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Question mise à jour le 11 février 2005

INSTITUT LA CONFÉRENCE H I P P O C R AT E
www.laconferencehippocrate.com

La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales

GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE
Stérilité du couple : conduite
de la première consultation
1-2-29

Dr Jacky NIZARD
Chef de Clinique

L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-


bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite.


Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique,
disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.

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Stérilité du couple :
conduite de la première
consultation
Objectifs :
– Argumenter la démarche médicale et les examens
complémentaires de première intention nécessaires au diagnostic
et à la recherche étiologique.

● La première consultation pour infécondité permet d’affirmer le diagnostic et d’apporter un


début de réponse aux angoisses du couple sur une éventuelle étiologie et sur le traitement.
● Un bilan standardisé pourra être prescrit pour les couples dont l’infécondité semble réelle et
dont l’étiologie n’est pas évidente.

AFFIRMER LE DIAGNOSTIC
● Il est préférable d’utiliser le terme infertilité plutôt que de stérilité qui est un état définitif.

1. Infécondité/infertilité
● L’infertilité est l’incapacité actuelle d’un couple à concevoir un enfant vivant.
● L’infécondité est l’incapacité d’un couple à concevoir une grossesse, que celle-ci conduise à
la naissance d’un enfant vivant ou non.
● On exclura donc de ce chapitre les fausses couches à répétition (QS). Celles-ci sont un
exemple d’infertilité sans infécondité.

2. Primaire/secondaire
● On parle d’infertilité primaire lorsque le couple n’a jamais pu obtenir de grossesse.
● On parle d’infertilité secondaire lorsque le couple a déjà obtenu une ou des grossesses.
● On parle d’infertilité primo-secondaire lorsque le couple a obtenu une grossesse n’ayant pas
menée à la naissance d’un enfant vivant (infertilité sans infécondité).
● On parle d’infertilité tertiaire lorsque le couple a obtenu des grossesses uniquement par aide
médicale à la procréation.
● On recherche donc les différentes grossesses, en différenciant bien les géniteurs, avec le
mode d’accouchement, le déroulement de la grossesse. Il ne faudra pas oublier de demander
les fausses couches, IVG parfois « oubliées » par les patientes.

3. La durée d’infécondité
● Il est inutile de s’inquiéter si l’infécondité est inférieure à dix-huit mois. Après cette date, une
consultation spécialisée s’impose, car les chances de fécondation spontanées deviennent
négligeables (cf. fig. 1).
● Cependant, il est regrettable de prendre du retard sur la prise en charge, cela d’autant plus
que la fécondité diminue avec l’âge des patients.

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4. La qualité des rapports


● Elle inclut le nombre de rapports par mois et la période du cycle dans laquelle les patientes
se trouvent (période fécondante).
● On notera le métier de chacun et le rythme de travail (absences régulières ?).

5. Évaluer le désir de grossesse


● Avant toute prise en charge d’une infertilité, il est nécessaire de prendre en compte le désir
de grossesse, d’une part, et d’enfant, d’autre part, tant pour la femme que pour le conjoint.
● Cependant, ce temps est très délicat, pouvant mettre en jeu des tabous multiples.

ORIENTER LE DIAGNOSTIC
● Théoriquement, il est possible par l’interrogatoire et l’examen clinique d’orienter le dia-
gnostic étiologique.
● En pratique, l’ensemble du bilan clinique sera fait en plusieurs fois et/ou de manière isolée
(femme – homme) de manière à ne pas trop médicaliser la première consultation et à amé-
liorer son vécu.
● On peut diviser les causes en trois principales causes :
– anovulation (ou l’hypo-ovulation) ;
– malformations génitales de la femme ;
– anomalie du sperme.
● Cependant, même après un bilan étiologique exhaustif, plus d’un couple sur dix aura une
infertilité inexpliquée.

A/ Anovulation
● Moins d’un tiers des causes retrouvées.

1. Orientation diagnostique
● Âge de la patiente.
● Poids et taille.
● Date du début des règles.
● Durée du cycle le plus long et le plus court.
● La présence de cycles irréguliers, d’épisodes de spanioménorrhée, voire d’aménorrhée, un
hirsutisme, de l’acné, une galactorrhée… sont autant de signes en faveur d’une anovulation
(ou d’une hypo-ovulation).
● La présence en fin de cycle d’une tension mammaire, d’une diminution des sécrétions vagi-
nales, d’une légère prise de poids, d’un petit syndrome dépressif, voire au maximum un véri-
table syndrome prémenstruel, sont des signes en faveur d’une ovulation normale.
● La maigreur excessive peut être une cause d’anovulation d’origine centrale (hypothala-
mique).
● Une surcharge pondérale peut être source d’anovulation d’origine périphérique et facteur de
mauvais pronostic pour le traitement éventuel.

