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Profesora: Maria Die Trill

Módulo 03
EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS
MÁSTER EN PSICOONCOLOGIA Y ASPECTOS PSICOLOGICOS EN CUIDADOS PALIATIVOS

Contenido
1 INTRODUCCIÓN...................................................................................................................4

2 EL CÁNCER EN NIÑOS Y EN ADOLESCENTES ...............................................................6

2.1 INTRODUCCION........................................................................................................... 6

2.2 TIPOS DE CÁNCER MÁS FRECUENTES EN LA INFANCIA Y EN LA


ADOLESCENCIA Y SUS TRATAMIENTOS ............................................................................. 7

2.3 IMPACTO PSICOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD SOBRE EL NIÑO Y EL


ADOLESCENTE CON CÁNCER ............................................................................................... 9

2.4 LA CONSULTA INICIAL CON EL PACIENTE ONCOLÓGICO INFANTIL ................. 17

2.5 TRASTORNOS PSICOLÓGICOS Y PSIQUIÁTRICOS MÁS COMUNES DURANTE


LA ENFERMEDAD ONCOLÓGICA INFANTIL ........................................................................ 19

2.6 REPERCUSIONES DEL CÁNCER SOBRE LA FAMILIA DEL PACIENTE INFANTIL Y

MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS


ADOLESCENTE ...................................................................................................................... 21

2.7 TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE ....................... 22

2.8 COMO HABLAR CON LOS NIÑOS ACERCA DE LA ENFERMEDAD ...................... 27

3 EL CÁNCER EN ADULTOS: CONSIDERACIONES PSICOLÓGICAS ..............................29

3.1 IMPACTO DEL CÁNCER A LO LARGO DEL PROCESO DE ENFERMEDAD ......... 29

3.2 INTRODUCCIÓN A LA PSICOPATOLOGÍA MÁS FRECUENTE EN ADULTOS CON


CÁNCER .................................................................................................................................. 33

3.3 EL CÁNCER COMO UN PROCESO DE PERDIDAS Y DUELOS ............................. 35

3.4 TAREAS EVOLUTIVAS QUE SE VEN AFECTADAS EN EL ADULTO CON CÁNCER


36

4 PSICO-ONCO-GERIATRÍA .................................................................................................38

4.1 INTRODUCCIÓN......................................................................................................... 38

4.2 EVALUACION DEL PACIENTE GERIÁTRICO CON CÁNCER ................................. 39

4.3 ANSIEDAD, DEPRESIÓN Y DESMORALIZACION ................................................... 40

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MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

4.4 ASPECTOS PSICOSOCIALES A TENER EN CUENTA EN EL TRATAMIENTO DEL


MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

PACIENTE MAYOR CON CÁNCER ....................................................................................... 41

5 BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................43

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MÁSTER EN PSICOONCOLOGIA Y ASPECTOS PSICOLOGICOS EN CUIDADOS PALIATIVOS

MÓDULO 3

EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

Profesor: Maria Die Trill

1 INTRODUCCIÓN

En general, se pueden agrupar en tres categorías las variables que influyen sobre la
adaptación psicológica al cáncer:

1. El CONTEXTO SOCIOCULTURAL en el que se produce el cáncer: Las actitudes


sociales y las creencias culturales acerca del cáncer pueden afectar no solo a cómo

MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS


tratamos a los pacientes y a sus familias, sino también a cómo los pacientes se
perciben a sí mismos, perciben su enfermedad y el futuro

2. El CONTEXTO MÉDICO tiene una importancia significativa también y se refiere al


estadio en el que la enfermedad se diagnostica y se trata, el tipo de tratamiento
administrado y la localización tumoral

3. El CONTEXTO PSICOLÓGICO INDIVIDUAL en el que se desarrolla el cáncer

De la misma manera que ocurre con la adaptación psicológica global, existen tres tipos de
variables individuales o relacionadas con el paciente que afectan a la adaptación psicológica de
éste al cáncer y estas incluyen:

1. La ETAPA EVOLUTIVA: Hace referencia al momento en el que el individuo se


encuentra en cuanto a metas y tareas vitales, del ciclo vital biológico, personal y social
cuando aparece el cáncer

2. El ESTILO INTRAPERSONAL es lo que el individuo aporta a la enfermedad en el


sentido de experiencias previas con el cáncer u otras situaciones médicas,
personalidad, estilos de afrontamiento y mecanismos de defensa.

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MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

3. Los RECUSROS INTERPERSONALES hacen referencia a la familia, amigos, grupos


MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

de personas y otros tipos de estructuras de apoyo social que influyen sobre el entorno
del individuo.

Todas estas variables deberían tenerse en cuenta a la hora de identificar las fortalezas y
debilidades del paciente, y de desarrollar intervenciones individualizadas que promocionen una
adaptación y funcionamiento psicológicos óptimos durante y después de los tratamientos del
cáncer.

Cuando evaluamos el contexto psicológico en el que se administra un tratamiento


antineoplásico, la primera consideración que tenemos en cuenta es la etapa evolutiva en la que
se encuentra el paciente. El cáncer interrumpe la realización de tareas y metas vitales
características de las diferentes etapas del proceso evolutivo. La información acerca de cuáles
son estas tareas vitales que se ven afectadas por la enfermedad proporciona información
valiosa sobre los problemas psicológicos que pueden surgir tanto en respuesta al diagnóstico
del cáncer como durante su curso y tratamiento.

Las interrupciones más comunes que produce el cáncer en las tareas propias de las distintas
etapas del ciclo vital se han categorizado en cinco grupos que constituyen fuentes de estrés
significativas (1):

1. ALTERACION EN LAS RELACIONES INTERPERSONALES

2. DEPENDENCIA-INDEPENDENCIA

3. INTERRUPCION EN LOS LOGROS

4. IMAGEN CORPORAL-SEXUAL E INTEGRIDAD FÍSICA

5. CUESTIONES EXISTENCIALES

Cada una de estas categorías afectará de manera diferente a cada paciente. Para
simplificarlas, la autora las ha reducido a las “cinco Ds”: Distancia, Dependencia, discapacidad,
Deformidad y Muerte (Death).

En este módulo se tratarán los aspectos psicosociales asociados a la enfermedad oncológica a


o largo del proceso evolutivo, desde la infancia y adolescencia, hasta la vejez pasando por la
edad adulta. Se describirán las respuestas “normales”, y las psicopatológicas y desadaptadas
al cáncer y a sus tratamientos en las diferentes etapas del proceso vital, describiendo las
tareas vitales que se ven afectadas en cada fase y ofreciéndose pautas básicas a tener en
cuenta a la hora de diseñar intervenciones psicológicas eficaces adaptadas al momento vital en
el que aparece y se desarrolla el cáncer. Aunque se han asignado a lo largo del capítulo rangos
de edad que delimitan las etapas evolutivas, hay que tener en cuenta que estos valores no son
absolutos. Los pacientes pueden exhibir atributos evolutivos característicos de una etapa y
compartir otros propios de otra etapa. Por ejemplo, un varón de 23 años diagnosticado con un
tumor germinal que tiene a su cuidado a sus padres ancianos podrá verse en la situación de
tener que resolver problemas más propios de un adulto maduro que de uno joven. O un niño

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MÁSTER EN PSICOONCOLOGIA Y ASPECTOS PSICOLOGICOS EN CUIDADOS PALIATIVOS

recién diagnosticado con cáncer puede tener un concepto inmaduro de la enfermedad y de la


muerte y sin embargo ser muy maduro y competente a nivel social.

2 EL CÁNCER EN NIÑOS Y EN ADOLESCENTES


2.1 INTRODUCCION

El diagnóstico del cáncer es perturbador a cualquier edad pero especialmente cuando el


afectado es un niño, dada su breve existencia y su indefensión y vulnerabilidad. Hace varias
décadas, previamente al desarrollo de los tratamientos oncológicos actuales, la mayoría de los
niños diagnosticados con cáncer fallecían. A pesar de que estas muertes solían ser rápidas y
dolorosas, pocos profesionales de la salud mental estaban implicados en el cuidado de estos
pequeños pacientes y de sus familias. El elevado coste emocional derivado del trabajo en
pediatría oncológica bajo tales circunstancias de desconocimiento médico podía contribuir a
esta ausencia de cuidados psicológicos en el tratamiento del niño con cáncer. Estas
limitaciones estaban también acentuadas por el entorno de silencio propio de la época. La
realidad de la muerte inminente de un niño no era un tema aceptable de discusión, incluso en
los hospitales.

En los años sesenta, una publicación en una prestigiosa revista médica se mostraba a favor de
la mentira “piadosa” en el trato con los enfermos oncólogicos infantiles (2). En lugar de
mantener conversaciones francas acerca de la muerte con el niño gravemente enfermo, los
autores del artículo abogaban a favor de protegerle de sus temores acerca de la muerte.
Razonaban que aunque estos temores estaban bien fundados, el hablar de ellos no podía
aliviarlos. Se sugirió explicar a los niños con leucemia que tenían “anemia y sangre cansada”.

MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS


En el caso de que el niño preguntara directamente si lo que tenía era cáncer o leucemia, se
sugería a los oncólogos que “describieran la enfermedad como una anemia que se parece a la
leucemia, pero una que responde a tratamiento”. A pesar de que los profesionales de la salud
mental preferían mantener un acercamiento más sincero y abierto hacia el niño, los oncólogos
del momento rechazaban esta opción debido entre otras cosas, a las pocas esperanzas de
curación que podían ofrecer entonces.

Durante los años que siguieron se produjeron cambios significativos en el cuidado médico y
psicológico del niño con cáncer. Los profesionales sanitarios comenzaron a modificar su actitud
acerca de la información que se debía ofrecer al niño oncológico acerca de su condición, lo
cual reflejaba las esperanzas que las nuevas formas de tratamiento como la quimioterapia,
ofrecían a los pacientes. El cambio de actitud constituía una metáfora para la transformación
que se produjo en el campo de la oncología. La capacidad de adaptarse a necesidades
psicológicas cambiantes en función de nuevos desarrollos en el tratamiento oncológico, y el
reconocimiento de los aspectos psicológicos asociados a las nuevas terapéuticas oncológicas
se convirtieron entonces, en elementos cruciales en el cuidado de pacientes infantiles en
centros oncológicos de los Estados Unidos.

Actualmente, la remisión se induce en la mayor parte de niños recientemente diagnosticados


con ciertas leucemias. Algunas leucemias infantiles se considera frecuentemente curables. La

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MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

evolución médica estuvo acompañada por una explosión de contribuciones de los profesionales
MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

de la salud mental, que ahora comenzaban a centrarse en temas que incluían la adaptación
psicosocial del paciente y de su familia; las consultas de enlace con los equipos médicos; el
control de efectos secundarios de la quimioterapia, y las consecuencias psicosociales de la
supervivencia. La nueva realidad de tratamientos estresantes y agresivos pero eficaces,
presentó a psicólogos y psiquiatras un nuevo reto: el de ayudar a las familias a afrontar lo que
se había convertido en una enfermedad crónica que amenazaba la vida del niño, en
contraposición a una aguda y mortal.

Aquí se describen el impacto emocional del cáncer sobre el paciente infantil desde una
perspectiva evolutiva, así como los problemas psicológicos y psiquiátricos que aparecen con
mayor frecuencia durante el curso de la enfermedad y de su tratamiento. Se ofrecen pautas
para llevar a cabo la entrevista inicial con un niño enfermo y se describen las formas de
tratamiento psicológico mas comúnmente empleadas en pediatría oncológica. Se proporcionan
líneas directrices para hablar con el paciente infantil acerca de la enfermedad y de la muerte,
haciéndose énfasis en la importancia de incorporar a la familia del enfermo en su rehabilitación
física y psicológica. Un tema posterior tratará las técnicas psicológicas empleadas en cáncer
infantil.

2.2 TIPOS DE CÁNCER MÁS FRECUENTES EN LA INFANCIA Y EN LA


ADOLESCENCIA Y SUS TRATAMIENTOS

En los Estados Unidos en 2016, se calcula que serán diagnosticados 10.380 casos nuevos de
cáncer en niños desde recién nacidos hasta los de 14 años, y se espera que cerca de 1.250
niños morirán por cáncer. Aunque los índices de mortalidad por cáncer infantil han bajado en
casi 70 % en las últimas cuatro décadas, el cáncer sigue siendo la causa principal de muerte
en niños. Los tipos principales de cáncer en niños de 0 a 14 años de edad son la leucemia
linfocítica aguda (LLA), cáncer de encéfalo y otros tumores del sistema nervioso central (SNC),
y neuroblastoma, los cuales se espera que constituirán más de la mitad de los casos nuevos en
2016 (3).

El cáncer en los niños es diferente al de los adultos El cáncer infantil se genera típicamente en
órganos y tejidos que se desarrollan rápidamente durante la embriogénesis y el periodo
postnatal Es muy probable que los cánceres infantiles resulten de “accidentes” evolutivos
desafortunados que a menudo se producen in utero. En contraposición, los cánceres típicos de
la edad adulta, surgen de las células epiteliales que recubren la superficie de los conductos y
cavidades del organismo que están expuestas durante periodos prolongados de tiempo, a una
variedad grande de carcinógenos ambientales. La mayor parte de los cánceres infantiles pues,
no pueden prevenirse, no están precedidos por lesiones pre-malignas y no se prestan a
diagnósticos precoces (3).

La LEUCEMIA, cáncer de la sangre y de la médula, es el tipo de cáncer mas frecuente en los


menores de 14 años y de entre todas sus variantes, la leucemia linfoblástica aguda (LLA)

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MÁSTER EN PSICOONCOLOGIA Y ASPECTOS PSICOLOGICOS EN CUIDADOS PALIATIVOS

(80%) es la más común. Durante el desarrollo embriónico e infancia temprana el sistema


linfoide normal debe desarrollarse rápidamente y adquirir la capacidad de crear respuestas
inmunes específicas contra una enorme variedad de antígenos extraños. Para que se
produzca una diversificación eficiente de los diversos receptores inmunes, las células linfoides
poseen un tipo inusual de inestabilidad genética que les predispone a tener accidentes
genéticos raros que pueden producir leucemia aguda. En la leucemia linfocítica aguda (LLA)
hay demasiados linfoblastos (glóbulos blancos inmaduros) en la sangre y en la médula ósea.
La tasa de incidencia de leucemia infantil en España es de aproximadamente 4 casos/100.000
menores de 14 años. Se presenta de modo instantáneo y crece rápidamente. El cuadro clínico
típico de leucemia infantil consta de una serie de signos y síntomas inespecíficos que pueden
hallarse en otras enfermedades frecuentes en la infancia. Parte de la sintomatología depende
de la infiltración medular ósea por los leucoblastos, que impide la hematopoyesis normal. Así,
encontraremos dolores óseos, fiebre, palidez, hemorragias cutaneomucosas, astenia y
anorexia. Aunque la curación actual de la leucemia ha mejorado de manera espectacular en los
últimos años y ronda el 80%, el diagnóstico precoz sigue siendo clave para iniciar un
tratamiento según protocolos cooperativos y mejorar el pronóstico. En ocasiones la leucemia
puede presentarse como una urgencia vital que requiere tratamiento inmediato: shock séptico
asociado a neutropenia, síndrome de lisis tumoral, hiperviscosidad por hiperleucocitosis y
compresión traqueal por una masa mediastínica (3, 4).

