Article en cours de réactualisation

¶ 36-605-A-10

Anesthésie en chirurgie orthopédique

M. Carles, M. Blay, E. Gaertner

Les impératifs préopératoires de l’anesthésie en chirurgie orthopédique/traumatologique sont :

d’informer sur les techniques d’anesthésie locorégionale (ALR) et d’en discuter le rapport bénéfice-risque
afin de proposer un protocole anesthésique accepté par le patient ; d’informer sur le recours
transfusionnel et obtenir un consentement éclairé ; d’informer sur le risque thromboembolique et ses
mesures préventives ; d’informer sur le risque infectieux. Il s’agit également de réaliser les bilans
complémentaires adaptés en fonction de la chirurgie et du terrain, de vérifier la compatibilité des
traitements avec la chirurgie proposée permettant de planifier les arrêts ou relais thérapeutiques
nécessaires, de proposer des thérapeutiques spécifiques (érythropoïétine, antibiothérapie) et parfois de
rediscuter au cas par cas avec le chirurgien de l’opportunité d’une chirurgie fonctionnelle mineure aux
implications anesthésiques non négligeables chez un patient médicalement non stabilisé ou à haut
risque. La prise en charge peropératoire comprend : la mise en place des techniques d’ALR pour la période
per- et postopératoire dans un but analgésique et de réhabilitation précoce, la prévention ou le traitement
des complications postopératoires qui sont maintenant bien connues en chirurgie orthopédique majeure.
Par exemple, le recours à un monitorage sanglant est un moyen aisé d’obtenir un monitorage continu de
la pression artérielle mais aussi des bilans biologiques. La prise en charge postopératoire inclut : en
premier lieu une lutte optimale contre la douleur qui comporte la mise en place d’outils de surveillance
régulière avec les équipes de soins et la gestion multimodale des traitements (analgésie locorégionale,
systémique), le suivi, le dépistage et la prise en charge des complications (thromboemboliques,
hémorragiques, infectieuses). La « réhabilitation précoce », démarche active postopératoire précoce,
comporte plusieurs directions dont certains aspects sont en cours d’évaluation : amélioration de
l’analgésie postopératoire ; réduction des risques induits thromboemboliques (nouvelles molécules),
infectieux (nouvelles procédures préventives) et hémorragiques (substituts du sang) ; prise en compte du
terrain : aspects nutritionnels et cognitifs chez la personne âgée, comorbidités et nouvelles
thérapeutiques (polyarthrite rhumatoïde par exemple).
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Mots clés : Orthopédie ; Traumatologie ; Anesthésie ; Chirurgie de la hanche et du fémur ;

Chirurgie de l’épaule ; Prévention ; Garrot ; Embolie graisseuse

Plan ¶ Comorbidités liées à la chirurgie orthopédique 6

Risque lié à la douleur 7
¶ Introduction 2 Risque thromboembolique 7
Risque hémorragique et transfusionnel 8
¶ Anesthésie en fonction de l’intervention 2
Risque infectieux 8
Chirurgie de la hanche : prothèse totale de hanche 2
Risque lié à l’utilisation du garrot 9
Chirurgie du genou : prothèses (partielles ou totales),
Risque lié à l’utilisation de ciment 10
ligamentoplastie, méniscectomie et chirurgie arthroscopique
Embolie graisseuse 10
mineure 4
Chirurgie de l’épaule : prothèses (partielles ou totales), ¶ Pathologies spécifiques 10
réparation de coiffe des rotateurs et de l’instabilité de l’épaule, Polyarthrite rhumatoïde 10
chirurgie arthroscopique mineure 4 Spondylarthropathies 11
Chirurgie du rachis 5 Scoliose 11
Autres types de chirurgie orthopédique 6 ¶ Synthèse et principes 11
En préopératoire 11
Prise en charge peropératoire 11
Prise en charge postopératoire 12
¶ Conclusion 12

Anesthésie-Réanimation 1
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 36-605-A-10 ¶ Anesthésie en chirurgie orthopédique
■ Introduction
L’anesthésie-réanimation en chirurgie orthopédique et
traumatologique couvre un champ très large aussi bien en
pratique clinique qu’en recherche fondamentale. Ce texte cible
donc les principaux éléments permettant une prise en charge
adaptée.
Les spécificités de l’anesthésie en chirurgie orthopédique/
traumatologique sont :
• avant l’intervention, l’évaluation des risques infectieux,
hémorragiques et thrombotiques et l’information du patient
sur la prise en charge analgésique ;
• pendant l’intervention, l’installation du patient, la gestion
des risques spécifiques liés à l’utilisation du garrot de mem-
bre, du ciment chirurgical, etc. ;
• la gestion des risques liés aux ostéotomies et aux fractures :
embolie graisseuse, risque hémorragique, risque infectieux ;
• après l’intervention, l’analgésie postopératoire et la réhabili-
tation, le risque thrombotique postopératoire ;
• enfin la prise en compte de terrains spécifiques : polyarthrite
rhumatoïde, spondylarthropathies, scoliose.
Ce chapitre développe donc initialement les spécificités de la
prise en charge anesthésique en fonction du type d’intervention
(en choisissant les chirurgies les plus fréquentes), puis les
comorbidités associées à ce type de chirurgie et les moyens de
prévention.
■ Anesthésie en fonction
de l’intervention
Chirurgie de la hanche :
prothèse totale de hanche
La chirurgie réglée de la hanche regroupe principalement la
chirurgie prothétique (prothèse totale de hanche [PTH] de
première intention ou reprise), la mise en place de butées
osseuses, les ostéosynthèses du cotyle et les ostéotomies de
dérotation de la partie proximale du fémur. Il s’agit d’une
chirurgie fonctionnelle ciblée et codifiée, concernant une
population de plus en plus avancée en âge et en classe de
l’American Society of Anesthesiologists (ASA). En dehors
d’anomalies morphologiques congénitales et de la nécrose
aseptique de la tête fémorale, la première indication de la PTH
est la coxarthrose, souvent associée à une surcharge pondérale
et ses comorbidités. Les caractéristiques de la prise en charge
pour fracture de hanche font l’objet d’un chapitre spécifique.
Installation/prévention des risques
Le décubitus latéral est l’installation la plus commune pour la
PTH. Les complications en rapport avec ce positionnement sont
potentiellement importantes. La stabilité du patient sur la table
(indispensable pour l’abord chirurgical et les mobilisations/
décoaptation peropératoires) requiert plusieurs appuis : antérieurs
(pelvien, crête iliaque et thoracique), postérieurs (sacré et dorsal
haut), une cale en mousse sous le thorax qui permet une
ventilation adaptée et un bon positionnement de l’épaule sur la
table, un appui pour le bras en position haute et pour finir un
appui céphalique pour aligner le rachis cervical. Ces différents
appuis impliquent des lésions potentielles de trajets nerveux
(étirement du plexus brachial, compression ulnaire, compression
des nerfs honteux en cas d’appui pelvien), voire un syndrome
compartimental du membre supérieur, qui doivent être prévenus
par des géloses ou des mousses. De plus, la compression du
membre sous-jacent par le membre opéré et la position prolon-
gée sur la table (chirurgie de reprise) peuvent entraîner un
syndrome compartimental imposant la prévention systématique
de tous les points d’appui et l’interposition d’un coussin mousse
entre les deux membres inférieurs. La position haute du bras
côté opéré et la compression de l’autre bras doivent être prises
2 Anesthésie-Réanimation
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en compte pour le positionnement et le fonctionnement des
abords veineux et du brassard de monitorage de la pression
artérielle non invasive. En cas de recours à l’anesthésie générale
(AG), le décubitus latéral ne justifie pas l’utilisation d’une sonde
armée, le visage étant parfaitement dégagé (absence de
contrainte mécanique). Le recours systématique au sondage
urinaire à demeure n’est pas obligatoire et doit être discuté en
fonction du terrain (incontinence) et de la durée opératoire.
Techniques anesthésiques
Pour la PTH, le choix de la technique anesthésique doit
prendre en compte :
• la durée prévisible de l’intervention (en fonction de la
chirurgie : première intention ou reprise, mode opératoire du
chirurgien) pouvant imposer l’AG en raison de l’inconfort de
la position sur la table ;
• les impératifs de la réhabilitation postopératoire : lever
précoce avec appui immédiat ;
• les facteurs usuels pouvant être des contre-indications
relatives ou absolues d’une technique anesthésique (par
exemple rétrécissement aortique sévère et rachianesthésie) ;
• la discussion du cas avec le chirurgien ;
• l’accord du patient après l’information délivrée par l’anesthésiste.
Du strict point de vue de l’anesthésie, toutes les techniques
anesthésiques sont acceptables : AG, anesthésie neuraxiale
(rachianesthésie ou anesthésie péridurale), blocs nerveux
périphériques. Un débat animé et ancien a cherché à définir
laquelle de ces techniques représentait la meilleure option. La
méta-analyse de Rodgers et al. (bien que méthodologiquement
discutée) [1] , a plaidé pour une réduction des comorbidités
(risque thromboembolique, infections respiratoires, transfu-
sions), liée à l’utilisation d’une anesthésie neuraxiale par rapport
à l’AG. Récemment, une nouvelle méta-analyse a confirmé la
plupart de ces résultats [2]. Les techniques d’anesthésie loco-
régionale (ALR) (bloc du nerf fémoral ou du plexus lombaire par
voie postérieure) sont également l’objet de controverses. Enfin,
il faut remarquer qu’en termes de préservation des fonctions
cognitives postopératoires de la personne âgée [3] , aucun
élément objectif à ce jour ne permet d’argumenter le choix
préférentiel d’une ALR par rapport à une AG.
Rachianesthésie [4]
C’est la technique d’ALR la plus utilisée pour la pose de PTH,
sur les arguments suivants :
• technique d’apprentissage rapide et d’efficacité au moins
égale à 90 % ;
• analgésie postopératoire immédiate supérieure à l’analgésie
systémique ;
• administration intrarachidienne de morphine, améliorant
l’analgésie postopératoire [5] ;
• réduction des comorbidités (thromboembolique, pertes
sanguines et besoins transfusionnels) ;
• possibilité de rachianesthésie unilatérale (limitation des effets
hémodynamiques).
La lidocaïne pour rachianesthésie est abandonnée en raison
de sa neurotoxicité (symptômes neurologiques transitoires
« TNS » allant du syndrome de la queue de cheval à une
paraplégie, durant en moyenne 10 jours mais parfois définitive).
La bupivacaïne ou la ropivacaïne peuvent être utilisées. Les
limites de la rachianesthésie renvoient à ses contre-indications
usuelles et/ou à une durée opératoire supérieure à 2 heures
(inconfort pour le patient). L’utilisation d’une sédation est
possible mais avec prudence (rachianesthésie : une des premiè-
res causes d’arrêt cardiaque peropératoire : 1,5 à 2,2 pour
10 000 actes, survenant dans un délai médian de 50 minu-
tes [6]). La mise en place d’un cathéter intrarachidien est un
choix intéressant pour limiter les effets hémodynamiques chez
la personne âgée. Une titration par bolus de bupivacaïne (2,5 à
5 mg en fonction de l’âge) avec une solution hyperbare (pour
la dose initiale), puis isobare une fois le patient positionné en