2. Orientation étiologique
● L’interrogatoire recherchera des antécédents de maladies générales (insuffisance rénale chro-
nique, insuffisance cardiaque…) ou endocriniennes (dysthyroïdie, hypercorticisme, hypopi-
tuitarisme).
● En cas d’aménorrhée primaire ou secondaire, on devra pratiquer une recherche étiologique
spécifique.
● L’importance de la pilosité et sa répartition donnent une première idée de l’imprégnation
hormonale androgénique (implantation pubienne en losange, hypertrichose, voire hirsutis-
me…).

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● De même, la répartition des masses graisseuses permet de faire une différence entre un mor-
photype androïde ou gynoïde.
● L’examen des organes génitaux externes permettra de faire l’état d’éventuelles malformations
évidentes (mégaclitoris, …).

3. Conduite à tenir spécifique


● Si une anovulation est fortement évoquée, il n’est pas utile de pratiquer une courbe de tem-
pérature.
● En revanche, on pratiquera un bilan hormonal exhaustif, orienté par l’examen clinique, qui
comprendra au minimum une FSH, LH, une estradiolémie, une prolactinémie, testostérone
éventuellement complétée par une androsténedione, sulfate de déhydroépiandrosténedione
(SDHEA), TSHus et T4 libre.

B/ Malformations de l’appareil génital féminin


● Elles peuvent être congénitales ou acquises.
● Elles concernent un peu moins d’un tiers des étiologies retrouvées.

1. Anomalies tubaires
● L’interrogatoire recherchera :
– des antécédents de salpingite et particulièrement à gonocoque ou à Chlamydiae (affection
particulièrement sous-diagnostiquée) ;
– des antécédents de leucorrhées, de douleurs pelviennes accompagnées ou non de fièvre ;
– des adhérences voire l’obstruction tubaire post-infection génitale haute sont une des prin-
cipales causes d’infertilité ;
– des facteurs de risque d’adhérences pelviennes, comme une chirurgie pelvienne
(léiomyome, kyste ovarien, plastie tubaire, autre chirurgie tubaire, par voie cœlioscopique
ou non…), une infection pelvienne de continuité (péritonite appendiculaire), des grossesses
extra-utérines (salpingotomie, salpingectomie…).

2. Endométriose
● L’endométriose est aussi à rechercher pour son risque d’adhérences tant pelviennes qu’ova-
riennes. Même si la symptomatologie est souvent polymorphe, elle est très évocatrice lorsque
la patiente se plaint de dyspareunies profondes et de dysménorrhée (d’autant plus si elle est
tardive). Plus la dysménorrhée est intense, plus les risques d’endométriose sévère sont
importants.
● L’examen clinique permettra de rechercher des nodules endométriosiques (bleutés) vaginaux
ou du col et appréciera la mobilité utérine dans la cavité pelvienne.

3. Utérus
● L’interrogatoire recherchera :
– des facteurs de risque de synéchie utérine postcuretage ou, dans une moindre mesure, lors
de gestes endoscopiques endo-utérins (hystéroscopie) ;
– une tuberculose : maladie déclarée ? contage ? vaccination à jour ?
– une infection du post-abortum ;
– un DES syndrome : prise de Distilbène par la mère pendant sa grossesse, petit utérus à
l’examen, col court biseauté…
– des facteurs de risque de sténose du col comme une conisation.

C/ Glaire
● Elle pourra être observée au spéculum, d’autant plus si l’on se trouve vers le 14e jour du cycle.
À ce moment, elle doit être limpide et abondante.

