Digestivo y Cirugía General

Digestivo y
Cirugía General
 Digestivo y Cirugía General

Índice
TEMA 1. ESTRUCTURA DEL ESÓFAGO. SÍNTOMAS
ESOFÁGICOS. ANOMALÍAS DEL DESARROLLO...................................................1
1.1. Estructura. ..................................................................................................................1
1.2. Función. ......................................................................................................................1
1.3. Síntomas esofágicos....................................................................................................1
1.4. Anomalías del desarrollo. ..........................................................................................1
TEMA 2. DISFAGIA...................................................................................................................1
2.1. Concepto. ..................................................................................................................1
2.2. Fisiopatología de la disfagia. .......................................................................................1
2.3. Estudio del paciente con disfagia. ...............................................................................2
TEMA 3. TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO. ............................................................2
3.1. Parálisis faríngea. ........................................................................................................2
3.2. Acalasia cricofaríngea. ................................................................................................2
3.3. Acalasia. ......................................................................................................................3
3.4. Espasmo esofágico difuso y trastornos relacionados. ................................................4
3.5. Enfermedades sistémicas asociadas a alteraciones motoras del esófago. ..................4
TEMA 4. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL ESÓFAGO. ............................................4
4.1. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. ...................................................................4
4.2. Esofagitis infecciosa. ...................................................................................................8
4.3. Esofagitis por radiación. .............................................................................................8
4.4. Esofagitis por cáusticos. .............................................................................................8
4.5. Esofagitis producida por fármacos. ............................................................................8
4.6. Otros tipos de esofagitis. ...........................................................................................8
TEMA 5. OTROS TRASTORNOS ESOFÁGICOS. ...................................................................8
5.1. Membranas y anillos. ..................................................................................................8
5.2. Divertículos esofágicos. ..............................................................................................9
5.3. Hernia de hiato. .........................................................................................................9
5.4. Rotura esofágica. ......................................................................................................10
5.5. Síndrome de Mallory-Weiss......................................................................................10
5.6. Hematoma intramural. .............................................................................................10
5.7. Cuerpos extraños.....................................................................................................10
TEMA 6. TUMORES ESOFÁGICOS. ......................................................................................11
6.1. Tumores esofágicos benignos. ..................................................................................11
6.2. Carcinoma epidermoide de esófago. ......................................................................11
6.3. Adenocarcinoma de esófago. ...................................................................................12
TEMA 7. REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN ÁCIDA Y PEPSINAS.
DEFENSA DE LA MUCOSA GÁSTRICA. ...............................................................12
7.1. Funciones del estómago y regulación de la secreción ácida. ....................................12
7.2. Regulación de las pepsinas........................................................................................13
7.3. Defensa de la mucosa gástrica. ................................................................................13
7.4. Secreción neuroendocrina. ......................................................................................13
TEMA 8. INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI. ........................................................13
8.1. Epidemiología. ..........................................................................................................13
8.2. Fisiopatología. ..........................................................................................................13
8.3. Clínica.......................................................................................................................14
8.4. Diagnóstico. .............................................................................................................14
8.5. Tratamiento. .............................................................................................................14
TEMA 9. GASTRITIS: AGUDA Y CRÓNICA. FORMAS ESPECIALES. ................................14
9.1. Gastritis aguda. .........................................................................................................15
9.2. Gastritis crónica. ......................................................................................................15
9.3. Formas específicas de gastritis. ................................................................................16
TEMA 10. ÚLCERA PÉPTICA Y POR AINEs. ..........................................................................16
10.1. Úlcera péptica. ........................................................................................................16
10.2. Úlcera duodenal. ......................................................................................................18
10.3. Úlcera gástrica..........................................................................................................19
 MANUAL CTO 6ª Ed.

10.4. Tratamiento quirúrgico de la úlcera gastroduodenal. ...............................................19

10.5. Complicaciones de la cirugía de la úlcera péptica. ...................................................21
10.6. Úlceras asociadas a AINEs. .....................................................................................22
10.7. Dispepsia. .................................................................................................................22
TEMA 11. SÍNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON. ................................................................22
11.1. Clínica.......................................................................................................................22
11.2. Diagnóstico. .............................................................................................................23
11.3. Tratamiento. .............................................................................................................23
TEMA 12. TUMORES GÁSTRICOS. ........................................................................................23
12.1. Benignos. ..................................................................................................................23
12.2. Adenocarcinoma gástrico. ........................................................................................23
12.3. Linfoma no Hodgkin gástrico. ..................................................................................24
TEMA 13. FISIOLOGÍA INTESTINAL. ABSORCIÓN. ............................................................24
13.1. Manejo de los líquidos. ............................................................................................24
13.2. Absorción. ................................................................................................................25
13.3. Jugo biliar y pancreático. Regulación de la secreción pancreática. ...........................26
TEMA 14. DIARREA..................................................................................................................26
14.1. Diarrea aguda infecciosa. .........................................................................................26
14.2. Diarrea crónica. .......................................................................................................27
14.3. Examen de las heces. ..............................................................................................27
TEMA 15. MALABSORCIÓN....................................................................................................28
15.1. Hallazgos clínicos. ....................................................................................................28
15.2. Causas de malabsorción. ..........................................................................................28
15.3. Diagnóstico de malabsorción. ..................................................................................28
15.4. Cuadros malabsortivos.............................................................................................29
TEMA 16. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL. ...................................................32
16.1. Epidemiología. ..........................................................................................................32
16.2. Anatomía patológica. ................................................................................................32
16.3. Clínica y diagnóstico. ................................................................................................33
16.4. Complicaciones. .......................................................................................................34
16.5. Tratamiento. .............................................................................................................35
16.6. Otras formas de colitis. ............................................................................................36
16.7. Síndrome del intestino irritable. ...............................................................................36
TEMA 17. ENFERMEDAD DIVERTICULAR.............................................................................37
17.1. Diverticulitis aguda. ..................................................................................................37
17.2. Hemorragia diverticular. ..........................................................................................38
17.3. Divertículos del intestino delgado. ..........................................................................38
TEMA 18. ABDOMEN AGUDO. ...............................................................................................38
TEMA 19. PERITONITIS. .........................................................................................................39
19.1. Peritonitis primaria. ..................................................................................................39
19.2. Peritonitis secundaria. ..............................................................................................39
19.3. Abscesos intraabdominales. .....................................................................................39
19.4. Otras peritonitis. ......................................................................................................39
TEMA 20. APENDICITIS AGUDA. ...........................................................................................40
20.1. Anatomía. .................................................................................................................40
20.2. Etiopatogenia y clínica. .............................................................................................40
20.3. Diagnóstico. .............................................................................................................40
20.4. Diagnóstico diferencial. ............................................................................................40
20.5. Complicaciones. .......................................................................................................41
20.6. Tratamiento. .............................................................................................................41
TEMA 21. ÍLEOS. ......................................................................................................................41
TEMA 22. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL. ..............................................................................41
22.1. Obstrucción en intestino delgado. ...........................................................................41
22.2. Obstrucción en intestino grueso. .............................................................................41
22.3. Pseudoobstrucción intestinal....................................................................................42
TEMA 23. VÓLVULOS DE COLON. ........................................................................................42
23.1. Etiopatogenia. ..........................................................................................................42
 Digestivo y Cirugía General

23.2. Vólvulo de sigma. .....................................................................................................42

23.3. Vólvulo de ciego. ......................................................................................................42
TEMA 24. ENFERMEDADES VASCULARES INTESTINALES. ...............................................43
24.1. Isquemia mesentérica aguda (IMA). .........................................................................43
24.2. Isquemia mesentérica crónica o angina intestinal. ....................................................44
24.3. Colitis isquémica. .....................................................................................................44
TEMA 25. ANEURISMAS ARTERIAS ESPLÁCNICAS (VISCERALES).
ANGIODISPLASIA. .................................................................................................44
25.1. Aneurismas de la arteria esplénica. ..........................................................................44
25.2. Aneurisma de la arteria hepática. .............................................................................45
25.3. Angiodisplasia intestinal. ...........................................................................................45
TEMA 26. TUMORES DE INTESTINO DELGADO. ................................................................45
26.1. Tumores benignos de intestino delgado. ..................................................................45
26.2. Tumores malignos de intestino delgado. ..................................................................45
TEMA 27. POLIPOSIS Y CANCER HEREDITARIO DE COLON.............................................45
27.1. Pólipos adenomatosos. ............................................................................................45
27.2. Síndromes de poliposis.............................................................................................46
27.3. Cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis. ..........................................47
TEMA 28. TUMORES MALIGNOS DEL INTESTINO GRUESO. ............................................47
TEMA 29. PATOLOGÍA PERIANAL. ........................................................................................50
29.1. Recuerdo anatómico Proctología. ............................................................................50
29.2. Tumores del canal anal. ............................................................................................51
29.3. Tumores de ano........................................................................................................51
29.4. Abscesos anorrectales. .............................................................................................51
29.5. Fístula anal. ...............................................................................................................51
29.6. Fisura anal. ...............................................................................................................51
29.7. Hemorroides. ...........................................................................................................52
29.8. Úlcera rectal solitaria. ..............................................................................................52
29.9. Prolapso rectal. ........................................................................................................52
TEMA 30. ESTUDIO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD HEPATOBILIAR. ......................52
30.1. Pruebas de función hepática.....................................................................................52
30.2. Estudio del paciente con colestasis. .........................................................................53
TEMA 31. ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA. ............................53
31.1. Trastornos que cursan con aumento de la bilirrubina no conjungada
predominantemente. ...............................................................................................53
31.2. Trastornos que cursan con aumento de la bilirrubina directa
e indirecta combinadas.............................................................................................54
TEMA 32. HEPATITIS VÍRICAS. ..............................................................................................55
32.1. Aspectos generales de las hepatitis agudas víricas. ..................................................55
32.2. Infección por VHA. ..................................................................................................55
32.3. Infección por VHB. ...................................................................................................56
32.4. Infección por VHC. ..................................................................................................58
32.5. Infección por VHD. .................................................................................................59
32.6. Infección por VHE. ...................................................................................................60
32.7. Infección por otros virus hepatotropos. ..................................................................61
TEMA 33. FÁRMACOS E HÍGADO. .........................................................................................61
33.1. Mecanismos de toxicidad. ........................................................................................61
33.2. Factores de riesgo para daño hepático por drogas. .................................................61
33.3. Tipos de reacciones farmacológicas. ........................................................................61
33.4. Diagnóstico, tratamiento y prevención. ...................................................................62
TEMA 34. HEPATITIS CRÓNICA. ............................................................................................62
34.1. Clasificación anatomopatológica. .............................................................................62
34.2. Clínica y diagnóstico. ................................................................................................63
34.3. Hepatitis autoinmune (HAI). ...................................................................................63
TEMA 35. HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA. ..............................................................................63
TEMA 36. CIRROSIS. ................................................................................................................64
TEMA 37. COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS. ..................................................................65
 MANUAL CTO 6ª Ed.

37.1. Patogenia de la hipertensión portal. .........................................................................65

37.2. Consecuencias de la hipertensión portal. ................................................................65
37.3. Varices esofágicas. ................................................................................................65
37.4. Gastropatía de la hipertensión portal. ......................................................................67
37.5. Ascitis. ......................................................................................................................68
37.6. Peritonitis bacteriana espontánea. ..........................................................................68
37.7. Síndrome hepatorrenal. ...........................................................................................69
37.8. Encefalopatía hepática. .............................................................................................69
TEMA 38. COLESTASIS CRÓNICAS. ......................................................................................70
38.1. Cirrosis biliar primaria. ............................................................................................70
38.2. Colangitis esclerosante primaria. .............................................................................70
TEMA 39. ENFERMEDADES HEPÁTICAS DE CAUSA METABÓLICA Y CARDÍACA. .........71
39.1. Hemocromatosis primaria. .....................................................................................71
39.2. Enfermedad de Wilson. ...........................................................................................71
39.3. Cirrosis cardíaca. ......................................................................................................72
TEMA 40. ABSCESOS HEPÁTICOS. .......................................................................................73
40.1. Absceso piógeno. ....................................................................................................73
40.2. Absceso amebiano. .................................................................................................73
TEMA 41. TUMORES HEPATOBILIARES. ...............................................................................73
41.1. Tumores hepáticos benignos. ...................................................................................73
41.2. Tumores benignos de la vía biliar. .............................................................................73
41.3. Tumores malignos del hígado y la vía biliar. ..............................................................73
TEMA 42. TRASPLANTE HEPÁTICO. .....................................................................................75
TEMA 43. ENFERMEDADES DE LA VESÍCULA BILIAR
Y CONDUCTOS BILIARES. ....................................................................................76
43.1. Litiasis biliar. .............................................................................................................76
43.2. Colecistitis aguda......................................................................................................77
43.3. Íleo biliar. ..................................................................................................................78
43.4. Colecistitis crónica. ..................................................................................................78
43.5. Colecistosis hiperplásicas. ........................................................................................78
43.6. Coledocolitiasis. .......................................................................................................78
43.7. Colangitis..................................................................................................................78
43.8. Tumores de vesícula biliar. ........................................................................................79
43.9. Síndrome postcolecistectomía. ................................................................................79
TEMA 44. PANCREATITIS AGUDA. ........................................................................................79
44.1. Etiopatogenia. ..........................................................................................................79
44.2. Clínica.......................................................................................................................80
44.3. Diagnóstico. .............................................................................................................80
44.4. Pronóstico. ...............................................................................................................80
44.5. Tratamiento. .............................................................................................................80
44.6. Complicaciones. .......................................................................................................81
TEMA 45. PANCREATITIS CRÓNICA. ....................................................................................81
45.1. Etiología....................................................................................................................81
45.2. Clínica.......................................................................................................................81
45.3. Diagnóstico. .............................................................................................................82
45.4. Complicaciones. .......................................................................................................82
45.5. Tratamiento. .............................................................................................................82
TEMA 46. TUMORES DEL PÁNCREAS EXOCRINO. .............................................................83
46.1. Neoplasias quísticas..................................................................................................83
46.2. Carcinoma de páncreas............................................................................................83
TEMA 47. CICATRIZACIÓN. ...................................................................................................84
TEMA 48. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS GENERALES. ....................................85
48.1. Fiebre. ......................................................................................................................85
48.2. Complicaciones de la herida. ...................................................................................85
48.3. Complicaciones respiratorias. ..................................................................................86
48.4. Complicaciones de la cirugía gastrointestinal. ..........................................................86
TEMA 49. QUEMADURAS .......................................................................................................87
 Digestivo y Cirugía General

TEMA 50. PARED ABDOMINAL. .............................................................................................88

50.1. Hernias inguinales.....................................................................................................88
50.2. Patogenia. .................................................................................................................89
50.3. Diagnóstico. .............................................................................................................89
50.4. Tratamiento quirúrgico. ............................................................................................89
50.5. Otras hernias. ...........................................................................................................90
50.6. Tumor desmoide. .....................................................................................................90
TEMA 51. MANEJO INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO. ...................................................90
TEMA 52. TRAUMATISMOS TORÁCICOS. ............................................................................91
52.1. Lesiones de pared torácica.......................................................................................91
52.2. Lesiones del parénquima pulmonar. .........................................................................91
52.3. Lesiones diafragmáticas. ...........................................................................................92
52.4. Lesiones del árbol traqueobronquial. .......................................................................92
52.5. Neumotórax traumático. ........................................................................................92
52.6. Hemotórax. ..............................................................................................................92
52.7. Lesiones del corazón y grandes vasos. .....................................................................92
TEMA 53. TRAUMATISMOS ABDOMINALES........................................................................93
53.1. Traumatismos penetrantes. ......................................................................................93
53.2. Traumatismos cerrados. ...........................................................................................93
TEMA 54. TRAUMATISMOS DEL APARATO GENITOURINARIO. ......................................95
54.1. Lesiones del riñón. ...................................................................................................95
54.2. Lesiones del uréter. ..................................................................................................95
54.3. Lesiones de la vejiga. ................................................................................................96
54.4. Lesiones de la uretra. ...............................................................................................96
54.5. Lesiones del pene. ....................................................................................................96
54.6. Lesiones de los testículos. ........................................................................................96
TEMA 55. LAPAROSCOPIA .....................................................................................................96
MANUAL CTO 6ª Ed.
 Digestivo y Cirugía General

TEMA 1. ESTRUCTURA DEL ESÓFAGO. SÍNTOMAS 1.3. Síntomas esofágicos.

ESOFÁGICOS. ANOMALÍAS
DEL DESARROLLO. 0IROSIS%SUNASENSACI˜NQUEMANTELOCALIZADARETROESTERNAL

MENTEQUESUELESERINTERMITENTEYSEALIVIACONANTIÕCIDOSESUN
1.1. Estructura. S¤NTOMAT¤PICODEREmUJO GASTROESOFÕGICO
/DINOFAGIA%SDOLORCONLADEGLUCI˜NYGENERALMENTEINDICAUN
!.!4/-Ù! TRASTORNOINmAMATORIO DE LA MUCOSA
%LES˜FAGOESUNTUBOHUECOQUEVADESDELAFARINGEHASTAELEST˜
$OLORTORÕCICO0UEDESERPRODUCIDOPORCUALQUIERLESI˜NYSU
MAGO!MBOSEXTREMOSSEMODIlCAN PARA MANTENERSE CERRADOS EN INTER£SESTÕENQUEPUEDESERIMPOSIBLEDEDIFERENCIARCL¤NICAMENTE
CONDICIONESDEREPOSOAUNQUES˜LOELSUPERIORESUNAESTRUCTURA DELDOLORDELACARDIOPAT¤AISQU£MICA
ANAT˜MICACLARAMENTEDElNIDA 2EGURGITACI˜N%SLAAPARICI˜NINVOLUNTARIADELCONTENIDOGÕS

%LEXTREMOSUPERIORESELÕPEXDEUNT¢NELFORMADOPORLOSCONS
TRICOOESOFÕGICOENLABOCAYSUPRIMERAMANIFESTACI˜NPUEDESER
TRICTORESDELAFARINGE,ASlBRAS DEL M¢SCULO CRICOFAR¤NGEO SE CONSI
CONS¤NTOMASRESPIRATORIOSPORASPIRACI˜N
DERANELPRINCIPALCOMPONENTEDELESF¤NTERESOFÕGICOSUPERIOR 2UMIACI˜N%SLAREGURGITACI˜NDELOSALIMENTOSRECIENTEMENTE
%LESF¤NTERESOFÕGICOINFERIORESUNÕREAlSIOL˜GICAMENTE DEMOS
INGERIDOS A LA BOCA CON SUBSECUENTE REMASTICACI˜N Y DEGLUCI˜N
TRADAPEROCONLAQUEHASIDOMÕSDIF¤CILESTABLECERUNACORRELACI˜N OCURREUNOSAMINUTOSDESPU£SDECOMERYELCONTENIDOREGUR

ANAT˜MICA%LES˜FAGOENTRAAESENIVELATRAV£SDEUNT¢NELHIATO GITADONOESÕCIDODEHECHOLARUMIACI˜NCESAALOS
MINUTOS
DIAFRAGMÕTICO FORMADO POR LOS PILARES DIAFRAGMÕTICOS %L ENTRE
CUANDOELALIMENTOEMPIEZAASERÕCIDOELACTOESINVOLUNTARIOY
CRUZAMIENTODELOSHACESDIAFRAGMÕTICOSAESENIVELJUNTOCONEL GENERALMENTEVAPRECEDIDODEUNACONTRACCI˜NINVOLUNTARIADELA
LIGAMENTOOMEMBRANAFRENOESOFÕGICACONTRIBUYENALMECANISMO MUSCULATURAABDOMINAL
DEESF¤NTER!DEMÕSAUNQUENOFORMANUNVERDADEROANILLOEXISTE $ISFAGIA%SLADIlCULTAD PARA LA DEGLUCI˜N
UNENGROSAMIENTOCONUNAREORDENACI˜NDELASlBRAS DE LA CAPA
CIRCULARLAMÕSINTERNA DELES˜FAGOQUESEENTREMEZCLANCONLAS 1.4. Anomalías del desarrollo.
DELACAPAOBLICUADELEST˜MAGO
&Ù345,!42!15%/%3/&¸')#!#/.'›.)4!
()34/,/'Ù! 6EREN0EDIATR¤A
#ONSTADEUNEPITELIOESCAMOSOESTRATIlCADO LA TRANSICI˜N DEL EPI

TELIOESOFÕGICOALGÕSTRICOESUNAL¤NEAIRREGULARLLAMADAORASERRATA $50,)#!#)Ê.%3/&¸')#!
,A LÕMINA PROPIA ESTÕ FORMADA POR TEJIDO CONECTIVO CON C£LULAS ,ASDUPLICACIONESESOFÕGICASSEMANIlESTAN HABITUALMENTE POR UN
MONONUCLEARESYVASOSSANGU¤NEOS,AMUSCULARISMUCOSAEESTÕ QUISTESINCOMUNICACI˜NCONLALUZESOFÕGICAQUESUELEESTARLOCALI

FORMADAPORlBRAS MUSCULARES LISAS (AY GLÕNDULAS PRODUCTORAS DE ZADOENLAPARTEDERECHADELES˜FAGODISTAL/CASIONALMENTEPUEDEN
MOCOSOBRETODOENLOSEXTREMOSSUPERIOREINFERIOR,ASUBMUCOSA TENERCOMUNICACI˜NCONLALUZESOFÕGICA0UEDENSERM¢LTIPLES,AS
FORMADAPORTEJIDOCONECTIVOCONVASOSYNERVIOSQUEFORMANAESE MANIFESTACIONESCL¤NICASDELASDUPLICACIONESESOFÕGICASINCLUYEN
NIVELELPLEXOSUBMUCOSODE-EISSNER,ACAPAMUSCULAREXTERNA DISNEADISFAGIAESTRIDOROINCLUSOTOSPERSISTENTE-UCHASSEEN

ESTÕFORMADAASUVEZPORDOSCAPASUNAINTERNADElBRAS CIRCULARES CUENTRANENPRUEBASRADIOL˜GICASRUTINARIASYSONASINTOMÕTICAS
YUNAEXTERNADElBRAS LONGITUDINALES %NTRE LAS lBRAS MUSCULARES %LDIAGN˜STICOPUEDEHACERSECON4#O2-YSIHAYCOMUNICACI˜N
CIRCULARESYLONGITUDINALESESTÕELPLEXOMIENT£RICOODE!UERBACH
%LES˜FAGONOESTÕRODEADOPORSEROSA3U¢NICACUBIERTAESELLI
HABITUALMENTEESQUIR¢RGICO
GAMENTOFRENOESOFÕGICOQUESEINSERTAYCUBREELINFERIORDEL
ES˜FAGO
LUMINALCONESTUDIOSCONCONTRASTEOESOFAGOSCOPIA%LTRATAMIENTO
#/-02%3)Ê.6!3#5,!2$%,%3Ê&!'/
3EPRODUCEPORVASOSABERRANTESQUECOMPRIMENELES˜FAGOOAVECES
TAMBI£NLATRÕQUEA%STETIPODEDISFAGIASELLAMADISFAGIALUSORIA
'ENERALMENTESEDEBEAUNAARTERIASUBCLAVIADERECHAQUESALEDELA
AORTADESCENDENTE(AYSINEMBARGOOTROSTIPOSDELESIONESCOMOEL
DOBLEARCOA˜RTICOELDUCTUSARTERIOSUSPATENTEETC%LTRATAMIENTO
HABITUALMENTEESQUIR¢RGICO

%34%./3)3%3/&¸')#!#/.'›.)4!
%SUNARARAANORMALIDADCONG£NITA0UEDEPRODUCIRDISFAGIA0OR
REGLA GENERAL ES BASTANTE RESISTENTE A LA DILATACI˜N #UANDO SE
RESECANAMENUDOTIENENEPITELIOPULMONARYOBRONQUIAL/TRAS
VECESSEENCUENTRANANOMAL¤ASDELASMUSCULARISMUCOSAEODELA
CAPAMUSCULARCIRCULAR

TEMA 2. DISFAGIA.

2.1. Concepto.

$ISFAGIAESLADIlCULTAD PARA LA DEGLUCI˜N ,A DISFAGIA NO TIENE POR

QU£SERDOLOROSAYSILOESSEDENOMINAODINOFAGIA!FAGIASIGNI
Figura 1. Histología del esófago. lCA OBSTRUCCI˜N ESOFÕGICA COMPLETA Y LA CAUSA MÕS FRECUENTE DE LA
MISMAESLAIMPACTACI˜NDELBOLOALIMENTICIO&AGOFOBIASIGNIlCA
1.2. Función. MIEDOPARALADEGLUCI˜NYPUEDEVERSEENCASOSDEHISTERIARABIA
T£TANOSETC
%LPASODELBOLODESDELABOCAALAFARINGEFASEVOLUNTARIAUORAL
DE LA DEGLUCI˜N DA LUGAR A LA PERISTALSIS PRIMARIA QUE LLEVA EL 2.2. Fisiopatología de la disfagia.
BOLOALEST˜MAGO0REVIAACADACONTRACCI˜NPERISTÕLTICAHAYUNA
INHIBICI˜NDENOMINADAINHIBICI˜NDEGLUTIVA,ADISTENSI˜NLOCAL 0ODEMOSDIVIDIRLADISFAGIAENOROFAR¤NGEAYDISFAGIAESOFÕGICAASU
DEL ES˜FAGO ALIMENTOS REmUJO GASTROESOFÕGICO DILATACI˜N CON VEZESTA¢LTIMAENDISFAGIAMECÕNICAODISFAGIAMOTORA
BAL˜N ATRAV£SDELOSPLEXOSINTRAMURALESDALUGARALAPERISTALSIS
SECUNDARIAQUESELIMITAALES˜FAGOTORÕCICO,ASCONTRACCIONES $)3&!')!/2/&!2Ù.'%!
TERCIARIASOCURRENSOBREUNLARGOSEGMENTODELES˜FAGOYNOSON 4AMBI£NSEDENOMINADISFAGIAFAR¤NGEAODISFAGIADETRANSFERENCIAY
PERISTÕLTICAS0UEDENOCURRIRCONLADEGLUCI˜NDISTENSI˜NESOFÕGICA ESUNAINCAPACIDADPARAINICIARLADEGLUCI˜N,ACAUSAMÕSFRECUENTE
OESPONTÕNEAMENTE DEMUERTEENESTOSPACIENTESESLAASPIRACI˜NBRONCOPULMONAR,A

Pág. 1
 MANUAL CTO 6ª Ed.

ENFERMEDADQUEMÕSFRECUENTEMENTEORIGINADISFAGIAOROFAR¤NGEA %NCUANTOALTIPODEALIMENTOSPOREJEMPLOLADISFAGIAPARAS˜LI

SON LOS ACCIDENTES CEREBROVASCULARES PERO EXISTEN OTRAS MUCHAS DOSSINDISFAGIAPARAL¤QUIDOSESSUGESTIVODEUNADISFAGIAMECÕNICA
CAUSASENFERMEDADESNEUROMUSCULARESENFERMEDADESDELSISTE SILAESTENOSISPROGRESAOBVIAMENTEAPARECERÕMÕSTARDETAMBI£N
MANERVIOSOPERIF£RICOENFERMEDADESDELAUNI˜NNEUROMUSCULAR DISFAGIA PARA L¤QUIDOS 0OR CONTRA LA DISFAGIA QUE APARECE EN LOS
ENFERMEDADES DEL M¢SCULO ESTRIADO QUE AFECTEN A LOS M¢SCULOS TRASTORNOSMOTORESESIGUALMENTEPARAS˜LIDOSQUEPARAL¤QUIDOS
DE LA HIPOFARINGE O DE LA PARTE SUPERIOR DEL ES˜FAGO LESIONES ES DESDEELCOMIENZO
TRUCTURALES LOCALES INmAMATORIAS TUBERCULOSIS ABSCESOS ETC  ,ADISFAGIAEPIS˜DICAYNOPROGRESIVASINP£RDIDADEPESOES
NEOPLÕSICASMEMBRANASCONG£NITASOADQUIRIDASOLESIONESQUE CARACTER¤STICADEMEMBRANASESOFÕGICASOANILLOESOFÕGICOINFE
PRODUCENUNACOMPRESI˜NEXTR¤NSECAENESAZONABOCIOOSTEOl RIOR,AREGURGITACI˜NNASALVOZNASALOEPISODIOSDEASPIRACI˜N
TOSLINFADENOPAT¤A YALTERACIONESINTR¤NSECASDELAMOTILIDADDEL PULMONAR SON SUGESTIVOS DE UNA DISFAGIA OROFAR¤NGEA O DE UNA
ESF¤NTERESOFÕGICOSUPERIORESF¤NTERESOFÕGICOSUPERIORHIPERTENSIVO F¤STULATRAQUEOESOFÕGICA3IESTOSEPISODIOSDEPOSIBLEASPIRACI˜N
ACALASIACRICOFAR¤NGEA  ASOCIADOS A DISFAGIA NO ESTÕN RELACIONADOS CON LA DEGLUCI˜N
%L DIAGN˜STICO DE LA DISFAGIA OROFAR¤NGEA SE REALIZA MEDIANTE PODEMOS PENSAR EN ACALASIA DIVERT¤CULO DE :ENKER O REmUJO
RADIOLOG¤A CONVENCIONAL CON CONTRASTE DE BARIO ENDOSCOPIA Y GASTROESOFÕGICO
RADIOGRAF¤AS DE T˜RAX Y COLUMNA CERVICAL PARA DESCARTAR LESIONES 3IEXISTEUNAIMPORTANTEP£RDIDADEPESOSOBRETODOSIESRÕPIDO
ORGÕNICAS ,A CINERRADIOLOG¤A Y LA MANOMETR¤A PUEDEN DETECTAR YNOJUSTIlCADO POR EL GRADO DE DISFAGIA DEBEMOS PENSAR SIEMPRE
DIVERSASANOMAL¤ASDELAFUNCI˜NMOTORAANIVELDEFARINGEESF¤NTER EN CARCINOMA #UANDO HAY RONQUERA ASOCIADA DEBEMOS PENSAR
ESOFÕGICOSUPERIOROES˜FAGOCERVICAL%LTRATAMIENTOENGENERALES QUEHAYUNTRASTORNOPRIMARIOQUECAUSALOSDOSTRASTORNOSOREmUJO
ELDELAENFERMEDADQUEESTÕCONDICIONANDOESTES¤NTOMA GASTROESOFÕGICOQUEHADADOLUGARALARINGITIS

$)3&!')!%3/&¸')#!
%S LA DIlCULTAD PARA LA DEGLUCI˜N QUE SURGE UNA VEZ QUE EL BOLO TEMA 3. TRASTORNOS
ALIMENTICIOHAATRAVESADOLAFARINGEYELESF¤NTERESOFÕGICOSUPERIOR MOTORES DEL ESÓFAGO.
,ADISFAGIAESOFÕGICAPUEDEASUVEZDIVIDIRSEENDISFAGIAMECÕNICA
YDISFAGIAMOTORA 3.1. Parálisis faríngea.
 $ISFAGIAMECÕNICA!PARECESIHAYDIlCULTAD AL PASO DEL BOLO
%NGENERALPUEDESERPRODUCIDAPORUNBOLOALIMENTICIODEMA ,AS ENFERMEDADES NEUROL˜GICAS QUE CAUSAN DISFAGIA OROFAR¤NGEA
SIADOGRANDEUNESTRECHAMIENTOINTR¤NSECODELES˜FAGOOUNA PRODUCENHABITUALMENTEUNAALTERACI˜NENLARELAJACI˜NDELESF¤NTER
COMPRESI˜NEXTR¤NSECA,ASCAUSASSONM¢LTIPLESPEROENESTE ESOFÕGICO SUPERIOR MIENTRAS QUE LAS ENFERMEDADES PROPIAMENTE
GRUPOSIEMPREHAYQUETENERENCUENTAELCÕNCERLASESTENOSIS MUSCULARES PRODUCEN UNA DISMINUCI˜N DEL TONO DEL ESF¤NTER EN
BENIGNASYELANILLOESOFÕGICOINFERIOR REPOSOPEROCONUNAMALAPROPULSI˜NDELBOLOALIMENTICIODESDE
 $ISFAGIAMOTORA3EPUEDEPRODUCIRCUANDOHAYUNADISMINU LAFARINGEALES˜FAGO
CI˜NOALTERACI˜NENLAPERISTALSISNORMALDELES˜FAGOOCUANDO %NCUALQUIERCASOLACL¤NICAVAASERSIMILARCONDISFAGIAALINICIO
HAYUNAALTERACI˜NENLARELAJACI˜NDELOSESF¤NTERESESOFÕGICOS DELADEGLUCI˜NREGURGITACI˜NNASALYASPIRACI˜NTRAQUEOBRONQUIAL
SUPERIOREINFERIOR,ASCAUSASTAMBI£NSONM¢LTIPLESPUDIENDO DURANTELADEGLUCI˜N%LDIAGN˜STICODELAAFECTACI˜NESOFÕGICASE
CITARENTREELLASLAACALASIAPRIMARIAOSECUNDARIAOELESPASMO HACEMEDIANTEESTUDIOSCONVIDEOmUOROSCOPIA CON BARIO ,A MANO
ESOFÕGICODIFUSO METR¤AAUNQUENOSUELESERNECESARIADEMOSTRAR¤ACONTRACCIONES
FAR¤NGEASYESOFÕGICASDEESCASAAMPLITUDYENELCASODELOSTRAS
TORNOSNEUROL˜GICOSUNAMENORPRESI˜NBASALDELESF¤NTERESOFÕGICO
SUPERIORQUENOSERELAJAR¤ACONLADEGLUCI˜N
%LTRATAMIENTOESELDELAENFERMEDADDEBASEYENLASQUENO
EXISTETRATAMIENTOSINTOMÕTICOMEDIANTEPROCEDIMIENTOSDElSIO
TERAPIASONDANASOGÕSTRICAGASTROSTOM¤AYOCASIONALMENTESEHA
REALIZADOUNAMIOTOM¤ACRICOFAR¤NGEA

Figura 3. Sonda de gastrostomía: fijación gástrica.

3.2. Acalasia cricofaríngea.

Figura 2. Diagnóstico diferencial de la disfagia. %SUNADISFUNCI˜NDELM¢SCULOCRICOFAR¤NGEOQUENOSERELAJACONLA

DEGLUCI˜NSINQUEHAYAEVIDENCIADEOTRAENFERMEDADNEUROL˜GICA
2.3. Estudio del paciente con disfagia. OMUSCULAR
3EPRESENTACONMAYORFRECUENCIAENMAYORESDEA¶OSPU
,AHISTORIACL¤NICAPUEDEAPORTARDATOSIMPORTANTESQUEPERMITEN DIENDOAPARECERDEFORMAAISLADAOENASOCIACI˜NCONUNDIVERT¤CULO
ENUNPORCENTAJEDELOSPACIENTESHACERUNDIAGN˜STICOPRESUNTIVO DE:ENKER%NOCASIONESSEPRESENTAENPACIENTESCONS¤NDROMEDE
CORRECTO DISTROlA MUSCULAR OCULOFAR¤NGEA

Pág. 2
 Digestivo y Cirugía General

,A CL¤NICA ES DE DISFAGIA OROFAR¤NGEA Y EN LOS CASOS MÕS SE $)!'.Ê34)#/
VEROSEPISODIOSDEASPIRACI˜NBRONCOPULMONARYREGURGITACI˜N ,A RADIOLOG¤A DE T˜RAX PUEDE DEMOSTRAR LA AUSENCIA DE BURBUJA
NASAL2ADIOL˜GICAMENTESEOBSERVAENLOSESTUDIOSCONBARIOLA GÕSTRICA Y PUEDE VERSE UN MEDIASTINO ENSANCHADO CON UN NIVEL
APARICI˜NDEUNAINDENTACI˜NPROMINENTEENLAPAREDPOSTERIOR HIDROA£REO CUANDO EL SUJETO ESTÕ EN BIPEDESTACI˜N ,OS ESTUDIOS
DELAFARINGE RADIOL˜GICOSCONBARIODEMUESTRANUNES˜FAGODILATADOQUEENLOS
%L TRATAMIENTO EN LOS CASOS MÕS SEVEROS ES LA MIOTOM¤A CRI GRADOS MÕS AVANZADOS PUEDE TENER UN ASPECTO SIGMOIDEO Y UNA
COFAR¤NGEA DESCARTANDO PREVIAMENTE LA EXISTENCIA DE REmUJO TERMINACI˜NAlLADA DENOMINADA EN hPICO DE PÕJAROv
GASTROESOFÕGICO YA QUE LA PRESENCIA DE ESTE CONTRAINDICAR¤A LA ,AMANOMETR¤ACONlRMA EL DIAGN˜STICO AL DEMOSTRAR UNA RE
INTERVENCI˜N LAJACI˜N INCOMPLETA DEL ESF¤NTER ESOFÕGICO INFERIOR SIGUIENDO A LA
DEGLUCI˜NQUEESELHALLAZGOMÕSIMPORTANTEDELAACALASIA-)2
3.3. Acalasia.    -)2    -)2    -)2    -)2 
& LAPRESI˜NBASALDELESF¤NTERESOFÕGICOINFERIORPUEDEESTAR
%L T£RMINO ACALASIA SIGNIlCA FALLO PARA RELAJAR $E ESTE MODO EL NORMALOAUMENTADALAPRESI˜NBASALENELCUERPOESOFÕGICOSUELE
ESF¤NTERESOFÕGICOINFERIORPRODUCEUNAOBSTRUCCI˜NFUNCIONALDEL ESTAR AUMENTADA Y DURANTE LA DEGLUCI˜N APARECEN CONTRACCIONES
ES˜FAGOALNORELAJARSEBIENCONLADEGLUCI˜N%LTRÕNSITODELES˜FA SIMULTÕNEASDEBAJAAMPLITUDENELCASODELAACALASIACLÕSICAYDE
GOALEST˜MAGOESTÕTAMBI£NALTERADOPORUNDEFECTOENELCUERPO GRANAMPLITUDYDURACI˜NENELCASODELAACALASIAVIGOROSA
ESOFÕGICOQUEDALUGARACONTRACCIONESANORMALES%NBASEAESTAS 0OR DENERVACI˜N EXISTE HIPERSENSIBILIDAD A LA ESTIMULACI˜N
CONTRACCIONESANORMALESSEDESCRIBENDOSTIPOSDEACALASIAPRIMA COLIN£RGICA!S¤ENLAPRUEBADELMECOLILAUMENTALAPRESI˜NBASAL
RIALAACALASIACLÕSICAENLAQUEEXISTENCONTRACCIONESSIMULTÕNEAS DELES˜FAGO-)2  ,AADMINISTRACI˜NDECOLECISTOQUININA
DE BAJA AMPLITUD EN EL CUERPO ESOFÕGICO Y LA ACALASIA VIGOROSA PRODUCEUNACONTRACCI˜NDELESF¤NTERESOFÕGICOINFERIORENCONDI
EN LA QUE ESTAS CONTRACCIONES DEL CUERPO ESOFÕGICO SON TAMBI£N CIONESNORMALESLACOLECISTOQUININADISMINUYELAPRESI˜NDELESF¤N
SIMULTÕNEASPERODEGRANAMPLITUDYREPETITIVASPARECI£NDOSEA TERESOFÕGICOINFERIOR ,OSHALLAZGOSMANOM£TRICOSNODISTINGUEN
LASQUESEVENENELESPASMOESOFÕGICODIFUSO ENTREACALASIAPRIMARIAYSECUNDARIA3IEMPRESEDEBEREALIZARUNA
ENDOSCOPIAATODOPACIENTECONSOSPECHADEACALASIAAUNQUELOS
&)3)/0!4/,/'Ù! HALLAZGOSRADIOL˜GICOSSEANT¤PICOSPORDOSRAZONES
%NLAACALASIAPRIMARIAEXISTEUNAALTERACI˜NENLAINERVACI˜NDEL s 0ARAEXCLUIRLASCAUSASDEACALASIASECUNDARIA
M¢SCULOLISOESOFÕGICO,OMÕSLLAMATIVOESUNAMARCADAREDUCCI˜N s 0ARA HACER UNA EVALUACI˜N DE LA MUCOSA ESOFÕGICA PREVIA A
DELOSCUERPOSNEURONALESDELOSPLEXOSMIENT£RICOSSOBRETODODE CUALQUIERMANIPULACI˜NTERAP£UTICA
NEURONASINHIBIDORASPEROTAMBI£NSEHANDEMOSTRADOALTERACIO
NESENLASRAMASDELVAGOEINCLUSOALTERACIONESANIVELDELN¢CLEO $)!'.Ê34)#/$)&%2%.#)!,
MOTORDORSALDELVAGOENELTRONCODELENC£FALO-)2   $EBEHACERSECONTODASLASENFERMEDADESQUEPUEDANDARLUGARA
%NLAACALASIAVIGOROSALOSCAMBIOSSONMÕSLEVES UNAACALASIASECUNDARIA,ASMÕSFRECUENTESSONLOSTUMORESYEL
MÕSFRECUENTEDEELLOSELADENOCARCINOMAGÕSTRICOAUNQUETAM
#,Ù.)#! BI£NESTÕDESCRITOCONCARCINOMASDEES˜FAGOLINFOMASCÕNCERDE
,AACALASIAOCURREENTODASLASEDADESYENAMBOSSEXOS,OSPRINCI PULM˜NETC/TRASENFERMEDADESNOTUMORALESSONLAAMILOIDOSIS
PALESS¤NTOMASSONDISFAGIADOLORTORÕCICOYREGURGITACI˜N,ADISFA LAENFERMEDADDE#HAGASLOSTRASTORNOSPOSTVAGOTOM¤ALAPSEUDO
GIAOCURREDESDEELPRINCIPIOPARAS˜LIDOSYPARAL¤QUIDOSAUNQUELA OBSTRUCCI˜N INTESTINAL CR˜NICA IDIOPÕTICA POSTRADIACI˜N ALGUNOS
DISFAGIAPARAS˜LIDOSESELS¤NTOMAMÕSFRECUENTEDELAACALASIA,A T˜XICOSYDROGASETC-)2  
DISFAGIAEMPEORACONELESTR£SYCONLASCOMIDASRÕPIDAS
%LCURSOESGENERALMENTEPROGRESIVOCONP£RDIDADEPESOALO #/-0,)#!#)/.%3
LARGODEMESESOA¶OS,APRESENCIADEREmUJO GASTROESOFÕGICO VA s %SOFAGITISCONSUSCOMPLICACIONES%SUNAESOFAGITISPORIRRITA
ENCONTRADELDIAGN˜STICODEACALASIA CI˜NDELOSALIMENTOSYPORINFECCI˜NSOBRETODOPOR#ANDIDA
SPP
s !SPIRACI˜NQUEOCURREENHASTAELDELOSPACIENTES
s #ARCINOMAESOFÕGICOQUESEHADESCRITOCONUNAFRECUENCIADE
ENTREELYELDELOSPACIENTESCONACALASIASEPIENSAQUE
ES MÕS FRECUENTE EN AQUELLOS PACIENTES CON UN TRATAMIENTO
INCOMPLETOOQUENOREALIZANNING¢NTRATAMIENTO%LRIESGONO
DESAPARECEPORCOMPLETOAPESARDELTRATAMIENTOCORRECTO

42!4!-)%.4/
 $ILATACI˜NCONBAL˜N3ECONSIDERAHOYD¤AELPRIMERTRATAMIENTOA
INTENTARSIENDOEFECTIVOINICIALMENTEENUNDELOSPACIENTES
/FRECEUNOSRESULTADOSALARGOPLAZOINFERIORESALOSDELACIRUG¤A
AUNQUEESMÕSBARATAQUE£STAYTIENEUNAINCIDENCIADECOMPLI
CACIONESYDEMORTALIDADSIMILAR4IENEASUFAVORQUELACIRUG¤A
SE PUEDE LLEVAR A CABO SI LA DILATACI˜N FRACASA AUNQUE LA EXIS
TENCIADEDILATACIONESPREVIASDIlCULTA EL ACTO QUIR¢RGICO #OMO
COMPLICACIONESPRINCIPALESTIENELAPERFORACI˜NYLAHEMORRAGIA
,ASCONTRAINDICACIONESRELATIVASSONLAEXISTENCIADEUNAFORMA
TORTUOSASIGMOIDEDELES˜FAGOLAREALIZACI˜NDEUNAMIOTOM¤A
PREVIALOSNI¶OSLAEXISTENCIADEUNDIVERT¤CULOEPIFR£NICOOLA
EXISTENCIADEUNAGRANHERNIADEHIATO
 4RATAMIENTO M£DICO 3E HAN UTILIZADO SOBRE TODO NITRITOS Y
ANTAGONISTASDELCALCIODEELLOSELNIFEDIPINOESLAQUEHATENIDO
MÕS£XITO%LDINITRATODEISOSORBIDEESMÕSElCAZ QUE EL NIFEDI
PINOPEROPRODUCEMÕSEFECTOSSECUNDARIOS$EBENUTILIZARSE
INMEDIATAMENTE ANTES DE LAS COMIDAS 3E PIENSA EN GENERAL
QUESONPOCO¢TILESYQUETENDR¤ANINDICACI˜NENLOSPACIENTES
QUENOSONCANDIDATOSAOTROTIPODETRATAMIENTOOMIENTRASSE
ESTÕNPREPARANDOPARAOTROTRATAMIENTO%NLAACTUALIDADS˜LO
ESTÕNINDICADOSDEFORMATEMPORALYENEDADESEXTREMASDELA
VIDANI¶OSYANCIANOS 
Figura 4. Acalasia: Dilatación esofágica.  4OXINA BOTUL¤NICA ,A INYECCI˜N DE TOXINA BOTUL¤NICA POR V¤A
ENDOSC˜PICAENELESF¤NTERESOFÕGICOINFERIORESUNTRATAMIENTO

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 MANUAL CTO 6ª Ed.

NOVEDOSO QUE MEJORA LA SINTOMATOLOG¤A AUNQUE TODAV¤A NO 42!4!-)%.4/

ESTÕN BIEN ESTABLECIDAS SUS INDICACIONES 2ESPONDEN MEJOR %LTRATAMIENTOVADIRIGIDOSOBRETODOALAREDUCCI˜NDELOSS¤NTOMAS
LOSANCIANOSYLOSPACIENTESCONACALASIAVIGOROSA2EQUIEREN 3E UTILIZANDIVERSOSFÕRMACOS RELAJANTESDELAlBRA MUSCULAR LISA
DESPU£SINYECCIONESREPETIDASALREAPARECERLOSS¤NTOMAS ANTES DE LAS COMIDAS SE HAN UTILIZADO NITROGLICERINA SUBLINGUAL
 4RATAMIENTOQUIR¢RGICO!CTUALMENTEHAGANADOGRANACEPTA DINITRATODEISOSORBIDEYANTAGONISTASDELCALCIOCOMOELNIFEDIPINO
CI˜NESTAOPCI˜N,ACIRUG¤AENLAACALASIAESTÕDIRIGIDAACUATRO YELDILTIACEM4AMBI£NSEHANUTILIZADOPSICOFÕRMACOSENALGUNOS
GRUPOSDEPACIENTES PACIENTESDEMOSTRÕNDOSEUTILIDADSOBRETODOCONTRAZODONA
*˜VENESENLOSQUELASDILATACIONESSONElCACES EN MENOS %NAQUELLOSPACIENTESENLOSQUEFALLAELTRATAMIENTOFARMACO
DEL  L˜GICOPUEDEINTENTARSELADILATACI˜NCONBAL˜NDELAPARTEINFERIOR
0ACIENTES CON S¤NTOMAS RECURRENTES INCLUSO TRAS DILATA DEL ES˜FAGO QUE ES SOBRE TODO ¢TIL EN AQUELLOS PACIENTES QUE SE
CI˜N QUEJANDEDISFAGIA
0ACIENTES DE ALTO RIESGO PARA DILATACIONES ES˜FAGO DISTAL %NAQUELLOSPACIENTESENLOSQUEFALLATODOLOANTERIORPUEDE
CORTODIVERT¤CULOSOCIRUG¤APREVIADELAUNI˜NGASTROESO SER ¢TIL UNA MIOTOM¤A LONGITUDINAL DE LA CAPA MUSCULAR CIRCULAR
FÕGICA  DEL ES˜FAGO JUNTO CON UNA T£CNICA ANTIRREmUJO SI LA PRESI˜N DEL
0ACIENTESQUEELIGENLACIRUG¤APORSUSMEJORESRESULTADOS %%)ESBAJA
ALARGOPLAZO-)2  $EHECHOESMENORELRIESGO
ASOCIADOALAMIOTOM¤ALAPAROSC˜PICAQUEELQUESEASOCIA 3.5. Enfermedades sistémicas asociadas a alteraciones
ADILATACIONESREPETIDAS-)2   motoras del esófago.

/0#)/.%315)2´2')#!3 %3#,%2/$%2-)!
s -IOTOM¤AMODIlCADA DE (ELLER S˜LOMIOTOM¤AANTERIOR MÕS 3EPRODUCEAFECTACI˜NESOFÕGICAENELDELOSCASOS(AYUNA
T£CNICAANTIRREmUJO PORV¤ATORÕCICAOABDOMINAL(OYEND¤A MARCADAATROlA DEL M¢SCULO LISO ESOFÕGICO CON DEBILIDAD DE LA CON
LAT£CNICAPORV¤ALAPAROSC˜PICAESTÕSUSTITUYENDOALACIRUG¤A TRACCI˜NENLOSINFERIORESDELCUERPOESOFÕGICOEINCOMPETENCIA
ABIERTA,ACOMPLICACI˜NTEMPRANAMÕSFRECUENTEDEL(ELLERES DELESF¤NTERESOFÕGICOINFERIOR-)2  
LANEUMON¤AYLATARD¤AEL2'% ,OSPACIENTESSEQUEJANDEDISFAGIAPARAS˜LIDOSAS¤COMOPARA
s 2ESECCI˜NESOFÕGICAYSUSTITUCI˜NPOREST˜MAGOTUBULIZADOPER L¤QUIDOS EN DEC¢BITO ACOMPA¶ADA O NO DE S¤NTOMAS DE REmUJO
MITENELTRATAMIENTODElNITIVO DE LA ANORMALIDAD ESOFÕGICA 3E GASTROESOFÕGICOYLASCOMPLICACIONESDE£STEPOREJEMPLOLADIS
UTILIZACUANDOFRACASANLASOPERACIONESDEACALASIAOENLOSQUE FAGIAPERSISTENTEPORESTENOSISP£PTICA,OSESTUDIOSDEMOTILIDAD
TIENENMEGAES˜FAGOES˜FAGOSIGMOIDE QUETALVEZNOSEVACIAR¤A ESOFÕGICADEMUESTRANUNADISMINUCI˜NDELAAMPLITUDDELASCON
ADECUADAMENTEINCLUSODESPU£SDEESOFAGOMIOTOM¤A TRACCIONESESOFÕGICASQUEPUEDENSERPERISTÕLTICASONO,APRESI˜N
DELESF¤NTERESOFÕGICOINFERIORENSITUACI˜NBASALESTÕDISMINUIDA
3.4. Espasmo esofágico difuso y trastornos PEROLARELAJACI˜NCONLADEGLUCI˜NESNORMAL
relacionados. .O EXISTE TRATAMIENTO PARA LAS ALTERACIONES MOTORAS PERO
S¤ DEBE SER TRATADO DE FORMA AGRESIVA EL REmUJO GASTROESOFÕGICO
%L ESPASMO ESOFÕGICO DIFUSO ES UN TRASTORNO CARACTERIZADO POR CUANDOEXISTE
M¢LTIPLESCONTRACCIONESESPONTÕNEASOINDUCIDASPORLADEGLUCI˜N 4RASTORNOSESOFÕGICOSCOMOLOSDESCRITOSENLAESCLERODERMIA
QUESONDECOMIENZOSIMULTÕNEOGRANAMPLITUDLARGADURACI˜NY PUEDEN VERSE EN OTRAS CONECTIVOPAT¤AS SOBRE TODO ENFERMEDAD
REPETITIVAS MIXTADELTEJIDOCONECTIVO
%XISTEN ALGUNAS VARIANTES QUE DEMUESTRAN S˜LO ALGUNA DE LAS
ALTERACIONES SIENDO ESTAS MÕS FRECUENTES %L ESPASMO ESOFÕGICO $)!"%4%3-%,,)453
DIFUSOPUEDESERUNTRASTORNOAISLADOOASOCIARSEAOTRASENFERME -ÕSDELDELOSDIAB£TICOSCONNEUROPAT¤APERIF£RICAOAUTON˜
DADESCOMOCOLAGENOSISNEUROPAT¤ADIAB£TICAESOFAGITISPORREmUJO MICATIENENTRASTORNOSDELAMOTILIDADESOFÕGICAAUNQUES˜LOUNA
ESOFAGITISPORRADIACI˜NOBSTRUCCI˜NESOFÕGICAETC MINOR¤ATIENENS¤NTOMAS

!.!4/-Ù!0!4/,Ê')#!
3EDEMUESTRAQUEEXISTEUNADEGENERACI˜NPARCHEADALOCALIZADA TEMA 4. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
ENELNERVIOMÕSQUEENLOSCUERPOSNEURONALESALCONTRARIODELO DEL ESÓFAGO.
QUEOCURR¤AENLAACALASIA 
4.1. Enfermedad por reflujo gastroesofágico.
#,Ù.)#!
,AEDADMEDIADEPRESENTACI˜NESSOBRELOSA¶OS,OSS¤NTOMAS ,AENFERMEDADPOR2'%SEDElNE COMO CUALQUIER SINTOMATOLOG¤A
MÕSFRECUENTESSONDOLORTORÕCICODISFAGIAOAMBOS,ADISFAGIA CL¤NICAOALTERACI˜NHISTOPATOL˜GICARESULTANTEDEEPISODIOSDE2'%
APARECETANTOPARAS˜LIDOSCOMOPARAL¤QUIDOSESINTERMITENTE %S NECESARIO TENER EN CUENTA QUE REmUJO GASTROESOFÕGICO NO ES
YVAR¤AENINTENSIDADALOLARGODELD¤AGENERALMENTENOESPRO
SIN˜NIMODEESOFAGITISPORREmUJO DADO QUE ESTA ¢LTIMA HACE REFE

GRESIVA Y NO ES LO SUlCIENTEMENTE SEVERA COMO PARA PRODUCIR RENCIA¢NICAMENTEALASALTERACIONESHISTOPATOL˜GICASQUEAPARECEN
P£RDIDADEPESO%LDOLORESGENERALMENTERETROESTERNALYPUEDE EN LA MUCOSA ESOFÕGICA DE ALGUNOS PACIENTES QUE PADECEN 2'%
TENERLASMISMASIRRADIACIONESQUEELDELACARDIOPAT¤AISQU£MICA $EPENDIENDODELTIPODEREmUJO SE DENOMINA ESOFAGITIS P£PTICA
APARECETANTOENREPOSOCOMODESENCADENADOPORLADEGLUCI˜N BILIAROALCALINA
OELESTR£S
/TROSS¤NTOMASMENOSFRECUENTESSONLAPIROSISQUEGENERAL
&)3)/0!4/,/'Ù!
MENTE NO VA ASOCIADA A REmUJO GASTROESOFÕGICO Y LOS TRASTORNOS ,AENFERMEDADPOR2'%SURGECUANDOSEDESEQUILIBRAELBALANCE
PSICOL˜GICOS COMO ANSIEDAD O DEPRESI˜N 0UEDE EVOLUCIONAR A ENTRE LOS FACTORES AGRESORES REmUJO ÕCIDO POTENCIA DEL REmUJO Y
ACALASIA LOSFACTORESDEFENSIVOSDELAMUCOSAESOFÕGICAACLARAMIENTODEL
ÕCIDOESOFÕGICORESISTENCIADELAMUCOSA %NLAlSIOPATOLOG¤A DE
$)!'.Ê34)#/ ESTAENFERMEDADSEDEBENCONSIDERARTRESASPECTOSLAPATOG£NESIS
%LESOFAGOGRAMACONBARIOYmUOROSCOPIA PUEDE DEMOSTRAR EL T¤PICO
ES˜FAGOENSACACORCHOSPRODUCIDOPORLASCONTRACCIONESANORMALES
ELESF¤NTERESOFÕGICOINFERIORSEABRIRÕNORMALMENTE
,A MANOMETR¤A DEMOSTRARÕ TAMBI£N LAS T¤PICAS CONTRACCIO
CONDICIONESPARAQUEOCURRA,APRIMERAESQUEELCONTENIDOGÕS
DELEPISODIODE2'%LACANTIDADDEREmUJO Y LA PATOG£NESIS DE LA
ESOFAGITIS
 %PISODIODEREmUJO GASTROESOFÕGICO!SUVEZSEDEBENDARDOS
NES REPETITIVAS DE GRAN AMPLITUD Y SIMULTÕNEAS QUE COMIENZAN TRICOEST£PREPARADOPARAREmUIR Y ESTO PUEDE VERSE EN SITUACIONES
ENLAPARTEINFERIORDELES˜FAGO(AYQUETENERENCUENTAQUELOS ENLASQUEAUMENTAELVOLUMENDELCONTENIDOGÕSTRICOPOSTPRAN

TRASTORNOSPUEDENSEREPIS˜DICOSYQUEPORLOTANTOLOSHALLAZGOS DIALOBSTRUCCI˜NPIL˜RICAGASTROPARESIAESTADOSHIPERSECRETORES 
MANOM£TRICOSPUEDENSERNORMALESENELMOMENTODELESTUDIO SITUACIONESENLASQUEELCONTENIDOGÕSTRICOEST£ARRIBADEC¢BITO 
-)2
 LASPRUEBASDEPROVOCACI˜NSECONSIDERAHOYD¤A YSITUACIONESENLASQUEAUMENTELAPRESI˜NINTRAGÕSTRICAOBE

QUETIENENPOCOVALOR SIDADEMBARAZOASCITISOVESTIRROPASAPRETADAS %NSEGUNDO

Pág. 4
 Digestivo y Cirugía General

LUGARQUEHAYAUNAALTERACI˜NDELOSMECANISMOSANTIRREmUJO %NLOSNI¶OSLOSS¤NTOMASDE2'%DIlEREN DE LOS ADULTOS %L S¤N

CUYAINTEGRIDADFUNCIONALDEPENDEDELAPRESI˜NINTR¤NSECADEL TOMAPREDOMINANTEESUNAREGURGITACI˜NEXCESIVAQUEPUEDEACOM
%%)COMPRESI˜NEXTR¤NSECADEL%%)PORLASCRURASDIAFRAGMÕTICAS PA¶ARSE DE S¤NTOMAS RESPIRATORIOS 0UEDE MANIFESTARSE TAMBI£N
LALOCALIZACI˜NINTRAABDOMINALDEL%%)LAINTEGRIDADDELLIGAMEN COMO ANEMIA FERROP£NICA O RETRASO DEL CRECIMIENTO 5N S¤NTOMA
TO FRENOESOFÕGICO Y EL MANTENIMIENTO DE UN ÕNGULO AGUDO DE CURIOSOQUESEOBSERVAAVECESENNI¶OSESTORT¤COLISINTERMITENTE
(IS%NLATABLAAPARECENALGUNASSUSTANCIASQUEINmUYEN EN CONOCIDACOMOS¤NDROMEDE3ANDIFER
LAPRESI˜NDEL%%)-)2 &-)2  ,AMAYOR¤A
DELOSPACIENTESCON2'%SIGNIlCATIVO TIENEN UNA HERNIA HIATAL
PORDESLIZAMIENTOSINEMBARGOGRANPARTEDELOSPACIENTESQUE
PADECENHERNIAHIATALCARECENDEREmUJO SIGNIlCATIVO
 ,ACANTIDADDEREmUJO$EPENDEDELACANTIDADDEMATERIALRE
mUIDO Y LA FRECUENCIA DEL ACLARAMIENTO ESOFÕGICO POR GRAVEDAD Y
PORLAPERISTALSISYDELANEUTRALIZACI˜NPORLASECRECI˜NSALIVAL
 0ATOG£NESISDELAESOFAGITIS3EPRODUCECUANDOLASDEFENSAS
DE LA MUCOSA SUCUMBEN A LOS EFECTOS NOCIVOS DEL REmUJO ,A
ESOFAGITISLEVEPRESENTASOLAMENTECAMBIOSMICROSC˜PICOSCON
INlLTRACI˜N MUCOSA POR GRANULOCITOS O EOSIN˜lLOS EHIPERPLASIA
DELASC£LULASBASALESESTOPUEDEOCURRIRSINQUEHAYACAMBIOS
ENDOSC˜PICOSYPORLOTANTOESTEGRADODEESOFAGITISS˜LOPUEDE
SERDIAGNOSTICADOCONUNABIOPSIA

Tabla 1. Sustancias que influyen en la presión del esfínter

esofágico inferior (MIR 02-03, 135; MIR 99-00F, 14; MIR 95-96, 70)

!5-%.4!.,!02%3)Ê. $)3-).59%.02%3)Ê.
(ORMONAS
'ASTRINA 3ECRETINA
-OTILINA ##+
3USTANCIA0 'LUCAG˜N
3OMATOSTATINA
')0
6)0
0ROGESTERONA Figura 5. Esófago de Barrett.

!GENTESNEURALES
!GONISTASALFA ADREN£RGICOS !NTAGALFAADREN£RG
!NTAGBETA ADREN£RGICOS !GONBETAADREN£RG
!GONISTASCOLIN£RGICOS !NTAGCOLIN£RG

!LIMENTOS
0ROTE¤NAS 'RASA
#HOCOLATE
%TANOL

-ISCELÕNEA 4EOlLINA
(ISTAMINA 4ABACO
!NTIÕCIDOS 0' %Y%
-ETOCLOPRAMIDA 3EROTONINA
$OMPERIDONA -EPERIDINA
0' &A -ORlNA
#ISAPRIDE $OPAMINA
!NTAGONISTASDELCALCIO
$IACEPAM
"ARBIT¢RICOS
.ITRATOS

#,Ù.)#! Figura 6. Erosiones sobre esófago de Barrett.

%LREmUJO SUELE SER ASINTOMÕTICO SI NO EXISTE ESOFAGITIS ,A PIROSIS ES
ELS¤NTOMAMÕSFRECUENTEPUDIENDOAPARECERTAMBI£NREGURGITACI˜N $)!'.Ê34)#/
DEÕCIDODOLORTORÕCICOODISFAGIA,ADISFAGIAPUEDESERCAUSADAPOR #UANDOLACL¤NICAEST¤PICADEREmUJO CON PIROSIS CON O SIN REGUR
UNAESTENOSISP£PTICAPORUNANILLODE3CHATZKIOPORUNADISFUNCI˜N GITACI˜NÕCIDALAPROBABILIDADDEQUEEXISTAENFERMEDADPOR2'%
PERISTÕLTICAINDUCIDAPOREL2'%,AODINOFAGIAESUNS¤NTOMARARO ESMUYELEVADAYPORELLOSEJUSTIlCA DIRECTAMENTE UN TRATAMIENTO
ENLAENFERMEDADPOR2'%YSIESPROMINENTEDEBEHACERSOSPE EMP¤RICO%NLOSCASOSCONAPARICI˜NDES¤NTOMASSUGESTIVOSDEUNA
CHARLAPRESENCIADEUNA¢LCERAESOFÕGICAOUNAEROSI˜NPROFUNDA COMPLICACI˜NDISFAGIAODINOFAGIADOLORTORÕCICOETC DEBER¤AN
,AESOFAGITISPORREmUJO CONSTITUYE LA CAUSA MÕS FRECUENTE DE DOLOR PRACTICARSE PRUEBAS DIAGN˜STICAS EN PRIMER LUGAR UNA ENDOSCO
TORÕCICODEORIGENESOFÕGICO PIA ›STA TAMBI£N DEBER¤A INDICARSE EN CASO DE REFRACTARIEDAD AL
0UEDENAPARECERHEMORRAGIASENELCASODEULCERACIONESDELA TRATAMIENTO!TODAESTENOSISESOFÕGICASELEDEBEREALIZARBIOPSIA
MUCOSAO¢LCERADE"ARRETT3IHAYDISFAGIAPROGRESIVAYDISMINUCI˜N YESTUDIOCITOL˜GICOINDEPENDIENTEMENTEDELASPECTOMACROSC˜
DE PESO DEBE DESCARTARSE UN ADENOCARCINOMA 0UEDEN APARECER PICOQUETENGA$EBENBIOPSIARSETAMBI£NLOSBORDESDECUALQUIER
TAMBI£NMANIFESTACIONESEXTRAESOFÕGICASCOMOFARINGITISLARINGITIS ¢LCERAESOFÕGICA
POSTERIORYCOMOCONSECUENCIADELASMICROASPIRACIONESBRONCO ,ASMEDICIONESDEP(MEDIANTEUNPEQUE¶OELECTRODOCOLOCADO
ESPASMONEUMON¤AASPIRATIVAlBROSIS PULMONAR O ASMA CR˜NICA CMPORENCIMADEL%%)PERMITEDIAGNOSTICARLAPRESENCIADE2'%
QUEPUEDESERPRODUCIDAPORDICHASMICROASPIRACIONESOPORUN ÕCIDO Y CUANTIlCARLO MEDIANTE MEDICIONES AMBULATORIAS DE 
REmEJO VAGAL DESDE EL ES˜FAGO AL PULM˜N -)2 &  HORAS-)2 &-)2  %S¢TILENLAEVALUACI˜NPRE

Pág. 5
 MANUAL CTO 6ª Ed.

YPOSTOPERATORIADELACIRUG¤AANTI2'%CUANDOLOSS¤NTOMASSEAN %LDELASESTENOSISESOFÕGICASPOR2'%SEASOCIANAES˜FAGO

EXTRAESOFÕGICOSYTAMBI£NPARAVALORARLAElCACIA DEL TRATAMIENTO DE"ARRETT%LDELOSCASOSDEES˜FAGODE"ARRETTNOTIENEN
FARMACOL˜GICOANTELAPERSISTENCIADELCUADROCL¤NICO S¤NTOMAS%LDIAGN˜STICOSEHACEPORENDOSCOPIAYBIOPSIA-)2
%LTESTDE"ERNSTEINES¢TILPARAVERSIHAYESOFAGITISYSILOSS¤NTO  & SIENDONECESARIOHACERVARIASBIOPSIASAINTERVALOSDE
MASQUETIENEELPACIENTESONACHACABLESALAESOFAGITIS#ONSISTEEN ˜CMDESDELAUNI˜NESOFAGOGÕSTRICA,ASESTENOSISESOFÕGICAS
PERFUNDIRÕCIDOCLORH¤DRICOYSALINOREPRODUCI£NDOSELOSS¤NTOMAS ENLOSPACIENTESCONES˜FAGODE"ARRETTSUELENSERENLAPARTEALTA
DELPACIENTECONELÕCIDOSIHAYESOFAGITISPERONOCONELSALINO DELAPORCI˜NINFERIORDELES˜FAGOOENELES˜FAGOMEDIO%STOS
%LESOFAGOGRAMACONBARIOESUNM£TODOPOCOSENSIBLEYES PACIENTESTIENENUNDERIESGODETENERUNADENOCARCINOMA
PEC¤lCO PERO CUANDO SE OBSERVA 2'% GENERALMENTE INDICA QUE EL DEES˜FAGOLOQUEJUSTIlCA EL SEGUIMIENTO ENDOSC˜PICO EN LOS QUE
TRASTORNOESAVANZADO,ASMANIOBRASPROVOCATIVASNOSON¢TILES TIENENES˜FAGODE"ARRETTCONSEGMENTOSSUPERIORESACMYCON
PORQUEDANLUGARAMUCHOSFALSOSPOSITIVOS0UEDEDETECTARCOM MAYORFRECUENCIASIAPARECEDISPLASIA.OHAYGARANT¤ADEQUELA
PLICACIONESCOMO¢LCERASESTENOSISETC METAPLASIAREGRESETRASTRATAMIENTODELAESOFAGITIS,OS)"0YSOBRE
,OSESTUDIOSISOT˜PICOSCONSULFUROCOLOIDAL 4CTAMBI£NSE TODOELTRATAMIENTOQUIR¢RGICOANTIRREmUJO REDUCEN EL RIESGO DE
HANUTILIZADOPARADOCUMENTARREmUJO Y PARA CUANTIlCARLO ES UNA DISPLASIAYSILAHUBIERAELRIESGODEPROGRESI˜NACÕNCER
PRUEBANOINVASIVA¢TILENNI¶OSYLACTANTES  3¤NTOMAS RESPIRATORIOS !SMA CR˜NICA RONQUERA BRONQUITIS
NEUMON¤AASPIRATIVABRONQUIECTASIASATELECTASIASHEMOPTISIS
Tabla 2. Clasificación endosópica de la esofagitis según EINCLUSOlBROSIS PULMONAR
Savary y Miller.  .EOPLASIAS ,OS PACIENTES CON ES˜FAGO DE "ARRETT TIENEN UN
AUMENTODERIESGODEPADECERADENOCARCINOMADEES˜FAGOY
s 'RADO NORMALDIAGN˜STICOPORBIOPSIA  TAMBI£NDEEST˜MAGOPROXIMAL
s 'RADO UNAOMÕSLESIONESERITEMATOSASEXUDATIVASNO
CONmUENTES
s 'RADO LESIONESCONmUENTES EROSIVAS Y EXUDATIVAS NO
CIRCUNFERENCIALES
s 'RADO LESIONESEROSIVASYEXUDATIVASCIRCUNFERENCIALES
s 'RADO LESIONESMUCOSASCR˜NICASCOMOULCERACIONES
ESTENOSISOES˜FAGODE"ARRETT

#/-0,)#!#)/.%3$%,2%&,5*/'!342/%3/&¸')#/
 ´LCERASESOFÕGICASYHEMORRAGIADIGESTIVAALTA3ONMÕSFRE
CUENTESSIHAYES˜FAGODE"ARRETT%LDIAGN˜STICOESPORENDOS
COPIA Y SE DEBEN TOMAR BIOPSIAS PARA DESCARTAR MALIGNIDAD
'ENERALMENTEOCURRENSOBREFORMASSEVERASDEESOFAGITIS
 %STENOSISP£PTICA3UELEMANIFESTARSEPORDISFAGIAYAVECESNO
HAPRESENTADONING¢NS¤NTOMAPREVIO,ANORELACIONADACONEL
ES˜FAGODE"ARRETTSUELESERCORTAYLOCALIZADAINMEDIATAMENTE
POR ENCIMA DE LA UNI˜N ESOFAGOGÕSTRICA 3IEMPRE SE DEBEN
TOMARBIOPSIASPARADESCARTARMALIGNIDADYELTRATAMIENTOES
DILATACI˜N
 %S˜FAGODE"ARRETT3EOBSERVAENAPROXIMADAMENTE DE
LOSPACIENTESCONESOFAGITISPOR2'%YELDELOSQUETIENEN
UNAESTENOSISP£PTICA Figura 8. Esofagitis (endoscopia).

42!4!-)%.4/-›$)#/
)NCLUYE EN PRIMER LUGAR UNAMODIlCACI˜N DEL ESTILO DE VIDA QUE
CONSISTEENELEVARLACABECERADELACAMACAMBIOSENLAALIMENTACI˜N
AUMENTANDO LAS PROTE¤NAS DE LA DIETA Y DISMINUYENDO LAS GRASAS
CHOCOLATESALCOHOLETCEVITARHACERCOMIDASDEMASIADOCOPIOSAS
YEVITARACOSTARSEINMEDIATAMENTEDESPU£SDEELLASABSTINENCIADE
TABACOYEVITARFÕRMACOSQUERELAJENELESF¤NTERESOFÕGICOINFERIOR-)2
 & %NCUANTOALTRATAMIENTOFARMACOL˜GICOLOSPACIENTES
CONS¤NTOMASLEVESPUEDENMEJORARSIMPLEMENTETOMANDOANTIÕCIDOS
CUANDOPRESENTENS¤NTOMASYANTAGONISTAS(ENLASDOSISHABITUALES
%NGENERALSIPRESENTANS¤NTOMASCOMPATIBLESCONENFERMEDADPOR
2'%OESOFAGITISEROSIVADEMOSTRADASEUTILIZANLOSINHIBIDORESDELA
BOMBADEPROTONES)"0 COMOOMEPRAZOLLANSOPRAZOLPANTOPRAZOL
YRABEPRAZOLENDOSISESTÕNDARYAQUESONMÕSElCACES QUE LOS ANTI
(-)2  -)2  3INODESAPARECENLOSS¤NTOMASO
LAESOFAGITISESGRAVESEUTILIZANDOSISALTASDE)"0%NGENERALELTRATA
MIENTOSEMANTIENESEG¢NLASEVERIDADDELAENFERMEDADALREDEDOR
DESEMANASENLOSCASOSLEVESOENTREYMESESENLOSSEVEROSY
POSTERIORMENTESEINTENTALARETIRADAPROGRESIVA3IHAYRECURRENCIAS
SEPROLONGAELTRATAMIENTOCON)"0INCLUSODEFORMAINDElNIDA
,OSPACIENTESCONESOFAGITISALCALINASETRATANCONMEDIDASGE
NERALESYPARANEUTRALIZARLASSALESBILIARESCOLESTIRAMINAHIDR˜XIDO
Figura 7. Esófago de Barrett. DEALUMINIOOSUCRALFATO%LSUCRALFATOSECONSIDERAELMÕSElCAZ
,OSPROCIN£TICOSMETOCLOPRAMIDADOMPERIDONAOCINITAPRIDAYA
%STET£RMINOHACEREFERENCIAALAPRESENCIADEEPITELIOCOLUMNAR QUECISAPRIDANOSEUSAPORSUEFECTOARRITMOG£NICO AUMENTANLA
DETIPOINTESTINALMETAPLASIA REVISTIENDOELES˜FAGOENUNADIS MOTILIDADGASTROESOFÕGICAYELTONODELESF¤NTERESOFÕGICOINFERIOR
TANCIAVARIABLEPORENCIMADELAUNI˜NESOFAGOGÕSTRICA"ARRETT PRESENTANDOUNAElCACIA COMPARABLE A LOS ANTI (
LARGOCM"ARRETTCORTOCM -)2  %LEPITELIO
COLUMNARDETIPOGÕSTRICOCARDIALOF¢NDICO SURGEPORMIGRA 42!4!-)%.4/15)2´2')#/$%,2'%
CI˜NYNOPORMETAPLASIAPORELLONOSECONSIDERAACTUALMENTE /0#)/.%315)2´2')#!3
COMOES˜FAGODE"ARRETTYNOSEHADEMOSTRADOQUECONLLEVEUN %XISTENDIVERSAST£CNICASQUIR¢RGICASYABORDAJESQUEPUEDENSERDE
AUMENTODELRIESGODEMALIGNIZACI˜N UTILIDADENELPACIENTECON2'%CANDIDATOACIRUG¤A

Pág. 6
 Digestivo y Cirugía General

 &UNDUPLICATURAS3ONLAST£CNICASANTIRREmUJO MÕS EMPLEADAS ).$)#!#)/.%3$%#)25'Ù!%.%,2'%

(ABITUALMENTE SE REALIZAN POR V¤A ABDOMINAL LAPAROSC˜PICA ,ACIRUG¤AOBTIENEUNMEJORYMÕSDURADEROCONTROLDELREmUJO QUE
OABIERTA AUNQUEALGUNAST£CNICASSELLEVANACABOMEDIANTE LOSTRATAMIENTOSM£DICOS%LLOUNIDOALHECHODEQUELOSABORDAJES
TORACOTOM¤A %N EL CASO DEL .ISSEN FUNDUPLICATURA Ž  EL M¤NIMAMENTEINVASIVOSLAPAROSCOPIAYTORACOSCOPIA HANDISMI
ES˜FAGOQUEDATOTALMENTERODEADOPORUNMANGUITODEFUNDUS NUIDONOTABLEMENTELAMORBILIDADASOCIADAAESTASINTERVENCIONES
GÕSTRICOMIENTRASQUEENLASFUNDUPLICATURASPARCIALES4OUPET EXPLICAELRECURSOCRECIENTEALACIRUG¤AENPACIENTESCON2'%DELARGA
$OR QUEDAS˜LOPARCIALMENTERODEADO,ASFUNDUPLICATURASPUE EVOLUCI˜N,AST£CNICASMÕSEMPLEADASSONLASFUNDUPLICATURAS
DENFRACASARPORSERMUYLAXASRECIDIVADELREmUJO O POR ESTAR  2'%CONSINTOMATOLOG¤APERSISTENTEPESEALTRATAMIENTOM£DICO
MUY APRETADAS CAUSANDO DISFAGIA Y EL S¤NDROMEhGAS BLOATv CORRECTOAS¤COMOPACIENTESCON2'%DELARGAEVOLUCI˜NENLOS
CONSISTENTEENNOPODERERUCTARNIVOMITAR %NPRESENCIADE QUELACL¤NICAREAPARECEALSUSPENDERLAMEDICACI˜N-)2 
MOTILIDADESOFÕGICAALTERADAESTÕINDICADAUNAFUNDUPLICATURA 
PARCIALDADOQUELAFUERZAPROPULSORAESOFÕGICAPUEDESERIN  #OMPLICACIONESDEL2'%%NCONCRETO
SUlCIENTE PARA FRANQUEAR UNA FUNDUPLICATURA COMPLETA q %SOFAGITISGRADO))OSUPERIOR
 4£CNICA DE "ELSEY -ARK )6 %SENCIALMENTE ES UNA FUNDUPLI q %STENOSISQUENOSECONTROLACONDILATACIONESPUEDEPRECISAR
CATURAPARCIALREALIZADAMEDIANTEUNATORACOTOM¤AIZQUIERDA ESOFAGUECTOM¤A 
REPARANDOTAMBI£NELHIATOESOFÕGICO%SUNABUENAELECCI˜N q (EMORRAGIA
EN PACIENTES CON VOLUMINOSAS HERNIAS PARAESOFÕGICAS O CON q #OMPLICACIONESRESPIRATORIASDEL2'%ASPIRACI˜NNEUMON¤A
ANTECEDENTESDECIRUG¤ASENABDOMENSUPERIOR LARINGITISCR˜NICA
 4£CNICADE(ILLOGASTROPEXIAPOSTERIOR3EREALIZAPORV¤AABDO  #IRUG¤AASOCIADASOBRELAUNI˜NESOFAGOGÕSTRICA%NCONCRETO
MINALYCONSISTEENlJAR EL EST˜MAGO A LOS PLANOS PREVERTEBRALES ALREALIZARUNAMIOTOM¤ADE(ELLERPORACALASIAESTÕINDICADO
PARAEVITARSUASCENSOALT˜RAX ASOCIARUNMECANISMOANTIRREmUJO DADO QUE SE PIERDE EN GRAN
 'ASTROPLASTIA DE #OLLIS 3E REALIZA CUANDO EXISTE UN ES˜FAGO MEDIDALAFUNCI˜NDELESF¤NTERESOFÕGICOINFERIOR
ACORTADOHABITUALMENTEPORUNAESOFAGITISDELARGAEVOLUCI˜N  (ERNIA HIATAL PARAESOFÕGICA #ONSTITUYE SIEMPRE UNA INDICA
MÕS RARAMENTE DE FORMA CONG£NITA  #ONSISTE EN ALARGAR EL CI˜NDECIRUG¤AENPREVISI˜NDESUSPOTENCIALESCOMPLICACIONES
ES˜FAGODISTALAEXPENSASDELFUNDUSGÕSTRICO3UELEASOCIARSEA HEMORRAGIAYV˜LVULOGÕSTRICO 
UNAFUNDUPLICATURA
 %SOFAGUECTOM¤A 3E RESERVA PARA CASOS DE ESTENOSIS lBROSAS 42!4!-)%.4/15)2´2')#/$%,%3Ê&!'/$%"!22%44
NODILATABLESYPARALOSPACIENTESCONDISPLASIASEVERASOBREUN %LTRATAMIENTOM£DICONOREVIERTEELES˜FAGODE"ARRETTNILADISPLASIA
ES˜FAGODE"ARRETTOADENOCARCINOMA QUEPUEDATENERASOCIADAAS¤COMOTAMPOCODISMINUYEELRIESGODE
PROGRESI˜NDELADISPLASIAAADENOCARCINOMA,ACIRUG¤AANTIRREmUJO

Figura 9. Técnicas antirreflujo.

Pág. 7
 MANUAL CTO 6ª Ed.

PORELCONTRARIODISMINUYELAAPARICI˜NDEDISPLASIAYLAPROGRESI˜N ,OSS¤NTOMASMÕSFRECUENTESSONDISFAGIAYODINOFAGIAAUNQUE

DELAYAEXISTENTEAUNQUENOELIMINAPORCOMPLETOELRIESGODEMA
LOSSUJETOSQUELAPADECENPUEDENESTARASINTOMÕTICOS#OMOCOM

LIGNIZACI˜NQUEQUEDAREDUCIDOAUN %NUNOSPOCOSPACIENTES PLICACIONESPUEDENSURGIRHEMORRAGIASPERFORACI˜NOESTENOSIS%L
PUEDEHACERDESAPARECERELES˜FAGODE"ARRETTENTORNOAL  M£TODOMÕSSEGURODEDIAGN˜STICOESLAOBSERVACI˜NDELHONGOEN
AUNQUE£STANOESLAINTENCI˜NPRIMERADELACIRUG¤A MUESTRASAPROPIADAMENTETE¶IDASDECEPILLADOOBIOPSIAOBTENIDAS
q 4£CNICAANTIRREmUJO$EBEREALIZARSECUANDOLASCOMPLICACIONES PORV¤AENDOSC˜PICA%LTRATAMIENTODEELECCI˜NESmUCONAZOL Y SI
DELREmUJO ACOMPA¶EN AL ES˜FAGO DE "ARRETT O CUANDO APAREZCA FRACASASEEMPLEAANFOTERICINA"
SINTOMATOLOG¤ANOCONTROLABLECONTRATAMIENTOM£DICO)MPIDE
TANTOELREmUJO ÕCIDO COMO EL ALCALINO IMPLICADOS AMBOS EN LA 4.3. Esofagitis por radiación.
PATOGENIADEL"ARRETT !SIMISMOESRECOMENDABLELACIRUG¤AEN
PACIENTESCONDISPLASIADEBAJOGRADOQUEPERSISTATRASMESES 0UEDEAPARECERESOFAGITISSEVERACONFORMACI˜NDEZONASESTEN˜

DE TRATAMIENTO M£DICO DADO QUE ESTA CIRUG¤A SE REALIZA CON TICASYF¤STULASENHASTAELALDELOSPACIENTESTRATADOSCON
M¤NIMAMORBILIDADYLADISPLASIADESAPARECEHASTAENUN RADIOTERAPIAYQUIMIOTERAPIA/CURRECUANDOSEUTILIZARADIOTERAPIA
DELOSCASOSAUNQUEPERSISTAELES˜FAGODE"ARRETTENLAMAYOR¤A PARATRATAMIENTODETUMORESDEPULM˜NMEDIASTINOOES˜FAGO%L
DEELLOS RIESGOAUMENTACUANDOSEUTILIZANJUNTOCONLARADIOTERAPIADETER

q %SOFAGUECTOM¤A%STÕINDICADAENPACIENTESCONDISPLASIADE MINADOS AGENTES QUIMIOTERÕPICOS $ISFAGIA Y ODINOFAGIA SON LOS
ALTOGRADOPORELELEVADORIESGODECÕNCER -)2
-)2 S¤NTOMASMÕSFRECUENTES

&   %LLO SE PONE DE MANIlESTO EN EL HECHO DE QUE %LTRATAMIENTOCONSISTEENALIVIARELDOLORCONLIDOCA¤NA,AIN

ALOPERARAESTOSPACIENTESSEENCUENTRAADENOCARCINOMAEN DOMETACINAYOTROSINHIBIDORESDELASPROSTAGLANDINASPARECENSER
EL  DE ELLOS !SIMISMO ESTÕ INDICADA LA RESECCI˜N EN LAS ¢TILESENLAPREVENCI˜NDEESTALESI˜N4AMBI£NSEHAOBSERVADOQUE
COMPLICACIONESDELA¢LCERADE"ARRETTESTENOSISNODILATABLE LASEPARACI˜NDEALMENOSUNASEMANAENTRELAQUIMIOTERAPIAYLA
PERFORACI˜NHEMORRAGIAINCONTROLABLEOF¤STULA  RADIOTERAPIAPUEDEDISMINUIRLATOXICIDADESOFÕGICA3ISEDESARROLLA
ESTENOSISELTRATAMIENTOESDILATACI˜N
4.2. Esofagitis infecciosa.
4.4. Esofagitis por cáusticos.
%3/&!')4)36Ù2)#!
%LVIRUSHERPESSIMPLETIPO)PUEDEPRODUCIRESOFAGITISENINMUNO
0UEDE APARECER TRAS INGESTI˜N DE ÕCIDOS O BASES FUERTES ,A SIN

COMPETENTESYTANTOELTIPO)COMOELTIPO))PUEDENAFECTARAINMU
TOMATOLOG¤A DEPENDE DE LA SEVERIDAD DE LA ESOFAGITIS Y VA DESDE
NOCOMPROMETIDOSDANDOUNCUADRODEDOLORTORÕCICODISFAGIAY PACIENTESQUEESTÕNASINTOMÕTICOSHASTAINTENSAODINOFAGIADIS

ODINOFAGIAPUDIENDOOCASIONARHEMORRAGIAELDIAGN˜STICOSEHACE FAGIAHEMORRAGIAOPERFORACI˜N(AYQUETENERENCUENTAQUENO
MEDIANTECEPILLADOOBIOPSIADELASVES¤CULASO¢LCERASPEQUE¶ASA HAYUNABUENACORRELACI˜NENTRELOSS¤NTOMASYLOSHALLAZGOSDELA
LASQUEDALUGARDEMOSTRÕNDOSEC£LULASEPITELIALESMULTINUCLEADAS EXPLORACI˜NF¤SICACONLASEVERIDADDELASLESIONESQUEPUEDEHABER
CONINCLUSIONESINTRANUCLEARES#OWDRYTIPO! ELTRATAMIENTOSE ENES˜FAGOYEST˜MAGO
HACECONACICLOVIRYENCASOSDERESISTENCIACONFOSCARNET %NCUANTOALMANEJODIAGN˜STICOESTÕINDICADOHACERUNALARIN

%LVIRUSVARICELAZOSTERPUEDEDARLUGARAAFECTACI˜NESOFÕGICA GOSCOPIADIRECTAUNARADIOGRAF¤ADET˜RAXPARADESCARTARPERFORACI˜N
EN INMUNOCOMPETENTES QUE ES AUTOLIMITADA Y OCASIONALMENTE YENLASPRIMERASHORASUNAENDOSCOPIA
DA LUGAR A ESOFAGITIS NECROTIZANTE EN INMUNOCOMPROMETIDOS %L 2ESPECTOALMANEJOTERAP£UTICOLASBASESFUERTESNODEBENNI
DIAGN˜STICOESSIMILARAL6(3DELQUESEPUEDEDIFERENCIARINMU
NEUTRALIZARSENIDILUIRSELOSÕCIDOSFUERTESTAMPOCODEBENNEUTRA

NOHISTOL˜GICAMENTE%LTRATAMIENTOESCONACICLOVIRYENCASOSDE LIZARSEPEROS¤QUEPUEDENDILUIRSE,AMAYOR¤AUTILIZANPROlLAXIS
RESISTENCIACONFOSCARNET ANTIBI˜TICAPUESLASOBREINFECCI˜NINCREMENTAELRIESGODEESTENOSIS
#ITOMEGALOVIRUS#-6 PUEDEDARLUGARAESOFAGITISENINMU
,OSESTEROIDESNOHANDEMOSTRADOUTILIDAD-)2
& 
NOCOMPROMETIDOSPUDIENDOLLEGARADAR¢LCERASGIGANTESSOBRE %NELCASODEESTENOSISCOMOCOMPLICACI˜NTARD¤AELTRATAMIENTO
TODO EN LA PARTE INFERIOR DEL ES˜FAGO EL DIAGN˜STICO SE HACE ME
ESLADILATACI˜N-)2
 AUNQUEENBASTANTESCASOSHAY
DIANTEBIOPSIASDELCENTRODELA¢LCERAELTRATAMIENTOSEHACECON
GANCICLOVIROFOSCARNET
%LVIRUSDELAINMUNODElCIENCIA HUMANA 6)( ENLAINFECCI˜N
PRIMARIA PUEDE PRODUCIR ULCERACIONES ESOFÕGICAS JUNTO A ¢LCERAS
QUELLEGARALAESOFAGUECTOM¤A,OSPACIENTESCONESOFAGITISCÕUSTICA
TIENEN UN AUMENTO DE RIESGO DE CÕNCER EPIDERMOIDE DE ES˜FAGO
HASTAA¶OSDESPU£SDELEPISODIO
ORALESYAFECTACI˜NCUTÕNEAYPOSTERIORMENTEENLAFASEAVANZADA 4.5. Esofagitis producida por fármacos.
PUEDEDARLUGARA¢LCERASGIGANTESENELES˜FAGOQUERESPONDENAL
TRATAMIENTOCONESTEROIDESOTALIDOMIDA $ETERMINADAS PREPARACIONES FARMACOL˜GICAS PUEDEN PRODUCIR
(AYALGUNOSCASOSDESCRITOSTAMBI£NDEAFECTACI˜NESOFÕGICAPOR CIERTOGRADODEESOFAGITISEROSIVASOBRETODOSINOSETOMANCON
VIRUSDE%PSTEIN
"ARRPAPILOMAVIRUSPAPOVAVIRUSYPOLIOVIRUS UNASUlCIENTE CANTIDAD DE L¤QUIDOS 3E OBSERVA CON MÕS FRECUEN

CIACONANTIBI˜TICOSDOXICICLINATETRACICLINASCLINDAMICINA PERO
%3/&!')4)3"!#4%2)!.! TAMBI£N CON ANTIINmAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CLORURO POTÕSICO
,AESOFAGITISBACTERIANAESMUYPOCOFRECUENTEYHABITUALMENTEHA SULFATO FERROSO QUINIDINA EL PROPRANOLOL Y OTROS 2ECIENTEMENTE
SIDODESCRITAPOR,ACTOBACILLUSYESTREPTOCOCOSBETAHEMOL¤TICOSEN SEHANDESCRITOCASOSSEVEROSCONALENDRONATO
SUJETOSINMUNOCOMPROMETIDOS
4.6. Otros tipos de esofagitis.
%3/&!')4)30/2#!.$)$!
%SLACAUSAMÕSFRECUENTEDEESOFAGITISINFECCIOSASIENDO#ANDIDA 3EHANDESCRITOTAMBI£NAFECTACI˜NESOFÕGICATRASESCLEROTERAPIA
ALBICANS LA ESPECIE QUE CON MÕS FRECUENCIA PRODUCE ESOFAGITIS DEVARICESESOFÕGICASASOCIADAADIVERSASENFERMEDADESCUTÕNEAS
AUNQUETAMBI£NPUEDESERVISTACON#TROPICALIS4ORULOPSISGLA
AMPOLLOSASASOCIADAACOLAGENOSISENLAENFERMEDADDE"EH½ETEN
BRATAETC)NFECCI˜NESOFÕGICAPOROTROSHONGOSCOMO!SPERGILLUS LAENFERMEDADINJERTOCONTRAHU£SPEDSARCOIDOSISYGASTROENTERITIS
(ISTOPLASMA#RYPTOCOCCUSO"LASTOMYCESSONMUCHOSMÕSRARASY EOSINOF¤LICA
S˜LOSEVENENSUJETOSSEVERAMENTEINMUNOCOMPROMETIDOS
-UCHASESPECIESDE#ANDIDASONCOMENSALESNORMALESENLA TEMA 5. OTROS TRASTORNOS ESOFÁGICOS.
mORA DE LA BOCA PERO OCASIONALMENTE PUEDEN HACERSE PATOG£NICOS
ENSUJETOSNORMALESYSOBRETODOENSUJETOSINMUNOCOMPROMETIDOS 5.1. Membranas y anillos.
COMOSONPACIENTESCONINFECCI˜NPOR6)(PACIENTESCONTUMO

RESPACIENTESSOMETIDOSATRATAMIENTOESTEROIDEOOCONOTROTIPO %LT£RMINOMEMBRANAHACEREFERENCIAAUNAlNA ESTRUCTURA FORMA

DEINMUNOSUPRESORESPACIENTESCONTRATAMIENTOSDEANTIBI˜TICOS DAPORMUCOSAYSUBMUCOSASOLAMENTE!NILLOESUNAESTRUCTURA
DEAMPLIOESPECTRODIABETESMELLITUSHIPOPARATIROIDISMOLUPUS FORMADAPORMUCOSASUBMUCOSAYMUSCULAR3INEMBARGOENLA
ERITEMATOSOSIST£MICOHEMOGLOBINOPAT¤ASOSUJETOSCONPATOLOG¤A LITERATURASEUTILIZANESTOST£RMINOSDEFORMAINDISTINTA0OREJEMPLO
ESOFÕGICAPREVIACOMOUNAESOFAGITISCORROSIVAOESTASISESOFÕGICO ELMÕSFAMOSOANILLOESOFÕGICOELANILLODE3CHATZKIESREALMENTE
DEALIMENTOSCOMOPUEDENSERDIVERT¤CULOSACALASIAETC UNAMEMBRANA

Pág. 8
 Digestivo y Cirugía General

,AS MEMBRANAS QUE APARECEN EN LA PARTE SUPERIOR DEL ES˜ $)6%24Ù#5,/$%:%.+%2
FAGO SON HABITUALMENTE DE ORIGEN CONG£NITO O INmAMATORIO 3ELOCALIZAENLAPARTEPOSTERIORDELAHIPOFARINGEPORENCIMADEL
0UEDENVERSEHASTAENUNDESUJETOSSANOS0UEDENDARLUGAR M¢SCULO CRICOFAR¤NGEO Y DEBAJO DEL M¢SCULO CONSTRICTOR INFERIOR
A DISFAGIA INTERMITENTE PARA S˜LIDOS #UANDO ESTAS MEMBRANAS FAR¤NGEO3EORIGINANPORPULSI˜NDEBIDOAUNAINCOORDINACI˜NDE
QUEHABITUALMENTESELOCALIZANENLAPARTEANTERIORDELES˜FAGO LAMUSCULATURAFAR¤NGEA
SE ASOCIAN CON DISFAGIA EN MUJERES DE EDAD MEDIA CON ANEMIA 0UEDECAUSARHALITOSISREGURGITACI˜NDISFAGIAOROFAR¤NGEAEIN
FERROP£NICA Y GLOSITIS SE DENOMINA A ESTE CUADRO S¤NDROME DE CLUSOUNAOBSTRUCCI˜NCOMPLETAPORCOMPRESI˜N-)2  
0LUMMER 6INSON O S¤NDROME DE 0ATERSON "ROWN +ELLY ,A IM #OMOCOMPLICACIONESPUEDEPRODUCIREPISODIOSDEBRONCOASPIRA
PORTANCIADEESTES¤NDROMERADICAENQUEHASIDOASOCIADOCON CI˜NFORMACI˜NDEF¤STULASENTREELDIVERT¤CULOYLATRÕQUEAHEMORRAGIA
CARCINOMAESOFÕGICOPOSTCRICOIDEOQUEPUEDEAPARECERMUCHOS INTRADIVERTICULARSOBRETODOCONLAASPIRINA Y MÕSRARAMENTE LA
A¶OSDESPU£SDELADISFAGIA%LDIAGN˜STICOSEHACECONESTUDIOS APARICI˜N DE UN CARCINOMA EPIDERMOIDE DENTRO DEL DIVERT¤CULO
CONBARIOOBSERVÕNDOSEMEJORESTASMEMBRANASENLAPROYECCI˜N ,ACOLOCACI˜NDEUNASONDANASOGÕSTRICAOLAREALIZACI˜NDEUNA
LATERAL%LTRATAMIENTOESDILATACI˜NSIDANLUGARADISFAGIAYENEL ENDOSCOPIA EN ESTOS PACIENTES TIENE RIESGO DE PERFORACI˜N DEL
CASODEANEMIAFERROP£NICAELTRATAMIENTODEESTA3EHANDESCRITO DIVERT¤CULO%LTRATAMIENTOESQUIR¢RGICOREALIZANDOUNAMIOTOM¤A
TAMBI£NASOCIACIONESDEESTASMEMBRANASDELES˜FAGOSUPERIORCON CRICOFAR¤NGEAYEXTIRPANDOELDIVERT¤CULO3IESPEQUE¶OLAMIOTOM¤A
ELDIVERT¤CULODE:ENKERENLAENFERMEDADINJERTOCONTRAHU£SPED ESSUlCIENTE
YENALGUNASENFERMEDADESCUTÕNEAS,ASMEMBRANASDELES˜FAGO
MEDIOSONMÕSINFRECUENTESHABITUALMENTEDENATURALEZACONG£
NITAYELMANEJOESIGUAL
%L ANILLO ESOFÕGICO INFERIOR ES MUY FRECUENTE ENCONTRÕNDOSE
ENUNADELAPOBLACI˜NENSERIESDEAUTOPSIAYENESTUDIOS
RADIOL˜GICOS HECHOS A INDIVIDUOS ASINTOMÕTICOS #ASI SIEMPRE SE
ACOMPA¶ANDEHERNIAHIATAL%LANILLOESOFÕGICOINFERIORMUCOSO
LLAMADOTAMBI£NANILLODE3CHATZKIOANILLO"ESREALMENTEUNA
MEMBRANAQUESELOCALIZAENLAUNI˜NESCAMOCOLUMNAR!UNQUE
GENERALMENTESONASINTOMÕTICOSCUANDODANCL¤NICASUELESEREN
ADULTOSCOMODISFAGIAINTERMITENTEPARAS˜LIDOSOPUEDEMANIFES
TARSES¢BITAMENTEENFORMADEIMPACTACI˜NDELBOLOALIMENTICIO
3IEMPREQUEDISMINUYAELDIÕMETROESOFÕGICOAMENOSDEMI
L¤METROSVAAPRODUCIRDISFAGIAPEROESIMPROBABLEQUELADISFAGIA
PERSISTENTE SEA CAUSADA POR UN ANILLO ESOFÕGICO %L TRATAMIENTO
CUANDODAS¤NTOMASESDILATACI˜N
%LANILLOESOFÕGICOINFERIORMUSCULARTAMBI£NLLAMADOANILLO
CONTRÕCTILOANILLO!ESUNAESTRUCTURAQUECONTIENECAPAMUSCULAR
YQUESUELELOCALIZARSEPROXIMALMENTEALALOCALIZACI˜NQUESUELE
TENERELANILLOMUCOSOPUEDEDARTAMBI£NDISFAGIAINTERMITENTE
%L M£TODO DIAGN˜STICO MÕS ¢TIL ES EL ESOFAGOGRAMA CON ESTUDIOS
BARITADOSSIENDONECESARIAAVECESREALIZARENDOSCOPIAPARADIFE Figura 11. Divertículo de Zenker.
RENCIARLODEOTRASALTERACIONESCOMOESTENOSISP£PTICASACALASIA
ETC%LTRATAMIENTOSEREALIZASOLAMENTECUANDODAS¤NTOMASYES $)6%24Ù#5,/3$%,!0!24%-%$)!
LADILATACI˜N 0UEDENSERPRODUCIDOSPORTRACCI˜NOPORPULSI˜NENPACIENTESCON
ANORMALIDADES MOTORAS DEL ES˜FAGO 3ON HABITUALMENTE ASINTO
MÕTICOSAPARECIENDOCASUALMENTEENESTUDIOSRADIOL˜GICOSQUESE
REALIZANPORALGUNAOTRARAZ˜NYNONECESITATRATAMIENTO

$)6%24Ù#5,/%0)&2›.)#/
!PARECEPORENCIMADEL%%)YSEASOCIACONFRECUENCIAATRASTORNOS
MOTORES DEL ES˜FAGO SOBRE TODO A ACALASIA UN S¤NTOMA BASTANTE
T¤PICOESLAREGURGITACI˜NDEGRANCANTIDADDEL¤QUIDOUSUALMENTE
PORLANOCHE%LTRATAMIENTOCUANDODAS¤NTOMASESQUIR¢RGICOSE
REALIZADIVERTICULECTOM¤ACONMIOTOM¤AEXTRAMUCOSAAMPLIAMÕS
T£CNICAANTIRREmUJO SI EXISTE HERNIA DE HIATO ASOCIADA

$)6%24)#5,/3)3$)&53!).42!-52!,
%SREALMENTEUNAPSEUDODIVERTICULOSISQUESEPRODUCEPORDILATA
CI˜NDELASGLÕNDULASPROFUNDASDELES˜FAGO%NESTASDILATACIONES
PUEDE PRODUCIRSE UNA SOBREINFECCI˜N POR #ANDIDA QUE PUEDE
DARLUGARCONELTIEMPOAUNAESTENOSISQUECUANDOOCURRESUELE
HACERLOENLAPARTEALTADELES˜FAGO3ISEPRODUCEDICHAESTENOSISY
APARECEDISFAGIAELTRATAMIENTOESDILATACI˜N

5.3. Hernia de hiato.

,AHERNIAHIATALESLAHERNIACI˜NDEUN˜RGANOABDOMINALGENERAL
MENTEELEST˜MAGOATRAV£SDELHIATOESOFÕGICO%LDIAGN˜STICOESTÕ
BASADOENLOSESTUDIOSRADIOGRÕlCOS CON CONTRASTE -)2 & 
(AYDOSTIPOSPRINCIPALESPORDESLIZAMIENTOYPARAESOFÕGICA

Figura 10. Anillo esofágico. (%2.)!0/2$%3,):!-)%.4//4)0/) 

,AUNI˜NESOFAGOGÕSTRICAESTÕDESPLAZADAATRAV£SDELHIATO.OPRE
5.2. Divertículos esofágicos. SENTANSACOHERNIARIO3ONPORLOGENERALASINTOMÕTICAS0RECISAN
TRATAMIENTOS˜LOCUANDOHAYREmUJO GASTROESOFÕGICO 2'% SINTOMÕ
,OSDIVERT¤CULOSSONSACULACIONESDELAPAREDDELES˜FAGO0ARASU TICO)NICIALMENTESECONTROLANLOSS¤NTOMASCONTRATAMIENTOM£DICO
DIAGN˜STICOUTILIZAREMOSLARADIOLOG¤ABARITADA %NCASOSRESISTENTESESOFAGITISGRADO))OSUPERIORBRONCOASPIRACI˜N
UOTRASCOMPLICACIONESDELREmUJO  ESTÕ INDICADA LA CIRUG¤A

Pág. 9
 MANUAL CTO 6ª Ed.

PLAZAMIENTOANTERIORDELATRÕQUEAENSANCHAMIENTODELMEDIASTINO
SUPERIOROESPACIORETROVISCERALYAIREENESPACIOSH¤STICOS!SIMISMO
PUEDEHABERNEUMOT˜RAXDERRAMEPLEURALYENlSEMA MEDIAST¤NICO
-)2  
,OSESTUDIOSCONCONTRASTESON¢TILESPARALOCALIZARELPUNTODE
RUPTURA3EUTILIZANMEDIOSHIDROSOLUBLESNOCONBARIO QUENOSON
IRRITANTES2ARASVECESESNECESARIOREALIZARUNAENDOSCOPIAEXCEPTO
CUANDOLAPERFORACI˜NOCURREPORUNCUERPOEXTRA¶O

42!4!-)%.4/
s %S˜FAGOCERVICAL
3I EXISTE CONTAMINACI˜N ESOFÕGICA LIMITADA CON M¤NIMA
EXTRAVASACI˜NYPOCAREACCI˜NINmAMATORIA ESPECIALMENTE
LASDEBIDASAMANIPULACIONESINSTRUMENTALES TRATAMIENTO
CONSERVADORANTIBI˜TICOSYALIMENTACI˜NINTRAVENOSAS
3IEXISTEDISECCI˜NAPLANOSAPONEUR˜TICOSSIGNOSINmAMA
TORIOSYDESUPURACI˜NREPOSOALIMENTICIOORALEXPLORACI˜N
CERVICALDRENAJEDELMEDIASTINOSUPERIORYANTIBI˜TICOS

s %S˜FAGOTORÕCICO
Figura 12. Hernias de hiato.
#IERRE PRIMARIO DEL DEFECTO ES LA MEJOR ELECCI˜N CUANDO
ESPOSIBLES˜LOANTESDEQUETRANSCURRANHORAS3EDEBE
(%2.)!0!2!%3/&¸')#!/4)0/))  ASOCIARDRENAJETORÕCICOANTIBI˜TICOSYNUTRICI˜NPARENTE

2EPRESENTANUNAAUT£NTICAHERNIACI˜NDELEST˜MAGODENTRODEUN RALES
SACOHERNIARIOENELMEDIASTINO,AUNI˜NESOFAGOGÕSTRICAPERMA

&ISTULIZACI˜NDIRIGIDA&$ YEXCLUSI˜NESOFÕGICA%% T£CNICAS
NECEENSULUGARAUNQUECONELTIEMPOESFRECUENTEQUESEASOCIE UTILIZADASCUANDOLAPERFORACI˜NTIENEMÕSDEHORASDE
UN COMPONENTE DE DESLIZAMIENTO HERNIAS COMBINADAS O TIPO EVOLUCI˜N,A%%UNIOBIPOLARDEBEASOCIARESOFAGOSTOM¤A
))) ,AMAYOR¤ASONASINTOMÕTICAS#UANDOPRESENTANS¤NTOMASY DEDESCARGAYGASTROSTOM¤ADEALIMENTACI˜NYDEDESCARGA,A
COMPLICACIONESSEDEBENALDEFECTOANAT˜MICOYNOAUNTRASTORNO &$CONSISTEENDEJARUNTUBODEDRENAJEDENTRODELAPROPIA
lSIOL˜GICO DE LA COMPETENCIA ESOFAGOGÕSTRICA PERFORACI˜NENUNINTENTODECONTROLARLAF¤STULA
,ACOMPLICACI˜NMÕSFRECUENTEESLAHEMORRAGIAGASTROINTESTINAL
2ESECCI˜N ESOFÕGICA ASOCIANDO ESOFAGOSTOM¤A Y GASTROSTO

RECURRENTECR˜NICAASINTOMÕTICAYOCULTA,ASEGUNDACOMPLICACI˜N M¤A CONSTITUYEELTRATAMIENTOMÕSAGRESIVODETODOSYSE
MÕS FRECUENTE PERO MÕS GRAVE ES EL V˜LVULOGÕSTRICO %L V˜LVULO RESERVASOBRETODOPARAPERFORACIONESENELSENODEENFER

GÕSTRICOCONSISTEENQUEELEST˜MAGOROTASOBRESUEJELONGITUDINAL MEDADES ESOFÕGICAS COMO EL ES˜FAGO TUMORAL LESIONADO
MÕS FRECUENTE O ALREDEDOR DE SU EJE TRANSVERSAL #L¤NICAMENTE POR CÕUSTICO ESTENOSIS NO DILATABLES DEHISCENCIAS GRAVES
PRODUCEDOLORABDOMINALINTENSOYLATR¤ADADE"ROCHARDTARCADASE DECIRUG¤APREVIAOMEGAES˜FAGO,ARESECCI˜NESOFÕGICACON
INCAPACIDADPARAVOMITARDISTENSI˜NEPIGÕSTRICAEINCAPACIDADPARA ANASTOMOSISINMEDIATAALTORIESGODEDEHISCENCIA DEBERE

INTRODUCIRUNA3.'2EQUIERELAPAROTOM¤ADEURGENCIAYREPARACI˜N SERVARSEPARAPERFORACIONESRECONOCIDASENHORASCONBUEN
DELAHERNIAHIATAL,AISQUEMIAGÕSTRICAPUEDEREQUERIRRESECCI˜N ESTADOGENERALDEETIOLOG¤ATUMORAL-)2
& 
GÕSTRICAYANASTOMOSISINTESTINAL
$EBIDOALRIESGODECOMPLICACIONESESTÕINDICADOELTRATAMIENTO 5.5. Síndrome de Mallory-Weiss.
QUIR¢RGICODELAHERNIAHIATALTIPO))AUNQUESEAASINTOMÕTICA3E
REALIZAUNAREDUCCI˜NDELAHERNIARESECCI˜NDELSACOYREPARACI˜N %STES¤NDROMECONSISTEENUNAHEMORRAGIADIGESTIVAALTAQUESEPRO

DELHIATO3EASOCIATAMBI£NUNAT£CNICAANTIRREmUJO PUES CON LO
ANTERIORESFRECUENTEQUEPRESENTEN2'%TRASLACIRUG¤AYPORQUE
HASTADOSTERCIOSDELASHERNIASPARAESOFÕGICASSONMIXTAS
5.4. Rotura esofágica.
DUCECOMOCONSECUENCIADEEROSIONESLONGITUDINALESENLAREGI˜N
DELAUNI˜NGASTROESOFÕGICA(ABITUALMENTESEPRODUCETRASINTENSOS
V˜MITOSOINCLUSOTOS%SMÕSFRECUENTEENALCOH˜LICOS
,ASLESIONESSELOCALIZANCONMÕSFRECUENCIAENELLADOGÕSTRICO
DE LA UNI˜N ESOFAGOGÕSTRICA %L SANGRADO CESA ESPONTÕNEAMENTE
ENELALDELOSCASOS%LDIAGN˜STICOESPORENDOSCOPIAQUE
,A PERFORACI˜N ESOFÕGICA PROVOCA UNA INFECCI˜N PERIESOFÕGICA ADEMÕSPUEDESERTERAP£UTICA3EHAUTILIZADOTAMBI£NCON£XITOLA
VIRULENTA CON UNA MORTALIDAD ELEVADA POR LO QUE ES ESENCIAL SU VASOPRESINALAEMBOLIZACI˜NYS˜LOENRAROSCASOSHASIDONECESARIA
DIAGN˜STICOPRECOZ LACIRUG¤A-)2
& 

%4)/,/'Ù! 5.6. Hematoma intramural.

s 9ATR˜GENA%SLACAUSAMÕSFRECUENTEENDOSCOPIADILATACIONES
INTUBACI˜NPOSTQUIR¢RGICA ,APERFORACI˜NOCURREPORLOGENE 3EPRODUCEHABITUALMENTEENPACIENTESCONTRASTORNODELACOA
RALENTERCIODISTALSUPRADIAFRAGMÕTICO GULACI˜NAPARECIENDOUNSANGRADOENTRELAMUCOSAYLAMUSCULAR
s 3¤NDROMEDE"OERHAAVEPERFORACI˜NESPONTÕNEAPOSTEM£TICA !PARECEENPACIENTESCONV˜MITOSESCLEROTERAPIAETC$ESARROLLAN
s #UERPOEXTRA¶O DISFAGIAS¢BITA%LDIAGN˜STICOSEEFECT¢AMEDIANTEESTUDIOSCON
s /TRAS CARCINOMA ¢LCERA P£PTICA TRAUMATISMO ABDOMINAL O CONTRASTEOCON4#,AENDOSCOPIATIENERIESGOS,AMAYOR¤ADELOS
TORÕCICOINGESTADECÕUSTICOS HEMATOMASSERESUELVENESPONTÕNEAMENTEENTRESIETEYCATORCE
D¤AS
#,Ù.)#!
,OSS¤NTOMASDEPENDENENGRANMEDIDADELSITIOYDELAMAGNITUDDELA 5.7. Cuerpos extraños.
REACCI˜NINmAMATORIA ,O MÕS FRECUENTE ES DOLOR DISFAGIA Y lEBRE
%NLAPERFORACI˜NDELES˜FAGOCERVICALLACREPITACI˜NDELCUELLO ,OSCUERPOSEXTRA¶OSOINCLUSOELBOLOALIMENTICIOPUEDENQUEDARSE
ESM¤NIMAPEROESUNDATOCASICONSTANTE%NELES˜FAGOTORÕCICO ATRAPADOSENZONASDEESTRECHAMIENTOSlSIOL˜GICOS COMO SON POR
PUEDEHABERENlSEMA CERVICAL PERO POR LO GENERAL NO HAY DOLOR DEBAJODELESF¤NTERESOFÕGICOSUPERIORALREDEDORDELARCOA˜RTICO
CERVICAL,AAUSCULTACI˜NCARD¤ACAPERMITEDETECTARSIGNOSDEEN JUSTOPORENCIMADELESF¤NTERESOFÕGICOINFERIOROENZONASDEESTRE
lSEMA MEDIAST¤NICO SIGNO DE (AMMAN  %N LA ROTURA DEL ES˜FAGO CHAMIENTOPATOL˜GICOCOMOSONZONASDEESTENOSISP£PTICACÕNCER
SUBFR£NICOESCOM¢NLAINSUlCIENCIA CARDIORRESPIRATORIA OANILLOESOFÕGICOINFERIOR
,ACL¤NICAESDEINCAPACIDADPARALADEGLUCI˜NYDOLORTORÕCICO
$)!'.Ê34)#/ -)2     %L TRATAMIENTO ESRETIRAR EL CUERPOEXTRA¶OOEL
,OSESTUDIOSRADIOL˜GICOSSONDEGRANUTILIDAD%NLASPROYECCIONES BOLOALIMENTICIOIMPACTADOENDOSC˜PICAMENTE
LATERALESCERVICALESPUEDENOBSERVARSEDATOSPATOGNOM˜NICOSDES

Pág. 10
 Digestivo y Cirugía General

TEMA 6. TUMORES ESOFÁGICOS.

6.1. Tumores esofágicos benignos.

%LLEIOMIOMAESELTUMORESOFÕGICOBENIGNOMÕSFRECUENTEAUNQUE
SUFRECUENCIAESMENORQUELADELLEIOMIOMAGÕSTRICO,AMAYOR¤A
SELOCALIZANENLAMITADINFERIORDELES˜FAGO%SUNTUMORSUBMU
COSORECUBIERTOPOREPITELIOESCAMOSOQUERARAMENTESEULCERALA
MAYOR¤ASONASINTOMÕTICOSYNOESNECESARIONING¢NTRATAMIENTO
SIDANDISFAGIAODOLORELTRATAMIENTOESLACIRUG¤AAUNQUEEXISTEN
TAMBI£NPOSIBILIDADESDETRATAMIENTONOQUIR¢RGICOCOMOLAELEC
TROCAUTERIZACI˜NOMEDIANTEINYECCI˜NDEALCOHOLENELTUMOR
!QUELLOS QUE SON SINTOMÕTICOS O MAYORES DE  CM SE TRATAN
MEDIANTEENUCLEACI˜NPORTORACOTOM¤A
,OSLIPOMASSONMUYRAROSENELES˜FAGO%LTUMORDEC£LULAS
GRANULARESOMIOBLASTOMAGRANULARTUMORDE!BRIKOSOV SEORIGINA
DELASC£LULASDE3CHWANNCUANDOESSINTOMÕTICOELTRATAMIENTO
ESQUIR¢RGICO%LPAPILOMADEC£LULASESCAMOSASESHABITUALMENTE
ASINTOMÕTICO Y EL TRATAMIENTO ES LA RESECCI˜N ENDOSC˜PICA -)2
  

6.2. Carcinoma epidermoide de esófago.

).#)$%.#)!9%4)/,/'Ù!
%SELTUMORMALIGNOMÕSFRECUENTEDELES˜FAGO%XISTEUNAGRANVA
RIABILIDADGEOGRÕlCA EN CUANTO A SU INCIDENCIA Y PREVALENCIA %N EL
MUNDOOCCIDENTALESMÕSFRECUENTEENVARONESAPARECEENLASEXTA
D£CADADELAVIDAYSEASOCIAAUNSTATUSSOCIOECON˜MICOBAJO
%NCUANTOASUETIOLOG¤ALOSFACTORESMÕSCLARAMENTERELACIONA
DOSSONELALCOHOLYELTABACOHABI£NDOSERELACIONADOTAMBI£NCON Figura 13. Carcinoma epidermoide de tercio superior del esófago.
LAINGESTI˜NDECIERTOSCARCIN˜GENOSCOMONITRITOSOPIÕCEOSFUMA
DOSYDETERMINADASMICOTOXINASENSITUACIONESDEDA¶OF¤SICOALA 42!4!-)%.4/
MUCOSACOMOLAINGESTI˜NDEALIMENTOSMUYCALIENTESTRASSECUELAS 0OCOSPACIENTESSONCANDIDATOSACIRUG¤AYDELOSQUESOBREVIVENA
DE INGESTI˜N POR CÕUSTICOS MULTIPLICA EL RIESGO POR  SIENDO EL £STAMENOSDELESTARÕNVIVOSALOSCINCOA¶OS
CONDICIONANTEPRECANCEROSOMÕSPOTENTE ESTENOSISPORRADIACI˜N 3IEMPREQUESEAPOSIBLESEPRACTICARÕRESECCI˜NESOFAGUECTO
ACALASIA CR˜NICA Y AUNQUE NO ESTÕ PROBADO EXISTE LA SOSPECHA M¤A ,AESOFAGUECTOM¤ACONLLEVAINVARIABLEMENTEUNALAPAROTO
DE QUE EL REmUJO GASTROESOFÕGICO SIN ES˜FAGO DE "ARRETT TAMBI£N M¤AALAQUEPUEDEONOASOCIARSETORACOTOM¤A%NENFERMOSDE
PUEDEAUMENTARELRIESGO%XISTEUNASUSCEPTIBILIDADINDIVIDUALEN ALTO RIESGO RESPIRATORIO SE UTILIZA LA V¤A TRANSHIATAL LAPAROTOM¤A
ELS¤NDROMEDE0LUMMER 6INSONENLATILOSISHIPERQUERATOSISDE MÕSCERVICOTOM¤A %NLAMAYOR¤ADELOSCASOSLACONTINUIDADSE
PALMASYPLANTAS YENLASENFERMEDADESTIROIDEASPARECEQUEEN RESTABLECE MEDIANTE UNA GASTROPLASTIA O ASCENSO DE EST˜MAGO
DETERMINADASDElCIENCIAS NUTRITIVAS MOLIBDENO ZINC VITAMINA ! hTUBULIZADOv REALIZANDO UNA ANASTOMOSIS ESOFAGOGASTROSTOM¤A
YENELESPRUECEL¤ACOPUEDEHABERUNLEVEAUMENTODELRIESGODE CERVICAL,AINTERPOSICI˜NDECOLONS˜LOSEUTILIZAENPACIENTESCON
CÕNCEREPIDERMOIDEDEES˜FAGO ALGUNAENFERMEDADUOPERACI˜NPREVIAQUEHACEQUEELEST˜MAGO
NO SEA ADECUADO PARA LA REPOSICI˜N ESOFÕGICA %S RECOMENDABLE
#,Ù.)#!9$)!'.Ê34)#/ ASOCIAR UNA PILOROPLASTIA PARA PREVENIR LA OBSTRUCCI˜N AL VACIA
!PROXIMADAMENTEEL SELOCALIZANENELES˜FAGOCERVICALEL MIENTOGÕSTRICOQUEOCURREPORELESPASMOPIL˜RICOSECUNDARIOA
ENELTERCIOMEDIODELES˜FAGOYELENELTERCIOINFERIOR,AAPARI LAVAGOTOM¤ATRONCULAR
CI˜NDEDISFAGIAPROGRESIVADECARACTER¤STICASMECÕNICASYP£RDIDADE
PESOSONLOSS¤NTOMASMÕSFRECUENTESDEPRESENTACI˜N%NLAPRÕCTICA
SEASUMEQUEELCOMIENZODELADISFAGIASIGNIlCA QUE LA ENFERMEDAD
ESYAINCURABLE-)2  0UEDEAPARECERTAMBI£NODINOFAGIA
DOLORTORÕCICOV˜MITOSREGURGITACI˜NEPISODIOSDEBRONCOASPIRACI˜N
HIPOYRONQUERA(ANSIDODESCRITOSTAMBI£NCUADROSPARANEOPLÕSI
COSCOMOLAHIPERCALCEMIAPORPRODUCCI˜NDE04( R0OLAALCALOSIS
HIPOPOTAS£MICAPORPRODUCCI˜NDE!#4(0UEDENAPARECERF¤STULAS
TRAQUEOESOFÕGICASENELALDELOSPACIENTES,AENFERMEDADSE
EXTIENDEALOSGANGLIOSLINFÕTICOSADYACENTESYALOSSUPRACLAVICULARES
AS¤COMOALH¤GADOPULMONESYPLEURA
%NCUANTOALDIAGN˜STICOLOSESTUDIOSRADIOL˜GICOSCONCONTRASTE
BARITADOSOBRETODOUTILIZANDOT£CNICASDEDOBLECONTRASTE PUEDEN
IDENTIlCAR LA MAYOR¤A DE LAS LESIONES MALIGNAS Y DIFERENCIARLAS DE LAS
BENIGNASSINEMBARGOLASLESIONESMÕSPEQUE¶ASPUEDENSERMAL
VISTASCONLOSESTUDIOSRADIOL˜GICOSPORLOQUESIEMPREESOBLIGADO
ANTE LA SOSPECHA DE CÕNCER ESOFÕGICO REALIZAR UNA ESOFAGOSCOPIA
-)2 & CONTOMADEBIOPSIASYCEPILLADODELALESI˜NPARA
ESTUDIOCITOL˜GICO%SOBLIGATORIOVERSIEMPREELFUNDUSGÕSTRICOEN
ELESTUDIOENDOSC˜PICO,A4#SEUTILIZAPARAVALORARLAEXTENSI˜N
LOCALDELTUMORYPARAELESTUDIODEMETÕSTASISANIVELDET˜RAXY
ABDOMEN2ECIENTEMENTESEHAINTRODUCIDOENELESTUDIODEESTOS Figura 14. Tubulización gástrica.
TUMORESLAULTRASONOGRAF¤AENDOSC˜PICAPARAELESTUDIODELAEXTEN
SI˜NLOCALDELTUMORCONSIDERÕNDOSEHOYD¤AELMEJORM£TODOPARA ,AESOFAGUECTOM¤ATIENEUNAMORTALIDADDELDEBIDOALAS
ELESTADIAJE4Y.$EBEREALIZARSEUNABRONCOSCOPIAENLOSTUMORES F¤STULASDELAANASTOMOSISABSCESOSSUBFR£NICOSYCOMPLICACIONES
DETERCIOSUPERIORYMEDIOPARAVALORARLARESECABILIDADYAQUELA RESPIRATORIAS
PRESENCIADEINVASI˜NTRAQUEOBRONQUIALCONTRAINDICALARESECCI˜N %NLOSFRECUENTESCASOSDEENFERMEDADIRRESECABLEOPTAREMOS
-)2   PORLAST£CNICASPALIATIVASQUIR¢RGICASEXCLUSIONESGASTROSTOM¤AS

Pág. 11
 MANUAL CTO 6ª Ed.

O ENDOSC˜PICAS LÕSER FOTODINÕMICA DILATACI˜N BRAQUITERAPIA DELBALANCElSIOL˜GICO ENTRE LOS FACTORES DEFENSIVOS Y AGRESIVOS DE
PR˜TESISEXPANSIBLES ,ARADIOTERAPIASOLAPARAELMISMOTIPODE LAMUCOSA
PACIENTESOFRECEUNOSRESULTADOSSIMILARESYAUNQUEESMENOSElCAZ ,ASC£LULASPARIETALESLIBERANÕCIDOCLORH¤DRICO%LPASOlNAL EN
ENALIVIARLAOBSTRUCCI˜NEVITALAMORTALIDADYMORBILIDADPERIOPE SUELABORACI˜NSEDEBEALINTERCAMBIODE(POR+PORLAACCI˜NDE
RATORIAS%NALGUNOSCASOSSEPUEDEMEJORARLARESECABILIDADCON UNABOMBADEPROTONES!40ASADEPENDIENTE
RADIOTERAPIAPREOPERATORIAAUNQUENOMEJORALASUPERVIVENCIA 
,ASUPERVIVENCIAGLOBALPARAESTETIPODECÕNCERESMENORDEL 7.1. Funciones del estómago y regulación de la
ALOSCINCOA¶OSDELDIAGN˜STICO secreción ácida.