El SISTEMA NERVIOSO es otro órgano que se desarrolla rápidamente y que implica


diferenciación y diversificación muy fina durante la embriogénesis y la primera infancia. La
frecuencia de tumores del sistema nervioso es casi tan frecuente como la de las leucemias en

MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS


niños. Muchos de estos tumores son GLIOMAS de crecimiento lento, lo cual puede implicar
vivir la infancia con un tumor cerebral de lenta progresión. Un número significativo de tumores
cerebrales infantiles tienen un fenotipo embriónico mas agresivo. Ellos incluyen los
MEDULOBLASTOMAS (tumor intracraneal maligno de células embrionarias que se origina a
nivel del cerebelo), RETINOBLASTOMAS (un tipo de cáncer que se inicia en la retina) y
NEUROBLASTOMAS, un tumor del sistema nervioso simpático periférico que se forma a partir
de células nerviosas inmaduras. Los tumores embriónicos frecuentes en la infancia que ocurren
fuera del sistema nervioso incluyen TUMOR DE WILMS (neoplasia maligna del riñón),
HEPATOBLASTOMA (la forma más común de cáncer hepático en niños) y varios TUMORES
DE LAS GÓNADAS que son frecuentes en los niños (3).

Los tratamientos del cáncer infantil incluyen cirugía, la quimioterapia, la radioterapia y


ocasionalmente, el trasplante de médula. Para los tumores sólidos, la CIRUGÍA es la primera
opción terapéutica y frecuentemente se combina con pre o post quimioterapia y/o radioterapia.
Sus secuelas dependen en gran parte del tipo de intervención quirúrgica realizada, de la
localización tumoral y del estado general del niño. La QUIMIOTERAPIA consiste en la
administración de fármacos para controlar el crecimiento de células malignas o destruirlas. Su
administración puede ser oral, intravenosa o intratecal (inyectada en el espacio que rodea a la
medula espinal). Debido a que actúa no sólo sobre las células cancerosas sino también sobre

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MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

las sanas, produce efectos secundarios que incluyen náuseas y vómitos, cansancio, alopecia,
MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

alteraciones en el sabor, etc.). La RADIOTERAPIA consiste en la utilización de radiaciones


ionizantes capaces de eliminar las células malignas y detener su crecimiento y división en la
zona en la que se aplica por lo que se considera un tratamiento local. Puede producir
alteraciones en la zona de la piel donde es administrada y cansancio entre otras. El
TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA O DE CÉLULAS MADRE DE SANGRE PERIFÉRICA
consiste en la sustitución de células de la médula ósea enfermas o destruidas por el
tratamiento de quimioterapia por otras sanas extraídas del propi paciente (TRASPLANTE
AUTÓLOGO) o de un donante compatible (TRASPLANTE ALOGÉNICO). También puede ser
SINGÉNICO cuando el donante es un gemelo univitelino (3).

2.3 IMPACTO PSICOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD SOBRE EL NIÑO Y EL


ADOLESCENTE CON CÁNCER

Desde la infancia más temprana, el proceso de maduración de un individuo tiene lugar en


varias áreas paralelas: física, cognitiva, verbal, emocional-afectiva, y social. Conocimientos
acerca del desarrollo normal de un niño adquieren una importancia especial en el marco de la
oncología pediátrica, ya que existe evidencia de que el cáncer afecta de diferente manera a
niños en etapas distintas del desarrollo. Por ejemplo, los niños con leucemia menores de seis
años y aquéllos con tumores cerebrales menores de dos años que reciben radioterapia
intracraneal para el control de su enfermedad son más propensos a desarrollar déficits
cognitivos con el tratamiento que los niños de edad más avanzada.

El conocimiento profundo de las etapas del desarrollo en el niño físicamente sano aumenta
nuestra consciencia acerca de cuáles son los aspectos del desarrollo cognitivo, emocional o
comportamental que pueden verse adversamente afectados por la enfermedad o por el
tratamiento oncológico, y nos permite elaborar programas preventivos específicos a cada edad
que pueden facilitar enormemente la adaptación psicosocial del niño con cáncer. Este
acercamiento evolutivo al niño con cáncer proporciona además un marco de referencia para
identificar respuestas apropiadas y patológicas tanto a la enfermedad como al tratamiento en
cada etapa del desarrollo, lo cual conduce a una detección más precoz de problemas de
adaptación y a la creación de programas de tratamiento psicosocial más refinados y
comprensivos.

Las necesidades del niño con cáncer van modificándose a medida que progresan la
enfermedad o su tratamiento, o a medida que avanza el proceso de maduración del paciente
infantil. Es por ello necesario evaluar al niño oncológico repetidamente en las diferentes fases
de la enfermedad, desde el momento primero del diagnóstico hasta las etapas terminal o de
supervivencia, pasando por los periodos de remisión y recidiva. Así, el niño RECIÉN
DIAGNOSTICADO se encontrará temeroso ante el desconocimiento de su nueva enfermedad,
del medio hospitalario, del personal sanitario, y de los tratamientos y pruebas a los que se ha
de someter. La amenaza inicialmente que supone la hospitalización se va reduciendo a medida
que el niño se familiariza con el hospital. Sin embargo, el malestar físico y las pruebas

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diagnósticas que se le han de practicar no hacen sino aumentar su irritabilidad y temor, y en


ocasiones interfieren con la cooperación del paciente con el personal sanitario.

Durante la fase de TRATAMIENTO ACTIVO el niño ha de enfrentarse no sólo a los efectos


secundarios de éste tales como la alopecia, las nauseas y los vómitos, el malestar
generalizado, el cansancio, la fatiga, el dolor y las alteraciones en la imagen corporal, sino
también a los concomitantes psicológicos de tales síntomas. De ahí que el niño comience a
aislarse por temor a no ser aceptado por sus amigos al sentirse “diferente”, o exprese tristeza,
ansiedad e ira en respuesta a tratamientos agresivos y prolongados.

Las ETAPAS DE REMISIÓN Y SUPERVIVIENCIA pueden ser vividas especialmente por los
padres del niño, con temor a volver a enfermar. La reinserción escolar y social es difícil para
muchos, particularmente cuando las ausencias escolares y el aislamiento han sido
excesivamente prolongados debido a la enfermedad. Muchos niños con cáncer alcanzan
índices de supervivencia elevados en la actualidad. Estos niños han de enfrentarse ahora a las
secuelas a largo plazo de la enfermedad y de los tratamientos que han recibido. Por ejemplo,
alteraciones en el crecimiento o déficits cognitivos que pueden resultar de la radioterapia
pueden interferir con una adaptación psicosocial óptima en el futuro de algunos pacientes.

Durante la FASE TERMINAL de la enfermedad, el niño más joven se enfrenta al temor a la


separación de su familia fundamentalmente. Adolescentes que han adquirido ya un concepto
adulto de la muerte se plantean cuestiones más filosóficas y existenciales en estos momentos.
En otro módulo de este máster se trata en profundidad la terminalidad en los niños y
adolescentes con cáncer.

MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS


A continuación se describe el proceso de desarrollo del niño así como el impacto de la
enfermedad en cada una de las etapas evolutivas por las que va pasando.

INFANCIA
El desarrollo sensorio-motriz durante esta etapa es crucial debido a la maduración significativa
del sistema nervioso central y de los órganos de los sentidos, a través de los cuales el bebé
recibe información cada vez más sofisticada de su entorno. Por ejemplo, inicialmente responde
a contrastes visuales. A medida que va aumentando su agudeza visual, puede distinguir formas
enteras o caras, y con el tiempo, desarrolla la capacidad para percibir discrepancias entre
éstas. El bebé también adquiere un mayor control de su actividad motora en esta etapa.
Movimientos aislados del brazo y de la mano que inicialmente resultan torpes y no relacionados
con los estímulos percibidos, se van convirtiendo en suaves secuencias en respuesta del niño
a su entorno, de modo que gradualmente va aprendiendo a usar sus extremidades para actuar
sobre y para modificar los objetos que le rodean.

Cognitivamente, el bebé intenta dar sentido a su mundo. Comenzando con modos específicos
de comprender el entorno denominados esquemas, y equipado con la capacidad para asimilar
objetos nuevos a los esquemas ya existentes y de acomodar un esquema existente a las

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MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

nuevas circunstancias, el bebé construye activamente su inteligencia sensorio-motora. Central


MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

a esta descripción del desarrollo cognitivo se encuentra la permanencia del objeto: el bebé va
aprendiendo que los objetos existen a pesar de no ser visibles (5).

Las emociones y las sensaciones también van diferenciándose, desde una excitación
generalizada a sentimientos más específicos y flexibles a medida que el bebé se va
enfrentando y respondiendo a nuevas situaciones. El apego y la continuidad en las relaciones
íntimas con el cuidador principal, generalmente la madre, son esenciales en el desarrollo
mental sano del niño. Una vez que establece lazos afectivos con personas significativas de su
entorno, el niño puede gradualmente separarse de su madre y acercarse a extraños sin perder
la sensación de seguridad que ésta le proporciona. El surgimiento del yo marca el final de esta
primera etapa del desarrollo. Hasta ahora, el conocimiento que posee el niño del mundo es
sensorio-motor, principalmente relacionado con el mundo de los objetos físicos.

Los niños a esta edad no pueden comprender lo que es la enfermedad y responden


fundamentalmente al dolor y al malestar físico que producen el cáncer y sus tratamientos, así
como a la separación materna. La interrupción de la relación con su madre bien por la
separación forzosa de ésta, bien por la presencia de un extraño (p.e., un miembro del personal
sanitario) pueden alterar significativamente al niño. Niños de un año pueden reaccionar con
especial vehemencia y reacciones intensas de temor y ansiedad cuando estos lazos se ven
amenazados. Si la separación es breve, la ansiedad generada por ella se resuelve por sí sola
de manera inmediata. De lo contrario, puede tener un coste psicológico elevado. El tratamiento
oncológico puede interferir con el desarrollo de una relación consistente y de confianza con el
cuidador principal. En estos casos, el bebé puede sentirse inundado por sentimientos de
desconfianza y permanecer ansiosamente insatisfecho con sus relaciones interpersonales y
logros a largo plazo.

La privación en términos de dieta, restricciones físicas y tratamientos agresivos y dolorosos


pueden generar amargura y aislamiento. Los niños en esta etapa también pueden reaccionar
con alarma a los cambios bruscos de estimulación, como por ejemplo a sonidos fuertes o a la
presencia repentina de la luminosidad intensa con la que se encuentran durante algunas
pruebas médicas. El temor del niño se acentúa igualmente cuando sus padres están tensos y
ansiosos, ansiedad que generalmente se produce cuando esperan recibir malas noticias o han
de someter al niño a un procedimiento médico doloroso, como una punción lumbar o aspiración
de médula ósea, procedimientos frecuentes en niños con enfermedades onco-hematológicas.

ETAPA PREESCOLAR

Durante esta etapa el niño comienza a reconocerse como un ser diferente de otros y a
desarrollar un conocimiento más profundo de su propia identidad e individualidad. El desarrollo
del yo requiere entre otras cosas, un conocimiento del propio cuerpo (p.e., sus dimensiones y
su aspecto); un uso apropiado del lenguaje que hace referencia a uno mismo (p.e., conocer el

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nombre propio y las palabras que sirvan de referencia personal), y un reconocimiento de los
propios deseos, necesidades, y de las habilidades adquiridas en el proceso de maduración.

La adquisición del lenguaje y de conductas sociales y de género son ahora centrales. El


lenguaje está mucho más integrado con el resto del comportamiento. A los dos años de edad,
los niños emplean palabras de auto-referencia correctamente. Al llegar a los cuatro años su
vocabulario consta aproximadamente de 1000 palabras y los niños son capaces de formular
preguntas en forma adulta. Durante el quinto año de vida, el niño construye frases más
complejas y largas, y puede expresar dos o más ideas en una sola frase. Para entonces, el
desarrollo lingüístico ha progresado ya lo suficiente como para que el niño comprenda la mayor
parte de la información que recibe. Escucha atentamente lo que dicen los demás y lleva a cabo
órdenes con precisión. Pregunta cuando no entiende algo. Es ahora cuando comienza a
localizar partes importantes de su cuerpo como el estómago y el corazón, y a correlacionar
funciones corporales especificas con determinados órganos (5).

A medida que define su lugar dentro de la constelación familiar, el niño aprende


comportamientos y actitudes prosociales apropiadas. Aunque disfrute de tomar decisiones
independientemente y de sentirse autónomo, el niño de esta edad continúa exhibiendo
reacciones emocionales intensas ante la separación de personas significativas de su entorno.
El crecimiento físico se acelera y el egocentrismo tiende a disiparse: ahora el niño puede
adoptar la perspectiva de otra persona. Estos cambios son el resultado de una reorganización
significativa del cerebro, de la habilidad superior del niño de asumir el rol de otras personas, de
su capacidad lingüística, y de la influencia de factores sociales y culturales que remodelan la

MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS


concepción que el niño tiene de sí mismo. Además, comienza a socializar debido a la
escolarización. Se encuentra en situaciones caracterizadas por la presencia de normas
estrictas en las que se espera de ellos que comiencen a relacionarse con desconocidos.

El juego predomina en sus horas de vigilia, y suele ser exploratorio, placentero y no suele estar
dirigido a meta alguna. A través del juego, el niño gana control sobre su entorno y aprende a
afrontar sus temores y problemas. Los objetos transicionales - objetos inanimados con
personalidad y sentimientos propios - son especialmente reveladores en la dinámica del juego.

Marta era una niña de 4 años con un meduloblastoma para quien su madre solicitó una
consulta al Servicio de Psico-Oncología. Marta acababa de sufrir una recidiva de su
tumor cuando se enteró de la muerte de un niño en el hospital. Su madre quiso que se
evaluara el comportamiento de Marta, que metía a su osito de peluche favorito en una
caja de zapatos y le enterraba en el jardín cada vez que llegaba a su casa procedente del
hospital. El juego de Marta reflejaba el temor a su propia muerte que era incapaz de
verbalizar.

