Entretien motivationnel

Dr Magalon David

Centre de traitement des addictions

Service du Professeur Lançon
Hôpital Sainte-marguerite Marseille
Plan
1. Le modèle transtéhorique du changement de Prochaska et
DiClemente
 Stade du changement
2. Naissance de l’entretien motivationnel
 Pré requis
3. Entretien motivationnel
 Techniques d’entretien
1. Questions ouvertes
2. Ecoute reflective
3. Résumé
4. Valorisation
 La 5° Technique: Susciter le discours changement
 Composer avec la résistance
 Favoriser le discours confiance
Le modèle transthéorique du
changement
de Prochaska et DiClemente
Introduction (1)
 Dans les addictions comme dans la majorité des
changements de comportement, le besoin d’aide
spécifique concerne une minorité.

 Dans la majorité des cas, le changement est naturel, il

s’agit de rémissions spontanées.

 L’intervention d’un tiers (même soignant) ne fait que

favoriser la mise en place ou la réalisation d’un processus
naturel.
Introduction (2)
 En 1975, on comptait 130 modèles de psychothérapie
 Prochaska fut marqué par l’alcoolisme de son père
 En 1979, il fait une analyse des 18 plus importantes théories de
psychothérapie (transthéorie)
 En 1994, recherche des principes communs de changement:
 Prise de conscience
 Self-reevaluation
 Récompense
 Contrôle de l’environnement
Stade de non-considération du
CHG (précontemplation)

 « ce n’est pas qu’ils ne voient pas de solution. C’est qu’ils

ne voient pas le problème. »
Ils ne peuvent considérer le changement

 Phase de:
 déni total
 déni quant aux conséquences négatives du comportement.

 Peut être le résultat d’échecs de tentatives de changement ayant

aboutit à une perte de confiance dans sa capacité à changer
Stade de considération du CHG
(contemplation)
 La personne a conscience de l’existence d’un problème

 Elle prend conscience des avantages et des inconvénients liés au

changement

 Phase d’ambivalence

 Le changement est envisagé mais c’est encore du conditionnel

 « il faudrait changer »
 (« j’ai bien compris mais j’irai tout à l’heure… »)
Stade de préparation au CHG
 Phase de prise de décision

 Intention de passer à l’action dans un futur proche

 Premiers actes pour concrétiser l’intention de changer

(prise de rendez vous)

 Le patient est prêt à intégrer un système de soins

Stade de l’action
 C’est le stade de l’arrêt ou de la modification visible
du comportement

 Efforts visibles et significatifs pour l’entourage

 Dans le modèle transthéorique, le changement de

comportement ne se résume pas à l’action.
Stade du maintien
 Phase de consolidation des bénéfices obtenus pendant
le stade d’action et prévention de la rechute

 L’individu inscrit les nouveaux comportement dans

ses habitudes et les intègre dans sa vie.
Stade de la rechute
(ou de la régression)
 Phase de reprise (consciente ou non) des habitudes

 Phase de régression de l’individu au stade précédent du

changement

 Elle peut avoir lieu à n’importe quel stade

 Étape normale du déroulement du processus de changement

qui ferme une boucle (cycle)

 4 ou 5 cycles en moyenne avant arrêt

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D  ’après : P R O C HA S KA J . et D IC LE ME NT E C .
Stades Attitudes du thérapeute
Précontemplation Faire naître le doute (EM)
Contemplation Faire pencher la balance
décisionnelle (EM)
Détermination Planifier un programme
d’action ; proposer des PEC
Action Accompagner le patient dans
etapes du changement et
modifier le comportement (TCC)
Maintien Aider à identifier les stratégies
de prévention de la rechute
(TCC)
Rechute Aider à retourner dans un
processus de changement en
évitant la paralysie de la
culpabilité
Naissance de L’entretien
motivationnel
Introduction
 « On se persuade mieux pour l’ordinaire, par les raisons
qu’on a soi-même trouvées, que par celles qui sont
venues dans l’esprit des autres »
Pascal (Pensées)
Quels sont les arguments et pré
requis actuels encourageant la
pratique de l’entretien
motivationnel?
« L’entretien motivationnel s’est développé à partir de la notion
simple que la manière de parler a quelqu’un à propos d’un
changement de comportement a une influence sur sa volonté de
parler librement de comment et pourquoi il (elle) pourrait
changer »

Stephen Rollnick, 2002

Pré requis (1)
 Une courte intervention peut provoquer des grands
changements

 Le changement est un processus naturel qui a

simplement besoin d’être accompagné ou stimulé
Pré requis (2)
 La peur des conséquences négatives engendre peu
ou pas de changement.

