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Question mise à jour le 11 février 2005

INSTITUT LA CONFÉRENCE H I P P O C R AT E
www.laconferencehippocrate.com

La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales

GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE
Assistance médicale à la
procréation : principaux aspects
biologiques, médicaux et éthiques
1-2-30

Dr Teddy LINET
Chef de Clinique

L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-


bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite.


Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique,
disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.

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Assistance médicale à la
procréation : principaux
aspects biologiques,
médicaux et éthiques
Objectifs :
– Argumenter la démarche médicale et expliquer les principes de
l’assistance médicale à la procréation.

● La PMA repose sur l’optimisation des fonctions de reproduction féminine et masculine. Ses
progrès et les possibilités qu’elle offre confrontent le praticien à des enjeux éthiques majeurs.

● Abréviations usuelles :
– FIV (ETE) : fécondation in vitro et transfert d’embryon (GB : IVF/TE).
– GIFT (GB : Gamete Intrafallopian Transfer) : transfert des gamètes (ovule et sperme traité)
dans les trompes où aura lieu la fécondation in vivo (technique quasi abandonnée).
– IAC (GB : AIH) : insémination artificielle avec sperme du conjoint.
– IAD (GB : AID) : insémination artificielle avec sperme de donneur.
– ICSI (GB : IntraCytoplasmic Sperm Injection) : injection sous microscope d’un spermato-
zoïde dans le cytoplasme ovulaire à l’aide d’une micropipette.
– OATS : oligo-asthéno-tératospermie
– PMA : procréation médicalement assistée.
– TPC (GB : PCT) : Test postcoïtal (de Huhner).
– ZIFT (GB : Zygote Intrafallopian Transfer) : Transfert dans les trompes d’embryons fécon-
dés in vitro (technique quasi abandonnée)

ASPECTS BIOLOGIQUES
A/ Cycle menstruel
● Les aspects physiopathologiques sont vus dans la question 1-2-26 (« Anomalie du cycle
menstruel »).

B/ Bilan biologique
● En dehors de la recherche étiologique (cf. question 1-2-29 : « Stérilité du couple »), il est
nécessaire en PMA (procréation médicalement assistée) d’obtenir des facteurs pronostiques
qui permettront d’orienter le couple dans la branche thérapeutique la plus adaptée.
● En dehors des causes nécessitant un traitement spécifique, il est axé essentiellement sur la
réserve folliculaire et le spermogramme.

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1. Réserve folliculaire
● De nombreux tests existent, mais aucun n’est parfait à ce jour.

a) Examens statiques
– La FSH et l’inhibine au 3e jour sont des marqueurs habituels. Les normales données ici le
sont à titre informatif, mais elles varient en fonction des centres.
– Une FSH supérieure à 7 pg/ml indique la nécessité d’une stimulation hypothalamo-
hypophysaire importante pour obtenir un recrutement. C’est donc un facteur de mauvais
pronostic.
– Il en est de même pour une inhibine inférieure à 60 pg/ml.

b) Test dynamique au citrate de clomiphène (CC)


– Il reste le gold standard, car plus sensible. Il n’est cependant pas utile si la FSH est
anormale.
– Un traitement par 100 mg de CC de J5 à J9 est donné. Un dosage de la FSH est fait à J3 et
J10.
– Il est péjoratif si la FSH à J10 est supérieure à la FSH à J3.

c) Échographie ovarienne
– Elle mesure une diminution du volume ovarien et/ou du nombre de follicules antraux.

2. Bilan pré-PMA
● Il est nécessaire que le couple dispose d’un bilan sérologique avant PMA.
● L’homme aura des sérologies HIV, HBV (antigène HBs/anticorps anti-HBc), HCV, VDRL,
TPHA, Chlamydiae, datant de moins de un an.
● La femme aura en plus une sérologie rubéole, toxoplasmose, un groupe sanguin avec Rhésus
et recherche d’agglutinines irrégulières.
● En cas d’ICSI, l’homme aura un caryotype.
● Un traitement par folates est conseillé au moins un mois avant la date présumée du transfert.

