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CRPV Midi-Pyrénées
Pr Jean-Louis MONTASTRUC,
Dr Geneviève DURRIEU,
Dr Haleh BAGHERI,
Dr Pascale OLIVIER
http:/www.pharmacovigilance-toulouse.com.fr
: crpv.toulouse@cict.fr
05 61 25 51 12
Les médicaments à visée cardiovasculaire:
1 Les antiagrégants plaquettaires
Attention à l’association clopidogrel + atorvastatine !
Le clopidogrel
2 Les anti-arythmiques
L’insuffisance cardiaque d’origine médicamenteuse
Les accidents thyroïdiens et pulmonaires avec l’amiodarone
Interaction entre amiodarone et AVK
La fibrillation auriculaire
5 Les bêtabloquants
Attention aux bêtabloquants !
Les collyres bêtabloquants
6 Les diurétiques
La spironolactone dans l'insuffisance cardiaque : des risques plus élevés en
pratique quotidienne, que lors des essais cliniques
La spironolactone + IEC ou SARTAN : gare à l’hyperkaliémie !
Les diurétiques thiazidiques, encore et toujours dans l’hypertension artérielle!
8 Les statines
Les arthralgies sous statines : un effet indésirable méconnu
Attention à l'association atorvastatine + clopidogrel !
Les aspects scientifiques : efficacité et effets indésirables des statines
Les statines peuvent-elles entraîner des polyneuropathies ?
Les statines : toujours et encore !
Les statines et la fibrose pulmonaire ?
3
Les médicaments à visée cardiovasculaire:
1 Les antiagrégants plaquettaires
les bêta-bloquants par l’antagonisme des
récepteurs bêta-adrénergiques.
Attention à l'association clopidogrel L’amiodarone (Cordarone®) reste sans
+ atorvastatine ! doute l’antiarythmique le moins
(BIP, 2003, 9 (1) : 3) pourvoyeur de ce type d’effet indésirable
malgré la possibilité d’induction de choc
Le clopidogrel (Plavix®), antiagrégant cardiogénique après administration
plaquettaire est un promédicament intraveineuse. Au sein des anticalciques, le
métabolisé dans sa forme active par le risque est plus marqué avec les
cytochrome CYP 3A4. Des anesthésistes bradycardisants (vérapamil Isoptine®,
du Michigan (Lau et al., Circulation 2003 ; diltiazem Tildiem®) qu’avec les
107 : 32-7) rapportent la diminution de dihydropyridines (nifédipine Adalate® et
l’effet antiagrégant du clopidogrel lors de dérivés).
son association avec l’atorvastatine En pratique, il s’agit souvent de sujets
(Tahor®). Cette interaction s’explique par âgés, polymédicamentés, souvent à la
un mécanisme pharmacocinétique : fonction rénale limite. Chez ces malades,
l’atorvastatine, également un substrat du toute prescription doit être prudente,
CYP3A4, empêche de manière compétitive réfléchie et souvent réévaluée
la métabolisation du clopidogrel. Chez des
patients sous clopidogrel, la statine " de Les accidents thyroïdiens et
choix " sera celle ayant fait la preuve de pulmonaires avec l’amiodarone
son " efficacité " dans les essais cliniques (Rev Prescrire, 2003, 245 : 851)
de morbi-mortalité (pravastatine,
simvatatine) et celle non métabolisée par la Les principaux effets indésirables de
voie du CYP 3 A4 , tout ceci sous couvert l’amiodarone observés au cours d’essais
d’une surveillance de la fonction réalisés notamment en cas de fibrillation
plaquettaire. auriculaire ont été pulmonaires
(bronchiolite oblitérante et pneumopathie
Le clopidogrel : interstitielle, incidence de 1,2 % environ)
(Rev Prescrire, 2003, 243 : 693) et thyroïdiens (hypothyroïdie et
hyperthyroïdie, incidence de 3,3 %
Après infarctus du myocarde, le environ).
clopidogrel est une alternative surtout en Il y a eu aussi des effets indésirables
cas d’intolérance à l’aspirine. hépatiques (élévation des transaminases
dans 0,4 % des cas), cardiaques
(bradycardie et troubles de la conduction ,
2 Les anti-arythmiques rares torsades de pointes en cas
d’hypokaliémie ou d’association
L’insuffisance cardiaque d'origine médicamenteuse), oculaires (dépôts
médicamenteuse cornéens), neurologiques (tremblement,
(BIP, 2003, 9 (2) : 3) neuropathie périphérique) ou cutanés
(photosensibilisation).
Les antiarythmiques peuvent révéler L’amiodarone a de nombreux autres effets
une insuffisance cardiaque par des indésirables moins fréquents : ne pas
mécanismes variés : classe I (quinidine et hésiter à contacter le Centre Régional de
dérivés) par le bloc des canaux sodiques, Pharmacovigilance.
4
Les interactions entre amiodarone et Cependant, chez le sujet âgé, le risque
AVK hémorragique est accru, notamment en
(Rev Prescrire, 2003, 235 : 37) raison de la polymédication et du risque
d’interaction médicamenteuse. Ceci
L’association de l’amiodarone à un impose de revoir avant traitement
AVK expose au risque d’augmentation de l’ensemble des médications du patient et
l’effet anticoagulant et du risque de consulter au moindre doute les
hémorragique ; il est nécessaire de dictionnaires thérapeutiques. Chez le
surveiller de près l’INR pendant le sujet dénutri, il faut être particulièrement
traitement par amiodarone, et aussi après vigilant et débuter le traitement par des
son arrêt. doses faibles d’anticoagulant oral.
5
sur un carnet de traitement où doivent
figurer l’indication du traitement, 5 Les bêtabloquants
l’hypocoagulabilité souhaitée, les
médicaments associés et les coordonnées Attention aux bêtabloquants
des médecins traitants. dans l’insuffisance cardiaque
(Rev Prescrire, 2004, 246 : 35)
Les effets indésirables
immunologiques de la fluindione. Les bêtabloquants évalués
(Rev Prescrire, 2004, 246 : 35) favorablement dans l’insuffisance
cardiaque (carvédilol, bisoprolol,
La fluindione (Préviscan®) induit des métoprolol) ont une marge thérapeutique
accidents immunoallergiques parfois étroite dans cette indication. Les
graves, pouvant mettre en jeu le pronostic augmentations de dose doivent être
vital. Les plus fréquents sont les éruptions prudentes et progressives, faute de quoi le
cutanées associées à une fièvre. La patient risque une décompensation parfois
phénindione (Pindione®) expose aux grave. Certaines associations
mêmes effets indésirables. médicamenteuses sont dangereuses, car
elles exposent à un risque d’augmentation
de l’effet du bêtabloquant, par exemple
fluoxétine + métoprolol (Rev Prescrire,
4 Les antihypertenseurs 2003, 244 : 755)
d’action centrale
Les collyres bêtabloquants
Le principal effet indésirable chez le
sujet âgé est l’hypotension orthostatique Les collyres bêtabloquants sont
avec son risque de chutes. Pour cette souvent prescrits chez les patients âgés
raison, les antihypertenseurs d’action souffrant d’une élévation chronique de la
centrale doivent être utilisés avec pression intra-oculaire. Leurs effets
prudence, surtout en cas de neuropathie cliniques systémiques doivent être
diabétique, de maladie de Parkinson, de connus. Ainsi, leurs prescriptions chez le
varices importantes des membres inférieurs sujet âgé peut entraîner notamment une
ou lors de la prise concomitante d’autres décompensation cardiaque, un trouble du
médicaments susceptibles d’entraîner une rythme ou de la conduction, la
hypotension orthostatique : lévodopa, décompensation d’une bronchopathie
diurétiques, antidépresseurs imipraminiques, chronique obstructive.