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MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

Los niños a esta edad comienzan a interpretar los mensajes que reciben de su entorno acerca
MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

de cómo responder a su enfermedad. El cáncer en esta etapa evolutiva generalmente se vive


como algo causado por agentes o factores externos tales como accidentes o gérmenes.

Miguel era un niño de cuatro años con un pineoblastoma invadiendo el tálamo para cual
había recibido quimioterapia y radioterapia. Miguel pensaba que tenía “...una piedra
dentro de mi cabeza”. Miguel no entendía cómo esto podía haberle ocurrido, y al
preguntarle sobre cómo había entrado la piedra en su cabeza decía que “...había sido un
accidente”.

Los conceptos de enfermedad y muerte generalmente se desarrollan antes en los niños


enfermos que en los sanos. Esto es debido a entre otras cosas, al reconocimiento temprano
de sus síntomas; a su experiencia con una enfermedad que amenaza su vida; a su exposición
a otros niños enfermos del hospital, y a sus relaciones continuadas con el personal sanitario.
Debido también a los cambios que sufren sus cuerpos con el cáncer y a la reacción de
personas significativas de su entorno a su condición médica, los niños pueden ser conscientes
de su enfermedad entre los dos y los cinco años, incluso en las situaciones en las que no se
les ha informado de ella (6). Algunas nociones acerca de la muerte comienzan a aparecer. Por
ejemplo, los niños observan que la ausencia de movimiento es una característica de los
organismos muertos. Piensan que la muerte es algo temporal causado por fuerzas externas de
las cuales es posible escapar, que sólo los más ancianos mueren, y que los muertos respiran y
comen. Dado que el pensamiento mágico es característico de esta edad, aún es difícil para los
niños separar su propio pensamiento del mundo exterior. Es por ello que frecuentemente la
enfermedad y la muerte se perciben como castigos por malos pensamientos o conductas.

Elisa tenía cinco años cuando se le diagnosticó una leucemia linfoblástica aguda.
Pensaba que la muerte estaba causada por la ingestión de hamburguesas crudas y que
su enfermedad era una consecuencia de las peleas que había mantenido con sus
hermanos previamente a su diagnóstico, una idea frecuente en niños con cáncer.

La hospitalización es restrictiva y a menudo bloquea la necesidad del niño de descargar


energía y de mantener su nivel de actividad. Ira y aislamiento son comunes en algunos niños
cuando la hospitalización se prolonga. Otros por el contrario, se pueden volver enormemente
pasivos y complacientes. Tristeza y ansiedad son frecuentes cuando el niño se siente
desbordado por la situación. Pataletas, conductas negativistas y agitación aparecen cuando se
le separa al niño de su entorno familiar o se le somete a pruebas médicas invasivas o
dolorosas. Generalmente estos comportamientos se pueden reducir con la presencia e
implicación de los padres del paciente en su cuidado. Cuando son confortados por su madre,
los niños duermen mejor en el hospital, se enfrentan a los tratamientos con menor temor, y se
aíslan menos que los niños que deben permanecer días y noches solos en el hospital. Incluso

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cuando los padres están presentes los niños se pueden mostrar ansiosos. Es frecuente en este
momento evolutivo que los niños proyecten su ira o respondan a la situación como si
estuvieran culpando a sus padres por lo que les está pasando. Es importante en estos casos
explicarles a éstos de dónde deriva la conducta de su hijo enfermo. El comportamiento
regresivo también ocurre con frecuencia en el preescolar enfermo, de manera que el niño
puede por ejemplo, emplear un lenguaje ms infantil del que ya había adquirido. Tales
comportamientos vuelven a la normalidad una vez que se le da el alta hospitalaria, siendo
importante que los padres comprendan que el niño no los hace conscientemente, sino como un
modo de afrontar las situaciones amenazantes.

ETAPA ESCOLAR

En la etapa escolar, los niños deben afrontar diferentes y nuevos retos. Su centro de
operaciones se ha extendido de la casa al colegio, donde la interacción social, la
competitividad, y los avances en el aula y en el patio de recreo ocupan gran parte de su tiempo.
Tanto los compañeros como los adultos ajenos al hogar adquieren una mayor importancia. Los
niños en esta etapa están principalmente preocupados por adquirir una mayor competencia en
diferentes áreas de su vida y por practicar las habilidades que les proporcionen una aceptación
social fuera de su hogar. Alrededor de los 7 años, los niños entran en la llamada fase de
latencia durante la cual se piensa que los impulsos y los deseos sexuales se encuentran
latentes o “dormidos”. En la mayor parte de los casos, los niños comienzan a exhibir curiosidad
y conocimientos acerca de la muerte, la religión, las relaciones sociales y el arte. Se pueden

MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS


observar ya grandes diferencias en los niveles de motivación exhibidos por cada niño.

Los niños en esta etapa evolutiva son muy parecidos a los niños más jóvenes. Pueden regresar
y exhibir ira, ansiedad y tristeza en reacción a la enfermedad. Sin embargo la ansiedad por la
separación de sus padres no suele ser tan intensa. Ahora predomina el temor a lo que pueda
pasarle a su cuerpo, al cual se conoce como temor a la mutilación. Las pruebas médicas
suelen ser ahora más amenazantes. Temen que sus cuerpos queden dañados o destruidos
para siempre. A medida que van madurando, el temor a la mutilación decrece para dar lugar a
una preocupación por la pérdida de control sobre lo que les está pasando. Suelen mostrar
interés por los cambios que sufren sus cuerpos o su sangre a partir de los 9 años
aproximadamente.

Daniel era un niño de casi nueve años que había sido diagnosticado con un
retinoblastoma. En una ocasión, Daniel sufrió una anemia que requirió una transfusión, a
la cual se opuso cuando se le explicó que ésta consistía en la administración de sangre.
Daniel temía que el personal sanitario no “calculara bien” la cantidad de sangre que se le
debía de transfundir y se pudiera “desbordar” y “ahogar” en ella.

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MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

Los niños tienen ahora un conocimiento adulto de las diferentes partes del cuerpo y de sus
MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

diferentes funciones. Pueden identificar causas internas y externas de la enfermedad y


comprender que en determinados casos, las causas de ésta pueden permanecer
desconocidas.

Existe una gran variabilidad en el desarrollo de un concepto maduro acerca de la muerte,


dependiendo del nivel cognitivo de cada niño; de factores socio-culturales; de su experiencia
previa con la enfermedad y con la muerte (por ejemplo, la exposición al fallecimiento de algún
familiar anciano o de un animal doméstico); y de la actitud de los padres hacia la muerte y la
capacidad de éstos de abordarla abiertamente. Por ejemplo, es más probable que hable
convincentemente acerca de la muerte un niño con un cáncer terminal que uno sano. Entre los
7 y los 13 años la mayoría de los niños adquieren un concepto maduro acerca de lo que es la
muerte, como un fenómeno universal, irreversible y permanente.

Para el niño con cáncer que se encuentra en esta etapa evolutiva, la hospitalización significa
separación no sólo del hogar, sino también de los amigos y de la escuela. Nuevamente siente
amenazada su sensación de autonomía. Su capacidad de tomar decisiones muy simples se ve
alterada. Las actividades y rutinas diarias en las que estaba implicado ya no constituyen una
opción. Como todos los niños en esta etapa que viven una situación de amenaza, el niño
enfermo puede responder con oposición, incluso negándose a participar en aquellas
actividades de las que podría disfrutar durante su estancia hospitalaria. Por el contrario, puede
volverse pasivo y excesivamente complaciente como en etapas previas de su desarrollo.

A medida que el niño madura va aumentando su necesidad de intimidad y de privacidad. Entre


los 6 y los 9 años adquiere una mayor consciencia de su cuerpo y suele ahora sentir vergüenza
de exhibirlo ante el personal sanitario. De ahí la importancia de respetar esta necesidad del
niño cuando se encuentre en el hospital.

Las secuelas de los tratamientos médicos, tales como la alopecia, las cicatrices quirúrgicas, y
los vómitos pueden generar fuertes sentimientos de vergüenza y de duda acerca de la
aceptación que de él tendrán sus compañeros de juego y de escuela. De ahí que el niño con
cáncer pueda negarse a atender el colegio incluso una vez finalizado el tratamiento. Enuresis,
lamentos y lloriqueos constantes, negativa a separarse de los padres, y otros síntomas pueden
aparecer, provocando enorme angustia en éstos.

La presencia paterna continua siendo importante, aunque al niño de 9 años no le guste que se
sepa lo mucho que aún depende de sus padres. Algunos niños, ahora más verbales, pueden
mostrar síntomas de negación de su enfermedad. Como consecuencia, algunos se imaginarán
o harán creer que se encuentran bien, con la esperanza de volver a su hogar o al colegio,
lugares preferidos por él. A medida que el niño se acerca al periodo de la adolescencia, la
negación se intensifica.

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PRE-ADOLESCENCIA Y ADOLESCENCIA

La adolescencia constituye un periodo del desarrollo caótico durante el cual los individuos
luchan por desarrollar una identidad propia y una auto-imagen; por ser independientes; por
adaptarse a su sexualidad y a los cambios que se producen en su cuerpo; por establecer
relaciones sociales, y por planificar el futuro. La marcada necesidad de independencia y de
separación de la familia aparece en el adolescente paralelamente a su necesidad de
pertenencia a grupos sociales y de aceptación por parte de los compañeros. Las relaciones
entre los amigos asumen una gran importancia durante la adolescencia. Es a partir de las
pandillas y grupos de compañeros que desarrollan gran parte de sus actitudes, valores y
patrones de comportamiento. Preguntas acerca de la valía personal y de la propia identidad
persisten durante esta etapa. Preocupaciones con su aspecto físico así como con sus
deficiencias o alteraciones físicas reales o imaginarias pueden adoptar una cualidad obsesiva.
El adolescente frecuentemente sueña con el futuro: salir con amigos del sexo opuesto;
enamorarse; mantener relaciones sexuales; conseguir un trabajo que le permita
independizarse; y casarse y tener hijos son algunas de sus proyecciones futuras que en
muchos casos se ven interrumpidas por la enfermedad.

El adolescente puede razonar acerca de símbolos que no puede explorar físicamente. Por
primera vez durante el proceso de maduración, puede combinar símbolos, inferir, y construir
sistemas de creencias científicas, sociales, religiosas, políticas, artísticas y filosóficas. El
adolescente se involucra activamente en el mundo de las ideas, más que exclusivamente en el
mundo de los objetos. El funcionamiento cognitivo en esta etapa es formal o lógico, el nivel de

MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS


pensamiento más elevado que puede alcanzarse. Ahora puede llevar a cabo razonamientos
sistemáticos independientes de un contenido particular (5).

El cáncer coloca al adolescente en una situación en la que ha de equilibrar sus necesidades de


independencia con las exigencias de la enfermedad, que muy frecuentemente le obliga a
depender de otros. El cáncer se vive con amargura e ira debido al aislamiento social que lo
acompaña y a las limitaciones que impone sobre el desarrollo de una identidad propia. Se
acentúa durante esta etapa el temor a perder control sobre las funciones corporales así como
la vergüenza de “no ser como los demás”. Los cambios físicos que se producen como
resultado de la pubertad se añaden a las alteraciones en la imagen corporal producidas por el
cáncer y sus tratamientos para acentuar la insatisfacción del adolescente con su propio cuerpo.
Los tratamientos antineoplásicos generalmente interfieren con la posibilidad de practicar
deportes o de mantener niveles elevados de actividad física. El futuro se ve amenazado y
surgen preguntas acerca de cómo va a poder vivirlo.

Aunque el adolescente tiene un concepto maduro de lo que es la muerte, su comportamiento


frecuentemente esta basado en la creencia de que es inmortal. Aunque pueda reconocer las
implicaciones de la mortalidad en momentos concretos de reflexión en los que se sienta
seguro, la intensidad del presente a menudo le lleva a ser reacio a admitir lo vulnerable que es
él mismo. A menudo manifiesta una fantasía de omnipotencia y se defiende de la amenaza de

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MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

muerte con una capa de inmortalidad que arrastra desde la infancia. Como consecuencia, la
MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

negación es frecuente en adolescentes con cáncer, especialmente durante periodos de


remisión de sus síntomas.

El adolescente con cáncer necesita ser tratado como un adulto, y sentirse fuerte y valiente. Aún
así, todavía tiene muchos momentos en los que requiere el apoyo, cariño y seguridad que le
proporciona la relación con sus padres dado que el cáncer afecta su auto-estima, su orgullo y
su percepción de control sobre su vida.

2.4 LA CONSULTA INICIAL CON EL PACIENTE ONCOLÓGICO INFANTIL

Es importante que el profesional de la salud mental que trabaje con enfermos oncológicos
infantiles esté familiarizado con la naturaleza de la enfermedad, con los tratamientos, y con
sus complicaciones (7). Esto le ayudará a comprender y conceptualizar las dificultades de
adaptación y los problemas psicológicos concomitantes a las diferentes etapas del cáncer y a
la administración de tratamientos oncológicos determinados. Esta información facilitará la
predicción de problemas potenciales que puedan surgir durante la enfermedad y la prevención
de tanto malestar psicológico como sea posible.

Durante el contacto inicial con el enfermo, algunas cuestiones necesitan ser exploradas
cuidadosamente. Entre ellas se encuentra, en primer lugar, la identificación de los
conocimientos que tiene el paciente sobre su enfermedad. Es muy importante conocer la
información médica que el personal sanitario ha transmitido al paciente y a su familia. Pero
también hay que explorar lo que se ha comprendido y cómo se ha asimilado e interpretado la
información recibida. Preguntas tales como ¿por qué estas en el hospital?, ¿cómo se llama tu
enfermedad?, ¿qué sabes acerca de ella?, ¿como van a tratar los médicos tu enfermedad?, y
otras similares suelen proporcionar información importante. Esta exploración permite identificar
fantasías que el niño o el adolescente pueda tener acerca de su condición médica o de sus
tratamientos y de las que pueda sentirse avergonzado.

Pedro era un niño de 13 años que iba a donar médula ósea para el trasplante de su
hermano. Pedro exhibía niveles de ansiedad exagerados ante la inminente donación. Al
preguntarle a Pedro lo que sabía del procedimiento de donación, indicó: “Es una
operación en la que me rajan todo el cuerpo para abrirme todos los huesos y sacar la
médula que se encuentra en ellos para podérsela dar a mi hermano. Lo que no sé es
cómo me va a coser los huesos después!”, lo cual generaba en él una gran angustia y
temor.

