Вы находитесь на странице: 1из 43

От FAST к FAST-АBCDE -

протоколы ультразвукового
осмотра больного с тяжелой
травмой
к.м.н., Лахин Роман Евгеньевич
Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова г. Санкт-Петербург
• Ургентная сонография при травме широко применяется в
современной медицине. Быстрое получение критически
важной диагностической информации, используя методы
визуализации, является краеугольным камнем неотложной
медицины, поскольку ранняя диагностика способствует
быстрому проведению адекватных лечебных мероприятий и
улучшает прогноз для жизни пациента.
• •Незамеченный геморрагический шок
• –Нормальное кровяное давление - создает иллюзию
стабильности гемодинамики (30 - 35% объема потери
до развития гипотензии)

• –Компенсированный шок
• • Неспособность правильно оценить
травмы брюшной полости и таза – они
могут быть очень серьезными, без
явных клинических признаков

• Houshian S, Larsen MS, Holm C. Missed injuries in a level I trauma center. J Trauma 2002;52(4):715–9.
• Stengel D, Bauwens K, Rademacher G, et al. Association between compliance with methodological standards of diagnostic research and
reported test accuracy: meta-analysis of focused assessment of US for trauma. Radiology 2005; 236(1):102–11.
• American College of Surgeons, Committee on Trauma. Advanced trauma life support. 7th edition. Chicago (IL): American College of
Surgeons; 2004.
История
• Впервые использование ультразвука при травме живота
было описано Kristensen JK (Kristensen JK, Buemann B, Keuhl E. Ultrasonic
scanning in the diagnosis of splenic haematomas. Acta Chir Scand 1971;137:653–7.)

• Tiling T и его коллега в 1990 г в исследовании 808 пациентов,


сообщили, чувствительность УЗИ при обнаружении жидкости
в брюшной полости составляет 89%, специфичность
100%, и точность 98%.
• Они же первыми продемонстрировали эффект обучения
хирургов, которые после обучения УЗИ могли
диагностировать внутрибрюшную жидкость
с чувствительностью 96% и точностью 99%.
• (Tiling T, Boulion B, Schmid A. Ultrasound in blunt abdomino-thoracic trauma. In: Border,
Allgoewer M, Hanson ST, editors. Blunt multiple trauma: comprehensive pathophysiology and
care. New York: Marcel Decker; 1990. p. 415–33.)
История
• Термин Focused Assessment with Sonography for
Trauma (FAST) был придуман Rozycki et al в 1995 г.
• (Rozycki GS, Ochsner MG, Schmidt JA, Frankel HL, Davis TP, Wang D, et al.
A prospective study of surgeon-performed ultrasound as the primary
adjuvant modality for injured patient assessment. J Trauma
1995;39(3):492–8 [discussion: 498–500].)

• Термин EFAST (extended FAST) был предложен


группой во главе с Kirkpatrick AW в 2004 г. с целью
расширить УЗИ оценку наличия пневмоторакса,
гемоторакса.
• Kirkpatrick AW, Sirois M, Laupland KB, Liu D, Rowan K, Ball CG, Hameed SM, Brown
R, Simons R, Dulchavsky SA, Hamiilton DR, Nicolaou S: Hand-held thoracic
sonography for detecting post-traumatic pneumothoraces: the Extended Focused
Assessment with Sonography for Trauma (EFAST). J Trauma 2004, 57:288-95
Пациент с травмами - клинические вопросы

• Существует проблемы с вентиляцией?


• Что является причиной шока?
• Необходима немедленно операция?
• Существует обратимые причины остановки сердца?

• Скорость и объем
кровопотери?
• Транспортабельность
больного, поскольку
перемещение в отделение
реанимации,
операционную важно для
выживания
История
• Advanced Trauma Life Support (ATLS) был принят
американским колледжем Хирургов в 1979 году.
• Первая и ключевая часть оценки пациентов с травмой называется
первичный осмотр (Primary survey). В это время выявляются опасные
для жизни травмы и одновременно начинается реанимация.
• Алгоритм ABCDE используется в качестве определения порядка, в
котором проблемы должны решаться.

• A : Airway with cervical spine protect.


• B : Breathing
• C : Circulation --control external bleeding.
• D : Disability or neurological status
• E : Exposure (undress) & Environment (temp control)
• С 2008 года FAST протокол является
важной составной частью диагностики
и алгоритма принятия решений ATLS
(American College of Surgeons Committee on Trauma.
Advanced trauma life support. 8th edition. Chicago: American
College of Surgeons; 2008.)
Step in primary survey Potential roles for ultrasound
A = Airway Determine tracheal position
Confirm ETT placement and position
В = Breathing Assess for pneumothorax and haemothorax
С=Circulation Assess for haemoperitoneum
Assess for haemopericardium
Assess for haemothorax
To guide peripheral or central venous access
D = Dysfunction (CNS) Assess intravascular filling
E = Exposure Assess optic nerve sheath diameter as a reflection of
intracranial pressure
Что мы можем оценить в случае остановки
кровообращения у травмированных пациентов
Обратимые причины:

Пневмоторакс
Гемоторакс
Гиповолемия
Тампонада
• Показания к применению:
• -После 5 циклов СЛР

