Больной 62 лет.

Поступил с жалобами на боли в икроножных мышцах левой голени, возникающие при

прохождении 50-100 метров и исчезающие после кратковременного отдыха. Заболел 2 года назад,
когда впервые стал отмечать боли в левой голени при длительной ходьбе. В последующем количество
метров, которое мог пройти больной без отдыха, прогрессивно уменьшалось. За лечебной помощью не
обращался. Объективно: левая голень и стопа бледной окраски, кожная температура снижена. Волосы
на голени отсутствуют. Ногти на пальцах ног потускневшие, ломкие. Пульсация на правой нижней
конечности определяется во всех точках, на левой – лишь на бедренной артерии. Положительные
симптомы Оппеля, Самуэльса, Гольдфлама. Диагноз, обследование, лечение.

Ответ: облитерирующее заболевание подколенной артерии 2б/3 стадия (атеросклероз, тромбангиит).

Симптом Оппеля: Побледнение подошвы стопы пораженной конечности, поднятой вверх под углом 45°
(при осмотре). Вследствие окклюзии или стеноза артерий нижних конечностей. Облитерирующие
заболевания артерий нижних конечностей (атеросклероз, эндартериит, аортоартериит, фиброзно—
мышечная дисплазия). Симптом Гольдфлама: В положении больного на спине с приподнятыми над
кроватью ногами ему предлагают производить сгибания и разгибания в голеностопных суставах, через
10-20 движений больной испытывает утомление в ноге (при осмотре). Вследствие окклюзии или
стеноза артерий нижних конечностей. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей
(атеросклероз, эндартериит, аортоартериит. фиброзно—мышечная дисплазия). Диагностика:
реография, УЗИ допплерография, ангиография. Лечение: хирургическое - бедренно-подколенное или
бедренно-тибиальное шунтирование

*****************************************************************************************

Женщина 60 лет, предъявляет жалобы на ноющие боли в эпигастральной области с иррадиацией в

спину, беспокоящие в течение 4 месяцев, ставшие в последнее время постоянными. Очевидной
диспепсии нет, однако похудела. Желтухи и лихорадки нет. Пальпаторная болезненность в
эпигастральной области, явных новообразований не выявляется. При ЭГДС – патологии не обнаружено.
При УЗИ в проекции тела и хвоста ПЖ определяется кистозное образование, с внутренней структурой
диаметром до 60 мм, не дающее допплеровского эффекта, панкреатический проток не расширен;
патологии гепатобилиарной системы нет. Диагноз, обследование, лечение.

Ответ:киста или рак тела и хвоста ПЖ. Дифференциальная диагностика: доброкачественная

цистаденома, цистаденокарцинома, ложная киста, аневризма аорты, опухоль забрюшинных
лимфатических узлов. Диагностика: КТ, прицельная пункция с морфологическим исследованием, МРТ.
Лечение: хирургическое – цистодигестивный аностомоз, пункция и наружное дренирование под
контролем УЗИ или КТ (левосторонняя резекция со спленэктомией при раке).

*****************************************************************************************

У больной 28 лет через несколько дней после перенесенного гриппа вновь повысилась температура до
субфебрильных цифр, появились боли в области щитовидной железы с иррадиацией в ухо. При
осмотре щитовидная железа увеличена до III степени, резко болезненная при пальпации. Имеются
клинические признаки легкого тиреотоксикоза. При УЗИ щитовидной железы отмечается выраженная
неоднородность и гипоэхогенность ткани долей. Диагноз, обследование, лечение.

Ответ: подострый тиреоидит. Диагностика: УЗИ, тест Крайля (прием преднизолона в дозе 30-40 мг/сут –
значительное улучшение состояния), анализ крови. Лечение: ГКС, ацетилсалициловая кислота,
бетаадреноблокаторы при выраженном тиреотоксикозе.
У больного 56 лет около года назад внезапно появились резкие боли в правой стопе и голени,
онемение. Вскоре эти явления прошли, но впоследствии стал отмечать болив правой ноге при ходьбе,
появление их через каждые 100 м. Больной страдает ишемической болезнью сердца, 3 года назад
перенес инфаркт миокарда. Общее состояние больного удовлетворительное, пульс 84 удара в 1 минуту,
аритмичный. Кожные покровы правой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь. Активные
движения в полном объеме. Пульсация бедренной артерии на уровне паховой складки отчетливая, на
подколенной и артериях стопы — не определяется. Диагноз, обследование, лечение.