En segundo lugar es importante identificar las preocupaciones que el paciente aparenta tener.
Mientras que la naturaleza de la ansiedad a la que se debe enfrentar el paciente infantil es
bastante compleja, tiene algunos aspectos que le resultan más fáciles de verbalizar. Por
ejemplo, un niño con cáncer puede expresar su miedo ante su posible separación de los
padres o puede centrarse exclusivamente en algún síntoma físico de su enfermedad, a la vez

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MÁSTER EN PSICOONCOLOGIA Y ASPECTOS PSICOLOGICOS EN CUIDADOS PALIATIVOS

que aparentemente se mantiene indiferente a la potencial naturaleza mortal de ésta. En tales


casos, es más conveniente durante el primer encuentro con él, discutir la preocupación
verbalizada en lugar de la preocupación subyacente (el temor a la muerte). Es posible
proporcionar un determinado grado de apoyo inicialmente con la información así obtenida a la
vez que se evita imponer sobre el niño información no solicitada por él que le puede resultar
excesivamente amenazante y pueda interferir en su posterior colaboración con el personal
sanitario.

En tercer lugar, se debe explorar la disponibilidad de fuentes de apoyo. Estas incluyen la


personalidad y los mecanismos de afrontamiento adaptativos que posea el paciente así como
las circunstancias en las que la familia le puede ofrecer ayuda. Habrá ocasiones en las que el
propio duelo de la familia, la distancia geográfica al centro hospitalario, y otros factores limiten
el apoyo que el niño pueda recibir de su familia. En estas situaciones será el equipo sanitario
quien tenga que suplir a ésta. Es importante evaluar la naturaleza y disponibilidad de las
fuentes de apoyo con regularidad, ya que pueden sufrir modificaciones durante el curso de la
enfermedad. Por ejemplo, los cambios en las rotaciones del personal de enfermería que
producen la ausencia de la “enfermera favorita”; una gripe en un hermano del paciente que
requiera la presencia de la madre en el hogar; o la aparición de un nuevo síntoma pueden
hacer que se altere la capacidad de afrontamiento del niño o que se reduzcan sus fuentes de
apoyo durante alguno de sus ingresos hospitalarios.

Mientras que no siempre es posible predecir la secuencia temporal de situaciones estresantes


comúnmente asociadas al tratamiento del cáncer infantil, tales situaciones suelen ser bien

MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS


conocidas por el personal sanitario y deben serle anticipadas al paciente siempre que se
posible durante el contacto con él. Los efectos secundarios de la quimioterapia, la necesidad
frecuente de hospitalización, la deformidad producida por la cirugía, las recidivas, la posibilidad
de desarrollar infecciones, e incluso la terminación de cualquier tratamiento, constituyen
fuentes predecibles de tensión o malestar emocional. Es posible reducir la tensión generada
preparando al niño para tales situaciones. De ahí que sea necesario informarle por ejemplo, de
la alopecia que se produce con la quimioterapia, asegurándole al paciente de que recuperará
su pelo tras la finalización del tratamiento, presentándole a otros niños alopécicos, y
ayudándole a comprarse una peluca si fuera su deseo llevarla.

La evaluación inicial debe de incluir la revisión del historial médico del niño y entrevistas con los
padres y con los miembros del personal sanitario que le atiende en el hospital. Otros aspectos
importantes de la evaluación se detallan en Die Trill et al (8) e incluyen:

 Una historia evolutiva que contenga la descripción del desarrollo del niño desde su
nacimiento hasta el momento de la entrevista.

 Una historia psicosocial del niño: Con quién vive, relación que mantiene con sus
padres y hermanos, adaptación psicológica global, adaptación escolar, círculo social,
gustos y preferencias, juegos preferidos, identificación de problemas familiares, fuentes
de apoyo, relación entre los padres, y sistemas familiares del creencias.

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MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

 Una historia psiquiátrica, con objeto de identificar psicopatología pre-mórbida en el


MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

paciente o en su familia y de determinar si existe riesgo de una descompensación


emocional durante el tratamiento que requiera una monitorización cuidadosa o un
tratamiento específico.

 Un examen del estado mental que incluya una evaluación de la orientación del niño; su
grado de cooperación con la entrevista; su aspecto físico; su desarrollo motor; su
coordinación; el habla; el curso y contenido de su pensamiento; su percepción y las
posibles alteraciones de ésta; su afectividad; su desarrollo intelectual; su capacidad de
juicio, y sus hábitos de sueño y alimentación.

2.5 TRASTORNOS PSICOLÓGICOS Y PSIQUIÁTRICOS MÁS COMUNES DURANTE LA


ENFERMEDAD ONCOLÓGICA INFANTIL

Los niños y adolescentes con cáncer pueden exhibir una multitud de problemas psicológicos y
psiquiátricos en reacción a su enfermedad y sus tratamientos que pueden surgir de la
administración prolongada de terapias altamente agresivas, de los efectos secundarios a corto
y largo plazo del tratamiento, del aislamiento social y escolar al que se ven obligados los
pacientes, del dolor producido por las pruebas diagnósticas, y de los cambios en el aspecto
físico entre otros. De ahí que ansiedad, tristeza, falta de cooperación, ira y aislamiento sean
sólo algunos de los problemas que el niño puede exhibir. Además, el paciente recién
diagnosticado con cáncer puede aportar a la experiencia de la enfermedad problemas
psicológicos o psiquiátricos pre-existentes a su diagnóstico que pueden interferir en su
adaptación psicológica global. A continuación se describen brevemente algunos de los
trastornos psicológicos y psiquiátricos más comunes en población oncológica infantil (9).

ANSIEDAD Y PÁNICO: El niño ansioso puede exhibir agitación leve, inquietud, algunos rasgos
de depresión, insomnio ó síntomas físicos cuya causa es psicológica. La ansiedad crónica a
menudo es un síntoma de dificultades adaptativas en el niño. La ansiedad anticipatoria y aguda
y las reacciones de pánico suelen ocurrir en respuesta a las pruebas diagnósticas, a los
tratamientos, ó a crisis que puedan surgir durante la enfermedad. Por ejemplo, la angustia que
experimenta el niño durante las punciones lumbares o las aspiraciones de médula pueden
hacer que el paciente se aísle, llore desconsoladamente, se agite, se encolerice o se vuelva
combativo, comportamiento que suele desembocar en una experiencia traumática para el niño
si la administración de la prueba o del tratamiento requiere la ayuda de varios adultos para
sujetarle.

La ansiedad puede ser producto de la administración de tratamientos oncológicos. Así, no son


poco frecuentes las reacciones ansiosas y de pánico ante el tratamiento con radioterapia,
requiriendo en casos de niños más jóvenes y poco cooperativos la administración de sedación
durante el tratamiento diario. La ansiedad anticipatoria o condicionada es muy común en niños
y adolescentes recibiendo quimioterapia, y consiste en una reacción de agitación o inquietud

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MÁSTER EN PSICOONCOLOGIA Y ASPECTOS PSICOLOGICOS EN CUIDADOS PALIATIVOS

previa a la administración del tratamiento que puede facilitar el desarrollo de otros síntomas
tales como las náuseas y vómitos condicionados (10).

DEPRESIÓN: La depresión leve crónica con síntomas de ansiedad suele estar presente
durante una gran parte del tratamiento oncológico. Kashani y Hakami (11) observaron que 17%
de sus pacientes oncológicos infantiles exhibían síntomas de un trastorno afectivo y mas de
30% experimentaban ansiedad y temor de separación durante la enfermedad. La depresión
ocurre en respuesta al tratamiento u hospitalizaciones prolongadas o repetidas, al aislamiento
social, al malestar físico prolongado, al dolor físico y a la separación prolongada de los padres,
hermanos, y amigos.

SÍNDROME ORGÁNICO MENTAL: Uno de los problemas psiquiátricos más estresantes para
los padres del paciente oncológico infantil es el trastorno orgánico mental o encefalopatía que
puede ser el resultado de una afectación del sistema nervioso central por el cáncer, de una
infección, de una alteración metabólica, del uso de narcóticos (aunque su administración sea
de pequeñas dosis), o de un fallo multiorgánico (12). Los síntomas de este trastorno suelen ser
un cambio brusco en el comportamiento del niño, agitación, alteraciones en el nivel de
consciencia, alteraciones en el ciclo sueño-vigilia, diversos grados de alteraciones cognitivas,
desorientación, y alteraciones en el nivel de atención. Alucinaciones auditivas, visuales y
táctiles son comunes y generalmente asustan enormemente al paciente y sus padres.

FALTA DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO: Este es un problema frecuente en el niño con


cáncer que puede adoptar varias formas. Un niño puede negarse a someterse a una prueba
diagnóstica o a un tratamiento, puede faltar a sus citas en el hospital, o sus padres pueden

MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS


escoger formas alternativas, no ortodoxas, de tratamiento para él. A pesar de la naturaleza
mortal de la enfermedad oncológica, la falta de adherencia al tratamiento del cáncer infantil es
muy elevada, y más entre la población adolescente. La negación en adolescentes puede
contribuir a este comportamiento. Algunos adolescentes que se niegan a recibir un
determinado tratamiento o prueba médica, se pueden beneficiar de un periodo de tiempo en el
que se les deje ir a su casa y meditar acerca de las implicaciones de su falta de adherencia y
cooperación. Esto adquiere gran importancia en países como los Estados Unidos en los que
adolescentes de una determinada edad que varía según el estado en el que vivan, pueden
tomar sus propias decisiones acerca del tratamiento a recibir para combatir su enfermedad, no
siendo necesario el consentimiento paterno para recibirlo ó rechazarlo (13).

FOBIAS ESCOLARES: Las ausencias prolongadas de la escuela son frecuentes en los niños y
adolescentes con cáncer. La fatiga, el malestar físico y la falta de energía son sólo algunos de
los síntomas que interfieren con la participación del niño o adolescente en actividades
escolares y deportivas. Si a esto se añaden los cambios en el aspecto físico que se hayan
podido producir, y la ansiedad que pueda generarles el posible retraso académico, la vuelta a
la escuela puede resultar traumática, facilitando la aparición de fobias escolares. En estos
casos, el niño o adolescente se niega a atender la escuela una vez finalizado el tratamiento y
en algunos casos desarrolla síntomas psicosomáticos para evitarla. En los años setenta, más

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MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

del 10% de niños con cáncer desarrollaba fobias escolares (14). La mejora en el pronóstico del
MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

cáncer, así como en los avances en el control de síntomas, y la mayor disponibilidad de


programas de apoyo psicológico para los niños y su familias, unidos a la mejor educación de
los profesores acerca del trato del niño oncológico en la escuela, han contribuido a que la
incidencia de fobias escolares en pacientes con cáncer se haya reducido significativamente en
los últimos tiempos. En algunos centros oncológicos existen programas especializados en la
reintegración social y escolar del niño con cáncer. Se ha comprobado que aquéllos que
participan en este tipo de programas tienen una mejor adaptación social y escolar que aquéllos
que no lo hacen (15). Los padres a veces fomentan la aparición de fobias escolares sin darse
cuenta de ello debido a su ambivalencia acerca de lo que han de hacer cuando su hijo enfermo
se niega a atender la escuela y al temor a que los síntomas psicosomáticos que pueda exhibir
su hijo puedan estar relacionados con el cáncer.

TRASTORNOS EXISTENTES PREVIAMENTE AL DIAGNÓSTICO DE CÁNCER (9)

RETRASO MENTAL: El niño con cáncer que tiene un retraso mental presenta necesidades
especiales durante el curso de su tratamiento. Requiere esfuerzos adicionales por parte del
personal sanitario y de sus padres para explicarle su enfermedad y necesidad de tratamiento,
así como para obtener su cooperación durante la administración de éste. La sedación puede
ser necesaria con frecuencia en casos en los que no se pueda controlar la falta de
cooperación. Son importantes en el cuidado de estos pacientes, especialmente los de edad
más avanzada, aquéllos aspectos del cuidado médico relacionados con el consentimiento
informado, el asentimiento y cuestiones relativas a su custodia.

HISTORIA DE ABUSO O NEGLIGENCIA: Una historia de abuso o negligencia no atribuible a


un trastorno psiquiátrico en un padre, requiere una evaluación cuidadosa en el momento del
diagnostico oncológico. El cuidado emocional y físico del enfermo puede estar comprometido
durante el tratamiento si no existe una relación responsable con sus padres. La identificación
precoz de un cuidador principal es crucial en este momento. La adaptación del niño y sus
padres debe monitorizarse cuidadosamente durante el curso de la enfermedad. Puede
requerirse un esfuerzo adicional para proporcionar a la familia, especialmente a los padres,
información y apoyo para cuidar de su hijo adecuadamente. Pueden ser asimismo necesarias
las derivaciones de la familia a centros de su comunidad/recursos sociales que les
proporcionen la monitorización y ayuda requeridas en cada momento.

2.6 REPERCUSIONES DEL CÁNCER SOBRE LA FAMILIA DEL PACIENTE INFANTIL Y


ADOLESCENTE
El impacto de un cáncer infantil en los padres y hermanos de un paciente son devastadores. La
adaptación paterna al diagnóstico oncológico en un hijo es a menudo compleja y dolorosa. Los
temores que se generan ante la posible pérdida, la herida narcisista que genera el deterioro de
un hijo, los sentimientos de culpabilidad y vergüenza por no haber sabido cuidar y proteger al
hijo enfermo, y las preocupaciones acerca de las secuelas a corto y largo plazo que puedan

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MÁSTER EN PSICOONCOLOGIA Y ASPECTOS PSICOLOGICOS EN CUIDADOS PALIATIVOS

producir la enfermedad y sus tratamientos en el niño, se complican con una sensación de


pérdida de control sobre temas relacionados con la vida y la muerte del hijo enfermo. El intento
por parte de los padres por darle un significado a la enfermedad, a la luz de las amenazas
existenciales que ésta despierta es ubicuo y en muchos casos lleva a los padres del enfermo a
desarrollar una forma de pensamiento mágico que puede ayudar a reducir la ansiedad
experimentada. Preguntas del tipo “Por qué el/ella?”, “Por qué yo?” se suman a sentimientos de
impotencia y frustración y a una incomprensión significativa de la situación. Surgen con
frecuencia temores a no poder o saber cuidar del hijo enfermo durante el proceso de
enfermedad. Agotamiento físico y emocional que surge de la necesidad de integrar las
funciones de cuidado con las conyugales, familiares y laborales es muy frecuente y acompaña
a la familia durante el proceso oncológico.

Limitaciones en el funcionamiento familiar y social, atención reducida a las necesidades


personales, y estresores económicos y laborales en los cónyuges son frecuentes, convirtiendo
en centrales temas relacionados con la comunicación y el apoyo mutuos. Una pregunta que
con frecuencia se hacen los padres de un niño oncológico es si el cáncer de su hijo puede ser
motivo de separación conyugal. Los informes que existen en la literatura son contradictorios en
este campo, aunque una mayoría de las investigaciones y la experiencia clínica señalan que un
diagnóstico oncológico en un hijo no es motivo de separación conyugal a no ser que haya
habido tensiones y problemas previos a la confirmación del diagnóstico (16).

