SCREENING QUESTIONNAIRE COVID-19 REV 01

L'expansion de COVID-19 nécessite une détection précoce et efficace des cas suspects afin de limiter le risque de
transmission à d'autres. Nous vous prions de bien vouloir répondre aux questions suivantes et de nous les envoyer
Votre température sera vérifiée par nos soins à votre arrivée
Nom : Tél:
prenom: Company:
Position:
Moyen de transport utilisé pour se rendre sur Par voiture entre Skikda-Constantine et par avion entre Constantine-site
le site: GRN
1. Énumérez les régions / pays dans lesquels vous étiez au cours des semaines précédentes:
Detail From To

2. Avez-vous une pathologie qui affaiblit votre système immunitaire ? OUI / NON
NON
3. Etiez-vous en contact avec des personnes présentent une affection respiratoire récente: OUI / NON

NON
4. Etiez-vous présent dans une rassemblement (fêtes, funérailles, activités volontariat contact avec des cas positifs ou
suspect et toute activité collective… ? OUI / NON si oui /en date du ……………………
NON
5. Présentez-vous actuellement l'un des symptômes suivants:
C1:Troubles Respiratoires C2:Autres Troubles
Fièvre OU ☐ N ☐ Courbatures, douleurs articulaires OU ☐ NO ☐
I O I
Irritation de la gorge ,toux OU ☐ N ☐ Nausées ,vomissements OU ☐ NO ☐
I O I
Eternuements fréquents OU ☐ N ☐ Douleur au ventre ,Diarrhées OU ☐ NO ☐
I O I
Nez qui coule OU ☐ N ☐ Mal de Tête OU ☐ NO ☐
I O I
Essouffellement OU ☐ N ☐ Irritabilité, Confusion mentale OU ☐ NO ☐
I O I
If you answered yes to any of these questions:
1. Wear a mask immediately if you have respiratory problems
2. Introduce yourself to the medical staff when you arrive on site.
3. Provide details below:

Date : Signatue