décubitus latéral, est indiquée. Le cathéter est retiré en fin
d’intervention. Une dose de morphine intrarachidienne, au
mieux 100 µg (et au plus 200 µg en l’absence de surveillance
continue respiratoire), avant l’ablation du cathéter contribue à
l’analgésie postopératoire.
Anesthésie par cathéter péridural (APD)
Cette technique est moins utilisée pour la PTH car elle
requiert fréquemment une anesthésie complémentaire pour la
chirurgie (rachianesthésie ou AG associée) et un monitorage
exigeant pour l’analgésie postopératoire. Elle reste une option
valide pour une analgésie postopératoire efficace, permettant
une déambulation précoce. Les arguments du choix de cette
technique [7] sont :
• son efficacité largement démontrée ;
• l’analgésie de bonne qualité ;
• la possibilité d’une administration titrée par le patient en
période postopératoire (patient controlled epidural analgesia ou
PCEA) ;
• la réduction suggérée de la morbidité périopératoire (risque
thromboembolique, pertes sanguines et besoins transfusion-
nels) ;
• une meilleure prise en charge de situations particulières :
hypertension sévère, pathologies musculaires rares.
Le cathéter est positionné au niveau lombaire entre les
espaces L1-L2 et L3-L4. Les limites d’utilisation de l’APD pour
la PTH procèdent en premier lieu de l’intérêt pour les techni-
ques alternatives (rachianesthésie, blocs nerveux périphériques
et AG), de mise en œuvre plus simple et de monitorage plus
aisé, particulièrement pour la période postopératoire. De plus, le
bénéfice de l’APD (comparé aux alternatives) en termes d’anal-
gésie postopératoire prolongée et de réhabilitation n’est pas
clairement démontré. Les effets secondaires (hémodynamiques,
rétention urinaire) et les restrictions liées aux impératifs
d’anticoagulation postopératoire ont également restreint
l’utilisation de l’APD dans cette indication.
Blocs nerveux périphériques
Deux plexus nerveux assurent l’innervation du membre
inférieur : le plexus lombaire et le plexus sacral (contingent
ischiatique). Pour la PTH le plexus lombaire est largement
impliqué (même si la partie postérieure de la capsule est en
partie innervée par le contingent ischiatique). Toutes les
branches du plexus lombaire doivent être bloquées, en particu-
lier le nerf cutané latéral de la cuisse (zone de l’incision
chirurgicale). L’abord du plexus lombaire peut se faire par voie
antérieure (bloc fémoral) ou postérieure (bloc du plexus lom-
baire par voie postérieure), par neurostimulation ou sous
échographie :
• le bloc fémoral (improprement appelé bloc du plexus lom-
baire par voie antérieure ou bloc « 3 en 1 ») : son extension
principalement au nerf fémoral et l’absence de bloc des
branches cutanées latérales en font une approche peu efficace
pour ce type de chirurgie. Le bloc iliofascial permettrait une
meilleure extension bien qu’une évaluation précise dans ce
cadre fasse défaut ;
• le bloc du plexus lombaire par voie postérieure (ou bloc du
compartiment psoas) : la PTH est la meilleure indication de ce
bloc. Il a montré son efficacité en termes de réduction des
besoins analgésiques postopératoires, en particulier par
l’utilisation d’un cathéter continu. Les accidents rapportés
(extension péridurale, hématomes profonds, résorption
excessive avec toxicité aiguë de l’anesthésique local) ont
limité l’utilisation de cette technique. L’échographie devrait
permettre d’améliorer la sécurité de ce bloc profond. Ce bloc
peut être associé à une rachianesthésie ou une AG pour
l’intervention.
La réalisation d’une PTH sous blocs combinés fémoral,
sciatique et nerfs pelviens n’a fait l’objet que de descriptions
isolées et ne peut donc être recommandée.
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Anesthésie en chirurgie orthopédique ¶ 36-605-A-10
Anesthésie générale
L’AG ne présente pas de particularité en dehors de l’âge des
patients parfois très élevé. Le lecteur peut se rapporter au
chapitre de l’EMC traitant l’anesthésie du grand vieillard. Le
recours au ciment est susceptible d’induire, au moment de
l’impaction de la prothèse, une triade hypoxémie, hypotension,
voire arrêt cardiaque et embole au niveau pulmonaire (hyper-
tension pulmonaire aiguë). La ventilation en FiO2 à 1 pendant
l’impaction de la prothèse a été suggérée, dans le but de
prévenir ou limiter l’hypoxémie du patient.
La curarisation est parfois jugée indésirable par certains
chirurgiens car elle fausserait la mesure de la longueur du col et
augmenterait le risque de luxation postopératoire de la prothèse.
L’analgésie postopératoire est assurée par la morphine systémi-
que et/ou l’association à une technique locorégionale (APD ou
cathéter du plexus lombaire). L’infiltration des cicatrices par les
anesthésiques locaux est une possibilité récemment proposée
pour améliorer l’analgésie postopératoire [8].
“ Points essentiels
La chirurgie réglée de la hanche regroupe principalement
la chirurgie prothétique (PTH de première intention ou
reprise), la mise en place de butées osseuses, les
ostéosynthèses du cotyle et les ostéotomies de dérotation
de la partie proximale du fémur. Il s’agit d’une chirurgie
fonctionnelle ciblée et codifiée, concernant une
population de plus en plus avancée en âge et en classe de
l’ASA. Le décubitus latéral est l’installation la plus
commune pour la PTH. Les principales complications sont
liées au positionnement sur table, ainsi qu’à
l’augmentation du risque hémorragique et thrombotique
postopératoire. La rachianesthésie est la technique d’ALR
la plus utilisée pour la pose de PTH. Lors de la réalisation
d’un bloc nerveux périphérique et pour une efficacité
complète, toutes les branches du plexus lombaire doivent
être bloquées, en particulier le nerf cutané latéral de la
cuisse qui couvre en grande partie la face externe de la
cuisse (zone de l’incision chirurgicale). L’infiltration des
cicatrices représente une technique postopératoire
prometteuse.
Spécificités liées à la prise en charge de la fracture
de hanche
Il s’agit d’une chirurgie non programmée, survenant chez des
personnes très âgées, fréquemment sous anticoagulants, parfois
en situation médicale précaire et sans possibilité de surseoir à la
chirurgie [9]. Un délai de prise en charge chirurgicale supérieur
à 4 jours est associé à une surmortalité. C’est une des patholo-
gies pour laquelle l’importance de la réhabilitation post-
opératoire précoce [10] a été particulièrement mise en avant. En
effet :
• les apports hydroélectrolytiques périopératoires et nutrition-
nels insuffisants sont impliqués dans la surmortalité de ces
patients ;
• l’ALR, par rapport à l’AG, n’a pas montré de bénéfice majeur
en termes de mortalité ou de dysfonction cognitive post-
opératoire [11] (l’APD pourrait limiter les complications
cardiaques [10, 12]) ;
• le risque thromboembolique est majeur après fracture de
hanche, justifiant une injection préopératoire d’héparine de
bas poids moléculaire ou le fondaparinux en première
intention ;
3
 36-605-A-10 ¶ Anesthésie en chirurgie orthopédique
• le risque hémorragique, comme pour toute chirurgie du
fémur, est élevé et les seuils transfusionnels doivent tenir
compte du terrain (grand âge, troubles hydroélectrolytiques,
pathologies neurologiques et cardiovasculaires).
“ Points essentiels
Les spécificités liées à la prise en charge de la fracture de
hanche reposent sur le caractère non programmé de la
chirurgie, survenant chez des personnes très âgées,
fréquemment sous anticoagulants, parfois en situation
médicale précaire et sans possibilité de surseoir à la
chirurgie. Un délai de prise en charge chirurgicale
supérieur à 4 jours est associé à une surmortalité. C’est une
des pathologies pour laquelle l’importance de la
réhabilitation postopératoire précoce a été particu-
lièrement mise en avant.
Chirurgie du genou : prothèses
(partielles ou totales), ligamentoplastie,
méniscectomie et chirurgie arthroscopique
mineure
La prothèse de genou (PTG) est, avec la PTH, la plus fré-
quente des prothèses orthopédiques (de l’ordre de 25 000 pro-
thèses par an). Son indication principale est la gonarthrose et
concerne donc une population âgée. Il s’agit d’une chirurgie
majeure, hyperalgique, à risques hémorragique et thrombotique
élevés. Les ligamentoplasties, résections méniscales et chirurgies
arthroscopiques mineures intéressent une population plus
jeune, parfois sportive.
Installation/prévention des risques
Le décubitus dorsal est la position requise, les bras en croix,
le membre inférieur opéré est en position fléchie puis étendu
sur la table pour la pose d’une prothèse de genou (PTG). La
prévention des points d’appui est systématique. La sonde
urinaire à demeure est rarement utile. Le recours au garrot de
membre impose une anesthésie profonde d’autant que la durée
de l’acte chirurgical est longue (manifestations systémiques :
hypertension, tachycardie).
Techniques anesthésiques
Les problèmes sont similaires à ceux vus pour la PTH [13].
Quelle que soit la technique d’anesthésie choisie, les impératifs
sont essentiellement liés à l’analgésie postopératoire [14].
Sur le plan pratique :
• pour la chirurgie prothétique, le recours à une analgésie
postopératoire continue par cathéter fémoral ou au niveau du
plexus lombaire par voie postérieure est largement validé et
améliore la rééducation précoce, même si le bénéfice sur la
rééducation au-delà de 6 semaines n’est pas démontré.
L’administration sur le mode « analgésie contrôlée par le
patient » améliore encore l’efficacité analgésique de cette
technique. L’intérêt du bloc du nerf obturateur dans cette
indication reste controversé ;
• pour les ligamentoplasties, le recours aux blocs nerveux
périphériques améliore l’analgésie postopératoire ;
• pour la chirurgie arthroscopique, les blocs nerveux périphéri-
ques combinés peuvent être utilisés. Une analgésie prolongée
par cathéter n’est pas indiquée et le choix pour l’injection
unique se porte sur des anesthésiques locaux de courte durée
d’action ;
4 Anesthésie-Réanimation
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• l’analgésie intra-articulaire dont les modalités optimales
restent discutées (anesthésiques locaux, morphine, adjuvants
voire combinaisons) est une technique d’appoint intéressante
dans cette indication, de même que l’infiltration locale par
les anesthésiques locaux.
“ Points essentiels
La prothèse de genou (PTG) est, avec la PTH, la plus
fréquente des prothèses orthopédiques posées. Son
indication principale est la gonarthrose et concerne donc
une population âgée. Il s’agit d’une chirurgie majeure
hyperalgique, à risque hémorragique, thrombotique et
infectieux. La rachianesthésie est très utilisée pour toutes
les chirurgies du genou, sur des arguments et avec des
limites similaires à ceux de la PTH. Pour la chirurgie
prothétique, la pose d’un cathéter fémoral, associée à un
bloc sciatique avec ou sans cathéter est recommandée.
Pour les ligamentoplasties, l’association à la rachi-
anesthésie d’un bloc fémoral continu améliore l’analgésie
postopératoire.
Chirurgie de l’épaule : prothèses
(partielles ou totales), réparation de coiffe
des rotateurs et de l’instabilité de l’épaule,
chirurgie arthroscopique mineure
La chirurgie de l’épaule s’est largement développée ces
30 dernières années, avec la mise au point de l’arthroplastie de
l’épaule, l’acquisition de techniques arthroscopiques et une
meilleure connaissance des possibilités de réparations tendineu-
ses et articulaires. De ce fait, les indications opératoires se sont
élargies.
Trois grands types de pathologies rassemblent 90 % des
interventions sur l’épaule :
• les lésions ligamentaires (responsables d’une instabilité de
l’épaule) avec deux interventions majeures que sont la butée
de Latarjet (usuellement réalisée à ciel ouvert) et la technique
de Bankart (à ciel ouvert ou sous arthroscopie) ;
• les atteintes de la coiffe des rotateurs, très largement réparées
sous arthroscopie ;
• les atteintes dégénératives (arthrose évoluée) ou traumatiques
(fracture) de l’articulation pouvant nécessiter la mise en place
d’une prothèse.
Enfin, la chirurgie arthroscopique dite « mineure » rassemble
l’ablation de calcifications, les ténodèses et ténotomies du long
biceps et les acromioplasties.
Installation/prévention des risques
L’installation du patient pour la chirurgie de l’épaule se fait
principalement en position assise à 45° du plan de la table dite
en « chaise longue » (beach chair) jusqu’à près de 90°, ou en
décubitus latéral avec traction continue du bras. La position
assise expose à des complications :
• l’embolie gazeuse est rarement rapportée. La chirurgie
arthroscopique utilisant le sérum salé (glycocolle proscrit) est
plus sûre, le recours à l’air interdit. La limitation de l’angula-
tion sur table limite la pression veineuse négative. Limiter
l’hypotension permissive peropératoire permet théoriquement
de réduire ce risque, sans limite de valeur de pression
artérielle validée ;
• un risque d’hypotension sévère pouvant conduire à des
complications neurologiques. Le recours à l’hypotension
contrôlée ne peut être effectué qu’en tenant compte de l’état
médical du patient ;

