UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA
ENFERMERIA EN SALUD DEL NIÑO Y ADOLESCENTEII
SHIRLEY JANETH MORILLO CHAMORRO

PAE
 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
I. DATOS GENERALES:
1. Datos personales de identificación:

Nombre y apellido : VERA CELIS, Karla

Edad : 8 años

Fecha de Ingreso : 12-05-11

Lugar y Fecha Nacimiento : 23 – 09 - 2003 [Trujillo]

Fuente de Información : Madre e HC.

Motivo de consulta : Paciente con fiebre de 39º, cansancio y piel pálida +

++/+++.

Paciente con Dx. De leucemia Linfoblástica desde

Recuentro cronológico : los 2 años 11 mese, con tratamiento
quimioterapéutico con Metrotrexolet +
Merceptopurina hasta hace 6 meses en el Hospital
del niño, tras lo cual recibe tratamiento con
Prednisona y Ciclofosfomida. Paciente inicia con
disnea a leves esfuerzos por lo que acude a control
se realiza exámenes y obtiene resultados de anemia
severa (HB: 5 g/dl), por lo cual es hospitalizada y
recibe transfusión de 2 unidades de sangre. Es dada
de alta a los 5 días, tras lo cual inicia con fiebre (Tº:
39 Cº) para lo cual madre la medica con paracetamol
10cc con lo que logra remisión de molestia de forma
temporal, molestia que persiste hasta ingreso.
Como persiste cansancio y fiebre se realiza
Hemograma completo donde encuentra HB: 3g/dL,
siendo traída al servicio de Emergencia del HBT
donde se le encuentra piel pálida +++/+++.

Estado actual : Escolar, en su 14 día de hospitalización, despierto

refiere “tener cansancio y dolor intenso en pierna”.
Se le observa cabello corto, quebradizo, conjuntivas
pálidas ++/+++, boca seca, ventilando
espontáneamente con O2 10 litros con bolsa de
reservorio, piel y mucosas pálidas +++/+++, tejido
subcutáneo disminuido, zonas esquemáticas en cara
interna de MSI, edema en zona palmar, uñas
quebradizas, abdomen blando, depresible, doloroso
a la palpación profunda, genitales íntegros, micción
y deposición espontanea, dolor e hipersensibilidad
en miembro inferior derecho, edema en MI, tono y
fuerza muscular disminuidos, fóvea marcada.

FV: FR: 30x’, FC: 108x’, T: 36.1ο

 II. VALORACION SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:
2.1. Patrón Percepción – Manejo de Salud:

 Antecedentes Personales: Paciente con Dx. Médico: Leucemia Linfoblástica aguda,

anemia severa o Neutropenia febril.
 Crecimiento y Desarrollo: La madre refiriere que su niña a recibido solo vacunas de
BCG Y HVB.
 Antecedentes Familiares: La madre refiere que ni en su familia ni en la de su esposo,
no existe índice alguno de enfermedades como: asma, alergias, TBC, hepatitis B,
diabetes, sida, epilepsia, ni malformaciones congénitas.
 Alergias: niño no tiene alergia a ningún alimento y a ningún medicamento.
La madre manifiesta que cuando su niña se enferma lo lleva al doctor. Actualmente
hace uso de fármacos por prescripción médica. Se encuentra en regular estado de
higiene puesto que no puede realizarse su ducha diaria. No conoce sobre su
enfermedad.

2.2. Patrón Rol – Relaciones: Usuaria, hija única vive con sus padres; ellos son convivientes.
Es una familia nuclear donde existe buena relación, la familia depende del padre. La estructura
familiar es:

PARENTESCO EDAD OCUPACIÓN

PADRE 39 AÑOS TRABAJOS EVENTUALES
MADRE 38 AÑOS AMA DE CASA

2.3. Patrón Nutricional – Metabólico: La paciente actualmente recibe una dieta blanda
atraumática a tolerancia. Paciente refiere que apetito se ha visto disminuido desde hace 4
días. No se realiza higiene oral, presenta nauseas, piel y mucosas pálidas +++/+++, secas, con
presencia de zonas equimóticas en cara interna de MSI, presenta vía EV administrándosele
Dextrosa 10% + electrolitos a 18gts x’. Pesa: 19 kg, Talla: 1.28cm.

2.4. Patrón Eliminación: Paciente usa pañal, controla esfínteres, ha realizado micción de
620cc, madre refiere que la eliminación intestinal lo realiza cada día y que no tiene problemas
de estreñimiento y las deposiciones últimas fue de melena oscura en poca cantidad, no utiliza
laxantes.

2.5. Patrón Actividad – Ejercicio: Paciente totalmente dependiente, no realiza sus

actividades de la vida diaria debido a fatiga y dolor que refiere sentir. movilidad de miembros
superiores e inferiores disminuida, fuerza y tono muscular disminuido, dolor intenso en MID,
FR: 30x’, con presencia de tiraje intercostal, recibe O 2 a bolsa de reservorio, SatO 2 95%, su
pulso es irregular, débil, no presenta edemas ni hemorragias nasales. Con vía periférica en
MSI.

2.6. Patrón Descanso – Sueño: Habitualmente duerme 7 horas por las noches pero refiere
sentir sueño muy constantemente ya que “se siente muy cansada”. No utiliza medicamentos
para dormir, se despierta fácilmente, no utiliza rituales para dormir, niña reposa la mayor
parte del día con sueño dificultoso.

2.7. Patrón Cognitivo – Perceptivo: Paciente lucida orientada en tiempo espacio y persona.
No tiene ningún problema auditivo ni visual. Su lenguaje hablado es claro, lógico; existe
relación coherente entre pensamientos, sentimientos y comportamientos. Refiere sentir dolor
intenso en MID.

