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Hospices civils de Lyon Version 1

Centre Hospitalier Lyon Sud Procédures Médicales


Service d’Anesthésie Réanimation
6 janvier 2014

La VNI au sein des soins critiques du CHLS


Rédaction : Dr S LEDOCHOWSKI - Dr F WALLET Validation Pr PIRIOU Pr BOHE Dr RAGUE
Dr FRIGGERI

OBJET :

Décrire les indications, les moyens nécessaires et la surveillance de la VNI au sein des unités du PAM
urgence du CHLS.

PERSONNELS CONCERNES :

Médecins de réanimation et d’USC

Médecins de garde de réanimation, d’USC

IDE du service de réanimation et d’USC,

Elèves IDE, internes et externes.

PROCEDURE

LA VNI est une technique de ventilation ayant largement démontré son intérêt en réanimation dans
la réduction du recours à l’intubation et la mortalité.

Ses indications et sa pratique sont décrites dans une conférence de consensus regroupant la SFAR,
SRLF et SPLF publiée en 2006

LE CONTEXTE

1. La VNI en réanimation :

C’est le lieu idéal de réalisation de la technique, car elle offre à la fois, un environnement
sécurisé par un niveau de surveillance maximal, un personnel expert et en nombre, des
médecins formés
C’est au sein des réanimations que la VNI peut etre poussée dans ses indications les plus
limites, du fait de la capacité à recourir immédiatement à l’intubation orotrachéale en cas
d’echec, et ce sans retard.

2. La VNI en USC

Elle se conçoit selon 2 contextes très différents

• VNI curative = patient en pleine phase de dégradation, avec un recul faible ou nul de
l’application et du bénéfice de la VNI.

• VNI prophylactique = VNI instaurée en prévention d’une récidive ou de l’apparition d’une


détresse respiratoire aigüe. Elle est généralement instaurée en réanimation mais pas
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uniquement.

3. La VNI au bloc opératoire


Elle joue un rôle dans 2 situations

• L’induction anesthésique, où son rôle de pré oxygénation chez l’obèse est démontré

• Le post opératoire immédiat où elle peut être initiée à titre prophylactique

4. La VNI dans les unités médico techniques (SSPI, déchoquage, SAUV)


Ces unités répondant aux mêmes caractéristiques que les unités de réanimation peuvent
autoriser une réalisation de la VNI dans toutes ses indications mêmes les plus limites

POUR RESUMER :

CONTRE INDICATIONS

Les indications de VNI se baseront dans ce document sur les données de la conférence de consensus
sur la Ventilation Non Invasive au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë (nouveau-né exclu)
coéditée par la SFAR, la SRLF et la SPLF du 12 octobre 2006. Elles débutent par le dépistage des
contre-indications. Ces contre-indications s’entendent dans un contexte curatif ou prophylactique
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La VNI au sein des soins critiques du CHLS


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a. Les contre-indications à l’utilisation de la VNI applicables en USC sont :

• patient non coopérant, agité, opposant à la technique

• intubation imminente

• coma avec GCS < 12

• Dose de VNI > 1h/4h

• épuisement respiratoire

• état de choc (amines)

• sepsis sévère

• troubles du rythme ventriculaire graves

• pneumothorax non drainé, plaie thoracique soufflante

• obstruction des voies aériennes supérieures (sauf apnées du sommeil,

laryngo-trachéomalacie)

• vomissements incoercibles

• hémorragie digestive haute

• traumatisme crânio-facial grave

• tétraplégie traumatique aiguë à la phase initiale

• environnement inadapté, expertise insuffisante de l'équipe

b. Les contre-indications à l’utilisation de la VNI applicables en Reanimation-SAUV-


Dechocage sont :

• patient non coopérant, agité, opposant à la technique

• intubation imminente (sauf VNI en pré-oxygénation)

• coma avec GCS < 12 (Sauf BPCO et décompensation d’IRC obstructive)

• épuisement respiratoire
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• troubles du rythme ventriculaire graves

• pneumothorax non drainé, plaie thoracique soufflante

• obstruction des voies aériennes supérieures (sauf apnées du sommeil,

laryngo-trachéomalacie)

• vomissements incoercibles

• hémorragie digestive haute

• traumatisme crânio-facial grave

• tétraplégie traumatique aiguë à la phase initiale

• Patient avec défaillance multiviscérale notamment de cause septique

INDICATIONS

A. Les indications de la VNI applicables en USC

i. CURATIF

• Décompensation de BPCO en dehors des contre-indications, et sous réserve d’une mono


défaillance respiratoire (G1+), d’un score de GCS ≥ 12 et d’un pH > 7,25 et d’une évaluation
de 2h

• Œdème aigue du poumon (G1+) sous réserve d’une évaluation de 2h

• Recours à la ventilation invasive non envisagé (limitation thérapeutique) (G2+)

ii. PROPHYLACTIQUE

• Prévention de la détresse respiratoire aigüe post extubation, sous réserve d’une instauration
et d’une stabilisation de 24h en réanimation, et d’une dose de VNI inférieure ou égale à
1h/4h (G2+)

• Traumatisme fermé thoracique avec analgésie péridurale efficace âgé de moins de 65 ans,
sans antécédent respiratoire et VNI instaurée en unité de déchocage avec 4h de recul (G2+).