• l’étirement du plexus brachial, voire de la XIIe paire crâ-
nienne (syndrome de Tapia induisant une hémiparésie de la
langue) en raison de la position de la tête en extension et de
la traction sur le bras opéré. Le positionnement sur la table
et les manipulations de la tête doivent être vérifiés avant la
mise en place des champs. Les tractions sur le bras opéré
pendant l’intervention doivent être limitées et la position de
la tête vérifiée, ainsi qu’une fixation renforcée de la sonde
d’intubation : sonde armée, protection du visage par l’occlu-
sion systématique des yeux, voire arceau de protection ;
• la compression des nerfs sciatiques à la fesse : la position
assise avec les membres inférieurs en flexion favorise la
compression sciatique (chirurgie longue, poids du patient
élevé) entraînant des paresthésies résiduelles des membres
inférieurs. Géloses de protection et ouverture de l’angle
membres inférieurs/torse au-delà de 90° sont les mesures
préventives conseillées.
Techniques anesthésiques
Toutes les recommandations publiées soulignent l’intérêt de
l’ALR pour la chirurgie de l’épaule [15].
Bloc du plexus brachial
L’anesthésie du plexus brachial, seule ou associée à l’AG, est
un élément majeur pour la chirurgie de l’épaule, réduisant les
besoins anesthésiques peropératoires, aidant potentiellement à
atteindre les objectifs tensionnels pour la chirurgie arthro-
scopique et surtout transformant la qualité de la période
postopératoire. Les voies de réalisation du bloc du plexus
brachial par voie supraclaviculaire sont différenciées par les
zones anatomiques en regard du point de ponction : bloc
interscalénique et blocs supraclaviculaires. Le bloc inter-
scalénique décrit par Winnie [16] reste la référence, suivi par près
de dix variantes supraclaviculaires proposées dans la littérature.
Les techniques échographiques rendent ces distinctions plus
floues car le choix du site d’injection procède du repérage
anatomique direct et non plus de repères de surface. Tout bloc
périnerveux du plexus brachial par voie supraclaviculaire (bloc
interscalénique ou autre) expose à des effets indésirables [17] :
• parésie du nerf phrénique : issu de la racine C4 (parfois C3 ou
C5), son atteinte par diffusion des agents anesthésiques lors
de la réalisation d’un bloc interscalénique est de 100 %,
induisant une parésie diaphragmatique homolatérale [18]. Cet
effet secondaire contre-indique les abords supraclaviculaires
chez l’insuffisant respiratoire sévère ;
• syndrome de Claude Bernard-Horner (bloc du ganglion
cervicothoracique ou stellaire). Son atteinte lors du bloc
interscalénique est habituelle (myosis, ptôsis, enophtalmie
voire anhydrose de l’hémiface homolatérale), plus ou moins
complète, mais transitoire (information du patient). Le
syndrome de Pourfour du Petit, qui traduit l’irritation de la
même chaîne sympathique, a une symptomatologie inverse
(mydriase, exophtalmie) ;
• exceptionnelles lésions des structures médullaires cervicales
ou rachianesthésie totale qui sont l’apanage de l’abord
interscalénique (centripète vis-à-vis du rachis cervical) ;
• bloc du nerf laryngé récurrent (ou inférieur), nerf mixte issu
de la Xe paire crânienne. Son atteinte, transitoire, se traduit
par une raucité de la voix, parfois une fausse route ou une
dyspnée laryngée (paralysie laryngée controlatérale). Il peut
être associé au syndrome de Tapia ;
• pneumothorax par ponction du sommet du dôme pleural.
Rapporté essentiellement dans les premières séries de patients
il y a plus de 30 ans ;
• ponction des vaisseaux : l’artère dorsale de la scapula (écho-
graphiquement visualisable) et les vaisseaux sous-claviers puis
axillaires (artère et veine) peuvent être accidentellement
ponctionnés (erreur de repérage de surface, prévention par
l’échographie) [19] ;
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Anesthésie en chirurgie orthopédique ¶ 36-605-A-10
• ponction du point de Erb, se situant 2 à 3 cm au-dessus de
la clavicule, en dehors du bord latéral du muscle sterno-
cléido-mastoïdien. Il correspond à l’intersection des trois
rameaux du plexus cervical superficiel (supraclaviculaire,
mastoïdien et auriculaire). Une lésion directe est possible à
l’origine de paresthésies, voire d’une anesthésie dans le
territoire cutané cervical.
Sur le plan pratique, quelle que soit la technique utilisée, avec
ou sans AG, l’utilisation d’un bloc supraclaviculaire ou inter-
scalénique est requise dans la chirurgie de l’épaule. Si une AG
seule est choisie (calcifications, ténotomie du long biceps,
arthroscopie diagnostique, contre-indication au bloc nerveux),
une analgésie intra-articulaire ou par infiltration est recomman-
dée. Le recours à un cathéter est indiqué pour toutes les
chirurgies présentant un seuil douloureux élevé, en particulier
prothèse et coiffe des rotateurs. Le bloc du nerf suprascapulaire
représente une alternative intéressante en cas de contre-
indication aux blocs supraclaviculaires (insuffisance respiratoire
sévère).
Anesthésie générale
L’AG doit prendre en compte le risque spécifique de réflexe
de Bezold-Jarisch : son déclenchement est responsable de
l’inhibition du tonus sympathique avec bradycardie, vasodilata-
tion et hypotension. Son implication dans la chirurgie de
l’épaule reste discutée. Le traitement préventif et curatif inclut
le remplissage vasculaire, le recours à l’atropine et les vaso-
presseurs (éphédrine en première intention).
“ Points essentiels
L’installation du patient pour la chirurgie de l’épaule se fait
essentiellement en position assise ou en décubitus latéral
avec traction continue du bras. La position assise expose à
des complications (embolie gazeuse, hypotension sévère,
étirement ou compression nerveuse, etc.). L’anesthésie du
plexus brachial, comme technique anesthésique seule ou
associée à l’anesthésie générale (AG), est un élément
majeur pour la chirurgie de l’épaule, réduisant les besoins
anesthésiques peropératoires, aidant potentiellement à
atteindre les objectifs tensionnels pour la chirurgie
arthroscopique et surtout transformant la qualité de la
période postopératoire en termes de douleur et de
possibilités de prise en charge ambulatoire.
Chirurgie du rachis
La chirurgie rachidienne a un champ d’action très large de la
traumatologie à la cancérologie et aux pathologies inflammatoi-
res et malformatives, chez l’adulte et en pédiatrie. C’est une
chirurgie en pleine évolution avec la diffusion des techniques
mini-invasives (aussi bien au bloc opératoire qu’en radiologie
interventionnelle) [20].
Installation/Prévention des risques
La chirurgie rachidienne se fait par voie postérieure, anté-
rieure ou latérale.
Voie postérieure
Elle pose le problème des points d’appui, en particulier des
coudes (compression ulnaire) et de la face (compression des
globes oculaires, position du rachis cervical). De plus, la phase
5
 36-605-A-10 ¶ Anesthésie en chirurgie orthopédique
de retournement est à haut risque de perte des accès veineux,
de perte du contrôle des voies aériennes, de luxation des