ASPECTS MÉDICAUX

A/ Optimisation de la fonction de reproduction


1. Pharmacopée disponible
a) Citrate de clomiphène (CC, Clomid)
– C’est le traitement le moins invasif et le moins cher. Il s’agit d’un antiestrogène compétitif.
– Le rétrocontrôle négatif hypothalamo-hypophysaire entraîne une augmentation de la FSH
et donc améliore le recrutement folliculaire.

b) Gonadotrophines
– La FSH (et la LH dans une moindre mesure) peut être utilisée pour le recrutement follicu-
laire. Il peut s’agir de fractions purifiées à partir d’urines de femmes ménopausées (HMG,
qui comprend de la FSH et de la LH), de FSH ou de LH recombinante (FSHr, LHr).
– L’hCG, du fait de sa similitude avec la LH et de ses avantages économiques, est utilisée pour
le déclenchement de l’ovulation.

c) Agonistes de la GnRH (exemple : Décapeptyl)


– Ils ont un double effet : flair-up les premiers jours, en entraînant une élévation de la FSH,
puis ils bloquent l’axe hypothalamo-hypophysaire de manière à éviter un pic de LH intem-
pestif en cours de stimulation et ainsi garder un contrôle optimal.

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d) Antagonistes (exemple : Cetrorelix-Cétrotide)


– Cette nouvelle classe thérapeutique évite l’effet flair-up lorsqu’il est nécessaire d’obtenir un
blocage plus rapide de l’axe hypothalamo-hypophysaire.

2. Stimulation monofolliculaire
● Elle a lieu après le recrutement, soit après le 5e jour.
e e
● Il peut s’agit d’un traitement par Clomid (du 5 au 9 jour), par FSH seule à faible dose ou par
une association des deux.
● Un contrôle minimal biologique (estradiol) et échographique (nombre et taille des follicules)
est nécessaire avant déclenchement (taux suffisant et recrutement pauci-folliculaire pour ne
pas prendre le risque de grossesse multiple).

3. Stimulation pour recueil d’ovocytes


● L’objectif est ici différent, puisqu’il s’agit d’augmenter artificiellement le recrutement
folliculaire afin de pouvoir obtenir un nombre suffisant d’ovocytes.
e
● Les protocoles utilisant les antagonistes commencent au 2 jour du cycle, juste au moment du
recrutement par une stimulation par FSH. Lorsque le taux d’estradiol, le nombre et la taille
des follicules sont suffisants, on administre les antagonistes pour bloquer une éventuelle ovu-
lation intempestive.
● Les protocoles utilisant les agonistes (dits « longs ») par l’injection d’agoniste à J2. Quatorze
jours plus tard, une échographie et un dosage d’estradiol sont pratiqués avant le début de la
stimulation afin de vérifier l’efficacité du blocage.
● À part, un protocole avec antagoniste moins utilisé dit « court » utilise l’effet flair up au
2e jour du cycle pour limiter les doses de FSH exogène nécessaires, la stimulation par FSH
se faisant dans la foulée.
● Le monitorage du cycle comporte au minimum une estradiolémie et des échographies ova-
riennes régulières (tous les 2 à 4 jours environ). Il permet de réévaluer les doses de FSH et
de définir moment idéal du déclenchement (follicules supérieurs à 18 mm suffisamment
nombreux, rapport estradiol/follicules matures à 300 environ).
● Une surveillance de la LH sera prescrite lorsqu’un risque d’ovulation existe (exemple : anta-
goniste).

4. Spermogenèse
● Les améliorations sur la spermatogenèse sont essentiellement des règles hygiénodiététiques
(cf. question 1-2-29).
● En cas d’origine centrale, un traitement par FSH peut être institué.
● Dans tous les cas, l’optimisation de la fonction ovulatoire permet une amélioration des
chances de grossesse.

a) Traitements urologiques
– En cas d’anéjaculation (exemple : paraplégie), il est possible de pratiquer une électro-éjacu-
lation par sonde endorectale.
– De la même manière, en cas d’anomalie des voies spermatiques ou de la fonction de sper-
matogenèse, on peut pratiquer un prélèvement chirurgical épididymaire ou testiculaire par
microchirurgie.

b) Traitement du sperme
– Si le sperme ne présente pas d’altération majeure, il sera prélevé le jour de la ponction ovo-
cytaire ou de l’insémination et traité de manière à sélectionner les spermatozoïdes de
meilleure qualité.
– Dans le cas de prélèvement chirurgical de sperme de donneur ou de raison médicale (avant
radio- ou chimiothérapie), le sperme est cryoconservé dans l’azote liquide (paillettes).

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– Si la qualité du sperme est très médiocre, il est parfois utile de cryoconserver le sperme du
conjoint, du fait de la grande variabilité de la spermogenèse dans le temps. Il n’est pas rare
en effet que le sperme soit de trop mauvaise qualité le jour de la ponction ovocytaire et qu’il
soit nécessaire d’utiliser ces paillettes « de secours ».
– Un organisme agréé, le CECOS, se charge de la conservation et du stockage du sperme
congelé.

