formulario N# 0043311

Quito, 19 de de 20

Señor:

DIRECTOR NACIONAL DE EDUCACION DE LA POLICIA NACIONAL

Presente.-

Señor Director.-

Por la presente le solicito se digne autorizar a la dependencia correspondiente se recepte la documentación anexa que me
acredita como Postulante para el ingreso a la Institución Policial, en calidad de Aspirante a Policía de Línea, de igual forma
autorizo a someterme a todas las pruebas de admisión que la institución exige.

Le manifiesto que me anima una profunda vocación de servicio a la sociedad y a la Patria desde las filas de la Policía Nacional.

Por la favorable acogida a esta petición, le expreso mi agradecimiento.

Firma del aspirante

Apellidos y Nombres :

Núm. de identificación dactilar: Cédula de Ciudadanía:

ADJ.: La documentación requerida.

Página 1
Apellidos:

Nombres:

Cédula de Ciudadanía: Fecha de nacimieto:

Edad: Tipo de sangre: Profesión:

Estatura (cm.): Talla de ropa: Calzado:

Estado civil:

Lugar de residencia:

Provincia: Cantón: Haga Click para insertar su

fotografía tipo carnet
Ciudad: Parroquia:

Teléfono: Celular: Dirección e-mail:

Dirección:

En caso de accidente comunicar a

Apellidos : Nombres :

Parentesco: Teléfono: Celular:

Dirección:

Página 2
 Esta es una declaración personal,
que permite a las autoridades
competentes, seleccionar el
personal de acuerdo con las
responsabilidades que va a
desempeñar, pudiendo según sea
necesario, comprobar todos sus
datos que se encuentren en las
casillas; por tal razón la información
debe ser clara, completa y
concreta.

Si tiene alguna duda, pida

aclaración a la autoridad que
ordenó la elaboración de este
formulario.

La comprobación de cualquier dato

falso o alteración, será sancionado
de acuerdo a la Ley, según lo
estipula el Código Penal.

Haga Click para insertar su

Fotografía de cuerpo entero

Haga Click para insertar su Haga Click para insertar su

Fotografía tipo carnet de perfil Fotografía tipo carnet de frente

Página 3
 1.- Lea este formulario completo con atención
2.- Conteste las preguntas de forma completa
3.- Si la pregunta no tiene aplicación escriba “ No aplica” (NA)
4.- LLene este formulario con cuidado
5.- Su firma al final del formulario certificará la exactitud de sus respuestas
6.- Recuerde que si la información es falsa usted está cometiendo un ilícito

Apellidos : Nombres :

Edad: Sexo: Estatura (cm.): Peso (lbs.):

Color de Tez: Color de ojos: Color de cabello:

Fecha de nacimiento: Provincia: Ciudad:

País: Nacionalidad:

Residencia permanente:

Dirección actual:

Cargo y función que desempeña:

Título Completo:

N# de pasaporte: N# carnét IESS:

Cédula de Ciudadanía: Fecha del nombramiento:

Cuando empezó el trabajo: Cuando terminó el trabajo:

Título Completo:

N# telf oficina: Extensión: N# telf residencia:

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Educación Militar
Nombre del establecimiento Mes y año desde hasta Si / No Curso y título

Trabajo en las FF.AA.

Comisión de
Fuerza Terrestre Fuerza Aérea Fuerza Naval Policía Nacional Aduanas Otros
tránsito del Guayas

Anteriormente:

Actualmente:

Fecha de retiro o terminación del empleo o trabajo

Descripción breve de responsabilidades importantes en la administración pública

Viajes al exterior (fechas)

Desde hasta Países Visitados Propósito de la visita

Ha escrito libros para su publicación, indique detalles incluyendo los títulos, artículos, edictos, fechas, etc.

Habilidades especiales

Ha sido usted aprehendido o detenido; denunciado o citado ante autoridad Penal, acusado de un proceso criminal o condenado, multado,
encarcelado o puesto en libertad condicional, se le ha ordenado depositar fianza o garantía para la infracción de cualquier ley u ordenanza
excepto infracciones menores de tránsito por lo cual se le impuso una multa o pérdida no mayor a un salario mínimo vital (218 USD.)

Si

No
Si la respuesta es SI, indique la fecha, la naturaleza del delito o de la infracción, el nombre o la ubicación del tribunal, juzgado o lugar de
audiencia y la sanción impuesta u otra disposición del caso.

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Organizaciones de las cuales Ud. es socio o miembro
Nombre del establecimiento Clase Social fraternal, profesional Curso y título

Indique tres referencias de honorabilidad (no incluya parientes ex jefes o personas que recidan fuera del Ecuador)

Nombre y Apellidos comp. Dirección Completa Ciudad Años que se conoce

Cuál es su médico particular o institución donde recibe atención médica

Nombre:

Dirección: Teléfono:

Tiene alguna enfermedad o incapacidad física:

Si No Explique:

Estado de Salud: Bueno Regular Malo

Fecha de su último examen médico y dónde?

Enumere todos sus domicilios desde Enero del 2008

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Indique tres vecinos de su recidencia actual
Nombre y Apellidos Dirección domiciliaria y del trabajo Teléfonos

Personas a quien notificar en caso de emergencia:

Nombre Completo : Parentesco:

Dirección : Teléfono :

Dirección del trabajo : Teléfono :

La exactitud de cualquier declaración que ha sido hecha en este formulario será sujeta a comprobación
Confirmo que la declaración que antecede es verdadera, completa y correcta según mi conocimiento y ha
sido hecha con buena fe, en caso de encontrar datos alterados o no coincida con la verificación en este
formulario será objeta de separación inmediata del proceso de selección o del proceso de formación de
conformidad con el Art. 4 y 46 del Reglamento General a la Ley de Personal de la Policía Nacional del
Ecuador.
La Policía Nacional se reserva el estricto Derecho de Admisión .

Fecha: Cédula de Ciudadanía:

Nombre del aspirante :

Firma del aspirante

Para uso exclusivo de la Dirección Nacional de Educación de la Policía Nacional

Esta sección será llenada por la autoridad que requiere la investigación:

Agencia que completó la investigación

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 N#

Quito, de de 20

Yo,

.aspirante al ingreso como alumno a la Escuela de Formación Profesional de Policías de Línea, me comprometo entregar una
Acta de compromiso debidamente notarizada; que durante el proceso de formación Policial no tendrá descendencia (hijos) hasta
que sea dado de alta como Policía Nacional; compromiso que lo hago con libre voluntad de acuerdo con los derechos
declarados en la Constitución de la República del Ecuador.

Atentamente,

Firma del aspirante

Apellidos : Nombres :

Cédula de Ciudadanía: Núm. de identificación dactilar:

Importante:
Este documento debe ser notariado en el lado posterior del mismo. La verificación negativa de esta declaración será causa para
la no admisión.

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