2.8. Patrón Autopercepción – Autoconcepto: Paciente llora con facilidad, hipoactiva, su

familia y el personal de salud lo tratan bien, permanece con la madre la mayor parte del
tiempo.

2.9. Patrón Sexualidad – Reproducción: RN de sexo femenino, no presenta secreciones en

los genitales.

2.10. Patrón Adaptación – Tolerancia – Estrés: Actualmente recibe mucho apoyo de su

familia especialmente de su madre quienes le ayudan a afrontar esta situación las decisiones
la toma su madre. Sin embargo, se siente intranquila y temerosa al estar en un ambiente
hospitalario con mucha bulla y gente extraña. Madre refiere sentir esperanza frente a la
enfermedad de su hija.

2.11. Patrón Creencias y Valores: Madre afirma que es católica pero no esta apegada a su
religión y tampoco enseña rezar a su niño. Pero en el jardín si le enseñan a rezar.

Examen Físico:

1. Aparición general: Niña de contextura delgada aparenta la edad que tiene de estatura
adecuada pasa su edad, estructuras simétricas, facies de irritabilidad, llorosa, voz
modulada y entonada, ventilando espontáneamente apoyo de oxigeno a bolsa de
reservorio, en reposo, con presencia de catéter EV permeable en MSI.
2. Medidas antropométricas
Peso : 19 Kg.

Talla : 1.28 cm

2.2. Signos vitales

 Tº: 36.1 ο

FC: 108 x’

F. R: 30 x’.

3. Piel y anexos: Piel y mucosas pálidas +++/+++, secas, con regular estado de higiene,
presencia de vía EV en MSI, con presencia de lesiones equimóticas en MI, herida en codo
izquierdo.
4. Cabeza: Simétrica, de forma redondeada, ausencia de masas y zonas dolorosas,
cabello corto, quebradizo, no presencia de calvicie, sin seborrea ni parásitos.
5. Cara: redonda, proporcional a su cuerpo, trigueña, con movimientos voluntarios, facies
de irritabilidad.
6. Ojos: A la inspección ojos negros oscuros, simétricos, forma redonda, sus cejas y
pestañas con buena distribución e implantación. Aparato lagrimal permeable,
conjuntivas pálidas ++/+++, buen tono ocular, iris grisáceo.
7. Oído: A la inspección pabellón auricular integro, simétrico, proporcional a la cara;
conducto auditivo externo e interno íntegro, no lesiones, traumas, masas ni
deformaciones.
8. Nariz: proporcional a la cara, corta y simétrica, no se observa aleteo nasal, ausencia de
zonas sensibles, masas y lesiones.
9. Cavidad oral y Orofaringe: labios rosados, simétricos, paladar duro y blando íntegros
y rosados, encías muestran relieve dentario, perlas ebstein, lengua integra, simétrica,
móvil, con reflejo de deglución y succión disminuido.
10. Cuello: proporcional a su cuerpo, normotérmica, buen desarrollo muscular. No masas,
no dolor, no cicatrices, no lesiones.
11. Tórax: A la inspección, tórax simétrico, normotérmica proporcional al cuerpo, columna
vertebral en posición recta, respiración torácica. FR: 30X’, con presencia de tiraje
intercostal.
12. Aparato cardiovascular: FC: 108x’, pulso irregular.
13. Abdomen: A la Inspección, la forma de su abdomen plano, tamaño proporcional a su
cuerpo, ombligo integro. A la palpación abdomen blando, depresible, doloroso a la
palpación profunda, no existe presencia de nódulos ni no masas. A la percusión,
encontramos los ruidos hidroaéreo.
14. Genitales: Genitales íntegros, no se observa malformación o alguna otra alteración, no
secreciones ni hay presencia de lesiones.
15. Sistema Musculo Esquelético: Tiene movimientos, tono y fuerza muscular
disminuidos, edema en miembros inferiores, con presencia de fóvea marcada.
 16. Sistema Nervioso: LOTEP, pensamiento claro, lógico, de acuerdo a la realidad, tono
muscular disminuido.

VALORACION NUTRICIONAL

 Peso / Edad: normal

 Talla / Edad: normal
 Peso/Talla: normal

DIAGNÓSTICO MÉDICO:

LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA, ANEMIA SEVERA O NEUTROPENIA FEBRIL.

EXAMENES AUXILIARES:
Grupo factor: RH+
Hemograma: 17/05/11

VALORES RANGO NORMAL

LEUCOCITOS
WBC 2.8 3.00 – 14.00
LYM % 59.00% 15.0 – 40.00
MON % 20.7 % 3.00 – 10.00
ERITROCITOS
RBC 3.11 M/mm3 4.00 – 5.90
MCV 81.7 fl 83.00 – 98.00
HCT 25.4 % 30.00 – 50.00
MCH 28.7 pg 25.00 – 33.00
MCHC 35.1 g/dL 28.00 – 40.00
HGB 8.9 g/d L 12 – 1 8
RDW-CV 13.4% < 15.5
MBC 0.1 % < 8.00
MRBC 9.3 % < 8.00
PLAQUETAS
PLT 1 m/mm3 150 - 450
MPV 8.9 fL 6.00 – 13. 00
PCT 0.10 0.10 – 0.50
MOD 2.4 fl
PDW 0.7 6.00 – 10.00

CREATININA: 0.4 mg/dL

TRATAMIENTO MÉDICO:
 1) Reposo en cama con cabecera elevada
2) CFV c/4 horas + BHE C/ 6 hrs.
3) Dieta blanda atraumatica a tolerancia
4) Hidratación
Dext 10% AD 1 L
NaCl 20% 15 mL 18 gts x’
KCl 20% 10 mL
5) Oxigeno húmedo con mascara de reservorio 10 L/ min permanente
6) Ceftrazidima 1 g EV c/ 8 hrs < 10/14>
7) Oxacilina 95 g EV c/ 6 hrs < 9/14>
8) Dimenhidrinato 32mg EV c/ 8 hrs ( suspender)
9) Metamizol 300 mg EV PRN T≥38.5º
10) Terapia del dolor: Infusión de Fentanilo 950 mcg + NaCl 50 cc ] 2.5 cc/h
11) Omeprazol 20 mg EV c/ 24 hrs
12) Daktrin gel aplicar en boca 3 v/dia
13) Cuidados de enfermería del niño critico
14) Reportar tolerancia oral para corregir EV
15) Dimenhidrinato 50 mg/5mL (35 mL vía oral c/8 hrs.)