phénothiazines, vasodilatateurs nitrés, autres
hypertenseurs. Il faut donc être prudent chez les
patients qui peuvent tirer préjudice d’un
La pression artérielle doit être mesurée effet bêta-bloquant systémique : ceux qui
en position couchée et en position debout, ont une bradycardie sinusale, une
avant de débuter le traitement puis dysfonction auriculoventriculaire, une
régulièrement. insuffisance cardiaque gauche latente, une
insuffisance respiratoire chronique, les
La clonidine et ses dérivés ne doivent sujets diabétiques traités par insuline ou
pas être prescrits chez le sujet âgé qui a des sulfamides hypoglycémiants.
difficultés d’observance en raison de la
possibilité de rebond d’activité Le risque d’interactions médicamenteuses
sympathique lors d’un arrêt brutal. doit également être pris en compte. Les
précautions d’emploi, voire les contre-
6
indications, qui s’appliquent aux bêta- Il faut se méfier de la survenue d’une
bloquants administrés par voie orale hypokaliémie, notamment chez les sujets
doivent être également appliquées aux prenant des digitaliques et des
collyres. Ainsi il est déconseillé de antiarythmiques, et de la survenue d’une
prescrire un collyre bêta-bloquant à un hyperkaliémie chez les sujets âgés prenant
sujet prenant un antagoniste du calcium des hyperkaliémants. La survenue d’une
(bépridil, diltiazem, vérapamil notamment) hyperkaliémie est favorisée par l’existence
un digitalique, un bêtabloquant ou un d’un diabète, d’une acidose métabolique,
antiarythmique (par exemple amiodarone, d’une insuffisance rénale. La prise
disopyramide, quinidinique). simultanée d’un diurétique
hyperkaliémiant et d’un inhibiteur de
l’enzyme de conversion est fortement
déconseillée en raison du risque
6 Les diurétiques d’hyperkaliémie sévère.
Les diurétiques sont des L’administration chez un patient
médicaments très utiles chez le sujet âgé, âgé traité par diurétiques d’un anti-
mais ils peuvent être responsables inflammatoire non stéroïdien (AINS) ou
d’accidents iatrogènes graves, liés le plus d’un inhibiteur de l’enzyme de
souvent à un manque de vigilance du conversion (IEC) expose au risque
prescripteur et à une éducation insuffisante d’insuffisance rénale aiguë oligo-
du patient. Ces accidents graves sont de anurique lors de l’introduction de ces
trois types : trouble de l’hydratation médicaments.
et de la natrémie, troubles de la kaliémie,
insuffisance rénale aiguë. Tous ces effets indésirables exigent
une grande prudence dans la prescription
L’analyse des troubles de des traitements diurétiques chez le sujet
l’hydratation est complexe. Cela peut être âgé. Un régime désodé strict en association
une déshydratation extracellulaire pure au traitement diurétique est
(normonatrémique) ou associée à une exceptionnellement nécessaire. Il a pour
hyponatrémie (toutes deux témoignant inconvénient d’être anorexigène à cet âge
d’une diminution du stock sodé de et d’augmenter les risques de déplétion
l’organisme), une hyponatrémie par sodée et d’intoxication par l’eau. La prise
intoxication hydrique favorisée par des de boissons abondante est également
apports liquidiens abondants et des apports déconseillée afin d’éviter la survenue
sodiques faibles, de grandes d’une intoxication par l’eau. Le traitement
déshydratations globales avec diurétique doit être débuté par de petites
hypernatrémie avec la possibilité de coma doses, habituellement la moitié de celle de
hyperosmolaire même chez les sujets qui l’adulte jeune. Le poids, la glycémie, la
n’ont habituellement que des troubles de la créatininémie et l’ionogramme sanguin
glycorégulation mineurs. doivent être mesurés avant le traitement,
régulièrement au cours de celui-ci et
Ces perturbations se traduisent par systématiquement quelques jours après le
une symptomatologie peu évocatrice qui début de traitement par AINS ou IEC. La
peut, à tort, orienter vers d’autres posologie sera diminuée, voire le
diagnostics : perte de poids, asthénie, traitement temporairement arrêté en cas de
syndrome confusionnel, troubles digestifs, grande chaleur, de diarrhée ou de
baisse de l’autonomie, malaises et chutes vomissements, de fièvre, de jeûne ou de
liés à une hypotension orthostatique ou à pathologie sévère intercurrente.
une hypotension artérielle permanente.
7
Enfin, les diurétiques peuvent être plus élevée que dans RALES (26 mg)
responsables d’incontinence urinaire (D’après Vigipharm, Bulletin du CRPV de
lorsque le sujet âgé a des difficultés à se Picardie, 2003, 2, 2-3). La transférabilité
déplacer ou en cas de vessie instable. Il des résultats des essais cliniques en pra-
faut privilégier les prises en début de tique quotidienne mérite d’être vérifiée :
journée pour éviter les chutes nocturnes. elle n’est pas obligatoire !
8
que l’amlodipine la survenue de 7 Inhibiteurs de l’enzyme de
l’insuffisance cardiaque (d’environ 25 %).
Les patients traités par l’inhibiteur de conversion, antagoniste de
l’enzyme de conversion ont 6 fois plus de l’angiotensine II, inhibiteurs
risque de survenue de maladie calciques
cardiovasculaire, d’accident vasculaire
cérébral ou d’insuffisance cardiaque que Inhibiteurs de l’enzyme de
ceux traités par la chlortalidone. La conversion (IEC), diuretiques et
pression sanguine artérielle systolique est anti-inflammatoires non steroïdiens
significativement plus élevée sous (AINS) : une association dangereuse
l’anticalcique et l’inhibiteur de l’enzyme (BIP, 2004, 10 (1) : 5)
de conversion que sous le diurétique. En
matière d’effet indésirable, on retrouve 4 Dans son dernier bulletin (WHO Drug
fois plus d’angioedèmes sous lisonipril que Information, 2003, 17, 235), l’OMS
sous chlortalidone. rappelle que les AINS antagonisent les
effets des IEC ou des diurétiques (utilisés
Les auteurs de ce travail concluent : " chez l’hypertendu comme chez
les résultats d’ALLHAT indiquent que les l’insuffisant cardiaque). La prescription
diurétiques de type thiazidique doivent être concomitante d’AINS et de diurétiques
considérés comme le premier traitement s’associe à une augmentation de deux fois
pharmacologique des patients hypertendus. du risque d’hospitalisation pour
On n'a pas fait mieux en matière insuffisance cardiaque (par rapport à
d’abaissement de la pression sanguine l’utilisation de diurétique seul). De plus,
artérielle, de réduction des complications les IEC, AINS ou diurétiques (seuls ou en
cliniques et d’effets indésirables. De plus, association) sont responsables de plus de
les thiazidiques coûtent moins que les 50 % des insuffisances rénales d’origine
antihypertenseurs les plus récents ". médicamenteuse rapportées au Système
Australien de PharmacoVigilance. L’effet
Comment comprendre, dès lors, que concerne également les AINS coxibs et les
depuis plusieurs années, la chlortalidone sartans (antagonistes des récepteurs à
seule (Hygroton®) ne figure plus parmi la angiotensine II) et touche plutôt (mais pas
liste des médicaments disponibles en exclusivement) les sujets âgés.
France ? On ne la retrouve qu’associée à L’insuffisance rénale s’avère fatale dans
un bêta-bloquant : métoprolol dans environ 10 % des cas. Les épisodes
Logroton®, aténolol dans Ténoretic®, d’insuffisance rénale sont souvent
oxprénolol dans Trasitensine®. A la place précipités par des phénomènes
des médicaments bien étudiés et bien intercurrents (par exemple diarrhées ou
éprouvés, on préfère assurément, toujours déshydratations) chez un patient prenant la
et encore, les nouveaux produits, triple association ou lors de l’ajout d’un
nécessairement insuffisamment connus. troisième médicament (généralement un
Mais, " tout nouveau n’est pas tout beau " AINS) à l’association de diurétiques + IEC.
et " tout nouveau est toujours plus cher " !