&5.#)/.%3-/4/2!3
s !LMACENAMIENTOLAENTRADADEALIMENTOSENELEST˜MAGODESEN
CADENAUNREmEJO VASOVAGAL QUE CONDUCE A LA RELAJACI˜N DE LA
MUSCULATURADELEST˜MAGOPORESOALREALIZARUNAVAGOTOM¤A
SEPRODUCENAUMENTOSMAYORESDEPRESI˜NINTRAGÕSTRICACONLA
INGESTA-)2  
s -EZCLAYPROPULSI˜NFACILITADOSPORLASLLAMADASONDASDECONS
TRICCI˜NUONDASDEMEZCLA,ASONDASPERISTÕLTICASCOMIENZAN
ENELCUERPOYALCANZANELP¤LOROQUETAMBI£NSECONTRAEFACI
LITANDOLARETROPULSI˜NDELALIMENTOYLACONSIGUIENTEMEZCLA
s 6ACIAMIENTO SE PRODUCE PRINCIPALMENTE CUANDO SE RELAJA LA
PORCI˜NDISTALDELANTROYELP¤LORO3INEMBARGOLOSS˜LIDOSS˜LO
ABANDONANELEST˜MAGOSISUDIÕMETROESMENORDEMM,A
GASTRINAYELVOLUMENDELALIMENTOSONFACTORESQUEESTIMULAN
ELVACIAMIENTOMIENTRASQUELADISTENSI˜NDUODENALLAACIDEZ
DETERMINADOS PRODUCTOS COMO LAS GRASAS Y LAS PROTE¤NAS Y LA
OSMOLARIDADDELGRUMOLOINHIBEN

*5'/'¸342)#/9353#/-0/.%.4%3
#ONTIENEAGUASALES.A#LY.A(#/ ÕCIDOCLORH¤DRICOPEPSINA
Y FACTOR INTR¤NSECO O DE #ASTLE QUE SE SECRETAN POR DOS TIPOS DE
GLÕNDULAS
s 'LÕNDULASOX¤NTICASSEENCUENTRANENCUERPOYFUNDUSYESTÕN
FORMADASPORC£LULASMUCOSASDELCUELLOQUESECRETANMOCO
C£LULAS PRINCIPALES QUE SECRETAN PEPSIN˜GENO Y LAS C£LULAS
PARIETALESUOX¤NTICASQUESECRETAN(#LYFACTORINTR¤NSECO
s 'LÕNDULASPIL˜RICASSEENCUENTRANENANTROYP¤LORO3ECRETAN
SOBRETODOMOCOAUNQUETAMBI£NALGODEPEPSIN˜GENOYLOQUE
ESMÕSIMPORTANTEGASTRINA
Figura 15. Gastroplastia tubular.
%LPEPSIN˜GENOESLIBERADOPORLASC£LULASPRINCIPALESYSETRANS

6.3. Adenocarcinoma de esófago. FORMAENPEPSINAENPRESENCIADELP(ÕCIDOGENERADOPOREL#L(
3EG¢NLAINMUNOHISTOQU¤MICALOSPEPSIN˜GENOSSECLASIlCAN EN
3UPONE CLÕSICAMENTE HASTA EL  DE LOS TUMORES MALIGNOS DEL s 0EPSIN˜GENO)0') ¢NICODETECTADOENORINAAMBOSAPARECEN
ES˜FAGO CON INCIDENCIA CRECIENTE EN LOS ¢LTIMOS A¶OS ENCON
ENPLASMA !DEMÕSDEENLASC£LULASPRINCIPALESAPARECEEN
TRÕNDOSECIFRASDEHASTAELDETODOSLOSTUMORESESOFÕGICOS  C£LULASMUCOSASDECUERPOYFUNDUS
'ENERALMENTEAPARECESOBRELAMETAPLASIAINTESTINALDELES˜FAGODE s 0EPSIN˜GENO))0')) SEENCUENTRAENLOSMISMOSPUNTOSQUE
"ARRETTAUNQUELAMAYOR¤ATIENENTAMBI£NUNAFUERTEASOCIACI˜N EL0')YTAMBI£NENMUCOSASCARDIALYPIL˜RICAYENLASGLÕNDULAS
AALCOHOLYTABACO DE"RUNNER
#L¤NICAMENTE PUEDE SER ESTENOSANTE PERO ES MÕS FRECUENTE
QUESEPRESENTECOMOUNAULCERACI˜NDANDODISFAGIACONMENOS ,AS C£LULAS PARIETALES DE FUNDUS Y CUERPO SON LAS ENCARGADAS
FRECUENCIAQUEELCARCINOMAEPIDERMOIDE3UELEHABERMETÕSTASIS DELIBERARELÕCIDOCLORH¤DRICOENCONCENTRACIONESDEM%QLY
ALDIAGN˜STICO%LESOFAGOGRAMACASISIEMPRESUGIEREELDIAGN˜STICO ACOMPA¶ADODELFACTORINTR¤NSECO-)2
& !LAUMENTAR
SIENDOLAENDOSCOPIACONTOMADEBIOPSIASYCEPILLADOPARAESTUDIO LASECRECI˜NGÕSTRICASEELEVALADEESTOSDOSCOMPUESTOSPERONO
CITOL˜GICOLOMÕSADECUADO3IHAYFUERTESOSPECHAYLAENDOSCOPIA LADELOSDEMÕSDEMANERAQUECRECELACONCENTRACI˜NDE#L(Y
YELESOFAGOGRAMASONNORMALESPUEDENUTILIZARSELA4#YSOBRE FACTORINTR¤NSECO-)2
& %L#L(ACTIVAELPEPSIN˜GENOY
TODOLAULTRASONOGRAF¤AENDOSC˜PICAPARAVALORARENGROSAMIENTOS EJERCEUNAFUNCI˜NBACTERICIDA-)2
& %LPASOlNAL EN
PARIETALES SUELABORACI˜NSEDEBEALINTERCAMBIODE(POR+PORLAACCI˜NDE
%NCUANTOALTRATAMIENTOCOMOESTETUMORSELOCALIZAHABITUAL
UNABOMBADEPROTONES!40ASADEPENDIENTE-)2
&-)2
MENTEENLAPARTEMÕSDISTALDELES˜FAGOELTRATAMIENTODEELECCI˜N 
 ,AREGULACI˜NDELASECRECI˜NESCOMPLEJAYENS¤NTESIS
ESUNAESOFAGOGASTRECTOM¤APARALOSRESECABLESCONCRITERIODECURA
FUNCIONADELSIGUIENTEMODO
CI˜N%NCUANTOALOSTRATAMIENTOSPALIATIVOSSONIGUALESQUEENEL
CARCINOMAEPIDERMOIDESEPUEDENUTILIZARDILATADORESCOLOCACI˜N
DEPR˜TESISESOFÕGICASOFOTOCOAGULACI˜NCONLÕSERPARAMANTENER
LAPERMEABILIDADDELES˜FAGO
TEMA 7. REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN ÁCIDA
Y PEPSINAS. DEFENSA DE LA MUCOSA
GÁSTRICA.
!UNQUE EN LA PATOGENIA DE LAS ¢LCERAS GÕSTRICAS Y DUODENALES ES
%34)-5,!#)Ê.
 'ASTRINA%SSECRETADAPORLASC£LULAS'DELASGLÕNDULASPIL˜RICASY
ANTRALES%SELMÕSPOTENTEESTIMULANTEDELASECRECI˜NÕCIDAGÕS
TRICA3UACCI˜NSEINTERRELACIONA¤NTIMAMENTECONLAESTIMULACI˜N
VAGAL3USECRECI˜NSEINDUCEENSITUACIONESDEHIPOCLORHIDRIA3U
LIBERACI˜NSEENCUENTRAESTIMULADAPORELNEUROP£PTIDOLIBERADOR
DEGASTRINAEINHIBIDAPORLASOMATOSTATINA
 %STIMULACI˜NVAGAL3EPRODUCEUNALIBERACI˜NDEÕCIDOATRAV£S
DELAESTIMULACI˜NCOLIN£RGICADELOSRECEPTORESMUSCAR¤NICOS
-DELAC£LULAPARIETAL%STIMULATAMBI£NLALIBERACI˜NDEGAS
TRINAYDISMINUYEELUMBRALDERESPUESTADELAC£LULAPARIETALA
PRIMORDIALELPAPELDE(ELICOBACTERPYLORIDEBEMOSTENERPRESENTE LAGASTRINA
QUEELÕCIDOYLAPEPSINACONTRIBUYENALALESI˜NTISULAR&INALMENTE  (ISTAMINA3EPRODUCEENLOSMASTOCITOSYENALGUNASC£LULAS
LALESI˜NDELAMUCOSAGÕSTRICAESUNACONSECUENCIADELAPERDIDA ENDOCRINAS SITUADAS EN LAS GLÕNDULAS OX¤NTICAS CERCA DE LAS

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 Digestivo y Cirugía General

C£LULASPARIETALES3EUNEALOSRECEPTORES(DELAC£LULAPA  "ARRERADEMOCOYBICARBONATOSECRETADAPORLASC£LULASEPI

RIETALAUMENTANDOEL!-0CLOCUALACTIVAUNAPROTEINQUINASA TELIALES!CT¢ACOMOPRIMERABARRERAYEVITALARETRODIFUSI˜NDE
Y AUMENTA LA SECRECI˜N ,A GASTRINA ESTIMULA LA LIBERACI˜N DE HIDROGENIONES Y PEPSINA QUE PUEDEN LESIONAR LA MUCOSA .O
HISTAMINAPORLASC£LULASENDOCRINAS ESUNABARRERAF¤SICASINOFUNCIONALLOSHIDROGENIONESPASAN
ATRAV£SDEELLAPERODEFORMALENTALOCUALPERMITEQUESEAN
,ASECRECI˜NlSIOL˜GICA DE ÕCIDO SE CLASIlCA EN TRES FASES CEFÕLICA NEUTRALIZADOSPORELBICARBONATO,OS!).%SALFAADREN£RGICOS
GÕSTRICAEINTESTINAL%LMAYOREST¤MULOlSIOL˜GICO PARA LA SECRECI˜N YELETANOLINHIBENLASECRECI˜NDEBICARBONATO
DEÕCIDOESLAINGESTI˜NDEALIMENTO%NLAFASECEFÕLICASEPRODUCE  "ARRERAMUCOSAGÕSTRICA FORMADA POR LAS SUPERlCIES APICALES
UNASECRECI˜NÕCIDAENRESPUESTAAEST¤MULOSVISUALESOLFATIVOSY YLASUNIONESINTERCELULARESDELEPITELIOGÕSTRICORESISTENTESALA
DEGUSTACI˜N DE ALIMENTOS ACTUANDO A TRAV£S DE LA ESTIMULACI˜N RETRODIFUSI˜N DE HIDROGENIONES $EBE INCLUIRSE EN ESTE PUNTO
VAGAL %N LA FASE GÕSTRICA SE PRODUCE UNA LIBERACI˜N DE ÕCIDO A LAEXCELENTECAPACIDADDEREPARACI˜NDELAMUCOSAFRENTEALAS
TRAV£SDEUNAESTIMULACI˜NMECÕNICAMEDIADAPORV¤ADELVAGOO AGRESIONES MEDIANTE LOS PROCESOS DE RESTITUCI˜N RÕPIDA O DE
BIENATRAV£SDEUNAESTIMULACI˜NQU¤MICAQUEESMEDIADAPORLA REGENERACI˜NEPITELIAL,OSSALICILATOSÕCIDOSBILIARESYELETANOL
GASTRINACUYALIBERACI˜NESESTIMULADASOBRETODOPORLASPROTE¤NAS ALTERANESTABARRERA
DIGERIDAS%NLAFASEINTESTINALSEPRODUCEUNALIBERACI˜NDEÕCIDO  %LmUJO SANGU¤NEOAPORTALAENERG¤ANECESARIAYFACILITALAELI
PROBABLEMENTEMEDIADAPOREST¤MULOSHORMONALESQUESELIBERANAL MINACI˜NDELOSHIDROGENIONESQUEHANPASADOATRAV£SDELA
LLEGARLOSALIMENTOSALDUODENOYCONLAABSORCI˜NDEAMINOÕCIDOS MUCOSA DA¶ADA 3U REDUCCI˜N SE ASOCIA A GASTRITIS AGUDA EN
LASECRECI˜NBASALDEÕCIODEPENDEFUNDAMENTALMENTEDEEST¤MULOS ENFERMEDADESGRAVESCONALTERACIONESHEMODINÕMICASCOMO
VAGALESCONUNMÕXIMOALASHORAS LAS¢LCERASDE#URLINGENLOSQUEMADOS 
 0ROSTAGLANDINASSOBRETODO%QUEPROTEGENLAMUCOSAGÕSTRICA
).()")#)Ê. A TRAV£S DE DIFERENTES MECANISMOS ESTIMULANDO LA SECRECI˜N
 P(GÕSTRICOODUODENAL!LDISMINUIRELP(GÕSTRICOODUODENAL DEMOCOYBICARBONATOFAVORECIENDOELmUJO SANGU¤NEO DE LA
DISMINUYELALIBERACI˜NDEGASTRINA,ASOMATOSTATINALIBERADA MUCOSA GÕSTRICA Y PROMOVIENDO LA RENOVACI˜N DE LAS C£LULAS
PORLASC£LULAS$INHIBELALIBERACI˜NDEGASTRINAYMEDIANTEUN ENRESPUESTAALDA¶OMUCOSO3UINHIBICI˜NFARMACOL˜GICAAL
EFECTOPARACRINOACT¢ASOBRERECEPTORESQUETIENELAC£LULAPARIE ADMINISTRAR!).%SSEACOMPA¶ACONFRECUENCIADELESIONESEN
TALDISMINUYENDOLALIBERACI˜NDEÕCIDO&ACTORESRELACIONADOS LAMUCOSAGÕSTRICA
PEROMENOSIMPORTANTESSONLASECRETINALIBERADAPORLASC£LULAS
3DELAMUCOSADELINTESTINODELGADOENRESPUESTAALADISMINU 7.4. Secreción neuroendocrina.
CI˜NDELP(INHIBELASECRECI˜NDEÕCIDO YLASPROSTAGLANDINAS
A TRAV£S DE RECEPTORES EN LA C£LULA PARIETAL PUEDEN INHIBIR LA %NELEST˜MAGOPODEMOSDIFERENCIARTRESSECTORESCARDIALOSUPERIOR
ACTIVACI˜NDELAADENILCICLASAPORPARTEDELAHISTAMINA  F¢NDICOUOX¤NTICOQUETIENEC£LULAS!SECRETORASDEGLUCAG˜NYC£
 'RASAS 3U PRESENCIA EN EL DUODENO DISMINUYE LA SECRECI˜N LULAS#SECRETORASDESOMATOSTATINAYPIL˜RICOSECRETORDEGASTRINA
ÕCIDA GÕSTRICA PROBABLEMENTE A TRAV£S DEL P£PTIDO INHIBIDOR ENLASC£LULAS'DESOMATOSTATINAYSEROTONINA
GÕSTRICO
 /TROS,AHIPERGLUCEMIAYLAHIPEROSMOLARIDADENELDUODENO
INHIBEN LA SECRECI˜N GÕSTRICA POR MECANISMOS DESCONOCIDOS TEMA 8. INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI.
0£PTIDOSINTESTINALESINHIBIDORESDELASECRECI˜NÕCIDAGÕSTRICA
SONEL6)0ENTEROGLUCAG˜NNEUROTENSINAP£PTIDO99YUROGAS (ELICOBACTERPYLORIESUNBACILO'RAMNEGATIVODEMORFOLOG¤ACURVA
TRONA-)2 &  DAMICROAER˜lLO QUE PRODUCE O ACT¢A COMO COFACTOR PARA PRODUCIR
DETERMINADOSTRASTORNOSGASTROINTESTINALESENUNAMINOR¤ADELOS
Tabla 3. Fisiología gástrica. PACIENTESALOSQUEINFECTA

Factores agresivos 8.1. Epidemiología.

s ¸CIDO
s 0EPSINAS ,APREVALENCIADELAINFECCI˜NPOR(PYLORIVAR¤AENDIFERENTESZONAS
GEOGRÕlCAS PERO EN GENERAL ES MÕS ALTA EN LOS PA¤SES MENOS DESA
Factores defensivos. RROLLADOS%NLOSPA¤SESDESARROLLADOSMÕSDELDELOSADULTOS
s -OCO ESTÕNINFECTADOSMIENTRASQUELOSPA¤SESMENOSDESARROLLADOSLAS
s "ICARBONATO CIFRASPUEDENALCANZAREL -)2  
s &LUJOSANGU¤NEOMUCOSO %L EXACTO MODO DE TRANSMISI˜N DE ESTA BACTERIA ES TODAV¤A
s 0ROSTAGLANDINAS CONTROVERTIDO EN GENERAL SE ACEPTA QUE SE PRODUCE DE PERSONA
APERSONAYQUEELTIPODECONTACTOHUMANOREQUERIDOPUEDESER
hMÕS¤NTIMOvQUEELNECESARIOPARATRANSMITIROTROSPAT˜GENOSNO
7.2. Regulación de las pepsinas. SOCOMIALES$ETERMINADOSESTUDIOSEPIDEMIOL˜GICOSSUGIERENQUE
PUEDEEXISTIRUNATRANSMISI˜NFECAL ORALOTRANSMISI˜NPORAGUA
%LÕCIDOGÕSTRICODEGRADAELPEPSIN˜GENOSINTETIZADOPORLASC£LU CONTAMINADA ADEMÕSDELADISEMINACI˜NPERSONAAPERSONA
LASPRINCIPALESAPEPSINASCONACTIVIDADPROTEOL¤TICA%XISTENDOS
TIPOSDEPEPSIN˜GENOEL)YEL))%LPEPSIN˜GENO)ESSECRETADOPOR 8.2. Fisiopatología.
LASC£LULASPRINCIPALESYMUCOSASDELCUERPOYDELFUNDUS%LPEP
SIN˜GENO))ESSECRETADOPORLASMISMASC£LULASQUEEL)YADEMÕS (ELICOBACTER PYLORI COLONIZA LA MUCOSA GÕSTRICA CON FACILIDAD YA
PORLASC£LULASDELASGLÕNDULASPIL˜RICASLASGLÕNDULASDE"RENNER QUESUMORFOLOG¤ACURVAYLAPRESENCIADEmAGELOS LE OTORGAN GRAN
YLASGLÕNDULASDELCARDIAS!MBOSPEPSIN˜GENOSSEENCUENTRANEN MOVILIDADQUELEPERMITEPENETRARPORLACAPADEMOCO5NAAD
PLASMAPEROSOLAMENTEEL)SEENCUENTRAENORINA HESINAFACILITALAUNI˜NDELABACTERIAALASC£LULASEPITELIALESGÕS
%N GENERAL HAY UNA CORRELACI˜N ENTRE LA SECRECI˜N MÕXIMA TRICAS!DEMÕSAUNQUENOINVADELAMUCOSAPRODUCEUNAUREASA
GÕSTRICAYLOSNIVELESPLASMÕTICOSDEPEPSIN˜GENO),AMAYOR¤ADE QUETRANSFORMALAUREAENAMONIOY#/NEUTRALIZANDOLAACIDEZ
LOSAGENTESQUEESTIMULANLASECRECI˜NDEÕCIDOESTIMULANTAMBI£N GÕSTRICA A SU ALREDEDOR !L PRODUCIRSE EL EQUILIBRIO ENTRE AGUA Y
LADEPEPSIN˜GENO,AESTIMULACI˜NCOLIN£RGICAESPARTICULARMENTE AMONIORESULTANIONESHIDR˜XIDOQUELESIONANLASC£LULASEPITELIALES
POTENTEINDUCIENDOLASECRECI˜NDEPEPSIN˜GENO,ASECRETINAQUE GÕSTRICAS!LGUNASCEPASDE(PYLORIEXPRESANFACTORESDEVIRULENCIA
INHIBELASECRECI˜NÕCIDAESTIMULALASECRECI˜NDEPEPSIN˜GENO COMOLAPROTE¤NADELGENASOCIADOACITOTOXINA#AG! OLACITOCINA
VACUOLIZANTE6AC! QUEAUMENTANELPODERPAT˜GENO
7.3. Defensa de la mucosa gástrica.
(PYLORIPRODUCEOTRASPROTE¤NASQUESONQUIMIOTÕCTICASPARA
%XISTEN VARIOS MECANISMOS DE DEFENSA !UNQUE SE ANALIZAN POR LOSNEUTR˜lLOS Y MONOCITOS Y SECRETA TAMBI£N UN FACTOR ACTIVADOR
SEPARADO CONSTITUYEN UN SISTEMA DE PROTECCI˜N EN CONSTANTE PLAQUETARIO!CTIVALOSMONOCITOSLOSCUALESEXPRESANRECEPTORES
INTERACCI˜N (,!$2YRECEPTORESPARALAINTERLEUQUINA))0RODUCETAMBI£NSU

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 MANUAL CTO 6ª Ed.

PER˜XIDOSINTERLEUQUINA)FACTORDENECROSISTUMORALPROTEASASY ELTESTDELAUREASARÕPIDABASADOENQUELAUREASAPRODUCIDA

FOSFOLIPASASQUEDEGRADANLOSCOMPLEJOSDEGLUCOPROTE¤NASYL¤PIDOS PORLABACTERIAHIDROLIZALAUREAYCAMBIAELCOLORDEUNINDI
DELMOCODELAPAREDGÕSTRICA CADOR!LINTRODUCIRMATERIALDELABIOPSIAENELSUBSTRATOESTE
VIRAACOLORROJOLOCUALSIGNIlCA QUE HAY (PYLORI%SRÕPIDOY
8.3. Clínica. ECON˜MICO,AESPECIlCIDAD EN CONDICIONES IDEALES ES DEL 
YSUSENSIBILIDADVAR¤ASEG¢NELN¢MERODEBIOPSIASTOMADAS
,AINFECCI˜NPOR(PYLORIPUEDEDARLUGARAUNAGASTRITISAGUDAEN SIENDOCERCANAALENELCASODELASMUESTRASGÕSTRICASDE
GENERALASINTOMÕTICAPEROLAINmAMACI˜N PERSISTE MIENTRAS DURE LA LOSPACIENTESCON¢LCERADUODENAL
INFECCI˜NPORLOQUENOSEPUEDEHABLARDEPORTADORESSANOSYS¤DE  -£TODOSNOINVASIVOS%LTESTDELALIENTOCONUREAMARCADACON
GASTRITISCR˜NICAINICIALMENTESUPERlCIAL .O OBSTANTE LA MAYOR¤A DE #ARBONOISOT˜PICOSOBRETODO#YAQUENOCONTAMINA3U
LOSINFECTADOSPERMANECENASINTOMÕTICOS,OSPACIENTESINFECTADOS SENSIBILIDADYESPECIlCIDAD ES DEL  Y  RESPECTIVAMENTE
PUEDENDESARROLLARDISTINTASENFERMEDADES 0UEDEHABERFALSOSNEGATIVOSSICOEXISTELATOMADEANTIBI˜TICOS
O)"0QUEDEBENHABERSESUSPENDIDOALMENOSD¤ASANTES
8.3.1. Gastritis crónica tipo B. PARAQUELAPRUEBATENGAVALOR,ASPRUEBASSEROL˜GICASSON
%SLAFORMAMÕSFRECUENTEDEGASTRITISYPUEDECONCLUIRENFORMAS ID˜NEASPARALOSESTUDIOSEPIDEMIOL˜GICOSPEROSUSENSIBILIDAD
DE ATROlA MULTIFOCAL O DE INTENSA ATROlA A SU VEZ RELACIONADA Y ESPECIlCIDAD MEDIA SON DEL  Y  RESPECTIVAMENTE
CON EL DESARROLLO DE ADENOCARCINOMA GÕSTRICO6ARIOS ESTUDIOS REDUCI£NDOSESURENTABILIDADENANCIANOSCONATROlA GÕSTRICA
SUGIEREN QUE LA ADQUISICI˜N DE ( PYLORI EN LA INFANCIA PUEDE ,OS T¤TULOS DESCIENDEN A PARTIR DEL Ž MES POST TRATAMIENTO
ACTUAR COMO UN FACTOR PERMISIVO PARA UN EVENTUAL DESARROLLO POR LO QUE NO ES UN M£TODO RECOMENDABLE PARA VALORAR LA
DECÕNCERGÕSTRICODETIPOINTESTINAL%LPAPELDIRECTOQUEPUEDE ERRADICACI˜N
TENER(PYLORIENELDESARROLLODECÕNCERESAPOYADOPORESTUDIOS
EPIDEMIOL˜GICOS QUE DEMUESTRAN UNA ASOCIACI˜N ENTRE CÕNCER Tabla 5. Métodos diagnósticos de la infección por H. pylori.
Y SEROPOSITIVIDAD PARA ( PYLORI EN ÕREAS GEOGRÕlCAS CON ALTO
RIESGODECÕNCERGÕSTRICOPEROSINASOCIACI˜NENÕREASCONBAJO s "IOPSIA
RIESGODECÕNCER s #ULTIVO
s 4ESTDELAUREASA
8.3.2. Ulcus péptico. s 4ESTRESPIRATORIOUREA #
(PYLORISECONSIDERAELFACTORETIOL˜GICOMÕSIMPORTANTEPARALA¢L s !CANTI (PYLORI
CERADUODENAL3EHADEMOSTRADOQUEDELALDELOSPACIENTES
CON¢LCERADUODENALTIENENCOLONIZACI˜NGÕSTRICAPORESTABACTERIA
-)2 -)2 & SINEMBARGOSOLAMENTEELDE 8.5. Tratamiento.
LAPOBLACI˜NPADECEUNA¢LCERADUODENALPORLOQUEOTROSFACTORES
DEBENCONTRIBUIRASUDESARROLLOENTREELLOSSEESPECULACONQUELA 0ARA REALIZARSE EL TRATAMIENTO LA INFECCI˜N POR ( PYLORI DEBE SER
METAPLASIAGÕSTRICAQUESEPRODUCEENELDUODENOPUDIERAFACILITAR PREVIAMENTEDIAGNOSTICADA!CTUALMENTENOSEACEPTALAERRADICACI˜N
LAAPARICI˜NDEUNA¢LCERA4AMBI£NESTÕINVOLUCRADOENLAETIOPA UNIVERSALESTÕINDICADALAERRADICACI˜NENLOSCASOSDE¢LCERAP£PTICA
TOGENIADELA¢LCERAGÕSTRICAYAQUEELADELOSPACIENTESCON GASTRODUODENALOANTECEDENTEPERSONALDELAMISMAYENELLINFOMA
ESTEPROBLEMAESTÕNCOLONIZADOSPORLABACTERIA PRIMARIOGÕSTRICOTIPO-!,4%SRECOMENDABLELAERRADICACI˜NENLA
0UEDESERUNODELOSFACTORESETIOL˜GICOSDELADISPEPSIASEHA GASTRITISCR˜NICACONDISPLASIAENELADENOCARCINOMAGÕSTRICOYEN
DEMOSTRADO QUE LOS PACIENTES CON DISPEPSIA NO ULCEROSA TIENEN ALGUNOSCASOSDEDISPEPSIA!UNQUEELTRATAMIENTODELAINFECCI˜N
TASASMÕSALTASDEPREVALENCIADELAINFECCI˜NQUELOSCONTROLESY POR(PYLORIPUEDEACELERARLACICATRIZACI˜NDELAS¢LCERASP£PTICAS
ENALGUNOSESTUDIOSHAYMEJOR¤ASINTOMÕTICATRASLAERRADICACI˜N LAPRINCIPALRAZ˜NPARATRATARLOESEVITARLASRECURRENCIAS
SIBIENOTROSTRABAJOSMUESTRANLOCONTRARIO %XISTENMUCHOSREG¤MENESDETRATAMIENTO¢TILES.OSEACONSEJA
UTILIZARMONOTERAPIAPORSUESCASAElCACIA Y EL RIESGO DE APARICI˜N DE
8.3.3. Linfoma gástrico RESISTENCIAS,OSTRATAMIENTOSCONDOSFÕRMACOSSONPOCOUTILIZADOS
%XISTEEVIDENCIATAMBI£NDEUNARELACI˜NETIOL˜GICAENTRE(PYLORI 3ECONSIDERANMÕSElCACES LAS TRIPLESTERAPIASUTILIZADASDURANTE 
YELLINFOMANO(ODGKINPRIMARIOGÕSTRICOTIPO-!,4 SEMANAS-)2 & 
,AElCACIA EN LA ERRADICACI˜N ES DE ALREDEDOR DEL  ,A MÕS
Tabla 4. Manifestaciones clínicas de la infección por H. pylori. USADA ES AMOXICILINA CLARITROMICINA Y OMEPRAZOL !UNQUE POR
COSTEESMÕSDESEABLEUTILIZARMETRONIDAZOLESTEFÕRMACOPLANTEA
'ASTRITISAGUDA ELPROBLEMADELAPRESENCIADERESISTENCIAS5NNUEVOFÕRMACOLA
'ASTRITISCR˜NICA" RANITIDINA CITRATODEBISMUTOESUNAALTERNATIVAElCAZ AL OMEPRAZOL
5LCUSP£PTICO .OHAYDIFERENCIASENLASTASASDEERRADICACI˜NSEG¢NLOSDISTINTOS
!DENOCARCINOMAGÕSTRICO )"0QUESEEMPLEEN-)2 -)2  
,.(PRIMARIOGÕSTRICODEBAJOGRADOTIPO-!,4 ,ACONlRMACI˜N DE LA ERRADICACI˜N SERÕ CONVENIENTE REALIZARLA
$ISPEPSIANOULCEROSA SIEMPREQUESEAPOSIBLEYESOBLIGADAENCASODEUNA¢LCERACOMPLI
CADACONHEMORRAGIAYAQUESIPERSISTELAINFECCI˜NHAYRIESGODE
NUEVAS¢LCERASSANGRANTES%NLA¢LCERADUODENALELMEJORM£TODO
8.4. Diagnóstico. ESLAPRUEBADELALIENTOAREALIZARUNMESDESPU£SDECONCLUIDOEL
TRATAMIENTO%NLASGÕSTRICASTAMBI£NESDEELECCI˜NLAPRUEBADEL
%LDIAGN˜STICODEINFECCI˜NPOR(PYLORIPUEDEHACERSEPORVARIOS ALIENTOAUNQUEPUEDEUTILIZARSELAHISTOLOG¤ADELAMUCOSAGÕSTRICA
M£TODOS ,ADETERMINACI˜NDEANT¤GENOSFECALESPARA(PYLORIPUEDESERUNA
 -£TODOS INVASIVOS 0RECISAN LA TOMA DE BIOPSIAS GÕSTRICAS ALTERNATIVAALAPRUEBADELALIENTO
MEDIANTE ENDOSCOPIA 3E DEBEN REALIZAR EN ANTRO Y CUERPO %N LOS QUE NO SE ERRADIC˜ ( PYLORI PESE AL TRATAMIENTO CON
GÕSTRICOYESCONVENIENTEEVITARLASÕREASDEATROlA O METAPLASIA LATRIPLETERAPIASEDEBEREPETIRLAPAUTASIHUBOINCUMPLIMIENTO
INTESTINALPUESLACOLONIZACI˜NDELABACTERIAESMUYESCASA TERAP£UTICO O EN CASO CONTRARIO UTILIZAR  )"0 MÕS TETRACICLINAS
ENESASZONASLOMISMOQUEOCURRIR¤ASIELPACIENTECONSUM¤A METRONIDAZOLYBISMUTOCOLOIDAL
)"0ANTIBI˜TICOSOBISMUTO%LESTUDIOHISTOL˜GICOESMUY¢TIL
PARAVISUALIZARLABACTERIASOBRETODOSISEAPLICALATINCI˜NDE
'IEMSAMODIlCADA 3U SENSIBILIDAD VAR¤A ENTRE EL   Y LA TEMA 9. GASTRITIS: AGUDA Y CRÓNICA.
ESPECIlCIDAD PR˜XIMA AL  %L CULTIVO ES EL M£TODO MÕS FORMAS ESPECIALES.
ESPEC¤lCO PERO DIF¤CIL DE REALIZAR TARDAN HASTA DIEZ D¤AS EN
CRECER LAS COLONIAS POR LO QUE A¶ADIDO A SU ESCASA SENSIBI 'ASTRITISESUNT£RMINOHISTOL˜GICOQUEDENOTAINmAMACI˜N DE LA
LIDADELCULTIVOSERESERVAPARALOSCASOSENQUESENECESITA MUCOSA GÕSTRICA Y POR LO TANTO SE REQUIERE UNA BIOPSIA PARA SU
IDENTIlCAR LAS RESISTENCIAS A LOS ANTIBI˜TICOS !MBOS M£TODOS DIAGN˜STICO
SONDIRECTOSYELRESTOSONINDIRECTOS/TROM£TODOINVASIVOES

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 Digestivo y Cirugía General

9.1. Gastritis aguda. EXISTENTAMBI£NPOLIMORFONUCLEARESSEHABLADEGASTRITISCR˜NICA

ACTIVAESTANDOCASISIEMPREASOCIADAAINFECCI˜NPOR(PYLORI
'!342)4)3$%%342›3 DELOSCASOS 
%LESTR£SENTENDIDOCOMOSITUACI˜NDEGRAVEDADPUEDEDARLUGARA %NCUANTOALGRADODEAFECTACI˜NSEHABLADEUNAGASTRITISSU
UNRANGODELESIONESQUEABARCADESDEEROSIONESSUPERlCIALES HASTA PERlCIAL CUANDO LOS CAMBIOS INmAMATORIOS OCURREN EN LA PARTE MÕS
ULCUSP£PTICOCOMPLICADO,ASEROSIONESSEVENCONMÕSFRECUENCIA SUPERlCIAL DE LA MUCOSA GÕSTRICA SIN AFECTAR A LAS GLÕNDULAS REPRE
ENELCUERPOYFUNDUSMIENTRASQUELAS¢LCERASPROPIAMENTEDICHAS SENTANDOPROBABLEMENTEELESTADIOINICIALDELAGASTRITISCR˜NICA,A
SON MÕS FRECUENTES EN ANTRO Y DUODENO %STA FORMA DE GASTRITIS GASTRITISATR˜lCA SER¤A EL SIGUIENTE PASO CRONOL˜GICO Y EL HALLAZGO MÕS
AGUDASEOBSERVASOBRETODOENPACIENTESHOSPITALIZADOSQUEESTÕN HABITUALENLASBIOPSIASEXTENDI£NDOSEELINlLTRADO INmAMATORIO HASTA
GRAVEMENTEENFERMOSCOMOSONAQUELLOSQUETIENENTRAUMASOIN LASPARTESMÕSPROFUNDASDELAMUCOSAYPROVOCANDOUNADESTRUCCI˜N
FECCIONESSEVERASINSUlCIENCIA HEPÕTICA RENAL O RESPIRATORIA SEVERA VARIABLEDELASGLÕNDULASGÕSTRICASLLEGANDOAUNASITUACI˜NlNAL DE
ETC%LMECANISMOPRINCIPALPORELQUESEPRODUCENNOSECONOCE ATROlA GÕSTRICA EN LA QUE DESAPARECEN PRÕCTICAMENTE LAS C£LULAS SE
BIENPEROPROBABLEMENTELOSDOSFACTORESPATOG£NICOSMÕSIMPOR CRETORASDEÕCIDODANDOLUGARAUNAHIPERGASTRINEMIAREACTIVA
TANTESSEANLAISQUEMIADELAMUCOSAYLAACIDEZGÕSTRICAYQUIZÕSLA %XISTENDIVERSASFORMASDECLASIlCACI˜N 0OR EJEMPLO EN CUANTO
PRIMERASEAELFACTORDESENCADENANTEMÕSIMPORTANTEENLAMAYOR¤A ASULOCALIZACI˜NYPATOGENIASEHANCLASIlCADO EN GASTRITIS ANTRAL
DELOSPACIENTES OTIPO"GASTRITISF¢NDICAOTIPO!YCUANDOAMBOSPROGRESANAFEC
(ISTOL˜GICAMENTESEOBSERVAUNAP£RDIDADELAINTEGRIDADDELA TANDOLAOTRAZONASEHABLADEPANGASTRITISTIPO!" %XISTEUNA
MUCOSAGÕSTRICACONEROSIONESYSANGRADODIFUSO%STASEROSIONES FORMATAMBI£NDENOMINADAGASTRITISATR˜lCA MULTIFOCAL !UNQUE
GÕSTRICASPORDElNICI˜N NO SOBREPASAN LA MUSCULARISMUCOSAE SE HA PRETENDIDO ESTABLECER UNA RELACI˜N ENTRE ESTA ENTIDAD Y LA
,AFORMAMÕSFRECUENTEDEMANIFESTACI˜NCL¤NICAESCOMOUNA DISPEPSIANOSEPUEDEESTABLECERCLARAMENTEUNAASOCIACI˜NCLARA
HEMORRAGIADIGESTIVAALTAQUEVAR¤AENSEVERIDAD%LMEJORM£TODO CONS¤NTOMASESPEC¤lCOS
DEDIAGN˜STICOESLAENDOSCOPIA
%LTRATAMIENTORESIDEENLAMEJOR¤ADELAENFERMEDADSUBYACEN '!342)4)3$%4)0/).-5.%'!342)4)34)0/!
TELASMEDIDASDETODAHEMORRAGIADIGESTIVAALTAYLAUTILIZACI˜NDE ,AENFERMEDADESMÕSFRECUENTEENELNORTEDE%UROPAYPREDOMINA
ANTIÕCIDOSANTI (OSUCRALFATOENDOSISNECESARIAPARAMANTENEREL ENLASMUJERES%NALGUNOSCASOSEXISTEUNAHERENCIAAUTOS˜MICA
P(GÕSTRICOPORENCIMADE%STOSFÕRMACOSDEBENUTILIZARSETANTO DOMINANTE,OSFAMILIARESENPRIMERGRADODEESTOSPACIENTESTIENEN
ENLAPREVENCI˜NCOMOENELTRATAMIENTO%NALGUNOSTRABAJOSSE MAYORRIESGODEDESARROLLARLAENFERMEDAD
HAASOCIADOLAUTILIZACI˜NDEANTIÕCIDOSCONESTElN A UN AUMENTO (ABITUALMENTEESUNAGASTRITISATR˜lCA,AINmAMACI˜N Y POS
DELRIESGODENEUMON¤ASNOSOCOMIALES TERIORATROlA PREDOMINA EN FUNDUS Y CUERPO DESTRUY£NDOSE POR UN
/CASIONALMENTESENECESITANMEDIDASMÕSAGRESIVASPARACON MECANISMOINMUNELASC£LULASPARIETALES3EPRODUCEUNAPROFUNDA
TROLAR LA HEMORRAGIA COMO SON LA EMBOLIZACI˜N O LA INFUSI˜N DE HIPOCLORHIDRIA QUE CONDICIONA UNA IMPORTANTE HIPERGASTRINEMIA
VASOPRESINA EN LA ARTERIA GÕSTRICA IZQUIERDA ,A CIRUG¤A DADO QUE CONHIPERPLASIADELASC£LULAS'ANTRALESLLEGANDOAVECESATRANS
TIENEUNAALTAMORTALIDADENESTEMARCOCL¤NICOESEL¢LTIMORECURSO FORMARSEENVERDADEROSTUMORESCARCINOIDES-)2 -)2
OCASIONALMENTEPUEDESERNECESARIASEREALIZANRESECCIONES    #OMOCONSECUENCIADELADESTRUCCI˜NDEC£LULASPARIETA
$OSTIPOSDEULCERACIONESDEESTR£STIENENENTIDADPROPIALA LESSEPRODUCETAMBI£NUNADISMINUCI˜NDELASECRECI˜NDEFACTOR
¢LCERA DE #USHING ES UNA VERDADERA ¢LCERA DE ESTR£S ASOCIADA A INTR¤NSECOQUECONDUCEENOCASIONESAUNAANEMIAPERNICIOSAPOR
PATOLOG¤A DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL O AUMENTO DE LA PRESI˜N D£lCIT DE VITAMINA "MEGALOBLÕSTICA -)2  CONOSIN
INTRACRANEAL TIENE COMO PECULIARIDAD QUE EL FACTOR PATOG£NICO CL¤NICANEUROL˜GICA
PRINCIPALESLAHIPERSECRECI˜NDEÕCIDO,ASOTRAS¢LCERASDEESTR£S %NELDELOSPACIENTESCONGASTRITISATR˜lCA TIPO ! Y ANEMIA
CONNOMBREPROPIOSONLASQUESEASOCIANALOSGRANDESQUEMADOS PERNICIOSAAPARECENANTICUERPOSANTIC£LULAPARIETALYENEL!C
YSEDENOMINAN¢LCERASDE#URLINGCAUSADASPORHIPOVOLEMIA  ANTIFACTORINTR¤NSECOQUESONMÕSESPEC¤lCOS Y ADEMÕS COLABORAN
ALD£lCIT DE FACTOR INTR¤NSECO %N OTRAS ENFERMEDADES DE BASE AUTO
'!342)4)30/2$2/'!3 INMUNECOMOELHIPOPARATIROIDISMOTIROIDITISAUTOINMUNEENFER
$IVERSOSAGENTESPUEDENPRODUCIRLESIONESENLAMUCOSAGÕSTRICA MEDADDE!DDISONYVIT¤LIGOTAMBI£NPUEDENAPARECER!CANTIC£LULA
SIMILARESALASPRODUCIDASENLASGASTRITISDEESTR£S%NTREELLOSESTÕN PARIETALTAMBI£NPUEDENDETECTARSEENPERSONASSANAS
LAASPIRINA!).%SÕCIDOSBILIARESENZIMASPANCREÕTICOSOELALCOHOL ,AGASTRITISATR˜lCA SIN ANEMIA PERNICIOSAESMÕSFRECUENTEQUE
!UNQUEELT£RMINODEGASTRITISALCOH˜LICAESUSADOCONFRECUENCIA LAANTERIORESTOSEEXPLICAR¤AALQUEDARINDEMNESALGUNASC£LULASPA
LOSINlLTRADOS CELULARES INmAMATORIOS NO SON UN COMPONENTE ESEN RIETALESQUESECRETANFACTORINTR¤NSECOLOQUEPERMITIR¤ALAABSORCI˜N
CIALDELASHEMORRAGIASSUBEPITELIALESOEROSIONESGÕSTRICASQUESE DE"%NMÕSDELDEESTOSPACIENTESPUEDENAPARECERTAMBI£N
VENENLOSALCOH˜LICOS ANTICUERPOSANTIC£LULAPARIETALYSEESPECULAQUECONELPASODEL
TIEMPO ESTOS PACIENTES EVOLUCIONARÕN A UNA ANEMIA PERNICIOSA
'!342)4)3!'5$!02/$5#)$!0/2(09,/2) .OHAYTRATAMIENTOSALVOPARALAANEMIAPERNICIOSACONSISTENTE
!UNQUELOMÕSFRECUENTEESQUELAINFECCI˜NPOR(PYLORISEAASIN ENADMINISTRARVITAMINA"INTRAMUSCULAR (AYUNMAYORRIESGO
TOMÕTICAOCASIONALMENTEPUEDEDARLUGARAS¤NTOMASINESPEC¤lCOS DEADENOCARCINOMAGÕSTRICOQUEENLAPOBLACI˜NGENERAL
EHISTOL˜GICAMENTESEDEMUESTRAUNAINlLTRACI˜N POR POLIMORFONU
CLEARESENLAMUCOSAGÕSTRICA%NALGUNOSESTUDIOSCONVOLUNTARIOS '!342)4)3!3/#)!$!!(09,/2)'!342)4)34)0/"-)2 & 
SANOSENLOSQUEPROBABLEMENTESEHATRANSMITIDOLABACTERIADE %SLAMÕSFRECUENTE!UNQUEINICIALMENTESECONSIDER˜QUEELAN
UNOSAOTROSSEHANDESCRITOPEQUE¶ASEPIDEMIASDELOQUESEHA TRO ERA EL PRINCIPAL LUGAR DE RESIDENCIA DE ( PYLORI ACTUALMENTE
LLAMADOGASTRITISAGUDAACLORH¤DRICAEPID£MICAPOR(PYLORI SABEMOSQUESEPUEDEENCONTRARCASICONLAMISMAFRECUENCIAEN
CUERPOYFUNDUS0RODUCEFUNDAMENTALMENTELESIONESDEGASTRITIS
'!342)4)3%2/3)6!%.4%2/0¸4)#! CR˜NICAACTIVA0ORENCIMADELOSA¶OSPRÕCTICAMENTEELDE
%SUNAENFERMEDADRARAQUECONSISTEENLAPRESENCIADEM¢LTIPLES LAPOBLACI˜NTIENECIERTOGRADODEGASTRITISDEESTETIPO%NJ˜VENES
EROSIONESENLASCRESTASDELOSPLIEGUESGÕSTRICOSSINQUESECONOZCA ESFUNDAMENTALMENTEANTRALYENANCIANOSAFECTAPROBABLEMENTE
NING¢NFACTORPRECIPITANTEDEESTALESI˜N%STOS PACIENTES SUELEN PORPROGRESI˜NAGRANPARTEDELEST˜MAGO3UELECURSARCONCIERTO
TENERANOREXIANÕUSEASV˜MITOSYMOLESTIASABDOMINALESINESPE GRADODEHIPOCLORHIDRIAYELNIVELDEGASTRINAENESTOSPACIENTESES
C¤lCAS %L DIAGN˜STICO SE HACE POR ENDOSCOPIA Y BIOPSIA Y NO EXISTE ALTAMENTEVARIABLEPEROCONFRECUENCIAESNORMAL0ARAHACEREL
NINGUNARECOMENDACI˜NTERAP£UTICAESPEC¤lCA DIAGN˜STICOSETOMANVARIASBIOPSIAS.OEXISTENRECOMENDACIONES
3EHANDESCRITOOTRASCAUSASCOMOEROSI˜NPORSONDANASOGÕS TERAP£UTICASPARAESTETIPODELESI˜N
TRICA RADIOTERAPIA EN LA ZONA VASCULITIS CORREDORES DE MARAT˜N
SITUACIONESDEREmUJO DUODENOGÕSTRICO E IDIOPÕTICAS '!342/0!4Ù!2%!#4)6!
%S UN PATR˜N DE LESI˜N MUCOSA EN EL QUE LO DOMINANTE SON LOS
9.2. Gastritis crónica. CAMBIOSEPITELIALESCONM¤NIMOINlLTRADO CELULAR INmAMATORIO 3E
VENSOBRETODOENLAMUCOSAADYACENTEAEROSIONESPORALCOHOLO
3EENTIENDEPORGASTRITISCR˜NICACUANDOELINlLTRADO INmAMATORIO !).%SENLAZONADEUNA¢LCERAGÕSTRICACICATRIZADAOCERCADEELLA
ESTÕ CONSTITUIDO PRINCIPALMENTE POR C£LULAS MONONUCLEARES 3I YENELEST˜MAGOQUEHASUFRIDOUNACIRUG¤APREVIA

Pág. 15
 MANUAL CTO 6ª Ed.

9.3. Formas específicas de gastritis. 0UEDE DAR CL¤NICA COMO UNA ¢LCERA O ESTENOSIS O LO QUE ES MÕS
FRECUENTE SER ASINTOMÕTICA %L EST˜MAGO ES EL SITIO MÕS FRECUEN
%.&%2-%$!$$%-›.›42)%2 TEMENTE AFECTADO POR LA SARCOIDOSIS EN EL TRACTO GASTROINTESTINAL
%N ESTA ENFERMEDAD APARECEN PLIEGUES GIGANTES AFECTANDO SOBRE AUNQUE DICHA AFECTACI˜N ES MUY RARA Y SIEMPRE EN EL MARCO DE
TODOALACURVATURAMAYORDELFUNDUSYCUERPO,OSHALLAZGOSHISTOL˜ AFECTACI˜NAOTROSNIVELES%XISTENFORMASIDIOPÕTICASDEGRANULO
GICOSCONSISTENENHIPERPLASIAFOVEOLARCONMARCADOENGROSAMIENTO MATOSISGÕSTRICA
DELAMUCOSA,OCARACTER¤STICOREALMENTEESLAHIPERPLASIADELAS
C£LULASMUCOSASSUPERlCIALES Y DE LAS GLÕNDULAS YA QUE EL INlLTRA '!342)4)33/"2%#)25'Ù!'¸342)#!02%6)!
DOINmAMATORIO SI EXISTE ES M¤NIMO .O ES UNA VERDADERA FORMA !PARECESOBRETODOENELREMANENTEGÕSTRICOTRASUNACIRUG¤ATIPO
DEGASTRITIS3UELEVERSEENVARONESDEMÕSDEA¶OSYAUNQUE "ILLROTH )) 3E DENOMINA TAMBI£N GASTRITIS ALCALINA O GASTRITIS POR
ELESPECTROCL¤NICOESAMPLIOLOMÕSFRECUENTEESQUESEPRESENTE REmUJO BILIAR ,A MAYOR¤A DE LOS PACIENTES ESTÕN ASINTOMÕTICOS 3IN
CONDOLOREPIGÕSTRICODISMINUCI˜NDEPESOANEMIAYPUEDEHABER EMBARGOALGUNOSTIENENS¤NTOMASSEVEROSCOMODOLOREPIGÕSTRI
DIARREAYEDEMASPORHIPOALBUMINEMIA%STOSPACIENTESPUEDEN CONÕUSEASYV˜MITOS3EPUEDEINTENTARTRATAMIENTOM£DICOCON
TENER¢LCERASYCÕNCERESGÕSTRICOS-)2 &  SUCRALFATOYANTIÕCIDOSPEROLAMEJORSOLUCI˜NESHACERUNACIRUG¤A
DERIVATIVAEN9DE2OUXPARAALEJARLASSECRECIONESBILIOPANCREÕTICAS
DELREMANENTEGÕSTRICO

'!342)4)3,).&/#Ù4)#!
3ECARACTERIZAPORUNINlLTRADO MONONUCLEAR SOBRE TODO DE LINFO
CITOS4QUEPREDOMINAENLAZONAMÕSSUPERlCIAL PARECI£NDOSE AL
EPITELIODELAENFERMEDADCEL¤ACAYDELACOLITISLINFOC¤TICA%NOCASIO
NESSEDESCRIBENN˜DULOSUMBILICADOSENLAENDOSCOPIAYPORELLO
RECIBEELNOMBREDEGASTRITISVARIOLIFORME3EPUEDEASOCIARACOLITIS
CR˜NICAEROSIVAENFERMEDADCEL¤ACAYENFERMEDADDE-£N£TRIER

TEMA 10. ÚLCERA PÉPTICA Y POR AINES.

10.1. Úlcera péptica.

%SUNT£RMINOUSADOPARAREFERIRSEAUNGRUPODETRASTORNOSULCERA
TIVOSDELTRACTOGASTROINTESTINALSUPERIORAFECTANDOPRINCIPALMENTE
ALAPORCI˜NPROXIMALDELDUODENOYEST˜MAGO-UYFRECUENTEMENTE
ELAGENTECAUSALES(ELICOBACTERPYLORI!UNQUEELCONOCIMIENTODE
LAETIOPATOGENIAESINCOMPLETOSEACEPTAQUEESELRESULTADODEUN
DISBALANCEENTRELOSFACTORESAGRESORESYDEFENSORESDELAMUCOSA
GÕSTRICA

Figura 16. Enfermedad de Ménétrier.

%LDIAGN˜STICOSEHACECONENDOSCOPIAYBIOPSIA%NCUANTOAL
TRATAMIENTO SI HAY ULCERACIONES ES COMO EL DEL ULCUS P£PTICO SI
LOS S¤NTOMAS Y LA HIPOALBUMINEMIA SON LEVES NO SE HACE NING¢N
TRATAMIENTOSISONMÕSSEVEROSSEPUEDENINTENTARTRATAMIENTOSCON
ANTICOLIN£RGICOSANTI (OCORTICOIDESQUEHANDEMOSTRADOREDUCIR
LAP£RDIDADEPROTE¤NAS#UANDOLAHIPOALBUMINEMIAESSEVERAYNO
RESPONDE A LOS TRATAMIENTOS MENCIONADOS PUEDE REQUERIRSE UNA
GASTRECTOM¤A%NNI¶OSESTÕNDESCRITOSCUADROSSIMILARESPOR#-6

'!342)4)30/2!'%.4%3#/22/3)6/3
%NELEST˜MAGOSELESIONASOBRETODOELANTROYLALESI˜NESMÕS
FRECUENTECONLOSÕCIDOSFUERTES%LTRATAMIENTOCONSISTEENDILUIREL
ÕCIDOSINNEUTRALIZARYTRATAMIENTODESOPORTE3IEXISTEPERFORACI˜N
TRATAMIENTOQUIR¢RGICO

'!342)4)3).&%##)/3!
,ASGASTRITISBACTERIANASSONMUYRARASAUNQUEESTÕNDESCRITASCON Figura 17. Ulcus: borde eritematoso y fondo fibrinoso.
TUBERCULOSISS¤lLIS Y LA GASTRITIS mEMONOSA YENlSEMATOSA 'ASTRITIS
VIRALESPORCITOMEGALOVIRUSHERPESSIMPLEYVARICELA ZOSTER'ASTRI !DIFERENCIADELASEROSIONESGÕSTRICASESTÕBIENDELIMITADAYES
TISPORHONGOSQUEESTÕDESCRITACON#ANDIDAALBICANS4ORULOPSIS PROFUNDALLEGANDOENOCASIONESHASTALACAPAMUSCULAR(ISTOL˜
GLABRATAHISTOPLASMOSISMUCORMICOSISETC GICAMENTEESUNAZONADENECROSISEOSINOF¤LICAQUEASIENTASOBRE
TEJIDODEGRANULACI˜NCONC£LULASINmAMATORIAS CR˜NICAS Y RODEADO
'!342)4)3%/3)./&Ù,)#! PORCIERTOGRADODElBROSIS
3EAFECTASOBRETODOELANTRO0UEDEAFECTARSEELEST˜MAGODEFORMA 3EHABLADE¢LCERAREFRACTARIAENLADUODENALQUENOHACICATRI
AISLADAOFORMANDOPARTEDELASGASTROENTERITISEOSINOF¤LICAS(ABI ZADOENSEMANASOLAGÕSTRICAQUENOLOHAHECHOENDETRATA
TUALMENTEHAYEOSINOlLIA EN SANGRE %L DIAGN˜STICO SE HACE POR BIOP MIENTOM£DICOCORRECTO3UPONENUN DELAS¢LCERASP£PTICAS
SIA%LTRATAMIENTOCONSISTEENCORTICOIDESYSIHAYOBSTRUCCI˜NQUE ENFRANCODESCENSO%LDIAGN˜STICOSIEMPREESENDOSC˜PICO%XISTEN
NORESPONDEALTRATAMIENTOESTEROIDEOPUEDENECESITARSECIRUG¤A UNASERIEDEFACTORESQUECONTRIBUYENALAREFRACTARIEDADDELA¢LCERA
COMOSONMALCUMPLIMIENTODELTRATAMIENTOCONSUMOCONTINUADO
'!342)4)3'2!.5,/-!4/3! DE!).%STABACOESTADOSDEHIPERSECRECI˜NGÕSTRICADIAGN˜STICO
0UEDE APARECER EN DIVERSAS ENFERMEDADES %N LA ENFERMEDAD DE INCORRECTO POR TRATARSE DE UN TUMOR O UNA CAUSA INFRECUENTE DE
#ROHNSEAFECTASOBRETODOELANTROJUNTOCONELDUODENOPROXIMAL ULCERACI˜N#ROHNAMILOIDOSISSARCOIDOSISETC !UNQUENOESTÕ

Pág. 16
 Digestivo y Cirugía General

CLAROSUPAPELENESTEPROBLEMALAMAYOR¤ADELOSPACIENTESCON 3EPRODUCEUNDOLOREPIGÕSTRICOS¢BITOINTENSOQUESEEXTIENDE

¢LCERAREFRACTARIAESTÕNINFECTADOSPOR(PYLORI-)2   ATODOELABDOMENPERITONITISQU¤MICAPRODUCIDAPORELÕCIDO Y
3I HA HABIDO ALG¢N TIPO DE RESPUESTA FAVORABLE SE DEBE PRO APARECEUNhABDOMENENTABLAvALAEXPLORACI˜N,ASALIDADEAIRE
RROGARELTRATAMIENTOCONOMEPRAZOLOLANSOPRAZOL!NTEELFRACASO NEUMOPERITONEO EXPLICALAP£RDIDADELAMATIDEZHEPÕTICAlSIO
TERAP£UTICOQUEDAR¤ACOMOALTERNATIVALACIRUG¤A L˜GICA-)2 & !NTELASOSPECHADEPERFORACI˜NSEPEDIRÕ
UNARADIOGRAF¤ADET˜RAXENBIPEDESTACI˜NOABDOMENENDEC¢BITO
#/-0,)#!#)/.%3$%,!´,#%2!0›04)#! LATERALCONRAYOHORIZONTAL PARAOBSERVARELNEUMOPERITONEOQUE
ESVISIBLEENELDELOSCASOS-)2 &-)2 &
(%-/22!')! -)2 & 5TILIZANDO4#PUEDEMEJORARSELASENSIBILIDAD
3EOBSERVAENUN DELAS¢LCERASP£PTICAS,A¢LCERADUODENAL 3IELDIAGN˜STICOESDUDOSOPUEDEHACERSEUNESTUDIOGASTRODUO
ES LA CAUSA MÕS FRECUENTE DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA GENERAL DENALCONCONTRASTEHIDROSOLUBLE%LTRATAMIENTOGENERALMENTEES
MENTE EN CARA POSTERIOR  ,AS ¢LCERAS GÕSTRICAS SANGRAN CON MÕS QUIR¢RGICO-)2  
FRECUENCIAQUELASDUODENALESAUNQUEALSERMENOSPREVALENTES
SONCAUSADE($!CONMENORFRECUENCIAESTOEXPLICALAAPARENTE
CONTRADICCI˜NENTRELASDOSFRASESPRECEDENTES !DEMÕSLAHEMO
RRAGIA GÕSTRICA TIENE MAYOR MORTALIDAD %STO ¢LTIMO SE DEBE A SU
MENOR TENDENCIA A CESAR EL SANGRADO ESPONTÕNEAMENTE Y A QUE
OCURRENENPERSONASDEMÕSEDAD

Figura 19. Perforación pilórica: se observa neumoperitoneo bajo

hemidiafragma derecho.

Figura 18. Hemorragia por úlcera péptica. Se observa vaso sangrando

activamente.

%SMÕSFRECUENTEQUESANGREN¢LCERASDEPACIENTESDEMÕSDE
A¶OS%LSANGRADOSUELESERINDOLORO%LDIAGN˜STICOESENDOSC˜
PICO,APRIMERAMEDIDAANTEUNSANGRADODIGESTIVOESLAESTABILI
ZACI˜NHEMODINÕMICADELPACIENTE-)2 & %LDELOS
PACIENTESINGRESADOSPORUNAHEMORRAGIADEUNA¢LCERADUODENAL
DEJANDESANGRARESPONTÕNEAMENTEENLASPRIMERASHORASDESDE
SUINGRESO3IHAYQUEUTILIZARTRATAMIENTOERRADICADORSEINICIA
COINCIDIENDOCONLAINTRODUCCI˜NDELAALIMENTACI˜NORAL
,ASINDICACIONESQUIR¢RGICASSERESUMENENLATABLA%LOBJE
TIVODELACIRUG¤AENLAHEMORRAGIADIGESTIVAPOR¢LCERAP£PTICAES
DETENERLAHEMORRAGIASINA¶ADIRGESTOSPARATRATARLAENFERMEDAD
ULCEROSA LO CUAL SE HARÕ ULTERIORMENTE CON FARMACOTERAPIA %N
OCASIONES LA HEMOSTASIA SE LOGRA CON UN PUNTO SOBRE EL NICHO
ULCEROSO O CON LA LIGADURA DE UN VASO ARTERIA PIL˜RICA O ARTERIA
GASTRODUODENAL SOBRETODOENLA¢LCERADUODENALMIENTRASQUE Figura 20. Perforación pilórica.
EN EL SANGRADO DE ORIGEN GÕSTRICO ES MÕS FRECUENTE LA NECESIDAD
DE RESECCIONES ANTRECTOM¤A O HEMIGASTRECTOM¤A HABITUALMENTE !CTUALMENTEELTRATAMIENTODELA¢LCERAPERFORADADISTAMUCHODE
GASTRECTOM¤ASUBTOTALEXCEPCIONALMENTE  LOQUEERAHACEA¶OS(OYNOSEACEPTALAREALIZACI˜NDEVAGOTOM¤A
TRONCULARYPILOROPLASTIADEFORMASISTEMÕTICAENESTASITUACI˜NPRE
Tabla 6. Indicaciones de cirugía en la HDA por UGD. lRI£NDOSE EL CIERRE SIMPLE DE LA ¢LCERA QUE INCLUSO PUEDE REALIZARSE
PORLAPAROSCOPIA -)2 & YLAPOSTERIORERRADICACI˜NDEL
v &RACASODELCONTROLENDOSC˜PICODELAHEMORRAGIA (ELICOBACTERPYLORI,OSPORCENTAJESDERECIDIVAULCEROSATRASLASUTURA
v 2EPERCUSI˜NHEMODINÕMICAGRAVEQUENOSECONTROLACON SIMPLEYUNTRATAMIENTOERRADICADORElCAZ SON INFERIORES A LOS OBTE
SERVADORAMENTE NIDOSCONLAVAGOTOM¤AASOCIADAALCIERREDELA¢LCERA%NLOSPOCOS
v .ECESIDAD DE MÕS DE  CONCENTRADOS DE HEMAT¤ES EN  CASOSCONALTORIESGODERECIDIVAONOASOCIADOSA(ELICOBACTERTEST
HORAS INTRAOPERATORIODEUREASANEGATIVO LAVAGOTOM¤ASEGUIR¤AESTANDO
v !PARTIRDELAŠRECIDIVAHEMORRÕGICA INDICADA-)2 &-)2  

0%.%42!#)Ê.
0%2&/2!#)Ê. .OSESABESUVERDADERAINCIDENCIAPEROSEVEENEL DELAS
3E OBSERVA EN EL   DE LOS PACIENTES 3E PERFORAN CON MÕS ¢LCERASINTRATABLES%SMÕSFRECUENTECON¢LCERASDELAPAREDDUODE
FRECUENCIA LAS ¢LCERAS DE LA PARED ANTERIOR DEL DUODENO PERO LA NALPOSTERIOR0ENETRANCONMÕSFRECUENCIAENELPÕNCREASPUDIENDO
PERFORACI˜NDEUNA¢LCERAGÕSTRICATIENEMAYORMORTALIDAD AUMENTARLAAMILASA0UEDENPENETRARSEENOTROSMUCHOS˜RGANOS

Pág. 17
 MANUAL CTO 6ª Ed.

MESOGASTROHEPÕTICOFASCIAPREVERTEBRALCOLONÕRBOLBILIARETC ,AS¢LCERASPIL˜RICASSECOMPORTANCL¤NICAMENTECOMOLASDUO

$ADO QUE PENETRACI˜N SIGNIlCA HABITUALMENTE INTRATABILIDAD EL DENALESSINEMBARGOLOSS¤NTOMASRESPONDENMENOSALOSALIMENTOS
TRATAMIENTODEELECCI˜NESQUIR¢RGICO YALOSANTIÕCIDOSINCLUSOPUEDEAUMENTARELDOLORCONLOSALIMEN
TOSYCONMAYORFRECUENCIASEPRODUCENV˜MITOSPOROBSTRUCCI˜N
/"3425##)Ê.%34%./3)30),Ê2)#!  GÕSTRICA%NGENERALSEREQUIERECIRUG¤ACONMÕSFRECUENCIAENLAS
3EPRODUCEENEL DELAS¢LCERASDUODENALESYELDELOSCASOS PIL˜RICASQUEENLASDEBULBODUODENAL
DE OBSTRUCCI˜N GÕSTRICA SE DEBEN A ¢LCERAS DUODENALES CR˜NICAS
!NTESDEPRESENTARV˜MITOSESTOSPACIENTESSUELENTENERP£RDIDA $)!'.Ê34)#/
DEPESOYSENSACI˜NDEPLENITUDGÕSTRICAPRECOZDURANTEMESES%L ,OS ESTUDIOS GASTRODUODENALES CONVENCIONALES CON CONTRASTE
DIAGN˜STICODElNITIVO LO DA LA ENDOSCOPIA Y EL TRATAMIENTO ES QUI IDENTIlCAN ALREDEDOR DEL  DE LOS CASOS ,AS T£CNICAS DE DOBLE
R¢RGICOAUNQUEALGUNOSPACIENTESRESPONDENBIENALASDILATACIONES CONTRASTESONSUPERIORESYSEACERCANALAENDOSCOPIA,AENDOS
REPETIDAS3ISEPRECISACIRUG¤ASEREALIZARÕVAGOTOM¤AMÕSANTRECTO COPIAESELM£TODOMÕSlABLE Y DEBER¤A RECOMENDARSE EN PRIMER
M¤ASIBIENDISTORSIONESPOCOMARCADASPUEDENSOLUCIONARSECON LUGAR.OSEJUSTIlCA SU PRÕCTICA SI EL DIAGN˜STICO SE HA OBTENIDO POR
UNASIMPLEPILOROPLASTIA-)2   RADIOLOG¤A-)2 -)2  ,AENDOSCOPIAESTAR¤A
INDICADAOBLIGATORIAMENTEENELCASODEFUERTESOSPECHADE¢LCERA
10.2. Úlcera duodenal. DUODENALQUENOESVISIBLERADIOL˜GICAMENTEPOSIBLEMENTEPORSER
MUYPEQUE¶ASOSUPERlCIALES  EN PACIENTES CON DEFORMIDAD BULBAR
3UPREVALENCIASEESTIMAENALREDEDORDELDELAPOBLACI˜N3U YCUANDOSEPRESENTACONHEMORRAGIADIGESTIVAALTA
HISTORIA NATURAL ES LA DE CICATRIZACI˜N ESPONTÕNEA Y RECURRENCIA %LDIAGN˜STICODELAINFECCI˜NPOR(PYLORIPODR¤AREALIZARSEEN
RECIDIVANDOALOSDOSA¶OSENTREUN˜SINEMBARGOCONEL EL MOMENTO DE LA ENDOSCOPIA OBTENIENDO MUESTRAS DE MUCOSA
ARSENALTERAP£UTICOACTUALLASPERSPECTIVASSONENLAMAYOR¤ADELOS ANTRALGÕSTRICAOCONTESTDELALIENTOSISEREALIZ˜MEDIANTEESTUDIO
CASOSLASDEUNAENFERMEDADDE¢NICOBROTE3ELOCALIZANENMÕS BARITADO
DELENLAPRIMERAPORCI˜NDELDUODENO3ONPEQUE¶ASSIENDO
INHABITUALESDIÕMETROSSUPERIORESACM

%4)/0!4/'%.)!
%LFACTORMÕSIMPORTANTEESLAASOCIACI˜NCON(PYLORIENEL
DE LOS PACIENTES PUEDE DEMOSTRARSE LA PRESENCIA DE ( PYLORI EN
BIOPSIASGÕSTRICAS,AMAYOR¤ADELOSPACIENTESINFECTADOSNODE
SARROLLAN¢LCERAPORLOQUEESNECESARIALACONCURRENCIADEOTROS
FACTORESCOADYUVANTES%NSEGUNDOLUGARAPARECENLASASOCIADAS
AL CONSUMO DE !).%S 3IN EMBARGO PUEDE HABER OTROS FACTORES
ASOCIADOSTAMBI£NAESTAENFERMEDAD!S¤SECONOCEQUE
 ,A GASTRINA BASAL EN ESTOS PACIENTES ES NORMAL PERO SECRETAN
MÕSGASTRINAENRESPUESTAALOSALIMENTOSSECRETANMÕSÕCIDOEN
RESPUESTAAUNAINYECCI˜NDEGASTRINAYVAC¤ANSUEST˜MAGOMÕS
RÕPIDAMENTEASPECTOSQUENOPUEDENATRIBUIRSEPORCOMPLETO
ALAINFECCI˜NPOR(PYLORI
 &ACTORESGEN£TICOS5NAUNDELOSSUJETOSCON¢LCERA
DUODENALTIENENUNAHISTORIAFAMILIARDE¢LCERADUODENAL,AS
PERSONASCONELGRUPOSANGU¤NEOTIENENUNDEINCREMENTO
DERIESGO3EHADESCRITOTAMBI£NUNAUMENTODELAINCIDENCIA
DEL(,!"3EESPECULAQUEALGUNOSDELOSFACTORESGEN£TICOS
POSTULADOS PARA LA ¢LCERA DUODENAL NO REPRESENTEN MÕS QUE
LADISEMINACI˜NINTRAFAMILIARDELAINFECCI˜NPOR(PYLORI0OR
EJEMPLOLAHIPERPEPSINOGENEMIATIPOHEREDADAQUESECON Figura 21. Sangrado ulceroso: coágulo fresco.
SIDERABAUNMARCADORGEN£TICOPOTENCIALDE¢LCERADUODENAL
FAMILIAR SE SABE ACTUALMENTE QUE PUEDE SER EXPLICADA POR LA 42!4!-)%.4/-›$)#/
INFECCI˜NPOR(PYLORI 3EDISPONEENLAACTUALIDADDEUNAMPLIOARSENALTERAP£UTICOQUE
 4ABACO%LCONSUMODETABACOAUMENTALAINCIDENCIADE¢LCERA INCLUYE
DUODENALEMPEORALACICATRIZACI˜NDELAS¢LCERASFAVORECELAS  !NTIÕCIDOS3ON¢TILESCOMOALIVIODELDOLOR$EBENEMPLEAR
RECURRENCIASEINCREMENTAELRIESGODECOMPLICACIONESYLANE SEALMENOSUNAHORADESPU£SDELASCOMIDASAUNQUESEHA
CESIDADDECIRUG¤A-)2  %XISTENVARIOSMECANISMOS GENERALIZADO SU USO A DEMANDA 3E UTILIZAN EL HIDR˜XIDO DE
PORLOSQUEPODR¤AACTUARAUMENTODELVACIAMIENTOGÕSTRICO ALUMINIOQUEPUEDEPRODUCIRESTRE¶IMIENTOEHIPOFOSFATEMIA
DISMINUCI˜N DE LA SECRECI˜N PANCREÕTICA DE BICARBONATO AL YELHIDR˜XIDODEMAGNESIOQUEPUEDEPRODUCIRDIARREAYOCA
TERACI˜N DEL mUJO SANGU¤NEO O DISMINUCI˜N DE LA S¤NTESIS DE SIONALMENTEHIPERMAGNESEMIA%SMUYUSADALACOMBINACI˜N
PROSTAGLANDINAS DE AMBOS ANTIÕCIDOS 5N NUEVO ANTIÕCIDO EL !CEXAMATO DE
:INCTIENEADEMÕSPROPIEDADESANTISECRETORASDEÕCIDO-)2
!DEMÕSSEHADESCRITOAUMENTODELRIESGODE¢LCERADUODENAL   
ENMASTOCITOSISSIST£MICAS¤NDROMESMIELOPROLIFERATIVOSCONBA  !NTAGONISTASDELOSRECEPTORES(3ONINHIBIDORESDELASECRE
SOlLIA %0/# lBROSIS QU¤STICA D£lCIT DEALFA  ANTITRIPSINA LITIASIS CI˜NÕCIDA!CT¢ANBLOQUEANDOLOSRECEPTORES(DELAC£LULA
RENALINSUlCIENCIA RENAL CR˜NICA Y TRASPLANTE RENAL CIRROSIS ALCO PARIETAL4AMBI£N DISMINUYEN LA SECRECI˜N DE PEPSIN˜GENO Y
H˜LICAHIPERPARATIROIDISMOSITUACIONESDEINSUlCIENCIA VASCULAR LA ACTIVIDAD DE LA PEPSINA ,OS ACTUALMENTE DISPONIBLES SON
YUSODECRACKRADIOTERAPIAYQUIMIOTERAPIA CIMETIDINARANITIDINAFAMOTIDINAYNIZATIDINA,ACIMETIDINAES
ELMENOSPOTENTEYFAMOTIDINALAMÕS,ACIMETIDINARANITIDINA
#,Ù.)#! YFAMOTIDINASEELIMINANPRINCIPALMENTEPORMETABOLISMOHE
%LS¤NTOMAMÕSFRECUENTEESDOLOREPIGÕSTRICOQUEAPARECEENTRE PÕTICOMIENTRASQUELAEXCRECI˜NRENALESLAPRINCIPALV¤APARALA
YHORASDESPU£SDELASCOMIDASYQUESEALIVIACONLOSALIMENTOS NIZATIDINA%STOSFÕRMACOSPRODUCENNUMEROSASINTERACCIONES
OANTIÕCIDOS%LS¤NTOMAMÕSDISCRIMINANTEPEROLEJOSTODAV¤ADE MEDICAMENTOSASQUESOBRETODOOCURRENCONLACIMETIDINAPOR
SERPERFECTOESELDOLORQUEDESPIERTAALPACIENTEPORLANOCHEENTRE SUAVIDEZPARAUNIRSEALCITOCROMO0 INHIBIENDOELMETA
LASHYLASAM%LDOLORESINDUCIDOPORELÕCIDO3INEMBARGO BOLISMODETODOSLOSFÕRMACOSQUESEMETABOLIZANATRAV£SDE
ELDOLOREPIGÕSTRICOESUNS¤NTOMAPOCOSENSIBLEYESPEC¤lCO HAY ESAV¤A%SIGUALDEElCAZ ADMINISTRARLOS EN DOS DOSIS QUE DAR
QUETENERENCUENTAQUEMUCHOSPACIENTESCON¢LCERADUODENALNO LADOSISTOTALENUNASOLATOMADESPU£SDELACENA4ODOSELLOS
TIENENS¤NTOMAS5NCAMBIOENLASCARACTER¤STICASDELDOLORDEBE SONElCACES TAMBI£N PARA PREVENIR LA RECURRENCIA DE LA ¢LCERA
HACERPENSARENUNACOMPLICACI˜N P£PTICAUTILIZADOSAMITADDELADOSISDELAUTILIZADAENELTRATA

Pág. 18
 Digestivo y Cirugía General

MIENTO3ONFÕRMACOSBIENTOLERADOSCONEFECTOSSECUNDARIOS 10.3. Úlcera gástrica.

ENMENOSDELDELOSCASOS#ONLACIMETIDINASEHANDESCRITO
MÕSEFECTOSADVERSOS%NGENERALLOSEFECTOSSECUNDARIOSSON %4)/0!4/'%.)!
SIMILARESENTODOSELLOSDIARREACEFALEAMIALGIASESTRE¶IMIEN
%NGENERALHAYPOCASDIFERENCIASETIOPATOG£NICASENTRELAS¢LCERAS
TO ELEVACI˜N ASINTOMÕTICA Y REVERSIBLE DE LAS TRANSAMINASAS GÕSTRICASYDUODENALESAUNQUESEPIENSAQUEENLASPRIMERASELDATO
TOXICIDADHEMATOL˜GICAYEFECTOSSOBREEL3.#QUEVANDESDE PATOG£NICOMÕSIMPORTANTEESUNAALTERACI˜NENLOSMECANISMOS
CEFALEALETARGIAYSOMNOLENCIAHASTAAGITACI˜NPSICOSISYALU
DEDEFENSADELAMUCOSAGÕSTRICA,ASECRECI˜NÕCIDAESNORMALO
CINACIONES,ACIMETIDINATIENEUNAACTIVIDADANTIANDROG£NICA ESTÕ DISMINUIDA Y EL NIVEL DE GASTRINEMIA SERÕ NORMAL O ELEVADO
LEVEQUEPUEDEDARLUGARAGINECOMASTIAEIMPOTENCIA0OROTRA PROPORCIONALMENTEALGRADODEACIDEZGÕSTRICA3UELENSERMÕSGRAN

PARTELACIMETIDINATIENEUNPAPELESTIMULADORDELAINMUNIDAD DESYPROFUNDASQUELASDUODENALES(PYLORISEENCUENTRAAPROXI

CELULAR.OSONBUENOSPARALAPROTECCI˜NDELAGASTROPAT¤APOR MADAMENTEENEL
DELOSPACIENTESCON¢LCERAGÕSTRICA,OS
!).%3 !).%SSONLASEGUNDACAUSAPRODUCENCONMÕSFRECUENCIA¢LCERA
 !GENTESPROTECTORESDELAMUCOSA%LSUCRALFATOSEUNETANTOALA GÕSTRICAQUEDUODENALYLOHACENSOBRETODOENPACIENTESMAYORES
MUCOSANORMALCOMOALAALTERADA4IENEMUYPOCOSEFECTOSSE
DEA¶OSENLOSQUETOMANCONCOMITANTEMENTEESTEROIDESYEN
CUNDARIOSSIENDOELESTRE¶IMIENTOELMÕSFRECUENTE3EUTILIZAUN CASOSCONHISTORIAPREVIADEULCUSP£PTICO3˜LOQUEDAR¤ANUN
GRAMOUNAHORAANTESDECADACOMIDAYALACOSTARSEYTAMBI£N DE¢LCERASGÕSTRICASCOMOIDIOPÕTICASESDECIRNOASOCIADASA(
ES¢TILPARADISMINUIRLASRECURRENCIASUTILIZANDOUNGRAMOCADA PYLORINIATOMADE!).%S
DOCEHORAS-)2
& %LSUCRALFATOPUEDEDISMINUIRLA ,AS¢LCERASGÕSTRICASSEDIVIDENENTRESTIPOSLASTIPO)SELOCA

ABSORCI˜NDEMUCHOSFÕRMACOSSOBRETODODELASmUOROQUINO
LIZANENELCUERPOYNOSEASOCIANAOTRAPATOLOG¤AGASTRODUODENAL
LONAS-)2
 %LBISMUTOCOLOIDALENPRESENCIADEUN ,ASTIPO))SELOCALIZANENELCUERPOYSEASOCIANA¢LCERAACTIVAO
MEDIOÕCIDOSEUNEAPROTE¤NASFORMANDOUNCOMPUESTOSOBRE CICATRIZDUODENALYLASTIPO)))SELOCALIZANENELÕREAPREPIL˜RICA,A
LA¢LCERAQUELAPROTEGEDELADIGESTI˜NACIDOP£PTICA4AMBI£N lSIOPATOLOG¤A DE LAS TIPO )) Y ))) ES SIMILAR A LA DE LA ¢LCERA DUODENAL
ACT¢AATRAV£SDESUACCI˜NSOBRE(PYLORI ,ASTIPO)SUELENACOMPA¶ARSEDESECRECI˜NÕCIDANORMALOBAJA
 0ROSTAGLANDINAS SINT£TICAS 3E UTILIZAN SOBRE TODO LAS DE LA
SERIE%CONCRETAMENTEELENPROSTILYSOBRETODOELMISOPROS
#,Ù.)#!
TOL!CT¢ANPORDOSMECANISMOSPORUNLADOCOMOAGENTES %LPICODEINCIDENCIADELAS¢LCERASGÕSTRICASESTÕENLASEXTAD£

ANTISECRETORESYPOROTROLADOAUMENTANDOLARESISTENCIADE CADA DE LA VIDA 3E LOCALIZAN CON MÕS FRECUENCIA EN LA CURVATURA
LAMUCOSAATRAV£SDEUNEST¤MULODELASECRECI˜NDEMOCO MENORSOBRETODOENMUCOSAANTRAL#ASISIEMPRESEACOMPA¶AN
EST¤MULODELASECRECI˜NDEBICARBONATOYUNAUMENTODELmUJO DEGASTRITISENCASODEASOCIARSEA(PYLORI,AS¢LCERASBENIGNAS
SANGU¤NEOENLAMUCOSAGÕSTRICA#OMOEFECTOSSECUNDARIOS ENELFUNDUSSONMUYRARAS%LDOLOREPIGÕSTRICOESELS¤NTOMAMÕS
PRODUCENSOBRETODODIARREAABORTOYDOLORABDOMINAL-)2 FRECUENTEPEROSIGUEUNPATR˜NMENOST¤PICOQUEELDELA¢LCERA

& 3EUTILIZANPOCOPORQUEOTROSAGENTESSONMÕS DUODENAL!PARECENV˜MITOSCONMÕSFRECUENCIASINNECESIDADDE
ElCACES Y CON MENOS EFECTOS SECUNDARIOS 3U PAPEL PRINCIPAL UNA OBSTRUCCI˜N MECÕNICA ,AS RECURRENCIAS SON HABITUALMENTE
ESTÕENLAPREVENCI˜NDE¢LCERASASOCIADASALATOMADE!).%S ASINTOMÕTICAS
SOBRETODOANIVELGÕSTRICO
 2ANITIDINA BISMUTO COLOIDAL UNA SAL DE RANITIDINA PERO CON $)!'.Ê34)#/
PROPIEDADESQUELAACREDITANNOCOMOUNAMEZCLASINOCOMOUN  %STUDIOSRADIOL˜GICOSCONBARIO3EHANDESCRITOALGUNOSCRITE

NUEVOFÕRMACOA¶ADIENDOASUEFECTOANTISECRETORLACAPACIDAD RIOSPARATRATARDEDISTINGUIRENTREBENIGNIDADYMALIGNIDAD,A
ANTI(PYLORI RADIACI˜NDELOSPLIEGUESDESDEELMARGENDELA¢LCERASECON

 )NHIBIDORESDELABOMBADEPROTONES)"0 3ONLOSMÕSPOTEN
SIDERAUNCRITERIODEBENIGNIDAD%LTAMA¶OENUNESTUDIOEL
TESANTISECRETORES3EUNENDEFORMAIRREVERSIBLEALABOMBADE DELAS¢LCERASMAYORESDECMYELDELASMAYORESDE
PROTONES!40ASA(
+ QUEESLAV¤AlNAL COM¢N DE SECRECI˜N CMFUERONMALIGNAS,APRESENCIADEUNAMASAINDICAMALIG

DEÕCIDOENLAC£LULAPARIETAL3EDISPONEDEOMEPRAZOLLANSO
NIDAD%NCUALQUIERCASOENTREUNYUNDELAS¢LCERASCON
PRAZOLPANTOPRAZOLYRABEPRAZOL3ONLOSMÕSEFECTIVOSPARAEL APARIENCIARADIOL˜GICADEBENIGNIDADSONMALIGNASPORLOQUE
TRATAMIENTODELA¢LCERAP£PTICAACTUANDOLASHORAS$EBEN HOYEND¤ASERECOMIENDASIEMPREENDOSCOPIAANTESOSPECHADE
ADMINISTRARSE  MINUTOS ANTES DE LAS COMIDAS 0ANTOPRAZOL ¢LCERAGÕSTRICA
ESELQUETIENEMENOSINTERACCIONESMEDICAMENTOSAS4IENEN  %NDOSCOPIA %S EL PROCEDIMIENTO DIAGN˜STICO DE ELECCI˜N 3E
ACTIVIDADANTI(PYLORIPORLOQUESONLOSANTISECRETORESPREFE
DEBENTOMARENTRE
BIOPSIASDELOSBORDESDELA¢LCERAYCEPI

RENTEMENTEEMPLEADOSENLATERAPIAERRADICADORA3EHANDES
LLADODELLECHOULCEROSOPARAESTUDIOCITOL˜GICO-)2
& 
CRITOMUYPOCOSEFECTOSADVERSOSCONESTOSFÕRMACOS!LGUNOS
CASOS DE GINECOMASTIA E IMPOTENCIA CON OMEPRAZOL MENOS
FRECUENTEQUECONLACIMETIDINA !LGUNOSPACIENTESPRESENTAN
HIPERGASTRINEMIASIGNIlCATIVA QUE VUELVE A LA NORMALIDAD TRAS

 SEMANAS DE RETIRAR EL TRATAMIENTO %N PACIENTES TRATADOS
PUESSEDEBENEXCLUIRLASLESIONESMALIGNAS4AMBI£NSEDEBEN
OBTENER BIOPSIAS DEL ANTRO GÕSTRICO PARA INVESTIGAR INFECCI˜N
POR(PYLORI
 %STUDIOS DE ACIDEZ GÕSTRICA .O SUELEN HACERSE ,A PRESENCIA
DE ACLORHIDRIA TRAS ESTIMULACI˜N CON PENTAGASTRINA SUGIERE
DURANTELARGOTIEMPOCONOMEPRAZOLSEHAVISTOHIPERPLASIADE TUMOR
C£LULASPARIETALESCASISIEMPREACOMPA¶ADADEGASTRITISCR˜NICA
POR(PYLORI PERONOSEHADESCRITONING¢NCASODECARCINOIDE 42!4!-)%.4/
GÕSTRICO3EACONSEJASINEMBARGOENPACIENTESCONNIVELESDE 4RATAMIENTO M£DICO %N GENERAL EL TRATAMIENTO ES SIMILAR AL DE
GASTRINASUPERIORA
PGMLREDUCIRLADOSISDEOMEPRAZOL LA¢LCERADUODENALPEROHAYQUETENERENCUENTAQUELAS¢LCERAS
OUTILIZARUNTRATAMIENTOALTERNATIVO)NTERlEREN EN LA ABSORCI˜N GÕSTRICAS CICATRIZAN MÕS LENTAMENTE 0OR ELLO TRAS EL TRATAMIENTO
DE&EAMPICILINAKETOCONAZOLODIGOXINA ERRADICADORSEPUEDERECOMENDARPARA¢LCERASNOCOMPLICADASUN
 $IETA!CTUALMENTELA¢NICARECOMENDACI˜NESQUELOSPACIENTES ANTAGONISTA
(DURANTESEMANASOSIMIDEMÕSDECMDURANTE
EVITENLOSALIMENTOSQUELESPRODUCENS¤NTOMAS SEMANAS%NLAS¢LCERASGÕSTRICASNOCOMPLICADASELOMEPRAZOL
NO OFRECE GRANDES VENTAJAS SOBRE LOS ANTAGONISTAS ( 3I ES UNA
2ECOMENDACIONESTERAP£UTICAS3EBASAENERRADICAR(PYLORI ¢LCERAGÕSTRICACOMPLICADASERECOMIENDATRATAMIENTOCONMG
ENAQUELLOSPACIENTESCONINFECCI˜NDOCUMENTADAY¢LCERADEMOS
DEOMEPRAZOL-)2
-)2
 
TRADABIENENELMOMENTOACTUALOENOTROSEPISODIOSPREVIOS#ON
ELLOSECONSIGUEACELERARLACICATRIZACI˜NYSOBRETODOEVITARRECIDIVAS 10.4. Tratamiento quirúrgico de la úlcera
3IELPACIENTEESTÕASINTOMÕTICOALCONCLUIRLATERAPIAERRADICADORA gastroduodenal.
NOPRECISARÕTRATAMIENTODEMANTENIMIENTOEXCEPTOSISEHUBIESE
PRESENTADOCONUNAHEMORRAGIADIGESTIVAOLA¢LCERAFUESESUPE
,A APARICI˜N DE LOS NUEVOS ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES ( Y
RIORACMENCUYOCASOSEPRElERE CONTINUAR CON UN ANTI ( -)2 POSTERIORMENTE DE LOS INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES EL

& 3IELORIGENFUEPOR!).%SOIDIOPÕTICAELTRATAMIENTOES CONOCIMIENTODELPAPELQUEEL(ELICOBACTERPYLORIDESEMPE¶AEN
CONANTI(O)"0DURANTEASEMANAS LA PATOGENIA ULCEROSA Y LA EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA ERRADICADORA
LA ESCLEROSIS ENDOSC˜PICA Y LA EMBOLIZACI˜N SELECTIVA GUIADA POR

Pág. 19
 MANUAL CTO 6ª Ed.

RADIOLOG¤A INTERVENCIONISTA HAN RELEGADO LA CIRUG¤A DE LA ¢LCERA q #IRUG¤ASCONSERVADORASMANIOBRAHEMOSTÕTICAOCIERRESIMPLE
GASTRODUODENALAUNASPOCASSITUACIONESMUYCONCRETASNORMAL
DELAPERFORACI˜N !CTUALMENTESONDEPRIMERAELECCI˜NENLA
MENTECOMPLICACIONESQUEREQUIERENACTUACI˜NURGENTEYHANSIDO CIRUG¤AURGENTEDELA¢LCERAYNOSUELENASOCIAROTROSGESTOS%L
EXPUESTASPREVIAMENTEENELAPARTADO-)2
&  CIERRESIMPLEDELAPERFORACI˜NPUEDELLEVARSEACABOPORABOR

DAJELAPAROSC˜PICO
Opciones quirúrgicas.
%XISTEN DIVERSAS T£CNICAS QUIR¢RGICAS QUE SE HAN EMPLEADO EN EL
TRATAMIENTODELAENFERMEDADULCEROSA#LÕSICAMENTELA¢LCERAGÕS

TRICASETRATABACONRESECCIONESFUNDAMENTALMENTEANTRECTOM¤A
ACOMPA¶ADAONODEVAGOTOM¤AENFUNCI˜NDELALOCALIZACI˜NDELA
¢LCERAENELEST˜MAGO MIENTRASQUELA¢LCERADUODENALSETRATABA
CONVAGOTOM¤ASDEBIDOALIMPORTANTEPESODELASECRECI˜NÕCIDAEN
SUPATOGENIA 3INEMBARGOESTOSPRINCIPIOSHANQUEDADOOBSOLETOS
CONLALLEGADADELAERADEL(ELICOBACTERPYLORI
%NTRELASOPCIONESQUIR¢RGICASENCONTRAMOS
q 6AGOTOM¤A SUPRASELECTIVA TAMBI£N LLAMADA VAGOTOM¤A
GÕSTRICAPROXIMALODEC£LULASPARIETALES #ONSISTEENHACER
UNASECCI˜NDELOSNERVIOSIMPLICADOSENLASECRECI˜NÕCIDA
MANTENIENDO EL NERVIO DE ,ATARJET RAMA DEL VAGO ANTERIOR
RESPONSABLEDELAINERVACI˜NPIL˜RICAIMPRESCINDIBLEPARAUN
BUENVACIADOGÕSTRICO PORLOQUENOPRECISADEPILOROPLASTIA
ASOCIADA%NLAERAPREVIAAL(ELICOBACTERESTABAGRAVADACON
UN ALTO ¤NDICE DE RECIDIVAS AUNQUE CON BAJA MORBILIDAD 3E
CONSIDERAA¢NDEELECCI˜NENLACIRUG¤APROGRAMADADELA¢L

CERADUODENALCIRCUNSTANCIAQUEHOYESEXCEPCIONAL 0UEDE
REALIZARSEPORABORDAJELAPAROSC˜PICO
q 6AGOTOM¤A TRONCULAR BILATERAL MÕS PILOROPLASTIA #ONSISTE
EN SECCIONAR AMBOS NERVIOS VAGOS ANTES DE SU RAMIlCACI˜N
ENELES˜FAGODISTAL$ADOQUEDENERVAELTUBODIGESTIVODEBE
ASOCIARSEAUNAT£CNICAQUEASEGUREELVACIADOGÕSTRICOHABI

TUALMENTEUNAPILOROPLASTIAAUNQUEUNAGASTROYEYUNOSTOM¤A
CUMPLIR¤AELMISMOPAPEL %RAELTRATAMIENTODEREFERENCIAPARA
LACIRUG¤AURGENTEDELA¢LCERADUODENALYPIL˜RICAANTESDELAERA
DEL(ELICOBACTER!CTUALMENTEQUEDARELEGADAASITUACIONESDE
URGENCIAPERFORACIONESOHEMORRAGIAS CONTESTINTRAOPERATORIO
DEUREASANEGATIVOOCONIMPORTANTESFACTORESDERIESGOPARA
LARECIDIVAIMPOSIBILIDADDEASEGURARSEGUIMIENTODETERAPIA
ERRADICADORAAVANZADAEDADYCOMORBILIDAD¢LCERACR˜NICACON
MALARESPUESTAPREVIAALTRATAMIENTO 
q 6AGOTOM¤ATRONCULARBILATERALMÕSANTRECTOM¤A(ASTAHACE
A¶OSERALAT£CNICAQUEASEGURABAMENORN¢MERODERECI

DIVASENELTRATAMIENTOQUIR¢RGICODELA¢LCERAP£PTICAAUN

QUEALPRECIODEUNAMAYORMORBILIDAD3INEMBARGOAHORA
SE EMPLEA RARAMENTE PUDIENDO SER UNA OPCI˜N EN ¢LCERAS
CR˜NICASREFRACTARIASQUEASOCIANUNAIMPORTANTEDISTORSI˜N Figura 22. Reconstrucciones tras gastrectomía parcial.
ANTRODUODENALCONESTENOSIS#UANDOSEREALIZAUNARESECCI˜N
GÕSTRICA COMO NORMA GENERAL TENEMOS  OPCIONES PARA LA ¿Cuándo utilizar cada una?
RECONSTRUCCI˜N ,ACIRUG¤APROGRAMADAOELECTIVAESTÕINDICADAENCASODE¢LCERA
k 'ASTRODUODENOSTOM¤ATIPO"ILLROTH)%SLAANASTOMOSISMÕS REFRACTARIAV£ASEPREVIAMENTELADElNICI˜N EN EL APARTADO 
lSIOL˜GICA Y LA MÕS DESEABLE AUNQUE S˜LO FACTIBLE SI EXISTE 4AMBI£NPUEDEVALORARSELAINDICACI˜NQUIR¢RGICAENCASODEIM

UNBUENREMANENTEGÕSTRICO POSIBILIDADPARASEGUIRELTRATAMIENTOPORPARTEDELPACIENTE%N
k 'ASTROYEYUNOSTOM¤ATIPO"ILLROTH))#ADAVEZMENOSEM
EL CASO DE LA ¢LCERA GÕSTRICA SE REALIZARÕ ANTRECTOM¤A SEGUIDA DE
PLEADAPORSERLAQUEMÕSCOMPLICACIONESORIGINAAMEDIO RECONSTRUCCI˜NPREFERENTEMENTE"ILLROTH)YSINOESPOSIBLE"ILLROTH
YLARGOPLAZOPERONECESARIASILACANTIDADDEEST˜MAGORE
))O9DE2OUX ,AANTRECTOM¤ASEDEBEACOMPA¶ARDEVAGOTOM¤A
SECADAESIMPORTANTESITUACI˜NENLAQUETAMBI£NSEPUEDE
OPTARPORUNA9DE2OUX
k 'ASTROYEYUNOSTOM¤AEN9DE2OUX#ONSISTEENSUBIRUNASA
DEYEYUNOALMU¶˜NGÕSTRICOGASTROYEYUNOSTOM¤A YAUNOS

TRONCULAREN¢LCERASTIPO))ODOBLESCOMBINACI˜NDE¢LCERAGÕSTRICA
Y¢LCERADUODENAL YENLAS¢LCERASTIPO)))PIL˜RICASOPREPIL˜RICAS 
%N¢LCERASTIPO)LOCALIZADASENINCISURAANGULARIS NOESNECESARIA
LA VAGOTOM¤A ASOCIADA %N LA ¢LCERA DUODENAL SE PRACTICARÕ UNA
CMDEESTAANASTOMOSISREALIZARLAYEYUNOYEYUNOS
VAGOTOM¤ASUPRASELECTIVA0OR¢LTIMOLACIRUG¤AESTÕINDICADAEN
TOM¤ALUGARDONDESEUNENLASDOSRAMASDELA9 OhPIEDE LOS POCOS CASOS EN LOS QUE NO SE PUEDE DESCARTAR LA MALIGNIDAD
ASAvCONELASADEYEYUNOQUEESTÕENCONTINUIDADCONEL YSESOSPECHAQUELABIOPSIAESTÕARROJANDOREPETIDAMENTEFALSOS
DUODENOYCONSTITUYELAOTRARAMADELA9 %SOS
CMDE NEGATIVOS %N ESTE ¢LTIMO CASO LA CIRUG¤A A REALIZAR ES EN PRIMER
DISTANCIASONIMPORTANTESPARAPREVENIRELREmUJO ALCALINO LUGARDIAGN˜STICASEGUIDADELAACTITUDQUEPROCEDAENFUNCI˜NDEL
3E EMPLEA TRAS RESECCI˜N GÕSTRICA AMPLIA CIRCUNSTANCIA RESULTADODELABIOPSIAINTRAOPERATORIA
EXCEPCIONALENLACIRUG¤AACTUALDELA¢LCERAP£PTICAMÕS #ONGRANDIFERENCIALACIRUG¤AMÕSFRECUENTEENLA¢LCERAESLA
FRECUENTE EN CASOS DE CÕNCER  3¤ QUE SE EMPLEA CUANDO DESUSCOMPLICACIONESCONSTITUYENDOPORCONSIGUIENTEUNACIRUG¤A
APARECENCOMPLICACIONESSOBREUNACIRUG¤AGÕSTRICAPREVIA URGENTE,APERFORACI˜NESLAINDICACI˜NMÕSFRECUENTEDECIRUG¤A
REmUJO ALCALINO DUMPING REFRACTARIO AL TRATAMIENTO M£DICO URGENTEPESEASERLASEGUNDACOMPLICACI˜NENFRECUENCIA SEGUI

ETC -)2 
&   3E DEBE ASOCIAR A UNA VAGOTOM¤A DA DE LA HEMORRAGIA LA COMPLICACI˜N MÕS FRECUENTE DE LA 5'$
TRONCULARBILATERALSIQUEDAEST˜MAGOSECRETORPARAEVITAR Y CADA VEZ MÕS RARAMENTE LA ESTENOSIS PIL˜RICA -)2 
  
LASULCERACIONESENLAMUCOSAYEYUNAL 3UTRATAMIENTOHASIDOEXPUESTOPREVIAMENTECONCADAUNADELAS
,AANASTOMOSISEN9DE2OUXESMUYVERSÕTILYSEUTILIZAEN COMPLICACIONESYCOMONORMAGENERALCONSISTEENSOLUCIONARLA
MUCHASSITUACIONESDENTRODELACIRUG¤ADIGESTIVACIRUG¤A COMPLICACI˜NENFASEAGUDACIERRESIMPLEENELPERFORADOHEMOSTA

RESECTIVADELAV¤ABILIARODELES˜FAGOCIRUG¤ABARIÕTRICA  SIAENELSANGRANTE YPOSTERIORMENTEINICIARLATERAPIAERRADICADORA
CORRESPONDIENTE

Pág. 20
 Digestivo y Cirugía General

10.5. Complicaciones de la cirugía de la úlcera péptica. '!342)4)30/22%&,5*/"),)!2

3URGEMÕSFRECUENTEMENTETRASGASTROYEYUNOSTOM¤ATIPO"ILLROTH
´,#%2!2%#522%.4% ))ESPECIALMENTESIELASAAFERENTEESCORTA#L¤NICAMENTESEMANI

3EOBSERVAENAPROXIMADAMENTEUNDELOSPACIENTESYLAMAYOR¤A lESTA POR DOLOR EPIGÕSTRICO LEVE Y CONSTANTE QUE PUEDE AGRAVARSE
SONTRASCIRUG¤ADE¢LCERADUODENAL $ESPU£SDEUNARESECCI˜N CONLASCOMIDASNÕUSEASYV˜MITOSBILIARESESPORÕDICOSCONRESTOS
GÕSTRICAYANASTOMOSISDE"ILLROTH))OCURRECLÕSICAMENTEENELLADO ALIMENTARIOSQUENOALIVIANELDOLOR %SCOM¢NQUEPRESENTEN
YEYUNAL¢LCERADEBOCAANASTOM˜TICA  ANEMIAMICROC¤TICA.OEXISTERELACI˜NENTRELAGRAVEDADCL¤NICA
,ASCAUSASSONM¢LTIPLESEINCLUYENUNACIRUG¤AINADECUADAO YLASLESIONESHISTOPATOL˜GICAS%LTRATAMIENTOM£DICOANTI
(
MALASELECCI˜NDELAT£CNICAUNESTADOHIPERSECRETORUNS¤NDROME
DEANTRORETENIDOVERACONTINUACI˜N OLAUTILIZACI˜NDEFÕRMACOS
ULCEROG£NICOS,APOSIBILIDADDES¤NDROMEDE:OLLINGER%LLISONDEBE
2OUXCONVAGOTOM¤ATRONCULAR
CONSIDERARSEENTODOPACIENTECON¢LCERAMARGINAL
%LM£TODODIAGN˜STICODEELECCI˜NESLAENDOSCOPIA3EDEBE
METOCLOPRAMIDA COLESTIRAMINA SUCRALFATO  POR LO GENERAL ES
INElCAZ ,A T£CNICA QUIR¢RGICA DE ELECCI˜N ES LA GASTROYEYUNOS
TOM¤AEN9
3Ù.$2/-%$%,!3!%&%2%.4%
MEDIRLAGASTRINAS£RICA%STARÕELEVADAENELGASTRINOMAYTAMBI£N %SUNAOBSTRUCCI˜NDELASAEFERENTEPORHERNIACI˜NINTERNAINVAGI

ENLAVAGOTOM¤A,APRUEBADELASECRETINAAUMENTALAGASTRINAEN NACI˜NOADHERENCIASQUESURGEENELPOSTOPERATORIOPRECOZDESPU£S
ELGASTRINOMAPERONOENELPACIENTEVAGOTOMIZADO,AELEVACI˜N DEUNAGASTROYEYUNOSTOM¤A%LTRATAMIENTOESQUIR¢RGICOCONLAS
DELPEPSIN˜GENO)SECORRELACIONABIENCONLACAPACIDADSECRETORA SIGUIENTES ALTERNATIVAS LISIS DE ADHERENCIAS GASTROYEYUNOSTOM¤A
DEÕCIDOYPUEDEINDICARUNAVAGOTOM¤AINCOMPLETA EN9
2OUXOTRANSFORMAREL"ILLROTH))EN"ILLROTH)
(ASTAHACEPOCOSA¶OSELTRATAMIENTOSIEMPREERAQUIR¢RGICO
REVAGOTOM¤ASIERAPORVAGOTOM¤AINCOMPLETARESECCI˜NSILAVA
3Ù.$2/-%$5-0).'
GOTOM¤AFUECOMPLETA !CTUALMENTESINOHAYUNACAUSAQUETRATAR 3IELMECANISMOANTROPIL˜RICOESDESTRUIDOUNAGRANCANTIDADDE
QUIR¢RGICAMENTE GASTRINOMA ANTRO RETENIDO  SE DEBE INTENTAR QUIMOHIPEROSMOLARPUEDESERVACIADOALINTESTINODANDOLUGAR
TRATAMIENTOANTISECRETORYS˜LOSIFALLARECURRIRALACIRUG¤A AUNASERIEDEMANIFESTACIONESABDOMINALESYSIST£MICAS%SMÕS
FRECUENTETRASGASTRECTOM¤APARCIALMÕS"ILLROTH))-)2
 
Tabla 7. Diagnóstico diferencial de la úlcera recurrente. -ENOSFRECUENTETRASVAGOTOM¤ATRONCULARYPILOROPLASTIA
%NELS¤NDROMEDELDUMPINGPRECOZELMÕSFRECUENTE SEPRO

*/:&$$*­/ */'64*­/ DUCE UNA DISTENSI˜N INTESTINAL QUE CONDUCE A UN AUMENTO DE LA
("453*/" MOTILIDADELQUIMOHIPEROSMOLARPRODUCEUNDESPLAZAMIENTODE
4&$3&5*/" %& "-*.&/50
#"4"- L¤QUIDOINTRAVASCULARALALUZINTESTINALAUMENTANDOMÕSLADISTEN

JW $"-$*0
SI˜NYDANDOLUGARAUNAHIPOVOLEMIARELATIVAYHEMOCONCENTRACI˜N
,IGERO ,IGERO
6MDVT EVPEFOBM . .O VAR¤A %NELS¤NDROMEDELDUMPINGPRECOZLASINTOMATOLOG¤AAPARECEEN
AUMENTO AUMENTO
LAPRIMERAHORATRASLACOMIDA3EPRODUCENS¤NTOMASABDOMINALES
;PMMJOHFS&MMJTPO llll llll llll .O VAR¤A COMODOLORYDIARREAQUESONDEBIDOSALADISTENSI˜NYALALIBERACI˜N
DESEROTONINA,OSS¤NTOMASSIST£MICOSCOMODEBILIDADSUDORACI˜N
"OUSP SFUFOJEP ll n .O VAR¤A
mUSHING TAQUICARDIA Y PALPITACIONES SE DEBEN A LA HIPOVOLEMIA Y
)JQFSQMBTJB $-4 ( ll .O VAR¤A .O VAR¤A llll VASODILATACI˜NPERIF£RICAPRODUCIDAPORSUSTANCIASVASOACTIVASSUS

TANCIA0NEUROTENSINA6)0BRADICININAYSEROTONINA ,OSS¤NTOMAS
DISMINUYENCONELTIEMPO
3Ù.$2/-%$%,!.42/2%4%.)$/ %L S¤NDROME DEL DUMPING TARD¤O OCURRE EN MENOS DEL  DE
(ACEREFERENCIAALAPRESENCIADE¢LCERARECURRENTETRASCIRUG¤AEN PACIENTESGASTRECTOMIZADOS!LAS
HORASDELAINGESTAAPARECEN
UNPEQUE¶OGRUPODEPACIENTESCONUNAINTERVENCI˜NTIPO"ILLROTH S¤NTOMASVASOMOTORESSINS¤NTOMASGASTROINTESTINALES%SDEBIDOA
))ENLOSCUALESPERMANECEUNAPARTEDELANTROENCONTACTOCONEL LAHIPOGLUCEMIASECUNDARIAALALIBERACI˜NDEINSULINAPROVOCADA
YEYUNO!LNOESTARENCONTACTOCONELÕCIDOGÕSTRICOLASC£LULAS PORUNAUMENTOBRUSCODELAGLUCEMIATRASUNVACIAMIENTOGÕSTRICO
' DE DICHO SEGMENTO DEL ANTRO LIBERAN GASTRINA ,A GASTRINA DE RÕPIDODECOMIDARICAENHIDRATOSDECARBONO-)2

ESTOS PACIENTES ESTARÕ NORMAL O AUMENTADA 3E DEBE HACER EL
DIAGN˜STICODIFERENCIALCONELGASTRINOMAPARALOCUALES¢TILLA 42!4!-)%.4/$%,/33Ù.$2/-%3$%$5-0).'
PRUEBADELASECRETINATRASINYECTARSECRETINAALOSPACIENTESCON  $IET£TICO$ISMINUCI˜NDELVOLUMENDELAINGESTAAUMENTANDO
GASTRINOMAESTOSTIENENUNAUMENTOIMPORTANTEDELAGASTRINA ELN¢MERODECOMIDAS%LIMINAROREDUCIRLOSCARBOHIDRATOSDE
MIENTRAS QUE LOS PACIENTES CON S¤NDROME DEL ANTRO RETENIDO FÕCILASIMILACI˜NYEVITARLOSL¤QUIDOSDURANTELACOMIDA
HABITUALMENTETIENENUNADISMINUCI˜NOUNLIGEROAUMENTO%L  -£DICO /CTRE˜TIDE ANÕLOGO DE LA SOMATOSTATINA  2EDUCE LA
TRATAMIENTOESQUIR¢RGICOSINORESPONDEALOSINHIBIDORESDELA
BOMBADEPROTONES
3Ù.$2/-%$%,2%-!.%.4%'¸342)#/0%15%Á/
%SELS¤NDROMEMÕSFRECUENTEDESPU£SDERESECCIONESGÕSTRICASDE
SECRECI˜NINTESTINALDEAGUAYELECTR˜LITOSINHIBELALIBERACI˜N
DE HORMONAS Y RALENTIZA EL VACIAMIENTO GÕSTRICO !UMENTA LA
GLUCEMIA
 1UIR¢RGICO 3OLAMENTE EN EL CASO DE QUE SE PRESENTEN S¤NTO
MAS QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO M£DICO   .O HAY
MÕSDEL#URSACONSACIEDADTEMPRANAYDOLOREPIGÕSTRICOCON UNTRATAMIENTOQUIR¢RGICOESTÕNDAR%LTRATAMIENTOCLÕSICODE
OSINV˜MITOPOSTPRANDIAL ELECCI˜NESLAINTERPOSICI˜NDECMDEUNSEGMENTOYEYUNAL
3UELEDARBUENOSRESULTADOSELTRATAMIENTOM£DICOAUMENTAR ANTIPERISTÕLTICOENTREEST˜MAGOYDUODENO3INEMBARGO¢LTI

LA FRECUENCIA DE LAS COMIDAS Y DISMINUIR LA CANTIDAD DE INGESTA MAMENTESEESTÕNOBTENIENDOMUYBUENOSRESULTADOSCONUNA
ASOCIANDOSUPLEMENTOSDEHIERROYVITAMINAS %NCASOSINCONTRO
GASTROYEYUNOSTOM¤AEN9
2OUX
LABLESHAYDISTINTAST£CNICASQUIR¢RGICASQUEAUMENTANELVOLUMEN
DELRESERVORIOGÕSTRICO $)!22%!0/346!'/4/-Ù!
3Ù.$2/-%3$%!3!!&%2%.4% %SUNADIARREAEXPLOSIVASINSIGNOSDEAVISOPUDIENDOOCURRIREN
#OMOESL˜GICOS˜LOSEPRESENTACUANDOHAYUNASAAFERENTEGAS
CUALQUIER MOMENTO SIN CLARA RELACI˜N CON LAS COMIDAS  0UEDE
TROYEYUNOSTOM¤ATIPO"ILLROTH)) -)2
& %LPRIMERODE ACOMPA¶ARSEDEINCONTINENCIA%SMÕSFRECUENTEDESPU£SDEUNA
ELLOSSEDEBELAMAYOR¤ADELASVECESAUNASADEMASIADOLARGA VAGOTOM¤ATRONCULARA QUEENLAVAGOTOM¤ASELECTIVAA
MAYORDECM CREANDOUNPROBLEMAMECÕNICOASUVACIAMIEN
 OENLAVAGOTOM¤ASUPRASELECTIVASINDRENAJEA 
TOPORTORSI˜NOANGULACI˜NDELAMISMA3ECARACTERIZAPORDOLOR %LTRATAMIENTOM£DICOPORLOGENERALESEFECTIVORESTRICCI˜N
EPIGÕSTRICOPOSTPRANDIAL
MIN SEGUIDODENÕUSEASYV˜MITOS DE CARBOHIDRATOS LÕCTEOS Y L¤QUIDOS EN LA DIETA 3E HAN UTILIZADO
BILIARESSINRESTOSALIMENTARIOSQUET¤PICAMENTEALIVIANELDOLOR%L ANTIDIARREICOSYCOLESTIRAMINAENCASOSPERSISTENTESCONPOCO£XITO
TRATAMIENTOCONSISTEENELIMINARELASAAFERENTEYTRANSFORMAREL 2ARAVEZSEREQUIERECIRUG¤ALIMITÕNDOSEPARAAQUELLOSCASOSINCA

"ILLROTH))ENUNAGASTROYEYUNOSTOM¤AEN9
2OUX PACITANTESYREFRACTARIOS3EREALIZAUNAINTERPOSICI˜NDECMDE
%L SEGUNDO S¤NDROME HACE REFERENCIA A UN SOBRECRECIMIENTO UNSEGMENTOYEYUNALANTIPERISTÕLTICOACMDELÕNGULODE4REITZ
BACTERIANOENELASAAFERENTE PEROESDEBAJAEFECTIVIDAD

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 MANUAL CTO 6ª Ed.

#¸.#%2'¸342)#/ LABACTERIAAUNQUENOESTÕCLAROENQU£MOMENTODEBEHACERSE

3E HA DEMOSTRADO UN AUMENTO DEL RIESGO DE ADENOCARCINOMA YAQUEHAYESTUDIOSCONTRADICTORIOS%NRELACI˜NCONLAPROlLAXIS
GÕSTRICOENPACIENTESSOMETIDOSACIRUG¤APORUNA¢LCERAP£PTICA PARECEQUELOSESTUDIOSACTUALESSUGIERENQUEERRADICARENSUJETOS
!UNQUESEHAVISTOTAMBI£NCONVAGOTOM¤ATRONCULARYPILOROPLAS DERIESGOMEJORALOSEFECTOSDELAGASTROPROTECCI˜NYAQUEREDUCE
TIASOBRETODOOCURRETRASUNAGASTRECTOM¤ASUBTOTAL"ILLROTH))%L ELRIESGODEULCUSCOMPLICADO
CÕNCERENESTOSPACIENTESAPARECEENTREYA¶OSDESPU£SDELA 4AMBI£NPUEDENPRODUCIRGASTRITISAGUDASOEROSIONESGÕSTRI
CIRUG¤A4IENEUNPRON˜STICOSIMILARALDELCÕNCERQUEAPARECESOBRE CASCUYAEXPRESI˜NCL¤NICASUELESERENFORMADEHEMORRAGIA
EST˜MAGOILESOYSUTRATAMIENTORADICALESLADEGASTROGASTRECTOM¤A
-)2 & 
10.7. Dispepsia.
"%:/!2
%S LA SEGUNDA CAUSA MÕS FRECUENTE DE OBSTRUCCI˜N INTESTINAL EN 3ECONSIDERADISPEPSIAALDOLOROMOLESTIAENGENERALLEVELOCALI
PACIENTESGASTRECTOMIZADOSDESPU£SDELASADHERENCIAS ZADOENEPIGASTRIOBIENCONTINUAOINTERMITENTE(AYDOSTIPOSDE
DISPEPSIA
#OMPL ICACIONES3IST£MICAS s 4IPOULCEROSOENLAQUEPREDOMINALAEPIGASTRALGIAPOSTPRANDIAL
s !NEMIAFERROP£NICA%SLAFORMAMÕSCOM¢NDEANEMIAENLOS MEJORANDOCONLAINGESTAALIMENTICIAOLOSANTIÕCIDOST¤PICADEL
PACIENTESALOSQUESELESHAREALIZADOCIRUG¤APORULCUSP£PTICO COMSUMODE!).%S 
0UEDEVERSETAMBI£NANEMIAPORD£lCIT DE "PORVARIOSMECA s 4IPO MOTORA QUE SE CARACTERIZA POR LA PLENITUD DISTENSI˜N
NISMOSPORD£lCIT DE FACTOR INTR¤NSECO EN CASO DE LAS GASTREC SACIEDADTEMPRANANÕUSEASYAVECESEPIGASTRALGIA
TOM¤ASTOTALESDELOSPACIENTES PORCONSUMODE"POR ,AACTITUDDIAGN˜STICAVIENECONDICIONADAPORLAPRESENCIADEDATOS
LASBACTERIASENELCASODESOBRECRECIMIENTOBACTERIANOENUN DEALARMAP£RDIDADEPESOV˜MITOSDISFAGIASANGRADODIGESTIVO
ASAAFERENTEPORGASTRITISDELMU¶˜NGÕSTRICOOPORDIlCULTADES YMASAABDOMINALPALPABLE -)2  %NAUSENCIADEESTOS
ENLAUNI˜NDELA"DELOSALIMENTOSALFACTORINTR¤NSECOENEL DATOSDEALARMANOESTÕJUSTIlCADA LA REALIZACI˜N DE PRUEBAS DIAG
CASODELASGASTRECTOM¤ASPARCIALESSIENDONORMALENESTE¢LTIMO N˜STICAS DE ENTRADA RECOMENDÕNDOSE EL TRATAMIENTO EMP¤RICO Y
CASOLAABSORCI˜NDEVITAMINA"LIBRE0UEDEORIGINARANEMIA DEJANDOLASPRUEBASDIAGN˜STICASANTELAMALAEVOLUCI˜N,APRE
YNEUROPAT¤A0UEDEAPARECERTAMBI£ND£lCIT DE ÕCIDO F˜LICO SENCIADEDATOSDEALARMAOELDEBUTAEDADSUPERIORALOSA¶OS
BIENPORSERINSUlCIENTE EN LA DIETA O BIEN POR MALABSORCI˜N SINANTECEDENTEDEINGESTADE!).%SOBLIGAAPANENDOSCOPIAORAL
PUEDEHACERSETRATAMIENTOORAL DESDEELINICIO
s /STEOMALACIAYOSTEOPOROSIS0UEDENOCURRIRDESPU£SDEUNA 0ARAELTRATAMIENTODELADISPEPSIAULCEROSASERECOMIENDAN)"0
GASTRECTOM¤APARCIALOTOTALPERORARAMENTEDESPU£SDEVAGOTO OANTI(9ENLADISPEPSIAMOTORALOSFÕRMACOSPROCIN£TICOS,A
M¤AYPILOROPLASTIA%SMUYFRECUENTEDESPU£SDEUN"ILLROTH)) PERSISTENCIADELOSS¤NTOMASTRASSEMANASDETRATAMIENTOESIN
YSECREEQUESEDEBEALAMALABSORCI˜NDECALCIOYVITAMINA$ DICACI˜NDEREALIZARPRUEBASDIAGN˜STICAS
3INEMBARGOENALGUNOSCASOSDEOSTEOMALACIAYOSTEOPOROSIS
POSTCIRUG¤ASEHADEMOSTRADOQUELAABSORCI˜NDECALCIOYVI
TAMINA$ESNORMALPORLOQUESEPIENSAQUEDEBEHABEROTROS TEMA 11. SÍNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON.
MECANISMOS
%LS¤NDROMEDE: %SEDEBEALAPRESENCIADEUNGASTRINOMATUMOR
10.6. Úlceras asociadas a AINEs. PRODUCTORDEGASTRINAQUEASUVEZCAUSA¢LCERAP£PTICA
%LTAMA¶ODELTUMORESVARIABLEPEROAVECESESTANPEQUE¶O
,OS !).%3 ACT¢AN FUNDAMENTALMENTE POR LA INHIBICI˜N DE LA CI QUENOPUEDEDEMOSTRARSEPORM£TODOSDEIMAGENOINCLUSOENLA
CLOOXIGENASA #/8  LO QUE PROVOCA INHIBICI˜N DE LA S¤NTESIS DE CIRUG¤A$OSTERCIOSDELOSCASOSSONMALIGNOS%LPRON˜STICOESMUY
PROSTAGLANDINAS%STAINHIBICI˜NTAMBI£NAFECTAALASPROSTAGLAN MALOSIELTUMORAPARECEENELCONTEXTODEUNS¤NDROMEDENEOPLASIA
DINAS QUE PROTEGEN LA MUCOSA GÕSTRICA SIENDO ESTE EL PRINCIPAL ENDOCRINAM¢LTIPLE-%. 
MECANISMODELESI˜NGÕSTRICAAUNQUETAMBI£NSONT˜XICOSFRENTE ,ALOCALIZACI˜NMÕSFRECUENTEDELTUMORESLAPAREDDUODENAL
ALAMUCOSAPORSUCARÕCTERDEÕCIDOSD£BILES%XISTENDOSFORMAS SEGUIDA DEL PÕNCREAS #OMO CONSECUENCIA DE LOS EFECTOS DE LA
DE#/8ELTIPOQUESEOBSERVADEFORMAHABITUALENC£LULASNOR GASTRINASOBRELAMUCOSAGÕSTRICAENOCASIONESSEHANENCONTRADO
MALESYLA#/8 QUEESINDUCIDAENLASC£LULASINmAMATORIAS ,A PEQUE¶OSCARCINOIDESGÕSTRICOSMULTIC£NTRICOSYNOINVASORES
INHIBICI˜NSELECTIVADELA#/8 TE˜RICAMENTEAPORTAR¤ALASVENTAJAS %NUNDELOSPACIENTESELGASTRINOMAFORMAPARTEDEUN
DELAANALGESIAOANTIINmAMACI˜N PERO AL NO INHIBIR LA #/8  NO -%.QUESETRANSMITEDEFORMAAUTOS˜MICADOMINANTECONUN
SEPRODUCIR¤ANLESIONESGÕSTRICAS ALTOGRADODEPENETRANCIAYCUYOGENSEENCUENTRALOCALIZADOEN
,OS!).%SFAVORECENSOBRETODOLAAPARICI˜NDE¢LCERASGÕSTRICAS ELCROMOSOMA%NESTOSCASOSLOSGASTRINOMASSONMÕSPEQUE
,OSFACTORESQUEPREDISPONENLAAPARICI˜NDEUNA¢LCERAP£PTICAPOR ¶OSM¢LTIPLESYTIENDENALOCALIZARSEENLAPAREDDELDUODENOMÕS
CONSUMODE!).%SSONANTECEDENTESDE¢LCERAP£PTICAOSANGRA FRECUENTEMENTEQUEENLOSCASOSESPORÕDICOS
DO GASTROINTESTINAL EDAD AVANZADA DOSIS ELEVADAS TRATAMIENTOS
PROLONGADOSASOCIACI˜NACORTICOIDESAUNQUEESTOSAISLADAMENTE 11.1. Clínica.
NOSONULCEROG£NICOS TIPODE!).%OPRESENCIADEENFERMEDADES
SUBYACENTESGRAVES-)2 &-)2  %LSALSALATOAS¤ %SMÕSFRECUENTEENVARONESYAPARECESOBRETODOENTRELOSYLOS
COMOLOSINHIBIDORESSELECTIVOSDELA#/8 ROFECOXIBYCELECOXIB A¶OS%LS¤NTOMAMÕSFRECUENTEDEPRESENTACI˜NESELDOLORAB
TIENENUNRIESGOMENOR DOMINALPORUNA¢LCERA3EPRODUCEPORELAUMENTODELASECRECI˜N
%NCUANTOALTRATAMIENTOSISEPUEDESEDEBESUSPENDERELFÕR DEÕCIDOYPEPSINA,AS¢LCERASQUEENOCASIONESSONM¢LTIPLES
MACO0ORLODEMÕSELTRATAMIENTOSEREALIZAPREFERENTEMENTECON APARECENSOBRETODOENELBULBODUODENALPEROPUEDENHACERLO
OMEPRAZOLMEJORQUEMISOPROSTOLYAMBOSMEJORQUELOSANTI (  TAMBI£NENLAZONAPOSTBULBAROENYEYUNOEST˜MAGOYES˜FAGO
3I NO SE PUEDE SUSPENDER EL TRATAMIENTO CON !).%S ES OBLIGADO %L  AL  DE LOS PACIENTES TIENEN ALGUNA COMPLICACI˜N DE LA
ELUSODEINHIBIDORESDELABOMBADEPROTONES)"0 ENUNADOSIS ¢LCERAYENGENERALRESPONDENMALALTRATAMIENTOCONVENCIONAL
MAYORDELAHABITUALAUNQUELOSANTAGONISTAS (TAMBI£NPUEDEN ,ADIARREAESTAMBI£NFRECUENTEYPUEDEPRECEDERALAULCERACI˜N
SER¢TILESENLASDUODENALES ,ADIARREASEPRODUCEPORELPASOALINTESTINODEGRANCANTIDADDE
%NCASODEPERFORACI˜NDADOQUEELPROBLEMANOESLASECRECI˜N SECRECI˜NGÕSTRICA/CASIONALMENTEHAYESTEATORREASECUNDARIA
ÕCIDAELTRATAMIENTOESELCIERRESIMPLEDELA¢LCERATOMANDOBIOPSIA A LA INTENSA ACIDEZ QUE INACTIVA LA LIPASA PANCREÕTICA ADEMÕS
PARAASEGURARSEDEQUENOHAYUNANEOPLASIASUBYACENTE %NCASODE LOSÕCIDOSBILIARESCONJUGADOSPRECIPITANENDUODENOYYEYUNO
HEMORRAGIAULCEROSAELTRATAMIENTOSECENTRAENLOGRARHEMOSTASIA ,AINACTIVACI˜NDELASENZIMASPANCREÕTICASTAMBI£NJUSTIlCA LA
CONENDOSCOPIAOENSUDEFECTOCIRUG¤A-)2   MALABSORCI˜NDEVITAMINA",AAFECTACI˜NESOFÕGICASUELESER
0ARALAPREVENCI˜NDE¢LCERASENPACIENTESDERIESGOSEHADE IMPORTANTE-)2  
MOSTRADOLAUTILIDADDEOMEPRAZOLYDEMISOPROSTOL%LPAPELDELA ,OSGASTRINOMASAPARTEDELAGASTRINAPUEDENSECRETARMUCHOS
INFECCI˜NPOR(PYLORIENPACIENTESCONSUMIDORESDE!).%SESCON OTROSP£PTIDOSENTREELLOSELMÕSFRECUENTEESLA!#4(QUEPUEDE
TROVERTIDO0ARECEQUESISEDIAGNOSTIC˜UNA¢LCERADEBEERRADICARSE DARLUGARAUNS¤NDROMEDE#USHINGCONSTITUYENDOGENERALMENTE

Pág. 22
 Digestivo y Cirugía General

UNDATODEMALPRON˜STICOYAQUECUANDOSEDIAGNOSTICAHAYGE &!#4/2%3$%2)%3'/'%.›4)#/39!-")%.4!,%3

NERALMENTEMETÕSTASISHEPÕTICAS 3EHAOBSERVADOCIERTAAGREGACI˜NFAMILIARDELAENFERMEDAD,OS
PACIENTESCONS¤NDROMEDE,YNCHTIENENUNAUMENTODELRIESGODE
11.2. Diagnóstico. CÕNCERGÕSTRICO,OSFAMILIARESENPRIMERGRADODEUNPACIENTECON
CÕNCERGÕSTRICOTIENENDEAVECESMAYORRIESGODECONTRAERLA
%LS¤NDROMEDE:
%DEBESERSOSPECHADOENPACIENTESQUETIENEN ENFERMEDAD,ASPERSONASDELGRUPOSANGU¤NEO!TAMBI£NTIENEN
¢LCERASENLOCALIZACIONESINUSUALES¢LCERASQUEPERSISTENAPESAR UNAUMENTODELRIESGOAUNQUEENESTECASOELRIESGOESSOBRETODO
DETRATAMIENTOM£DICO¢LCERAYDIARREAPLIEGUESGÕSTRICOSANOR
PARALESIONESDETIPODIFUSO
MALMENTE GRANDES ¢LCERAS Y MANIFESTACIONES DE OTROS TUMORES %N GENERAL EL RIESGO ESTÕ INVERSAMENTE RELACIONADO CON EL
ENDOCRINOS HISTORIA FAMILIAR DE ENFERMEDAD ULCEROSA Y ¢LCERAS ESTATUSSOCIOECON˜MICO3INEMBARGOELRIESGODECÕNCERGÕSTRICO
RECURRENTES TRAS CIRUG¤A 3I EL NIVEL DE GASTRINA ES ANORMALMENTE PROXIMALYES˜FAGODISTALESMÕSELEVADOENCLASESSOCIOECON˜MI

ELEVADO SE DEBE MEDIR LA SECRECI˜N DE ÕCIDO GÕSTRICO SI RESULTA CAMENTEMÕSALTAS
MUYELEVADAPROBABLEMENTEELPACIENTETENDRÕUNS¤NDROMEDE ,OSDATOSQUERELACIONANDIETAYCÕNCERGÕSTRICOSONDIF¤CILESDE
:
% YA QUE SE EXCLUIR¤AN LA HIPOCLORHIDRIA O LA ACLORHIDRIA COMO INTERPRETARPEROENGENERALSECREEQUELASDIETASRICASENFRUTASY
CAUSASDELAHIPERGASTRINEMIA %NLOSCASOSDUDOSOSCONGASTRINAS VEGETALESDISMINUYENELRIESGOYLASDIETASRICASENALIMENTOSSALA

S£RICASINFERIORESANGLSEUTILIZALAPRUEBADEESTIMULACI˜N DOSAHUMADOSONOBIENCONSERVADOSLOAUMENTAN,OSALIMENTOS
CONSECRETINALAINYECCI˜NINTRAVENOSADESECRETINADALUGARENLOS RICOSENNITRATOSYNITRITOSPUEDENAUMENTARELRIESGO!DEMÕSLAS
PACIENTESCON:
%AUNGRANAUMENTODELAGASTRINA BACTERIASANAEROBIASQUECONFRECUENCIACOLONIZANEST˜MAGOSCON
0ARA LA LOCALIZACI˜N DEL TUMOR DEBE REALIZARSE UN4!# UNA GASTRITISATR˜lCA PUEDEN CONVERTIR NITRATOS Y NITRITOS A NITROSAMINAS
2.-YUNAGAMMAGRAF¤ACONOCTRE˜TIDEMARCADOPARAINVESTIGAR QUESONPOTENTESCARCIN˜GENOS%NESTESENTIDOLAREFRIGERACI˜NY
METÕSTASIS &INALMENTE SUELE SER NECESARIO EMPLEAR LA ECOGRAF¤A LAMEJORPRESERVACI˜NDELOSALIMENTOSPARECEDISMINUIRELRIESGO
ENDOSC˜PICAMUY¢TILPARADETECTARPEQUE¶OSTUMORESAUNQUEEN DECÕNCERGÕSTRICO
OCASIONESSEPRECISAREALIZARLAECOGRAF¤AOPERATORIA %NALGUNOSESTUDIOSSEHADEMOSTRADOUNAUMENTODELRIESGO
11.3. Tratamiento.
%LTRATAMIENTOM£DICOPALIATIVO CONSISTEENADMINISTRARINHIBIDO
(ELICOBACTERPYLORITIENENDEAVECESMÕSRIESGODETENERCÕNCER
ENTREYVECESENFUMADORES3INEMBARGOHASTAAHORANOSEHA
PODIDORELACIONARCLARAMENTECONELCONSUMODEALCOHOL%STUDIOS
EPIDEMIOL˜GICOSHANDEMOSTRADOQUELASPERSONASINFECTADASPOR
RESDELABOMBADEPROTONESQUESONDEELECCI˜NENELTRATAMIENTO GÕSTRICODISTAL
SINTOMÕTICODELOSPACIENTESCONS¤NDROMEDE:
%,ADOSISHABI

TUALMENTERECOMENDADAESMILIGRAMOSADMINISTRADOSANTESDEL !,4%2!#)/.%3-/,%#5,!2%3
DESAYUNO3INEMBARGOENMÕSDELDELOSPACIENTESELTUMOR 3E HAN DEMOSTRADO DELECIONES DE LOS ONCOGENES SUPRESORES DE
TIENEUNCOMPORTAMIENTOMALIGNOYAPROXIMADAMENTEELDE TUMORES-##!0#YPRESPECTIVAMENTE2ARAVEZSEHADEMOS

LOSPACIENTESCONS¤NDROMEDE:
%ENLOSCUALESNOSEHAPODIDO TRADOAFECTACI˜NDELONCOG£NRAS%XISTEENLOSDETIPOINTESTINALUNA
EXTIRPARELTUMORMUERENDEINVASI˜NTUMORAL SOBREEXPRESI˜NDELRECEPTORDELFACTORDECRECIMIENTOEPID£RMICO
%LTRATAMIENTOQUIR¢RGICOESELETIOL˜GICOENEL:OLLINGER
%LLISON ERB
YERB
%NLOSDETIPODIFUSOSEHANDEMOSTRADOANORMALI

,OIDEALESLARESECCI˜NQUIR¢RGICADELTUMORORIGINARIOSIESPOSIBLE DADESENELONCOG£N+
SAM
SEADUODENALOPANCREÕTICO 0OROTRAPARTESETRATADEUNTUMOR
ELGASTRINOMA CONUNATENDENCIASIGNIlCATIVA A LA DISEMINACI˜N !.!4/-Ù!0!4/,Ê')#!
#LÕSICAMENTELAGASTRECTOM¤ATOTALHASIDOLAPIEDRAANGULARDEL ,OS ADENOCARCINOMAS GÕSTRICOS SE PUEDEN SUBDIVIDIR EN DOS TI

TRATAMIENTOPALIATIVOHASTALAAPARICI˜NDELTRATAMIENTOM£DICO,A POS
VAGOTOM¤ASUPRASELECTIVAHAFACILITADOELCONTROLDELAHIPERSECRE
 )NTESTINAL CARACTERIZADO POR C£LULAS QUE FORMAN ESTRUCTURAS
CI˜NÕCIDAENLOSENFERMOSENLOSQUENOFUEPOSIBLELARESECCI˜N GLANDULIFORMESQUERECUERDANALCARCINOMADECOLON%NGENE

DELTUMORYENLOSQUENOESTABATOTALMENTECONTROLADADEFORMA RALESUNTUMORDIFERENCIADOYSUORIGENSEASOCIAALAMETAPLASIA
M£DICA3INEMBARGOPARAESTEPROP˜SITOSIGUESIENDOMÕSUTILIZADA INTESTINAL,ASLESIONESDELTIPOINTESTINALSEULCERANYLOCALIZAN
LA GASTRECTOM¤A TOTAL CON ANASTOMOSIS ESOFAGOYEYUNAL DEBIDO AL CONMÕSFRECUENCIAENLAPARTEDISTALYESTÕNMÕSASOCIADASCON
RIESGODE¢LCERASFULMINANTESCUANDONOSEPUEDEEXTIRPARLALESI˜N SITUACIONESPRECANCEROSAS
PANCREÕTICA-)2
   $IFUSOSINCOHESI˜NENTRESUSC£LULASQUEINlLTRAYENGROSALA
PAREDGÕSTRICAENCUALQUIERLOCALIZACI˜NSINFORMARUNAMASAY
ENOCASIONESREDUCELADISTENSIBILIDADGÕSTRICADENOMINÕNDOSE
TEMA 12. TUMORES GÁSTRICOS. LINITISPLÕSTICA

12.1. Benignos. 42!34/2./302%#523/2%3-)2 & 

s ,AGASTRITISCR˜NICAATR˜lCA CON METAPLASIA INTESTINAL ESLALESI˜N
,OSADENOMASSONTUMORESBENIGNOSDEPENDIENTESDELAMUCOSA PREDISPONENTEMÕSCLARAMENTERELACIONADACONELCÕNCERGÕSTRI

PEROCONPOTENCIALDEMALIGNIZACI˜N%LLEIOMIOMAAPARECEENSUB
COFUNDAMENTALMENTECONELTIPOINTESTINAL,AGASTRITISATR˜lCA
MUCOSA ESELTUMORBENIGNOGÕSTRICOMÕSFRECUENTE-)2
  HABITUALMENTECOMIENZACOMOUNPROCESOMULTIFOCALENLAPARTE
ENGENERALESASINTOMÕTICOYCONFRECUENCIAESHALLAZGODENECROPSIA DISTALDELEST˜MAGO#UANDOLOSFOCOSVANCONmUYENDO PUEDE
0UEDEPRODUCIRDOLORABDOMINALOHEMORRAGIAPORULCERACI˜NMUCO
PROGRESARYDESARROLLARSELACADENADETRANSFORMACIONESMETA

SA3IDAS¤NTOMASELTRATAMIENTOESLAENUCLEACI˜NQUIR¢RGICA
12.2. Adenocarcinoma gástrico.
!PESARDELADISMINUCI˜NENLAINCIDENCIADELCARCINOMAGÕSTRICO
PLASIADISPLASIAYlNALMENTE CARCINOMA
s ,AANEMIAPERNICIOSAINDUCEUNRIESGODEAVECESSUPERIORQUE
LAPOBLACI˜NGENERALPARAELCÕNCERGÕSTRICO0UEDENPRESENTARTAM
BI£NCARCINOIDESGÕSTRICOSPORLAHIPERPLASIANEUROENDOCRINA
s ,A GASTRECTOM¤A DISTAL AUMENTA EL RIESGO DE CÕNCER GÕSTRICO
ENMUCHOSPA¤SESINDUSTRIALIZADOSSIGUESIENDOUNADELASCAUSAS DESPU£SDEA¶OSDELARESECCI˜N
MÕSFRECUENTESDEMUERTEPORCÕNCER-)2
&  s %XISTEUNRIESGOAUMENTADOENLAENFERMEDADDE-£N£TRIEROEN
P˜LIPOSADENOMATOSOSGÕSTRICOSMAYORESDECM
%0)$%-)/,/'Ù!9")/,/'Ù! s (IPO Y ACLORHIDRIA4ODAS LAS LESIONES PRECURSORAS DESCRITAS
$URANTE LAS DOS ¢LTIMAS D£CADAS LA TASA DE INCIDENCIA TIENDE A PREVIAMENTE LO SON DEL CÕNCER GÕSTRICO DISTAL SIN EMBARGO
DISMINUIR%SMUYINFRECUENTEANTESDELOSA¶OSPEROPOSTERIOR
ELAUMENTODELAINCIDENCIADELCÕNCERGÕSTRICOPROXIMALYDE
MENTEAUMENTALAINCIDENCIACONUNPICOENLAS£PTIMAD£CADA%S ES˜FAGODISTALPARECECLARAMENTERELACIONADOCONELAUMENTO
DOSVECESMÕSFRECUENTEENVARONESQUEENMUJERES,AREDUCCI˜N DELAINCIDENCIADEES˜FAGODE"ARRETT
ENLAINCIDENCIADELCÕNCERGÕSTRICOHASIDOAEXPENSASDELCÕNCER
DISTALCUERPOYANTRO PORQUEELCÕNCERGÕSTRICOPROXIMALCARDIAS #,Ù.)#!
YUNI˜NGASTROESOFÕGICA ESTÕAUMENTANDOSUINCIDENCIADEFORMA #UANDO ES SUPERlCIAL Y CURABLE CON CIRUG¤A ES HABITUALMENTE
IMPORTANTE ASINTOMÕTICO #UANDO DA S¤NTOMAS GENERALMENTE SE TRATA YA DE

Pág. 23
 MANUAL CTO 6ª Ed.

