Anexo N° 1

Declaración Jurada
Yo,…........................................................identificado con D.N.I. N°…............ declaro
que lo consignado en el presente documento es veraz, asumiendo la responsabilidad
de mis actos de faltar a la verdad:
I. Criterios de identificación como Grupo Vulnerable:

Marcar con una X y anexar resultados de análisis de laboratorio con no más de 15 días
de antigüedad que sustente su estado de salud frente a los siguientes criterios:

CRITERIO SI
Edad mayor a 60 años
Enfermedades cardiovasculares
Diabetes
Enfermedad respiratoria cronica
Hipertensi'on arterial
Obesidad
Asma
Insuficiencia renal crónica
Cáncer
Enfermedad o tratamiento inmunosupresor

II. Exposición al COVID-19:

Durante el 2020, usted a realizado viajes al exterior _ _ (Si / No) o ha estado en

contacto con algún familiar y/o amistad que haya viajado al exterior __ (Si / No)

Ha estado en contacto con alguna persona con síntomas de resfrío o con síntomas de
COVID-19:_ (Si/No)
N°…............ declaro
do la responsabilidad

con no más de 15 días

ientes criterios:

NO

o) o ha estado en
erior __ (Si / No)

frío o con síntomas de

 ANEXO N° 2

FICHAS DE SINTOMALOGIA COVI - 19

PARA EL REGRESO AL TRABAJO
DECLARACIÓN JURADA
He recibido explicación del objetivo de estas evaluacicones y me comprometoa responder con la verdad.

Municipalidad: …....................................................................... RUC: …...............................................

Nombre y Apellido: …................................................................. Cargo: …............................................
Área de Trabajo: …..................................................................... DNI N° …............................................
Dirección: …............................................................................... N° Celular: …......................................
En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:
SI
1 Sensación de alza térmica o fiebre
2 Tos, estornudos o dificultad para respirar
3 Expectoración o flema amarilla o verdosa
4 Contacto con persona(S) con un caso confirmado de Covid - 19
5 Está tomando alguna medicación )detallar cual y cuales)

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros y la mía propia lo
cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

Fecha: / / Firma: ________________________

onder con la verdad.

...................................
..................................
...................................
...................................

NO

añeros y la mía propia lo

____________
 ANEXO N° 3
Ficha de Monitoreo
Para aplicarse en el ingreso a obra, monitoreo diario y retorno de días libres
MES: MAYO
Fecha de
Fechas: Fecha de Salida Fecha de Salida Fecha de Salida Fecha de Salida Fecha de Salida Fecha de Salida …........ Fecha de Salida Fecha de Salida
ingreso
Síntomas
Temperatura
corporal (*)

Fiebre
Cansancio
Tos Seca
Dolores
Congestión
nasal
Rinorrea
Dolor de
garganta

Diarrea

Nombre:

Telefono:

Email:

(*) Temperatura medida con termómetro infrarrojo sin ontacto.

 ANEXO N° 4
FICHA DE MONITOREO DE DESINFECCIÓN DE MAQUINARIAS PESADAS Y LIVIANAS
PARA APLICARSE EN EL INGRESO A OBRA, MONITOREO DIARIO

Empresa o Entidad Publica: RUC:

Nombre y Apellido del Operador:

Área de trabajo:

Maquinaria Desinfección Interna

Fecha de Hora de Fecha de Hora de Estado de la Maquinaria Desinfección externa
N° pesada o N° de Placa cabinas
Ingreso desinfección Salida desinfección
liviana Bueno Regular SI NO SI NO

Firma del
Firma del Cordinador
Operador: ----------------------------------------------------- COVID - 19 -----------------------------------------------
 ANEXO N° 5
Recomendación de Letreros, Banners, etc
 ANEXO N° 6
NOMINA DE TRABAJADORES POR RIESGO DE EXPOSICIÓN A COVID - 19
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ASUNCIÓN
Distrito : Chacas N° de trabajadores:
Provincia : Asunción
Departamento : Ancash Tipo de Riesgo:

N° Nombres y Apellidos N° de DNI Edad Cargo

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
A COVID - 19

N° de trabajadores:

Tipo de Riesgo:
Niveles de
Riesgo
Firma
contexto
COVID - 19
 ANEXO N° 7

Profesional de Salud del Servicio de Seguridad y Salud en el

Trabajo por tamaño de empresa

Centros de Centros de
trabajo Centros de
trabajo Centros de Centros de
TIPO 1 trabajo
TIPO 2 trabajo trabajo
Responsables de (no incluidos TIPO 3
(incluidos en TIPO 4 TIPO 5
Seguridad y salud de los en DS 003-98
DS 003-98 SA)
trabajadores SA)

hasta 20 hasta 20 21 a 100 101 a 500 mas de 500

trabajadores trabajadores trabajadores trabajadores trabajadores
Empleador X(*) X X X X
Enfermera (**) X X X X
Medico (***) X X
Para cao de los centro de Trabajo Tipo 3, Tipo 4 y Tipo 5, se considera todas las actividades
económicas incluidas o no incluidas en el DS 003-98 SA.

(*) En caso de empresa hasta 20 trabajadores de actividades no consideradas en el OS 003-98 SA, el

empleador podrá solicitar la consultoria a un profesional con especialidad en salud ocupacional o Centro de
Prevención de Riesgos del Trabajo (CEPRIT) de EsSalud.

(**) El profesional de enfermeria deberá contar con entrenamiento en salud ocupacional o afines; su jornada
laboral tendrá una duración máxima de 36 horas semanales o su equivalente de 150 horas mensuales,
incluyendo la jornada de guardia diurna y nocturna; por cada mil trabajadores deberá contar con un
profesional adicional.

(***) El cargo de Médico ocupacional en el centro de trabajo para Centros de Trabajo Tipo 5 deberá ser
cubierto por médico Especialista en medicina ocupacional o medicina del trabajo, Magister o egresado de
maestria en salud ocupacional, medicina ocupacional o seguridad y salud en el trabajo; en caso de Centros
de Trabajo Tipo 4 el médico deberá contar con diplomado universitario en salud ocupacional; La jornada
laboral del médico en centros de trabajo hasta 500 trabajadores tendrá una duración máxima de 18 horas
semanales, en caso de centros de trabajo con más de 500 trabajadores la jornada laboral tendrá una
duración máxima de treinta y seis horas semanales, incluyendo la jornada de uardia diurna y nocturna; por
cada mil trabajadores deberá contar con un profesional adicional...
 ANEXO N° 8
LAYOUT O DISTRIBUCIÓN DE PLANTA DE LA OBRA
 ANEXO N° 9
DECLARACIÓN JURADA

El (La) que suscribe,…...............................identificado(a) con DNI N°................... y domiciliado(a)

en........................................................................ , en su calidad
de representante legal de ......................................, con RUC N°........................... según poderes
inscritos en........................ y con correo electrónico......................

DECLARO BAJO JURAMENTO:

a) Que el proyecto a cargo de mi representada, cuya autorización para reanudación se solicita.

b) Que mi representada, cumple con lo dispuesto en el Documento Técnico “Lineamientos para

la vigilancia de la salud de los trabajadores con riesgo de exposición a COVID-19” aprobado por
la Resolución Ministerial No 239-2020-MINSA y Resolución Ministerial N° 265-2020-MINSA (y sus
posteriores modificaciones) , y el Protocolo Sanitario de Operación ante el Covid-19 del Sector
Vivienda, para el inicio gradual e incremental de los proyectos en la Reanudación de
actividades”.

c) Que se informará sobre las incidencias en la detección de los casos de COVID-19.

d) Que se cuenta con los elementos de protección personal requeridos por la autoridad
sanitaria, que deben ser proporcionados al personal para la seguridad en sus labores o
funciones.

e) Que se ha implementado las medidas correspondientes a fin de asegurar el distanciamiento

social, de conformidad a lo establecido en la normatividad vigente.

f) Que asumirá los costos que irrogue la adecuación de los Lineamientos y Protocolos dictados
por el Ministerio de Salud y el Ministerio de Vivienda, Construcción y Saneamiento,
respectivamente, descritos en el literal b de la presente Declaración Jurada.

La presente declaración jurada se sujeta a lo dispuesto en el artículo 51 del Texto Único

Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por
Decreto Supremo N° 004-2019-JUS, por lo que en caso de falsedad, el declarante asume la
responsabilidad civil, penal y administrativa que se derive de la misma.

___________________,de ___________ del 2020

Firma

DNI:
Ítem Apellidos y Nombres N° de DNI
01
02
03
04
05
 Cargo
Alcalde
Gerente Municipal
Gerente de Servicios Públicos
Gerente de Infraestructura
Gerente de Planificación y Presupuestos