• VNI post opératoire après une phase de stabilisation en SSPI de 2h


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• VNI encadrant une fibroscopie à la demande des pneumologues en semaine avant 16h avec
kinésithérapeute disponible

iii. Les indications suivantes sont très vivement déconseillées en USC, quel que
soit le contexte de pénurie de lit de réanimation et imposent un transfert
immédiat en réanimation (CHLS ou hors CHLS), car le risque d’intubation
est de plus de 50 %

• Pneumonie communautaire ou nosocomiale quel que soit le statut d’immunocompétence


(G2+/G2-)

• SDRA (G2-) (cf. définition de BERLIN en annexe)

• Défaillance respiratoire aigüe du choc septique (compensation d’acidose métabolique)

• Défaillance multiviscérale (> 1 organe défaillant)

B. Les indications de la VNI applicables en REA – SAUV –Dechoquage

i. Indications reconnues formelles

• Décompensation de BPCO

• OAP

• Détresse respiratoire aiguë de l’immunodéprimé

• Preoxygénation avant intubation

• Encadrer une fibroscopie à risque

• Asthme aigu grave

• LATA

• Syndrome obésité hypoventilation (SOH)

• Détresse respiratoire aiguë post opératoire

• Traumatisme thoracique

• Prévention de la DRA post opératoire


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ii. Indications débattues mais autorisées en REANIMATION

• Pneumonies aigues immunocompétente

• SDRA stade leger de la classification de BERLIN

Le rationnel de ce sous paragraphe est le suivant : Il est démontré qu’un succès de la VNI chez ces
patients s’associe avec une reduction massive de la mortalité. Cependant, le taux d’echec est élevé et
plus une VNI inefficace est poursuivie, plus la surmortalité par rapport à une intubation initiale est
importante. Il convient dès lors de proposer cette technique à ces malades mais dans un
environnement EXPERT (moyens humains et materiels maximums) où l’intubation immédiate en
sécurité est possible

La VNI curative à l’USC

La VNI curative peut être proposée en USC à un patient venant de différentes structures

• Le SAU

• Le bloc opératoire

• Le BOU

• Un service de médecine lente (chirurgie incluse)

• Le SAMU

• Un hôpital extérieur

Pour le cas du SAU du BOU et du bloc opératoire, une évaluation peut être effectuée au sein de
l’unité et la VNI débutée autorisant ainsi l’évaluation de son efficacité

Pour les 3 autres situations, la VNI ne peut être débutée en USC qu’en journée et semaine avant
16h, afin de pouvoir évaluer l’efficacité et le transfert en réanimation AVANT le début de la garde et
la réduction d’effectif médical.

L’efficacité se fait selon la fiche d’évaluation VNI du CHLS inspirée de la fiche utilisée au
Massachussetts generalHospital de Boston (Equipe du Pr Dean HESS). Cf. infra pour détails).

Cette FICHE sert à orienter un malade à la gravité intermédiaire en phase initiale à un moment où il
est impossible de prévoir l’orientation qu’il prendra. Par définition un malade d’USC.
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Pour résumer la VNI en USC


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Modalités de mise en place d’une VNI

a. Principes généraux

La VNI en USC doit être débutée dans une ambiance calme en présence du médecin qui aura
préalablement expliqué la technique au patient.

Le choix du matériel est indispensable cf. infra

Le respirateur est réglé selon les paramètres définis par le clinicien selon la pathologie, le patient, les
données biologiques. A titre d’information :

• Mode ventilatoire : VS – AI - PEP


• Niveau d’aide à débuter à 5 cmH2O avec un objectif de Vt à 6-8 mL/kg de
poids idéal prédit par la taille (Formule de Lorentz) = titration par pallier de 2
cmH2O.
• Pression expiratoire positive (PEP) à 5 cmH2O (titration possible selon
objectif de SpO2, ne pas dépasser 8 cmH2O)
• Ne pas dépasser 20 cmH2O de pression totale (Aide + PEP)
• Pente de pressurisation : inférieure à 75 msec
• Trigger inspiratoire en débit: entre 2 et 5 L/min
• Trigger expiratoire réglé à 30 % du débit de pointe.
• FiO2 à débuter à 40% pour SpO2 > 90% (88% si BPCO préexistante)

Le masque est placé sur le patient en même temps que le respirateur est démarré. Après 4 à 5
minutes de ventilation satisfaisante (obtention d’un taux de fuites inférieures à 50 %, d’un Vte
supérieur à 5 ml/Kg de Poids Prédit par la taille, et absence de fuites cliniques majeures) Il est alors
fixé sur le visage du patient à l’aide des sangles et la séance engagée.