UNA ENFERMEDAD AVANZADA E INCURABLE ,OS S¤NTOMAS DE PRESEN 4UMORESDELCARDIASGASTRECTOM¤ATOTALCONESOFAGUECTOM¤A
TACI˜NMÕSFRECUENTESSONDOLOREPIGÕSTRICOYP£RDIDADEPESO%N QUEDEPENDEDELAAFECTACI˜NDELES˜FAGOYRECONSTRUCCI˜NEN
LOSDISTALESSONFRECUENTESLOSV˜MITOSPORAFECTACI˜NDELP¤LOROY 9 2OUX3IESNECESARIALAESOFAGUECTOM¤ASEPUEDEASOCIAR
ENLOSPROXIMALESLADISFAGIA.OESFRECUENTELAHEMORRAGIAGAS UNACOLOPLASTIA
TROINTESTINALAGUDA  3ILAINTENCI˜NESPALIATIVALAGASTRECTOM¤APARCIALYLAGASTRO
,A ENFERMEDAD SE DISEMINA POR EXTENSI˜N DIRECTA A ˜RGANOS YEYUNOSTOM¤ASEREALIZANPARAEVITARLAOBSTRUCCI˜NSIENDOLA
PERIGÕSTRICOSESPECIALMENTEH¤GADOYCOLADEPÕNCREAS4AMBI£N PRIMERATAMBI£N¢TILENCASOSDEHEMORRAGIAPORULCERACI˜NDEL
SEDISEMINAPORV¤ALINFÕTICAAGANGLIOSINTRAABDOMINALESYSUPRA TUMOR
CLAVICULARESGANGLIODE6IRCHOW -)2 & 3ISEDISEMINA
PORLASUPERlCIE PERITONEAL PUEDE DAR ADENOPAT¤AS PERIUMBILICA
LESN˜DULODELAHERMANA-Š*OS£ AFECTACI˜NOVÕRICATUMORDE
+RUKENBERG UNAMASAENELhFONDODESACOvESCUDODE"LUMER 
OUNACARCINOMATOSISPERITONEALCONASCITISMALIGNA%LH¤GADOESEL
SITIOMÕSFRECUENTEDEDISEMINACI˜NHEMAT˜GENAAUNQUETAMBI£N
PUEDEAFECTARALPULM˜N%NCUANTOALOSDATOSDELABORATORIOSE
OBSERVAANEMIAENSANGREOCULTAENHECESANORMALIDADES
HEPÕTICASEHIPOPROTEINEMIAEN
2ARAMENTEPUEDEDEBUTARCOMOUNCUADROPARANEOPLÕSICO,OS
MÕSFRECUENTESSONANEMIAHEMOL¤TICAMICROANGIOPÕTICANEFROPA
T¤AMEMBRANOSAAPARICI˜NS¢BITADEQUERATOSISSEBORREICASSIGNO
DE ,ESER 4R£LAT  APARICI˜N DE LESIONES PIGMENTADAS lLIFORMES Y
PAPULARESENLOSPLIEGUESCUTÕNEOSYMUCOSOSACANTOSISNIGRICANS 
COAGULACI˜N INTRAVASCULAR CR˜NICA QUE PUEDE LLEVAR A TROMBOSIS
ARTERIAL Y VENOSA S¤NDROME DE4ROUSSEAU Y EN CASOS MÕS RAROS
DERMATOMIOSITIS

$)!'.Ê34)#/
%LM£TODODIAGN˜STICODEELECCI˜NESLAENDOSCOPIACONTOMADE
M¢LTIPLESBIOPSIAS0ARAELESTUDIODEEXTENSI˜NLA4#DELABDOMEN
ES EL MEJOR M£TODO -)2     SIN EMBARGO CUANDO SE
COMPARACONLOSHALLAZGOSDELALAPAROTOM¤ASEOBSERVAQUEPUEDE Figura 23. Tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico.
INFRAESTIMARLAEXTENSI˜NDELAENFERMEDAD%NLOSCASOSDUDOSOS
SEUTILIZALALAPAROSCOPIAPARAEVALUARLAPROFUNDIDADENLAPAREDY 2ADIOTERAPIA%LCARCINOMAGÕSTRICOUNTUMORBÕSICAMENTERE
LAPRESENCIADEADENOPAT¤ASMETASTÕSICAS SISTENTEARADIOTERAPIAYLOSESTUDIOSQUELADElENDEN NO MUESTRAN
%N EL CÕNCER GÕSTRICO PRECOZ QUE NO INVADE MÕS ALLÕ DE LA CLAROSBENElCIOS
SUBMUCOSAINDEPENDIENTEMENTEDEQUETENGAGANGLIOSONO EL 1UIMIOTERAPIA %N CÕNCER GÕSTRICO AVANZADO SE PUEDE UTI
DIAGN˜STICOPORENDOSCOPIAPUEDEMEJORARSECONLATINCI˜NDEROJO LIZAR QUIMIOTERAPIA PREOPERATORIA RESCATÕNDOSE PARA CIRUG¤A
CONGO AZUL DE METILENOAUNQUE EL ESTUDIO RADIOL˜GICO TAMBI£N CURATIVAALGUNOSCASOS4AMBI£NPUEDEDARSECOMOTRATAMIENTO
PUEDESERElCAZ CON T£CNICAS DE CAPA lNA YDOBLE CONTRASTE PALIATIVO
-ARCADORESTUMORALES.INGUNOESCLARAMENTEElCAZ %L #%!
ESTÕELEVADOEN DELOSCASOSCONMETÕSTASISNOTENIENDO 12.3. Linfoma no Hodgkin gástrico.
UTILIDADENELDIAGN˜STICOAUNQUEPUEDESER¢TILENELSEGUIMIENTO
POSTOPERATORIO %SELSEGUNDOTUMORMALIGNOGÕSTRICOENORDENDEFRECUENCIA%L
3CREENING!CTUALMENTENOSECONSIDERAJUSTIlCADO EN NUESTRO EST˜MAGO ES LA LOCALIZACI˜N EXTRANODAL MÕS FRECUENTE DE LOS LIN
MEDIOAUNQUEPUEDEESTARLOENZONASDONDELAPREVALENCIADELA FOMAS ,OS PRIMARIOS AUNQUE SON SUBMUCOSOS Y PRODUCEN UNA
ENFERMEDADESALTACOMOEN*AP˜NDONDEELSCREENINGDECÕNCER INlLTRACI˜N DIFUSA MACROSC˜PICAMENTE PUEDEN SER INDISTINGUIBLES
GÕSTRICO CON ENDOSCOPIA HA PERMITIDO QUE EL   DE ELLOS SE DE UN ADENOCARCINOMA 3ON PRÕCTICAMENTE SIEMPRE LINFOMAS NO
DIAGNOSTIQUENENESTADIOPRECOZ (ODGKINDEESTIRPE",AMAYOR¤ASURGENSOBRELESIONESDEGASTRITIS
CR˜NICAYCONFRECUENCIASOBREZONASDEMETAPLASIAINTESTINAL5N
%34!$)!*%902/.Ê34)#/ PORCENTAJE VARIABLE DE ELLOS APARECEN EN EST˜MAGOS COLONIZADOS
%LGRADODEINVASI˜NTUMORALESELDETERMINANTEMÕSIMPORTANTE POR(PYLORI
DELPRON˜STICO)NDEPENDIENTEMENTEDELESTADIODELAENFERMEDAD ,AMAYOR¤AESTÕNENESTADIOSPRECOCESCUANDOSEDIAGNOSTICAN
ELTIPOINTESTINALTIENEUNAMEJORSUPERVIVENCIAALOSA¶OSQUE )Y)) %LDIAGN˜STICOSEHACEPORBIOPSIAENDOSC˜PICAYLA4#SE
ELTIPODIFUSOYRESPECTIVAMENTE /TROSFACTORESDEMAL UTILIZAPARAELESTUDIODEEXTENSI˜N
PRON˜STICOSONTUMORPOBREMENTEDIFERENCIADOCONTENIDOANOR %LTRATAMIENTOPARAESTADIOSLOCALIZADOS) OINDElNIDOS ES LA
MALDE!$.ANEUPLOID¤A OTUMORESCONALTERACIONESGEN£TICAS CIRUG¤A%NELRESTOLAQUIMIOTERAPIAESELTRATAMIENTODEELECCI˜N
DELOSPROTOONCOGENESODELOSGENESSUPRESORESDETUMORES,OS Y SE PUEDE PLANTEAR CIRUG¤A PARA PREVENIR LAS COMPLICACIONES DE
TUMORES DIFUSOS Y LOS LOCALIZADOS EN EST˜MAGO PROXIMAL TIENEN LAQUIMIOTERAPIA%NLOSDEBAJOGRADOASOCIADOSA(PYLORICASI
PEORPRON˜STICO SIEMPRE TIPO -!,4 Y EN SITUACI˜N DE ESTADIO LOCALIZADO SE RE
COMIENDAELTRATAMIENTOERRADICADORANTESDEPLANTEARSECIRUG¤A
42!4!-)%.4/ U OTROS TRATAMIENTOS OBTENI£NDOSE REMISIONES COMPLETAS CON LA
#IRUG¤A,ARESECCI˜NQUIR¢RGICAESLA¢NICAPOSIBILIDADDEPRO ERRADICACI˜NENBUENAPARTEDELOSCASOS
LONGARLASUPERVIVENCIAEINCLUSODECURACI˜N3EHABLADECIRUG¤A
CURATIVA EN RELACI˜N CON EL CÕNCER GÕSTRICO PRECOZ CUYA SUPERVI
VENCIAALOSA¶OSESDEL,ARESECCI˜NCURATIVADEBEINCLUIREL TEMA 13. FISIOLOGÍA INTESTINAL. ABSORCIÓN.
TUMORLOSGANGLIOSLINFÕTICOSELEPIPL˜NYOCASIONALMENTEBAZOY
COLADEPÕNCREAS0ORDESGRACIAELDIAGN˜STICOSIGUESIENDOTARD¤O 13.1. Manejo de los líquidos.
YLASUPERVIVENCIAAA¶OSESINFERIORAL
 3ILAINTENCI˜NESCURATIVALARESECCI˜NDEPENDEDELALOCALIZA %LVOLUMENDIARIODEL¤QUIDOQUEATRAVIESAELDUODENOESAPROXI
CI˜NDELTUMOR MADAMENTE  LITROS 5NOS OCHO LITROS SE ABSORBEN A LO LARGO DEL
4UMORESANTRALESYDECUERPOBAJOGASTRECTOM¤ASUBTOTALY INTESTINODELGADOYS˜LOUNLITROLLEGAALCOLONALOLARGODELCUALSE
GASTROENTEROANASTOMOSISPREFERIBLEMENTEEN9 2OUX ABSORBENOTROSMLQUEDANDOUNOSMLD¤AQUESEELIMINAN
4UMORESDELAMITADPROXIMALDELEST˜MAGOGASTRECTOM¤A PORLASHECES
TOTALYESOFAGOYEYUNOSTOM¤A %NELINTESTINODELGADOLAABSORCI˜NDEAGUASIGUEALAABSOR
CI˜NDESODIOYGLUCOSA,OSMECANISMOSDECOTRANSPORTEDESODIO

Pág. 24
 Digestivo y Cirugía General

YNUTRIENTESDEPENDENDELOSGRADIENTESDESODIOENLAMEMBRANA OTRASÕREASSEADAPTANPARASUPLIRLAFUNCI˜NDEAQUELLA(AYDOS
APICALDELASC£LULASINTESTINALESCREADOSPORLA!40ASASODIOPOTA EXCEPCIONESCUANDOSELESIONAORESECAEL¤LEONDISTALLA"YLAS
SIO!40ASA.A + DELAMEMBRANABASOLATERAL%SCL¤NICAMENTE SALESBILIARESNOSEABSORBEN
IMPORTANTEELCOTRANSPORTADORDESODIO GLUCOSAENELINTESTINODEL
GADO,AABSORCI˜NDEGLUCOSACONDUCEASUAC¢MULOENLASC£LULAS !CONTINUACI˜NSEANALIZANPORSEPARADOLOSPROCESOSDEABSOR
EPITELIALES SEGUIDO POR SU MOVIMIENTO A TRAV£S DE LA MEMBRANA CI˜NDELOSPRINCIPIOSINMEDIATOSYOLIGOELEMENTOS
BASOLATERALPORUNMECANISMODETRANSPORTEFACILITADOMIENTRAS !BSORCI˜NDEGRASAS,ADIGESTI˜NDE4'COMIENZAENELEST˜
QUEELSODIOESBOMBEADOACTIVAMENTEATRAV£SDELAMEMBRANA MAGOPORLASLIPASASGÕSTRICAYLINGUAL,AENTRADADEGRASASYÕCIDOS
BASOLATERAL,AABSORCI˜NDESODIOPROMUEVELAABSORCI˜NDECLORO AL DUODENO LIBERA ##+ PANCREOCIMINA Y SECRETINA Y EL PÕNCREAS
%LMECANISMODECOTRANSPORTEDESODIO GLUCOSANOSEAFECTAENLA SECRETAENZIMASY(#/ YLAVES¤CULABILIARSECONTRAEYLIBERASALES
MAYOR¤ADELASENFERMEDADESQUECURSANCONDIARREALOQUEHACE BILIARES%L(#/ MANTIENEELP(YPERMITEALALIPASAPANCREÕTICA
QUELAADMINISTRACI˜NDEUNASOLUCI˜NDEGLUCOSAYSALSEA¢TILCL¤NI SEREFECTIVAENLAHIDR˜LISISDE4'HASTAALCANZARÕCIDOSGRASOSLIBRES
CAMENTEPARAELMANEJODELADIARREAYDESHIDRATACI˜N,AABSORCI˜N YMONOGLIC£RIDOSQUEINTERACCIONANCONLASSALESBILIARESPARASER
DESODIOYCLOROSEHACEACOPLADAALAEXCRECI˜NDEHIDROGENIONESY ABSORBIDOSENELINTESTINOPROXIMAL-)2  
BICARBONATORESPECTIVAMENTE ,OS4'DECADENAMEDIATIENENCARACTER¤STICASESPECIALESSON
%NELCOLONLAABSORCI˜NDESODIOSEHACEPORGRADIENTEEL£CTRICO HIDROLIZADOSCOMPLETAMENTEPORLALIPASAPANCREÕTICANOREQUIEREN
Y NO SE ACOMPA¶A DE INTERCAMBIO DE CATIONES %NTRA A TRAV£S DE SALES BILIARES PARA SU ABSORCI˜N Y EN CASO DE NECESIDAD PUEDEN
CANALESDELAMEMBRANAAPICALYESBOMBEADOFUERAATRAV£SDELA SER DIRECTAMENTE TOMADAS POR EL ENTEROCITO E HIDROLIZADAS POR
MEMBRANABASOLATERALPORLA!40ASA.! + UNALIPASADELAMUCOSA.ONECESITANSERREESTERIlCADOS NI INCOR
PORADOS A LIPOPROTE¤NAS Y PUEDEN PASAR DIRECTAMENTE AL SISTEMA
13.2. Absorción. PORTAL0ORTODOELLOSONMUYUTILIZADOSENF˜RMULASESPECIALESDE
ALIMENTACI˜N
%N EL INTESTINO DELGADO CONTIN¢A EL PROCESO DE DIGESTI˜N Y ,AS VITAMINAS LIPOSOLUBLES SE ABSORBEN TRAS SOLUBILIZACI˜N Y
POSTERIORMENTE LA ABSORCI˜N QUE ES EL PASO DE LOS PRODUCTOS FORMACI˜NDEMICELASCONLASSALESBILIARES
DELADIGESTI˜NDELALUZATRAV£SDELENTEROCITOALACIRCULACI˜N !BSORCI˜N DE HIDRATOS DE CARBONO 3E INGIEREN COMO ALMI
LINFÕTICAOPORTAL D˜NSUCROSAYLACTOSA,AAMILASASALIVALYPANCREÕTICAHIDROLIZAN
!UNQUEINICIADAPREVIAMENTELADIGESTI˜NPORLACAVIDADORALY EL ALMID˜N A OLIGOSACÕRIDOS Y DISACÕRIDOS4ODOS LOS HIDRATOS DE
ELEST˜MAGOELPÕNCREASEXOCRINOTIENEMAYORPAPELENDIGERIRLA CARBONO DEBEN IR A MONOSACÕRIDOS ANTES DE SER ABSORBIDOS ,OS
GRASALOSHIDRATOSDECARBONOYLASPROTE¤NASPORLASECRECI˜NDE DISACÕRIDOSSONDESDOBLADOSPORLASDISACARIDASASDELOSMICROVILLI
LIPASAAMILASAYPROTEASASRESPECTIVAMENTE,OSNUTRIENTESPASAN DELENTEROCITO
ALENTEROCITOPORVARIOSMECANISMOS
%NZIMA $ISACÕRIDO -ONOSACÕRIDOS
s 4RANSPORTEACTIVO!CTIVOCONTRAGRADIENTEQU¤MICOOEL£CTRICO ,ACTASA ,ACTOSA 'LUCOSAGALACTOSA
REQUIEREENERG¤AESMEDIADOPORUNTRANSPORTADORYSUJETOA 3ACARASA 3ACAROSA 'LUCOSAFRUCTOSA
INHIBICI˜NCOMPETITIVA -ALTASA -ALTOSA 'LUCOSAGLUCOSA
s $IFUSI˜NPASIVA#ONELANTERIORSONLOSMÕSIMPORTANTES.O
REQUIEREENERG¤AYPERMITEELPASOAFAVORDEGRADIENTEQU¤MICO ,AGLUCOSAYGALACTOSASEABSORBENPORTRANSPORTEACTIVOQUE
OEL£CTRICO REQUIERE.AMIENTRASLAFRUCTOSALOHACEPORDIFUSI˜NFACILITADA
s $IFUSI˜NFACILITADA%SSIMILARALAANTERIORPEROUTILIZAUNTRANS 3EABSORBENENINTESTINOPROXIMALYMEDIO
PORTADORYPORLOTANTOSESOMETEAINHIBICI˜NCOMPETITIVA 0ROTE¤NASYAMINOÕCIDOS#OMIENZAENELEST˜MAGOCONÕCIDOY
s %NDOCITOSIS,AMEMBRANACELULARENVUELVEUNASUSTANCIAYLA PEPSINAPEROSOBRETODODESPU£SPORLASPROTEASASPANCREÕTICAS
INTRODUCEDENTRODELAC£LULACOMOUNAVACUOLA0UEDEVERSE s %NDOPEPTIDASASTRIPSINAQUIMIOTRIPSINAYELASTASA
ENELADULTOPEROSOBRETODOSEVEENELPER¤ODONEONATAL s %XOPEPTIDASASCARBOXIPEPTIDASA

,ASPROTEASASPANCREÕTICASSESECRETANENFORMADEZIM˜GENOS
QUETIENENQUESERACTIVADOS,AENTEROQUINASADELAMUCOSAINTESTI

NALACTIVALATRIPSINADESDETRIPSIN˜GENOYLATRIPSINAPOSTERIORMENTE
A LAS DEMÕS ,OS PRODUCTOS SON P£PTIDOS CON 
 AMINOÕCIDOS Y
SIMPLES AMINOÕCIDOS ,AS PEPTIDASAS DE LOS MICROVILLI HIDROLIZAN
LOS OLIGOP£PTIDOS A AMINOÕCIDOS AMINOÕCIDOS LIBRES QUE PASAN
DIRECTAMENTEALAPORTA3EABSORBENENINTESTINOMEDIO
#ALCIO3EABSORBEPORTRANSPORTEACTIVODEPENDIENTEDELA

$ENDUODENO-)2
 
(IERRO ,A DIETA LLEVA 
 MG DE &EDIARIO 3E ABSORBEN

MG%LÕCIDOGÕSTRICOAUMENTALAABSORCI˜NDE&EINORGÕNI

COFACILITANDOUNAQUELACI˜NCONAZ¢CARESAMINOÕCIDOSYÕCIDO
ASC˜RBICO %L HIERRO ORGÕNICO HEMO SE ABSORBE MÕS FÕCILMENTE
QUEELINORGÕNICO3EABSORBEENDUODENO%XISTEUNMECANISMO
DEAUTORREGULACI˜NENLAMUCOSA
!CIDOF˜LICO3EABSORBEENINTESTINOPROXIMALYMEDIOCONJUGA

DOCONMUCOGLUTAMATOS-)2
-)2
 #UANDOESTÕ
ENBAJASCONCENTRACIONESSEABSORBEPORTRANSPORTEACTIVOCUANDO
ESTÕ ENALTAS CONCENTRACIONESSE ABSORBEPOR DIFUSI˜NPASIVA%L
ÕCIDOF˜LICOSUFRECIRCULACI˜NENTEROHEPÕTICA
!BSORCI˜NDECOBALAMINA" 3EENCUENTRAENLASPROTE¤NAS
BINDEROCOBALOlLINA TAMBI£N SECRETADA POR EL EST˜MAGO
COBALAMINA ES DEGRADADO POR LAS PROTEASAS
Figura 24. Absorción de nutrientes.
ANIMALESDEDONDEESLIBERADAPORACCI˜NDEÕCIDOPEPSINA,A
COBALAMINASEUNEINICIALMENTEAUNAPROTE¤NALIGADORADECOBALA
MINA2
%LCOMPLEJOCOBALOlLINA
PANCREÕTICASDENTRODELALUZDUODENALCONLIBERACI˜NDELACOBA
LAMINAQUESEUNEAL&)GÕSTRICO%STECOMPLEJOALCANZALOS¢LTIMOS
CMDEL¤LEONDONDESEUNEAUNRECEPTORESPEC¤lCO -)2
&
!UNQUE LA MAYOR¤A DE LOS NUTRIENTES PUEDEN ABSORBERSE A LO  %L&)NOESCAPTADOPORLAC£LULAINTESTINAL0OSTERIORMENTEES
LARGODETODOELTUBODIGESTIVOGENERALMENTECADANUTRIENTETIENE TRANSPORTADOPORLATRANSCOBALAMINA))4#)) 
UNÕREADEMAYORABSORCI˜N#UANDOUNÕREADELINTESTINOESDA¶ADA

Pág. 25
 MANUAL CTO 6ª Ed.

&IBRADIET£TICA,AlBRA ES UN CONCEPTO QUE HACE REFERENCIA A PEPTIDASAPRODUCIDAPORLAMUCOSADUODENALLAQUEHIDROLIZA

DIVERSOSCARBOHIDRATOSYALALIGNINAQUESONRESISTENTESALAHIDR˜
EL TRIPSIN˜GENO A TRIPSINA QUE SEGUIDAMENTE ACTIVA TODAS LAS
LISISDELASENZIMASDIGESTIVASHUMANASYQUESONFERMENTADASPOR DEMÕSINCLUIDOELPROPIOTRIPSIN˜GENO0ARALAACTIVIDADDELA
LAMICROmORA C˜LICA $ESDE UN PUNTO DE VISTA PRÕCTICO LA lBRA SE TRIPSINAESNECESARIOUNP(ALCALINOENTREYADIFERENCIADELO
PUEDEDIVIDIRENSOLUBLEEINSOLUBLESIENDOLOSEFECTOSlSIOL˜GICOS QUEOCURRECONLAPEPSINAGÕSTRICA,ATRIPSINAPUEDEDETECTARSE
YPORTANTOLASAPLICACIONESDEAMBASDIFERENTES lSIOL˜GICAMENTE EN SANGRE EN CONCENTRACIONES BAJAS
,AlBRA SOLUBLE ES VISCOSA Y FERMENTADA EN ALTA PROPORCI˜N
PRODUCIENDOÕCIDOSGRASOSDECADENACORTAQUESONIMPORTANTES 2%'5,!#)Ê.$%,!3%#2%#)Ê.
PORQUECOMPONENELSUSTRATOENERG£TICOFUNDAMENTALDELCOLO
%LPÕNCREASEXOCRINOESTÕBAJOCONTROLHORMONALYNERVIOSOSIENDO
NOCITOYDEBIDOAELLOTIENENIMPORTANTESEFECTOSTR˜lCOS A NIVEL ELPRIMEROELDEMAYORIMPORTANCIA
C˜LICO ,AS lBRAS SOLUBLES COMPRENDEN LAS GOMAS MUC¤LAGOS s ,ASECRETINAESTIMULADAPORELÕCIDOGÕSTRICO 
SUSTANCIAS P£CTICAS Y ALGUNAS HEMICELULOSAS Y SE ENCUENTRAN s ,ACOLECISTOQUININA##+ 
FUNDAMENTALMENTE EN FRUTAS LEGUMBRES Y CEREALES COMO LA CE
s /TROSCOMOLAACETILCOLINALIBERADAPOREST¤MULOVAGAL EL6)0
BADAOLAAVENA YLASSALESBILIARES
,AlBRA INSOLUBLE ES ESCASAMENTE FERMENTABLE Y TIENE UN MAR

CADOEFECTOLAXANTEYREGULADORINTESTINALDEBIDOAQUESEEXCRETAN %L MECANISMO CELULAR POR EL QUE INDUCEN LA SECRECI˜N ACINAR
PRÕCTICAMENTE¤NTEGRASENHECESYASUCAPACIDADDERETENERAGUA TAMBI£NESDEDOSCLASESDIFERENTES
#OMOINCONVENIENTEREDUCENDEFORMAIMPORTANTELAABSORCI˜NDE s !CETILCOLINA##+YOTROSPOLIP£PTIDOSESTIMULANLALIBERACI˜N
CATIONESDIVALENTES:N#AY&E 3ONlBRAS INSOLUBLES AQUELLAS EN DECALCIOINTRACELULARYCONSECUENTEMENTEUNASECRECI˜NRICA
QUELACELULOSAYOLALIGNINASONUNCOMPONENTEESENCIALCEREALES ENENZIMAS
INTEGRALESYARROZ  s 3ECRETINAY6)0ESTIMULANLAFORMACI˜NDE!-0CCELULARYAMBOS
PROVOCANUNASECRECI˜NRICAENELECTR˜LITOS
13.3. Jugo biliar y pancreático. Regulación de la ,AREGULACI˜NDELASECRECI˜NPANCREÕTICAALIGUALQUELAGÕSTRICA
secreción pancreática. TAMBI£NTIENETRESFASESCEFÕLICAGÕSTRICAEINTESTINALQUEENESTE
CASOESLAMÕSIMPORTANTE
#/-0/.%.4%3$%,*5'/"),)!2
,OS PRINCIPALES COMPONENTES DE LA BILIS SON AGUA   ÕCIDOS
BILIARES LECITINAYOTROSFOSFOL¤PIDOS YCOLESTEROLNOESTE
TEMA 14. DIARREA.
RIlCADO   AS¤ COMO ALGUNA PROTE¤NA ALB¢MINA E )G!  !DEMÕS
LABILISESLAV¤ADEEXCRECI˜NDEPRODUCTOSCATAB˜LICOSPIGMENTOS ,ADIARREASEDElNE POR EL AUMENTO EN EL PESO DIARIO DE LAS HECES POR
BILIARESMETABOLITOSDEHORMONASESTEROIDEASETC AS¤COMODE
MUCHOSFÕRMACOSYTOXINAS
¸CIDOSBILIARES,OSÕCIDOSBILIARESPRIMARIOSC˜LICOYQUENODES
TRESALD¤AYTRESALASEMANA
ENCIMADEG(ABITUALMENTESEACOMPA¶ADEUNAUMENTODEL
N¢MERODEDEPOSICIONESYDEUNADISMINUCI˜NDELACONSISTENCIA
,ANORMALIDADENCUANTOALN¢MERODEDEPOSICIONESVAR¤AENTRE
OXIC˜LICO SESINTETIZANAPARTIRDELCOLESTEROLENELH¤GADOCONJUGA
0SEUDODIARREAESUNAUMENTODELN¢MERODEDEPOSICIONESSIN
DOSCONGLICINAOTAURINAYSEEXCRETANALABILIS,OSÕCIDOSBILIARES AUMENTODELPESODELASHECES#ONMENOSDEDOSOTRESSEMANAS
SECUNDARIOSDESOXICOLATOYLITOCOLATORESPECTIVAMENTE SEFORMAN SEHABLADEDIARREAAGUDAYCUANDODURAMÕSDECR˜NICA
ENELCOLONCOMOCONSECUENCIADELMETABOLISMOBACTERIANODELOS
ÕCIDOSBILIARESPRIMARIOS%LÕCIDOLITOC˜LICOSEABSORBEMUCHOME
14.1. Diarrea aguda infecciosa.
NOSENELCOLONQUEELÕCIDODESOXIC˜LICO%LÕCIDOURSODESOXIC˜LICOY
OTROSÕCIDOSBILIARESABERRANTESSEDETECTANENCANTIDADESM¤NIMAS %4)/,/'Ù!9%0)$%-)/,/'Ù!
,OS ÕCIDOS BILIARES TIENEN PROPIEDADES DETERGENTES EN SOLUCI˜N ,A CAUSA MÕS FRECUENTE DE DIARREA AGUDA SON LAS INFECCIONES
ACUOSA Y POR ENCIMA DE UNA CONCENTRACI˜N CR¤TICA DE ALREDEDOR 0UEDE SER CAUSADA TAMBI£N POR FÕRMACOS TOXINAS REINICIO DE LA
DE  M- FORMAN AGREGADOS MOLECULARES DENOMINADOS MICELAS ALIMENTACI˜NTRASPER¤ODOPROLONGADODEAYUNOIMPACTACI˜NFECAL
,AABSORCI˜NINTESTINALDELOSÕCIDOSBILIARESSEPRODUCEEN¤LEON DIARREAPORREBOSAMIENTO CORREDORESDEMARAT˜N,AMAYOR¤ADE
TERMINAL POR TRANSPORTE ACTIVO -)2 
   POSTERIORMENTE LASDIARREASINFECCIOSASSEDEBENATRANSMISI˜NDELAGENTEPORV¤A
CIRCULANPORLAVENAPORTAHASTAELH¤GADODONDEEJERCENUNEFECTO FECAL
ORAL,ATRANSMISI˜NPERSONAAPERSONATAMBI£NPUEDEOCURRIR
AUTORREGULADORDESUPROPIAFORMACI˜NYSECRECI˜N MEDIANTEAEROSOLIZACI˜NAGENTE.ORWALKROTAVIRUS CONTAMINA

CI˜NDEMANOSOSUPERlCIES O ACTIVIDAD SEXUAL
6ES¤CULABILIARYESF¤NTERDE/DDI%NLOSPER¤ODOSDEAYUNOEL
ESF¤NTERDE/DDIOFRECEUNAZONADEALTARESISTENCIAALmUJO DE BILIS #,Ù.)#!
DESDEELCONDUCTOCOL£DOCOALDUODENO%STACONTRACCI˜NT˜NICA ,OSPACIENTESCONDIARREADEORIGENINFECCIOSOSUELENTENERNÕUSEAS
SIRVEPARAIMPEDIRELREmUJO DEL CONTENIDO DUODENAL A LOS CONDUCTOS V˜MITOSDOLORABDOMINALYlEBRE ADEMÕS DE LA DIARREA QUE PUEDE
PANCREÕTICOSYBILIARYPARAFACILITARQUELAVES¤CULASELLENEDEBILIS SERDECARACTER¤STICASVARIABLESSEG¢NLAETIOLOG¤A,OSPACIENTESCON
%LFACTORPRINCIPALQUECONTROLAELVACIAMIENTODELAVES¤CULABILIARES DIARREAPORTOXINASOPORINFECCIONESTOXIG£NICASSUELENTENERNÕU

LAHORMONAPEPT¤DICA##+QUEESLIBERADAPORLAMUCOSADUODENAL SEASYV˜MITOSPROMINENTESPERONOlEBRE ALTA #UANDO LOS V˜MITOS
ENRESPUESTAALAINGESTI˜NDEGRASASYAMINOÕCIDOSYPRODUCEUNA COMIENZAN POCAS HORAS DESPU£S DE HABER INGERIDO UN ALIMENTO
POTENTECONTRACCI˜NDELAVES¤CULARELAJACI˜NDELESF¤NTERDE/DDI SUGIERE UNA INTOXICACI˜N ALIMENTARIA POR UNA TOXINA PREFORMADA
AUMENTODESECRECI˜NHEPÕTICADEBILISYPORTANTOUNAUMENTODE -)2
 
mUJO DE BILIS A LA LUZ INTESTINAL ,OSPARÕSITOSQUENOINVADENLAMUCOSAINTESTINALCOMO'IARDIA
LAMBLIAO#RYPTOSPORIDIUMHABITUALMENTECAUSANPOCASMOLESTIAS
#/-0/.%.4%3$%,*5'/0!.#2%¸4)#/ ABDOMINALES,ASBACTERIASINVASIVASCOMO#AMPYLOBACTER3ALMO

s #OMPONENTEHIDROELECTROL¤TICOSECRETADOPORC£LULASCENTRO
NELLA!EROMONAS6IBRIO3HIGELLAORGANISMOSQUEPRODUCENCITO

ACINARESYDISTALESQUEELABORANESTECOMPONENTEPORSECRE
TOXINAS Y%SCHERICHIACOLIENTEROHEMORRÕGICACAUSANINmAMACI˜N
CI˜N O POR lLTRACI˜N ISOSM˜TICA DEL PLASMA ,A MAYOR PARTE INTESTINALSEVERACONDOLORABDOMINALYlEBRE ALTA OCASIONALMENTE
DELBICARBONATOSECRETADOPROVIENEDELPLASMAYUNAM¤NIMA SIMULANDOUNABDOMENQUIR¢RGICOYPROVOCANDODIARREAACUOSA
PARTEDEL#/GENERADOENLAOXIDACI˜NCELULAR!LIGUALQUE SEGUIDADEDIARREASANGUINOLENTA,AAFECTACI˜NDEL¤LEONTERMINALY
OCURR¤AENELJUGOGÕSTRICOCONEL(#LALAUMENTARLASECRECI˜N CIEGOPOR9ERSINIAPUEDESIMULARUNAAPENDICITIS,ADIARREAACUOSA
PANCREÕTICAEL¢NICOI˜NQUEAUMENTASUCONCENTRACI˜NESEL EST¤PICADEORGANISMOSQUEINVADENELEPITELIOINTESTINALCONPOCA
BICARBONATO INmAMACI˜N COMO LOS VIRUS O DE ORGANISMOS QUE SE ADHIEREN
s #OMPONENTEENZIMÕTICOLASC£LULASACINARESSECRETANAMILASA PEROQUENODESTRUYENELEPITELIOCOMO%COLIENTEROPATOG£NICO
LIPASAFOSFOLIPASA!COLESTEROLESTERASACOLIPASAENDOPEPTIDA
PROTOZOOSOHELMINTOS
SASTRIPSINAQUIMIOTRIPSINA EXOPEPTIDASASCARBOXIPEPTIDASA ,APRESENCIADEDETERMINADOSS¤NTOMASEXTRAINTESTINALESPUEDE
AMINOPEPTIDASA  ELASTASA Y RIBONUCLEASAS ,AS ENZIMAS SE ORIENTAR HACIA LA ETIOLOG¤A DE LA DIARREA 0OR EJEMPLO LA INFECCI˜N
SEGREGANENFORMADECIM˜GENOSINACTIVOSSIENDOUNAENTERO
POR 3HIGELLA #AMPYLOBACTER Y % COLI ENTEROHEMORRÕGICA PUEDEN

Pág. 26
 Digestivo y Cirugía General

ACOMPA¶ARSE DE UN S¤NDROME UR£MICO HEMOL¤TICO SOBRE TODO EN $IARREAESTEATORREICA0ORMALDIGESTI˜NINTRALUMINALPANCREÕ
PERSONAS MUY J˜VENES O EN ANCIANOS ,A INFECCI˜N POR 9ERSINIA Y TICAOPORSOBRECRECIMIENTOBACTERIANO MALABSORCI˜NDELAMUCOSA
OCASIONALMENTEPOROTRASBACTERIASENT£RICASPUEDEACOMPA¶ARSEDE INTESTINALCEL¤ACA7HIPPLEISQUEMIA OLINFANGIECTASIA
UNS¤NDROMEDE2EITERTIROIDITISPERICARDITISOGLOMERULONEFRITIS $IARREASECRETORA,ADIARREASECRETORASECARACTERIZACL¤NICA
MENTEPORPRESENTARHECESDEGRANVOLUMENYACUOSASMÕSDEUN
$)!'.Ê34)#/ LITROALD¤A YDIARREAQUEPERSISTECONELAYUNO,AOSMOLALIDADDE
$ADOLAEVOLUCI˜NLIMITADAS˜LOLOSPACIENTESCONlEBRE MUY ELEVA LASHECESESNORMAL%JEMPLOSDEDIARREASECRETORASON
DASIGNOSDEGRAVEDADDIARREASANGUINOLENTAINMUNODEPRIMIDOS  )NDUCIDAPORENTEROTOXINASCOMOENELC˜LERAOENLAINFECCI˜N
CONVIAJESALEXTRANJERORECIENTESOENELCONTEXTODEUNBROTEDE POR%COLIENTEROTOXIG£NICO
INTOXICACI˜NALIMENTICIAPRECISANUNESTUDIODIAGN˜STICO%STECON  4UMORESSECRETORESDEHORMONASCOMOLASEROTONINAHISTAMINA
SISTEENEVALUARLAPRESENCIADELEUCOCITOSFECALESCOPROCULTIVOSEN CATECOLAMINASPROSTAGLANDINASYQUININASENELS¤NDROMECAR
OCASIONESHEMOCULTIVOSYEXÕMENESDEPARÕSITOSENHECES CINOIDEGASTRINAENELS¤NDROMEDE:OLLINGER %LLISONPUESAUN
3IPERDURAMÕSDED¤ASYSESOSPECHAINVASIVIDADSEPUEDE CUANDOPUEDEHABERESTEATORREAPREDOMINAELEFECTODELGRAN
RECURRIRASIGMOIDOCOLONOSCOPIA VOLUMENDELASECRECI˜NÕCIDA 6)000SECRETINAYOTRASENLOS
TUMORESENDOCRINOSPANCREÕTICOSCALCITONINAENELCARCINOMA
$)!'.Ê34)#/$)&%2%.#)!, MEDULARDELTIROIDESHISTAMINAENLAMASTOCITOSISSIST£MICAEL
0RÕCTICAMENTECUALQUIERFÕRMACOPUEDEPRODUCIRDIARREA4OXINAS SOMATOSTATINOMAPRODUCEINHIBICI˜NDELAS¤NTESISPANCREÕTICA
COMOINSECTICIDASORGANOFOSFORADOSCAFE¤NAETCPUEDENPROVOCAR ESTEATORREAYPORTANTODIARREAOSMOLAR
DIARREA,ADIVERTICULITISAGUDAPUEDEPRESENTARSERARAMENTECON  $IARREACAUSADAPORÕCIDOSBILIARESNOREABSORBIDOSQUEALATRA
DIARREAlEBRE Y DOLOR ABDOMINAL %N LAS DIARREAS SANGUINOLENTAS VESARELCOLONACT¢ANAUMENTANDOLASECRECI˜NDELAMUCOSA
SIEMPREHAYQUECONSIDERARLOSPROBLEMASVASCULARESINTESTINALES COL˜NICA %STO OCURRE CUANDO HAY ENFERMEDAD POR RESECCI˜N
LACOLITISINDUCIDAPORFÕRMACOSYLAENFERMEDADINmAMATORIA CR˜ ILEAL CUANDO HAY UN DEFECTO SELECTIVO DEL TRANSPORTE ILEAL O
NICAINTESTINALAS¤COMOLACOLITISCOLÕGENAENTRELOSCUADROSMÕS ENLAMALABSORCI˜NDEÕCIDOSBILIARESQUESEVEENLOSESTADOS
FRECUENTES  POSTCOLECISTECTOM¤AOPOSTVAGOTOM¤A
 ,ADIARREAPORADENOMAVELLOSODERECTOOSIGMADEGRANTA
42!4!-)%.4/ MA¶O
%LTRATAMIENTOINESPEC¤lCO INCLUYE REPOSO E HIDRATACI˜N %L REEM
PLAZAMIENTODEL¤QUIDOSPUEDEHACERSEPORV¤AINTRAVENOSAOPOR $IARREA POR ALTERACI˜N DE LA MOTILIDAD INTESTINAL 3ON ENTRE
V¤AORALSEG¢NSEALASITUACI˜NCL¤NICA-)2   OTRASELS¤NDROMEDELCOLONIRRITABLEELLADIARREAPOSTVAGOTOM¤A
(AY QUE TENER EN CUENTA QUE LOS DIVERSOS PREPARADOS VAR¤AN DIARREADELANEUROPAT¤ADIAB£TICAHIPERTIROIDISMOYLADIARREADEL
ENCUANTOASUCOMPOSICI˜N%LPREPARADORECOMENDADOPARARE S¤NDROMEDUMPINGPOSTGASTRECTOM¤A-)2 & 3OBRETRAS
HIDRATACI˜NORALPORLA/RGANIZACI˜N-UNDIALDELA3ALUDCONTIENE TORNOS DE LA MOTILIDAD PUEDE DESARROLLARSE UN SOBRECRECIMIENTO
ENMILIMOLESPORLITRODEGLUCOSADECLORUROS˜DICODE BACTERIANO
CLORUROPOTÕSICOYDEBICARBONATOS˜DICOSIENDOSUOSMOLALIDAD $IARREAINmAMATORIA0ROPIADELACOLITISULCEROSA#ROHNCOLITIS
DEMILIOSMOLESPOR+G%LUSODESOLUCIONESORALESDEGLUCOSA PORRADIOTERAPIAGASTROENTERITISEOSINOF¤LICAOASOCIADAAL3)$!
Y ELECTR˜LITOS ES ¢TIL EN LA DIARREA AGUDA PRODUCIDA POR BACTERIAS $IARREA FACTICIA %S UNA DIARREA AUTOINDUCIDA MÕS FRECUENTE
ENTEROTOXIG£NICAS%NLOSCASOSLEVESOMODERADOSNOESPRECISO ENMUJERES'ENERALMENTEESACUOSACONHIPOCALIEMIADEBILIDAD
SUSPENDERLAINGESTAYSEDEBEASEGURARUNAPORTECAL˜RICOADECUADO YEDEMAS3EDEBECONMÕSFRECUENCIAAABUSODELAXANTES,OSPA
SI ES TOLERADO TEMPORALMENTE DEBE RECOMENDARSE SUSPENDER LA CIENTESCASISIEMPRENIEGANLAINGESTI˜NDELAXANTESYAVECESLOS
INGESTADEALIMENTOSCONLACTOSAPORSISEHAPRODUCIDOUND£lCIT ¢NICOSDATOSQUEORIENTANALCUADROSONLAPRESENCIADEENFERMEDAD
TRANSITORIODELACTASA PSIQUIÕTRICAODEMELANOSISCOLIENLAENDOSCOPIABAJA
%LUSODEANTIBI˜TICOSENLASDIARREASBACTERIANASESCONTROVERTI
DOYHABITUALMENTENOESNECESARIOPERODEBESERCONSIDERADOEN $)!'.Ê34)#/
DIARREASPOR3HIGELLADIARREADELVIAJEROCOLITISPSEUDOMEMBRANOSA %NGENERALLASDIARREASPORALTERACI˜NANIVELDELINTESTINODELGADOO
C˜LERAYENFERMEDADESPARASITARIASGIARDIASISYAMEBIASISFUNDA COLONDERECHOSONDEGRANVOLUMENMIENTRASQUELASPROVENIENTES
MENTALMENTE )NDEPENDIENTEMENTEDELACAUSADELADIARREAINFEC DELCOLONIZQUIERDOSONDEPEQUE¶OVOLUMENYCONTENESMO,A
CIOSATAMBI£NDEBENSERTRATADOSCONANTIBI˜TICOSLOSPACIENTESCON DIARREASANGUINOLENTASUGIEREINmAMACI˜N ,A DIARREA CON MOCO SIN
AFECTACI˜NCL¤NICASEVERAINMUNOCOMPROMETIDOSCONTUMORESCON SANGRESUGIERECOLONIRRITABLEAS¤COMOUNAHISTORIADEDIARREADE
VÕLVULASCARD¤ACASPROT£SICASOALG¢NTIPODEPR˜TESISINTRAVASCULAR PEQUE¶OVOLUMENALTERNANDOCONESTRE¶IMIENTO#IERTOSCRITERIOS
LOSQUEPADECENANEMIAHEMOL¤TICAYLOSMUYANCIANOS SUGIERENUNTRASTORNOORGÕNICOYNOFUNCIONALCOMOSONDIARREA
3E DEBEN EVITAR LOS ANTIDIARREICOS LOPERAMIDA Y CODE¤NA SON DE CORTA DURACI˜N GENERALMENTE MENOS DE  MESES  DIARREA DE
LOS MÕS USADOS  SI SE SOSPECHA UN ORGANISMO ENTEROINVASIVO O PREDOMINIONOCTURNOCONTINUAMÕSQUEINTERMITENTECOMIENZO
COLITISULCEROSASEVERA%LSUBSALICILATODEBISMUTOPUEDEPREVENIR S¢BITOP£RDIDADEMÕSDEKILOSDEPESOVELOCIDADDESEDIMEN
LAINFECCI˜NPOR%COLIENTEROTOXIG£NICOADEMÕSPRODUCEUNALIVIO TACI˜NELEVADABAJONIVELDEHEMOGLOBINANIVELDEALB¢MINABAJO
SINTOMÕTICOENLOSPACIENTESCONDIARREAAGUDAINFECCIOSAINDEPEN OPESODIARIODELASHECESMAYORDEGRAMOS%SFRECUENTEQUE
DIENTEMENTEDESILACAUSAESBACTERIANAOV¤RICA LADIARREACR˜NICASEACOMPA¶EDEINCONTINENCIA0OROTRAPARTE
ALGUNOS PACIENTES SON ESTUDIADOS EN PROFUNDIDAD POR SOSPECHA
14.2. Diarrea crónica. DE DIARREA CR˜NICA Y LO QUE TIENEN ¢NICAMENTE ES INCONTINENCIA
$IARREAENUNPACIENTECONHALLAZGOSDEANOREXIANERVIOSASUGIERE
%SLADIARREAQUEPERSISTEPORSEMANASOMESESBIENSEACONTINUA ABUSODELAXANTES-)2  
O INTERMITENTE &ISIOPATOL˜GICAMENTE PUEDE DIVIDIRSE EN DIARREA
OSM˜TICADIARREASECRETORADIARREAINmAMATORIA DIARREA POR ALTE 14.3. Examen de las heces.
RACI˜NDELAMOTILIDADINTESTINALYDIARREAFACTICIA
 )NVESTIGACI˜N DE LEUCOCITOS FECALES 0UEDE INVESTIGARSE ME
$IARREA OSM˜TICA %S CAUSADA POR EL AC¢MULO DE SOLUTOS NO DIANTE LA TINCI˜N DE7RIGHT O AZUL DE METILENO ,A PRESENCIA
ABSORBIBLESENLALUZINTESTINAL,ADIARREAOSM˜TICACESACUANDO DEGRANCANTIDADDELEUCOCITOSESDIAGN˜STICODEINmAMACI˜N
ELPACIENTEAYUNAYELSOLUTOGAPDELmUIDO FECAL ESTÕ AUMENTADO %NPACIENTESCONDIARREAAGUDALAPRESENCIADEPUSENHECES
;SOLUTOGAPFECALOSMOLALIDAD .A+ =5NAEXCEPCI˜NESLA SUGIEREINFECCI˜NPORUNGERMENINVASIVO,ADIARREACAUSADA
CLORIDORREACONG£NITAENLAQUELACONCENTRACI˜NDECLOROENHECES PORORGANISMOSNOINVASIVOSQUEPRODUCENENTEROTOXINASVIRUS
EXCEDELASUMADELACONCENTRACI˜NDESODIOYPOTASIO,ASCAUSAS Y'IARDIANOSEASOCIACONLAPRESENCIADEPUSENHECES%NPA
DEDIARREAOSM˜TICAPUEDENAGRUPARSEEN CIENTESCONDIARREACR˜NICAORECURRENTEODIARREADEETIOLOG¤A
 0ORINGESTI˜NDESUSTANCIASQUESEABSORBENMALCOMOMANITOL DESCONOCIDALAPRESENCIADEPUSSUGIERECOLITISDEALG¢NTIPO
SORBITOLLAXANTESDEMAGNESIOLACTULOSAETC ,APRESENCIADEPUSESESPECIALMENTEABUNDANTEENLACOLITIS
 %LD£lCIT DE LACTASA Y LA MALABSORCI˜N DE GLUCOSA GALACTOSA -)2 ULCEROSAIDIOPÕTICAYHABITUALMENTEESTÕAUSENTEENLACOLITIS
 -)2 &  MICROSC˜PICA.OSUELEHABERPUSENLASHECESDELOSPACIENTES

Pág. 27
 MANUAL CTO 6ª Ed.

CONCOLONIRRITABLEENLAMAYOR¤ADELASCAUSASDEMALABSORCI˜N %N GENERAL PODEMOS PLANTEAR QUE SEG¢N LAS CARACTER¤STICAS CL¤
ABUSODELAXANTESGASTROENTERITISVIRALYGIARDIASIS NICAS LA ORIENTACI˜N DIAGN˜STICA INICIAL IRÕ DIRIGIDA A DESCARTAR
 3ANGREOCULTAENHECES,APRESENCIADESANGREBIENSEAOCULTAO S¤NDROMEMALABSORTIVOOAENFERMEDADESQUEAFECTENARECTOYO
MACROSC˜PICAENASOCIACI˜NCONDIARREAINDICAINmAMACI˜N Y COLONDESCENDENTE
PORLOTANTOTIENEELMISMOSIGNIlCADO QUE LA PRESENCIA DE PUS EN
HECES#UANDOHAYSANGREENHECESDIARREICASQUENOCONTIENEN
PUSDEBEMOSSOSPECHARNEOPLASIASDECOLONINTOXICACI˜NPOR TEMA 15. MALABSORCIÓN.
METALESPESADOSYTRASTORNOSVASCULARESAGUDOSDELINTESTINO
 !LCALINIZACI˜NDELASHECES3IUNAMUESTRADEHECESUORINASE 15.1. Hallazgos clínicos.
VUELVE DE COLOR ROSA TRAS ALCALINIZACI˜N SUGIERE INGESTI˜N DE
FENOLFTALE¤NA (ABITUALMENTE SE PRESENTA CON DIARREA DISMINUCI˜N DE PESO Y
 P(ENHECESSIESESDIAGN˜STICODEINTOLERANCIAAHIDRATOS MALNUTRICI˜N %STOS JUNTO A UN VARIABLE MALESTAR ABDOMINAL Y
DECARBONO DISTENSI˜NSONLOSS¤NTOMASMÕSCOMUNES!DEMÕSHAYS¤NTOMAS
 )NVESTIGACI˜NDE!GDE'IARDIALAMBLIAENHECESPOR%,)3! YSIGNOSDERIVADOSDELAFALTADEDETERMINADOSNUTRIENTESESPEC¤l
 3OLUTOGAPFECALSIM/SM+GINDICADIARREAOSM˜TICA3I COSSEG¢NELTIPODELAENFERMEDADYELSEGMENTOAFECTO,OMISMO
ESMENORDEINDICADIARREASECRETORA OCURRE CON LOS DATOS DE LABORATORIO AUNQUE ES BASTANTE GENERAL
 -EDICI˜N DEL VOLUMEN DE HECES EN  HORAS -EDIANTE ESTA LAPRESENCIADEHIPOCOLESTEROLEMIAEHIPOALBUMINEMIAAS¤COMO
SENCILLAPRUEBAPODEMOSACERCARNOSALALOCALIZACI˜NMÕSPRO TRASTORNOSELECTROL¤TICOSDELSODIOPOTASIOMAGNESIOCLOROÕCIDO
BABLEDELALESI˜NQUEESTÕPRODUCIENDOLADIARREAYPODEMOS BASEDISMINUCI˜NDELCALCIODELF˜SFOROYDELZINC
ESTRECHARELDIAGN˜STICODIFERENCIALDADOQUEHAYDETERMINADAS
ENFERMEDADESENLASQUEELVOLUMENDEHECESNOSUELEESTAR 15.2. Causas de malabsorción.
MUY AUMENTADO COMO EL COLON IRRITABLE Y OTRAS QUE SER¤AN
POCOPROBABLESCONUNVOLUMENDIARIODEHECESMENORA  -ALDIGESTI˜NINSUlCIENCIA EXOCRINA PANCREÕTICA CIRUG¤A GÕS
MLCOMOELS¤NDROMEDELC˜LERAPANCREÕTICO TRICAGASTRINOMA
 )NVESTIGACI˜NDEGRASAENHECES)NDICAMALADIGESTI˜NDELAS  $ISMINUCI˜NDELACONCENTRACI˜NDESALESBILIARESENFERMEDAD
GRASASOMALABSORCI˜NENGENERAL0UEDEVERSETAMBI£NENLA HEPÕTICASOBRECRECIMIENTOBACTERIANOENFERMEDADORESECCI˜N
DIARREAPRODUCIDAPOR'IARDIALAMBLIA ILEAL
 !NORMALIDADESDELAMUCOSAINTESTINALDElCIENCIA EN DISACARI
DASASALTERACI˜NENELTRANSPORTEDEMONOSACÕRIDOSDElCIENCIA
EN FOLATO O COBALAMINA ESPRUE NO TROPICAL YEYUNOILE¤TIS NO
GRANULOMATOSA AMILOIDOSIS ENFERMEDAD DE #ROHN ENTERITIS
EOSINOF¤LICA ENTERITIS POR RADIACI˜N ABETALIPOPROTEINEMIA
CISTINURIAYENFERMEDADDE(ARTNUP
 $ISMINUCI˜NDELASUPERlCIE DE ABSORCI˜N S¤NDROME DE INTES
TINOCORTOYBY PASSYEYUNOILEAL
 )NFECCI˜N ESPR¢E TROPICAL ENFERMEDAD DE7HIPPLE ENTERITIS
INFECCIOSAAGUDAINFECCIONESPARASITARIAS
 /BSTRUCCI˜NLINFÕTICALINFOMATUBERCULOSISYLINFANGIECTASIA
 4RASTORNOSCARDIOVASCULARESINSUlCIENCIA CARD¤ACA CONGESTIVA
PERICARDITISCONSTRICTIVAINSUlCIENCIA VASCULAR MESENT£RICA
 )NDUCIDA POR DROGAS COLESTIRAMINA NEOMICINA COLCHICINA
FENINDIONAYLAXANTES
 )NEXPLICADA S¤NDROME CARCINOIDE DIABETES MELLITUS INSUl
CIENCIAADRENALHIPEREHIPOTIROIDISMOMASTOCITOSISSIST£MICA
EHIPOGAMMAGLOBULINEMIA-)2  
Figura 25. Visualización de grasa fecal al MO.
15.3. Diagnóstico de malabsorción.
 #OPROCULTIVOEINVESTIGACI˜NDEPARÕSITOS%STAST£CNICASDEBEN
HACERSEANTESDEQUESEHAGANESTUDIOSCONMEDIOSDECONTRASTE 4ESTDEMALABSORCI˜NGRASA!UNQUEPUEDEHABERMALABSORCI˜N
PARARADIOLOG¤ADADOQUEELBARIOINTERlERE CON LAS T£CNICAS PARA ESPEC¤lCA DE NUTRIENTES LA MAYOR¤A DE LOS PACIENTES CON MALAB
DEMOSTRARPAT˜GENOS SORCI˜NCL¤NICAMENTERELEVANTETIENENESTEATORREAYPORLOTANTO
 %STUDIOS ANAL¤TICOS (EMOGRAMA CON VELOCIDAD DE SEDIMEN SU DOCUMENTACI˜N CUANTITATIVA ES FUNDAMENTAL EL MEJOR TEST DE
TACI˜NGLOBULARELECTR˜LITOSYFUNCI˜NRENAL%NDETERMINADAS SCREENINGDEMALABSORCI˜NESLACUANTIlCACI˜N DE GRASA EN HECES
SITUACIONES DE DIARREA PROLONGADA DE ETIOLOG¤A NO ACLARADA DEHORAS3ECONSIDERAPATOL˜GICOGOMÕSCADAH3EPUEDE
PUEDE ESTAR JUSTIlCADA LA MEDICI˜N DE NIVELES DE HORMONAS UTILIZARTAMBI£NUNESTUDIOCUALITATIVOPORTINCI˜NDE3UDÕNDE
TIROIDEASY43(GASTRINA6)0POLIP£PTIDOPANCREÕTICOSUSTANCIA GRASAENHECESQUEESFÕCILYBARATOAUNQUEPUEDEDARFALSOSNE
0CALCITONINAOHISTAMINA GATIVOSCUANDOLAESTEATORREAESLEVE
 %STUDIOSRADIOL˜GICOS2ADIOLOG¤ASIMPLEPARAVERCALCIlCACIONES 4ESTDELA$ 8ILOSA!DMINISTRARENAYUNASXILOSAYRECOGEREN
PANCREÕTICASESTUDIOSCONBARIODEINTESTINODELGADOYCOLON ORINADEHORASYUNAMUESTRAENSUEROALAHORADELAADMINIS
CONVENCIONALESOMEDIANTEENTEROCLISIS4#ABDOMINAL TRACI˜N%STEAZ¢CARSEABSORBEDEFORMAPASIVASIEMPREQUEEST£
 0ROCTOSIGMOIDOSCOPIACOLONOSCOPIAEILEOSCOPIA#ONBIOPSIAS ¤NTEGRAEINDEMNELAPAREDDELINTESTINOSOBRETODOYEYUNOE¤LEON
AUNQUELAIMAGENENDOSC˜PICASEANORMAL PROXIMAL0EQUE¶ASALTERACIONESNOLASDETECTA-)2  
 "IOPSIARECTAL%STÕINDICADOHACERBIOPSIAENTODOSLOSPACIEN ,A$ XILOSASEABSORBEENYEYUNOPORDIFUSI˜NPASIVA%SANOR
TESCONDIARREADEETIOLOG¤ADESCONOCIDASOBRETODOCUANDOSE MALCUANDOELYEYUNOESTÕAFECTADO3UUSOESCADAVEZMENORPOR
SOSPECHAMELANOSISCOLI LAELEVADATASADEFALSOSNEGATIVOSSOBRETODOSILALESI˜NINTESTINAL
 0RUEBASTERAP£UTICAS%NALGUNASCIRCUNSTANCIASDEDIARREADE NOESMUYEXTENSA0UEDEDARFALSOSPOSITIVOSENELSOBRECRECIMIENTO
ETIOLOG¤ANOCLARAPEROENLAQUESESOSPECHACOMOMÕSPRO BACTERIANOENINSUlCIENCIA RENAL EN ANCIANOS Y EN PACIENTES CON
BABLE UNA DETERMINADA CAUSA PUEDE ESTAR JUSTIlCADO HACER ASCITIS-)2  
UNENSAYOTERAP£UTICO%STOSINTENTOSPUEDENHACERSECONEN $ETERMINACI˜N DE ALFA  ANTITRIPSINA FECAL ´TIL ANTE LA SOS
ZIMASPANCREÕTICOSANTIBI˜TICOSMETRONIDAZOLCOLESTIRAMINA PECHA DE ENTEROPAT¤A PIERDE PROTE¤NAS AUNQUE SIGUE SIENDO DE
INDOMETACINAOALG¢NTIPODEDIETAESPECIALCOMOUNAEXENTA REFERENCIALAINYECCI˜NIVDEALB¢MINAMARCADACONCROMO
DELACTOSAUNADIETABAJAENGRASASOEVITANDOALG¢NALIMENTO 4ESTDELAEXCRECI˜NURINARIADELABENTIROMIDA,ABENTIROMI
ESPEC¤lCO QUE SOSPECHEMOS QUE ESTÕ PRODUCIENDO ALG¢N TIPO DAESUNP£PTIDOSINT£TICOUNIDOAL0!"!%SAUNI˜NESFÕCILMENTE
DEALERGIAINTESTINAL DESDOBLADA POR LA QUIMIOTRIPSINA 3E ADMINISTRA LA BENTIROMIDA
PORV¤AORALEL0!"!SEABSORBEENINTESTINOPROXIMALSECONJUGA

Pág. 28
 Digestivo y Cirugía General

Figura 26. Diagnóstico diferencial de los síndromes malabsortivos.

PARCIALMENTEENELH¤GADOYSEEXCRETAPORORINACOMOARILAMINAS RADIOL˜GICOESELDELOCALIZADORDELALESI˜N%NESTESENTIDOELESTU

,A EXCRECI˜N COMO ARILAMINAS EN ORINA DE  HORAS DE MENOS DEL DIOMEDIANTEENTEROCLISISPERMITEAUMENTARLAElCACIA
 DEL INGERIDO COMO BENTIROMIDA ES VIRTUALMENTE DIAGN˜STICO "IOPSIA INTESTINAL (OY D¤A LA MAYOR¤A DE LAS BIOPSIAS INTES
DE INSUlCIENCIA PANCREÕTICA 3I ES NORMAL EXCLUYE INSUlCIENCIA TINALES SE OBTIENEN MEDIANTE PROCEDIMIENTOS ENDOSC˜PICOS ,AS
PANCREÕTICA.OESVALORABLESILACREATININAESSUPERIORAMGDL SITUACIONES EN LAS QUE LA BIOPSIA ES SIEMPRE DIAGN˜STICA SON LA
#ONPARECIDOFUNDAMENTOPEROCONOTRAMOL£CULASEREALIZAELTEST ABETALIPOPROTEINEMIALAHIPOGAMMAGLOBULINEMIAYLAENFERMEDAD
DEPANCREOLAURYL DE7HIPPLE
4ESTDELASECRETINA COLECISTOQUININA!UNQUESONCOMPLEJOSDE
REALIZARSONLASPRUEBASMÕSSENSIBLESYESPEC¤lCAS DE INSUlCIENCIA 15.4. Cuadros malabsortivos.
PANCREÕTICAEXOCRINA3ECOLOCAUNTUBOGUIADOmUOROSC˜PICAMEN
TECONSUEXTREMOENLASEGUNDAPORCI˜NDELDUODENOALASALIDA 3/"2%#2%#)-)%.4/"!#4%2)!./
DEL7IRSUNG3EADMINISTRAUNAHORMONAINTRAVENOSAYSEMIDEEL %SUNS¤NDROMECARACTERIZADOPORLAMALABSORCI˜NDENUTRIENTES
COMPONENTEDELASECRECI˜NPANCREÕTICABICARBONATOTRASSECRETINA ASOCIADOCONUNAUMENTODELN¢MERODEBACTERIASENELINTESTINO
TRIPSINAAMILASAOLIPASATRASCOLECISTOCININA %SELTESTMÕSPRECOZ DELGADO %L MECANISMO POR EL QUE SE PRODUCE MALABSORCI˜N EN
PARA LA DETECCI˜N DE UNA PANCREATITIS CR˜NICA INCIPIENTE YA QUE ESTOSCASOSESM¢LTIPLEPORUNAPARTESEMETABOLIZANSUSTANCIAS
PERMITEIDENTIlCAR ALTERACIONES EN LA S¤NTESIS CELULAR MUCHO ANTES INTRALUMINALESPORLASBACTERIASCONDESCONJUGACI˜NDELOSÕCIDOS
DEQUESEPRODUZCALAlBROSIS DE LOS CONDUCTOS PANCREÕTICOS BILIARESCONSUMODE"OALTERACI˜NENLAABSORCI˜NDEHIDRATOS
4ESTDEABSORCI˜NDECOBALAMINA%SELTESTDE3CHILLINGYPARA DECARBONOPOROTRAPARTESEPUEDEPRODUCIRDA¶ODELAMUCOSA
REALIZARLODEFORMACORRECTAHAYQUESEGUIRVARIOSPASOSCONELlN INTESTINALPORLASBACTERIASAUNQUELAATROlA QUE SE PUEDE PRODUCIR
DEDETECTARSILAALTERACI˜NDELAABSORCI˜NSEDEBEAUNPROBLEMA RARAVEZESMUYINTENSA
GÕSTRICOPANCREÕTICODESOBRECRECIMIENTOBACTERIANOODEENFER ,ASCAUSASDESOBRECRECIMIENTOBACTERIANOSONM¢LTIPLESPERO
MEDADILEAL ENGENERALSEPRODUCESIEMPREQUEEXISTANALTERACIONESQUERALEN
0RUEBASRESPIRATORIAS,ASPRUEBASRESPIRATORIASSEBASANENLA TICENELTRÕNSITOINTESTINAL
CAPACIDADDELASBACTERIASPARAFERMENTARUNSUBSTRATOLACTULOSA  3ITUACIONESDEESTASISINTESTINALDEBIDOAALTERACIONESANAT˜MI
GLUCOSAOXILOSA3IHAYMUCHASBACTERIASSEFERMENTAMÕSSEPRODU CASCOMOESTENOSIS#ROHNENTERITISPORRADIACI˜N DIVERT¤CULOS
CEMÕSHIDR˜GENOQUESEEXHALAENMAYORCUANT¤AENELALIENTO OALTERACIONESPOSTQUIR¢RGICASOPORALTERACIONESDELAMOTILI
 4ESTRESPIRATORIODELALACTOSA (SEUTILIZABÕSICAMENTEPARA DAD INTESTINAL COMO EN LA ESCLERODERMIA PSEUDOOBSTRUCCI˜N
ELDIAGN˜STICODELD£lCIT DE LA LACTASA INTESTINAL IDIOPÕTICA NEUROPAT¤A DIAB£TICA HIPOTIROIDISMO O
 4ESTRESPIRATORIODELAXILOSAMARCADACON#ESMUY¢TILPARA AMILOIDOSIS
ELDIAGN˜STICODESOBRECRECIMIENTOBACTERIANO  #ONEXIONES ANORMALES ENTRE PARTES PROXIMALES Y DISTALES DEL
 4ESTRESPIRATORIODELALACTULOSA (PUEDESERUTILIZADOTAMBI£N INTESTINOF¤STULAGASTROC˜LICAOGASTROYEYUNOC˜LICARESECCI˜N
PARAELDIAGN˜STICODESOBRECRECIMIENTOBACTERIANO4AMBI£N DELAVÕLVULAILEOCECAL
EXISTEELTESTDELAGLUCOSAORALENELALIENTO  3ITUACIONESDEHIPOCLORHIDRIAANEMIAPERNICIOSA
 4ESTRESPIRATORIODELOSÕCIDOSBILIARESMARCADOSCONCARBONO  3ITUACIONESDEINMUNODElCIENCIA CONG£NITA ADQUIRIDA O POR
# #OLIGLICINA SEUTILIZATAMBI£NPARAELDIAGN˜STICODESOBRE MALNUTRICI˜N
CRECIMIENTOBACTERIANOYPARAELDIAGN˜STICODEMALABSORCI˜N  /TRASCOMOLAEDADOLAPANCREATITISCR˜NICA,OSS¤NTOMASMÕS
DEÕCIDOSBILIARES PROMINENTESSONDIARREAYP£RDIDADEPESOFUNDAMENTALMENTE
0ARAESTE¢LTIMODIAGN˜STICOTAMBI£NSEPUEDEUSARLAPRUEBADELA PORMALABSORCI˜NDE GRASAS HIDRATOS DE CARBONOY PROTE¤NAS
RETENCI˜NABDOMINALDESELENIO HOMOTAUROCOLATO3E(#!4  -)2 &-)2  
 4ESTRESPIRATORIODELATRIOLE¤NAMARCADACONCARBONOESUN 0UEDEHABERANEMIADEMECANISMOMULTIFACTORIALPEROLACAUSA
TESTQUESECORRELACIONABIENCONELGRADODEESTEATORREA MÕSFRECUENTEESELD£lCIT DE "QUEESCONSUMIDAPORLASBACTERIAS
ANAEROBIASNOESFRECUENTESINEMBARGOELD£lCIT DE ÕCIDO F˜LICO
#ULTIVO DEL ASPIRADO INTESTINAL %L INTESTINO PROXIMAL DE LOS YAQUEALGUNASBACTERIASANAEROBIASPUEDENINCLUSOPRODUCIRLO
SUJETOSNORMALESTIENEMENOSDEORGANISMOSPORMILILITRODE %LDIAGN˜STICOSEBASAOBIENENELCULTIVODEUNASPIRADOINTES
L¤QUIDOYEYUNALYSONGENERALMENTEESTREPTOCOCOSYESTAlLOCOCOS TINALENCONTRANDOCOLONIASMLOENLAREALIZACI˜NDEPRUEBAS
YOCASIONALMENTECOLIFORMESOBACTEROIDES RESPIRATORIASCOMOLADELAXILOSA #-)2  
%LÕREAILEOCECALESUNÕREADETRANSICI˜NCONCAMBIOSCUALITA %L TRATAMIENTO CONSISTE EN CORREGIR EL TRASTORNO NUTRITIVO CO
TIVOSYCUANTITATIVOSHACIAELPATR˜NDELCOLON%NELCOLONHAYUN RREGIRLACAUSASUBYACENTESIESPOSIBLEYADMINISTRARANTIBI˜TICOS
AUMENTODEBACTERIASAEROBIASYDEANAEROBIASPREDOMINANDOLOS (AYMUCHOSQUEHANDEMOSTRADOSEREFECTIVOSCOMOTETRACICLINAS
ANAEROBIOSYCOLIFORMES CLORANFENICOLCLINDAMICINAAMOXICILINA CLAVULÕNICOMETRONIDAZOL
%NELSOBRECRECIMIENTOBACTERIANODELINTESTINODELGADOESTE ERITROMICINAAMINOGLUC˜SIDOSORALESETC5NTRATAMIENTODE 
ADOPTAUNAmORA COMO LA DEL COLON ,OS CULTIVOS DEBEN SER SOSPE D¤ASSUELESEREFECTIVO3ONFRECUENTESLASRECURRENCIASY£STOOBLIGA
CHOSOSSIHAYMÕSDEORGANISMOSPORMILILITROSIENDOCLARAMENTE AREPETIRELTRATAMIENTOOINCLUSOPROlLAXIS ANTIBI˜TICA INDElNIDA
ANORMALESSIHAYMÕSDEYSOBRETODOSIHAYANAEROBIOS
2ADIOLOG¤A4ODOSLOSPACIENTESCONMALABSORCI˜NDEBENTENER 3Ù.$2/-%$%).4%34)./#/24/
UN ESTUDIO RADIOGRÕlCO DEL INTESTINO DELGADO ,OS TRADICIONALES 5NARESECCI˜NANAT˜MICAEXTENSAPUEDEVERSEENLAENFERMEDADDE
HALLAZGOSRADIOL˜GICOSQUESUGIERENMALABSORCI˜NINCLUYENLAmO #ROHNINFARTOSINTESTINALESOTRAUMATISMOS/TRASVECESLOQUEHAYES
CULACI˜NDELBARIOYLAFRAGMENTACI˜NYSEGMENTACI˜NDELACOLUMNA UNINTESTINOPRESENTEPEROENFERMOCUYOEFECTOFUNCIONALESIGUALA
DEBARIO3INEMBARGOESTOSPATRONESSONMÕSDIF¤CILESDEDEMOSTRAR UNARESECCI˜NCOMOPUEDEOCURRIRENLAENFERMEDADDE#ROHN
HOYD¤ADEBIDOALAUTILIZACI˜NDEPRODUCTOSDEBARIOQUECONTIENEN %NCUALQUIERCASOELGRADODEESTEATORREAESPROPORCIONALALA
UNA SUSPENSI˜N NO mOCULANTE $ADO QUE LOS DATOS RADIOL˜GICOS CANTIDADDEINTESTINOENFERMOORESECADOYLASDElCIENCIAS NUTRI
SUELENSERINESPEC¤lCOS EL VALOR ACTUAL MÕS IMPORTANTE DEL ESTUDIO CIONALESVAR¤ANSEG¢NELSEGMENTORESECADO

Pág. 29
 MANUAL CTO 6ª Ed.

#UANDOESTÕNAFECTADOSMENOSDECMPROXIMALESALAVÕLVULA TIPO)G!E)G'YANTICUERPOSANTIENDOMISIODETIPO)G!YANTICUERPOS
ILEOCECALCONSERVAMÕSOMENOSLAMITADDELINTESTINODELGADO LA ANTITRANSGLUTAMINASATISULARTIPO)G!#ADAVEZSELESDAMÕSIMPOR
ESTEATORREAESLEVEYLADIARREACOLER£TICAESELPRINCIPALPROBLEMA TANCIAPORSUALT¤SIMASENSIBILIDADYESPECIlCIDAD SOBRE TODO LOS DOS
#UANDO SE AFECTAN MÕS DE  CM HAY ESTEATORREA IMPORTANTE ¢LTIMOSCERCADEL-)2 &-)2 &-)2 
,AS RESECCIONES QUE INCLUYEN DUODENO Y YEYUNO PROXIMAL CASI  4IENENVALORCOMOMARCADOREVOLUTIVOYAQUESENORMALIZAN
SIEMPRELLEVANAUNADISMINUCI˜NDECALCIOYHIERRO,AAFECTACI˜N CONLAMEJOR¤A!CTUALMENTELAELEVADARENTABILIDADDIAGN˜STICADE
ORESECCI˜NDE¤LEONDISTALCOMOPUEDEOCURRIRENEL#ROHN LLEVA LOS!CANTIENDOMISIOYANTITRANSGLUTAMINASATISULARPERMITEQUESI
ADISMINUCI˜NDE"YALTERALACIRCULACI˜NENTEROPÕTICADESALES ESTOSSONPOSITIVOSLABIOPSIASEACOMPATIBLECONCEL¤ACAYHAYABUENA
BILIARESFACILITANDOLAAPARICI˜NDECOLELITIASIS#UALQUIERRESECCI˜N RESPUESTACL¤NICAYNEGATIVIZACI˜NSEROL˜GICATRASLARETIRADADELGLUTEN
QUEINCLUYALAVÕLVULAILEOCECALLLEVAMÕSRIESGODEDIARREAYSOBRE SINSERNECESARIALASEGUNDABIOPSIAQUETE˜RICAMENTEOTORGAR¤AEL
CRECIMIENTOBACTERIANO DIAGN˜STICODECERTEZA %STASERESERVAR¤APARACASOSINICIALMENTE
%LTRATAMIENTOCONSISTEENHIPERALIMENTACI˜NPARENTERALDURAN DUDOSOS -)2     %STOS ANTICUERPOS PUEDEN SERVIR TAMBI£N
TESEMANASOMESESHASTAQUEHAYAEVIDENCIADEQUEELINTESTINO COMOM£TODODESCREENINGENFAMILIARES
RESTANTEFUNCIONA(AYUNAGRANCAPACIDADDEHIPERTROlA ,A INTRO
DUCCI˜NGRADUALDEALIMENTACI˜NORALALTAENPROTE¤NASVITAMINAS
YMINERALESAS¤COMOTRIGLIC£RIDOSDECADENAMEDIAESLABASEDEL
TRATAMIENTO/CASIONALMENTESENECESITANEXTRACTOSPANCREÕTICOS
YFÕRMACOSANTISECRETORESPARATRATARLAHIPERSECRECI˜NTRANSITORIAY
LAINSUlCIENCIA PANCREÕTICA SECUNDARIA QUE PUEDE OCURRIR !LGUNOS
PACIENTESDEBENRECIBIRALIMENTACI˜NPARENTERALDOMICILIARIAINDE
lNIDAMENTE ,A DIARREA RESISTENTE A TODOS LOS TRATAMIENTOS PUEDE
RESPONDERAANÕLOGOSDELASOMATOSTATINA

$%&)#)%.#)!$%$)3!#!2)$!3!3
,ADElCIENCIA DE LACTASA ES EL TRASTORNO MÕS COM¢N DE LA ASIMI
LACI˜N DE NUTRIENTES 0OR OTRA PARTE CUALQUIER ENFERMEDAD QUE
DA¶A AL ENTEROCITO PUEDE PRODUCIR UNA DElCIENCIA SECUNDARIA
%STOSPACIENTESSONINTOLERANTESALALECHEOPRODUCTOSDERIVADOS
EXPERIMENTANDODISTENSI˜NDOLORABDOMINALYDIARREAOSM˜TICA
%LDIAGN˜STICOSEHACEPORLAHISTORIACL¤NICAYELTESTRESPIRATORIODE
LALACTOSA (4AMBI£NPUEDEMEDIRSELAACTIVIDADDELALACTASAEN
LABIOPSIAPORM£TODOSINMUNOHISTOQU¤MICOSTENIENDOENCUENTA
QUEELASPECTOMICROSC˜PICOESNORMAL%LTRATAMIENTOESEVITARLA
LECHEYDERIVADOSOTOMARLACTASADERIVADADE!SPERGILLUSORYZAE 
QUEESTÕCOMERCIALMENTEDISPONIBLE%XISTENOTROSD£lCITS MUCHO
MÕS RAROS DE DISACARIDASAS COMO LA DElCIENCIA DE SUCRASA ALFA
DEXTRINASAYLAMALABSORCI˜NDEGLUCOSA GALACTOSA

%.&%2-%$!$#%,Ù!#!$%,!$5,4/
%XISTEUNAGRANVARIABILIDADGEOGRÕlCA EN CUANTO A SU INCIDENCIA
!PARECESOBRETODOENBLANCOS,AINCIDENCIAVAR¤AMUCHODEUNOS
A¶OSAOTROSPORLOQUESEESPECULACONUNPOSIBLEFACTORAMBIENTAL
ADEMÕSDELAINGESTI˜NDELGLUTEN
,AMALABSORCI˜NSEDEBEALALESI˜NINDUCIDAPORELGLUTENEN
LASC£LULASDELINTESTINODELGADO%LGLUTENESUNAMOL£CULADEALTO
PESOMOLECULARQUESEENCUENTRAENALGUNOSCEREALESCOMOELTRIGO
CENTENOAVENAYCEBADA-)2 & .OESTÕENELARROZNIEN
ELMA¤Z%LMECANISMOPORELQUESEPRODUCEESDESCONOCIDO Figura 27. Enfermedad celíaca: edama de asas intestinales.
%XISTEN FACTORES GEN£TICOS IMPLICADOS QUE EXPLICAN POR QU£
EXISTEMÕSDEUNMIEMBROENLAFAMILIAQUEEXISTANFAMILIARESASIN %LTRATAMIENTOCONSISTEENAPORTARLOSNUTRIENTESQUEFALTENY
TOMÕTICOSPEROCONLESI˜NHISTOL˜GICAINTESTINALOQUEELEXPRE PROPORCIONARUNADIETALIBREENGLUTEN(ABITUALMENTESEOBTIENE
SENEL(,!$10ROBABLEMENTEINTERVIENENTAMBI£NMECANISMOS UNAMEJOR¤AENSEMANASQUEESANTESCL¤NICAQUEBIOQU¤MICAEHIS
INMUNESQUEEXPLICANPORQU£ELN¢MERODEC£LULASPLASMÕTICASEN TOL˜GICAPEROAVECESPUEDETARDARBASTANTESMESESENMEJORAR
LALÕMINAPROPIAESMUCHOMÕSELEVADOQUEENSUJETOSNORMALES #OMO ENFERMEDADES ASOCIADAS SE HAN DOCUMENTADO BIEN
QUEELN¢MERODELINFOCITOSINTRAEPITELIALESEST£AUMENTADOYQUE VARIAS%NTREELLASLADERMATITISHERPETIFORMEDIABETESMELLITUSIN
EXISTANANTICUERPOSANTIGLIADINATIPO)G!E)G'ANTIENDOMISIOTIPO SULINDEPENDIENTEYLADElCIENCIA SELECTIVA DE )G!(AYTAMBI£NOTRAS
)G!YANTITRANSGLUTAMINASATISULARTIPO)G! POSIBLESASOCIACIONESCONLANEFROPAT¤A)G!LACOLITISULCEROSAEN
%NCUANTOALACL¤NICAGENERALMENTETIENENDATOSDEMALABSOR FERMEDADESTIROIDEASCIRROSISBILIARPRIMARIACOLANGITISESCLEROSANTE
CI˜NSEVERAAFECTÕNDOSEMÕSLAPARTEPROXIMALDELINTESTINO!VECES PRIMARIACOLITISLINFOC¤TICAOMICROSC˜PICAYS¤NDROMEDE$OWN%N
DALUGARACUADROSDEMALABSORCI˜NESPEC¤lCA DE NUTRIENTES QUE NO ELADELOSADULTOSAUNQUENOENNI¶OSHAYHIPOESPLENISMO
HACENSOSPECHARCL¤NICAMENTEUNAENFERMEDADCEL¤ACAAS¤AVECES CONATROlA ESPL£NICA
SOLAMENTEDAUNAANEMIAFERROP£NICACUADROSDEHIPOCALCEMIAOUNA ,OSPACIENTESCONENFERMEDADCEL¤ACATIENENUNAUMENTODEL
OSTEOMALACIA-)2 &-)2 &  RIESGODETUMORESSOBRETODODELINFOMAINTESTINALDEC£LULAS4PERO
,OSDATOSDELABORATORIOSONLOSDELAMALABSORCI˜NDELOSNUTRIEN TAMBI£NDELINFOMASENOTROS˜RGANOSCARCINOMASDEOROFARINGE
TESALOSQUEDALUGAR%LTRÕNSITOGASTROINTESTINALCONBARIODEMUESTRA CARCINOMADEES˜FAGOADENOCARCINOMADEINTESTINODELGADOYDE
DILATACI˜NDEASASCONDISTORSI˜NDELPATR˜NMUCOSO3IEMPRESEDEBE MAMA,OSPACIENTESQUEHACENUNADIETAESTRICTATIENENMENOS
HACERBIOPSIADELAUNI˜NDUODENO YEYUNAL,ALESI˜NNOESESPEC¤lCA RIESGODETUMORES3IUNPACIENTENORESPONDEALTRATAMIENTOHABRÕ
PEROESMUYCARACTER¤STICAEXISTEUNAATROlA DE LAS VELLOSIDADES O QUEPLANTEARSEENTREOTRASCOSASQUEELDIAGN˜STICOSEAINCORRECTO
ACORTAMIENTO CONHIPERPLASIADELASCRIPTASYAUMENTODEMITOSIS ELPACIENTENOHACEBIENLADIETAHAYOTRACAUSACONCURRENTEELPA
(AYTAMBI£NUNAUMENTODELINFOCITOSYAVECESDENEUTR˜lLOS MASTO CIENTETIENEULCERACIONESDELYEYUNOOEL¤LEONEXISTEUNADElCIENCIA
CITOSYEOSIN˜lLOS EN LA LÕMINA PROPIA 0ARA CONlRMAR EL DIAGN˜STICO DELACTASAEXISTEUNESPRUECOLÕGENOHADESARROLLADOUNLINFOMA
SEDEBEREPETIRLABIOPSIATRASLAMEJOR¤ACL¤NICAAPROXIMADAMENTE OPUEDEHABERDESARROLLADOUNACOLITISLINFOC¤TICAOMICROSC˜PICA
A¶ODESPU£S%NALGUNOSPACIENTESCONESPR¢ECEL¤ACOHAYINlLTRACI˜N -)2 & !PROXIMADAMENTEELDELOSESPR¢ESREFRACTARIOS
LINFOC¤TICADELALÕMINAPROPIADELEPITELIOGÕSTRICOYDELCOLON%NLOS RESPONDENATRATAMIENTOCONESTEROIDES(AYTAMBI£NRESPUESTAS
PACIENTESNOTRATADOSEXISTENTAMBI£NANTICUERPOSANTIGLIADINADE ANECD˜TICASAAZATIOPRINAYCICLOSPORINA

Pág. 30
 Digestivo y Cirugía General

%LESPR¢ECOLÕGENOESUNAFORMADEESPR¢EREFRACTARIOENELQUE LOS MACR˜FAGOS PUEDEN VERSE EN LAS INFECCIONES INTESTINALES POR
ADEMÕSDELASLESIONESDEESPRUECEL¤ACOAPARECEUNABANDADECOLÕ -YCOBACTERIUMAVIUM INTRACELLULAREAUNQUEENESTECASOLATINCI˜N
GENODEBAJODELAMEMBRANABASALDELOSENTEROCITOSGENERALMENTE DEL:IEHL .EELSENESPOSITIVA3INTRATAMIENTOESUNAENFERMEDAD
NORESPONDEANADAYS˜LOQUEDALANUTRICI˜NPARENTERAL FATALPEROCONANTIBI˜TICOSLAMAYOR¤ADELOSPACIENTESMEJORAN
SECONSIDERAELANTIBI˜TICODEELECCI˜NELCOTRIMOXAZOLQUESEDEBE
),%/9%95.)4)3./'2!.5,/-!4/3! DARPORTIEMPOPROLONGADOHABITUALMENTEUNA¶O
%STAENFERMEDADTIENEDATOSDEENFERMEDADDE#ROHNYDEESPRUE
NO TROPICAL INCLUSO CON UNA BIOPSIA PLANA 3E PRESENTA CON UN
ABRUPTOCOMIENZODElEBRE DOLOR ABDOMINAL Y A VECES ESPLENOME
GALIAYLEUCOCITOSISTODOELLOSUGIRIENDOUNLINFOMA0UEDEHABER
UNAMALABSORCI˜NPROFUNDA!MENUDOSEHACEUNENSAYOTERAP£U
TICOCONESTEROIDESYDIETASSINGLUTENQUENOSIRVEDENADA

%.4%2)4)3%/3)./&Ù,)#!
3EPRODUCEPORUNAINlLTRACI˜N DE TRACTO GASTROINTESTINAL POR EOSI
N˜lLOS CON EOSINOlLIA PERIF£RICA 0UEDE DAR LUGAR ATRES PATRONES
AFECTACI˜NDELASCAPASMUSCULARESQUECAUSAOBSTRUCCI˜NAFECTA
CI˜NDELAMUCOSAQUECAUSAMALABSORCI˜NAFECTACI˜NDELASEROSA
QUE CAUSA ASCITIS %L TRATAMIENTO SE HACE CON CORTICOIDES Y SI ES
NECESARIOCIRUG¤A

%.4%2)4)30/22!$)!#)Ê.
3E PUEDE PRODUCIR MALABSORCI˜N POR VARIOS MECANISMOS DA¶O
EXTENSO A LA MUCOSA LINFANGIECTASIA POR OBSTRUCCI˜N LINFÕTICA O
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO 0UEDE APARECER AL POCO TIEMPO O
A¶OSDESPU£S

!"%4!,)0/02/4%).%-)!
%SUNDEFECTOGEN£TICOENLAS¤NTESISDELIPOPROTE¤NA"DEHERENCIA
AUTOS˜MICARECESIVA3EPRODUCEUNFALLOPARALASECRECI˜NDEQUI
LOMICRONESDELENTEROCITOQUELLEVAAUNAUMENTOENLOSNIVELESDE
TRIGLIC£RIDOSENELENTEROCITOYAMALABSORCI˜NDEGRASAS
#L¤NICAMENTESECARACTERIZAPORUNAMALABSORCI˜NLEVEDEGRASAS
YVITAMINASLIPOSOLUBLESENLOSPRIMEROSMESESDEVIDA,ABIOPSIA
DEMUESTRAUNAARQUITECTURAINTESTINALNORMALPEROLOSENTEROCITOSES
TÕNLLENOSDEGOTASLIP¤DICAS,OSS¤NTOMASNEUROL˜GICOSAPARECENMÕS
TARDEATAXIARETINITISPIGMENTARIA YLOSACANTOCITOSMÕSTARDETODAV¤A
'ENERALMENTEHAYNIVELESMUYBAJOSDETRIGLIC£RIDOSYCOLESTEROL Figura 28. Diagnóstico de la enfermedad de Whipple.
.OHAYTRATAMIENTOPARALASMANIFESTACIONESEXTRAINTESTINALES
PEROLANUTRICI˜NPUEDEMEJORARSEDANDOUNADIETACONTRIGLIC£RIDOS ,).&!.')%#4!3)!
DECADENAMEDIAYVITAMINASLIPOSOLUBLESSOBRETODOVITAMINA% ,ALINFANGIECTASIAPRIMARIAOCONG£NITASECARACTERIZAPORDIARREA
ESTEATORREA LEVE EDEMA Y ENTEROPAT¤A PIERDEPROTE¤NAS CON UNA
%302´%42/0)#!, DILATACI˜NANORMALDELOSLINFÕTICOSENLABIOPSIAINTESTINAL!FECTA
%SUNTRASTORNOMALABSORTIVOMALCONOCIDOQUEOCURREENREGIONES SOBRETODOANI¶OSYAADULTOSJ˜VENESYELPRINCIPALHALLAZGOCL¤NICO
TROPICALES0UEDEOCURRIRALPOCOTIEMPODEESTARENELTR˜PICODES ESEDEMASIM£TRICOSECUNDARIOALINFÕTICOSPERIF£RICOSHIPOPLÕSICOS
PU£SDEA¶OSOALVOLVERALCLIMATEMPLADO3EHADEMOSTRADOUN YDERRAMESQUILOSOS%XISTELINFOCITOPENIAYDISMINUCI˜NDELASPRO
SOBRECRECIMIENTODECOLIFORMESENESTOSPACIENTES3INEMBARGONO TE¤NASS£RICAS,OSLINFÕTICOSHIPOPLÕSICOSALTERANELmUJO AUMENTAN
ESUNVERDADEROSOBRECRECIMIENTOYAQUENOHAYANAEROBIOS LAPRESI˜NDELOSLINFÕTICOSQUESEDILATANENINTESTINOYSEROMPENA
!FECTAGENERALMENTEATODOELINTESTINODANDOUNCUADROGE LALUZ%LTRATAMIENTOVADIRIGIDOALADISMINUCI˜NDELmUJO LINFÕTICO
NERALDEMALABSORCI˜NYSIENDOMUYT¤PICOSLOSD£lCIT DE "ÕCIDO MEDIANTEUNADIETABAJAENGRASASYSUSTITUCI˜NPORTRIGLIC£RIDOSDE
F˜LICO Y GRASAS ,A BIOPSIA NO SUELE DEMOSTRAR ATROlA TOTAL SINO CADENAMEDIAVANDIRECTAMENTEALAPORTA 
CAMBIOSINESPEC¤lCOS EN LAS VELLOSIDADES E INlLTRACI˜N CELULAR DE
LALÕMINAPROPIA%LTRATAMIENTOCONSISTEENAPORTARLOSNUTRIENTES /42!3
QUEFALTANSOBRETODOÕCIDOF˜LICOYVITAMINA"YADMINISTRARAN s ,A INSUlCIENCIA EXOCRINA PANCREÕTICA SUELE DAR ESTEATORREAS
TIBI˜TICOSSEUTILIZANSOBRETODOTETRACICLINAS SEVERASDEMÕSDEGRAMOSDEGRASAENHECESALD¤A2ESPONDE
BIENAGRANDESDOSISDEENZIMASPANCREÕTICAS
%.&%2-%$!$$%7()00,%
%SUNARARAENFERMEDADMULTISIST£MICAQUEAPARECESOBRETODOEN Tabla 8. Causas de insuficiencia pancreática exocrina.
VARONESBLANCOSYCUYASMANIFESTACIONESGASTROINTESTINALESMALABSOR
CI˜N SONHABITUALMENTELARAZ˜NPORLAQUESESOLICITAAYUDAM£DICA s !LCOHOLISMOCR˜NICO
%SUNAENFERMEDADINFECCIOSAPRODUCIDAPORUNACTINOMICETO'RAM s &IBROSISQU¤STICA
POSITIVODENOMINADO4ROPHERYMAWHIPPELII s -ALNUTRICI˜N
,ASMANIFESTACIONESEXTRAINTESTINALESINCLUYENARTRITISNODE s .EOPLASIASPANCREÕTICASODUODENALES
FORMANTEQUEPUEDEPRECEDERAA¶OSALASMANIFESTACIONES s 2ESECCI˜NPANCREÕTICA
GASTROINTESTINALES lEBRE LINFADENOPAT¤A PERIF£RICA TRASTORNOS NEU s #IRUG¤AGÕSTRICA
ROL˜GICOSENTEROPAT¤APIERDEPROTE¤NASMANIFESTACIONESCARD¤ACAS s 'ASTRINOMA
MELANODERMIAETC s 0ANCREATITISHEREDITARIA
,A BIOPSIA DE INTESTINO DELGADO ES DIAGN˜STICA DEMOSTRANDO s 0ANCREATITISTRAUMÕTICA
UNAGRANINlLTRACI˜N DE LA MUCOSA Y GANGLIOS POR MACR˜FAGOS CON s (EMOCROMATOSIS
INCLUSIONES0!3POSITIVAS3EDISPONEDET£CNICASDE0#2APLICABLES s 3¤NDROMEDE3WACHMAN $IAMOND
A SUERO 3E CREE QUE LA PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD RADICA EN LA s $ElCIENCIA DE TRIPSIN˜GENO
INCAPACIDADDELOSMACR˜FAGOSPARAERRADICARLABACTERIA4AMBI£N s $ElCIENCIA DE ENTEROQUINASA
HAYUNAPLANAMIENTODELASVELLOSIDADESYDILATACIONESLINFÕTICAS s $ElCIENCIA DE ALFA  ANTITRIPSINA
LOSMACR˜FAGOSESTÕNLLENOSDEBACILOSREDONDEADOSQUEDESAPA s )DIOPÕTICA
RECENTRASTRATAMIENTOCONANTIBI˜TICO5NAAPARIENCIASIMILARDE

Pág. 31
 MANUAL CTO 6ª Ed.

s %STADOSPOSTGASTRECTOM¤ALAPATOG£NESISDEESTOSTRASTORNOSES 16.2. Anatomía patológica.

MULTIFACTORIALINmUYENDO EL VACIADO GÕSTRICO RÕPIDO LA SINCRON¤A
ENTRELALLEGADADELALIMENTOYDELOSJUGOSBILIOPANCREÕTICOSO #OLITIS ULCEROSA %S UNA ENFERMEDAD QUE AFECTA FUNDAMEN
ELSOBRECRECIMIENTOBACTERIANO'ENERALMENTELAESTEATORREA TALMENTE A LA MUCOSA DEL INTESTINO GRUESO Y EN CASOS GRAVES A
ESLEVEPEROOCASIONALMENTEPUEDESERIMPORTANTE LA PARTE SUPERlCIAL DE LA SUBMUCOSA #OMIENZA EN EL RECTO %N
s %LGASTRINOMACOMOHEMOSDESCRITOPREVIAMENTE APROXIMADAMENTE EL  LA ENFERMEDAD ESTÕ LIMITADA AL RECTO
s $ISMINUCI˜NDELACONCENTRACI˜NDESALESBILIARESPUEDEHABER ARECTOYSIGMAOCOLONDESCENDENTEYENUNTERCIOLAEN
ESTEATORREALEVEENLASENFERMEDADESHEPÕTICASAGUDASYCR˜NI FERMEDADSEEXTIENDEPROXIMALMENTEALÕNGULOESPL£NICOINCLUSO
CASPROBABLEMENTEPORDISMINUCI˜NDELAS¤NTESISYEXCRECI˜N PRODUCIENDOUNAPANCOLITIS%NLACOLITISULCEROSAS˜LOSEAFECTAEL
DESALESBILIARES COLONAUNQUEOCASIONALMENTEENUNPORCENTAJEPEQUE¶ODEPA
CIENTESCONPANCOLITISPUEDEAFECTARSEEL¤LEONTERMINAL,ALESI˜N
ESSIEMPRECONTINUADEFORMAQUENOHAYZONASSANASDENTRODEL
TEMA 16. ENFERMEDAD INFLAMATORIA ÕREA AFECTADA AUNQUE LA INTENSIDAD DE LA INmAMACI˜N NO TIENE
INTESTINAL. PORQUESERHOMOG£NEA
(ISTOL˜GICAMENTE LOS CAMBIOS PRECOCES SON CONGESTI˜N VAS
%LT£RMINOINCLUYELAENFERMEDADDE#ROHNLACOLITISULCEROSAYLAS CULARCONAUMENTODEC£LULASINmAMATORIAS EN LA LÕMINA PROPIA Y
FORMASDESOLAPAMIENTOENTREAMBASOCOLITISINDETERMINADA DISTORSI˜N DE LAS CRIPTAS DE ,IEBERKÓHN %L GRADO DE INmAMACI˜N
DETERMINALAACTIVIDADENLAFASEACTIVALASC£LULASINmAMATORIAS SON
16.1. Epidemiología. POLIMORFONUCLEARESQUESEACUMULANCERCADELEPITELIOEINVADENLAS
CRIPTASCONCENTRÕNDOSEENLALUZYFORMANDOMICROABSCESOSQUEA
(A HABIDO UN AUMENTO DE LA INCIDENCIA DE LA ENFERMEDAD DE SUVEZPUEDENROMPERSEENSUV£RTICEVERTIENDOSUCONTENIDOALA
#ROHNENLOS¢LTIMOSA¶OSMIENTRASQUELADELACOLITISULCEROSA LUZINTESTINALOHACIASUBASEFACILITANDOENTONCESLANECROSISYEL
HAPERMANECIDOIGUAL%XISTEUNAGRANVARIABILIDADGEOGRÕlCA EN DESPRENDIMIENTODELAMUCOSASUPRAYACENTEYPROVOCANDO¢LCERAS
CUANTOALAPREVALENCIADEESTASDOSENFERMEDADES%N%SPA¶ALA SUPERlCIALES QUE SE EXTIENDEN HASTA LA LÕMINA PROPIA
INCIDENCIAYPREVALENCIADEAMBASENTIDADESSONSIMILARES%XISTE ,OS CAMBIOS ENDOSC˜PICOS EN LOS CASOS LEVES CONSISTEN EN
UNAAGREGACI˜NFAMILIARAPROXIMADAMENTEELDELOSINDIVI UNA AUSENCIA DEL PATR˜N VASCULAR NORMAL DE LA MUCOSA CON lNA
DUOSTIENENOTROFAMILIARAFECTO,OSFAMILIARESENPRIMERGRADO GRANULARIDAD HEMORRAGIAS PUNTUALES Y EXUDACI˜N DE MOCO ,OS
TIENENUNRIESGODIEZVECESSUPERIORDEPADECERLAENFERMEDAD%L CAMBIOSMÕSMODERADOSCONSISTENENGRANULACI˜NGRUESAULCERA
PICOMÕXIMODEINCIDENCIAOCURREENTRELOSYA¶OS%LTABACO CIONESPUNTUALESHEMORRAGIASCONmUENTES CON MAYOR CANTIDAD DE
SECONSIDERAUNFACTORPROTECTORPARALACOLITISULCEROSAYDERIESGO MOCOTODOELLOPUEDEPROGRESARHASTAFORMARGRUESASULCERACIONES
PARALAENFERMEDADDE#ROHN-)2  !LGUNOSBROTESDE CONHEMORRAGIASESPONTÕNEASYEXUDACI˜NDEPUS!LCICATRIZAREL
ENFERMEDAD DE #ROHN SE HAN PUESTO EN RELACI˜N CON EL USO DE PATR˜NVASCULARPUEDEAPARECERDISTORSIONADOYENCASOSAVANZADOS
PARACETAMOLYOTROSANALG£SICOSNONARC˜TICOSOCONELCONSUMO APARECENP˜LIPOSINmAMATORIOS AISLADOS O M¢LTIPLES
DEAZ¢CARESSIMPLES 2ARAMENTEYS˜LOENLASFORMASMUYSEVERASOCONMEGACO
LONT˜XICOLAINmAMACI˜N Y NECROSIS SE EXTIENDE POR DEBAJO DE LA
0!4/'%.)! LÕMINAPROPIAPARAALCANZARLASUBMUCOSAYLASCAPASMUSCULA
$ADOQUENOSECONOCELAETIOLOG¤AS˜LOEXISTENTEOR¤ASPARAEXPLICAR RESCONGRANRIESGODEPERFORACI˜N4RASLARGAEVOLUCI˜NSUELEN
LAPATOGENIA APARECER ZONAS DE DISPLASIA QUE PREDISPONEN AL DESARROLLO DE
 &ACTORESGEN£TICOS3ONAPOYADOSPORDATOSEPIDEMIOL˜GICOSY ADENOCARCINOMA
PORLAASOCIACI˜NMÕSFRECUENTECONCIERTOS(,!COMOEL(,!
!PARALAENFERMEDADDE#ROHNYEL"7Y$2ENLACOLITIS Tabla 9. Diferencias entre enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa
ULCEROSA%XISTETAMBI£NUNAFUERTEASOCIACI˜NDEL(,! "EN (MIR 99-00, 175)
LOSQUETIENENESPONDILITIS2ECIENTEMENTESEHAIDENTIlCADO
EL GEN ./$#!2$ EN EL CROMOSOMA  IMPLICADO EN LA &/'&3.&%"% %& $30)/ $0-*5*4 6-$&304"
APARICI˜NDEENFERMEDADDE#ROHN
 &ACTORESDEAUTOINMUNIDAD!VALADOPORQUEELDELOSCASOS 3EGMENTARIA #ONTINUA
DECOLITISULCEROSAPRESENTANENSUEROANTICUERPOSANTICITOPLAS 2ECTO PRESERVADO !FECTACI˜N RECTAL
MA DE LOS NEUTR˜lLOS CON PATR˜N PERINUCLEAR P !.#!  SIN
EMBARGOESTAASOCIACI˜NNOPARECESERRELEVANTEENLAPATOGENIA -UCOSA ULCERADA O EN EMPEDRADO -UCOSA GRANULAR
%NLAENFERMEDADDE#ROHNHAYASOCIACI˜NCONLOSANTICUERPOS &ISURAS Y F¤STULAS .O FISURAS NI F¤STULAS
ANTI 3ACCHAROMYCESCEREVISIAE!3#! 
4RANSMURAL (ASTA LA SUBMUCOSA
 3EHAHABLADOTAMBI£NDEUNAPOSIBLEEXISTENCIADEANORMALIDA
DESESTRUCTURALESENLASC£LULASINTESTINALESQUELASPREDISPONGAN 3EROSITIS 3EROSA NORMAL
ALAACCI˜NDEAGENTESINFECCIOSOSOTOXINAS
 %XISTELAPOSIBILIDADDEUNAUMENTODELAPERMEABILIDADINTES %NFERMEDADDE#ROHN0UEDEAFECTARACUALQUIERSEGMENTOO
TINAL COMBINACI˜NDEELLOSDELTRACTODIGESTIVODESDELABOCAHASTAEL
 3EHASUGERIDOQUEINTERVENGANAGENTESINFECCIOSOSPERONOSE ANOAUNQUELAMÕSFRECUENTEESLAAFECTACI˜NDEL¤LEONTERMINALY
HANDEMOSTRADO COLONDERECHO%NUNSEAFECTAS˜LOELCOLON¤LEONYCO
LONALAVEZS˜LOAINTESTINODELGADO#UANDOSEAFECTAS˜LOEL
4ODOSLOSANTERIORESSER¤ANFACTORESINICIADORESDELAINmAMA COLONELPATR˜NADIFERENCIADELACOLITISULCEROSAESSEGMENTARIO
CI˜N PERO PARECE QUE TAMBI£N SE NECESITA UNA ALTERACI˜N EN EL YFRECUENTEMENTERESPETAELRECTO-)2 & 3INEMBARGO
SISTEMADERESPUESTAINMUNEDEFORMAQUEAMPLIlQUE Y MANTENGA LAENFERMEDADPERIANALESUNDATOPROMINENTEDELAENFERMEDAD
LA INmAMACI˜N %N ESTE SENTIDO EXISTEN CAMBIOS MARCADOS EN LA DE#ROHN
REPRESENTACI˜N DE MACR˜FAGOS LINFOCITOS4 Y LINFOCITOS " EN LA ,OSCAMBIOSHISTOL˜GICOSCONSISTENENUNAINmAMACI˜N DE LAS
MUCOSAINTESTINALEINDUCCI˜NENLAEXPRESI˜NDELOS(,!DELACLASE CRIPTAS FORMANDO MICROABSCESOS DE NEUTR˜lLOS CON LAS CONSI
))ENLASC£LULASINTESTINALESDELOSPACIENTESCON%)#)4ODOSESTOS GUIENTES ULCERACIONES PERO A DIFERENCIA DE LA COLITIS ULCEROSA LA
FACTORESCONDICIONAR¤ANUNAUMENTODELAPRODUCCI˜NDEMEDIADO INmAMACI˜N ES MÕS PROFUNDA INVADE LA LAMINA PROPIA POR AGRE
RESINESPEC¤lCOS DE LA RESPUESTA INMUNE Y DE LA INmAMACI˜N %NTRE GADOS LINFOIDES Y MACROFÕGICOS QUE PRODUCEN UNA INmAMACI˜N
ESTOS SE ENCUENTRA UN AUMENTO DE LA PRODUCCI˜N DE PRODUCTOS TRANSMURALINESPEC¤lCA AUNQUE EN UN  DE LOS CASOS CONDUCEN
DELA LIPOOXIGENASAESPECIALMENTEELLEUCOTRIENO"QUEPARECE A LA FORMACI˜N EN CUALQUIER CAPA DE LA PARED EN EL MESENTERIO
IMPORTANTEENLAAMPLIlCACI˜N DE LA RESPUESTA INMUNE AS¤ COMO O EN LOS GANGLIOS LINFÕTICOS DE GRANULOMAS NO CASEIlCANTES MUY
LASINTERLEUCINASYYEL4.&ALFA#OMOCONSECUENCIAlNAL SON CARACTER¤STICOSDELAENFERMEDAD,AINmAMACI˜N PUEDE EXTENDERSE
RECLUTADOSYACTIVADOSLOSNEUTR˜lLOS MACR˜FAGOS Y EOSIN˜lLOS CON PORTODOELESPESORDELAPAREDPROVOCANDOF¤STULAS%SFRECUENTEEL
CAPACIDADCITOT˜XICADIRECTASOBREELEPITELIO DEP˜SITODECOLÕGENOQUEPUEDECONTRIBUIRALASESTENOSIS

Pág. 32
 Digestivo y Cirugía General

#UANDOAUMENTALASEVERIDADDELAINmAMACI˜N ES MÕS PRO

BABLELAAPARICI˜NDES¤NTOMASSIST£MICOSCOMOlEBRE MALESTAR
NÕUSEASYV˜MITOS.OESUNHALLAZGOFRECUENTEELDOLORABDOMINAL
QUESUELESERLEVEC˜LICOYALIVIACONLADEFECACI˜N%NLOSPER¤ODOS
DE REMISI˜N SE SUELE SEGUIR ELIMINANDO MOCO EN LAS HECES %N
GENERAL EL S¤NTOMA O SIGNO MÕS FRECUENTE ES LA DIARREA SANGUI
NOLENTA,OSDATOSDELABORATORIOREmEJAN LA SEVERIDAD PUDIENDO
EXISTIRAUMENTODEREACTANTESDEFASEAGUDAANEMIAFERROP£NICA
EHIPOALBUMINEMIA
%L DIAGN˜STICO SE ESTABLECE AL DEMOSTRAR EN UN PACIENTE CON
CL¤NICASOSPECHOSASIGNOSENDOSC˜PICOSPROPIOSDELAENFERMEDADY
DATOSHISTOL˜GICOSCOMPATIBLESDESCARTANDOASUVEZOTROSCUADROS
DEETIOLOG¤AESPEC¤lCA ,A SIGMOIDOSCOPIA mEXIBLE ES EL M£TODO DE
ELECCI˜N AUNQUE ES NECESARIO POSTERIORMENTE UNA COLONOSCOPIA
COMPLETAPARAEVALUARLAEXTENSI˜NYENALGUNOSCASOSFACILITARLA
DIFERENCIACI˜NCONLAENFERMEDADDE#ROHN
%NLAENFERMEDADDE#ROHNLASINTOMATOLOG¤ADEPENDEDELLUGAR
DEAFECTACI˜N#UANDOHAYAFECTACI˜NGASTRODUODENALLASINTOMA
TOLOG¤APUEDESERSIMILARALADEUNA¢LCERAP£PTICA#ONAFECTACI˜N
DEINTESTINODELGADOHAYDOLORABDOMINALYDIARREA3ISEAFECTAEL
Figura 29. Visión endoscópica de la enfermedad de Crohn con afectación COLON PUEDE APARECER DOLORABDOMINAL YDIARREA SANGUINOLENTA
de colon. ,AINmAMACI˜N TRANSMURAL CONDUCE A lBROSIS QUE PUEDE LLEVAR A
OBSTRUCCI˜NINTESTINAL,ADISMINUCI˜NDEPESOPORDIARREAOPOR
-ACROSC˜PICAMENTE ENDOSC˜PICAMENTE  EN LA ENFERMEDAD MALABSORCI˜NESMÕSFRECUENTEENLAENFERMEDADDE#ROHNQUEEN
DE #ROHN SE OBSERVA UNA AFECTACI˜N SEGMENTARIA Y DISCONTINUA LACOLITISULCEROSA!VECESCUANDOHAYAFECTACI˜NILEALSEPRESENTA
-)2  ¢LCERASAFTOIDESQUESEEXTIENDENDEFORMALINEAL COMODOLORENFOSAIL¤ACADERECHACONUNAMASAAESENIVEL-)2
DEJANDOMUCOSANORMALENTREELLASDANDOELT¤PICOASPECTOENEM  & ,APRESENCIADEMASASOPLASTRONESESPROPIADEESTA
PEDRADO4AMBI£NPUEDENEXTENDERSEPROFUNDAMENTEDANDOLUGAR ENTIDADCOMOREmEJO DE LA INmAMACI˜N TRANSMURAL QUE lNALMENTE
AlSURAS QUE PUEDEN lSTULIZARSE AL MESENTERIO U˜RGANOS VECINOS SEPUEDENABSCESIlCAR -)2  
'ENERALMENTESEPUEDEDISTINGUIRENTRECOLITISULCEROSAYENFER
MEDADDE#ROHNENBASEAQUEENEL#ROHNHAYAAFECTACI˜NFOCAL
TRANSMURAL AFTAS O ¢LCERAS LINEALES lSURAS F¤STULAS AFECTACI˜N
PERIANAL Y EN INTESTINO DELGADO 3IN EMBARGO HASTA EN UN 
DE LOS PACIENTES CON COLITIS LOS HALLAZGOS NO PERMITEN UNA CLARA
DIFERENCIACI˜NENTRELASDOSENFERMEDADESCONSIDERÕNDOSECOMO
COLITISINDETERMINADAAUNQUEGENERALMENTECONLAEVOLUCI˜NVAN
MARCÕNDOSELASDIFERENCIAS

16.3. Clínica y diagnóstico.

%NLACOLITISULCEROSALOSS¤NTOMASDEPENDENDELAEXTENSI˜NYDELA
GRAVEDADDELAINmAMACI˜N ,A FRAGILIDAD DE LA MUCOSA PROVOCA QUE
SANGRECONFACILIDADLOCUALEXPLICAQUESEAHABITUALLARECTORRAGIA
-)2  &   ,OS PACIENTES CON PROCTITIS SE PRESENTAN CON
SANGRADORECTALTENESMOYELIMINACI˜NDEMOCOYPUS-)2 &
 ,ACONSISTENCIADELASHECESESVARIABLEEINCLUSOPUEDENESTAR
ESTRE¶IDOS#UANTOMÕSEXTENSAESLAAFECTACI˜NMÕSPROBABLEES
LADIARREAENGENERALSANGUINOLENTA

Figura 31. Enfermedad de Crohn ileal.

4AMBI£N ES HABITUAL LA PRESENCIA DE F¤STULAS QUE PUEDEN SER
ENTEROENT£RICAS A VEJIGA VAGINA URETRA PR˜STATA PIEL Y FRECUEN
TEMENTEPERIANALESQUETAMBI£NPUEDENDARLUGARAABSCESOS,A
MAYOR¤ADELASOCASIONESSEASOCIANAINmAMACI˜N INTESTINAL POR LO
QUESUMANEJODEBEIRACOMPA¶ADODEUNCONTROLDELAACTIVIDAD
INmAMATORIA ,A ENFERMEDAD PERIANAL SE CARACTERIZA ESPEC¤lCAMEN
TEPORLAPRESENCIADEF¤STULASSIMPLESOCOMPLEJASQUEREQUIEREN
UNMANEJOMEDICO QUIR¢RGICOESPEC¤lCO QUE SERÕ COMENTADO CON
POSTERIORIDAD
%L DIAGN˜STICO SE BASA EN LOS HALLAZGOS ENDOSC˜PICOS MUCOSA
ERITEMATOSA Y ¢LCERAS AFTOIDES TRANSVERSALES Y LONGITUDINALES CON
P˜LIPOSINmAMATORIOS QUE DAN LA IMAGEN EN EMPEDRADO %N EL ESTU
DIOBARITADOSEOBSERVAEDEMASEPARACI˜NDEASAS¢LCERASlBROSIS
YF¤STULAS,A4#ESDEGRANINTER£SPARADEMOSTRARLOSABSCESOS,A
GAMMAGRAF¤ACONLEUCOCITOSMARCADOSCON)NDIO ESDEUTILIDAD
PARAVALORARLAEXTENSI˜NYELGRADODEACTIVIDAD6ARIOSREACTANTESDE
Figura 30. Colitis ulcerosa: múltiples ulceraciones. FASEAGUDASEHANUTILIZADOPARAMONITORIZARLAACTIVIDADDEL#ROHN

Pág. 33
 MANUAL CTO 6ª Ed.

ENTREELLOSLAPROTE¤NA#REACTIVACUYOSNIVELESGUARDANBUENACO MENTEENLAPANCOLITIS YLAASOCIACI˜NACOLANGITISESCLEROSANTE

RRELACI˜NCONSUACTIVIDADMIENTRASQUEENLACOLITISULCEROSANOHAY PRIMARIA.OSEHADEMOSTRADOENCAMBIOCORRELACI˜NENTRE
UNABUENACORRELACI˜NCONLAACTIVIDAD  LAACTIVIDADDELAENFERMEDADYELRIESGODENEOPLASIAPEROEL
%L DIAGN˜STICO DElNITIVO ES HISTOL˜GICO EN AMBAS ENTIDADES HECHODEQUELAMAYORFRECUENCIADECOLECTOM¤ASTOTALESSEAEN
AUNQUEAVECESLOSHALLAZGOSPUEDENSEREQU¤VOCOS$EBEHACERSE PACIENTESCONENFERMEDADMÕSACTIVACONSTITUYEPROBABLEMENTE
EL DIAGN˜STICO DIFERENCIAL CON VARIAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS UNSESGOFUNDAMENTALENESTAVALORACI˜N!SIMISMOPARECEEXIS

COMO -YCOBACTERIUM AVIUM # DIFlCILE # YEYUNI O AMEBIASIS TIRUNCIERTOEFECTOPROTECTORDELTRATAMIENTOCONSULFASALAZINA
-)2
  YOTROS
!3!%NGENERALSERECOMIENDAINICIARLASCOLONOS

COPIASCADA
A¶OSOMÕSSIHAYDISPLASIA CON
BIOPSIAS
16.4. Complicaciones. CADACMDESDECIEGOARECTOYBIOPSIASDECUALQUIERLESI˜N
SOSPECHOSAAPARTIRDEA¶OSDEEVOLUCI˜NENLASPANCOLITISYDE
).4%34).!,%3 A¶OSENLASCOLITISIZQUIERDAS%NLAENFERMEDADDE#ROHNSE
 3ANGRADORECTAL3EINTENTACONTROLARCONENDOSCOPIAOEMBO
SABEQUEHAYUNAUMENTODEADENOMACOLORRECTALSIHAYCOLITIS
LIZACI˜NPORARTERIOGRAF¤A3IESTOESINFRUCTUOSOESTÕINDICADA GRANULOMATOSAYHAYUNAUMENTODERIESGODEADENOCARCINOMA
LACOLECTOM¤A DEINTESTINODELGADOSOBRETODOENLOSSEGMENTOSAISLADOSPOR
 -EGACOLON T˜XICO %STA COMPLICACI˜N PUEDE APARECER EN CIRUG¤AOPORLAPROPIAENFERMEDADATRAV£SDEF¤STULASENTEROEN

CUALQUIERENFERMEDADINmAMATORIA QUE AFECTE AL COLON SIENDO T£RICAS-)2
-)2
-)2
 
MÕSFRECUENTEENLACOLITISULCEROSA%SUNACOMPLICACI˜NMUY
GRAVEPRODUCI£NDOSEUNADILATACI˜NDELCOLONASOCIADOCONUN -!.)&%34!#)/.%3#54¸.%!3
AUMENTO DE DOLOR ABDOMINAL DISTENSI˜N CON O SIN S¤NTOMAS  %RITEMA NODOSO %S LA LESI˜N CUTÕNEA MÕS FRECUENTE Y SE CO

DEPERITONITISlEBRE TAQUICARDIA DESHIDRATACI˜N Y UNA DISMI
RRELACIONA CON LA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD -)2 
  
NUCI˜NDELOSRUIDOSINTESTINALES)NCLUSOENAUSENCIADEUNA APARECESOBRETODOENLAPIERNASYRESPONDEALTRATAMIENTODE
DILATACI˜N IMPORTANTE UNOS S¤NTOMAS SIMILARES DIAGNOSTICAN LAENFERMEDADSUBYACENTEOAESTEROIDEST˜PICOS%SMÕST¤PICO
UNACOLITISSEVERAQUETIENEUNRIESGOID£NTICODEPERFORACI˜N DEL#ROHNQUEDELACOLITISULCEROSA
%NTRELASCIRCUNSTANCIASPRECIPITANTESSEINCLUYENLACOLITIS  0IODERMAGANGRENOSUM%SUNALESI˜NNECR˜TICAULCERADAGRAVE
SEVERALOSESTUDIOSBARITADOSOENDOSC˜PICOSENCOLITISSEVERA QUEEVOLUCIONAINDEPENDIENTEDELAACTIVIDADDELAENFERMEDAD
LADEPLECI˜NDEPOTASIOOLAUTILIZACI˜NDEFÕRMACOSANTICOLI
%SMÕSFRECUENTEENLACOLITISULCEROSA,OSESTEROIDEST˜PICOS
N£RGICOSUOPIÕCEOS%LMEGACOLONT˜XICODEBESERSOSPECHADO YLOSANTIBI˜TICOSSON¢TILESENELTRATAMIENTOPUEDENECESITAR
ENCUALQUIERPACIENTECONCOLITISSEVERA3EDIAGNOSTICACON ESTEROIDESINTRAVENOSOSYTAMBI£NRESPONDENALASULFONAORAL
LAPRESENCIADEDILATACI˜NMAYORDECMENCOLONTRANSVERSO !VECESREQUIERERESECCI˜NDELSEGMENTOINTESTINALAFECTO.O
RADIOGRAF¤ASIMPLEDEABDOMEN -)2
& 2EQUIEREN CONFUNDIRCONECTIMAGANGRENOSO£STAESUNABUENAOPORTUNI

UNAESTRECHAMONITORIZACI˜NCONEXPLORACI˜NF¤SICARADIOLO
DADPARAQUEREPASESEN$ERMATOLOG¤AESTALESI˜NCAUSADAPOR
G¤A Y ESTUDIOS DE LABORATORIO REPETIDOS 3I CON TRATAMIENTO 0SEUDOMONAS 
INTENSIVO INCLUYENDO mUIDOS IV CORTICOIDES Y ANTIBI˜TICOS  %STOMATITISYAFTASORALES3UAPARICI˜NSEASOCIASOBRETODOA
QUE CUBRAN ANAEROBIOS NO MEJORA EN  ˜  HORAS DEBE LAENFERMEDADDE#ROHN-)2
& 
REALIZARSECOLECTOM¤AYAQUELAMORBILIDADYMORTALIDADDE
UNAPERFORACI˜NPUEDESERSUPERIORAL-)2
& -!.)&%34!#)/.%3/#5,!2%3
-)2
 
 0ERFORACI˜N /CURRE EN APROXIMADAMENTE EL  DE LOS CASOS
EN LA ENFERMEDAD DE #ROHN Y PUEDE VERSE EN EL MEGACOLON
"PUEDEEVOLUCIONARDEFORMAINDEPENDIENTEA
T˜XICO
0UEDENVERSECONJUNTIVITISEPISCLERITISEIRITISGENERALMENTEASO
CIADAS A ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD OCASIONALMENTE LA UVE¤TIS
ASOCIADAA(,!
LAENFERMEDAD-)2
 
 2IESGODETUMORES%XISTEUNAUMENTODELRIESGODEADENOCAR

CINOMA COLORRECTAL EN LOS PACIENTES CON COLITIS ULCEROSA ,OS #/-0,)#!#)/.%3(%0!4/"),)!2%3
FACTORESDERIESGOSONLADURACI˜NPROLONGADADELAENFERMEDAD #OLELITIASISPORCÕLCULOSDECOLESTEROLSECUNDARIOALADISMINUCI˜N
LAPRESENCIADEUNAAFECTACI˜NINmAMATORIA EXTENSA ESPECIAL
DESALESBILIARESENLAENFERMEDADDE#ROHNESTEATOSISPORMALNU

Figura 32. Seguimiento de la colitis ulcerosa (MIR 05-06,7).

Pág. 34
 Digestivo y Cirugía General

TRICI˜NPERICOLANGITISCOLANGITISESCLEROSANTESOBRETODOASOCIADA  #ORTICOIDES %N LAS FORMAS LEVES MODERADAS SE UTILIZAN POR
ACOLITISULCEROSAYSINGUARDARASOCIACI˜NCONACTIVIDADDELAEN V¤AORALYENLASFORMASSEVERASPORV¤AINTRAVENOSA%XISTEN
FERMEDAD-)2   PREPARADOSPARAUSOT˜PICOENAFECTACIONESDISTALESAISLADAS
!CTUALMENTEEXISTENNUEVOSPREPARADOSCOMOELDIPROPIONATO
#/-0,)#!#)/.%32%.!,%3 DEBECLOMETASONAOLABUDESONIDADISPONIBLESENPREPARADOS
,ITIASISRENAL¢RICAPORDESHIDRATACI˜NOPOROXALATOSOBRETODOENEL PARATRATAMIENTOORALOT˜PICOQUEPARECENTENERMENOSEFEC
#ROHNUROPAT¤AOBSTRUCTIVAENEL#ROHNYALGUNOSCASOSDE#ROHN TOSSECUNDARIOS5NAVEZCONSEGUIDALAREMISI˜NELEMPLEODE
SECOMPLICANCONAMILOIDOSIS CORTICOIDESNOGARANTIZAEVITARRECA¤DASOUNMEJORPRON˜STICO
-)2  
%.&%2-%$!$%3-53#5,/%315%,›4)#!3  )NMUNOSUPRESORES3EUTILIZANLAMERCAPTOPURINALAAZATIO
 /STEOPOROSIS Y OSTEOMALACIA COMO CONSECUENCIA DEL TRATA PRINA Y EL METOTREXATE EN PACIENTES CON BROTES REFRACTARIOS
MIENTOESTEROIDEOYPORDISMINUCI˜NDELAABSORCI˜NDEVITA O EN EL TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO CUANDO FRACASAN LOS
MINA$YCALCIO AMINOSALICILATOS,ACICLOSPORINASEUTILIZAPORV¤AINTRAVENOSA
 !RTRITIS PERIF£RICAS DE GRANDES ARTICULACIONES COMO RODILLAS ENBROTESSEVEROSQUENORESPONDENAESTEROIDES-)2 
CODOSTOBILLOSQUESUELEIRPARALELAALAINmAMACI˜N INTESTINAL -)2 -)2 & 
SETRATADEUNAARTRITISASIM£TRICANODEFORMANTEYSERONEGATIVA  4ERAPIASBIOL˜GICAS%LINmIXIMAB ES UN ANTICUERPO MONOCLONAL
RESPONDIENDOALTRATAMIENTODELAINmAMACI˜N ANTI4.& αMUY¢TILENLAENFERMEDADDE#ROHNCONPATR˜NIN
 %SPONDILITISYSACROILE¤TISASOCIADAA(,! "QUEEVOLUCIONA mAMATORIO O lSTULOSO REFRACTARIO AINMUNOSUPRESORES %N COLITIS
DEFORMAINDEPENDIENTEDELAENFERMEDAD ULCEROSAHANDEMOSTRADOSER¢TILESMENOSQUEENENFERMEDAD
DE #ROHN EN PACIENTES CORTICOREFRACTARIOS $EBE ASOCIARSE A
-!.)&%34!#)/.%3(%-!4/,Ê')#!3 INMUNOSUPRESORESYAQUESEREDUCESUINMUNOGENICIDADALSER
!NEMIAHEMOL¤TICA#OOMBSPOSITIVAOPORD£lCIT DE HIERRO FOLATO UNMURINO#ONSIGUEENOCASIONESLACURACI˜NDELAMUCOSA
O"ENEL#ROHNLEUCOCITOSISYTROMBOCITOSIS DISMINUIRLASHOSPITALIZACIONESYLANECESIDADDECIRUG¤A!CTUAL
MENTESEESTÕNENSAYANDOOTROSANTI 4.& αMÕSHUMANIZADOS
&%24),)$!$%-"!2!:/9,!#4!.#)! MENOSINMUNOG£NICOS YOTRASTERAPIASBIOL˜GICASQUEACT¢EN
'ENERALMENTENOHAYUNADISMINUCI˜NDELAFERTILIDADSINEMBARGO AOTROSNIVELESDELACASCADAINmAMATORIA
ENTREUNYUNDELASPACIENTESTIENENUNBROTEDURANTEEL
EMBARAZOPEROSEPUEDEUTILIZARESTEROIDESYSULFASALAZINA.OSE 

RECOMIENDAUTILIZARDURANTEELEMBARAZONIMETRONIDAZOLNIINMU
  

NOSUPRESORES-)2 &      

 !"# 
  $    
 
 
16.5. Tratamiento.  
%  


    
%LTRATAMIENTODELOSBROTESDE%NFERMEDAD)NmAMATORIA )NTESTINAL
 
  & 

ESESCALONADODETALMANERAQUEELORDENSER¤A  
''
 3ULFASALAZINA Y AMINOSALICILATOS MESALAMINA OLSALAZINA Y
      
 
 &
BALSALACIDA %STOSFÕRMACOSSON¢TILESPARAELTRATAMIENTODELOS


 
''
BROTESDECOLITISULCEROSACOLITISEILEOCOLITISDE#ROHN%XISTEN
 !   %
PREPARADOSENSUPOSITORIOSOENEMASPARAELTRATAMIENTODELAS
     
 

FORMASDISTALES3IRVENPARAELTRATAMIENTODEMANTENIMIENTODE    

    
 
LACOLITISULCEROSAUNAVEZHAREMITIDOELBROTEAGUDO!LMENOS 

ENDOSSITUACIONESSON¢TILESPARAELTRATAMIENTODEMANTENI
*+,-




MIENTODEL#ROHNENPACIENTESENLOSQUEHANSIDO¢TILESENEL
 (  

BROTEYPARAPREVENIRLASRECIDIVASPOSTOPERATORIAS,AElCACIA        
DELASULFASALAZINAYDELOSAMINOSALICILATOSESLAMISMAPERO
ESTOS¢LTIMOSALNOLLEVARSULFAPIRIDINATIENENMENOSEFECTOS ( ) ( ) ( )
SECUNDARIOS
 !NTIBI˜TICOS3EUTILIZASOBRETODOELMETRONIDAZOL%NLACOLITIS  + .   
  
  





ULCEROSASEUTILIZANENLASFORMASSEVERASCONELlN DE MEJORAR EL

  

/ 
 '
PRON˜STICOENCASODEPERFORACI˜N%NLAENFERMEDADDE#ROHN    






  . 
   
ELMETRONIDAZOLES¢TILCUANDOHAYAFECTACI˜NDECOLONYSOBRE
 



0     
   


'
TODO CUANDO HAY AFECTACI˜N PERIANAL !CTUALMENTE SE ESTÕN
 

  
  0  
    ! 

UTILIZANDOTAMBI£NOTROSANTIBI˜TICOSCOMOELCIPROmOXACINO  

 
%'

INDICADOESPECIALMENTEENLOSCASOSCONAFECTACI˜NC˜LICA Figura 33. Tratamiento de la enfermedad de Crohn.

Tabla 10. Tratamiento de la colitis ulcerosa.

"2/4% -!.4%.)-)%.4/ &2!#!3/ -!.4%.)-)%.4/ 2%#)$)6!3

,%6% -/$%2!$/ |!3!

  DEPOSICIONESDÔA s 0ROCTITIS m SUPOSITORIOS
  GDL (B s #OLITIS IZQDA m ENEMASESPUMA
  LPM s0ANCOLITIS m ORAL CON FRECUENCIA
 O # NECESITA A¶ADIR ESTEROIDES ORALES
#/24)#/)$%3 IV
DESPU£S ORAL |!3! !:!
n #ORTICORREFRACTARIO n
#)#,/30/2).! IV O z)NFLIXIMAB #)25'Ù!
'2!6% DESPU£S !:! ORAL
Š ELECCI˜N
n
#)25'Ù!
Š ELECCI˜N
#/24)#/$%0%.$)%.4% !ZATIOPRINA #)25'Ù!

Pág. 35
 MANUAL CTO 6ª Ed.

42!4!-)%.4/15)2´2')#/ DICOOAPARICI˜NDECÕNCER,AENFERMEDADPERIANALCOMPLEJADELA
%NLACOLITISULCEROSALAESCISI˜NDECOLONYRECTOESCURATIVAPUESTO %NFERMEDADDE#ROHNREQUIEREDEUNDRENAJEADECUADODELASEPSIS
QUEQUITATODOPOSIBLEASIENTODEENFERMEDAD.ECESITANCIRUG¤A PERIANALEXISTENTEDRENAJEDEABSCESOSQUEENOCASIONESSONOCULTOS
UNACUARTAPARTEDELOSPACIENTES YCANALIZACI˜NCONSEDALESLAXOSDELASF¤STULAS YDELAINSTAURACI˜N
%STÕINDICADALACIRUG¤AURGENTECUANDOHAYAPERFORACI˜NOLAS DETRATAMIENTOM£DICOCONSERVADORMEDIDASHIGI£NICASMETRO
COMPLICACIONESNORESPONDANALTRATAMIENTOM£DICOMEGACOLON NIDAZOLPUDIENDOREQUERIRINMUNOSUPRESORES 3IELTRATAMIENTO
T˜XICOQUENOCEDECONANTIBI˜TICOSCORTICOIDES)6HEMORRAGIA M£DICOFRACASAENALGUNOSCASOSPUEDEREQUERIRLAREALIZACI˜NDE
INTRATABLEOBROTEINCONTROLABLE%NESTOSCASOSSEREALIZAUNACO UNACOLOSTOM¤AOAMPUTACI˜NABDOMINOPERINEAL
LECTOM¤A TOTAL CON ILEOSTOM¤A DEJANDO UN MU¶˜N RECTAL CERRADO
-)2  

Figura 35. Estenoplastia.