Los hermanos del paciente enfermo suelen ser por desgracia, los grandes olvidados. Ellos
necesitan que su resentimiento hacia el hermano enfermo (por recibir tanta atención, por estar

MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS


enfermo, etc.) sea normalizado para evitar sentimientos fuertes de culpa. Necesitan recibir
explicaciones claras y adaptadas a su edad de la situación médica del enfermo y participar en
la medida de lo posible y según su deseo, en su cuidad. Son igualmente necesarias las
explicaciones acerca de los cambios que han surgido en las prioridades familiares a raíz del
cáncer. Necesitan no sentirse responsables por la enfermedad. Con frecuencia consideran que
su hermano ha caído enfermo por haberse peleado con él, haberle insultado o por no haber
compartido algún juguete antes del cáncer. Son las explicaciones que buscan para intentar dar
un sentido a una situación que para ellos, no lo tiene. Los padres deben asegurarse de facilitar
el reconocimiento de la propia valía de los hermanos sanos dentro de la familia.

2.7 TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE

CON CÁNCER
Los tratamientos psicológicos en niños y adolescentes con cáncer se tratarán en mayor
profundidad en otro tema posterior. Sin embargo, aquí se ofrecerán unas pautas generales que
pueden servir de utilidad.

Aunque los niños y adolescentes no entiendan la enfermedad y la muerte del mismo modo en
que lo hacen los adultos, experimentan niveles considerables de ansiedad acerca de la
situación que viven y requieren en la mayoría de los casos, ayuda psicológica para enfrentarse
al cáncer y a sus tratamientos. Algunos autores se centran en las intervenciones terapéuticas

22
MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

con la familia del paciente infantil, dado que es dentro del contexto familiar donde se entiende
MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

mejor a un niño. Sin embargo, es importante recordar que dado que es el niño o adolescente
quien padece la enfermedad y sus consecuencias emocionales, sus necesidades y
preocupaciones deben separarse de las de su familia. En cualquier caso, es imprescindible
trabajar tanto con el paciente individual como con sus familiares más allegados.

Los tratamientos psicológicos del niño y del adolescente con cáncer irán encaminados
principalmente a controlar sus síntomas, a facilitar la expresión de temores, fantasías y
preocupaciones. De ahí que una buena comunicación con el paciente constituya la base
fundamental de todas las terapias encaminadas a facilitar su adaptación psicosocial global.

Aunque el trabajo en pediatría puede ser altamente eficaz y gratificante, es importante recordar
que el niño en quien confía primero es en sus padres, y que esta confianza hay que mantenerla
y apoyarla. Dado que gran parte de las veces trabajamos con los niños a través de sus padres,
y debido a la influencia que éstos ejercen sobre el paciente, es importante obtener su estrecha
colaboración con el fin de conseguir la del niño. Es importante además incluir a los padres en la
rehabilitación psicosocial del niño o adolescente. Por ejemplo, el entrenamiento de los padres
en técnicas cognitivo-conductuales que puedan enseñar a sus hijos durante pruebas dolorosas
no sólo facilita la cooperación del niño sino que también reduce considerablemente la ansiedad
de los padres. A continuación se ofrecen líneas directrices en el trabajo psicológico con esta
población y las terapias psicológicas empleadas más frecuentemente en pediatría oncológica.

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL

La psicoterapia con el paciente oncológico infantil requiere, como se ha mencionado


previamente, la identificación de la experiencia y percepción que tiene el niño o adolescente de
su condición médica. Esto es importante no sólo en los más jóvenes cuyo pensamiento es
concreto e idiosincrático, sino también en los de más edad que pueden carecer del
conocimiento adecuado de su cuerpo o que pueden regresar en su capacidad para emplear el
pensamiento abstracto debido al estrés que experimentan cuando están enfermos. Según
Sourkes (17), los niños tienen dos versiones de su enfermedad: la versión médica, que pueden
verbalizar con facilidad, y su propia versión privada. El uso de juegos, arte, drama y
conversaciones sencillas son útiles en la identificación de las percepciones privadas de los
niños.

Ana era una niña de 6 años que conocía su diagnóstico de enfermedad de Hodgkin´s.
Ana podía repetir con exactitud la explicación que le había proporcionado el médico
acerca de su enfermedad. Sin embargo, estaba convencida de que su cáncer se lo había
producido la ingesta de caramelos: “Mi madre siempre me decía que si comía
demasiados caramelos me pondría enferma. Y eso es lo que pasó. Me operaron y me los
sacaron todos de la tripa”.

23
MÁSTER EN PSICOONCOLOGIA Y ASPECTOS PSICOLOGICOS EN CUIDADOS PALIATIVOS

Es igualmente imprescindible comprender el lenguaje simbólico que emplean los niños. A


menudo éstos experimentan emociones que no son capaces de verbalizar. Incluso los de
edades más avanzadas pueden emplear un lenguaje simbólico para comunicar sus
preocupaciones.

Catalina era una niña de 7 años hospitalizada por su condición terminal. Cuando se le
indicó que parecía cansada una mañana, Catalina replicó: “Sí, estoy muy cansada...He
intentado estar despierta toda la noche para rezar. Le decía a Dios...por favor, Dios, no
hagas que me convierta en un ángel” Tras una pausa, le indiqué a Catalina que me
preguntaba cómo se sentían los ángeles. Catalina respondió que un ángel tenía alas, se
sentaba en las nubes, volaba, y comía helado. Al decirle que no parecía una mala idea
convertirse en un ángel, Catalina irrumpió en lloros diciendo “¿No te das cuenta? Si yo
me convierto en un ángel no puedo estar con mamá y papá” Aunque Catalina no tenía
una concepción abstracta de lo que es la muerte, claramente sospechaba que algo
terrible le iba a ocurrir. Para ella, lo terrible era dejar a sus padres, y empleaba el símbolo
del ángel para representar su profunda ansiedad de separación.

Dado que la fantasía juega un papel importante en la vida de un niño, a menudo es difícil para
él distinguir entre fantasía y realidad, y entre acciones y pensamientos. Uno de los objetivos de
la psicoterapia será aclarar las fantasías de los niños con cáncer y corregir las concepciones

MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS


erróneas que tengan acerca de su enfermedad o tratamiento, por ejemplo, el pensamiento
frecuente de que ellos son responsables de haber causado su enfermedad con sus malos
comportamientos.

La psicoterapia irá asimismo encaminada a facilitar la expresión de sentimientos del niño o


adolescente. Cuando los niños pueden expresar su ira, su tristeza y su ansiedad, son capaces
de examinar estos sentimientos, ponerlos en perspectiva y ganar control sobre ellos. La
expresión de sentimientos es importante en adolescentes, que pueden tener problemas de
comunicación con sus padres y sentirse aislados de sus compañeros.

Todos los niños con cáncer suelen sentir amenazada su auto-estima con la enfermedad y
deben desarrollar mecanismos para afrontar tales amenazas. Adquieren especial interés en
este sentido los niños o adolescentes que sufren amputaciones o cambios importantes en su
aspecto físico. La pérdida potencial de auto-estima puede tener efectos negativos sobre su
asistencia escolar y sobre sus relaciones sociales, y es por ello importante fortalecerla,
identificando las habilidades en el niño que hayan podido quedar afectadas por el cáncer,
ayudándole a desarrollar nuevas habilidades e intereses adecuados a su condición médica,
física y emocional, y facilitando la compensación de sus déficits.

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MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

TÉCNICAS COGNITIVO-CONDUCTUALES
MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

Las terapias cognitivo-conductuales son empleadas frecuentemente en el niño y adolescente


con cáncer para el control de síntomas. Incluyen técnicas de relajación, visualización, intención
paradójica, modelamiento, con feedback, biofeedback y desensibilización sistemática.

Estas técnicas adquieren especial importancia estas técnicas en el control del dolor infantil
(16). Por ejemplo, a través de la desensibilización sistemática se puede exponer al niño
gradualmente a un procedimiento médico doloroso. Con las técnicas de auto-verbalización y
pensamientos negativos se entrena al niño a realizar verbalizaciones sencillas relacionadas
con su evaluación del dolor (“Esto es una inyección...ya me han dado otras antes”), con su
auto-eficacia (“Ya sé qué tengo que hacer cuando me pinchan”), y con las expectativas
positivas (“Sé que esto acabará pronto y ya no me molestará”). Se puede entrenar al niño a
identificar los pensamientos negativos que tiene durante la experiencia dolorosa que acentúan
la percepción del dolor, para poder así controlarlo mejor. Se administran refuerzos positivos
una vez finalizado el procedimiento. Estos pueden consistir en verbalizaciones positivas o en
premios contingentes al comportamiento adaptativo del niño.

Las técnicas de distracción cognitiva son igualmente útiles. Su objetivo es centrar la atención
del niño lejos del procedimiento médico. Para ello se puede recurrir al uso de cuentos, burbujas
o cualquier juego que distraiga al niño. Redd et al (18) emplearon videojuegos para controlar
náuseas y ansiedad en anticipación al tratamiento con quimioterapia. En un primer estudio se
comparó la intensidad de las náuseas en niños que empleaban los videojuegos durante la
administración de la quimioterapia con un grupo control que no tenía acceso a ellos. En su
segundo estudio, los investigadores emplearon un análisis de varianza con medidas repetidas
que incorporaba evaluaciones durante la línea base y durante la intervención psicológica. En
ambos estudios se observó una reducción significativa en la intensidad de las náuseas
experimentadas cuando los pacientes empleaban los videojuegos. Aunque el uso de éstos
también redujo el nivel de ansiedad de los niños, sus efectos no fueron tan significativos como
los que tuvieron sobre las náuseas.

Las técnicas conductuales son útiles para reducir o controlar la falta de cooperación del niño
con el personal sanitario. Así, se irá reforzando positivamente cualquier conducta adaptativa
que exhiba el niño, cualquier aproximación a ella, o incluso, el simple hecho de haberse
sometido a una prueba dolorosa. La falta de cooperación no se debe castigar nunca.

Las técnicas de relajación e hipnosis se emplean frecuentemente en el control de náuseas y


vómitos anticipatorios, en el tratamiento del insomnio, en la reducción de la ansiedad durante
procedimientos médicos invasivos, y en la reducción del dolor. Adquieren mayor eficacia si van
seguidas de alguna técnica de visualización que incorpore las fantasías del niño. Por ejemplo,
se le puede relajar al niño previamente a la administración de una inyección y ofrecerle pautas
guiadas para que imagine que su héroe favorito está a su lado poniéndole un guante mágico
que le hará sentir menos el dolor durante el pinchazo.

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MÁSTER EN PSICOONCOLOGIA Y ASPECTOS PSICOLOGICOS EN CUIDADOS PALIATIVOS

PSICOTERAPIAS DE GRUPO

Las psicoterapias de grupo favorecen significativamente la adaptación psicológica del niño o


del adolescente a su enfermedad, así como su integración social durante o después de la
administración de los tratamientos. En líneas generales, los objetivos del grupo suelen ser
facilitar la expresión de sentimientos, compartir la experiencia de la enfermedad, y discutir el
impacto psicológico de la enfermedad sobre el niño o adolescente. Además, los grupos pueden
tener objetivos específicos como por ejemplo, entrenar a los niños en asertividad, facilitar la
reinserción escolar o social, entrenar en técnicas para el control de síntomas, o discutir
aspectos concretos del cáncer. Die Trill et al (19) han descrito un grupo de terapia para
entrenar a niños con tumores cerebrales en el desarrollo de habilidades sociales, debido a que
frecuentemente estos niños sufren secuelas del tratamiento y de la enfermedad misma que
interfieren con el desarrollo de las habilidades sociales complejas necesarias para entablar
interacciones mutuamente satisfactorias y de confianza con los de su misma edad. El apoyo
social y la educación médica fueron componentes principales del grupo, así como la
implantación de técnicas específicas para facilitar el desarrollo de habilidades sociales en estos
niños que sufrían déficits cognitivos significativos. Se llevó a cabo un grupo paralelo para los
padres de los participantes en el cual se discutían los temas importantes que surgían en el
grupo de pacientes y otros seleccionados por los mismos padres. La creación de este segundo
grupo facilitó la asistencia semanal de los niños al grupo, ya que dependían de sus padres para
acudir al hospital.

MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS


Los grupos para pacientes infantiles hospitalizados permiten identificar los problemas que
surgen durante la hospitalización y facilitar la colaboración del paciente y su familia con el
equipo médico. Los grupos de adolescentes son igualmente eficaces dado que la interacción
social con otros de su misma condición adquiere tanta importancia en este periodo de la vida.

Es fundamental que se ofrezcan sugerencias prácticas en cada sesión para que los
participantes puedan llevar a cabo fuera del entorno hospitalario. La puesta en práctica de
estas sugerencias puede iniciarse en el mismo grupo.

PSICOTERAPIA DE JUEGO

Dada la dificultad que algunos niños tienen en verbalizar sus sentimientos, es importante el uso
de técnicas de juego que les permitan proyectar temores, fuentes de ansiedad y otras
preocupaciones que puedan tener en un determinado momento. El uso creativo de los juegos
en oncología pediátrica es importante ya que puede proporcionar información clínica relevante
para la rehabilitación psicológica del paciente. Por ejemplo, los juegos de mesa tales como el
“Bingo” se pueden emplear para observar posibles deficiencias cognitivas o problemas de
atención que puedan surgir a raíz del tratamiento. Obviamente, las observaciones así
realizadas deben corroborarse con otro tipo de pruebas diagnósticas. Así, en caso de

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MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

observarse deficiencias cognitivas en un niño durante el juego, se le debería de someter a una


MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

batería de pruebas neuropsicológicas que determinen con precisión la naturaleza de tales


deficiencias. Además, el juego puede reflejar dificultades en las relaciones con los padres,
hermanos o personal sanitario que requieran atención especializada. El uso de dibujos, música
y otros instrumentos que permitan la libre expresión del niño son igualmente útiles.