épaules, de chute de la table. Le retournement du patient
nécessite plusieurs personnes : une à la tête qui commande la
manœuvre, sécurise le contrôle des voies aériennes et maintient
l’alignement du rachis cervical, au moins une de chaque côté
pour le retournement et une aux pieds (traction). L’utilisation
d’un billot thoracique haut permet de surélever le tronc et ainsi
de libérer l’abdomen et d’éviter l’hyperextension du rachis
cervical. Il est complété par un billot au niveau du bassin. Quel
que soit le système adopté pour la face (gélose circulaire avec
rotation latérale de la tête, gélose permettant un appui facial
dans l’axe) il convient de vérifier l’absence de tout appui sur les
globes oculaires (préalablement occlus). La sonde d’intubation
armée (avec double fixation) permet d’éviter une obstruction
par pincement de la sonde. Les membres supérieurs sont
positionnés vers l’avant (ou position du nageur de crawl) par
une rotation vers le bas pour éviter une luxation. Les points
d’appui des coudes sont protégés. En cas de chirurgie prolongée,
ces points d’appui sont régulièrement massés.
Voie antérieure
Pour le rachis cervical, le principal objectif est la sécurisation
du contrôle des voies aériennes qui n’est plus accessible
pendant la chirurgie.
Techniques anesthésiques
Le recours aux agents halogénés n’est pas souhaitable en cas
de monitorage des potentiels évoqués moteurs et somesthési-
ques. Par ailleurs, l’évaluation de la réponse motrice postopéra-
toire précoce, voire peropératoire, doit faire recourir à des
médicaments rapidement réversibles. Pour la chirurgie lombaire
(laminectomie), le recours à la rachianesthésie est possible avec
des résultats et une satisfaction des patients comparables à l’AG.
L’infiltration de la plaie chirurgicale par des anesthésiques
locaux est une technique simple et efficace. Le recours aux
cathéters multiperforés est en cours d’évaluation.
Autres types de chirurgie orthopédique
Chirurgie périphérique : main et pied
Les spécificités de l’anesthésie pour cette chirurgie sont liées
à la fréquence élevée de sa prise en charge en ambulatoire.
L’intérêt des techniques d’ALR est majeur [21] :
• chirurgie de la main et du coude : blocs infraclaviculaire,
axillaire [22] ou huméral [23] ou blocs nerveux distaux au
coude ou au poignet, blocs digitaux à discuter selon le site
opératoire. Certaines indications (lambeaux, chirurgie ambu-
latoire) bénéficient de cathéters d’analgésie continue. L’anes-
thésie locorégionale intraveineuse (ALRIV) reste largement
utilisée même si ses inconvénients (risque toxique au lâcher
du garrot, durée limitée, absence d’analgésie résiduelle) en
limitent l’intérêt ;
• chirurgie du pied : pour cette chirurgie distale et sous
condition d’un placement du garrot au niveau de la jambe,
le bloc sciatique au niveau de la fosse poplitée associé à un
bloc du nerf saphène, voire les blocs distaux du nerf tibial et
des rameaux fibulaires au niveau de la cheville sont indi-
qués [24]. L’analgésie continue par cathéters périnerveux, y
compris en ambulatoire, est en plein essor. La rachianesthésie
« courte » (idéalement de la bupivacaïne à faible dose associée
à un opiacé de courte durée d’action en rachianesthésie
unilatérale) représente un choix acceptable.
Chirurgie de reprise :
luxation/descellement/infection
Les complications liées aux échecs de la chirurgie orthopédi-
que imposent des reprises chirurgicales dans deux contextes
différents.
6 Anesthésie-Réanimation
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Reprises précoces
De type « urgence différée » comme par exemple l’instabilité
de prothèse. Dans ce contexte, la reprise chirurgicale, utili-
sant fréquemment la même voie d’abord, présente plusieurs
contraintes :
• augmentation du risque infectieux ;
• risque de saignement sous anticoagulants (thromboprophy-
laxie postopératoire) sur une anémie liée à l’intervention
initiale ;
• importance de l’information de la famille et du patient.
Le protocole anesthésique doit tenir compte de ces points
pour le choix des techniques proposées et ne reprend pas
nécessairement la technique initiale.
Reprises tardives
Dans un contexte de chronicisation de la dysfonction ostéo-
articulaire telle que les descellements ou les infections, la prise
en compte des objectifs diagnostiques (prélèvements peropéra-
toires) et curatifs (optimisation de l’antibiothérapie précoce)
nécessite une collaboration multidisciplinaire (anesthésistes,
chirurgiens, microbiologistes, infectiologues). Les durées
opératoires sont souvent prolongées et le risque hémorragique
augmenté. La prise en charge anesthésique doit tenir compte
d’une gestion adaptée de l’antibioprophylaxie/thérapie. Le
risque périopératoire peut justifier un monitorage plus lourd
(pression artérielle sanglante, voie veineuse centrale pour
l’antibiothérapie prolongée) et l’admission en unité de sur-
veillance continue pour la période postopératoire immédiate.
Chirurgie orthopédique du patient
polytraumatisé
La chirurgie orthopédique du patient polytraumatisé pose le
problème d’une chirurgie longue et hémorragique chez un
patient présentant des lésions multiples d’organes (cerveau,
poumon, foie, etc.). Aucune donnée de la littérature ne permet
de définir une hiérarchie et un timing optimisés de la prise en
charge chirurgicale de ces patients. Les lésions associées ne sont
pas traitées ici. Les objectifs de la prise en charge orthopédique
répondent à la sauvegarde de la fonction ostéo-articulaire et à
la prévention des risques associés aux fractures ouvertes des os
longs (infection, embolie graisseuse). En cas d’atteinte rachi-
dienne, un objectif prioritaire de protection de la moelle
épinière requiert une chirurgie non différée dans les 24 premiè-
res heures bien qu’aucun délai précis n’ait été validé [25]. Dans
tous les cas, la protection médullaire, indépendamment des
objectifs thérapeutiques globaux du polytraumatisé, requiert le
maintien d’une oxygénation et d’une pression de perfusion
optimales. Le recours aux vasopresseurs (noradrénaline) est
d’autant plus nécessaire que le choc médullaire induit par le
traumatisme médullaire (bloc sympathique) entraîne une
instabilité hémodynamique majeure. La réalisation chez le
polytraumatisé d’une chirurgie orthopédique précoce (24 pre-
mières heures) après stabilisation des fonctions vitales et sous
réserve d’une optimisation de l’oxygénation et de la pression de
perfusion, est justifiée et ne présente pas en soi, même en cas
de traumatisme cérébral majeur associé, de risque d’aggravation
neurologique.
■ Comorbidités liées à la chirurgie
orthopédique
Les risques liés aux positions ont été abordés plus haut. Sont
envisagés dans ce chapitre les risques liés à une dimension
fonctionnelle et subjective comme par exemple la douleur, ou
qui engagent le pronostic vital, comme la thrombose veineuse.
Les éléments de ce chapitre doivent être intégrés dans l’infor-
mation préopératoire du patient.
 Anesthésie en chirurgie orthopédique ¶ 36-605-A-10