,OSABSCESOSABDOMINALESSEINTENTANDRENARDEFORMAPERCU
TÕNEAENUNINTENTODESERCONSERVADOR%NOCASIONESESNECESARIO
HACERUNABORDAJEQUIR¢RGICO

16.6. Otras formas de colitis.

,ACOLITISMICROSC˜PICAOLINFOC¤TICAYLACOLITISCOLÕGENASONDOS
ENFERMEDADESDEETIOLOG¤ADESCONOCIDACONINmAMACI˜N DE LA MU
COSACOL˜NICAPEROSINULCERACI˜N!LGUNOSAUTORESCONSIDERANQUE
LOSDOSTRASTORNOSPERTENECENALMISMOESPECTRODEENFERMEDADY
SEHANDESCRITOALGUNOSCASOSDEEVOLUCI˜NDEUNAMICROSC˜PICAA
COLAGENOSA
%LPRINCIPALS¤NTOMADEAMBASESLADIARREAACUOSACR˜NICA%S
FRECUENTELAP£RDIDADEPESOINICIALMENTEPEROTRASUNASSEMANAS
OMESESLUEGOSEESTABILIZA,ADIARREACONFRECUENCIAESDEINTEN
SIDADmUCTUANTE .O SUELE HABER SANGRADO .O HAY ESTEATORREA ,A
MICROSC˜PICASEDAIGUALENAMBOSSEXOSPEROLACOLÕGENAESMÕS
FRECUENTE EN MUJERES 3E ASOCIAN A MUCHAS OTRAS ENFERMEDADES
Figura 34. Anastomosis ileoanales con reservorios ileales.. COMOARTRITISHIPOTIROIDISMOHIPERTIROIDISMODIABETESMELLITUS
HEPATITISCR˜NICAACTIVACEL¤ACAYOTRAS!LHACERLACOLONOSCOPIALA
%STÕ INDICADA LA CIRUG¤A PROGRAMADA CUANDO HAYA COMPLI MUCOSASUELETENERUNASPECTOMACROSC˜PICONORMAL
CACIONES DEL TRATAMIENTO M£DICO RETRASO DEL CRECIMIENTO EN LOS %L DIAGN˜STICO ES HISTOL˜GICO %N LA COLITIS MICROSC˜PICA HAY
NI¶OSCOMPLICACIONESEXTRAINTESTINALESDEDIF¤CILCONTROLEXCEPTO UNINlLTRADO INmAMATORIO MIXTO AGUDO YCR˜NICO CON NEUTR˜lLOS
COLANGITISYESPONDILITIS FALLODELTRATAMIENTOM£DICOOAPARICI˜N YC£LULASPLASMÕTICASPEROSINULCERACIONESNIMICROABSCESOS%N
DEDISPLASIAOCÕNCER-)2 -)2   LACOLÕGENAADEMÕSHAYUNENGROSAMIENTODELACAPASUBEPITELIAL
#UANDOSEVAAREALIZARUNACIRUG¤APROGRAMADAPARAASEGURAR DECOLÕGENO
QUELACIRUG¤AESCURATIVASEDEBEQUITARTODOPOSIBLEASIENTODE .OHAYESTUDIOSQUEPERMITANCONCLUIRCUÕLESELMEJORTRATA
ENFERMEDAD,ACIRUG¤ARADICALCONSISTEENQUITARELCOLONYELREC MIENTOPARAESTOSPACIENTES3ERECOMIENDAINICIARLOCONANTIDIA
TOENCUYOCASOHAYQUECONSTRUIRUNRESERVORIOILEALQUEHAGALAS RREICOS3INOHAYMEJOR¤ASEPASAAANTIINmAMATORIOS COMENZANDO
FUNCIONESDELRECTOYHACERANASTOMOSISENTREDICHORESERVORIOYEL CONAMINOSALICILATOSYCAMBIANDOAESTEROIDESSINOHAYMEJOR¤A
ANOPROCTOCOLECTOM¤ARESTAURADORA -)2   CONAQUELLOS!UNQUEELPRON˜STICOESMUYVARIABLEENGENERALES
%N LA ENFERMEDAD DE #ROHN SE NECESITA CIRUG¤A CON MUCHA BUENOYNOHAYEVIDENCIADEQUEPREDISPONGANACÕNCER
MÕS FRECUENCIA APROXIMADAMENTE EL  DE LOS PACIENTES CON
ENFERMEDADDE#ROHNPRECISANALG¢NTIPODECIRUG¤AALOLARGODE 16.7. Síndrome del intestino irritable.
SUVIDAYESFRECUENTEQUEREQUIERANCIRUG¤AENMÕSDEUNAOCASI˜N
.OPODEMOSPERDERDEVISTAQUEENEL#ROHNLACIRUG¤ANOVAASER $%&).)#)Ê.
CURATIVACOMOOCURR¤ACONLACOLITISULCEROSA-)2  0OR %SLAENFERMEDADGASTROINTESTINALMÕSFRECUENTE3ECARACTERIZAPOR
ELLOHAYQUESERhCONSERVADORENLAINDICACI˜NYENLAINTERVENCI˜Nv ALTERACIONESDELRITMOINTESTINALESTRE¶IMIENTOODIARREAYDOLOR
PORQUEDELOCONTRARIOLASRESECCIONESGENEROSASREPETIDASLLEVAN ABDOMINAL EN AUSENCIA DE ANOMAL¤AS ESTRUCTURALES DETECTABLES
INDEFECTIBLEMENTE A UN S¤NDROME DE INTESTINO CORTO -)2   !UNQUEINICIALMENTESEPENS˜QUEELTRASTORNOSELIMITABAALCOLON
 3EHANDESARROLLADOT£CNICASCONSERVADORASQUESEEMPLEAN ACTUALMENTESABEMOSQUEENOTROSNIVELESDELTUBODIGESTIVOPUEDEN
PARAINTENTAREVITARLARESECCI˜NESELCASODELASESTENOPLASTIASO VERSEALTERACIONESSIMILARES
ESTRICTUROPLASTIAS QUESEUTILIZANPARAESTENOSISCORTAS
!DEMÕSDELASINDICACIONESPROGRAMADASMENCIONADASPARALA &)3)/0!4/,/'Ù!
COLITISULCEROSAESTAR¤AINDICADACIRUG¤ADEL#ROHNENLAOBSTRUCCI˜N .OSEHANDEMOSTRADOALTERACIONESBIOQU¤MICASMICROBIOL˜GICASNI
INTESTINALRECURRENTEINTENTARESTENOPLASTIAMEJORQUERESECCI˜NSI HISTOL˜GICAS%STOSPACIENTESPUEDENTENERANOMAL¤ASENLAACTIVIDAD
ESPOSIBLE F¤STULASENTEROENTERALESCOMPLICADASOENTEROCUTÕNEAS MOTORAYMIOEL£CTRICADELINTESTINOAUNQUESEDESCONOCESUPAPEL
HEMORRAGIAINTRATABLEENFERMEDADREFRACTARIAALTRATAMIENTOM£ EXACTO YA QUE NO APARECEN EN TODOS LOS PACIENTES NI JUSTIlCAN LA

Pág. 36
 Digestivo y Cirugía General

TOTALIDADDELESPECTROCL¤NICO3EDETECTATAMBI£NUNADISMINUCI˜N UNAECOGRAF¤ADELAVES¤CULABILIAR!LGUNOSDATOSDELABORATORIOQUE
DELUMBRALPARALAINDUCCI˜NDECONTRACCIONESESPÕSTICASTRASLADIS IR¤ANENCONTRADELDIAGN˜STICODEINTESTINOIRRITABLESONANEMIA
TENSI˜NDELRECTO%LDATOMÕSHABITUALESLAPERCEPCI˜NANORMALDE LEUCOCITOSISVELOCIDADDESEDIMENTACI˜NELEVADASANGREENHECES
LAACTIVIDADMOTORAINTESTINALlSIOL˜GICA HIPERALGESIA VISCERAL QUE SE OVOLUMENDEESTASSUPERIORA MLD¤A
TRADUCECL¤NICAMENTECOMODOLORMETEORISMOUOTRASSENSACIONES
$)!'.Ê34)#/$)&%2%.#)!,
#,Ù.)#! $EPENDEDELASMANIFESTACIONESCL¤NICASPREDOMINANTES#UANDO
#URSACONDOLORABDOMINALJUNTOAESTRE¶IMIENTODIARREAOBIEN HAYDOLOREPIGÕSTRICOOPERIUMBILICALHAYQUEINVESTIGARENFERME
AMBOSENPER¤ODOSALTERNANTES%LCUADROCOMIENZAENADULTOS%L DADBILIAR¢LCERAP£PTICAISQUEMIAINTESTINALCÕNCERDEEST˜MAGO
HALLAZGOCL¤NICOMÕSFRECUENTEESLAALTERACI˜NDELRITMOINTESTINAL OPÕNCREAS3IELDOLORABDOMINALESBAJOENFERMEDADDIVERTICULAR
'ENERALMENTEALTERNANESTRE¶IMIENTOCONDIARREAPREDOMINANDO ENFERMEDADES INmAMATORIAS INTESTINALES O CÕNCER DE COLON #ON
CON EL TIEMPO UNO DE LOS DOS S¤NTOMAS %L ESTRE¶IMIENTO PUEDE DOLORPOSTPRANDIALDISTENSI˜NNÕUSEASYV˜MITOSSEHARÕDIAGN˜S
VOLVERSEINTRATABLE3UELENTENERHECESDURASDEPEQUE¶OCALIBRE TICODIFERENCIALCONGASTROPARESIAOBSTRUCCI˜NPARCIALOINFECCI˜N
YSENSACI˜NDEEVACUACI˜NINCOMPLETA,ADIARREAESDEPEQUE¶O POR'IARDIA
VOLUMENML SEAGRAVACONELESTR£SEMOCIONALOLACOMIDA 3IPREDOMINALADIARREAD£lCIT DE LACTASA ABUSO DE LAXANTES
NOAPARECEPORLANOCHEYPUEDEACOMPA¶ARSEDEGRANDESCANTI ENFERMEDAD INmAMATORIA INTESTINAL HIPERTIROIDISMO O DIARREA
DADESDEMOCO-)2  .OEXISTEMALABSORCI˜NP£RDIDA INFECCIOSA 3I PREDOMINA EL ESTRE¶IMIENTO INVESTIGAR FÕRMACOS
DEPESONISANGRESALVOQUEHAYAUNPROCESOACOMPA¶ANTECOMO HIPOTIROIDISMO HIPERPARATIROIDISMO PORlRIA AGUDA INTERMITENTE
HEMORROIDES %L DOLOR ABDOMINAL ES VARIABLE EN INTENSIDAD Y LO OINTOXICACI˜NPORPLOMO
CALIZACI˜N'ENERALMENTEESEPIS˜DICOYNOALTERAELSUE¶O3UELE
EXACERBARSECONELESTR£SEMOCIONALOLASCOMIDASYSEALIVIACONLA 42!4!-)%.4/
DEFECACI˜NOALELIMINARGASES %S FUNDAMENTAL UNA BUENA RELACI˜N M£DICO ENFERMO 3E DEBE
,OS PACIENTES CON S¤NDROME DE INTESTINO IRRITABLE SUELEN TRANQUILIZARALPACIENTEYEXPLICARLEENQU£CONSISTESUENFERMEDAD
QUEJARSETAMBI£NDEmATULENCIA METEORISMO Y UN PORCENTAJE IM QUELOSS¤NTOMASSONDELARGAEVOLUCI˜NPERONODERIESGOVITALSON
PORTANTEDEELLOSAQUEJANS¤NTOMASDETRACTOGASTROINTESTINALALTO PAROX¤STICOSYQUEENGENERALMEJORANCONELTIEMPO3IRECONOCE
COMONÕUSEASV˜MITOSDISPEPSIAOPIROSIS,AEXPLORACI˜NF¤SICA ALG¢NALIMENTOQUELEEXACERBELOSS¤NTOMASSELEACONSEJARÕQUE
DEBESERNORMAL3UELENPRESENTARCONFRECUENCIATRASTORNOSCOMO LORETIRE0ARAELESTRE¶IMIENTOSON¢TILESLASDIETASRICASENlBRAS
ANSIEDADODEPRESI˜N YLOSLAXANTESQUEAUMENTANELVOLUMENDELASHECES%NPACIENTES
CONDOLORABDOMINALDETIPOC˜LICOPUEDENSER¢TILESLOSAGENTES
$)!'.Ê34)#/ ANTICOLIN£RGICOSUTILIZADOSANTESDELASCOMIDASYTAMBI£NLOSANTI
,AAUSENCIADECARACTER¤STICASPATOGNOM˜NICASCONDUCIR¤AAQUE DEPRESIVOSTIPOAMITRIPTILINAOLOSANSIOL¤TICOSDURANTELASEXACERBA
EL DIAGN˜STICO FUESE DE EXCLUSI˜N 0ARA FACILITAR EL DIAGN˜STICO Y CIONES%NLOSPER¤ODOSDEDIARREASEUTILIZARÕNDEFORMATEMPORAL
DISMINUIRLANECESIDAD DEM¢LTIPLESYCOSTOSASEXPLORACIONESSE ANTIDIARREICOS DEL TIPO DE LA LOPERAMIDA O EL DIFENOXILATO %N LOS
HADESARROLLADOENLAACTUALIDADUNPANELDECRITERIOSDIAGN˜STICOS CASOSSEVEROSSEESTÕNEMPLEANDOCOMOANALG£SICOSELALOSETRON
QUEDElNEN EL S¤NDROME DE INTESTINO IRRITABLE -)2 & VER ANTAGONISTADELOSRECEPTORESDELASEROTONINA YLAFEDOTOZINAUN
TABLA -)2   ANÕLOGOOPIOIDEKAPPA 
!PESARDEQUELAAPLICACI˜NDEESTOSCRITERIOSORIENTADEFORMA
lABLE EL DIAGN˜STICO HAY QUE TENER EN CUENTA LA SEMEJANZA DE
ALGUNOS DE LOS S¤NTOMAS CON LOS DE ENFERMEDADES ORGÕNICAS ,A TEMA 17. ENFERMEDAD DIVERTICULAR.
APARICI˜NENUNANCIANOLAPROGRESI˜NDELCUADROLAPERSISTENCIA
DELADIARREATRASHORASDEAYUNOYLAPRESENCIADEDIARREANOC ,OSDIVERT¤CULOSVERDADEROSESDECIRQUECONTIENENTODASLASCA
TURNAOESTEATORREAIR¤ANENCONTRADELDIAGN˜STICODES¤NDROMEDEL PASDELAPAREDCOL˜NICA ENELCOLONSONRAROSGENERALMENTESON
INTESTINOIRRITABLE CONG£NITOSSOLITARIOSLOCALIZADOSCONMÕSFRECUENCIAENELCOLON
DERECHOYRARAVEZSEINmAMAN O PERFORAN
Tabla 11. Criterios del Síndrome de Intestino Irritable (Roma II). %LT£RMINODIVERTICULOSISDESCRIBELAPRESENCIADEPSEUDODIVER
T¤CULOSFORMADOSPORMUCOSASUBMUCOSAYSEROSA 3EPRODUCEN
A. Dolor o malestar abdominal durante al menos 3 meses (no COMO CONSECUENCIA DE LA HERNIACI˜N DE LA MUCOSA DEBIDO A LA
necesariamente consecutivos) en el transcurso del último año HIPERPRESI˜NQUESOPORTANLASÕREASMÕSD£BILESDELAPARED%STE
con 2 de las 3 características siguientes: TRASTORNOESMUYFRECUENTEDETECTÕNDOSEENHASTAELDELAS
!LIVIOCONLADEFECACI˜N YO PERSONASDEMÕSDEA¶OS%SMÕSFRECUENTEENPA¤SESINDUS
)NICIOASOCIADOAUNCAMBIOENLAFRECUENCIADEFECATORIA TRIALIZADOSPROBABLEMENTEENRELACI˜NCONLASDIETASPOBRESEN
YO lBRA %N EL  DE LOS CASOS SE LOCALIZAN EN EL SIGMA 3UELEN SER
!PARICI˜N ASOCIADA A UN CAMBIO EN LA CONSISTENCIA DE LAS ASINTOMÕTICOS -)2  &   %N OCASIONES PUEDEN PRESENTAR
HECES DOLORRECURRENTEPEROCASISIEMPRELASCARACTER¤STICASSUGIERENUN
S¤NDROMEDELINTESTINOIRRITABLE%LDIAGN˜STICOSEHACEGENERAL
B. Apoyan el diagnóstico de SII: MENTEDEFORMACASUALENUNENEMAOPACOOCOLONOSCOPIAQUE
!LTERACI˜NDELAFRECUENCIADELASDEPOSICIONESMÕSDEAL SEREALIZAPOROTRASOSPECHADIAGN˜STICASISETRATADEINVESTIGAR
D¤AOMENOSDETRESALASEMANA  ESTAENFERMEDADELENEMAOPACOESLAPRUEBADEELECCI˜N0UEDEN
!LTERACI˜NDELAFORMADELASHECESCAPRINASDURASOBLAN COMPLICARSECONHEMORRAGIAOINmAMACI˜N HABLÕNDOSE ENTONCES
DASL¤QUIDAS  DEENFERMEDADDIVERTICULARDELCOLON3INOHAYCOMPLICACIONES
!LTERACI˜NENLAEMISI˜NDELASHECESDEFECACI˜NCONESFU NOREQUIERENNING¢NTRATAMIENTORECOMENDÕNDOSE¢NICAMENTE
ERZOURGENCIASENSACI˜NDEEVACUACI˜NINCOMPLETA  UNADIETARICAENlBRA
%XPULSI˜NDEMOCO
-ETEORISMOOSENSACI˜NDEDISTENSI˜NABDOMINAL 17.1. Diverticulitis aguda.

3EDEBEALAINmAMACI˜N DE UN DIVERT¤CULO Y CON FRECUENCIA SE COM

3ERECOMIENDAQUETODOSLOSPACIENTESTENGANUNHEMOGRAMA PLICAAFECTANDOPORCONTIGÓIDADALAZONAPERIDIVERTICULAR3EPRODUCE
YESTUDIOBIOQU¤MICOCOMPLETOPRUEBASDEFUNCI˜NTIROIDEACO POROBSTRUCCI˜NDELALUZDELDIVERT¤CULOCONUNMATERIALCOL˜NICO
PROCULTIVOEINVESTIGACI˜NDEPARÕSITOSENHECES%NMAYORESDE CONOCIDOCOMOFECALITO,AOBSTRUCCI˜NFACILITALAPROLIFERACI˜NBAC
A¶OSOENTODOSLOSPACIENTESENLOSQUEPREDOMINELADIARREADEBE TERIANAYASUVEZELFECALITODIlCULTA LA IRRIGACI˜N POR LO QUE EL DIVER
REALIZARSE RECTOSIGMOIDOSCOPIA Y EN OCASIONES ENEMA OPACO 3I T¤CULOINmAMADO ES SUSCEPTIBLE DE PERFORACI˜N $E HECHO PARA QUE
PREDOMINALADIARREADEBEINVESTIGARSELAEXISTENCIADEUND£lCIT DE EXISTADIVERTICULITISESIMPRESCINDIBLEQUEHAYAhMICROPERFORACI˜Nv
LACTASA%NPACIENTESCONDISPEPSIASERECOMIENDAESTUDIORADIOL˜ LOCUALNODEBECONFUNDIRSECONLAPERFORACI˜NLIBREACAVIDADPERI
GICODELTRACTOSUPERIOROESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA%NPACIEN TONEALQUECONDICIONAUNAPERITONITISGRAVE %LPROCESOINmAMATORIO
TESCONDOLORPOSTPRANDIALENHIPOCONDRIODERECHOESACONSEJABLE VAR¤ADESDEUNPEQUE¶OABSCESOINTRAMURALOPERIC˜LICOHASTAUNA

Pág. 37
 MANUAL CTO 6ª Ed.

PERITONITISGENERALIZADA%SMÕSFRECUENTEENVARONESYSEPRODUCE DEESTENOSISHEMORRAGIANOCONTROLADAPERFORACI˜NCONPERITONITIS

SOBRETODOENSIGMAYENCOLONDESCENDENTE OSEPSIS-)2
& $EFORMACLÕSICALACIRUG¤ASEREALIZAEN
DOSTIEMPOSRESECCI˜NYCOLOSTOM¤APROCEDIMIENTODE(ARTMANN
#,Ù.)#! CONPOSTERIORRECONSTRUCCI˜NDELTRÕNSITO
!LGUNOS ATAQUES PUEDEN SER M¤NIMAMENTE SINTOMÕTICOS Y SE !CTUALMENTESILAPERITONITISESTÕLOCALIZADAYELPACIENTEPUEDE
RESUELVEN ESPONTÕNEAMENTE %L CUADRO CL¤NICO T¤PICO CONSISTE EN SOPORTARLAINTERVENCI˜NSETIENDEAREALIZARRESECCI˜NYANASTOMOSIS
lEBRE DOLOR EN HIPOGASTRIO O EN FOSA IL¤ACA IZQUIERDA Y SIGNOS DE PRIMARIA CON LAVADO INTRAOPERATORIO ANTER˜GRADO DEL COLON PARA
IRRITACI˜N PERITONEAL hAPENDICITIS IZQUIERDAv  %S FRECUENTE TANTO EVITARLACOLOSTOM¤AYLASEGUNDAINTERVENCI˜N
ELESTRE¶IMIENTOCOMOLADIARREAENLAFASEAGUDAYENUNHAY
HEMORRAGIAGENERALMENTEMICROSC˜PICA%NLOSESTUDIOSANAL¤TICOS 17.2. Hemorragia diverticular.
NOSENCONTRAMOSLEUCOCITOSISCONDESVIACI˜NIZQUIERDA%NTRELAS
COMPLICACIONESDELADIVERTICULITISAGUDASEINCLUYENPERFORACI˜N %SLACAUSAMÕSFRECUENTEDEHEMORRAGIADIGESTIVABAJAMASIVA/CURRE
LIBRE CON PERITONITIS SEPSIS Y SHOCK PERFORACI˜N LOCALIZADA CON SOBRETODOENMAYORESDEA¶OS%NELDELOSCASOSELSANGRADO
FORMACI˜NDEUNABSCESOF¤STULASAOTROS˜RGANOSESPECIALMENTE PROVIENEDEUNDIVERT¤CULODELCOLONDERECHOQUENOESTÕINmAMADO
ALAVEJIGA ESTENOSISCONOBSTRUCCI˜NDELCOLON
PUDIENDO SER EL SANGRADO MASIVO  %N LA MAYOR¤A DE LOS CASOS LA
HEMORRAGIACESAESPONTÕNEAMENTEYNOSUELERECURRIR%NESTOSNOSE
NECESITATRATAMIENTOADICIONAL,AUTILIZACI˜NDEVASOPRESINAPUEDE
AYUDARADETENERELSANGRADO%NELDELOSCASOSRECURREYPUEDEN
NECESITARCIRUG¤AOEMBOLIZACI˜NARTERIAL-)2
 

17.3. Divertículos del intestino delgado.

3ELOCALIZANCONMÕSFRECUENCIAENDUODENOYYEYUNO3UELENSER
ASINTOMÕTICOS Y RARAMENTE PROVOCAN DIVERTICULITIS HEMORRAGIA
OPERFORACI˜N%LDIVERT¤CULODUODENALSUELESER¢NICOYTIENDEA
LOCALIZARSEENLASEGUNDAPORCI˜NDELDUODENOCONLOQUEPUEDE
SERCAUSADECOLESTASIS
,OSDIVERT¤CULOSYEYUNALESSUELENSERM¢LTIPLESYPUEDENFACILITAR
ELSOBRECRECIMIENTOBACTERIANO

TEMA 18. ABDOMEN AGUDO.

%LT£RMINOABDOMENAGUDOSEAPLICAACUALQUIERDOLORABDOMINALDE
INICIOREPENTINOAUNQUELAEVOLUCI˜NCL¤NICADELOSS¤NTOMASPUEDE
VARIARDESDEMINUTOSASEMANAS QUEPRESENTESIGNOSDEIRRITACI˜N
PERITONEALSIENDOIMPRESCINDIBLESAMBOSDATOSPARASUDIAGN˜STICO
-)2
 4AMBI£NSEINCLUYENLASAGUDIZACIONESDEPROCESOS
CR˜NICOSCOMOPANCREATITISCR˜NICAINSUlCIENCIA VASCULAR ETC #ON
FRECUENCIASEUTILIZAERR˜NEAMENTECOMOSIN˜NIMODEPERITONITISO
DEAFECTACI˜NQUEPRECISAINTERVENCI˜NQUIR¢RGICADEURGENCIA
,OMÕSIMPORTANTEENLAVALORACI˜NDELPACIENTECONABDOMEN
AGUDOESLAHISTORIACL¤NICAYLAEXPLORACI˜NF¤SICA,ASPRUEBASDE
LABORATORIOYLASDEIMAGENNOSAYUDANACONlRMAR O EXCLUIR POSI

BLESDIAGN˜STICOSPERONUNCADEBENSUSTITUIRALJUICIOCL¤NICO4ODO
ELLONOSAYUDARÕATOMARLADECISI˜NQUIR¢RGICA
3ON MUCH¤SIMOS LOS CUADROS INTRA Y EXTRAABDOMINALES QUE
PUEDEN CAUSAR ABDOMEN AGUDO MUCHOS DE LOS CUALES NO PRECI

SANCIRUG¤ANEUMON¤ABASALINFARTOAGUDODEMIOCARDIOINFERIOR
CETOACIDOSIS DIAB£TICA PORlRIA AGUDA INTERMITENTE ENFERMEDAD
INmAMATORIA P£LVICA DIVERTICULITIS AGUDA ETC -)2
 
Figura 36. Operación de Hartmann.
$)!'.Ê34)#/
%LDIAGN˜STICOENLAFASEAGUDAESCL¤NICO%LENEMAOPACOOLACO
,ABUENASITUACI˜NDELENFERMOPERMITELAUTILIZACI˜NDEPRUEBAS
0OR ELLO LA INDICACI˜N QUIR¢RGICA EN UN ABDOMEN AGUDO LA
PRINCIPALCUESTI˜NQUERESOLVER VENDRÕDADAPORELGRADODESOS
PECHAQUETENGAMOSDELACAUSAYLASITUACI˜NCL¤NICADELPACIENTE
LONOSCOPIANOSEDEBENREALIZARENESTEMOMENTODADOQUETIENEN COMPLEMENTARIASENCAMINADASAACLARARELCUADRO3INONOSAYUDAN
RIESGODEPERFORACI˜N-)2
 ,APRUEBADEIMAGENMÕS¢TIL YELCUADROPERSISTESEINDICARÕLAPAROTOM¤AAS¤COMOENPACIENTES
ENESTAFASEESLA4#QUENOSPERMITEVALORARENGROSAMIENTOSDELA CONSIGNOSDEGRAVEDAD-)2
 
PAREDOABSCESOSPERIDIVERTICULARES-)2
 5NAVEZRESUELTA $OLOR%LDOLORREPENTINOQUEDESPIERTAALPACIENTESERELACIONA
LAFASEAGUDADEBEREALIZARSECOLONOSCOPIAOENEMAOPACOQUEPUEDE CONPERFORACI˜NDEV¤SCERAHUECAOESTRANGULACI˜N5NINICIOLENTO
DEMOSTRARLAPRESENCIADEUNAFUGADELBARIOUNAZONAESTEN˜TICA EINSIDIOSOSUGIEREINmAMACI˜N DEL PERITONEO VISCERAL O UN PROCESO
MASAINmAMATORIA PERIC˜LICA O UNA NEOPLASIA COMPLICADA LOCALIZADO
,APROGRESI˜NDEUNDOLORSORDOMALLOCALIZADOHACIAOTROAGU

42!4!-)%.4/ DOCONSTANTEYMEJORLOCALIZADOSERELACIONACONUNAPROGRESI˜N
%LTRATAMIENTOCONSISTEENREPOSOINTESTINALL¤QUIDOSINTRAVENOSOS DELAPATOLOG¤AYSUGIERELANECESIDADDEINTERVENCI˜NQUIR¢RGICA
YANTIBI˜TICOSCUBRIENDOGRAMNEGATIVOSYANAEROBIOS3IPRESENTA -)2
 
UNABSCESOPERIC˜LICOPEQUE¶OYPOCOSINTOMÕTICOSEPUEDEMAN
6˜MITOS%NLOSTRASTORNOSQUIR¢RGICOSELDOLORSUELEPRECEDERA
TENERELMISMOTRATAMIENTO%NABSCESOSDEMÕSDECMOCUANDO LOSV˜MITOSMIENTRASQUEENLAPATOLOG¤AM£DICAOCURRELOCONTRARIO
EL PACIENTE TIENE AFECTACI˜N DEL ESTADO GENERAL SE RECOMIENDA LA %SUNS¤NTOMADEENFERMEDADESGASTROINTESTINALESALTASCOMO'%!
PUNCI˜NYDRENAJEGUIADAPOR4!#DELABSCESO-)2
 0OR PANCREATITIS-ALLORY
7EISSOS¤NDROMEDE"OERHAAVE%NLAESTENO

SUPUESTOENPRESENCIADEPERITONITISPURULENTAOFECALOIDEAESTÕ SISPIL˜RICASECARACTERIZANPORLAAUSENCIADEBILIS%NOCLUSIONESDEL
INDICADALALAPAROTOM¤AURGENTE INTESTINODELGADODISTALYCOLONPUEDENSERFECALOIDEOS
%LTRATAMIENTOQUIR¢RGICODEFORMAPROGRAMADAESTÕINDICADO %STRE¶IMIENTO4RASUNAINTERVENCI˜NABDOMINALSEPRODUCEUN
ENCASODEBROTESREPETIDOSENELANCIANOYTRASELPRIMERBROTEEN ¤LEOREmEJO POR lBRAS AFERENTES VISCERALES QUE ESTIMULAN LOS NERVIOS
ELPACIENTEJOVEN%LTRATAMIENTODEURGENCIASERESERVAPARAELCASO ESPLÕCNICOSlBRAS EFERENTES DEL 3.! SIMPÕTICO 

Pág. 38
 Digestivo y Cirugía General

,ACONSTIPACI˜NFALTADEELIMINACI˜NDEGASESYHECESESCARAC #,Ù.)#!

TER¤STICADELAOBSTRUCCI˜NINTESTINALQUEMUCHASVECESACOMPA¶A ,OS SIGNOS ABDOMINALES COMO DOLOR HIPERSENSIBILIDAD DEFENSA
ALOSPLASTRONESINmAMATORIOS INTRAABDOMINALES RIGIDEZDISTENSI˜NNEUMOPERITONEOYDISMINUCI˜NDELPERISTALTIS

$IARREA,ADIARREAL¤QUIDAPROFUSAESCARACTER¤STICADELA'%! MOPRECEDENALOSSIST£MICOSCOMOlEBRE TAQUICARDIA SUDORACI˜N
,A DIARREA SANGUINOLENTA ORIENTA HACIA %)) DISENTER¤A BACILAR O DESHIDRATACI˜N OLIGURIA Y SHOCK #UANDO YA ESTÕ INSTAURADO EL
AMEBIANA CUADRODEPERITONITISAPARECEELhABDOMENENTABLAvLOSSIGNOSDE
IRRITACI˜NPERITONEALLLEVADOSALEXTREMO 
TEMA 19. PERITONITIS.
,APERITONITISESLAINmAMACI˜N DE LAS CAPAS DEL PERITONEO &RECUEN
$EBEMOSHACERDIAGN˜STICODIFERENCIALCONLAPOLISEROSITISPA
!NTE UN SHOCK INEXPLICABLE DEBEMOS SOSPECHAR UNA SEPSIS
INTRAPERITONEALGRAVE%LRETRASODIAGN˜STICOESUNADELASCAUSAS
MÕSIMPORTANTESDEMORTALIDADELEVADAPORPERITONITIS
TEMENTESEUTILIZADEMANERAINADECUADAELT£RMINOABDOMENAGUDO ROX¤STICAFAMILIARlEBRE MEDITERRÕNEA FAMILIAR QUESECARACTERIZA
COMOSIN˜NIMODEPERITONITISLAPERITONITISESUNACAUSAMÕSDE PORBROTESRECURRENTESDEDOLORABDOMINALIRRITACI˜NPERITONEAL
ABDOMENAGUDOPEROTIENEALGUNOSDATOSQUELECONlEREN CIERTA lEBRE MAYOR DE Ž # Y LEUCOCITOSIS 3E DEBE A LA DElCIENCIA DEL
hPERSONALIDADPROPIAv INHIBIDORDEL#APRESENTENORMALMENTEENELL¤QUIDOPERITONEAL
%L PERITONEO RECUBRE LA CAVIDAD ABDOMINAL DENOMINÕNDOSE ,ACOLCHICINAESElCAZ PARA PREVENIR NO TRATAR LA ENFERMEDAD $E
PERITONEOVISCERALCUANDOENVUELVELOS˜RGANOSABDOMINALES%S HECHOLARESPUESTAFAVORABLEESUNAPRUEBADIAGN˜STICADElNITIVA
UNAMEMBRANASEMIPERMEABLEEQUIVALENTEALASUPERlCIE CUTÕNEA ,AINFUSI˜NINTRAVENOSADEMETARAMINOLPROVOCADOLORENLASPER

CORPORALQUEPARTICIPAENELINTERCAMBIODEL¤QUIDOSCONELESPA
SONASAFECTADASPORESTAENFERMEDADPERONOENLASSANAS
CIO EXTRACELULAR A UN RITMO DE  MLH .ORMALMENTE EXISTE UN
TRASUDADODEUNOSMLDEL¤QUIDOPERITONEALLIBRECONCAPACIDAD 42!4!-)%.4/
ANTIBACTERIANA3EPRODUCELIBERACI˜NDElBRINA CON LA CONSIGUIENTE )NICIALMENTESEREALIZAREPOSICI˜NHIDROELECTROL¤TICAYANTIBI˜TICOS
FORMACI˜NDEABSCESOS V¤APARENTERALDEFORMAEMP¤RICAHASTACONOCERELRESULTADODELOS
,ACIRCULACI˜NDELPERITONEOAYUDAAELIMINARCONTAMINANTES CULTIVOS3EUTILIZANDIVERSASCOMBINACIONESQUEINCLUYENCEFALOS

3˜LOELPERITONEODIAFRAGMÕTICOTIENECAPACIDADDEABSORCI˜NPOR PORINAMETRONIDAZOLCLINDAMICINAAMINOGLUC˜SIDOIMIPENEM
MEDIODELAGUNASQUESECONECTANDEFORMADIRECTACONLOSLINFÕTI
OENCASODESOSPECHARENTEROCOCOAMPICILINAAMINOGLUC˜SIDO
COS,OSMOVIMIENTOSRESPIRATORIOSDIRIGENELL¤QUIDOHACIALAREGI˜N CLINDAMICINA-)2
 
SUBDIAFRAGMÕTICAPARASUABSORCI˜N %LTRATAMIENTOQUIR¢RGICOESURGENTEYCONSISTEENELIMINAREL
,APERITONITISPUEDESERPRIMARIAENCASODEASCITISPREVIAQUE MATERIAL INFECTADO CORREGIR LA CAUSA PERFORACI˜N APENDICITIS 
SEINFECTAESPONTÕNEAMENTE OSECUNDARIAAUNPROCESOINmAMATORIO LAVADODELACAVIDADYDRENAJE0UEDENSERNECESARIASREINTERVEN

OPERFORATIVOABDOMINAL%NAMBASLAEVOLUCI˜NDELAENFERMEDAD CIONESYDEBENEVITARSELASANASTOMOSISPORELRIESGOELEVADODE
ESSIMILARCONTAMINACI˜NSEGUIDADEESTIMULACI˜NDELSISTEMADE
DEHISCENCIA
FENSIVOV¤ACOMPLEMENTOYELIMINACI˜NDELAGENTECONRESOLUCI˜N %NTRELASCOMPLICACIONESENCONTRAMOSLOSABSCESOSRESIDUA

OFRACASOPARAELIMINARLOLOQUELLEVAALAFORMACI˜NDEUNABSCESO LESINFECCIONESDEPAREDEVENTRACIONESF¤STULASYSEPSISCONFALLO
YPOSIBLEDISEMINACI˜NENELHU£SPEDYMUERTE MULTIORGÕNICO,AMORTALIDADPORPERITONITISGENERALIZADAALCANZA
,OSFACTORESQUEINmUYEN EN LA PERITONITIS DEPENDEN DEL GERMEN EL
TAMA¶ODELIN˜CULOBACTERIANOVIRULENCIAYDURACI˜N DELALESI˜N
INICIAL EN EL CASO DE LAS SECUNDARIAS  DE FACTORES DEFENSIVOS DEL 19.3. Abscesos intraabdominales.
HU£SPEDINMUNODEPRESI˜NDESNUTRICI˜NUSODEESTEROIDESSHOCK
HIPOXEMIA YDEFACTORESLOCALESHEMATOMATEJIDODESVITALIZADO ,OSSITIOSMÕSFRECUENTESSONLOSCUADRANTESINFERIORESSEGUIDOSDEL
PRESENCIADECUERPOEXTRA¶O  ESPACIOP£LVICOSUBHEPÕTICOYSUBDIAFRAGMÕTICO
,A CL¤NICA SE CARACTERIZA POR LA lEBRE PERSISTENTE A VECES EL
19.1. Peritonitis primaria. ¢NICOS¤NTOMA TAQUICARDIADOLORYMASAPORTACTORECTALENLAS
P£LVICAS 
,A PERITONITIS PRIMARIA OhESPONTÕNEAv SE PRODUCE POR INVASI˜N ,ALOCALIZACI˜NSUBFR£NICACONDICIONALAAPARICI˜NDEDISNEA
BACTERIANAV¤AHEMAT˜GENAOLINFÕTICA-)2
& %SRARAY DOLORTORÕCICOHIPOATELECTASIABASALYDERRAMEPLEURAL,OSP£L

SEENCUENTRAUNRIESGOMÕSALTOENPACIENTECONCIRROSISYASCITIS VICOSPUEDENPRODUCIRDIARREAOS¤NTOMASURINARIOS,OSDATOSDE
,ACL¤NICAESSIMILARALADELAPERITONITISSECUNDARIA%LEXAMENDE LABORATORIOSONINESPEC¤lCOS DESTACANDO UNA LEUCOCITOSIS VARIABLE
LIQUIDOASC¤TICOREVELAUNALEUCOCITOSISMAYORDEMMOCON 5NFROTISCERVICALCONINFECCI˜NGONOC˜CICAESESPEC¤lCO DE ABSCESO
MÕS DE MM POLIMORFONUCLEARES !POYA EL DIAGN˜STICO UNA TUBOOVÕRICO,AMEJORPRUEBADIAGN˜STICAESLA4#%LTRATAMIENTO
,$( %L DIAGN˜STICO ETIOL˜GICO SE BASA EN EL AISLAMIENTO DE CONSISTEENELDRENAJEGUIADOPOR%#/O4#SIESTÕLOCALIZADOYNO
UN¢NICOGERMENENELL¤QUIDOPERITONEALSIENDOELMÕSFRECUENTE TIENERESTOSS˜LIDOSOQUIR¢RGICOSIESTEFALLAONOESPOSIBLEPORSER
EL % COLI -)2 
   %L TRATAMIENTO SE BASA EN MEDIDAS DE M¢LTIPLEOCONTENERRESTOSS˜LIDOSOMATERIALNECR˜TICOESPESO,A
SOST£N JUNTO CON ANTIBI˜TICOS SIST£MICOS ,A MORTALIDAD ALCANZA FALTADEMEJOR¤AALTERCERD¤ADETRATAMIENTOINDICAQUEELDRENAJE
UN
 FUEINSUlCIENTE O QUE EXISTE OTRA FUENTE DE INFECCI˜N

19.2. Peritonitis secundaria. 19.4. Otras peritonitis.

3EPRODUCEPORDISEMINACI˜NBACTERIANADESDEUN˜RGANOCUBIERTOPOR 4UBERCULOSA3EPRESENTACOMOINFECCI˜NPRIMARIASINOTROFOCO

PERITONEOV¤SCERAODEUNAFUENTEEXTERNAPORLESI˜NPENETRANTE  ACTIVOENELDELOSNUEVOSCASOS3UELEAFECTARAMUJERESJ˜VENES
,ACAUSAMÕSFRECUENTEESLAPERFORACI˜NDEV¤SCERAHUECA,A DEÕREASEND£MICAS3EDEBEAREACTIVACI˜NDEUNFOCOPERITONEAL
PERFORACI˜NPOR¢LCERAGASTRODUODENALESQU¤MICAYEST£RILDURANTE SECUNDARIOALADISEMINACI˜NHEMAT˜GENAOALAROTURADEUNGANGLIO
LASPRIMERAS HEXCEPTOENPACIENTESCONACLORHIDRIA,ACONCEN MESENT£RICOAFECTADO3ONCARACTER¤STICOSLOSM¢LTIPLESTUB£RCULOS
TRACI˜NBACTERIANAAUMENTAAMEDIDAQUELAPERFORACI˜NSEPRODUCE PEQUE¶OSDUROSSOBREELEVADOSENPERITONEOEPIPL˜NYMESENTERIO
DEFORMAMÕSDISTAL,AORINAYBILISEXTRAVASADASNOINFECTADASSON ,OSS¤NTOMASSUELENSERCR˜NICOSDOLORlEBRE SUDORACI˜N NOCTURNA
LIGERAMENTEIRRITANTESPEROMUYT˜XICASSIESTÕNCONTAMINADAS,A P£RDIDA DE PESO ASCITIS  %L L¤QUIDO PERITONEAL SE CARACTERIZA POR
MÕSGRAVEESLAPERITONITISFECALOIDEAPERFORACI˜NDECOLON QUE LAPRESENCIADELINFOCITOSCONCENTRACI˜NDEPROTE¤NASGDL3E
CONLLEVAUNAMORTALIDADQUEPUEDELLEGARAL-)2   DEBEEVITARELTRATAMIENTOQUIR¢RGICOSALVOENCASOSDEOBSTRUCCI˜N
,AINFECCI˜NESHABITUALMENTEPOLIMICROBIANAAEROBIAYANAERO INTESTINALRECIDIVANTEOCL¤NICAINVALIDANTE
BIA,OSGRAMPOSITIVOSSONCARACTER¤STICOSDELAPERFORACI˜NGÕSTRICA 'RANULOMATOSA%LTALCOSILICATODEMAGNESIO LASPELUSASDE
MIENTRASQUELOSGRAMNEGATIVOSYANAEROBIOSPREDOMINANENLAS GASAYLACELULOSADELASTELASQUIR¢RGICASPRODUCENUNARESPUESTA
DEAP£NDICECOLONYRECTO,OSGRAMNEGATIVOSPREDOMINANTESSON GRANULOMATOSAPORHIPERSENSIBILIDADRETARDADAENTREYSEMA
%COLIESTREPTOCOCOS0ROTEUS%NTEROBACTERY+LEBSIELLA%NTRELOS NASDESPU£SDEUNAINTERVENCI˜NQUIR¢RGICA0UEDEPRODUCIRDOLOR
ANAEROBIOSPREDOMINAEL"ACTEROIDESFRAGILISYLOSCLOSTRIDIOS ABDOMINALYS¤NTOMASPOROBSTRUCCI˜NDEBIDOAADHERENCIASQUE
PUEDEREQUERIRINTERVENCI˜N%NELL¤QUIDOEXTRA¤DOPORPUNCI˜NES

Pág. 39
 MANUAL CTO 6ª Ed.

CARACTER¤STICOELPATR˜NENh#RUZDE-ALTAv4IENEMUYBUENARES SOMÕTICOQUESEORIGINAENELPERITONEOYSEPERCIBECOMOELDES
PUESTAALTRATAMIENTOCONCORTICOIDESYANTIINmAMATORIOS A VECES PLAZAMIENTOCLÕSICODELDOLORALAFOSAIL¤ACADERECHA-)2 
TANESPECTACULARCOMOPARASERDIAGN˜STICA -)2  
,APROGRESI˜NDELEDEMASECRECI˜NEINFECCI˜NLLEVAAUNAOCLUSI˜N
DELmUJO ARTERIAL APENDICITIS GANGRENOSA  &INALMENTE EL INCREMENTO
TEMA 20. APENDICITIS AGUDA. DELAPRESI˜NINTRALUMINALPROVOCAUNAPERFORACI˜NDELAPARED
,OS FECALITOS SE ASOCIAN MÕS FRECUENTEMENTE CON PROGRESI˜N
,AINmAMACI˜N DEL AP£NDICE ES LA PATOLOG¤A QUIR¢RGICA AGUDA DEL HACIAAPENDICITISGANGRENOSA
ABDOMENMÕSCOM¢N3EPRESENTAENTODASLASEDADESSIENDOMÕS
FRECUENTEENELSEGUNDOYTERCERDECENIOSDELAVIDA%SRELATIVAMENTE 20.3. Diagnóstico.
RARAENGRUPOSDEEDADEXTREMAAUNQUEMÕSCOMPLICADA!FECTA
PORIGUALAAMBOSSEXOSSALVOENELPER¤ODOCOMPRENDIDOENTRELA !NAL¤TICAMENTEDESTACALAEXISTENCIADELEUCOCITOSISCONNEUTROlLIA
PUBERTADYLOSA¶OSENQUEESMÕSFRECUENTEENVARONES YDESVIACI˜NIZQUIERDAAS¤COMOELAUMENTODEPROTE¤NA#REACTIVA
'LOBALMENTESEESTIMAQUEELRIESGODEPADECERUNAAPENDICITIS £STA¢LTIMAAUMENTAPROGRESIVAMENTECONLAINmAMACI˜N 
ESDEL%NTORNOALDELOSPACIENTESAMBULATORIOSQUECON %LDIAGN˜STICODELAAPENDICITISAGUDAESCL¤NICOENELDE
SULTANPORDOLORABDOMINALPRESENTANUNAAPENDICITISAGUDA LOSCASOS%NLOSCASOSDUDOSOSSOBRETODONI¶OSANCIANOSYMU
ENELCASODELOSNI¶OS ,AMORTALIDADENLOSCASOSNOCOMPLICADOS JERESENEDADF£RTIL SERECURREAT£CNICASDEIMAGEN4!#MAYOR
ESDELPASANDOA ENCASODEPERFORACI˜NYLLEGANDOAL SENSIBILIDAD O ECOGRAF¤A PREFERIBLE EN NI¶OS Y MUJERES J˜VENES
 ENLOSANCIANOS -)2 -)2 & 

20.1. Anatomía. 20.4. Diagnóstico diferencial.

%LAP£NDICESEENCUENTRAENELCIEGOCONLABASEDONDECONVER $ETERMINADOS PADECIMIENTOS SIMULAN CON TAL EXACTITUD UNA

GENLASTENIASC˜LICASYRECIBESUIRRIGACI˜NATRAV£SDELAARTERIA APENDICITIS AGUDA QUE SON CAUSA DE LAPAROTOM¤A EN OCASIONES
APENDICULARRAMADELAARTERIAILEOC˜LICAQUEDERIVADELAARTERIA $ETALLAMOSACONTINUACI˜NLOSCUADROSQUENOSEEXPLICANENOTROS
MESENT£RICASUPERIOR CAP¤TULOS
!DENITISMESENT£RICASUELEESTARPRECEDIDADEUNAINFECCI˜N
20.2. Etiopatogenia y clínica. DELASV¤ASRESPIRATORIASALTASELDOLORESMÕSDIFUSOYPUEDEHABER
LINFADENOPAT¤AGENERALIZADA%LTRATAMIENTOESLAOBSERVACI˜NYAQUE
#LÕSICAMENTESEAlRMA QUE LA APENDICITIS AGUDA SE DEBE A INFECCI˜N CEDEDEFORMAESPONTÕNEA,AINFECCI˜NPOR9ERSINIAENTEROCOL¤TICA
ORIGINADA POR UN PROBLEMA OBSTRUCTIVO %N EL  DE LOS CASOS YPSEUDOTUBERCULOSIS PRODUCEADENITISMESENT£RICAILE¤TISCOLITIS
LACAUSAPRINCIPALDELAOBSTRUCCI˜NESLAHIPERPLASIADEFOL¤CULOS YAPENDICITISAGUDA
LINFOIDESSUBMUCOSOS%NEL SEDEBEAUNFECALITOOAPEN 'ASTROENTERITIS AGUDA PUEDE HABER CALAMBRES ABDOMINALES
DICOLITORARAMENTEVISIBLEENLARADIOLOG¤A YENELRESTANTEES %NLAGASTROENTERITISPOR3ALMONELLAELDOLORESINTENSOCONREBOTE
ATRIBUIBLEACUERPOSEXTRA¶OS%XCEPCIONALMENTE ESLAFORMA ESCALOFR¤OSYlEBRE %N LA GASTROENTERITIS POR lEBRE TIFOIDEA PUEDE
DEPRESENTACI˜NDETUMORESAPENDICULARES PERFORARSEEL¤LEONDISTALLOQUEREQUIEREDEINTERVENCI˜NQUIR¢RGICA
3IN EMBARGO RECIENTEMENTE HAY AUTORES QUE AlRMAN QUE EL INMEDIATA
EVENTOINICIALENLAPATOGENIADELAAPENDICITISESUNAULCERACI˜NDE !PENDICITIS EPIPLOICA SE DEBE AL INFARTO DE ALG¢N AP£NDICE
LAMUCOSADECAUSAVIRALOBACTERIANASOBRETODOHASIDOIMPLICADA EPIPLOICOPORDEFECTODERIEGOPORTORSI˜N
LA9ERSINIA  %NFERMEDADINmAMATORIA P£LVICAELDOLORYLAHIPERSENSIBILIDAD
SONDELOCALIZACI˜NP£LVICAYELTACTORECTALESIMPRESCINDIBLEYAQUE
ELDOLORALAMOVILIZACI˜NDELCUELLOPRODUCEINTENSODOLOR
,AROTURADEUNFOL¤CULODE'RAAFOCURREENLAMITADDELCICLO
MENSTRUALMITTELSCHMERZ YELDOLORSEPRODUCEPORDERRAMEDE
SANGREYL¤QUIDOFOLICULARALACAVIDADABDOMINAL
%L HEMATOMADELAVAINADELOSRECTOS SE PRODUCE DE FORMA
ESPONTÕNEAOTRASUNESFUERZOTOSERESTORNUDARDEPORTE %SMÕS
FRECUENTEENPACIENTESANTICOAGULADOSYMUJERESESPECIALMENTE
EMBARAZADASYPU£RPERAS 0UEDECAUSARSIGNOSDEIRRITACI˜NPE
RITONEALYREPRODUCIRPERFECTAMENTEUNCUADRODEAPENDICITISEN
ELLADODERECHO ODIVERTICULITISENELLADOIZQUIERDO SOBRETODO
SISEINFECTA!NTELASOSPECHASEDEBEREALIZARECOGRAF¤ADEPARED
ABDOMINAL O 4!# 'ENERALMENTE TIENEN BUENA EVOLUCI˜N CON
TRATAMIENTOCONSERVADORYREPOSOCONSIGUI£NDOSELAREABSORCI˜N
LENTAYPROGRESIVADELHEMATOMA#UANDOEXISTESOBREINFECCI˜NDEL
MISMOSERECOMIENDAELDRENAJEPERCUTÕNEO%NLOSRAROSCASOSEN
QUEELHEMATOMANOSECONTIENESINOQUEPERSISTELAHEMORRAGIA
ESNECESARIALAINTERVENCI˜NQUIR¢RGICAPARADRENARELHEMATOMA
YREALIZARHEMOSTASIA

Figura 37. Apendicitis aguda flemonosa. 3)45!#)/.%3%30%#)!,%3

!PENDICITISENNI¶OS%LRIESGODEPERFORACI˜NESMUCHOMÕS
,AHISTORIANATURALDELAAPENDICITISCOMIENZACONLAOBSTRUCCI˜N ALTOENLACTANTESYNI¶OSLLEGANDOAL%SMÕSFRECUENTELAlEBRE
DELALUZQUEPROVOCAUNAC¢MULODESECRECI˜NMUCOSADISTENSI˜N ALTAYLOSV˜MITOS-)2 & 
DELAP£NDICECOMPROMISODELDRENAJEVENOSOYLINFÕTICOYSOBRE !PENDICITIS EN ANCIANOS /CURRE COMO EN LOS NI¶OS RIESGO
CRECIMIENTOBACTERIANOAPENDICITISFOCALAGUDA ,AINmAMACI˜N MUYALTODEPERFORACI˜NYSINTOMATOLOG¤AINESPEC¤lCA $EBEMOS
YELAUMENTODELAPRESI˜NENLALUZENESTAETAPASONPERCIBIDOS GUIARNOSPORLAlEBRE LEUCOCITOSIS Y DEFENSA ABDOMINAL %N OCA
POR EL PACIENTE COMO DOLOR VISCERAL MAL LOCALIZADO QUE TIENDE A SIONESSEPRESENTANCOMOUNCUADROOBSTRUCTIVOINDOLENTE-)2
SERPERIUMBILICALOEPIGÕSTRICOESTOESDEBIDOAQUEELAP£NDICEY  & 
ELINTESTINODELGADOTIENENLAMISMAINERVACI˜N%NESTEMOMENTO !PENDICITIS EN EL EMBARAZO %S LA URGENCIA QUIR¢RGICA MÕS
APARECEN YA EN LA EXPLORACI˜N LOS SIGNOS DE IRRITACI˜N PERITONEAL FRECUENTEENEMBARAZADAS,AMAYOR¤ASEPRESENTAENELSEGUNDO
PRIMEROLAHIPERSENSIBILIDADYELREBOTEO"LUMBERGDESPU£SLOS TRIMESTREDELEMBARAZO%SUNDIAGN˜STICODIF¤CILYAQUES¤NTOMAS
RESTANTES #UANDOLAINVASI˜NBACTERIANASEEXTIENDEALAPAREDDEL COMOELDOLORYLASNÕUSEASSONT¤PICASDELEMBARAZOYSEG¢NPROGRE
AP£NDICEFASESUPURATIVAAGUDA LASEROSAINmAMADA DEL AP£NDICE SA£STEELAP£NDICESELOCALIZAENUNAPOSICI˜NMÕSALTAYLATERAL
ENTRA EN CONTACTO CON EL PERITONEO PARIETAL REmEJANDO UN DOLOR

Pág. 40
 Digestivo y Cirugía General

20.5. Complicaciones. ,AESTRANGULACI˜NOCURRECUANDOUNASAOBSTRUIDAPRESENTAADE

MÕSOCLUSI˜NDELAIRRIGACI˜N,AOBSTRUCCI˜NCOL˜NICAUSUALMENTE
 0ERFORACI˜NCARACTERIZADAPORDOLORMÕSINTENSOYlEBRE MAYOR SE PRESENTA MENOS DRAMÕTICAMENTE CON MENOS PROPENSI˜N A LA
DEŽ#0UEDELLEVARAUNAPERITONITIS ESTRANGULACI˜NEXCEPTOENELV˜LVULOSEPUEDEPRESENTARDISTENSI˜N
 !BSCESOAPENDICULARCUANDOLAPERFORACI˜NESLOCALIZADAPOR MASIVACUANDOEXISTEUNAVÕLVULAILEOCECALCOMPETENTEENTONCES
ADHERENCIASDELEPIPL˜NYELEFECTOTAP˜NDELFECALITOSEFORMA SEPRODUCEUNAOBSTRUCCI˜NENASACERRADA
UNABSCESOPERIAPENDICULARLOCALIZADO
 0ERITONITISSILACONTAMINACI˜NSEEXTIENDEDIFUNDEPORGRA 22.1. Obstrucción en intestino delgado.
VEDADHACIAELFONDODESACODE$OUGLASOPORLAGOTIERAC˜LICA
DERECHAPRODUCIENDOUNAPERITONITISDIFUSA!UMENTANLAHIPER %4)/,/'Ù!
SENSIBILIDADYLARIGIDEZABDOMINALJUNTOCON¤LEOADINÕMICOY ,ACAUSAMÕSFRECUENTEDEOBSTRUCCI˜NDE)$SONLASADHERENCIAS
lEBRE ELEVADA 0UEDE HABER ALIVIO DEL DOLOR POR DESCOMPRESI˜N SEGUIDASDEHERNIASPRIMERACAUSAENPACIENTESSINCIRUG¤APREVIA 
DELAOBSTRUCCI˜N TUMORES INTR¤NSECOS Y EXTR¤NSECOS  INTUSUSCEPCI˜N V˜LVULO %))
 0ILEmEBITISESLATROMBOmEBITIS SUPURATIVA DEL SISTEMA VENOSO ESTENOSISYlBROSIS QU¤STICA -)2  4IENEUNAMORTALIDAD
PORTAL3EACOMPA¶ADElEBRE ESCALOFR¤OS ICTERICIA LEVE Y POS DEL-)2 & 
TERIORMENTEABSCESOSHEPÕTICOS,A4#ESELMEJORMEDIOPARA
DESCUBRIRLATROMBOSISYELGASENLAVENAPORTA #,Ù.)#!
3ECARACTERIZAPORDOLORABDOMINALV˜MITOSFECALOIDEOSSIESDIS
20.6. Tratamiento. TAL DISTENSI˜NABDOMINALMAYORCUANTOMÕSDISTALSEALAOBSTRUC
CI˜N HIPERPERISTALTISMOCONRUIDOSMETÕLICOS$EBEMOSDESCARTAR
%LTRATAMIENTODEELECCI˜NESLAAPENDICECTOM¤APREVIAADMINISTRA QUEELENFERMOTENGAUNAHERNIAINCARCERADA%NLAESTRANGULACI˜N
CI˜NDEANTIBI˜TICOSDEFORMAPROlLÕCTICA Y REPOSICI˜N HIDROELECTRO LAlEBRE SE ELEVA EL DOLOR SE HACE INTENSO Y CONTINUO Y ENCONTRAMOS
L¤TICA,OSPACIENTESOBESOSYLASMUJERESENEDADF£RTILCONDUDAS RIGIDEZMUSCULAR
DIAGN˜STICASSEBENElCIAN DE UN ABORDAJE LAPAROSC˜PICO %NTRELOSDATOSDELABORATORIOEXISTEHEMOCONCENTRACI˜NALTE
#UANDOSEDIAGNOSTICAENFASEDEPLASTR˜NAPENDICULARMASA RACIONESHIDROELECTROL¤TICASYLAAMILASAS£RICAPUEDEESTARAUMEN
PALPABLEYMÕSDEUNASEMANADEEVOLUCI˜N SEINSTAURATRATAMIEN TADA,ALEUCOCITOSISNOSDEBEHACERSOSPECHARESTRANGULACI˜N3ON
TOANTIBI˜TICOINTRAVENOSOYSEDEMORALACIRUG¤AUNOSTRESMESES CARACTER¤STICOSLOSNIVELESHIDROA£REOSENLARADIOGRAF¤ADEABDOMEN
APENDICECTOM¤AhDEDEMORAvOhDEINTERVALOv -)2   ENBIPEDESTACI˜NOLADILATACI˜NDEASASENDEC¢BITO-)2 &
 %LCOLONSUELEESTARDESPROVISTODEGAS$EBEMOSBUSCARAIREEN
LAV¤ABILIARYCÕLCULOSBILIARESOPACOSDEFORMASISTEMÕTICA
TEMA 21. ÍLEOS.

3ECONOCECONESTENOMBREGEN£RICOALADETENCI˜NDELTRÕNSITODIGES
TIVOINDEPENDIENTEMENTEDESUCAUSAPARAL¤TICAUOBSTRUCTIVA 
3E MANIlESTA POR MALESTAR ABDOMINAL NÕUSEAS Y V˜MITOS
JUNTOCONDISTENSI˜NABDOMINALYDISMINUCI˜NOAUSENCIADEPE
RISTALTISMO,A2XDEABDOMENMUESTRAASASDEINTESTINODELGADO
YGRUESOCONGASABUNDANTEYDILATADASPUDIENDOMOSTRARNIVELES
HIDROA£REOSSISEREALIZAENBIPEDESTACI˜N

4)0/3
 0ARAL¤TICOOADINÕMICO%SCAUSADOPORUNAAGRESI˜NENLACA

VIDADABDOMINALOSUSFRONTERAS,ACAUSAMÕSFRECUENTEESLA
CIRUG¤AABDOMINAL¤LEOREmEJO POSQUIR¢RGICO 4RASLACIRUG¤A
ELINTESTINODELGADOESELPRIMEROENRECUPERARLAMOVILIDADA
LASHSEGUIDODELEST˜MAGO
H MIENTRASQUEELCOLON
TARDAENTRETRESYCINCOD¤AS
/TRASCAUSASSONLASLESIONESQUEAFECTANALRETROPERITONEOLESIO

NESTORÕCICASNEUMON¤ABASALFRACTURACOSTAL CAUSASSIST£MICAS
HIPOPOTASEMIAHIPONATREMIAHIPOMAGNESEMIAHIPOCALCEMIA
ANEMIAAGUDAOSEPTICEMIA MEDICAMENTOSMORlNA Y DERIVA

DOSANTICOAGULANTESFENOTIACINAS YESTADOSQUEPRODUCENUNA
HIPERACTIVIDADDELSISTEMANERVIOSOSIMPÕTICO
%LTRATAMIENTOESASPIRACI˜NGÕSTRICAPORSONDAHIDRATACI˜NONU

TRICI˜NINTRAVENOSAYCORRECCI˜NDETRASTORNOSHIDROELECTROL¤TICOS
3INORESPONDEAESTETRATAMIENTOCONSERVADORDEBEREPLANTEARSE Figura 38. Niveles hidroaéreos.
ELDIAGN˜STICOYPUEDEREQUERIRINTERVENCI˜NQUIR¢RGICA
 /BSTRUCTIVOOMECÕNICO6ERELTEMADEhOBSTRUCCI˜NINTESTINALv 42!4!-)%.4/
 %SPÕSTICO%SUNAHIPERACTIVIDADDESCOORDINADADELINTESTINO %LDELASOBSTRUCCIONESDE)$SERESUELVENCON3.'YREPOSICI˜N
QUESEOBSERVAENLAINTOXICACI˜NPORMETALESPESADOSPORlRIA HIDROELECTROL¤TICA%SNECESARIALAINTERVENCI˜NQUIR¢RGICACUANDO
YUREMIA3EDEBETRATARLAENFERMEDADSIST£MICA SOSPECHAMOSESTRANGULACI˜NELDOLORYLAlEBRE AUMENTAN Y SI NO
 )LEODELAOCLUSI˜NVASCULAR-OVILIDADDESCOORDINADADELIN
RESUELVEENUNPLAZODE
D¤AS3IEXISTENADHERENCIASYELINTESTINO
TESTINOISQU£MICO ESVIABLEBASTACONREALIZARUNAENTER˜LISIS%LINTESTINOGANGRENADO
NOVIABLEDEBERESECARSEALIGUALQUELOSTUMORESREALIZANDOUNA
TEMA 22. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL.
$%&).)#)Ê.
/CURRE OBSTRUCCI˜N INTESTINAL CUANDO HAY INTERFERENCIA EN LA PRO
GRESI˜NNORMALDELCONTENIDOINTESTINAL3EDENOMINAOBSTRUCCI˜N
MECÕNICACUANDOEXISTEUNAVERDADERABARRERAF¤SICAQUEOBSTRUYELA
LUZINTESTINAL,ALOCALIZACI˜NMÕSFRECUENTEESELINTESTINODELGADO
3E DICE QUE HAY UNA OBSTRUCCI˜N EN ASA CERRADA CUANDO TE
ANASTOMOSISPRIMARIASALVOENCASODEPERITONITISDIFUSA,OSCUER
POSEXTRA¶OSDEBENEXTRAERSEMEDIANTEENTEROTOM¤A
22.2. Obstrucción en intestino grueso.
%4)/,/'Ù!9&)3)/0!4/,/'Ù!
,AOBSTRUCCI˜NDELCOLONSUELEESTARCAUSADAPRINCIPALMENTEPOR
CÕNCERCOLORRECTALMÕSFRECUENTEENRECTOYSIGMA TAMBI£NLAPUE
DENCAUSARV˜LVULOSDIVERTICULITIS%))YCOLITISACT¤NICAORÕDICA
NEMOSOBSTRUCCI˜NDELOSEXTREMOSAFERENTEYEFERENTEDEUNASA !MEDIDAQUEAUMENTALAPRESI˜NINTRALUMINALSEDIlCULTA EL
INTESTINAL RETORNO VENOSO MESENT£RICO CESANDO POR COMPLETO CUANDO ESTA

Pág. 41
 MANUAL CTO 6ª Ed.

PRESI˜NSEIGUALAALAPRESI˜NSIST˜LICA0RIMEROSEAFECTAELmUJO DE (AYUNELEVADORIESGODEPERFORACI˜NCUANDOELDIÕMETROCECALES
LAMUCOSAINTESTINALLOQUEPRODUCEEDEMADEPAREDYTRASUDACI˜N MAYORDECM
DEL¤QUIDOHACIALALUZINTESTINALAUMENTANDOPORTANTOELDEFECTODE %LTRATAMIENTOESLADESCOMPRESI˜NCONENEMASYTRATAMIENTODE
RIEGOYLADISTENSI˜N,ASSECRECIONESNORMALESDELINTESTINOQUEDAN APOYO#UANDOFRACASANLOSENEMASYPRESENTANDILATACI˜NMASIVA
SECUESTRADASENELTRAMOOBSTRUIDOLOQUEPRODUCEDESHIDRATACI˜N DELCOLONESTÕINDICADAUNACOLONOSCOPIADESCOMPRESIVA%NCASOS
CONP£RDIDADEELECTR˜LITOSPRINCIPALMENTEPOTASIO RAROSHAYQUEPRACTICARUNARESECCI˜NSIHAYPERFORACI˜NOCUANDO
%LLUGARMÕSFRECUENTEDEPERFORACI˜NESELCIEGOPORQUETIENEUN FRACASALACOLONOSCOPIAPORELRIESGODEPERFORACI˜N!CTUALMENTE
DIÕMETROMAYORYSEG¢NLA,EYDE,APLACESOPORTAUNAMAYORTENSI˜N SEESTÕUTILIZANDOCON£XITOLANEOSTIGMINAENELTRATAMIENTODELA
DEPARED4AMBI£NSEPERFORAELLUGARDELATUMORACI˜NPRIMARIAPOR PSEUDOOBSTRUCCI˜NINTESTINALAGUDAENESTOSPACIENTESEVITÕNDOSE
ADELGAZAMIENTOYDISTORSI˜NDELASCAPASNORMALESDELINTESTINO LACOLONOSCOPIADESCOMPRESIVAYLACIRUG¤A
%LDEFECTODERIEGOSANGU¤NEOPRODUCEUNATRANSLOCACI˜NBACTE
RIANAHACIALOSVASOSYLINFÕTICOSMESENT£RICOSLOQUEMULTIPLICALAS
POSIBILIDADESDECOMPLICACI˜NS£PTICAENELPOSTOPERATORIO TEMA 23. VÓLVULOS DE COLON.
!LPRODUCIRSELAOBSTRUCCI˜NELCOLONRESPONDECONUNAUMENTO
INICIAL DEL PERISTALTISMO EN LA ZONA PROXIMAL ALhSTOPv JUNTO CON 23.1. Etiopatogenia.
UNADISMINUCI˜NDELAACTIVIDADDELHEMICOLONDERECHOYDEL¤LEON
TERMINALENUNINTENTODEVENCERLAOBSTRUCCI˜N3EG¢NPROGRESALA 6˜LVULOESLATORSI˜NAXIALDEUNSEGMENTOINTESTINALALREDEDORDE
OBSTRUCCI˜NESTAACTIVIDADDECRECEHASTACESARPORCOMPLETO4IENE SUMESENTERIO,ALOCALIZACI˜NMÕSFRECUENTEESELSIGMASEGUIDO
UNAMORTALIDADDEL-)2   DELCIEGOYLAMENOSFRECUENTEESELÕNGULOESPL£NICO,OSFACTORES
RELACIONADOSCONV˜LVULOINCLUYENUNADIETARICAENlBRA VEGETAL
#,Ù.)#! PA¤SESPOBRES ENCAMAMIENTOPROLONGADOSIGMALARGOCONMESO
,OS S¤NTOMAS DE LA OBSTRUCCI˜N DE COLON SON DOLOR Y DISTENSI˜N SIGMAM˜VILUSOPROLONGADODELAXANTESINTERVENCIONESABDOMI
ABDOMINALV˜MITOSYESTRE¶IMIENTOCONINCAPACIDADPARAEXPUL NALESPREVIASEMBARAZOENFERMEDADCARDIOVASCULARYMEGACOLON
SARGASESYHECES-)2 & ,AOBSTRUCCI˜NDEBIDAACÕNCER ENFERMEDADDE#HAGASYENFERMEDADDE(IRSCHPRUNG 
COLORRECTALSUELEINSTAURARSEDEFORMALENTAMIENTRASQUELADEBIDA
AUNV˜LVULOSEPRODUCEDEFORMAS¢BITA 23.2. Vólvulo de sigma.
,ADISTENSI˜NC˜LICAESMAYORSISEPRODUCEENASACERRADAOSILA
VÕLVULAILEOCECALESCOMPETENTELOQUEAUMENTAELRIESGODEISQUE %SLALOCALIZACI˜NMÕSFRECUENTE,ATORSI˜NSEPRODUCEENSENTIDO
MIAYPERFORACI˜N,APERFORACI˜NSEPRODUCECONMÕSFRECUENCIA ANTIHORARIO3EMANIlESTA POR DOLOR ABDOMINAL Y DISTENSI˜N #UANDO
ENELCIEGOYENELMISMOTUMOR PROGRESAHACIAGANGRENAAPARECElEBRE LEUCOCITOSIS Y EXPULSI˜N DE
0UEDEACOMPA¶ARSEDEDESHIDRATACI˜NSEPTICEMIAALTERACI˜N L¤QUIDOFECALTE¶IDODESANGRE%NLARADIOGRAF¤ADEABDOMENSEAPRECIA
DELOSRUIDOSINTESTINALESCONRUIDOSMETÕLICOSMASAABDOMINAL IMPORTANTEDILATACI˜NCOL˜NICACONUNAIMAGENDEhASAENOMEGAvO
PALPABLEYPERITONITIS ENhGRANODECAF£v-)2  0ORLOGENERALNOESNECESARIOEL
,AAPARICI˜NDEHEPATOMEGALIAYASCITISENUNPACIENTEINTER ENEMAOPACOYESTÕCONTRAINDICADOANTELASOSPECHADEGANGRENA
VENIDODECÕNCERCOLORRECTALSUGIERECARCINOMATOSISYPORTANTO
MALPRON˜STICO
%NUNPACIENTECONOBSTRUCCI˜NDEINTESTINOGRUESOENELQUE
APARECE lEBRE TAQUICARDIA O SIGNOS DE IRRITACI˜N PERITONEAL DE
BEMOS SOSPECHAR ESTRANGULACI˜N O PERFORACI˜N LO QUE REQUIERE
LAPAROTOM¤ADEURGENCIA

42!4!-)%.4/
%NCASODENORESOLVERSEOAPARECERSIGNOSDEISQUEMIAOPER
FORACI˜N IRRITACI˜N PERITONEAL lEBRE ACIDOSIS METAB˜LICA  ESTÕ
INDICADALAINTERVENCI˜NQUIR¢RGICA-)2  %NTUMORESDEL
COLONDERECHOYTRANSVERSOPROXIMALALÕNGULOESPL£NICO SEACEPTA
DEFORMAGENERALIZADALARESECCI˜NCONANASTOMOSISPRIMARIA,A
EXCEPCI˜NSER¤AELPACIENTEMUYGRAVEOCONPERITONITISGENERALIZADA
POR PERFORACI˜N QUE REQUIERE ILEOSTOM¤A CON EXTERIORIZACI˜N DEL
EXTREMODISTALQUEQUEDADESFUNCIONALIZADOF¤STULAMUCOSA %N
TUMORES DEL COLON IZQUIERDO EXISTEN DIVERSAS ACTITUDES POSIBLES
EXTIRPACI˜NYCOLOSTOM¤A(ARTMANN RESECCI˜NYANASTOMOSISPRI
MARIATRASLAVADOINTRAOPERATORIOANTER˜GRADOODERIVACI˜NPROXIMAL Figura 39. Vólvulo de sigma: imagen característica en grano de café.
COLOSTOM¤AOCECOSTOM¤A -)2 & 
%STÕN APARECIENDO NUEVOS ENFOQUES COMO LA ABLACI˜N DE LA %L TRATAMIENTO INICIAL ES INTENTAR LA REDUCCI˜N NO QUIR¢RGICA
NEOPLASIA CON LÕSER INSERCI˜N DE ENDOPR˜TESIS V¤A ENDOSC˜PICA MEDIANTECOLONOSCOPIAYCOLOCACI˜NPOSTERIORDEUNASONDARECTAL
O DILATACIONES CON GLOBO CON EL lN DE RESOLVER LA OBSTRUCCI˜N Y DURANTEDOSOTRESD¤AS$EESTAFORMALATASADE£XITOSESDEL
POSTERIORMENTE PREPARAR EL COLON PARA RESECCI˜N Y ANASTOMOSIS 3INEMBARGODEBIDOALELEVADO¤NDICEDERECURRENCIA  DEBE
PRIMARIA REALIZARSERESECCI˜NELECTIVACONANASTOMOSISPRIMARIATANPRONTO
COMOSEAPOSIBLE3INOSELOGRALADESCOMPRESI˜NPORMEDIOSNO
22.3. Pseudoobstrucción intestinal. QUIR¢RGICOSDEBEINTERVENIRSE%NCASODEGANGRENASEREALIZARE
SECCI˜NDELSEGMENTONOVIABLEYCOLOSTOM¤ATERMINAL(ARTMANN 
%SUNTRASTORNOCR˜NICOENELQUEEXISTENSIGNOSYS¤NTOMASDEOBSTRUC 3ITODAV¤ANOHAYSIGNOSDEGANGRENAPUEDEREALIZARSERESECCI˜NY
CI˜NSINLESI˜NOBSTRUCTIVA0UEDEASOCIARSEAESCLERODERMIAMIXEDE ANASTOMOSISPRIMARIA3IEXISTEMEGACOLONDEBEMOSREALIZARUNA
MALUPUSERITEMATOSOAMILOIDOSISESCLEROSISSIST£MICALESIONESPOR COLECTOM¤ASUBTOTALCONANASTOMOSISILEORRECTAL
IRRADIACI˜NABUSODEFÕRMACOSFENOTIACINAS MIOPAT¤AONEUROPAT¤A 2ECIENTEMENTESEHAINTRODUCIDOLAMESOSIGMOIDOPLASTIACOMO
VISCERAL,OSPACIENTESTIENENEPISODIOSRECURRENTESDEV˜MITOSDOLOR TRATAMIENTODELV˜LVULOLOQUEEVITALARESECCI˜NYANASTOMOSIS,A
YDISTENSI˜NABDOMINALDEFORMACARACTER¤STICA%LTRATAMIENTOESEL SIMPLEDETORSI˜NQUIR¢RGICASEACOMPA¶ADEELEVADARECIDIVAPOR
DELAENFERMEDADDEBASEYDEAPOYO-)2   LOQUENOESRECOMENDABLE
%LS¤NDROMEDE/GILVIEESLAPSEUDOOBSTRUCCI˜NAGUDADECOLON
YOCURREENPACIENTESANCIANOSENCAMADOSCONENFERMEDADESCR˜ 23.3. Vólvulo de ciego.
NICASOENTRAUMATISMOSFRACTURAVERTEBRAL ,ASINTOMATOLOG¤AES
INTERMITENTESIENDOCARACTER¤STICALADISTENSI˜NABDOMINALSINDOLOR %S LA SEGUNDA LOCALIZACI˜N MÕS FRECUENTE %L CUADRO CL¤NICO ES EL
ENLASFASESTEMPRANASQUET¤PICAMENTEAFECTAALCOLONDERECHOY DEUNAOBSTRUCCI˜NDEINTESTINODELGADO%ST¤PICOELDOLORAGUDO
TRANSVERSO 3ON RAROS LOS NIVELES HIDROA£REOS EN LAS RADIOGRAF¤AS C˜LICOS¤NTOMAMÕSFRECUENTE 

Pág. 42
 Digestivo y Cirugía General

2ADIOL˜GICAMENTEENCONTRAMOSUNCIEGOOVOIDEMUYDILATADO RIORMENTECONHIPERSENSIBILIDADLOSRUIDOSHIDROA£REOSPESEAQUE

ENEPIGASTRIOOHIPOCONDRIOIZQUIERDO,ADESCOMPRESI˜NNOQUIR¢R ENLOSPRIMEROSMOMENTOSPUEDENESTARAUMENTADOSRÕPIDAMENTE
GICAESPOCO¢TILPORLOQUEELTRATAMIENTODEELECCI˜NESLACIRUG¤A DISMINUYENHASTADESAPARECERENELT¤PICOSILENCIOABDOMINAL%L
#UANDOSEPRESENTAGANGRENAESOBLIGADALARESECCI˜NREALIZANDO INFARTOINTESTINALPRODUCEUNOLORFECALOIDEODELALIENTO
EX£RESISDELTEJIDOGANGRENADOMÕSILEOSTOM¤APROXIMALYF¤STULAMU ,ATROMBOSISVENOSAMESENT£RICAAGUDA46- TIENELAMISMA
COSADECOLONASCENDENTEOTRANSVERSO SINREALIZARANASTOMOSIS SINTOMATOLOG¤AINCLUSOMÕSLARVADADOLORDESPROPORCIONADOALOS
3INOEXISTEGANGRENAHAYMÕSOPCIONESTERAP£UTICASA CECOPEXIA DATOSF¤SICOSPROGRESI˜NLENTAYSOSTENIDADEMÕSDEHORASLOQUE
lJACI˜N AL PARIETOC˜LICO DERECHO  B HEMICOLECTOM¤A DERECHA O C HACEQUESERETRASEELDIAGN˜STICOYAUMENTELAMORTALIDAD
ENPACIENTESEXTREMADAMENTEGRAVESCECOSTOM¤A
$EBEMOSDISTINGUIRLODELABÕSCULACECALTRASTORNOPRODUCIDO $)!'.Ê34)#/
PORUNPLIEGUEANTEROMEDIALDELCIEGODETALFORMAQUE£STESEMUEVE %S DIF¤CIL LLEGAR A UN CORRECTO DIAGN˜STICO CL¤NICO ESPECIALMENTE
HACIADELANTEYARRIBA$EBIDOAQUENOOCURRETORSI˜NAXILNOHAY EN OCLUSIONES DE UN SEGMENTO CORTO DE INTESTINO POR LO QUE SE
COMPROMISOVASCULAR3ECONlRMA MEDIANTE ENEMA CON CONTRASTE REQUIERESOSPECHARLAANTECUADROSDEDOLORABDOMINALENELCON
TEXTOREFERIDO
%S CARACTER¤STICA LA ELEVACI˜N DEL RECUENTO LEUCOCITARIO CON
TEMA 24. ENFERMEDADES VASCULARES PREDOMINIODEFORMASINMADURASDESVIACI˜NIZQUIERDA AS¤COMO
INTESTINALES. LAELEVACI˜NDEDIFERENTESENZIMASINTRACELULARES,$( YAMILASA
SANGU¤NEA%XISTEELEVACI˜NDELHEMATOCRITOYLAHEMOGLOBINAHE
24.1. Isquemia mesentérica aguda (IMA). MOCONCENTRACI˜N %SFRECUENTELAACIDOSISMETAB˜LICACOND£lCIT
DEBASEENLAGASOMETR¤A
%SUNCUADROGRAVEDEELEVADAMORTALIDADENELQUELASOSPECHA ,ARADIOLOG¤AMUESTRAHABITUALMENTEASASDEINTESTINODELGADO
DIAGN˜STICAHAYQUEESTABLECERLACONLACL¤NICAENUNPACIENTECON DILATADASE¤LEOADINÕMICOENGROSAMIENTODELAPAREDDELINTESTINO
ENFERMEDADESPREDISPONENTESCARDIOPAT¤A  %NCASOSAVANZADOSPUEDEVERSENEUMATOSISDELAPAREDINTESTINAL
%SUNCUADROCL¤NICOCARACTERIZADOPORLAAFECTACI˜NDELmUJO YGASENLAVENAPORTASIGNOOMINOSO VERlGURA  
ARTERIALDELAARTERIAMESENT£RICASUPERIOR3EPRODUCEENTONCESUNA
ISQUEMIADELAMUCOSAINTESTINALQUESEINICIAENLASMICROVELLOSI
DADESALTERANDOLAABSORCI˜NYPOSTERIORMENTEAFECTAATODASLAS
CAPASDELINTESTINOHASTAPRODUCIRELINFARTODELINTESTINODELGADO
YODELCOLONDERECHO
,AISQUEMIAAGUDAARTERIALPUEDESERPRODUCIDAPORUN£MBOLO
OPORUNTROMBO%NLA)-!ARTERIALEMB˜LICALAMÕSFRECUENTE 
£STESEORIGINAPORLESIONESVALVULARESOARRITMIASCARD¤ACASDESDE
TROMBOSPOSTINFARTODELVENTR¤CULOIZQUIERDOOlBRILACI˜N AURICULAR
PORESTENOSISMITRAL YSELOCALIZAA CMDISTALDELORIGENDELA
ARTERIAC˜LICAMEDIA-)2  
,AISQUEMIAMESENT£RICANOOCLUSIVA)-./ ARTERIALOVENOSA
ESOCASIONADAPORUNmUJO MESENT£RICO BAJO LA SEGUNDA CAUSA MÕS
FRECUENTE PORBAJOGASTOCARD¤ACOOVASOESPASMOENELCONTEXTODE
UNAARTERIOSCLEROSISSUBYACENTE$EBEMOSSOSPECHARLAENANCIANOS
CONFACTORESDERIESGOCOMOINFARTOAGUDODEMIOCARDIOINSUlCIEN
CIACARD¤ACACONGESTIVADISRRITMIASHIPOVOLEMIAPORQUEMADURAS
SEPSISPANCREATITISSHOCKHEMORRÕGICOUSODEALFAADREN£RGICOSO
DIGITAL£STAPRODUCEUNACONTRACCI˜NPARAD˜JICAYSOSTENIDADELA
MUSCULATURALISAARTERIALYVENOSAMESENT£RICA #ADAVEZSONMENOS
FRECUENTES POR EL USO DE VASODILATADORES GENERALIZADOS COMO LOS
BLOQUEANTESDECANALESDELCALCIOYLOSNITRATOS
,A)-!ARTERIALPORTROMBOLATERCERAMÕSFRECUENTE SEORI Figura 40. Gas portal en un infarto mesentérico.
GINA SOBRE LA BASE DE UNA ARTERIOSCLEROSIS Y POR ELLO EL PACIENTE
PRESENTAANTECEDENTESDEISQUEMIAMESENT£RICACR˜NICACONDOLOR %NMANOSEXPERTASEL%CO $OPPLERPUEDECOMPROBARELmUJO
POSTPRANDIALP£RDIDADEPESOhMIEDOALOSALIMENTOSvYSACIEDAD DISMINUIDOENLESIONESPROXIMALESDELA!-3ODELTRONCOCEL¤ACO
TEMPRANA ,ASOLASOSPECHADE)-!ESINDICACI˜NDEARTERIOGRAF¤AMESEN
,A)-!VENOSASEPRODUCEPORTROMBOSIS46- YESTÕFAVORECIDA T£RICAQUEESELESTUDIODIAGN˜STICODElNITIVO Y DEBEN REALIZARSE
PORLAHIPERTENSI˜NPORTALSEPSISCIRROSISESTADOSDEHIPERCOAGU PROYECCIONESANTEROPOSTERIORYLATERALPARAVISUALIZARELORIGENDEL
LABILIDADCOMOELD£lCIT DE ANTITROMBINA ))) D£lCIT DE PROTE¤NA TRONCOCEL¤ACOYDELA!-3 -)2 & %SCLÕSICOELhSIGNO
# Y 3 DISlBRINOGENEMIA PLASMIN˜GENO ANORMAL 06 TROMBOCI DELMENISCOvENELLUGARDELAOCLUSI˜N%NLA)-./REVELAM¢LTI
TOSISENFERMEDADDEC£LULASFALCIFORMES PERFORACI˜NDEV¤SCERA PLESÕREASDEESTRECHAMIENTOEIRREGULARIDADhSIGNODELARISTRADE
PANCREATITIS ESPLENOMEGALIA CÕNCER ENFERMEDAD DIVERTICULAR SALCHICHASv %NLATROMBOSISVENOSAMESENT£RICAEXISTEREmUJO DEL
TRAUMATISMOS Y USO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES %L ESTASIS VENOSO MATERIALDECONTRASTEHACIALAAORTAYDURANTELAFASEVENOSAHAY
FAVORECELASALIDADEL¤QUIDOALALUZINTESTINALCONLACONSIGUIENTE UNDEFECTOOAUSENCIADELLENADODELAVENAPORTA
HIPOVOLEMIAYHEMOCONCENTRACI˜NQUEADEMÕSDISMINUYEELmUJO ,APRUEBADIAGN˜STICAMÕSADECUADAENLA46-AGUDAESLA4#
ARTERIAL YEDEMADEPARED QUEDEMUESTRAUNTROMBOENLAVENAMESENT£RICASUPERIORJUNTO
CONENGROSAMIENTODELAPAREDINTESTINALNEUMATOSISYMESENTERIO
-!.)&%34!#)/.%3#,Ù.)#!3 ENhTIRASv
,ACARACTER¤STICACL¤NICAPRECOZMÕSFRECUENTEYSIGNIlCATIVA ES LA
SEVERIDAD DEL DOLOR ABDOMINAL DESPROPORCIONADO A LOS ESCASOS 42!4!-)%.4/
SIGNOS F¤SICOS AS¤ COMO LA FALTA DE RESPUESTA A LA ANALGESIA CON )NICIALMENTEREPOSICI˜NHIDROELECTROL¤TICACORRECCI˜NDELAACIDOSIS
NARC˜TICOS%LANTECEDENTEDEEVACUACI˜NDELINTESTINOALINICIARSE YADMINISTRACI˜NDEANTIBI˜TICOS,APRESENCIADESIGNOSDEPERITO
ELDOLORYUNAHISTORIADEPATOLOG¤ACARD¤ACA)NICIALMENTEELDOLOR NISMOREQUIEREEXPLORACI˜NQUIR¢RGICAURGENTE
ESC˜LICOYLOCALIZADOENEPIGASTRIOOMESOGASTRIOPOSTERIORMENTE %NLAISQUEMIAMESENT£RICAOCLUSIVATRASLAESTABILIZACI˜NDEL
CONTINUOYGENERALIZADO PACIENTEYADMINISTRACI˜NDEHEPARINASEPRACTICARÕREVASCULARIZA
! MENUDO APARECE HEMORRAGIA OCULTA EN HECES PRUEBA DEL CI˜NMEDIANTEEMBOLECTOM¤AOBY PASSCONINJERTODEDACRONOVENA
GUAYACOPOSITIVA OHECESTE¶IDASDESANGRE%LABDOMENNOLLEGAA SAFENAENCASODETROMBOSIS(AYQUEASEGURARSEDELAVIABILIDAD
DISTENDERSEHASTAETAPASlNALES INTESTINAL3IHAYEVIDENCIADEINFARTOINTESTINALSEDEBEREALIZARUNA
%NLASETAPASINICIALESCUANDODEBEHACERSEELDIAGN˜STICOENLA RESECCI˜NDELINTESTINONOVIABLE-)2  
EXPLORACI˜NF¤SICANOAPARECERIGIDEZABDOMINALQUEAPARECEPOSTE

Pág. 43
 MANUAL CTO 6ª Ed.

%NLAMAYOR¤ADELOSPACIENTESNOSEIDENTIlCA LA ETIOLOG¤A DEL

CUADRO%SMÕSFRECUENTEENVARONESANCIANOSCONTRASTORNOSCAR
DIOVASCULARESDIABETESOINSUlCIENCIA RENAL /CURRE EN AUSENCIA DE
OCLUSI˜NARTERIALMESENT£RICA
! PARTIR DE LAS FASES INICIALES SI LA ISQUEMIA PROGRESA PUEDE
EVOLUCIONAR HACIA ULCERACI˜N Y POSTERIOR ESTENOSIS DEL SEGMENTO
C˜LICOAFECTADO%NALGUNOSCASOSSILAISQUEMIASEHACETRANSMURAL
PUEDEORIGINARGANGRENADELSEGMENTOAFECTO
%ST¤PICALACOLITISISQU£MICATRASLACIRUG¤ARECONSTRUCTIVADELA
AORTAABDOMINALQUEAFECTACARACTER¤STICAMENTEALCOLONSIGMOIDE
YAPARECEENELDELASREPARACIONESANEURISMÕTICAS$EBEMOS
SOSPECHARLASIENLAARTERIOGRAF¤APREOPERATORIAEXISTEUNLLENADO
RETR˜GRADODELAARTERIAMESENT£RICAINFERIORAPARTIRDELAARTERIA
MESENT£RICASUPERIOR

#,Ù.)#!
%SCARACTER¤STICOELDOLORMODERADOTIPOC˜LICODEINICIOS¢BITOY
QUEPUEDEACOMPA¶ARSEDERECTORRAGIAODIARREASANGUINOLENTA%S
POCOFRECUENTEELV˜MITO0UEDEMANIFESTARSEDEFORMAFULMINANTE
Figura 41. Infarto mesentérico: intestino inviable. OMÕSHABITUALMENTEDEFORMASUBAGUDA#UANDOPROGRESAHACIA
LAGANGRENAELDOLORSEVUELVECONSTANTEYAPARECENS¤NTOMASDE
%NPACIENTESCONISQUEMIANOOCLUSIVA)-./ NOESPRECISO ABDOMENAGUDO%NCASOSCR˜NICOSPUEDENPRODUCIRSEESTENOSIS
TRATAMIENTOQUIR¢RGICO$URANTELAARTERIOGRAF¤ASEINYECTANVASODILA SEGMENTARIASDECOLONCONELCONSIGUIENTERIESGODEOBSTRUCCI˜N
TADORESPAPAVERINA INTRAARTERIALES.ODEBEADMINISTRARSEHEPARINA
S˜DICADEFORMASIMULTÕNEAPORSUINCOMPATIBILIDADQU¤MICACONLA $)!'.Ê34)#/
PAPAVERINA)GUALMENTEHAYQUETRATARDECORREGIRLOSFACTORESPRECI %LDIAGN˜STICODElNITIVO SE REALIZA POR COLONOSCOPIA 2ARA VEZ SE
PITANTES2EQUIEREEXPLORACI˜NQUIR¢RGICASIEXISTENSIGNOSDEISQUE RECURREALENEMAOPACOELCUALREVELAELDATOCLÕSICODELAShIMPRE
MIAONECROSISHIPERSENSIBILIDADYDEFENSA LEUCOCITOSISCRECIENTE SIONESDIGITALESvOESTENOSISENELSEGMENTOC˜LICOAFECTADO%STÕ
HEMORRAGIAGASTROINTESTINALNEUMOPERITONEOOGASINTRAMURAL CONTRAINDICADOENPACIENTESCONSOSPECHADEGANGRENA,AARTERIO
,A46-AGUDASEDEBETRATARQUIR¢RGICAMENTEENCASODEPERI GRAF¤ANOES¢TILYNODEMUESTRAANOMAL¤ASVASCULARESLOCUALSUGIERE
TONITIS0UEDESERNECESARIALARESECCI˜NINTESTINALYSEHANDESCRITO QUESETRATADEUNAENFERMEDADDELAMICROVASCULARIZACI˜N
TROMBECTOM¤ASSIELTROMBOSEHALLALOCALIZADOENLAPARTEPROXIMAL
DELAVENAMESENT£RICASUPERIOR%NTODOSLOSCASOSDEBEINSTAURARSE 42!4!-)%.4/
TRATAMIENTOCONHEPARINAYANTICOAGULACI˜NDEPORVIDA %NLACOLITISISQU£MICATRANSITORIALAMÕSFRECUENTE LOSS¤NTOMAS
SON LEVES Y SE CONTROLAN BIEN CON MEDIDAS CONSERVADORAS -)2
24.2. Isquemia mesentérica crónica o angina intestinal.   %NLACOLITISESTENOSANTEYGANGRENOSAESTÕINDICADALA
RESECCI˜N SEGMENTARIA CON O SIN ANASTOMOSIS EN FUNCI˜N DE LA
%SUNTRASTORNOPOCOFRECUENTEENELQUEESIMPORTANTEELDIAGN˜S AFECTACI˜NINmAMATORIA Y LA PERITONITIS EXISTENTE EN EL CUADRO
TICOPRECOZPARAPREVENIRELINFARTO%SMÕSFRECUENTEENMUJERES
Y EN FUMADORES 3E ASOCIA A (4! CORONARIOPAT¤A O ENFERMEDAD
VASCULARCEREBRAL/CURREPORARTERIOSCLEROSISDEPORLOMENOSDE TEMA 25. ANEURISMAS ARTERIAS ESPLÁCNICAS
LASPRINCIPALESARTERIASMESENT£RICAS,AMAYOR¤ATIENENAFECTADOS (VISCERALES). ANGIODISPLASIA.
ELTRONCOCEL¤ACOYLAARTERIAMESENT£RICASUPERIOR3EMANIlESTA EN
CIRCUNSTANCIASDEELEVADADEMANDADEmUJO SANGU¤NEO ESPLÕCNICO %SUNAENFERMEDADVASCULARPOCOFRECUENTEPEROGRAVEPORSUALTO
PORLOQUETAMBI£NRECIBEELNOMBREDEANGINAINTESTINAL RIESGODEMORTALIDAD
,AMÕSFRECUENTEESLADELAARTERIAESPL£NICASEGUIDADELAARTERIA
#,Ù.)#!$)!'.Ê34)#/942!4!-)%.4/ HEPÕTICA!-3TRONCOCEL¤ACOARTERIASGÕSTRICASYGASTROEPIPLOICAS
!FECTAGENERALMENTEAPACIENTESMAYORES3ECARACTERIZAPORDOLOR SIENDOLOSMENOSFRECUENTESLOSDELA!-)
SORDOC˜LICOPERIUMBILICALOHIPOGÕSTRICOQUESURGE MINUTOS
DESPU£SDELASCOMIDASYPERSISTEVARIASHORAS%STANT¤PICOELDOLOR 25.1. Aneurismas de la arteria esplénica.
POSTPRANDIALQUESECONSIDERAPATOGNOM˜NICO%LSIGNOF¤SICOMÕS
FRECUENTE ES LA IMPORTANTE P£RDIDA DE PESO POR DISMINUCI˜N DE ,AMAYOR¤ASELOCALIZANENELTERCIOMEDIALODISTALDELAARTERIA%S
LAINGESTAhMIEDOALACOMIDAv -)2  %NLAMITADDE MÕSFRECUENTEENMUJERES
LOSCASOSSEAUSCULTAUNSOPLOABDOMINALSIST˜LICO.OSUELEHABER ,APRESENCIADEUNANEURISMAESPL£NICOENUNAMUJERENEDAD
ANOMAL¤ASBIOQU¤MICASSALVOLASPROPIASDELADESNUTRICI˜N F£RTILESUNASITUACI˜NGRAVEYPOTENCIALMENTEMORTALTANTOPARAEL
%L M£TODO DIAGN˜STICO DE ELECCI˜N ES LA ARTERIOGRAF¤A -)2 FETOCOMOPARALAFUTURAMADRE
   ,AS CAUSAS SON DEFECTOS DE LA T¢NICA MEDIA INmUENCIA DE
%L ¢NICO TRATAMIENTO DElNITIVO ES LA REVASCULARIZACI˜N QUI CAMBIOSHORMONALESSOBRELASPAREDESARTERIALESQUESEPRODUCEN
R¢RGICAMEDIANTEBY PASSCONINJERTODEDACRONOVENASAFENAO DURANTEELEMBARAZOESMÕSFRECUENTEENMULT¤PARAS AUMENTODEL
ENDARTERECTOM¤A mUJO ARTERIAL ESPL£NICO COMO EN EL EMBARAZO HIPERTENSI˜N PORTAL
,A 46- CR˜NICA ES ASINTOMÕTICA O PRODUCE DOLOR ABDOMINAL ESPLENOMEGALIA  ARTERIOSCLEROSIS INmAMACIONES PANCREATITIS
VAGOYDISTENSI˜N,A4#ESLAPRUEBAMÕSSENSIBLE%NLAMAYORPARTE COLECISTITISLASVASCULITISYLOS!$60 
DELOSCASOSLACIRCULACI˜NCOLATERALESSUlCIENTE PARA EL DRENAJE DEL ,A MAYOR¤A SON ASINTOMÕTICOS Y SE DESCUBREN CASUALMENTE EN
INTESTINOAFECTADO UNARADIOGRAF¤ADEABDOMENCOMOUNACALCIlCACI˜N CURVIL¤NEA O EN
hANILLODESELLOvENELHIPOCONDRIOIZQUIERDO,AT£CNICADElNITIVA DE
24.3. Colitis isquémica. DIAGN˜STICOESLAARTERIOGRAF¤A#UANDOSONSINTOMÕTICOSPRODUCEN
DOLOREPIGÕSTRICOOENELHIPOCONDRIOIZQUIERDO,AROTURAPRODUCEDOLOR
3ECARACTERIZADEFORMABÕSICAPORLAINSUlCIENCIA CIRCULATORIA DEL COLON INTENSOYSHOCKHIPOVOL£MICO%LFEN˜MENODELADOBLEROTURACONSISTE
0UEDESEROCLUSIVAPOR£MBOLOSOTROMBOSPORHIPERCOAGULACI˜N(4 ENQUEPRIMEROSEROMPEHACIAELSACOEPIPLOICODONDESECONTIENEY
PORTALOPANCREATITIS ONOOCLUSIVADEBIDOABAJOmUJO DE CUALQUIER SEESTABILIZAPEROLUEGOPROGRESASALIENDOATRAV£SDELHIATODE7INSLOW
ORIGENYVASOCONSTRICCI˜NEN£RGICAPORCOCA¤NADIGITALANTICONCEP HACIALACAVIDADPERITONEAL0UEDENROMPERSEHACIAELEST˜MAGODANDO
TIVOSORALESDESCONGESTIVOSNASALESYALGUNOS!).%S ,AREGI˜NMÕS ($!OlSTULIZAR HAC¤A LA V¤A BILIAR Y CAUSAR HEMOBILIA
FRECUENTEMENTELOCALIZADAESELÕNGULOESPL£NICODELCOLONPUNTODE 2EQUIERENTRATAMIENTOQUIR¢RGICOS˜LOLOSPACIENTESSINTOMÕTI
'RIFlTH  AUNQUE ESTÕ AUMENTANDO LA INCIDENCIA EN EL COLON DERECHO COSMUJERESEMBARAZADASYENEDADF£RTILLOSPSEUDOANEURISMASDE
PORCASOSDEBAJOGASTO.OSUELEAFECTARALRECTO-)2   LOSPROCESOSINmAMATORIOS Y LOS ASINTOMÕTICOS DE MÕS DE  CM

Pág. 44
 Digestivo y Cirugía General

25.2. Aneurisma de la arteria hepática. 26.2. Tumores malignos de intestino delgado.

%XISTEUNAUMENTOENLAINCIDENCIADEESTOSANEURISMASDEBIDOAL ,ASNEOPLASIASMALIGNASMÕSCOMUNESSONADENOCARCINOMATUMOR

AUMENTODELOSPROCEDIMIENTOSDIAGN˜STICOSYTERAP£UTICOSDELAS CARCINOIDELINFOMAYLEIOMIOSARCOMA
V¤ASBILIARESYALINCREMENTOENELUSODELA4#QUEHACEQUESEDIAG
%LADENOCARCINOMAESELTUMORMALIGNOMÕSFRECUENTEYSUELE
NOSTIQUENCONMÕSFRECUENCIA 3USCAUSASSONLOSTRAUMATISMOS LOCALIZARSEENZONADISTALDELDUODENOYYEYUNOPROXIMALEXCEPTO
SOBRELAARTERIAANEURISMASMIC˜TICOSEN!$60ARTERIOSCLEROSISVAS
AQUELLOSQUESURGENENELCONTEXTODEUNAENFERMEDADDE#ROHN
CULITIS0!. PANCREATITISYCOLECISTITIS,AMAYOR¤ASONANEURISMAS QUESELOCALIZANEN¤LEONTERMINAL%LTRATAMIENTODEESTOSTUMORES
FALSOSSOLITARIOSYEXTRAHEPÕTICOSLOCALIZADOSENLAARTERIAHEPÕTICA ESFUNDAMENTALMENTEQUIR¢RGICOCONRESECCI˜NAMPLIAYLINFADE

COM¢NOENLAHEPÕTICADERECHA3ONMÕSFRECUENTESENVARONES NECTOM¤AREGIONAL#UANDOELTUMORESIRRESECABLEPUEDEREALIZARSE
,AMAYOR¤ASONASINTOMÕTICOS,OSSINTOMÕTICOSPRODUCENDOLOR UNADERIVACI˜NDELSEGMENTOAFECTADOPARAEVITARELDESARROLLODE
ABDOMINALHEMORRAGIAGASTROINTESTINALOHEMOBILIAEICTERICIAPOR UNAOBSTRUCCI˜NINTESTINAL-)2
 
COMPRESI˜NEXTR¤NSECA0UEDEPALPARSEUNATUMORACI˜NPULSÕTILY ,OSLINFOMASAFECTANCONMAYORFRECUENCIAEL¤LEONYLAMAYOR¤A
AUSCULTARSESOPLO,OSEXTRAHEPÕTICOSPUEDENPRODUCIRSHOCKHIPO
SONTIPONO(ODGKINDEALTOGRADOYLOCALIZADOS3UINCIDENCIAES
VOL£MICOPORROTURAHACIALACAVIDADABDOMINAL,OSINTRAHEPÕTICOS MAYORENCEL¤ACOS%XISTEUNAVARIEDADDIFUSADENOMINADALINFOMA
PRODUCEN LA TR¤ADA CLÕSICA DE C˜LICO BILIAR HEMOBILIA E ICTERICIA MEDITERRÕNEO QUE EN OCASIONES PUEDE PRESENTAR EN SANGRE Y EN
OBSTRUCTIVA%LDIAGN˜STICODELOCALIZACI˜NESLAARTERIOGRAF¤A SECRECIONESINTESTINALESUNA)G!ANORMALCONUNACADENAPESADA
0ORSUALTORIESGODEROTURADEBENTRATARSEDEFORMAEN£RGICAA ALFAMÕSCORTADELONORMALYAUSENCIADELACADENALIGERAENFER

DIFERENCIADELOSDELAESPL£NICA 3ENECESITACONOCERELmUJO ARTERIAL MEDADDE3ELIGMANODELASCADENASPESADAS 3EREQUIERECIRUG¤A
HEPÕTICOYSULOCALIZACI˜NPARAELTRATAMIENTOCORRECTO PARAESTABLECERELDIAGN˜STICOMEDIANTEUNARESECCI˜NINTESTINAL
!CTUALMENTEESTÕNENAUGELOSPROCEDIMIENTOSDEEMBOLIZACI˜N 3EASOCIARÕRADIOTERAPIAOQUIMIOTERAPIATRASLACIRUG¤A
PERCUTÕNEAPORCATETERISMOOLAOCLUSI˜NPERCUTÕNEAPORESPIRALES ,OSLEIOMIOSARCOMASTIENDENAULCERARSEYSANGRAR,ASMETÕSTA

QUECASIESTÕNACEPTADOSCOMOLAPRIMERAOPCI˜NTERAP£UTICARE
SISDEOTROSTUMORESSONRARASPEROESTÕNDESCRITASHASTAENEL
SERVANDOLACIRUG¤APARACUANDONOESPOSIBLESUREALIZACI˜N,OS DELOSPACIENTESQUEMUERENPORMELANOMAMALIGNO/TROSTUMORES
PROCEDIMIENTOS PERCUTÕNEOS TAMBI£N TIENEN RIESGO DE NECROSIS SONLOSCARCINOMASDEC£RVIXRI¶˜NMAMAYPULM˜N#URSANCOMO
HEPÕTICAFORMACI˜NDEABSCESOSYSEPSISQUEDEBENSERTENIDOS
ENCUENTA
25.3. Angiodisplasia intestinal.
,ASANGIODISPLASIASOECTASIASVASCULARESSONUNADELASCAUSASMÕS
HEMORRAGIAUOBSTRUCCI˜NYDEBENSERRESECADOS
,OSTUMORESDUODENALESSONCOMENTADOSENELAPARTADODETU
MORESPERIAMPULARESYREQUIERENDUODENOPANCREATECTOM¤ACEFÕLICA
OPERACI˜NDE7HIPPLE ,OSTUMORESCARCINOIDESSECOMENTANEN
%NDOCRINOLOG¤A
FRECUENTESDEHEMORRAGIADIGESTIVABAJALAMÕSFRECUENTEDESPU£S
DELOSA¶OSENLOSCASOSDESANGRADORECURRENTE%NGENERALEL TEMA 27. POLIPOSIS Y CANCER HEREDITARIO DE
SANGRADOSUELECEDERDEFORMAESPONTÕNEAYRARAMENTEEShCATASTR˜
COLON.
lCOv 3ON LESIONES DE TIPO DEGENERATIVO CON DILATACI˜N TORTUOSIDAD
DEV£NULASYCAPILARESYENFASESAVANZADASF¤STULASARTERIOVENOSAS ,OS P˜LIPOS DE COLON PUEDEN SER SIMPLES O M¢LTIPLES S£SILES O
QUEFACILITANELSANGRADO3EASOCIANCONEDADAVANZADAYDOSTERCIOS PEDUNCULADOSESPORÕDICOSOFORMANDOPARTEDEUNS¤NDROMEHE

DEELLASAPARECENENPERSONASDEMÕSDEA¶OS'ENERALMENTESON REDADO3UIMPORTANCIAVIENEDEQUEPUEDENSANGRARYQUEALGUNOS
M¢LTIPLESMENORESDEMMDEDIÕMETROYSELOCALIZANCONMÕS DEELLOSPUEDENMALIGNIZARSE$ESDEELPUNTODEVISTAHISTOL˜GICO
FRECUENCIAENCIEGOYCOLONDERECHO%NALGUNOSCASOSSEASOCIAA LOSP˜LIPOSDECOLONPUEDENCLASIlCARSE EN
ESTENOSISDELAVÕLVULAA˜RTICA-)2
&   0˜LIPOSHIPERPLÕSICOSQUEREPRESENTANUNAPROLIFERACI˜NNORMAL
%L M£TODO DIAGN˜STICO DE ELECCI˜N ES LA COLONOSCOPIA -)2 DELAMUCOSAINTESTINALTENDIENDOASERPEQUE¶OSMENORESDE

 QUEPERMITEADEMÕSELECTROCAUTERIZACI˜NLASERTERAPIA MMYASINTOMÕTICOS2EPRESENTANELDETODOSLOSP˜LIPOS
OESCLEROSISDELALESI˜N,AANGIOGRAF¤ATAMBI£NPUEDELOCALIZARLAS DECOLONYLAMAYOR¤ADELOSP˜LIPOSENRECTOYSIGMADISTAL.O
LESIONESMUYBIENYES¢TILENCASOSDESANGRADOACTIVOPARAADMI
SONNEOPLÕSICOS-)2
 
NISTRARVASOPRESINAINTRAARTERIALOEMBOLIZARELVASO3IPERSISTIERA  0˜LIPOSINmAMATORIOS SE VEN SOBRE TODO EN PACIENTES CON COLITIS
LAHEMORRAGIAONOFUERAPOSIBLEELTRATAMIENTOENDOSC˜PICOYA ULCEROSAYTAMPOCOSONNEOPLÕSICOS
QUELASLESIONESSANGRANTESFUESENGRANDESYM¢LTIPLESSEINDICAR¤A  0˜LIPOSADENOMATOSOSQUESONLOSVERDADERAMENTENEOPLÕSI

TRATAMIENTOQUIR¢RGICOMEDIANTEHEMICOLECTOM¤AGENERALMENTE COSYAQUEPRESENTANCIERTOGRADODEDISPLASIAEPITELIAL
DERECHAQUEESSUASIENTOMÕSFRECUENTE %NOCASIONESHASIDO¢TIL
ELTRATAMIENTOCONESTR˜GENOSYPROGESTÕGENOS-)2
  27.1. Pólipos adenomatosos.
TEMA 26. TUMORES DE INTESTINO DELGADO.
 DE LOSINDIVIDUOS DEMÕS DEA¶OS 3ON
3ON TUMORES POCO FRECUENTES ,AS LESIONES BENIGNAS SON MUCHO
,APREVALENCIADEADENOMASCOL˜NICOSAUMENTACONLAEDADAPA
RECIENDO EN EL 
RAROSDONDELAINCIDENCIADECÕNCERCOLORRECTALESBAJA$ESDEEL
PUNTODEVISTAHISTOL˜GICOSECLASIlCAN EN
MÕSFRECUENTESQUELASMALIGNASPEROCUANDOSONSINTOMÕTICOS s !DENOMASTUBULARESQUESUPONENELDELOSCASOSYHABI

LAMAYOR¤ASONMALIGNOS TUALMENTESONPEQUE¶OSYPEDUNCULADOS
s !DENOMASVELLOSOSQUEGENERALMENTESONMÕSGRANDESYS£SILES
26.1. Tumores benignos de intestino delgado. SUPONIENDOEL
s !DENOMASTUBULOVELLOSOSQUESUPONENEL
DELOSCASOS
3ONTUMORESPOCOFRECUENTESYDEDIF¤CILDIAGN˜STICOPORSUSS¤N

TOMASINESPEC¤lCOS Y SU INACCESIBLE LOCALIZACI˜N %L 
 DE LOS 4ODOSELLOSPUEDENTENERVARIABLESGRADOSDEDISPLASIADESDELEVE
TUMORESDEINTESTINODELGADOSONBENIGNOSSIENDOLOSADENOMAS HASTASEVERASIENDOMÕSFRECUENTELADISPLASIAENLOSVELLOSOS 
O P˜LIPOS LOS MÕS FRECUENTES VER POLIPOSIS INTESTINAL  ,A LESI˜N -ENOS DEL  DE LOS ADENOMAS ACABAN EVOLUCIONANDO A UN
SINTOMÕTICAMÕSFRECUENTEDELINTESTINODELGADOESELLEIOMIOMA CÕNCERCOLORRECTALSINEMBARGOESTÕCLARASURELACI˜N,OSFACTORES
,A INDICACI˜N MÕS FRECUENTE DE INTERVENCI˜N QUIR¢RGICA DE UN QUEINmUENCIAN EL POTENCIAL DE MALIGNIZACI˜N SON
LEIOMIOMAESLAHEMORRAGIA,AINTERVENCI˜NESTÕINDICADACUAN
s %LTAMA¶OCONUNARELACI˜NDIRECTA,OSTUMORESDEMÕSDECM
DOSEDESCUBRENPORQUESEHACENSINTOMÕTICOSOSECOMPLICANSE TIENENUNRIESGODECASIELDETRANSFORMACI˜NMALIGNA
PRESENTANCOMOOBSTRUCCI˜NINTESTINALHEMORRAGIAYDOLORCR˜NICO s %LTIPOHISTOL˜GICOTENIENDOMÕSRIESGOLOSVELLOSOSMENOSRIESGO
RECIDIVANTE LOSTUBULARESYUNRIESGOINTERMEDIOLOSTUBULOVELLOSOS
,OSTUMORESBENIGNOSSONLACAUSAMÕSFRECUENTEDEINTUSUSCEP
s %LGRADODEDISPLASIAQUEGENERALMENTETAMBI£NSECORRELACIONA
CI˜NENELADULTO/TROSTUMORESBENIGNOSSONLOSLIPOMASlBROMAS CONELTAMA¶OYCONELTIPOHISTOL˜GICO
NEUROlBROMAS Y HEMANGIOMAS s ,APRESENCIADEDETERMINADASALTERACIONESCITOGEN£TICAS

Pág. 45
 MANUAL CTO 6ª Ed.

$ESDEELPUNTODEVISTACL¤NICOLAMAYOR¤ASONASINTOMÕTICOSY 27.2.1. Poliposis adenomatosas.

CUANDODANCL¤NICALOMÕSFRECUENTEESQUEDENHEMORRAGIAS,OS %STET£RMINOINCLUYEACTUALMENTEALAPOLIPOSISCOL˜NICAFAMILIARS¤N

VELLOSOSAVECESDANDIARREAACUOSAEHIPOCALIEMIA%NCUANTOAL DROMEDE'ARDNERS¤NDROMEDE4URCOTYOTRASVARIANTESLAAPARICI˜N
MANEJOSERECOMIENDAHACERUNAPOLIPECTOM¤AENDOSC˜PICAYSI DEUNOUOTROS¤NDROMEDEPENDEDELTIPODEMUTACI˜NQUEEXISTAENEL
NOESPOSIBLEPORSERMUYGRANDEHABERMUCHOSOEXISTEINlLTRACI˜N CROMOSOMASIENDOTODOSDETRANSMISI˜N!UTOS˜MICA$OMINANTE
TRASLAPOLIPECTOM¤ASEDEBEHACERRESECCI˜NDELCOLONAFECTADOO 3ETRATANCONCOLECTOM¤APROlLÕCTICA -)2
 
COLECTOM¤A-)2
-)2
-)2
& 
0ORTANTOLOSP˜LIPOSDEPEQUE¶OTAMA¶OMENORESDE
CM 0/,)0/3)3#/,Ê.)#!&!-),)!2
SEQUITANPORENDOSCOPIAMIENTRASQUELOSDEMAYORTAMA¶OGENE
%SLAFORMAMÕSFRECUENTEDEPOLIPOSISADENOMATOSA3ECARACTERIZA
RALMENTEREQUIERENEXTIRPACI˜NQUIR¢RGICA3ISETRATADEUNADENO
PORLAPRESENCIADECIENTOSOMILESDEP˜LIPOSADENOMATOSOSEN
MAVELLOSOHABRÕQUEASEGURARSEDEQUELAEXTIRPACI˜NESCOMPLETA COLON-)2
 ,OSP˜LIPOSSONHABITUALMENTEMENORESDE
YNOQUEDAPARTEDELP˜LIPOQUEPUEDACONTENERUNCARCINOMAESTO
ESESPECIALMENTEIMPORTANTESIHAYSIGNOSDEDISPLASIA 
CMDEDIÕMETROYPUEDENSERS£SILESOPEDICULADOS
,A ALTERACI˜N GEN£TICA PARECE SER DEBIDA A MUTACIONES PUN
TUALESOMICRODELECIONESDELGEN!0#SITUADOENELBRAZOLARGODEL
CROMOSOMA
(ISTOL˜GICAMENTE PUEDEN SER TUBULARES TUBULOVELLOSOS O VE

LLOSOS ,A MEDIA DE EDAD DE APARICI˜N DE LOS P˜LIPOS ES  A¶OS
CONELDESARROLLODECÕNCERDECOLONSOBRELOSA¶OS-)2
&
-)2
 ,ALOCALIZACI˜NDELCÕNCERDECOLONENESTOS
PACIENTESESLAMISMAQUEPARALAFORMAESPORÕDICA#ASIEL
DE LOS PACIENTES NO TIENE UNA HISTORIA FAMILIAR SUGIRIENDO UNA
MUTACI˜NESPONTÕNEA
%NTRE LAS MANIFESTACIONES EXTRACOL˜NICAS APARECEN OSTEOMAS
MANDIBULARES Y P˜LIPOS EN TRACTO GASTROINTESTINAL SUPERIOR %N EL
FUNDUSSONHABITUALMENTEHIPERPLÕSICOS%NANTRODUODENOEINCLUSO
¤LEONSONADENOMAS%XISTERIESGODEDEGENERACI˜NDEESTOSADENO

MASENADENOCARCINOMASSOBRETODOANIVELPERIAMPULAR/TRALESI˜N
EXTRACOL˜NICAQUEPUEDEVERSEESLAHIPERTROlA CONG£NITA DEL EPITELIO
PIGMENTADO DE LA RETINA QUE CONSISTE EN LA APARICI˜N DE LESIONES
OVOIDESPIGMENTADASQUEPUEDENVERSEUNIOBILATERALMENTE
%LTRATAMIENTOESLACIRUG¤APORQUEELRIESGODEMALIGNIZACI˜N
ESCASIDEL-)2
 !CTUALMENTELAPROCTOCOLECTOM¤A
CON RESERVORIO ILEAL ES EL MEJOR TRATAMIENTO UNA VEZ QUE SE HAN
DETECTADOLOSP˜LIPOS%NOCASIONESSEPUEDEREALIZARCOLECTOM¤AY
ANASTOMOSISILEORRECTALCONLOQUESECONSIGUEMENOSRADICALIDAD
PEROMAYORCALIDADDEVIDA
#ONlNES DE SCREENINGATODOSLOSMIEMBROSPOTENCIALMENTE
AFECTADOSDEBEREALIZÕRSELESSIGMOIDOSCOPIACOMENZANDOALOS
A¶OS3ISEENCUENTRANP˜LIPOSDEBEREPETIRSECADADOSA¶OSYSI
Figura 42. Pólipo de colon (endoscopia). NOHAYP˜LIPOSCADATRESHASTALAEDADDELOS3ISEENCUENTRAN
P˜LIPOSSEDEBEPROGRAMARCIRUG¤ADEFORMAINDIVIDUALIZADASIES
#UANDOENELESTUDIOANATOMOPATOL˜GICODEUNP˜LIPOENCON
POSIBLENOANTESDELOSA¶OS%S¢TILTAMBI£NELESTUDIODELOJO
TRAMOS UN CARCINOMA iIN SITUw NO PASA MEMBRANA BASAL -)2 PARADETECTARHIPERTROlA DEL EPITELIO PIGMENTARIO DE LA RETINA YA QUE

  EXTIRPADO TOTALMENTE NO ES PRECISO OTRO TRATAMIENTO SIESTAALTERACI˜NAPARECEENELPROBANDOYNOENSUSDESCENDIENTES
S¤UNSEGUIMIENTOESTRECHO 3IRESULTAUNCARCINOMAINlLTRANTE DEL ESTOSNOTENDRÕNPOLIPOSISCOL˜NICA%LSCREENINGDEFAMILIARESPOR
PED¤CULODELP˜LIPODEBERÕTRATARSECOMOCÕNCERSIBIENPUEDESER MARCADORESGEN£TICOSANÕLISISDELGEN!0#ENLEUCOCITOSDESANGRE
SUlCIENTE UNA COLECTOM¤A MÕS ECON˜MICA QUE LAS CONVENCIONALES PERIF£RICA ESTÕCOMENZANDOAREALIZARSEDEFORMARUTINARIA
-)2
 
0/,)0/3)3#/,Ê.)#!&!-),)!2!4%.5!$!
27.2. Síndromes de poliposis. %SUNAFORMADEPOLIPOSISCOL˜NICAFAMILIARCONMENOSN¢MERODE
P˜LIPOSDESARROLLOALGOMÕSTARD¤ODELOSMISMOSYMALIGNIZACI˜NA
Tabla 12. Síndromes relacionados con pólipos y cáncer. EDADESMÕSAVANZADAS3UTRATAMIENTOESIGUALMENTELACOLECTOM¤A
PROlLÕCTICA
Síndromes de poliposis hereditarias.
s 0OLIPOSISADENOMATOSAS 3Ù.$2/-%$%'!2$.%2

0OLIPOSISADENOMATOSAFAMILIAR #OMPARTETODOSLOSHALLAZGOSDELAPOLIPOSISCOL˜NICAFAMILIAR,OS

3¤NDROMEDE'ARDNER TRATAMIENTOSM£DICOYQUIR¢RGICOSONIGUALES,AALTERACI˜NGEN£TICA

3¤NDROMEDE4URCOT SEENCUENTRATAMBI£NENMUTACIONESANIVELDELGEN!0#DELCROMO

s 0OLIPOSISHAMARTOMATOSAS SOMA,ADISTINCI˜NENTRELOSDOSS¤NDROMESSEHACEENBASEALAS

3¤NDROMEDE0EUTZ
*EGHERS MANIFESTACIONESEXTRAINTESTINALESOSTEOMASENCRÕNEOMAND¤BULAY

0OLIPOSISJUVENIL HUESOSLARGOSTUMORESDESMOIDESANORMALIDADESDENTALESQUISTES

%NFERMEDADDE#OWDEN EPIDERMOIDES Y SEBÕCEOS LIPOMAS lBROMAS TUMORES DE TIROIDES

.EUROlBROMATOSIS GLÕNDULASSUPRARRENALESÕRBOLBILIAREH¤GADO4AMBI£NPUEDEAPARE

CERHIPERTROlA DEL EPITELIO PIGMENTARIO DE LA RETINA 5NA COMPLICACI˜N
Carcinoma hereditario de colon no asociado a poliposis. IMPORTANTEESLAlBROMATOSIS DEL MESENTERIO O TUMORES DESMOIDES
s 4IPO)SDDE,YNCHTIPO)  QUE APARECEN EN 
 DANDO LUGAR A OBSTRUCCI˜N PERFORACI˜N
s 4IPO))SDDE,YNCHTIPO))  ABSCESOSYOCLUSI˜NDEVASOSYUR£TERES%STACOMPLICACI˜NPUEDE
s 3DDE-UIR
4ORRE NECESITARCIRUG¤AAUNQUELAlBROMATOSIS SE PUEDE ESTIMULAR DESPU£S
DELALAPAROTOM¤A/CASIONALMENTEHAHABIDOREGRESI˜NPARCIALDEESTA
Síndrome de poliposis no hereditarias. COMPLICACI˜NCONSULINDACTAMOXIFENOOPROGESTERONA
s 3¤NDROMEDE#RONKHITE
#ANADA
s 0OLIPOSISINmAMATORIA 3Ù.$2/-%$%452#/4
s 0OLIPOSISLINFOIDEBENIGNAOMALIGNA !SOCIAUNAPOLIPOSISADENOMATOSAHEREDITARIACONLAPRESENCIADE
s 0NEUMATOSISCYSTOIDESINTESTINALIS TUMORESMALIGNOSDEL3.#%NALGUNASFAMILIASALMENOSSEHANDE

TECTADOMUTACIONESANIVELDELGEN!0#TRATÕNDOSEPROBABLEMENTE

Pág. 46
 Digestivo y Cirugía General

DEUNAVARIANTEDELOSS¤NDROMESANTERIORES5NAVEZDIAGNOSTICADO .%52/&)"2/-!4/3)3
UNPACIENTESEDEBEHACERSCREENINGALOSFAMILIARESENRIESGOME %NLANEUROlBROMATOSIS TIPO ) O ENFERMEDAD DE VON 2ECKLINGHAUSEN
DIANTECOLONOSCOPIAY4#O2-DELACABEZA PUEDENAPARECERNEUROlBROMAS SUBMUCOSOS EN EL TRACTO GASTRO
INTESTINAL0UEDENDARLUGARADOLORABDOMINALYSANGRADO3EHAN
/42!36!2)!.4%3$%,!0/,)0/3)3!$%./-!4/3!&!-),)!2 DESCRITOTRANSFORMACIONESANEUROlBROSARCOMAS
%L S¤NDROME DE LOS ADENOMAS PLANOS ES MUY RARO APARECIENDO
MENOSDEP˜LIPOSADENOMATOSOSPLANOSENCOLONPROXIMALCON 27.3. Cáncer colorrectal hereditario no asociado a
AUMENTODERIESGODECÕNCERDECOLONSOBRELOSA¶OS %LGEN poliposis.
ALTERADOESTÕENELCROMOSOMA
%SLAFORMAMÕSFRECUENTEDECÕNCERCOLORRECTALHEREDITARIOCONS
3Ù.$2/-%$%-5)2 4/22% TITUYENDOUN DELOSCÕNCERESCOLORRECTALES
%SUNCUADRORAROQUESETRASMITEPORHERENCIA!$(AYMENOSDE
P˜LIPOSADENOMATOSOSENELCOLONPROXIMALCONRIESGODECÕNCER 3Ù.$2/-%$%,9.#(
3EASOCIAAALTERACIONESCUTÕNEASCOMOTUMORESBASOCELULARESDE %LCÕNCERDECOLONSEHEREDADEFORMAAUTOS˜MICADOMINANTEYALTA
C£LULASESCAMOSASOSEBÕCEOS%LTRATAMIENTOESLACOLECTOM¤ATOTAL PENETRANCIA$EBEHABERTRESOMÕSFAMILIARESCONCÕNCERCOLORRECTAL
UNODELOSCUALESESUNFAMILIARDEPRIMERGRADODELOSOTROSDOS UNO
27.2.2. Poliposis hamartomatosas. OMÕSCASOSENLAFAMILIADECÕNCERCOLORRECTALANTESDELOSA¶OSY
3Ù.$2/-%$%0%54: *%'(%23 AFECTARALMENOSADOSGENERACIONESCONSECUTIVAS,AEDADDEAPARI
3ETRASMITECONHERENCIA!$YASOCIAPIGMENTACI˜NMUCOCUTÕNEAY CI˜NDELOSTUMORESESALREDEDORDELOSA¶OSSIENDOLAMAYOR¤ADE
POLIPOSISGASTROINTESTINAL.OSEHAIDENTIlCADO EL GEN ALTERADO ELLOSADIFERENCIADELOSS¤NDROMESDEPOLIPOSISPROXIMALESALÕNGULO
$URANTELAINFANCIADEESTOSPACIENTESAPARECEPIGMENTACI˜N ESPL£NICODELCOLONYAVECESM¢LTIPLESSINCR˜NICOSONO
MELAN˜TICAALREDEDORDELANARIZLABIOSMUCOSABUCALMANOSY %LS¤NDROMEDETIPO)S˜LOAFECTAALCOLONMIENTRASQUEENELS¤N
PIES /CASIONALMENTE APARECEN PIGMENTACIONES GENITALES Y PE DROMEDE,YNCHTIPO))HAYTAMBI£NRIESGODETUMORESENOTRASLOCALI
RIANALES%NLAPUBERTADPUEDENDESAPARECERLASPIGMENTACIONES ZACIONESENDOMETRIOEST˜MAGOV¤ASURINARIAS -)2  
EXCEPTOLASDELAMUCOSAORAL %LGENMUTANTEAPARECECONMÕSFRECUENCIAENLOSCROMOSOMAS
,OSP˜LIPOSPUEDENAPARECERENEST˜MAGOINTESTINODELGADOY GENH-3( YH-,( AFECTANDOALAREPARACI˜NDEL!$.SINEM
COLONSIENDOSOBRETODOFRECUENTESENINTESTINODELGADOYRARAMEN BARGOSEHANDESCRITOOTRASMUTACIONES3ERECOMIENDAALOSFAMILIARES
TESEMALIGNIZAN3ONHAMARTOMAS0UEDENSERM¢LTIPLESYCUANDO ENPRIMERGRADODEESTOSPACIENTESQUESEHAGANCOLONOSCOPIAPERI˜
CRECEN PUEDEN DAR LUGAR A HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL AGUDA O DICAAPARTIRDELOSA¶OSOAPARTIRDEUNAEDADA¶OSMÕSJOVENQUE
CR˜NICAOBSTRUCCI˜NINTESTINALOINTUSUSCEPCI˜N3EHANDESCRITO LADELFAMILIARMÕSJOVENAFECTADO!LOSFAMILIARESDELOSPACIENTESCON
CÕNCERESENDUODENOYEYUNO¤LEONYCOLON S¤NDROMEDE,YNCHTIPO))TAMBI£NDEBENREALIZÕRSELESMAMOGRAF¤ASY
%N UN ESTUDIO CASI EL  DE LOS PACIENTES TUVIERON CÕNCERES EXPLORACIONESGENITALESPERI˜DICAS-)2  
INTESTINALESOEXTRAINTESTINALESCONUNAMEDIADEEDADDEA¶OSAL 4RATAMIENTO3EDEBEHACERCOLECTOM¤ATOTALCUANDOSEDETECTA
DIAGN˜STICO4AMBI£NPUEDENAPARECERP˜LIPOSBENIGNOSENLOCALIZA MALIGNIDADENELSEGUIMIENTONODEFORMAPROFILÕCTICA
CIONESEXTRAINTESTINALESINCLUYENDONARIZBRONQUIOSVEJIGAVES¤CULA
BILIARYCONDUCTOSBILIARES%NEL DEMUJERESPUEDENAPARECER
QUISTES O TUMORES OVÕRICOS %N VARONES J˜VENES PUEDEN APARECER TEMA 28. TUMORES MALIGNOS DEL INTESTINO
TUMORESTESTICULARESDEC£LULASDE3ERTOLICONSIGNOSDEFEMINIZACI˜N GRUESO.
/TROSTUMORESQUEPUEDENAPARECERSONMAMAAMENUDOBILATERAL 
PÕNCREASCOLANGIOCARCINOMAYCÕNCERDEVES¤CULABILIAR %LCÕNCERDEINTESTINOGRUESOADENOCARCINOMACOLORRECTAL ESEL
%LSCREENINGDELPROBANDOYDELOSFAMILIARESPOTENCIALMENTE MÕS COM¢N DEL TRACTO INTESTINAL Y EL TERCERO EN FRECUENCIA EN LA
AFECTADOSINCLUYECOLONOSCOPIARADIOGRAF¤AGASTROINTESTINALECO POBLACI˜N GENERAL /TROS TUMORES MALIGNOS INCLUYEN CARCINOMA
GRAF¤AP£LVICAENMUJERESYEXAMENTESTICULARENVARONES ESCAMOSO LINFOMAS LEIOMIOSARCOMAS CARCINOIDE MALIGNO O
SARCOMA DE +APOSI !QU¤ VAMOS A REFERIRNOS EXCLUSIVAMENTE AL
0/,)0/3)3*56%.), ADENOCARCINOMACOLORRECTAL
%XISTENTRESFORMASDEPOLIPOSISJUVENILFAMILIARTODASELLASCONHE
RENCIA!$LAPOLIPOSISCOLIFAMILIARJUVENILLAEXISTENCIADEP˜LIPOS %0)$%-)/,/'Ù!
SELIMITAALCOLON LAPOLIPOSISFAMILIARDELEST˜MAGOYLAPOLIPOSIS %XISTEUNAGRANVARIABILIDADGEOGRÕlCA EN CUANTO A LA INCIDENCIA Y
JUVENILGENERALIZADA,OSP˜LIPOSSONHAMARTOMASCUBIERTOSPORUN PREVALENCIADELADENOCARCINOMACOLORRECTAL3INEMBARGOESUNODE
EPITELIOGLANDULARNORMAL3EENCUENTRANSOBRETODOANIVELRECTALEN LOSTUMORESMALIGNOSMÕSFRECUENTESENELMUNDO/CCIDENTAL%SMÕS
NI¶OSPUDIENDOSER¢NICOSOM¢LTIPLES!LCRECERPUEDENDARLUGAR FRECUENTEENVARONESYAPARECESOBRETODOAPARTIRDELOSA¶OS
AHEMORRAGIAOBSTRUCCI˜NOINTUSUSCEPCI˜NSOBRETODOENNI¶OS
(AYUNAUMENTODERIESGODECÕNCERDECOLONAUNQUENOSESABE %4)/,/'Ù!
ENQU£GRADO.OHAYRIESGODECÕNCERGÕSTRICO%LSCREENINGSEHACE  &ACTORESAMBIENTALESPARECEQUELADIETARICAENGRASASSATURADAS
MEDIANTE COLONOSCOPIA DE LOS MIEMBROS AFECTADOS REPITI£NDOLA FAVORECESUAPARICI˜NYQUELAALTAINGESTACAL˜RICAYLAOBESIDAD
EN AQUELLOS EN LOS QUE SE HAYAN IDENTIlCADO P˜LIPOS O SE HAYAN AUMENTANELRIESGO,OSSUPLEMENTOSDECALCIOYLAASPIRINAPUE
RESECADO4AMBI£NSEDEBENHACERRADIOGRAF¤ASDEINTESTINODELGADO DENDISMINUIRELRIESGODECÕNCERDECOLON,AlBRA EN CAMBIO
,A CIRUG¤A ESTÕ INDICADA CUANDO SON SINTOMÕTICOS O SE SOSPECHA NOHADEMOSTRADOPROTECCI˜NALGUNA-)2  
DEGENERACI˜NMALIGNA3EREALIZACOLECTOM¤A  %DADELRIESGOEMPIEZA AAUMENTARAPARTIRDE LOSA¶OS Y
TIENEUNPICOALOS
%.&%2-%$!$$%#/7$%.3Ù.$2/-%$%,/3(!-!24/-!3-´,4)0,%3   %NFERMEDADESASOCIADASCOLITISULCEROSAENFERMEDADDE#ROHN
3ETRANSMITECONHERENCIA!$3ECARACTERIZAPORAPARICI˜NDELESIO BACTERIEMIA POR 3TREPTOCOCCUS BOVIS SE ASOCIA NO ES CAUSA 
NESMUCOCUTÕNEASINCLUYENDOTRICOLEMOMASFACIALESQUERATOSIS URETEROSIGMOIDOSTOM¤A-)2  )& 
ACRAYPAPILOMASORALES%NELDELOSPACIENTESAPARECEENFER  (ISTORIAPERSONALCÕNCERCOLORRECTALADENOMASCOLORRECTALES
MEDADMAMARIAQUEVADESDEENFERMEDADlBROQU¤STICA A CÕNCER CÕNCERDEMAMAYDELTRACTOGENITAL
CONFRECUENCIABILATERAL5N DELOSPACIENTESTIENENTRASTOR  (ISTORIAFAMILIARS¤NDROMESDEPOLIPOSISFAMILIARCÕNCERCOLO
NOSTIROIDEOSCOMOBOCIOMULTINODULARYCÕNCER0UEDENAPARECER RRECTALHEREDITARIONOASOCIADOAPOLIPOSIS
TAMBI£NLIPOMASCUTÕNEOSQUISTESOVÕRICOSLEIOMIOMASUTERINOS
TRASTORNOSESQUEL£TICOSYP˜LIPOSGASTROINTESTINALES%STOSP˜LIPOS ,OSCÕNCERESDECOLONESPORÕDICOSSUPONENEL,OSS¤NDROMES
PUEDENSERHAMARTOMATOSOSJUVENILESLIPOMATOSOSEINmAMATORIOS DEPOLIPOSISADENOMATOSAELYELCARCINOMAHEREDITARIODECOLON
YNOTIENENRIESGODECÕNCER NOASOCIADOAPOLIPOSISDELAL

3Ù.$2/-%$%#2/.+()4% #!.!$! ,/#!,):!#)Ê.

3IMILARALAPOLIPOSISJUVENILGENERALIZADAQUEASOCIAALTERACIONES %LDELOSCÕNCERESCOLORRECTALESAPARECENENCOLONDESCENDENTE
ECTOD£RMICASATROlA UNGUEAL ALOPECIA E HIPERPIGMENTACI˜N SIGMAYRECTO3INEMBARGOENLAS¢LTIMASD£CADASSEHADETECTADO

Pág. 47
 MANUAL CTO 6ª Ed.