B/ Différents modes de fécondation


1. Test postcoïtal
● Après stimulation pauci-folliculaire de l’ovulation, le couple aura un rapport au moment
fécondant (déclenchement).
● Un TPC aura lieu dans les huit heures, permettant de contrôler qu’il y a bien eu un rapport
fécondant. Il n’est pas cependant obligatoire et dépend des habitudes des praticiens.

2. Insémination artificielle
● Elle a lieu après une stimulation pauci-folliculaire de l’ovulation et deux jours après le
déclenchement.
● En cas d’absence d’anomalie majeure de la spermogenèse, le sperme est prélevé le jour même
puis conditionné.
● L’insémination du sperme se fait à l’aide d’un cathéter en intra-utérin, ou plus proximal à l’ai-
de d’une canule de type hystéro-salpingographie.
● Les chances grossesse d’une IAC ou d’une IAD sont d’environ 10 à 15 % par cycle.

3. Fécondation in vitro
● Le taux de grossesse d’une FIV est compris entre 20 et 30 %. Il dépend essentiellement de
l’âge maternel et de l’étiologie.

a) FIV « classique »
– Après une stimulation plurifolliculaire et le déclenchement, une ponction folliculaire a lieu
deux jours plus tard. Elle est habituellement échoguidée, à l’aide d’une aiguille montée sur
une sonde endovaginale.
– La fécondation se fait ensuite in vitro en incubateur en mettant en présence les ovocytes pré-
levés avec le sperme préparé. On note pour chaque jour le nombre de divisions, la régulari-
té et la fragmentation des cellules embryonnaires.
– Au 2e ou au 3e jour, le transfert embryonnaire a lieu à l’aide d’un cathéter souple ou rigide
en intra-utérin.
– Habituellement deux à trois embryons sont transférés. Il est inhabituel de transférer plus
de trois embryons du fait du risque majeur de grossesse multiple.
– Pour un transfert de trois embryons donnant une grossesse, on a 80 % de grossesse simple,
moins de 20 % de grossesse gémellaire et un peu plus de 1 % de grossesse triple.
– Un soutien de la phase lutéale par progestérone micronisée est réalisé pendant quinze jours.

b) ICSI
– L’ICSI suit les mêmes phases que la FIV classique. Seule la fécondation est différente.
– Elle est indiquée lorsque la qualité du sperme est insuffisante pour pouvoir féconder de
manière classique.
– Les ovules sont débarrassés de leur couronne thécale habituellement par de l’acide hyalu-
ronique.
– Sous microscope, un spermatozoïde est prélevé, son flagelle est rompu. Le spermatozoïde
est alors introduit dans le cytoplasme d’un ovule.

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c) Transfert d’embryons congelés


– Lorsque de nombreux embryons de bonne qualité ont pu être obtenus dans un cycle, on
propose au couple la conservation des embryons restants après transfert, en les congelant.
– Le cycle de FIV suivant n’aura donc pas la nécessité de recrutement folliculaire. On se
contentera d’une préparation endométriale adéquate à l’aide d’un protocole plus léger de
type monofolliculaire.
– Les embryons seront décongelés. Puis, si leur état après décongélation est satisfaisant, ils
seront transférés. Le transfert a lieu habituellement quatre jours après le déclenchement
(deux jours + âge des embryons).

ASPECTS ÉTHIQUES
● Ce chapitre conduit à une réflexion sur les différents problèmes soulevés par la procréation
médicalement assistée. Il ne saurait prétendre apporter de réponse.

A/ Devenir de l’embryon

● La réflexion éthique amène à s’interroger sur le moment à partir duquel l’embryon ou le


fœtus doit être considéré comme une personne.
● Quand les embryons issus d’un cycle de FIV n’ont pas une qualité suffisante pour être conge-

lés, ils sont habituellement détruits.


● Le devenir d’embryons congelés d’un couple venant de se séparer pose également un pro-

blème éthique.
● Les embryons congelés d’un couple dont l’un des conjoints est décédé ont un devenir discu-

té. Faut-il accéder à la demande de transfert de ces embryons du parent restant, habituelle-
ment la femme ?