Risque lié à la douleur Tableau 1.

Prévention de la thrombose veineuse en orthopédie.
La chirurgie orthopédique est une chirurgie douloureuse, Type de chirurgie Molécules Durée
classée de modérée (chirurgie de hanche) à forte (rachis,
Risque faible Traumatisme membre Aucune prophy-
chirurgie articulaire hors hanche). L’optimisation de la lutte
inférieur sans fracture, laxie b
contre la douleur n’a pas démontré d’effet sur l’amélioration arthroscopie du genou
fonctionnelle à long terme. Néanmoins un bénéfice sur les
durées d’hospitalisation ou la morbimortalité précoce a été Risque modéré Traumatisme membre HBPM c < 14 j
suggéré. Les travaux récents sur les phénomènes de tolérance inférieur avec fracture
aux opiacés et d’hyperalgésie postopératoire ont permis de
Risque important a PTH HBPM c > FX 42 j
mettre en évidence le lien étroit entre gestion de la douleur et
pérennisation de celle-ci [26]. Les notions d’hyperalgésie (sensa- PTG HBPM c > FX 14 j d

tion douloureuse exagérée pour un niveau donné de stimulation
nociceptive) et d’allodynie (sensation douloureuse pour une
stimulation non nociceptive) doivent être connues pour la
compréhension des phénomènes de la douleur postopératoire
(DPO) [27].
Évaluation du risque : l’évaluation quantitative de la DPO est
essentielle en chirurgie orthopédique en raison des impératifs de
rééducation. L’outil le plus utilisé (bien que non validé pour la
douleur aiguë) est l’échelle visuelle analogique (EVA). L’échelle
verbale de douleur et l’échelle verbale simple sont elles aussi
utilisées. La traçabilité de l’évaluation de la douleur est indis-
pensable et est un critère majeur de l’accréditation des établis-
sements de santé.
Moyens de prévention : en dehors des antalgiques mineurs et
des opioïdes, de faibles doses de kétamine données en peropé-
ratoire réduisent de 25 % environ le niveau de DPO à la
6e heure et de 20 % à la 24e heure, tout en réduisant dans le
même temps les doses de morphine de 27 % à 47 %. Des doses
de kétamine de 0,1 à 0,5 mg kg–1 en bolus suivis par une
perfusion continue de 1-2 µg kg–1 min–1 pendant l’intervention
et jusqu’à 48-72 heures postopératoires sont efficaces [28].
De nombreuses données précliniques et cliniques ont souli-
gné l’effet antihyperalgésique de la gabapentine et surtout de la
prégabaline. Le mécanisme d’action n’est pas complètement
élucidé et aucun protocole validé n’est disponible.
Risque thromboembolique
Le risque thromboembolique est particulièrement élevé en
chirurgie orthopédique [29]. Toutes chirurgies confondues, il est
plus du double en chirurgie orthopédique majeure (PTH, PTG,
chirurgie rachidienne, fracture de hanche), représentant un
risque spontané de thrombose veineuse profonde de 10-20 % et
d’embolie pulmonaire de 4-10 %.
Évaluation du risque
La prise en compte des facteurs de risque est une étape
importante de l’évaluation préopératoire. Une évaluation
systématique chez les patients opérés pour PTH a permis
d’identifier certains facteurs tels que des antécédents throm-
boemboliques, un âge supérieur à 85 ans, un indice de masse
corporelle supérieur à 25 kg m–2 ou le sexe féminin, de même
qu’une néoplasie connue évolutive, le tabagisme, une hormo-
nothérapie (en particulier incluant des estrogènes) ou une
coagulopathie primaire ou secondaire [30] . L’association de
plusieurs de ces facteurs est un élément aggravant de même que
le type de chirurgie (Tableau 1).
Moyens de la prévention
Anticoagulants [31] : plusieurs molécules agissant à différents
niveaux de la coagulation sont disponibles :
• les héparines de bas poids moléculaires (HBPM) se sont
imposées comme le meilleur compromis entre efficacité,
tolérance et risque hémorragique induit ;
• les inhibiteurs indirects ou directs du facteur Xa : le fondapa-
rinux (FX), pentasaccharide synthétique, inhibiteur indirect
Polytraumatisé c
HBPM > FX e
Fracture de hanche FX > HBPM c 35 j
HBPM : héparine de bas poids moléculaire ; PTH : prothèse totale de hanche ; FX :
fondaparinux
a
; PTG : prothèse totale de genou.
Pour la chirurgie du rachis le risque est mal précisé. Les traumatismes médullaires
et la chirurgie étendue du rachis requièrent une prophylaxie dont la durée n’a pas
été formellement déterminée.
b
Sauf facteur de risque surajouté.
c
d
« Forte dose » c’est-à-dire dose recommandée pour « risque élevé ».
En l’absence de risque surajouté.
e
Durée à établir en fonction de la présentation clinique.
du facteur Xa possède une meilleure efficacité que les HBPM
sans augmentation majeure du risque de saignement. Son
utilisation est recommandée dans la thromboprophylaxie de
la fracture de hanche. Les inhibiteurs directs du facteur Xa
(rivaroxaban) sont maintenant disponibles sous forme orale,
d’autres sont en développement ;
• les inhibiteurs de la thrombine (IT) : les hirudines (inhibiteurs
naturels) dont les indications préventives en chirurgie
orthopédique n’ont jamais été clairement précisées. Une
molécule à prise orale (dabigatran) est maintenant disponible
et représente avec le rivaroxaban, une des possibilités de
traitement par voie orale, face aux injections d’HBPM.
Les conduites à tenir actuellement recommandées en
France [32] reposent essentiellement sur les HBPM et le FX et
sont résumées dans le Tableau 1. Le danaparoïde sodique est la
prophylaxie alternative en cas de thrombopénie induite par
l’héparine (TIH), d’efficacité comparable aux HBPM. Le délai
d’injection recommandé de la 1re dose après chirurgie est de
6 heures pour le FX, 12 heures pour les HBPM. Pour la fracture
de hanche et en cas de recours aux HBPM, une injection
préopératoire 12 heures avant la chirurgie peut être proposée. La
surveillance du traitement requiert pour les HBPM une détermi-
nation du compte plaquettaire 2 fois par semaine pendant
3 semaines, puis une fois par semaine au-delà. Le FX ne requiert
qu’une détermination plaquettaire en début et fin de traite-
ment. Pour le FX, comme pour les HBPM, l’existence d’une
altération de la fonction rénale expose à un risque de surdosage
et à une augmentation du risque hémorragique. Une clairance
inférieure à 20 ml min–1 est une contre-indication absolue pour
le FX. Pour les nouvelles molécules par voie orale, le délai de
première dose est de 1 à 4 heures pour le dabigatran, et de 6 à
10 heures pour le rivaroxaban, indications validées récemment
pour la PTH et la PTG. Le dabigatran est proposé sous une
forme moins dosée (150 mg j–1) pour le sujet âgé (> 75 ans) et
l’insuffisant rénal modéré. Aucune adaptation de dose n’est
nécessaire pour le rivaroxaban. Enfin, aucune surveillance de
l’efficacité du traitement préventif par ces nouvelles molécules
(échodoppler par exemple) n’est requise.
Moyens mécaniques : la compression élastique à la cheville
(30 à 40 mmHg) a démontré dans plusieurs essais prospectifs
randomisés son efficacité dans la prévention de la récidive après
thrombose veineuse profonde, avec une réduction du risque de
récidive de plus de 50 %. L’utilisation de la compression
mécanique intermittente, associée aux HBPM, améliore la
prévention et devrait être intégrée dans la prise en charge
systématique en orthopédie.

