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de la Seguridad Operacional
(SMS)
Nota de estudio Nº 4 –
Accidente de un Boeing 747 en
un aeropuerto internacional
1. Los hechos
Al momento del accidente llovía intensamente, y había fuertes vientos originados por el
tifón "Xiang Sane". A la 23:12:02 hora local (HL) de Taipei, la tripulación del SQ006 fue
informada por el ATIS (Automatic Terminal Information Service) "Uniform" de un RVR
(Runway Visual Range) de 450 metros en la pista 05L. A la 23:15:22 HL, la tripulación
recibió de la torre de control la autorización de despegue con un viento de 020 grados y
28 nudos, con ráfagas de 50 nudos.
El 31 de agosto del 2000, la AAC emitió el NOTAM A0606 indicando que la porción de la
pista 05R entre las calles de rodaje N4 and N5 estaba cerrada debido a trabajos de
construcción continuos desde el 13 de septiembre a noviembre 2000. La tripulación del
SQ006 tenía conocimiento que esta parte de la pista 05R estaba clausurada y que la
misma estaba disponible solamente para rodaje.
La aeronave no sobrepasó el umbral de la pista 05R para continuar rodando hacia la
pista 05L para su despegue. Por el contrario, entró en la pista 05R y el piloto al mando
(PIC) inició su carrera de despegue. El copiloto (SIC) y el tercer piloto no cuestionaron la
decisión del PIC de despegar.
3. Discusión
Las condiciones meteorológicas en el momento del accidente, que ocurrió a las 23:17 el
31 de octubre de 2000, eran lluvia y viento debido al tifón que avanzaba sobre el Aeropuerto
CKS. La visibilidad era de aproximadamente 500 metros.
El PVD se asimila al letrero de algunas peluquerías, con rayas negras sobre fondo
blanco. No es un equipo mandatario y las aerolíneas lo utilizan solamente cuando la visibilidad
es de 50 metros o menos, mucho menos visibilidad que la tripulación del SQ006 tenía que
enfrentar esa noche.
Cuando la aeronave está dentro del rango de la señal ILS de la pista que ha sido
seleccionada, una pequeña ventana se abre en el PVD, apareciendo las bandas blancas y
negras. Las bandas se mantienen fijas mientras que la aeronave está alineada con la pista.
Cuando la aeronave está desplazada hacia la izquierda o a la derecha, las bandas se
desplazan indicando donde está el eje de la pista, ayudando de esta manera a los pilotos a
ubicarse y alinearse en el eje central de la pista en uso.
"El PVD no está alineado," comentó el SIC cuando la aeronave giró para ingresar a la
pista 05R, según las trascripciones del registrador de voces.
"No te preocupes, podemos ver la pista, " respondió el PIC. "No está tan mal."
Las luces de de eje de pista podrían haber sido otra evidencia para los pilotos. El
informe indica que el PIC comentó a los investigadores que “siguió las luces curvadas de eje de
pista” hacia la cabecera de la pista 05R. También “comentó que estaba atraído por la brillantez
de las luces de eje de pista que lo orientaban hacia la pista en uso.”
Las luces de eje de pista a lo largo de la pista 05R eran verdes, identificándola como
una calle de rodaje. Las luces de eje de pista son siempre blancas desde el comienzo de pista y
se vuelven rojas cerca del final de la misma. Había una línea de luces de calle de rodaje verdes
en N1 hacia la pista 05L y las luces hacia el centro de la pista 05L eran blancas.
Las pistas 05L y 05R tienen luces de borde de pista bi-direccionales que aparecen
blancas, amarillas y rojas según el informe. Los dos conjuntos de luces son idénticos. El
controlador terrestre de CKS que estaba de servicio la noche del accidente informó a los
investigadores que las luces de borde de la pista 05L estaban encendidas, pero que las luces
de borde de la pista 05R no lo estaban. Inmediatamente después del accidente el PIC informó a
los investigadores que “estaba 80% seguro” de haber visto las luces de borde de la pista 05R,
pero luego en otras entrevistas dijo que “estaba menos seguro.”
Mientras que los pilotos pueden haber obviado identificar alguna evidencia en cuanto a
su error de despegar en la pista equivocada, las deficiencias de señalización de superficie del
aeropuerto contribuyeron al mismo.