UNADISMINUCI˜NDELN¢MERODECÕNCERESDERECTOAUMENTANDOLA
PROPORCI˜NDELOSTUMORESMÕSPROXIMALESENELCOLONDESCENDENTE
3EASUMEQUEAPROXIMADAMENTEELDELOSCÕNCERESCOLORRECTALES
ESTÕNALALCANCEDELSIGMOIDOSCOPIO

#,Ù.)#!
,OSS¤NTOMASCL¤NICOSDEPENDENENPARTEDELALOCALIZACI˜NYDEL
TAMA¶O DEL TUMOR ,OS TUMORES DEL CIEGO Y COLON ASCENDENTE
SE PRESENTAN CON MÕS FRECUENCIA COMO S¤NTOMAS DERIVADOS DEL
SANGRADOANEMIAMICROC¤TICAHIPOCROMA YESMÕSRAROQUEDEN
S¤NTOMASOBSTRUCTIVOS%NELCOLONTRANSVERSOYAESMÕSFRECUENTE
QUEDENS¤NTOMASOBSTRUCTIVOSINCLUSOPERFORACI˜NMIENTRASQUE
ENLOSTUMORESDELAUNI˜NRECTOSIGMOIDEACONMÕSFRECUENCIADAN
HEMATOQUECIAOTENESMO

$)!'.Ê34)#/
%LTESTDEHEMORRAGIASOCULTASSEUSACOMOM£TODODECRIBADODEL
CÕNCERDECOLONENMAYORESDEA¶OSSINOTROSFACTORESDERIESGOAS¤
COMOLADETECCI˜NENHECESDEC£LULASMALIGNAS3UPOSITIVIDADOBLIGA
AREALIZARCOLONOSCOPIACOMPLETA-)2
-)2
 
,A COLONOSCOPIA ES EL M£TODO DE DIAGN˜STICO MÕS SENSIBLE Y
SIEMPREDEBEHACERSEANTESOSPECHADEUNCÕNCERDECOLON-)2

& 3ISEDETECTAUNCÕNCERDECOLONMEDIANTEUNARECTOSIGMOI

DOSCOPIAESOBLIGADOSIEMPREHACERUNACOLONOSCOPIACOMPLETA
YSINOSEPUEDEHACERANTESDELACIRUG¤ADEBEHACERSEDESPU£S Figura 44. Cáncer de colon visto por endoscopia.
/TROSM£TODOSDIAGN˜STICOSSONLAULTRASONOGRAF¤AENDOSC˜PICAYEL
ENEMAOPACO%LNIVELDEANT¤GENOCARCINOEMBRIONARIO#%! TIENE 42!4!-)%.4/15)2´2')#/
MÕSINTER£SPRON˜STICOQUEDIAGN˜STICO %NLACIRUG¤ACONINTENCI˜NCURATIVAELTIPODERESECCI˜NDEPENDEDE
LALOCALIZACI˜NVERlGURA  ,APIEDRAANGULARDELTRATAMIENTOESLA
ESCISI˜NDELTUMORPRIMARIOCONMÕRGENESADECUADOSDEINTESTINO
M¤NIMODECMDETEJIDOMICROSC˜PICAMENTESANO YLAINCLUSI˜NDE
LOSGANGLIOSLINFÕTICOSDEDRENAJEDELAZONAREALIZANDOUNARESECCI˜N
SEGMENTARIAANAT˜MICAENFUNCI˜NDELAVASCULARIZACI˜N,ASOPCIONES
DERESECCI˜NDEPENDENDELALOCALIZACI˜NDELTUMORPRIMARIOMÕS
QUEDELESTADIOENELQUESEENCUENTRE-)2
 %NELCASODE
LOSTUMORESDERECTOSEDEBERESECARCENTIMETROSDEMESORRECTO
PORDEBAJODELL¤MITEINFERIORDELTUMORPORLOQUELOSTUMORESQUE
SE ENCUENTRAN EN TERCIO MEDIO Y TERCIO DISTAL DEL RECTO DEBEN SER
SOMETIDOSA%XTIRPACI˜NMESORRECTALTOTAL%-24 
%LTRATAMIENTODELOSTUMORESDELRECTODISTALESCONTROVERTIDO
'ENERALMENTELASLESIONESSITUADASENELTERCIOSUPERIORDELRECTO
PORENCIMADELAREmEXI˜N PERITONEAL POR ENCIMA DE LOS 
 CM
DELANO SONEXTIRPADASMEDIANTEUNARESECCI˜NANTERIORDERECTO
,OSTUMORESDETERCIOMEDIODERECTOENTRELOSYLOSCMDEL
ANO GENERALMENTEPUEDENSERSOMETIDOSAUNA%-24O2ESECCI˜N
ANTERIORBAJACONANASTOMOSISCOLORRECTALBAJAOCOLOANALCONSER

VANDODEESTAFORMAELAPARATOESlNTERIANO DEL PACIENTE !QUELLOS
TUMORESQUESELOCALIZANENELTERCIODISTALDELRECTOAMENOSDE
Figura 43. Imagen en corazón de manzana típica de un cáncer de colon. CMDELMARGENANAL SONLOSQUEMAYORESDIlCULTADES ENTRA¶AN PARA
CONSERVARLOSESlNTERES PRECISANDO AMPUTACI˜N ABDOMINOPERINEAL
02/.Ê34)#/ OPERACI˜N DE -ILES EN AQUELLOS CASOS EN LOS QUE EL TUMOR EST£
%LPRON˜STICODELCÕNCERCOLORRECTALSECORRELACIONACONLAEXTENSI˜N INlLTRANDO EL ESlNTER ANAL OEST£ TAN CERCANO A£L QUE NO PERMITA
DELTUMORENLAPAREDDELCOLONLAAFECTACI˜NDEGANGLIOSLINFÕTICOS DEJARUNMARGENADECUADODETEJIDOSANO-)2
 AS¤COMO
REGIONALESYLAEXISTENCIADEMETÕSTASIS%LESTADIAJEDELAENFERME
ENAQUELLOSCASOSENLOSQUEUNGRANTAMA¶OTUMORALOUNAPELVIS
DADSEG¢NLACLASIlCACI˜N DE $UKES LA MODIlCADA DE !STLER Y#OLLER ESTRECHAIMPIDALAPROGRESI˜NDELADISECCI˜NPORLAV¤AABDOMINAL
OLA4.-ES¢TILPARADETERMINARELPRON˜STICODELAENFERMEDAD .OOBSTANTELATENDENCIAESAHACERRESECCIONESANTERIORESULTRABAJAS
NOPARADECIDIRLAEXTENSI˜NDELARESECCI˜N Y ANASTOMOSIS COLOANALES A¢N EN TUMORES DE RECTO BAJO SIEMPRE
QUESEAPOSIBLE
Tabla 13. Clasificación de Astler-Coller (Dukes modificado). ,AS ANASTOMOSIS COLORRECTALES BAJAS COLOANALES Y TODAS LAS
QUELLEVANASOCIADALARECONSTRUCCI˜NCONUNRESERVORIOCOL˜NICO
! m-UCOSA
SUBMUCOSA O ILEAL  TIENEN UN RIESGO ELEVADO DE F¤STULA O FUGA ANASTOM˜TICA
"m.OMÕSALLÕDEMUSCULARPROPIAGANGLIOS
 PORLOQUESERECOMIENDALAREALIZACI˜NDEUNAILEOSTOM¤AENASA
"m-ÕSALLÕDEMUSCULARPROPIAGANGLIOS
 ILEOSTOM¤ADEDERIVACI˜NODEDESCARGA PARADESFUNCIONALIZARLA
"m)NVASI˜NDE˜RGANOSVECINOSGANGLIOS
 ANASTOMOSISTEMPORALMENTE%LCIERREDEILEOSTOM¤ASEREALIZAEN
#m,IMITADOAPAREDDECOLONHASTASEROSA GANGLIOS 
#m4RANSMURALPASASEROSA GANGLIOS 
#m)NVASI˜NDE˜RGANOSVECINOSGANGLIOS 
$ m-ETÕSTASIS
/TROS FACTORES PRON˜STICOS PARA EL CÕNCER COLORRECTAL SON LA
UNSEGUNDOTIEMPOALMENOSASEMANASDESPU£SDELAPRIMERA
INTERVENCI˜N
%LTRATAMIENTODELASLESIONESOBSTRUCTIVASDELCOLONESELSI
GUIENTE
 #OLONDERECHOYTRANSVERSORESECCI˜NYANASTOMOSISPRIMARIA
HISTOLOG¤APOBREMENTEDIFERENCIADALAEXISTENCIADEPERFORACI˜N %SUNASITUACI˜NINFRECUENTEPORQUEELCÕNCERDECOLONDERECHO
LAEXISTENCIADEINVASI˜NVENOSALAELEVACI˜NPREOPERATORIADEL#%! ESRARAMENTEOBSTRUCTIVO3EEXTIRPATODOELCOLONPROXIMALALA
PORENCIMADENANOGRAMOSMILILITROYLAEXISTENCIADEANEUPLOI
LESI˜NREALIZÕNDOSEANASTOMOSISENTRE¤LEONTERMINALYCOLON
D¤A O DETERMINADAS DELECIONES CROMOS˜MICAS EN LAS C£LULAS DEL DISTALALALESI˜NHEMICOLECTOM¤ADERECHAODERECHAAMPLIADA
TUMOR -)2
& POREJEMPLOUNCARCINOMAOBSTRUCTIVODEL

Pág. 48
 Digestivo y Cirugía General

 
 


   

 
   
 

 

  

 


 

 

 
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Figura 45. Cirugía del cáncer de colon y recto.

Pág. 49
 MANUAL CTO 6ª Ed.

ÕNGULOHEPÕTICODELCOLONSETRATACONHEMICOLECTOM¤ADERECHA TEMA 29. PATOLOGÍA PERIANAL.

YANASTOMOSISILEOTRANSVERSA
 #OLONIZQUIERDOYRECTOPRESENTAVARIASOPCIONES,AACTITUDINI
29.1. Recuerdo anatómico Proctología.
CIALDEPENDEDELASCONDICIONESDELENFERMOPEROLATENDENCIA
ACTUALESAINTENTARCOLOCARENDOPR˜TESISCONGU¤ARADIOL˜GICAO
ENDOSC˜PICA QUEDESCOMPRIMENELCOLONYPERMITENPROGRAMAR
UNA CIRUG¤A REGLADA CON UN MEJOR ESTADIAJE PREOPERATORIO Y
MENORMORBILIDAD 
#LÕSICAMENTESECONSIDERAQUEELENFERMOENMALASITUACI˜N
%LRECTOPORCI˜NDISTALDELINTESTINOGRUESOMIDEENTREYCM
ANAT˜MICAMENTEDESDELAŠV£RTEBRASACRAHASTAELCANALANAL3U
TERCIOSUPERIORESTÕCUBIERTOPORPERITONEOENSUPARTEANTERIORYA
LOSLADOSELTERCIOMEDIOS˜LOENLAPARTEANTERIORYELTERCIOINFERIOR
NOTIENEPERITONEO,AREmEXI˜N PERITONEAL SE SIT¢A EN EL HOMBRE A
CL¤NICAESCANDIDATOAUNACOLOSTOM¤ADEDESCARGAPROXIMALA 
CMDELBORDEANALYA
CMENLAMUJER
LALESI˜NYQUEESPREFERIBLEPORTANTODIFERIRONOREALIZAREL %LCONDUCTOANALESLAPORCI˜NTERMINALDELINTESTINOGRUESO%L
TRATAMIENTODELTUMOR%STEPANORAMAESTÕCAMBIANDOCONLA hCONDUCTOANALQUIR¢RGICOvSEEXTIENDEDELANILLOANORRECTALHASTA
APARICI˜NDELASPR˜TESIS ELMARGENANALUNOSCM
%LESF¤NTERINTERNOESELENGROSAMIENTODELAMUSCULATURACIRCULAR
/TRASOPCIONESQUIR¢RGICASSON DELINTESTINOGRUESO

2ESECCI˜N PRIMARIA SIN ANASTOMOSIS RESECCI˜N DE (ART
%LESF¤NTEREXTERNOESTRIADORODEAENTODASULONGITUDALCONDUC

MANN  TOANALYTIENETRESPORCIONESSUBCUTÕNEASUPERlCIAL Y PROFUNDA

2ESECCI˜N PRIMARIA CON ANASTOMOSIS CUANDO SE UTILIZA
SEEMPLEAELLAVADOINTRAOPERATORIODELCOLON !VECESSE
REALIZA COLOSTOM¤A O ILEOSTOM¤A PROXIMAL TEMPORAL PARA
PROTEGERLAANASTOMOSIS 

#OLECTOM¤ASUBTOTALCONILEOSIGMOIDOSTOM¤AOILEORRECTOSTO

M¤ACUANDOEXISTAUNADILATACI˜NMUYIMPORTANTEDELCOLON

 %NCASODENEOPLASIADESIGMAPERFORADAELTRATAMIENTOSERÕ
SIMILARALDECUALQUIERPERFORACI˜NDECOLONIZQUIERDOOPERA

CI˜NDE(ARTMANN 

%NCASODETUMORNORESECABLEPOREXTENSI˜NLOCALOMÕSFRECUEN

TEMENTEPOREXISTIRDISEMINACI˜NTUMORALSECONSIDERALAPOSIBILIDAD
DE UNA OPERACI˜NPALIATIVAPARAPREVENIRLAOBSTRUCCI˜N INTESTINAL
RESECCI˜NDELSEGMENTOAFECTADOODERIVACI˜NPROXIMALALTUMOR 
%N CASO DE METÕSTASIS HEPÕTICAS AISLADAS ALGUNOS PACIENTES
SEPUEDENBENElCIAR DE LA RESECCI˜N DE £STAS PROPORCIONANDO UN
AUMENTOENLASUPERVIVENCIA
ALOSA¶OS -)2
 
%STAR¤AINDICADOREALIZARMETASTASECTOM¤AMARGENSANODECM SI
LASMETÕSTASISSONMENOSDEYBIENLOCALIZADASNOHAYENFERMEDAD
EXTRAHEPÕTICAYELESTADOGENERALDELENFERMOESBUENOSIBIENLAS
INDICACIONESDECIRUG¤AHEPÕTICADELASMETÕSTASISHEPÕTICASDELCÕN
Figura 46. Anatomía anorrectal.
CERCOLORRECTALHANEVOLUCIONADO,ATENDENCIAACTUALESINDICARLA
RESECCI˜NHEPÕTICASIEMPREQUESEAT£CNICAMENTEFACTIBLEVOLUMEN -%#!.)3-/$%,%3&Ù.4%2!.!,
RESIDUALHEPÕTICOSUlCIENTE TRAS LA RESECCI˜N Y ONCOL˜GICAMENTE 0ODEMOSASIMILARLOATRESASASENFORMADE6DEMANERAQUEDOS
CURATIVAMARGENDERESECCI˜NLIBREDETUMOR INDEPENDIENTEMENTE
DELOSFACTORESPRON˜STICOSASOCIADOSYLAEXISTENCIADEENFERMEDAD
EXTRAHEPÕTICASIEMPREQUESEARESECABLE
42!4!-)%.4/!$956!.4%
TIRANENUNSENTIDOYLAOTRAENSENTIDOCONTRARIO
s !SASUPERIORPORCI˜NPROFUNDADEESF¤NTEREXTERNOYM¢SCULO
PUBORRECTAL
s !SAINTERMEDIAPORCI˜NSUPERlCIAL DE ESF¤NTER EXTERNO
s !SADELABASEESF¤NTEREXTERNOSUBCUTÕNEO
2ADIOTERAPIA 3E HA UTILIZADO PREOPERATORIAMENTE EN LESIONES $URANTELACONTRACCI˜NVOLUNTARIADELESF¤NTERLASTRESASASSE
RECTALESGRANDESINICIALMENTEIRRESECABLESNOFUERADELRECTO CON CONTRAENENDIRECCI˜NASUORIGEN
APARENTE AUMENTO DE SUPERVIVENCIA Y MEJOR CONSERVACI˜N DE LA
CONTINENCIAPORLIMITARELGESTOQUIR¢RGICO 0OSTOPERATORIAMENTE 
DISMINUYEEL¤NDICEDERECIDIVASENTUMORES"Y#-)2
 
PERONOMEJORALASUPERVIVENCIA
1UIMIOTERAPIA%XISTEMAYORSUPERVIVENCIATRASLAASOCIACI˜NDE

mUOROURACILO MÕS LEVAMISOL A PARTIR DEL ESTADIO " INCLUIDO POR LO
QUESEACEPTACOMOTRATAMIENTOCOADYUVANTEENESTADIOS"Y#%N
 
 

LAENFERMEDADDISEMINADAPUEDEUTILIZARSEQUIMIOTERAPIAPALIATIVA
%LOXALIPLATINOYELIRINOTECÕNSONNUEVOSQUIMIOTERÕPICOSCONLOSQUE
 
SEESTÕNOBTENIENDORESULTADOSESPERANZADORES-)2  
%NLOSTUMORESDERECTOLOCALMENTEAVANZADOSESDECIRAQUELLOS
QUEALCANZANLAGRASAPERIRRECTALOQUETIENENADENOPAT¤ASENELMESO
RRECTOLAQUIMIOTERAPIAASOCIADAARADIOTERAPIANEOADYUVANTECON
POSTERIORCIRUG¤ARESECTIVA%-24 HADEMOSTRADOMEJORESRESULTADOS
CONMENORN¢MERODECOMPLICACIONESASOCIADASALARADIOTERAPIAQUE
SIELTRATAMIENTOSEAPLICADESPU£SDELARESECCI˜N%NALGUNOSESTUDIOS
SEHASOCIADOTAMBI£NAUNAUMENTODELASUPERVIVENCIA


3%'5)-)%.4/
  

$ESPU£SDELACIRUG¤ASERECOMIENDAREALIZARUNACOLONOSCOPIAALA¶O
YPOSTERIORMENTECADA˜A¶OS-)2 &-)2   

 
3ERECOMIENDALAMEDICI˜NCADAMESESDELOSNIVELESDEANT¤GENO 
  


CARCINOEMBRIONARIO!#%O#%! QUEDEBI˜VOLVERAVALORESNORMALES   
TRASLARESECCI˜NDELTUMORSUAUMENTOPUEDEAYUDARADETECTARRE




CIDIVASTEMPRANAS-)2 & $EBENREALIZARSE4#OECOGRAF¤A

 


PARALADETECCI˜NDEMETÕSTASISHEPÕTICASMETACR˜MICAS Figura 47 Mecanismo de la continencia anal: visión lateral.

Pág. 50
 Digestivo y Cirugía General

,ASUPERIORYLADELABASELLEVANLAPAREDPOSTERIORDELANOHACIA 3E PRESENTA COMO UNA PLACA ECCEMATOSA AL IGUAL QUE EN LA
ADELANTEMIENTRASELASAINTERMEDIALLEVAELCONDUCTOANALHACIA ENFERMEDADDE"OWEN%LS¤NTOMAMÕSFRECUENTEESELPRURITO
ATRÕSASEGURANDOLACONTINENCIA ANAL3UELENASOCIARSECONUNCÕNCERCOLORRECTALSUBYACENTE%L
/TROSCONCEPTOSIMPORTANTESENRELACI˜NALACIRUG¤ASONLOSQUE TRATAMIENTOESSIMILARALDELOSCARCINOMASEPIDERMOIDES
HACENREFERENCIAALCONDUCTOANALQUIR¢RGICOREVESTIDODEMUCOSA
PORARRIBAYPORANODERMISOPIELMODIlCADA POR ABAJO %N LA PARTE 29.4. Abscesos anorrectales.
MÕSALTADEESTAANODERMISESTÕNLASCRIPTASYENTREELLASSEFORMALA
L¤NEAPECT¤NEAODENTADA!RRIBADEESTAL¤NEANUMEROSOSREPLIEGUES 0UEDENTENERSUORIGENENLAINFECCI˜NDEUNACRIPTAANALCRIPTITIS 
VERTICALESDEMUCOSASONLASCOLUMNASDE-ORGAGNI"AJOLAL¤NEA LOCUALSEFACILITAENPACIENTESDIAB£TICOSOENLAINFECCI˜NDEUNA
DENTADAHAYUNEPITELIOTRANSICIONAL F¤STULAPREEXISTENTE
,ASLOCALIZACIONESMÕSFRECUENTESSONPERIANALISQUIORRECTAL
6!3#5,!2):!#)Ê.!24%2)!, INTERESlNTERIANO Y SUPRAELEVADOR
#ONSTADETRESSISTEMAS ,OSMICROORGANISMOSMÕSFRECUENTEMENTEAISLADOSSON%COLI
s (EMORROIDAL SUPERIOR CONTINUACI˜N DE ARTERIA MESENT£RICA "ACTEROIDES SPP PEPTOSTREPTOCOCOS ESTREPTOCOCOS #LOSTRIDIUM
INFERIORPORDETRÕSDELRECTOHASTALAPARTEMÕSALTADELCONDUCTO SPPPEPTOCOCOSYESTAlLOCOCOS 3UELEN SER UNA MEZCLA DE LA mORA
ANAL FECALYCUTÕNEA
s (EMORROIDALESMEDIASALOSLADOSDELASIL¤ACASINTERNASYENTRAN
ENLAPORCI˜NMÕSBAJADELRECTOPORLAREGI˜NARTEROLATERAL
s (EMORROIDALES INFERIORES A LOS LADOS DE LA ARTERIA PUDENDA
INTERNAPARAIRRIGARLOSM¢SCULOSDELESF¤NTERANAL
%L DRENAJE VENOSO DEL TERCIO SUPERIOR VA AL SISTEMA PORTAL MIEN
TRASQUELAPORCI˜NRESTANTEDRENALACIRCULACI˜NSIST£MICAIL¤ACOS
INTERNOS 

29.2. Tumores del canal anal.

3ONMÕSFRECUENTESENMUJERES3UELENMANIFESTARSEPORRECTORRA
GIADOLORYMENOSFRECUENTEMENTEPRURITO$ISEMINACI˜NLINFÕTICA
HACIAGANGLIOSHEMORROIDALESSUPERIORES%NTUMORESPORENCIMA
DELAL¤NEAPECT¤NEA,OSTUMORESQUEESTÕNENTRELAL¤NEAPECT¤NEA
YELCANALANALPUEDENDRENARENCUALQUIERDIRECCI˜NARRIBAAGAN
GLIOSHEMORROIDALESSUPERIORESLATERALAGANGLIOSIL¤ACOSABAJOA
GANGLIOSINGUINALES 
&ACTORESDERIESGOIRRITACI˜NANALCR˜NICAlSURAS F¤STULAS LEU
COPLASIAHOMOSEXUALESCONDILOMAS
 #ARCINOMA DE C£LULAS ESCAMOSAS ,OS MÕS COMUNES  
-AYOR TENDENCIA A LA ULCERACI˜N QUE EL RESTO 3E ENCUENTRAN Figura 48. Espacios perirrectales: localizaciones de los abscesos.
DISTALESALAL¤NEAPECT¤NEA
 #ARCINOMABASALOIDEOCLOACOG£NICO 0ROXIMALESALAL¤NEA 42!4!-)%.4/
DENTADAENZONADETRANSICI˜NENTREMUCOSARECTALYEPITELIO $RENAJE QUIR¢RGICO SIEMPRE DEJANDO LA HERIDA ABIERTA 3E DEBEN
ESCAMOSODELANO  ASOCIARANTIBI˜TICOSS˜LOENINMUNODEPRIMIDOSDIAB£TICOSCARDI˜
 -ELANOMA 4ERCERALOCALIZACI˜NMÕSFRECUENTEDESPU£SDE PATASCONPR˜TESISVALVULARESYPACIENTESCONSEPSIS
LAPIELYLOSOJOS-ALPRON˜STICOPORSUEXTENSI˜NRÕPIDA ,OS ABSCESOS ISQUIORRECTALES Y LOS PERIANALES DEBEN SER TRA
 !DENOCARCINOMA2ARO-ÕSFRECUENTEENPACIENTESCONENFER TADOS MEDIANTE INCISI˜N EN LA PIEL PERIANAL EN LA ZONA DE MAYOR
MEDADDE#ROHNCONF¤STULASANALESCR˜NICAS mUCTUACI˜N
%L ABSCESO INTERESlNTERIANO DEBE SER TRATADO CON ESlNTE
42!4!-)%.4/ ROTOM¤A INTERNA LA CUAL DRENA EL ABSCESO Y DESTRUYE LA CRIPTA
%PIDERMOIDEYBASALOIDE%SCISI˜NLOCALORADIOTERAPIAENTUMORES INFECTADA
QUESEDIAGNOSTICANENETAPATEMPRANACONSIMILARESRESULTADOSEN %LABSCESOSUPRAELEVADORDEBESERDRENADOTRANSANALMENTEEN
T£RMINOSDECURACI˜N%NFASESMÕSAVANZADASSEINSTAURAQUIMIOTE LAPAREDRECTALENLAZONADEMAYORPROTRUSI˜N
RAPIAYRADIOTERAPIAPREOPERATORIAMENTE%LTUMORRESIDUALSETRATARÕ %LABSCESOhENHERRADURAvAFECTAAAMBOSLADOS SEDRENAPOR
MEDIANTEESCISI˜NLOCALAMPLIAOAMPUTACI˜NABDOMINOPERINEAL DOSABERTURASASENDOSLADOSOATRAV£SDELESPACIOANALPOSTERIOR
SIHAYEVIDENCIADEEXTENSI˜N PROFUNDO
-ELANOMA%SQUIMIOYRADIORRESISTENTE,A¢NICAPOSIBILIDADCU
RATIVAESLAAMPUTACI˜NABDOMINOPERINEAL 29.5. Fístula anal.
!DENOCARCINOMA!MPUTACI˜NABDOMINOPERINEAL
4RAYECTOINmAMATORIO CON UN ORIlCIO EXTERNO EN PIEL PERIANAL YOTRO
29.3. Tumores de ano. INTERNOENELCONDUCTOANALANIVELDELAL¤NEADENTADA3EORIGINAN
ENRECTOYLLEGANAPIEL,AMAYOR¤ADELOSPACIENTESTIENENUNAN
3ONTUMORESRELATIVAMENTERAROS-ÕSFRECUENTESENVARONESYPA TECEDENTEDEABSCESOANORRECTALASOCIADOADRENAJEINTERMITENTE
CIENTESMÕSJ˜VENESQUEENLOSTUMORESDELCANALANAL,AMAYOR¤A %LTIPOMÕSFRECUENTEESLAF¤STULAINTERESlNTERIANA SEGUIDA DE LA
SON ASINTOMÕTICOS SIENDO EL DOLOR Y HEMORRAGIA LAS PRINCIPALES TRANSESlNTERIANA
MANIFESTACIONES ,ASF¤STULASDEEVOLUCI˜NCR˜NICAPUEDENEXPERIMENTARDEGE
 #ARCINOMADEC£LULASESCAMOSAS 5LCERACI˜NDELBORDE NERACI˜NMALIGNAHACIAADENOCARCINOMA%LTRATAMIENTOCONSISTE
ANALh4ODAULCERACI˜NCR˜NICAENLAREGI˜NANALQUENOCICATRIZA ENlSTULOTOM¤A MÕS DRENAJE 2ARA VEZ ES NECESARIA UNA lSTULECTO
DEBECONSIDERARSEUNCARCINOMAHASTAQUENOSEDEMUESTRELO M¤A,ACOMPLICACI˜NMÕSGRAVEDELACIRUG¤AESLAINCONTINENCIA
CONTRARIOCONBIOPSIAv4IENENTENDENCIAALADISEMINACI˜NHACIA ANAL
GANGLIOSINGUINALES%LTRATAMIENTOCONSISTEENLAESCISI˜NLOCAL
AMPLIAOLARADIOTERAPIACONSIMILARESRESULTADOS3ELLEVAACABO 29.6. Fisura anal.
UNA LINFADENECTOM¤A INGUINAL CUANDO HAY GANGLIOS POSITIVOS
%XCEPCIONALMENTESEREALIZAAMPUTACI˜NABDOMINOPERINEAL %SUNDESGARRODELAPIELQUEREVISTEELCONDUCTOANALESDECIRDESDE
 %NFERMEDADDE"OWEN#ARCINOMAEPIDERMOIDEINSITU2EQUIE LAL¤NEAPECT¤NEAODENTADAHASTAELBORDEANAL3EMANIlESTA POR
REESCISI˜NLOCALAMPLIA INTENSODOLORLACERANTEDURANTEYTRASLADEFECACI˜NACOMPA¶ADO
 %NFERMEDADDE0AGET.EOPLASIAMALIGNADELAPORCI˜NINTRA DE LIGERA RECTORRAGIA %L DOLOR CAUSA ESPASMO REmEJO DEL ESF¤NTER
D£RMICA DE LAS GLÕNDULAS APOCRINAS -ÕS COM¢N EN MUJERES INTERNOHIPERTON¤A QUECONDICIONAMAYORDOLORYMALAIRRIGACI˜N

Pág. 51
 MANUAL CTO 6ª Ed.

DELOSBORDESDELAlSURA LO CUAL IMPIDE SU CORRECTA CICATRIZACI˜N PROLAPSO RECTAL 3E MANIlESTA POR HEMORRAGIA LEVE EXPULSI˜N DE
YCOMIENZAUNC¤RCULOVICIOSODEHERIDA
DOLOR
HIPERTON¤A
IS
MOCOYDOLORANALCONLADEFECACI˜N%NELTACTORECTALSEPALPAUNA
QUEMIA
HERIDA LESI˜NDURAYDOLOROSA%SINDISPENSABLEREALIZARUNABIOPSIAPARA
!LAEXPLORACI˜NSEAPRECIAENOCASIONESUNP˜LIPOCENTINELAYUN ELDIAGN˜STICODIFERENCIALCONCARCINOMAANORRECTAL
ESF¤NTERANALHIPERT˜NICO,ALOCALIZACI˜NMÕSFRECUENTEESLAL¤NEA %L TRATAMIENTO CONSISTE EN LA CORRECCI˜N DEL PROLAPSO RECTAL
MEDIAPOSTERIOR/TRASLOCALIZACIONESOlSURAS REBELDES A TRATAMIEN
CUANDO £STE ESTÕ ASOCIADO OBTENI£NDOSE BUENOS RESULTADOS %N
TOSUGIERENPATOLOG¤AASOCIADA#ROHN3)$!S¤lLIS TUBERCULOSIS EL RESTO DE CASOS SE HAN INTENTADO DIVERSAS T£CNICAS CON MALOS
%L TRATAMIENTO ES INICIALMENTE CONSERVADOR CON BA¶OS DE RESULTADOS
ASIENTOLAXANTESPOMADASDENITRATOSOANTAGONISTASDELCALCIOY
ANEST£SICOSLOCALES-)2
  29.9. Prolapso rectal.
,ACIRUG¤ASERESERVAPARALOSCASOSCR˜NICOSINTENTANDOROMPER
ELC¤RCULOPATOG£NICOENLAHIPERTON¤AESlNTERIANA %L TRATAMIENTO CLÕ
$ESCENSOCIRCUNFERENCIALDELRECTOATRAV£SDELANO%SMÕSFRECUENTE
SICOESUNAESlNTEROTOM¤A INTERNA LATERAL ESTÕ EN DESUSO LA DILATACI˜N ENMUJERESDE
A¶OS%STÕASOCIADOADIVERSOSDEFECTOSANA

ANALFORZADAPUESTOQUELAROTURADELESF¤NTERESINCONTROLADA  T˜MICOSCOMODIÕSTASISDELOSM¢SCULOSELEVADORESDELANOFASCIA
!CTUALMENTESEESTÕGENERALIZANDOELUSODETOXINABOTUL¤NICA ENDOP£LVICALAXAYDEBILIDADDELAMUSCULATURADELESF¤NTERANAL
INYECTADAENELESF¤NTERENSUSTITUCI˜NDELACIRUG¤A ,OSS¤NTOMASINICIALESSONMALESTARANORRECTALYPROLAPSODURANTE
LADEFECACI˜N$IlCULTAD PARA INICIAR LA DEFECACI˜N Y TENESMO 0UEDE
29.7. Hemorroides. HABERINCONTINENCIAFECALYURINARIA
(AYQUEREALIZARCOLONOSCOPIAYENEMAOPACOPARADESCARTAR
$ILATACI˜NDELOSPLEXOSVENOSOS
s (EMORROIDES EXTERNAS DILATACI˜N DE VENAS HEMORROIDALES O
RECTALESINFERIORES3ONLASMÕSFRECUENTES
s (EMORROIDESINTERNASDILATACI˜NDELPLEXOHEMORROIDALINTER
NOFORMADOPORVENASRECTALESSUPERIORYMEDIA%STEPLEXOSE
ENCUENTRAENESPACIOSUBMUCOSOPORENCIMADELASVÕLVULASDE
-ORGAGNI
,A MANIFESTACI˜N MÕS COM¢N ES LA RECTORRAGIA Y DOLOR MÕS
INTENSOCUANDOSETROMBOSAN 
POSIBLESPATOLOG¤ASASOCIADAS%XISTENDIVERSAST£CNICASQUIR¢RGICAS
CONUNOSRESULTADOSMUYVARIABLES
TEMA 30. ESTUDIO DEL PACIENTE CON
ENFERMEDAD HEPATOBILIAR.
30.1. Pruebas de función hepática.
4RANSAMINASAS3EUTILIZANSOBRETODOLA'/4O!34YLA'04O!,4
%NGENERALSONMARCADORESDECIT˜LISISAUNQUENOEXISTEUNACO

RRELACI˜NABSOLUTAANTELAACTIVIDADENZIMÕTICAYELGRADODELESI˜N
HISTOL˜GICA,A'/4ESMENOSESPEC¤lCA DE ENFERMEDAD HEPÕTICA
YAQUEPUEDEVERSETAMBI£NCUANDOEXISTELESI˜NDEOTROSTEJIDOS
COMOELCORAZ˜NELM¢SCULOESQUEL£TICORI¶˜NOCEREBRO%NLOS
INDIVIDUOSNORMALESLOSNIVELESDE'/4Y'04SONSIMILARESMIEN

TRASQUEENLAMAYOR¤ADELASHEPATOPAT¤ASELCOCIENTE'/4'04ES
MENORDE5NAEXCEPCI˜NESLAHEPATOPAT¤AALCOH˜LICAENLAQUE
LA'/4SUELESERDOSVECESSUPERIORALA'044AMBI£NPUEDEVERSE
UNMAYORAUMENTODELA'/4SOBRELA'04ENELH¤GADOGRASODEL
EMBARAZOYAVECESENLOSHEPATOCARCINOMAS
0ROTE¤NAS S£RICAS 5NA DISMINUCI˜N DE LA ALB¢MINA S£RICA ES
UNBUENMARCADORDELASEVERIDADDEUNAHEPATOPAT¤ACR˜NICA%N
LAMAYOR¤ADELASHEPATOPAT¤ASCR˜NICASYENMUCHASDELASAGUDAS
SEOBSERVAUNAUMENTOPOLICLONALDELASGAMMAGLOBULINASSINQUE
TENGA UN VALOR DIAGN˜STICO %L H¤GADO SINTETIZA SEIS FACTORES DE LA
COAGULACI˜NEL)EL))EL6EL6))EL)8YEL84ODOSSONVITAMINA+
DEPENDIENTES EXCEPTO EL FACTOR6 %L ALARGAMIENTO DEL TIEMPO DE
PROTROMBINA ES UN BUEN MARCADOR DE ENFERMEDAD HEPÕTICA SI NO
RESPONDE A LA ADMINISTRACI˜N PARENTERAL DE VITAMINA + !DEMÕS
Figura 49. Prolapso hemorroidal grado IV en crisis aguda. TANTOENLASHEPATOPAT¤ASAGUDASCOMOCR˜NICASESUNMARCADORDE
MALPRON˜STICO
42!4!-)%.4/ !MONIEMIA,AAMONIEMIAESTÕELEVADAENSANGREENMUCHOS
 (EMORROIDES EXTERNAS "A¶OS DE ASIENTO LAXANTES Y ANEST£
PACIENTESCONHEPATOPAT¤ASAGUDASYCR˜NICASSOBRETODOCUANDO
SICOS EN POMADA 3I ESTÕN TROMBOSADAS EL TRATAMIENTO ES LA HAYUNANECROSISHEPÕTICAMASIVAACOMPA¶ADADEENCEFALOPAT¤AHE

HEMORROIDECTOM¤A EXTIRPACI˜N DEL TEJIDO TROMBOSADO O LA PÕTICA-)2
& 3INEMBARGONOEXISTEUNACORRELACI˜NDIRECTA
INCISI˜NYEXTRACCI˜NDELCOÕGULOLOCUALTIENEUNMAYORRIESGO ENTRELOSNIVELESDEAMONIEMIAYELGRADODEENCEFALOPAT¤A
DERECURRENCIADELATROMBOSIS  !LTERACIONESDELMETABOLISMOHIDROCARBONADO0UEDEPRODU

 (EMORROIDESINTERNAS3ECLASIlCAN EN  GRADOS SEG¢N LA IN
CIRSETANTOHIPERCOMOHIPOGLUCEMIA%STA¢LTIMAESESPECIALMENTE
TENSIDADDELPROLAPSO PELIGROSASOBRETODOENLASSITUACIONESDEFALLOHEPÕTICOAGUDO,A

'RADO)PERMANECEENRECTO.OPASAATRAV£SDELANO HIPOGLUCEMIAPUEDESERDEBIDAADISMINUCI˜NDELAGLUCONEOG£

4RATAMIENTOCONSERVADOR NESISDISMINUCI˜NDELAS¤NTESISHEPÕTICADEGLUC˜GENORESISTENCIA

'RADO))PROLAPSOATRAV£SDELANOCUANDOELPACIENTEPUJA HEPÕTICAALGLUCAG˜NINGESTAORALESCASAEHIPERINSULINEMIASECUN

REDUCI£NDOSEESPONTÕNEAMENTE DARIAALAPRESENCIADESHUNTSPORTOSIST£MICOS-)2
 
4RATAMIENTOCONSERVADORYENALGUNOSCASOSLIGADURACON "ILIRRUBINA,AMAYORPARTEDELABILIRRUBINAQUESEENCUENTRA
BANDADECAUCHOOBIENESCLEROSIS ENSANGREPROVIENEDELMETABOLISMODELGRUPOHEMDELOSHEMAT¤ES

'RADO)))PROLAPSOPORELANOCUANDOPUJAPEROREQUIERE ENVEJECIDOS,ABILIRRUBINAQUENOSENCONTRAMOSENSANGREESUNA
RESTITUCI˜NMANUALHACIAELCONDUCTOANAL MEZCLADEBILIRRUBINAINDIRECTAONOCONJUGADA YDEBILIRRUBINA
4RATAMIENTOLIGADURACONBANDADECAUCHO DIRECTAOCONJUGADA %LAUMENTODEBILIRRUBINAINDIRECTAESDEBIDO

'RADO)6PROLAPSOPERSISTENTE4RATAMIENTOHEMORROIDEC
OBIENAUNTRASTORNODELACONJUGACI˜NOUNTRASTORNODELACAPTA

TOM¤A CI˜NOAUNAUMENTODELAPRODUCCI˜NDEBILIRRUBINA%LAUMENTODE
BILIRRUBINADIRECTAMÕSDELDELATOTAL SEDEBEAUNAALTERACI˜N
29.8. Úlcera rectal solitaria. ENLASECRECI˜NDELAC£LULAHEPÕTICAOAALG¢NNIVELDELOSCONDUCTOS
BILIARES,ABILIRRUBINADIRECTAESHIDROSOLUBLEYPORLOTANTOESLA
5LCERACI˜N CR˜NICA LOCALIZADA EN CONDUCTO ANAL #ON FRECUENCIA ¢NICAFRACCI˜NQUEAPARECERÕENORINA
NOESSOLITARIA%STÕASOCIADAENMÕSDELAMITADDELOSCASOSCON

Pág. 52
 Digestivo y Cirugía General

30.2. Estudio del paciente con colestasis. #ONSISTEENCANULARLAAMPOLLADE6ATEREINYECTARUNCONTRAS

TE QUE PERMITE VISUALIZAR LOS CONDUCTOS BILIARES Y PANCREÕTICOS
3EDElNE LA COLESTASIS POR LA EXISTENCIA DE UN BLOQUEO DEL mUJO BILIAR %STAT£CNICAESLAACONSEJADAENELCASODEQUESESOSPECHEUNA
QUENOPERMITETOTALOPARCIALMENTELALLEGADADEBILISALDUODENO LESI˜N AMPULAR PANCREÕTICA O DISTAL DEL COL£DOCO -)2  &
3E MANIlESTA CL¤NICAMENTE POR LA PRESENCIA DE ICTERICIA COLURIA  !DEMÕSPERMITEREALIZARUNAESlNTEROTOM¤A Y EXTRACCI˜N DE
ACOLIAYPRURITO%NLABIOQU¤MICASEELEVANLASENZIMASDECOLESTASIS CÕLCULOSENELCOL£DOCOTOMARBIOPSIASDELAREGI˜NAMPULARAS¤
LASSALESBILIARESYLABILIRRUBINACONJUGADAFUNDAMENTALMENTE3I COMOMUESTRASPARAESTUDIOCITOL˜GICODELOSL¤QUIDOSBILIARESY
LAOBSTRUCCI˜NSEHALLAENELPAR£NQUIMAHEPÕTICOSETRATADEUNA PANCREÕTICOS-)2  3EPUEDEHACERTAMBI£NDILATACI˜N
COLESTASISINTRAHEPÕTICAMIENTRASQUESISESIT¢AENELTRAYECTOEX DE LESIONES ESTEN˜TICAS Y COLOCACI˜N DE PR˜TESIS PARA RESOLVER
TRAHEPÕTICODELASV¤ASBILIARESLACOLESTASISSERÕEXTRAHEPÕTICA PROBLEMASOBSTRUCTIVOSDELAV¤ABILIAR#OMOEFECTOSECUNDARIO
%NZIMASDECOLESTASIS3EUTILIZANSOBRETODOLAFOSFATASAALCALINA PUEDE CAUSAR UN AUMENTO TRANSITORIO DE AMILASA PANCREATITIS
LA  NUCLEOTIDASA Y LA GAMMAGLUTAMILTRANSPEPTIDASA -)2   HABITUALMENTELEVE 
 ,AMÕSUTILIZADADEELLASESLAFOSFATASAALCALINAQUEAUNQUE #OLANGIORESONANCIA MAGN£TICA 0RESENTA UNA SENSIBILIDAD Y
AUMENTAENMUCHOSTIPOSDEHEPATOPAT¤ASESFUNDAMENTALMENTE ESPECIlCIDAD PARA LA PATOLOG¤A DE LA V¤A BILIAR SIMILAR A LA #02%
UNMARCADORDECOLESTASISINTRAYEXTRAHEPÕTICA(AYQUETENEREN NOSIENDOCRUENTA0ORELCONTRARIONOPERMITEREALIZARMANIOBRAS
CUENTAQUEPUEDEAUMENTARENOTRASSITUACIONESDISTINTASDEHEPATO TERAP£UTICAS,AECOGRAF¤AENDOSC˜PICAESUNAT£CNICADEELEVADA
PAT¤AS,A NUCLEOTIDASASEUTILIZA¢NICAMENTEPARACONlRMAR QUE RENTABILIDADENLASZONASDISTALESDELCOL£DOCO
UNNIVELELEVADODEFOSFATASAALCALINAESDEORIGENHEPÕTICOAUNQUE "IOPSIA HEPÕTICA )NDICADA CUANDO EXISTE COLESTASIS INTRAHE
OCASIONALMENTE PUEDE SER NORMAL CON UNA ALTERACI˜N HEPÕTICA Y PÕTICAYSESOSPECHANHEPATOPAT¤ASDIFUSAS%STÕCONTRAINDICADASI
AUMENTODELAFOSFATASAALCALINA,AGAMMAGLUTAMILTRANSPEPTIDASA EXISTEDILATACI˜NDELAV¤ABILIAR
ESUNMARCADORMUYSENSIBLEDEENFERMEDADBILIARPEROESMUYPOCO 3EUTILIZARÕPARAELDIAGN˜STICOELSIGUIENTEALGORITMO
ESPEC¤lCO PERMITE DETERMINAR EL ORIGEN HEPÕTICO DE UNA ELEVACI˜N
DELAFOSFATASAALCALINA-)2 & 0OROTRAPARTEESUNENZIMA
SUSCEPTIBLEDESERINDUCIDOPORLOQUEFRECUENTEMENTEESTÕAUMEN


TADOENPACIENTESCONALCOHOLISMOOCONLATOMADEDETERMINADOS
FÕRMACOSQUEINDUCENLOSSISTEMASMICROSOMALESHEPÕTICOS
%COGRAF¤AHEPATOBILIAR%SLAPRIMERAEXPLORACI˜NAREALIZARANTE

   

UNPACIENTECONCOLESTASIS-)2 & 0ERMITEVALORARCONALTA    

lABILIDAD LA EXISTENCIA DE DILATACI˜N DEL ÕRBOL BILIAR O COLELITIASIS ,A       
DILATACI˜NBILIARSUGIEREUNACOLESTASISEXTRAHEPÕTICAYLAAUSENCIA  
DEDILATACI˜NUNAINTRAHEPÕTICA!NIVELHEPÕTICOPERMITEDETECTAR
    "

LESIONESHEPÕTICASFOCALESOM¢LTIPLESYPERMITEGUIARUNABIOPSIA
    

HACIAESASLESIONES
 
    

   
4OMOGRAF¤ACOMPUTARIZADA4# %NGENERALPERMITEDElNIR
MEJOR LA ANATOM¤A DE LAS ESTRUCTURAS Y TIENE UNA SENSIBILIDAD
SIMILAR A LA ECOGRAF¤A PARA DETECTAR DILATACI˜N DE LA V¤A BILIAR  
 ! 
PEROESMÕSCARA$ETERMINADASLESIONESPUEDENAPARECERCOMO
UNAIMAGENLOSUlCIENTEMENTE T¤PICA COMO PARA PODER REALIZAR
ELDIAGN˜STICOCONESTEM£TODO%SMÕS¢TILENELH¤GADOQUEEN
LAV¤ABILIAR ! 
   "   !#
#OLANGIOGRAF¤A 0UEDE REALIZARSE MEDIANTE DOS T£CNICAS ,A
COLANGIOGRAF¤A TRANSPARIETOHEPÕTICA CONSISTE EN LA INYECCI˜N
PERCUTÕNEA DE UN CONTRASTE EN EL ÕRBOL BILIAR %S ¢TIL SOBRE TODO
CUANDOEXISTEDILATACI˜NDELOSCONDUCTOSBILIARESINTRAHEPÕTICOSY
   


PERMITEDElNIR LA ANATOM¤A Y ESTUDIAR LA CAUSA DE UNA OBSTRUCCI˜N
 


BILIARPROXIMALAS¤COMOESTABLECERUNADERIVACI˜NBILIAREXTERNA
 



!CTUALMENTEESPOCOEMPLEADAPARAELDIAGN˜STICOYSEUTILIZAMÕS


COMO TRATAMIENTO DE ESTENOSIS O F¤STULAS O BIEN PARA COLOCAR UN
CAT£TERDEDRENAJE,AOTRAT£CNICAESLACOLANGIOPANCREATOGRAF¤A
RETR˜GRADAENDOSC˜PICA
Figura 51. Estudio del paciente con colestasis.
TEMA 31. ALTERACIONES DEL METABOLISMO
DE LA BILIRRUBINA.
31.1. Trastornos que cursan con aumento de la
bilirrubina no conjungada predominantemente.
31.1.1. Hiperproducción de bilirrubina.
›STOOCURREENSITUACIONESDEAUMENTODEDESTRUCCI˜NDEHEMAT¤ES
COMOSONLASANEMIASHEMOL¤TICASINFARTOSTISULARESOREABSORCI˜N
DEHEMATOMAS4AMBI£NPUEDESERDEBIDOADESTRUCCI˜NDEPRECUR

SORESDEHEMAT¤ESENM£DULA˜SEAENSITUACIONESDEABORTOINTRA

MEDULAR%STAHIPERBILIRRUBINEMIANOSUELEDARPROBLEMASSALVOEN
CASODENEONATOSENLOSQUESISUBEPORENCIMADEMGDLPUEDE
DARLUGARAUNDEP˜SITOENLOSGANGLIOSBASALESUNCUADROCONOCIDO
COMOKERNICTERUS0OROTRAPARTELAHIPERBILIRRUBINEMIAINDIRECTA
CR˜NICAPUEDEDARLUGARALAFORMACI˜NDECÕLCULOSPIGMENTARIOS
ENVES¤CULABILIAR

31.1.2. Alteraciones de la captación hepática de bilirrubina.

%STOPUEDESERDEBIDOALAUTILIZACI˜NDEDETERMINADOSFÕRMACOS
COMOPUEDESERELÕCIDOmAVASP¤DICO NOVOBIOCINA O CON LA UTILIZA
CI˜NDEDETERMINADOSCONTRASTESCOLECISTOGRÕlCOS %N EL S¤NDROME
DE 'ILBERT Y AUNQUE NO ES EL PRINCIPAL MECANISMO POR EL QUE
AUMENTALABILIRRUBINATAMBI£NPUEDEVERSEUNAALTERACI˜NDELA
Figura 50. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). CAPTACI˜NHEPÕTICA

Pág. 53

31.1.3. Alteraciones de la conjugación hepática de la
bilirrubina.
)#4%2)#)!&)3)/,Ê')#!$%,2%#)›..!#)$/
#ASITODOSLOSNI¶OSTIENENCIERTOGRADODEHIPERBILIRRUBINEMIAA
EXPENSASDELAFRACCI˜NNOCONJUGADAENTREELSEGUNDOYELQUINTO
*/(.3/.
D¤ADEVIDACOMOCONSECUENCIADELAINMADUREZDELSISTEMADELA
MANUAL CTO 6ª Ed.
31.2. Trastornos que cursan con aumento de la
bilirrubina directa e indirecta combinadas.
31.2.1. Defectos familiares de la función excretora hepática.
3Ù.$2/-%$%$5").
(ERENCIAAUTOS˜MICARECESIVA&UNCIONALMENTEHAYUNDEFECTOENLA
GLUCURONILTRANSFERASA EXCRECI˜NBILIARDEBILIRRUBINACONJUGADACOLORANTESCOLEF¤LICOSPOR

lRINAS Y ALGUNOS PIGMENTOS CATAB˜LICOS ,A BILIRRUBINA VAR¤A DE  A 
31.1.4. Deficiencia hereditaria del sistema de la MGDLYESPREDOMINANTEMENTECONJUGADAAUNQUECONM£TODOSMÕS
glucuroniltransferasa. EXACTOSSEHAVISTOQUELOSPACIENTESHOMOCIG˜TICOSCONESTES¤NDROME
%XISTENTRESS¤NDROMESQUEEXHIBENESTEDEFECTOYQUEPROBABLE
PRESENTANCOMOPRINCIPALCOLORANTELABILIRRUBINANOCONJUGADA%STO
MENTESONDISTINTOSGRADOSDELMISMOTRASTORNO SEDEBEAQUEELPIGMENTODESPU£SDESERCONJUGADOESDESCONJUGADO
ENELCANAL¤CULOHEPATOBILIARYREmUYE EL PLASMA
3Ù.$2/-%$%'),"%24 ,AEDADDEPRESENTACI˜NESVARIABLEYCL¤NICAMENTESEMANIlESTA
%SLAMÕSFRECUENTEDELASICTERICIASMETAB˜LICASCONSTITUCIONALES PORUNADISCRETAICTERICIACR˜NICAYmUCTUANTE QUE PUEDE DESEN

3U FRECUENCIA OSCILA ENTRE  Y EL  DE LA POBLACI˜N EN ALGUNAS CADENARSE POR EL ESTR£S INFECCIONES EMBARAZO O CONTRACEPTIVOS
SERIES(AYMUCHOSCASOSESPORÕDICOSYENLOSFAMILIARESNOESTÕ ORALES,OSPACIENTESSUELENESTARASINTOMÕTICOSAUNQUEALGUNOSSE
CLARA LA HERENCIA AUNQUE PUEDE SER AUTOS˜MICA DOMINANTE CON QUEJANDEASTENIAYMOLESTIASABDOMINALESVAGAS%LH¤GADOPUEDE
EXPRESIVIDADINCOMPLETA ESTARAUMENTADODETAMA¶OSIENDODOLOROSOALAPALPACI˜NENUNA
%LMECANISMOPORELQUEAUMENTALABILIRRUBINAENELS¤NDROME CUARTAPARTEDELOSCASOS
DE'ILBERTESM¢LTIPLESIENDOELDEFECTODELACONJUGACI˜NLOMÕS ,AS PRUEBAS DE FUNCI˜N HEPÕTICA SON NORMALES SALVO POR EL
IMPORTANTEPEROTAMBI£NEXISTEUNTRASTORNODELACAPTACI˜NYEN AUMENTODEBILIRRUBINASIENDOLAFOSFATASAALCALINANORMAL%NLOS
UN  DE LOS PACIENTES PUEDE HABER CIERTO GRADO DE HEM˜LISIS ESTUDIOS COLANGIOGRÕlCOS NO SE OBSERVAN ALTERADAS LAS V¤AS BILIA

OCULTAASOCIADA RES%XISTEENESTOSPACIENTESUNDEFECTOENELTRANSPORTEMÕXIMO
'ENERALMENTESEMANIlESTA EN LA SEGUNDA D£CADA DE LA VIDA Y SE TENIENDOLACURVADEELIMINACI˜NDEBROMOSULFTALE¤NAUNSEGUNDO
CARACTERIZAPORUNAICTERICIAmUCTUANTE QUE SE EXACERBA TRAS AYUNO AUMENTOALOSMINUTOS%LH¤GADODEESTOSPACIENTESESDECOLOR
PROLONGADOCIRUG¤AlEBRE INFECCI˜N EJERCICIO EXCESIVO INGESTA DE NEGRODEBIDOALAACUMULACI˜NDEUNPIGMENTOMARR˜NNEGRUZCO
ALCOHOLYENGENERALCUALQUIERESTR£SQUESURJASOBREELORGANISMO EN LOS HEPATOCITOS SOBRE TODO EN LA ZONA CENTROLOBULILLAR Y QUE
,AHIPERBILIRRUBINEMIANOSUELEEXCEDERDEMGDL,AEXPLORACI˜N DESAPARECE TRANSITORIAMENTE CUANDO ESTOS PACIENTES TIENEN UNA
F¤SICA EL RESTO DE LAS PRUEBAS DE FUNCI˜N HEPÕTICA Y LA HISTOLOG¤A HEPATITIS AGUDA ,A ARQUITECTURA HEPÕTICA ES NORMAL %XISTE UN
HEPÕTICA SON NORMALES -)2 
   AUNQUE AL MICROSCOPIO TRASTORNOENLAEXCRECI˜NDECOPROPORlRINAS EN ORINA ,A CANTIDAD
ELECTR˜NICOSEHANENCONTRADOAVECESALTERACIONESMITOCONDRIALES TOTALDECOPROPORlRINAS ELIMINADAS ES NORMAL PERO EXCRETAN SOBRE
ENLOSPACIENTESCONS¤NDROMEDE'ILBERT TODOCOPROPORlRINA ) A DIFERENCIA DE LO QUE OCURRE EN SUJETOS NOR

0ARADISTINGUIRLODELASANEMIASHEMOL¤TICASSEPUEDENUTILIZAR MALESQUEEXCRETANSOBRETODOCOPROPORlRINA ))) %L PRON˜STICO ES
DOSPRUEBASUNAESLAPRUEBADELAYUNOQUECONSISTEENTENERAL EXCELENTEYNOREQUIERENING¢NTRATAMIENTO
PACIENTEDURANTEDOSD¤ASCONUNADIETADECALOR¤ASESOHACE
AUMENTARLABILIRRUBINAENEL'ILBERTPERONOENLASANEMIASHE
3Ù.$2/-%$%2/4/2
MOL¤TICAS-)2
-)2
& YLASEGUNDAPRUEBAESLA %SUNTRASTORNOQUECURSACONHERENCIAAUTOS˜MICARECESIVA%XISTE
INYECCI˜NINTRAVENOSADEÕCIDONICOT¤NICOQUEHACELOMISMO,OS UNAUMENTODEBILIRRUBINADIRECTAPEROENESTETRASTORNONOHAY
BARBIT¢RICOSDISMINUYENLABILIRRUBINAPORINDUCCI˜NENZIMÕTICA AC¢MULODEPIGMENTOENLASC£LULASHEPÕTICAS,AVES¤CULABILIARSE
DEL SISTEMA DE LA GLUCURONILTRANSFERASA PERO NO ESTÕ JUSTIlCADO VEHABITUALMENTEENLACOLECISTOGRAF¤AYENLACURVADEELIMINACI˜N
DARLOSDADOQUEESUNTRASTORNOBENIGNOQUENOEVOLUCIONAALA DE BROMOSULFTALE¤NA NO EXISTE EL SEGUNDO PICO DE ELIMINACI˜N A
CRONICIDAD LOSMINUTOSCOMOOCURR¤AENEL$UBIN
*OHNSON$EHECHOSE
CONSIDERAQUEENELS¤NDROMEDE2OTORLOQUEEXISTEESUNTRASTORNO
3Ù.$2/-%$%#2)',%2
.!**!24)0/) DELALMACENAMIENTOHEPÕTICO,OSPACIENTESCONS¤NDROMEDE2OTOR
3E CARACTERIZA POR UNA AUSENCIA COMPLETA DE LA ACTIVIDAD DE LA TIENENUNAUMENTODELAELIMINACI˜NURINARIADECOPROPORlRINAS
GLUCURONILTRANSFERASA%SUNTRASTORNORAROQUECURSACONHERENCIA PEROELPORCENTAJEDEELIMINACI˜NDELOSCOPROIS˜MEROSESIGUALQUE
AUTOS˜MICARECESIVA4IENENIVELESDEBILIRRUBINAINDIRECTAELEVADOS ENINDIVIDUOSNORMALES
SUPERIORESAMGDLSIENDOELRESTODELASPRUEBASHEPÕTICASYLA
HISTOLOG¤AHEPÕTICASNORMALES,ABILISDEESTOSNI¶OSESINCOLORA 31.2.2. Colestasis benigna familiar recurrente.
POR AUSENCIA TOTAL DE BILIRRUBINA %STOS NI¶OS SUELEN MORIR EN EL %SUNTRASTORNORAROCARACTERIZADOPORBROTESRECURRENTESDEPRURITO
PRIMERA¶ODEVIDAPORKERNICTERUSAUNQUEALGUNOSCASOSHANSIDO EICTERICIAAUTOLIMITADOS$URANTEELATAQUEADEMÕSDESUBIRLABILI

TRASPLANTADOSCON£XITO RRUBINAAEXPENSASPREDOMINANTEMENTEDELAFRACCI˜NCONJUGADA
AUMENTATAMBI£NLAFOSFATASAALCALINAYLAHISTOLOG¤AHEPÕTICADE

3Ù.$2/-%$%#2)',%2
.!**!24)0/)) MUESTRAUNPATR˜NDECOLESTASIS.OSEHADEMOSTRADOOBSTRUCCI˜N
3ECARACTERIZAPORUNADElCIENCIA PARCIAL DE LA ACTIVIDAD DE LA GLUCU
MECÕNICAENESTETRASTORNO)NTERCRISISLOSDATOSDEFUNCI˜NHEPÕTICA
RONILTRANSFERASACONHERENCIAAUTOS˜MICADOMINANTECONEXPRESIVI
Y LOS DATOS HISTOL˜GICOS SON COMPLETAMENTE NORMALES (AY CASOS
DADVARIABLE,OSNIVELESDEBILIRRUBINAINDIRECTAOSCILANENTREY FAMILIARESY ESPORÕDICOS%L PRON˜STICO ES BUENO YNOEVOLUCIONA
MGDLYLAICTERICIANOSUELEAPARECERHASTALAADOLESCENCIASIENDO ACIRROSIS
LOSTRASTORNOSNEUROL˜GICOSRAROS%LRESTODELASPRUEBASDEFUNCI˜N
HEPÕTICAYLAHISTOLOG¤AHEPÕTICASONNORMALES%LFENOBARBITALES 31.2.3. Ictericia recurrente del embarazo.
EFECTIVOPARABAJARLOSNIVELESDEBILIRRUBINAPEROELTRASTORNONO
EVOLUCIONAALACRONICIDADYESRELATIVAMENTEBENIGNO
31.1.5. Deficiencia adquirida de la glucuroniltransferasa.
%LSISTEMADELAGLUCURONILTRANSFERASAPUEDESERINHIBIDOENDETERMI
%SLASEGUNDACAUSAENFRECUENCIADEICTERICIAENELEMBARAZOTRASLAS
HEPATITISV¤RICAS4AMBI£NSECONOCECOMOCOLESTASISINTRAHEPÕTICA
DELEMBARAZO(ACEREFERENCIAAUNACOLESTASISINTRAHEPÕTICAQUE
APARECEENALGUNASMUJERESEMBARAZADAS3UELEOCURRIRENELTERCER
TRIMESTREDELEMBARAZOAUNQUEPUEDEOBSERVARSEDESDELAS£PTIMA
NADASSITUACIONESCOMOESCONLAUTILIZACI˜NDEDIFERENTESFÕRMACOS SEMANADEGESTACI˜N
COMOELCLORANFENICOLLANOVOBIOCINAOLAVITAMINA+%NLACTANTES ,OS HALLAZGOS CL¤NICOS CONSISTEN EN PRURITO E ICTERICIA CON
ALIMENTADOSALPECHOMATERNOHAAPARECIDOICTERICIACOMOCONSE
AUMENTO DE LA BILIRRUBINA A EXPENSAS SOBRE TODO DE LA FRACCI˜N
CUENCIADELAINHIBICI˜NDELSISTEMADELAGLUCURONILTRANSFERASAPOR DIRECTAQUENOSUELESERSUPERIORAMGDL!UMENTANTAMBI£N
UNASUSTANCIADELALECHEMATERNAELPREGNANO

BETA

ALFA
DIOL LAFOSFATASAALCALINAYELCOLESTEROLS£RICOSIENDOOTRASPRUEBASDE
%LHIPOTIROIDISMODEMORALAMADURACI˜NNORMALDELAGLUCURONIL
FUNCI˜NHEPÕTICANORMALES3ISEREALIZAESTUDIOHISTOL˜GICOSEOB

TRANSFERASAYEN£STELAICTERICIANEONATALSEPROLONGAPORSEMANAS SERVANVARIABLESGRADOSDECOLESTASIS4ODOSLOSHALLAZGOSCL¤NICOSY
OMESES DELABORATORIOGENERALMENTESENORMALIZANENLAPRIMERA
SEGUNDA
SEMANADESPU£SDELPARTO

Pág. 54
 Digestivo y Cirugía General

%S UN TRASTORNO BENIGNO QUE NO SUELE REQUERIR TRATAMIENTO A¶O,ARESPUESTADETIPO)G'ANTI 6(!APARECETAMBI£NPRECOZMEN
PUDIENDOUTILIZARSECOLESTIRAMINAOÕCIDOURSODESOXIC˜LICOPARAEL TEAUNQUEAT¤TULOMÕSBAJOALINICIOPEROPERSISTEINDElNIDAMENTE
PRURITO(ABITUALMENTERECURREENEMBARAZOSPOSTERIORESAUNQUE CONlRIENDO AL INDIVIDUO UNA INMUNIDAD FRENTE A LA REINFECCI˜N DE
NOSIEMPRELOHACE PORVIDA-)2  

31.2.4. Defectos adquiridos en la función excretora hepática. %0)$%-)/,/'Ù!

3E INCLUYEN EN ESTE GRUPO LA COLESTASIS POR DROGAS LA ICTERICIA ,AEPIDEMIOLOG¤ADELAHEPATITIS!ESTÕCONDICIONADAPORDOSHECHOS
POSTOPERATORIAQUEOBEDECEADIVERSOSMECANISMOSYLASHEPATITIS LATRANSMISI˜NPORV¤AFECAL
ORALCASIEXCLUSIVAMENTEYELDESARROLLO
YCIRROSISENGENERAL DEINMUNIDADPERMANENTETRASLACURACI˜NDELAENFERMEDAD,A
HEPATITIS!ESUNAENFERMEDADEXTENDIDAPORTODOELMUNDOPERO
ELGRADODEENDEMICIDADQUEPUEDERECONOCERSEPORLAPREVALENCIA
TEMA 32. HEPATITIS VÍRICAS. DELOSANTICUERPOSANTI
6(!TOTALESVAR¤ASUSTANCIALMENTECONEL
NIVELSOCIOECON˜MICO
32.1. Aspectos generales de las hepatitis agudas víricas.
,AHEPATITISAGUDAV¤RICAESUNAENFERMEDADSIST£MICAQUEAFECTA
DEFORMAPREFERENTEALH¤GADOYQUEESTÕCAUSADAPORVARIOSVIRUS
QUETIENENUNESPECIALTROPISMOHEPÕTICO,AINFECCI˜NPORESTOS
%LCONTAGIOPUEDEOCURRIRDEPERSONAAPERSONAPUESLOSINDI
VIDUOSINFECTADOSELIMINANGRANCANTIDADDEVIRUSHACIAELlNAL DEL
PER¤ODODEINCUBACI˜NYDURANTEUNOSPOCOSD¤ASTRASLAAPARICI˜N
DELASMANIFESTACIONESCL¤NICAS4AMBI£NPUEDEADQUIRIRSELAINFEC
CI˜NPORINGESTADEAGUAODEALIMENTOSCOMOVERDURASOMARISCOS
VIRUSTIENEMUCHOSRASGOSCOMUNESENCUANTOALASMANIFESTACIONES CONTAMINADOSESPECIALMENTELOSMOLUSCOSBIVALVOSCOMOOSTRAS
CL¤NICASALASQUEDANLUGARHALLAZGOSHISTOL˜GICOSYTRATAMIENTOQUE ALMEJASYMEJILLONES%STOSANIMALESlLTRAN GRANDES CANTIDADES DE
SERÕNREVISADOSENCONJUNTO0OSTERIORMENTEREVISAREMOSLASPARTI
AGUA Y PUEDEN QUEDAR CONTAMINADOS Y TRANSMITIR LA INFECCI˜N SI
CULARIDADESDELAINFECCI˜NCAUSADAPORCADAUNODELOSVIRUS SECONSUMENCRUDOSOCOCIDOSALVAPORPUESEL6(!SEMANTIENE
%LCUADROCL¤NICOT¤PICOQUENOESELMÕSFRECUENTE ESSIMILAR VIABLESINOSESOMETEAUNPROCEDIMIENTODECOCCI˜NSUlCIENTE ,A
PARATODOSLOSVIRUSOCURRIENDODESPU£SDEUNPER¤ODODEINCUBACI˜N TRANSMISI˜NDEPERSONAAPERSONAPORV¤APERCUTÕNEAESEXCEPCIONAL
VARIABLEPARACADAUNODEELLOS#OMIENZACONUNAFASEPRODR˜MICA PORLABREVEDURACI˜NDELPER¤ODODEVIREMIAPEROSEHADESCRITO
QUEDURAUNAODOSSEMANASQUECONSISTEENUNCUADROCONS¤NTOMAS ALG¢NCASOEXCEPCIONALDEHEPATITISPOSTRANSFUSIONALYESPOSIBLE
CONSTITUCIONALESANOREXIANÕUSEASV˜MITOSASTENIAARTRALGIASMIAL
QUEESTAV¤AINTERVENGAENLAADQUISICI˜NDELAHEPATITIS!PORLOS
GIASDOLORDECABEZAYALTERACIONESENELOLFATOYENELGUSTO0UEDEHA
DROGADICTOS
BERTAMBI£NlEBRE VARIABLE !PARECE POSTERIORMENTE LA FASE DE ESTADO ,APOBLACI˜NMÕSEXPUESTAACONTRAERLAINFECCI˜NYCONMU

QUEDURAENTREDOSYSEISSEMANASYENLAQUEPUEDEAPARECERICTERICIA CHOLAMÕSNUMEROSASONLOSNI¶OSACAUSADELMENORDESARROLLO
EVIDENTEACOMPA¶ADADEHEPATOMEGALIAYENADELOSCASOS DESUSHÕBITOSHIGI£NICOSYPORSERSUSCEPTIBLESALAINFECCI˜N%N
ESPLENOMEGALIAYADENOPAT¤ASCERVICALES,ASINTOMATOLOG¤ADELAFASE LOSPA¤SESDESARROLLADOSOTROGRUPOIMPORTANTEDEPOBLACI˜NEN
PRODR˜MICASUELEMEJORARDURANTELAFASEDEESTADO0OSTERIORMENTE RIESGOSONLOSADULTOSNOINMUNIZADOSQUEVIAJANALUGARESDONDE
SESIGUEDEUNAFASEDERECUPERACI˜NENLAQUEVANDESAPARECIENDO ELGRADODEENDEMICIDADESELEVADOOELPERSONALQUETRABAJAEN
TODOSLOSS¤NTOMASYSIGNOSQUESUELESERMÕSPROLONGADAENLAHE
GUARDER¤ASDONDESEATIENDEANI¶OSPEQUE¶OS4AMBI£NCONSTI

PATITIS"Y#YMENOSENLA!YENLA%AUNQUEENGENERALDELASDOS TUYENUNGRUPODERIESGOELEVADOLOSHOMOSEXUALESMASCULINOS
ADOCESEMANASSEHARESUELTOENTODOSLOSCASOSQUEEVOLUCIONANA PARTICULARMENTELOSQUEREALIZANPRÕCTICASSEXUALESQUEIMPLIQUEN
LACURACI˜N%NCUANTOALCUADROBIOQU¤MICOSECARACTERIZAPORUN CONTACTOORAL
ANAL
AUMENTOVARIABLEDELASTRANSAMINASASQUENOSECORRELACIONACON
ELGRADODEDA¶OHEPÕTICOYUNAUMENTOVARIABLEDELABILIRRUBINAA 0!24)#5,!2)$!$%3#,Ù.)#!3$%6(!
EXPENSASDELASDOSFRACCIONES0UESTOQUEESTAMOSANTEUNCUADRO !UNQUECOMOHEMOSCOMENTADOPREVIAMENTELACL¤NICADELAHEPATI

DEHEPATITISLAELEVACI˜NDETRANSAMINASASPREDOMINARÕSOBRELOS TISAGUDAV¤RICAESSIMILARCONCUALQUIERADELOSVIRUSEXISTENALGUNAS
PARÕMETROSDECOLESTASIS0UEDEOBSERVARSENEUTROPENIALINFOPENIA PECULIARIDADESESPEC¤lCAS DE CADA UNO DE ELLOS %N LA INFECCI˜N POR
OLINFOCITOSISINCLUSOCONLINFOCITOSAT¤PICOS 6(!ESMUYFRECUENTELADIARREAALlNAL DEL PER¤ODO DE INCUBACI˜N
%SMÕSFRECUENTESINEMBARGOLAHEPATITISANICT£RICA!VECESLA SOBRETODOENNI¶OS,AMAYOR¤ADELASINFECCIONESDE6(!SOBRE
HEPATITISTIENEUNPREDOMINIODELACOLESTASIS£STOESMÕSFRECUENTE TODOENNI¶OSSONSUBCL¤NICAS3INEMBARGOCUANDOLAINFECCI˜NSE
ENLAHEPATITIS!ENEVOLUCI˜N/TRASVECESSIGUEUNCURSOCL¤NICO PRODUCEENUNADULTOESMÕSPROBABLEQUESEASINTOMÕTICA
MÕSPROLONGADOORECURRETRASUNAMEJOR¤AINICIALTAMBI£NESMÕS /CASIONALMENTE LA HEPATITIS POR6(! PUEDE SEGUIR UN CURSO
FRECUENTEENLA!YAVECESENLA#&INALMENTEHAYFORMASGRAVES BIFÕSICO4AMBI£NDEFORMAOCASIONALPUEDEDARLUGARACUADROS
QUECURSANCONCOMPLICACIONESYFORMASFULMINANTESENCEFALOPAT¤A DECOLESTASISINTENSASYPROLONGADASPEROQUEALlNAL ACABAN RESOL

YDISMINUCI˜NDELTIEMPODEPROTROMBINAPORDEBAJODELENUN VI£NDOSE%NOCASIONESLAINFECCI˜NPOREL6(!PUEDEDARLUGARA
H¤GADOPREVIAMENTESANO MÕSFRECUENTESCONLAHEPATITIS"SOBRE MANIFESTACIONESEXTRAHEPÕTICASAUNQUESONMENOSFRECUENTESQUE
TODOSOBREINFECCI˜N$EINFECCI˜N"PORMUTANTESPRECORE YCON CONOTROSVIRUSDELAHEPATITIS%STÕNDESCRITOSCASOSDEARTRITISRASH
LA%ENEMBARAZADAS VASCULITISCUTÕNEACRIOGLOBULINEMIAANEMIAAPLÕSICAS¤NDROMEDE
%LTRATAMIENTOESSINTOMÕTICOENELCASODELASHEPATITISAGUDAS 'UILLAIN
"ARR£MENINGOENCEFALITISYPANCREATITISENTREOTRAS
,AINFECCI˜NNOEVOLUCIONAALACRONIlCACI˜N-)2
& 
32.2. Infección por VHA.

6IROL OG¤A
%L VIRUS DE LA HEPATITIS ! 6(! PERTENECE AL G£NERO HEPATOVIRUS
DENTRODELAFAMILIA0ICORNAVIRIDAE%STÕFORMADOPORUNACÕPSIDE
PEQUE¶AYDESNUDAQUECONTIENEENSUINTERIORUNAMOL£CULALINEAL
DE!2.DECADENASENCILLA
%LPER¤ODODEINCUBACI˜NESDEUNOSD¤AS%LINDIVIDUOIN
FECTADOCOMIENZAAELIMINARELVIRUSPORHECESDEFORMAPRECOZ
HABI£NDOSEDETECTADOINCLUSOALŽ ŽD¤ADELAINFECCI˜NYSIENDO
LAMÕXIMAELIMINACI˜NENLASHECESAPROXIMADAMENTEHACIAELD¤A
ESDECIRUNOSD¤ASANTESDEQUESEMANIlESTE LA CL¤NICA UNA VEZ
INICIADALACL¤NICALAELIMINACI˜NDELVIRUSENHECESPERMANECE¢NI
CAMENTEDEAD¤ASDESAPARECIENDOPORTANTOLAINFECTIVIDAD,OS
ANTICUERPOSFRENTEA6(!APARECENPRECOZMENTEDETECTÕNDOSEYAAL
INICIODELACL¤NICACUANDOELINDIVIDUOTODAV¤AESTÕELIMINANDOEL
VIRUSPORHECES!LPRINCIPIOESUNARESPUESTAPREDOMINANTEMENTE
DETIPO)G-QUESUELEPERMANECERPOSITIVODURANTEUNOSMESES
AUNQUEENALGUNOSPACIENTESPUEDEPERMANECERPOSITIVOMÕSDEUN Figura 52. Evolución natural de la hepatitis A.

Pág. 55
 MANUAL CTO 6ª Ed.

$)!'.Ê34)#/ ,AENVOLTURADEL6("PODEMOSENCONTRARLAENELPLASMADELOS
%L DIAGN˜STICO DE INFECCI˜N AGUDA POR6(! SE HACE MEDIANTE LA SUJETOSINFECTADOSFORMANDOPARTEDELVIRUSCOMPLETOOENFORMADE
DETECCI˜NENSUERODELA)G-ANTI 6(!,ADETECCI˜NDE)G'ANTI PART¤CULASDENAN˜METROSQUEPUEDENSERESF£RICASOALARGADAS
6(!ESINDICATIVODEINFECCI˜NPASADAEINMUNIDADPERMANENTE,A SINQUERECUBRANALRESTODELOSCOMPONENTESDELVIRUS3EPIENSA
DETECCI˜NDEL6(! !GYDEL!2. 6(!NOSEUTILIZANENLAPRÕCTICA QUEESTOSEDEBEAUNEXCESODES¤NTESISDELAENVOLTURAVIRALQUE
CL¤NICA ESSECRETADAALPLASMA
%LGEN#CODIlCA LA S¤NTESIS DE LAS PROTE¤NAS DE LA NUCLEOCÕPSIDE
02/&),!8)3 %STEGENTIENEDOSCODONESDEINICIACI˜NUNOANIVELDELAREGI˜N
,APROlLAXIS FRENTE EL 6(! SE BASA EN MEDIDAS HIGI£NICAS GENERALES PRECOREYOTROANIVELDELAREGI˜NCORE3ILATRASLACI˜NSEINICIAA
YENLAINMUNOPROlLAXIS ,AS MEDIDAS HIGI£NICAS GENERALES DEBEN NIVELDELAREGI˜NPRECOREELPRODUCTOSERÕEL("E!GQUEPODEMOS
IR ENCAMINADAS A MEJORAR HIGIENE P¢BLICA ESPECIALMENTE EN LOS ENCONTRÕRNOSLOENELSUERODELOSPACIENTESINFECTADOSDEFORMAAIS
ASPECTOSRELACIONADOSCONLACLORACI˜NDELASAGUASYELTRATAMIENTO LADAYQUEESUNMARCADORCUALITATIVODEREPLICACI˜NVIRAL#UANDOLA
DELOSVERTIDOSRESIDUALES4AMBI£NENESTEORDENIR¤ANLASMEDIDAS TRASLACI˜NSEINICIAANIVELDELAREGI˜NDELCORELAPROTE¤NARESULTANTE
ENCAMINADAS AL AISLAMIENTO ENT£RICO DE LAS PERSONAS INFECTADAS ESEL("C!GQUENOSLASPODEMOSENCONTRARDEFORMAAISLADAENEL
TENIENDOENCUENTAQUELAELIMINACI˜NFECALDELVIRUSESMÕSINTENSA N¢CLEODELOSHEPATOCITOSPERONUNCADEFORMAAISLADAENELSUERO
ALlNAL DEL PER¤ODO DE INCUBACI˜N DELOSPACIENTESINFECTADOSENELSUEROS˜LOLOPODEMOSENCONTRAR
%NCUANTOALAINMUNOPROlLAXIS SE PUEDE HACER DE FORMA PASIVA FORMADOPARTEDELAPART¤CULACOMPLETA
OACTIVACONVACUNAS,AINMUNOPROlLAXIS PASIVA SE HACE CON INMU %LGEN0CODIlCA LA S¤NTESIS DE LA !$. POLIMERASA QUE ES EL EN
NOGLOBULINAS£RICAINESPEC¤lCA QUE PUEDE UTILIZARSE PREEXPOSICI˜N ZIMAENCARGADODELAREPLICACI˜NYREPARACI˜NDEL!$.6("
OPOSTEXPOSICI˜N#ONCARÕCTERDEPREEXPOSICI˜NSEPODR¤AUTILIZAR
ENPERSONASNOINMUNESQUEVANAVIAJARAZONASDEALTAENDEMIA
PEROACTUALMENTELOINDICADOENESTASITUACI˜NESLAVACUNA#ON
CARÕCTERPOSTEXPOSICI˜NDEBEUTILIZARSEANTESDEQUETRANSCURRANDOS
SEMANASDESDEELPOSIBLECONTACTOYSERECOMIENDAENCONTACTOS
DOM£STICOSO¤NTIMOSDELPACIENTE.OESNECESARIASINEMBARGO
PARACONTACTOSCASUALESDELPACIENTE
0ARALAINMUNOPROlLAXIS ACTIVA SE DISPONE DE VACUNAS PREPA
RADASCONCEPASDEL6(!INACTIVADASCONFORMALINA!UNQUESEHA
DEMOSTRADOPROTECCI˜NDESPU£SDEUNASOLADOSISENJ˜VENES Figura 53. Proteínas del VHB.
YENADULTOSDEMÕSDEA¶OSALOSD¤AS SERECOMIENDA
ADMINISTRARUNASEGUNDAALOS MESESDELAPRIMERAQUEAU %NLAINFECCI˜NPOREL6("ELPRIMERMARCADORQUEAPARECEES
MENTALAPROTECCI˜NAL,AADMINISTRACI˜NESINTRAMUSCULAR EL("S!GQUELOHACEANTESDEQUESEELEVENLASTRANSAMINASASY
EN EL DELTOIDES 3E RECOMIENDA A PERSONAS QUE VIAJEN O TRABAJEN PERMANECEELEVADODURANTETODALAFASEDESINTOMATOLOG¤ACL¤NICA
ENPA¤SESEND£MICOSVARONESHOMOSEXUALESUSODEDROGASINTRA DESAPARECIENDODURANTELAFASEDECONVALECENCIAENLOSCASOSQUE
VENOSAS PERSONAS CON HEPATOPAT¤A CR˜NICA PERSONAS CON RIESGO EVOLUCIONANALACURACI˜N3IPERMANECEENSUEROMÕSALLÕDETRES
OCUPACIONAL MESESESMUYPROBABLEQUELAINFECCI˜NSECRONIlQUE

32.3. Infección por VHB.

6)2/,/'Ù!
%L6(" PERTENECE AL G£NERO /RTHOHEPADNAVIRUS DENTRO DE LA
FAMILIA (EPADNAVIRIDAE %L VIRI˜N DEL6(" O PART¤CULA DE $ANE
TIENEFORMADEUNAESFERADEUNOSNAN˜METROSDEDIÕMETRO
0RESENTAUNACUBIERTADENATURALEZALIPOPROTEICAQUEREVISTEALA
NUCLEOCÕPSIDE $ENTRO DE DICHA NUCLEOCÕPSIDE SE ENCUENTRA EL
!$.QUEESPARCIALMENTEDEDOBLECADENA%STACADENADE!$.
ESTÕ UNIDA DE FORMA COVALENTE A UN ENZIMA CON ACTIVIDAD !$.
POLIMERASA!$.P 
%LGENOMADEL6("ESTÕFORMADOPORUNAMOL£CULACIRCULARDE
!$.DEDOBLEH£LICEPARCIALMENTEINCOMPLETA,ACADENACOMPLETA
ESLADENOMINADA,YESLAQUESETRANSCRIBEA!2.MIENTRASQUE
LA OTRA SE DENOMINA 3 %L GENOMA DEL6(" TIENE CUATRO REGIONES
GEN£TICASPRINCIPALES,AREGI˜N3SUBDIVIDIDAACTUALMENTEENPRE

3PRE
3Y3PROPIAMENTEDICHAQUECODIlCAN LA S¤NTESIS DE LAS
PROTE¤NASDELACUBIERTADELVIRUS,AREGI˜N#CONTROLALAS¤NTESISDE
LASPROTE¤NASESTRUCTURALESDELANUCLEOCÕPSIDE("C!GY("E!G,A Figura 54. Evolución natural de la infección por VHB.
REGI˜N0CODIlCA LA S¤NTESIS DE LA ENZIMA CON ACTIVIDAD !$. POLIME

RASA9LAREGI˜NOGEN8CODIlCA LA S¤NTESIS DE LA PROTE¤NA 8 ("X !G  5NAVEZQUESENEGATIVIZAEL("S!GAPARECENLOSANTICUERPOS
%STEANT¤GENO8ESCAPAZDETRANSACTIVARLATRANSCRIPCI˜NDEGENES ANTI
("SQUEPERMANECENDEFORMAINDElNIDA Y QUE SON LOS ANTI

VIRALESYCELULARES4ALTRANSACTIVACI˜NPUEDEAUMENTARPOREJEMPLO CUERPOSPROTECTORESQUEEVITANQUEELPACIENTESEPUEDAREINFECTAR
LAREPLICACI˜NDELPROPIO6("ODEOTROSVIRUSCOMOEL6)(!NIVEL DENUEVO-)2
 
CELULARPUEDETRANSACTIVARELGENDELINTERFER˜NGAMMAHUMANOO
LOSGENESDELOS(,!DELACLASE)%STEANT¤GENOTAMBI£NHASIDO
("S 5NA O DOS SEMANAS
PUESTOENRELACI˜NCONELDESARROLLODECARCINOMAHEPATOCELULAREN
PACIENTESCONINFECCI˜NCR˜NICAPOR6("
,AENVOLTURADEL6("ESTÕFORMADAPORTRESTIPOSDEPROTE¤NAS
/CASIONALMENTEALGUNOSPACIENTES QUESECURANDEUNA
HEPATITIS " AGUDA NO DESARROLLAN ANTI
DESPU£S DE LA APARICI˜N DEL ("S!G APARECEN LOS ANTICUERPOS
ANTI("CDURANTELOSPRIMEROSMESESDESPU£SDELAINFECCI˜N
AGUDAESTOSANTICUERPOSSONPREDOMINANTEMENTEDELTIPO)G-Y
,APROTE¤NAPRINCIPALQUEESEL("S!GYQUESEFORMACUANDOLA POSTERIORMENTESONDETIPO)G'INDEPENDIENTEMENTEDEQUELA
TRASLACI˜NEMPIEZAANIVELDELAREGI˜N3,APROTE¤NAMEDIANAQUE INFECCI˜NEVOLUCIONEALACURACI˜NOEVOLUCIONEAUNAINFECCI˜N
SEFORMACUANDOLATRASLACI˜NEMPIEZAANIVELDELAREGI˜NPRE
3 CR˜NICA ,A )G- ANTI("C ES UN MARCADOR IMPRESCINDIBLE PARA
YQUEESLAQUESEHADENOMINADOCOMORECEPTORESDELAALB¢MINA HACER EL DIAGN˜STICO DE INFECCI˜N AGUDA POR6(" -)2 
&
HUMANAPOLIMERIZADAPARECEQUELAPROTE¤NAMEDIANAPODR¤ASER -)2
& ›STOESAS¤PORDOSRAZONESLAPRIMERAES
MÕSINMUNOG£NICAQUELAPROTE¤NAPRINCIPALQUEESLAQUELLEVAN PORQUEPUEDEEXISTIRUNPER¤ODOVENTANAENTRELADESAPARICI˜NDEL
AHORALASVACUNASFRENTEAL6("9LAPROTE¤NAGRANDEQUESEFORMA ("S!GYLAAPARICI˜NDESUANTICUERPOENELQUEEL¢NICOMARCADOR
CUANDOLATRASLACI˜NEMPIEZAANIVELDELAREGI˜NPRE
3ESTAPRO
POSITIVOPUEDESERLA)G-ANTI
("CLAOTRAESPORQUELOSMISMOS
TE¤NAESLAENCARGADADELAENTRADADELVIRUSENLOSHEPATOCITOS MARCADORESQUETIENEUNAINFECCI˜NAGUDAPOR6("PUEDETENER

Pág. 56
 Digestivo y Cirugía General

UNAINFECCI˜NCR˜NICAPOR6("ENFASEREPLICATIVAADIFERENCIADE %0)$%-)/,/'Ù!$%,6("

QUEESTA¢LTIMAGENERALMENTENOTENDR¤A)G-ANTI ("CENNIVELES %L RESERVORIO FUNDAMENTAL DE LA INFECCI˜N POR6(" LO CONSTITUYEN
DETECTABLESSINO)G' LOSSUJETOSINFECTADOS,OSMECANISMOSDETRANSMISI˜NSONBÕSICA
%L ("E!G SE DETECTA DESDE EL COMIENZO DE LA ENFERMEDAD MENTETRES,ATRANSMISI˜NPERCUTÕNEAOPARENTERALQUEPUEDESERA
APARECIENDO POCO DESPU£S DEL ("S!G MARCANDO EL ESTADO DE TRAV£SDETRANSFUSIONESDESANGREDERIVADOSSANGU¤NEOSOCONTACTO
REPLICACI˜NVIRALYHABITUALMENTEDESAPARECIENDODESPU£SDEQUE CONMATERIALCONTAMINADO3INEMBARGOHOYD¤ALAMAYOR¤ADELAS
LASTRANSAMINASASALCANCENELNIVELMÕSELEVADOANTESDELADES TRANSMISIONESPERCUTÕNEASDEL6("SONINAPARENTESOINADVERTIDAS
APARICI˜NDEL("S!GPARAAPARECERPOSTERIORMENTELOSANTICUERPOS %LSEGUNDOMECANISMOIMPORTANTEDETRANSMISI˜NESATRAV£S
ANTI ("E AUNQUE PUEDEN COEXISTIR DURANTE UN CORTO PER¤ODO DE DELCONTACTO¤NTIMOOTRANSMISI˜NSEXUALESPROBABLEMENTEELME
TIEMPO ,A PERSISTENCIA DEL ("E!G MÕS DE   SEMANAS DEBE CANISMODETRANSMISI˜NENHOMOSEXUALESMASCULINOSPROSTITUTAS
HACERSOSPECHARTAMBI£NQUELAINFECCI˜NSEVAACRONIlCAR .O ES YC˜NYUGESDEPACIENTESINFECTADOSPOR6("
INFRECUENTEQUEELANTI ("EDESAPAREZCAPASADOSUNOSA¶OSDESDE %LTERCERMECANISMOESLATRANSMISI˜NPERINATALDELAMADRE
LAINFECCI˜NAGUDA INFECTADAASUHIJO%STERIESGOOCURREENMUJERESQUEPADECENUNA
HEPATITIS"ENEL¢LTIMOTRIMESTREOENELPUERPERIOYENLOSHIJOSDE
MUJERESCONINFECCI˜NCR˜NICAPOR6("%LRIESGODETRANSMISI˜N
ES DIRECTAMENTE PROPORCIONAL A LA PRESENCIA DEL ("E!G SIENDO
DELSILAMADREES("E!GPOSITIVAMIENTRASQUESILAMADRE
ESANTI ("EPOSITIVAELRIESGOESSOLAMENTEDEL %SMUY
IMPORTANTEESTEMECANISMODETRANSMISI˜NYAQUEELRIESGODE
CRONIlCACI˜N DE LA INFECCI˜N CUANDO SE ADQUIERE EN ESTE PER¤ODO
NEONATAL ES MUY ALTO   ,A TRANSMISI˜N OCURRE SOBRE TODO
DURANTEELPARTO

0!24)#5,!2)$!$%3#,Ù.)#!3$%,!).&%##)Ê.!'5$!0/26("
0ER¤ODO DE INCUBACI˜N VAR¤A DE  A  MESES ,AS MANIFESTACIONES
CL¤NICASDELAHEPATITIS"NODIlEREN DE LAS QUE SE OBSERVAN EN LAS
HEPATITISCAUSADASPOROTROSAGENTESETIOL˜GICOSAUNQUELAFRECUENCIA
DEMANIFESTACIONESEXTRAHEPÕTICASESMAYORPOLIARTRITISASIM£TRICA
RASH %LAPROXIMADAMENTEDELASHEPATITISAGUDASPORVIRUS"
ACABANDESARROLLANDOUNAHEPATITISFULMINANTE-)2 & 

Tabla 14. Manifestaciones extrahepáticas en

la infección aguda por VHB (MIR 99-00, 1).
Figura 55. Evolución serológica del VHB.
Cutáneas:
%L!$. 6("ESELMARCADORSEROL˜GICOQUEINFORMAMÕSDIREC s %RUPCI˜NMACULOSAOURTICARIFORME
TAMENTEACERCADELAACTIVIDADREPLICATIVADEL6("3UPOSITIVIDAD s !CRODERMATITISPAPULOSAINFANTILDE'IANNOTI #ROSTI
SEASOCIAAINmAMACI˜N HEPÕTICA AUNQUE NO EXISTE CORRELACI˜N CON
ELGRADODELESI˜NENELH¤GADO!PARECEENLASPRIMERASETAPASDELA Reumatológicas:
HEPATITISAGUDAYENLOSCASOSDEEVOLUCI˜NFAVORABLEDESAPARECE s !RTRALGIAS!RTRITIS
DELSUEROANTESQUEEL("E!GYPORLOTANTOTAMBI£NANTESQUE s 0OLIMIALGIAREUMÕTICA
EL("S!G.OESUNMARCADORSINEMBARGOQUEDEBAREALIZARSE s 0OLIARTERITISNUDOSA
EN LOS CASOS DE HEPATITIS AGUDA Y SU VALOR ESTÕ EN LA VALORACI˜N s ,ESIONESVASCUL¤TICAS
DE LAS INFECCIONES CR˜NICAS POR6(" PARA CONOCER EL ESTADO DE s #RIOGLOBULINEMIA
REPLICACI˜NVIRAL
Renales:
#%0!3-54!.4%3 s 'LOMERULONEFRITISMÕSFRECUENTESENINFECCIONESCR˜NICAS 
%NLOS¢LTIMOSA¶OSSEHANDESCUBIERTOVARIASCEPASMUTANTESDEL
6(" ,ASMÕS IMPORTANTESSONLAS MUTANTESPRECORE Y MUTANTES Neurológicas:
DEESCAPE s 0OLINEURITIS
,ACEPAMUTANTEPRECOREOCEPAE MENOS HASURGIDOCOMO s 'UILLAIN "ARR£
CONSECUENCIADEUNAMUTACI˜NANIVELDELAREGI˜NPRECORE%STA s %NCEFALITIS
MUTACI˜NIMPIDELAEXPRESI˜NDEL("E!GENELSUERO,OSPACIENTES
INFECTADOS POR ESTA CEPA PUEDEN TENER INFECCIONES CR˜NICAS POR Hematológicas:
6("QUEAUNESTANDOENFASEREPLICATIVAYPORLOTANTOTENIENDO s ,INFOCITOSIS
!$. 6("ENSUSUERONOTIENEN("E!GYSINEMBARGOTIENENSU s !NEMIAAPLÕSICA
ANTICUERPO %STA CEPA PUEDE COEXISTIR CON LA CEPA NATURAL EN UN s 4ROMBOPENIA
MISMOINDIVIDUOPUEDESURGIRCOMOUNAMUTACI˜NDEAQUELLAO s !GRANULOCITOSIS
PUEDEINFECTARDEMANERAPRIMARIAAUNPACIENTE0REDOMINAEN
VARONES Y EN PACIENTES DE EDAD AVANZADA SOBRE TODO EN PA¤SES Otras:
MEDITERRÕNEOSYDEL%STE%NALGUNOSPA¤SESCOMO*AP˜NE)SRAELSE s 0ANCREATITISAGUDASEROSITISPERICARDITISYASCITISEXUDATIVA
HADESCRITOMAYORRIESGODEHEPATITISFULMINANTE0OROTRAPARTEDA
LUGARAINFECCIONESCR˜NICASPOR6("MÕSAGRESIVASYQUERESPONDEN
PEORALINTERFER˜N!LDIAGN˜STICOUNTERCIODEELLOSYAPRESENTAN $)!'.Ê34)#/$%,!).&%##)Ê.0/26("
CIRROSIS4ANS˜LOELPRESENTANREMISI˜NESPONTÕNEA3INEMBAR %LDIAGN˜STICOSEESTABLECEENBASEALESTUDIODELOSMARCADORES
GOENALGUNOSPORTADORESASINTOMÕTICOSDEL6("SEHADEMOSTRADO SEROL˜GICOS QUE HEMOS VISTO PREVIAMENTE %S IMPRESCINDIBLE LA
QUEESTÕNINFECTADOSPORESTACEPA PRESENCIADELA)G-ANTI ("CPARAHACERELDIAGN˜STICODEINFECCI˜N
,AS MUTANTES DE ESCAPE PRESENTAN LA MUTACI˜N A NIVEL DE LA AGUDAPOR6("-)2  ,OSTESTDEDETECCI˜NCUANTITATIVA
REGI˜NQUECODIlCA LA S¤NTESIS DEL ("S!G Y QUE ESCAPAN A LA ACCI˜N DE6(" TODAV¤A TIENEN IMPORTANTES LIMITACIONES EN CUANTO A LA
NEUTRALIZANTEDELOSANTICUERPOSINDUCIDOSPORDICHOANT¤GENODE ESTANDARIZACI˜NQUEHACENDIF¤CILSUINTERPRETACI˜N
LACEPANATURAL%STACEPAMUTANTEDEESCAPESEHADESCRITOSOBRE
TODOENDOSSITUACIONESLAPRIMERAENINDIVIDUOSVACUNADOSFRENTE 02/.Ê34)#/
6("YLASEGUNDAENSUJETOSSOMETIDOSAUNTRASPLANTEHEPÕTICO $ETODASLASINFECCIONESAGUDASPOR6("ELAPROXIMADAMENTE
PORUNAHEPATOPAT¤ATERMINALPORVIRUS"YQUEHANSIDOTRATADOS SONINFECCIONESSUBCL¤NICASYUNSONINFECCIONESCL¤NICASDE
CONANTICUERPOSANTI("SMONOCLONALESDEALTAPOTENCIA ESTAS¢LTIMASUNDESARROLLANHEPATITISFULMINANTECONUNAALTA

Pág. 57
 MANUAL CTO 6ª Ed.

MORTALIDADYUNSERECUPERAN5NAAPROXIMADAMENTE s ,A PRIMERA FASE ES LA DENOMINADA FASE REPLICATIVA QUE PRE
OMENOSDELOSCASOSDEHEPATITISAGUDAPOR6("EVOLUCIONANALA SENTALOSMARCADORESV¤RICOSDEREPLICACI˜NCOMO("E!GYEL
CRONICIDADDE£STASEL ACABANSIENDOPORTADOREShSANOSv !$. 6(" ADEMÕS DEL ("S!G %STOS PACIENTES SUELEN TENER
DEL("S!GYUN ACABANDESARROLLANDOUNACIRROSIS$ELOS TRANSAMINASASELEVADASQUEmUCT¢AN ENTRE  Y  UNIDADES
PACIENTES QUE DESARROLLAN UNA INFECCI˜N CR˜NICA TAN S˜LO EL  EHISTOL˜GICAMENTESUELENTENERGRADOSVARIABLESDEHEPATITIS
ANUALACLARANEL(" AG%STOSPACIENTESCONHEPATOPAT¤ASCR˜NICAS CR˜NICAACTIVA
POR6("TIENENRIESGODEDESARROLLARCARCINOMAHEPATOCELULARRE s ,ASEGUNDAFASEESLADENOMINADAFASENOREPLICATIVAENLAQUE
LACIONADOCONLAINTEGRACI˜NDELGENOMAV¤RICOENLOSHEPATOCITOS DESAPARECENDELSUEROLOSMARCADORESDEREPLICACI˜NESDECIR
%STE RIESGO ES MAYOR SI LA INFECCI˜N COMIENZA A EDAD TEMPRANA EL("E!GYEL!$. 6("YAPARECENLOSANTICUERPOSANTI ("E
SIENDOLAPROBABILIDADDEUNALOSA¶OSDELALOSYDEL %NESTASEGUNDAFASELASTRANSAMINASASSUELENSERNORMALESY
ALOSA¶OS LAHISTOLOG¤AHEPÕTICAPUEDESERDEHEPATITISCR˜NICAPERSISTENTE
OLOQUESELLAMACAMBIOSM¤NIMOSHEPATOCITOESMERILADOCON
SUCITOPLASMALLENODE("S!G ,AMAYOR¤ADEESTOSPACIENTES
TIENEN EL !$. INTEGRADO EN EL !$. DE LOS HEPATOCITOS Y NO
MUESTRAN("C!GENELN¢CLEONIFORMASEPISOMALESDEL!$.

%LPASODEUNAFASEALAOTRASEREALIZAMEDIANTELADENOMINADA
SEROCONVERSI˜N ANTI E O SEROCONVERSI˜N ("E QUE SE CARACTERIZA
PORUNCUADROCL¤NICOPARECIDOALAHEPATITISAGUDACONICTERICIAY
AUMENTODELASTRANSAMINASAS%STEPROCESODEPASODEFASEREPLI
CATIVAANOREPLICATIVAOCURRECONUNAFRECUENCIAAPROXIMADADEL
ALPORA¶O

%LTRATAMIENTODELAINFECCI˜NCR˜NICAPOR6(",ASHEPATITISEN
FASEREPLICATIVASETRATANCONELOBJETIVODECONSEGUIRLAINHIBICI˜N
Figura 56. Evolución natural del VHB.
02/&),!8)3
,ASMEDIDASHIGI£NICASGENERALESSONAQUELLASQUETRATANDEEVITAR
DELAREPLICACI˜NVIRALLOQUESEDEMUESTRACUANDOSENEGATIVIZAN
EL$.!YEL!G("E,ADESAPARICI˜NDEL!GS("OCURRE¢NICAMEN
TE EN EL  DE LOS CASOS %L INTERFER˜N ALFA DURANTE  SEMANAS
CONSIGUEUNARESPUESTADESEROCONVERSI˜NENELDELOSCASOS
DELOSPACIENTESCONCEPASALVAJE-)2
 HABI£NDOSEDE

QUE EL6(" PENETRE EN INDIVIDUOS SUSCEPTIBLES #ONSISTEN EN NO MOSTRADOUNAMEJOR¤AENLASUPERVIVENCIAYDISMINUCI˜NDELRIESGO
COMPARTIRCONUNINDIVIDUOINFECTADO¢TILESDEASEOPERSONALUSAR DEHEPATOCARCINOMA%STASEROCONVERSI˜NPUEDEACOMPA¶ARSEDE
PRESERVATIVOSENRELACIONESSEXUALESCONDESCONOCIDOSOCONPERSO
UNA LEVE HEPATITIS AGUDA 2ESPONDEN MEJOR LOS QUE TIENEN POCO
NASQUESEPANQUEESTÕNINFECTADASEVITARQUEESTOSPACIENTESDO
$.!ENSUEROYLOSQUETIENENLASTRANSAMINASASMÕSELEVADAS,OS
NENSANGREYENELÕMBITOHOSPITALARIOUTILIZARMATERIALDESECHABLE PACIENTESCONMUTANTEPRECOREPRESENTANALTASTASASDEREACTIVACI˜N
,AINMUNOPROlLAXIS PASIVA SE HACE CON INMUNOGLOBULINA ESPEC¤lCA TRASELTRATAMIENTOCONINTERFER˜N,ALAMIVUDINAADMINISTRADAPOR
ANTI
6(" QUE SE DEBE ADMINISTRAR INTRAMUSCULARMENTE EN INDI
V¤AORALYDURANTEUNA¶OESElCAZ Y TIENE ESCASOS EFECTOS ADVER

VIDUOSSUSCEPTIBLESTRASUNAEXPOSICI˜NAL6("-)2
&  SOS%STÕINDICADAENLOSCASOSDEMUTANTEPRECOREINFECCI˜N6)(
TAMBI£NALOSRECI£NNACIDOSDEMADRESPORTADORASENLASPRIMERAS CONCOMITANTEHEPATOPAT¤ADESCOMPENSADAYPUEDEEMPLEARSEEN
HORASTRASELNACIMIENTO,AINMUNOPROlLAXIS ACTIVA SE REALIZA ALGUNOSCASOSDEFRACASOOINTOLERANCIAALINTERFER˜N0EROLATASA
ACTUALMENTECONVACUNASRECOMBINANTESQUESEADMINISTRANENTRES DE REACTIVACI˜N AL SUSPENDERLA ES MUY ALTA POR LO QUE SUELE SER
DOSISALOSYMESESPORV¤AINTRAMUSCULARENELDELTOIDES,A NECESARIASUREINTRODUCCI˜N!DEFOVIRDIPIVOXILES¢TILENCASODE
INMUNOPROlLAXIS ACTIVA CON VACUNA SE PUEDE HACER PREEXPOSICI˜N A RESISTENCIAALAMIVUDINA%NPACIENTES6)(POSITIVOSESTOSDOSFÕR

INDIVIDUOSSUSCEPTIBLESQUETENGANRIESGODECONTRAERLAINFECCI˜NO MACOSCONACTIVIDADANTI
6)(SONDEELECCI˜NENELTRATAMIENTODE
POSTEXPOSICI˜NAINDIVIDUOSSUSCEPTIBLESQUEHAYANTENIDOCONTACTO
CONELVIRUS%NESTE¢LTIMOCASOSEDEBEINICIARLAVACUNACI˜NAL
MISMO TIEMPO QUE LA ADMINISTRACI˜N DE INMUNOGLOBULINA ANTI
6("%NZONASDEBAJAENDEMIASEACONSEJAVACUNACI˜NGENERALEN
LAINFANCIA%NAUSENCIADELOSFACTORESCONOCIDOSQUEDISMINUYEN
LAHEPATITIS"%LTRATAMIENTOCOMBINADOCOMBINADOCONINTERFER˜N
YLAMIVUDINANOESTÕRECOMENDADOENLAACTUALIDAD
Tabla 15. Predictores de buena respuesta al IFN
en la hepatitis crónica B.
LARESPUESTAELDELOSADULTOSINMUNOCOMPETENTESYELDE
LOSNI¶OSALCANZANNIVELESPROTECTORESDEANTI
("STRASTRESDOSIS s .IVELESBAJOSDE!$.
6("
,OS PACIENTES CON INSUlCIENCIA RENAL CR˜NICA LOS RECEPTORES DE s .IVELESELEVADOSDE!,4
˜RGANOSINFECCI˜NPOR6)(YLOSPACIENTESCONQUIMIOTERAPIAANTI
s 6)(NEGATIVO
TUMORALRESPONDENPEOR5NDELOSADULTOSINMUNOCOMPETENTES s -UJERES
NORESPONDENENLANORESPUESTAINmUYEN LA EDAD MASA CORPORAL s #ORTADURACI˜NDELAENFERMEDAD
TABACO Y CIERTA DETERMINACI˜N GEN£TICA ,OS ANTI
("S CONlEREN
PROTECCI˜N MIENTRAS SEAN DETECTABLES PERO SU DESAPARICI˜N TRAS
LAVACUNACI˜NNOSIGNIlCA P£RDIDA DE LA PROTECCI˜N YA QUE PARECE 32.4. Infección por VHC.
QUE SI ESTAS PERSONAS SE EXPONEN AL6(" TIENEN UNA RESPUESTA
ANAMN£SICAAUMENTANDOLOSANTI
("S!LOSA¶OSELDELOS %LVIRUSDELAHEPATITIS#6(# ESELRESPONSABLEDELAMAYOR¤ADE
INMUNOCOMPETENTESRECEPTORESDELAVACUNATIENENNIVELESDETECTA
LOSCASOSDELAQUEHACEUNOSA¶OSCONOC¤AMOSCOMOHEPATITISNO
BLESDEANTI
("S.OSERECOMIENDANLASDOSISDERECUERDODEFORMA ! NO " %S TAMBI£N EL RESPONSABLE DE LA MAYOR PARTE DE LAS QUE
RUTINARIASALVOENLOSQUEHAYANPERDIDOLOSANTICUERPOSANTI
("S CONSIDERÕBAMOSCIRROSISCRIPTOGEN£TICA
INMUNOCOMPROMETIDOS O EN PERSONAS INMUNOCOMPETENTES CON
RIESGOALTODEINFECCI˜N-)2
&-)2
&  6)2/,/'Ù!
%L6(#ESUNVIRUS!2.QUESECLASIlCA DENTRO DEL G£NERO (EPACAVI

)NFECCI˜NCR˜NICAPOR6("3EASUMEENGENERALQUEELRIESGO RUSPERTENECIENTEALAFAMILIA&LAVIVIRIDAE3EDISTINGUENGENOTIPOS
DECRONICIDADDEUNAINFECCI˜NPOR6("ESDELAL3INEM
PRINCIPALES Y MÕS DE  SUBTIPOS %STOS GENOTIPOS CONDICIONAN
BARGOESTEPORCENTAJEDEPENDESOBRETODODELAEDADSIENDODE UNADIFERENTESEVERIDADUNADIFERENTERESPUESTAALTRATAMIENTOE
HASTAELENELCASODEINFECCIONESENNI¶OSALNACIMIENTOYDEL INmUYEN EN LA INTERACCI˜N VIRUS
SISTEMA INMUNE DEL HU£SPED ,OS

ENJ˜VENES
ADULTOSAPARECIENDOHABITUALMENTEDESPU£SDE GENOTIPOSMÕSFRECUENTESENNUESTROMEDIOSONELAYELB%LGE

UNAHEPATITISAGUDAINAPARENTE,AINFECCI˜NCR˜NICAPOR6("QUE NOTIPOBSEASOCIAGENERALMENTECONUNACARGAVIRALMÕSELEVADA
DIAGNOSTICAMOS CUANDO EL ANT¤GENO DE SUPERlCIE PERMANECE EN MEDIDAPORLOSNIVELESDE!2.
6(#PRODUCEUNAENFERMEDADMÕS
SUEROPORMÕSDEMESESCONANTI(BC)G'TIENEDOSFASES AGRESIVAYRESPONDEPEORALTRATAMIENTOCONINTERFER˜N

Pág. 58
 Digestivo y Cirugía General

%NELEXTREMODELGENOMASEENCUENTRANLOSGENESQUECO UN HEPATOCARCINOMA EN UNA INFECCI˜N CR˜NICA POR6(#  
DIlCAN LA S¤NTESIS DE LAS DENOMINADAS PROTE¤NAS ESTRUCTURALES QUE ANUAL HABITUALMENTELOHACESOBREUNH¤GADOCIRR˜TICOAUNQUE
COMPRENDENLAPROTE¤NADELANUCLEOCÕPSIDEYLASPROTE¤NASDELA PUEDEHACERLOANTES%LRIESGODECÕNCERESMAYORSIELPACIENTEES
ENVOLTURA%NELEXTREMOSEENCUENTRANLOSGENESQUECODIlCAN ("S!GPOSITIVOYSICONSUMEALCOHOL3ERECOMIENDASCREENINGCON
LA S¤NTESIS DE LAS PROTE¤NAS NO ESTRUCTURALES INVOLUCRADAS EN LA ALFAFETOPROTE¤NAYECOGRAF¤ACADA MESES
REPLICACI˜NVIRAL
42!4!-)%.4/
%0)$%-)/,/'Ù!0/2,!).&%##)Ê.6(# %N GENERAL EL TRATAMIENTO DE LAS FORMAS SINTOMÕTICAS ES SIMILAR
,ATRANSMISI˜NDEL6(#ESESENCIALMENTEPARENTERAL,AHEPATITIS# AOTRASFORMASDEHEPATITIS%NALGUNOSCASOSDEINFECCI˜NAGUDA
CONSTITUYEELDELASHEPATITISPOSTRANSFUSIONALES3INEMBARGO SINTOMÕTICAELINTERFER˜NHASIDOElCAZ PARA ELIMINAR LA INFECCI˜N
ELANTECEDENTEDETRANSFUSI˜NS˜LOEXPLICAUNPEQUE¶OPORCENTAJE Y EVITAR SU EVOLUCI˜N A LA CRONICIDAD !UNQUE NO SE PUEDEN DAR
DELASINFECCIONESPOR6(#/TROSGRUPOSDERIESGOSONLASPERSONAS ACTUALMENTERECOMENDACIONESGENERALESDADASUALTATENDENCIA
CONEXPOSICI˜NOCUPACIONALASANGREODERIVADOSLOSHEMODIALIZA A LA CRONIlCACI˜N ESTAR¤A JUSTIlCADO CONSIDERAR TRATAMIENTO CON
DOSYLOSDROGADICTOSPORV¤AINTRAVENOSA%STOS¢LTIMOSSUPONENEL INTERFER˜NENCASOSDEVIREMIAPERSISTENTEDESPU£SDELAFASEAGU
MAYORPORCENTAJEDENTRODELASPERSONASDERIESGOCONOCIDO-)2 DA0OCOSPACIENTESSEBENElCIAR¤AN YA QUE LA MAYOR PARTE DE LAS
 &   ,A TRANSMISI˜N SEXUAL ES RARA AUNQUE PROBABLEMENTE INFECCIONESAGUDASSONASINTOMÕTICAS
EXISTE %STE MECANISMO DE TRANSMISI˜N PARECE MÕS IMPORTANTE
EN6)(POSITIVOS,ASINFECCIONESENCONTACTOSFAMILIARESTAMBI£N 02/&),!8)3
SON RARAS ,A TRANSMISI˜N PERINATAL ES RARA PERO EXISTE Y OCURRE %LSCREENINGENLOSDONANTESHAELIMINADOCASILATRANSMISI˜NPOR
SOBRETODOSILAMADREES6)(POSITIVAOPRESENTAALTAVIREMIA3IN TRANSFUSIONES,ASMEDIDASENCAMINADASADISMINUIRLATRANSMISI˜N
EMBARGO EL GRUPO MÕS IMPORTANTE DE PACIENTES INFECTADOS POR DEL6)(INTERCAMBIODEJERINGASSEXOSEGUROETC PROBABLEMENTE
6(#NOTIENENNING¢NFACTORDERIESGOCONOCIDOYSEDESCONOCEEL TAMBI£NDISMINUIRÕNLATRANSMISI˜NDEL6(#!LOSPACIENTESCON
MECANISMODETRANSMISI˜N INFECCI˜NCR˜NICASELESDEBERECOMENDARQUENOCONSUMANALCOHOL
.OSERECOMIENDAHACERPROlLAXIS POSTEXPOSICI˜N CON )G TRAS UNA
0!24)#5,!2)$!$%3#,Ù.)#!30/2,!).&%##)Ê.6(# EXPOSICI˜NACCIDENTAL
%LPER¤ODODEINCUBACI˜NVAR¤ADEAD¤ASMEDIAD¤AS ,AS
MANIFESTACIONESCL¤NICASDELAHEPATITISAGUDAPOR6(#SUELENSER )NFECCI˜NCR˜NICAPOR6(#,AHEPATITISCR˜NICAPOR6(#SEDE
MÕSLEVESQUELASPRODUCIDASPOROTROSVIRUSHEPATOTROPOS,AMA SARROLLAENUNDELOSPACIENTESCONINFECCI˜NAGUDAYENUN
YOR¤ADELOSCASOSSONASINTOMÕTICOSS˜LOUNDELOSPACIENTES DEELLOSEVOLUCIONARÕACIRROSISHEPÕTICA%LNIVELDETRANSAMINASAS
CON HEPATITIS POSTRANSFUSIONAL TIENEN ICTERICIA %L RIESGO DE FALLO NOSECORRELACIONACONLAACTIVIDADHISTOL˜GICADELAENFERMEDAD
HEPÕTICOAGUDOOSUBAGUDOESRARO%LASPECTOMÕSALARMANTEDELA /CASIONALMENTEELNIVELDETRANSAMINASASPUEDESERNORMALDU
INFECCI˜NPOR6(#ESSUALTATENDENCIAALACRONIlCACI˜N RANTEPER¤ODOSPROLONGADOSDETIEMPOYELPACIENTEPUEDETENER
3EHANDESCRITOMUCHOSS¤NDROMESHEPÕTICOSYEXTRAHEPÕTICOS VIREMIAEINmAMACI˜N ACTIVA EN LA BIOPSIA ,A HISTORIA NATURAL DE
CON EL6(# HABITUALMENTE EN LA INFECCI˜N CR˜NICA %NTRE ELLOS LAINFECCI˜NPORVIRUS#NOSECONOCETODAV¤ABIEN!UNQUESEHAN
CRIOGLOBULINEMIATIPO))GLOMERULONEFRITISMEMBRANOSAYMEMBRA DESCRITOCASOSDEUNARÕPIDAPROGRESI˜NCONEVOLUCI˜NAFALLOHE
NO PROLIFERATIVASIALOADENITISLINFOC¤TICAFOCAL¢LCERASCORNEALESDE PÕTICOEN A¶OSLOMÕSFRECUENTEESQUEESTOSPACIENTESTENGAN
-OORENP¢RPURATROMBOP£NICAINMUNEAPLASIAPORlRIA HEPATOCU UNCURSOINSIDIOSAMENTEPROGRESIVOPERMANECIENDOCL¤NICAMENTE
TÕNEATARDAURTICARIAERITEMANODOSOLIQUENPLANOMALACOPLAQUIA ASINTOMÕTICOSMUCHOSA¶OSOINCLUSOD£CADASAPESARDELDA¶O
ERITEMAMULTIFORMEYPANARTERITIS HEPÕTICOAVANZADO%NPERSONASASINTOMÕTICASINCLUSOCONTRAN
SAMINASASNORMALESENTREUNTERCIOAUNTIENENLESIONESDE
$)!'.Ê34)#/ HEPATITISCR˜NICAENLABIOPSIAHEPÕTICA,AREMISI˜NESPONTÕNEAEN
,ASPRIMERASPRUEBASPARADETECTAR!CANTI 6(#ERANPOCOSENSI LOSPACIENTESCONINFECCI˜NCR˜NICAPOR6(#ESEXTREMADAMENTE
BLESSOBRETODOPARADIAGNOSTICARLAINFECCI˜NPRECOZMENTEPOD¤AN RARA,OSPACIENTESCONINFECCI˜NCR˜NICAPOR6(#PUEDENPRESENTAR
TARDARMESESENPOSITIVIZARSE 4AMPOCOERANMUYESPEC¤lCAS CON ENSUSUERO!CANTI ,+-GENERALMENTEAT¤TULOMÕSBAJOQUELOS
FALSOSPOSITIVOSENPACIENTESCONHEPATOPAT¤AALCOH˜LICATRASTORNOS QUESEVENENLAHEPATITISCR˜NICAAUTOINMUNETIPO
AUTOINMUNESEHIPERGAMMAGLOBULINEMIA!CTUALMENTEDISPONE 3˜LOSETRATANALOSQUETIENENELEVADASLASTRANSAMINASASYHE
MOSDE%,)3!SDESEGUNDAYTERCERAGENERACI˜NYRADIOINMUNOEN PATITISCR˜NICAALMENOSMODERADAENLABIOPSIA3ECONSIDERA£XITO
SAYOSPARACONlRMAR CON UNA SENSIBILIDAD Y ESPECIlCIDAD DEL  TERAP£UTICOCUANDOSEALCANZAUNARESPUESTATERAP£UTICASOSTENIDA
CUANDO SE COMPARAN CON LA DETECCI˜N DEL !2. 6(# MEDIANTE PERSISTELANEGATIVIDADDEL2.!YLANORMALIZACI˜NDELASTRANSAMI
LA0#2QUESECONSIDERAELMEJORM£TODODIAGN˜STICO#ONESTAS NASASSEISMESESDESPU£SDElNALIZADO EL TRATAMIENTO %L TRATAMIENTO
NUEVAS PRUEBAS PODEMOS DETECTAR !C A LAS   SEMANAS TRAS LA DEELECCI˜NESLACOMBINACI˜NDEINTERFER˜NPEGILADOMÕSRIBAVIRINA
EXPOSICI˜NYEL!2. 6(#PUEDEDETECTARSE˜SEMANASTRASLAEX DURANTEUNA¶OPARAELGENOTIPOYSEISMESESENLOSGENOTIPOS
POSICI˜NDETERMINACI˜NCUALITATIVAAMPLIlCACI˜N GEN˜MICA -)2 YENPACIENTESNOINMUNODEPRIMIDOS,OSGENOTIPOSYENPA
  %NELCASODEUNAHEPATITIS#AGUDAENCONTRAREMOSUNA CIENTES6)(POSITIVOSDEBENRECIBIRUNA¶ODETRATAMIENTO#ONSIGUE
0#2POSITIVACONUNANTI 6(#NEGATIVOSIENDOLACONlRMACI˜N LA RESPUESTASENTREELY,OSCASOSDEMALPRON˜STICOGENOTIPO
APARICI˜NDELASEROCONVERSI˜NCONELTIEMPO#ONLA0#2PODEMOS )OALTACARGAVIRAL -)2 & SETRATANDURANTEUNA¶OYELRESTO
TAMBI£NCUANTIlCAR EL !2. 6(# CUYOS NIVELES PUEDEN mUCTUAR EN SEISMESES3IALOSTRESMESESDEINICIADOELTRATAMIENTOGENOTIPO
UNAMISMAPERSONASIENDOENOCASIONESINDETECTABLESCUANDOLA NOHAYNEGATIVIZACI˜NDEL2.!SESUSPENDEELTRATAMIENTOYAQUE
REPLICACI˜NV¤RICAESMUYBAJA.OESTÕINDICADOREALIZARDEMANERA ELVALORPREDICTIVONEGATIVODEESTADETERMINACI˜NESDEL,OS
RUTINARIAEL!2. 6(#%STÕINDICADOCUANDO LASPRUEBASDECON PACIENTESQUENORESPONDIERONALAMONOTERAPIACONINTERFER˜NNO
lRMACI˜N SON INDETERMINADAS Y  PARA MONITORIZAR LA TRANSMISI˜N SEBENElCIAN DE LA COMBINADA 3¤ SE BENElCIAN LOS QUE TIENEN UNA
PERINATALOLARESPUESTAALTRATAMIENTOANTIVIRAL,OS!CANTI 6(#NO RECA¤DADESPU£SDEUNARESPUESTAINICIALPOSITIVAALINTERFER˜NHASTA
SONPROTECTORESYSUPRESENCIAGENERALMENTEINDICAENFERMEDAD UN  PRESENTAN 263  2IBAVIRINA PROVOCA ANEMIA HEMOL¤TICA E
INTERFER˜N TRES D¤AS A LA SEMANA M¢LTIPLES EFECTOS ADVERSOS PERO
%6/,5#)Ê.902/.Ê34)#/ SOBRETODOASTENIADEPRESI˜NYALTERACIONESTIROIDEAS2ECIENTEMENTE
,AINFECCI˜NPOR6(#SECRONIlCA EN EL  DE LOS CASOS Y UN   SEESTÕEMPLEANDOELINTERFER˜NPEGILADOQUESEADMINISTRAUNAVEZ
DESARROLLARÕNCIRROSIS-)2 & 3ECALCULAQUEELTIEMPODE PORSEMANAYPRESENTASIMILARElCACIA CON MENOS EFECTOS ADVERSOS
EVOLUCI˜NACIRROSISESDEUNOSA¶OSYPARADESARROLLARUNCARCI SIENDOACTUALMENTEELDEELECCI˜NENELTRATAMIENTODELA6(#
NOMAHEPATOCELULARA¶OS#UANDOLAENFERMEDADSEADQUIEREA 
EDADESMÕSJ˜VENESELPER¤ODODEEVOLUCI˜NACIRROSISYCARCINOMA
HEPATOCELULARESMÕSLARGO,OSPACIENTESINFECTADOSDESPU£SDELOS 32.5. Infección por VHD.
A¶OSQUEDESARROLLARÕNCIRROSISENELPLAZODE A¶OSSON
S˜LOUN%XISTEUNAFUERTEASOCIACI˜NENTREELHEPATOCARCINOMA 6)2/,/'Ù!
YEL6(#.OSECONOCENLOSMECANISMOSDEHEPATOCARCINOG£NE %L6($ESUNVIRUSDEFECTIVOQUENECESITADELACOLABORACI˜NDEL6("
SIS %L6(# NO SE INTEGRA EN LA C£LULA HU£SPED #UANDO APARECE PARASERINFECTANTEYPAT˜GENO%STÕFORMADOPORUN!2.UNICATENARIO

Pág. 59
 MANUAL CTO 6ª Ed.

ALQUEESTÕASOCIADOELANT¤GENODELTAYTODOELLORECUBIERTOPOREL DELOSPACIENTESLLEGARONACOEXISTIREL($ !GYLA)G-ANTI $

("S!GDEL6("!UNQUEEL6($NECESITADELACOLABORACI˜NDEL6(" -)2  
PARASERINFECTANTESINEMBARGOPUEDEEXISTIRREPLICACI˜NINTRACELULAR
DEL!2.DEL6($SINEL6("%L6($PUEDEAPARECERSIMULTÕNEAMENTE
CONEL6("COINFECCI˜N"YDELTA OINFECTARAUNAPERSONACONUNA
INFECCI˜NCR˜NICAPOR6("SUPERINFECCI˜NDELTA -)2  

Figura 58. Superinfección VHB.