Anesthésie-Réanimation 7
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 36-605-A-10 ¶ Anesthésie en chirurgie orthopédique

Tableau 2. Maîtrise des indications de la transfusion : l’évaluation de

Risques liés à la transfusion sanguine. politiques restrictives en matière de transfusion a démontré
Risques connus Fréquence - Spécificités l’intérêt d’une utilisation rationnelle de la transfusion sur des
critères chiffrés et tenant compte du terrain (grand âge, patient
Virus de l’immunodéfi- 1/3 150 000 dons a
coronarien, etc.). Le recours à la transfusion autologue systéma-
cience humaine (VIH)
tique en chirurgie orthopédique réglée a été restreint sans pour
Virus de l’hépatite B (VHB) 1/640 000 dons a – vaccination disponible autant augmenter la transfusion homologue. La valeur plancher
d’hémoglobine de l’indication d’une transfusion en périopéra-
Virus de l’hépatite C (VHC) 1/10 000 000 dons a toire en France est de [39] :
• 7 g dl–1 pour un adulte sans pathologie associée sévère ;
Cytomégalovirus (CMV) 50 % à 80 % AC anti-CMV + chez les don-
• 8 g dl–1 en cas d’antécédent cardiovasculaire et/ou coronarien
neurs –
stabilisé ;
Voir indications spécifiques culots CMV– • 10 g dl–1 en cas de coronaropathie instable [40].
Contamination bactérienne 4/1 000 accidents transfusionnels Ces critères nécessitent une approche spécifique selon le
b terrain, par exemple chez le grand vieillard, chez la femme
Plaquettes > culots globulaires
enceinte, etc.
Pathogènes émergents Évolution épidémique ou cas sporadiques Optimiser l’érythropoïèse : différents moyens sont disponi-
bles :
Risque infectieux induit : Augmentation de 3 à 5 fois le risque de • apport de fer : le niveau de preuve de l’efficacité du fer
TRIM (transfusion-related complications infectieuses (postopératoire intraveineux ou par voie orale reste incertain [41] ;
immunomodulation) ou réanimation) b
• érythropoïétine : son efficacité est démontrée et permet une
TRALI (transfusion-related De 1/5 000 à 1/1 000 000 transfusions réduction significative du recours transfusionnel pour les
acute lung injury) patients ayant une hémoglobine inférieure à 13 g dl–1. Son
Absence de definition consensuelle
utilisation est contre-indiquée en cas d’antécédent de patho-
Risque lié à l’erreur 4,7 % d’erreurs sur le produit sanguin logie artérielle thrombotique.
d’attribution (ABO) transfusé dont 10 % d’incompatibilité ABO Réaliser une épargne sanguine :
AC : anticorps. • la récupération préopératoire [42] : le don autologue est
a
b
Pour 2 500 000 dons annuels environ en France. coûteux, avec des complications comparables à la transfusion
Risque présent aussi bien pour la transfusion homologue qu’autologue. homologue et augmentant le recours transfusionnel. Il reste
des indications spécifiques telles que la chirurgie pour
scoliose chez l’enfant, les groupes sanguins rares, les allo-
Risque hémorragique et transfusionnel immunisations après transfusions multiples, voire la demande
expresse du patient ;
• la récupération peropératoire est proposée pour les chirurgies
Évaluation du risque
propres à haut risque telles que la traumatologie rachidienne
Risque hémorragique [33] : la chirurgie avec une ostéotomie et la chirurgie arthroplastique du genou sans garrot ;
des os longs (fémur voire tibia) est à risque hémorragique, de • la récupération postopératoire : l’utilisation de matériels avec
même que la chirurgie du rachis et du bassin (traumatologie en filtration seule ou avec lavage permet une épargne sanguine
particulier) [34]. Ainsi PTH, PTG, fracture de hanche, chirurgie significative comparée aux drains de Redon simples ;
programmée ou traumatologique de la diaphyse fémorale, • l’hémodilution normovolémique (HDNV) présente l’avantage
fracture rachidienne et chirurgie cotyloïdienne représentent les de restituer au patient son propre sang, incluant les facteurs
principaux actes de chirurgie orthopédique à risque hémorragi- de coagulation contribuant à l’hémostase.
que. Les interventions de reprise, en particulier au niveau Enfin, la recherche sur les substituts sanguins (perfluorocar-
cotyloïdien, ou sur foyer infectieux ou tumoral exposent aussi bones, transporteurs en oxygène) est toujours au stade d’études
à ce type de risque. La technique chirurgicale peut influencer le précliniques et cliniques.
saignement, comme par exemple le recours au garrot de
membre.
Le risque lié à la transfusion est bien évalué. Le risque
infectieux viral est faible mais particulièrement redouté par les
patients. De ce fait, toute chirurgie potentiellement hémorragi-
que doit faire l’objet d’une information préopératoire claire et “ Points essentiels
détaillée. Le risque lié aux réactions immunitaires [35, 36] et aux
erreurs humaines dans la manipulation des produits sanguins Le risque thromboembolique est particulièrement élevé
rentre également en ligne de compte (Tableau 2). en chirurgie orthopédique, représentant un risque
spontané de thrombose veineuse profonde de 10 % à
Prévention 20 % et d’embolie pulmonaire de 4 % à 10 %. De ce fait,
la prévention thromboembolique est un des éléments
Diminution du saignement : la technique chirurgicale et la
majeurs de la qualité de prise en charge.
qualité de l’hémostase sont à l’évidence un premier facteur. Sur
La chirurgie impliquant une ostéotomie des os longs,
le plan pharmacologique, certains traitements ont fait la preuve
de leur efficacité : fémur et à moindre degré tibia, est à risque hémorragique,
• l’aprotinine est efficace mais a été retirée du fait d’effets de même que la chirurgie du rachis et du bassin, en
secondaires graves ; particulier en traumatologie. La prévention de l’anémie
• les analogues de la lysine (acide tranexamique en France) repose sur les techniques de réduction du saignement.
dont l’efficacité est fortement suggérée bien que les doses
optimales soient insuffisamment documentées [37] ;
• le facteur VII recombinant : son efficacité est démontrée pour
diminuer le recours transfusionnel postopératoire mais son
coût est prohibitif. Il reste pour l’instant le médicament de Risque infectieux
l’urgence vitale non contrôlée par les autres thérapeutiques ;
• la prévention de l’hypothermie, même modérée, facteur non Le risque d’infection du site opératoire (ISO) est particulière-
négligeable de prévention du saignement [38]. ment préoccupant en chirurgie orthopédique prothétique.