2.8 COMO HABLAR CON LOS NIÑOS ACERCA DE LA ENFERMEDAD

Y DE LA MUERTE

Para poder hablar con los niños acerca de la enfermedad y de la muerte, es imprescindible
conocer el proceso de adquisición de estos conceptos por parte del niño. Como se ha
mencionado previamente, los niños adquieren los conceptos de enfermedad y de muerte a
través de un proceso que depende de su desarrollo cognitivo más que de su edad cronológica.
Bluebond-Langner (20) ha descrito un proceso en cinco etapas a través del cual los niños
adquieren información acerca de su enfermedad. Según esta autora, una vez confirmado el
diagnóstico, los niños primero aprenden que sufren una enfermedad grave. En una segunda
etapa, los niños aprenden los nombres de los tratamientos que van a recibir, su régimen de
administración, y sus efectos secundarios. Durante la tercera fase el niño entiende cuál es el
objetivo de su tratamiento. Ahora los niños ya reconocen los tratamientos o pruebas que
requieren para cada síntoma y comprenden la relación entre pruebas diagnósticas,
tratamientos y síntomas concretos. Durante la cuarta etapa, los niños comprenden lo que son
los tratamientos, pruebas diagnósticas y síntomas en el contexto de ciclos de remisión y
recidiva. Entienden que es posible estar enfermo repetidamente, y que los tratamientos no
siempre tienen los efectos deseados. No es hasta alcanzar la última etapa que los niños
reconocen que tales ciclos de remisión-recidiva no son ilimitados y pueden finalizar en la propia
muerte.

El concepto que los niños tienen acerca de sí mismos como individuos varía según Bluebond-
Langner (20), de una etapa a otra. Durante la primera etapa piensan que están gravemente
enfermos, pero mantienen esperanzas de curación. La tercera etapa se caracteriza por el
reconocimiento de que siempre estarán enfermos, aunque no pierden las esperanzas de
curación totalmente. Es durante la cuarta etapa que los niños saben que estarán siempre
enfermos y no se curarán. Finalmente, reconocen que se están muriendo. Este modelo,
aunque pionero en explicar el desarrollo del concepto de enfermedad en niños, cuenta con
numerosas limitaciones. Entre otras, no explica el concepto que tiene el niño acerca de sí
mismo o de su enfermedad durante el periodo de supervivencia. Esto quizás se pueda
entender en el contexto de que el modelo se desarrolló en un momento en el que las
esperanzas de curación del cáncer infantil eran menores que en la actualidad.

Las teorías acerca del desarrollo del concepto de muerte están basados en los estudios
originales de Nagy (21) realizados con niños húngaros durante la postguerra. Nagy definió tres
fases principales en la adquisición del concepto de muerte: la muerte como partida o sueño; la

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MÁSTER EN PSICOONCOLOGIA Y ASPECTOS PSICOLOGICOS EN CUIDADOS PALIATIVOS

muerte como un hecho negativo que ocurre como consecuencia de un mal comportamiento, y
la muerte como una experiencia universal que representa el final de toda vida. Existen sin
embargo, importantes diferencias individuales, culturales y sociales que afectan el
conocimiento maduro de lo que es la muerte y que se ignoraran en la descripción de este
proceso.

Hablar con los niños acerca de una enfermedad o de la muerte constituye un hecho
enormemente ansiógeno para los adultos, lo cual es una proyección de nuestros propios
temores a la muerte. Cuando el niño está enfermo o en situación terminal, será decisión de los
padres hablar con ellos acerca de su condición o dejar a algún familiar allegado o miembro del
personal sanitario que lo haga. Se debe poner a disposición de los padres toda la ayuda que
estén dispuestos a recibir para dialogar con sus hijos, así como ofrecerles líneas directrices
sobre cómo hacerlo.

Las conversaciones deben tener lugar en un sitio que le resulte familiar al niño, tranquilo, y en
el que no se produzcan interrupciones. El contacto físico con el niño durante el diálogo le
producirá una sensación importante de confort y protección. En todo momento se debe ofrecer
al niño la posibilidad de expresar lo que siente y lo que piensa acerca de su condición y de lo
que le va a pasar, y no limitarse únicamente a proporcionar explicaciones que quizás no pueda
entender. El diálogo ha de ser siempre bidireccional. Es por ello importante favorecer siempre
la expresión de dudas y preguntas que tenga el niño, y responder a éstas de la manera más
honesta posible.

El lenguaje que se emplee debe ser claro y sencillo, adecuado a la capacidad intelectual del

MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS


niño. De nada sirven las explicaciones sofisticadas de la enfermedad que el niño no puede
entender y que no hacen más que confundirle y asustarle aún más. Debe evitarse el uso de
eufemismos. Las palabras “muerte” y “morir” deben de verbalizarse abiertamente. No se deben
utilizar asimismo, expresiones que eviten el uso de éstos términos, como por ejemplo “Cuando
alguien se muere se queda como dormido profundamente” ó “Era tan bueno que se lo llevó
Dios”, que pueden generar enorme angustia en el niño. El uso de metáforas es útil,
especialmente cuando se habla de la muerte. Por ejemplo, el empleo del concepto de cielo es
aplicable en todas las culturas y aceptable para la mayoría de los padres. El uso de cuentos
puede facilitar la discusión. Por ejemplo, se puede explicar el ciclo de la vida a través de la
historia de un árbol o de una planta con flores, que nace en primavera y envejece o se debilita
en el otoño para finalmente morir en el invierno, dando lugar al nacimiento de otras hojas o
flores nuevas. El uso de dibujos y libros puede facilitar el proceso.

Es importante conocer el sistema de creencias de la familia y proporcionar explicaciones al


niño que sean compatibles con ellas. En ningún momento se debe intentar introducir conceptos
o ideas en la discusión que los padres no compartan.

Una vez iniciado el diálogo, el niño puede mostrar una falta de interés que impida continuarlo.
En estos casos, el niño puede alejarse y comenzar a jugar o encender la televisión y actuar
como si no se le hubiera hablado de algo tan importante como una enfermedad o la muerte.

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MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

Con su comportamiento, el niño está manifestando su incapacidad para tolerar más


MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

información. Es importante respetar su deseo de interrumpir la conversación dejando siempre


claro que estamos a su disposición para responder a sus preguntas y temores y continuar la
discusión cuando así lo desee.

Para finalizar, recordar que este tipo de encuentros con los niños suelen generar más ansiedad
en los adultos que en los propios niños, los cuales suelen sentirse reconfortados de haber
encontrado un lugar y una persona en quien confiar.

3 EL CÁNCER EN ADULTOS: CONSIDERACIONES PSICOLÓGICAS

3.1 IMPACTO DEL CÁNCER A LO LARGO DEL PROCESO DE ENFERMEDAD

La calidad de vida de una persona que padece o ha padecido cáncer puede verse afectada de
diversas maneras. Algunas personas describen cambios positivos en sus vidas después de
finalizar los tratamientos. Para ellos, el cáncer ha supuesto un acercamiento a seres queridos,
la resolución de problemas a los que previamente no se habían enfrentado, una mayor
valoración de la vida, o una actitud mas positiva ante ella. Para otros sin embargo, el cáncer
ha producido determinados cambios físicos, emocionales y sociales que alteran su
funcionamiento diario.

El paciente recién diagnosticado: El diagnóstico de un cáncer puede producir cambios


psicológicos importantes en el paciente y en su familia, dependiendo del tipo de tumor
diagnosticado, de los tratamientos médicos administrados, de sus sistemas de apoyo, del
momento evolutivo en el que se diagnostica, del estilo empleado por cada uno para afrontar los
problemas que la vida plantea, de la historia de enfermedades que haya padecido, y de un
sinfín de factores mas. Es por ello que la experiencia con el cáncer es una muy personal,
afectando a cada paciente y a cada familia de un modo diferente.

Una de las reacciones emocionales mas frecuentes ante la confirmación del diagnóstico es la
de la negación. Mientras que algunas personas sospechan que pueden padecer una
enfermedad grave antes de que de ello le informe el médico, otras se sienten tan bloqueadas
emocionalmente cuando se confirma su diagnóstico que no se lo pueden creer. Buscan
segundas opiniones con el propósito de encontrar a un profesional que desconfirme la
presencia del cáncer; piden a su médico que repita las pruebas que se le han realizado
esperando a obtener resultados diferentes, o piensan que los resultados recibidos de las
pruebas médicas realizadas no son suyos sino de otro enfermo y que todo por lo que están
pasando no es mas que un simple error. A menudo es difícil creerse que uno padece una
enfermedad maligna. Lleva un tiempo diferente para cada persona asimilar su diagnóstico.
Estos momentos suelen ser difíciles y caóticos para el enfermo y para su familia. Generalmente
desconocen el sistema sanitario. Suelen estar ansiosos. A veces desconfían de su capacidad
para poder afrontar la enfermedad. Se preocupan de la respuesta que tenga el cáncer al
tratamiento, cuyas consecuencias desconocen. El temor puede surgir del desconocimiento.
Puede que uno no sepa mucho acerca del cáncer más que lo que ha oído a sus amigos o en

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MÁSTER EN PSICOONCOLOGIA Y ASPECTOS PSICOLOGICOS EN CUIDADOS PALIATIVOS

los medios de comunicación. Los temores al hospital, a los pinchazos, a las pruebas médicas,
a los efectos secundarios del tratamiento, al rechazo por parte de amigos y familia, a no poder
cuidar de los seres queridos, y al abandono por parte del cónyuge o la pareja son también
frecuentes. Uno de los temores más comunes es el miedo a la muerte. Muchas personas aún
piensan que cáncer equivale a muerte. No se puede negar que algunos enfermos fallecen por
cáncer. Sin embargo, los índices de supervivencia por esta enfermedad son cada vez mayores.
Una consecuencia de ello es que cada vez nos encontramos con un mayor número de
personas que han padecido la enfermedad en el pasado.

¿Por qué yo? y ¿Por qué me ha tocado a mi? Son preguntas cuasi-universales. Desconocer las
causas de la enfermedad genera mucha ansiedad que conduce al paciente hacia un largo
camino de búsqueda de respuestas, que no siempre encuentra.

Algunas personas experimentan vergüenza de padecer un cáncer. Piensan que es algo “malo”
o “sucio”, algo que les hace ser y sentirse diferentes a los demás. Tienden a evitar hablar de su
enfermedad con familiares y amigos, consiguiendo únicamente aumentar su sensación de
soledad. Otros piensan erróneamente, que han causado su enfermedad con su
comportamiento (por ejemplo, consideran que el cáncer es un castigo divino por algún “mal”
comportamiento pasado) o que la enfermedad la han producido situaciones de estrés a las que
se han visto expuestas a lo largo de su vida. Esto puede generar sentimientos intensos de
culpabilidad. Si bien es cierto que existen factores de riesgo que favorecen la aparición de una
enfermedad maligna (por ejemplo, el uso de tabaco y de alcohol), no tenemos aún evidencia de
que factores psicológicos tales como la depresión, los disgustos, o el estrés, causen el cáncer.

MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS


La tristeza será otra reacción común y apropiada ante el diagnóstico del cáncer. Lloros
frecuentes y una cierta sensación de confusión mental pueden acompañarla. En ocasiones
puede tenerse la sensación de no sentir nada, como un estado de anestesia emocional que
pasará a medida que transcurra el tiempo. La ansiedad se experimenta asociada a la
incertidumbre que genera el cáncer, el enfrentamiento a la propia mortalidad, el inicio de
nuevos tratamientos, etc.

El periodo de tratamiento: Durante la fase de tratamiento el enfermo generalmente ha de


realizar cambios importantes en sus actividades y en su vida. Quizás, aunque no
necesariamente, se vea obligado a interrumpir su actividad profesional o sus responsabilidades
domésticas. En algunos casos, los efectos secundarios de la quimioterapia y la radioterapia y
las visitas frecuentes al hospital alteran las relaciones con la familia, la pareja y y con los
amigos.

La depresión y la tristeza son reacciones comunes en esta etapa. La misma pérdida de la


salud es uno de los principales motivos por los que un enfermo se puede deprimir. En
ocasiones se percibe una falta de comprensión por parte de los seres allegados. Además, el
malestar físico generado por el cáncer y sus tratamientos; el cansancio y otros efectos
secundarios del tratamiento que impiden que se puedan llevar a cabo determinadas
actividades; la interrupción de la actividad laboral, y la necesidad de someterse a revisiones

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MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

médicas frecuentes entre otros, pueden ser causa de síntomas depresivos. Los sentimientos
MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

de inutilidad y de impotencia; la apatía y la falta de motivación, la dificultad para disfrutar


(anhedonia); la dificultad para concentrarse o prestar atención; la ansiedad y la
irritabilidad; el insomnio y los cambios en el apetito y/o en el peso son también frecuentes.
Algunos pacientes experimentan náuseas y vómitos anticipatorios o condicionados (náuseas
y vómitos que el paciente experimenta antes de recibir la quimioterapia), que son el resultado
de un proceso de condicionamiento clásico por el cual estímulos que están asociados a la
administración de la quimioterapia (pensamientos acerca de ésta, los olores de la clínica; etc.)
adquieren la capacidad para producir náuseas y vómitos previamente a la administración del
tratamiento, de manera que el enfermo comienza a experimentar estos síntomas unos
días/horas o semanas antes de recibir la quimioterapia.

La persona recibiendo tratamiento para un cáncer se puede sentir hostilidad y rabia. En


realidad, tiene muchos motivos para estar enfadado: no poder llevar una vida como la que
llevaba antes del diagnóstico; sentirse físicamente mal, o tener que someterse a revisiones
médicas con frecuencia son sólo algunos. Generalmente el enfado tiende a dirigirse contra el
personal sanitario, contra la familia, o contra Dios, si se es creyente. Sin embargo, la causa real
del enfado suele ser el hecho de estar enfermo y de tener que soportar tratamientos altamente
agresivos, o la impotencia ante la situación. La hostilidad tiende a ocultar una profunda tristeza
que suele ser difícil de expresar.

A veces uno siente culpabilidad por considerarse una carga para los demás, por su
incapacidad para poder llevar a cabo las tareas domésticas o profesionales de la vida diaria, o
por no poder controlar sus sentimientos. Los sentimientos de impotencia surgen de una
percepción de falta de control sobre la condición médica y la situación personal.

Lo que una persona siente durante el tratamiento varía mucho de un enfermo a otro. Es
importante recordar que aquí no existen sentimientos “buenos” o “malos” y que a veces los
sentimientos más negativos no son fáciles de controlar, especialmente si no se recibe ayuda
para ello.