 Les perspectives positives sont le meilleur levier

de motivation (perspective d’une vie meilleure)

 Le propre des conduites addictives c’est que, le

plus souvent, le patient sait que ces conduites
sont délétères mais que cette idée ne suffit pas à
obtenir un changement
L’ambivalence
 C’est un aspect « normal » de la nature humaine et
une étape naturelle du processus de changement

 C’est un « lieu de passage » où les problèmes

apparaissent quand les personnes sont bloquées dans
leur ambivalence.
Le réflexe correcteur

 Vient du désir profond de redresser les situations qui

le nécessitent

 Renforcer par notre position de thérapeute

 Ne surtout pas se positionner en temps qu’expert
Théorie de la perception de Soi
(Bem, 1967)

 Une personne en vient à croire ce qu’elle dit en s’écoutant

le dire, même si cela est différent de ce qu’elle pensait
initialement.
Théorie de la réactance psychologique
(Brehm, 1981)

 L’intensité de la résistance est proportionnelle à l’intensité

de la menace et du risque de menace en cascade par perte
ou mise à défaut du sentiment de liberté personnelle
(autonomie et choix de perception des choses ou d’action)

 Augmentation de l’attractivité d’un comportement

problématique lorsque la liberté personnelle est mise au
défi.
Théorie de la réactance psychologique
(Brehm, 1981)

 Un thérapeute ou un proche qui tente de

résoudre le dilemme en prônant une option
risque d’induire un report du sujet vers l’autre
option.
Autre Pré requis…
 Une perception de sécurité dans le visage, la voix et
les mouvements de l’autre inhibent les circuits
limbiques de défense
Corbett, 2003
L’entretien motivationnel
L’entretien motivationnel
 A été bien codifié par Miller et Rollnick

 Souvent confondu en France avec les interventions brèves (qui

sont plutôt informatives et confrontantes) utilisées
préférentiellement chez les abuseurs

 Peut s’utiliser dans toutes les situations nécessitant le

changement ou l’abandon d’un comportement habituel
Objectif de l’entretien
motivationnel

 Faire émerger la motivation intrinsèque de la

personne en faveur d’un changement
 4 Techniques: OuVER
 Le discours changement
 Répondre à la résistance
 Augmenter la confiance
Finalité de l’EM
 Amener la personne à passer du stade :

 de non-considération (précontemplation) au stade de

considération du changement (contemplation)

 de considération au stade de préparation au

changement (détermination).
2 Phases
 Développer l’ambivalence

 Résoudre l’ambivalence en un processus de

changement
 4 principes fondamentaux

1. Faire preuve d’empathie

2. Développer les contradictions
3. Rouler avec les résistances
4. Soutenir le sentiment d’efficacité personnelle
Techniques et méthodes de
l’entretien motivationnel
4 techniques de l’EM: OuVER
 Les questions OUvertes

 Valorisation

 Écoute réflective = reformulation (reflet)

 Résumé

A noter que ces techniques se rapprochent de celles développées par Cungy pour
Développer l’alliance thérapeutique (Techniques des 4 R):
-Recontextualiser, Reformuler, Résumer, Renforcer
 Les questions ouvertes
 Questions qui appellent une réponse longue, qui
suscitent une élaboration

 Servent à lancer un thème d’élaboration (creuser une

idée, un argument) qui sera ensuite accompagné d’une
écoute réflective et des autres techniques de l’EM

 Permettent:
 Instaurer un climat de confiance
 Aller vers l’autonomie du patient dans l’entretien…favorise
l’écoute+++
L’écoute réflective
 Compétence la plus importante et la plus exigeante de l’EM

 Consiste souvent à aller plus loin que la personne en traduisant

avec d’autres mots, expressions, en proposant un sens, en
décodant le message

 Ecoute active (Affirmation de soi):

 Dit à la personne ce que nous comprenons
 Objectif est approfondir ce que la personne nous dit
 Possibilité d’interprétations
3 types de reflets
P: « Si je veux je peux arrêter de boire »

 Reflet simple: en miroir

 T: « Si vous voulez, vous pouvez arrêter de boire »

 Reflet complexe:
 T: « La volonté est quelque chose d’important pour vous »
 Ou T: « C’est important pour vous d’avoir la volonté »

 Reflet double:
 Met en évidence l’ambivalence du patient
 employer : « et » « d’un côté… de l’autre » « en même temps »
La valorisation
 Valorisation et soutien du patient durant tout l’entretien
sous forme de compliments, de déclaration de
remerciement ou de compréhension.