Un bel exemple d’incohérence de nos Les antagonistes de l’angiotensine II
prescriptions de pays riche et dans l’insuffisance cardiaque : le yin
d’inadaptation de l’offre pharmaceutique à et le yang
la vraie demande médicale. Une fois (BIP, 2003, 9 (4) : 13)
encore, les médicaments les plus efficaces
et les mieux évalués ne sont pas les plus Au cours de l’insuffisance cardiaque
prescrits ! Un nouveau sujet de réflexion (IC) l’activation du système sympathique
de Pharmacologie Sociale. et du système rénine angiotensine
9
aldostérone (SRAA) contribue à la hospitalisations pour les patients de l’essai
progression de la maladie sous l’influence " CHARM Preserved " (-16%). A la suite
délétère de l’action vasoconstrictrice, pro- des résultats négatifs de ValHeFT
fibrosante et hypertrophiante des (valsartan dans l’IC), d’OPTIMAAL
catécholamines mais aussi de (losartan dans l’IC du post-infarctus) ; ces
l’angiotensine et de l’aldostérone. résultats relancent l’intérêt de cette classe
pharmacologique dans l’IC et nous
Les IEC, les bêta-bloquants et les confortent dans l’idée que " l’effet classe "
antagonistes de l’aldostérone en s’opposant n’existe pas.
à ces effets néfastes diminuent la mortalité * Attention lorsqu’un essai de supériorité
au cours de l’IC. L’absence de blocage est négatif, cela ne veut pas dire que deux
complet du SRAA par ces médicaments a molécules sont équivalentes. La métho-
justifié la réalisation d’essais pour évaluer dologie d’un essai de non infériorité est
le bénéfice d’un blocage plus complet de spécifique et permet de conclure à
ce système par l’adjonction d’Antagonistes l’absence de supériorité entre deux
de l’Angiotensine II. molécules.
10
utilisés en cardiologie tels que le diltiazem, La symptomatologie s’installe rapidement
le vérapamil et l’amlodipine sont parfois (dans 50% des cas durant la première
en cause. Ces observations sont rares, mais semaine et dans 25% des observations, le
y penser peut rendre service lorsqu’un premier jour de la prise de la statine).
patient développe un syndrome L’arrêt de la statine s’accompagne de la
parkinsonien alors qu’un inhibiteur disparition de la symptomatologie en
calcique vient d’être ajouté au traitement ; quelques jours. Le rapport de cote du taux
et aussi chez un patient suivi pour un de notification de l’association
syndrome parkinsonien et traité par ailleurs statine/arthralgie est de 3,05 (intervalle de
par un inhibiteur calcique. Les inhibiteurs confiance à 95 %= 2,26-4,12) : cette valeur
de la recapture de la sérotonine sont aussi est significative pour toutes les statines (en
parfois impliqués. dehors de la fluvastatine et de la
pravastatine).
8 Les statines
On doit donc désormais rajouter les
Les arthralgies sous statines : statines parmi les causes médicamenteuses
un effet indésirable méconnu des arthralgies (d’après Gonzalez-Ruiz et
(BIP, 2003, 9 (3) : 9) al., Communication au 18ème Congrès
National de la Société Espagnole de
Les effets indésirables musculaires des Pharmacologie Clinique, Pamplona, 17-19
statines s’avèrent désormais connus de octobre 2002).
tous. La notification spontanée a permis la
mise en évidence et l’analyse par nos Attention à l'association
collègues espagnols du Centre de atorvastatine + clopidogrel !
Pharmacovigilance de Santander (BIP, 2003, 9 (1) : 3)
(Cantabrie, Espagne) d’un effet indésirable
nouveau et encore mal documenté de cette Le clopidogrel (Plavix®), antiagrégant
classe pharmacologique: les arthralgies. plaquettaire est un promédicament
métabolisé dans sa forme active par le
Dans la Banque Espagnole de cytochrome CYP 3A4. Des anesthésistes
Pharmacovigilance, on retrouve 575 du Michigan (Lau et al., Circulation 2003 ;
notifications d’atteintes articulaires, dont 107 : 32-7) rapportent la diminution de
64 imputées aux hypolipidémiants et 48 l’effet antiagrégant du clopidogrel lors de
aux statines. Les hypolipidémiants son association avec l’atorvastatine
représentent la seconde classe (Tahor®). Cette interaction s’explique par
pharmacologique (après les quinolones) un mécanisme pharmacocinétique :
responsables de cet effet indésirable. l’atorvastatine, également un substrat du
CYP3A4, empêche de manière compétitive
Il s’agit dans la plupart des cas la métabolisation du clopidogrel. Chez des
d’arthralgies (et beaucoup moins patients sous clopidogrel, la statine " de
fréquemment de notifications d’arthrite). choix " sera celle ayant fait la preuve de
Cet effet indésirable s’accompagne son " efficacité " dans les essais cliniques
d’atteintes musculaires dans la moitié des de morbi-mortalité (pravastatine,
observations. Dans trois quarts des simvatatine) et celle non métabolisée par la
notifications, la statine est le seul voie du CYP 3 A4 , tout ceci sous couvert
médicament suspect et l’effet indésirable d’ une surveillance de la fonction
apparaît aux posologies recommandées. plaquettaire.
11
Les aspects scientifiques : efficacité Espagnol de Pharmacovigilance. On
et effets indésirables des statines trouvait une proportion de rhabdomyolyses
(BIP, 2002, Suppl : S2) imputables plus élevées avec la
cérivastatine qu’avec les autres statines.
Toutes les statines ne possèdent pas Quelques jours plus tard, dans une note
les mêmes preuves d’efficacité : les essais d’information, l’Agence Espagnole du
cliniques indiquent que simvastatine et Médicament déconseillait l’usage
pravastatine réduisent le taux de récidive concomitant de cérivastatine et de
d’infarctus et la mortalité des patients des gemfibrozil en raison du risque plus élevé
deux sexes âgés de moins de 70 ans avec de rhabdomyolyse lié à cette association. A
des chiffres élevés de cholestérol. Les la suite de diverses communications,
preuves d’une efficacité dans la prévention réunions et rapports entre les autorités de
secondaire chronique de la cardiopathie régulation de l’Union Européenne, le 2
ischémique manquent pour les autres juillet 2001 fut communiquée en urgence,
statines. D’une façon analogue, la modification des conditions d’utilisation
pravastatine et lovastatine réduisent de la cérivastatine, concernant la dose et le
l’incidence de la cardiopathie ischémique risque lié à l’association avec divers
en prévention primaire, mais il n’y a pas de médicaments. Finalement, le 8 août, sous
preuve de cet effet pour les autres statines l’influence probable de la FDA
(Bull Inf Ter SCS, 1999, 11 , 11). Dans le Américaine, Bayer retira la cérivastatine
syndrome coronarien aigu, des données du marché mondial. En Espagne, jusqu’au
préliminaires suggèrent que l’atorvastatine mois d’août 2001, on avait enregistré 82
à doses fortes peut réduire la fréquence cas de rhabdomyolyse, imputables à la
d’accidents ischémiques (Schwartz et al, cérivastatine, dont 6 mortels : 60 % de ces
JAMA, 2001, 285, 1711). A côté de divers patients recevaient aussi du gemfibrozil.
effets indésirables relativement fréquents La FDA avait reçu notification de 31 morts
(douleurs abdominales, constipation, aux USA pour rhabdomyolyse grave liée à
nausées, vomissements) et d’autres plus l’utilisation de cérivastatine à forte dose
rares (éruptions, céphalées, vertiges, vision dans la majorité des cas (et chez 12 sujets
trouble, dysgueusie, augmentation des en association avec le gemfibrozil) (aux
transaminases), toutes les statines peuvent USA, le gemfibrozil est commercialisé à la
entraîner des myopathies qui généralement présentation de 0.8 mg, le double du
se manifestent par des myalgies et de la maximum recommandé en Europe)
faiblesse musculaire, avec augmentation (Charatan, BMJ, 2001, 323, 359).
des CPK. Plus rarement, les statines
peuvent provoquer de graves Les statines peuvent-elles entraîner
rhabdomyolyses, avec myoglobinurie et des polyneuropathies ?