8 Anesthésie-Réanimation

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Tableau 3.
Classification de Gustilo. Fractures ouvertes.
Grade I Plaie cutanée propre < 1 cm
Grade II Plaie simple > 1 cm sans atteinte des tissus sous-cutanés
Grade III Plaie cutanée > 10 cm infectée avec lésions sévères des
tissus sous-cutanés
A Couverture osseuse cutanée possible
B Couverture osseuse cutanée impossible, lambeau requis
C Atteinte vasculaire majeure, chirurgie de sauvetage du
membre
Évaluation du risque
Le niveau de risque infectieux dépend de très nombreux
facteurs : chirurgie réglée ou en urgence, foyer ouvert ou fermé
initialement, mise en place de matériel prothétique, terrain,
mesures préventives mises en place, etc. En traumatologie il est
classique de rapporter le niveau de risque à l’existence d’un
foyer ouvert et à son délai de prise en charge [43]. Un délai de
6 heures au maximum a été proposé. Si cette assertion est
universellement admise, une revue récente a mis en évidence
l’absence de démonstration formelle de sa validité. Fondé sur la
classification de Gustilo (Tableau 3) [44], le risque infectieux lié
aux fractures ouvertes varie de 2 % à 7 % pour les grades I
jusqu’à 22 % à 32 % pour les grades III. En chirurgie réglée, ce
risque dépend des facteurs usuels proposés par le Center for
Disease Control and prevention (CDC, Atlanta) et intégrés dans
le score National Nosocomial Infections Surveillance System
(NNISS) [45] qui repose sur la classification ASA, le temps
d’intervention et la classification d’Altemeier. Pour la PTH ou la
PTG genou, le risque infectieux est de l’ordre de 1 % à 2 ans.
Prévention
Du point de vue anesthésique, la prévention pharmacologi-
que repose sur l’antibioprophylaxie. Elle a clairement démontré
son efficacité [46] dans les proportions suivantes : les essais
randomisés contrôlés versus placebo [47] ont montré en chirurgie
à ciel ouvert propre pour un taux d’ISO spontanée de 3 % à
6 %, une réduction de ce taux de 50 % à 75 % et pour les
chirurgies propres ou propres-contaminées avec un taux spon-
tané d’ISO de 12 % à 35 %, une réduction du même ordre. Les
règles de l’antibioprophylaxie reposent sur l’administration
prophylactique pour une durée limitée (le plus souvent une
injection et dans tous les cas exceptionnellement au-delà de
24 heures postopératoires), en préopératoire immédiat (dans
l’heure précédant l’incision) d’un antibiotique de pharmaco-
cinétique et pharmacodynamie adaptées, en chirurgie propre et
propre-contaminée. En traumatologie, l’administration « pré-
coce » d’antibiotiques sur fracture ouverte réduit le risque
Tableau 4.
Antibioprophylaxie en chirurgie orthopédique et traumatologique.
Indication Molécule
(a,b)
Chirurgie prothétique Céfazoline
Fracture fermée Céfazoline(a,b)
Fracture ouverte Gustilo I
Toute mise en place de matériel
Ligamentoplastie
Greffe osseuse
Fracture ouverte Gustilo II/III PéniA + Inhblact(b)
Chirurgie orthopédique sans matériel de type Aucune prophylaxie
arthroscopique, extra-articulaire ou rachidienne
PéniA + Inhblact. : pénicilline A + inhibiteur de bêtalactamases. (a) Céfamandole et céfuroxime, alternatives possibles. (b) Allergie aux bêtalactamines : clindamycine 600 mg
intraveineuse lente (puis 600 mg × 4/j) + gentamycine 5 mg/kg intraveineuse lente dose unique. (c) Réinjection 1 g si durée opératoire > 4 h.
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Anesthésie en chirurgie orthopédique ¶ 36-605-A-10
infectieux [48]. Les recommandations de la Société française
d’anesthésie et de réanimation sont rapportées dans le
Tableau 4 [49]. Elles appellent quelques remarques :
• la durée de l’antibioprophylaxie n’est pas clairement définie,
en particulier en chirurgie prothétique. Les recommandations
nord-américaines spécifient « deux à trois doses post-
opératoires » ;
• l’utilisation de ciments imprégnés d’antibiotiques semble
améliorer l’efficacité de l’antibioprophylaxie systémique ;
• l’émergence de nouvelles techniques chirurgicales (par
exemple en chirurgie de l’épaule, chirurgie mini-invasive du
rachis) doit faire réévaluer l’antibioprophylaxie requise ;
• la place du dépistage des porteurs de staphylocoques et de
leur traitement reste à formuler dans des recommandations ;
• la prophylaxie après chirurgie pour les porteurs de prothèses
bénéficiant de soins à risque bactériémique (comme par
exemple les endoscopies digestives ou les soins dentaires)
n’est pas clairement définie.
Les autres mesures préventives sont pour certaines toujours
en cours d’évaluation en chirurgie orthopédique :
• maintien de la normothermie (en moyenne > 36,5
± 0,5 °C) [50] : son intérêt a été démontré en chirurgie
colorectale. De plus, son intérêt pour limiter le saignement
périopératoire renforce l’importance de son maintien en
chirurgie orthopédique ;
• oxygénation per-/postopératoire : le risque d’ISO en chirurgie
colorectale pour une FiO2 à 0,8 (versus 0,3) est réduit de
moitié [51] . Cependant, aucune étude n’a été menée en
chirurgie orthopédique. Des données contradictoires ont
récemment été publiées ;
• le contrôle glycémique périopératoire ou une gestion adaptée
des apports hydroélectrolytiques pourrait participer également
à la réduction du risque d’ISO.
Risque lié à l’utilisation du garrot
Le choix du garrot de membre répond à des objectifs chirur-
gicaux de réduction du saignement peropératoire facilitant entre
autres la vision dans le champ opératoire, et permettant une
diminution des temps opératoires.
Évaluation du risque
Le garrot de membre entraîne une compression des structures
sous-jacentes : peau, muscles, vaisseaux et nerfs. De fait, le
garrot entraîne des lésions liées aussi bien à la pression méca-
nique qu’à l’ischémie-reperfusion dont les effets tissulaires et
cellulaires ont été largement étudiés. L’ischémie-reperfusion
musculaire est responsable de modifications métaboliques
locales et générales, de retentissements potentiels au niveau
cardiovasculaire, respiratoire et neurologique (poussée d’hyper-
tension intracrânienne) qui ont été revus par ailleurs mais dont
l’importance clinique n’a été l’objet que de cas isolés. Les
Durée Dose
« Limitée à la période opératoire » maximum 24 h 2 g(c) (puis 1 g/8 h)
Dose unique 2 g(c)
Maximum 48 h 2 g(c) (puis 1 g/8 h)
9
 36-605-A-10 ¶ Anesthésie en chirurgie orthopédique
“ Points essentiels
Le niveau de risque infectieux, particulièrement sensible
en chirurgie orthopédique prothétique, dépend de
nombreux facteurs : chirurgie réglée ou en urgence, foyer
ouvert ou fermé initialement, mise en place de matériel
prothétique, terrain, mesures préventives. En chirurgie
réglée, ce risque dépend de facteurs intégrés dans le score
NNISS (classification ASA, temps d’intervention,
classification d’Altemeier). La prévention du risque
procède pour une part majeure des procédures
chirurgicales, incluant le parage des plaies, l’hygiène au
bloc opératoire et l’antibioprophylaxie.
complications cutanées allant de l’érythème à la phlyctène sont
possibles en particulier sur une peau fragile (grands vieillards,
corticothérapie au long cours, etc.). Les complications neuro-
logiques périphériques sont les mieux documentées (ischémie
nerveuse et arrêt de conduction). L’incidence de complications
neurologiques imputables au garrot de membre inférieur a été
évaluée à 7,7 % en chirurgie prothétique du genou (neuropathie
tibiale ou fibulaire partiellement ou complètement réversible).
Cette incidence est fortement liée au temps de maintien du
garrot (risque multiplié par trois toutes les 30 minutes addition-
nelles au-delà de 120 minutes). Le garrot de membre a été
rendu responsable d’une augmentation du risque thrombotique
veineux. Enfin, le retentissement hémodynamique du garrot
représente une situation usuelle en orthopédie : il s’agit d’une
hypertension liée au garrot ou d’une hypotension à la levée de
ce dernier. De plus, si le volume mobilisé au membre supérieur
par l’exsanguination préalable (bande d’Esmarch) est négligea-
ble, il représente pour le membre inférieur au moins 500 ml.
Prévention
En premier lieu certaines circonstances représentent des
contre-indications à prendre en compte :
• prothèse vasculaire sous-jacente ;
• myopathie ou neuropathie connue ;
• artériopathie sévère.
Les études animales et cliniques ont démontré l’importance de
deux facteurs : le temps et le niveau de pression. Au-delà de
120 minutes, la fréquence des neurapraxies (blocs de conduc-
tion) liées au garrot augmente et le dégonflage intermittent n’a
pas démontré son efficacité préventive. Une formule fiable mais
complexe a été utilisée pour proposer une valeur de pression du
garrot de 50 à 75 mmHg supérieure à la pression d’occlusion
(PO) artérielle (utilisant la pression artérielle systolique et
diastolique [PAS et PAD], la circonférence de la cuisse [C] et la
largeur du garrot [L] soit PO = PAD + [(PAS-PAD) × C]/3L). Un
niveau de pression de 90 à 100 mmHg au-dessus de la PAS est
considéré comme efficace et suffisant. Ainsi pour un(e) patient(e)
normotendu(e) non obèse, une pression de 200 mmHg au
membre supérieur et de 250 mmHg au membre inférieur est
acceptable. En cas de besoin, un meilleur contrôle de la pression
artérielle est préférable à une augmentation de pression du
garrot. L’hypertension artérielle liée au garrot peut être prévenue
par les techniques d’ALR. L’approfondissement de l’AG n’est pas
efficace et présente le risque d’aggraver l’hypotension à la levée
du garrot. Dans tous les cas, la levée du garrot doit faire l’objet
d’une surveillance attentive.
Risque lié à l’utilisation de ciment
Évaluation du risque
L’utilisation de ciment en chirurgie prothétique a été impli-
quée dans des cas d’arrêts circulatoires avec décès peropératoi-
res. La physiopathologie des modifications cardiovasculaires
10
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liées à l’utilisation de ciment n’a pas été clairement élucidée.
L’implication du ciment (polymère méthacrylate) n’est pas
certaine.
Prévention
Il est classiquement recommandé d’augmenter la FiO 2 à
1 pendant la phase de pose/impaction du ciment de la prothèse
sans que cette mesure ait été évaluée en termes d’efficacité
préventive ou d’amélioration des suites. Une surveillance étroite
et le recours aux mesures symptomatiques adaptées sont les
principales mesures requises.
Embolie graisseuse
L’embolie graisseuse [52], typiquement après fractures des os
longs, est responsable d’une défaillance multiviscérale impli-
quant usuellement le poumon, le système nerveux central, le
système hématopoïétique et la peau.
Évaluation du risque
Son incidence serait de moins de 1 % à 11 % des fractures
fermées des os longs mais augmenterait avec le nombre de
fractures. Sa présentation clinique et biologique associe :
hypoxie et tachycardie (90 % des cas), altération de la cons-
cience, hyperthermie au-dessus de 39 °C et anémie inexpliquée
(60 % à 70 %), thrombocytopénie et pétéchies (cutanées,
muqueuses, conjonctivales) (30 % à 40 %). Aucun test biologi-
que n’est spécifique. Le fond d’œil permet parfois de mettre en
évidence un œdème maculaire ou des hémorragies rétiniennes.
Le taux de mortalité est de 5 % à 10 %. L’implication de
l’embolie graisseuse dans la survenue d’un syndrome de détresse
respiratoire aiguë (SDRA) est reconnue.
Prévention [53]
La fixation précoce dans les 24 premières heures des foyers de
fractures est le point essentiel de prévention de l’embolie
graisseuse. Le monitorage hémodynamique et l’optimisation
volémique sont des objectifs majeurs. En chirurgie réglée, le
recours à des techniques de drainage médullaire peropératoire
permettant de diminuer la pression lors de l’utilisation du
ciment réduit les emboles systémiques. Il n’y a aucune théra-
peutique spécifique de l’embolie graisseuse. Néanmoins, l’admi-
nistration prophylactique de corticoïdes [54] permettrait une
diminution du risque mais reste à valider. La chélation des
acides gras libres par l’albumine suggère l’intérêt de son
utilisation dans le remplissage vasculaire chez les patients
développant un SDRA sur embolie graisseuse.
■ Pathologies spécifiques
En dehors des problèmes de terrain usuels en anesthésie
(diabète, pathologies coronariennes, etc.), l’anesthésiste-
réanimateur en orthopédie est confronté à des pathologies
spécifiques telles que la polyarthrite rhumatoïde et tous les
rhumatismes inflammatoires, les spondylarthropathies et les
pathologies scoliotiques.
Polyarthrite rhumatoïde
C’est une pathologie fréquente (0,31 % de la population
française soit près de 200 000 personnes) avec un recours de
plus en plus fréquent à la chirurgie orthopédique afin de
récupérer une fonction articulaire. Elle pose à l’anesthésiste-
réanimateur plusieurs problèmes [55] :
• intubation délicate en raison de l’association d’une ankylose
du rachis cervical et d’une instabilité de l’articulation
atloïdoaxoïdienne avec risque de compression médullaire
cervicale, essentiellement dans les mouvements de flexion du
rachis ;
Anesthésie-Réanimation