 Souvent les patients ont perdu toute confiance en leur

sentiment d’efficacité personnelle

 T: « C’est bien d’avoir pris rendez-vous, je vous félicite »

Le résumé
 Objectifs:
 Renforcer le discours de la personne
 Montre qu’on est à l’écoute
 Le patient s’entend dire ce qu’il dit
En résumé
 Poser des questions ouvertes
 Laisser la place à la personne
 Faire de l’écoute réflective
 Renvoyer ce qu’elle nous dit afin de favoriser
l’élaboration
 La valoriser, l’encourager dans sa démarche
 Constituer un résumé de ce que le patient apporte
afin:
 D’en dire plus
 De réentendre les choses

But : Développer l’ambivalence

Susciter le
discours-changement:
La 5° technique
Résoudre l’ambivalence
Le discours changement
 Permet de résoudre l’ambivalence

 Repérer dans le discours de la personne les germes du

changement
 !!! On ne pousse pas vers le changement !!!

 Repérer:
 Les éléments positifs du changement
 Les éléments négatifs de la poursuite de la
consommation
Reconnaître le discours-changement
 Le désir de changement (« j’ai envie, j’aimerais,…. »)

 Le besoin de changer (« il faut, je dois, faire qq

chose… »)

 La capacité de changer (« je peux y arriver… »)

 La Raison (« Si je fais rien, je risque de perdre mon

travail… »)
Comment favoriser le discours
changement?
 Questions ouvertes

 Ecoutes réflectives
 « Vous en avez marre de cette situation »

 Valorise la personne dans ses envies de changer

 « Je vous félicite d’être venu pour faire quelque chose !»

 Résume les différentes choses qui sont ressorties en

faveur du changement
Comment faire avec une personne
qui ne parle pas de changement?
 Utiliser des questions évocatrices

 Utiliser l’image de la balance décisionnelle

 Utiliser l ‘échelle d’importance

 Exploration des extrêmes

 Explorer le passé

 Explorer le futur

 Explorer les buts et les valeurs de la personne

Utiliser des questions évocatrices

 T: « J’entends que votre consommation d’alcool

vous pose beaucoup de problèmes »
Utiliser la balance décisionnelle
 Bonnes choses de la consommation vs mauvaises
 Essaye de voir ce qui pèse le plus en terme de valeur
pour la personne Avantages du statu quo
Inconvénients du changement
Avantages du changement
Inconvénients du statu quo
Par exemple…
 écrire une lettre à « l’ami-alcool » pour lui préciser les
raisons pour lesquelles vous l’aimez encore et aussi lui
donner les raisons pour lesquelles vous voulez le quitter
Utiliser la règle de l’importance
 « Sur une échelle de 0 à 10, à quel point est ce important de
faire quelque chose par rapport à votre consommation? »

puis poser 2 questions:

-« pourquoi vous situez-vous à tant et non à zéro ? »
-« que faudrait-il qu’il vous arrive pour passer de tant à tant
(valeur supérieure) ? »
 Par exemple…
 Proposer une échelle visuelle analogique concernant la décision
de changer les habitudes:
Pas de 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Changement
changement
 À 0 vous n’envisagez pas de changement, à 10 vous avez décider de
changer
 « Quelles raisons êtes-vous déjà à 4? »
 « Quelles sont les raisons qui vous maintiennent à 4? »
 « Que faudrait-il pour que vous vous situiez plus haut sur l’échelle ? »
Questionner les extrêmes
 Demander de décrire leurs inquiétudes (ou celles des autres)
jusqu’à leurs limites, d’imaginer les conséquences extrêmes qui
pourraient s’en suivre
« Le pire du pire »

 Imaginer les conséquences les plus favorables liées à un

changement
« Le mieux du mieux »
Explorer le passé
Rappeler au patient l’époque d’avant l’apparition des
problèmes et de la comparer avec la situation présente

permet d’instaurer une divergence

Se projeter dans l’avenir

 Imaginer ce que serait un futur meilleur

 « Comment voudriez-vous que les choses aient tournées pour vous
dans les 10 ans qui viennent ? »

 Anticiper le futur si le changement ne se fait pas

 « Supposons que vous ne fassiez aucun changement et que vous
continuiez comme maintenant, comment voyez vous votre vie dans
10 ans ? »
Explorer les buts et les valeurs de
la personne
 Demander au patient ce à quoi il attache le plus de
valeur dans sa vie

 Explorer ses valeurs afin de trouver des points de repère

auxquels comparer le statu quo
 Le discours changement
Vidéo d’illustration

Répondre au discours changement: 4’13 - 7’45

Faire ressortir le discours changement: 11’57 – 18’04
Répondre à la résistance
Répondre à la résistance
 Résistance = Déni
 C’est le fait qu’une personne refuse la perspective d’un
changement
 Compris comme une interaction entre intervenant et la
personne
 Désaccord entre les deux parties
 Au centre du phénomène du changement
 Plutôt que de la contrer, on va « rouler avec »
Reconnaître la résistance
 On l’entend:
 Accélération de la parole
 Commence à argumenter
 « Oui mais…, non mais… »