insuffisance rénale. Plusieurs mécanismes (BIP, 2002, 8 (3) : 10)
ont été proposés (Ucar et al, Drug Saf
2000, 22, 441). Dans certains cas, c’est un Quelques observations et une étude
effet de classe pharmacologique, dose- pharmacoépidémiologique ont mis en
dépendant de type A, plus fréquent aux évidence une relation entre l'utilisation des
doses élevées, survenant en association à statines et la survenue de neuropathies.
d’autres myotoxiques (comme les fibrates) Afin d'estimer le risque relatif des
ou à des médicaments inhibant leur polyneuropathies chez les patients traités
métabolisme (Buttleti Groc, 1999, 12, 9- par statines, une équipe danoise a mené
11). En avril 2001, le Centre Andalou de une étude cas-témoins de 1994 à 1998 sur
Pharmacovigilance présenta à l’Agence la population du comté de Funen (Gaist et
Espagnole du Médicament un rapport sur al. Neurology, 2002 ; 58 : 1333-7). 166 cas
les notifications reçues par le Système de polyneuropathies ont été retenus et
classés en trois groupes en fonction des
12
critères diagnostiques et l'exclusion L’incidence estimée de
d'autres étiologies potentielles: les rhabdomyolyse et/ou décès s’avère plus
neuropathies "vraisemblables" (35), importante sous cérivastatine. Par ailleurs,
"probables" (54) et "possibles"(77). Pour les études pré-cliniques permettent de
chaque cas, les auteurs ont sélectionnés 25 retrouver un effet dose-dépendant de
témoins de manière aléatoire dans la rhabdomyolyse avec la cérivastatine. Les
population source et les ont appariés selon données des essais cliniques ne montrent
l'âge, le genre et la durée du traitement. pas de différence d’incidence des
Pour l'ensemble des cas, le rapport de cotes indésirables musculaires entre les
(RC) est de 3,7 avec un intervalle de différentes statines. Pour la cérivastatine, le
confiance à 95% (IC) de 1,8 à 7,6. Le RC nombre de patients traités en Europe est
est de 14,2 (5,3-38) lorsqu’on inclue estimé à 2,5.106. Les cas d’effets
uniquement les cas "vraisemblables" (où indésirables ont concerné aussi bien les
toutes les autres étiologies de neuropathies hommes que les femmes avec un âge de
ont été écartées). Pour les patients traités moyen de 70,9 ans. Dans 40 % des cas, la
par statines depuis au moins deux ans, le dose était de 0,4 mg/jour et dans 36 % des
RC chez les cas vraisemblables est de 26,4 cas de 0,8 mg/jour. Il s’agissait d’une
(7,8-89,4) contre 6.6 (2,6-16,5) chez tous monothérapie dans 63 % des cas, d’une
les cas. Ainsi, une exposition au long cours association avec le gemfibrozil dans 36,4
par les statines peut augmenter de manière % des cas et avec le clopidogrel dans 17,2
significative le risque de survenue de % des cas. Ces différentes données (pré-
polyneuropathies. cliniques et post-marketing en particulier)
confirment l’existence d’un risque plus
Les statines : toujours et encore ! important d’effets indésirables musculaires
(BIP, 2002, 8 (1) : 4) avec la cérivastatine qu’avec les autres
statines.
L’Agence Européenne du Médicament
a analysé les notifications des effets
indésirables musculaires déclarés aux Les statines
laboratoires commercialisant une statine. et la fibrose pulmonaire ?
L’incidence de rhabdomyolyse pour les (Rev Prescrire, 2004, 246 : 59)
différentes statines est le suivant :
Quelques observations de fibroses
Rhabdomyolyse pour pulmonaires, associées à la prise
106 patients traités- Décès d’hypocholestérolémiant du groupe des
année statines ont été publiées. A notifier, le cas
Fluvastatine 5,6 0 échéant au Centre régional de
Atorvastatine 7,2 0,1 Pharmacovigilance.
Pravastatine 9 0,3
Simvastatine 16,2 0,7
Lovastatine 20,4 1,2
Cérivastatine 166 12
13
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS):
14
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS):
15
pharmacovigilance, obtenues depuis la anglais (PEM : Prescription-Event-
commercialisation du médicament, Monitoring) permettent d’apporter
montrent clairement l'existence de ce type quelques réponses. Une première étude
d'effet indésirable avec le célécoxib comparant le célécoxib (Célébrex®) au
comme avec les autres AINS. Ce nouvel méloxicam (Mobic®), a retrouvé un risque
épisode de la saga des coxibs rappelle aussi relatif d’accident vasculaire cérébral
que la notion de “ sélectivité ”, vraie “ in (AVC) ischémique majoré sous célécoxib
vitro ”, disparaît “ in vivo ”, pour (Célébrex®) par rapport au méloxicam:
constituer non pas un élément rationnel de 1,66 (1,10-2,51), tandis que les risques
prescription mais un argument fallacieux cardiovasculaires et périphériques veineux
de marketing. ne différaient pas (Layton et al.,
Rheumatology, 2003, 42, 1-11). Un second
Recommandations sur la prescrip- travail concernait le rofécoxib (Vioxx®) :
tion et la surveillance des coxibs le risque relatif d’AVC ischémique était lui
(BIP, 2002, 9 (4) : 15) aussi supérieur sous rofécoxib par rapport
au méloxicam [1,68 (1,15-2,46)] sans
Deux anti-inflammatoires non différence du risque thrombotique
stéroïdiens (AINS), (rofecoxib, Vioxx® et cardiovasculaire. On retrouvait moins
célécoxib, Celebrex®) présentés comme d’accidents périphériques thrombotiques
anti-COX2 “ sélectifs ” (la sélectivité, cela veineux sous rofécoxib par rapport au
n’existe pas!) sont indiqués depuis 2000 méloxicam [RR = 0,29 (0,11-0,78)]
dans le “soulagement des symptômes de (Layton et al. Rheumatology, 2003,42,622-
l’arthrose et de la polyarthrite rhumatoïde”. 31).
Les données de pharmacovigilance
montrent un profil qualitatif d’effets Complications gastro-intestinales
indésirables indentiques aux AINS hautes des anti-inflammatoires non
conventionnels, un taux de prescription steroïdiens, du paracétamol et des
hors AMM et de non respect des contre- corticoïdes
indications importants. Un communiqué de (BIP, 2002, 8 (1) : 1)
l’AFSSAPS du 28/6/02 rappelle donc les
règles de bon usage de ces médicaments. Le groupe de Pharmacoépidémiologie
www.afssaps.sante.fr de Madrid a récemment publié trois études
évaluant le risque d’effets indésirables
Par ailleurs, nous vous invitons à lire digestifs de type hémorragie ou
l’article : “ Célécoxib et essai CLASS, un perforations sous paracétamol, anti-
exemple de manipulations industrielles ” inflammatoires stéroïdiens (AIS) ou non
paru dans la Revue Prescrire, 2002, n°231, (AINS).
page 623 et 624 (disponible au CRPV sur * Paracétamol : à dose inférieure à 2
simple demande). grammes par jour, cet antalgique ne majore
pas le risque. Le Risque Relatif (RR) à
Les coxibs majorent-ils le risque posologies supérieures à 2 grammes est de
thrombotique ? 3,6 (intervalle de confiance à 95 % : 2,6-
(BIP, 2003, 9 (4) : 15) 5,1).
* AINS : le RR égale 2,4 (1,9-3,1) pour les
Depuis la commercialisation des doses faibles (ou intermédiaires) et 4,9
premiers coxibs, on s’interroge sur le (4,1-5,8) pour les doses élevées. Le RR est
risque thrombotique de ces anti- de 3,1 (2,5-3,8) pour les AINS à demi-vie
inflammatoires non stéroïdiens, inhibiteurs courte, 5,4 (4,0-7,1) pour ceux à demi-vie
de la COX-2. Les résultats récemment longue.
publiés des suivis de pharmacovigilance * AINS + “ Protecteurs ” : le RR est de 1,4
16
(1,2-1,8) chez les utilisateurs d’AINS avec Qu’en est-il des effets indésirables
antihistaminiques H2, de 0,6 (0,4-0,9) avec rénaux des coxibs ?
l’oméprazole et de 0,6 (0,4-1,0) sous (Revue de l’ADPSO, 2004, 29(1) : 37)
misoprostol.