Las relaciones familiares pueden también verse afectadas por el cáncer durante la
administración del tratamiento. Una de las alteraciones que se pueden producir en la familia es
el cambio de roles. Así, si la afectada es la madre de la familia, probablemente su cónyuge y
sus hijos tendrán que asumir las tareas domésticas durante el tiempo que dure la
administración de los tratamientos. La falta de comunicación, la dificultad o alteraciones en
las relaciones sexuales, la tristeza y los sentimientos de impotencia en el cónyuge sano
pueden afectar la relación de pareja. Una preocupación frecuente ante el cáncer es que se
produzca una ruptura en la relación conyugal o de pareja. En el caso de no tener una pareja
estable, la posibilidad de ser amado en el futuro puede generar gran angustia. No existe
evidencia alguna de que ni el cáncer ni sus tratamientos sean la causa de rupturas en las
relaciones de pareja. Cuando éstas ocurren, suele ser porque han existido problemas en la

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MÁSTER EN PSICOONCOLOGIA Y ASPECTOS PSICOLOGICOS EN CUIDADOS PALIATIVOS

relación previamente al diagnóstico oncológico y es el cáncer o su tratamiento “la última gota


que colma el vaso”, pero no la causa principal de la ruptura generalmente.

La flexibilidad y la cohesión familiar, junto a una comunicación abierta y sincera, facilitarán


enormemente el proceso de adaptación de la familia a la enfermedad. Algunas familias
describen estar más unidas después de haber pasado por esta dolorosa experiencia, y refieren
que el cáncer les ha servido para compartir lo que sienten y lo que piensan, y para apreciar
más su vida en común. La tristeza y la angustia están presentes en los miembros de la familia,
igual que en el paciente, y la incertidumbre y las preocupaciones acerca de la eficacia
terapéutica suelen asaltarles a menudo.

La recidiva y la enfermedad metastásica: Cuando la enfermedad recidiva o metastatiza, se


reduce la incertidumbre. La reacción psicológica en esta etapa es similar a la del diagnóstico
pero más intensa, dado que el paciente se siente más cerca de la muerte y siente una mayor
sensación de fracaso terapéutico. Miedos a que no haya más tratamientos disponibles, al
abandono y a causar demasiadas molestias en los familiares; miedo a la dependencia e
incapacidad, y termores al dolor debido al sentimiento de mayor proximidad a la muerte son
frecuentes.

El superviviente de cáncer: Al finalizar la administración del tratamiento médico muchos


consideran que el enfermo ha de sentirse feliz. Mientras que esto es así para muchos, otros
enfermos describen una percepción de amenaza a su vida que puede persistir a lo largo del
tiempo. Es el llamado Síndrome de Damocles. A pesar de tener un buen pronóstico, el temor
a que la enfermedad pueda reaparecer o a que el tumor no haya respondido eficazmente al

MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS


tratamiento, suele estar presente. Es frecuente también durante esta etapa sentir tristeza, lo
cual suele crear un cierto grado de confusión en el paciente: “Si no me he deprimido antes,
¿por qué me derrumbo ahora?”. Una explicación es que el enfermo tiene ahora más tiempo y
mas “espacio mental” para centrarse en lo que siente y en la dura experiencia por la que ha
pasado. Los tratamientos médicos y las visitas al hospital ya no son una prioridad. Ahora los
esfuerzos se centran en adaptarse a una nueva vida, a veces con dificultad debido a los
efectos secundarios de los tratamientos. Esta toma de contacto con el mundo afectivo puede
resultar dolorosa, y de ahí que surjan sentimientos depresivos.

En esta etapa los pacientes se tienen que adaptar a las secuelas del cáncer o de sus
tratamientos: el cansancio, el dolor y otros síntomas pueden persisitir a lo largo de muchos
meses.

La reanudación de responsabilidades familiares, sociales y laborales (escolares en el caso


de los niños) es por tanto, compleja. Algunos describen gran presión del entorno por
reincorporarse nuevamente a sus actividades de un modo inmediato. El cansancio y otros
efectos secundarios de la enfermedad y del tratamiento suelen tardar en remitir, siendo
necesario un tiempo prolongado para que el enfermo consiga una recuperación física y
psicológica plena.

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MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

Muchos enfermos refieren cambios importantes en sus objetivos vitales tras haber sido
MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

sufrido un cáncer. Sus prioridades en la vida son diferentes; se cuestionan sus sistemas de
creencias y valores. Muchos se plantean “empezar a disfrutar de la vida” o dedicarse mas
tiempo a sí mismos. Mientras para unos el cáncer ha sido una experiencia devastadora, otros
no dudan en describirlo como algo que les ha ayudado a disfrutar y apreciar mas las pequeñas
cosas de la vida. Esto ha sido descrito como crecimiento postraumático, ya tratado en un
capítulo anterior.

La etapa de la supervivencia tiene un peso importante en la actualidad, dado el creciente


número de supervivientes de cáncer que existen debido a los avances médicos.

La etapa terminal: En esta etapa el paciente se plantea cuestiones existenciales del tipo:
¿Estoy satisfecho con el tipo de vida que he llevado?, ¿Qué es la muerte?, ¿Hay vida después
de la muerte?, ¿Qué me queda por hacer?, etc. En esta etapa alternan las esperanzas realistas
generalmente, con la negación parcial de la muerte, de modo que cuando el paciente siente
una leve mejoría sintomática, puede desarrollar esperanzas no tanto de curación como de vivir
un poco más, o de vivir hasta que acontezca algún hecho que están esperando que ocurra (por
ejemplo, la boda de un hijo, etc.).Es importante ayudar al paciente a mantener esperanzas
realistas, por ejemplo, de morir con los síntomas controlados, de mantener una calidad de vida
razonable hasta el final, de que los seres queridos puedan seguir adelante con sus vidas una
vez se produzca el fallecimiento, etc. El control de síntomas físicos es imperativo en esta etapa
de la enfermedad, y debe combinarse con la atención psicológica, social y espiritual. Es
importante averiguar las actitudes que mantienen el paciente y su familia ante la muerte con el
fin de facilitar el proceso. Tener capacidad para ceder el control de la propia vida, aunque
difícil, es importante para el paciente. Favorecer la presencia y disponibilidad de los seres
queridos y el contacto físico adquieren igual importancia.

El temor a la incertidumbre, a lo desconocido, al sufrimiento, a la dependencia, a la angustia,


sentimientos de culpabilidad y temor a la pérdida de control, no son poco frecuentes.

El trabajo con la familia adquiere igualmente gran importancia en esta etapa final, ya que
puede facilitar una mayor participación de la familia en el cuidado del paciente, y una resolución
más sana del duelo posterior.

3.2 INTRODUCCIÓN A LA PSICOPATOLOGÍA MÁS FRECUENTE EN ADULTOS CON


CÁNCER

A pesar de que la mayor parte de los enfermos afrontan la enfermedad con valentía y eficacia,
padecer un cáncer aumenta el riesgo de que una persona desarrolle alteraciones psicológicas
y/o psiquiátricas debido al enorme estrés que conlleva padecer una enfermedad que es
crónica, grave, y potencialmente mortal. A esto se añaden el estigma y las preocupaciones
asociadas al cáncer. Los pacientes pueden desarrollar un trastorno psiquiátrico (por ejemplo,
un trastorno afectivo, un trastorno de ansiedad, ataques de pánico) simplemente en respuesta
al temor o al conocimiento de que padecen un cáncer y requerir para ello, tratamiento

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MÁSTER EN PSICOONCOLOGIA Y ASPECTOS PSICOLOGICOS EN CUIDADOS PALIATIVOS

psiquiátrico mayor (22). En este módulo las patologías psicológicas y psiquiátricas más
frecuentes en el paciente adulto con cáncer se mencionarán brevemente dado que se tratarán
en mayor profundidad en un módulo posterior.

La DEPRESIÓN y LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO DEPRESIVO generalmente pasan


desapercibidos en el entorno oncológico. Con frecuenica, la tristeca ante el diagnósico inicial
suele resolverse al cabo de unas semanas. Sin embargo las múltiples pérdidas a las que se
enfrenta el paciente producen reacciones de duelo y tristeza que suelen acompañar al enfermo
a lo largo del proceso oncológico. La pérdida de autonomía, la pérdida de la salud, la muerte de
otros pacientes, las pérdidas en funciones y capacidades, los conflictos familiares que surgen o
se agravan a raiz de la enfermedad son motivos de tristeza o dperesión (23).

Los TRASTORNOS DE LA ANSIEDAD se experimentan ante el diagnóstico, ante la


realización de pruebas médicas, ante la espera de sus resultados, ante la administración del
tratamiento, en las fechas que marcan los aniversarios de eventos relacionados con la
enfermedad, etc. El dolor pobremente controlado y la anticipación de deterioro físico, de
incapacidad progresiva y de sufrimiento son también importantes fuentes de ansiedad a
medida que el enfermo se aproxima a la etapa terminal. Irritabilidad, interrupción en los hábitos
alimentarios y en el ciclo sueño-vigilia, dificultad de concentración, o incapacidad para llevar a
cabo las actividades de la vida diaria suelen acompañar al paciente y se resuelven
gradualmente con el apoyo de familia, amigos y personal sanitario en un periodo breve de
tiempo (generalmente una o dos semanas). Igual que la depresión, puede tener causas
orgánicas y psicológicas (24).

MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS


Los TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS (el delirium, las demencias, y los trastornos del
estado del ánimo, de la ansiedad, y de la personalidad con una base orgánica) pueden ser el
resultado de los efectos directos o indirectos del cáncer o de sus tratamientos sobre el sistema
nervioso central. Con frecuencia los síntomas psiquiátricos y los cambios conductuales que
resultan de estos trastornos se atribuyen erróneamente al impacto emocional del cáncer.

Cuando personas con TRASTORNOS DE PERSONALIDAD desarrollan una enfermedad


grave como el cáncer, es probable que experimenten problemas que derivan de su modo
habitual de enfrentarse a la vida. Los pacientes con trastornos de personalidad suelen llamar la
atención en el entorno sanitario porque tienden a comportarse de maneras inapropiadas o de
modos que no satisfacen las expectativas del personal sanitario en cuanto a cuál debería de
ser la conducta apropiada. Así, una mujer con cáncer de mama y rasgos histriónicos puede
acudir a recibir quimioterapia vestida de maneras extravagantes y llamativas, por ejemplo, con
una blusa de lentejuelas y tacones altos. Su tendencia a dramatizar sus síntomas puede a
veces interferir con la capacidad del personal médico para diferenciar lo que es un problema
médico real de lo que es una exageración.

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MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

3.3 EL CÁNCER COMO UN PROCESO DE PERDIDAS Y DUELOS


MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

El cáncer es una enfermedad de pérdidas. La primera pérdida a la que se enfrenta el paciente


es la PERDIDA DE LA SALUD. Incluso supervivientes que tienen su enfermedad en remisión
describen con frecuencia “no ser como antes” y haber perdido parte de su esencia en el arduo
camino de la enfermedad. A ésta le siguen un sinfín de pérdidas más entre las cuales quepa
mencionar la PÉRDIDA DE LA PERCEPCIÓN DE CONTROL. Con frecuencia el paciente
adulto siente que ha perdido el control de su vida: su enfermedad puede avanzar
independientemente de lo que él haga por controlarla; siente que debe “abandonarse” a las
manos del médico; sin poder participar en el proceso de decisiones médicas; siente que ha
perdido la capacidad para tomar decisiones cotidianas debido a la sobreprotección familiar que
surge periódicamente; etc. De ahí la importancia de empoderar a los pacientes fortaleciendo y
respetando siempre su autonomía y su participación activa en todo el proceso del cáncer.
Muchos pacientes describen PÉRDIDAS DE AMIGOS, o mejor dicho, de personas que
consideraban allegadas y que llegado el momento de apoyar al paciente, no han sabido estar.
En ocasiones el cáncer o sus tratamientos producen alteraciones signficativas en el aspecto
físico que favorecen la PÉRDIDA DE LA IMAGEN CORPORAL. Mutilaciones, cicatrices
quirúrgicas, alopecia, alteraciones en la textura de la piel y otras secuelas contribuyen a ello.
Los pacientes sufren PÉRDIDAS DE ROLES con frecuencia. Una vez diagnosticados y
especialmente cuando la enfermedad progresa o se experimenta excesiva toxicidad con el
tratamiento, los pacientes se ven obligados a dejar de asumir roles familiares (por ejemplo ser
el cabeza de familia) laborales y sociales para asumir el rol de enfermo. En ocasiones, son los
mismos pacientes quienes asumen este rol de enfermo aún en ausencia de síntomas físicos o
de incapacidad. La PÉRDIDA DE EXPERIENCIAS SEXUALES es igualmente frecuente,
especialmente en personas que son diagnosticadas con tumores ginecológicos, genito-
urinarios o u otros que afectan significativamente la imagen corporal, y surge habitualmente,
del temor al rechazo por la pareja o a no rendir sexualmente, temor al dolor durante el coito,
vergüenza de mostrar el cuerpo alterado, o por dificultades de comunicación con la pareja que
aparecen o se agravan con el diagnóstico. A ésta pérdida se une la PÉRDIDA DE LA
CAPACIDAD DE REPRODUCCION que muchos pacientes jóvenes sufren debido a la
agresividad de los tratamientos o de la propia enfermedad. La PÉRDIDA DE IDENTIDAD la
describen pacientes que debido al deterioro físico y psicológico que sufren y a los cambios
anteriormente descritos, encuentran dificultad en reconocerse. Esta pérdida es común por
ejemplo, entre pacientes que sufren afectación del sistema nervioso central que produce
cambios significativos en el comportamiento o afectividad. De ahí que una queja frecuente sea
que ellos o sus familiares no reconocen al individuo que siempre fue dulce y cariñoso y ahora
se ha convertido en un ser irritable y agresivo, y a veces incluso violento. Esto ocurre con
personas diagnosticadas por ejemplo, con ciertos tumores cerebrales. La PÉRDIDA DE UN
ESTILO DE VIDA Y DE LA POSIBILIDAD DE REALIZAR PLANES DE FUTURO obliga a los
pacientes a aprender a vivir el aquí y ahora, objetivo no fácil de alcanzar para algunos. A éstas

35
MÁSTER EN PSICOONCOLOGIA Y ASPECTOS PSICOLOGICOS EN CUIDADOS PALIATIVOS

se unen un sinfín de pérdidas más que no hacen sino deteriorar la calidad de vida percibida y
real del paciente con cáncer.

3.4 TAREAS EVOLUTIVAS QUE SE VEN AFECTADAS EN EL ADULTO CON CÁNCER

Rowland (1) ha descrito las tareas correspondientes al ciclo vital que se ven interrumpidas por
el cáncer en adultos de diferentes edades. Distingue tres grupos de adultos: el adulto jóven
(19-30 años); el adulto maduro, de 31 a 45 años, y el adulto mayor, de 46-65 años que se
describen a continuación.