La fréquence et la durée des séances est définie par le médecin en charge du malade (généralement
1h/4h en phase aigüe initiale)

b. interfaces

La pratique courante de la VNI nécessite du matériel adapté et performant. L’utilisation de maques


nasobucaux est la règle pour la pratique aiguë. Les nouvelles interfaces de type full face ont un rôle
important en urgence. De telles interfaces sont commercialisées sur le CHLS et doivent équiper
toutes les unités (Performa Trak, respironics et performax, respironics)

c. Humidification

Il est nécessaire d’humidifier les patients sous VNI dans la mesure où il leur est administré un
mélange gazeux issu de l’alimentation murale hospitalière.

Il n’existe aucun bénéfice clinique en termes de confort ou de recours à l’intubation d’une


humidification active (Lellouche et coll., Intensive Care Med. 2013 Nov 26).
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Ainsi des arguments à la fois économiques et de simplicité plaident pour un usage premier de filtre
HME.

Les patients BPCO les plus sévères et les besoins d’aérosolisations complexes justifieront d’une base
chauffante.

d. Respirateurs

De solides données expérimentales et des avis d’experts internationaux plaident pour un usage large
de respirateurs dédiés à la VNI pour des arguments d’efficacité, de performance de la technique et
de cout.

L’usage en réanimation de respirateurs lourds assurant à la fois une fonction invasive performante
(cœur d’usage) et non invasive efficace (mode VNI) justifie de leur place. Cependant, leur usage est
complexe et nécessite un apprentissage long pour les IDE.

Le recours à des ventilateurs dits « dédiés VNI » simples, à fuites, à FiO2 réglable, avec un écran
pour analyse des courbes (asynchronies), et transmissions de données sur ICCA est souhaitable en
USC (couts réduits, usage simplifié, efficacité démontrée)

Ces préconisations sont celles soulevées par les experts reconnus de la thématique

e. La surveillance

La surveillance d’un patient sous VNI dans un contexte de détresse respiratoire aigüe, nécessite un
médecin thésé expérimenté 24h/24. La réalisation de gazométries répétées est nécessaire. Une
surveillance continue scopée de la FC, FR, SpO2, tension artérielle, état neurologique (GCS),
tolérance est indispensable. Un patient sous VNI doit bénéficier d’une surveillance IDE plusieurs fois
durant la séance afin d’assurer son efficacité (fixation du masque, réadaptation en cas de
mobilisation, réassurance, compliance du patient, etc…. De ce fait, l’organisation spatiale doit être en
cohérence avec la technique). Les indications curatives s’associent fréquemment à des patients
dyspnéiques par définition, parfois agités. La présence IDE est parfois nécessaire en continue dans la
chambre pendant plusieurs dizaines de minutes par séance.

Un frein à la VNI curative est donc la disponibilité d’un personnel paramédical formé pouvant se
détacher auprès du patient et intervenir rapidement. En effet, au-delà de la surveillance
télémétrique, des constantes, l’analyse des volumes et débits en continu sur le respirateur (données
non déportables en continu) justifient d’une surveillance visuelle de la chambre quasi continue tant
que la VNI reste curative et aigue. Lorsque elle est en sevrage et/ou prophylactique ces contraintes
s’amenuisent.

Les critères de surveillance sont applicables pendant 48 heures minimum à l’instauration d’une VNI.
Ils sont ESSENTIELS et INDISPENSABLES à une thérapie efficace. C’est pourquoi le rôle de la
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réanimation est essentiel chez les malades les plus sévères et pourquoi une évaluation précise est
nécessaire avant de réaliser une VNI curative chez un malade en USC au CHLS.

Les contraintes géographiques ne seront pas abordées, mais sont un problème au CHLS, et la
réalisation d’une VNI curative dans le 3eme secteur doit être murement réfléchie.

f. Amélioration clinique et gazométrique (Comme entendus dans la fiche VNI)?

L’amélioration clinique et gazométrique s’entend par une disparition des signes de détresse
respiratoire, et une remontée du pH > à 7,30 avec une SpO2 > 92 % sous FiO2 < 60 % ou 6 l/mn
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Support bibliographique

Réanimation (2008) 17, 4—11,

CHEST 2012; 142(2):367–376

Conférence de consensus 2006

Crit Care Med 2013; 41:481–488

Respir Care. 2013 Jun;58(6):950-72