02/&),!8)3
,APROlLAXIS SE REALIZA VACUNANDO A LOS INDIVIDUOS SUSCEPTIBLES FRENTE
ALVIRUS"%NPACIENTESINFECTADOSCR˜NICAMENTEPOREL6("NOEXISTE
Figura 57. Coinfección VHB-VHD. NINGUNAFORMADEINMUNOPROlLAXIS FRENTE AL VIRUS DELTA Y LA PREVEN

CI˜NIR¤ADIRIGIDAAEVITARLASEXPOSICIONESPERCUTÕNEASYALIMITAREL
,OS MARCADORES DE LOS QUE DISPONEMOS PARA EL ESTUDIO DE LA CONTACTO¤NTIMOCONPERSONASINFECTADASPORELVIRUSDELTA
INFECCI˜NPOR6($SON($
ANT¤GENO!2.
6($YLOSANTICUERPOS
ANTI$%NLAINFECCI˜NAGUDAPODEMOSENCONTRARNOSENELSUERODE ).&%##)Ê.#2Ê.)#!0/26($
LOSPACIENTESINFECTADOSELANT¤GENODELTAPEROSOLAMENTEENLAFASE ,AINFECCI˜NCR˜NICAPOR6($ESMÕSSEVERAQUELAINFECCI˜NCR˜NICA
MÕSPRECOZYNUNCANOSLOSENCONTRAREMOSENLAINFECCI˜NCR˜NICA
A¶OS
%L!2.
6($NOSLOPODEMOSENCONTRARENELSUERODELOSPACIENTES
INFECTADOSSIEMPREQUEHAYAREPLICACI˜NTANTOENINFECCI˜NAGUDA
COMOENLACR˜NICA,OSANTICUERPOSANTIDELTASEOBSERVANTANTOEN
POR6("S˜LOEVOLUCIONANDOALACIRROSISHASTAUNEN
(ABITUALMENTETIENENLESIONESDEHEPATITISCR˜NICAACTIVACONOSIN
CIRROSIS%STOSPACIENTESSUELENPRESENTARENSUSUEROANTICUERPOS
ANTI
,+-%NCUANTOALTRATAMIENTONOSECONOCEBIENCUÕLESEL
LAINFECCI˜NAGUDACOMOENLACR˜NICAENLAINFECCI˜NAGUDASONA MEJORAUNQUEPARECEQUEELINTERFER˜NENDOSISALTASYDURANTE
T¤TULOBAJOYPREDOMINANTEMENTEDETIPO)G-YHAYQUETENEREN MESESINHIBELAREPLICACI˜NENEL6($YOBTIENELAMEJOR¤ACL¤NICA
CUENTAQUEPUEDENTARDARENAPARECERHASTA˜D¤ASDESDEQUE ENLAMITADDELOSPACIENTESPEROLARECA¤DAESLAREGLAPORLOQUE
SEDESARROLLANLOSS¤NTOMAS%NLAINFECCI˜NCR˜NICANOSLOSVAMOS SUELE SER NECESARIO REINTRODUCIR EL TRATAMIENTO Y MANTENERLO DE
AENCONTRARAT¤TULOALTOYSONTANTODETIPO)G-SIEMPREQUEHAYA FORMAINDElNIDA %N PACIENTES CON HEPATOPAT¤A TERMINAL POR VIRUS
REPLICACI˜N COMODETIPO)G' $ QUEDA COMO RECURSO EL TRASPLANTE HEPÕTICO %L PRON˜STICO DEL
TRASPLANTEHEPÕTICOESMEJORQUEPARALAINFECCI˜NCR˜NICAPOREL
%0)$%-)/,/'Ù! VIRUS"S˜LO,AINFECCI˜NPORVIRUS$PUEDERECURRIRENELNUEVO
,A INFECCI˜N POR6($ SIGUE DOS PATRONES EPIDEMIOL˜GICOS %N H¤GADOSINLAEXPRESI˜NDELVIRUS"
PA¤SESMEDITERRÕNEOSLAINFECCI˜NESEND£MICAENTRELOSPACIENTES
QUETIENENHEPATITIS"YPARECEQUELAENFERMEDADSETRANSMITEPOR 32.6. Infección por VHE.
CONTACTO¤NTIMO
%NÕREASNOEND£MICASLAINFECCI˜NESTÕCONlNADA SOBRE TODO 6)2/,/'Ù!
ENDROGADICTOSQUEUTILIZANLAV¤AINTRAVENOSAYHEMOF¤LICOS-)2 %LVIRUSDELAHEPATITIS%ESUNVIRUS!2.PARECIDOAL6(!PERTE


 !UNQUENOSECONOCEBIENLAIMPORTANCIAPARECEQUE NECIENTEALG£NEROHEPEXVIRUSDENTRODELAFAMILIA#ALICIVIRIDAE%L
EL6($PUEDETRANSMITIRSETAMBI£NPORV¤ASEXUALYPERINATAL-)2 VIRUSSEELIMINAPORHECESENLAFASETARD¤ADELPER¤ODODEINCUBA


&  CI˜NQUEESDEUNAS
SEMANASAPARECIENDOUNARESPUESTADE
ANTICUERPOS DE FORMA MUY TEMPRANA EN EL CURSO DE LA INFECCI˜N
0!24)#5,!2)$!$%3#,Ù.)#!30/2).&%##)Ê.$%6($ AGUDA 3E PUEDEN OBSERVAR TANTO ANTICUERPOS DE TIPO )G- COMO
%NLACOINFECCI˜N"YDELTAPARECEQUEEXISTEUNDISCRETOAUMENTO DETIPO)G'ANTI6(%,OS!C)G-CAENRÕPIDAMENTEDESPU£SDELA
DELRIESGODEHEPATITISFULMINANTESOBRETODOENDROGADICTOSCON INFECCI˜NAGUDADESAPARECIENDOENPOCASSEMANAS,OS!CDETIPO
UNAMORTALIDADENSERIESRECIENTESDEHASTAEL%NCAMBIOLA )G'PUEDENPERSISTIRALMENOSDURANTEA¶OS
EVOLUCI˜NALACRONICIDADESLAMISMAQUEPARALA"SOLA
%N LA SOBREINFECCI˜N DELTA LA PROBABILIDAD DE FALLO HEPÕTICO %0)$%-)/,/'Ù!
SEVEROAUMENTAHASTAUNCONALTAMORTALIDADACOMPA¶ANTE %L MECANISMO PRINCIPAL DE TRANSMISI˜N ES FECAL
ORAL PARECI£N

,ACRONIlCACI˜N EN LA SOBREINFECCI˜N ES PRÕCTICAMENTE DEL  DOSE AL6(! !UNQUE ESTÕN DESCRITAS EPIDEMIAS PROBABLEMENTE
PORCONTAMINACI˜NDELAGUAEXISTENTAMBI£NCASOSESPORÕDICOSY
$)!'.Ê34)#/ AISLADOS%SRARASINEMBARGOLATRANSMISI˜NDEPERSONAAPERSONA
%LDIAGN˜STICODELAINFECCI˜NPOR6($SEHACEENBASEALESTUDIODE DEPERSONASINFECTADASASUSCONTACTOS¤NTIMOS!FECTASOBRETODO
LOSMARCADORESDELVIRUS"YVIRUS$ENLACOINFECCI˜NSEENCONTRARÕ AINDIVIDUOSJ˜VENES,OSBROTESEPID£MICOSDEHEPATITIS%SEHAN
EL)G-ANTI(BCYENLASOBREINFECCI˜NEL)G'ANTI(BC-)2
& DADOENPA¤SESPOCODESARROLLADOS
 (AYQUETENERENCUENTAQUEELANT¤GENODELTADESAPARECEDEL
SUERO PRECOZMENTE Y LOS ANTICUERPOS ANTIDELTA PUEDEN TARDAR EN 0!24)#5,!2)$!$%3#,Ù.)#!30/2,!).&%##)Ê.$%6(%
APARECER
D¤ASPORLOQUEPODR¤AEXISTIRUNPER¤ODOENLOSQUE ,AINFECCI˜NPOR6(%OCURRESOBRETODOENJ˜VENES
ADULTOSDANDO
LOSMARCADORESDELVIRUSDELTAEXCEPTOEL!2.SER¤ANNEGATIVOS LUGARAUNCUADRODEHEPATITISCOLESTÕSICA
3INEMBARGOCONLASNUEVAST£CNICASAVECESPUEDEDETECTARSEYA 1UIZÕSLOMÕSLLAMATIVOESELRIESGODEHEPATITISFULMINANTEEN
LA)G-ANTI
$ENLASEGUNDASEMANAENUNESTUDIORECIENTEENEL 
DELOSCASOSENGENERALPEROQUEPUEDESUBIRHASTAELEN

Pág. 60
 Digestivo y Cirugía General

ELCASODEINFECCI˜NENMUJERESEMBARAZADASSOBRETODOSIESTÕN (¤GADOGRASOMICROVESICULAR%STETIPODELESI˜NANATOMO PATO

ENELTERCERTRIMESTREDELEMBARAZOCONUNAALTAMORTALIDAD.O L˜GICAESLAPRODUCIDAPORELVALPROATOS˜DICO(ASTAUNDELOS
EVOLUCIONAALACRONICIDAD PACIENTESQUETOMANVALPROATOPUEDENTENERUNLIGEROAUMENTODE
LASTRANSAMINASASQUESUELENNORMALIZARSEINCLUSOSINSUSPENDERLA
$)!'.Ê34)#/ DROGA3INEMBARGOENUNPEQUE¶OPORCENTAJEDELOSPACIENTESSE
!UNQUEACTUALMENTENOESTÕNDISPONIBLESENTODOSLOSLABORATORIOS PRODUCEUNALESI˜NHEPÕTICAMÕSSEVERA%STETIPODELESIONESESMÕS
EXISTENM£TODOSSEROL˜GICOSPARAELDIAGN˜STICODELAINFECCI˜NPOR FRECUENTEENNI¶OSLAMAYOR¤APORDEBAJODEA¶OSDEEDAD%SMÕS
6(% FRECUENTEENVARONESYGENERALMENTESEPRESENTAENLOSPRIMEROS
DOSMESESDETRATAMIENTOYRARAMENTEDESPU£SDELOSMESESDE
02/&),!8)3 TRATAMIENTO0ARECEQUELAHEPATOTOXICIDADESTAR¤APRODUCIDAPOR
,APREVENCI˜NDELAINFECCI˜NPOR6(%VAENCAMINADAALCONTROL UNMETABOLITODELÕCIDOVALPROICO%LMECANISMOPARECESERT˜XICOE
SANITARIODEAGUAYALIMENTOSTALYCOMOOCURREENEL6(! IDIOSINCRÕSICO/TROSFÕRMACOSQUEPUEDENPRODUCIRESTAALTERACI˜N
SONTETRACICLINASASPIRINAZIDOVUDINAYDIDANOSINA
32.7. Infección por otros virus hepatotropos. %STEATOHEPATITISNOALCOH˜LICA&OSFOLIPIDOSIS !UNQUELASLE
SIONESDEH¤GADOGRASOSEVENCONMÕSFRECUENCIACONELALCOHOLLOS
%LVIRUSDELAHEPATITIS'"6('" SEAISL˜DELSUERODEUNCIRUJANO ESTEROIDESLAAMIODARONAYALGUNOSOTROSFÕRMACOSPUEDENPRODUCIR
CONHEPATITISAGUDA0OSTERIORMENTESEHANDESCRITOTRESCLASESDE ESTECUADROSIMILARAUNAHEPATITISALCOH˜LICA,AAMIODARONAYOTROS
PART¤CULASV¤RICASDENTRODEESTEAGENTE'" !'" "Y'" # COMPUESTOSRELACIONADOSPUEDENCAUSARFALLOHEPÕTICOSEVERODEMA
%LVIRUSDELAHEPATITIS'6(' SEDETECT˜ENELPLASMADEUN NERAAGUDAOCR˜NICACOMOPARTEDEUNS¤NDROMEMULTISIST£MICO3E
PACIENTECONINFECCI˜NCR˜NICAPOR6(#%XISTEUNAGRANHOMOLOG¤A PRODUCEUNAELEVACI˜NMODERADADELASTRANSAMINASASCONLESIONES
ENTREELGENOMADEL6('YEL6('" #CONSIDERÕNDOSEQUEPUEDE HISTOL˜GICASCARACTER¤STICASDEESTEATOHEPATITISCUERPOSDE-ALLORY
TRATARSEDEDOSCEPASDELMISMOVIRUS!UNQUEPARECEQUES¤NOESTÕ GRASAMACROVESICULARYPOLIMORFONUCLEARES QUEPUEDENEVOLUCIONAR
DElNITIVAMENTE ESTABLECIDO QUE EL 6(' PRODUZCA HEPATITIS CR˜NICA ACIRROSISENPOCOSMESES
&IBROSISHEPÕTICA&IBROSISSEDAENLAMAYOR¤ADELOSCASOSDE
TOXICIDADHEPÕTICAPRODUCIDAPORDROGASPEROENALGUNOSCASOSES
TEMA 33. FÁRMACOS E HÍGADO. ELDATOMÕSPROMINENTE'ENERALMENTEESENLAZONAEXCEPTOEN
ELMETOTREXATEQUESEDAENLAZONA%LMETOTREXATEESELEJEMPLO
#ASICUALQUIERMEDICACI˜NPUEDEPRODUCIRDA¶OHEPÕTICO,OSFAC T¤PICO DE lBROSIS HEPÕTICA POR DROGA !PARECE ESTA COMPLICACI˜N
TORESQUEFAVORECENLAACUMULACI˜NDETOXINASHEPÕTICASINCLUYEN DESPU£SDETRATAMIENTODURANTELARGOTIEMPO5NADOSISACUMULA
ALTERACIONESGEN£TICASENZIMASQUEPERMITENLAACUMULACI˜NDE TIVADEMÕSDEDOSGRAMOSESESPECIALMENTEPELIGROSA#ONALCOHOL
METABOLITOST˜XICOSCOMPETICI˜NCONOTROSFÕRMACOSYDEPLECI˜N AUMENTAELRIESGO,ASTRANSAMINASASNORMALESNOEXCLUYENELDESA
DESUBSTRATOSQUESONREQUERIDOSPARADETOXIlCAR EL METABOLITO RROLLODElBROSIS HEPÕTICA Y CIRROSIS ,A BIOPSIA HEPÕTICA ES LA ¢NICA
FORMADEESTABLECERELDIAGN˜STICO%NGENERALSECONSIDERAQUENO
33.1. Mecanismos de toxicidad. ESTÕINDICADOHACERUNABIOPSIAHEPÕTICAPRETRATAMIENTOAMENOS
QUEHAYAANORMALIDADESHEPÕTICASOSOSPECHADEALCOHOLISMO-U
%XISTEN DOS MECANISMOS GENERALES UNO ES LA TOXICIDAD DIRECTA CHOSCL¤NICOSREALIZANUNABIOPSIACUANDOSEHAADMINISTRADOUNA
EN LA QUE LA HEPATITIS OCURRE CON UNA REGULARIDAD PREDECIBLE ES DOSISTOTALDEMGDEMETOTREXATE,AMETILDOPAYLAVITAMINA
DEPENDIENTEDEDOSISYELPER¤ODODELATENCIATRASLAEXPOSICI˜NES !PUEDENDARUNCUADROPARECIDO
HABITUALMENTECORTOPEELPARACETAMOL%LSEGUNDOTIPODELESI˜N ,ESIONESVASCULARESHEPÕTICASPORFÕRMACOS3EPUEDEOBSER
SER¤AELDELAIDIOSINCRASIAINDIVIDUALDETERMINADAGEN£TICAMENTE VARDILATACI˜NSINUSOIDALANIVELDELAZONACONANTICONCEPTIVOS
NODEPENDIENTEDEDOSISENELQUEALGUNASPERSONASFORMANPRO ORALESOCONESTEROIDESANABOLIZANTES3EPUEDEOBSERVARPELIOSIS
DUCTOST˜XICOSALMETABOLIZARELFÕRMACO HEPÕTICAQUESONCAVIDADESLLENASDESANGREYQUESEHANDESCRITO
CONANTICONCEPTIVOSORALESCONANABOLIZANTESCONTAMOXIFENO
33.2. Factores de riesgo para daño hepático por drogas. CONDANAZOLYOTRASDROGAS%NFERMEDADVENOOCLUSIVAHEPÕTICA
SOBRETODOCONALQUILANTES3¤NDROMEDE"UDD #HIARICONANTI
%NELMETABOLISMODEUNFÕRMACOINTERVIENENUNASERIEDEVARIABLES CONCEPTIVOSORALES
QUEPUEDENMODIlCAR SU CAPACIDAD HEPATOT˜XICA £STAS SON EDAD (EPATITISAGUDA%SELCUADROPRODUCIDOPOREJEMPLOPORLA
SEXODIETAEMBARAZODIABETESENFERMEDADESRENALESYHEPÕTICAS ISONIACIDA!LTERACI˜NDELASTRANSAMINASASENPACIENTESTRATADOS
CONISONIACIDAOCURREHASTAENELDELOSCASOSDENTRODELAS
33.3. Tipos de reacciones farmacológicas. PRIMERASSEMANASDELTRATAMIENTO%NLAMAYOR¤ADELOSPACIENTES
SINRETIRARELTRATAMIENTOLASTRANSAMINASASVUELVENAVALORESNOR
4OXICIDADHEPÕTICAPORPARACETAMOL3EPRODUCEUNANECROSISMÕS MALES3INEMBARGOENUNDEELLOSPUEDENLLEGARADESARROLLAR
IMPORTANTEENLAZONADELLOBULILLODONDEHAYMÕSCANTIDADDE UNCUADROINDISTINGUIBLEDEUNAHEPATITISAGUDAV¤RICA0ARECESER
ENZIMASQUEMETABOLIZANLADROGAYLATENSI˜NDEOX¤GENOESMÕS QUEELMECANISMODEPRODUCCI˜NDELASLESIONESESMIXTOPORUNA
BAJA3EVENTAMBI£NCAMBIOSGRASOSCONPOCAINmAMACI˜N ,A NE REACCI˜NT˜XICAYUNAREACCI˜NIDIOSINCRÕSICA,ACOMBINACI˜NCON
CROSISHEPÕTICAESDOSISDEPENDIENTEPRODUCI£NDOSEGENERALMENTE DETERMINADOSINDUCTORESENZIMÕTICOSCOMORIFAMPICINAOALCOHOL
LESI˜N CUANDO SE CONSUMEN MÕS DE  GRAMOS AUNQUE LA DOSIS AUMENTAELRIESGO%LCUADRODEHEPATITISPORISONIACIDASEVECON
ESVARIABLE%LALCOHOLAUMENTALATOXICIDADHABI£NDOSEDESCRITO MÕSFRECUENCIAENMUJERESSOBRELOSA¶OS!LOS MESESDE
UNCUADRODENOMINADOS¤NDROMEALCOHOL ACETAMINOF£NENELQUE TRATAMIENTOSEDESARROLLANS¤NTOMASINESPEC¤lCOS COMO ANOREXIA
ALGUNOSPACIENTESDESARROLLANFALLOHEPÕTICOSEVEROCONDOSISBAJAS DISMINUCI˜NDEPESOYPOSTERIORMENTEICTERICIAYDATOSDELESI˜N
DEPARACETAMOLCUANDOSEASOCIAAALCOHOL-)2   HEPÕTICA ,A HEPATITIS GENERALMENTE SE RESUELVE RÕPIDAMENTE AL
4RASLAINGESTI˜NDEPARACETAMOLALASPOCASHORASSEPRODUCEN RETIRARLADROGAPEROSISEDESARROLLAICTERICIAPUEDETENERHASTAUN
NÕUSEASV˜MITOSPOSTERIORMENTESEPRODUCEUNAMEJOR¤A!LTERCER DEMORTALIDAD
OCUARTOD¤AELPACIENTEPRESENTALOSS¤NTOMASDEFALLOHEPÕTICO%L $URANTEELTRATAMIENTOCON).(NOESTÕINDICADOREALIZARME
RIESGODENECROSISHEPÕTICASECORRELACIONACONLOSNIVELESSANGU¤ DIDASDETRANSAMINASASPERI˜DICAMENTE
NEOSDEPARACETAMOLENLASPRIMERASHORASDESPU£SDELAINGESTA ,AMETILDOPATAMBI£NPUEDEPRODUCIRUNCUADRODEHEPATITIS
%LTRATAMIENTOCON. ACETILCISTE¤NASOBRETODOSISEINICIADENTRO AGUDA%NELDELOSQUETOMANLADROGAHAYUNAUMENTOSINTO
DELASPRIMERASHORASDESPU£SDELAINGESTI˜NESElCAZ EN LA PRO MÕTICODELASTRANSAMINASASQUESENORMALIZAAPESARDECONTINUAR
TECCI˜NDELANECROSISHEPÕTICAPORPARACETAMOLENINDIVIDUOSQUE ELTRATAMIENTO,OMÕSFRECUENTEESUNAMUJERPOSTMENOPÕUSICA
HANTOMADOUNADOSISSUlCIENTEMENTE ALTA )NCLUSO SI SE ADMINISTRA QUEHAESTADOTOMANDOMETILDOPADURANTEASEMANAS,ARE
LA. ACETILCISTE¤NADESPU£SDEESASPRIMERASHORASESElCAZ PARA ACCI˜NAPARECEGENERALMENTEENLOSPRIMEROSMESES0UEDEDAR
DISMINUIRLAMORTALIDADDELFALLOHEPÕTICOAGUDOSISEPRODUJESE HEPATITISCR˜NICA
AUNQUEYANOTENDR¤AUNEFECTOPROTECTORSOBRELANECROSISHEPÕTICA %LKETOCONAZOLESOTROFÕRMACOQUEPUEDEPRODUCIRHEPATITIS
-)2 &  AGUDAYSEOBSERVAUNAUMENTOREVERSIBLEDELASTRANSAMINASASEN
EL DELOSPACIENTESQUELOTOMAN%SMÕSFRECUENTEENMUJERES

Pág. 61
 MANUAL CTO 6ª Ed.

MAYORESOBESASQUEHANTOMADOLADROGAPORLOMENOSDURANTE DEBEHACERUNAHISTORIADETODOSLOSFÕRMACOSQUEHATOMADOENLOS

SEMANASYNUNCAMENOSDED¤AS,AREACCI˜NESIDIOSINCRÕSICA TRESMESESPREVIOSYDADOQUELAHEPATITISPORFÕRMACOSPUEDESER
PUEDEDARHEPATITISCR˜NICA FATALSEDEBESUSPENDERTODOFÕRMACOPOTENCIALMENTET˜XICO
(EPATITISAL£RGICA&ÕRMACOSCOMOLAFENITO¤NAPUEDENCAUSAR %LTRATAMIENTODEELECCI˜NESRETIRARELFÕRMACOYVIGILARCUIDADO

UNAREACCI˜NAL£RGICASIST£MICACARACTERIZADAPORlEBRE RASH LIN
SAMENTEPARACOMPROBARQUEEXISTEMEJOR¤AENUNOSD¤AS!LGUNOS
FADENOPAT¤A EOSINOlLIA Y PRESENCIA DE EOSIN˜lLOS O GRANULOMAS FÕRMACOSCOMOLAAMOXICILINA
CLAVULÕNICOOLAFENITO¤NAPUEDENDAR
ENLABIOPSIAHEPÕTICA3EPRODUCETANTOCIT˜LISISCOMOCOLESTASIS LUGARAUNS¤NDROMEQUEEMPEORADURANTEVARIASSEMANASAPESARDE
,OS MECANISMOS RESPONSABLES DE ESTAS REACCIONES AL£RGICAS Y RETIRARELFÕRMACOYTARDAVARIOSMESESENRESOLVERSECOMPLETAMENTE
HEPATOT˜XICASSONDESCONOCIDOSPEROSULENTARESOLUCI˜NSUGIERE 3IHAYSIGNOSCL¤NICOSODELABORATORIODEFALLOHEPÕTICOSEDEBEHOSPI

QUEELAL£RGENOPERMANECEENLASUPERlCIE DE LOS HEPATOCITOS POR TALIZARALPACIENTE%LPRON˜STICODEPACIENTESCONFALLOHEPÕTICOAGUDO
SEMANASOMESES PORREACCIONESIDIOSINCRÕSICASADROGASESMALOCONUNAMORTALIDAD
%STES¤NDROMEDEHEPATITISPORHIPERSENSIBILIDADDALUGARAUN SUPERIORAL,OSESTEROIDESSEHANUTILIZADOENCASOSDEHEPATITIS
CUADROMONONUCLE˜SICOQUEPUEDECONFUNDIRSECONUNAENFERMEDAD PORHIPERSENSIBILIDADPERONOESTÕDEMOSTRADASUElCACIA
VIRALOUNAFARINGITISESTREPTOC˜CICADETALFORMAQUEELAGENTENOSE
RETIREAPESARDESIGNOSDEHEPATITISYTERMINEENUNAFORMASEVERA
DES¤NDROMEDE3TEVENS
*OHNSON%LTRATAMIENTOCONSISTEENRETIRAR TEMA 34. HEPATITIS CRÓNICA.
LADROGA!DEMÕSDELAFENITO¤NAOTROSFÕRMACOSQUEPUEDENDARESTE
CUADROSONFENOBARBITALCARBAMACEPINA!).%SSULFAMIDASANTITI
3E CONSIDERA UNA HEPATITIS CR˜NICA EN GENERAL CUANDO LA INmA

ROIDEOSDANTROLENEYAMOXICILINA
CLAVULÕNICO-)2
  MACI˜NHEPÕTICAPERSISTEMÕSALLÕDEMESES%NNUESTROMEDIO
#OLESTASISHEPATOCANALICULAR%NESTECASOLASREACCIONESSON LA CAUSA MÕS FRECUENTE SON LAS HEPATOPAT¤AS V¤RICAS " # Y $  Y
PREDOMINANTEMENTECOLESTÕSICASAUNQUETAMBI£NHAYFALLOHEPA
DENTRODEELLASLAINFECCI˜NCR˜NICAPOR6(#PEROTAMBI£NPUEDE
TOCELULAR%SELCASODELACLORPROMACINACONLAQUESEDESARROLLA SERPRODUCIDAPORDROGASALCOHOLAUTOINMUNEYENGENERALTODA
COLESTASISENAPROXIMADAMENTEEL
DELOSQUETOMANLADROGA HEPATOPAT¤A QUE PUEDA EVOLUCIONAR A CIRROSIS PASA POR ESTADIOS
YGENERALMENTEENLASPRIMERASSEMANASDEINICIADOELTRATAMIENTO HISTOL˜GICOSPREVIOSCOMPATIBLESCONHEPATITISCR˜NICA(EPATITIS
%LCUADROESTANTOPORTOXICIDADDIRECTACOMOPORREACCI˜NIDIOSIN
CR˜NICA ES UN DIAGN˜STICO HISTOL˜GICO Y POR LO TANTO SIEMPRE SE
CRÕSICA,AERITROMICINAPUEDEDARUNCUADROSIMILARLASREACCIONES PRECISAUNABIOPSIA%NESTETEMATRATAREMOSLOSASPECTOSANATO

HEPÕTICAS POR ERITROMICINA SUELEN ESTAR GENERALMENTE ASOCIADAS MOPATOL˜GICOSYLASHEPATITISAUTOINMUNES
AL ESTOLATO PERO TAMBI£N HAN SIDO INVOLUCRADOS EL PROPIONATO Y
ELETILSUCCINATO%LCOMIENZOES
SEMANASDESPU£SDEINICIAREL 34.1. Clasificación anatomopatológica.
TRATAMIENTOGENERALMENTECONDOLORENHIPOCONDRIODERECHOQUE
SUELESERSEVEROSIMULANDOUNAENFERMEDADBILIARlEBRE PRURITO (EPATITISCR˜NICAPERSISTENTE%NESTECASOEXISTEUNINlLTRADO
EICTERICIA0UEDEHABEREOSINOlLIA Y LINFOCITOS AT¤PICOS /TROS FÕR
DE C£LULAS MONONUCLEARES QUE SE LOCALIZA Y EXPANDE EL ESPACIO
MACOSQUEPUEDENDARESTALESI˜NSONELCOTRIMOXAZOLRIFAMPICINA PORTA,AMEMBRANALIMITANTEESTÕCONSERVADA0UEDEHABERUNA
NAFCILINACAPTOPRILYESTR˜GENOS%LESTRADIOLYOTROSCOMPUESTOSSE M¤NIMAlBROSIS PERIPORTAL 'ENERALMENTE ESTOS INDIVIDUOS ESTÕN
HADEMOSTRADOQUEDISMINUYENELmUJO BILIAR Y LA !40ASA .A
+ ASINTOMÕTICOS
PRODUCENCAMBIOSENLASUNIONESCELULARESYALTERANLAmUIDEZ DE (EPATITISCR˜NICALOBULAR%NESTECASOADEMÕSDELASLESIONES
LAMEMBRANAHEPATOCITARIA VISTASENLAHEPATITISCR˜NICAPERSISTENTEEXISTENFOCOSDENECROSIS
(EPATITISCR˜NICA0UEDEPRODUCIRSECONMETILDOPAOXIFENISATINA EINmAMACI˜N EN EL L˜BULO HEPÕTICO PARECI£NDOSE A LO QUE ES UNA
NITROFURANTO¤NA KETOCONAZOL PARACETAMOL TRAZODONA FENITO¤NA Y HEPATITISAGUDAENRESOLUCI˜N
OTROSCOMPUESTOS,AMETILDOPAPUEDEPRODUCIRUNAFORMAINDOLENTE (EPATITISCR˜NICAACTIVA%SUNALESI˜NHISTOL˜GICAMÕSGRAVE
DELESI˜NHEPÕTICAPARECIDAAUNAHEPATITISCR˜NICAAUTOINMUNECON ENLAQUEADEMÕSDELINlLTRADO INmAMATORIO EN EL ESPACIO PORTA
HIPERGAMMAGLOBULINEMIAYANTICUERPOSANTINUCLEARES#UANDOSE EXISTETAMBI£NINmAMACI˜N A NIVEL LOBULAR CON NECROSIS HEPÕTICA
HACEELDIAGN˜STICOPUEDEESTARYAELPACIENTEENFASECIRR˜TICA LOBULAR Y PERIPORTAL Y GRADOS VARIABLES DE lBROSIS 0UEDE VARIAR
'RANULOMATOSIS HEPÕTICA 5NA GRAN VARIEDAD DE FÕRMACOS DESDELEVEASEVERA%LDATOHISTOL˜GICOM¤NIMOPARAHABLARDEUNA
PUEDENPRODUCIRGRANULOMASNOCASEIlCANTES EN H¤GADO PARECIDOS HEPATITISCR˜NICAACTIVAESLANECROSISPARCELARPERIF£RICANECROSIS
ALOSDELASARCOIDOSIS%LCUADROCL¤NICOESSIMILARALPRODUCIDOEN DELAMEMBRANALIMITANTE -)2
 ,AAPARICI˜NDEUNA
OTRASFORMASDEHEPATITISGRANULOMATOSAFEBR¤CULAFATIGACR˜NICA
YRARAMENTEICTERICIA
DELOSPACIENTES
(EPATITIS ISQU£MICA #UALQUIER FÕRMACO QUE PUEDA PRODUCIR
UNAHIPOTENSI˜NSEVERAPUEDESECUNDARIAMENTEPRODUCIRUNAHE
NECROSISHEPÕTICACONPUENTESCARACTERIZAUNAFORMADEHEPATITIS
CR˜NICAACTIVAPROGRESIVAYMÕSSEVERA5N
CONHEPATITISCR˜NICAACTIVATIENETAMBI£NCIRROSIS3UELENPRESENTAR
S¤NTOMASENGRADOVARIABLESOBRETODOASTENIA
PATITISISQU£MICA0EROINDEPENDIENTEMENTEDEESTEMECANISMO 0ARAVALORARELGRADODEACTIVIDADHISTOL˜GICADELAENFERMEDAD
ESTÕ DESCRITO ESTE TIPO DE LESI˜N HEPÕTICA CON DROGAS TALES COMO SEUTILIZAEL¤NDICEDE+NODELLQUEVALORALAINmAMACI˜N PORTAL LA
COCA¤NAPREPARADOSDELIBERACI˜NRETARDADADEÕCIDONICOT¤NICOY NECROSISPERIPORTALLASNECROSISLOBULILLARESYLAlBROSIS
CONMETILENDIOXIANFETAMINAh£XTASISv 
4UMORESHEPÕTICOS!DENOMAS%LRIESGORELATIVOSEINCREMENTA
VECESTRASA¶OSDETOMADEANTICONCEPTIVOSORALES!/ Y
VECESTRASA¶OS%LDELOSADENOMASHEPÕTICOSSECORRELACIONAN
CONCONSUMOSDE!/DURANTEALMENOSA¶O%LTUMORPUEDEDISMI

NUIRALSUSPENDERLAMEDICACI˜NYRECURRIRSISEVUELVEAADMINISTRARO
ENELEMBARAZO,OSADENOMASASOCIADOSCONANDR˜GENOSSONMENOS
SINTOMÕTICOSYCONMENOSTENDENCIAAROMPERSE,OSESTEROIDESANA

BOLIZANTESPRODUCENCONMÕSFRECUENCIAADENOMASM¢LTIPLES
#ARCINOMAHEPATOCELULAR!DIFERENCIADELOQUEESMÕSFRECUEN

TELOSASOCIADOSAFÕRMACOSSUELENAPARECERSINLESIONESDEHEPATITIS
OCIRROSISSUBYACENTE(ASIDODESCRITOCONLATOMADEANDR˜GENOS
SOBRETODOENCASOSDES¤NDROMEDE&ANCONIOANEMIAAPLÕSICA,A
ASOCIACI˜NCON!/ESCONTROVERTIDAPEROSEPIENSAQUEELRIESGO
RELATIVO DE HEPATOCARCINOMA AUMENTA 
 VECES EN MUJERES DE

A¶OSQUEHANTOMADO!/DURANTEMÕSDEA¶OS

33.4. Diagnóstico, tratamiento y prevención.

5NODELOSASPECTOSMÕSIMPORTANTESESESTABLECERBIENLACRONOLOG¤A
ENTRELAAPARICI˜NDELAHEPATOPAT¤AYLAADMINISTRACI˜NDEUNFÕRMA
CO#UANDOUNPACIENTESEPRESENTACONALTERACIONESHEPÕTICASSE Figura 59. Hepatitis crónica: anatomía patológica.

Pág. 62
 Digestivo y Cirugía General

34.2. Clínica y diagnóstico. %LTRATAMIENTODEELECCI˜NSONLOSESTEROIDESUTILIZADOSSOLOS

OENDOSISMÕSPEQUE¶ASASOCIADOSAAZATIOPRINADISMINUYENDO
,A MAYOR¤A DE LOS PACIENTES CON HEPATITIS CR˜NICA ESTÕN ASINTO
AS¤LOSEFECTOSSECUNDARIOSYLAFRECUENCIADERECA¤DAS.OSEDEBEN
MÕTICOSYSESOSPECHALAENFERMEDADALDETECTARSEUNAELEVACI˜N UTILIZARPAUTASEND¤ASALTERNOS%NESTADIOSTERMINALESELTRASPLANTE
PERSISTENTE DE LAS TRANSAMINASAS /TRAS VECES SE DIAGNOSTICA AL HEPÕTICOESUNAOPCI˜N#OMOENFERMEDADQUEPUEDEEVOLUCIONAR
HACERELSEGUIMIENTODEUNAHEPATITISAGUDAQUENOEVOLUCIONAA ACIRROSISTIENERIESGODEDEGENERARENHEPATOCARCINOMAAUNQUE
LARESOLUCI˜N/CASIONALMENTELOSPACIENTESSEQUEJANDEASTENIA ALGUNOSDELOSCASOSQUEHANDESARROLLADOESTACOMPLICACI˜NESTA

MOLESTIASENHIPOCONDRIODERECHOOFATIGAPRECOZCONELEJERCICIO BANINFECTADOSPOR6(#
,OSDATOSDELABORATORIOSONTAMBI£NINESPEC¤lCOS SALVO LOS DIRIGI

DOSALESTUDIOETIOL˜GICOMARCADORESV¤RICOSAUTOANTICUERPOSETC 
!LlNAL EL DIAGN˜STICO REQUIERE UNA BIOPSIA HEPÕTICA QUE ADEMÕS TEMA 35. HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA.
PUEDEAPORTARDATOSACERCADELAETIOLOG¤A
%LESPECTRODELESIONESHEPÕTICASPRODUCIDASPORALCOHOLESMUYVA

34.3. Hepatitis autoinmune (HAI). RIABLE%STÕENRELACI˜NSOBRETODOCONLACANTIDADDIARIADEALCOHOL
,A(!)ESUNAHEPATOPAT¤ANECROINmAMATORIA CR˜NICA DE ETIOLOG¤A
DESCONOCIDAASOCIADAAAUTOANTICUERPOSCIRCULANTESYELEVACI˜NDE
DELOSALCOH˜LICOSDESARROLLANCIRROSIS,ASMUJERESPUEDEN
LASGAMMAGLOBULINAS
CONSUMIDOYELTIEMPODECONSUMODEALCOHOL0OROTRAPARTEEXISTE
UNASUSCEPTIBILIDADINDIVIDUALQUEEXPLICAELPORQU£SOLAMENTEUN

TENERDA¶OHEPÕTICOPORALCOHOLCONUNCONSUMOMENORQUELOS
,OS HALLAZGOS HISTOL˜GICOS SON CARACTER¤STICOS PERO NO ESPE
HOMBRES 3E DISTINGUEN TRES PATRONES ANATOMOPATOL˜GICOS QUE
C¤lCOS !PARECE UN INlLTRADO INmAMATORIO EN EL ESPACIO PORTA A MUCHASVECESCOEXISTEN
EXPENSASDEC£LULASMONONUCLEARESPLASMÕTICAS3EPRODUCEUNA
AFECTACI˜NDELAMEMBRANALIMITANTEEINmAMACI˜N PERIPORTAL %X
 (¤GADOGRASOALCOH˜LICO3EPRODUCEPORACUMULACI˜NDETRI

CEPTOENLASFORMASMÕSLEVESHAYGRADOSVARIABLESDElBROSIS QUE GLIC£RIDOSENFORMADEGRANDESGOTASDEGRASAENLASC£LULASDEL
PUEDELLEGARAFORMARPUENTESYTERMINARENCIRROSIS PAR£NQUIMAHEPÕTICOSOBRETODOENLASZONASCENTROLOBULILLARES
%NCUANTOALAPATOGENIASEPIENSAQUEENUNPACIENTEGEN£
%SLALESI˜NHEPÕTICAMÕSFRECUENTEMENTEENCONTRADA%LH¤GADO
TICAMENTEPREDISPUESTOCONLAEXPOSICI˜NAUNAGENTEAMBIENTAL ESGRANDEHASTAKILOS YPÕLIDOAMARILLENTO%LESPECTROCL¤NICO
SEDESENCADENAUNPROCESOAUTOINMUNEDIRIGIDOCONTRAANT¤GENOS DELAESTEATOSISHEPÕTICAPORALCOHOLVAR¤ADESDEHEPATOMEGALIA
HEPÕTICOSDANDOLUGARAUNPROCESONECROINmAMATORIO CR˜NICO QUE SILENTE ASINTOMÕTICA ENCONTRADA EN LA MAYOR¤A DE LOS CASOS
TERMINAENlBROSIS Y CIRROSIS %XISTE UNA ASOCIACI˜N CON LOS (,!
" HASTAFALLOHEPATOCELULARSEVEROCONCOLESTASISEHIPERTENSI˜N
$2Y$2A2ESPECTOALFACTORDESENCADENANTESEHARELACIONADO PORTALAUNQUEESTO¢LTIMONOESFRECUENTE/TRACOMPLICACI˜N
CON EL VIRUS DEL SARAMPI˜N LOS VIRUS DE LA HEPATITIS Y EL VIRUS DE RARA DE LA ESTEATOSIS HEPÕTICA ES EL S¤NDROME DE :IEVE QUE SE
%PSTEIN
"ARR%LTRATAMIENTOCONINTERFER˜NDELASHEPATITISCR˜NICAS CARACTERIZAPORESTEATOSISHEPÕTICAHIPERLIPIDEMIAANEMIAHE

V¤RICASPUEDEACTIVARUNAHEPATITISAUTOINMUNELATENTE MOL¤TICAICTERICIAYDOLORABDOMINAL,OSPACIENTESCONH¤GADO
GRASOALCOH˜LICOPUEDENMORIRS¢BITAMENTEPROBABLEMENTEPOR
Tabla 16. Autoanticuerpos y clasificación de la HAI. EMBOLISMOSGRASOSALPULM˜NOCEREBROPORHIPOGLUCEMIAPOR
HIPERSENSIBILIDADADREN£RGICAYORETIRADAS¢BITADEALCOHOL
(!)TIPO /TROSAUTOANTICUERPOS %NCUANTOALOSHALLAZGOSDELLABORATORIOAVECESNOSPODEMOS
!NTINUCLEARES!.!  !NTIRECEPTORDELA ENCONTRARLEUCOCITOSIS%SFRECUENTELAMACROCITOSIS%NUN
!NTI
M¢SCULOLISO!-,  ASIALOGLICOPROTE¤NA DELOSCASOSHAYAUMENTODELABILIRRUBINAQUENOSUELEEXCEDER
ESPEC¤lCA HEPÕTICA MGDL3UELEHABERUNAUMENTOLEVEDELASTRANSAMINASASCON
(!)TIPO '/4MÕSELEVADAQUELA'04-)2
-)2
 3UELE
!NTI
,+- P
!.#! HABERUNAUMENTOIMPORTANTEDELAGAMMAGLUTAMILTRANSPEPTIDA

!NTI
CITOSOLHEPÕTICO SA$EBECONSIDERARSEENELDIAGN˜STICODIFERENCIALOTRASCAUSASDE
ESTEATOSISHEPÕTICANOALCOH˜LICAFUNDAMENTALMENTELAOBESIDAD
(!)TIPO YLADIABETESMELLITUSTIPO3ECONSIDERAQUEELDEP˜SITODEGRASA
!NTI
!GSOLUBLEHEPÕTICO3,!  HEPÕTICOCONTRIBUYEALARESISTENCIAINSUL¤NICASIENDOLAESTEATOSIS
!NTIPROTE¤NASDEH¤GADO HEPÕTICAPARTEDELS¤NDROMEMETAB˜LICO-)2
 0ORESTO
YPÕNCREAS,0  MUCHOSPACIENTESCONESTEATOSISHEPÕTICATIENENTAMBI£NADEMÕS
DEDIABETESHIPERLIPEMIAEHIPERTENSI˜NARTERIAL,AESTEATOSISHE

#L¤NICAMENTE LA (!) ES MUY HETEROG£NEA 0UEDE CURSAR DE PÕTICASUELESERASINTOMÕTICAYREVERSIBLEAUNQUESEHANDESCRITO
FORMA ASINTOMÕTICA SOSPECHÕNDOSE AL DETECTARSE UNA ELEVACI˜N CASOSDEEVOLUCI˜NACIRROSIS%NGENERALHAYUNAUMENTOLEVEDE
DELASTRANSAMINASASOMANIFESTARSEDEFORMAAGUDAYSEVERAOA LASTRANSAMINASASCONPREDOMINIODE'/4EHISTOL˜GICAMENTEEL
VECESINCLUSOFULMINANTE!VECESESCL¤NICAMENTEINDISTINGUIBLEDE COMPONENTEFUNDAMENTALDELALESI˜NESLAMACROESTEATOSIS0ARAEL
UNAHEPATITISAGUDAV¤RICA!UNQUEGENERALMENTESEPRESENTACON DIAGN˜STICOSESOSPECHACONECOGRAF¤A4!#Y2-.SONLAST£CNICAS
UN PATR˜N DE CIT˜LISIS PREDOMINANTE OCASIONALMENTE ADOPTA UN QUEMEJORDElNEN UN AUMENTO DE LA GRASA HEPÕTICA AUNQUE ES LA
PATR˜NDECOLESTASISMARCADA BIOPSIALAPRUEBADElNITIVA #AUSAS MÕS RARAS DE MACROESTEATOSIS
APARECENENLAMALNUTRICI˜NPROTEICAENLANUTRICI˜NPARENTERALTO

Tabla 17. Enfermedades asociadas a la HAI. TALPROLONGADAOENALGUNASENFERMEDADESCR˜NICASCOMOLACOLITIS
ULCEROSAGRAVEYLAINSUlCIENCIA CARDICA PROLONGADA #ON MENOR
s 4IROIDITISAUTOINMUNE s -IASTENIAGRAVIS FRECUENCIAELH¤GADOGRASOESHISTOL˜GICAMENTEMICROVESICULARY
s %NFERMEDADDE'RAVES
s #OLITISULCEROSA
s !NEMIAHEMOL¤TICA
s 04)
s $IABETESMELLITUS
s &IBROSISPULMONAR SUELEASOCIARSEACONSUMODEVALPROICOH¤GADOGRASOAGUDODEL
s 0ERICARDITIS EMBARAZOOALH¤GADOGRASOCONENCEFALOPAT¤AENNI¶OSQUEHAN
s 'LOMERULONEFRITIS CONSUMIDOÕCIDOACETILSALIC¤LICOS¤NDROMEDE2EYE 
s 0ANICULITIS
s 3¤NDROMEHIPEREOSIN˜lLO  (EPATITIS ALCOH˜LICA 3E CARACTERIZA POR DEGENERACI˜N DE LAS
s $IABETESINS¤PIDA s 3¤NDROMEDE3JšGREN C£LULAS HEPÕTICAS NECROSIS CON INlLTRADOS NEUTROF¤LICOS AGU

s %NFERMEDADCEL¤ACA s %NFMIXTADELTEJIDOCONECTIVO DOS A DIFERENCIA DE LA V¤RICA DONDE HAY LINFOCITOS Y lBROSIS
s 0OLIMIOSITIS PERICELULARPERISINUSALYPERIVENULAR,OSCUERPOSDE-ALLORYO
HIALINAALCOH˜LICASONMUYSUGESTIVOSDEHEPATOPAT¤AALCOH˜LICA
%LDIAGN˜STICOSEHACEENBASEADATOSCL¤NICOSLAHIPERGAMMA
AUNQUENOSONESPEC¤lCOS Y ADEMÕS PUEDEN ESTAR AUSENTES EN
GLOBULINEMIA LAS ALTERACIONES HISTOL˜GICAS LA EXCLUSI˜N DE OTRAS MÕSDELDELOSCASOS 3ONAGREGADOSDEMATERIALAMORFO
HEPATOPAT¤ASYLAPRESENCIADEGRANCANTIDADDEAUTOANTICUERPOSEN EOSINOF¤LICOPERINUCLEAR3EPUEDENVERTAMBI£NENOTRASENFER

ELSUERODEESTOSPACIENTES-)2
 ,AASOCIACI˜NCONOTRAS MEDADESCOMOLADElCIENCIA DE VITAMINA ! LA DElCIENCIA DE
ENFERMEDADESAUTOINMUNESTAMBI£NAYUDAALDIAGN˜STICO ALFA
 ANTITRIPSINA LA ENFERMEDAD DE7ILSON LA CIRROSIS BILIAR
PRIMARIALASSITUACIONESDECOLESTASISPROLONGADALASRESECCIO

Pág. 63
 MANUAL CTO 6ª Ed.

NESMASIVASDEINTESTINODELGADOTRATAMIENTOPROLONGADOCON UNALOSA¶OSQUEBAJAALALOSA¶OSSISIGUENCONSU

ESTEROIDESDIABETESMELLITUSAMIODARONAYOTRAS5NDATODE MIENDO%NELCASODECIRROSISCOMPLICADASSIELPACIENTEDEJADE
MALPRON˜STICOESELDEP˜SITODECOLÕGENOALREDEDORDELAVENA BEBERTIENEUNASUPERVIVENCIADELALOSA¶OSYBAJAAL
CENTROLOBULILLARYENLASÕREASPERISINUSOIDALESNECROSISHIALINA SI CONTIN¢A BEBIENDO %L TRATAMIENTO CONSISTE EN ABSTINENCIA DE
ESCLEROSANTE QUETIENEUNALTORIESGODEEVOLUCI˜NACIRROSIS ALCOHOLYTRATAMIENTODELASCOMPLICACIONES,ACOLCHICINAPUEDE
5NN¢MEROIMPORTANTEDEPACIENTESCONHEPATITISALCOH˜LICA SER¢TIL%NSITUACIONESDEHEPATOPAT¤ATERMINALYSIELPACIENTEDEJA
ESTÕNASINTOMÕTICOSYELCUADROSEDESCUBREALHACERUNABIOPSIA DEBEBERTRASPLANTEHEPÕTICO
HEPÕTICA-)2 -)2  %LOTROEXTREMODELES
PECTROCL¤NICOESTAR¤AENAQUELLOSPACIENTESQUEDESARROLLANFALLO TEMA 36. CIRROSIS.
HEPÕTICOSEVEROCONASCITISINSUlCIENCIA RENAL Y ENCEFALOPAT¤A
QUEPUEDECONDUCIRLESALAMUERTE,OMÕSFRECUENTEESENCON ,ACIRROSISESUNPROCESODIFUSOCARACTERIZADOPORlBROSIS Y CONVER
TRARPACIENTESQUEPRESENTENS¤NTOMASCOMOANOREXIAASTENIA SI˜NDELAARQUITECTURANORMALDELH¤GADOENN˜DULOSESTRUCTURAL
NÕUSEASDEBILIDADDOLORABDOMINALVAGOICTERICIAP£RDIDADE MENTEANORMALES,ACIRROSISESLACONSECUENCIAMORFOL˜GICAYV¤A
PESOYlEBRE -UCHOS DE ESTOS PACIENTES PUEDEN EMPEORAR EN lNAL COM¢N DE DIFERENTES TRASTORNOS
LOSPRIMEROSD¤ASDEINGRESARENUNHOSPITALAPESARDEDEJAREL
ALCOHOL%NLAEXPLORACI˜NF¤SICASUELENPRESENTARHEPATOMEGALIA %4)/,/'Ù!
DOLOROSAYSIGNOSDEHIPERTENSI˜NPORTAL%NCUANTOALLABORA 6ERTABLAADJUNTA-)2 & 
TORIOPUEDEOBSERVARSEANEMIAENEL DELOSPACIENTES
LEUCOCITOSISOCASIONALMENTELEUCOPENIAYTROMBOPENIASUELE Tabla 18. Causas de cirrosis.
HABERUNAUMENTODELASTRANSAMINASASPEROHABITUALMENTE
MENORDEUNIDADESCON'/4DOSVECESSUPERIORALA'04 s !LCOHOLISMO
-)2 & AUMENTODELAGAMMAGLUTAMILTRANSPEPTIDASA s 0OSTHEPATITISV¤RICAHEPATITIS"#Y$
DE LA FOSFATASA ALCALINA AS¤ COMO DE LA BILIRRUBINA 0UEDEN s $ROGASMETOTREXATE 
ENCONTRARSEGRADOSVARIABLESDEDISMINUCI˜NDELAALB¢MINAY s %NFERMEDADESCONG£NITASYMETAB˜LICASHEMOCROMATOSIS
ALTERACIONESDELACOAGULACI˜NENSUEROSOBRETODOPROLONGACI˜N ETC
DELTIEMPODEPROTROMBINAQUEESUNDATOIMPORTANTEDEMAL s #IRROSISBILIARPRIMARIAYSECUNDARIAAOBSTRUCCI˜NCR˜NICA
PRON˜STICO/TRASDELASALTERACIONESFRECUENTESENLAHEPATITIS s &ALLOCARD¤ACOUOBSTRUCCI˜NVENOSAINSUlCIENCIA CARD¤ACA
ALCOH˜LICASONLAPRESENCIADEHIPONATREMIAHIPOPOTASEMIA CONGESTIVAPERICARDITISCR˜NICAOBSTRUCCI˜NCR˜NICADELAS
HIPOMAGNESEMIAOHIPOFOSFATEMIA VENASHEPÕTICAS
s /TRAS SARCOIDOSIS HEPATITIS CR˜NICA AUTOINMUNE DIABETES
 #IRROSISALCOH˜LICA%SELESTADIOlNAL DE LA ENFERMEDAD HEPÕTICA MELLITUSBY PASSYEYUNOILEALES
POR ALCOHOL #ONSISTE EN UNA AMPLIA lBROSIS QUE CONECTA LOS
ESPACIOSPORTAYLASVENASCENTRALESCONFORMACI˜NDEN˜DULOS #,Ù.)#!
DEREGENERACI˜N%NESTADIOSINICIALESLACIRROSISALCOH˜LICAES ,A CL¤NICA DE LOS PACIENTES CON CIRROSIS DEPENDE DE SI ESTA ESTÕ
INVARIABLEMENTE MICRONODULAR PERO CUANDO LA ENFERMEDAD COMPENSADA O DESCOMPENSADA Y DE LA CAUSA DE LA CIRROSIS ,OS
AVANZA PUEDE VERSE UN PATR˜N MIXTO MICRO Y MACRONODULAR PACIENTESCONCIRROSISCOMPENSADAPUEDENESTARCOMPLETAMENTE
#ONFRECUENCIASEPUEDENENCONTRARLESIONESDEESTEATOSISYO ASINTOMÕTICOS Y NO PRESENTAR NINGUNA ALTERACI˜N ANAL¤TICA ,OS
HEPATITISALCOH˜LICA3UELEHABERUNAHEMOSIDEROSISSECUNDARIA PACIENTES CON CIRROSIS DESCOMPENSADA PUEDEN PRESENTAR ALGUNA
IMPORTANTE%NCUANTOALASMANIFESTACIONESCL¤NICASUNA DE LAS GRANDES COMPLICACIONES COMO HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
UNDELOSPACIENTESESTÕNASINTOMÕTICOSYELRESTOPRESEN PORVARICESICTERICIAASCITISENCEFALOPAT¤APERITONITISBACTERIANA
TARÕNUNACIRROSISDESCOMPENSADACONLASCOMPLICACIONESDE ESPONTÕNEASEPSISOHEPATOCARCINOMA%NCUANTOALAEXPLORACI˜N
TODAHEPATOPAT¤ATERMINAL,OSDATOSDELABORATORIOSUELENSER F¤SICAPUEDENPRESENTARUNTINTEICT£RICOARA¶ASVASCULARESERITEMA
MENOSPRONUNCIADOSQUEENELCASODELAHEPATITISALCOH˜LICAY PALMARENLOSALCOH˜LICOSESFRECUENTELACONTRACTURADEL$UPUY
PUEDEINCLUSOTENERTODOSLOSPARÕMETROSNORMALES0ODEMOS TRENHIPERTROlA PAROT¤DEA GINECOMASTIA Y DISTRIBUCI˜N FEMINOIDE
ENCONTRARNOS SIN EMBARGO AUMENTO DE LAS TRANSAMINASAS DELVELLO%SFRECUENTEENCONTRARHEPATOMEGALIAYPUEDEAPARECER
DISMINUCI˜N DEL TIEMPO DE PROTROMBINA DISMINUCI˜N DE LA ESPLENOMEGALIA
ALB¢MINAAUMENTODELASGAMMAGLOBULINASDEFORMAPOLICLONAL
YPANCITOPENIAPORHIPERESPLENISMO

02/.Ê34)#/942!4!-)%.4/
%N EL CASO DE LA ESTEATOSIS HEPÕTICA EL TRATAMIENTO CONSISTE EN
SUSPENDER EL ALCOHOL ADMINISTRACI˜N DE VITAMINAS Y UNA DIETA
ADECUADACONESTER£GIMENHABITUALMENTEENUNAASEISSEMANAS
REGRESALALESI˜N
%NELCASODELAHEPATITISALCOH˜LICAAGUDATIENEUNAMORTA
LIDAD DEL  EN LOS CASOS SEVEROS ,OS DATOS DE MAL PRON˜STICO
SON UNA PROLONGACI˜N DEL TIEMPO DE PROTROMBINA DE MÕS DE 
SEGUNDOSAPESARDELTRATAMIENTOCONVITAMINA+UNAUMENTODE
LABILIRRUBINAPORENCIMADEMGDLUNAUMENTODELACREATININA
AMÕSDEMGDLLOSPRIMEROSD¤ASDEINGRESOENELHOSPITAL
ASCITIS O ENCEFALOPAT¤A %L TRATAMIENTO CONSISTE EN LA ABSTINENCIA
ABSOLUTADEALCOHOLREPOSOADMINISTRACI˜NDEVITAMINASYDIETA
RICA EN PROTE¤NAS SALVO QUE EXISTA ENCEFALOPAT¤A %S OPCIONAL LA
UTILIZACI˜NDESOLUCIONESENRIQUECIDASENAMINOÕCIDOSRAMIlCADOS
OPROPILTIOURACILO,OSESTEROIDESHANDEMOSTRADOSER¢TILESPERO
SOLAMENTEENLOSCASOSDEHEPATITISALCOH˜LICASEVERAYAQUEENEL
RESTODECASOSELRIESGODECOMPLICACIONESINFECCIOSAS EXCEDEEL
POSIBLEBENElCIO %L TRATAMIENTO CON COLCHICINA PUEDE RALENTIZAR
LAPROGRESI˜NDELAENFERMEDADYAUMENTARLASUPERVIVENCIAENPA
CIENTESCONHEPATOPAT¤AALCOH˜LICA2ECIENTEMENTELAPENTOXIlLINA
HADEMOSTRADOPREVENIRELDESARROLLODES¤NDROMEHEPATORENALEN Figura 60. Cirrosis hepática (laparoscopia).
ESTOSPACIENTES
%NCUANTOALACIRROSISALCOH˜LICAELPRON˜STICODEPENDEDESI %N CUANTO A LOS DATOS DE LABORATORIO DEPENDEN OBVIAMENTE
ELPACIENTEDEJADEBEBERONO%NELCASODELASCIRROSISCOMPENSA DE LO AVANZADO DE LA ENFERMEDAD PERO PODEMOS ENCONTRARNOS
DASLOSPACIENTESQUEDEJANDEBEBERTIENENUNASUPERVIVENCIADE ALTERACIONES DE LA BIOQU¤MICA HEPÕTICA COMO AUMENTOS DE LAS

Pág. 64
 Digestivo y Cirugía General

TRANSAMINASASQUENOSUELENSERMUYELEVADOSYCONUNA'/4SU CATALOGADACOMOAMBAS ,ARESISTENCIAALmUJO TIENE UN COMPONEN

PERIORA'04LOSENZIMASDECOLESTASISSUELENESTARELEVADOSENLAS TElJO CONDICIONADO POR LA DISTORSI˜N DE LOS VASOS POR LOS N˜DULOS
CIRROSISBILIARES%NELPROTEINOGRAMAENFASESAVANZADASSUELEVERSE CIRR˜TICOSYLAlBROSIS Y UN COMPONENTE VARIABLE DEBIDO A LA ACCI˜N
UNADISMINUCI˜NDELAALB¢MINACONUNAUMENTOPOLICLONALDELAS DESUSTANCIASVASOACTIVASSOBRETODOLAENDOTELINA 
GAMMAGLOBULINAS!LTERACIONESDELACOAGULACI˜NPORDISMINUCI˜N
DELAS¤NTESISDEFACTORESHEPÕTICOS!UMENTODELAACTIVIDADlBRINO
L¤TICA3IGNOSDEHIPERESPLENISMOCOMOTROMBOPENIAOLEUCOPENIA
(IPOCOLESTEROLEMIA EN CIRROSIS NO BILIARES E HIPERCOLESTEROLEMIA
ENLASBILIARES9LASALTERACIONESDELABORATORIODEPENDIENTESDELA
CAUSAETIOL˜GICAESPEC¤lCA

$)!'.Ê34)#/
%LDIAGN˜STICOSEHACEENBASEALESTUDIODEUNABIOPSIAHEPÕTICA
%LDIAGN˜STICOETIOL˜GICOMUCHASVECESSEHACEENBASEAESTUDIOS
SEROL˜GICOSOALAHISTORIACL¤NICACOMOESENELCASODELALCOHO
LISMO

02/.Ê34)#/
%NLACIRROSISCOMPENSADALASUPERVIVENCIAALOSA¶OSESDEL
MIENTRASQUEENLADESCOMPENSADALASUPERVIVENCIAESDEL

Tabla 19. Valoración funcional de la cirrosis.

(MIR 99-00F, 251; MIR 95-96, 73; MIR 94-95, 73)

1BS»NFUSP (SBEP  (SBEP  (SBEP 

&ODFGBMPQBUÇB .O EXISTE A A

"TDJUJT !USENTE ,IGERA -ODERADA

#JMJSSVCJOB
A A 
NHEM

"MCÔNJOB HM
   A  

1SPUSPNCJOB      

%34!$)/ !   PUNTOS "   PUNTOS # ˜PUNTOS

4RATAMIENTO Figura 61. Comunicaciones portosistémicas en la HTP.

.OEXISTENING¢NTRATAMIENTOQUEMODIlQUE CLARAMENTE LA HISTORIA
NATURALDELACIRROSIS%LTRATAMIENTOVADIRIGIDOALDELASCOMPLICA 37.2. Consecuencias de la hipertensión portal.
CIONESDE£STA%NGENERALELPACIENTECONCIRROSISNOCOMPLICADA
NOREQUIERENING¢NTRATAMIENTOSALVOENAQUELLOSCASOSENLOSQUE $EPENDIENDODELLUGARDEOBSTRUCCI˜NLA(40SECLASIlCA EN PRE
LACIRROSISRESULTEDEUNAENFERMEDADQUEREQUIEREUNTRATAMIENTO HEPÕTICA O PRESINUSOIDAL TROMBOSIS DE LA PORTA  POSTHEPÕTICA O
ESPEC¤lCO COMO POR EJEMPLO LA ENFERMEDAD DE 7ILSON (OY D¤A POSTSINUSOIDALS¤NDROMEDE"UDD #HIARI -)2  OHE
ENTODOSLOSCASOSYENSITUACI˜NTERMINALESPOSIBLELAREALIZACI˜N PÕTICACIRROSIS -)2 & ,ASCOLATERALESPORTOSIST£MICAS
DETRASPLANTEHEPÕTICOSINOHAYUNACONTRAINDICACI˜N TIENENUNAALTARESISTENCIAPORLOQUEHABITUALMENTETODOELmUJO
ESPLÕCNICOVAATRAV£SDELAPORTA!LAUMENTARELmUJO PORTAL Y LA
RESISTENCIAASUPASOSEINCREMENTAELmUJO A TRAV£S DE LAS COLATERALES
TEMA 37. COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS. QUESEMANIlESTAN COMO VARICOSIDADES EN DIFERENTES LUGARES COMO
SONPARTEINFERIORDELES˜FAGORECTOPERIUMBILICALESYALREDEDOR
,ASTRESPRINCIPALESCOMPLICACIONESDELACIRROSISHEPÕTICAHEMO DELOVARIO/CASIONALMENTEPUEDENFORMARSEANIVELDEINTESTINO
RRAGIAPORVARICESASCITISYENCEFALOPAT¤A ESTÕNRELACIONADASCON DELGADOCIEGOYSITIOSDEOSTOM¤ASVARICESECT˜PICAS ,ASQUETIENEN
LAHIPERTENSI˜NPORTALQUESEDElNE COMO UN GRADIENTE DE PRESI˜N MÕSRELEVANCIACL¤NICASONLASESOFÕGICAS%LRIESGODESANGRADODE
VENOSAHEPÕTICAMAYORDEMM(G%NLACIRROSISLAELEVACI˜NDELA LASVARICESESM¤NIMOCUANDOELGRADIENTEDEPRESI˜NPORTOSIST£MICA
PRESI˜NPORTALSEDEBEAUNAUMENTODELARESISTENCIAALmUJO VENOSO ESMENORDEMM(G0ARECEQUELAPRESI˜NPORTALTIENEUNRITMO
PORTALANIVELPRESINUSOIDALSINUSOIDALYPOSTSINUSOIDAL CIRCADIANOSIENDOELGRADIENTEDEPRESI˜NMÕSELEVADODESPU£SDE
MEDIANOCHE DISMINUYENDO SIGNIlCATIVAMENTE DESPU£S DE LAS 
37.1. Patogenia de la hipertensión portal. !-YELMÕSBAJOALAS0-%STOPODR¤AEXPLICARPORQU£LA($!
PORVARICESSEPRODUCECONMÕSFRECUENCIAENLASPRIMERASHORAS
,APRESI˜NENELSISTEMAPORTALESELPRODUCTODELmUJO POR LA RE DELAMA¶ANA
SISTENCIA%NLACIRROSISHEPÕTICALACAUSAMÕSFRECUENTEDEHIPER
TENSI˜NPORTAL LAPRESI˜NPORTALAUMENTAPORQUELOHACENAMBOS 37.3. Varices esofágicas.
COMPONENTES
%L INCREMENTO DEL mUJO SANGU¤NEO PORTAL ESTÕ CONDICIONADO $ETECCI˜NDEVARICES%LM£TODODEELECCI˜NESLAENDOSCOPIA
PORUNAINTENSAVASODILATACI˜NSIST£MICAYESPLÕCNICAQUESEDEBE ,AANGIOGRAF¤ASEUTILIZAANTESDELACIRUG¤ADELA(40SHUNTPOR
ALAPRESENCIADESUSTANCIASVASODILATADORASCOMOPROSTAGLANDI TOSIST£MICO  O CUANDO SE SOSPECHA UNA F¤STULA ENTRE EL SISTEMA
NASGLUCAG˜N˜XIDON¤TRICOYPROBABLEMENTEFACTORDENECROSIS ARTERIALYELSISTEMAPORTAL,A2-.YLA4!#CONCONTRASTEIVSON
TUMORAL%STASSUSTANCIASVASODILATADORASSEPRODUCENENELLECHO TAMBI£NM£TODOSSENSIBLESPARADETECTARCOLATERALESENLAHIPER
ESPLÕCNICOYSEACUMULANENLACIRCULACI˜NSIST£MICADEBIDOAUN TENSI˜NPORTAL
AUMENTOENLAPRODUCCI˜NOAUNADISMINUCI˜NENSUMETABOLISMO ($!PORVARICESESOFÕGICAS%SLACAUSADE($!MÕSFRECUENTE
PORUNH¤GADOENFERMO#UANDOAPARECELACIRCULACI˜NCOLATERAL ENLOSCIRR˜TICOS-)2  5N DEPACIENTESCIRR˜TI
AUMENTAELNIVELDESUSTANCIASVASODILATADORASENLACIRCULACI˜N COS DESARROLLAN VARICES ESOFÕGICAS ANUALMENTE %N LA MAYOR¤A DE
SIST£MICA LOSCIRR˜TICOSALCOH˜LICOSSEDESARROLLANVARICESOGASTROPAT¤ADELA
%NLACIRROSISHEPÕTICALARESISTENCIAALmUJO PORTAL SE PRODUCE HIPERTENSI˜NPORTAL%NUNSUBGRUPODEPACIENTESLASVARICESPUE
SOBRETODOANIVELSINUSOIDALYPRESINUSOIDALSEPUEDEENCONTRAR DENESTABILIZARSEOREGRESAR›STOGENERALMENTEOCURREENCIRR˜TICOS

Pág. 65
 MANUAL CTO 6ª Ed.

ALCOH˜LICOS QUE ABANDONAN EL ALCOHOL PERO DICHO ABANDONO NO CONTINUAAUMENTALAElCACIA Y DISMINUYE LOS EFECTOS SECUNDA
PUEDEGARANTIZARDICHOFEN˜MENO RIOSDELAVASOPRESINA-)2 & 
,A INCIDENCIA DE HEMORRAGIA DEPENDE DE LA SEVERIDAD DE LA  &ÕRMACOSPARAPREVENIRLA($!PORVARICES
HEPATOPAT¤AYLAMAYOR¤ADELOSEPISODIOSOCURRENENLOSDOSPRI s "ETABLOQUEANTESPROPRANOLOLYNADOLOL $ISMINUYENLAPRE
MEROSA¶OSDESDEELDESCUBRIMIENTODELASVARICES!CTUALMENTE SI˜NPORTALALDISMINUIRELmUJO SANGU¤NEO ESPLÕCNICO %L BLOQUEO
INCLUSOCONUNMANEJO˜PTIMOUN DELOSPACIENTESPUEDEN βREDUCEELGASTOCARD¤ACOYCAUSAVASOCONSTRICCI˜NESPLÕCNICA
MORIRDESPU£SDELPRIMEREPISODIO$URANTELASPRIMERASSEMA PORACTIVACI˜NREmEJA DE LOS RECEPTORES ALFAADREN£RGICOS DE LA
NASDESPU£SDELSANGRADOINICIALEXISTEUNAUMENTODERIESGODE CIRCULACI˜NESPLÕCNICA%LBLOQUEOβINDUCEVASOCONSTRICCI˜N
RESANGRADOSOBRETODODURANTELOSPRIMEROSD¤AS%NTRELOSFACTORES ESPLÕCNICAYSIST£MICA3ISECONSIGUEDISMINUIRELGRADIENTEDE
DERIESGOPARAUNSANGRADOINICIALYRECIDIVASSEENCUENTRANUSO PRESI˜NAMENOSDEMM(GNOHABRÕSANGRADOYDISMINUIRÕ
DEALCOHOLESTADIODE#HILDVARICESGRANDESPUNTOSROJOSVARICES LAMORTALIDAD,OSPACIENTESCONGRANDESVARICESSONLOSQUE
GÕSTRICASCAMBIOSENLAVELOCIDADDELmUJO PORTAL Y PERSISTENCIA MÕSSEBENElCIAN 3I NO SE MIDE LA PRESI˜N PORTAL SE INTENTARÕ
O DESARROLLO DE ASCITIS $E £STAS LAS VARIABLES QUE MÕS INmUYEN DARLADOSISNECESARIAPARADISMINUIRLAFRECUENCIACARD¤ACAUN
ENLAAPARICI˜NDEUNPRIMEREPISODIODE($!PORVARICESSON -)2  
ESTADIO # DE #HILD VARICES GRANDES Y VARICES CON PUNTOS ROJOS s /TROS AGENTES 5TILIZANDO NITRITOS SE MEJORA EL EFECTO DE LOS
!DEMÕSDELAALTAMORTALIDADDELAHEMORRAGIAPORVARICESDURANTE BETABLOQUEANTES,AADMINISTRACI˜NDEESPIRONOLACTONAAPA
ESTOSEPISODIOSEMPEORALAFUNCI˜NHEPÕTICAYAUMENTAELRIESGO CIENTESCONCIRROSISSINASCITISDISMINUYEELGRADIENTEDEPRESI˜N
DEINFECCIONESCOMOSEPSISOPERITONITISBACTERIANAESPONTÕNEA PORTAL
-)2  
4RATAMIENTO%NDOSC˜PICO
s %SCLEROTERAPIA,AINYECCI˜NDESUSTANCIASESCLEROSANTESDEN
TRODELAVARIZINDUCEUNAREACCI˜NINmAMATORIA CON POSTERIOR
lBROSIS Y OBLITERACI˜N ,AS VARICES GÕSTRICAS SON MÕS DIF¤CILES DE
TRATARCONESTEM£TODO!UNQUEGENERALMENTEESBIENTOLERADO
SEHANDESCRITOM¢LTIPLESCOMPLICACIONES¢LCERASQUEPUEDEN
SANGRARNECROSISDELAPAREDESOFÕGICAYGÕSTRICAMEDIASTINITIS
ESTENOSISESOFÕGICASDERRAMESPLEURALES
s ,IGADURAENDOSC˜PICADELASVARICES%SUNAT£CNICAINTRODUCIDA
ENLOS¢LTIMOSA¶OSQUEESIGUALDEElCAZ QUE LA ESCLEROTERAPIA
PEROCONMENOSEFECTOSSECUNDARIOS%NFASEDESANGRADOAGUDO
ESDIF¤CILDEEMPLEAR%SELM£TODOENDOSC˜PICODEELECCI˜NPARA
PREVENIRLARECIDIVAHEMORRÕGICA

4!0/.!-)%.4/#/."!,Ê.
#ONTROLAELSANGRADOALCOMPRIMIREXTR¤NSECAMENTELASVARICES,A
SONDADE3ENGSTAKEN "LAKEMOREYLADE-INESOTATIENENUNBAL˜N
ESOFÕGICOYUNOGÕSTRICOYUNSISTEMADEDESCOMPRESI˜NGÕSTRICA,A
SONDADE,INTONS˜LOTIENEBAL˜NGÕSTRICO%NUNDELOSCASOS
CONTROLANELSANGRADOPEROLATASADERECIDIVASTRASRETIRARLOSESMUY
ALTA3EMANTIENENHORASYEXCEPCIONALMENTE3EUTILIZAS˜LO
CUANDOHANFALLADOELTRATAMIENTOFARMACOL˜GICOYENDOSC˜PICOYA
QUETIENEMUCHASYGRAVESCOMPLICACIONESCOMOSONASPIRACI˜N
PULMONARULCERACI˜NESOFÕGICAROTURAESOFÕGICAOBSTRUCCI˜NDELA
V¤AA£REACONASlXIA Y OTRAS

3(5.430/24/3)34›-)#/342!.395'5,!2%3).42!(%0¸4)#/34)03 
Figura 62. Visión endoscópica de varices esofágicas. #ONSISTEENLACOLOCACI˜NDEUNAPR˜TESISMETÕLICAAUTOEXPANDI
BLEENTRELAVENAHEPÕTICAYUNARAMAINTRAHEPÕTICADELAPORTA
-›4/$/30!2!%,-!.%*/$%,!($!0/26!2)#%3 ,OS4)03 DEBEN REDUCIR EL GRADIENTE DE PRESI˜N A MENOS DE 
&¸2-!#/3 MM(G CON LO QUE DISMINUYE EL RIESGO DE HEMORRAGIA AL 
 !GENTESUSADOSPARAELCONTROLDELAHEMORRAGIAAGUDA PERO CON UN RIESGO DE ENCEFALOPAT¤A LEVE DEL  A PESAR DE
s 4ERLIPRESINAGLIPRESINA %SUNDERIVADODELAVASOPRESINACON UTILIZARLACTULOSA
VIDAMEDIAMÕSLARGAESMÕSElCAZ Y CON MENOS EFECTOS SECUN
DARIOS
s 3OMATOSTATINA$ISMINUYEELmUJO ESPLÕCNICO POR UNA ACCI˜N
DIRECTAYSELECTIVASOBRELAlBRA MUSCULAR LISA DE LOS VASOS ESPLÕC
NICOSYATRAV£SDEUNADISMINUCI˜NDELOSNIVELESDEGLUCAG˜N
.OPRODUCEVASOCONSTRICCI˜NSIST£MICA$ISMINUYEELRIESGODE
RESANGRADO3EUTILIZAENPERFUSI˜NINTRAVENOSACONTINUA%STAN
ElCAZ COMO LA GLIPRESINA Y LA ESCLEROTERAPIA
s /CTRE˜TIDO%SUNANÕLOGODELASOMATOSTATINACONVIDAMEDIA
MÕS LARGA PERO DE UTILIDAD MUY DISCUTIDA YA QUE PARECE SER
POCOElCAZ EN TERRITORIO ESPLÕCNICO
s 6ASOPRESINA0RODUCECONSTRICCI˜NARTERIOLARESPLÕCNICAYDIS
MINUYELAPRESI˜NPORTAL3INEMBARGOTIENEMUCHOSEFECTOS
SECUNDARIOSCOMOISQUEMIAARTERIALANIVELCORONARIOMESEN
T£RICOCEREBRALODEMIEMBROSDISMINUYELAEXCRECI˜NDEAGUA
LIBREFAVORECIENDOLASOBRECARGADEVOLUMENLAHIPONATREMIA
YLAASCITIS4ODO£STOHACEQUELAVASOPRESINAASOCIADAONOA
LANITROGLICERINASEAUNFÕRMACOACTUALMENTEENDESUSO-)2
  
s .ITROGLICERINA3EHAUSADOENCOMBINACI˜NCONVASOPRESINA
PARA DISMINUIR LOS EFECTOS SECUNDARIOS ,A UTILIZACI˜N TRANS
D£RMICAAUMENTALAElCACIA DE LA VASOPRESINA PERO NO ATEN¢A
LOSEFECTOSSECUNDARIOS,AUTILIZACI˜NENPERFUSI˜NINTRAVENOSA Figura 63. TIPS.

Pág. 66
 Digestivo y Cirugía General

,APRINCIPALINDICACI˜NDE4)03ESLAPREVENCI˜NDE($!PORVA
%,%##)Ê.$%,42!4!-)%.4/
RICESENPACIENTESQUEESTÕNESPERANDOUNTRASPLANTEHEPÕTICOYEN %LMEJORTRATAMIENTODELASVARICESESOFÕGICASYSUSCOMPLICACIONES
LOSQUEHANFALLADOLOSTRATAMIENTOSFARMACOL˜GICOSYENDOSC˜PICOS ESSINDUDAELTRASPLANTEHEPÕTICO3INEMBARGO£STENOESPOSIBLE
.OPUEDEREALIZARSEENPACIENTESCONTROMBOSISPORTAL.OESTÕN ENTODOSLOSCASOS(ASTAQUELLEGUEDICHAOPCI˜NELPACIENTESERÕ
INDICADOSENVARICESF¢NDICAS%NTRELASCOMPLICACIONESPRECOCESDE MANEJADOCONOTROSTRATAMIENTOS
LOS4)03ESTÕNHEMORRAGIAINTRAABDOMINALPORROTURAHEPÕTICAODE  0ROlLAXIS PRIMARIA%LPROCEDIMIENTOMÕSADECUADOESELTRA

LAPORTAHEMOBILIASEPSISTROMBOSISDELAPORTAOCLUSI˜NPRECOZ TAMIENTOCONBETABLOQUEANTES-)2
 PARADISMINUIR
OMIGRACI˜NDELSHUNTFALLOCARD¤ACOYHEM˜LISIS,ASPRINCIPALES ELGRADIENTEDEPRESI˜NAMENOSDEMM(GOSINOSEMIDE
COMPLICACIONESTARD¤ASSONLAAPARICI˜NDEENCEFALOPAT¤AHEPÕTICA PARADISMINUIRLAFRECUENCIACARD¤ACAUN-)2
 
YLAOCLUSI˜NDELSHUNT-)2
  %STAESTRATEGIAREDUCEELRIESGODEPRIMERAHEMORRAGIALAMOR

TALIDADPORHEMORRAGIAYPROLONGALASUPERVIVENCIA,ALIGADURA
02/#%$)-)%.4/315)2´2')#/3 ENDOSC˜PICAPERI˜DICAESUNAALTERNATIVAElCAZ SI HAY INTOLERAN

#UANDOFRACASANLASMEDIDASNOQUIR¢RGICASFÕRMACOSESCLEROTE
CIAOCONTRAINDICACI˜NALOSBETABLOQUEANTES,APROlLAXIS ESTÕ
RAPIA4)03 ESTAMOSENINDICACI˜NDECIRUG¤A,AST£CNICASPUEDEN INDICADAENCASODEVARICESGRANDESALTORIESGODESANGRADO
ATACARDIRECTAMENTELAMANIFESTACI˜NDELA(40ODISMINUIRELmUJO -)2
 3ILASVARICESSONPEQUE¶ASSEDEBEADOPTARUNA
VENOSOPORTAL!S¤PODEMOSHABLARDE
 4£CNICASDIRECTAS$ESCONECTANELSISTEMAÕCIGOSDELPORTALPARA
QUENOLLEGUESANGREALASVARICESDESDEELTERRITORIOPORTAL
4RANSECCI˜N ESOFÕGICA MECÕNICA #ON SECCI˜N Y SUTURA
D¤ASSIGUIENTES%LPROCEDIMIENTODE
ACTITUDEXPECTANTECONVIGILANCIAENDOSC˜PICAANUAL
 4RATAMIENTODELAHEMORRAGIAAGUDA%LOBJETIVODEBESERCON
TROLARLAHEMORRAGIAAGUDAYPREVENIRELALTORIESGODERESANGRA
DOQUEOCURREENLOS
MECÕNICADELES˜FAGO)NDICADAANTEHEMORRAGIAAGUDAEN ELECCI˜NUNAVEZESTABILIZADOELPACIENTEESLAESCLEROTERAPIA
PACIENTEQUENOPUEDEAGUANTARUNAOPERACI˜NDEMAYOR JUNTOCONLAADMINISTRACI˜NDESOMATOSTATINAOGLIPRESINAQUE
ENVERGADURA3UGIURAO3HUNT  SEDEBERÕMANTENERDURANTED¤ASPARADISMINUIRELRIESGODE

3UGIURA3EREALIZAPORV¤ATORÕCICATRANSECCI˜NESOFÕGICA RECIDIVAPRECOZ,ALIGADURADEVARICESESIGUALDEElCAZ QUE LA
VAGOTOM¤ADEVASCULARIZACI˜NESOFAGOGÕSTRICAESPLENEC
ESCLEROTERAPIAPEROESTEPROCEDIMIENTOESDIlCULTOSO EN PRE

TOM¤A3EUTILIZAENLATROMBOSISMASIVADELSISTEMAPORTA SENCIADEHEMORRAGIAACTIVA3INOSEDISPONEDEESCLEROTERAPIA
 4£CNICAS DE DERIVACI˜N O SHUNTS PORTOSIST£MICOS $ERIVAN SEDEBEINICIARELTRATAMIENTOCONSOMATOSTATINAOGLIPRESINA
SANGRE DEL TERRITORIO PORTAL HIPERTENSIVO AL SISTEMA GENERAL %NELCASODEFRACASOTERAP£UTICOENFUNCI˜NDELGRADODE#HILD
0ORTANTOSEBASANENANASTOMOSISDEUNAVENADELTERRITORIO YLAPROBABILIDADDETRASPLANTEHEPÕTICOSEREALIZARÕCIRUG¤A!
ESPLÕCNICOAOTRADELACIRCULACI˜NGENERAL4IPOSDESHUNTS O4)03"
# 3IELFRACASOESSEVEROYPONEENRIESGOALPACIENTE

.OSELECTIVO$ESCOMPRIMENTODOELSISTEMAPORTAL-AYOR SECOLOCAUNASONDADE3ENGSTAKENYPOSTERIORMENTESEREALIZA
RIESGODEENCEFALOPAT¤A ELTRATAMIENTODElNITIVO %N CASO DE VARICES GÕSTRICAS AISLADAS

3ELECTIVOS $ESCOMPRIMEN S˜LO LAS VARICES MANTIENEN EL LAESPLENECTOM¤AESCURATIVA
mUJO PORTAL AL H¤GADO SIGUE LA (40  3IELPACIENTETIENEASCITISSEDEBEHACERUNAPARACENTESISDIAG

N˜STICA PARA EXCLUIR PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÕNEA 3I HAY
$ERIVACIONESNOSELECTIVAS ASCITISATENSI˜NSEDEBEHACERUNAPARACENTESISEVACUADORAYRE

s $ERIVACI˜NPORTOCAVAT£RMINO
LATERAL4£CNICADEELECCI˜NCOMO PONERVOLUMENCONALB¢MINA3EDEBEADMINISTRARMGD¤ADE
¢LTIMO RECURSO EN CASOS DE SANGRADO INTENSO Y DURADERO NO NORmOXACINO PARA PREVENIR PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÕNEA
CONTROLABLECONOTRASMEDIDAS!LTAMORTALIDADPOSTOPERATORIA  0ROlLAXIS SECUNDARIA$EELECCI˜NBETABLOQUEANTESNITRITOSY
 -ENORRIESGODERESANGRADOQUECONESCLEROTERAPIA!LTA SINOSETOLERANOESTÕNCONTRAINDICADOSSEOPTAPORLALIGADURA
INCIDENCIADEENCEFALOPAT¤A ENDOSC˜PICA DE LAS VARICES %N CASO DE FRACASO DEBE OPTARSE
s $ERIVACI˜NPORTOCAVALATERO
LATERAL$EELECCI˜NENASCITISDE PORCOLOCARUN4)03YPLANTEARSETRASPLANTEHEPÕTICO3IELGRADO
MALCONTROLM£DICOYENPROlLAXIS SECUNDARIA DE VARICES DE ALTO FUNCIONALESEL!DE#HILDOSIELTRASPLANTEESTÕDESCARTADORE

RIESGO0ORTANTOSUELESERUNACIRUG¤AELECTIVA,AINCIDENCIA SULTAMÕSRENTABLELACIRUG¤ADERIVATIVAPORTOCAVALATEROLATERAL
DE ENCEFALOPAT¤A HA DISMINUIDO CON LA UTILIZACI˜N DE SHUNTS CALIBRADOOESPLENORRENALDISTAL 
CALIBRADOS
s -ESOCAVA ,, CON INJERTO EN ( DE DACRON O YUGULAR INTERNA 37.4. Gastropatía de la hipertensión portal.
)NDICADO EN NI¶OS ADULTOS CON ASCITIS Y BAJO mUJO POR VENA
PORTAOS¤NDROMEDE"UDD
#HIARI´TILENFUTUROSCANDIDATOSA %STALESI˜NSECARACTERIZAPORLAAPARICI˜NDEUNAMARCADAECTA

TRASPLANTE SIA VASCULAR DIFUSA DE LA MUCOSA GÕSTRICA QUE EN LA EXPLORACI˜N
s %SPLENORRENALPROXIMAL,INTON OCENTRAL5SADAENCASOSDE ENDOSC˜PICA APARECE HIPER£MICA CON M¢LTIPLES MANCHAS ROJAS
ESPLENOMEGALIACONHIPERESPLENISMOCONSISTEBÕSICAMENTEEN REDONDAS0UEDENESTARLOCALIZADASENCUALQUIERPARTEDELEST˜

ESPLENECTOM¤AYANASTOMOSISESPLENORRENAL MAGOAUNQUESUELENSERMÕSPROMINENTESENELANTRO#UANDOLAS
LESIONESSONGRAVESLAMUCOSAGÕSTRICATIENEUNASPECTODESAND¤A
$ERIVACIONES SELECTIVAS $ERIVACI˜N ESPLENORRENAL DISTAL %STALESI˜NPUEDECAUSAREPISODIOSDEHEMORRAGIADIGESTIVAQUE
7ARREN  -ENOR RIESGO DE ENCEFALOPAT¤A HEPÕTICA 3E UTILIZA EN SUELENSERMENOSGRAVESQUELAHEMORRAGIAPORVARICESOPUEDEN
CIRUG¤AELECTIVAYFUTUROSCANDIDATOSATRASPLANTEHEPÕTICO,AASCITIS CAUSARUNAP£RDIDACR˜NICADESANGREOCULTADANDOLUGARAANEMIA
ESCONTRAINDICACI˜NYAQUENODISMINUYENLA(IPERTENSI˜N0ORTAL FERROP£NICA%LTRATAMIENTOCONPROPRANOLOLREDUCELAINCIDENCIA
YNOCONTRIBUYENALTRATAMIENTODELAMISMA-)2
-)2 DE HEMORRAGIAS POR ESTA LESI˜N Y LA NECESIDAD DE TRANSFUSIONES

&-)2
&  -)2
 

   



 
  

 

 
  
   



  


  



 






  

       
 

Figura 64. Cirugía de la hipertensión portal.

Pág. 67
 MANUAL CTO 6ª Ed.

37.5. Ascitis. SERECOMIENDAUNARESTRICCI˜NDEL¤QUIDOSNOEXISTENDATOSQUE

APOYENESTAPRÕCTICA,AMAYOR¤ADELOSPACIENTESCONCIRROSISY
!SCITISESELAC¢MULOPATOL˜GICODEL¤QUIDOENLACAVIDADPERITONEAL ASCITISQUENOSONSOMETIDOSAUNARESTRICCI˜NDEL¤QUIDOSTIENEN
,ACAUSAMÕSFRECUENTEDEASCITISESLACIRROSISHEPÕTICA0OROTRAPAR
SOLAMENTEUNALEVEHIPONATREMIAASINTOMÕTICA,ARESTRICCI˜NDE
TELAASCITISESLACOMPLICACI˜NMÕSFRECUENTEDEDICHAENFERMEDAD L¤QUIDOSPROBABLEMENTENOESNECESARIAAMENOSQUELACONCEN

%LS¤NTOMAMÕSFRECUENTEQUERElEREN LOS PACIENTES CON ASCITIS ES EL TRACI˜NDESODIODISMINUYAAMILIMOLESPORLITRO5NADIETA
AUMENTODELPER¤METROABDOMINAL#UANDOEXISTEASCITISATENSI˜N POBREENSODIOESUNAMEDIDA¢TILENELTRATAMIENTODEESTOSPA

ELPACIENTEPUEDEQUEJARSEDEDOLORABDOMINALODEDIlCULTAD RES
CIENTES'ENERALMENTEESADECUADAUNADIETACONMILIGRAMOS
PIRATORIAPORCOMPRESI˜NDIAFRAGMÕTICA%LDIAGN˜STICODEASCITIS DESODIO3INEMBARGOLADIETASOLAESElCAZ EN NO MÕS DEL 
PUEDEHACERSEMEDIANTELAEXPLORACI˜NF¤SICAPORLAPRESENCIADE DELOSPACIENTES%SMÕSPROBABLEQUELADIETASOLASEAElCAZ SI LA
MATIDEZCAMBIANTESIHAYALMENOSALITROS UOLEADAASC¤TICA ELIMINACI˜NDESODIOENORINAESALTA,AMONITORIZACI˜NSERIADA
INDICAUNOSLITROS -)2
 #UANDOHAYDUDASOPARA DELSODIOENORINANOSPUEDEAYUDARADETERMINARLADOSIS¢LTIMA
CONlRMAR EL MEJOR M£TODO DE DIAGN˜STICO ES LA ECOGRAF¤A ABDOMI
DELDIUR£TICO,AMETAESCONSEGUIRUNBALANCENEGATIVODESODIOY
NALQUEPUEDEPONERDEMANIlESTO INCLUSO CANTIDADES TAN PEQUE¶AS UNAP£RDIDADEPESODEAPROXIMADAMENTEMEDIOKILOALD¤AENUN
COMOMILILITROSDEL¤QUIDOASC¤TICO PACIENTESINEDEMASPERIF£RICOS3IELPACIENTETIENEEDEMASPUEDE
%NTODOPACIENTECONASCITISSEDEBEREALIZARUNAPARACENTESIS TOLERARUNAP£RDIDADEPESODEHASTAUNKILOALD¤A%NCUANTOAL
PARAELESTUDIODELACAUSASINOEXISTEUNACONTRAINDICACI˜N%L TRATAMIENTODIUR£TICOHAYQUETENERENCUENTAQUELAFUROSEMIDA
GRADIENTEENTREALB¢MINAS£RICAYALB¢MINAENL¤QUIDOASC¤TICOQUE SOLAESMENOSElCAZ QUE LA ESPIRONOLACTONA SOLA O QUE LA COMBINA

SECALCULAALRESTARDELAALB¢MINAS£RICALAALB¢MINAENELL¤QUIDO CI˜NDEESPIRONOLACTONAYFUROSEMIDA%LCOMIENZODELADIURESIS
ASC¤TICOESELPARÕMETROMÕS¢TILPARAINICIARELESTUDIODELACAUSA ENPACIENTESTRATADOSCONESPIRONOLACTONASOLAPUEDETARDARHASTA
DELAASCITIS%LGRADIENTEDEALB¢MINAS£RICA
ALB¢MINADEL¤QUIDO DOSSEMANASENPRODUCIRSE!UNQUEESTEESELTRATAMIENTOINICIAL
ASC¤TICOSECORRELACIONADIRECTAMENTECONLAHIPERTENSI˜NPORTAL DELOSCASOSLEVESOMODERADOS-)2
 LACOMBINACI˜NDE
,OSPACIENTESCONGRADIENTESMAYORESOIGUALESDEGDLTIENEN ESPIRONOLACTONAYFUROSEMIDAESELR£GIMENMÕSEFECTIVOPARADIS

HIPERTENSI˜NPORTALLOSPACIENTESCONGRADIENTESMENORESDE MINUIRELTIEMPODEHOSPITALIZACI˜N3ERECOMIENDACOMENZARCON
GDLNOTIENENHIPERTENSI˜NPORTAL,ASEGURIDADDIAGN˜STICADEESTA MILIGRAMOSDEESPIRONOLACTONAYMILIGRAMOSDEFUROSEMIDA
DETERMINACI˜NESDEL DADOSTODOSLOSCOMPRIMIDOSJUNTOSPORLAMA¶ANA3IDESPU£S
/TROSTESTSAREALIZARENL¤QUIDOASC¤TICOSONELRECUENTOLEUCO
DEUNOSD¤ASNOHAYP£RDIDADEPESOOAUMENTODELAEXCRECI˜N
CITARIOPARAEXCLUIRLAPOSIBILIDADDEINFECCI˜NDELL¤QUIDOASC¤TICO URINARIADESODIOSEDEBEAUMENTARLADOSISAYMILIGRAMOS
LACANTIDADTOTALDEPROTE¤NASENL¤QUIDOASC¤TICOQUEES¢TILPARA PORD¤ARESPECTIVAMENTE,AMAYOR¤ADELOSPACIENTESRESPONDENA
DIFERENCIARLAPERITONITISBACTERIANAESPONTÕNEADELASECUNDARIA
YPARAVALORARAAQUELLOSPACIENTESQUETIENENALTORIESGODEDESA
AUMENTARAMILIGRAMOSDEESPIRONOLACTONAYMILIGRAMOS
RROLLARPERITONITISBACTERIANASESPONTÕNEALOSQUETIENENPROTE¤NAS
TOTALESMENORESDEGDL /TROSPARÕMETROSMENOS¢TILESSONLA
ESTER£GIMEN3IESNECESARIOLASDOSISDEMEDICACI˜NSEPUEDEN
DEFUROSEMIDAALD¤A,OSINHIBIDORESDELASPROSTAGLANDINASPUE
DENREDUCIRLANATRIURESISYPORLOTANTODEBENTRATARDEEVITARSE%N
MEDICI˜NDELAGLUCOSA,$(YAMILASA%LESTUDIOCITOL˜GICODEL
L¤QUIDOASC¤TICOENPACIENTESCONHEPATOPAT¤AOHEPATOCARCINOMA
ESHABITUALMENTENEGATIVO
0ATOGENIADEL A!SCITISDE/RIGEN#IRR˜TICO
!UNQUEEXISTENDIVERSASTEOR¤ASPARATRATARDEEXPLICARELORIGENDELA
CUANTOALTRATAMIENTODELAASCITISRESISTENTEADIUR£TICOSEXISTEN
VARIASPOSIBILIDADES5NADEELLASESLAPARACENTESISEVACUADORA
SEPUEDEINCLUSOEXTRAERTODOELL¤QUIDOASC¤TICOENUNASOLAPARA
CENTESIS$ESPU£SDELAPARACENTESISSEDEBEEXPANDIRELVOLUMEN
PLASMÕTICOCONALB¢MINAODEXTRANOS/TROM£TODOTERAP£UTICO
ESELSHUNTPERITONEOVENOSODE,E6EENNOHADEMOSTRADOPRO
ASCITISLAMÕSRECIENTEESLADENOMINADATEOR¤ADELAVASODILATACI˜N LONGAR LA SUPERVIVENCIA PERO PUEDE MEJORAR LA SINTOMATOLOG¤A
ARTERIALPERIF£RICA%STATEOR¤ASOSTIENEQUELAHIPERTENSI˜NPORTAL DELOSPACIENTESPORREDUCIRELVOLUMENDEL¤QUIDOASC¤TICO4IENE
PORLAACCI˜NDELGLUCAG˜N˜XIDON¤TRICOYPROSTAGLANDINASPRODUCE SINEMBARGOMUCHASCOMPLICACIONESCOMOINFECCI˜NAPARICI˜N
UNAVASODILATACI˜NDETODOELÕRBOLARTERIALPEROSOBRETODOANIVEL DECOAGULACI˜NINTRAVASCULARDISEMINADAOTROMBOSISDELSHUNT
ESPLÕCNICO›STODALUGARAUNADISMINUCI˜NDELVOLUMENSANGU¤NEO 2ECIENTEMENTESEHAINTRODUCIDOTAMBI£NLACOLOCACI˜NDELOS4)03
ARTERIALEFECTIVOPORAUMENTODELCONTINENTE LOQUEOCASIONAUNA PARA PACIENTES CON ASCITIS RESISTENTES A DIUR£TICOS4ENIENDO EN
DISMINUCI˜N DE LA PRESI˜N ARTERIAL ESTIMULÕNDOSE LOS SISTEMAS CUENTAQUELASUPERVIVENCIAAUNA¶ODELOSPACIENTESCONASCITIS
RENINA
ANGIOTENSINA
ALDOSTERONA EL SISTEMA NERVIOSO SIMPÕTICO RESISTENTEADIUR£TICOSESDELOTRAPOSIBILIDADTERAP£UTICAPARA
Y LA SECRECI˜N DE !$( %STOS SISTEMAS PRODUCEN POR UNA PARTE ESTOSPACIENTESESELTRASPLANTEHEPÕTICOQUECURARÕLAASCITISAL
VASOCONSTRICCI˜NYPOROTRAAUMENTODELAREABSORCI˜NTUBULARDE REEMPLAZARELH¤GADOCIRR˜TICOPORUNH¤GADONORMAL
SODIOYAGUALOCUALCONDUCEAUNAEXPANSI˜NDELVOLUMENINTRA

VASCULAR%NLOSPACIENTESCONUNAHIPERTENSI˜NPORTALMODERADA 37.6. Peritonitis bacteriana espontánea.
ELMANTENIMIENTODELAPRESI˜NARTERIALSER¤AFUNDAMENTALMENTEA
EXPENSASDELAEXPANSI˜NDELVOLUMENCIRCULANTELOCUALALRELLENAR 3EPUEDEDElNIR LA PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÕNEA 0"% COMO LA
ELÕRBOLVASCULARDILATADOSUPRIMIR¤ALOSEST¤MULOSQUEESTIMULABAN INFECCI˜NDELAASCITISPREEXISTENTEENAUSENCIADEUNAFUENTEINTRAAB

LOSSISTEMASANTERIORMENTEDESCRITOS›STOSER¤ALOQUEOCURRIR¤AEN DOMINALOBVIA3EHANDESCRITOM¢LTIPLESDEFECTOSENLOSMECANISMOS
LOSPACIENTESCIRR˜TICOSSINASCITISENLOSQUEEXISTEUNAHIPERTEN
DEDEFENSAANTIBACTERIANAENLOSCIRR˜TICOSQUEEXPLICAR¤ANLAELEVADA
SI˜NPORTALMODERADAUNVOLUMENPLASMÕTICOYUN¤NDICECARD¤ACO INCIDENCIADEINFECCIONESENESTOSPACIENTES%NTREESTASALTERACIONES
ALTOSUNASRESISTENCIASPERIF£RICASDISMINUIDASUNACONCENTRACI˜N DESTACANLOSTRASTORNOSENLABARRERAINTESTINALLASALTERACIONESENLA
PLASMÕTICADERENINANORADRENALINAY!$(NORMALESYUNACAPACI
ACTIVIDADDELSISTEMARETICULOENDOTELIALLOSTRASTORNOSENLAINMU

DADDEEXCRETARSODIOYAGUALIBRETAMBI£NNORMALES3INEMBARGO NIDAD HUMORAL TANTO A NIVEL PLASMÕTICO COMO DE L¤QUIDO ASC¤TICO
CONFORMEAVANZALAENFERMEDADHEPÕTICAYLAHIPERTENSI˜NPORTAL LASALTERACIONESENLAINMUNIDADCELULARYENELFUNCIONALISMODELOS
SEHACEMÕSMARCADALARETENCI˜NRENALDESODIOYAGUANOESCAPAZ NEUTR˜lLOS Y LOS FACTORES YATROG£NICOS 3E CONSIDERAN FACTORES DE ALTO
DECORREGIRELTRASTORNOHEMODINÕMICO RIESGOENUNCIRR˜TICOPARAELDESARROLLODEPERITONITISBACTERIANAES

/TROSFACTORESQUETAMBI£NINmUYEN EN LA APARICI˜N DE LA ASCITIS PONTÕNEALOSPACIENTESCONHEMORRAGIADIGESTIVALOSHOSPITALIZADOS
ENLOSPACIENTESCIRR˜TICOSSONLAHIPOALBUMINEMIACONDISMINUCI˜N CONASCITISYNIVELESBAJOSDEPROTE¤NASTOTALESENL¤QUIDOASC¤TICOY
DELAPRESI˜NONC˜TICAELEXUDADOLINFÕTICOATRAV£SDELASUPERlCIE AQUELLOSCONUNEPISODIOPREVIODEPERITONITISBACTERIANAESPONTÕ

HEPÕTICAPROBABLEMENTEUNAINSENSIBILIDADRENALALP£PTIDOATRIAL NEA%NCUANTOALABACTERIOLOG¤ALAMAYOR¤ADELASINFECCIONESSON
NATRIUR£TICOQUEESTÕAUMENTADOENLOSPACIENTESCONCIRROSISYAS
PRODUCIDASPORGRAMNEGATIVOSYDEELLOSELMÕSFRECUENTEESEL%
CITISYUNADISMINUCI˜NENLAS¤NTESISRENALDEPROSTAGLANDINA% COLI-)2
 $ELOSGRAMPOSITIVOSELNEUMOCOCOESELMÕS
FRECUENTELOSANAEROBIOSSONPOCOFRECUENTESYCUANDOSECULTIVAN
4RATAMIENTODEL A!SCITISDE/RIGEN#IRR˜TICO DEBENHACERPENSARENPERITONITISBACTERIANASECUNDARIA
3EDEBEMONITORIZARELPESOLAINGESTAYELIMINACI˜NDEL¤QUIDOS
%L REPOSO EN CAMA TE˜RICAMENTE REDUCE LAS CONCENTRACIONES #,Ù.)#!
PLASMÕTICASDERENINAPERONOSEHADEMOSTRADOQUEDICHORE
%NCUANTOALACL¤NICALOMÕSFRECUENTEESQUELOSPACIENTESRElERAN
POSOPROMUEVAUNADIURESISMÕSRÕPIDA!UNQUEHABITUALMENTE DOLORABDOMINALYlEBRE 3IN EMBARGO CADA VEZ ES MÕS FRECUENTE EL

Pág. 68
 Digestivo y Cirugía General

DIAGN˜STICODEPERITONITISBACTERIANAESPONTÕNEAENPACIENTESCON ESTOSPACIENTES,APRIMERARESPONDERÕALAEXPANSI˜NDELVOLU
MUYPOCOSS¤NTOMASABDOMINALESOENLOSQUES˜LOSEMANIlESTA MEN CIRCULANTE Y EL S¤NDROME HEPATORRENAL NO !CTUALMENTE LA
PORUNEMPEORAMIENTODELAENFERMEDADHEPÕTICAOLAAPARICI˜N TERLIPRESINAYELEMPLEODE4)03PARECENMEJORARALGUNOSCASOS
DEENCEFALOPAT¤A-)2   SELECCIONADOSNOOBSTANTEELTRATAMIENTODElNITIVO ES EL TRASPLAN
%LDIAGN˜STICODElNITIVO LO DA EL CULTIVO PERO HASTA QUE SE OBTIE TEHEPÕTICO3˜LOSERECOMIENDADIÕLISISSIELPACIENTEESCANDIDATO
NENLOSRESULTADOSDEDICHAPRUEBANECESITAMOSBASARNOSENOTROS ATRASPLANTEHEPÕTICO-)2 & 
PARÕMETROS PARA ESTABLECER EL DIAGN˜STICO DE SOSPECHA E INICIAR
ELTRATAMIENTOEMP¤RICO%STASOTRASPRUEBASDIAGN˜STICASSONLA 37.8. Encefalopatía hepática.
MEDICI˜NDELEUCOCITOSENL¤QUIDOASC¤TICOELNIVELDELACTATOYEL
P(DEL¤QUIDOASC¤TICOOLADIFERENCIAENTREP(ARTERIALYELP(DEL ,AENCEFALOPAT¤AHEPÕTICAESUNTRASTORNOFUNCIONALYREVERSIBLEDEL
L¤QUIDOASC¤TICO$E£STASLAMÕS¢TILESLAMEDICI˜NDELEUCOCITOSEN SISTEMANERVIOSOCENTRALQUEAPARECEENPACIENTESCONENFERMEDADES
L¤QUIDOASC¤TICOSISONMAYORESDEPORMMOLOQUEESMEJORLA HEPÕTICASAGUDASOCR˜NICASDEBIDOFUNDAMENTALMENTEALAINCAPACI
MEDICI˜NDELOSPOLIMORFONUCLEARESNEUTR˜lLOS QUE ESTABLECEN EL DADDELH¤GADOPARAMETABOLIZARSUSTANCIAST˜XICASCEREBRALESEND˜
DIAGN˜STICODESOSPECHAYPERMITENELTRATAMIENTOCUANDOSUNIVEL GENASOEX˜GENASLAMAYOR¤ADELASCUALESPROCEDENDELINTESTINO
ESSUPERIORAPORMM-)2 -)2 & 
%NCUANTOALOSCULTIVOSESTUDIOSRECIENTESHANDEMOSTRADO #,Ù.)#!
QUELASENSIBILIDADESMUCHOMÕSALTACUANDOSEINOCULAELL¤QUIDO 3ECARACTERIZAPORCAMBIOSENELESTADOMENTALQUEVAR¤ANDESDE
ASC¤TICODIRECTAMENTEENFRASCOSDEHEMOCULTIVO3IEMPRESEDEBE EUFORIAOALTERACIONESDELSUE¶OHASTACOMAPROFUNDOENLOSES
DESCARTARENESTOSPACIENTESLAPERITONITISBACTERIANASECUNDARIA TADIOSAVANZADOSYALTERACIONESNEUROMUSCULARESQUEVANDESDE
$ATOSQUEAPOYANESTA¢LTIMASONUNNIVELDELEUCOCITOSPOREN INCOORDINACI˜N O ALTERACIONES EN LA ESCRITURA HASTA POSTURAS DE
CIMADEPORMMPROTE¤NASENL¤QUIDOASC¤TICOSUPERIORA DESCEREBRACI˜N EN LOS GRADOS MÕS AVANZADOS $E FORMA RARA SE
GDL,$(SUPERIORAGLUCOSAMENORDEMGDLOCUANDOEN PUEDEOBSERVARENALGUNOSPACIENTESUNAPARAPARESIAESPÕSTICAO
LOSCULTIVOSHAYM¢LTIPLESPAT˜GENOSSOBRETODOSIHAYANAEROBIOS DEGENERACI˜NHEPATOCEREBRALPROGRESIVACR˜NICACOMOVARIANTEDE
%XISTEUNAVARIANTEDELA0"%QUEESLABACTERASCITISMONOMI ENCEFALOPAT¤AHEPÕTICA
CROBIANANONEUTROF¤LICA3EDElNE COMO LA APARICI˜N DE UN CULTIVO
POSITIVOENL¤QUIDOASC¤TICOCONMENOSDEPOLIMORFONUCLEARES Tabla 20. Grados de encefalopatía hepática.
NEUTR˜lLOS POR MM%NESTECASOLASBACTERIASGRAMPOSITIVASNOEN
T£RICASSOBRETODOESTAlLOCOCOS SON LOS G£RMENES MÕS FRECUENTES
&45"%0
%LDEESTOSCASOSEVOLUCIONANAUNACLARAPERITONITISESPONTÕ &45"%*0 "45&3*9*4 &&(
.&/5"-
NEAPORTANTOSONTRATADOSOSEGUIDOSESTRECHAMENTE
%UFORIA O
42!4!-)%.4/ ) ! VECES !NORMAL
DEPRESI˜N
%LTRATAMIENTODELAPERITONITISBACTERIANAESPONTÕNEADEBEINICIAR
SEEMP¤RICAMENTESILACIFRADEPOLIMORFONUCLEARESNEUTR˜lLOS DE )) ,ETARGIA 3¤ !NORMAL
L¤QUIDOASC¤TICOESSUPERIORAMM,OSFÕRMACOSMÕSUTILIZADOS
DE FORMA EMP¤RICA SON LAS CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACI˜N ))) 'RAN CONFUSI˜N 3¤ !NORMAL
-)2 & %LTRATAMIENTOSEHACEDEAD¤ASAUNQUEEN
)6 #OMA .O !NORMAL
ALGUNOSTRABAJOSLOSTRATAMIENTOSDED¤ASHANSIDOElCACES -)2
   4AMBI£N HA DEMOSTRADO SER ElCAZ LA MONITORIZACI˜N
DELOSPOLIMORFONUCLEARESENL¤QUIDOASC¤TICOCONSUSPENSI˜NDEL 0!4/'%.)!
TRATAMIENTOCUANDOESTOSDISMINUYENPORDEBAJO DE  ,A AD (AYQUETENERENCUENTALOSFACTORESPREDISPONENTESLOSFACTO
MININISTRACI˜NDEALB¢MINAINTRAVENOSAPREVIENEELDESARROLLODE RES DETERMINANTES Y LOS FACTORES PRECIPITANTES %N CUANTO A LOS
INSUlCIENCIA RENAL FACTORES PREDISPONENTES SE CONSIDERA QUE SON LA INSUlCIENCIA
0OROTRAPARTEESTUDIOSRECIENTESHANDEMOSTRADOQUENORmOXA HEPATOCELULAR Y LOS FEN˜MENOS DE ESCAPE DE LA SANGRE INTESTI
CINOMGALD¤A ES¢TILENLAPROlLAXIS PRIMARIA O SECUNDARIA DE NALPORLASCOLATERALES,OSFACTORESDETERMINANTESSONAQUELLAS
LAPERITONITISBACTERIANAESPONTÕNEAENPACIENTESCIRR˜TICOSCONALTO SUSTANCIASQUESEPIENSAQUEINTERVIENENENLAPRODUCCI˜NDELA
RIESGOCOMOSONAQUELLOSQUETIENENHEMORRAGIADIGESTIVAALTAEN ENCEFALOPAT¤A%NTREELLASSEESPECULACONQUETENGANUNPAPEL
ESTECASOMGH LOSQUETIENENPROTE¤NASENL¤QUIDOASC¤TICO EL AMON¤ACO LOS MERCAPTANOS LOS FENOLES LOS ÕCIDOS GRASOS DE
MUYDISMINUIDASGDL OLOSQUEHANTENIDOUNEPISODIOPREVIO CADENACORTAELAUMENTODEAMINOÕCIDOSAROMÕTICOSELAUMENTO
DEPERITONITISBACTERIANAESPONTÕNEA DEÕCIDOGAMMA AMINOBUT¤RICOYDEBENZODIACEPINASEND˜GENAS
%NTRE LOS FACTORES PRECIPITANTES SE ENCUENTRAN LA INSUlCIENCIA
37.7. Síndrome hepatorrenal. RENALESPONTÕNEAOINDUCIDAPORDIUR£TICOSELUSODESEDANTES
LAHEMORRAGIADIGESTIVAALTALAHIPOPOTASEMIALAALCALOSISMETA
%LS¤NDROMEHEPATORRENALESUNAGRAVECOMPLICACI˜NDELOSPA B˜LICALASOBREINGESTAPROTEICAELESTRE¶IMIENTOLASINFECCIONES
CIENTESCONCIRROSISYASCITISQUESECARACTERIZAPOROLIGURIAIN YENGENERALCUALQUIERPROCESOINTERCURRENTEQUEAPAREZCAENUN
SUlCIENCIA RENAL PROGRESIVA Y BAJA ELIMINACI˜N DE SODIO EN ORINA PACIENTECONINSUlCIENCIA HEPÕTICA
EN AUSENCIA DE OTRAS CAUSAS ESPEC¤lCAS DE INSUlCIENCIA RENAL
.OSECONOCEBIENLAPATOGENIAYLOSRI¶ONESDEESTOSPACIENTES $)!'.Ê34)#/
HISTOL˜GICAMENTESONNORMALESYDEHECHOSEHANUTILIZADOCON 3E HACE EN BASE A LOS DATOS CL¤NICOS Y ELECTROENCEFALOGRÕlCOS
£XITOENTRASPLANTES3EPIENSAQUESEDEBEAUNDISBALANCEENTRE Y TRAS EXCLUIR OTRAS ENFERMEDADES QUE PUEDAN DAR UNA SINTO
FACTORES VASODILATADORES Y VASOCONSTRICTORES RENALES %L ˜XIDO MATOLOG¤A PARECIDA %NTRE £STAS SE INCLUYEN LAS INFECCIONES LAS
N¤TRICO PUEDE INTERVENIR TAMBI£N EN LA PATOGENIA %L SODIO EN ENCEFALOPAT¤ASMETAB˜LICASLOSTRASTORNOSVASCULARESCEREBRALES
ORINADEESTOSPACIENTESESHABITUALMENTEMENORDEM%QLY OELALCOHOLISMO
ELSEDIMENTOURINARIOESNORMAL'ENERALMENTEAPARECESINFACTOR
DESENCADENANTEEVIDENTEPEROACTUALMENTELAPERITONITISBACTE 42!4!-)%.4/
RIANAESPONTÕNEAYLAHEPATITISALCOH˜LICASONDOSSITUACIONESQUE #ONSISTEENCORREGIRLOSFACTORESPRECIPITANTESYFACILITADORESPRES
ENLOSENFERMOSCONASCITISYGRADOFUNCIONALAVANZADOSUPONEN TANDOESPECIALATENCI˜NASUSPENDERLOSFÕRMACOSDESENCADENANTES
UN RIESGO ELEVADO DE HEPATORRENAL /TROS FACTORES INVOLUCRADOS /TRASMEDIDASSONDISMINUIRLASPROTE¤NASDELADIETASIELPACIENTE
SON LA HEMORRAGIA DIGESTIVA LAS PARACENTESIS EVACUADORAS O EL PUEDE COMER ADMINISTRACI˜N DE LACTULOSA O LACTITOL CUYO META
TRATAMIENTO DIUR£TICO INTEMPESTIVO %N RELACI˜N AL TRATAMIENTO BOLISMODISMINUYEELP(INTESTINALYLAPRODUCCI˜NDEAMONIO Y
LO PRIMERO ES DIFERENCIARLO DE OTROS CUADROS SIMILARES 3I UN ADMINISTRACI˜NDEANTIBI˜TICOSQUEDISMINUYANLAmORA INTESTINAL
CIRR˜TICO CON ASCITIS Y LAS CARACTER¤STICAS PREVIAMENTE DESCRITAS PRODUCTORADEAMONIOENTREELLOSSEHAUTILIZADONEOMICINAPA
TIENEUNA&%.ADEMENOSDELDEBEMOSPLANTEARNOSQUESE RAMOMICINAYMETRONIDAZOL 
TRATEDEINSUlCIENCIA RENAL PRERRENAL S¤NDROME HEPATORRENAL O %NELCASODEQUEELFACTORPRECIPITANTESEALAADMINISTRACI˜N
UNAGLOMERULONEFRITISAUNQUEESTA¢LTIMAPOSIBILIDADESRARAEN DEBENZODIACEPINASES¢TILELTRATAMIENTOCONmUMACENIL OCASIO

Pág. 69
 MANUAL CTO 6ª Ed.

NALMENTEESTEFÕRMACOHASIDO¢TILSINQUEELPACIENTEHAYATOMADO 025%"!3$%,!"/2!4/2)/
BENZODIACEPINAS %XISTEELEVACI˜NDELAFOSFATASAALCALINAENTODOSLOSPACIENTES!U

%N EL CASO DE ENCEFALOPAT¤A CR˜NICA ES ¢TIL LA RESTRICCI˜N DE MENTANTAMBI£NOTROSENZIMASDECOLESTASIS,ASTRANSAMINASASSON
PROTE¤NASENDIETAYLAADMINISTRACI˜NDELACTULOSAYNEOMICINAO NORMALESOAUMENTANPOCO,ABILIRRUBINASEELEVAAMEDIDAQUE
PARAMOMICINA PROGRESALAENFERMEDADYSUNIVELSECORRELACIONACONELPRON˜STICO
DELAENFERMEDAD
0UEDE HABER UN AUMENTO MUY IMPORTANTE DE LOS L¤PIDOS EN
TEMA 38. COLESTASIS CRÓNICAS. CASIELDELOSPACIENTESAVECESCONCOLESTEROLDEMÕSDE
MGDLYAPARECEENSUEROLALIPOPROTE¤NA8QUESEVEENSITUACIONES
38.1. Cirrosis biliar primaria. DECOLESTASISCR˜NICA%NEL
DELOSCASOSSEVEAUMENTODE
LA)G-YENELPRESENCIADE!-!
-ESPECIlCIDAD DEL  
,A CIRROSIS BILIAR PRIMARIA #"0 ES UNA HEPATOPAT¤A COLESTÕSICA %LT¤TULODE!-!NOSECORRELACIONACONLASEVERIDADNIPROGRESI˜N
CR˜NICA Y PROGRESIVA DE CAUSA DESCONOCIDA QUE HABITUALMENTE DELAENFERMEDAD%NELPUEDEAPARECER!.!YENELAN

AFECTA A MUJERES DE MEDIANA EDAD ENTRE 
 A¶OS ,A RELACI˜N TICUERPOSANTI
M¢SCULOLISO
MUJER
VAR˜N ES DE  A  0ARECE QUE HAY FACTORES GEN£TICOS QUE
JUEGAN UN PAPEL IMPORTANTE EN EL DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD Y $)!'.Ê34)#/
EXISTENCASOSFAMILIARES%LRIESGODEENFERMEDADESAUTOINMUNESEN ,ASOSPECHADIAGN˜STICASEHACEENBASEADATOSCL¤NICOSYANAL¤TICOS
LOSFAMILIARESDIRECTOSDEESTOSPACIENTESESTÕMULTIPLICADOPORDOS 3ILAFOSFATASAALCALINAYLA)G-ESTÕNELEVADASJUNTOALAPOSITIVIDAD
RESPECTOALAPOBLACI˜NGENERAL%XISTEUNAASOCIACI˜ND£BILENTRE DELOS!-!ELDIAGN˜STICOESPROBABLEYDEBESERCONlRMADO CON
LA#"0YELHAPLOTIPO(,!
$2%NELDELOSCASOSSEASOCIAAL UNABIOPSIAHEPÕTICAQUEADEMÕSNOSPERMITEESTABLECERELESTADIO
MENOSAOTRAENFERMEDADAUTOINMUNE 3EACONSEJADESCARTAROBSTRUCCI˜NBILIAREXTRAHEPÕTICADADALAALTA
FRECUENCIADECOLELITIASISASOCIADA
0!4/'%.)!
3ONFRECUENTESLASANORMALIDADESDELAINMUNIDADHUMORALYCE
%.&%2-%$!$%3!3/#)!$!3
LULAR(AYUNADISMINUCI˜NDELN¢MERODELINFOCITOS4CIRCULANTES %LS¤NDROMESECOESLAALTERACI˜NMÕSFRECUENTEMENTEASOCIADAHAS

PROBABLEMENTEPORSECUESTRODENTRODELOSESPACIOSPORTA TAENEL/TRASASOCIACIONESSONELS¤NDROMEDE3JšGRENARTRITIS
REUMATOIDES¤NDROME#2%34ESCLERODERMIAOANEMIAPERNICIOSA
Tabla 21. Anormalidades de la inmunidad en la CBP. -)2
& %NUNDELOSCASOSPUEDEAPARECERUNHIPOTI

s )NMUNIDADHUMORAL)G-ESCARACTER¤STICAUNAINCAPACIDAD
PARAPASARDE!C)G-A)G'DESPU£SDEUNAINMUNIZACI˜N 
!-!  EN EL  DE LOS CASOS 3ON )G' FRENTE A PROTE¤NAS
MITOCONDRIALES4IENENUNAESPECIlDAD DEL 
ROIDISMOYCONMENOSFRECUENCIAHIPERTIROIDISMO%SFRECUENTELA
ACIDOSISTUBULARRENALPORDEP˜SITODECOBREENELRI¶˜N3EDESCRIBI˜
UNAUMENTODERIESGODEHEPATOCARCINOMAYCÕNCERDEMAMAQUE
NOSEHACONlRMADO EN ESTUDIOS MÕS RECIENTES
02/.Ê34)#/
s )NMUNIDADCELULARnLINFOCITOS4 ,A #"0 ES UNA ENFERMEDAD DE PROGRESI˜N LENTA PERO CONT¤NUA
QUE DESEMBOCA EN EL TRANSPLANTE HEPÕTICO A LOS 
 A¶OS DEL
DIAGN˜STICO
!.!4/-Ù!0!4/,Ê')#! %L PARÕMETRO QUE MEJOR SE CORRELACIONA CON EL PRON˜STICO DE LA
(ISTOL˜GICAMENTELA#"0SEDIVIDEENESTADIOSEVOLUTIVOS-)2 ENFERMEDADESELNIVELDEBILIRRUBINAOTROS¢TILESSONELNIVELDE

  ALB¢MINAYLAACTIVIDADDELTIEMPODEPROTROMBINA
%NELESTADIO)COLANGITISDESTRUCTIVANOSUPURATIVACR˜NICASEOB

SERVAUNAALTERACI˜NDELASC£LULASEPITELIALESDELOSCONDUCTOSBILIARES 42!4!-)%.4/
PRODUCIDAPORLINFOCITOS4#$%STOSCONDUCTILLOSBILIARESNECR˜TICOS 4IENEDOSASPECTOSELTRATAMIENTOSINTOMÕTICOYELESPEC¤lCO DE
SELOCALIZANENELCENTRODELESIONESGRANULOMATOSASFORMADASPOR LAENFERMEDAD
HISTIOCITOSLINFOCITOSC£LULASPLASMÕTICASEOSIN˜lLOS Y A VECES C£LULAS %LTRATAMIENTOSINTOMÕTICOINCLUYELAUTILIZACI˜NDEQUELANTES
GIGANTES%NESTEESTADIOLAINmAMACI˜N PERMANECE CONlNADA AL ESPA
DELASSALESBILIARESPARAELPRURITOLAADMINISTRACI˜NDEVITAMINAS
CIOPORTA%SENELQUECONMÕSFRECUENCIASEVENGRANULOMAS LIPOSOLUBLESSISONDElCIENTES Y EL MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
%N EL ESTADIO)) MUCHOS ESPACIOS PORTA APARECEN lBR˜TICOS Y DECUALQUIERHEPATOPAT¤ATERMINAL-)2
 
ELINlLTRADO INmAMATORIO SALE DEL ESPACIO PORTA AFECTANDO AL PA
%NELTRATAMIENTOESPEC¤lCO DE LA ENFERMEDAD SE HAN ENSAYADO
R£NQUIMA HEPÕTICO PERIPORTAL ,OS CONDUCTOS BILIARES NORMALES DIVERSOS FÕRMACOS COMO URSODIOL ÕCIDO URSODESOXIC˜LICO  COL

DESAPARECENYSEVENCONDUCTOSBILIARESTORTUOSOSYAT¤PICOS,OS CHICINA METOTREXATE AZATIOPRINA O CICLOSPORINA ,OS CORTICOIDES Y
HEPATOCITOSPERIPORTALESAPARECENVACUOLADOSYRODEADOSPORMA
LA $
PENICILAMINA NO SON ElCACES %L URSODIOL HA DEMOSTRADO SER
CR˜FAGOSESPUMOSOS EL FÕRMACO MÕS ElCAZ AUMENTANDO EL TIEMPO HASTA QUE SE HACE
%NELESTADIO)))PROGRESALALESI˜NAPARECIENDOSEPTOSlBROSOS NECESARIOELTRANSPLANTEHEPÕTICO$EBEADMINISTRARSEDESDEFASES
QUECONECTANDIVERSOSESPACIOSPORTA INICIALESDELAENFERMEDADA¢NENPACIENTESASINTOMÕTICOS,ACOL

%LESTADIO)6ESDECIRROSISFRANCA CHICINAYELMETOTREXATETAMBI£NHANDEMOSTRADOALGUNAUTILIDAD
/TROSDATOSHISTOL˜GICOSDELA#"0SONLAPRESENCIADEHIALINA %NFASETERMINALOENSITUACI˜NDECOMPLICACIONESSEVERASSINOPCI˜N
INTRACELULARENLOSHEPATOCITOSPERIPORTALESSIMILARALAQUESEVEEN
LAHEPATOPAT¤AALCOH˜LICAYDEP˜SITOSDECOBREQUESECORRELACIONAN
CONELNIVELDEBILIRRUBINAS£RICA
#,Ù.)#!
,AASTENIAYPRURITOSONLOSS¤NTOMASMÕSFRECUENTESALDIAGN˜STICO
TERAP£UTICASERECURREALTRASPLANTEHEPÕTICO,A#"0PUEDERECIDIVAR
TRASELTRASPLANTE
38.2. Colangitis esclerosante primaria.
,ACOLANGITISESCLEROSANTEPRIMARIA#%0 ESUNAENFERMEDADCO
%NTREELYELDELASPACIENTESPUEDENESTARASINTOMÕTICASENEL LESTÕSICACR˜NICADEETIOLOG¤ADESCONOCIDAQUESECARACTERIZAPOR
MOMENTODELDIAGN˜STICOYLAENFERMEDADSESOSPECHAALDETECTARSE UNAINmAMACI˜N PROGRESIVA DESTRUCCI˜N Y lBROSIS DE LOS CONDUCTOS
ALTERACIONESANAL¤TICASCOMOUNAUMENTODELAFOSFATASAALCALINA BILIARESINTRAHEPÕTICOSYEXTRAHEPÕTICOS
ENESTUDIOSANAL¤TICOSREALIZADOSPOROTROMOTIVO/CASIONALMENTE %LDELOSPACIENTESCON#%0SONVARONESYLAMEDIADEEDAD
LA#"0SEMANIlESTA CON ALGUNA DE LAS COMPLICACIONES DE LAS HE
ALDIAGN˜STICOESDEA¶OS%NELDELOSCASOSSEASOCIAAEN

PATOPAT¤ASAVANZADAS FERMEDADINmAMATORIA INTESTINAL Y DE ELLOS EN EL  DE LOS CASOS A
,OSHALLAZGOSDELAEXPLORACI˜NF¤SICADEPENDENDELESTADIODE COLITISULCEROSAYENELAENFERMEDADDE#ROHN-)2
 
LA ENFERMEDAD %N LAS FASES INICIALES ES NORMAL Y A MEDIDA QUE 3INEMBARGOPUEDEAPARECERASOCIADAAOTRASENFERMEDADESCOMO
PROGRESALAENFERMEDADAPARECEHEPATOMEGALIA ESPLENOME
lBROSIS RETROPERITONEAL O MEDIAST¤NICA EL PSEUDOTUMOR ORBITARIO
GALIA YLESIONESDERASCADO%NFASESMÕSAVANZADASAPARECE LATIROIDITISDE2IEDELELS¤NDROMEDE3JšGRENYTAMBI£NAISLADASIN
ICTERICIA XANTOMAS O SIGNOS DE DESCOMPENSACI˜N HEPÕTICA ,A ASOCIARSEANINGUNAOTRAENFERMEDAD
PRESENCIADEANILLODE+AYSER
&LEISCHERESMUYRARA

Pág. 70
 Digestivo y Cirugía General

$)!'.Ê34)#/ ALGUNOS˜RGANOS3INOSETRATACONDUCEACIRROSISHEPÕTICAYOTRAS

%SOBLIGATORIODESCARTARCAUSASDECOLANGITISESCLEROSANTESECUNDA
ALTERACIONESSIST£MICAS,ACAUSADELASOBRECARGADEHIERRONOSECO

RIACOMOSONCOLANGITISBACTERIANACR˜NICAENPERSONASCONESTENO
NOCEPEROESTÕCLAROQUEEXISTEUNDEFECTOGEN£TICOQUEPRODUCEUN
SISDELOSCONDUCTOSBILIARESOCOLEDOCOLITIASISLESIONESISQU£MICAS INCREMENTOENLAABSORCI˜NINTESTINALDEHIERROAUNQUEEXISTEUNA
EN LOS CONDUCTOS BILIARES DEBIDO A TRATAMIENTO CON mOXURIDINA FORMANOGEN£TICADEHEMOCROMATOSIS%LGENALTERADOSEENCUENTRA
COLANGIOPAT¤A ASOCIADA A6)( CIRUG¤A BILIAR PREVIA ALTERACIONES ENELCROMOSOMA%XISTEUNAFUERTEASOCIACI˜NCONDETERMINADOS
CONG£NITASDELÕRBOLBILIARYTUMORESDELOSCONDUCTOSBILIARES (,!SOBRETODOEL(,!!YTAMBI£NCONEL(,!"Y"%L
,OSDATOSDELABORATORIOREmEJAN LA COLESTASIS CR˜NICA DEPEN
DELOSPACIENTESSONHOMOCIG˜TICOSPARALAMUTACI˜N#9ENEL
DIENDODELESTADIODELAENFERMEDAD%NELDELOSCASOSHAY GEN(&%SITUADOENELCROMOSOMA-)2
 
HIPERGAMMAGLOBULINEMIAYENEL
HAYAUMENTODELA)G-
%NELDELOSCASOSAPARECENP
!.#!YEL(,!$2WA#ASI #,Ù.)#!
NUNCAAPARECEN!CANTIMITOCONDRIALES ,OSS¤NTOMASAPARECENHABITUALMENTEENVARONESSOBRELOSA¶OS
%LM£TODODIAGN˜STICODEELECCI˜NESLA#02%3ECARACTERIZAPOR YENMUJERESALGOMÕSTARDESOBRELOSPROBABLEMENTEDEBIDOA
ESTRECHAMIENTOSYDILATACIONESMULTIFOCALESAFECTANDOGENERALMEN
QUELASMENSTRUACIONESYLOSEMBARAZOSLASPROTEGENPARCIALMENTE
TETANTOACONDUCTOSBILIARESEXTRAHEPÕTICOSCOMOINTRAHEPÕTICOS (AYCASOSSINEMBARGOENLOSQUELAENFERMEDADAPARECEAEDAD
DELOSCASOS ENDECASOSSEAFECTANS˜LOLOSINTRAHEPÕTICOS MUCHOMÕSJOVEN
YENUNDECASOSS˜LOLOSEXTRAHEPÕTICOS,AVES¤CULABILIARYEL ,AAFECTACI˜NCL¤NICASERESUMEENLATABLAADJUNTA%LCUADRO
C¤STICOSEAFECTANENELDELOSPACIENTES CL¤NICOSUELEESTARPRESIDIDOPORPIGMENTACI˜NCUTÕNEADIABETES
,ABIOPSIAS˜LODAELDIAGN˜STICOENELDELOSCASOS3UPRIN
HEPATOPAT¤A MIOCARDIOPAT¤A RESTRICTIVA Y DISFUNCI˜N SEXUAL -)2
CIPALPAPELESTÕENESTADIARLAENFERMEDADYAYUDARADETERMINAR 
& 
ELPRON˜STICO%LSIGNOPATOGNOM˜NICODE#%0LALESI˜NENPIELDE
CEBOLLA SEVEMUYRARAMENTEENUNABIOPSIAHEPÕTICAPERCUTÕNEA Tabla 22. Manifestaciones clínicas de la hemocromatosis.
,OMÕSFRECUENTEESENCONTRARUNAESCASEZDECONDUCTOSBILIARES
NORMALESCONlBROSIS E INmAMACI˜N INESPEC¤lCOS ENLOS ESPACIOS s (¤GADO DOLOR SORDO EN HIPOCONDRIO DERECHO O EPIGASTRIO
PORTA0ORESOELDIAGN˜STICOSEBASAHABITUALMENTEENLACOLAN
CONOSINHEPATOMEGALIA #IRROSIS(EPATOCARCINOMA
GIOGRAF¤A %L ESTUDIO HISTOL˜GICO SE UTILIZA PARA CONlRMAR Y PARA s 0IEL PIGMENTACI˜N BRONCEADA   SOBRE TODO EN ÕREAS
ESTABLECERELESTADIODELAENFERMEDAD EXPUESTASALSOL
s 0ÕNCREASDIABETESMELLITUS 
#,Ù.)#! s !RTICULACIONESARTROPAT¤A
 
,AMAYOR¤ADELOSPACIENTESESTÕNINICIALMENTEASINTOMÕTICOSYSE s #ORAZ˜NMIOCARDIOPAT¤AHEMOCROMAT˜SICARESTRICTIVA %S
SOSPECHA LA ENFERMEDAD POR LAS ALTERACIONES BIOQU¤MICAS SOBRE FRECUENTEYDEMALPRON˜STICO
TODOALTERACI˜NDELOSENZIMASDECOLESTASIS,OSS¤NTOMASCOMO s (IPOTÕLAMO
HIP˜lSIS HIPOGONADISMOHIPOGONADOTROPOCON
PRURITOASTENIAICTERICIAYP£RDIDADEPESOINDICANGENERALMENTE ATROlA TESTICULAR
QUELAENFERMEDADESTÕAVANZADA!VECESESTOSPACIENTESTIENEN
EPISODIOSPARECIDOSAUNACOLANGITISBACTERIANACONEMPEORAMIENTO
TRANSITORIODELAFUNCI˜NHEPÕTICASUELEDURARDEHORASAD¤ASYSE
RESUELVESINUNTRATAMIENTOESPEC¤lCO
()34/2)!.!452!,
,ASUPERVIVENCIADESDEELDIAGN˜STICOESDEAA¶OSAPROXIMADA
MENTE,OSPACIENTESQUEESTÕNSINTOMÕTICOSALDIAGN˜STICOTIENEN
SUPERVIVENCIAMÕSCORTA.OHAYCORRELACI˜NENTRELAEVOLUCI˜NDE
s /TRASLETARGIADISMINUCI˜NNIVELCONCENTRACI˜NHIPOTIROI
DISMO
./4!LACL¤NICADEPENDEDELDETERIOROFUNCIONALPORAC¢MULODE
HIERROENLOSM¢LTIPLES˜RGANOSYTEJIDOS
$)!'.Ê34)#/
3EESTABLECELASOSPECHACL¤NICAMIDIENDOLOSPARÕMETROSQUENOS
LA%)#)YLADELA#%03ESABEQUEALGUNOSFACTORESPUEDENAFECTAR INFORMANACERCADELASOBRECARGADEHIERROCOMOSONEL¤NDICEDE
NEGATIVAMENTE A LA SUPERVIVENCIA COMO SON LA EDAD LOS NIVELES SATURACI˜NDELATRANSFERRINAOLAFERRITINAS£RICAQUEESTARÕNTODOS
DE BILIRRUBINA S£RICA Y DE HEMOGLOBINA EL GRADO HISTOL˜GICO Y LA ELLOSMUYAUMENTADOS-)2
& ,APRUEBADELADESFE

PRESENCIADEESPLENOMEGALIA RRIOXAMINAQUEESTÕENDESUSOCONSISTEENLAADMINISTRACI˜NINTRA

MUSCULARDEDESFERRIOXAMINACONUNGRANAUMENTODELAEXCRECI˜N
42!4!-)%.4/ DEHIERROENLAORINAENLOSPACIENTESCONHEMOCROMATOSIS
%NELMANEJODELOSS¤NTOMASYCOMPLICACIONESSEINCLUYEELTRA
!NTELASOSPECHADEHEMOCROMATOSISLAPRESENCIADEHOMOCIGO

TAMIENTODELPRURITOCONCOLESTIRAMINACOLESTIPOLUOTRASDROGAS SISPARA#9OHETEROCIGOSISPARA#9($PERMITEESTABLECER
,A MONITORIZACI˜N DE LOS NIVELES DE VITAMINAS LIPOSOLUBLES Y SU EL DIAGN˜STICO DE LA ENFERMEDAD %N LOS CASOS DE SOSPECHA PERO
TRATAMIENTO SI EXISTEN DElCIENCIAS !NTIBI˜TICOS EN LOS EPISODIOS SINMUTACIONESENELGENOTIPO(&%SEREQUIERELABIOPSIAHEPÕTICA
DE COLANGITIS INFECCIOSA $ILATACI˜N ENDOSC˜PICA O CIRUG¤A DE LAS CONCUANTIlCACI˜N DE HIERRO PARA EL DIAGN˜STICO .O OBSTANTE SI EL
ESTENOSISDOMINANTESDELOSCONDUCTOSBILIARESEXTRAHEPÕTICOSAUN
DIAGN˜STICODEHEMOCROMATOSISSEHAESTABLECIDOPORELEVACI˜NDE
QUEESDESEABLEEVITARLACIRUG¤AENPACIENTESQUESEANPOTENCIALES LAFERRITINAYALTERACIONESGEN£TICASCOMPATIBLESPUEDESERNECESA

CANDIDATOSATRASPLANTE/TROPROBLEMAESELAUMENTODEINCIDENCIA RIAUNABIOPSIAHEPÕTICASIHAYALTERACIONESENLASTRANSAMINASAS
DE COLANGIOCARCINOMA EN ESTOS PACIENTES 
  ,OS PACIENTES PARAEVALUARLAPRESENCIADECIRROSISHEPÕTICA-)2
-)2
CONCOLITISULCEROSAY#%0TIENENTAMBI£NMÕSRIESGODECÕNCERDE 
&  -)2 
   3E DEBE HACER ESTUDIO GEN£TICO A LOS
COLONQUELOSQUENOTIENEN#%0 FAMILIARES
%NCUANTOALTRATAMIENTODELAENFERMEDADSEHANENSAYADO
MUCHOS FÕRMACOS SIN QUE NINGUNO HAYA DEMOSTRADO UNA CLARA 42!4!-)%.4/
ElCACIA LA PENICILAMINA COLCHICINA AZATIOPRINA CICLOSPORINA ETC 3EHACECONmEBOTOM¤AS REPETIDAS EXTRAY£NDOSE  MILILITROS UNA
NOHANSIDOElCACES ,OS FÕRMACOS QUE SE CONSIDERAN ACTUALMENTE ODOSVECESALASEMANA%NPACIENTESQUENOTOLERENLASANGR¤ASE
MÕS¢TILESSONELÕCIDOURSODESOXIC˜LICOYELMETOTREXATE PUEDEUTILIZARDESFERRIOXAMINAPORV¤APARENTERALAUNQUEESMUCHO
%N PACIENTES CON ENFERMEDAD AVANZADA EL TRATAMIENTO DE MENOS EFECTIVA -)2 
   %N SITUACIONES DE HEPATOPAT¤A
ELECCI˜NESELTRASPLANTEHEPÕTICO TERMINALTRASPLANTEHEPÕTICO-)2
 %SPOSIBLELAREDIVA
TRASELTRASPLANTE

TEMA 39. ENFERMEDADES HEPÁTICAS DE 39.2. Enfermedad de Wilson.

CAUSA METABÓLICA Y CARDÍACA.
%SUNAENFERMEDADCARACTERIZADAPORUNTRASTORNOHEREDITARIOEN
39.1. Hemocromatosis primaria. EL METABOLISMO DEL COBRE CONSISTENTE EN UNA DISMINUCI˜N DE LA
INCORPORACI˜NDEDICHOMETALALACERULOPLASMINAANIVELHEPÕTICO
%SUNTRASTORNOCONHERENCIAAUTOS˜MICARECESIVAQUEDALUGARAUN YLACONSIGUIENTEDISMINUCI˜NDESUEXCRECI˜NBILIAR%LLOCONDUCE
AC¢MULOPROGRESIVODEHIERROENELORGANISMOESPECIALMENTEEN AUNAPROGRESIVAACUMULACI˜NDECOBREENDISTINTOS˜RGANOS

Pág. 71
 MANUAL CTO 6ª Ed.