“ Points essentiels
Le choix du garrot de membre répond à des objectifs
chirurgicaux de réduction du saignement peropératoire
facilitant entre autres la vision dans le champ opératoire.
Le bénéfice attendu est une diminution des temps
opératoires et une réduction du saignement. Sa bonne
tolérance dépend de deux facteurs : le temps et le niveau
de pression.
L’utilisation de ciment en chirurgie prothétique a été
impliquée dans plusieurs cas d’arrêts circulatoires avec
décès peropératoires. Le risque semble plus lié à la
survenue d’une embolie graisseuse en raison d’une mise
sous pression du ciment dans la médullaire osseuse qu’à
une toxicité directe.
L’embolie graisseuse, typiquement après fractures des os
longs, est responsable d’un tableau de défaillance
multiviscérale.
• mauvaise tolérance à la douleur chez ces patients douloureux
chroniques et pour qui les techniques d’ALR sont particuliè-
rement indiquées ;
• aspects thérapeutiques :
C il s’agit de patients sous corticoïdes au long cours avec les
risques associés à cette thérapeutique : fragilités cutanée et
vasculaire, dysrégulation glycémique, insuffisance surréna-
lienne, risque infectieux majoré, risques d’ulcérations
gastriques, ou fracturaire accru,
C autres thérapeutiques : si le méthotrexate (responsable
parfois d’une insuffisance hématologique et d’une atteinte
rénale) peut être poursuivi pour la période opératoire, le
traitement est toujours associé à une supplémentation en
acide folique. Les anticorps monoclonaux anti-tumor
necrosis factor (TNF) permettant des rémissions notables
sont usuellement interrompus « 2 semaines avant toute
chirurgie en raison du risque infectieux ». Néanmoins cette
attitude n’est pas complètement validée et présente
l’inconvénient de provoquer chez certains patients une
rechute périopératoire ;
• anémie périopératoire : même si classiquement les anémies
inflammatoires ne répondent pas à l’érythropoïétine, il
semblerait que les patients porteurs de polyarthrite rhuma-
toïde puissent en bénéficier, dans le cadre d’un don auto-
logue ou de la gestion de l’anémie périopératoire.
Spondylarthropathies
Spondylarthrite ankylosante et rhumatisme psoriasique
principalement, elles représentent 0,3 % de la population
française. La spondylarthrite ankylosante est caractérisée par
l’ankylose progressive du rachis avec la mise en évidence de
syndesmophytes (« colonne de bambou ») à l’origine de réper-
cussions respiratoires en raison d’un « enraidissement » du
thorax. Sur le plan de la prise en charge anesthésique :
• le problème de l’intubation est au premier plan : dans la
plupart des cas, une intubation vigile sous fibroscope ;
• malgré l’atteinte rachidienne, il n’y a pas de contre-indication
à une anesthésie neuraxiale, parfois difficile ;
• en cas d’évolution sévère, l’atteinte respiratoire doit être
évaluée (exploration fonctionnelle respiratoire) et prise en
compte, pouvant par exemple contre-indiquer la réalisation
d’un bloc nerveux supraclaviculaire ou interscalénique ;
• les problèmes de douleur et les problèmes thérapeutiques sont
proches de ceux de la polyarthrite rhumatoïde, évoqués plus
haut.
Anesthésie-Réanimation
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Anesthésie en chirurgie orthopédique ¶ 36-605-A-10
Scoliose
C’est une pathologie idiopathique ou secondaire, chez
l’enfant ou chez l’adulte, entraînant une déformation majeure
de tout le rachis avec des conséquences respiratoires sévères. La
chirurgie est le seul recours en cas de pathologie évoluée. Les
problèmes liés à la prise en charge anesthésique des patients
scoliotiques ont été rappelés plus haut. Pour les scolioses liées
aux dystrophies musculaires (maladie de Duchenne de Boulogne
par exemple) le recours aux halogénés doit être proscrit en
raison du risque d’hyperthermie maligne, de rhabdomyolyse et
d’arrêt cardiaque par hyperkaliémie. De même, la succinylcho-
line n’est pas recommandée et l’utilisation des curares non
dépolarisants est possible en tenant compte d’un risque d’effet
prolongé et requérant un monitorage de la curarisation.
“ Points essentiels
L’anesthésiste-réanimateur en orthopédie est confronté à
des pathologies spécifiques telles que la polyarthrite
rhumatoïde et d’une manière plus générale tous les
rhumatismes inflammatoires, les spondylarthropathies et
les pathologies scoliotiques. Ces pathologies impliquent
des précautions particulières, notamment lors de
l’intubation.
■ Synthèse et principes
La synthèse des données ci-dessus permet de proposer une
démarche qui peut être résumée en trois étapes.
En préopératoire
Il faut, selon les spécificités de l’anesthésie en orthopédie :
• informer sur les techniques d’ALR et discuter le rapport
bénéfice-risque pour permettre de proposer un protocole
anesthésique accepté par le patient ;
• informer sur le recours transfusionnel et obtenir un consen-
tement éclairé et signé ;
• informer sur le risque thromboembolique et les mesures
préventives ;
• informer sur le risque infectieux, parfois peu expliqué lors de
l’information par le chirurgien ;
• permettre de réaliser les bilans complémentaires requis [56].
Ceux-ci sont à adapter en fonction de la chirurgie et du
terrain ; par exemple, un adulte jeune sans antécédent et à
l’examen clinique normal ne nécessite aucun bilan biologique
préopératoire pour une chirurgie de l’épaule ;
• vérifier la compatibilité des traitements avec la chirurgie
proposée (anticoagulants et chirurgie hémorragique) permet-
tant de planifier les arrêts ou les relais thérapeutiques
nécessaires ;
• proposer des thérapeutiques spécifiques (érythropoïétine,
antibiothérapie) ;
• éventuellement rediscuter au cas par cas avec le chirurgien de
l’opportunité d’une chirurgie fonctionnelle mineure aux
implications anesthésiques non négligeables chez un patient
médicalement instable ou à haut risque (par exemple patient
coronarien avec pose d’un stent récent).
Prise en charge peropératoire
Elle comprend :
• la mise en place des techniques locorégionales pour les
périodes per- et postopératoire dans un but analgésique et de
réhabilitation précoce ;
11
 36-605-A-10 ¶ Anesthésie en chirurgie orthopédique
• la prévention ou le traitement des complications répertoriées
ci-dessus (penser en particulier à la prévention de l’hyper-
algésie) ;
• dans ce cadre, la surveillance peropératoire en chirurgie
orthopédique majeure doit permettre une réponse anticipée.
Le recours large au monitorage de la pression artérielle
sanglante est un moyen aisé d’obtenir un monitorage continu
(de la pression artérielle mais aussi des bilans biologiques).
Prise en charge postopératoire
Elle inclut :
• en premier lieu une lutte optimale contre la douleur qui
inclut la mise en place d’outils de surveillance régulière avec
les équipes de soins et la gestion multimodale des traitements
(analgésie locorégionale, analgésie systémique) ;
• le suivi, le dépistage et la prise en charge des complications
(thromboemboliques, hémorragiques, infectieuses).
■ Conclusion
Parallèlement aux progrès de la chirurgie, les évolutions de
l’anesthésie en chirurgie orthopédique tendent à réduire au
mieux la iatrogénie induite ou à définir de nouvelles activités
telles que l’anesthésie pour orthopédie « non chirurgicale »
radioguidée (vertébroplastie par exemple). De nouvelles prises
en charge, globalement comprises dans le concept de « réhabi-
litation précoce », sont pour la plupart en cours d’évaluation :
• optimisation de l’analgésie périopératoire : évolution des
techniques d’ALR (échographie, infiltrations), meilleure
connaissance des phénomènes d’hyperalgésie et de leur
prévention ;
• réduction des risques induits thromboemboliques (nouvelles
molécules), infectieux (nouvelles procédures préventives) et
hémorragiques (substituts du sang) ;
• meilleure prise en compte du terrain : en particulier les
aspects nutritionnels et cognitifs chez la personne âgée, les
pathologies associées et les nouvelles thérapeutiques (poly-
arthrite rhumatoïde par exemple).
.
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Pôle d’anesthésie réanimation (Professeur M. Raucoules-Aimé), Centre hospitalier universitaire de Nice, Hôpital l’Archet 2, 151, route
Saint-Antoine-Ginestière, 06202 Nice cedex 3, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Carles M., Blay M., Gaertner E. Anesthésie en chirurgie orthopédique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Anesthésie-Réanimation, 36-605-A-10, 2011.
Disponibles sur www.em-consulte.com
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Anesthésie-Réanimation
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Anesthésie en chirurgie orthopédique ¶ 36-605-A-10
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