III.- DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

DATOS SIGNIFICATIVOS:
Patrón Percepción – Manejo de Salud:

Se encuentra en regular estado de higiene puesto que no puede realizarse su ducha

diaria. No conoce sobre su enfermedad.
Cabello corto y quebradizo

Patrón Nutricional – Metabólico:

Edad 8 años
 Dx medico: leucemia Linfoblástica aguda, anemia severa y neutropenia febril
Peso: 19 kg
La paciente actualmente recibe una dieta blanda atraumática a tolerancia.
Paciente refiere que apetito se ha visto disminuido desde hace 4 días
No se realiza higiene oral
presenta nauseas
piel y mucosas pálidas +++/+++ y secas
conjuntivas pálidas ++/+++
edema en zona palmar
con presencia de zonas equimóticas en cara interna de MSI
presenta vía EV administrándosele tratamiento e hidratación.
Pesa: 19 kg, Talla: 1.28cm.
Fóvea marcada en miembros inferiores.

Patrón Eliminación:

Paciente usa pañal

Ha realizado micción de 620cc
Antecedentes de melena oscura en poca cantidad

Patrón Actividad – Ejercicio:

Paciente totalmente dependiente

No realiza sus actividades de la vida diaria debido al cansancio y dolor que refiere
sentir.
Refiere tener cansancio
Movilidad de miembros superiores e inferiores disminuida
Fuerza y tono muscular disminuido
Dolor intenso en MID
Con presencia de tiraje intercostal
Recibe O2 a bolsa de reservorio
SatO2 95%

Patrón Adaptación – Tolerancia – Estrés:

se siente intranquila y temerosa al estar en un ambiente hospitalario con mucha bulla

y gente extraña.

Organización de datos por patrones funcionales:

  PATRÓN NUTRICIONAL - METABÓLICO:

 Edad 8 años, con Dx medico: leucemia Linfoblástica aguda, anemia severa y

neutropenia febril, Peso: 19 kg. La paciente actualmente recibe una dieta blanda
atraumática a tolerancia, presenta nauseas, refiere que apetito se ha visto
disminuido desde hace 4 días, No se realiza higiene oral. con presencia de zonas
equimóticas en cara interna de MSI, piel y mucosas pálidas +++/+++ y secas ,
conjuntivas pálidas ++/+++, edema en zona palmar, presenta vía EV
administrándosele tratamiento e hidratación. Fóvea marcada en miembros
inferiores. Pesa: 19 kg, Talla: 1.28cm.

La edad de 8 años, según DUGAS se encuentra en la niñez intermedia, donde El niño sigue
creciendo a un ritmo lento y constante. El conflicto principal es la laboriosidad contra
inferioridad. A medida que continúan desarrollando su inmunidad activa, los niños en edad
escolar son propensos a las diversas enfermedades de la niñez como es el caso de la leucemia
infantil, así como en el caso de la paciente en estudio. El termino “leucemia” se utiliza para
denominar los tipos de cáncer que afectan a los glóbulos blancos (leucocitos). Cuando un niño
padece de leucemia, la medula ósea produce grandes cantidades de glóbulos blancos
anormales. Estos glóbulos blancos se acumulan en la medula e inundan el flujo sanguíneo,
pero no pueden cumplir adecuadamente la función de proteger al cuerpo contra
enfermedades puesto que son defectuosos. Normalmente, la medula ósea elabora células
madre sanguíneas (células inmaduras) que se convierten, con el tiempo, en células sanguíneas
maduras. Una célula madre sanguínea se puede convertir en una célula madre mieloide o en
una célula madre linfoide.

La célula madre mieloide se convierte en uno de tres tipos de células sanguíneas maduras:
Glóbulos rojos, que transportan oxigeno y otros materiales a todos los tejidos del cuerpo.
Plaquetas, que ayudan a prevenir hemorragias haciendo que se formen coágulos de sangre.
Granulocitos (glóbulos blancos) que luchan contra las infecciones y las enfermedades.

La célula madre linfoide se convierte en otra célula llamada linfoblasto y luego en uno de tres
tipos de linfocitos (glóbulos blancos): Linfocitos B, que producen anticuerpos para ayudar a
combatir las infecciones. Linfocitos T que ayudan a los linfocitos B a generar los anticuerpos
que ayudan a combatir las infecciones. Linfocitos citolíticos naturales que atacan células
cancerosas o los virus.