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D/ Anomalies du sperme
● On retrouve des anomalies du sperme dans plus d’un tiers des cas.
● On recherchera :
– des antécédents de chirurgie testiculaire (ectopie, torsion, cryptorchidie), ou du canal ingui-
nal (hernie inguinale) ayant pu léser le cordon spermatique ;
– des antécédents d’oreillons après la puberté ;
– des éléments perturbant la spermatogenèse, comme une exposition des testicules à la cha-
leur, l’utilisation de produits toxiques ou ionisants, la prise de médicaments cytotoxiques
(exemple : chimiothérapies, antiépileptiques…), des traumatismes testiculaires ;
– des infections sexuellement transmissibles anciennes susceptibles de donner des séquelles
obstructives des déférents ;
– des infections testiculaires (orchite à germe banal, tuberculose épididymo-testiculaire) ;
– des antécédents personnels ou familiaux de mucoviscidose.
● Un examen des organes génitaux externes permettra d’apprécier si les testicules sont de taille
normale et s’ils sont bien descendus au fond des bourses, si l’épididyme est de position nor-
male, sans masse pathologique, si l’on retrouve les déférents. Il recherchera la présence d’une
varicocèle en position debout. La verge ne devra pas être infantile. On recherchera la pré-
sence d’un hypospade.
● En cas d’antécédents infectieux uro-génital, un toucher rectal sera pratiqué (exploration de
la prostate et des vésicules séminales).
● De la même manière, on appréciera les caractères sexuels secondaires (voix, pilosité), l’âge de
la puberté.

BILAN STANDARD
● Dans un premier temps, il faudra savoir être le moins invasif possible. Il est cependant fré-
quent que les patients aient déjà les résultats d’examens prescrits par leur médecin traitant
ou des courbes de températures.

1. Courbe ménothermique (cf. fig. 2)


● Elle est indispensable. La température est prise chaque matin au réveil. Elle est ensuite
reportée sur du papier millimétré prévu à cet effet.
● Une courbe de température ovulatoire normale, biphasique de 28 jours (cf. fig. 2) montre une
diminution au cours des menstruations, puis une élévation d’environ 0,5 °C, deux jours après
le pic de LH.
● Elle donne une indication sur :

– l’ovulation ;
– la durée des périodes folliculaires et lutéales.

2. Spermogramme
● C’est un élément indispensable au diagnostic étiologique et au pronostic.
● Le prélèvement devra avoir lieu après deux ou trois jours d’abstinence, moment où la sper-
mogenèse est optimale.
● Il faut cependant retenir que les résultats sont très dépendants du laboratoire qui le pratique,
d’une part, et très variables d’un prélèvement à l’autre, d’autre part. On ne peut donc juger
de mauvais résultats qu’après confirmation et correction des éventuels facteurs favorisants.
● En effet, la génération spermatique se fait sur environ 74 jours. Elle est facilement perturbée
par une élévation thermique, des radiations ionisantes, voire pour certains par des pics de
pollution.

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● Il faudra donc avoir éliminé dans les 74 jours précédents la présence d’un choc thermique
externe (voyages, pantalons trop serrés), interne (épisode fébrile), la réalisation de radio-
graphies…
● En cas d’anomalies, et en fonction des antécédents, il faudra s’attacher à déterminer si l’ori-
gine est excrétoire (par obstacle) ou sécrétoire (de « fabrication »).
● Le spermogramme comporte un spermocytogramme (étude morphologique des spermato-
zoïdes) et peut être associé à une spermoculture (mise en culture du sperme à la recherche de
germes).
● Les valeurs du spermogramme sont résumées dans le tableau ci-dessous :

3. Test postcoïtal
● Il consiste à apprécier le nombre et la vitalité des spermatozoïdes huit heures environ après
un rapport.
● On prélève du mucus qui sera examiné sur lame. On estime le test normal si l’on observe plus
de huit spermatozoïdes mobiles par champ.
● La place du test postcoïtal (ou test de Huhner) n’est pas univoque. L’intérêt de ce test est
d’évaluer la qualité de la glaire, la présence et le comportement des spermatozoïdes dans
celle-ci. Cependant, les résultats sont très dépendants de l’examinateur et des conditions
dans lesquelles il est fait. Pathologique, il a donc une valeur très relative.

4. Les dosages hormonaux


● Ils sont indiqués de manière formelle dès qu’il existe une suspicion d’anovulation. Si l’ovu-
lation semble normale, certains les prescrivent à titre systématique dès la première consulta-
tion, d’autres attendent les résultats de la courbe ménothermique.
● Ils sont réalisés chez la femme au 3e jour du cycle. Ce sont les dosages de :
– l’estradiol ;
– la prolactine ;
– la FSH et de la LH.