Ответ: у больного клиническая картина хронической постэмболической окклюзии правой бедренной

артерии. Для уточнения диагноза показана артериография. Методами оперативного лечения могут
явиться бедренно-подколенное шунтирование или ультразвуковая интимэктомия из бедренной
артерии.

*****************************************************************************************

У больного 49 лет в течение 6 лет отмечается высокая перемежающаяся хромота, боли в мезогастрии,
усиливающиеся после еды, высокие цифры артериального давления. По поводу болей в животе
обследован -в стационаре, но проведенныеисследования (рентгенография желудка, холеграфия,
гастродуоденоскопия и лапароскопия) патологии не выявили. Гипотензивная терапия эффекта не дала.
Артериальное давление держалось на цифрах 260/160 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во
всех отделах, перистальтика отчетливая. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные,
прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме. Пульсация артерий не определяется на
всем протяжении нижних конечностей. Диагноз, обследование, лечение.

Ответ: у больного клиническая картина атеросклероза аорты, синдрома Лериша, стеноза устьев
висцеральных ветвей аорты. Боли в животе, вероятнее всего, обусловлены стенозом чревной и верхней
брыжеечной артерий, гипертония—стенозом почечных артерий. Для уточнения диагноза необходима
двухпроекционная аортография. Оптимальным методом лечения является бифуркационное аорто-
бедренное шунтирование с одновременной интим-эктомией из пораженных ветвей аорты.

*****************************************************************************************

Больного 62 лет в течение 10 лет беспокоит боль в левой ноге, в летнее время может пройти без
остановки 50 м. Общее состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы левой стопы и
голени бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация бедренной
артерии под паховой складкой отчетливая, на подколенной и артериях стопы не определяется. При
ангиографии получено изображение бедренной артерии до уровня средней трети бедра. Контуры ее
неровные, извитые. Подколенная артерия заполняется через хорошо выраженные коллатерали.
Диагноз, лечение.

Ответ: у больного клинико-ангиографическая картина атеросклеротической окклюзии левой бедренной

артерии. Оптимальным методом лечения могут явиться бедренно-подколенное шунтирование или
ультразвуковая интимэктомия из бедренной артерии.

*****************************************************************************************

У больной 38 лет три месяца назад появились мокнутие соска и ареолы, изъязвления, покрытые
корочками левой молочной железы. При осмотре в области соска имеются изменения, напоминающие
экзему. Сосок утолщен и уплотнен, при надавливании из него появляется геморрагическое отделяемое.
В левой подмышечной впадине пальпируются увеличенные лимфатические узлы. Диагноз,
обследование для подтверждения диагноза и какой дополнительный метод обследования необходим
в первую очередь для данной больной

Ответ: Рак Педжета левой молочной железы;

Рак Педжета – форма рака молочной железы, протекающая с поражением сосково-ареолярного

комплекса. Рак Педжета проявляется зудом, жжением, узловым уплотнением и эрозированием в
околососковой области, выделениями из соска. (экземоподобный рак соска). -консультацию
маммолога-онколога,

-проведение УЗИ молочных желез (наличие опухолевого узла, состояние протоков и характер
ангиогенеза)

-маммография в трех проекциях (возможно наличие опухолевого узла в железе), МРТ

-цитологического изучения мазка (Исследование мазка-отпечатка отделяемого из соска позволяет

обнаружить клетки Педжета)

-биопсии молочной железы (Биопсия соска и ареолы и пункционная биопсия пальпируемых

образований позволяет установить гистологический диагноз рака Педжета на дооперационном этапе)

- Сцинтиграфия молочных желез (высокоинформативна, т.к. делящиеся внутрипротоковые клетки

Педжета способны активно накапливать радиоизотоп 99тТс)

- В настоящее время для подтверждения диагноза применяются реакции с раково-эмбриональным

антигеном (CEA), муцином и протеином c-erbB-2. Иммуногистохимические исследования с
использованием цитокератина эпителиального мембранного антигена (ЭMA) и онкобелка c-erbB-2 в
значительной мере облегчают дифференциальную диагностику.