En el caso de la paciente en estudio presenta leucemia Linfoblástica aguda. En este tipo de

leucemia, hay demasiadas células madre que se convierten en linfoblastos y no maduran para
convertirse en linfocitos. Estos linfoblastos también se llaman células de leucemia. Las células
de leucemia no funcionan como los linfocitos normales y no pueden combatir muy bien las
infecciones. Además, en la medida que aumenta la cantidad de células de leucemia en la
sangre y la medula ósea, hay menos lugar para los glóbulos blancos, los glóbulos rojos y las
plaquetas sanas. Esto puede producir anemia y sangrados fáciles.
La anemia secundaria a la leucemia es debido a la proliferación en la cavidad medular de los
blastos que desplazan la medula ósea normal de todos sus componentes, incluidos los
eritroblastos. Esto causa una anemia progresiva, sin caracteres regenerativos, es decir no se
observan reticulocitos no policromasia. La palidez de la piel y mucosas es progresiva. Esta
palidez se debe a una disminución de la cantidad de Glóbulos rojos, los cuales contienen a la
“hemoglobina”, la cual da el color rojo característico del Hematíe o glóbulo rojo; e n el centro
de éstos se halla anexionada una molécula de hierro, que es la encargada de unirse al oxígeno,
llevándolo a todas las células del organismo. En el caso de la paciente presenta un nivel de
hemoglobina de 8.9, lo cual se encuentra en un nivel bajo.

La piel y mucosas pálidas +++/+++, es como consecuencia de la disminución de la cantidad de

glóbulos rojos, que por poseer hemoglobina, le da ese color medio sonrosado a la piel. Los
hematíes son los encargados de transportar el oxígeno al resto del organismo, y los pacientes
anémicos presentan un cuadro clínico causado por el déficit de oxígeno en los tejidos
periféricos.

En este caso la paciente llego al hospital por presentar HB: 3 g/Dl lo cual la llevo a una anemia
severa. Para ello que se le administró 2 unidades de sangre y en este momento recibe NaCl.
Algunos tratamientos necesitan un acceso directo a una vena. Este catéter se llama “vía
intravenosa” o “IV”. Esta vía es necesaria para la administración de líquidos o nutrientes que no
se pueden dar por vía oral. Administración de medicamentos que no se pueden dar por vía oral.
Administración de sangre y productos derivados de ella. Administración de sedantes o
analgésicos destinados a aumentar su nivel de comodidad durante los procedimientos
hospitalarios o ambulatorios. Para usar este tratamiento se tiene que vigilar constantemente si
hay dolor, infiltración, enrojecimiento, sangrado, cinta suelta, sangre que se devuelve por el
tubo del catéter. Porque ello originaria una infección.

Las hemorragias son secundarias a trombocitopenia, que se pueden presentar en los sitios más
diversos. Destacan las de piel y mucosas en forma de purpura petequial y equimóticas, cuya
intensidad varía desde algunas petequias irregularmente distribuidas hasta extensas
hemorragias con o sin antecedentes de traumatismos. En el caso de la paciente en estudio
presenta zonas equimóticas en cara interna de MSI. Otro signo hemorrágico es la epitaxia que
generalmente es frecuente en la leucemia y suele ser el primer síntoma que motiva la consulta,
debido a su abundancia y recurrencia, razón por la cual a la paciente en estudio le es negativo
el lavado de dientes con cepillo normal ya que este puede dañar las encías y provocar así el
sangrado.

La paciente en estudio presenta también apetito disminuido debido a que en muchos casos
Las células leucémicas pueden acumularse en los riñones, hígado, bazo o intestinos,
causando un ensanchamiento de estos órganos, lo que pueden presionar contra otros
órganos como el estomago y causar dolor. Esto puede limitar la cantidad de alimentos que se
puede comer, lo que lleva a una perdida de apetito y perdida de peso con el tiempo. Razón por
la cual a la paciente en estudio se le mantiene con una dieta blanda atraumática a tolerancia,
para evitar el déficit de requerimientos necesarios.

Otro problema potencial al que esta expuesto el niño con leucemia es a menudo síntomas de

infección no específicos tales como fiebre y fatiga debido a infecciones originadas por
neutropenia. Aunque el conteo sanguíneo de un niño con leucemia podría mostrar un

mayor numero de glóbulos blancos, estas células son inmaduras y normalmente no

combaten infecciones. Como resultado, el niño podría tener dificultad para recuperarse
de una infección infantil común o podría desarrollar infecciones inusuales.

Con lo analizado se llega a la siguiente conclusión razonada:

 ALTERACIÓN DE LA NUTRICIÓN: INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES R/C

DISMINUCIÓN DE APETITO S/A ANEMIA SEVERA.

 FATIGA R/C PROCESO CRÓNICO DE ENFERMEDAD S/A ANEMIA SEVERA E/P PIEL Y

MUCOSAS PÁLIDAS.

 RIESGO DE INFECCIÓN R/C INMUNOSUPRESION Y EFECTOS COLATERALES E/P

PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

 RIESGO A SANGRADO R/C COAGULOPATIAS ESENCIALES S/A TROMBOCITOPENIA E/P LESIONES

EQUIMOTICAS.
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTEREVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACIÒN

RIESGO DE Escolar no 1. Instalación de medidas de 1. las medidas de protección prevendrán las posibles Escolar no presento
protección/bienestar al paciente infecciones que con una adecuada bioseguridad podrían
presentara signos de infección.
INFECCIÓN R/C  Coloque al niño en habitación individual o ser evitadas.
infecciones zona restringida.
 Valorar la fase del duelo y apoye la expresión
INMUNOSUPRE
. de duelo del paciente.
 Emplee técnicas escrupulosamente asépticas
SION Y EFECTOS en todos los procedimientosinvasivos.
 Evalúe cualquier punto de infección potencial
COLATERALES en el niño (punciones, ulceraciones,
abrasiones, etc).
E/P 2. Educación sanitaria al enfermo y a la familia 2. no solo el equipo multidisciplinario debe utilizar medidas
de bioseguridad para evitar una infección, sino también
los familiares y especialmente el cuidador ya que es más
PROCEDIMIENT
cercano al paciente afectado.
3. Administrar antibióticos bajo prescripción 3. Bactericida, que inhibe las síntesis de pared bacteriana.
OS INVASIVOS Altamente estable a la mayoría de B- lactamasa
medica:
Ceftrazidima 1 g EV c/8 HRS. químicamente importantes. Indicaciones: infecciones
graves (septicemia, inmunodeprimidos); respiratorias
incluyendo las de vías inferiores en fibrosis cística;
urinarias; intra abdominales (peritonitis incluida biliares;
ginecológicas; de piel y tejidos blandos; osteoarticulares;
asociadas a diálisis peritoneal y DPCA. En sujetos con
neutropenia grave.
Oxaxilina 95 g EV C/ 6 HRS  impide la trasferencia de unidades recién sintetizadas para
la pared en crecimiento, y por acción de las auto lisinas
ocurre la lisis celular. Efectivo en la bacteria gram+,. El
mecanismo de B. gram + es: bloquean la unión del
precursor a las cadenas de peptidoglucano por acción del
PBP como consecuencia ocurre la acumulación de
precursores del peptidoglucano en citoplasma. La
inhibición enzimática y finalmente la lisis celular.
Daktrin gel aplicar en boca e v/dia  anti fúngico fungistático. Pertenece al grupo de los

4. Lavado de manos antes y después de cada
procedimiento.
5. Tomar los signos vitales: t° c/d 4 horas.
6. Emplear una técnica estéril en todos los
procedimientos invasivos.
7. Asegurarse que la niña mantenga una buena
higiene corporal, especialmente después de
las deposiciones.
8. Mantener la integridad de la piel.
9. vigilar y revisar los resultados de recuento
leucocitario indicados por el médico.
10. Manipular los medicamentos y/o colocación
con técnica aséptica.
11. Mantener una higiene permanente en el
usuario, así como el baño, y cambio de cama.
12. Diluir los medicamentos al momento de
administrar.
13. Cambiar la vía cada 3 días.
14. Valorar los signos de alarma.
15. Realizar la oximetría de pulso.
azolicos. Actúa alterando la permeabilidad de las
membranas del hongo, van inhibir la síntesis de ergosterol,
componente esencial de aquellas. Presentan un amplio
espectro anti fúngico. Incluyendo levaduras, cándida y
dermatofilos.
4. El lavado de manos va remover o eliminar los
microorganismos transitorios adquiridos por contacto
reciente con los pacientes o material contaminado.
5. Especialmente temperatura y ruidos respiratorios; la
fiebre es un signo característico de infección, el aumento
de la PA y el pulso puede indicar sepsis.
6. Para evitar la infiltración de patógenos.
7. El baño es un hecho importante para el arrastre de
gérmenes y la limpieza adecuada de el aparto genital es
importante en especial si hay deposición ya que este es el
medio de existencia predominante de los
microorganismos, evitando así infecciones.
8. La piel intacta evita la entrada de microorganismos
9. De modo que un aumento del número de leucocitos, que
indica infección, pueda comunicarse y tratarse de
inmediatamente.
10. Técnica aséptica es el conjunto de procedimientos y
actividades que realiza el personal de la salud,
conducentes a disminuir al mínimo la contaminación
microbiana, durante la atención de los pacientes.
11. El baño y los masajes aumentan el flujo de irrigación
capilar, preservan la integridad de la piel y ayuda a la
relajación.
12. Es importante diluir los medicamentos administrar porque
mucho de ellos son irritantes, y pueden obstruir la vía EV
del paciente.
13. Una vía solo dura 3 días o 72 horas para evitar una posible
infección o una flebitis.
14. Para actuar de inmediatamente.
15. Para ver el nivel de oxigeno en la sangre.
DIAGNÓSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

 Vigilar los FV cada 4 horas y según  Puesto que se pueda producir hemorragia interna, la Escolar No aparecerán
RIESGO A necesidades: valorar presencia de taquicardia e enfermera debe estar atenta a la manifestaciones de este tipo signos o síntomas de
Escolar No hemorragia activa.
aparecerán hipotensión. de perdida sanguínea: debilidad, desvanecimientos,
SANGRADO R/C
signos o taquicardia, hipotensión, dolor abdominal.
COAGULOPATIA síntomas de
 Valorar piel y mucosas cada 8 horas en busca de  Valorar anomalías sirve para detectar afectación de la
hemorragia
activa hematomas, hemorragia, petequias, integridad cutánea y valorar la necesidad de una nueva
S ESENCIALES
equimosis. intervención en caso de posibles complicaciones cutáneas.
S/A  Vigilar los resultados de laboratorio: recuentos  El resultado de una disminución en las plaquetas y de la

TROMBOCITOP de plaquetas, estudios de coagulación. coagulación significaría que existe aún una trombocitopenia
por tanto el riesgo de hemorragia aun está latente
ENIA E/P
 Evitar los vestidos y la ropa de cama ajustados.  Para evitar la presión que estas prendas puedan ejercer en la

LESIONES piel.
 Evitar traumatismos procurando un entorno Procurar un entorno seguro a través de una adecuada
EQUIMOTICAS.
seguro iluminación, colocación del mobiliario, zapatillas a su alcance
y en un lugar correcto.
 Evitar la venopuncion excesiva  Debido que hay un peligro latente de hemorragia, no es muy
recomendable el empleo excesivo cualquier procedimientos
que atraviese la piel.

DIAGNÓSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

 Valorar cada día estado nutricional:  Valorando el estado nutricional podemos

ALTERACIÓN DE peso, electrolitos, proteínas totales, darnos cuenta de la evolución del paciente en
escolar albumina sérica, Hb, turgencia de la cuanto a nutrición se trata y poder prevenir escolar recuperó de
LA NUTRICIÓN: recuperará de piel, masa muscular posibles alteraciones tales como pérdida de forma progresiva
forma peso. apetito
INGESTA progresiva  Determinar la cantidad y los tipos de  Esta acción nos va a permitir aumentar el
apetito alimentos que prefiere y puede tolerar consumo de alimentos ya que determinando la
INFERIOR A LAS al paciente. cantidad de alimentación según capacidad
gástrica y preferencias se lograra propiciar aun El peso se
NECESIDADES más el consumo alimenticio. mantendrá dentro
El peso se  Administrar anestésicos a la mucosa  Para evitar la posibles molestias que dificulten de lo normal
R/C mantendrá bucal antes de las comidas según alimentación.
necesidades.
dentro de lo
DISMINUCIÓN  Procurar un atmosfera agradable y  Brindando un entorno agradable y una comida
normal. presentar las comidas de manera atractiva visualmente aumentara el nivel de
DE APETITO S/A agradable y atractiva apetito del paciente
 Servir comidas ligeras frecuentes y  La dieta hiperproteica sirve para ayudar a a
ANEMIA nutritivos ricos en calorías y proteinas. formar parte de la parte estructural de las
células( en este caso se da por el cuadro de
SEVERA. anemia severa) y la hipocalórica servirá para
mantener o recuperar peso del paciente.
 En colaboración con el medico aportar  Los suplementos nutricionales son indicados
suplementos nutricionales orales y como suplemento o complemento de la
parenterales alimentación cuando los requerimientos de la
alimentación no son los adecuados o se
requiere la ingesta de mas nutrientes.

DIAGNÓSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

FATIGA R/C  Identificar las actividades que causan  Puesto que se pueda producir hemorragia
problemas al paciente. interna, la enfermera debe estar atenta a la
PROCESO Escolar manifestaciones de este tipo de perdida No aparecerán
disminuirá sanguínea: debilidad, desvanecimientos, signos o síntomas
CRÓNICO DE progresivamente  Colaborar con fisioterapeuta para taquicardia, hipotensión, dolor abdominal. de hemorragia
fatiga. realizar ejercicios activos/ pasivos  Las petequias son microhemorragias planas y activa.
ENFERMEDAD cuatro veces al día. puntiformes de color rojo y aparecen cuando la
cifra de plaquetas es baja, los glóbulos rojos
S/A ANEMIA abandonan los vasos sanguíneos hacia la piel y
dan lugar a formación de petequias. Las
SEVERA E/P lesiones purpuras de gran tamaño causadas por
hemorragias se denominan equimosis.
PIEL Y  Determinar si el paciente  Para evitar fricción de los tejidos y el
experimenta hipotensión postural; traumatismo de la piel
MUCOSAS realizar el cambio postural de forma
gradual.
PÁLIDAS.  Ayudar al paciente a identificar sus  Para evitar la fricción de los tejidos y el
fuerzas, capacidades e intereses. traumatismo de la piel.
 Colaborar con el fisioterapeuta para  Procurar un entorno seguro a través de una
programar medidas que conserven la adecuada iluminación, colocación del
actividad y la independencia. mobiliario, zapatillas a su alcance y en un
lugar correcto.
 Incluir a la paciente en el protocolo de  Debido que hay un peligro latente de
caídas Y Evitar en los posible los hemorragia, no es muy recomendable usar
procedimientos invasivos(inyecciones cualquier procedimientos que atraviese la
I.M o subcutáneas) piel.

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES DE BASE CIENTIFICA EVALUACIO

 ENFERMERIA N

DETERIORO DE Escolar  Utilizar una escala del dolor para valorar el  El nivel de dolor proporciona una base para valorar la Paciente logro
LA MOVILIDAD mejorara nivel de este. efectividad de las medidas para aliviarlo. mejorar su
movilidad física
FISICA R/C movilidad  Proporcionar apoyo emocional y  El apoyo emocional es indispensable para reducir el temor y la
y disminuir el
DOLOR física y/o tranquilizar al paciente. ansiedad; estos incrementan la percepción del dolor. dolor
controlar el  Colocar a la paciente en una posición lo más  La posición adecuada tiene que evitar la compresión de la zona
dolor. cómoda posible y en la que el dolor sea más donde se localiza el dolo, es decir en la zona donde se localiza
reducido. la herida.
 Observar, a través de la comunicación con el  A través de gestos podemos evaluar el nivel de dolor que
paciente, cualquier signo de dolor. siente el paciente, la conversación es una manera de ver como
el paciente se distrae u olvida del dolor.
 Administrar analgésicos fentanilo 950 mcg  El es un potente agonista opiáceo de los receptores u,capa y
+ NaCl 50 cc]2.5 cc/h sigma, por ello aumentan el umbral del dolor. Altera la
percepción dolorosa , e inhibe la via ascendente del dolor.
Incrementa el tono del musculo liso, inhibe el centro de la tos,
y puede causar liberación de histamina, vasopresina, prolactina
y GH. Es unas 10 veces mas potente que la morfina y su acción
 Después de administrar la medicación para mas corta.
aliviar el dolor, valorar su eficacia.  Permitirá actuar en la administración de una analgésico mayor
 Hacer comprender al paciente que no nos que alivie el dolor si este es intolerable.
molesta que nos llame cada vez que tenga  Nos ayudara a identificar el mom0ento, y tiempo en que se
dolor. produce y actuar sobre esas medidas, que ocasionan molestias
al paciente.
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTEREVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACIÒN

ALTERACIÓN DE Neonato 1. Monitorización continua de, FC, FR, 1. Para determinar estabilidad hemodinámica. Neonato logro
LA PERFUSIÓN mejorara T, color de piel, etc. mejorar perfusión
2. El descenso de la P.A., disminución del pulso,
TISULAR perfusión tisular tisular
2. Realizar valoración global de la pérdida de pulsos periféricos; indican disminución
PERIFÉRICA R/C periférica
circulación periférica comprobando del gasto cardiaco.
DETERIORO DEL progresivamente
los pulsos periféricos, edemas, 3. Los líquidos se caracterizan por tener una baja
TRASPORTE DE
OXIGENO . recambio capilar, color y densidad, haciendo resistencia a la viscosidad de la
temperatura. sangre, aumentando el plasma sanguíneo y
3. Mantener una hidratación facilitando su circulación.
adecuada para disminuir la 4. El control de líquidos permite evaluar el balance
viscosidad de la sangre. hídrico de la paciente.
4. Controlar los líquidos 5. La Hemoglobina es el pigmento especial que
administrados y eliminados. predomina en la sangre cuya función es el
5. Controlar los niveles de transporte de oxígeno y el hematocrito indica la
hemoglobina y hematocrito. proporción relativa entre la cantidad de células
6. Mantener una temperatura sanguíneas (Glóbulos rojos) y el plasma.
ambiental caliente. Proporcionarle 6. La temperatura ambiental influye en la producción
más mantas si lo necesita. de calor del organismo. En ambientes fríos se
produce vasoconstricción periférica que puede
llevar al desarrollo de acidosis, y por lo tanto a
vasoconstricción pulmonar.

DIAGNÓSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO Evaluación

  Control de funciones vitales
cada 2 horas, especialmente
Riesgo a hipertermia Lactante no la Temperatura corporal.
R/c sistema presentara riesgo a
termorregulador hipertermia
inmaduro.
 Si se detecta temperatura
elevada Retiro de ropa y
 La disminución de ropa y cobijas evitan que haya un mayor
cobijas
 Baño de tina o esponja
 El baño permite la disminución del calor a través de uno de los
 La administración de antipiréticos es un acto habitual en la
 Administración de un
fármaco: antipirético según
prescripción médica.
 Educar a la madre sobre el
control de la temperatura
 El control de las funciones vitales permite medir y controlar el Lactante
estado vital del individuo, evidenciando si existe alguna menor no
alteración o proceso infeccioso. Ya que la T corporal identifica si
hay algún trastorno a nivel termo regulatorio o infección.
presento
riesgo a
hipertermia.
calentamiento a nivel corporal y que exista una pérdida de
la Tº corporal exponiendo el cuerpo aun ambiente frio
conducción: pérdida de calor hacia los objetos que están
en directo contacto con el cuerpo del paciente y es
responsable del 3% de las pérdidas .
mecanismos de pérdida de calor que es la evaporación causa el
20% de las pérdidas que puede aumentar diez veces en
presencia de sudoración.
mayoría de las personas que tienen fiebre, sobre todo los niños.
Es sabido que la fiebre es un mecanismo de defensa del cuerpo,
sobre todo para activar al sistema inmunitario para que trabaje
con más eficacia. Inhibe a la enzima ciclooxigenasa, para
interrumpir la síntesis de prostaglandinas a nivel del Centro
Termorregulador del Hipotálamo, retornando la
temperatura corporal, a niveles normales.
 El control de la temperatura nos va a permitir saber si el niño
tiene hipertermia o hipotermia.
 Diagnóstico Objetivos Acciones Fundamentales Evaluación

Desequilibrio de Lactante Valorar los signos de deshidratación: - Lactante

liquidos y electrolitos recuperara su sequedad de membranas mucosas, recupero su equilibrio
Valorando y anotando estos signos nos dan a
R/C antecedentes de equilibrio de piel seca, descenso de la diuresis y hidroelectrolitico
indicar que hay un déficit de líquidos y
vómitos y /o ligero hidroelectrolitico aumento de la densidad
y medios del volumen
físicos para
deshidratación
hundimiento de ojos. de lacontrolarlos.
orina.

Mantener la administrar electrolitos

vía parenteral: cloruro de sodio 9%.

Mantener la vía permeable. El cloruro de sodio isotónico es una solución al

0,9% conteniendo 154 mEq de sodio y cloro por
litro (plasma: 137-148 mEq/l de Na+ y 98-106
mEq/l de Cl -).

Controlar goteo constantemente.

Para evitar obstrucciones y complicaciones,

laceraciones en la piel donde se encuentra
insertada la vía.

Tener un balance hídrico estricto.

Así evitaremos y controlaremos el goteo este de

acuerdo a lo necesario por si se obstruye la vía se
verá reflejado en la disminución o ausencia del
goteo.

Mediante el balance hídrico estricto los electrolitos

específicos que se eliminan del cuerpo cuando se
.Pesar diariamente al lactante. (Por
pierden líquidos dependen de la vía de la perdida.
 DIAGNÓSTICO OBJETIVO ACCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACIÓN

Disminuir el 1. Toma de signos vitales c/d 1. El control de las funciones vitales permite medir . disminuyo el
riesgo a infección 4 horas. y controlar el estado vital del individuo, riesgo a infección
Riesgo de infección r/c en la niña evidenciando si existe alguna alteración o proceso en la niña
procedimientos invasivos infeccioso. Ya que la T corporal identifica si hay
y/o sistema inmunitario algún trastorno a nivel termo regulatorio o
inmaduro. infección.
2.Vigilara la presencia de
síntomas de infección en el
personal y las visitas 2. Para evitar la infiltración de patógenos.
Emplear una técnica estéril
en todos los procedimientos
invasivos.