US Pneumothorax Hypovolemia Hemothorax


Tamponade Breitkreutz R et al. Crit Care Med
2007; 35 (suppl):150-161.
Ultrasound in case of ATLS

FOCUS исследование травматологических


больных стало стандартом для
травматологических центров.
Оценка:
-Тампонада
-Сократимость
-Повреждение миокарда
Rapid Ultrasound in Shock Protocol
• Сложность диагностики типа шока у постели больного
(тампонада, инфаркт и септический шок)
Rapid Ultrasound in Shock Protocol

The RUSH Exam: Rapid Ultrasound in Shock in the Evaluation


of the Critically lll
Phillips Perera, Thomas Mailhot, David Riley, Diku Mandavia,
Emergency Medicine Clinics of North America - Volume 28, Issue 1
(February 2010)
Стратегия организации терапии
пациентов с травмами, требует быстрый,
неинвазивный и безопасный протокол
оценки состояния.
• УЗИ является быстрым, наглядным, применимым
в любом критическом состоянии, позволяющим
провести обследование всего тела с головы до ног
в соответствии с новыми * рекомендациями
WINFOCUS.

*L. Neri, E. Storti, D. Lichtenstein. Toward an ultrasound curriculum for


critical care medicine. Crit. Care Med. 2007 35 (5): S290-S304
WINFOCUS (World Interactive Network Focused
on Critical UltraSound)
• VISION & MISSION
[WINFOCUS STATUTE - Art, 1.3: Scope]

• Improving Primary, Emergency, and Critical Care Medicine,


• by incorporating 'point-of-care' Ultrasound into Clinical
Practice …

• Bringing quality “Point-of-care” Ultrasound to the patient in


all out-of-hospital and in-hospital “critical” scenarios, by
developing and fostering, on a global and multi-disciplinary
basis, Ultrasound Education, technological Development,
Evidence-based Research, and International Teamwork.
Guidelines of trauma
Ultrasound

WINFOCUS
recommendation for
transversal examination
in trauma

- point-of-care ultrasound
- ABCDE
- Head-to-Toes

Toward an ultrasound curriculum for critical


care medicine
Luca Neri, MD; Enrico Storti, MD; Daniel
Lichtenstein, MD,
Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 5 (Suppl.)
При еFAST протоколе исследуются 8
стандартных точек:
1 Правый верхний ведется поиск жидкости
квадрант в гепаторенальном
кармане
2 Правая плевральная ведется поиск жидкости
полость в плевральной полости
3 Поиск пневмоторакса в верхней части грудной
справа клетки справа ведется
поиск пневмоторакса.
4 Поиск пневмоторакса в верхней части грудной
слева клетки справа ведется
поиск пневмоторакса
5 Левая плевральная ведется поиск жидкости
полость в плевральной полости
6 Левый верхний квадрант ведется поиск жидкости
в спленоренальном
кармане
7 Надлобковая область поиск жидкости в тазу.
8 Субксифоидальная ведется поиск жидкости
область в перикарде.
Исследование правого верхнего квадранта с целью поиска жидкости в
гепаторенальном кармане (кармане Морисона) и жидкости, окружающей
печень, а также поиска жидкости в правой плевральной полости.

• Косая позиция датчика

• Коронарная позиция датчика


Исследование правого верхнего квадранта
Исследование правого верхнего квадранта
Исследование правого верхнего квадранта

Жидкость в
плевральной
полости
легкое

диафрагма

печень
• сумма расстояний (расстояние от легкого до диафрагмы +
латеральная максимальная высота), умноженная на 70.
Исследование плевральной полости в области передней
грудной стенки с целью поиска пневмоторакса справа и слева

• Предпочтительнее –
линейный датчик
Нормальное легкое Пневмоторакс
• При частичном пневмотораксе с неполным коллапсом легкого при
последовательном перемещении датчика вдоль межреберного промежутка,
начиная от передних отделов грудной клетки и продвигаясь к латеральным
отделам, по направлению к средне-подмышечной линии, можно
обнаружить место начала соприкосновения висцеральной и париетальной
плевры, где при вдохе листки плевры будут соприкасаться, а при выдохе
будут разделены прослойкой воздуха. Это место и является границей
пневмоторакса.
Исследование левого верхнего квадранта с целью
поиска жидкости в спленоренальном кармане и
левом поддиафрагмальном пространстве
Исследование левого верхнего квадранта

селезенка жидкость
Исследование левого верхнего квадранта
Поиск свободной жидкости в тазу
Поперечное сканирование надлобковой области.
Минимальное количество жидкости в тазу, представленное на
изображении в виде анэхогенного пространства сразу за стенкой
мочевого пузыря (обозначено стрелками).

жидкость
Поперечное сканирование надлобковой области.
Жидкость в тазу (обозначена стрелкой) спереди
мочевого пузыря.

жидкость
Исследование надлобковой области. Продольный скан.
Жидкость в кармане Дугласа, окружающая матку.

жидкость
Субксифоидальная позиция

жидкость
Субксифоидальная позиция:
тампонада сердца
ВОПРОСЫ???