* AIS : chez les patients recevant des Le développement des nouveaux Anti-
corticoïdes, l’Odds Ratio (OR) de inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) de
complications hémorragiques hautes est de la famille des coxibs, inhibiteurs de la
1,8 (1,3-2,4). Cependant, il ne s’avère Cox2 (célécoxib, rofécoxib, valdécoxib) a
significatif que pour les complications fait naître l’espoir d’une réduction, par
gastriques (et non duodénales). rapport aux AINS classiques, de leurs EI
L’association des corticoïdes avec les gastro-intestinaux (PUS : Perforations,
AINS multiplie selon les doses cet OR de 4 Ulcérations, Saignements) et rénaux. Pour
ou de 12. Ces études apportent les les effets indésirables gastro-intestinaux, il
informations nouvelles suivantes : 1. Le n’en est malheureusement rien :
paracétamol à doses > 2 g, entraîne un contrairement aux données des essais
risque hémorragique.- Les effets cliniques, les résultats des études de
indésirables digestifs hauts s’observent Pharmacoépidémiologie post-AMM ont
avec tous les AINS quelle que soit leur authentifié le risque de PUS avec les
demi-vie (longue ou courte). 2. Parmi les coxibs. Au niveau rénal, les AINS
médicaments “ protecteurs ”, l’oméprazole classiques peuvent déterminer ou favoriser
(un inhibiteur de la pompe à protons) et le des atteintes fonctionnelles (insuffisance
misoprostol (une prostaglandine) s’avèrent rénale, hyperkaliémie, hyponatrémie,
actifs, alors que les antihistaminiques H2 oedèmes, HTA voire insuffisance
ne suppriment pas le risque. 3. La cardiaque décompensée) ou lésionnelles
prescription de corticoïdes s’accompagne (néphrite aiguë interstitielle, syndrome
aussi d’un risque hémorragique digestif.* néphrotique, nécrose papillaire aiguë,
Garcia-Rodriguez et Hernandez-Diaz, Am néphropathie aux antalgiques…). Des
J Epidemiol 2001, 153, 1083-1093 ; auteurs vaudois (Phan et al., Rev
Epidemiology 2001, 12, 570-576 ; Arthritis Rhumatism, 2003, 70, 545-549) ont
Res 2001, 3, 98-101). récemment revu toutes les études
envisageant les effets des coxibs sur la
L’insuffisance cardiaque d'origine fonction rénale. Leur conclusion est
médicamenteuse formelle : « Les répercussions rénales de
(BIP, 2003, 9 (2) : 3) l’inhibition sélective de la Cox2 par les
coxibs sont identiques à celles induites par
Les anti-inflammatoires non l’administration d’AINS non sélectifs. » Ils
stéroïdiens (les classiques, mais aussi les recommandent la prévention de ces EI par
coxibs) multiplient par un facteur de 2 à 9 la reconnaissance des patients à risque :
le risque de décompensation cardiaque. En sujets de plus de 60 ans, clairance de la
inhibant la COX, ils déterminent une créatinine < 60 ml/min, restriction
vasoconstriction de l’artériole efférente et préalable en sel, sujets sous diurétiques ou
une diminution de la filtration médicaments inhibant le système Rénine-
glomérulaire. Cet effet indésirable est plus Angiotensine (IEC ou SARTAN), ou
marqué chez le sujet âgé, en cas ciclosporine ou asprinr, cirrhose,
d’insuffisance rénale ou de décompensation cardiaque. Le rein :
cardiomyopathie sous-jacentes. En encore un espoir déçu avec les coxibs !
pratique, on doit surveiller sous tout anti-
inflammatoire, une éventuelle prise de
poids et la fonction rénale.
17
Les AINS réduisent-ils l’activité anti- Troubles neuropsychiatriques : les
agrégante de l’aspirine ? coxibs aussi
(Revue de l’ADPSO, 2004, 29(1) : 37) (Rev Prescrire, 2003, 239: 347)
18
Les sulfamides hypoglycémiants
Généralités
Y a t-il une réaction croisée entre " sulfamides antibiotiques " et "
sulfamides non antibiotiques ?
19
Les sulfamides hypoglycémiants
20
19.257 témoins (sujets sans antécédent) :
9,9% des cas (96 sujets) ont présenté une
réaction allergique après prise de
"sulfamide non antibiotique" comparé aux
1,6% des témoins (315 sujets) : avec
l'Odds Ratio ajusté est estimé à 2,8 [2,1-
3,7]. Afin d’éliminer le rôle d’un terrain
atopique, les auteurs ont réalisé la même
comparaison par rapport à la pénicilline :
ils ont retrouvé une augmentation
significative de survenue de réaction
allergique aux " pénicillines " chez les
sujets avec antécédent d’allergie aux "
sulfamide antibiotiques " (cas) par rapport
aux sujets sans antécédent avec un OR=3,9
[3,5-4,3]. De même chez les cas, le risque
de survenue d’allergie s’avère plus faible
pour les " sulfamides non antibiotiques "
que pour la " pénicilline " (OR=0,6 [0,5-
0,9]). Les auteurs concluent que, malgré
l’association significative retrouvée pour
les sujets aux antécédents d’allergie aux "
sulfamides antibiotiques ", ce risque
s’avère lié au contexte atopique du patient
plutôt qu’à l’existence d’une réaction
croisée entre les " sulfamides antibiotiques
" et " sulfamides non antibiotiques ".
(Strom BL et al.. N Engl J Med. 2003, 349
:1592-4.).
21
Les psychotropes et médicaments anticholinergiques
1 Les neuroleptiques
Risques d’effets indésirables extrapyramidaux des neuroleptiques récents
Désordres du métabolisme du glucose et neuroleptiques “atypiques”
2 Les antidépresseurs
Hyponatrémie et antidépresseurs chez le sujet âgé
Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) et effets indésirables
digestifs
De l’effet hémorragique des antidépresseurs à l’effet protecteur dans
l’infarctus du myocarde : un nouvel exemple d’un effet indésirable
devenant désiré
Médicaments psychoactifs et mort subite
3 Les benzodiazépines
Consommation de benzodiazépines (BZD) en population générale
22
Les psychotropes et médicaments anticholinergiques
1 Les neuroleptiques
particulièrement se méfier de la survenue
La survenue des effets indésirables des effets indésirables suivants :
liés à la prise de neuroleptiques est - hypotension orthostatique, et donc
fréquente chez le sujet âgé. Il faut de ce chutes
fait en limiter les indications, débuter le - syndrome confusionnel
traitement par des doses inférieures à celles - sédation excessive, favorisée par la
préconisées chez le sujet plus jeune et prescription d’opiacés, d’autres
n’augmenter que très progressivement les psychotropes et la prise d’alcool ; cette
posologies sous une surveillance clinique sédation entraîne souvent, notamment
attentive. chez le sujet dément, une diminution de
l’alimentation et de l’hydratation
Les principales indications des susceptible d’entraîner rapidement une
neuroleptiques sont les psychoses aiguës et déshydratation sévère voire un coma
les délires chroniques. Dans ces cas, la hyperosmolaire ; l’entourage doit en
conduite thérapeutique chez le sujet âgé est être averti
proche de celle de l’adulte plus jeune, - un syndrome parkinsonien avec marche
même si les doses de neuroleptiques à petits pas et hypertonie
utilisées sont souvent inférieures. extrapyramidale ; le tremblement est
inconstant
L’augmentation de la prévalence de - effets anticholinergiques, plus
la démence liée au vieillissement de la fréquents lors de la co-prescription
population a conduit les médecins à utiliser d’antiparkinsoniens de synthèse, qui ne
des neuroleptiques dans le cadre de cette doit donc pas être systématique (voir
pathologie. Il peut en effet être justifié de anticholinergique)
prescrire des neuroleptiques chez les sujets - dyskinésies buccofaciales tardives
déments qui ont des troubles du - syndrome malin des neuroleptiques
comportement avec agressivité, délire de
persécution ou hallucination. Chez ces Trois grandes classes de neuroleptiques
patients les effets indésirables se sont utilisées chez le sujet âgé : les
manifestent souvent par une phénothiazines, les butyrophénones, et les
symptomatologie d’emprunt (par exemple benzamides. La fréquence des effets
syndrome confusionnel, révélateur d'un indésirables n’est pas identique d’une
globe vésical), ce qui implique une classe à l’autre. Ainsi, les phénothiazines
vigilance accrue de la part du prescripteur. exposent surtout au risque d’hypotension
Les posologies utilisées dans la démence artérielle, de syndrome confusionnel et
doivent être très inférieures à celles d’effet anticholinergiques ; de leur côté, les
utilisées en cas de psychose. A titre butyrophénones, et notamment
d’exemple, la posologie usuelle l’halopéridol, entraînent volontiers la
d’halopéridol est ½ mg à 3 mg/J. survenue de syndromes parkinsoniens.