*****************************************************************************************

У женщины (парикмахера по специальности) 33 лет, после вторых родов отмечается прогрессирование

имеющегося варикозного расширения вен правой нижней конечности. Страдает ожирением I-II
степени. Других заболеваний не выявлено. При осмотре врачом найдено варикозное расширение
поверхностных вен смешанного типа правой нижней конечности. По ходу большой подкожной вены
имеются несколько узлов. Диагноз, лечебная тактика? Какое оперативное вмешательство
целесообразнее провести?

Ответ: Варикозная болезнь правой нижней конечности, II стадии заболевания; варикозное расширение
вен смешанного характера, значит есть рефлюкс через клапаны. Операция Троянова-Тренделенбурга
(кроссэктомия). По паховой складке разрез, отсечь большую подкожную вену в месте ее впадения в
бедренную вену. Оставить культю не больше 5 см. Дальше сафенэктомия по Бэбкокку. С этой целью в
дистальный отдел пересеченной вены вводят до верхней трети голени зонд Гризенди, имеющий
конический наконечник с острым режущим нижним краем. Через небольшой разрез над наконечником
инструмента обнажают вену, пересекают ее и выводят конец инструмента в рану. Под наконечником
зонда на вену накладывают прочную лигатуру. Потягивая зонд в обратном направлении, удаляют весь
участок вены. Что не удаляется - удалять по Нарату (через разрезы удаляем варикозные узлы).

*****************************************************************************************
Больной, 42 года, обратился за медицинской помощью с жалобами на боли в эпигастрии,
усиливающиеся после еды, похудание, периодические повышения температуры тела до
субфибрильных цифр. Около года назад получал лечение в стационаре по поводу острого
деструктивного панкреатита. Злоупотребляет алкоголем, отмечает ухудшение состояния в течение
последних 6 месяцев, амбулаторно перенес 3 обострения. В момент осмотра состояние
удовлетворительное, живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий. Около пупка имеется
рубец от лапароцентеза. В эпигастрии пальпируется образование без четких контуров, неподвижное,
слабо болезненное. Общий анализ крови и мочи, биохимические показатели крови - в пределах нормы.
При УЗИ – в проекции тела и хвоста поджелудочной железы определяется жидкостное образование до
8 см, с хорошо выраженными стенками, без внутренних структур. Температура тела = 36,8. Диагноз,
тактика лечения.

Ответ: Киста поджелудочной железы. Лечение: дренирующая операция – при гигантск кистах исходящ
из тела и головки – налож анастом м/у кистой и выключенной по Ру петлей тощей к-ки; при кистах
хвостовой части – чрезжелудочная цистогастротомия (созд-ие соустья м/у кистой и жел), при небольш
кистах в головке – дрансдуоденальн цистодуоденостомия (м/у кистой и дпк), при нагноении –
марсупиализация (наруж дрениров кисты путем подшив ее стенок к париет брюшине и коже).

*****************************************************************************************

Больную, 38 лет, в последние 5 месяцев беспокоят плаксивость, раздражительность, утомляемость,

общая слабость, сердцебиение, нарушение психического состояния, прогрессирующее снижение тела.
За медицинской помощью ранее не обращалась. При пальпации щитовидная железа увеличена до III
ст., безболезненна. Пульс = 115 – 120 уд. в мин., ритмичный, АД=150/80 мм. рт. ст. Имеют место
экзофтальм и глазные симптомы. При УЗИ щитовидной железы – ткань неоднородна, диффузно
уплотнена, узлов не обнаружено. диагноз, обследование, лечебная тактика, возможные осложнения в
послеоперационном периоде.

Ответ: Диффузный токсический зоб.