Mientras seguían las luces de la calle de rodaje NP y giraron a la derecha hacia N1, no
vieron ninguna luz de eje que siguiera derecho y que los hubiera guiados hacia la pista 05L. Por
el contrario, vieron claramente las luces de eje curvadas espaciadas de 7.5 metros (25 pies)
que los orientaba hacia la pista 05R desde la calle de rodaje N1.
El PIC informó a los investigadores que cuando rodaba por N1, aproximándose a la
cabecera de la pista 05R, estaba concentrado en la imagen de la pista a su derecha y que no
vio ninguna luz de eje verde que se extendiera a lo largo de la calle de rodaje N1.
La pista 05R estaba clausurada desde la mitad de septiembre debido a las reparaciones
de pavimentación. El plan era convertirla en una calle de rodaje permanente a partir del 1 de
noviembre, pero el cronograma se había demorado antes del accidente del SQ006. Antes de
ser clausurada, se utilizaba para despegues visuales solamente.
El PIC informó a los investigadores que estaba consciente del estatus de la pista 05R.
También que había utilizado la pista en el pasado y que su último despegue en esa pista había
sido “entre dos y tres años atrás”. Consta en el informe que el último vuelo del PIC en el
Aeropuerto CKS, antes del 31 de octubre, había sido a mediado de septiembre del mismo año.
El PIC informó a los investigadores que Singapore Airlines utilizaba normalmente la pista
06, que corre paralela en el sur de la terminal del Aeropuerto CKS, debido a que “estaba más
cerca de las posiciones normalmente utilizadas por la compañía”. Pero la pista 06 es una pista
de Categoría I y las condiciones meteorológicas imperantes el 31 de octubre convencieron la
PIC solicitar la pista 05L, una pista de Categoría II, porque era “más larga y aseguraba
márgenes superiores teniendo en cuenta las condiciones de pista mojada imperantes.”
N2 N3 N4 N5
N1
EJERCICIO 05/01
6. Tarea solicitada
1. Leer el texto del relato del accidente de la aeronave Boeing 747 en el Aeropuerto
Internacional de Taipéi.
7. Proponga acciones ulteriores para reducir cada riesgo e indique el índice de riesgo
resultante.
Probabilidad
Probabilidad
Defensas
Severidad
Severidad
Tipo de Componentes Consecuencias ulteriores (de
Peligro actuales para Tolerabilida Tolerabilidad
Nº operación específicos del relacionadas con mitigación)
genérico controlar el d del riesgo del riesgo
o actividad peligro el peligro para reducir el
riesgo
riesgo
Operador de Aeropuerto
Probabilidad
Probabilidad
Defensas
Severidad
Severidad
Tipo de Componentes Consecuencias ulteriores (de
Peligro actuales para Tolerabilida Tolerabilidad
Nº operación específicos del relacionadas con mitigación)
genérico controlar el d del riesgo del riesgo
o actividad peligro el peligro para reducir el
riesgo
riesgo
pista 5R
2.2 Ingreso a la
pista siguiendo
las luces verdes
en el ingreso a la
pista inactiva.
2.3 Alineacion
erronea por
parte de los
pilotos en la
pista 05R
3. Maquinaria, Notam de
atravezada en la 3.1 cierre de pista.
pista 05R, por 05R
trabajos en la 3.2
pista. Señalisacion de
el lugar de la
maquinaria.
Mover la
maquinaria a
un lugar seguro
Probabilidad
Probabilidad
Defensas
Severidad
Severidad
Tipo de Componentes Consecuencias ulteriores (de
Peligro actuales para Tolerabilida Tolerabilidad
Nº operación específicos del relacionadas con mitigación)
genérico controlar el d del riesgo del riesgo
o actividad peligro el peligro para reducir el
riesgo
riesgo
3.3
1.1
1. Meteorologia,
adeversa
visibilidad menor a 1.2
600 mts y lluvias
fuertes.
1.3
2.
Proximidad
2. 2.1
2.3
3. 3.1
Probabilidad
Probabilidad
Defensas
Severidad
Severidad
Tipo de Componentes Consecuencias ulteriores (de
Peligro actuales para Tolerabilida Tolerabilidad
Nº operación específicos del relacionadas con mitigación)
genérico controlar el d del riesgo del riesgo
o actividad peligro el peligro para reducir el
riesgo
riesgo
3.2
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