Enfin, les benzamides entraînent peu
Chez le sujet âgé, même pour de d’effets extrapyramidaux, mais ils
petites doses de neuroleptiques, il faut tout occasionnent plus fréquemment la
survenue d’une galactorrhée.
23
à l'insuline secondaire à la prise de poids
Risques d’effets indésirables au cours du traitement au 7 juin 2001, au
extrapyramidaux Canada, le CADRMPS (Canadian Adverse
des neuroleptiques récents Drug Reaction Monitoring Program) a reçu
(BIP, 2003, 9 (3) : 10) la notification de 37 cas suspectés de
troubles du métabolisme du glucose
On admet habituellement le moindre associés à la prise de ces 3 neuroleptiques
risque d’effets indésirables ou de la quiétapine (neuroleptique atypique
extrapyramidaux avec les neuroleptiques non commercialisé en France). Les
de nouvelle génération (appelés patients, âgés de 11 à 78 ans, ont pris le
abusivement par le marketing neuroleptique durant au moins 5 mois. Les
" antipsychotiques atypiques "). Une méta- troubles ont surtout été observés chez des
analyse de 31 essais cliniques avec tirage patients prenant la clozapine (17 patients)
au sort impliquant 2.320 patients vient ou l'olanzapine (10 patients). Par contre, 2
contredire ces données. Parmi ces cas d'hypoglycémie sous rispéridone ont
neuroleptiques récents, seule la clozapine été observés parmi des patients
(LEPONEX®) est associée à une moindre diabètiques. Au total, l'étude a
fréquence d’effets indésirables diagnostiqué 24 probables nouveaux cas de
extrapyramidaux par rapport au diabète.
comparateur la chlorpromazine
(LARGACTIL®) [différence de risque – Selon le CADRMPS, cet état des lieux
0,15 (- 0,26 – 0,04)]. Ce n’est pas le cas souligne l'intérêt du monitoring du glucose
pour l’olanzapine (ZYPREXA®), la sanguin dans les groupes à risque traités
rispéridone (RISPERDAL®) ou autres par ces médicaments (Canadian Adverse
médicaments (commercialisés ou non) de Drug Réaction Newsletter 11: 2-4, oct
ce type. Les auteurs concluent que les 2001)
neuroleptiques conventionnels à des
posologies inférieures à l’équivalent de Risque de mortalité et d’accidents
600 mg par jour de chlorpromazine ne vasculaires cérébraux chez les
déterminent pas plus d’effets indésirables patients ages atteints de démence
extrapyramidaux que les neuroleptiques de traités par olanzapine
nouvelle génération (Leuch et al., Lancet, (ZYPREXA®) pour des troubles
2003, 361, 1581-9). psychotiques et/ou troubles du
comportement.
(AFSSAPS, Lettre aux prescripteurs,
Désordres du métabolisme
04 mars 2004)
du glucose et neuroleptiques
“atypiques”
Chez les patients âgés atteints de
(BIP, 2002, 9 (1) : 3)
démence souffrant de troubles
psychotiques et/ou de troubles du
Parmi les effets indésirables des
comportement, actuellement traités par
neuroleptiques dits "atypiques"
olanzapine, il est impératif de réévaluer la
(rispéridone, clozapine, olanzapine), la
balance bénéfice-risque du traitement en
littérature rapporte des cas
concertation avec le patient et/ou son
d'hyperglycémie, d'intolérance au glucose
entourage de soin.
ou de diabète. Le mécanisme de cet effet
indésirable n'est pas bien élucidé. Des
études ont évoqué une inhibition du
transporteur de glucose dans la cellule
(GLUT), une action sur les récepteurs de la
sérotonine, une diminution de la sensibilité
24
Chez ces patients, atteints de démence antidépresseur peut être essayé. La
traités par olanzapine, ont été constatés : tendance actuelle est d’augmenter la durée
- 2 fois plus de décès comparativement des traitements antidépresseurs à plus de 6
au groupe placebo (3,5% vs 1,5%) mois, même lorsqu’il s’agit d’un premier
- 3 fois plus d’effets indésirables épisode dépressif. Lorsque l’état dépressif
cérébro-vasculaires comparativement s’associe à l’existence de maladies
au groupe placebo (1,3% vs 0,4%). somatiques ou à des troubles cognitifs,
lorsqu’il est sévère ou lorsqu’il s’agit
d’une rechute, le traitement doit être plus
2 Les antidépresseurs long. Un suivi à long terme est de toute
façon indispensable.
La dépression du sujet âgé est
fréquente et grave. Le taux de suicide est 2 La chimiothérapie anti-dépressive
fois plus élevé dans la classe d’âge 80 à 84 ne résume pas à elle seule le traitement
ans que dans la population générale tous antidépresseur. Celui-ci doit s’associer à
âges confondus. une écoute attentive et empathique du
patient lors d’entretiens réguliers avec le
Le diagnostic de dépression du médecin prescripteur. Pour les dépressions
sujet âgé est souvent difficile. La qui n’ont pas répondu à un traitement
dépression peut se développer sans antidépresseur bien conduit ou dans le cas
tristesse majeure apparente et prendre le de certaines dépressions mélancoliques, le
masque de plaintes somatiques multiples : recours aux électrochocs est possible chez
céphalées, lombalgies, constipation, le sujet âgé comme chez l’adulte plus
douleurs abdominales, etc… La dépression jeune.
peut également se traduire par une
Peu d’essais cliniques ont évalué
diminution des fonctions intellectuelles et
l’efficacité et la tolérance des
simuler un tableau démentiel. Dans ces
antidépresseurs chez le sujet âgé de plus de
situations, si les démarches diagnostiques à
80 ans.
la recherche d’affections somatiques
graves ou urgentes s’avèrent négatives, il Les antidépresseurs les mieux
peut être légitime d’entreprendre un étudiés sont les antidépresseurs
traitement antidépresseur d’épreuve. La imipraminiques. Les effets indésirables
dépression peut aussi se révéler par la sont plus fréquents chez le sujet âgé que
survenue d’un délire, souvent à type de chez l’adulte plus jeune ; d’où la nécessité
délire de préjudice. de respecter certaines modalités de
prescriptions et d’avoir une vigilance
Chez le sujet âgé, la monothérapie accrue. Les principaux effets indésirables
antidépressive est la règle. Aucun des antidépresseurs imipraminiques sont
antidépresseur n’est contre-indiqué chez le les effets anticholinergiques (notamment
sujet âgé du seul fait de l’âge. A l’inverse, risque de rétention urinaire et hypertonie
il n’existe pas d’antidépresseur spécifique oculaire : voir anticholinergiques), les
du sujet âgé. Quel que soit l’antidépresseur hypotensions artérielles et notamment
utilisé, l’efficacité n’est jamais immédiate l’hypotension orthostatique, la
mais nécessite plusieurs semaines de cardiotoxicité. Le syndrome confusionnel
traitement. Il ne faut donc pas conclure à s’observe plus chez le sujet âgé. Ils sont
l’inefficacité d’un traitement avant 4 favorisés par la prise concomitante de
semaines. Aucun antidépresseur n’est plusieurs psychotropes ou l’existence
efficace chez tous les patients, et en cas de d’une démence.