5. L’hystérosalpingographie
● Elle est pratiquée entre le 7e et le 11e jour du cycle en dehors des contre-indications « clas-
siques » que sont l’infection génitale en cours, l’hémorragie et la grossesse.
● Celle-ci est considérée comme normale si la cavité utérine est linéaire et symétrique, que les
deux tiers proximaux des trompes sont fins et le tiers distal plus large – sans être déformés
par une masse d’allure extrinsèque. On doit observer une « inondation ou un brassage péri-
tonéale » bilatérale sur les clichés plus tardifs.
● Son indication est formelle s’il existe un doute sur une malformation génitale à l’examen. En
l’absence de signes, elle peut être prescrite dès la première consultation à titre systématique
ou à la deuxième consultation après les résultats du premier bilan.
● En effet, son avantage principal est d’éliminer une obstruction génitale. Cependant, il s’agit
d’un examen invasif dont les indications doivent être bien posées.

Normales Si anormal
Volume ≥ 2 ml Hypospermie
Concentration ≥ 20 millions/ml Oligospermie
Mobilité ≥ 40 % mobiles ou
Asthénospermie
≥ 20 % progressifs rapides
Morphologie ≥ 40 % forme normale Tératospermie

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6. Les sérologies
● La sérologie Chlamydiae est proposée par de nombreux auteurs.
● Rubéole et toxoplasmose.

● Par ailleurs, si la patiente n’est pas vaccinée contre la rubéole, on pratiquera la vaccination.

● Les autres sérologies (VIH, HBV, HCV, VDRL-TPHA) sont habituellement prescrites ulté-
rieurement.

RÉPONDRE AUX ANGOISSES


● Il faut dédramatiser la situation.
● L’infertilité est vécue par les couples comme un véritable handicap social. Il existe lors de la
première consultation un poids émotionnel très important.
● Adresser éventuellement le couple vers un psychologue, un sexologue ou une association de
couples infertiles.
● 17 % des couples ont un problème de fécondité, ce nombre augmente avec l’élévation de l’âge
à la première grossesse.
● 80 à 90 % des couples suivant le traitement dans sa totalité obtiendront une grossesse.

● Quelques conseils d’usage, l’explication du cycle menstruel et de la période fécondante per-


mettent d’apporter une « solution thérapeutique immédiate » parfois nécessaire.

LES SOLUTIONS
ET LEURS ÉTAPES
● En fonction du bilan, un traitement étiologique optimisera les chances de succès.
● On proposera un traitement par acide folique au moins un mois avant une grossesse prévi-
sible (dès la première consultation si la méconnaissance du cycle et de la période féconde
explique l’infécondité en partie).
● Si le bilan étiologique est négatif, on pourra proposer une stimulation « monofolliculaire » de
l’ovulation, associée ou non à une insémination artificielle de sperme du conjoint.
● La fécondation in vitro n’est proposée qu’en dernière ligne en cas d’échec des cycles d’insé-
mination (habituellement pas plus de six cycles).
● Si le couple en accepte les inconvénients, le panel thérapeutique est important et permet
d’apporter une solution dans la majorité des cas.

6 12 18 24
Figure 1. : Fécondité d’un couple en fonction du nombre
de mois « d’essai ».

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● Cette courbe schématisée montre l’importance d’une prise en charge rapide sans être pour
autant précoce : La quasi-totalité des couples spontanément féconds auront obtenu une gros-
sesse avant les 18 mois. Sur les couples restants, très peu obtiendront une grossesse lors des
cycles suivants. ■

8 °C
Température

7 °C

6 °C
J1 J7 J 14 J 21 J 28

Figure 2. : Courbe ménothermique normale.

POINTS FORTS

● Interrogatoire :
– âge de la femme et de l’homme ;
– caractère primaire ou secondaire et durée de l’infertilité ;
– antécédents médicaux et chirurgicaux des deux partenaires.
● Examen physique :
– recherche une cause générale par l’étude des caractères sexuels secondaires et du
morphotype des deux patients ;
– examen gynécologique standard pour la femme et examen scrotal pour l’homme.
● Examens complémentaires :
– pour la femme :
* une courbe ménothermique,
* un test postcoïtal de Huhner,
* une hystérosalpingographie,
* des dosages hormonaux à J3 (estradiol, FSH, LH et prolactine),
* une sérologie Chlamydiae.
– pour l’homme :
* un spermogramme incluant un spermocytogramme, avec une spermoculture,
– la patiente sera vaccinée contre la rubéole si tel n’est pas le cas.

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