 C’est un phénomène normal du changement

 Le thérapeute doit en tenir compte
 Le thérapeute ne doit pas lutter contre
Comment rouler avec la
résistance?
 Reflet simple:
 P: « Pour moi, il est hors de question d’arrêter de boire »
 T: « Pour vous, il n’est pas question d’arrêter de boire »

 Reflet amplifié
 T: « Pour vous il est hors de question d’arrêter de boire »

 Reflet double
 P: « C’est vrai que de temps en temps je consomme trop, mais je ne
suis pas alcoolique »
 T: « D ‘un côté vous reconnaissais le fait que parfois c’est trop, d’un
autre côté, vous ne considérez pas avoir un problème de dépendance »
Comment rouler avec la
résistance?
 Changer de sujet
 P: « Il est hors de question d’arrêter de boire »
 T: « Bien entendu il est pas question d’arrêter de boire aujourd’hui,
on va simplement s’occuper simplement de faire le bilan de votre
situation et abordera ce sujet éventuellement un autre jour »
 Recadrer:
 P: de toute façon moi, je tiens très bien l’alcool
 T: vous êtes en effet très tolérant à l’alcool et cela peut signifier que
vous avez perdu vos mécanismes personnels qui vous font arrêter de
boire lorsque la quantité est importante
 Augmenter le sentiment d’autonomie personnelle:
 P: « Il est hors de question d’arrêter de boire »
 T: « Bien entendu, c’est votre décision »
 Réflexion amplifiée:
 Prendre l’avis contraire
 T: « Si je comprends bien, pour vous, la meilleur solution c’est de
continuer à boire »
Rouler avec la résistance
Vidéo d’illustration

Répondre à la résistance: écoute active: 5’10 – 6’45

Répondre à la résistance: 9’22 – 11’15
Favoriser le discours confiance
Augmenter la confiance
 Confiance:
 Elément clef
 Nécessité que importance et confiance soi haut

 Passe encore par le biais de l’ambivalence

 Objectif:
 Augmenter le sentiment d’efficacité personnelle
3 pièges
 Le piège de l’expert:
 T: « vous voulez arrêter le cannabis, je vais vous dire
comment on va faire »
 Prendre partie:
 T: « vous avez pris des décisions, tout ira bien »
 P: « Non, non, je ne m’en sent pas capable »
 Donne la possibilité à la personne de prendre l’autre
bras de l’ambivalence
 Le pessimisme:
 Rester optimiste+++
Techniques permettant de
favoriser le discours confiance
 Reconnaître le discours confiance
 P: « ça va être difficile d’arrêter de boire, mais je crois
que je vais y arriver »

 Puis y répondre:
 Ecoute réflective
 Valorisation
 Résumé
Techniques permettant de
favoriser le discours confiance
 Possibilité d’aller chercher le discours confiance:
 Poser des questions évocatrices
 T: « Vous me dites que vous aimeriez faire ce changement mais
comment vous allez vous y prendre qu’est ce qui pourrait vous aider à
changer? »
 Utilisation de l’échelle de confiance
 T: « Sur une échelle de 0 à 10, ou vous situez vous par rapport à ce
changement que vous envisageriez? Vous me dites que vous êtes à
7, pourquoi 7 et pas 0? Qu’est ce qu’il vous manquerait pour passer
à 9?
 Evocation des succès passés
 T: « Est ce que vous pouvez me dire par le passé quels sont les
changements auxquels vous avez pensé et que vous avez réalisé »
 A associer à la valorisation et à l’écoute réflective
Techniques permettant de
favoriser le discours confiance
 Donner son avis en demandant l’accord de la
personne
 Evoquer les qualités personnelles
 T: « Dites moi quels sont vos qualités, vos points forts, vos
traits de caractères qui permettrait de faire ce changement? »
 P: « Je suis tenace »
 T: « ok cette ténacité, comment vous pourriez l’utiliser pour le
changement que vous voulez réaliser? »
 Imaginer les choses:
 P: « Si vous aviez une baguette magique et que vous pouviez
tout changer, comment est que ce serait? »
En résumé…

 Ne pas se mettre dans l’esprit de persuasion!

conclusion
 Ce n’est pas miraculeux!!

 Rien de nouveau mais une mise en pratique

d’évidences!

C’est avant tout un état d’esprit