persistance du syndrome dépressif, un
nouveau traitement avec un nouvel
25
Avant de débuter le traitement par Les inhibiteurs de la recapture
un antidépresseur imipraminique, un de la sérotonine (IRS) et
électrocardiogramme doit être effectué afin les effets indésirables digestifs
de dépister l’existence d’un trouble du (BIP, 2003, 9 (3) : 10)
rythme ou de la conduction latent. Chez le
sujet âgé, la posologie initiale de Les effets délétères hémorragiques des
l’antidépresseur imipraminique doit être IRS sont bien documentés. Une équipe
égale au tiers de celle de l’adulte. hollandaise de pharmacoépidémiologie (De
L’augmentation de la posologie doit être Jong et al., Br J Clin Pharmacol, 2003, 55,
très lente, sur plusieurs jours, voire 591-5) montre que les IRS potentialisent le
plusieurs semaines, pour pouvoir risque d’effet indésirable digestif " grave "
déterminer la dose à la fois la plus efficace (PUS : Perforation, Ulcération,
et la mieux tolérée. Il ne faut cependant pas Saignement) des IRS. Le risque de ce type
sous-traiter le patient âgé par peur des d’effet indésirable non significatif sous
effets secondaires. IRS seul (ou encore sous l’association
Les antidépresseurs non IMAO non antidépresseurs imipraminiques + AINS),
imipraminique font l’objet d’un nombre se multiplie par une valeur de 12 lors de
croissant d’essais cliniques. L’efficacité de l’association IRS + AINS. Le mécanisme
certains d’entre eux est analogue à celle de cet effet semble impliquer le bloc de la
des imipraminiques de référence. Ils sont recapture de la sérotonine au niveau des
très souvent utilisés chez le sujet âgé car plaquettes.
leur tolérance est habituellement meilleure.
Chacun d’eux à ses secondaires propres. De l’effet hémorragique des
antidépresseurs à l’effet protecteur
Hyponatrémie et antidépresseurs dans l’infarctus du myocarde : un
chez le sujet âge nouvel exemple d’un effet
(BIP, 2003, 9 (3) : 9) indésirable devenant désiré
(BIP, 2002, 8 (1) : 2)
Le risque d’hyponatrémie sous
antidépresseurs inhibiteurs de la recapture Les données de la notification
de sérotonine (IRS) est établi. Il s’explique spontanée aux Centres Régionaux de
le plus souvent par une Sécrétion Pharmacovigilance ont évoqué le risque
Inappropriée d’Hormone Anti-Diurétique hémorragique des antidépresseurs
(SIADH). Une équipe hollandaise (Movig inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
et al, Br. J. Clin. Pharmacol. 2002, 53, 363) (IRS). Une étude cas-témoin publiée en
a comparé, selon la méthode cas-témoin, 1999 1 a confirmé cette notion en trouvant
ce risque avec celui des autres un risque de saignement trois fois plus
antidépresseurs (et notamment les élevé chez les consommateurs d’IRS que
imipraminiques). chez les non-utilisateurs. On a cependant
Le risque d’hyponatrémie se majore discuté ce travail puisque les IRS n’étaient
avec les IRS [RC : 3,3 (1,3-8,6)] par pas classés en fonction de leur puissance
rapport aux autres antidépresseurs et d’inhibition de la recapture de la
s’avère plus important chez le sujet âgé ( > sérotonine et qu’un certain nombre de
65 ans) recevant aussi des diurétiques (RC facteurs confondants (âge, activité
: 13,5). Cette notion doit être connue lors physique, comorbidité…) n’avaient été pris
de l’instauration et la surveillance des IRS. pleinement en compte.
26
Une étude de cohorte canadienne vient appariés notamment sur le sexe et l’âge,
de réexaminer cette question chez les n’a pas retrouvé d’association [RC = 0,9
sujets âgés de plus de 65 ans 2. Entre 1992 (IC 95 % : 0,5 - 1,8)] entre la prise d’IRS
et 1998, 21,3 % des patients de ce groupe et la survenue d’un premier infarctus. A
d’âge parmi les 320.000 sujets inclus dans suivre…
la cohorte reçurent des antidépresseurs. On
a dénombré 974 saignements digestifs Ces exemples illustrent l’évident
hauts nécessitant une hospitalisation, soit intérêt pharmacoépidémiologique d’évaluer tout
un taux de 7,3 pour 1000 effet secondaire de médicament non
personnes/années. Après ajustement sur les seulement dans son aspect premier de
facteurs âge ou antécédent hémorragique, risque (effet “ indésirable ”) mais aussi
le risque de saignement digestif augmente désormais dans ses conséquences
de 10 % environ lors de l’utilisation des bénéfiques potentielles (effet “désiré”).
IRS. L’effet hémorragique s’avère plus 1. De Abajo et al, BMJ, 1999, 319, 1106-9
prononcé chez les octogénaires, chez les 2. Van Walraven et al, BMJ, 2001, 323, 1-6
patients avec antécédents de saignement et 3. Sauer et al, Circulation, 2001, 104, 1894-8
se corrèle bien avec l’inhibition de la
recapture de la sérotonine (risque “ élevé ” Médicaments psycho-actifs et mort
pour la paroxétine Deroxat®, la subite
clomipramine Anafranil, la sertraline (BIP, 2003, 8 (1) : 2)
Zoloft®, la fluoxétine Prozac®,
“intermédiaire” pour l’imipramine La mort subite chez des patients sous
Tofranil®, la fluvoxamine Floxyfral®, neuroleptiques constitue un effet
l’amitriptyline Laroxyl®, la venlafaxine indésirable connu en rapport le plus
Effexor® et “ faible ” pour la désipramine souvent avec des arythmies ventriculaires.
Pertofran®, l’amoxapine Defanyl®, la L'allongement sous traitement de
doxepine Quitaxon®, la trimipramine l'intervalle QT sur l'électrocardiogramme
Surmontil®, maprotiline Ludiomil®…). peut être considéré comme un facteur
Les auteurs demandent de tenir compte de prédictif de la survenue de troubles du
ces résultats lors de la prescription rythme graves. Cet allongement augmente
d’antidépresseurs chez les sujets “ à risque le risque de survenue d'arythmies
hémorragique ”. ventriculaires (dont les torsades de
pointes). Un autre signe
Ces données de pharmacovigilance électrocardiographique paraît prédictif de
ont rapidement conduit à s’interroger sur la survenue de mort subite après prise
l’éventuel effet “ protecteur ” des médicamenteuse: le signe de Brugada
antidépresseurs IRS dans l’infarctus du associant un bloc de branche droit et une
myocarde. Les résultats s’avèrent pour élévation du segment ST 1. Cette
l’instant contradictoires : une première caractéristique électrocardiographique
étude portant sur 653 cas et 2990 témoins a identifie des patients à haut risque de mort
montré une réduction de ce risque de subite. Rouleau 2 rapporte deux cas
premier infarctus sous IRS [RC = 0,35 d'intoxications aux neuroleptiques
(0,18 - 0,68)] sans modification sous autres (phénothiazines) associés à une apparition
antidépresseurs. Un autre travail de type transitoire du signe de Brugada. A ce jour,
cas-témoin 3, conduit sur la banque cette relation de causalité n'a pu être
anglaise de prescription (GPRD) et démontrée qu'avec les antidépresseurs
comprenant 3319 patients ayant souffert tricycliques (ADT). Pour les
d’un premier infarctus du myocarde entre neuroleptiques, Buckley 3 propose
1992 et 1997 et plus de 13000 témoins certaines hypothèses dont le bloc des
canaux sodiques.