B/ Couples « physiologiquement » inféconds


● La fécondation in vitro en France est légalement limitée :
– aux couples hétérosexuels ;
– en âge de procréer ;
– vivant en couple depuis plus de deux ans.
● Cependant, dans certains pays d’Europe, l’indication de procréation médicalement assistée

s’est étendue :
– aux couples homosexuels ;
– aux femmes ménopausées ;
– aux parents seuls.
● La réflexion éthique sur la femme ménopausée porte sur :

– les risques médicaux d’une grossesse chez une patiente âgée ;


– les conséquences médicales et psychologiques chez l’enfant ;
– la prise en charge sociale de l’enfant en cas de décès de la mère.
● La réflexion concernant les couples homosexuels porte sur :

– les conséquences psychologiques pour l’enfant ;


– la liberté de l’orientation sexuelle d’un couple.

C/ Maladies graves chez l’un des parents


● L’équilibre psychologique d’un enfant dont un parent est gravement malade, la capacité du
parent à assumer les besoins de l’enfant, sont autant de questions débattues.

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1. VIH, HCV…
● Certains centres proposent des protocoles de fécondation in vitro pour les patientes atteintes
par l’hépatite C ou le VIH lorsque le conjoint est séronégatif.
● Par ailleurs, pour les couples dont la femme est séropositive pour le VIH, l’insémination par
les patients eux-mêmes de sperme à l’aide d’une seringue se pratique depuis longtemps sous
l’impulsion des associations.

2. Cancer
● Il est habituel de conserver le sperme du conjoint lorsque celui-ci va être traité par une thé-
rapeutique pouvant nuire à sa fonction de reproduction.

D/ Diagnostic préimplantatoire
● Il est désormais possible, en prélevant des cellules embryonnaires, d’effectuer un dépistage
génétique.
● Le risque d’eugénisme, la sélection du sexe ou de critères physiques sont autant de problèmes
soulevés par cette pratique.

E/ PMA et IVG
● Il arrive de manière exceptionnelle qu’une grossesse issue de PMA soit interrompue par IVG.
Cela est lié, d’une part, à la différence entre désir de grossesse et désir d’enfant, et, d’autre
part, à la longueur d’un traitement de PMA pouvant durer plusieurs mois, voire plusieurs
années. Les patientes peuvent ainsi voir leur désir de grossesse ou d’enfant s’émousser avec
le temps sans qu’elles « osent » le signaler à l’équipe soignante.

F/ Clonage
● Jusqu’où la science doit-elle aller ? Quels sont les enjeux médicaux et éthiques du clonage ? ■

Syndrome d’hyperstimulation

● Il est l’apanage des stimulations pour recrutement folliculaire (FIV).


● Sa physiopathologie n’est pas claire. Il s’agit d’une réponse ovarienne disproportionnée au
traitement. Les ovaires deviennent volumineux, remplis de follicules kystiques, de l’ascite
apparaît secondairement avec la formation d’un 3e secteur pouvant aller jusqu’au choc.
● Il y a deux types de syndrome :

– le premier est précoce, lié au traitement lui-même (avant la 2e semaine) et souvent de mau-
vais pronostic par rapport à la grossesse ;
– le second est plus tardif, en cas de stimulation ovarienne en cas de grossesse. Il est plutôt de
bon pronostic.
● Le traitement repose sur la surveillance et en fonction de l’évolution sur une ponction d’as-
cite, voire une transfusion d’albumine.
● Le risque thromboembolique est majoré, imposant à un certain stade une anticoagulation.

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Figure 1 : Modes de stimulation


J2 J5 J9 ≈ J 14* J2

± CC
± FSH TPC ou IA
Déclenchement
Protocole monofolliculaire

J2 J6 ≈ J 11** ≈ J 14* J2 + J 4-5

± CC
± FSH Ponction
Antagonistes Transfert
Déclenchement
Protocole antagoniste

J2 ≈ J 14* ≈ J 19 ≈ J 28* + J 2 + J 4+5

± CC
± FSH Ponction
Agonistes Transfert
Déclenchement
Protocole long

J2 J6 ≈ J 14* J2 + J 4-5

± CC
± FSH Ponction
Agonistes Transfert
Déclenchement
Protocole court

* Date de stimulation optimale, déterminée par le monitoring.


** Date de risque ovulatoire, déterminée par le monitoring.
***Date de début de cycle si contrôle du cycle au bilan (Écho/E2).

Figure 2 : Réalisation d’une ICSI sous microscope


Micropipette introduisant
Globule polaire le spermatozoïde
dans le cytoplasme

Membrane pellucide
Pipette capturant l’ovocyte

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