#,Ù.)#!  "IOPSIAHEPÕTICACONMEDICI˜NDECONCENTRACI˜NHEPÕTICADE
,OSS¤NTOMASAPARECENENTRELOSYLOSA¶OSYPUEDENHACERLO COBREQUEESLOQUENOSDAELDIAGN˜STICODElNITIVO !DEMÕS
DETRESFORMASPRINCIPALES NOSPERMITEESTABLECERUNDIAGN˜STICOHISTOL˜GICODELGRADODE
LESI˜NHEPÕTICA
 0RESENTACI˜NCOMOANORMALIDADESNEUROL˜GICASCUYOCOMIEN  %STUDIOSCONCOBRERADIACTIVO
ZOSUELESERENTONCESAPARTIRDELOSA¶OSCOMOUNS¤NDROME  ,ACOMBINACI˜NDEGL¤ATIPO))DE!LZHEIMERYC£LULASDE/PALSKI
ACIN£TICOR¤GIDOOMOVIMIENTOSINVOLUNTARIOSANORMALESPOR SEHACONSIDERADOCOMOPATOGNOM˜NICODELA%7
LESI˜NDEGANGLIOSBASALESN¢CLEOLENTICULARYMENOSEXTENSA
MENTECAUDADO !PARECENTEMBLORRIGIDEZDISTON¤ADISARTRIA .%52/)-!'%.
DISFAGIAPARKINSONISMOEINESTABILIDADENLAMARCHACONATAXIA s 4#,AMAYOR¤ADELOSPACIENTESNEUROL˜GICAMENTEASINTOMÕ
,ADISARTRIAYLATORPEZAENLASMANOSSONLOSSIGNOSINICIALES TICOSTIENEN4#NORMAL,OSHALLAZGOSMÕSCARACTER¤STICOSSON
MÕS COMUNES %L TEMBLOR ES MUY CARACTER¤STICO Y PUEDE SER ATROlA EN C˜RTEX N¢CLEO CAUDADO TRONCO ENCEFÕLICO Y CEREBELO
CONSTANTEPAROX¤STICOOESPEC¤lCO DE DETERMINADAS SITUACIONES EHIPODENSIDADDELN¢CLEOLENTICULAR
MOTORAS s 2- ! LOS HALLAZGOS DE ATROlA VISTOS EN EL 4# LA RESONANCIA
 5NA PRESENTACI˜N PSIQUIÕTRICA 0UEDEN SER SIGNOS PRECOCES MAGN£TICAPERMITEDEMOSTRARLESIONESHIPERINTENSASENTÕLAMO
ALTERACIONESPROFUNDASENELDESARROLLOESCOLARPERSONALIDADY PUTAMENN¢CLEODENTADOYTRONCODELENC£FALOENIMÕGENES
COMPORTAMIENTOHABI£NDOSEDESCRITOS¤NTOMASPARANOIDESY 472ARAMENTEAPARECENLESIONESHIPOINTENSASENCAUDADOY
ESQUIZOFRENIFORMES,ACL¤NICAPSIQUIÕTRICASEPUEDEPRESENTAR PUTAMEN4ODOELLOPUEDEDARLACARACTER¤STICAIMAGENDEhCARA
ENUNDELOSCASOSCOMODEBUTDELAENFERMEDADYENMÕS DEOSODEPANDAvANIVELMESENCEFÕLICO
DELDELOSPACIENTESCONAFECTACI˜NNEUROL˜GICA3INOSE
ESTABLECE TRATAMIENTO PARA LA %7 PUEDE HABER PROGRESI˜N A 42!4!-)%.4/
DEMENCIABIENPORLASALTERACIONESANATOMOPATOL˜GICASCERE 3UOBJETIVOESDETENERLAPROGRESI˜NDELAENFERMEDADYENMUCHOS
BRALESOSECUNDARIAMENTEAINSUlCIENCIA HEPÕTICA CASOSLAMEJOR¤ADELOSS¤NTOMASDESARROLLADOS%LTRATAMIENTOHA
 0RESENTACI˜NCOMOENFERMEDADHEPÕTICAQUEESLAFORMAMÕS DESERDEPORVIDA
COM¢NENLAINFANCIA0UEDEPRESENTARSECOMOUNEPISODIODE %LSULFATODEZINCDISMINUYELAABSORCI˜NINTESTINALDELCOBRE
HEPATITISAGUDAAUTOLIMITADAOCOMOUNCUADRODEHEPATITISAGU ,AADMINISTRACI˜NDEQUELANTESCOMOLAPENICILAMINAQUEES
DAQUEPROGRESAENSEMANASAFALLOHEPÕTICOSEVEROPUDI£NDOSE ELTRATAMIENTODEELECCI˜NYPROBABLEMENTEELTRIENTINETAMBI£N
ACOMPA¶ARDEANEMIAHEMOL¤TICA#OOMBSNEGATIVA PUEDEPROVOCARUNIMPORTANTEDETERIORONEUROL˜GICODEBIDOALA
/TRASVECESSEPRESENTACOMOUNCUADRODEHEPATITISCR˜NICA MOVILIZACI˜NDELCOBREHEPÕTICOQUEAUMENTADEFORMATEMPORAL
ACTIVAOCIRROSISOUNACOMPLICACI˜NDEESTA%NCUALQUIERCASO LAENTRADADECOBREALCEREBRO%LEMPEORAMIENTOAFECTAAUN
NOSEHARELACIONADOCONLAAPARICI˜NDEHEPATOCARCINOMA DELOSPACIENTESYENELELDETERIOROSERÕPERMANENTE.OSE
 /TRASFORMASMÕSRARASDEPRESENTACI˜NSONANEMIAHEMOL¤TICA RECOMIENDA EL USO DE :INC EN ESTA SITUACI˜N DADO QUE LOGRA UN
OHIPERESPLENISMOENFERMEDADRENALANOMAL¤ASESQUEL£TICAS BALANCENEGATIVODECOBREEXCESIVAMENTELENTO3ONEFECTOSSECUN
OCOMOABORTOSRECURRENTESINEXPLICADOSOAMENORREA DARIOSDELAPENICILAMINALAHIPOGEUSIAANEMIAAPLÕSICANEFRITIS
PORINMUNOCOMPLEJOSLUPUSERITEMATOSOSIST£MICONEURITIS˜PTICA
$)!'.Ê34)#/ P£NlGO DERMATOMIOSITIS RASH CUTÕNEO TROMBOCITOPENIA Y S¤NDRO
0ODEMOSUTILIZARVARIOSM£TODOS MEMIASTENIFORME%STE¢LTIMOSEPRODUCEPORQUEELFÕRMACOALTERA
EL RECEPTOR DE ACETILCOLINA EXPONI£NDOLO A LA ACCI˜N DEL SISTEMA
 !NILLODE+AYSER &LEISCHER%SUNAC¢MULODECOBREENLAMEM INMUNEHAYANTICUERPOSANTIRRECEPTORHIPERPLASIAT¤MICAYD£lCIT
BRANA$ESCEMETDELAC˜RNEA-)2  %NGENERALLOTIE ENLATRANSMISI˜NNEUROMUSCULARSEINICIA MESESTRASINICIAREL
NENTODOSLOS7ILSONCONAFECTACI˜NCEREBRALYNOESTÕPRESENTE TRATAMIENTOYPERSISTETRASSURETIRADAALG¢NTIEMPOHAYRESPUESTAA
ENTODOSLOS7ILSONCONAFECTACI˜NHEPÕTICA$ESAPARECEALINS LOSFÕRMACOSHABITUALESUTILIZADOSPARATRATARLAMIASTENIAGRAVIS
TAURARELTRATAMIENTOQUELANTE(AYANILLOSDE+AYSER &LEISCHER 5NNUEVOFÕRMACOESTÕENDESARROLLOPARAELTRATAMIENTODELA
ENOTRASENFERMEDADESCIRROSISBILIARPRIMARIAHEPATITISCR˜NICA %7CONCL¤NICANEUROL˜GICAESELTETRATIOMOLIBDATOAM˜NICO#UAN
ACTIVA 0UEDEASOCIARSEACATARATAShSUNmOWERv POR DEP˜SITO DOSEADMINISTRACONLASCOMIDASBLOQUEALAABSORCI˜NDELCOBRE
DECOBREENELCRISTALINO DIET£TICO%NTRELASCOMIDASFAVORECELAUNI˜NDELCOBREALAALB¢
MINACONLOQUENOPUEDEENTRARENLAC£LULAYDEJADESERT˜XICO,A
TERAPIADURASEMANASYSESIGUEDEUNTRATAMIENTOCON:INCMETAL
QUEESTIMULALAS¤NTESISDEMETALOTIONE¤NAHEPÕTICAQUESECUESTRA
ELCOBREENELHEPATOCITO,AElCACIA COMO QUELANTE DE COBRE HACE
QUELOSEFECTOSSECUNDARIOSSEANRELATIVAMENTEFRECUENTESCOMOLA
NEUTROPENIAPORD£lCIT DE COBRE EN LA M£DULA ˜SEA O ELEVACI˜N DE
TRANSAMINASAS3ONREVERSIBLESALSUSPENDERELTRATAMIENTO
%N SITUACI˜N DE HEPATOPAT¤A TERMINAL EL TRASPLANTE HEPÕTICO
CURARÕLAHEPATOPAT¤AYELTRASTORNOMETAB˜LICO
%STOSPACIENTESPUEDENDESARROLLARUNHEPATOCARCINOMAENEL
CONTEXTODECIRROSISSECUNDARIAAESTEPROCESO

39.3. Cirrosis cardíaca.

%SUNACOMPLICACI˜NRARADELAINSUlCIENCIA CARD¤ACA DERECHA SEVERA

YPROLONGADADECUALQUIERCAUSA
%NLASITUACI˜NAGUDASEOBSERVANENELH¤GADOZONASROJASAL

TERNANDOCONZONASPÕLIDASH¤GADOENNUEZMOSCADA CUANDOEL
CUADROPROGRESASEPRODUCEATROlA Y POSTERIORMENTE lBROSIS SOBRE
TODOANIVELDELAZONACENTROLOBULILLARQUELUEGOSEEXTIENDEALRESTO
Figura 65. Anillo de Kayser-Fleischer. DELLOBULILLO!PARECENlNALMENTE LOS N˜DULOS DE REGENERACI˜N QUE
SUELENSURGIRDESDELAPARTEPERIF£RICADELLOBULILLOHEPÕTICO%LCUADRO
 #ONCENTRACI˜NDECERULOPLASMINAS£RICAQUEESTÕDISMINUIDAEN
ELDELOS7ILSON3USNIVELESPUEDENFALSEARSEENTRATAMIENTO
CON ANTICONCEPTIVOS ORALES Y ENFERMEDADES INmAMATORIAS SE
COMPORTACOMOREACTANTEDEFASEAGUDA 
 #ONCENTRACI˜NTOTALDECOBRES£RICO%LCOBRES£RICOTOTALESTÕ
CL¤NICOGENERALMENTEESTÕDOMINADOPORELPROBLEMACARD¤ACO
%SDIF¤CILDIFERENCIARALOSPACIENTESQUETIENENUNACONGESTI˜N
HEPÕTICAAGUDADELOSQUETIENENYAUNAVERDADERACIRROSISCARD¤ACA
%SFRECUENTELAPRESENCIADEESPLENOMEGALIAYDEASCITIS,ABILIRRU
BINANOSUELEAUMENTARMUCHO,ASTRANSAMINASASAUMENTANDE
DISMINUIDOPEROELCOBRELIBREESTÕAUMENTADO FORMAMODERADAPEROPUEDENSERNORMALESSIELFALLOCARD¤ACOESTÕ
 %XCRECI˜NDECOBREENORINAENHORASQUEESTÕAUMENTADA CONTROLADO-)2
 

Pág. 72
 Digestivo y Cirugía General

%LDIAGN˜STICODECIRROSISCARD¤ACASEESTABLECEMEDIANTEBIOP SEHANASOCIADOCONLAGLUCOGENOSISTIPO)YGALACTOSEMIASIENDO

SIA HEPÕTICA AUNQUE LA MAYOR¤A DE LAS VECES NO ESTÕ JUSTIlCADO M¢LTIPLESENESTOSCASOS,ACL¤NICAESVARIABLEPUDI£NDOSEENCON
HACERLA%LPRON˜STICODEPENDEDELDELAENFERMEDADCARD¤ACAYEL TRARINCIDENTALMENTEENUNAOPERACI˜NPOROTRACAUSAPRESENTARSE
TRATAMIENTOESELDEESTA COMODOLORABDOMINALINESPEC¤lCO O UNA MASA PALPABLE O COMO
UNSHOCKHIPOVOL£MICOCOMOCONSECUENCIADEROTURADELTUMOR
0ARASUDIAGN˜STICOSEUTILIZALAECOGRAF¤A4#ARTERIOGRAF¤AHEPÕTICA
TEMA 40. ABSCESOS HEPÁTICOS. OGAMMAGRAF¤AAS¤COMOLA2.-CON'ADOLINIO3ONTUMORESMUY
VASCULARIZADOSYSONMÕSFRECUENTESENL˜BULOHEPÕTICODERECHO
40.1. Absceso piógeno. %XISTERIESGODEMALIGNIZACI˜NSOBRETODOENLOSTUMORESMÕSGRAN
DESMÕSDECENT¤METROS AS¤COMODEHEMORRAGIA%LTRATAMIENTO
3ON LOS ABSCESOS MÕS FRECUENTES SEGUIDOS DE LOS AMEBIANOS 3E CONSISTEENSUSPENDERLATOMADEANTICONCEPTIVOSORALESCONLOQUE
PRODUCE POR V¤A BILIAR -)2    COLANGITIS ASCENDENTE LO AVECESDISMINUYEELTAMA¶O $EBEPLANTEARSELARESECCI˜NQUIR¢R
MÕSFRECUENTE ARTERIALSEPSISLOŽMÕSFRECUENTE PORTALVENOSA GICAANTEELRIESGODEROTURAYMALIGNIZACI˜N-)2  
PORPILEmEBITIS CAUSADA POR APENDICITIS O DIVERTICULITIS  EXTENSI˜N (IPERPLASIA NODULAR FOCAL (AMARTOMA NO NEOPLÕSICO MÕS
DIRECTA DESDE INFECCI˜N INTRAPERITONEAL  TRAUMATISMO HEPÕTICO FRECUENTEENMUJERES%SUNAMASA¢NICAASINTOMÕTICAYESTABLEEN
OCRIPTOGEN£TICASINFOCOPRIMARIO -)2  ,OSABSCESOS SUTAMA¶O%NLAARTERIOGRAF¤AOFRECEUNASPECTOESTRELLADOT¤PICO
SOLITARIOSSEASOCIANADIABETESYSELOCALIZANPRINCIPALMENTEENEL %SIMPORTANTEHACERDIAGN˜STICODIFERENCIALCONADENOMASHEPA
LADODERECHO TOCARCINOMAS BIEN DIFERENCIADOS Y CON TRANSFORMACI˜N NODULAR
,OMÕSFRECUENTEESLAPRESENCIADEmORA MIXTA %N INFECCI˜N PARCIALDELH¤GADOASOCIADAAHIPERTENSI˜NPORTALSIENDOESPECIAL
BILIAR%COLI%NINFECCI˜NSIST£MICA3AUREUSY3TREPTOCOCCUSHAE MENTE¢TILLA2-CON'ADOLINIOYEL4#PARADIFERENCIARENTRE(.&
MOLYTICUS-)2 &  YADENOMA3IHASIDOCORRECTAMENTEDIAGNOSTICADANOREQUIERE
#L¤NICAMENTEDESTACAlEBRE EN AGUJAS ESCALOFR¤OS DOLOR EN HI TRATAMIENTOSIENDONECESARIOUNSEGUIMIENTOMEDIANTE%#/Y4#
POCONDRIODERECHOSUDORACI˜NV˜MITOSANOREXIA%LPRESENTA 3˜LOSEEXTIRPARÕCUANDONOSEHAYAPODIDOREALIZARUNADECUADO
HEPATOMEGALIA EL  ICTERICIA Y EL  ASCITIS !NAL¤TICAMENTE DIAGN˜STICOSIESSINTOMÕTICAOPRESENTACRECIMIENTO
DESTACALALEUCOCITOSIS MM ANEMIA&!ELEVADA (EMANGIOMAS 3ON LOS TUMORES BENIGNOS HEPÕTICOS MÕS
HEMOCULTIVO3ECONlRMA EL DIAGN˜STICO POR ECOGRAF¤A Y 4# FRECUENTES3ONMÕSFRECUENTESENMUJERESYHABITUALMENTESON
%LTRATAMIENTOSEBASAENANTIBIOTERAPIADEAMPLIOESPECTRO UNHALLAZGODEUNESTUDIODIAGN˜STICOREALIZADOPORALGUNAOTRA
SEMANASIVMESVOYDRENAJEPERCUTÕNEOCONTROLECOGRÕlCO O RAZ˜N%NLAECOGRAF¤AAPARECENCOMOIMÕGENESHIPERECOG£NICAS
4# 3EREALIZARÕDRENAJEQUIR¢RGICOSISONPOCOSYGRANDESSIEXISTE GENERALMENTE FÕCILES DE DIAGNOSTICAR Y CUANDO HAY DUDAS LA
UNFOCOACTIVOQUEREQUIERECIRUG¤ACOLECISTITISENlSEMATOSA  O SI PRUEBADIAGN˜STICADEELECCI˜NESLARESONANCIAMAGN£TICA'ENE
NOESPOSIBLEELDRENAJEPERCUTÕNEO RALMENTENOESNECESARIONING¢NTRATAMIENTOSALVOQUESEANMUY
GRANDESYDENS¤NTOMAS%NESTECASOELTRATAMIENTODEELECCI˜N
40.2. Absceso amebiano. ESLACIRUG¤A-)2  

)NFECCI˜NPORPROTOZOO%NTAMOEBAHISTOLYTICA%LCONTAGIOPUEDE 41.2. Tumores benignos de la vía biliar.

SERINDIRECTOVIAJES ODIRECTOHOMOSEXUALES %LTROFOZO¤TOHABITA
ENELCOLONSINPRODUCIRS¤NTOMAS,AAMEBIASISINTESTINALSEDISE
1UISTESCOLEDOCIANOS,OSQUISTESCOLEDOCIANOSPUEDENSERDE
MINA A TRAV£S DE LA VENA PORTA PRODUCIENDO AMEBIASIS HEPÕTICA CINCOTIPOSDIFERENTES%LMÕSCOM¢NESELTIPO)QUECONSISTEENUNA
ABSCESOHEPÕTICO  DILATACI˜NFUSIFORMEDELCOL£DOCOQUESEEXTIENDEHASTAELCONDUCTO
HEPÕTICOCOM¢NSINALCANZARLOSCONDUCTOSHEPÕTICOSPROPIOS#L¤

!-%")!3)3).4%34).!, NICAMENTESEPRESENTANCOMOUNACOLANGITIS%LDIAGN˜STICODElNI

,ASAMEBASHORADANELCOLONPRODUCIENDO¢LCERASYCOLITISDI
TIVOSEREALIZACON#OLANGIOGRAF¤A(ASTAUNPUEDENDESARROLLAR
SENTER¤A AMEBIANA CON DIARREA CON MOCO Y SANGRE CALAMBRES UNAADENOCARCINOMA%LTRATAMIENTOCONSISTEENLARESECCI˜NDEL
ABDOMINALES Y lEBRE 0UEDE PROGRESAR HACIA PERFORACI˜N C˜LICA QUISTEJUNTOCONUNAHEPATICOYEYUNOSTOM¤A
Y PERITONITIS EXACERBÕNDOSE LOS S¤NTOMAS ANTES DESCRITOS ,AS %NFERMEDAD DE #AROLI #ONSISTE EN UNA DILATACI˜N CONG£NITA
AMEBASPUEDENINVADIRUNSEGMENTOCORTOCIEGOMÕSFRECUENTE DELOSCONDUCTOSINTRAHEPÕTICOSQUESEASOCIAACÕLCULOSESTASIS
SEGUIDODELSIGMAYTRANSVERSO PRODUCIENDOESTENOSISOMASAS BILIARlBROSIS HEPÕTICA O NEFROESPONGIOSIS ,O MÕS FRECUENTE ES LA
GRANULOMATOSAS AMEBOMAS  0UEDEN SIMULAR NEOPLASIAS Y LIN
AFECTACI˜NHEPÕTICADIFUSA,ACL¤NICACONSISTEENCOLANGITISYSEPSIS
FOGRANULOMA VEN£REO DE LOCALIZACI˜N RECTAL  %L DIAGN˜STICO SE POR'RAMNEGATIVOSQUESEPRESENTAENLAADOLESCENCIAOENADULTOS
REALIZAMEDIANTEENEMADEBARIOYCOLONOSCOPIAQUEMUESTRALAS J˜VENES!LARGOPLAZOPUEDEPRODUCIRCOMPLICACIONESIMPORTANTES
T¤PICAS¢LCERASAMEBIANASPEQUE¶ASDECOLORBLANCO,ASEROLOG¤A COMOINSUlCIENCIA HEPÕTICA AMILOIDOSIS O COLANGIOCARCINOMAS 3E
RESULTADEELEVADAUTILIDADPARAELDIAGN˜STICO,ADISTENSI˜NC˜LICA DIAGNOSTICAPOR%#/4#OCOLANGIOGRAF¤AQUEMUESTRALADILATACI˜N
PUEDESIMULARUNMEGACOLON%STÕCONTRAINDICADOELUSODECORTI
JUNTOCONLITIASISINTRAHEPÕTICA%LTRATAMIENTOESLARESECCI˜NDELA
COIDESQUEAGRAVALACOLITISYLACOLECTOM¤ATOTALQUEUSUALMENTE ZONAMÕSAFECTADADELH¤GADOCOLOCACI˜NDETUBOSINTRAHEPÕTICOSY
ESMORTAL,ARESECCI˜NANTEESTENOSISESTÕINDICADAENPACIENTES
TRASELTRATAMIENTOM£DICO
!-%")!3)3(%0¸4)#!
#ONSTITUYENTANS˜LOENTREELnDELOSABSCESOSHEPÕTICOS
ANTIBIOTICOTERAPIACUANDOESLOCALIZADA%NLAMAYOR¤ADELOSCASOS
ESTÕINDICADOELTRASPLANTEHEPÕTICO
3¤NDROMEDE-IRIZZI#ONSISTEENLAOBSTRUCCI˜NPARCIALOTOTAL
DEL CONDUCTO HEPÕTICO O COL£DOCO POR CÕLCULOS LOCALIZADOS EN EL
INFUND¤BULOVESICULAROENELCONDUCTOC¤STICOYLAREACCI˜NlBROSA
3UELE SER UN ABSCESO ¢NICO EN L˜BULO DERECHO EN EL   DE LOS QUELESRODEA,ASINTOMATOLOG¤ACORRESPONDEAUNAICTERICIAOBS

CASOSCONPUSEST£RILENPASTADEANCHOASYAMEBASENLAPARED3E
ACOMPA¶ADElEBRE Y LEUCOCITOSIS
%LTRATAMIENTOESMETRONIDAZOLIODOQUINOLDEHIDROEMETINA
3INORESPONDEENHOHAYRIESGODEROTURAASPIRACI˜N3IESTÕ
INFECTADOSECUNDARIAMENTEDRENAJEABIERTO
TRUCTIVA%NCASOSAVANZADOSPUEDEPRODUCIRUNAF¤STULACOLECISTO
COLEDOCIANA%LTRATAMIENTOCONSISTEENLACOLECISTECTOM¤AOENUNA
ANASTOMOSISBILIODIGESTIVA
41.3. Tumores malignos del hígado y la vía biliar.
41.3.1. Carcinoma hepatocelular (CHC).
TEMA 41. TUMORES HEPATOBILIARES. %SUNTUMORRELATIVAMENTERAROENNUESTROMEDIOESMÕSFRECUENTE
ENVARONESYELPICODEINCIDENCIAESTÕENLA
ŠD£CADADELAVIDA
41.1. Tumores hepáticos benignos.
%4)/,/'Ù!
!DENOMAHEPATOCELULAR%LADENOMAHEPATOCELULARESUNALESI˜N  #IRROSIS3UBYACEALAMAYOR¤ADELOS#(#PERONOATODOSGE

CIRCUNSCRITABLANDAYDECOLORMÕSCLAROQUEELPAR£NQUIMAADYA
NERALMENTESECUNDARIAAINFECCI˜NPOR6("O6(#%SRAROEN
CENTE3ONMÕSFRECUENTESENMUJERESYTIENENUNACLARARELACI˜N LACIRROSISSECUNDARIAA#"0ENFERMEDADDE7ILSONOHEPATITIS
CON EL CONSUMO PROLONGADO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES4AMBI£N AUTOINMUNE0ORLOTANTOAUNQUEEXISTEUNACLARAASOCIACI˜N

Pág. 73
 MANUAL CTO 6ª Ed.

ENTRECIRROSISY#(#OTROSCOFACTORESRELACIONADOSCONLAETIO DELTUMORYUNLIGEROINCREMENTODELASUPERVIVENCIA,ALIGADURA

LOG¤ADEAQU£LLAINTERVIENENENSUDESARROLLO-)2
  DELAARTERIAHEPÕTICAPORLOGENERALSEACOMPA¶ADEMALOSRESUL

 )NFECCI˜NCR˜NICAPOR6("%STÕENRELACI˜NCONELFEN˜MENODE TADOS,ARADIOTERAPIANOES¢TILENESTOSTUMORESYLAQUIMIOTERAPIA
LAINTEGRACI˜NDEL!$.
6("ENEL!$.DELAC£LULAHU£SPEDYCON SIST£MICAESPOCOEFECTIVA
MECANISMOSDETRANSACTIVACI˜NDEONCOGENESDELHU£SPEDPOR %STADOACTUALDETRATAMIENTODELHEPATOCARCINOMA
LAPROTE¤NA(BXOUNAPROTE¤NADERIVADADELAREGI˜NPRE33  4RASPLANTE HEPÕTICO4UMOR MENOR DE  CM O TRES TUMORES
 )NFECCI˜NCR˜NICAPOR6(#%N%SPA¶ASECONSIDERAELFACTOR
SUBYACENTE MÕS FRECUENTEMENTE DETECTADO EN PACIENTES CON
CANDIDATOACIRUG¤ARESECTIVAPOR
#(#SOBREH¤GADOSCIRR˜TICOS,ACOINFECCI˜NCONEL6("YEL
CONSUMO DE ALCOHOL AUMENTAN EL RIESGO DE #(# ASOCIADO A
MENORESDECM SINEVIDENCIADEMETÕSTASISNIDISEMINACI˜N
GANGLIONARENUNPACIENTENO
INSUlCIENCIA HEPÕTICA PREVISIBLE FUNDAMENTALMENTE #HILD " O
# -)2
-)2
 
6(#  #ANDIDATOSACIRUG¤A.˜DULOS¢NICOSUNILOBARESRESECABLES
 (EMOCROMATOSIS %L RIESGO RELATIVO DE #(# EN H¤GADOS CI
SINENFERMEDADEXTRAHEPÕTICACONBUENARESERVAHEPÕTICAYSIN
RR˜TICOS DE PACIENTES CON HEMOCROMATOSIS ES MAYOR DE  EVIDENCIADETROMBOSISPORTALINVASI˜NVASCULAR %LNOCUM

'ENERALMENTE APARECE SOBRE H¤GADOS CIRR˜TICOS Y RARAMENTE PLIMIENTODEALGUNODEESTOSCRITERIOSCONTRAINDICALARESECCI˜N
ENESTADIOSPRECIRR˜TICOS0ARECESURGIRMÕSFRECUENTEMENTEDE QUIR¢RGICA
FOCOSHEPÕTICOSSINHIERRO  !LCOHOLIZACI˜NCONETANOLPERCUTÕNEOINTRATUMORALRADIOFRE

 /TROSTRASTORNOSMETAB˜LICOS'LUCOGENOSISTIPO9TIROSINEMIA CUENCIAYCRIOCIRUG¤A2ESULTADOSIMILARALACIRUG¤AENN˜DULOS
PORlRIAS SOBRE TODO PORlRIA HEPATOCUTÕNEA TARDA D£lCIT DE MENORESDE
CM
ALFA

ANTITRIPSINAYENFERMEDADDE7ILSONRARO   %MBOLIZACI˜N ARTERIAL4UMORES EN ESTADIOS INTERMEDIOS EN

 !LCOHOL%SUNFACTORFAVORECEDORDE#(#ENCUANTOQUEESUN CAPSULADOSYCONAPORTEARTERIALELEVADO0UEDESERPALIATIVAO
FACTORETIOL˜GICODECIRROSISHEPÕTICAELMÕSIMPORTANTEEN%URO
PREQUIR¢RGICA
PAY%%55 PEROESTUDIOSEPIDEMIOL˜GICOSNOHANCONlRMADO
UNAUMENTODERIESGORESPECTOALDEOTRASHEPATOPAT¤AS (EPATOCARCINOMA lBROLAMELAR %S UNA VARIANTE MORFOL˜GICA
 /TROSFACTORES,AAmATOXINA " ES UNA MICOTOXINA QUE PARECE DELCARCINOMAHEPATOCELULARAUNQUEALGUNOSTRABAJOSDElENDEN
PROVOCAR UNA MUTACI˜N EN EL ONCOG£N SUPRESOR P !LGUNAS QUENOEXISTETALVARIEDADYQUEESSIMPLEMENTEUNHEPATOCARCI

DROGASCLORURODEVINILOYOTROS-)2
&-)2
  NOMAQUEAPARECEENUNGRUPODEMEJORESFACTORESPRON˜STICOS
2EPRESENTAELDELOSHEPATOCARCINOMASYHASTAELDELOS
#,Ù.)#!9$)!'.Ê34)#/ QUEAPARECENPORDEBAJODELOSA¶OS!PARECEENTRELAŠYŠ
,ASFORMASDEPRESENTACI˜NSONM¢LTIPLESPEROLOMÕSFRECUENTE D£CADAELPORDEBAJODELOSA¶OS .OSECONOCENING¢N
ES QUE SE PRESENTE COMO DOLOR ABDOMINAL O MASA ABDOMINAL FACTOR ETIOL˜GICO ASOCIADO %L CURSO CL¤NICO ES DOLOR ABDOMINAL
PALPABLE%NUNAPARECEUNADIARREACR˜NICADEMECANISMO HEPATOMEGALIAPALPABLEYS¤NDROMECONSTITUCIONAL%NS˜LOEL
NOCLARO0UEDEDARLUGARAM¢LTIPLESFEN˜MENOSPARANEOPLÕSICOS DELOSCASOSAUMENTALAALFAFETOPROTE¤NA0ARAELDIAGN˜STICOSE
COMOERITROCITOSISHIPERCALCEMIAHIPOGLUCEMIAHIPERLIPIDEMIA UTILIZANLAECOGRAF¤ALA4#YLABIOPSIAHEPÕTICA3UELENDEMOSTRAR
PORlRIA HEPATOCUTÕNEA DISlBRINOGENEMIA CRIOGLOBULINEMIA O UNALESI˜N¢NICANOENCAPSULADAPEROBIENDIFERENCIADADELRESTO
GINECOMASTIA3EOBSERVAELEVACI˜NDELAALFAFETOPROTE¤NAENDE DELPAR£NQUIMA%LPRON˜STICOESMEJORQUEENELHEPATOCARCINO

LOSCASOSPERONOESESPEC¤lCA Y ES MENOS SENSIBLE QUE LA ECOGRAF¤A MA#ASIUNDETUMORESSONRESECABLESYCONSUPERVIVENCIA
ENLOSPROGRAMASDESCREENING-)2
 /TROSMARCADORES HASTALOSA¶OSPORENCIMADEL.OSUELENTENERMETÕSTASIS
PROPUESTOSNOHANOFRECIDOHASTAAHORAVENTAJASSOBRELAALFAFETO
ALDIAGN˜STICO#UANDOELTUMORNOESRESECABLEDEBEVALORARSELA
PROTE¤NA-)2
-)2
&  POSIBILIDADDETRASPLANTEHEPÕTICO
%NLAECOGRAF¤AAPARECECOMON˜DULOHIPOECOICOENH¤GADOS (EPATOBLASTOMA%SUNTUMORQUESEVESOBRETODOENNI¶OSPOR
CIRR˜TICOS NO NODULARES %N H¤GADOS NODULARES PIERDE MUCHA DEBAJODEA¶OSDEEDADCONUNPREDOMINIOENVARONESYNOSECO

ESPECIlCIDAD ,A SENSIBILIDAD DEL 4# ES DEL  DEBIDO A QUE LOS NOCEUNFACTORDERIESGOASOCIADOSEPRESENTAHABITUALMENTECOMO
TUMORESPEQUE¶OSSONISODENSOSCONELPAR£NQUIMACIRCUNDANTE HEPATOMEGALIA Y PUEDE TENER MANIFESTACIONES SIST£MICAS COMO
,AIMAGENDEL4#HELICOIDALUSANDOCONTRASTEINTRAARTERIALMEJORALA PUBERTADPRECOZHEMIHIPERTROlA O CISTATIONURIA (ABITUALMENTE
SENSIBILIDADHASTAELINCLUSOPARATUMORESDEMENOSDECM EXISTENNIVELESDEALFAFETOPROTE¤NAMUYELEVADOS3UELENSERTUMORES
,AANGIOGRAF¤ACONLIPIODOLINYECCI˜NENARTERIAHEPÕTICA SEGUIDAA SOLITARIOSQUESONRESECABLESALDIAGN˜STICOCONSUPERVIVENCIAALOS
LOS
D¤ASDE4#HEPÕTICOTIENEUNASENSIBILIDADDEL
 CINCOA¶OSSUPERIORESAL
,A2-SECONSIDERAMÕSSENSIBLEQUELA4#YESSOBRETODO¢TIL
PARADISTINGUIRLODELAHIPERPLASIAADENOMATOSAYDELHEMANGIOMA 41.3.2. Colangiocarcinomas.
CAVERNOSO 3EORIGINANAPARTIRDELASC£LULASEPITELIALESDELOSCONDUCTOSBILIARES
4RASLASOSPECHADIAGN˜STICADEBEHACERSEPUNCI˜N
BIOPSIABAJO INTRAHEPÕTICOSCOLANGIOCARCINOMAINTRAHEPÕTICO OEXTRAHEPÕTICOS
CONTROLDEECOGRAF¤AO4#EXISTIENDOCIERTORIESGODEDISEMINACI˜N COLANGIOCARCINOMA EXTRAHEPÕTICO  3ON TUMORES ESCLEROSANTES
ASOCIADOALAPUNCI˜N-)2
  PATR˜NINlLTRATIVO BIEN DIFERENCIADOS

02/.Ê34)#/942!4!-)%.4/ #/,!.')/#!2#)./-!).42!(%0¸4)#/
%LPRON˜STICONOESBUENOYLOSPACIENTESQUESEDIAGNOSTICANCON 4UMORPOCOFRECUENTEQUEAFECTAMÕSFRECUENTEMENTEAVARONES
CL¤NICA HABITUALMENTE MUEREN EN LOS PRIMEROS  MESES SI NO SE DEEDADAVANZADA%STÕASOCIADOAENFERMEDADESQUECURSANCON
PUEDEADMINISTRARNING¢NTRATAMIENTO,ATROMBOSISPORTALTUMORAL COLESTASISCR˜NICA
ESUNSIGNODEPRON˜STICOOMINOSO s !NOMAL¤ASCONG£NITASDUCTALESCOMOENFERMEDADDE#AROLIY
%LTRATAMIENTOCURATIVOESLAEXCISI˜NQUIR¢RGICAENPACIENTES QUISTEDECOL£DOCO
QUELOPUEDANTOLERARNOCIRR˜TICOSO#HILD! AUNQUELAALCOHOLI s !TRESIABILIAR,AINTERVENCI˜NDE+ASAIHEPATOPORTOENTEROSTO
ZACI˜NLACRIOCIRUG¤AYLARADIOFRECUENCIAPUEDENSERCURATIVASEN M¤A NODISMINUYEELRIESGO
TUMORESPEQUE¶OSMENORESDECM PARAPACIENTESNOCANDIDATOS s #OLANGITISESCLEROSANTEPRIMARIAYCOLITISULCEROSA
ARESECCI˜N,OSPRINCIPALESINDICADORESPRON˜STICOSDELRIESGODE s )NFESTACI˜NPOR#LONORCHISSINENSIS
UNAHEPATECTOM¤ASONLACLASIlCACI˜N DE #HILD CANTIDAD DE PAR£N .OPRESENTARELACI˜NCONELVIRUSDELAHEPATITIS"NICONCIRROSIS
QUIMAHEPÕTICORESECADOACLARAMIENTODELVERDEDEINDOCIANINA ,AMANIFESTACI˜NCL¤NICAMÕSFRECUENTESONLOSS¤NTOMASCONSTITU
YLAEDADDELPACIENTE,ASRESECCIONESDETUMORESSOBREH¤GADOS CIONALESEICTERICIA.OCURSANCONELEVACI˜NDELAALFAFETOPROTE¤NA
CIRR˜TICOSCONLLEVANELEVADORIESGO-)2   ,ACOLANGIOGRAF¤AY4#SONLASMEJOREST£CNICASDIAGN˜STICAS,AES
3EREALIZATRASPLANTEHEPÕTICOENTUMORESIRRESECABLESPORLASI TADIlCACI˜N DE LOS COLANGIOCARCINOMAS SE REALIZA CON LA CLASIlCACI˜N
TUACI˜NFUNCIONALCONCOMITANTEMENORESDECMDEDIÕMETROYSIN 4.-!*##5)## -)2  
EXTENSI˜NTUMORALEXTRAHEPÕTICA4AMBI£NCUANDOHAYUNMÕXIMO %L TRATAMIENTO DE ELECCI˜N ES LA RESECCI˜N HEPÕTICA AUNQUE
DETRESTUMORESTODOSELLOSINFERIORESACM-)2   RARAMENTEESPOSIBLE%SUNTUMORPOCOFRECUENTEREPRESENTAS˜LO
$ENTRODELOSTRATAMIENTOSNOQUIR¢RGICOSPALIATIVOS LAEM UN DELOSCÕNCERESPRIMITIVOSHEPÕTICOS!PARECESOBRELOS
BOLIZACI˜N CON QUIMIOTERÕPICOS INTRAARTERIALES ES LA T£CNICA QUE A¶OS%LPRON˜STICOESMUYMALO%NELDELOSCASOSHAME
PROPORCIONAMEJORESRESULTADOSCONUNADISMINUCI˜NDELTAMA¶O TASTATIZADOENELMOMENTODELDIAGN˜STICO%LDIAGN˜STICOSEHACE

Pág. 74
 Digestivo y Cirugía General

DEFORMASIMILARALHEPATOCARCINOMA.OSEACONSEJATRASPLANTAR AMPULOMASUELEEXISTIRSANGREOCULTAENHECESPOSITIVAYLAICTERICIA
AESTOSPACIENTESDADOQUEPRÕCTICAMENTETODOSRECURREN#OMO PREDOMINASOBRELAP£RDIDAPONDERAL-)2  
TRATAMIENTO PALIATIVO ACTUALMENTE SE ESTÕN UTILIZANDO LAS ENDO %LMEJORM£TODODIAGN˜STICOESLA#02%
PR˜TESISBILIARES ,ADUODENOPANCREATECTOM¤ACEFÕLICAUOPERACI˜NDE7HIPPLEES
ELTRATAMIENTOCURATIVODEESTOSTUMORESPEROPOCOSSONCANDIDATOS
#/,!.')/#!2#)./-!(),)!2/45-/2$%+,!43+). A ELLA POR LO AVANZADO DE LA ENFERMEDAD %L PRON˜STICO ES MEJOR
%SUNCOLANGIOCARCINOMAQUEAPARECEENELHEPÕTICOCOM¢NCERCA CUANDOELORIGENNOESPANCREÕTICO
DE LA BIFURCACI˜N POR LO QUE CL¤NICAMENTE SUELE SER MÕS PRECOZ
HACI£NDOSEDIAGN˜STICOANTESAPESARDEELLOSUPRON˜STICOESPEOR 41.3.5. Tumores metastásicos.
QUEELDELOSCOLANGIOCARCINOMASEXTRAHEPÕTICOS!PARECECONMÕS 3ONLOSTUMORESMALIGNOSMÕSFRECUENTESDELH¤GADOVECES
FRECUENCIAENLACOLITISULCEROSA MÕSFRECUENTESQUELOSTUMORESMALIGNOSPRIMITIVOS 0UEDEME
TASTATIZARCUALQUIERTUMORPEROSONMÕSFRECUENTESLASMETÕSTASIS
#/,!.')/#!2#)./-!%842!(%0¸4)#/ DEADENOCARCINOMASYCARCINOMASINDIFERENCIADOSQUELOSTUMO
-ENOSFRECUENTEQUEELCOLANGIOCARCINOMAINTRAHEPÕTICO4AMBI£N RESDEC£LULASESCAMOSAS,OSMÕSFRECUENTESSONLOSTUMORESDE
RELACIONADOCONENFERMEDADESQUECURSANCONCOLESTASISCR˜NICA APARATODIGESTIVOFUNDAMENTALMENTEDELCÕNCERCOLORRECTALSEGUI
,A CL¤NICA Y DIAGN˜STICO SON SIMILARES AL COLANGIOCARCINOMA DOSPORPULM˜NMAMASMELANOMAYAFECTACI˜NPORLINFOMAS3ON
INTRAHEPÕTICOSALVOCUANDOESMUYDISTALYACT¢ACOMOTUMORPE RARASLASMETÕSTASISDETIROIDESYPR˜STATA-)2 & #UANDO
RIAMPULAR,AESTADIlCACI˜N DE LOS COLANGIOCARCINOMAS SE REALIZA DANCL¤NICALOMÕSFRECUENTEESELDOLORENELHIPOCONDRIODERECHO
CONLACLASIlCACI˜N 4.- !*##5)## -)2   %NELLABORATORIOLOMÕSFRECUENTEESELPATR˜NDENOMINADODE
%LTRATAMIENTOCONSISTEENLARESECCI˜NDELTUMORCONRECONSTRUC COLESTASIS DISOCIADA SOBRE TODO CON EL AUMENTO DE LA FOSFATASA
CI˜NBILIOENT£RICAHEPATICOYEYUNOSTOM¤AEN9 2OUX ,ARADIOTERAPIA ALCALINA%LDIAGN˜STICOSEREALIZAMEDIANTEPRUEBASDEIMAGENY
POSTOPERATORIAPUEDEPROLONGARLASUPERVIVENCIA%NTUMORESIRRESE BIOPSIAPERCUTÕNEA%LTRATAMIENTOESHABITUALMENTES˜LOPALIA
CABLESSEPUEDECOLOCARPR˜TESISPORV¤AENDOSC˜PICAOPERCUTÕNEA TIVOAUNQUEENELCASODELCÕNCERCOLORRECTALSEPUEDETRATARCON
PALIATIVAMENTE,OSTUMORESDELTERCIODISTALSECOMENTARÕNENLOS INTENCI˜NCURATIVAENALGUNOSCASOSV£ASECAP¤TULO 
TUMORES PERIAMPULARES %L PRON˜STICO ES PEOR EN LOS TUMORES DEL
TERCIOPROXIMALYMEJORENLOSDELTERCIODISTAL-)2  
TEMA 42. TRASPLANTE HEPÁTICO.
41.3.3. Angiosarcoma.
%SUNTUMORMALIGNOMUYRAROORIGINADOENLASC£LULASDELREVESTI ).$)#!#)/.%3
MIENTOENDOTELIALDELOSSINUSOIDESHEPÕTICOS!SOCIADOALDI˜XIDODE 3ONCANDIDATOSPOTENCIALESATRASPLANTEHEPÕTICOLOSNI¶OSOADUL
TORIO4HOROTRAST ENMÕSDELDELOSCASOSCONUNINTERVALODE TOSQUENOOFRECENCONTRAINDICACIONESYPADECENUNAENFERMEDAD
LATENCIADEA¶OSTAMBI£NRELACIONADOCONUSODEARS£NICOCLORURO HEPÕTICA SEVERA IRREVERSIBLE Y PARA LA CUAL NO EXISTE TRATAMIENTO
DEVINILOESTEROIDESANABOLIZANTESYHEMOCROMATOSIS%ST¤PICOQUE M£DICOOQUIR¢RGICO
SEMANIlESTE COMO S¤NDROME CONSTITUCIONAL MASA HEPÕTICA ANEMIA %LMOMENTODEREALIZARELTRASPLANTEESDEUNAIMPORTANCIACR¤TI
MICROANGIOPÕTICA Y TROMBOPENIA %S PRÕCTICAMENTE INTRATABLE ,A CAYPROBABLEMENTELAMEJORSELECCI˜NDELMOMENTODELTRASPLANTE
RESECCI˜NCOMPLETAESELMEJORTRATAMIENTOSIBIENLAMAYOR¤ASON ESLOQUEMÕSHACONTRIBUIDOALAMEJOR¤ADEL£XITODELTRASPLANTEHE
IRRESECABLESCONUNASUPERVIVENCIAAA¶OSDELALREDEDORDEL PÕTICO)DEALMENTEHADEHACERSEENPACIENTESCONUNAHEPATOPAT¤A
TERMINALQUEESTÕNEXPERIMENTANDOOHANEXPERIMENTADOALGUNA
COMPLICACI˜NGRAVEODESCOMPENSACI˜NHEPÕTICACUYACALIDADDE
VIDASEHADETERIORADOAUNNIVELINACEPTABLEOCUYAENFERMEDADHE
PÕTICARESULTARÕENDA¶OIRREVERSIBLEALSISTEMANERVIOSOCENTRAL
%NNI¶OSLAATRESIADEV¤ASBILIARESESLAINDICACI˜NMÕSFRECUEN
TEOTRASINDICACIONESSONLOSTRASTORNOSGEN£TICOSOHEREDADOSDEL
METABOLISMOlBROSIS HEPÕTICA CONG£NITA ETC
%NADULTOSENGENERALTODASLASCAUSASDEHEPATOPAT¤ATERMINAL
COMOCIRROSISET¤LICAENABSTINENCIAVIRALCIRROSISBILIARPRIMARIA
CIRROSISBILIARSECUNDARIACOLANGITISESCLEROSANTEPRIMARIAHEPATITIS
FULMINANTEHEMOCROMATOSISENFERMEDADDE#AROLIYHEPATOCARCI
NOMA%LCOLANGIOCARCINOMANOESINDICACI˜NDETRASPLANTEHEPÕTICO
PORSUSMALOSRESULTADOS-)2  $ETODOSLOSTRASPLANTES
ESELMÕSDIF¤CILDEREALIZARYAQUEREQUIEREUNAANASTOMOSISARTERIAL
TRESVENOSASYUNADECONDUCTOSBILIARES

#/.42!).$)#!#)/.%3
 !BSOLUTAS %NFERMEDADES SIST£MICAS SEVERAS ENFERMEDADES
BACTERIANASOMICOSISEXTRAHEPÕTICASINCONTROLADASENFERMEDAD
CARDIOPULMONARPREEXISTENTEAVANZADAANOMAL¤ASCONG£NITAS
M¢LTIPLESSEVERASINCORREGIBLESTUMORMETASTÕSICOADICCI˜NA
ALCOHOLODROGASDEFORMAACTIVA-)2 & ,AINFECCI˜N
6)(SECONSIDERABACONTRAINDICACI˜NPEROACTUALMENTESEESTÕ
TRASPLANTANDO A PACIENTES SEROPOSITIVOS CON HEPATOPAT¤A POR
Figura 66. Colangiocarcinoma en tercio medio de colédoco (CPRE). VIRUS#ENLOSQUELAENFERMEDADHEPÕTICALIMITAELUSODELA
TERAPIAANTIRRETROVIRAL
41.3.4. Tumores periampulares.  2ELATIVAS%DADSUPERIORALOSA¶OSINFECCI˜NPOR6("AL
3EINCLUYENPORORDENDEFRECUENCIATUMORDECABEZADEPÕNCREAS TAMENTEREPLICATIVATROMBOSISDELAPORTAENFERMEDADRENAL
SE COMENTARÕ APARTE  AMPULOMA COL£DOCO DISTAL Y DUODENO PREEXISTENTENOASOCIADAAENFERMEDADHEPÕTICASEPSISBILIAR
PERIAMPULAR O INTRAHEPÕTICA HIPOXIA SEVERA CIRUG¤A HEPATOBILIAR EXTENSA
3ON MÕS FRECUENTES EN LA S£PTIMA D£CADA %N PACIENTES MÕS PREVIAYTRASTORNOSPSIQUIÕTRICOSSEVEROSINCONTROLADOS
J˜VENESOCURRENESPECIALMENTEENASOCIACI˜NCONPOLIPOSISCOL˜
NICAFAMILIAR #/.3)$%2!#)/.%34›#.)#!3
#ARACTER¤STICAMENTE SE MANIlESTAN POR ICTERICIA OBSTRUCTIVA 3E NECESITA COMPATIBILIDAD !" Y COMPATIBILIDAD DE TAMA¶O
PROGRESIVAINICIALMENTEINDOLORA%NELCARCINOMADUODENALLOMÕS AUNQUENOSONIMPRESCINDIBLESENELCASODEEMERGENCIA.OSE
FRECUENTEESLAP£RDIDADEPESOYHEMORRAGIADIGESTIVAALTAAUNQUE NECESITACOMPATIBILIDAD(,!%LH¤GADOPUEDEPROVENIRDEDONANTE
TAMBI£NPUEDEPROVOCARUNCUADRODEOBSTRUCCI˜NDUODENALSIMILAR CADAV£RICOH¤GADOCOMPLETOOMEDIOH¤GADOCONOCIDO£STECOMO
ALAESTENOSISPIL˜RICA%NESTOSTUMORESESMÕSRAROLAICTERICIA%NEL hSPLITv ODEDONANTEVIVOHEMIH¤GADODERECHOENELADULTO 

Pág. 75
 MANUAL CTO 6ª Ed.

#523/0/34/0%2!4/2)/9-!.%*/ VIRUS"LARECURRENCIAESLAREGLACONALTOSNIVELESDEVIREMIAA

4RATAMIENTOINMUNOSUPRESOR3EUTILIZACICLOSPORINAPREDNI VECESSINDA¶OHEPÕTICOPEROALGUNOSEVOLUCIONANRÕPIDAMENTE
SONAAZATIOPRINA3INOSEPUEDEUTILIZARCICLOSPORINASEPUEDEN AUNASITUACI˜NTERMINAL›STOSEPUEDEPREVENIRPARCIALMENTE
UTILIZAR ANTICUERPOS MONOCLONALES ANTIC£LULAS4 /+4   0ARA EL CONTRATAMIENTOANTIVIRALADECUADO,AINFECCI˜NCR˜NICAPOR
RECHAZOAGUDOSEUTILIZANBOLOSDEMETILPREDNISOLONAYSIFALLA VIRUS#RECURREPRÕCTICAMENTEENELAUNQUESUEVOLUCI˜N
ESTE TRATAMIENTO SE UTILIZAN /+4  3E PUEDE UTILIZAR TAMBI£N EL POSTERIORESTÕA¢NINSUlCIENTEMENTE ACLARADA #UANDO EXISTE
&+ 4ACROLIMUS QUEESPARECIDOALACICLOSPORINAPEROMÕS UNAINFECCI˜NCR˜NICAPOR6("Y6($LARECURRENCIAESMENOR
POTENTEAUNQUETAMBI£NESNEFROT˜XICO QUECUANDOEXISTEINFECCI˜NS˜LOPOR6("

#/-0,)#!#)/.%3
,ASCAUSASDELFRACASODELTRASPLANTEVAR¤ANALOLARGODELTIEMPO TEMA 43. ENFERMEDADES DE LA VESÍCULA
%N LOS TRES PRIMEROS MESES SE SUELEN DEBER A COMPLICACIONES BILIAR Y CONDUCTOS BILIARES.
QUIR¢RGICASDETIPOT£CNICOINTRAOPOSTOPERATORIASOINFECCIONES
POSTOPERATORIAS 0OSTERIORMENTE LOS FRACASOS SE RELACIONAN MÕS 43.1. Litiasis biliar.
CONINFECCIONESPORLAINMUNOSUPRESI˜NRECHAZOORECIDIVADELA
ENFERMEDADPRIMITIVA ,OSCÕLCULOSBILIARESGENERALMENTESEFORMANENLAVES¤CULABILIAR
#OMPLICACIONESPOSTOPERATORIAS!LTERACIONESHEMODINÕMICAS PEROPUEDENHACERLOACUALQUIERNIVELDELTRACTOBILIAR
DISFUNCI˜NRENALPOSTALTERACI˜NHEMODINÕMICAINFECCIONESQUE ,OSCÕLCULOSSECLASIlCAN POR SU COMPOSICI˜N QU¤MICA Y CONTIE
ENELPRIMERMESSONMÕSFRECUENTEMENTEBACTERIANASDELAHERIDA NENHABITUALMENTEUNACANTIDADVARIABLEDECOLESTEROLBILIRRUBINA
INFECCIONESDEORINAINFECCI˜NDECAT£TERESETCYENELSEGUNDOMES CALCIOYPROTE¤NAS%NNUESTROMEDIOLOSCÕLCULOSBILIARESMÕSFRE
SECUNDARIASALAINMUNOSUPRESI˜NAPARECIENDOINFECCIONESOPOR CUENTESSONLOSMIXTOSCONPREDOMINIODELCOLESTEROLQUESUPONEN
TUNISTASCOMOCITOMEGALOVIRUSHERPESHONGOSPARÕSITOSETC  MÕSDELDELOSCASOS,OSCÕLCULOSPIGMENTARIOSSECALCIlCAN
CONMÕSFRECUENCIA%NGENERALENTREELYELDELOSCÕLCULOS
#OMPLICACIONES HEPÕTICAS &ALLO PRIMARIO DEL INJERTO COM ESTÕNCALCIlCADOS
PROMISOVASCULARFALLODELAANASTOMOSISBILIARLAMÕSFRECUENTE
ORECHAZO
,AHEPATITISCOLESTÕSICAlBROSANTEESUNAFORMAAGUDAYDERÕPIDA
EVOLUCI˜NDEINFECCI˜NDELINJERTOPORUNVIRUS"QUEAPARECEENEL
DELOSTRASPLANTADOSPORHEPATITIS"

2ECHAZO DEL TRASPLANTE 0UEDE DARSE ENTRE EL   DE LOS
PACIENTESTRASPLANTADOSYREPRESENTAEL DELASP£RDIDADE
INJERTO $EBEMOS TENER EN CUENTA QUE EXISTE UNA DOBLE AGRESI˜N
INMUNOL˜GICACONTRAELEPITELIOBILIARYELENDOTELIOTANTOVENOSO
COMOARTERIAL0UEDESERDETRESTIPOS

s (IPERAGUDO O FULMINANTE -EDIADO POR EL SISTEMA !"/ %S

POCO FRECUENTE 3E PRODUCEN ANTICUERPOS CONTRA LAS C£LULAS
ENDOTELIALES LO QUE PRODUCE OBSTRUCCI˜N DEL ENDOTELIO SI
NUSOIDAL Y NECROSIS HEMORRÕGICA DEL H¤GADO #L¤NICAMENTE
ENCONTRAMOSAUMENTODELASTRANSAMINASASDISMINUCI˜NDE
PROTE¤NASYENCEFALOPAT¤A.ORESPONDEALTRATAMIENTOS˜LOAL
RETRASPLANTE
s !GUDOCELULAROREVERSIBLE%SELMÕSFRECUENTEHASTAUN
3E PRODUCE ENTRE EL   D¤A POSTOPERATORIO )NMUNOL˜GICA
MENTE CUANDO LOS #$#$ ES REVERSIBLE CON CORTICOIDES
HASTAUN %NELOTROLOS#$#$YSECARACTERIZA Figura 67. Anatomía de las vías biliares.
PORUNADUCTOPENIA,ACL¤NICAYLAANAL¤TICAESINESPEC¤lCA Y
DIF¤CILDEVALORAR$EBEMOSSOSPECHARLOENLOSPACIENTESJ˜VE #/-0/3)#)Ê.$%,!"),)3
NESMENOSDEA¶OS YCUANDOLAINDICACI˜NDETRASPLANTE ,ABILISTIENECUATROCONSTITUYENTESMAYORESÕCIDOSBILIARESFOSFO
FUEPORFALLOHEPÕTICOFULMINANTE,ABIOPSIAHEPÕTICAREVELA L¤PIDOSCOLESTEROLYBILIRRUBINA
ENDOTELITISCOLANGITISNODESTRUCTIVAOINlLTRADO PORTAL Y AR ,OSÕCIDOSBILIARESSONCOMPUESTOSSOLUBLESENAGUAYSINTE
TERITIS TIZADOSENELH¤GADODESDEELCOLESTEROL$ESPU£SDELAS¤NTESIS
s #R˜NICOODUCTOP£NICO/S¤NDROMEDELADESAPARICI˜NDELOS SON CONJUGADOS EXCRETÕNDOSE A LA BILIS POR TRANSPORTE ACTIVO
CONDUCTOSBILIARES3EPRODUCEDEFORMAT¤PICAENLACOLANGITIS Y ALMACENÕNDOSE EN VES¤CULA BILIAR $ESPU£S DE LAS COMIDAS LA
ESCLEROSANTE QUE HA SIDO TRASPLANTADO %S RESPONSABLE DE LA COLECISTOQUININA SE LIBERA DE LA MUCOSA DEL INTESTINO DELGADO Y
P£RDIDADELDELOSINJERTOS%XISTEUNRECHAZOCELULARCOR ESTIMULALAVES¤CULABILIARQUESECONTRAEYLIBERALOSÕCIDOSBILIA
TICORRESISTENTESQUEPRODUCEUNADA¶ODUCTALBILIARCOLESTASIS RESCONJUGADOSENELINTESTINOPARAFACILITARLAABSORCI˜NDEGRASA
PROGRESIVA CONP£RDIDADELOSCONDUCTOSLOBULARESYSEPTALES 0OSTERIORMENTESEABSORBENCASIENSUTOTALIDADPORTRANSPORTE
%L¢NICOTRATAMIENTOPOSIBLEESELRETRASPLANTE ACTIVOENEL¤LEON

02/.Ê34)#/ 0!4/'%.)!$%,/3#¸,#5,/3$%#/,%34%2/,
 3UPERVIVENCIA!LA¶OESDELALYALOSA¶OSDEL %LDESEQUILIBRIOENTRELACONCENTRACI˜NDECOLESTEROLYSALESBILIARES
(AYUNAFUERTECORRELACI˜NENTRELASITUACI˜NPREVIADEL MÕSFOSFOL¤PIDOSQUETRATANDEMANTENERLOENSOLUCI˜NESBÕSICA
PACIENTEYLASUPERVIVENCIAPORESOHOYD¤ASETIENDEATRAS MENTELOQUEPREDISPONEALAFORMACI˜NDECÕLCULOSDECOLESTEROL
PLANTARANTES ,ABILISLITOG£NICAESCONMÕSFRECUENCIAELRESULTADODELAUMEN
 2ECURRENCIADELAENFERMEDADPRIMARIA,AHEPATITISCR˜NICA TODELASECRECI˜NDECOLESTEROL,ASECRECI˜NBILIARDELCOLESTEROL
AUTOINMUNELACOLANGITISESCLEROSANTEPRIMARIALAENFERMEDAD AUMENTACONLAEDADYCONOTROSFACTORES%LRIESGODELITIASISBILIARNO
DE7ILSONYELD£lCIT DE ALFA  ANTITRIPSINA NO RECURREN %N LA SECORRELACIONACONELCOLESTEROLTOTALS£RICOPEROS¤SECORRELACIONA
CIRROSISBILIARPRIMARIAHAYCASOSDERECURRENCIA%LS¤NDROME CONLADISMINUCI˜NDEL($,COLESTEROLYCONELAUMENTODETRIGLI
DE"UDD #HIARIPUEDERECURRIRSINOSEANTICOAGULAALPACIENTE C£RIDOS$EHECHOELQUEHAYAALTASCONCENTRACIONESDEPROTE¤NAS
,OSTUMORESRECIDIVANCONMAYORFRECUENCIA%NLAHEPATITIS! YL¤PIDOSENLABILISFAVORECELAFORMACI˜NDELITIASIS%LBARROBILIAR
TRASPLANTADAPORFALLOFULMINANTESUELEHABERUNAREINFECCI˜N SEPIENSAQUEESELPRECURSORDELITIASIS%LBARROPUEDECAUSARPOR
AGUDAPERONOSUELEPLANTEARPROBLEMAS,A HEPATITIS "FUL S¤MISMODOLORBILIARYCOLECISTITISAGUDA
MINANTEGENERALMENTENORECURRE%NLAINFECCI˜NCR˜NICAPOR

Pág. 76
 Digestivo y Cirugía General

&!#4/2%302%$)30/.%.4%3$%#¸,#5,/3$%#/,%34%2/, CÕLCULOSRADIOTRANSPARENTESDEUNTAMA¶OMÕXIMODEMIL¤

!PROXIMADAMENTEUNDELOSADULTOSTIENENCÕLCULOSBILIARESEN METROSYCONUNAVES¤CULABILIARFUNCIONANTE#OMOPRINCIPAL
NUESTROMEDIO!PARECENCONMAYORFRECUENCIAENELSEXOFEMENINO COMPLICACI˜NPRESENTAC˜LICOBILIARYHASTAUNNECESITANUNA
%XISTEUNASERIEDEFACTORESQUEFAVORECENLAPRESENCIADECÕLCULOS ESlNTEROTOM¤A URGENTE %XISTE UNA RECIDIVA DE UN  A UN 
DECOLESTEROL PORLOQUESENECESITATOMARÕCIDOSBILIARESDEFORMAPROLONGADA
 $ETERMINADASZONASGEOGRÕlCAS COMO #HILE O PA¤SES ESCANDI
POSTERIORMENTELOCUALHACEQUEAPENASSEEMPLEE
NAVOS
 /BESIDAD POR INCREMENTO DE LA SECRECI˜N DE COLESTEROL -)2 43.2. Colecistitis aguda.

 
 0£RDIDARÕPIDADEPESO0ORAUMENTODELASECRECI˜NDECOLES
%4)/,/'Ù!
TEROLYDISMINUCI˜NDEÕCIDOSBILIARES %LDELASCOLECISTITISSONLITIÕSICAS,AINCIDENCIAESMAYORENMU

 &ÕRMACOS,OSESTR˜GENOSAUMENTANLASECRECI˜NDECOLESTEROL JERESYELMICROORGANISMOMÕSFRECUENTEMENTEIMPLICADOES%COLI
YPROBABLEMENTEDISMINUYELASECRECI˜NDEÕCIDOSBILIARES%L 3INEMBARGOHAYCASOSDECOLECISTITISAGUDAACALCULOSA 
CLOlBRATO INCREMENTA LA SECRECI˜N BILIAR DE COLESTEROL MÕSFRECUENTESENVARONESQUEPUEDEVERSEENPACIENTESCR¤TICA

 %NFERMEDADPORRESECCI˜NILEALPORDISMINUCI˜NDELAABSORCI˜N MENTEENFERMOSENPACIENTESTRAUMATIZADOSENGRANDESQUEMADOS
DESALESBILIARES-)2
&  TRASCIRUG¤ABILIARENPACIENTESCONNUTRICI˜NPARENTERALPROLONGADA
 ,A EDAD !UMENTA LA SECRECI˜N DE COLESTEROL Y DISMINUYE EL TRASCIRCULACI˜NEXTRACORP˜REAENEL3)$!#-63ALMONELLA#RYPTOS

iPOOLwDEÕCIDOSBILIARES PORIDIUM $IABETES-ELLITUSATEROSCLEROSISSIST£MICAYENNI¶OSCON
 ,AHIPOMOTILIDADDELAVES¤CULABILIAR ANORMALIDADESDELTRACTOBILIAROCONDETERMINADASENFERMEDADES
SIST£MICAS,OSG£RMENESMÕSFRECUENTEMENTEAISLADOSSON'RAM
,OSDIAB£TICOSNOPARECEQUETENGANMÕSRIESGOQUELAPOBLACI˜N NEGATIVOSCOMO%COLI+LEBSIELLAYTAMBI£NESTREPTOCOCODELGRUPO
NORMALDELITIASISBILIARDECOLESTEROL $ESTAlLOCOCOS Y #LOSTRIDIUM#ONSTITUYEUNCUADROMUYGRAVE,A
COLECISTITISENlSEMATOSAESUNAFORMARARADECOLECISTITIS MÕS
&!#4/2%3$%2)%3'/0!2!,!,)4)!3)30)'-%.4!2)! FRECUENTE EN PACIENTES VARONES Y DIAB£TICOS !PROXIMADAMENTE
 #ÕLCULOSPIGMENTARIOSNEGROS#IRROSISALCOH˜LICAESTADOSHE

SONALITIÕSICAS3ECARACTERIZAPORLAPRESENCIADEGASENLA
MOL¤TICOSEDADAVANZADAYNUTRICI˜NPARENTERAL LUZYPAREDDELAVES¤CULAPRODUCIDOGENERALMENTEPOR#LOSTRIDIUM
 #ÕLCULOSMARRONES)NFECCIONESBILIARESDEREPETICI˜N
#,Ù.)#!
,AMAYOR¤A NOTIENENS¤NTOMAS#UANDOLOSHAYSONDEBIDOSA
LASCOMPLICACIONESC˜LICOBILIARQUETIENEUNPICOAMEDIANOCHEY
PERFRINGENS%VOLUCIONACOMOUNASEPSISRÕPIDAMENTEPROGRESIVA
CONALTAMORTALIDAD
#,Ù.)#!
,A CL¤NICA SUELE DESENCADENARSE TRAS UNA INGESTA ABUNDANTE %N
CORRESPONDEANATOMOPATOL˜GICAMENTECONCOLECISTITISCR˜NICA CO
LAMAYOR¤ARESULTADELAIMPACTACI˜NDEUNCÕLCULOENELCONDUCTO
LECISTITISAGUDACOLEDOCOLITIASISCOLANGITISYPANCREATITISAGUDA C¤STICO%LPACIENTEAQUEJADOLORENHIPOCONDRIODERECHOPRIMERY
MÕSFRECUENTES¤NTOMA QUECONFRECUENCIASEIRRADIAHACIAESCÕPU

$)!'.Ê34)#/$%,!,)4)!3)3"),)!2 LANÕUSEASV˜MITOSYlEBRE ,A lEBRE PUEDE ESTAR AUSENTE SOBRE
,AECOGRAF¤AESELM£TODOMÕSUSADO%NLASRADIOGRAF¤ASSIMPLESDE TODOENPACIENTESMAYORES%NLAEXPLORACI˜NESCARACTER¤STICALA
ABDOMENSEVERÕNS˜LOLOSCÕLCULOSCALCIlCADOS -)2
&  HIPERSENSIBILIDADENHIPOCONDRIODERECHOCONDOLORQUEIMPIDELA
INSPIRACI˜NPROFUNDASIGNODE-URPHYPOSITIVO .OESHABITUALLA
42!4!-)%.4/ ICTERICIAS˜LOCUANDOSEPRODUCEUNACOLECISTOPANCREATITISOS¤N

%NGENERALLOSPACIENTESASINTOMÕTICOSNOSEDEBENTRATAR3INEM
DROMEDE-IRIZZICOMPRESI˜NEXTR¤NSECADELCOL£DOCOPORVES¤CULA
BARGOSEHARECOMENDADOCOLECISTECTOM¤AENALGUNASSITUACIONES SEVERAMENTEINmAMADA  3I EL DOLOR SE INTENSIlCA DE FORMA S¢BITA
ESPECIALES ALGUNAS CONTROVERTIDAS  AUNQUE SEAN ASINTOMÕTICOS YLAREACCI˜NPERITONEALAUMENTAJUNTOCONlEBRE MAYOR DE Ž# Y
-)2
  LEUCOCITOSISDEBESOSPECHARSEUNAPERFORACI˜NVESICULAR
 #ÕLCULOSMAYORESDECMSEASOCIANCONMÕSFRECUENCIAA
COLECISTITISAGUDAQUELOSCÕLCULOSPEQUE¶OS  $)!'.Ê34)#/
 !NOMAL¤ASCONG£NITASCONCÕLCULO %LDIAGNOSTICOSESOSPECHAPORLACL¤NICA,AANAL¤TICASUELEDEMOSTRAR
 ,OSENFERMOSDIAB£TICOSTIENENMAYORMORTALIDADPORCOLECISTITIS LEUCOCITOSIS%NLASRADIOGRAF¤ASENMENOSDELSEVISUALIZAUN
HASTAUN PEROLAMAYOR¤ADELOSAUTORESNORECOMIENDAN CÕLCULORADIOOPACO,AECOGRAF¤AESLAT£CNICAMÕSUTILIZADADASIGNOS
COLECISTECTOM¤APROlLÕCTICA EN DIAB£TICOS INDIRECTOS SINEMBARGOLAT£CNICAMÕSESPEC¤lCA ES LA GAMMAGRAF¤A
 #ONCOMITANTEMENTECONCIRUG¤ADELAOBESIDADAUNQUEESTÕ CON()$!SIGNOSDIRECTOS SALVOSIHAYCOLESTASISASOCIADA
ENDISCUSI˜N
 !NEMIAFALCIFORMELACOLECISTITISPUEDEPRECIPITARCRISISHEMO
42!4!-)%.4/
L¤TICASGRAVES %LTRATAMIENTOCONSISTEENAPORTEDEL¤QUIDOSINTRAVENOSOSANAL

 #ALCIlCACI˜N VESICULAR VES¤CULA DE PORCELANA POR SU ALTA ASOCIA
G£SICOS Y ANTIBI˜TICOS AJUSTADOS AL ANTIBIOGRAMA %L TRATAMIENTO
CI˜NELCÕNCERDEVES¤CULAAUNQUEESTAASOCIACI˜NSEENCUENTRE DElNITIVO DE LA COLECISTITIS AGUDA ES QUIR¢RGICO DADO QUE EXISTE UN
AHORAENENTREDICHO ALTORIESGODERECURRENCIA
%XISTECONTROVERSIASOBREELMOMENTOMÕSADECUADOPARAREALIZAR
4)0/3$%42!4!-)%.4/ LACOLECISTECTOM¤A5NADELASACTITUDESMÕSACEPTADASESELTRATAMIEN

 #IRUG¤A(OYD¤AELPROCEDIMIENTODEELECCI˜NESLACOLECISTEC
TOCONSERVADORQUESUELESEREFECTIVOENDELOSCASOS hENFRIAN

TOM¤ALAPAROSC˜PICA4IENEUNAMORTALIDADCASINULAYM¤NIMA DOvLACOLECISTITISYHACIENDOCIRUG¤ADIFERIDATRAS
SEMANAS 4RAS
MORBILIDAD CUANDO SE REALIZA DE FORMA ELECTIVA OBTENIENDO HORASDETRATAMIENTOCONSERVADORSEREEVAL¢AALPACIENTEYSILA
MEJORESRESULTADOSQUENING¢NOTROTRATAMIENTO EVOLUCI˜NNOESSATISFACTORIASEINDICACIRUG¤APRECOZ
 4RATAMIENTOM£DICOCONÕCIDOSBILIARESUTILIZÕNDOSEELÕCIDO /TRAOPCI˜NESLAINTERVENCI˜NTEMPRANANOMÕSDEH PARA
URSODESOXIC˜LICOCONOSINQUENODESOXIC˜LICO3ER¤ANCANDIDATOS EVITARCOMPLICACIONES
AESTETRATAMIENTOLOSPACIENTESASINTOMÕTICOSCONCÕLCULOSDE 3ERESERVALACOLECISTECTOM¤AURGENTEPARAAQUELLOSPACIENTES
COLESTEROLNOCALCIlCADOS MENORES DE  MIL¤METROS DE DIÕME
GRAVESOCONCOLECISTITISCOMPLICADAALITIÕSICAOENlSEMATOSA  3I EL
TROYCONVES¤CULAFUNCIONANTE%LPRINCIPALINCONVENIENTEESLA ESTADOGENERALDELPACIENTEESMUYMALOSEPRACTICACOLECISTOSTOM¤A
RECIDIVADELAENFERMEDADLITIÕSICAENUNPLAZOBREVEDETIEMPO GUIADAPORECOGRAF¤A
LA BAJA ADHESI˜N POR SUS EFECTOS ADVERSOS Y EL ELEVADO COSTE
EFECTIVIDADDELTRATAMIENTOCOMPARADOCONLACOLECISTECTOM¤A #/-0,)#!#)/.%3$%,!#/,%#)34)4)3!'5$!
%XISTEN TAMBI£N AGENTES DISOLVENTES LOCALES PARA CÕLCULOS DE s %MPIEMA E HIDROPS VESICULAR QUE NECESITAN UN TRATAMIENTO
COLESTEROLQUESEINYECTANPERCUTÕNEAMENTEENLAVES¤CULABILIAR QUIR¢RGICOURGENTE
COMOESELMETIL
TERC
BUTIL
£TERACTUALMENTEENDESUSO  s 0ERFORACI˜NQUEPUEDESER
 ,ITOTRICIABILIAREXTRACORP˜REA0UEDEAPLICARSEESTETRATAMIENTO  ,OCALIZADA0ROGRESANLOSS¤NTOMASYAPARECElEBRE Y MASA PAL

EN PACIENTES CON LITIASIS BILIAR NO COMPLICADA QUE PRESENTAN PABLEJUNTOCONABSCESOPERICOLEC¤STICOESLOMÕSFRECUENTE 

Pág. 77
 MANUAL CTO 6ª Ed.

 ,IBRECONPERITONITISBILIAR 43.4. Colecistitis crónica.

 (ACIAUNAV¤SCERAHUECAF¤STULACOLECISTOENT£RICA DUODENO
LOMÕSFRECUENTE EST˜MAGOOCOLON3UELENSERASINTOMÕ %SLACOMPLICACI˜NMÕSFRECUENTEDELACOLELITIASIS%LC˜LICOBILIAR
TICOSPEROPUEDENPRODUCIR¤LEOBILIAR ESELS¤NTOMAMÕSCARACTER¤STICOYESCAUSADOPORLAOBSTRUCCI˜N
TRANSITORIADELC¤STICOPORLOSCÕLCULOS,OSPACIENTESPRESENTANDOLOR
43.3. Íleo biliar. ABDOMINALINTERMITENTEENHIPOCONDRIODERECHOYCONFRECUENCIA
INTOLERANCIAAFRITOSOGRASASNÕUSEASYV˜MITOS%NFASEAGUDASE
#UADRO DE OBSTRUCCI˜N MECÕNICA INTESTINAL POR UN CÕLCULO BILIAR TRATACONANALG£SICOSYESPASMOL¤TICOSSIENDOSUTRATAMIENTODEl
GRANDEIMPACTADOEN¤LEONTERMINALQUEHAMIGRADODESDELAV¤A NITIVOLACOLECISTECTOM¤APROGRAMADA
BILIARPORLOGENERALATRAV£SDEUNAF¤STULABILIOENT£RICAHABITUAL
MENTEDEDUODENO ,OSCÕLCULOSAUMENTANSUTAMA¶OPORSEDI 43.5. Colecistosis hiperplásicas.
MENTACI˜NDELCONTENIDOINTESTINALSOBRELOSMISMOS3INEMBARGO
S˜LOEL DELOSCÕLCULOSMIGRADOSCURSARÕNCONOBSTRUCCI˜N 2EPRESENTAUNGRUPODEANORMALIDADESDEGENERATIVASDELAVES¤CULA
INTESTINAL BILIARCARACTERIZADASPORPROLIFERACI˜NDELOSTEJIDOSNORMALESYDEP˜
SITOSDEL¤PIDOSENLAPAREDDELAVES¤CULABILIAR,AADENOMIOMATOSIS
YLACOLESTEROLOSISSONLASFORMASMÕSCOMUNES#UANDOSONLOCALIZA
DASPUEDENFORMARSEP˜LIPOS.OSONPRECURSORESDECARCINOMA

43.6. Coledocolitiasis.

%L DELOSPACIENTESCONCOLELITIASISSINTOMÕTICATIENENCO
LEDOCOLITIASIS,AMAYOR¤ASONCÕLCULOSMIGRADOSDESDELAVES¤CULA
AUNQUEPUEDENFORMARSEDENOVOASOCIADOSAUNAOBSTRUCCI˜NO
INFECCI˜NDELAV¤ABILIAR%NESTECASOSUELENSERDEBILIRRUBINATO
CÕLCICO,OSCÕLCULOSDECOL£DOCOPUEDENCURSARASINTOMÕTICOSO
PRODUCIRC˜LICOBILIARICTERICIAOBSTRUCTIVACOLANGITISASCENDENTEO
PANCREATITIS/TRACOMPLICACI˜NMENOSCOM¢NESLACIRROSISBILIAR
SECUNDARIA-)2  
%L MEJOR M£TODO DIAGN˜STICO ES LA COLANGIOGRAF¤A RETR˜GRADA
ENDOSC˜PICA#02% PUESNOSPERMITEREALIZARUNAPANCREATOGRAF¤A
EXTRACCI˜NDECÕLCULOSYESlNTEROTOM¤A ENDOSC˜PICA ,A COLANGIO
GRAF¤APERCUTÕNEA#04( ESUNAALTERNATIVASILAV¤ABILIARESTÕMUY
DILATADA¢NICAMENTEPARADESCOMPRIMIRAUNQUEENLAACTUALIDADLA
COLANGIORRESONANCIAMAGN£TICAOFRECEIMÕGENESTANBUENASCOMOLA
#02%CONLADESVENTAJADEQUENOOFRECEPOSIBILIDADTERAP£UTICA

42!4!-)%.4/
Figura 68. Patogenia del íleo biliar. )NICIALMENTE SE INSTAURA TRATAMIENTO M£DICO CON ANTIBIOTERAPIA
Y REPOSICI˜N HIDROELECTROL¤TICA 3I EVOLUCIONA FAVORABLEMENTE SE
SUELEREALIZARUNA#02%CONESlNTEROTOM¤A PARA LA EXTRACCI˜N DE LAS
PIEDRASDELCOL£DOCO-)2  %LTRATAMIENTODElNITIVO ES
QUIR¢RGICOYCONSISTEENCOLECISTECTOM¤ACONEXPLORACI˜NDELAV¤A
BILIARPORCOLANGIOGRAF¤AINTRAOPERATORIA ELLOESTÕINDICADOSINO
SEHIZO#02%SIHAYSOSPECHADECÕLCULOSENLAV¤ABILIARSIPROCEDE
CUADROCOLESTÕSICOOCOLANGITISANTECEDENTESDEPANCREATITISBILIARO
SEOBSERVAUNCOL£DOCODILATADO3IENLACOLANGIOGRAF¤ASEOBJETIVAN
CÕLCULOSENLAV¤ABILIARSEREALIZACOLEDOCOTOM¤ACONEXTRACCI˜NDE
LOSMISMOS
0OSTERIORMENTESEPUEDEDEJARUNTUBODE+EHREN4 ENELCOL£DOCO
YACONTINUACI˜NSEREALIZACOLANGIOGRAF¤ADECONTROLPARAASEGU
RARNOSQUENOQUEDANCÕLCULOSRESIDUALESOBIENREALIZARUNCIERRE
PRIMARIODELCOL£DOCOSINDRENAJECOLEDOCORRAlA 
#UANDOENLACOLEDOCOTOM¤ANOPODEMOSPASARELCAT£TERPORLA
PAPILA DE6ATER POR HABER UN CÕLCULO IMPACTADO SE REALIZA UNA
ESlNTEROPLASTIA ES EL EQUIVALENTE QUIR¢RGICO DE LA ESlNTEROTOM¤A 
#UANDO HAY UNA MARCADA DILATACI˜N DEL COL£DOCO ES PREFERIBLE
REALIZARUNADERIVACI˜NBILIARYASEAUNACOLEDOCODUODENOSTOM¤A
OUNACOLEDOCOYEYUNOSTOM¤AEN9DE2OUX-)2  
,AESlNTEROTOM¤A ENDOSC˜PICA ES UNA ALTERNATIVA A LA CIRUG¤A EN
PACIENTESANCIANOSYCONALTORIESGOQUIR¢RGICO)GUALMENTESEUTILIZA
ENPACIENTESCONCOLEDOCOLITIASISTRASUNACOLECISTECTOM¤APREVIAYEN
Figura 69. Íleo biliar: cálculo en íleon. CASOSDEPANCREATITISLITIÕSICAGRAVECONCOLESTASIS-)2 & 

/CURRE CON MAYOR FRECUENCIA EN MUJERES DE   A¶OS %L 43.7. Colangitis.
 RElERE ANTECEDENTES DE PATOLOG¤A BILIAR ,A MORTALIDAD ES
ELEVADAPORLADIlCULTAD DIAGN˜STICA Y EDAD AVANZADA )NFECCI˜NDELAV¤ABILIARPORLOGENERALSECUNDARIAACOLEDOCOLITIA
%LESTUDIORADIOGRÕlCO ES DIAGN˜STICO CUANDO REVELA LA PRESENCIA SISESTENOSISBENIGNAPOSTQUIR¢RGICAYTUMORESDELAV¤ABILIARYPE
DEAIREENLAV¤ABILIARAEROBILIA 4AMBI£NSEOBSERVADILATACI˜NDE RIAMPULARES/TRASCAUSASSONLAPANCREATITISCR˜NICAPSEUDOQUISTE
INTESTINODELGADOCONNIVELESHIDROA£REOSYENMENOSDELSE PANCREÕTICODIVERT¤CULODUODENALQUISTESCONG£NITOSDELCOL£DOCO
VISUALIZAELCÕLCULO-)2   OINFECCI˜NPORPARÕSITOS#ONLAAPARICI˜NDEL3)$!HANAPARECIDO
%LTRATAMIENTODEELECCI˜NESLAENTEROLITOTOM¤ALOCALIZACI˜N CASOSDECOLANGITISPOR#-6OCRIPTOSPORIDIOS
DELCÕLCULOYEXTRACCI˜N ,ATASADERECIDIVAALCANZACASIUN ,AV¤ADEENTRADADELAINFECCI˜NMÕSFRECUENTEESPORV¤APORTAL
,ACOLECISTECTOM¤ACONCOMITANTEESTARÕDETERMINADAPORELESTADO 4AMBI£NPUEDEHABERINFECCI˜NASCENDENTEDESDEELDUODENOMÕS
GENERALDELPACIENTEYLADIlCULTAD DEL GESTO QUIR¢RGICO PERO SON FRECUENTEENESlNTEROTOMIZADOS O TRAS DERIVACI˜N BILIOENT£RICA  V¤A
MUCHOSLOSAUTORESQUELADESACONSEJAN LINFÕTICAOV¤ASIST£MICAATRAV£SDELAARTERIAHEPÕTICA

Pág. 78
 Digestivo y Cirugía General

#L¤NICAMENTESECARACTERIZAPORLATR¤ADADE#HARCOTICTERICIA ,A COLEDOCOLITIASIS RESIDUAL PUEDE TRATARSE CON ESlNTEROTOM¤A

DOLORENHIPOCONDRIODERECHOYlEBRE INTERMITENTE -)2 & ENDOSC˜PICAOBTENI£NDOSEEXCELENTESRESULTADOS%NCASODEINCAPA
 0RESENTANLEUCOCITOSISYHEMOCULTIVOSGENERALMENTEPOSITIVOS CIDADPARACANULARLAAMPOLLADE6ATEROANTELAPRESENCIADECÕLCULOS
SIENDOEL%COLIELMICROORGANISMOMÕSFRECUENTEMENTEAISLADO%L DEMASIADOGRANDESMÕSDECMDEDIÕMETRO ELTRATAMIENTOSER¤A
ANAEROBIOMÕSFRECUENTEMENTEENCONTRADOESEL"ACTEROIDESFRAGILIS UNA ESlNTEROPLASTIA TRANSDUODENAL ,AS ESTENOSIS BILIARES PUEDEN
%NLAMAYOR¤ASECONSIGUEBUENCONTROLCONANTIBI˜TICOSYTRATA MANEJARSE CON REPARACI˜N QUIR¢RGICA DILATACI˜N ENDOSC˜PICA O
MIENTODELACAUSAOBSTRUCTIVAGENERALMENTEPOR#02% %NCASO PERCUTÕNEA%LMU¶˜NC¤STICODEMASIADOLARGOCONCÕLCULOSENSU
CONTRARIOESPRECISAUNADESCOMPRESI˜NQUIR¢RGICASINDEMORA INTERIORREQUIERERESECCI˜NQUIR¢RGICA!NTEUNAESTENOSISDELESF¤NTER
5NAFORMAMÕSGRAVEAUNQUEMENOSFRECUENTEESLACOLANGITIS DE/DDIESTÕINDICADAUNAESlNTEROTOM¤A ENDOSC˜PICA O QUIR¢RGICA
SUPURATIVAAGUDAOCOLANGITISAGUDAT˜XICAQUESEPRESENTACASIEX SIEMPREQUESEHAYADEMOSTRADOPORMANOMETR¤AUNAPRESI˜NDEL
CLUSIVAMENTEENMAYORESDEA¶OSYSECARACTERIZAPORLAPENTADADE ESF¤NTERMAYORDELONORMAL#UANDOLOSESTUDIOSCOLANGIOGRÕlCOS
2EYNOLDSTR¤ADADE#HARCOTMÕSSHOCKYOBNUBILACI˜N%LTRATAMIENTOES YMANOM£TRICOSSUGIERENUNADISCINESIADELESF¤NTERDE/DDIPUEDE
DESCOMPRESI˜NURGENTEENDOSC˜PICAOQUIR¢RGICAMÕSANTIBI˜TICOS PROBARSEUNTRATAMIENTOM£DICOINICIALCONNITRATOSOANTAGONISTAS
%N/RIENTEESCOM¢NLACOLANGITISPI˜GENARECURRENTEDECAUSA DELOSCANALESDELCALCIOSIENDOLOSRESULTADOSVARIABLES%NPACIENTES
BACTERIANAQUESEPRESENTACOMOATAQUESINTERMITENTESDECOLAN QUENORESPONDANAESTETRATAMIENTOESTÕINDICADOREALIZARESlNTE
GITISSINLITIASISNIESTENOSISBILIAR/TRASCOLANGITISORIENTALESESTÕN ROTOM¤AENDOSC˜PICAOQUIR¢RGICAESlNTEROPLASTIA 
PRODUCIDASPORLAINFECCI˜NPOR#LONORCHISSINENSISOPOR!SCARIS
LUMBRICOIDES ,A PRIMERA SE TRATA CON PRAZIQUANTEL Y LA SEGUNDA
CONPAMOATODEPIRANTEL TEMA 44. PANCREATITIS AGUDA.

43.8. Tumores de vesícula biliar. 44.1. Etiopatogenia.

4UMORESBENIGNOS,OSADENOMASDEVES¤CULABILIARSONRAROSY ,ACAUSAMÕSFRECUENTEDEPANCREATITISAGUDAENNUESTROMEDIOESLA
HABITUALMENTEASINTOMÕTICOS3EENCUENTRANENCIRUG¤AREALIZADAPOR LITIASISBILIARYENSEGUNDOLUGARELALCOHOL%LDELASPRESUNTAMENTE
OTRARAZ˜NYNOSONPRECANCEROSOS,OSTUMORESBENIGNOSDECONDUCTOS IDIOPÕTICASSONPORMICROLITIASIS-)2  .UMEROSOSFÕRMA
BILIARESEXTRAHEPÕTICOSSONRAROSYGENERALMENTEPERMANECENINDETEC COSPUEDENSERCAUSANTESDEPANCREATITISAGUDAVERTABLA 
TADOSAMENOSQUEHAYAUNAOBSTRUCCI˜NBILIARYCOLANGITIS)NCLUYEN )NDEPENDIENTEMENTE DE LA ETIOLOG¤A SE PRODUCE UNA ACTIVA
PAPILOMASADENOMASlBROMAS Y TUMORES DE C£LULAS GRANULARES CI˜NINTRAACINARDELATRIPSINAQUEASUVEZACTIVAAOTROSENZIMAS
#ARCINOMAVESICULAR%SMÕSFRECUENTEENMUJERESMAYORESDE COMOLAFOSFOLIPASA!YLAELASTASA%STOSENZIMASDESTRUYENLAS
A¶OS%LSONADENOCARCINOMAS0RESENTADISEMINACI˜NLINFÕTICA MEMBRANASCELULARESCAUSANEDEMAINTRAPANCREÕTICOYENOCASIO
HACIAH¤GADOYGANGLIOSYPORCONTIGÓIDAD,ARELACI˜NCONCOLELITIASIS NESNECROSISDEC£LULASACINARESNECROSISGRASAPERIPANCREÕTICAE
YLAVES¤CULADEPORCELANAESTÕENENTREDICHOSIBIENCLÕSICAMENTESE INCLUSOHEMORRAGIAPARENQUIMATOSA,ASFORMASMUYNECROSANTES
HAAlRMADO SU EXISTENCIA ,A CL¤NICA ES MUY PARECIDA A LA COLELITIASIS PUEDENINDUCIRFEN˜MENOSDE32)3ENRELACI˜NCONLAINTENSIDAD
YCOLECISTITISCONDOLORCONTINUOENHIPOCONDRIODERECHONÕUSEASY DELAINmAMACI˜N LEUCOCITARIA MÕS QUE POR EL EFECTO SIST£MICO DE
V˜MITOS%SFRECUENTELAP£RDIDADEPESOICTERICIAYMASAPALPABLE LOSENZIMASPANCREÕTICOS
%LDIAGN˜STICOSUELESERCAUSALENLAMAYOR¤ADELOSCASOSTRAS
UNA COLECISTECTOM¤A %L M£TODO DIAGN˜STICO MÕS ESTANDARIZADO #!53!3$%0!.#2%!4)4)3!'5$!
ESLAECOGRAF¤AABDOMINAL%LESTUDIODEEXTENSI˜NSUELEREALIZARSE  #AUSASOBSTRUCTIVAS
MEDIANTE4# A #OLEDOCOLITIASIS
%LTRATAMIENTOESCOLECISTECTOM¤ARADICALCOLECISTECTOM¤AMÕS B 4UMORESPANCREÕTICOSOAMPULARES
LINFADENECTOM¤APORTALYHEPATECTOM¤ADELLECHOVESICULAR CUANDO C 0ARÕSITOSOCUERPOSEXTRA¶OS
ESTÕLOCALIZADO3INEMBARGOLASUPERVIVENCIAESMUYBAJAYAQUE D #OLEDOCOCELE
ELSEDIAGNOSTICANENESTADIOSAVANZADOSSALVOENELQUE E %SF¤NTERDE/DDIHIPERTENSIVO
SEENCUENTRANCOMOHALLAZGOCASUALTRASLACOLECISTECTOM¤AYSON F /BSTRUCCI˜NDEASADUODENAL
TRATADOSTEMPRANAMENTE G $IVERT¤CULODUODENALPERIAMPULAR
 4OXINASYDROGAS
43.9. Síndrome postcolecistectomía. A 4OXINAS
!LCOHOLET¤LICO
$ElNIMOS DE ESTA FORMA AL CONJUNTO DE PACIENTES QUE CONTIN¢A CON !LCOHOLMET¤LICO
S¤NTOMASDESPU£SDELACOLECISTECTOM¤A 6ENENODEESCORPI˜N
%N CONJUNTO LA COLECISTECTOM¤A ES UNA INTERVENCI˜N CON UNA )NSECTICIDASORGANOFOSFORADOS
ELEVADATASADE£XITOS3INEMBARGOUNREDUCIDOGRUPODEPACIENTES B $ROGASVERTABLAADJUNTA 
PERSISTIRÕCONSINTOMATOLOG¤ADEBIDOAUNAALTERACI˜NDELAV¤ABILIAR  #AUSASMETAB˜LICAS
EXTRAHEPÕTICAINCLUY£NDOSEDENTRODELLLAMADOS¤NDROMEPOSTCOLE A (IPERTRIGLICERIDEMIA
CISTECTOM¤A(AYQUEDESCARTARSIEMPREQUELOSS¤NTOMASNOTENGAN B (IPERCALCEMIA
OTROORIGENPUESLACAUSAMÕSFRECUENTEDECL¤NICAPERSISTENTETRAS  4RAUMA
COLECISTECTOM¤AESQUEEXISTAUNTRASTORNOEXTRABILIARNODETECTADO A !CCIDENTAL
ESOFAGITIS POR REmUJO ¢LCERA P£PTICA S¤NDROME POSTGASTRECTOM¤A B 9ATROG£NICO
PANCREATITISCR˜NICAOS¤NDROMEDELCOLONIRRITABLE -)2   0OSTOPERATORIOABDOMINALONO 
%L¢NICOS¤NTOMACARACTER¤STICOESELC˜LICOBILIAR%LDOLORSUELE #02%
SEREPIS˜DICOENEPIGASTRIOEHIPOCONDRIODERECHODECARACTER¤STI  (EREDITARIA
CASC˜LICASAUNQUETAMBI£NPUEDESERCONSTANTE,OSATAQUESSON  )NFECCIOSA
AUTOLIMITADOS DE   HORAS DE DURACI˜N SIENDO COMUNES LAS A 6IRUSPAROTIDITIS6(!6("%PSTEIN "ARR#OXSACKIE "
NÕUSEASYLOSV˜MITOS,AEXPLORACI˜NF¤SICAYLOSDATOSDELABORATORIO B "ACTERIAS-YCOPLASMA#AMPYLOBACTER
GENERALMENTESONNORMALES C 0ARÕSITOS
5NAVEZDESCARTADOELORIGENEXTRABILIARDELOSS¤NTOMASELMEJOR  6ASCULAR
M£TODODIAGN˜STICODELS¤NDROMEPOSTCOLECISTECTOM¤AESLA#02% A )SQUEMIA HIPOPERFUSI˜NPOSTCIRUG¤ACARD¤ACA 
3ECONSIDERANCOMOCAUSASDEESTES¤NDROME B %MBOLIASARTERIOSCLEROSIS
 #OLEDOCOLITIASISRESIDUAL C 6ASCULITIS,%30!.(4!MALIGNA
 %STENOSISDELAV¤ABILIAR  -ISCELÕNEA
 %STENOSISYDISCINESIADELESF¤NTERDE/DDI A 5LCUSP£PTICOPENETRANTE
 3¤NDROMEDELMU¶˜NDELCONDUCTOC¤STICO B %DE#ROHNDUODENAL
%XISTECONTROVERSIASOBRELACAUSADELDOLORENESTES¤NDROME C !SOCIADAALEMBARAZO
SIENDOELMECANISMOMÕSACEPTADOLAFORMACI˜NDECÕLCULOSRESI D &IBROSISQU¤STICA
DUALESENUNMU¶˜NEXCESIVAMENTELARGO  )DIOPÕTICA

Pág. 79
 MANUAL CTO 6ª Ed.

Tabla 23. Drogas causantes de pancreatitis aguda PANCREATITISESDEORIGENBILIARAS¤COMOLAPRESENCIADECOMPLICA

(asociación definitiva). CIONESPANCREÕTICAS,A4#VISUALIZAMEJORELPÕNCREASYELESPACIO
PERIPANCREÕTICO-)2 & ,AECOGRAF¤AYLA4#PERMITENEL
Antibióticos. Citotóxicos. DIAGN˜STICOENAQUELLOSCASOSCONENZIMASS£RICASNORMALESOEN
s 4ETRACICLINAS s !ZATIOPRINA RANGONODIAGN˜STICOSISEVISUALIZANCOMOM¤NIMOCAMBIOSEN
s -ETRONIZADOL s  -ERCAPTOPURINA LATEXTURADELPÕNCREASCOMPATIBLESCONEDEMA
s .ITROFURANTO¤NA s #ITARABINA ,A4#DINÕMICACONCONTRASTEIV APORTADATOSMUYVÕLIDOSSO
s 0ENTAMIDINA s , !SPARRAGINASA BRELAGRAVEDADYELPRON˜STICO,APRESENCIADEÕREASDEINmAMACI˜N
s 3ULFONAMIDAS QUENOCAPTANCONTRASTESUGIERENECROSIS,A4#DINÕMICAPERMITE
s %RITROMICINA CUANTIlCAR LA EXTENSI˜N DE LA NECROSIS DATO RELACIONADO CON LA GRA
Diuréticos. Antivirales. VEDADDELCUADRO%STAT£CNICADEBEREALIZARSESICUMPLEOMÕS
s &UROSEMIDA s $IDANOSINA CRITERIOSDE2ANSOMLAEVOLUCI˜NCL¤NICAESMALAOENSITUACIONES
s 4IACIDAS s :ALCITABINA DEGRAVEDAD-)2  
#UANDOHAYIMPORTANTENECROSISYLAEVOLUCI˜NNOESBUENA
LA4#PERMITEGUIARLAPUNCI˜NDELASÕREASAFECTADASPARAOBTENER
44.2. Clínica. MUESTRAMICROBIOL˜GICA

3UELEPRESENTARSECOMODOLORABDOMINALINTENSOANIVELDEEPIGASTRIO
EHIPOCONDRIOIZQUIERDOCONNÕUSEASYV˜MITOS-)2 & 
%LDOLORALCANZAELMÕXIMOENMINUTOSYDURAVARIOSD¤AS/CASIONAL
MENTEESINDOLORA
!LAEXPLORACI˜NF¤SICAELABDOMENESDOLOROSOAVECESDISTENDI
DOCONDISMINUCI˜NDELOSRUIDOSHIDROA£REOS0UEDENAPRECIARSE
N˜DULOSERITEMATOSOSENLAPIELENCASOSDENECROSISGRASA2ARA
MENTEENLAPANCREATITISHEMORRÕGICAAPARECEUNAGRANEQUIMOSIS
ENLOSmANCOS SIGNO DE 'REY 4URNER O EN ÕREA PERIUMBILICAL SIGNO
DE#ULLEN 0UEDEHABERSHOCKENLOSCASOSMÕSGRAVES
%LDIAGN˜STICODIFERENCIALINCLUYEENTREOTROSLA¢LCERAP£PTICA
CONOSINPERFORACI˜NC˜LICOBILIARC˜LICORENALCOLECISTITISCOLAN
GITISEINFARTOYOBSTRUCCI˜NDELINTESTINODELGADO/CASIONALMENTE
PUEDEPRESENTARSECONUNCUADROSUGESTIVODEABDOMENAGUDO

44.3. Diagnóstico.

6ALORESDEAMILASAS£RICAVECESOMÕSPORENCIMADELL¤MITESU
PERIORDELANORMALIDADENUNPACIENTECONDOLORABDOMINALSON Figura 70. Pancreatitis aguda: páncreas edematoso y aumentado de tamaño.
DIAGN˜STICOSEXCEPTOENLOSCASOSDEPERFORACI˜NINFARTOINTESTINAL
OAFECTACI˜NDELASGLÕNDULASSALIVARES.OHAYRELACI˜NENTRESUS Tabla 24. Criterios de Ransom.
NIVELESYLAGRAVEDAD-)2 & 5NAAMILASEMIANORMALNO
DESCARTAPANCREATITISAGUDA,AAMILASASENORMALIZAHABITUALMENTE A. En el momento del ingreso B. A las 48 horas
ALOS D¤ASDELCOMIENZODELDOLOR3ICONTIN¢AELEVADAMÕSDE s %DADA s n(TO
D¤ASSIGNIlCA QUE PUEDE HABER UNA COMPLICACI˜N ,A INSUlCIENCIA s ,EUCOCITOSISMM s $£lCIT DE L¤QUIDOS  L
RENALENAUSENCIADEPANCREATITISPUEDEAUMENTARLAAMILASAS£RICA s (IPERGLUCEMIAMGDL s #ALCIOMGDL
HASTA VECESLONORMAL,AHIPERTRIGLICERIDEMIAPUEDEDARVALORES s ,$(5)L s 0/MM(G
DEAMILASAFALSAMENTENORMALESENUNAPANCREATITISAGUDAENESTOS s '/45)L s lDEL"5.MGDL
CASOSALDILUIRELSUEROPARAD˜JICAMENTEAUMENTALAAMILASA s !LB¢MINAGDL
%XISTENOTRASCAUSASDEHIPERAMILASEMIACOMOSON
s %NFERMEDADESPANCREÕTICAS0ANCREATITISAGUDAYCR˜NICAYSUS 44.4. Pronóstico.
COMPLICACIONES#ARCINOMADEPÕNCREASYTRAUMATISMOPAN
CREÕTICO ,AMORTALIDADSECIFRAENTREY%SMUYIMPORTANTEIDENTIlCAR
s %NFERMEDADES NO PANCREÕTICAS )NSUlCIENCIA RENAL ENFERME DEFORMAPRECOZALOSPACIENTESCONMALPRON˜STICO%XISTENVARIAS
DADESDELASGLÕNDULASSALIVALESENALGUNOSTUMORESPULM˜N ESCALASPARAVALORARELPRON˜STICODEUNAPANCREATITISAGUDA,AS
ES˜FAGOMAMAYOVARIO MACROAMILASEMIAQUEMADOSCETOACI MÕSUTILIZADASACTUALMENTESONLADE2ANSOMYEL!0!#(%))-)2
DOSISDIAB£TICAEMBARAZOTRASPLANTERENALTRAUMACEREBRALO  -)2 & %NLAESCALADE2ANSOMSIELPACIENTE
CONLAUTILIZACI˜NDECIERTASDROGASCOMOLAMORlNA TIENETRESOMÕSFACTORESDERIESGOLAMORBILIDADYMORTALIDADSON
s /TRAS ENFERMEDADES ABDOMINALES %NFERMEDADES BILIARES MÕSALTAS,AOBESIDADDEBESERCONSIDERADATAMBI£NCOMOUNFACTOR
PERFORACI˜N DE UNA ¢LCERA OBSTRUCCI˜N INTESTINAL O INFARTO DEMALPRON˜STICO,ASDETERMINACIONESDEPROTE¤NA#REACTIVAELAS
ROTURADEEMBARAZOECT˜PICOPERITONITISANEURISMAA˜RTICO TASAGRANULOC¤TICAYP£PTIDODEACTIVACI˜NDELTRIPSIN˜GENOURINARIO
HEPATOPAT¤ACR˜NICAYENELPOSTOPERATORIODECIRUG¤AABDO PARECENSERMARCADORESBIOQU¤MICOSDECARÕCTERPRON˜STICO
MINAL-)2  
/TRASENZIMAS¢TILESSON 44.5. Tratamiento.
 ,IPASA -ÕS SENSIBLE Y ESPEC¤lCA QUE LA AMILASA 3E ELEVA AL
MISMOTIEMPOPEROPERSISTEDURANTEMÕSD¤AS %NCASODEPANCREATITISLEVEDIETAABSOLUTASINNECESIDADDESONDA
 4RIPSINAS£RICAQUESECONSIDERAMÕSSENSIBLEYESPEC¤lCA QUE NASOGÕSTRICASALVOPRESENCIADEV˜MITOSCON¤LEOAPORTEDEL¤QUIDOS
LASANTERIORESYLAELASTASA!PESARDESUMAYORSENSIBILIDADY INTRAVENOSOSYANALGESIA%LDOLORDESAPARECEEN D¤ASYENTONCES
ESPECIlCIDAD NO APORTAN REALMENTE VENTAJAS RESPECTO A LA AMI SEREINICIALAALIMENTACI˜N.OESTÕJUSTIlCADA LA UTILIZACI˜N DE ANTI
LASAENELDIAGN˜STICODELAPANCREATITISAGUDA BI˜TICOSSINOHAYEVIDENCIADEINFECCI˜N-)2 & 
 4RIPSIN˜GENOENORINA%SBASTANTESENSIBLE YESPEC¤lCO %NLASPANCREATITISAGUDASGRAVESLITIÕSICASCONCOLEDOCOLITIASIS
  ODILATACI˜NDEV¤ABILIAR MEJORANLAEVOLUCI˜NYELPRON˜STICOSISE
REALIZAUNAPAPILOTOM¤AENDOSC˜PICAENLASPRIMERASHORASSIEN
!NAL¤TICAMENTEPUEDEAPARECERLEUCOCITOSISHIPOCALCEMIAAU DOUNAINDICACI˜NABSOLUTACUANDOHAYICTERICIAASOCIADA3EACEPTA
MENTODELABILIRRUBINAYFOSFATASAALCALINAEHIPERTRANSAMINASEMIA LAPROlLAXIS ANTIBI˜TICA EN CASOS GRAVES CON NECROSIS POR RIESGO ALTO
%NTRELAST£CNICASDEIMAGENLASRADIOGRAF¤ASDET˜RAXYABDO DEINFECCI˜N -)2 -)2 &-)2  
MENSON¢TILESPARAEXCLUIROTROSPROCESOS,AECOGRAF¤AABDOMINAL %NAPROXIMADAMENTEELDELOSCASOSDENECROSIS£STAPUE
DETECTAALTERACIONESDEVES¤CULAYV¤ASBILIARESDETERMINANDOSILA DEINFECTARSEDEFORMADIFUSAENLASPRIMERASSEMANASmEM˜N 

Pág. 80
 Digestivo y Cirugía General

CONTRIBUYENDOAUNAMAYORSEVERIDADDELCUADRO%LDIAGN˜STICO ENDOSC˜PICAPUEDESER¢TILENPSEUDOQUISTESDEPEQUE¶OTAMA¶O
DELAINFECCI˜NSEREALIZACONPUNCI˜NASPIRACI˜NDIRIGIDAPOR4#Y CONUNASOLACAVIDADCOMUNIDADOSCONELCONDUCTODE7IRSUNG
REALIZANDOTINCI˜NDE'RAMYCULTIVODELAMUESTRA3ISECONlRMA 0ARECEQUEELTRATAMIENTODEESTASF¤STULASCONSOMATOSTATINAPUEDE
LASOLUCI˜NESLANECROSECTOM¤AQUIR¢RGICA DISMINUIRELD£BITOYACELERARSUCURACI˜N
%NUNDELOSPACIENTESCONPANCREATITISAGUDAOCURREUNA
INFECCI˜NCONAC¢MULOL¤QUIDODEPUSALAS SEMANASABSCESO  Tabla 25. Complicaciones de la pancreatitis aguda.
VISIBLEENLA4#&ACTORESDERIESGOPARADESARROLLODEUNABSCESO
SONPANCREATITISSEVERAPANCREATITISPOSTOPERATORIAALIMENTACI˜N Complicaciones locales.
ORALPRECOZLAPAROTOM¤APRECOZYMALAUTILIZACI˜NDEANTIBI˜TICOS s .ECROSISPANCREÕTICAINFECTADA
0UEDEFORMARSETAMBI£NPORINFECCI˜NDEUNPSEUDOQUISTE,ACL¤ s !BSCESOPANCREÕTICO
NICACONSISTEENlEBRE LEUCOCITOSIS ¤LEO Y DETERIORO DEL PACIENTE s 0SEUDOQUISTEPANCREÕTICO
%LTRATAMIENTOCONSISTEENDRENAJEQUIR¢RGICOAUNQUEENUN 2OTURA
EL DRENAJE NO QUIR¢RGICO BAJO CONTROL DE4# PUEDE SER ¢TIL -)2 (EMORRAGIA
   )NFECCI˜N
#OMPRESI˜N
s !SCITISPANCREÕTICA
s )CTERICIAOBSTRUCTIVA

Complicaciones sistémicas.
s 0ULMONARES
$ERRAMEPLEURAL
!TELECTASIAS
.EUMONITIS
$ISTRESSRESPIRATORIODELADULTO
s #ARDIOVASCULARES
(IPOTENSI˜N
!LTERACIONESINESPEC¤lCAS DE 34 Y 4
$ERRAMEPERICÕRDICO
#)$
s (EMORRAGIAGASTROINTESTINAL
´LCERAP£PTICA
'ASTRITISEROSIVA
0ANCREATITISHEMORRÕGICA
4ROMBOSISDELAVENAPORTACONVARICES
Figura 71. Se observan dos pseudoquistes pancreáticos grandes. s 2ENALES
/LIGURIA
44.6. Complicaciones. 4ROMBOSISDEARTERIAYVENARENAL
s -ETAB˜LICAS
,A MAYOR¤A DE LOS PACIENTES TIENEN PANCREATITIS LEVE REQUIRIENDO (IPERGLUCEMIA
MENOSDEUNASEMANADEHOSPITALIZACI˜N3INEMBARGOPUEDENAPA (IPERTRIGLICERIDEMIA
RECERM¢LTIPLESCOMPLICACIONESTEMPRANASYTARD¤ASENLAPANCREATITIS (IPOCALCEMIA
AGUDAQUEHACENQUEELCUADROTENGAUNAMORTALIDADDEL %NCEFALOPAT¤A
0SEUDOQUISTE %S LA COMPLICACI˜N MÕS FRECUENTE DE LA PAN 2ETINOPAT¤ADE0URTSCHER
CREATITISAGUDASIBIENSUCAUSAMÕSFRECUENTEESLAPANCREATITIS s 3ISTEMANERVIOSOCENTRAL
CR˜NICA3ONCOLECCIONESL¤QUIDASQUEAPARECENENELDELOS 0SICOSIS
PACIENTESCONPANCREATITISAGUDASENTREYSEMANASDESPU£S %MBOLISMOGRASO
DELCOMIENZODELAENFERMEDAD.OTIENENCÕPSULA%LSON s .ECROSISGRASA
PORPANCREATITISYELPORTRAUMAS%LSELOCALIZANENEL 3UBCUTÕNEA
CUERPOYCOLADELPÕNCREASYENLACABEZA,AFORMAHABITUAL (UESO
DEPRESENTACI˜NESCOMODOLORABDOMINAL0UEDEPALPARSEUNA /TROSMEDIASTINOPLEURA3. 
MASAABDOMINAL%NELDELOSCASOSAPARECEHIPERAMILASEMIA
,A4#ESNECESARIAPARAELDIAGN˜STICOYLAECOGRAF¤ASEUTILIZAPARA
SEGUIMIENTO
5N DELOSPSEUDOQUISTESSERESUELVENESPONTÕNEAMENTE TEMA 45. PANCREATITIS CRÓNICA.
-)2  ,OSPSEUDOQUISTESASINTOMÕTICOSQUEVAYANDIS
MINUYENDODETAMA¶OENECOGRAF¤ASSUCESIVASDEBENVIGILARSESIN 0UEDEAPARECERTRASBROTESREPETIDOSDEPANCREATITISAGUDAOCOMO
TRATAMIENTO5NPSEUDOQUISTEDEMÕSDECMQUEPERSISTEMÕSDE CONSECUENCIADEDA¶OCR˜NICO.OSECONOCECONCERTEZALAlSIO
SEISSEMANASESPOCOPROBABLEQUESERESUELVAESPONTÕNEAMENTE PATOLOG¤ADELTRASTORNO3EPIENSAQUEESDEBIDAALAPRECIPITACI˜N
POR LO QUE DEBE OPERARSE %LLO SUCEDE CON MAYOR FRECUENCIA EN DEPROTE¤NASENLOSDUCTOSOBIENADA¶ODIRECTODELALCOHOLSOBRE
LA PANCREATITIS CR˜NICA ,A INTERVENCI˜N QUIR¢RGICA CONSISTIRÕ EN ELPÕNCREAS
REALIZAR UN DRENAJE INTERNO VARIABLE SEG¢N LA LOCALIZACI˜N CISTO
GASTROSTOM¤ACISTODUODENOSTOM¤AOCISTOYEYUNOSTOM¤AEN9 2OUX 45.1. Etiología.
ESTAOPCI˜NESLAMÕSDESEABLE ,AESCISI˜NQUIR¢RGICASERESERVA
PARAUNAMINOR¤ADEPSEUDOQUISTESLOCALIZADOSENCOLADEPÕNCREAS ,ACAUSAMÕSFRECUENTEESELALCOHOLISMOCR˜NICOMENOSHABITUALES
-)2 -)2   SONLASHEREDITARIASTROPICALESOBSTRUCTIVASOELHIPERPARATIROIDIS
#OMPLICACIONES DE LOS PSEUDOQUISTES INCLUYEN COMPRESI˜N MO5NSONIDIOPÕTICAS
PORLAMASADOLORROTURAHEMORRAGIAYABSCESO,AROTURADEUN
PSEUDOQUISTETIENEUNAMORTALIDADDELSINOHAYHEMORRAGIA 45.2. Clínica.
YDELSILAHAYSIENDOESTASDOSLASPRINCIPALESCAUSASDEMOR
TALIDADENELPSEUDOQUISTEPANCREÕTICO ,OSPACIENTESCONPANCREATITISCR˜NICARECIDIVANTETIENENS¤NTOMAS
!LGUNOSPSEUDOQUISTESQUEAUMENTANRÕPIDAMENTEDETAMA¶O ID£NTICOSALAPANCREATITISAGUDA-)2  %LDOLORESELS¤N
OSEINFECTANDURANTELAOBSERVACI˜NPUEDENTRATARSECONDRENAJE TOMAPRINCIPALCONLOCALIZACI˜NSEMEJANTEALADELAPANCREATITIS
EXTERNO PERCUTÕNEO %STA T£CNICA PRESENTA UN ELEVADO ¤NDICE DE AGUDA%LDOLORPUEDEDESENCADENARSECONLOSALIMENTOSACABARPOR
F¤STULASPANCREÕTICASPORLOQUESERECOMIENDAS˜LOENCASOSDEMAL SERCONSTANTEOSERTANSEVEROQUEPRECISEELUSOFRECUENTEDENARC˜
ESTADOGENERAL,ACOLOCACI˜NDEUNAPR˜TESISTRANSPAPILARPORV¤A TICOS%LDOLORDISMINUYEAMEDIDAQUEEVOLUCIONALAENFERMEDAD

Pág. 81
 MANUAL CTO 6ª Ed.

3ENECESITAUNAP£RDIDADEMÕSDELDELAFUNCI˜NEXOCRINADEL PANCREÕTICOS,APATOGENIASEDEBEAUNADISRUPCI˜NDELCON

PÕNCREASPARAQUEAPAREZCANMANIFESTACIONESDEMALADIGESTI˜N DUCTOPANCREÕTICOPRINCIPALDURANTEELATAQUEDEPANCREATITIS
QUE PUEDE CONDUCIR ENTRE OTRAS MANIFESTACIONES A ESTEATORREA 3ILADISRUPCI˜NESENLACARAANTERIORDELPÕNCREASSEPRODUCE
IMPORTANTE Y D£lCIT DE "  EN ALCOH˜LICOS -)2 
   ASCITIS PANCREÕTICA SIN PERITONITIS YA QUE LAS ENZIMAS PAN

!LAFECTARSELOSISLOTESPANCREÕTICOSCONELPASODELOSA¶OSPUEDE CREÕTICASNOESTÕNACTIVADAS,AASCITISESINDOLORA3EPRESENTA
DESARROLLARSEINTOLERANCIAALAGLUCOSAYDIABETESMELLITUS-)2
COMOAUMENTOPROGRESIVOEINDOLORODELVOLUMENABDOMINAL
 QUETIENEMENOSRIESGODECETOACIDOSISYMÕSDEHIPOGLU
%SCARACTER¤STICALAASCITISMASIVAREFRACTARIAALTRATAMIENTOCON
CEMIAS,ATR¤ADAT¤PICADECALCIlCACIONES PANCREÕTICAS ESTEATORREA DIUR£TICOS3UELESERUNL¤QUIDOCLAROYAMBARINO3EDIAGNOS

YDIABETESAPARECES˜LOENELDELOSPACIENTES TICAPORLAELEVACI˜NDELAAMILASAENELL¤QUIDOASC¤TICO0UEDE
ELEVARSETAMBI£NLABILIRRUBINA
45.3. Diagnóstico. 3I LA DISRUPCI˜N SE PRODUCE EN LA CARA POSTERIOR LAS SECRE

CIONES SE DIRIGEN POR EL RETROPERITONEO HACIA EL MEDIASTINO
,OSNIVELESDEAMILASAYLIPASASONHABITUALMENTENORMALES0UEDE PRODUCIENDOELDERRAMEPLEURALPANCREÕTICOQUENODEBESER
HABERAUMENTODELAFOSFATASAALCALINAYDELABILIRRUBINAPORCOLES
CONFUNDIDO CON EL DERRAME PLEURAL IZQUIERDO PEQUE¶O QUE
TASISSECUNDARIAAINmAMACI˜N CR˜NICA ALREDEDOR DEL COL£DOCO SEPRODUCEFRECUENTEMENTEENLAPANCREATITISAGUDAYQUENO
NECESITATRATAMIENTO
4AMBI£NSEELEVANLASCIFRASDEAMILASAENELL¤QUIDOPLEURAL
%LTRATAMIENTOINICIALESM£DICONECESITANDOAVECESTORACOCENTE

SISYPARACENTESIS3ON¢TILESLOSANÕLOGOSDELASOMATOSTATINACOMO
ELOCTRE˜TIDE3IELTRATAMIENTOM£DICONOESEFECTIVOESTÕINDICADA
LACIRUG¤APARALOCALIZARLAF¤STULAYREALIZARUNA9DE2OUX
%XISTEN TAMBI£N LAS F¤STULAS A V¤SCERAS HUECAS SIENDO LA MÕS
FRECUENTE AL COLON TRANSVERSO Y ÕNGULO ESPL£NICO DEL COLON
EST˜MAGODUODENOYV¤ABILIAR,AHEMORRAGIAESSUS¤NTOMA
MÕSFRECUENTE3UELEASOCIARSEAUNABSCESO%LTRATAMIENTOES
QUIR¢RGICO
 4ROMBOSIS DE LA VENA ESPL£NICA #UALQUIER PROCESO BENIGNO
O MALIGNO QUE AFECTA AL PÕNCREAS PUEDE PRODUCIR UNA TROM

BOSISDELAVENAESPL£NICAPORAFECTACI˜NDELA¤NTIMAVENOSA
O COMPRESI˜N EXTR¤NSECA LO QUE PRODUCE ESTASIS SANGU¤NEO Y
Figura 72. Calcificaciones pancreáticas.
,ASCALCIlCACIONES PANCREÕTICAS SON MUY HABITUALES %L DIAGN˜STICO
SEREALIZAFUNDAMENTALMENTEATRAV£SDEPRUEBASDEIMAGEN,AVI
DIAGN˜STICOESLAANGIOGRAF¤AARTERIALENFASEVENOSA%SNECE
TROMBOSIS ,A CAUSA MÕS FRECUENTE ES EL CÕNCER DE PÕNCREAS
SEGUIDODELAPANCREATITISCR˜NICA-UCHASVECESESASINTOMÕ
TICO,ACONSECUENCIAESUNAHIPERTENSI˜NPORTALIZQUIERDACON
VARICESGÕSTRICASYESOFÕGICAS,ACOMPLICACI˜NMÕSFRECUENTE
ESLAHEMORRAGIADIGESTIVA%NUNAPARECEESPLENOMEGALIA
YENUNDOLORABDOMINALINTERMITENTE%LMEJORM£TODO
SUALIZACI˜NDELASCALCIlCACIONES ES DIAGN˜STICA PUEDE SER SUlCIENTE SARIAUNA4#PARADESCARTARNEOPLASIAYLAENDOSCOPIAES¢TIL
CONOBJETIVARLASEN2XSIMPLEDEABDOMEN YSINORECURRIRA PARADIAGNOSTICARYTRATARLASVARICESSANGRANTES%LTRATAMIENTO
ECOGRAF¤AOMEJORA¢NPORSUGRANSENSIBILIDADALA4#ABDOMINAL ESLAESPLENECTOM¤AENLOSPACIENTESCONTROMBOSISDELAVENA
-)2
-)2
-)2
-)2
  ESPL£NICASINTOMÕTICA
 /TROS 0SEUDOANEURISMAS NECROSIS GRASA SUBCUTÕNEA DOLOR
45.4. Complicaciones. ˜SEOARTRITISYAUMENTODELRIESGODELCÕNCERDEPÕNCREAS

,ASPRINCIPALESCOMPLICACIONESDELAPANCREATITISCR˜NICASON 45.5. Tratamiento.

 /BSTRUCCI˜NDELCOL£DOCO%XISTEUNAOBSTRUCCI˜NPARCIALTRAN

SITORIADELCOL£DOCODURANTELAPANCREATITISAGUDADEBIDOALA !NALG£SICOSENCASODEDOLORAUNQUEPARAELDOLORINTRATABLEPUEDE
INmAMACI˜N Y EDEMA PANCREÕTICO QUE CURSA CON ELEVACI˜N DE NECESITARSECIRUG¤A-)2
 %S¢TILLAADMINISTRACI˜NDEPRE

LABILIRRUBINAENSANGREQUERESUELVEALCURARLAPANCREATITIS,A PARACIONESDEENZIMASPANCREÕTICOSSIHAYESTEATORREA,ASNUEVAS
ESTENOSISDELCOL£DOCOSECUNDARIAALAPANCREATITISCR˜NICAES CÕPSULASCONENZIMASTIENENUNACUBIERTADEPROTECCI˜NFRENTEAL
RESULTADODELAlBROSIS E INmAMACI˜N REPETIDA 3ON ESTRECHECES ÕCIDO4AMBI£NPUEDENSEREMPLEADASCOMOANALGESIAYAQUEALIVIAN
LISASYLARGASQUEAFECTANALCOL£DOCOINTRAPANCREÕTICO,AELE
ELDOLORALREDUCIRDEFORMAINDIRECTALASECRECI˜NPANCREÕTICA$EBEN
VACI˜NDELAFOSFATASAALCALINAESLAALTERACI˜NDELLABORATORIO EVITARSELOSANTIÕCIDOSQUELLEVENCALCIOYMAGNESIOPORQUESEUNENA
MÕS FRECUENTE 0UEDE PRESENTAR DOLOR ABDOMINAL E ICTERICIA LASGRASASYEMPEORANSUABSORCI˜N,OSPSEUDOQUISTESQUEAPARECEN
0UEDE COMPLICARSE CON UNA COLANGITIS E INCLUSO LLEVAR A UNA ENLASAGUDIZACIONESDELAPANCREATITISCR˜NICANECESITANCIRUG¤ACON
CIRROSIS BILIAR SECUNDARIA 0UEDE CONFUNDIRSE FÕCILMENTE CON MUCHAMÕSFRECUENCIAPORELRIESGODECOMPLICACIONES
ESTENOSISMALIGNAS,A4#ESELMEJORDEESTUDIODELPÕNCREASY
LACOLANGIOGRAF¤AESLAPRUEBADElNITIVA PARA DELIMITAR EL ÕRBOL 42!4!-)%.4/15)2´2')#/
BILIAR %STÕ INDICADA LA CIRUG¤A EN LOS PACIENTES SINTOMÕTICOS %LTRATAMIENTODELAPANCREATITISCR˜NICAESBÕSICAMENTEM£DICO
MEDIANTEUNADERIVACI˜NBILIARDEELECCI˜N ,ASPRINCIPALESINDICACIONESDETRATAMIENTOQUIR¢RGICOSON
 /BSTRUCCI˜NDUODENAL,AOBSTRUCCI˜NDUODENALMÕSCOM¢NES
DEBIDAALCÕNCERDECABEZADEPÕNCREASYESINFRECUENTEENLAS
PANCREATITISCR˜NICAS,AOBSTRUCCI˜NPIL˜RICAESCASIGENERALI
ESTENOSIS %SLAINDICACI˜NMÕSFRECUENTE
ZADAENLASSITUACIONESDEINmAMACI˜N PANCREÕTICA POR mEM˜N
s $OLORPERSISTENTEEINCONTROLABLECONM˜RlCOS FRECUENTEMENTE
RELACIONADO CON MAL DRENAJE DEL7IRSUNG POR OBSTRUCCI˜N O
s )CTERICIAOBSTRUCTIVA
O ABSCESO Y ES TRANSITORIA ,OS PSEUDOQUISTES PANCREÕTICOS
TAMBI£NPRODUCENCOMPRENSI˜NEXTR¤NSECAPRINCIPALMENTEDEL
EST˜MAGO,AOBSTRUCCI˜NDUODENALDELAPANCREATITISCR˜NICA
PRODUCEDEFORMAT¤PICAV˜MITOSYDOLORABDOMINALSUPERIOR
Y P£RDIDA DE PESO 3E DIAGNOSTICA MEDIANTE UN TRÕNSITO GAS
0REVIAMENTEALACIRUG¤ADEBEREALIZARSEUNA4#Y#02%,ASDISTINTAS
s )MPOSIBILIDADPARADESCARTARUNCÕNCERSUBYACENTE
s #OMPLICACIONES
,OSOBJETIVOSPRIMORDIALESDELACIRUG¤ADELAPANCREATITISCR˜NI
CASONALIVIARELDOLORYPRESERVARLAFUNCI˜NENDOCRINAYEXOCRINA
TRODUODENAL Y EL TRATAMIENTO CONSISTE EN REPOSO ABDOMINAL T£CNICASQUIR¢RGICASSON
3.'Y.043ILAOBSTRUCCI˜NPERSISTEESNECESARIOREALIZARUNA s #IRUG¤ADESCOMPRESIVA
GASTROYEYUNOSTOM¤A
0ANCREATICOYEYUNOSTOM¤A LATERO
LATERAL DE 0UESTOW O DE
 0SEUDOQUISTEPANCREÕTICO6ERELCAP¤TULOPREVIO &REY%SDEELECCI˜NCUANDOHAYUNCONDUCTODE7IRSUNGDI

 &¤STULASPANCREÕTICAS0UEDENSERHACIAELMEDIASTINOOHACIA LATADODEFORMADIFUSASILAESTENOSISESCORTAYPROXIMALSE
LACAVIDADABDOMINALPRODUCIENDOASCITISYODERRAMEPLEURAL PRElERE COLOCAR STENT POR #02% -)2
 .OMEJORA

Pág. 82
 Digestivo y Cirugía General

LADISFUNCI˜NPANCREÕTICAENDOCRINAYEXOCRINAPREVIAPERO #ISTOADENOMASEROSO4AMBI£NLLAMADOMICROQU¤STICOSUELEN

ALIVIAELDOLORYRETRASAELDETERIOROFUNCIONALPROGRESIVO SERM¢LTIPLESQUISTESPEQUE¶OSDEHASTACMDEDIÕMETROQUEAL

%SlNTEROPLASTIA 0UEDE SER ¢TIL EN EL ORIlCIO PANCREÕTICO CORTE TIENEN ASPECTO DE ESPONJA RECUBIERTOS DE EPITELIO PLANO O
PRINCIPALDEAQUELLOSPACIENTESENLOSQUESEENCUENTREEL CUBOIDALCONUNCARACTER¤STICODEPOSITOINTRACELULARDESUSTANCIA
RAROCASODEOBSTRUCCI˜NFOCALDELORIlCIO AMPULAR 4AMBI£N GLUCOG£NICA,A28PUEDEMOSTRARUNAASPECTOESTRELLADO$EFORMA
ES¢TILENLOSPACIENTESCONPANCREATITISRECIDIVANTEASOCIADA CARACTER¤STICACONTIENENUNL¤QUIDOCLAROYPOCOESPESO.OTIENEN
APÕNCREASDIVISUM3INEMBARGOLOSRESULTADOSSONMENOS POTENCIALMALIGNO%LTRATAMIENTOESLAEXTIRPACI˜N
FAVORABLESENENFERMOSCONPÕNCREASDIVISUMYPANCREATITIS #ISTOADENOMA MUCINOSO -ÕS FRECUENTE EN MUJERES SUELEN
CR˜NICABIENESTABLECIDA0ORLOTANTOLAESlNTEROPLASTIA NO SERLESIONESMULTILOCULARESYPAPILARESDEASPECTOTABICADOPORLA
ESUNAOPCI˜NMUYVÕLIDAENELALIVIODELDOLORENPACIENTES
CONPANCREATITISCR˜NICA
s #IRUG¤ARESECTIVA%NPANCREATITISLIMITADASAUNSEGMENTOCA
LIQUIDOMUCOIDETURBIODECOLORMARR˜N(ASTAUNCONTIENEN
PRESENCIA DE EXCRECENCIAS PAPILARES VEGETANTES RECUBIERTAS POR
C£LULAS CIL¤NDRICAS Y CALICIFORMES 3UELE LOCALIZARSE EN CUERPO Y
COLA,A28SIMPLETIENEASPECTODECÕSCARADEHUEVO#ONTIENENUN
BEZACUERPOOCOLA LAPANCREATECTOM¤APARCIALPUEDEAPORTAR ZONAS O PUEDEN EVOLUCIONAR A CISTOADENOCARCINOMA POR LO QUE
BENElCIOS %N PANCREATITIS EXTENSAS SIN DILATACI˜N DEL CONDUCTO DEBENSEREXTIRPADOS
PANCREÕTICOPUEDESERNECESARIOUNAPANCREATECTOM¤ASUBTOTAL
DELPAR£NQUIMA PEROTIENEELEVADORIESGOPORLADIABETES -!,)'.!3
INSULINDEPENDIENTEPOSTOPERATORIADEDIF¤CILCONTROL #ISTOADENOCARCINOMA3UELEPRESENTARSECOMOUNFOCODEMALIG

%NCASODEPANCREATITISQUEAFECTAEXCLUSIVAMENTEALACABEZADE NIDADDENTRODEUNCISTOADENOMAMUCINOSO3UELENSERTUMORES
PÕNCREASSINDILATACI˜NDELCONDUCTOESTÕINDICADAUNARESEC
GRANDESDE
CMQUEPRESENTANMETÕSTASISENUNENELDIAG

CI˜NDELAMISMACONOSINDUODENECTOM¤A7HIPPLEO"EGER N˜STICO$EBENEXTIRPARSEYAQUEPRESENTANBUENASUPERVIVENCIAA
RESPECTIVAMENTE -)2
&-)2
  LOSA¶OS-)2
& 
s !BLACI˜NNERVIOSAGANGLIOCEL¤ACOYNERVIOSESPLÕCNICOS0UEDE
REALIZARSEMEDIANTELAPAROTOM¤AOTORACOSCOPIA#ONESTA¢LTIMA 46.2. Carcinoma de páncreas.
GENERALMENTELASRESECCIONESSONINCOMPLETAS
#ONSTITUYEELTUMORPERIAMPULARMÕSFRECUENTE%SELCÕNCERMÕS
LETALQUEEXISTEYSUINCIDENCIAAUMENTACONLAEDAD,ALOCALIZACI˜N
TEMA 46. TUMORES DEL PÁNCREAS EXOCRINO. MÕSFRECUENTEESLACABEZADEPÕNCREASYSUELETENERUNTAMA¶OAL
DIAGN˜STICODEUNOSCMMIENTRASQUELOSDECUERPOYCOLASUELEN
46.1. Neoplasias quísticas. SERMAYORES
%LTIPOHISTOL˜GICOMÕSFRECUENTEESELADENOCARCINOMADUC

3UELENPRESENTARSECOMODOLORABDOMINALLOMÕSFRECUENTE MASA TAL
 0RODUCEEXTENSI˜NLOCALALASESTRUCTURASVECINASY
ICTERICIAP£RDIDADEPESODISPEPSIAOHEMORRAGIADEPENDIENDODE METÕSTASISAGANGLIOSLINFÕTICOSEH¤GADO,AMAYOR¤ATIENEMETÕS

LALOCALIZACI˜NYELTAMA¶O TASISALDIAGNOSTICOQUESONMÕSFRECUENTESENH¤GADOSEGUIDO
$EBEHACERSEELDIAGN˜STICODIFERENCIALCONELPSEUDOQUISTEPAN
DELOSGANGLIOSLINFÕTICOSREGIONALESPERITONEOYPULMONES-)2
CREÕTICOLOQUEESDIF¤CILSINOEXISTEELANTECEDENTEDEPANCREATITIS 
& 
,ACUARTAPARTEDELASLESIONESQU¤STICASDELPÕNCREASSONMALIGNAS ,AETIOLOG¤ASEDESCONOCEPEROEXISTEESTRECHARELACI˜NCONEL
PORLOCUALENAUSENCIADEUNDIAGN˜STICOCLARODEPSEUDOQUISTE TABAQUISMOYLAPANCREATITISCR˜NICA3EHANDESCRITOOTROSFACTORES
ESTÕINDICADALALAPAROTOM¤AEXPLORADORA DERIESGOCOMOLADIABETESMELLITUSYCOLECISTECTOM¤APREVIAPERO
,AECOGRAF¤AMUESTRALANATURALEZAQU¤STICADELAMASAENESTUDIO SUIMPORTANCIAESTÕA¢NPORACLARAR
PEROELMEJORM£TODODIAGN˜STICOESLA4#
%NGENERALTODASLASNEOPLASIASQU¤STICASPANCREÕTICASSALVOEL #,Ù.)#!
MICROQU¤STICODEBENSERTRATADASDEFORMAAGRESIVAPORSUPOTENCIAL %LSIGNOMÕSFRECUENTEYPRECOZESLAP£RDIDADEPESO%LS¤NTOMAMÕS
MALIGNOMEDIANTERESECCI˜NCOMPLETAYAQUE£STASEACOMPA¶ADE FRECUENTEESDOLOREPIGÕSTRICOSORDOCONSTANTECONIRRADIACI˜NA
BUENOSRESULTADOS DORSOQUESEACENT¢AENSUPINOYMEJORAALmEXIONAR EL TRONCO HACIA
ADELANTE,OSDECABEZADEPÕNCREASPRESENTANLATR¤ADACLÕSICADE
"%.)'.!3 P£RDIDADEPESODOLORABDOMINALEICTERICIAFALTANDOESTA¢LTIMA
4UMORQU¤STICOPAPILARINTRADUCTAL%SUNAENTIDADDIAGNOSTICADA ENLOSDECUERPOYCOLA
CADAVEZCONMÕSFRECUENCIA4AMBI£NLLAMADOTUMORS˜LIDOTUMOR %NLAEXPLORACI˜NLOSPACIENTESPUEDENPRESENTARUNAVES¤

PAPILARONEOPLASIAS˜LIDACONEPITELIOPAPILAR%SMÕSFRECUENTEENUN CULAPALPABLESIGNODE#OURVOISIER
4ERRIERPOSITIVO SIGNOQUE
PROMEDIODEEDADDEA¶OSYLAMAYOR¤ASELOCALIZANENLACABEZA NO EXISTE EN LA COLECISTITIS NI EN LA PERITONITIS -)2 
&  
DELPÕNCREAS%NUNDELOSCASOSESMALIGNOLOCUALSEEVIDENCIA 0UEDEAPARECERTROMBOmEBITIS MIGRATORIA RECURRENTE 4ROUSSEAU 
PORINVASI˜NDELACÕPSULA0UEDEINVADIRLOCALMENTESIENDOMENOS ,AOBSTRUCCI˜NDELAVENAESPL£NICAPORELTUMORPUEDEPRODUCIR
FRECUENTELAAPARICI˜NDEMETÕSTASIS%LTRATAMIENTOESLAEXTIRPACI˜N ESPLENOMEGALIAEHIPERTENSI˜NPORTALSELECTIVACONVARICESGÕS

QUIR¢RGICA,ASUPERVIVENCIAGLOBALALOSA¶OSESTÕENTORNOAL TRICASYESOFÕGICAS

$)!'.Ê34)#/
s 4#$IAGNOSTICALAMASAYHACEELESTUDIODEEXTENSI˜N%SLA
PRUEBADEELECCI˜N
s %STUDIO GASTRODUODENAL 0ERMITE DETECTAR COMPRESI˜N DES
PLAZAMIENTO E INVASI˜N DE ESTRUCTURAS VECINAS SIGNO DEL 
INVERTIDO QUETAMBI£NPUEDEVERSEENLASPANCREATITIS
s %COGRAF¤A$IAGNOSTICALESIONESMAYORESDECMDETERMINAEL
ESTADODELAV¤ABILIARYLAEXISTENCIADEMETÕSTASISHEPÕTICAS
!CTUALMENTELAECOGRAF¤AENDOSC˜PICAPUEDEDETECTARTUMORES
DEMENOSDECMYESMUY¢TILPARAVALORARRESECABILIDAD,A
ECOGRAF¤APORLAPAROSCOPIAES¢TILENELDIAGN˜STICODEEXTEN
SI˜N
s #02%4ESTSENSIBLEPEROPOCOESPEC¤lCO 0UEDE VERSE EL SIGNO
DELhDOBLECONDUCTOv0ERMITEADEMÕSREALIZARCITOLOG¤ADELJUGO
PANCREÕTICO!LGUNOSLOCONSIDERANELMEJORM£TODODIAGN˜S
TICODELCÕNCERDEPÕNCREASYAQUEPERMITEDIFERENCIARLODELA
PANCREATITISCR˜NICAFOCALPEROOTROSESTIMANQUELARESONANCIA
MAGN£TICACUMPLEMEJORESTATAREA
Figura 73. Tumor quístico en cabeza de páncreas.