27
3 Les benzodiazépines
Ce travail souligne l'effet propre de
médicaments psychoactifs sur la La consommation de
repolarisation ventriculaire et permet de benzodiazépines (BZD) en
rappeler le rôle des interactions population générale
médicamenteuses dans la genèse de ce type (BIP, 2002, 8 (2) : 6)
de trouble rythmique. Ainsi l'association
ADT (ou lithium), classes Le Service de Pharmacologie de
médicamenteuses connus pour allonger Bordeaux a mené au mois d’avril 2001 une
l'intervalle QT, avec les neuroleptiques enquête sur la consommation de BZD
augmente le risque de mort subite par un auprès d’un échantillon représentatif de la
effet additif. L'inhibition du cytochrome P population adulte française de 4007
450 (complexe enzymatique impliqué dans personnes. Au moment de l’enquête, 8,1%
le métabolisme d'un grand nombre de des personnes interrogées avaient
psychoactifs) conduit à une augmentation consommé au moins une BZD, ce chiffre
des taux de neuroleptiques et donc un allant de 2% chez les 18-34 ans à 15%
allongement de l'intervalle QT de manière chez les plus de 65 ans. Les femmes
dose-dépendante (pour l'haloperidol consomment deux fois plus fréquemment
Haldol®, la risperidone Risperdal® ou que les hommes, quel que soit l’âge. Les
l'olanzapine Zyprexa®). Certains BZD les plus fréquemment citées
inhibiteurs de la recapture de la sérotonine correspondaient au bromazepam (31% des
(fluoxetine Prozac®, paroxetine Deroxat®) prescriptions), lorazepam (15%),
sont également des inhibiteurs de la voie alprazolam (13%), zolpidem (11%) et
du cytochrome P450. Le jus de zopiclone (10%). Ces prescriptions
pamplemousse aussi, allonge le QT avec émanaient majoritairement des médecins
certains médicaments. Le jus de généralistes (83%) mais correspondaient à
pamplemousse inhibe certains cytochromes de l’automédication dans près de 1% des
comme le CYP1A2, 2A6 et 3A4, (enzymes cas. Plus de 7% des utilisateurs
clés dans le métabolisme de nombreux consommaient des BZD de façon régulière
psychoactifs). Les prescripteurs doivent (9,7% chez les femmes, 5.2% chez les
garder à l'esprit ces interactions et informer hommes). Par ailleurs, ces utilisateurs
leurs patients. L'association de pychoactifs réguliers consommaient des BZD depuis
peut augmenter le risque de survenue de plus de 6 mois dans 76% des cas, et dans
mort subite par action directe sur plus de 86% des cas chez les sujets âgés.
l'intervalle QT des médicaments pris un à L’utilisation la plus importante de BZD
un , mais aussi par un effet additif voire (38% des sujets) correspondait aux sujets
une potentialisation par inhibition de la ayant présenté des troubles paniques
voie des cytochromes P 450. Attention à actuels ou passés (4% de la population
ces "détails", chez des malades souvent interrogée) ou des troubles anxieux
polymedicamentés. généralisés (25% d’utilisateurs, 4.4% de
1. Brugada P. JACC 1992,20:1391-6 l’échantillon), alors que 6% des patients
2. Rouleau. J Cardiovasc Electrophysiol n’ayant aucun trouble psychiatrique
2001, 12:61-5 utilisaient régulièrement des BZD. L’étude
3. Buckley et al. Drug Safety 2000, 23: s’est également intéressée aux facteurs liés
215-28 à l’échec de l’arrêt des BZD. Parmi les
utilisateurs actuels, 46% avaient fait une
tentative d’arrêt. Ce chiffre était de 48%
chez les utilisateurs passés. Les patients
ayant réussi leur tentative d’arrêt étaient
significativement plus jeunes, et exposés
28
pour de plus courtes périodes, l’âge étant le
facteur le plus important pour un usage 5 Médicaments anticholinergiques
chronique. Les troubles psychiques tels
que phobie sociale, ou les troubles De très nombreux médicaments ont
paucisymptomatiques étaient plus des propriétés anticholinergiques et sont
fréquents chez les patients en échec. susceptibles d’être prescrits pour des
indications très variées et par des
Cette étude en population générale prescripteurs différents : oxybutynine
souligne encore une fois l’exposition (DITROPAN®), neuroleptiques, antidé-
élevée aux benzodiazépines ou apparentés, presseurs imipraminiques, antiparkin-
notamment chez la femme, et le sujet âgé. soniens et correcteurs des neuroleptiques,
Une majorité d’utilisateurs utilisent ces antihistaminiques, antispasmodiques, diso-
médicaments de façon chronique, alors que pyramide, scopolamine (SCOPODERM
l’on doit s’interroger sur la diminution de TTS)
l’efficacité de ces médicaments à long
terme : la question de l’échappement de Parmi les effets indésirables dus à
l’effet de ces médicaments après quelques l’action anticholinergique, certains sont
semaines d’utilisation se pose en effet face bien connus : troubles mictionnels,
au fort pourcentage observé de troubles hypertonie oculaire, troubles de
anxieux ou paniques chez les utilisateurs l’accomodation, hallucinations, constipation.
de BZD depuis plus de 6 mois. Mais il faut aussi souligner chez le sujet
âgé le risque de confusion mentale,
notamment chez le sujet dément, et celui
4 Inhibiteurs de de parotidite, secondaire à la sécheresse
l’acétylcholinestérase buccale.
29
d’épisodes d’incontinence urinaire s’avère lévodopa, mais aussi les agonistes
minime (un seul) au prix d’une majoration dopaminergiques). On discute cependant
importante des effets indésirables encore du rôle de la maladie sous-jacente
atropiniques, en particulier la sécheresse et de celui des divers médicaments dans la
buccale (BMJ, 2003, 326, 841). survenue de cet EI. L’équipe de
L’indication de ce type de médicament, en Pharmacologie de Marseille a comparé
particulier chez le sujet âgé doit être chez le volontaire sain, les effets de 2,5 mg
réfléchie. de bromocriptine (Parlodel®), 100 mg de
lévodopa (Sinemet®, Modopar®) et 0,5
mg de pramipexole (prochainement
6 Médicaments dopaminergiques commercialisé en France sous le nom de
Mirapex®) sur divers tests
anti-parkinsoniens neurophysiologiques évaluant la vigilance.
Parmi ces médicaments, seul le
Sédation et médicaments pramipexole altère significativement les
dopaminergiques tests étudiés (temps de réaction…). Ce
anti-parkinsoniens travail suggère donc une hétérogénéité
(BIP, 2002, 8 (2) : 6) dans l’action sédative des divers
médicaments antiparkinsoniens. A
La pharmacovigilance a bien mis en suivre et toujours recommander aux
évidence le risque d’effets indésirables (EI) malades parkinsoniens, la prudence au
à type “ d’attaques de sommeil ” avec les volant.
médicaments dopaminergiques
antiparkinsoniens (non seulement le
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EFFET(S) INDESIRABLE(S)
Date de Date de fin Evolution
Effet(s) indésirable(s) survenue éventuelle (favorable, séquelles, décès, non encore rétabli,
interruption de grossesse, malformation, inconnue)
Description du cas : clinique, chronologie des événements, traitement correcteur éventuel, diagnostics différentiels éliminés, récidive des
troubles en cas de réintroduction du médicament ou d’un médicament apparenté, …. Le cas échéant, merci de joindre tout compte-rendu
d’hospitalisation ou de consultation et/ou tout bilan biologique en rapport avec l’effet suspecté.
Cachet
Fait à _______________ , le ____
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QUE FAUT-IL DECLARER ? Tout effet indésirable susceptible d’être du à un médicament (prescrit ou
non par le praticien notificateur). La déclaration des effets indésirables “ GRAVES1 ” ou “ INATTENDUS2 ”
au Centre Régional de Pharmacovigilance est obligatoire (décret du 13/03/1995):
COMMENT DECLARER ?
Soit par courrier : par une simple lettre accompagnée du compte-rendu (anonyme)
d’hospitalisation ou de consultation, ou à l’aide de la fiche de déclaration au verso au :
Professeur Jean-Louis MONTASTRUC
Service de Pharmacologie Clinique - Centre Midi-Pyrénées de Pharmacovigilance
Faculté de Médecine
37, allées Jules-Guesde, BP 7202
31073 TOULOUSE Cedex 7
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