3. Nos puede indicar infección.

3. Observa en los líquidos

corporales la aparición de
alteraciones de color olor o
consistencia. 4. El baño es un hecho importante para el arrastre
de gérmenes y la limpieza adecuada de el aparto
genital es importante en especial si hay deposición
4. Asegurarse que la niña ya que este es el medio de existencia
mantenga una higiene predominante de los microorganismos, evitando así
personal excelente, infecciones.
especialmente después de las
deposiciones.
O AC FUNDAM EVA
B CI ENTOS LUA
J ON CIO 5. Mantener la integridad de
la piel. 5. La piel intacta evita la entrada de
microorganismos.

7. Vigile los resultados de

recuento leucocitario
 NOSTICO ETIVOS ES N

 Valorando al paciente veremos la pérdida o ganancia de Lactante recupero

peso que este va a tener durante el transcurso de los días.
trón de  lactante  Valorar al Según su peso y talla; ya que estas son medidas progresivamente
mentación recuperará lactante su estado antropométricas que nos indican el estado nutricional del
eficaz r/c N.P.O progresivamen nutricional. lactante comparándolo con las tablas de Waterloo. su peso.
te su peso. - Peso
o incapacidad
- Talla
ra ingerir los  Permite identificar el tipo de desnutrición según signos
trientes clínicos hallados y su clasificación según el grado en el que
 Valorar el se encuentre.
estado nutricional de
la niña teniendo en
cuenta la relación P/T;  Las constantes vitales nos permite valorar el estado
P/E; T/E. general de la persona ya que los signos vitales son
mediciones de las funciones más básicas del cuerpo.

 Realizar el
examen físico  La leche materna es la alimentación más adecuada y
teniendo en cuenta los optima del niño en sus primeros meses de vida, ya que
aspectos a evaluar en tiene un alto contenido de nutrientes necesarios para su
el estado nutricional. normal crecimiento y desarrollo. El alimento ideal para el
recién nacido es la leche de su madre. En la mayoría de
los casos, el aporte de leche llega a ser suficiente si la
 Recomendar a succión es continuada, incluso en los casos donde al
la madre lactancia principio parece insuficiente.
materna exclusiva en
cuanto sea posible en
el post operatorio y la  Es un programa donde los niños y niñas son atendidos por
frecuencia de esta. Y el médico o la enfermera quienes les realizan una serie de
Vigilar la lactancia actividades que se establecen según la edad y permiten
materna evaluar cómo están creciendo y desarrollándose. Como
 las actividades se realizan periódicamente, permite al
médico o a la enfermera tomar medidas a tiempo para
 Educar a la que el niño o niña no se enferme y así garantizar un
madre sobre el CRED. desarrollo adecuado.

DIAGNÓSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO Evaluación

 Control de funciones vitales  El control de las funciones vitales permite medir y controlar el Lactante
cada 2 horas, especialmente estado vital del individuo, evidenciando si existe alguna mayor no
Hipertermia R/C Lactante no la Temperatura corporal. alteración o proceso infeccioso. Ya que la T corporal identifica si
hay algún trastorno a nivel termo regulatorio o infección.
presento
proceso infeccioso. presentara
hipertermia hipertermia.
 Valorar temperatura elevada
Retiro de ropa y cobijas

 La disminución de ropa y cobijas evitan que haya un mayor

calentamiento a nivel corporal y que exista una pérdida de la Tº
corporal exponiendo el cuerpo aun ambiente frio.

 Baño de tina o esponja  El baño permite la disminución del calor a través de uno de los
mecanismos de pérdida de calor que es la evaporación.
 Diagnóstico Objetivos Acciones Fundamentales Evaluación

Desequilibrio Lactante no Valorar los signos de - Lactant

hidroelectrolitico presentará deshidratación: sequedad de e no presente

Valorando y anotando estos signos nos dan a indicar que desequilibrio
R/C Fallo de los desequilibrio membranas mucosas, piel
hay un
 déficit de líquidos yde
La administración deshidratación
antipiréticos es un acto habitual en hidroelectroli
la
mecanismos hidroelectrolitico. seca, descenso de la diuresis
mayoría de las personas que tienen fiebre, sobre todo los niños.
tica
reguladores m/p y aumento de la densidad del Es sabido que
Las crepitaciones la fiebrepueden
o roncos es un mecanismo de defensa del
indicar sobrecarga de cuerpo,
sobre todo para activar al sistema inmunitario para que trabaje
piel y mucosas  volumen de la orina. de
Administración un líquidos.con más eficacia.
fármaco: antipirético según
pálidas y secas.
prescripción médica.

Valorar
 Educar a los sobre el El cloruro
la madre sonidos  Elde sodio
control isotónico
de la es nos
temperatura unavasolución
a permitir al 0,9%
saber si el niño
control de la temperatura tiene hipertermia
respiratorios cada turno. conteniendo 154 mEq de osodio
hipotermia.
y cloro por litro (plasma:
y medios físicos para  Esto permitirá que la niña pierda calor por los
controlarlos. 137-148 mEq/l de Na+ yde
mecanismos 98-106 mEq/l ydeevaporación
conducción Cl -).

 Colocar pañitos
húmedos
Mantener la enadministrar
cabeza y
abdomen, mismos que
electrolitos vía parenteral: Para evitar obstrucciones y complicaciones, laceraciones en
se deben cambiar
activamente.
cloruro de sodio 9%. la piel donde se encuentra insertada la vía.

Mantener la vía permeable. Así evitaremos y controlaremos el goteo este de acuerdo a

lo necesario por si se obstruye la vía se verá reflejado en la
disminución o ausencia del goteo.

Controlar goteo
Mediante el balance hídrico estricto los electrolitos
constantemente.
específicos que se eliminan del cuerpo cuando se pierden
líquidos dependen de la vía de la perdida. Es decir, un
aporte significativamente menor que las pérdidas indica
déficit de líquidos y la necesidad de líquidos adicionales
Tener un balance hídrico para prevenir la deshidratación e insuficiencia renal.