Pág. 83
 MANUAL CTO 6ª Ed.

s -ARCADORESTUMORALESSOBRETODO#!  QUESONPOCOSEN 02/.Ê34)#/

SIBLESEINESPEC¤lCOS PERO TIENEN VALOR PRON˜STICO Y UTILIDAD EN ,AMAYOR¤AFALLECENANTESDELA¶OYS˜LOUN DELOSRESECADOS
ELSEGUIMIENTO CONINTENCI˜NCURATIVA SOBREVIVENALOSA¶OS$EFORMAGLOBAL
SOBREVIVENELDELOSENFERMOSALCABODEA¶OS

TEMA 47. CICATRIZACIÓN.

&)3)/,/'Ù!$%,!#)#!42):!#)Ê.
,AREPARACI˜NDELASHERIDASPRESENTAUNASERIEDECAMBIOSQU¤MI

COSMORFOL˜GICOSYF¤SICOSQUERESULTANENLAFORMACI˜NDELTEJIDO
CICATRICIAL
 &ASEINmAMATORIA%SLARESPUESTAINICIALALALESI˜N,AINTENSIDAD
YDURACI˜NESTÕNRELACIONADOSCONELGRADODECONTAMINACI˜N
Y DA¶O TISULAR $ESPU£S DE UNA VASOCONSTRICCI˜N TRANSITORIA
SEPRODUCEUNAVASODILATACI˜NAUMENTODELAPERMEABILIDAD
CAPILARYMIGRACI˜NDEC£LULASINmAMATORIAS %STA RESPUESTA IN

mAMATORIA ESTÕ MEDIADA POR LA LIBERACI˜N DE CININAS HISTAMINA
YPROSTAGLANDINAS
 %PITELIZACI˜N#OMIENZAALASHORASDELALESI˜NCONMIGRACI˜N
DEC£LULASDELACAPABASALDELAEPIDERMISHACIALAHERIDA
 &ASECELULARODENEOFORMACI˜NVASCULAR)NICIOALAS
HORAS
#£LULAS MESENQUIMALES PLURIPOTENCIALES DE ALREDEDOR DE LOS
VASOSMIGRANHACIALAHERIDAYSETRANSFORMANENlBROBLASTOS
&ACTORES LIBERADOS POR PLAQUETAS Y MACR˜FAGOS INDUCEN LA
Figura 74. Carcinoma en cabeza de páncreas (flecha blanca) que NEOVASCULARIZACI˜N
contacta con el eje mesoportal (flecha amarilla).  &ASEPROLIFERATIVAYDES¤NTESISDECOLÕGENO$ESDEELŽD¤AHAS

TA LA Š SEMANA SE PRODUCE UNA S¤NTESIS ACTIVA DE COLÕGENO Y
42!4!-)%.4/ SUSTANCIA FUNDAMENTAL PROTEOGLUCANOS  /CURRE CONTRACCI˜N
 4UMORES RESECABLES 3UPONEN EL 
 %N ESTOS CASOS LA DELAHERIDAPORELDESARROLLODEMIOlBROBLASTOS A PARTIR DE LOS
CIRUG¤AESPOTENCIALMENTECURATIVAPUDI£NDOSEREALIZAR lBROBLASTOS
s $UODENOPANCREATECTOM¤ACEFÕLICAOPERACI˜NDE7HIPPLE %S  &ASEDEREMODELADO0REDOMINATRASLAŠ
ŠSEMANA%QUILIBRIO
ELTRATAMIENTODEELECCI˜NPARATUMORESDELACABEZADELPÕN
ENTRELAFORMACI˜NDECOLÕGENOYSUDESTRUCCI˜NPORLAACTIVIDAD
CREASAMPULOMASYTUMORESPERIAMPULARES%LEVADAMORBILIDAD DELACOLAGENASA(AYUNINCREMENTOPROGRESIVODELAFUERZAY
HEMORRAGIAF¤STULAPANCREÕTICA -)2
&-)2
 RESISTENCIA DE LA CICATRIZ AUNQUE NUNCA LLEGARÕ A ALCANZAR LA
-)2
&-)2
  CAPACIDADDELTEJIDONOLESIONADO
s 0ANCREATECTOM¤A TOTAL %N CARCINOMAS MULTIC£NTRICOS $EJA
IMPORTANTESSECUELASMETAB˜LICAS 4ODOSESTOSPROCESOSSONINmUIDOS EN DURACI˜N Y SECUENCIA POR
s 0ANCREATECTOM¤ADISTAL%NTUMORESDECUERPOYCOLA LA SALUD DEL PACIENTE ESTADO NUTRICIONAL E INTERVENCI˜N M£DICA
,OMÕSNOVEDOSOMODULACI˜NDELAREPARACI˜NDELASHERIDASCON
 4UMORESIRRESECABLES#UANDOHAYMETÕSTASISHEPÕTICASGAN
FACTORESDECRECIMIENTO
GLIONARESIMPLANTESPERITONEALESOINVASI˜NVASCULARELTRATAMIENTO
ESPALIATIVO
s $ERIVACIONESQUIR¢RGICAS(EPATICOYEYUNOSTOM¤AEVITALAICTE
 0ORPRIMERAINTENCI˜N/CURREENAQUELLASHERIDASLIMPIASEN
RICIA YGASTROYEYUNOSTOM¤AEVITALAOBSTRUCCI˜NDIGESTIVA 
s )NlLTRACI˜N DE NERVIOS ESPLÕCNICOS CON ALCOHOL  ALIVIO DEL
DOLOR
s %NDOPR˜TESISPERCUTÕNEASOENDOSC˜PICASPALIATIVAS
 4RATAMIENTOCOADYUVANTE
%LEMPLEOCONJUNTODERADIOTERAPIAYQUIMIOTERAPIAPERMITEDISMI
SECUNDARIA
NUIRELDOLORYMEJORARLASUPERVIVENCIAENALGUNOSPACIENTES
4)0/$%#)#!42):!#)Ê.
LASQUESEPRODUCEUNAAPROXIMACI˜NINMEDIATACONSUTURA
 0OR SEGUNDA INTENCI˜N (AY UNA CICATRIZACI˜N ESPONTÕNEA
,AEPITELIZACI˜NSEEXTIENDEUNOSMIL¤METROSSOBRELAHERIDA
ABIERTA
 0ORTERCERAINTENCI˜NCIERREPRIMARIODIFERIDO /CURRECUANDO
UNA HERIDA SE CIERRA DESPU£S DE UN PER¤ODO DE CICATRIZACI˜N
42!4!-)%.4/$%,!3(%2)$!3
#IERREPRIMARIOOPORPRIMERAINTENCI˜N3UTURAINMEDIATADE
LAHERIDA%NHERIDASCONM¤NIMACONTAMINACI˜NBACTERIANAHE

MORRAGIACONTROLABLEYSINTEJIDONECR˜TICONICUERPOSEXTRA¶OS
#IERREPORSEGUNDAINTENCI˜N.OSESUTURALAHERIDAYSEDEJA
QUECICATRICEESPONTÕNEAMENTE%STÕINDICADOEN
s (ERIDASMUYCONTAMINADAS
s #UANDOELTRATAMIENTOSEHADEMORADOMÕSDE
HORAS
s #UANDOHAYTRAYECTOSMUYIRREGULARES
s -ORDEDURASHUMANASYDEANIMALESCONTRATAMIENTOANTIBI˜TICO
!MOXICILINA
CLAVULÕNICO 

%NESTOSCASOSSEDEBEREALIZARDESBRIDAMIENTOELIMINANDOESFACELOS
YCUERPOSEXTRA¶OSYSIPROCEDEDRENAJEDECOLECCIONESPURULEN
TAS 3E A¶ADE AL TRATAMIENTO QUIR¢RGICO ANTIBI˜TICOS Y PROlLAXIS
ANTITETÕNICA
#IERREPORTERCERAINTENCI˜NOSUTURAPRIMARIADIFERIDA%N
HERIDASQUENOSESUTURANINMEDIATAMENTEPORELRIESGODEINFEC
CI˜NDEJANDOQUECICATRICENPORSEGUNDAINTENCI˜NDURANTE 
D¤AS3ITRASESTETIEMPOSECONSIDERAQUEELRIESGODEINFECCI˜NHA
DISMINUIDOSEPROCEDEAUNAESCISI˜NO&RIEDRICHEXTIRPACI˜NDE
Figura 75. Duodenopancreatectomía cefálica (operación de Whipple) con MMOMÕSDEBORDECUTÕNEO YSUTURA-)2 -)2 
preservación pilórica. -)2  

Pág. 84
 Digestivo y Cirugía General

&!#4/2%315%!&%#4!.,!#)#!42):!#)Ê. %LMOMENTODEAPARICI˜NDELAlEBRE EN RELACI˜N CON LA OPERA

 &ACTORESLOCALES CI˜NNOSAYUDAAENFOCARELDIAGN˜STICO
2IEGOSANGU¤NEO  0ER¤ODOINTRAOPERATORIOOPOSTOPERATORIOINMEDIATO0UEDESER
)NFECCI˜N RESULTADODEINFECCI˜NPREEXISTENTEMANIPULACI˜NINTRAOPERA
4AMA¶ODELAHERIDA TORIADEMATERIALPURULENTOREACCI˜NTRANSFUSIONALREACCIONES
-ALAT£CNICASUTURASATENSI˜NMOVILIDADEXCESIVAESPACIOS MEDICAMENTOSASADVERSASOHIPERTERMIAMALIGNA
MUERTOSRESTOSNECR˜TICOS  %NLASPRIMERASHORASDELPER¤ODOPOSTOPERATORIO,AATE
!PLICACI˜N DE MEDICAMENTOS Y SUSTANCIAS QU¤MICAS EN LA LECTASIA ES LA CAUSA MÕS FRECUENTE EN AUSENCIA DE INFECCI˜N
HERIDA PREEXISTENTE
 &ACTORESGENERALES  %NTRELASHYHDELPER¤ODOPOSTOPERATORIO5SUALMENTE
%DADESTADONUTRITIVOD£lCIT DE VITAMINAS # ! Y OLIGOELE ATRIBUIDAACOMPLICACIONESRESPIRATORIASOmEBITIS EN LAS VENAS
MENTOSCOBREHIERROZINC  UTILIZADASPARALAINSERCI˜NDECAT£TERES
#ORTICOIDESCITOT˜XICOSLAQUIMIOTERAPIADEBER¤ARETRASARSE  $ESPU£SDELASHDELPER¤ODOPOSTOPERATORIO,AEXISTENCIA
PORLOMENOS D¤ASDESPU£SDELAOPERACI˜N RADIACIONES DElEBRE DESPU£S DEL TERCER D¤A POSTOPERATORIO PO O lEBRE QUE
IONIZANTES PERSISTEMÕSDEDOSD¤ASPOESSUGESTIVADEUNACAUSAINFECCIOSA
$IABETESMAYORRIESGOENPACIENTESMALCONTROLADOS SEP URINARIADELAHERIDAQUIR¢RGICAABSCESOINTRAABDOMINAL O
SIS UREMIA SHOCK NEOPLASIAS PREEXISTENTES INSUlCIENCIA TROMBOSISVENOSAPROFUNDA
HEPÕTICA 4¤PICAMENTE UN ABSCESO INTRAABDOMINAL O LA FUGA DE UNA
ANASTOMOSISGASTROINTESTINALSEMANIlESTA CON lEBRE RECURRENTE
#ICATRIZACI˜NPATOL˜GICA ENAGUJASAPARTIRDELŽD¤APOSTOPERATORIOALIGUALQUELAIN
s #ICATRIZHIPERTR˜lCA3URGEPORUNDESARROLLOEXCESIVODEMIOl FECCI˜NDELAHERIDAQUIR¢RGICA
BROBLASTOSLOCUALCONLLEVAUNATENDENCIAALARETRACCI˜NYTIENE
IMPORTANTES REPERCUSIONES FUNCIONALES 3UELE DIFERENCIARSE
DELQUELOIDEENQUENOSOBREPASALOSL¤MITESDELACICATRIZ%L
TRATAMIENTOCONSISTEENUNA: PLASTIA
s 1UELOIDE #ICATRIZ EXUBERANTE POR EXCESO DE COLÕGENO QUE
REBASALOSL¤MITESDELAPIELSANA3ECONSIDERAUNTUMORBE
NIGNO3ONMÕSFRECUENTESENREGI˜NPREESTERNALYESPALDAY
ENSUJETOSDERAZANEGRA$ADASUGRANTENDENCIAALARECIDIVA
TRASCIRUG¤ASEINTENTANTRATAMIENTOSCONSERVADORESMEDIANTE
INlLTRACI˜N INTRALESIONAL DE TRIAMCINOLONA PRESOTERAPIA
LÕMINASDESILICONACOLCHICINAORALETC3ILARESPUESTANOES
SATISFACTORIASEPUEDEREALIZAREXTIRPACI˜NENBLOQUEAUNQUE
ELRIESGODERECIDIVAESALTO
s #ICATRIZDOLOROSA$OLORDEBIDOALAFORMACI˜NDENEUROMAS3E
TRATANCONINlLTRACI˜N DE ANEST£SICOS LOCALES Y SI NO SE RESUELVE
SEPUEDEPRACTICARUNASIMPATECTOM¤A
s ´LCERASCICATRIZALESREBELDES#UANDOLAPROLIFERACI˜NDELTEJIDO
CONECTIVO ESTRANGULA LA FORMACI˜N DE YEMAS VASCULARES PRO
DUCIENDOISQUEMIA%NSITUACIONESPROLONGADASPUEDELLEGARA
PRODUCIRSEUNCARCINOMAEPIDERMOIDECUTÕNEOQUEENELCASO
DELASCICATRICESPOSTQUEMADURARECIBEELNOMBREDE¢LCERADE
-ARJOLIN
Figura 76. Diagnóstico diferencial de la fiebre postoperatoria.

TEMA 48. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS 48.2. Complicaciones de la herida.

GENERALES.
Hematomas.
$IRECTAMENTERELACIONADOCONLASCOMPLICACIONESENELPACIENTE ,AFORMACI˜NDEUNHEMATOMAPUEDEOCURRIRENCUALQUIERHERIDA
QUIR¢RGICOESTÕELDENOMINADORIESGOQUIR¢RGICOELCUALSEDETERMI QUIR¢RGICA
NAMEDIANTEUNAVALORACI˜NPREOPERATORIAADEMÕSESTAVALORACI˜N %NELCUELLOTRASCIRUG¤ATIROIDEAOCAROT¤DEAHEMATOMASGRANDES
ESDETERMINANTEPARADESCUBRIRUNAENFERMEDADCOEXISTENTEQUE PUEDENCAUSARCOMPRESI˜NTRAQUEALYCOMPROMETERLAV¤AA£REA
RETRASEOCONTRAINDIQUELAOPERACI˜N %LRIESGODEFORMACI˜NDEHEMATOMAPARECEESTARINCREMENTADO
,OSANTECEDENTESPERSONALESUNACORRECTAANAMNESISYLAEXPLO ENPRESENCIADEEXTENSADISECCI˜NSUBCUTÕNEAYDEFALTADEAPROXI
RACI˜NF¤SICAPROPORCIONANLOSDATOSINICIALESMÕSSIGNIlCATIVOS PARA MACI˜NDELOSTEJIDOS
IDENTIlCAR LOS FACTORES DE RIESGO DE UNA ENFERMEDAD COEXISTENTE %N GENERAL LOS HEMATOMAS SIGNIlCATIVOS RECONOCIDOS DENTRO
%NCUANTOALDIAGN˜STICODE£STALAHISTORIACL¤NICAESTRESVECES DELASHDESPU£SDELAINTERVENCI˜NDEBER¤ANSEREVACUADOS
MÕSPRODUCTIVAQUEELEXAMENF¤SICOYVECESMÕSElCAZ QUE LAS EN CONDICIONES EST£RILES RETIRANDO UNAS POCAS SUTURAS CUTÕNEAS
PRUEBASDELABORATORIODERUTINA DELOCONTRARIOPUEDENCAUSARDOLOROINFECTARSE,OSHEMATOMAS
#OMBINANDO LOS DATOS APORTADOS POR LA HISTORIA CL¤NICA Y EL PEQUE¶OSYEST£RILESRECONOCIDOSTARD¤AMENTEENELPER¤ODOPOSTO
EXAMENF¤SICONOSINFORMANCORRECTAMENTEDELASITUACI˜NPREOPE PERATORIOPUEDENSERMANEJADOSCONSERVADORAMENTE
RATORIADELPACIENTEENELDELOSCASOS,ASPRUEBASDERUTINA
ELECTROCARDIOGRAMARADIOGRAF¤ADET˜RAX SONSORPRENDENTEMENTE Seromas.
INElCACES S˜LO SON ¢TILES PARA EL DIAGN˜STICO EN EL   DE LOS PA ,OSSEROMASOCOLECCIONESLINFÕTICASSEDESARROLLANCONMAYORFRE
CIENTESYAYUDANENELMANEJOENELDELOSCASOS CUENCIAENABORDAJESQUIR¢RGICOSQUEINCLUYANDISECCI˜NENÕREAS
#ONELCONJUNTODEDATOSSESIT¢AALPACIENTEENLACLASIlCACI˜N PR˜XIMASATERRITORIOSLINFÕTICOSREGI˜NINGUINALTRASUNAAMPU
DERIESGO!3!!MERICAN3OCIETYOF!NESTHESIA QUEVADE)A6 TACI˜NABDOMINOPERINEALOTRASMASTECTOM¤ARADICAL !DEMÕSDE
ENN¢MEROSROMANOS )ESELPACIENTESINPATOLOG¤ASDEBASEY6 MEDIANTEUNACORRECTAT£CNICAQUIR¢RGICALAACUMULACI˜NLINFÕTICA
ESELPACIENTECR¤TICOENELQUESEESPERAEL˜BITOENLASPR˜XIMAS DEBEPREVENIRSEMEDIANTEELUSODEDRENAJESDESUCCI˜NCERRADA
HORAS ,OSSEROMASPUEDENSERTRATADOSCONPUNCI˜NASPIRACI˜NBAJO
CONDICIONES EST£RILES PUDIENDO NECESITARSE REPETIDAS ASPIRACIO
48.1. Fiebre. NES3IESTONOESSUlCIENTE PUEDE SER NECESARIA LA COLOCACI˜N DE
CAT£TERESDEDRENAJE
%S UNA COMPLICACI˜N COM¢N EN EL PER¤ODO POSTOPERATORIO 3US ,APRESENCIADEERITEMAOlEBRE ES SUGESTIVO DE INFECCI˜N DEL
CAUSASPUEDENSERINFECCIOSASONOINFECCIOSAS SEROMAODELAHERIDA

Pág. 85
 MANUAL CTO 6ª Ed.

Infección de herida. SALVOQUESEACAUSADAPORANAEROBIOSOESTREPTOCOCOSDELGRUPO!

3EGUNDACAUSADEINFECCI˜NENLOSSERVICIOSQUIR¢RGICOS,ASIMPLE ,OSSIGNOSLOCALESINCLUYENINmAMACI˜N Y ERITEMA 3I PROGRESA SE
PRESENCIADEBACTERIASDENTRODELAHERIDANORESULTAINEVITABLEMEN FORMANCOLECCIONES
TEENINFECCI˜N,APROBABILIDADDEINFECCI˜NDEHERIDAYLACAUSA
DELAINFECCI˜NDEPENDEDELTIPODEOPERACI˜NREALIZADALLEGANDO 42!4!-)%.4/
ALENCIRUG¤ADELCOLON !PERTURADELAHERIDAPARADRENARELMATERIALPURULENTOYEVALUAR
,APROlLAXIS ANTIBI˜TICA SE INICIA EN LA INDUCCI˜N ANEST£SICA Y NO LOSTEJIDOSAFECTADOS3ILAREACCI˜NLOCALESSEVERAOSEPRESENTAN
DEBEPROLONGARSEENNING¢NCASOMÕSALLÕDEHORASLOHABITUAL SIGNOSSIST£MICOSESACONSEJABLELAUTILIZACI˜NDEANTIBI˜TICOSPOR
ESQUEDUREHORAS -)2  (ABITUALMENTESEUSALAV¤A V¤ASIST£MICA
PARENTERALPEROENELCASODECIRUG¤ADIGESTIVASEPUEDEUTILIZARLAV¤A
ORALUTILIZANDOANTIBI˜TICOSQUENOSEABSORBENENELTUBODIGESTIVO
%L USO DE ANTIBI˜TICOS PROlLÕCTICOS SIST£MICOS PREOPERATORIOS ESTÕ
INDICADOENCIRUG¤ALIMPIACONTAMINADAYCONTAMINADA%NLACIRUG¤A
SUCIASEDANANTIBI˜TICOSPERONOCOMOPROlLAXIS SINO COMO TRATA
MIENTO-)2  
,ACIRUG¤ADELINTESTINODELGADODISTALYCOLONAS¤COMODEES
TRUCTURASPR˜XIMASQUEPUEDANIMPLICARLAAPERTURADELOSMISMOS
VEJIGAPR˜STATA REQUIEREADEMÕSUNAPREPARACI˜NMECÕNICADEL
INTESTINOQUELOhLIMPIEvPORCOMPLETO

Tabla 26. Clasificación de las cirugías en función del grado

de contaminación (MIR 98-99, 113; MIR 96-97F, 10).

.O CONTACTO CON TUBO RESP

-*.1*" DIGESTIVO NI GENITOURINARIO .O PROFILAXIS
.O TRAUMÕTICO
3E ABRE TUBO DIGESTIVO RESPIRATORIO Figura 78. Fascitis necrotizante tras safenectomía: tratamiento.
-*.1*"
O GENITOURINARIO DE FORMA 3¤ PROFILAXIS
$0/5".*/"%"
CONTROLADA SIN SALIDA DE MATERIAL
Dehiscencia de la herida.
3ALIDA DE CONTENIDO DEL TUBO %S DElNIDA COMO LA SEPARACI˜N DE LA FASCIA APROXIMADA (ABI

DIGESTIVO CIRUG¤A BILIAR CON BILIS TUALMENTEESTÕASOCIADAAINCISIONESDELAPAROTOM¤AS3IAFECTAA
$0/5".*/"%" 3¤ PROFILAXIS
INFECTADA CIRUG¤A GENITOURINARIA TODOSLOSPLANOSDELAPAREDABDOMINALSEPRODUCIRÕEXPOSICI˜N
CON ORINA INFECTADA DEV¤SCERASEVISCERACI˜N OCASIONALMENTETAPADAS˜LOPORLAPIEL
4RATAMIENTO EVISCERACI˜NCUBIERTA 
46$*" 3ALIDA DE PUS O HECES
ANTIBI˜TICO &ACTORESQUEPERJUDICANLACICATRIZACI˜NEDADAVANZADAOBESI

DADPOBREESTADONUTRICIONALANEMIADIABETESMELLITUSENFERME

'›2-%.%3-¸3&2%#5%.4%-%.4%).6/,5#2!$/3 DADNEOPLÕSICAINSUlCIENCIA RENAL O HEPÕTICA INFECCI˜N HIPOXIA
s (ERIDASQUIR¢RGICASQUENOAFECTENALPERIN£YOPERACIONESEN
LASQUENOEST£NINVOLUCRADOSELTRACTOBILIAROGASTROINTESTINAL
3TAPHYLOCOCCUSAUREUSOESTREPTOCOCOS
s (ERIDASQUEAFECTENALPERIN£UOPERACIONESENLASQUETOMENPARTE
ELTRACTOGASTROINTESTINALOBILIARGRAMNEGATIVOSYANAEROBIOS
USODECORTICOESTEROIDESOAGENTESQUIMIOTERÕPICOSDEPLECI˜NDE
DEP˜SITOSDEVITAMINA#YD£lCIT DE ZINC
#,Ù.)#!942!4!-)%.4/
5SUALMENTESEMANIlESTA EN FORMA DE SALIDA DE UN L¤QUIDO SEROSO
'ENERALMENTESEPRODUCEPORmORA DEL MISMO PACIENTE INTRO
O SEROHEMÕTICO DE LA HERIDA OPERATORIA ENTRE EL Ž Y EL Ž D¤AS
DUCIDADURANTELACIRUG¤A POSTOPERATORIOS%NLAMAYOR¤ADELOSCASOSHAYQUEREALIZARUNA
REPARACI˜NDELAPAREDABDOMINAL
#2/./,/'Ù!$%,!).&%##)Ê.
s 0RECOZ
HESTREPTOCOCODELGRUPO!FASCITISNECROTIZANTE  48.3. Complicaciones respiratorias.
#LOSTRIDIUMGANGRENAGASEOSA 
s !LOS
D¤ASPOSTOPERATORIOSLOSMÕSFRECUENTESESTAlLOCOCOS 3ONLACAUSADEMUERTEENELDELOSPACIENTESQUIR¢RGICOSY
-)2
  CONTRIBUYEDEUNAMANERAIMPORTANTEENOTRO
s -ÕSDED¤ASPOSTOPERATORIOSBACILOSGRAMNEGATIVOSYOTROS !TELECTASIA %L COLAPSO DE LOS ALVEOLOS PULMONARES ES LA
ANAEROBIOS COMPLICACI˜N MÕS COM¢N TRAS PROCEDIMIENTOS QUIR¢RGICOS 3E
MANIlESTA EN LAS PRIMERAS  H TRAS LA INTERVENCI˜N CASI SIEMPRE
CONlEBRE
,A MEDIDA INICIAL DEBER¤A SER LA PREVENCI˜N %N EL PER¤ODO
POSTOPERATORIOUNAANALGESIAADECUADAESNECESARIAPARAPERMITIR
INSPIRACIONES PROFUNDAS %L USO DEL ESPIR˜METRO INCENTIVADOR HA
CONTRIBUIDOADISMINUIRLASCOMPLICACIONESRESPIRATORIASDESPU£S
DEUNALAPAROTOM¤ADELAL
.EUMON¤A4ERCERACAUSAMÕSFRECUENTEDEINFECCI˜NNOSOCO

MIALENSERVICIOSDECIRUG¤A
4ROMBOSISVENOSAPROFUNDA
TROMBOEMBOLISMOPULMONAR,A
EMBOLIAPULMONARSECARACTERIZAPORDOLORS¢BITOTAQUIPNEAYDISNEA
NOSIENDOSIEMPREEVIDENTESLOSSIGNOSDETROMBOSISVENOSAPROFUNDA
ENMIEMBROS-)2
.- ,OFUNDAMENTALESPREVENIRESTA
COMPLICACI˜N CON EL USO DE HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR EN
Figura 77. Fascitis necrotizante tras safenectomía.
&Ù345,!$)'%34)6!
#,Ù.)#!
%LINCREMENTODELDOLORESMÕSPRECOZQUEELERITEMAOLAlEBRE
PER¤ODOPERIOPERATORIOMEDIASELÕSTICASYDEAMBULACI˜NPRECOZ
48.4. Complicaciones de la cirugía gastrointestinal.
&5'!!.!34/-Ê4)#!
%LFACTORMÕSIMPORTANTEATENERENCUENTAPARALACONSTRUCCI˜NDE
ANASTOMOSIS GASTROINTESTINALES ES ASEGURAR UN APORTE SANGU¤NEO
,APRESENTACI˜NCL¤NICAESUSUALMENTEENTREELŽYELŽD¤APO ADECUADO!DEMÕSHAYQUEEVITARLACONSTRUCCI˜NDEANASTOMOSIS

Pág. 86
 Digestivo y Cirugía General

ENPRESENCIADEINFECCI˜NCOMOPUSCONTAMINACI˜NFECALOPERI s 4RAYECTO DE LA CORRIENTE -AYOR RIESGO DE LESI˜N CARD¤ACA EN
TONITISDIFUSAPARAELUDIRLADEHISCENCIAPORINFECCI˜NSECUNDARIA AQUELLASQUEMADURASCONEJELONGITUDINALMANO PIE 
DELAANASTOMOSIS
,AAPERTURAPARCIALDEUNAANASTOMOSISSELLAMAF¤STULA0ORELLA
SEORIGINAUNAFUGAANASTOM˜TICAQUESUELEORIGINARUNACOLECCI˜N
INFECTADA,ASEPSISESLACAUSAMÕSFRECUENTEDEMUERTEENPACIENTE
CONF¤STULASGASTROINTESTINALES
%LRIESGODEDEHISCENCIAANASTOM˜TICA$! DELASANASTOMOSIS
ESOFÕGICASESALTO3EPRODUCENENLOSPRIMEROSD¤ASDELACIRUG¤A
YORIGINANUNAMEDIASTINITISCOMPLICACI˜NQUEESRESPONSABLEDE
BUENAPARTEDELAMORBIMORTALIDADDELACIRUG¤AESOFÕGICA 
,A$!DEANASTOMOSISDEINTESTINODELGADOESINFRECUENTE
,ASANASTOMOSISC˜LICASESTÕNMÕSPREDISPUESTASALA$!QUELAS
GÕSTRICASYQUELASDE)DELGADO#UANTOMÕSDISTALSEALAANASTO
MOSISENELCOLONMAYORSERÕELRIESGODEF¤STULASIENDOMÕXIMO
ENLARESECCI˜NANTERIORBAJA #UANDOSEPRODUCENSEPRESENTAN
ENTREELŽYELŽD¤ADELAOPERACI˜NCONCARACTER¤STICASDEABSCESO
P£LVICOOINTRAABDOMINAL-)2 & 
%L RIESGO DE LAS ANASTOMOSIS C˜LICAS Y RECTALES PUEDE SER RE
DUCIDO POR LA PREPARACI˜N PREOPERATORIA CON LIMPIEZA MECÕNICA
Y PROlLAXIS ANTIBI˜TICA FRENTE A ENTEROBACTERIAS Y ANAEROBIOS AS¤
COMOCONELUSODEESTOMASDEPROTECCI˜NILEOSTOM¤ALATERALEN
ILEONTERMINALENLASANASTOMOSISCOLORRECTALESBAJASOULTRABAJAS
-)2  Figura 79. Quemadura de 2º y 3er grado en mano.

)NDICACI˜NQUIR¢RGICA &!#4/2%3$%'2!6%$!$ 02/.Ê34)#/

 3IEXISTEUNABSCESOENELQUELAST£CNICASDEDRENAJEPERCUTÕNEO ,OSPRINCIPALESFACTORESSONLAEXTENSI˜NYLAEDAD
CONSIGUENCONTROLARLASEPSIS 1UEMADOCR¤TICO
 4RASSEMANASDETRATAMIENTOCONSERVADORNOSECONSIGUEEL s -ENOSDEA¶OSYMÕSDEEXTENSI˜N
CIERREDELAF¤STULA s -ÕSDEA¶OSYMÕSDEEXTENSI˜N
,ASOMATOSTATINAPORDISMINUIRLASECRECI˜NDEL¤QUIDOSALTUBO s -ENOSDEA¶OSYMÕSDEEXTENSI˜N
DIGESTIVO HAMOSTRADODISMINUIRELTIEMPOREQUERIDOPARAELCIERRE ,ASUPERlCIE CORPORAL QUEMADA SE PUEDE CALCULAR POR LA REGLA
DELASF¤STULASPANCREÕTICASYENTEROCUTÕNEASAS¤COMOELD£BITODE DELOSNUEVESDE7ALLACEVERlGURA O SABIENDO QUE LA PALMA DE
LASMISMASAUNQUENOAUMENTAELPORCENTAJEDELASQUECERRARÕN LAMANODELPACIENTEEQUIVALEADESUSUPERlCIE CORPORAL -)2
CONMEDIDASCONSERVADORAS  & 

TEMA 49. QUEMADURAS  

,OSMECANISMOSQUEMÕSAMENUDOORIGINANLESIONESPORQUEMA
DURASSONLALLAMAYLOSL¤QUIDOSCALIENTESSIENDOMÕSFRECUENTEEL
PRIMEROENVARONESYELSEGUNDOENMUJERES,ALOCALIZACI˜NMÕS
FRECUENTEENAMBOSSEXOSESEXTREMIDADSUPERIORYLASPATOLOG¤AS 

MÕSASOCIADASALASQUEMADURASSONELALCOHOLISMOYLASENFERME  
 
DADESPSIQUIÕTRICASYNEUROL˜GICAS
!CTUALMENTESEPRElERE LA CLASIlCACI˜NENQUEMADURASEPID£RMI 
CASPRIMERGRADO D£RMICASSUPERlCIALES ! Y PROFUNDAS " AMBAS
DESEGUNDOGRADO YSUBD£RMICASSUPERlCIALES Y PROFUNDAS AMBAS
 

DETERCERGRADO 3˜LOLASD£RMICASSUPERlCIALES FORMAN mICTENAS O  
AMPOLLASYNOLASD£RMICASPROFUNDASAUNSIENDODESEGUNDOGRA
DO,AMEJORPRUEBAPARALADIFERENCIACI˜NCL¤NICAESLATRACCI˜NDEL 

FOL¤CULOPILOSOAFECTADOAPARTIRDELASD£RMICASPROFUNDAS     
 

Tabla 27. Clasificación de las quemaduras en función de su 

profundidad.

 


FS HSBEP ” HSBEP FS HSBEP


s %PID£RMICAS s $£RMICAS ! O "  s 3UBD£RMICAS 
 
s %RITEMATOSAS s %RITEMATOSAS s "LANCO NACARADO
s .O FLICTENAS s &LICTENAS s .O FLICTENAS ESCARAS
s .O EXUDATIVAS s %XUDATIVAS s .O DOLOR NI SENSIBILIDAD TÕCTIL Figura 80. Regla de los nueves de Wallace.
s $OLOROSAS s $OLOROSAS
3ONCR¤TICOSYS˜LOENFUNCI˜NDELAPROFUNDIDADLOSQUEMADOS
D£RMICOSSUPERlCIALES SUPERIORES AL  LOS D£RMICOS PROFUNDOS
1UEMADURAS EL£CTRICAS 0RESENTAN CARACTER¤STICAS ESPEC¤lCAS SUPERIORESALYLOSSUBD£RMICOSSUPERIORESAL0ORTANTO
PUEDEHABERAFECTACI˜NMUSCULARY˜SEACONPIELAPENASLESIONADA  AFECTANALPRON˜STICOVITALDELPACIENTES˜LOLASQUEMADURASAPARTIR
SIENDOCONSIDERADASCOMOQUEMADURASMUYGRAVESPORELCURSO DELŠGRADO
IMPREVISIBLEDELAELECTRICIDAD,AGRAVEDADDEPENDERÕDE 3¤NDROME DE INHALACI˜N ,A ASPIRACI˜N DE HUMOS Y DE OTRAS
s 4IPODECORRIENTE,ACORRIENTEALTERNABAJOVOLTAJEYUSODO SUSTANCIAS EN COMBUSTI˜N DURANTE UN INCENDIO MUY ESPECIAL
M£STICO CONLLEVAMAYORRIESGODElBRILACI˜N VENTRICULAR MENTESISEPRODUCEENUNLUGARCERRADOPUEDEORIGINARUNCUADRO
s 6OLTAJE%LALTOVOLTAJEPROVOCALESIONESGRAVESYMUTILANTES DEEXTREMAGRAVEDADQUECURSACONEDEMAPULMONARASOCIADOY
s !MPERAJE DISTRESSRESPIRATORIODELADULTO%LPACIENTESUELEHABERPERDIDOLA
s 2ESISTENCIADETEJIDOS,APIELSECOMPORTACOMOUNAISLANTE CONCIENCIA Y ESTAR DESORIENTADO Y PUEDE PRESENTAR QUEMADURAS
EXCEPTOCUANDOESTÕMOJADA PANFACIALES VIBRISAS NASALES QUEMADAS HOLL¤N EN FOSAS NASALES

Pág. 87
 MANUAL CTO 6ª Ed.

ESPUTOSCARBONÕCEOSORONQUERA3EPRODUCEUNEDEMAPULMONAR s $IFERIDO4RATAMIENTOQUIR¢RGICODELASSECUELASEST£TICASYFUN

NOCARDIOG£NICODEBAJAPRESI˜N%NLAFASEAGUDALACAUSAMÕS CIONALES0LASTIASEN:COLGAJOSRECONSTRUCCI˜NDEPIELCICATRICIAL
FRECUENTEDEMUERTEESLAINTOXICACI˜NPORMON˜XIDODECARBONOEL CONEXPANSI˜NTISULARETC
#/DESPLAZAALOX¤GENODELAHEMOGLOBINA YENLAFASEMÕSTARD¤A
SUELENMORIRPORNEUMON¤A%STOSPACIENTESPRECISANDESOPORTE
VENTILATORIOMECÕNICO TEMA 50. PARED ABDOMINAL.
,ALOCALIZACI˜NDELAQUEMADURATAMBI£NJUEGAUNPAPELIMPOR

TANTEENELPRON˜STICO,ASQUEMADURASDELACARATIENENIMPORTAN
,ASHERNIASSEENCUENTRANENTRELASPATOLOG¤ASQUIR¢RGICASMÕSFRE

TESREPERCUSIONESEST£TICASYFUNCIONALESMICROSTOM¤ARETRACCI˜N CUENTES%LT£RMINOHERNIAPODR¤ADElNIRSE COMO UNA PROTRUSI˜N A
DEPÕRPADOS LASQUEMADURASDELASMANOSPUEDENDARRETRACCIONES TRAV£SDEUNADEBILIDADUORIlCIO ANORMAL EN UNA CAPA ENVOLVENTE
INVALIDANTESLASQUEMADURASDELCUELLOPUEDENCOMPRIMIRLAV¤A ENESTECASOLAPAREDABDOMINAL $EESTEMODOPARAQUEOCURRA
A£REAPOREDEMAYLASDELT˜RAXPUEDENCAUSARUNTRASTORNOPULMO
UNAHERNIADEBEEXISTIRUNDEFECTOENLASESTRUCTURASDESOPORTEA
NARRESTRICTIVOALIMPEDIRLADINÕMICARESPIRATORIA TRAV£SDELASCUALESPUEDASOBRESALIRUN˜RGANOOTEJIDOCONTENIDO
PERONOESNECESARIOQUESEENCUENTREEL˜RGANODENTRODELADEBI

42!4!-)%.4/ LIDADENTODOMOMENTOPARAQUEEXISTALAHERNIA
 4RATAMIENTOINMEDIATOODEURGENCIA,APRIMERAMEDIDAESEL ,ASHERNIASMÕSFRECUENTESSONLASINGUINALESSEGUIDASDELAS
MANTENIMIENTOPERMEABLEDELAV¤ARESPIRATORIAYADMINISTRACI˜N INCISIONALESTAMBI£NLLAMADASEVENTRACIONESDONDELADEBILIDAD
DEOX¤GENOSIFUERANECESARIO PARIETALESCAUSADAPORUNACIRUG¤APREVIA 
!CONTINUACI˜NLOMÕSIMPORTANTEENGRANDESQUEMADOSES
UNACORRECTAREPOSICI˜NHIDROELECTROL¤TICA,AmUIDOTERAPIA NECESARIA
DEPENDERÕENGRANMEDIDADELAEXTENSI˜NDELAQUEMADURA3EG¢N
£STOSEHANCREADODIVERSASF˜RMULASQUECALCULANLACANTIDADDE
L¤QUIDO NECESARIO PARA MANTENER UNA DIURESIS MAYOR DE  MLH
ENADULTOS(AYACUERDOGENERALENQUEENLASPRIMERASHORASSE
DEBENADMINISTRARSOLUCIONESCRISTALOIDES2INGERLACTATO %NLAS
SEGUNDASHSEADMINISTRANSOLUCIONESCOLOIDESPLASMAGENE

RALMENTE PARAMANTENERLOSL¤QUIDOSADMINISTRADOSENELINTERIOR
DELESPACIOINTRAVASCULAR,AADECUACI˜NDELAmUIDOTERAPIA SE JUZGA
CONMEDICIONESFRECUENTESDELASCONSTANTESVITALESPRINCIPALMENTE
LADIURESIS
,ANECROSISTUBULARAGUDAESMUYRARAENPACIENTESQUERECI

BEN UNA REPOSICI˜N H¤DRICA ADECUADA CON LA POSIBLE EXCEPCI˜N
DEAQUELLOSCONLESIONESMUSCULARESEXTENSASRABDOMI˜LISISPOR
QUEMADURASEL£CTRICAS %NESTOSCASOSESNECESARIOUNMAYORAPORTE
DEL¤QUIDOSYHAYQUEFORZARLADIURESISCONDIUR£TICOSOSM˜TICOS
MANITOL YALCALINIZARLAORINACONLAADMINISTRACI˜NDEBICARBONATO Figura 81. Complicaciones de la hernia.
0ORTANTOLAOLIGURIADURANTEELPERIODOPOSTQUEMADURAINMEDIATO
PRIMERASH INDICAGENERALMENTEUNAREPOSICI˜NINADECUADA (AY OTRA SERIE DE T£RMINOS QUE HAY QUE TENER CLAROS EN ESTE
REQUIRIENDOUNRITMODEINFUSI˜NMAYOR CAP¤TULO
/TRAS MEDIDAS GENERALES SON MONITORIZACI˜N DE CONSTANTES s (ERNIAINCARCERADA%SUNAHERNIAQUENOSEPUEDEREDUCIRNO
VITALES SONDA NASOGÕSTRICA PROlLAXIS TROMBOEMB˜LICA PROTEC
PUEDE REINTRODUCIRSE EL CONTENIDO A SU LOCALIZACI˜N NORMAL 
CI˜NGÕSTRICACONINHIBIDORESDELABOMBADEPROTONESANALGESIA $OLOROSAYBLANDA
DESCOLONIZACI˜NNASOINTESTINALYPROlLAXIS ANTITETÕNICA .O ESTÕN s (ERNIAESTRANGULADA%SUNAHERNIAINCARCERADAQUEPRESENTA
JUSTIlCADOS ANTIBI˜TICOS SIST£MICOS PROlLÕCTICOS AUNQUE DEBEN COMPROMISOVASCULARDELCONTENIDOHERNIADO$OLOROSAATEN

ADMINISTRARSE ANTES DE REALIZAR UN DESBRIDAMIENTO QUIR¢RGICO Y SI˜NYDECOLORACI˜NVIOLÕCEA
CUANDOHAYINHALACI˜NDEHUMOSOQUEMADURAPORALTOVOLTAJE s (ERNIAINCOERCIBLE%SUNAHERNIAQUEVUELVEASALIRINMEDIATA

,AS QUEMADURAS PROFUNDAS CIRCUNFERENCIALES DE MIEMBROS Y MENTEDESPU£SDEREDUCIRSE-)2
& 
T˜RAXPUEDENPRODUCIRUNCOMPROMISOVASCULARYRESPIRATORIO%N s (ERNIADESLIZADAOPORDESLIZAMIENTO!QUELLASENLASQUEUNA
ESTOSCASOSESPRECISOUNTRATAMIENTOQUIR¢RGICODEURGENCIAPRAC
PORCI˜NDELSACOHERNIARIOESTÕFORMADOPORUNAPAREDDEV¤SCERA
TICANDOUNAESCAROTOM¤A›STACONSISTEENLAINCISI˜NDELAESCARA GENERALMENTECIEGOOCOLONSIGMOIDE #ONSTITUYENUNPEQUE¶O
ENTODASUPROFUNDIDADSINNECESIDADDEANESTESIACONLOQUESE PORCENTAJEDETODASLASHERNIASAPROXIMADAMENTEUN

ALIVIATODALAPRESI˜NDELAZONA%NALGUNASQUEMADURASENESPECIAL
LASEL£CTRICASPUEDENOACOMPA¶ARSEDEUNARECUPERACI˜NDELmUJO 50.1. Hernias inguinales.
SANGU¤NEOSIENDONECESARIOENESTOSCASOSUNAFASCIOTOM¤APARA
EVITARELS¤NDROMECOMPARTIMENTALMUSCULAR
DELAPO
 #UIDADOSLOCALESDELAQUEMADURA
s $ESBRIDAMIENTOYESCISI˜NENQUEMADURASPROFUNDAS%STEES
ELPILARFUNDAMENTALDELTRATAMIENTOh,APIELQUEMADADEBESER
%STAD¤STICAPARALOSHOMBRES!PARECENENEL
BLACI˜NGENERAL
,AREGI˜NINGUINALESAQUELLAZONADELAPAREDABDOMINALAN
TERIOR QUE SE EXTIENDE POR DEBAJO DE LAS ESPINAS IL¤ACAS $ADA LA
QUITADAv3EELIMINALAPIELNOVIABLEDEFORMAPROGRESIVA3EHA COMPLEJIDAD ANAT˜MICA DE ESTA ÕREA RECOMENDAMOS UN REPASO
ABANDONADO EL DESBRIDAMIENTO ENZIMÕTICO POR AUMENTO DEL ENELCAP¤TULODE!NATOM¤APARAUNAMEJORCOMPRENSI˜NDELTRA

RIESGODEINFECCI˜N TAMIENTOQUIR¢RGICO
s !NTIBACTERIANOST˜PICOS,OSMÕSUTILIZADOSSONLASULFADIACINA ! MODO DE BREVE RESUMEN RECORDAREMOS QUE EL CORD˜N ES

ARG£NTICAYCLORHEXIDINAENCREMA PERMÕTICOSIGUEUNTRAYECTOOBLICUOHACIAABAJOATRAV£SDELCANAL
s )NJERTOS 0REVIENEN LAS INFECCIONES PRESERVAN EL TEJIDO DE INGUINAL DESDE EL ANILLO INGUINAL PROFUNDO ORIlCIO A NIVEL DE LA
GRANULACI˜NDISMINUYENLASP£RDIDASDEAGUAPOREVAPORACI˜N FASCIA TRANSVERSALIS  %L BORDE MEDIAL DE ESTE ANILLO INTERNO ESTÕ
CONSERVANLAFUNCI˜NARTICULARYDISMINUYENELDOLOR DElNIDO POR LA ARTERIA EPIGÕSTRICA INFERIOR ADYACENTE AL LIGAMENTO

(ETEROINJERTOSYHOMOINJERTOS5TILIZADOSTEMPORALMENTE DE(ESSELBACH QUENACEDELAARTERIAIL¤ACAEXTERNA%LCORD˜NSE
ENQUEMADURASEXTENSASENLASQUENOSEPUEDEDISPONER ENCUENTRAPORARRIBADELLIGAMENTOINGUINALYANTERIORMENTEALA
DESUlCIENTE CANTIDAD DE INJERTO AUT˜LOGO FASCIA TRANSVERSALIS 3ALE A TRAV£S DEL ANILLO INGUINAL SUPERlCIAL O

!UTOINJERTOS.ONECESARIALAlJACI˜N CON PUNTOS EXTERNOORIlCIO EN LA APONEUROSIS DEL OBLICUO MAYOR 

3USTITUTOSSINT£TICOSDELAPIEL %LCONDUCTOCRURALESTÕDELIMITADOPORELLIGAMENTOINGUINALPOR
 4RATAMIENTOQUIR¢RGICODELASQUEMADURAS ARRIBALIGAMENTOLACUNARODE'IMBERNATMEDIALMENTELIGAMENTO
s 0RECOZ%LRESULTADOEST£TICOYFUNCIONALDELASQUEMADURASSUB
PECT¤NEOODE#OOPERPOSTERIORMENTEYLATERALMENTEPORUNSEPTO
D£RMICASMEJORACONLAESCISI˜NTANGENCIALPRECOZYCOBERTURA APONEUR˜TICOQUESEEXTIENDEENTRELAPAREDANTERIORYPOSTERIORDE
INMEDIATAMEDIANTEINJERTOSLAMINARES LAVAINAFEMORALAPOYADOSOBRELAVENAFEMORAL

Pág. 88
 Digestivo y Cirugía General

4)0/3 ,AHERNIADIRECTAPROTRUYEATRAV£SDELSUELODELCANALINGUINAL
,A HERNIA FEMORAL O CRURAL DEPENDE PARA SU DESARROLLO DE UN ANIVELDELTRIÕNGULODE(ESSELBACHQUEESTÕFORMADOPORLAFAS
DEFECTOENLAFASCIATRANSVERSALIS%SUNAHERNIADELAREGI˜NINGUINAL CIA TRANSVERSALIS REFORZADA POR lBRAS APONEUR˜TICAS DEL M¢SCULO
SIBIENNOTIENERELACI˜NCONELCONDUCTOINGUINAL%NESTETIPODE TRANSVERSODELABDOMEN!S¤PUESESTASHERNIASNOPASANATRAV£S
HERNIAHAYUNSACOPERITONEALQUEPASABAJOELLIGAMENTOINGUINAL DELORIlCIO PROFUNDO Y NO SE LOCALIZAN POR DENTRO DE LAS lBRAS DEL
HACIALAREGI˜NFEMORALACOMPA¶ANDOALAVENAFEMORAL $EBIDO CREMÕSTER SINO POR DETRÕS %N RARAS OCASIONES PUEDEN ENTRAR EN
AL CUELLO ESTRECHO DE ESTAS HERNIAS EL RIESGO DE INCARCERACI˜N Y ESCROTO POR EL ANILLO SUPERlCIAL Y DETRÕS DEL CORD˜N ESPERMÕTICO
ESTRANGULACI˜NESMÕSELEVADOQUEENCUALQUIEROTRAHERNIA3ON -)2  $ADOQUEESTASHERNIASSURGENPORUNADEBILIDAD
MÕSFRECUENTESENMUJERESQUEENVARONES DIFUSADELAFASCIATRANSVERSALISENAUSENCIADEUNCUELLOHERNIARIO
,AHERNIAINGUINALINDIRECTASALEDELACAVIDADABDOMINALPOREL ESTRECHOELRIESGODEINCARCERACI˜NESMUYBAJO
ANILLOPROFUNDO3URGEPORTANTOLATERALMENTEALAARTERIAEPIGÕSTRI ,ASHERNIASINGUINALESSONMÕSFRECUENTESENHOMBRESEXCEPTO
CAYALLIGAMENTODE(ESSELBACHPORLOQUETAMBI£NSECONOCECOMO LACRURALQUEESMÕSFRECUENTEENMUJERES3INEMBARGOLAHERNIA
OBLICUAEXTERNA !COMPA¶AALASESTRUCTURASDELCORD˜NINGUINAL INGUINAL MÕS COM¢N EN MUJERES AL IGUAL QUE EN LOS VARONES ES
PORDENTRODELASlBRAS DEL M¢SCULO CREMÕSTER PUDIENDO SALIR POR LA INGUINAL INDIRECTA ,AS HERNIAS DIRECTAS SON MÕS FRECUENTES EN
ELORIlCIO EXTERNO HASTA EL ESCROTO PACIENTESDEEDADAVANZADA

50.2. Patogenia.

,ASHERNIASPUEDENDEBERSEAANOMAL¤ASCONG£NITASODESARROLLARSE
DEFORMASECUNDARIAENLOSADULTOS
%SPROBABLEQUELOSFACTORESCONG£NITOSSEANLOSMÕSIMPORTAN
TESDETODOSCUANTOSSEASOCIANCONLASHERNIASINGUINALES$IVERSAS
ANOMAL¤ASESTRUCTURALESARCOCRURALMUYALTOAUSENCIADEREFUERZO
APONEUR˜TICOSOBRELAFASCIATRANSVERSALISETC ESTÕNPRESENTESENLA
MAYORPARTEDELASHERNIASOBSERVADAS%NELS£PTIMOAOCTAVOMES
DEGESTACI˜NELTEST¤CULODESCIENDEDESDESULOCALIZACI˜NRETROPE
RITONEALHASTAELESCROTOACOMPA¶ADODEUNDIVERT¤CULOPERITONEAL
LLAMADOPROCESOVAGINALQUEHABITUALMENTESEOBLITERACOMPLETA
MENTEYFORMAELLIGAMENTOVAGINAL,ASHERNIASINDIRECTASTAMBI£N
LLAMADAS OBLICUAS EXTERNAS EN LA INFANCIA SE ASOCIAN A DIVERSOS
DEFECTOSDEOBLITERACI˜NDELPROCESOVAGINAL-)2 & 
/TROSFACTORESSEHANRELACIONADOCONELDESARROLLODEHERNIAS
DE LA PARED ANTERIOR DEL ABDOMEN COMO SON LOS TRAUMATISMOS
EXTERNOSAUMENTODELAPRESI˜NINTRAABDOMINALALTERACIONESDEL
METABOLISMODELCOLÕGENOYCIRUG¤APREVIA

50.3. Diagnóstico.

%LEXAMENF¤SICOESELASPECTOMÕSIMPORTANTEENELDIAGN˜STICO
5NAHERNIAPUEDESERUNDEFECTOASINTOMÕTICOQUESEDESCUBRA
DEFORMAINCIDENTAL3UELENMANIFESTARSEINICIALMENTEPORDOLOR
LOCALIZADOQUESEAGUDIZACONLOSCAMBIOSDEPOSICI˜NYCONEL
ESFUERZO F¤SICO 5NA HERNIA QUE NO SE IDENTIlCA INICIALMENTE SE
PONDRÕDEMANIlESTO PIDI£NDOLE AL PACIENTE QUE PUJE %S IMPOR
TANTEDIFERENCIARUNAHERNIACRURALPUESENESTOSCASOSELABORDAJE
SERÕDIFERENTE,ASHERNIASINCARCERADASSEACOMPA¶ANDEDOLOR
E IMPOSIBILIDAD PARA REDUCIRLAS LAS HERNIAS CON ESTRANGULACI˜N
SUELEN PRESENTAR SIGNOS DE OBSTRUCCI˜N INTESTINAL SI CONTIENEN
V¤SCERASDIGESTIVAS
3EPUEDEINTENTARLAREDUCCI˜NDEUNAHERNIAINCARCERADABAJO
SEDACI˜NSUAVEPERONUNCAUNAHERNIAESTRANGULADAPORELRIESGO
QUECONLLEVAREINTRODUCIRUNSEGMENTOINTESTINALCONCOMPROMISO
VASCULAR

Figura 82. Hernia inguinal directa e indirecta. 50.4. Tratamiento quirúrgico.

Tabla 28. Comparación entre hernia inguinal directa e indirecta. ,AREPARACI˜NDELASHERNIASINGUINALESESTÕBASADAENLARESTAURA

CI˜NDELACONTINUIDADMUSCULOAPONEUR˜TICADELACAPAPROFUNDA
) &3/ *" */ (6 */ "- ) &3/ *" */ (6 */ "- DELAINGLEM¢SCULOTRANSVERSO FASCIATRANSVERSALIS 0ARAELLOSE
*/ % *3&$5 " % *3&$5 " HAN IDEADO DIVERSAS T£CNICAS ! MODO DE RESUMEN EXPONEMOS
BREVEMENTELASMÕSUTILIZADAS
"DDFTP BM DPOEVDUP /RIFICIO INGUINAL 0ARED POSTERIOR DEL s (ERNIORRAlA REPARACI˜N ANAT˜MICA CORRECCI˜NDELAHERNIA
JOHVJOBM PROFUNDO CONDUCTO MEDIANTESUTURAUTILIZANDOLOSPROPIOSTEJIDOSDELPACIENTEPARA
4BMJEB EFM DPOEVDUP /RIFICIO INGUINAL /RIFICIO INGUINAL LAREPARACI˜N3ONVARIANTESDELAT£CNICAORIGINALDE"ASSINI
JOHVJOBM SUPERFICIAL SUPERFICIAL s (ERNIOPLASTIAREPARACI˜NPROT£SICA REPARACI˜NDELAHERNIA
CONMATERIALSINT£TICO!CTUALMENTESEREALIZANCONMAYORFRE
-MFHBEB B FTDSPUP &ÕCILMENTE 2ARAMENTE
CUENCIADADOSLOSEXCELENTESRESULTADOSOBTENIDOS
&TUSBOHVMBDJÍO -ÕS FRECUENTE 2ARAMENTE
4JUVBDJÍO DPO SFTQFDUP ,ATERAL
#UANDO SE OPERA A UN PACIENTE POR UNA HERNIA COMPLICADA
-EDIAL SIEMPREDEBEABRIRSEELSACOHERNIARIO%NCASODEESTRANGULACI˜N
B WBTPT FQJH»TUSJDPT OBLICUA EXTERNA
HAYQUEESTABLECERLAVIABILIDADINTESTINALYANTELADUDAREALIZAR
$EBILIDAD EN PARED UNARESECCI˜NINTESTINAL
'ENERALMENTE
1BUPHFOJB MUSCULAR FASCIA 5NAMASAS˜LIDAPALPABLEENUNAHERNIADEUNALACTANTEPUEDE
CONG£NITO
TRANSVERSALIS
SERUNOVARIONORMAL%LOVARIOSIMPLEMENTEREGRESAALACAVIDAD
ABDOMINALANTESDECONCLUIRSELAINTERVENCI˜N3INEMBARGOANTE

Pág. 89
 MANUAL CTO 6ª Ed.

UNA G˜NADA ANORMAL O CON ASPECTO DE TEST¤CULO DEBE REALIZARSE PERCUTENNEGATIVAMENTESOBREUNAOVARIASDESUSFUNCIONESVITALES
UNABIOPSIA AMENAZANDOSUSUPERVIVENCIA,OSTRAUMATISMOSSONLACAUSAMÕS
%L¤NDICEDERECIDIVAESDE
APROXIMADAMENTESIENDOMÕS FRECUENTEDEMUERTEENELGRUPODEAA¶OS,AMAYORPARTEDE
FRECUENTEENLASHERNIASDIRECTASYPARECEQUEMENORCUANDOSE LOSPOLITRAUMATIZADOSSONCONSECUENCIADEACCIDENTESDETRÕlCO
UTILIZANREPARACIONESPROT£SICASAUNQUESEPUEDENOBTENERRESUL
%L MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO DEBE REALIZARSE EN
TADOS SUPERPONIBLES CON REPARACIONES ANAT˜MICAS EN MANOS DE CUATROFASESDIFERENCIADAS
CIRUJANOSEXPERIMENTADOS  s &ASE)6ALORACI˜NINICIALO2EVISI˜N0RIMARIARÕPIDAACOMPA¶ADA
DE2ESUCITACI˜N
#/-0,)#!#)/.%3$%,!#)25'Ù! s &ASE))-EDIDASCOMPLEMENTARIASO!UXILIARESDELA2EVISI˜N0RI

%LHEMATOMAESLACOMPLICACI˜NMÕSCOM¢NJUNTOCONLAINFECCI˜N
DELAHERIDAYLARETENCI˜NURINARIA
!LGUNASCOMPLICACIONESMÕSCARACTER¤STICASSON
s ,ESI˜NDETEST¤CULOYCONDUCTODEFERENTE,AATROlA TESTICULAR ES
UNASECUELADELAORQUITISISQU£MICAPRODUCIDAPORUNAPLASTIA
DEMASIADOAJUSTADASOBREELCORD˜NESPERMÕTICO
s ,ESI˜N DE VASOS EPIGÕSTRICOS Y FEMORALES ,OS VASOS FEMORALES
SON LOS MÕS FRECUENTEMENTE LESIONADOS EN LAS REPARACIONES
QUIR¢RGICASDELASHERNIASCRURALES
MARIA
s &ASE)))2EVISI˜N3ECUNDARIAMÕSDETALLADAYCOMPLETA
s &ASE)6)NICIACI˜NDELTRATAMIENTODElNITIVO DE LAS LESIONES
Fase I.
6ALORACI˜NINICIALO2EVISI˜N0RIMARIAY2ESUCITACI˜N$EBECENTRARSE
ENLAIDENTIlCACI˜N Y TRATAMIENTO DE LAS POSIBLES CAUSAS DE MUERTE
INMEDIATA,ASLESIONESDELPACIENTEPOLITRAUMATIZADODEBENATEN
DERSESUCESIVAMENTEENFUNCI˜NDELAIMPORTANCIAQUETENGANEN
s ,ESI˜NDENERVIOSILIOHIPOGÕSTRICOABDOMINOGENITALMAYOR ILIO
ELCONTEXTODECADACASOLASISTEMÕTICADEPRIORIZACI˜NSERECUERDA
INGUINALABDOMINOGENITALMENOR OGENITOCRURAL,ASECCI˜NDEL CONELACR˜NIMO!"#$%-)2
-)2
-)2

NERVIOILIOINGUINALESLOMÕSUSUALPUESTOQUESEENCUENTRAEN -)2
&-)2
&-)2
-)2

LASUPERlCIE ANTERIOR DEL CORD˜N ESPERMÕTICO 0OR LO GENERAL SE -)2
& 
QUEJANPOCODELAP£RDIDADESENSIBILIDADDELAZONAODELREmEJO
CREMAST£RICO0EORRESULTALANEURALGIAABDOMINOGENITALOCRURAL  !IRWAYV¤AA£REA PROTECCI˜NDECOLUMNACERVICAL%XTRACCI˜N
COMOCONSECUENCIADELENGLOBAMIENTODENERVIOSENLOSPUNTOS DECUERPOSEXTRA¶OSYELEVACI˜NDELABARBILLACONTRACCI˜NAN

DESUTURA0ROVOCADOLORAVECESACOMPA¶ADODECORTEJOVEGE
TERIORDELAMAND¤BULA0UEDESER¢TILELEMPLEODEUNACÕNULA
TATIVO%NAQUELLOSCASOSDEDOLORPERSISTENTESEPUEDENTRATAR DE'UEDELYLLEGADOELCASOLAINTUBACI˜NQUEDEBEREALIZARSE
CONBLOQUEONERVIOSOLOCAL3ICONTINUARAHAYQUEREEXPLORARLA SIEMPRE TENIENDO EN CUENTA QUE EL PACIENTE PUEDE TENER UN
HERIDAELIMINANDOELPUNTODESUTURAOEXTIRPANDOELNEUROMA LESI˜NVERTEBRALCERVICAL
s ,ESI˜NDEINTESTINOOVEJIGA  "REATHINGRESPIRACI˜NYVENTILACI˜N 3INOHAYVENTILACI˜NES

PONTÕNEAPUEDEEMPLEARSEUNAMB¢OINTUBARALPACIENTEAPOR

50.5. Otras hernias. TANDOOX¤GENO!NTELAPRESENCIADEDISTRESSRESPIRATORIODEBEN
DESCARTARSE NEUMOT˜RAXATENSI˜N NEUMOT˜RAXABIERTOY
(ERNIAUMBILICAL-ÕSFRECUENTEENMUJERES%NNI¶OSMENO
VOLETCOSTAL%LTRATAMIENTODELOSPRIMEROSDOSCUADROSREQUIERE
RESDEA¶OSPORLOGENERALSERESUELVENESPONTÕNEAMENTEYSON DRENAJEURGENTEPORTORACOSTOM¤AENELSEGUNDOCASOCONCIERRE
FÕCILMENTEREDUCIBLES-)2
&  INMEDIATODELAAPERTURA%NELVOLETCOSTALSEINTENTACONM£TODOS
(ERNIADE,ITTR£%NELINTERIORDELSACOHERNIARIOSEENCUENTRA EXTERNOSQUELAPARRILLACOSTALAISLADAFUNCIONEADECUADAMENTE
UNDIVERT¤CULODE-ECKEL  #IRCULATIONVALORACI˜NYTRATAMIENTODELESTADODESHOCKCON
(ERNIADE2ICHTER(ERNIACI˜NDEUNAPORCI˜NDELAPAREDANTI
CONTROLDELOSPUNTOSSANGRANTESACTIVOS 2EQUIEREELCONTROLDE
MESENT£RICADELINTESTINODELGADO HEMORRAGIASTANTOALEXTERIORCOMOINTRATORÕCICASINTRAABDOMI

(ERNIA DE 3PIEGEL %N EL PUNTO DE UNI˜N DEL BORDE LATERAL DEL NALESORETROPERITONEALES,AHIPOTENSI˜NENELPOLITRAUMATIZADO
RECTOABDOMINALCONLAL¤NEASEMILUNARDE$OUGLAS3URGENLATERALES ESHIPOVOL£MICAHASTAQUESEDEMUESTRELOCONTRARIOYSUPRESEN

EINFRAUMBILICALES CIA REQUIERE INSERTAR AL MENOS DOS CÕNULAS VENOSAS PERIF£RICAS
(ERNIADE!YMART#ONTIENEUNAAPENDICITISAGUDA EVITANDO MIEMBROS LESIONADOS SI ES POSIBLE Y PASAR RÕPIDA

(ERNIA EPIGÕSTRICA ! TRAV£S DE LA L¤NEA ALBA POR ENCIMA DEL MENTEMLDESUERO2INGERLACTATO ENELADULTOYML+G
OMBLIGO ENELNI¶OCOMENZANDOLAINFUSI˜NDEEXPANSORESDEPLASMAY
(ERNIA OBTURATRIZ 'ENERALMENTE EN MUJERES MAYORES 2ARA ENCUANTOSEAPOSIBLESANGRE3IAPESARDEELLOLAHIPOTENSI˜N
VEZSONPALPABLES0RODUCENDOLORQUESEEXTIENDEMEDIALMENTEAL PERSISTEDEBEDESCARTARSELAPRESENCIADEDISFUNCI˜NMIOCÕRDICA
MUSLO#ONlRMACI˜N DIAGN˜STICA POR 4# OTAPONAMIENTOCARD¤ACO-)2
& 
(ERNIALUMBARODORSAL!TRAV£SDELTRIÕNGULOSUPERIOR'RYN
 $ISABILITYLESIONESNEUROL˜GICAS %LOBJETIVOESDETECTARAFEC

FELDTMÕSFRECUENTE OINFERIOR0ETIT 
50.6. Tumor desmoide.
,OS TUMORES DESMOIDES SON lBROMAS BENIGNOS DUROS DE ORIGEN
MUSCULOAPONEUR˜TICO3UELENENCONTRARSEENLAPAREDANTERIORDEL
TACI˜N NEUROL˜GICA QUE REQUIERA UN TRATAMIENTO URGENTE ,A
EXPLORACI˜NCONSISTEENLAVALORACI˜NDELNIVELDECONCIENCIA
MEDIANTELAESCALADECOMA'LASGOWVER.EUROCIRUG¤A YLA
EXPLORACI˜NDELAREACTIVIDADPUPILAR,ADISMINUCI˜NDELNIVEL
DECONCIENCIACONUN'LASGOWIGUALOMENORDEJUSTIlCA LA
INTUBACI˜NYVENTILACI˜NMECÕNICA
ABDOMENAUNQUETAMBI£NPUEDENTENERUNALOCALIZACI˜NEXTRAA
 %XPOSICI˜N %XPOSURE%NVIROMENTAL  #ONSISTE EN LA EX

BDOMINAL3ONMÕSFRECUENTESENMUJERESENEDADPROCREATIVAA POSICI˜N COMPLETA DEL PACIENTE DESVISTI£NDOLO Y DÕNDOLE
MENUDOTRASUNAGESTACI˜NRECIENTE,ASCAUSASSONDESCONOCIDAS LAVUELTAAS¤COMOLAPREVENCI˜NDELAHIPOTERMIA(AYQUE
AUNQUE SE HAN RELACIONADO CON TRAUMATISMOS EXTERNOS Y SE HAN RECALENTARALENFERMOMEDIANTEMANTAT£RMICAYLAINFUSI˜N
COMUNICADOALGUNOSDESMOIDESQUESEORIGINANENCICATRICESDE DESUEROSCALENTADOSPARAEVITARLATR¤ADADEHIPOTERMIACO

LAPAROTOM¤A%LCOMPONENTEHEREDITARIOTAMBI£NESEVIDENTEPUES AGULOPAT¤AYACIDOSIS
ESFRECUENTEENPACIENTESCONPOLIPOSISCOL˜NICAFAMILIAR
!UNQUEHISTOL˜GICAMENTESONBENIGNOSTIENENUNCOMPORTA
Fase II.
MIENTOLOCALMALIGNOPORSUGRANTENDENCIAALAINVASI˜NYRECIDIVA -EDIDASCOMPLEMENTARIASO!UXILIARESALA2EVISI˜N0RIMARIA#ON

TRAS CIRUG¤A 0UEDEN EXPERIMENTAR TRANSFORMACI˜N MALIGNA EN SISTENENUNASERIEDET£CNICASQUEDEBENIRREALIZÕNDOSEDEFORMA
lBROSARCOMA DE BAJO GRADO PERO NUNCA METASTATIZAN SIMULTÕNEAALASMEDIDASDERESUCITACI˜NDELA2EVISI˜N0RIMARIA
%LTRATAMIENTOCONSISTEENLAEXCISI˜NQUIR¢RGICAAMPLIA %NTRELASMEDIDASAT£CNICASAREALIZARESTÕNELAPORTESUPLEMENTARIO
DE/LACANULACI˜NDEV¤ASVENOSASMOMENTOQUEUTILIZAREMOS
PARATOMARMUESTRASPARAANAL¤TICACOMPLETAT˜XICOSEMBARAZO
TEMA 51. MANEJO INICIAL DEL PRUEBASCRUZADASETCPULXIOXIMETR¤AREALIZACI˜NDEREGISTRO%#'
POLITRAUMATIZADO. MONITORIZACI˜NDE&#4!COLOCACI˜NDE3.'EXCEPTOSISECON

SIDERACONTRAINDICADA COLOCACI˜NDE3ONDA6ESICALPREVIO4ACTO
3ECONSIDERAPACIENTEPOLITRAUMATIZADOAAQUELQUEPRESENTADOS 2ECTAL PARA VALORAR POSIBLE CONTRAINDICACI˜N EN EL VAR˜N 2X DE
OMÕSLESIONESTRAUMÕTICASGRAVESPERIF£RICASOVISCERALES QUERE
#OLUMNA#ERVICAL,ATERAL2X4˜RAX!NTEROPOSTERIORY2XDE0£LVIS

Pág. 90
 Digestivo y Cirugía General

ENCUALQUIERCASOLOSESTUDIOSRADIOL˜GICOSNODEBENRETRASARLA  %XCLUSI˜NDELESI˜NDEVECINDADLACUALESMÕSFRECUENTEENLOS

RESUCITACI˜NDELPACIENTE FRACTURASDEŠOŠCOSTILLASQUEINDICANTRAUMATISMOINTENSO
Fase III.
6ALORACI˜N 3ECUNDARIA $EBE REALIZARSE S˜LO CUANDO TERMINE LA
REVISI˜NPRIMARIAYELPACIENTEEST£ESTABILIZADO#ONSISTEENUNA
ANAMNESIS !-0,)! !
YASOCIANLESIONESVASCULARES ODEUDESPLAZADASQUE
PUEDENASOCIARLESIONESDEH¤GADOOBAZO 
6/,%4#/34!,
!LERGIAS - -EDICACI˜N HABITUAL 0 0A
3EDEBEAUNADOBLEFRACTURAENTRESOMÕSNIVELESADYACENTES%STO
TOLOG¤A PREVIA ,I  ,IBACIONES Y ¢LTIMOS ALIMENTOS INGERIDOS Y ! OCASIONA UNA PORCI˜N CENTRALhmOTANTEv EN LA PARED TORÕCICA QUE
!MBIENTEENRELACI˜NCONELACCIDENTEYSUMECANISMO SEGUIDADE OSCILACONLARESPIRACI˜NDEUNMODOINVERSOOPARAD˜JICORESPECTO
UNAEXPLORACI˜NSISTEMÕTICAYDETALLADAENSENTIDOCRÕNEO
CAUDAL ALRESTODELAPARED
ENBUSCADESIGNOSYDELESIONESCONCRETAS

Fase IV.
)NICIACI˜NDEL4RATAMIENTO$ElNITIVO DE LAS LESIONES %STA FASE PUEDE
RESULTARLARGAENELTIEMPOYSERÕENLAQUEADEMÕSAPAREZCANLAS
POSIBLES COMPLICACIONES DE LAS LESIONES PRODUCIDAS REQUIRIENDO
ENMUCHOSCASOSLAPARTICIPACI˜NDEDIFERENTESESPECIALISTASPARA
CONSEGUIRLARESOLUCI˜NDELASMISMAS
#OMO NORMA GENERAL HASTA QUE SE DESCARTE LA PRESENCIA DE
FRACTURAVERTEBRALDEBENEVITARSELOSMOVIMIENTOSDELACOLUMNA
CERVICALYMANEJARALPACIENTEhENTABLAv4ODOMIEMBROCONFRACTURA
OLUXACI˜NDEBEALINEARSEEINMOVILIZARSEALMENOSDEFORMATRAN
SITORIA,ASFRACTURASCONLESI˜NVASCULARLASFRACTURASABIERTASLAS
FRACTURASVERTEBRALESCONLESI˜NNEUROL˜GICAINCOMPLETAPROGRESIVA
LOSS¤NDROMESCOMPARTIMENTALESYLASLUXACIONESREQUIERENTRATA
MIENTOURGENTE/TROSPUNTOSATENERENCUENTASON
s #IERTASLESIONESMUSCULOESQUEL£TICASFRACTURASDEPELVISYF£MUR
PUEDENSERCAUSADEIMPORTANTESP£RDIDASHEMÕTICAS
s %LTRATAMIENTOQUIR¢RGICOPRECOZDELASFRACTURASDIAlSARIAS DE
F£MURYENGENERALDETODASLASFRACTURASDEHUESOSLARGOSYLAS Figura 83. Volet costal.
INESTABLESDEPELVISYVERTEBRALES REDUCELAMORBIMORTALIDADDE
ESTOSPACIENTES 42!4!-)%.4/
s %NDETERMINADASEXTREMIDADESCATASTR˜lCAS LA MEJOR ALTERNATIVA %L TRATAMIENTO DEL VOLET INICIALMENTE ES EL MISMO QUE EL DE LAS
ESLAAMPUTACI˜NPRECOZESPECIALMENTEENLAEXTREMIDADINFE FRACTURASCOSTALESSIMPLES%NCASODEEVOLUCIONARAINSUlCIENCIA
RIORDEPACIENTESDEEDADAVANZADACONASOCIACI˜NDEFRACTURAS RESPIRATORIASEREALIZAVENTILACI˜NMECÕNICACONPRESI˜NPOSITIVA
ABIERTASLESI˜NVASCULARYOSECCI˜NNEUROL˜GICA -)2 &-)2  
s (AY LESIONES MUSCULOESQUEL£TICAS QUE PASAN DESAPERCIBIDAS
INICIALMENTECONFACILIDAD%NTREELLASDESTACANLASFRACTURASDE &2!#452!$%%34%2.Ê.
ODONTOIDESLUXACIONESCERVICALESLUXACIONESDEHOMBROSOBRE 3E SOSPECHA POR DOLOR ESTERNAL A LA PALPACI˜N %L DIAGN˜STICO SE
TODOLASPOSTERIORES LUXACIONESRADIOCARPIANASLESIONESDELOS OBTIENE POR RADIOGRAF¤A LATERAL %L TRATAMIENTO ES IGUAL AL DE LAS
DEDOSDELASMANOSFRACTURASYLUXACIONESDEHOMBROOCADERA FRACTURASCOSTALESREPOSOANALGESIAYlSIOTERAPIA 
ASOCIADAS A FRACTURAS DE H¢MERO O F£MUR RESPECTIVAMENTE
LUXACIONES DE CADERA FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL LESIONES %.&)3%-!35"#54¸.%/
LIGAMENTOSASDELARODILLAFRACTURASDEMESETATIBIALFRACTURAS 0UEDEDEBERSEAHERIDASPENETRANTESROTURADELÕRBOLBRONQUIALO
DECALCÕNEOAPLASTAMIENTOSVERTEBRALESYFRACTURASDEPED¤CULOS ES˜FAGOOMANIOBRADE6ALSALVA
YAP˜lSIS VERTEBRALES
42!4!-)%.4/
2ESOLUCI˜NESPONTÕNEAENPOCOSD¤ASQUESEPUEDEACELERARRESPI
TEMA 52. TRAUMATISMOS TORÁCICOS. RANDO/AL%NCASODENEUMOMEDIASTINOSIEXISTECOLAPSO
VENOSOMEDIAST¤NICOSEREALIZARÕUNAINCISI˜NCUTÕNEACERVICALPARA
%NELMANEJODECUALQUIERPOLITRAUMATISMOLAMEDIDAMÕSPRIORITA LAEXPRESI˜NMANUALDELAIRE
RIAESLARESOLUCI˜NDELOSPROBLEMASVITALESESDECIRCONSERVARLAV¤A
A£REALIBREEIDENTIlCAR UN POSIBLE NEUMOT˜RAX INESTABLE O LA LESI˜N !3&)8)!42!5-¸4)#!
DELÕRBOLTRAQUEOBRONQUIAL0ARACONSERVARLAV¤AA£REALIBREPUEDE 3EPRODUCEAPARTIRDEUNAGRANFUERZAQUECOMPRIMEELT˜RAXYLA
SERNECESARIALAREALIZACI˜NDEUNATRAQUEOTOM¤AURGENTEANIVEL PARTESUPERIORDELABDOMENAPLASTAMIENTOBUZOS %LPACIENTE
DELSEGUNDOOTERCERANILLOTRAQUEAL%LMANEJODELOSNEUMOT˜RAX PRESENTACOLORACI˜NVIOLÕCEAENCABEZAYPARTESUPERIORDELT˜RAX
YLESIONESTRAQUEOBRONQUIALESSEVERÕMÕSADELANTE PETEQUIASYHEMORRAGIASSUBCONJUNTIVALES5NTERCIODELOSPACIEN
TESSUFRENP£RDIDADECONOCIMIENTO%NOCASIONESHAYUNAP£RDIDA
52.1. Lesiones de pared torácica. DEVISI˜NQUESERÕPERMANENTESISEDEBEAHEMORRAGIARETINIANA
OTRANSITORIASITANS˜LOEXISTEEDEMAENLARETINA.OEXISTETRATA
&2!#452! MIENTOESPEC¤lCO $E LOS PACIENTES QUE SOBREVIVEN A LAS PRIMERAS
,OCALIZACI˜NMÕSFRECUENTEELPUNTODEIMPACTOAMENUDOLATERAL  HORASELSERECUPERANPORCOMPLETO-)2  

$)!'.Ê34)#/ 52.2. Lesiones del parénquima pulmonar.

#L¤NICOCREPITACI˜N˜SEASIGNODELATECLADOLORALAPALPACI˜N Y
RADIOL˜GICO
-ANEJO
,OSASPECTOSFUNDAMENTALESSONTRES
 2EALIZACI˜NDElSIOTERAPIA RESPIRATORIA
 )NSTAURACI˜NDEUNAANALGESIAADECUADAANALG£SICOSMENORES
#/.453)Ê.05,-/.!2
%SUNALESI˜NCUYAGRAVEDADESMUYVARIABLEYQUEPUEDENOSER
EVIDENTEENLARADIOGRAF¤ADET˜RAXINICIAL
#,Ù.)#!
3ETRATADEUNPACIENTECONANTECEDENTESDEUNTRAUMATORÕCICO
ENCASODEMENOSDETRESFRACTURAS3ISONMÕSDETRESANALG£
RECIENTEQUEPUEDEPRESENTARDISNEATAQUIPNEAHEMOPTISISYEN
SICOS MAYORES %N OCASIONES SE REALIZA BLOQUEO INTERCOSTAL O OCASIONESFEBR¤CULA2ADIOL˜GICAMENTEAPARECENUNOOMÕSINlL

PARAVERTEBRAL  TRADOSALVEOLARES%NLAGASOMETR¤AARTERIALEXISTEHIPOXEMIA

Pág. 91
 MANUAL CTO 6ª Ed.

42!4!-)%.4/ CERALYDEJANDOPASARELAIREALESPACIOPLEURAL/TRASCAUSASPUEDEN

!CTITUDEXPECTANTE%NCASODEINSUlCIENCIA RESPIRATORIA SE REALIZARÕ SERLAYATROGENIAVENTILACI˜NMECÕNICACOLOCACI˜NDEV¤ACENTRAL O
VENTILACI˜NMECÕNICA#OMPLICACI˜NMÕSFRECUENTESOBREINFECCI˜N UNAHERIDAPENETRANTE3EACUALSEAELDESENCADENANTESEINSTAURA
CONELDESARROLLODEUNANEUMON¤A UNMECANISMOVALVULARPORELQUEELAIREPASAALESPACIOPLEURALPERO
NOPUEDESALIRCONLACONSECUENTEINESTABILIDADHEMODINÕMICA
52.3. Lesiones diafragmáticas.
42!4!-)%.4/
s ,OCALIZACI˜NMÕSFRECUENTEHEMIDIAFRAGMAIZQUIERDO $RENAJEURGENTEDELACAVIDAD
s -ECANISMO MÕS FRECUENTE ACCIDENTE DE AUTOM˜VIL O LESI˜N
PENETRANTE 0OR HIPERPRESI˜N ABDOMINAL EN TRAUMATISMOS DE
ALTAINTENSIDAD

#,Ù.)#!
3ILALESI˜NESPEQUE¶APUEDEPASARDESAPERCIBIDAPEROSISETRATA
DE UN DESGARRO IMPORTANTE EL GRADIENTE DE PRESI˜N QUE EXISTE A
TRAV£SDELDIAFRAGMAORIGINAUNAHERNIACI˜NDELASV¤SCERASABDO
MINALESALINTERIORDELACAVIDADTORÕCICAPRESENTANDOELENFERMO
DISNEAYCIANOSIS

$)!'.Ê34)#/
3UELE EXISTIR ELEVACI˜N DIAFRAGMÕTICA ! VECES NIVEL HIDROA£REO
EN RELACI˜N CON LA V¤SCERA HERNIADA 0UEDE PASAR DESAPERCIBIDA
FÕCILMENTEENLARADIOLOG¤ASIMPLEDET˜RAXYDETECTARSEPOR4!#O
LAVADOPERITONEAL

42!4!-)%.4/
,A PRIMERA MEDIDA ES LA COLOCACI˜N DE UNA SONDA NASOGÕSTRICA
PARA EVITAR LA BRONCOASPIRACI˜N ! CONTINUACI˜N ESTÕ INDICADA
LA REPARACI˜N QUIR¢RGICA MÕS O MENOS URGENTE EN FUNCI˜N DE LA
CL¤NICA#UANDOSEDETECTAPRECOZMENTESEOPERAPORLAPAROTOM¤A Figura 84. Neumotórax a tensión: colapso del pulmón derecho con
MIENTRASQUESISEDETECTATARD¤AMENTEYPUEDENEXISTIRADHERENCIAS desviación del mediastino a la izquierda.
DE V¤SCERAS ABDOMINALES CON ESTRUCTURAS TORÕCICAS SE PRElERE EL
ABORDAJEPORTORACOTOM¤A 52.6. Hemotórax.

52.4. Lesiones del árbol traqueobronquial. %NGENERALLASHEMORRAGIASPERSISTENTESSONSECUNDARIASALALESI˜N

DEUNAARTERIAINTERCOSTALODELAARTERIAMAMARIAINTERNAMIENTRAS
,OCALIZACI˜N MÕS FRECUENTE BRONQUIO PRINCIPAL DERECHO %N GE QUE LA HEMORRAGIA PROCEDENTE DEL PAR£NQUIMA PULMONAR SUELE
NERALESMÕSFRECUENTELALOCALIZACI˜NINTRATORÕCICAQUELATRÕQUEA INTERRUMPIRSEENPOCOSMINUTOSDADASUBAJAPRESI˜N
CERVICAL-ECANISMOMÕSFRECUENTEIGUALQUEENLASLESIONESDIA
FRAGMÕTICAS 42!4!-)%.4/
$EPENDEDELACUANT¤AYVELOCIDADDELSANGRADO-)2  
#,Ù.)#! s ML!CTITUDEXPECTANTE
(EMOPTISIS ENlSEMA SUBCUTÕNEO Y MEDIAST¤NICO Y NEUMOT˜RAX s  ML$RENAJE
QUESERÕMAYOROMENORENFUNCI˜NDELGRADODECOMUNICACI˜N s ML˜DEMLH%SINDICACI˜NDETORACOTOM¤AURGENTE
CONLACAVIDADPLEURAL 
'ENERALMENTELASANGREENLACAVIDADPLEURALNOSECOAGULA
%80,/2!#)Ê. DEBIDOALAPRESENCIADEENZIMASANTICOAGULANTESPEROUNPEQUE
%NOCASIONESSIGNODE(AMMANSONIDOCRUJIENTESINCR˜NICOCON ¶OPORCENTAJES¤SECOAGULAEVOLUCIONANDOENLAŠOŠSEMANAA
ELLATIDOCARD¤ACOQUESEDEBEAENlSEMA MEDIAST¤NICO  lBROT˜RAX CUYO TRATAMIENTO SERÕ LA DECORTICACI˜N LO MÕS TEMPRANA
POSIBLE %N OCASIONES SE PUEDE EVITAR LA EVOLUCI˜N A lBROT˜RAX
$)!'.Ê34)#/ MEDIANTELAINSTILACI˜NDEUROQUINASAENLACAVIDADPLEURAL
6ISUALIZACI˜NDELAF¤STULAPORlBROSCOPIA
52.7. Lesiones del corazón y grandes vasos.
42!4!-)%.4/
3ILAlBROSCOPIA INDICA UN DESGARRO LONGITUDINAL Y DE ESCASA LONGITUD #/.453)Ê.#!2$Ù!#!
YELDRENAJEENDOTORÕCICOCONSIGUEREEXPANDIRELPULM˜NELTRATA -ECANISMOMÕSFRECUENTETRAUMATISMOCERRADOENCARAANTERIORDEL
MIENTOESCONSERVADOR%NCASOCONTRARIOSEREALIZARÕTORACOTOM¤A T˜RAX3UELENSERSECUNDARIOSALIMPACTODELVOLANTEDELAUTOM˜VIL
YCIERREDELAF¤STULAPRECOZ CONTRAELPECHO
,ALESI˜NMÕSFRECUENTEESUNACONTUSI˜NMIOCÕRDICAAUNQUE
52.5. Neumotórax traumático. PUEDENPRODUCIRSELESIONESVALVULARESSOBRETODOLAVÕLVULAA˜RTICA
SEGUIDADELAMITRAL ROTURADELAPAREDDEALGUNACAVIDADCARD¤ACA
 .EUMOT˜RAXABIERTO#ONSECUENCIADEUNAHERIDAPENETRANTE ODELTABIQUEINTERVENTRICULARROTURADEUNVASOPERICÕRDICOOCO
DELT˜RAX%LAIREENTRAENELT˜RAXCONMÕSFACILIDADENLAINSPIRACI˜N RONARIOCONHEMOPERICARDIOYOTRAS
QUECUANDOSALEENLAESPIRACI˜NLOCUALORIGINAUNCOLAPSOPROGRESI 4RAUMATISMOSMENORESPELOTAZO ENUNMOMENTOCR¤TICODEL
VODELPULM˜N%NLAINSPIRACI˜NELMEDIASTINOEShEMPUJADOvHACIA CICLOCARD¤ACOPUEDENSERCAUSADEARRITMIALETAL
ELLADOSANOYENLAESPIRACI˜NHACIAELLESIONADOPRODUCI£NDOSE
UNhBAMBOLEOvMEDIAST¤NICOQUEDISMINUYEELRETORNOVENOSOYEN #,Ù.)#!
CONSECUENCIAELGASTOCARD¤ACO 0UEDEEXISTIRDOLORDECARACTER¤STICASANGINOSASOS¤NCOPE!VECES
,APRIMERAMEDIDADEURGENCIASCONSISTEENRESTAURARLAINTE APARECEUNDERRAMEPERICÕRDICOSEMANASOINCLUSOMESESDESPU£S
GRIDADDELAPAREDTORÕCICACONCUALQUIERMATERIALAMANO0OSTE DELTRAUMATISMO
RIORMENTEENELÕMBITOHOSPITALARIOSEPROCEDERÕALASUTURADELA
HERIDAYCOLOCACI˜NDEDRENAJEENDOTORÕCICO $)!'.Ê34)#/
%LEVACI˜N DEL SEGMENTO 34 EN EL %#' DE FORMA DIFUSA AUMENTO
 .EUMOT˜RAXATENSI˜N,ACAUSAMÕSFRECUENTEESUNAFRACTURA DE #0+ ,A CONTUSI˜N MIOCÕRDICA PUEDE PRODUCIR ALTERACIONES
COSTALCONELEXTREMODELACOSTILLAFRACTURADALACERANDOLAPLEURAVIS ELECTROCARDIOGRÕlCAS SIMILARES A LAS DEL INFARTO AS¤ COMO TRASTORNOS

Pág. 92
 Digestivo y Cirugía General

DELRITMOYDELACONDUCCI˜N!DEMÕSESTALESI˜NPUEDEPRODUCIR 53.1.1. Heridas por arma blanca.

ALTERACIONESDELACONTRACTILIDADMIOCÕRDICAYDEFECTOSENLAGAM
,AMAYOR¤ADELOSAUTORESRECOMIENDANUNMANEJOSELECTIVOVER
MAGRAF¤AISOT˜PICA lGURA INFERIOR $EESTAMANERASEREDUCECONSIDERABLEMENTEEL
N¢MERODELAPAROTOM¤ASEXPLORADORAS
-!.%*/ ,A DECISI˜N CL¤NICA DE REALIZAR LAPAROTOM¤A EXPLORADORA ESTÕ
0ORREGLAGENERALEVOLUCIONAFAVORABLEMENTE3EREALIZARÕECOCAR
BASADAENLAEXISTENCIADESIGNOSINDICADORESDELESI˜NINTRAABDO

DIOGRAMAPARADESCARTARLESI˜NASOCIADA SERIACI˜NENZIMÕTICAY
ELECTROCARDIOGRÕlCA
(%2)$!#!2$Ù!#!
3UELENSERPRODUCIDASPORARMASBLANCASOARMASDEFUEGO%LVENTR¤CU
PACIENTESCONHERIDAPORARMAPUNZOCORTANTEENELT˜RAXPORDEBAJO
LODERECHOESLAPARTEDELCORAZ˜NQUEMÕSFRECUENTEMENTESEAFECTAEN
LASHERIDASPORARMABLANCA0UEDENSERMORTALESPORHEMOPERICARDIO
MINAL5NN¢MEROMUYALTODELOSPACIENTESQUESUFRENLESIONES
PENETRANTESDELAPAREDABDOMINALVANAPRESENTARCUALQUIERADE
ESTOSSIGNOS
$EBECONSIDERARSEPOSIBLELESI˜NDEV¤SCERAABDOMINALENLOS
DEL Ž ESPACIO INTERCOSTAL LAS EXCURSIONES DIAFRAGMÕTICAS HACEN
QUEV¤SCERASABDOMINALESSESIT¢ENENELT˜RAXINFERIORDURANTELA
OPORHEMORRAGIAMASIVAAUNQUEAVECESLAPROPIACOMPRESI˜NHACE ESPIRACI˜N YENELABDOMENENAMBOSCASOSMEDIALESALAL¤NEA
HEMOSTASIAOELORIlCIO EN EL PERICARDIO EVITA EL TAPONAMIENTO AXILARANTERIORSISONPOSTERIORESAESTAL¤NEASECONSIDERANRETRO

PERITONEALES 
$)!'.Ê34)#/
%SIMPRESCINDIBLEUNDIAGN˜STICORÕPIDOMEDIANTESOSPECHACL¤NICA Tabla 29. Indicaciones de laparotomía tras herida por
APOYADOAVECESPORELECOCARDIOGRAMA arma blanca.

42!4!-)%.4/ v %VIDENCIADEPENETRACI˜NENPERITONEO
3UTURA CARD¤ACA POSTERIORMENTE DESCARTAR LESIONES ASOCIADAS v 3HOCKINEXPLICADO
VALVULARES O DE LOS TABIQUES MEDIANTE ESTUDIOS HEMODINÕMICOS v 3ILENCIOABDOMINALPERSISTENTE
%NELCASODETAPONAMIENTOCARD¤ACOLAPERICARDIOCENTESISESDE v %VISCERACI˜N
PRIMERAELECCI˜N v %VIDENCIADESANGREENEST˜MAGOVEJIGAORECTO
s %VIDENCIA RADIOL˜GICA DE LESI˜N VISCERAL NEUMOPERITONEO
,%3)/.%3$%,/3'2!.$%36!3/3 DESPLAZAMIENTODEV¤SCERAS
4IENENALTAMORTALIDADAUNQUEENOCASIONESLASVAINASPERIARTERIA
LESPUEDENCONTENERLAHEMORRAGIAYDARLUGARAUNPSEUDOANEURIS
MAQUESEINTERVENDRÕPOSTERIORMENTE %NLOSQUENOTENGANINDICACI˜NCL¤NICADEOPERACI˜NSEREALIZA
$EBENSOSPECHARSEANTEUNENSANCHAMIENTOMEDIAST¤NICOENLA EXPLORACI˜NDELAHERIDATRAUMÕTICA3ISEDEMUESTRACLARAMENTE
RADIOGRAF¤ADET˜RAXDETODOTRAUMATISMO-)2   QUE EL lNAL DEL TRAYECTO NO PENETRA EN LA CAVIDAD PERITONEAL EL
,OSANEURISMASTRAUMÕTICOSCASISIEMPRESEDEBENASECCI˜NDE TRATAMIENTOCONSISTEENELDEUNAHERIDAEXTERNA3IPENETRAENCA
LAAORTATORÕCICAACAUSADEUNTRAUMATISMOTORÕCICONOPENETRANTE VIDADPERITONEALOELlNAL DEL TRACTO NO SE PUEDE LOCALIZAR SE PUEDE
#ASITODOSELLOSSEDEBENALESIONESPORDECELERACI˜NCOMOSUELE REALIZARLAVADOPERITONEALDIAGN˜STICO,0$ LAPAROSCOPIAOSEGUIR
SUCEDERENACCIDENTESAUTOMOVIL¤STICOSYENCA¤DASDESDEUNAALTURA LAEVOLUCI˜N,A4#PUEDESERDEUTILIDADPARALESIONESDEV¤SCERAS
,AMAYORPARTEDELOSANEURISMASSEPRODUCENENELISTMOA˜RTICO S˜LIDAS!LOSPACIENTESQUESUFRENHERIDASLATERALESALAL¤NEAAXILAR
INMEDIATAMENTEDEBAJODELAARTERIASUBCLAVIAIZQUIERDAANIVELDELA POSTERIORNOSELESDEBEREALIZAR,0$DEBIDOAQUEESTAT£CNICANO
INSERCI˜NDELLIGAMENTOARTERIOSOYAQUEESDONDESEUNELAPORCI˜N VALORAHERIDASRETROPERITONEALES
M˜VILDELAAORTAASCENDENTECONLAlJA DE LA DESCENDENTE Y SE EJERCE
LAMAYORFUERZATANGENCIAL-)2 &-)2   53.1.2. Heridas por arma de fuego o asta de toro.
#UANDOLARUPTURASEPRODUCEENLAAORTAASCENDENTEYDENTRO 4ODAS REQUIEREN LAPAROTOM¤A EXPLORADORA SEA EVIDENTE O NO LA
DELPERICARDIOELTAPONAMIENTOCARD¤ACOYLAMUERTESONLAREGLA PERFORACI˜NENPACIENTESSINTOMÕTICOSOASINTOMÕTICOSSEDEBEN
3ILARUPTURASEPRODUCEENLAAORTADESCENDENTEYSECONSERVALA INCLUIR AQUELLAS DEL T˜RAX BAJO ABDOMEN ESPALDA Y mANCOS %STO
ADVENTICIAINTACTALAHEMORRAGIAPUEDECONTENERSEPORESTRUCTURAS ESDEBIDOAQUESEPRODUCELESI˜NENELDELOSCASOS!DEMÕS
VECINASYFORMARSEUNPSEUDOANEURISMA TRAYECTOSEXTRAPERITONEALESENUNAHERIDAPORARMADEFUEGOPUEDEN
%STOSANEURISMASTRAUMÕTICOSTAMBI£NPUEDENOCURRIRENOTROS ORIGINARLESIONESINTRAPERITONEALESPORELEFECTODEONDAEXPANSIVA
SEGMENTOSDELAAORTACOMOELABDOMINAL5NAMASALOCALIZADA -)2 -)2 & 
SUELESEREL¢NICOSIGNOEVIDENTE#ONFORME£STAAUMENTAHAYDOLOR
OPARÕLISISPORCOMPRESI˜NDELOSNERVIOS3ILAMASAESPULSÕTILEL 53.2. Traumatismos cerrados.
DIAGN˜STICOESPRÕCTICAMENTESEGUROALAEXPLORACI˜NF¤SICA
%L BAZO E H¤GADO SON LOS MÕS FRECUENTEMENTE LESIONADOS %N EL
DIAGN˜STICOSONMUY¢TILESTANTOLA4#COMOLAECOGRAF¤AYELLAVADO
TEMA 53. TRAUMATISMOS ABDOMINALES. PERITONEALDIAGN˜STICO,0$ ESTE¢LTIMOCADAVEZMÕSDESPLAZADO
PORLAECOGRAF¤A,A4#TIENEUNARESOLUCI˜NEXCELENTEPARAELBAZO
53.1. Traumatismos penetrantes. H¤GADOYALGOMENORPARAV¤SCERASHUECAS%VAL¢ACORRECTAMENTE
ELRETROPERITONEOADIFERENCIADEL,0$3INEMBARGOLOSPACIENTES
%LINTESTINODELGADOESLAESTRUCTURAMÕSFRECUENTEMENTELESIONADA HEMODINÕMICAMENTEINESTABLESNOSONCANDIDATOSA4#

Figura 85. Algoritmo de manejo del traumatismo abdominal.

Pág. 93
 MANUAL CTO 6ª Ed.

%L,0$HASIDOPROBADOCOMOUNAHERRAMIENTA¢TILENELMANEJO MIENTOCONRESECCI˜NLOBECTOM¤A !CTUALMENTESEREALIZASOBRETODO

DETRAUMAABDOMINALCERRADOSOBRETODOCUANDOLAECOGRAF¤ARÕ ELiCONTROLDEDA¶OSwLIMITÕNDOSEENLAPRIMERACIRUG¤AAASEGURARLA
PIDANOESTÕDISPONIBLE%STÕINDICADOEN4#%LESIONESDEM£DULA HEMOSTASIAMEDIANTELAINTRODUCCI˜NDECOMPRESAShPACKAGEv 
ESPINAL SIGNOS ABDOMINALES EQU¤VOCOS MUY UTILIZADO COMO LA ,ALESI˜NHEPÕTICAMÕSFRECUENTEESELHEMATOMASUBCAPSULAR
ECOGRAF¤A ENPACIENTESINESTABLESHEMODINÕMICAMENTECONTRAU SINHEMORRAGIAACTIVA
MATISMOABDOMINALCERRADO
$EFORMAGENERALESTÕINDICADAUNAACTITUDCONSERVADORAEN
TODOPACIENTEQUECUMPLATRESCONDICIONES
s (EMODINÕMICAMENTEESTABLE
s %XPLORACI˜NSINSIGNOSDEIRRITACI˜NPERITONEAL
s #ONVENIENTEMENTEEVALUADOCON4#

53.2.1. Lesiones específicas.

"!:/
%SEL˜RGANOMÕSFRECUENTEMENTELESIONADOENTRAUMATISMOSNO
PENETRANTES -)2     #L¤NICAMENTE SE OBSERVAN SIGNOS
GENERALESDEHEMORRAGIAYLOCALESDEIRRITACI˜NPERITONEALENELÕREA
ESPL£NICA%NRAROSCASOSMENOSDE PUEDEHABERUNAROTURA
ESPL£NICA DIFERIDA POR UN HEMATOMA EVENTUALMENTE CONTENIDO
PORLACÕPSULA MANIFESTÕNDOSEGENERALMENTEDENTRODELAPRIMERA
SEMANADESPU£SDELTRAUMATISMO%LDIAGN˜STICOSEESTABLECEPOR
ECOGRAF¤AO4#3IELPACIENTEESTÕHEMODINÕMICAMENTEINESTABLE
LA PUNCI˜N LAVADO PERITONEAL ES INDICACI˜N DE CIRUG¤A SIN MÕS
DILACI˜N-)2 & 

42!4!-)%.4/ Figura 87. Hematoma hepático.

%NAUSENCIADELESIONESSIGNIlCATIVAS Y DE HEMORRAGIA PERSISTENTE
PUEDETRATARSEDEFORMACONSERVADORAESPLENORRAlA  RESERVÕN (EMOBILIA(EMORRAGIAARTERIALDELASV¤ASBILIARESGENERALMENTE
DOSE LA ESPLENECTOM¤A PARA LESIONES EXTENSAS DEL PAR£NQUIMA TRASTRAUMATISMO3EPUEDEMANIFESTARHORASOD¤ASDESPU£SDELAAGRE
%NNI¶OSESPREFERIBLEELTRATAMIENTOCONSERVADORSIEMPREQUE SI˜NSIENDOCARACTER¤STICOSLAHEMORRAGIADIGESTIVAALTAHEMATEMESIS
SEAPOSIBLE OMELENAS ICTERICIAYDOLORC˜LICOENHIPOCONDRIODERECHO
%LDIAGN˜STICOSEREALIZACONARTERIOGRAF¤ASELECTIVADELAARTERIA
HEPÕTICAQUENOSPERMITIRÕCONTROLARELSANGRADOCONEMBOLIZACIO
NESSINOCEDEESPONTÕNEAMENTE%NCASODEPERSISTIRELSANGRADO
SEREALIZARÕLAPAROTOM¤AYLIGADURADELAARTERIAHEPÕTICAQUEIRRIGUE
ELL˜BULOHEPÕTICOLESIONADO-)2  

&2!#452!$%0%,6)3
4ODOPOLITRAUMATIZADODEBESERSOMETIDOARADIOGRAF¤ADEPELVIS%L
DIAGN˜STICOCL¤NICODELAFRACTURAESPOSIBLESILAPELVISESINESTABLE
%NESTECASOESTÕINDICADOCOLOCARUNlJADOR EXTERNO
#UANDONOSHALLAMOSANTEUNPACIENTECONTRAUMATISMOCERRA

DOHEMODINÕMICAMENTEINESTABLEYELSANGRADOTORÕCICOEINTRAPE

RITONEALHANSIDODESCARTADOSNUESTROSIGUIENTEFOCODEATENCI˜NHA
DESERLAPELVIS5NAFRACTURADEPELVISJUSTIlCA UN SANGRADO MASIVO
YUNSHOCKHIPOVOL£MICO
#UANDOSEPRODUCENFRACTURASP£LVICASUNGRANN¢MEROSETAPO

Figura 86. Rotura esplénica (flecha blanca) con hemoperitoneo (flecha
negra).
NANCONLAlJACI˜N EXTERNA O ESPONTÕNEAMENTE Y DE LO CONTRARIO SE
RECURREAEMBOLIZACI˜NPORARTERIOGRAF¤A%XCEPCIONALMENTEPUEDE
SERNECESARIALALIGADURAQUIR¢RGICADELAIL¤ACAINTERNA
(%-!4/-!32%42/0%2)4/.%!,%3
,ACAUSAMÕSFRECUENTESONLASFRACTURASP£LVICASENPACIENTESPO

6Ù3#%2!3(5%#!3 LITRAUMATIZADOS$EBESOSPECHARSEENTODOTRAUMATISMOCONSHOCK
%L TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE ES˜FAGO EST˜MAGO E INTESTINO HIPOVOL£MICOSINLOCALIZACI˜NEVIDENTEDELAHEMORRAGIA
DELGADOESCONVENCIONALYCOMPORTAPOCASVARIACIONES(ABITUAL

MENTECONSISTEENELDESBRIDAMIENTOYSUTURAPRIMARIAYAVECES #,Ù.)#!
ENLARESECCI˜NSEGMENTARIACONREANASTOMOSIS #ONFRECUENCIANOSEACOMPA¶ANDESIGNOSDEIRRITACI˜NPERITONEAL
%NCUANTOALESIONESDECOLONENLOSCASOSFAVORABLESSEPUEDE ,ASMANIFESTACIONESMÕSCOMUNESSON
REALIZARUNAREPARACI˜NDELALESI˜NORESECCI˜NYANASTOMOSIS3I s (EMATURIA 
HAY MUCHA CONTAMINACI˜N SE HACE REPARACI˜N O RESECCI˜N CON s $OLORABDOMINAL 
COLOSTOM¤APROXIMAL s 3HOCKHIPOVOL£MICO 
s $ORSALGIA 
0¸.#2%!3 %NLAEXPLORACI˜NENOCASIONESPUEDEAPRECIARSEMASAENLOS
3ON TRAUMATISMOS RAROS %S MUY FRECUENTE QUE SE ACOMPA¶E DE mANCOS Y CAMBIO DE COLOR DE £STOS SIGNO DE 'REY
4URNER 
LESIONESDE˜RGANOSYVASOSDELAVECINDAD,ACAUSAPRINCIPALDE
MORTALIDADSEDEBEALASLESIONESVASCULARESASOCIADAS%LTRATAMIEN
$)!'.Ê34)#/
TOVENDRÕDETERMINADOPORLAMAGNITUDDELALESI˜N%NLASLESIONES 3ON¢TILESLARADIOGRAF¤ASIMPLEUROGRAF¤AIVYCISTOGRAF¤ARETR˜GRADA
PEQUE¶ASBASTARÕCONUNDRENAJEADECUADO#UANDOHAYLACERACI˜N ENPACIENTESHEMODINÕMICAMENTEESTABLESCONSOSPECHADELESI˜N
CONSIDERABLESERÕNECESARIACIRUG¤ARESECTIVA URINARIA3IELPACIENTEESTÕINESTABLEYSEDESCARTANHEMOPERITONEO
YFRACTURADEPELVISHABRÕQUEVALORARLESI˜NDEGRANDESVASOS
(Ù'!$/ ,A4# ES LA PRUEBA DE ELECCI˜N PARA EVALUAR LOS HEMATOMAS
%XISTENDIVERSAST£CNICASSEG¢NELGRADODELESI˜NDRENAJESIMPLE RETROPERITONEALES,AARTERIOGRAF¤APERMITELALOCALIZACI˜NYEMBO

SUTURADIRECTADELOSVASOSSANGRANTEST£CNICASHEMOSTÕTICASDESBRIDA
LIZACI˜NDEVASOSSANGRANTES

Pág. 94
 Digestivo y Cirugía General

s 4RAUMATISMORENALMAYOR GRADOS))))6Y6DELA!!34

,ACERACIONESCORTICOMEDULARESPROFUNDASQUEPUEDENAFECTAR
ALSISTEMACOLECTORCONEXTRAVASACI˜NDEORINAALESPACIOPERI
RRENAL3EACOMPA¶AAMENUDODEHEMATOMASRETROPERITONEALES
YPERIRRENALES
s ,ESI˜NVASCULARDELOSTRAUMATISMOSCONTUSOS 'RADO6

#,Ù.)#!
,AHEMATURIAMACROOMICROSC˜PICADESPU£SDEUNTRAUMATISMO
INDICALESI˜NDELAPARATOURINARIOAUNQUENOAPARECEENTODOS
LOS CASOS POR EJEMPLO ANTE LESIONES DEL PED¤CULO VASCULAR  %L
GRADODEHEMATURIANOSIEMPRESECORRESPONDECONELGRADODE
LALESI˜N
/TROSS¤NTOMASYSIGNOSSONELDOLORABDOMINALOENUNmANCO
EQUIMOSIS EN LOS mANCOS O CUADRANTES SUPERIORES DEL ABDOMEN
MASAPALPABLESECUNDARIAAHEMATOMARETROPERITONEALOAURINOMA
YDISTENSI˜NABDOMINAL
,ASCOMPLICACIONESINMEDIATASMÕSFRECUENTESSONHEMORRAGIA
EXTRAVASACI˜NURINARIAQUESECUNDARIAMENTEDALUGARAUNABSCESO
YSEPTICEMIA
,ASCOMPLICACIONESTARD¤ASMÕSIMPORTANTESSONHIPERTENSI˜N
HIDRONEFROSISF¤STULAARTERIOVENOSAFORMACI˜NDECÕLCULOSYPIELO
NEFRITISYLAHEMORRAGIATARD¤A

$)!'.Ê34)#/
0ARADETERMINARELGRADODELESI˜NRENALYSUFUNCI˜NESFUNDAMENTAL
REALIZARUNAUROGRAF¤AEXCRETORAQUEESTABLEZCALAPRESENCIAOAUSEN
CIADEAMBOSRI¶ONESDElNA CON CLARIDAD LOS CONTORNOS RENALES LOS
L¤MITESCORTICALESYDELIMITELOSSISTEMASCOLECTORESYLOSUR£TERES
%NELPACIENTEPOLITRAUMATIZADOPUEDEAPORTARMAYORINFORMA
CI˜NLAREALIZACI˜NDEUN4#
3I NO SE DETERMINA EN SU TOTALIDAD LA EXTENSI˜N DE LA LESI˜N
PUEDEASOCIARSEUNANEFROTOMOGRAF¤AOUNA4#QUEADEMÕSNOS
MUESTRAELESTADODELOS˜RGANOSVECINOS
,AARTERIOGRAF¤ASEINDICACUANDOELRI¶˜NNOSEOBSERVABIENENLA


 

  

Figura 88. Áreas para evaluar los hematomas retroperitoneales. UROGRAF¤AEXCRETORA,ASCAUSASMÕSIMPORTANTESQUENOPERMITENLA

ADECUADAOBSERVACI˜NENLA4#O5)6SONROTURATOTALDELPED¤CULO
42!4!-)%.4/ TROMBOSISARTERIALCONTUSI˜NINTENSAQUECAUSAESPASMOVASCULAR
$EBERÕREALIZARSEEXPLORACI˜NQUIR¢RGICASIEMPREQUESEAPORTRAU
YLAAUSENCIADERI¶˜N
MATISMOPENETRANTE ,OSEXÕMENESCONIS˜TOPOSENLAEVALUACI˜NDEURGENCIASON
,AS INDICACIONES QUIR¢RGICAS EN TRAUMATISMO CERRADO ESTÕN EN MENOSSENSIBLESQUELAARTERIOGRAF¤AOLA4#
FUNCI˜NDELALOCALIZACI˜NDELASLESIONES
s (EMATOMASCENTRALES
SUPERIORES3ONSIEMPREQUIR¢RGICOS,A 42!4!-)%.4/
MÕSAFECTADAESLAVENACAVAINFERIOR ,ASMEDIDASTERAP£UTICASINICIALESDEBENDIRIGIRSEALAESTABILIZA

s (EMATOMAS EN mANCOS ,A INDICACI˜N QUIR¢RGICA DEPENDERÕ CI˜N HEMODINÕMICA Y REANIMACI˜N COMPLETA DEL PACIENTE CON
DELGRADODELESI˜NYDELOS˜RGANOSAFECTADOS,OSRI¶ONESSON TRATAMIENTODELSHOCKCONTROLDELAHEMORRAGIAYLAEVALUACI˜NDE
LOSMÕSFRECUENTEMENTELESIONADOS(ABITUALMENTESEPUEDE LASLESIONESCONCURRENTES
MANEJARCONSERVADORAMENTE %LTRATAMIENTOQUIR¢RGICOESTÕINDICADOEN
s (EMATOMASENCAVIDADP£LVICA3ELESIONANGENERALMENTELAS s 4ODOPACIENTEINESTABLEHEMORRAGIARETROPERITONEALLESI˜NDEL
ARTERIASIL¤ACASINTERNASOHIPOGÕSTRICAS.ODEBENEXPLORARSE
PORELRIESGODESANGRADOMASIVO
TEMA 54. TRAUMATISMOS DEL APARATO
PED¤CULORENALEXTRAVASACI˜NURINARIA 
s ,OSTRAUMATISMOSRENALESPORPENETRACI˜NSALVOSISEHAPODIDO
DETERMINARELGRADODELALESI˜NYRESULTASERUNALESI˜NMENOR
DELPAR£NQUIMASINEXTRAVASACI˜NURINARIA 
s %NELTRATAMIENTODELASCOMPLICACIONESCOMOELURINOMARE
GENITOURINARIO. TROPERITONEALOELABSCESOPERIRRENALLAHIPERTENSI˜NMALIGNA
QUEREQUIEREREPARACI˜NVASCULARONEFRECTOM¤AYENALGUNOS
,ASLESIONESDELAPARATOGENITOURINARIOSONFRECUENTESENLOSPA
CASOSDEHIDRONEFROSIS
CIENTESPOLITRAUMATIZADOSAS¤QUEANTETODOPACIENTECONFRACTURAS
COSTALESBAJASEQUIMOSISOMASAENmANCOS FRACTURAS DE LAS AP˜lSIS 54.2. Lesiones del uréter.
TRANSVERSASFRACTURASDELOSCUERPOSVERTEBRALESYOFRACTURASP£L

VICASDEBENSOSPECHARSE 3ONRARASPEROPUEDENOCURRIRDURANTEELCURSODEINTERVENCIONES
QUIR¢RGICASP£LVICASPORHERIDASDEBALASDESACELERACIONESRÕPIDAS
54.1. Lesiones del riñón. ENACCIDENTESENMANIPULACIONESENDOSC˜PICASDECÕLCULOSOEN
RESECCIONESTRANSURETRALES
3ONLASLESIONESMÕSFRECUENTESDELAPARATOURINARIOSIENDOELME
,ALIGADURADELUR£TERCONDUCEALAAPARICI˜NDEHIDRONEFROSIS
CANISMOMÕSFRECUENTE
 ELTRAUMATISMOCONTUSODIRECTO CONlEBRE DOLOR EN mANCO NÕUSEAS V˜MITOS E¤LEO YSI ES BILATERAL
ENELABDOMENmANCO O REGI˜N DORSAL ANURIA3ILOQUEOCURREESEXTRAVASACI˜NSEFORMAUNURINOMAQUE
SECUNDARIAMENTE PROVOCA ESTENOSIS Y lBROSIS REACTIVA JUNTO CON
#,!3)&)#!#)Ê.0!4/,Ê')#! HIDRONEFROSISSISEEXTRAVASAHACIALACAVIDADPERITONEALDALUGAR
s 4RAUMATISMORENALMENOR ENGLOBALOSGRADOS)Y))DE AUNAPERITONITISAGUDA
LA !SOCIACI˜N !MERICANA PARA LA #IRUG¤A DEL4RAUMA !!34  %NLASPRUEBASDELABORATORIOSIHAYUNALESI˜NPORTRAUMATISMO
)NCLUYENLACONTUSI˜NDELPAR£NQUIMALOSMÕSFRECUENTES EL EXTERNOAPARECEHEMATURIAMICROSC˜PICAENELDELOSCASOS
HEMATOMACAPSULARYLASLACERACIONESCORTICALESSUPERlCIALES %L DIAGN˜STICO SE REALIZA MEDIANTE UNA UROGRAF¤A EXCRETORA O
2ARAVEZREQUIERENEXPLORACI˜NQUIR¢RGICA URETEROGRAF¤ARETR˜GRADA%NELPER¤ODOPOSTOPERATORIOINMEDIATO
LAUROGRAF¤AESELMEJORM£TODOPARADESCARTARLALESI˜NURETERAL

Pág. 95
 MANUAL CTO 6ª Ed.

42!4!-)%.4/ 54.4. Lesiones de la uretra.

,APRIMERAMEDIDAESLADERIVACI˜NURINARIAMEDIANTENEFROSTOM¤A
2EQUIERENTRATAMIENTOQUIR¢RGICOINMEDIATO 3ON POCO FRECUENTES MÕS FRECUENTES EN VARONES Y GENERALMENTE
s ,ESI˜NDELTERCIOINFERIORDELUR£TERELPROCEDIMIENTODEELECCI˜N ASOCIADASAFRACTURASP£LVICASYACONTUSIONESDIRECTAS3ECONSI

ESLAREIMPLANTACI˜NENLAVEJIGA,AURETEROURETEROSTOM¤APRIMA
DERAURETRAPOSTERIORLAPORCI˜NPROXIMALALDIAFRAGMAUROGENITAL
RIAPUEDEINDICARSESIHAYUNCORTETRANSVERSALDELUR£TER3EUSA
TRANSURETEROURETEROSTOM¤ASIHAYURINOMAEXTENSOEINFECCI˜N
P£LVICA
s ,ESI˜NDELTERCIOMEDIOYSUPERIORURETEROURETEROSTOM¤APRIMARIA
OSUSTITUCI˜NURETERAL
%SFRECUENTEDEJARUNCAT£TERDEDOBLE
YANTERIORLADISTAL
54.4.1. Lesiones de la uretra posterior (prostática y
membranosa).
,AURETRAMEMBRANOSASELESIONACONMÕSFRECUENCIA,OSPACIEN
TESAQUEJANDOLORABDOMINALBAJOEINCAPACIDADPARALAMICCI˜N
*TRANSANASTOM˜TICOQUESE %L SIGNO MÕS IMPORTANTE ES LA PRESENCIA DE SANGRE EN EL MEATO
RETIRADESPU£SDEASEMANASDECICATRIZACI˜NCONOBJETODECON
DELAURETRAURETRORRAGIA %NUNTACTORECTALPUEDEREVELARSELA
SERVARELUR£TERENUNAPOSICI˜NADECUADACONUNCALIBRECONSTANTE PRESENCIADEHEMATOMAP£LVICOYDESPLAZAMIENTODELAPR˜STATA
IMPEDIRLAEXTRAVASACI˜NURINARIAYCONSERVARLADESVIACI˜NURINARIA HACIAARRIBA
,A PRUEBA DIAGN˜STICA MÕS IMPORTANTE ES LA URETROGRAF¤A ,A
54.3. Lesiones de la vejiga. CATETERIZACI˜NOURETROSCOPIANODEBENREALIZARSEPORQUECONLLEVAN
UNALTORIESGODEPRODUCIRHEMATOMAEINFECCI˜NYDA¶OMÕSAMPLIO
&RECUENTEMENTESEPRESENTANDEBIDASAFUERZASEXTERNASYASOCIADAS DELOSDESGARROSPARCIALESDELAURETRA
AFRACTURASP£LVICAS,ALESI˜NYATR˜GENAOCURREENCIRUG¤ASP£LVICAS %NTRE LAS COMPLICACIONES DESTACAN ESTENOSIS IMPOTENCIA E
GINECOL˜GICASHERNIORRAlAS Y EN INTERVENCIONES TRANSURETRALES INCONTINENCIA
,AROTURAPUEDESER
s %XTRAPERITONEAL PERFORACIONES POR FRAGMENTOS DE FRACTURAS
P£LVICAS3ONLASMÕSFRECUENTES
s )NTRAPERITONEALGOLPESDIRECTOSCUANDOLAVEJIGAESTÕLLENA
#L¤NICAMENTEPUEDENMANIFESTARSECONDIlCULTAD PARA LA MIC
3UTRATAMIENTOESLACISTOSTOM¤ASEGUIDADECIRUG¤ADIFERIDA
54.4.2. Lesiones de la uretra anterior (pendular y bulbar).
'ENERALMENTEHAYANTECEDENTESDECA¤DAOMANIOBRASCONINSTRU
MENTACI˜N 3E MANIlESTAN CON HEMORRAGIA Y DOLOR EN EL PERIN£
CI˜NHEMATURIAMACROSC˜PICADOLORP£LVICOOENHEMIABDOMEN PUDIENDOEXISTIRINFECCI˜NPOREXTRAVASACI˜NYESTENOSISTARD¤A.O
INFERIOR ABDOMEN AGUDO INDICA ROTURA INTRAPERITONEAL  #OMO
COMPLICACI˜NTARD¤APUEDEAPARECERUNAINCONTINENCIAPARCIALEN
LASLESIONESQUESEEXTIENDENHASTAELCUELLOVESICAL
5NACISTOGRAF¤ADEMOSTRARÕUNAROTURAVESICAL,ACISTOSCOPIA
NOESTÕINDICADAPORQUELAHEMORRAGIAYLOSCOÕGULOSIMPIDENUNA
DEBEINTENTARSEPASARCAT£TERURETRALYDEBEEVITARSELAMICCI˜NHASTA
DESCARTARLAEXISTENCIADEEXTRAVASACI˜N3EDIAGNOSTICANMEDIANTE
URETROGRAF¤ARETR˜GRADA
42!4!-)%.4/
BUENAVISUALIZACI˜N 3IHAYLACERACI˜NDEBEREALIZARSECISTOSTOM¤ASUPRAP¢BICA

42!4!-)%.4/ 54.5. Lesiones del pene.

,ASROTURASEXTRAPERITONEALESSETRATANCONCATETERIZACI˜NURETRAL
PERMANENTEYCISTOSTOM¤ASUPRAP¢BICA3˜LOSIPERSISTELAEXTRAVA $URANTELASRELACIONESSEXUALESPUEDEOCURRIRROTURADELAT¢NICA
SACI˜NESNECESARIOELTRATAMIENTOQUIR¢RGICO ALBUG¤NEAFRACTURADEPENE 0ROVOCADOLORYHEMATOMAYPRECISA
,ASROTURASINTRAPERITONEALESDEBENREPARARSEPORV¤ATRANSPERITO DETRATAMIENTOQUIR¢RGICO
NEALCIRUG¤AREPARADORA DEBIENDODEJARCISTOSTOM¤ASUPRAP¢BICA
54.6. Lesiones de los testículos.

0ARA DElNIR EL DA¶O SE REALIZA ULTRASONOGRAF¤A 3I HAY ROTURA SE

TRATAQUIR¢RGICAMENTE%NELRESTODELOSCASOSELTRATAMIENTOES
CONSERVADOR

TEMA 55. LAPAROSCOPIA.

$ENTRODELASNUEVASTECNOLOG¤ASDECIRUG¤AM¤NIMAMENTEINVASIVA
QUESEPOPULARIZANENTODASLASESPECIALIDADESQUIR¢RGICASLALAPA
ROSCOPIAESELABORDAJEALTERNATIVOALACIRUG¤AABIERTALAPAROTOM¤A
EN EL ABDOMEN %STE ABORDAJE HA REVOLUCIONADO LA CIRUG¤A Y HOY
ESTÕ UNIVERSALMENTE RECONOCIDO COMO UN AVANCE FUNDAMENTAL
ENLACIRUG¤AHABI£NDOSEDEMOSTRADOENBASTANTESPATOLOG¤ASSUS
EVIDENTESBENElCIOS SOBRE LOS ABORDAJES CLÕSICOS
%L PROCEDIMIENTO CONSISTE EN LA REALIZACI˜N DE LAS MISMAS
T£CNICAS QUIR¢RGICAS QUE SE HACEN EN CIRUG¤A ABIERTA MEDIANTE
LA REALIZACI˜N DE PEQUE¶AS INCISIONES ENTRE  Y  MM EN EL
ABDOMEN EN N¢MERO VARIABLE SEG¢N LA T£CNICA A TRAV£S DE LAS
CUALES SE INTRODUCEN UNA CÕMARA Y EL INSTRUMENTAL QUIR¢RGICO
ESPEC¤lCO LA CÕMARA ESTÕ CONECTADA A UNA PANTALLA O MONITOR QUE
CONSTITUYEELCAMPOVISUALDELCIRUJANO,AOBTENCI˜NDEUNABUEN
CAMPOQUIR¢RGICOSELOGRACONLAREALIZACI˜NDEUNNEUMOPERI
TONEOCONTROLADOPRESI˜NDE CMDEAGUA INTRODUCIENDO
#/ENLACAVIDADABDOMINAL%LLOPERMITEBUENAVISUALIZACI˜NY
MANIPULACI˜NINSTRUMENTAL%NCIRUG¤ASENLASQUESEEXTIRPAUNA
PIEZAQUIR¢GICAGRANDESEHACENECESARIAUNAINCISI˜NESPEC¤lCA
PARA SU EXTRACCI˜N POR EJEMPLO ESPLENECTOM¤A O COLECTOM¤A 
#OMONORMAHABITUALSEREALIZACONANESTESIAGENERALEXCEPTOLA
LAPAROSCOPIAEXCLUSIVAMENTEDIAGN˜STICAQUEPUEDESERREALIZADA
BAJOANESTESIALOCAL
,OSBENElCIOS DE LA LAPAROSCOPIA SON ACTUALMENTE BIEN RECONO
Figura 89. Manejo de los traumatismos urológicos. CIDOS4ABLA PEROTAMBI£NPRESENTAALGUNOSINCONVENIENTESY
CONTRAINDICACIONES4ABLA 

Pág. 96
 Digestivo y Cirugía General

Tabla 30. Ventajas del abordaje laparoscópico. !DEMÕSDELASPOSIBLESCOMPLICACIONESGENERALESASOCIADASA

CUALQUIERPROCEDIMIENTOQUIR¢RGICOINFECCIONESNOSOCOMIALESIN
v -ENORAGRESI˜NQUIR¢RGICA FECCI˜NDEHERIDAHEMORRAGIACOMPLICACIONESANASTOM˜TICAS¤LEO
v -ENORREACCI˜NINmAMATORIA ETC APARECENALGUNASOTRASESPEC¤lCAS DEL ABORDAJE LAPAROSC˜PICO
v -ENORINMUNODEPRESI˜NPERIOPERATORIA AUNQUESONGENERALMENTEINFRECUENTES
v !MPLIAVISI˜NDELCAMPOQUIR¢RGICOMEJORQUEENCIRUG¤A s $OLORDEHOMBROESUNDOLORREFERIDOPORIRRITACI˜NDIAFRAGMÕ
ABIERTASOBRETODOPARAPACIENTESOBESOS  TICACEDEEN D¤AS %SALGOMÕSFRECUENTEQUELASDEMÕS
v %NOCASIONESMENORTIEMPOOPERATORIO s %NlSEMA SUBCUTÕNEO POR DIFUSI˜N DEL NEUMOPERITONEO 
v -ENORDOLORPOSTOPERATORIOnMENOSATELECTASIAPORVENTILA s %MBOLIAGASEOSAPORINTRODUCCI˜NDEAIREENUNVASOVENOSO
CI˜NSUPERlCIAL ANTIÕLGICA n LESIONADO 
v -ENOR¤LEOPARAL¤TICOYENGENERALMENOSCOMPLICACIONES s !RRITMIASPORLAALTERACI˜NDELRETORNOVENOSOYLAHIPERPRESI˜N
POSTOPERATORIAS ABDOMINALQUEAFECTAALPERICARDIO 
v -ENORMORBILIDADASOCIADAALAHERIDAQUIR¢RGICASEROMA s !CIDOSISRESPIRATORIAPORABSORCI˜NDEL#/ 
INFECCI˜NEVENTRACI˜NEVISCERACI˜N  s .EUMOT˜RAXPORLESI˜NFR£NICA 
v -ENOSADHERENCIASINTRAABDOMINALES
v 2ÕPIDARECUPERACI˜NnMENORESTANCIAHOSPITALARIAn
v -AYORSATISFACCI˜NEST£TICA

$ADOQUELALAPAROSCOPIANOESSINOUNABORDAJEALTERNATIVOALA
LAPAROTOM¤ANODEBENDEMODIlCARSE LAS INDICACIONES QUIR¢RGICAS
NI LAS T£CNICAS REALIZADAS $E HECHO SI LA LAPAROSCOPIA NO PUEDE
O NO DEBE PROSEGUIR POR PROBLEMAS ANAT˜MICOS T£CNICOS O POR
COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS SE PROCEDE A UNA LAPAROTOM¤A
RECONVERSI˜NDELPROCEDIMIENTO 
,ASAPLICACIONESACTUALESDELABORDAJELAPAROSC˜PICOSONMU
CHASYAUMENTANPROGRESIVAMENTEAMEDIDAQUESEPRUEBANNUEVOS
PROCEDIMIENTOS EXISTIENDO SITUACIONES EN LAS QUE CONSTITUYE EL
ABORDAJEDEPRIMERAELECCI˜N4ABLA -)2  

Tabla 31. Inconvenientes y contraindicaciones de la laparoscopia.

v .ECESIDAD DE TECNOLOG¤A ADECUADA n ENCARECIMIENTO DEL

PROCEDIMIENTO
v .ECESIDAD DE UN ADIESTRAMIENTO ESPEC¤lCO POR PARTE DEL
CIRUJANO
v %NOCASIONESMAYORTIEMPOOPERATORIO
v 0EORRETORNOVENOSOPORHIPERPRESI˜NABDOMINAL
v -AYORRIESGODETROMBOSISVENOSAPROFUNDA2IESGOENESTA
DOSDEHIPERCOAGULABILIDADCONTRAINDICACI˜NRELATIVA 
v &ALSA SENSACI˜N DE HEMOSTASIA CORRECTA POR HIPERPRESI˜N
INTRAABDOMINAL2IESGOENPACIENTESCONCOAGULOPAT¤ACON
TRAINDICACI˜NRELATIVA 
v !BSORCI˜NDE#/HIPERCAPNIA2IESGOENCARDI˜PATASSEVE
ROSY%0/#CONTRAINDICACI˜NRELATIVAOABSOLUTASEG¢NLOS
CASOS 
v 2IESGODEPERFORACI˜NALENTRARSIHAYASASDILATADASCONTRA
INDICACI˜NRELATIVAENCASOSDEOBSTRUCCI˜NINTESTINAL 
v $IlCULTADA POR CIRUG¤AS ABDOMINALES PREVIAS CONTRAINDICA
CI˜NRELATIVA 
v 3ITUACI˜NDEEXTREMAURGENCIACONTRAINDICACI˜NABSOLUTA 

Tabla 32. Técnicas laparoscópicas en la actualidad.

v Técnicas donde la laparoscopia es de primera elección:

#OLECISTECTOM¤A
&UNDOPLICATURAPOR2'%
,IGADURATUBÕRICASALPINGOCLEISIS 
4£CNICA DIAGN˜STICA DOLOR ABDOMINAL CR˜NICO EVALUACI˜N
ONCOL˜GICAPREOPERATORIAHERIDAPORARMABLANCA 
!CALASIA
v Técnicas donde la laparoscopia está ampliamente aceptada:
%SPLENECTOM¤APORPATOLOG¤ABENIGNA
#OLECTOM¤APORPATOLOG¤ABENIGNA
!PENDICECTOM¤AOBESOSOMUJERESENEDADF£RTIL 
!DRENALECTOM¤APORTUMOR CM
#IRUG¤ADELAOBESIDAD
3UTURADE¢LCERADUODENALPERFORADA
(ERNIOPLASTIAINGUINAL
%XPLORACI˜NDELAV¤ABILIARPORCOLEDOCOLITIASIS
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