*спец методы иссл – осн обмен повыш, м превыш 60%, поглощ йода щитов жел увелич, в крови повыш
т3,т4, ттг. Сцинтиграфия – показ распред и накопл изотопа и дает возм провести диф диагн му диф
зобом и тиреотоксич аденомой, при кот выявл горячий узел.
*средняя и тяжелая степени тяжести – показание к хир лечению.до операции – мерказолил 40-60
мг/сут, нейроплегические и седативные средства(седуксен), резерпин 0,1 – 0,25 мг 3-4 р/д.
*при повреждении обоих возвратных нервов – острая асфиксия(необходима интубация или
трахеостомия). Наиб опасно развитие тиреотоксического криза – быстрое повышение темп до 40,
нарастающая тахикардияю ад сначала повышается, а затем снижается, наблюдаются нервно-
психические расстройства. В развитии криза главную роль играет недостат-ть коры надпочечников,
обусловленная операционным стрессом. Гипотиреоз.

*****************************************************************************************

Больного, 24 лет, в течение года беспокоят ноющие боли в эпигастральной области и наличие нечетко
пальпируемого, сферической формы образования в глубине эпигастральной области размером 15х20
см.

В анамнезе больного: тупая травма живота, не потребовавшая оперативного вмешательства. Около 3

месяцев назад у него был приступ опоясывающих болей в верхней половине живота с приступами
рвоты пищи.
Общее состояние больного особенно не страдает. Диспептических расстройств, расстройств стула и
мочеиспускания не отмечает. Диастаза мочи 356 гр.час.литр (норма до 164 гр.час.литр). В общем
анализе крови и биохимических исследованиях крови патологии не обнаружено. Показатели
дуоденального зондирования без особенностей. При рентгенологическом исследовании желудочно-
кишечного тракта определяется, что значительно развернута подкова двенадцатиперстной кишки.
Другой патологии не выявлено. Наиболее вероятный диагноз?

Ответ: Киста поджелудочной железы.

*****************************************************************************************

Больная, 35 лет, предъявляет жалобы на раздражительность, плаксивость, утомляемость, потерю веса

до 20 кг. Больна в течение нескольких лет. При осмотре определяется значительное увеличение
передней поверхности шеи, при пальпации щитовидная железа вся диффузно увеличена. Отмечаются
положительные симптомы Грефе, Штельвага, Мебиуса, неустойчивость в позе Ромберга. Пульс = 120
уд./мин. Из анамнеза, больная отмечает, что 2 года назад обращалась к эндокринологу, а затем
получала курс лечения в эндокринологическом отделении. В последующем принимала
таблетированные препараты, лечение было эффективным, но после 6 месяцев симптомы болезни
вновь возобновились. Диагноз?

Ответ: диффузный токсический зоб

*****************************************************************************************

Больная, 65 лет, поступила с жалобами на наличие опухолевидного образования в левой молочной

железе, которое заметила полгода назад. К врачу не обращалась. Больная отмечает, что образование
быстро увеличивается в размерах. Отмечает слабость, утомляемость, небольшую потерю в весе. При
осмотре бледна, удовлетворительного питания. В области нижне-наружного квадранта железы
определяется бугристое, плотное опухолевидное образование 8х10 см с нечеткими границами. Кожа
над ними в виде лимонной корочки. Образование спаяно с окружающими тканями. Сосок втянут.
Выделений нет. В левой подмышечной впадине пакет плотных лимфатических узлов. Диагноз,
обследование, лечебная тактика.

Ответ: Рак молочной железы с наличием метастазов. при проф осм – крупнокадров флюорограф,
маммограф, дуктография. Маммогр – тени ракового узла чаще одиночн, им неправ форму и не ровн
контуры, тяжистость направл к соску, втяжение кожи над узлом, мб микрокальцинаты. При диффузн
формах рака – скопл микрокальцинатов на огранич уч-ке, диффузн утолщ кожи, перестройка стр-ры
молочн жел. Дуктограмма – дефект наполн, млечн протоки, его сужение или обтурация. Термография –
повыш темп в коже над лу при мет, над раков узлом темп на 1,5-2 град выше. лечебная тактика:
комплексное леч – луч тер, радикальн мастэктомия, химиотерапия (полихимиотерапия 3-4 преп –
винкристин, метотрексат, 5 ффтор урацил, циклофосфамид), гормонотерапия (подавл эстраген акт-ти,
при быстр прогрессир – двустор овариэктомия).

*****************************************************************************************