ADULTO JOVEN (19-30 años) Esta es una etapa en la que la mayor parte de las personas
finalizan su educación formal y formación profesional. Afectivamente, se alcanza la autonomía
de la familia de origen a medida que las metas y valores personales se van formulando y van
tomando fuerza. La tarea fundamental durante esta etapa vital gira en torno al logro de
intimidad y cercanía a los demás, especialmente sexual. Se fortalece la identidad sexual
estableciéndose como meta, una relación satisfactoria con una pareja sexual. El concepto de
muerte para el adulto jóven es prácticamente igual al del adolescente a excepción de que hay
una concepción más clara acerca de la universalidad de la muerte, especialmente a medida
que se van experimentando mas muertes cercanas (por ejemplo de un abuelo, un amigo en
acidente, etc).

Los tumores más frecuentes en esta etapa del desarrollo son las enfermedades
oncohematológicas, la enfermedad de Hodgkin´s y el linfoma. El cáncer de testículo en
varones, el cáncer de mama en mujeres y los tumores cerebrales en ambos, son los tumores

MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS


sólidos más frecuentes.

Cada uno de ellos tiene un impacto dramático sobre el adulto jóven y sobre su capacidad de
mantener relaciones cercanas, de comprometerse con otra persona, de alcanzar metas
establecidas antes del diagnóstico, y de mantener la autonomía. El individuo puede optar por
mantenerse emocionalmente aislado antes que empezar una nueva relación o de mantener las
demandas de una existente. El aspecto físico y la fertilidad pueden verse igualmente
comprometidos. Ansiedad y depresión pueden surgir de la posible incapacidad para procrear
en el futuro, y de la interrupción que el cáncer y sus tratamientos impone en el funcionamiento
sexual y marital del paciente. La dificultad para mantener roles familiares que deben ser
asumidos por otro, puede afectar a la auto-estima gravemente. La dependencia de otra
persona para cuestiones relacionadas con la higiene personal puede igualmente ser difícil de
aceptar. Manifestaciones de ira incluyen falta de adherencia al tratamiento o negarse a
recibirlo. La incertidumbre acerca del futuro aefecta también a las expectativas profesionales.
Temor a no progresar profesionalmente constituye una preocupación significativa. El temor a la
recicidva del cáncer y a la muerte está siempre presente.

ADULTO MADURO (31-45 años): Este periodo del desarrollo se caracteriza por crecimiento
personal y consolidación de metas sociales y profesionales. En general, se considera como
una etapa bastante estable del desarrollo. Uno empieza a anticipar la propia enfermedad y a

36
MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

prepararse para la muerte de los progenitores. Los roles se definen con mayor claridad tanto en
MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

el hogar como en el trabajo. Se realizan esfuerzos por mantener un equilibrio satisfactorio en el


entorno familiar a la vez que se alcanza éxito, reconocimiento y promoción profesional. Para
muchos individuos, esta etapa está también asociada a una vida sexual óptima en la que se
han liberado de la presión de tener que rendir sexualmente y se asume un nuevo nivel de
intimidad en un entorno de pareja más relajado. El individuo en esta etapa necesita estar
implicado en guiar a la siguiente generación. En ocasiones se enfrenta ahora a una crisis de la
mitad de la vida en la que la confrontación con la propia mortalidad es crucial.

Los tumores sólidos más frecuentes en esta etapa son los cánceres de pulmón, mama, colon y
recto, útero, ovario, páncreas, tumores cerebrales y del sistema nervioso. La leucemia y el
linfoma son las enfermedades oncohematológicas más frecuentes. El tratamiento para la
mayoría de estos tumores es agresivo, implicando regímenes terapéuticos que iincluyen cirugia
a menudo en combinación con radioterapia o quimioterapia.

Las interrupciones que el cáncer plantea en la vida de un adulto maduro son similares a las de
que produce en la etapa anterior del adulto jóven. El diagnóstico del cáncer y su tratamiento
pueden separar o distanciar al paciente de su familia. Los temores a ser abandonados son
experimentados tanto por los propios pacientes como por sus parejas Las relaciones existentes
pueden fortalecerse en esta situacion, o por el contrario, debilitarse y romperse. Pueden
aparecer preocupaciones familiares sobre cómo mejor informar a los hijos menores o a los
padres ya mayores de la situación médica. Las responsabildades que generalmente han
asumido los pacientes ahora tienen que ser asumidas por la pareja. Tal cambio de roles puede
generar cargas adicionales en la familia. Un retorno prematuro al trabajo a veces está
precipitado por problemas económicos o por temores a perder el estatus laboral o el empleo.
Según cual sea el curso de la enfermedad, el paciente se ve ante la posibilidad de tener que
abandonar ciertas metas vitales que se había marcado previamente al cáncer. Las alteraciones
físicas producidas por el cáncer y sus tratamientos se suman ahora al proceso normal de
envejecimiento, suponiendo una carga mayor. La enfermedad ahora representa una amenaza
fundamental a la identidad del individuo. La enfermedad y el sufrimiento amenazan las
creencias religiosas en las que algunos se han apoyado para sentirse más fuertes durante la
enfermedad. En otros casos, estas creencias se pueden ver fortalecidas constituyendo una
fuente de confort y fortaleza para el enfermo.

EL ADULTO MAYOR (46-65 años): A pesar de grandes diferencias individuales, la mayor


parte de las personas en esta etapa evolutiva experimentan y se tienen que adaptar a un sinfín
de cambios físicos, emocionales y sociales. Entre los cambios físicos se encuentran la
redistribución de la grasa corporal, las alteraciones en la densidad ósea, los cambios en la piel,
la tendencia aganar peso, etc. Las mujeres además, deben adapatarse a los cambios
hormonales producidos por la menopausia que sirven de recuerdo biológico del proceso de
envejecimiento. A estos cambios físicos les acompañan cambios en la identidad psicosexual,
con los varones generalmente asumiendo un rol mas protector y de cuidador. Las mujeres,

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MÁSTER EN PSICOONCOLOGIA Y ASPECTOS PSICOLOGICOS EN CUIDADOS PALIATIVOS

dedicadas hasta ahora a la crianza de los hijos, aprovechan para implicarse más activamente
en trabajo fuera del hogar o en actividades de voluntariado fuera del mismo. La muerte
adquiere otro significado ahora que se empieza a escribir testamentos, planificar el futuro para
los supervivientes y regalar tesoros sentimentales. Pueden producirse cambios dramáticos en
la vida de una persona tales como divorcios o cambios de profesión a los que el individuo se
deberá adaptar.

Los tumores sólidos más frecuentes ahora incluyen cáncer de pulmón, mama, colon y recto,
próstata, páncreas, ovarios, útero, estómago y cerebral. Suelen afectar los tumores con peor
pronóstico, de manera que no se puede negar la amenaza que constituyen a la vida.

El cáncer genera cambios en las responsabiliddes hacia los hijos o los progenitores. Una
cuestión que adquiere importancia son las preocupaciones por el bienestar social, educativo y
económico de los supervivientes. Aquellos que han empezado a formar familias a edades más
avanzadas o que tienen segundas familias/matrimonios pueden tener aún responsabilidades
mayores. Los que tienen progenitores mayores se preocupan por el cuidado de éstos, y los que
tienen nietos se angustian por la posibilidad de no verles crecer. La enfermedad puede acelerar
o intensificar la confrontación con un matrimonio crónicamente infeliz o con la ausencia también
crónica, de vínculos sociales. Tener que ser cuidado y depender de alguien suele generar
malestar en el paciente. Resentimiento y culpa pueden igualmente aparecer en los hijos
adultos que ahora tienen que cuidar del enfermo. La jubilación prematura y forzada por la
enfermedad suele producir rabia y frustración significativas. Además, el paciente puede sentir
un envejecimiento más rápido y prematuro debido al proceso de enfermedad. Debilidad,

MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS


pérdida de peso y aspecto envejecido son secuelas del cáncer y de sus tratamientos, pero
tambien del proceso normal de envejecimiento. En lo que se refiere a cuestiones existenciales,
puede haber más depresión asocidada a un mayor acercamiento a la muerte como posible
consecuencia de la enfermedad

4 PSICO-ONCO-GERIATRÍA

4.1 INTRODUCCIÓN

En el año 2022 habrá aproximadamente 18 millones de supervivientes de cáncer en los


Estados Unidos y aproximadamente 63% serán mayores de 65 años (25). El cáncer es la
segunda causa de muerte en la población de personas mayores de 65 años (26). Algunos
autores sugieren que los pacientes geriátricos aun no teniendo comorbilidad, tienen menos
probabilidad de recibir tratamientos con intención curativa y por lo tanto reciben tratamientos
más limitados (27). El deterioro en las esferas física, cognitiva y emocional se suman a la
complejidad del cuidado en estas edades.

El envejecimiento está asociado a cambios moleculares, celulares y fisiológicos que influyen


sobren la incidencia, la biología y la progresión del cáncer y sobre la respuesta del paciente a
los tratamientos Por ejemplo, se reduce la cantidad de agua del organismo, la masa hepática,
el flujo sanguíneo y se aumenta la grasa corporal. Los cambios fisiológicos pueden acentuar el

38
MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

declive funcional cognitivo y físico. Esto hace que el anciano sea mas vulnerable a la toxicidad
MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

de los tratamientos oncológicos y pueda tener una peor respuesta global, incluyendo menos
supervivencia (28). La movilidad reducida debido a la artritis y osteoporosis, las caídas y otros
aspectos del declive físico se suman a la complejidad del cuidado cuando se asocian a los
efectos secundarios del tratamiento oncológico tales como el cansancio, la debilidad o la
neuropatía periférica. Todo ello, junto a la comorbilidad preexistente, puede comprometer la
capacidad del paciente para tolerar el tratamiento contra el cáncer.

Las preferencias de los pacientes juegan un rol importante cuando se consideran las opciones
terapéuticas y la planificación del tratamiento. No con poca frecuencia el paciente anciano
valora mas la calidad de vida libre de toxicidad, la independencia y el confort físico que una
vida más larga con un estado físico comprometido y caracterizado por la dependencia. Es por
ello que la comunicación abierta y sincera con el paciente de esta edad adquiere especial
importancia.

Pacientes con condiciones comórbidas pueden experimentar más toxicidades graves que
conllevan retos importantes en la administración de los tratamientos (27). Enfermedades
crónicas pre-existentes pueden influir sobre el funcionamiento cardíaco, renal y pulmonar, lo
cual limita la capacidad del paciente de tolerar tratamientos antineoplásicos. La evaluación
comprensiva del anciano con cáncer, que incluya las comorbilidades, el estatus funcional,
cognitivo, psicológico y social, junto con los riesgos que puede suponer la administración de la
quimioterapia es fundamental. El tratamiento debe igualmente hacerse en colaboración entre
los profesionales de atención primaria, los geriatras y los oncólogos con el fin seleccionar
opciones terapéuticas óptimas.

Se pueden clasificar los pacientes en tres categorías(29): el anciano en forma, el vulnerable y


el frágil Los ancianos en forma son aquellos capaces de recibir tratamiento estándar con dosis
completas. Los ancianos vulnerables tienen factores de riesgo pero pueden recibir tratamientos
estándar reducidos. Y los ancianos frágiles que tienen síndromes geriátricos a menudo no
pueden recibir tratamiento estándar pero deben recibir un tratamiento de soporte
individualizado dirigido a aumentar su confort y optimizar su cuidado. En estas circunstancias
la comunicación tanto con el paciente como con su familia acerca de su capacidad para
participar en los tratamientos e imperativa.

Tenemos poca información acerca de la respuesta de personas mayores a los tratamientos


contra el cáncer. Generalmente las guías de práctica clínica y protocolos están diseñados en
base a ensayos en los que las personas mayores, especialmente los mayores de 75 años no
participan o están escasamente representados. La calidad de vida, el funcionamiento
psicológico y físico y las respuestas subjetivas del paciente deben tenerse en consideración,
así como las preferencias y metas terapéuticas que se marque el paciente.

4.2 EVALUACION DEL PACIENTE GERIÁTRICO CON CÁNCER

La evaluación del paciente debe incluir una valoración de:

39
MÁSTER EN PSICOONCOLOGIA Y ASPECTOS PSICOLOGICOS EN CUIDADOS PALIATIVOS

 El FUNCIONAMIENTO FÍSICO: marcha, equilibrio, riesgo de sufrir caídas,


comorbilidad que pueda agravarse con los tratamientos (alteraciones del sueño,
cansancio, dolor, debilidad)

 La CAPACIDAD COGNITIVA del paciente, que va a determinar si está capacitado para


tomar parte en el proceso de decisiones médicas, para comprender la información
médica y para comprender los planes de cuidado. Déficits cognitivos que aparecen por
primera vez pueden sugerir la presencia de metástasis cerebrales o interacciones de
fármacos, entre otras.

 El FUNCIONAMIENTO PSICOLÓGICO y la presencia de ansiedad y depresión

 El ESTATUS NUTRICIONAL. Los efectos secundarios de la quimioterapia pueden


impactar de una forma negativa sobre el estado nutricional . tal es el caso cuando el
anciano experimenta mucositis, diarrea, nauseas y vómitos o anorexia con los
tratamientos administrados. La prevención de alteraciones en el estatus nutricional
debe asegurarse, quizás con consultas a especialistas en nutrición.

 POLIFARMACIA: Muchos pacientes geriátricos están polimedicados o mal medicados.


Una valoración y monitorización continuada de los fármacos ingeridos por el paciente
es fundamental con el fin de evitar interacciones no deseadas entre fármacos o
toxicidades que se pueden prevenir, y para asegurar el tratamiento adecuado del
paciente

 El ESTATUS SOCIAL: Las personas mayores suelen tener menos recursos sociales y

MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS


apoyo y con frecuencia, han sufrido pérdidas importantes de personas cercanas
(cónyuge, amigos) El apoyo social es una parte necesaria del tratamiento oncológico
dado que puede aliviar la soledad que el cáncer genera y mejorar la calidad de vida. La
evaluación del paciente geriátrico debe incluir una valoración de los recursos sociales y
apoyos disponibles

4.3 ANSIEDAD, DEPRESIÓN Y DESMORALIZACION

Las personas mayores tienen menos facilidad que los más jóvenes para reportar sentimientos
de tristeza o síntomas de depresión. Los síntomas depresivos mas frecuentes en los pacientes
geriátricos con cáncer tienen son los síntomas somáticos de la depresión, así como la
irritabilidad y la anhedonia, más que el ánimo triste o deprimido. Debido a que estos síntomas
se pueden atribuir al cáncer, a sus tratamientos o al proceso de envejecimiento, en muchas
ocasiones la depresión pasa desapercibida en esta población. Kua (30) ha sugerido que
aproximadamente un tercio de pacientes geriátricos con cáncer pueden experimentar alguna
forma de distress emocional Además, la edad avanzada constituye un factor de riesgo para el
suicidio en oncología (31). Algunos factores que pueden aumentar el riesgo de depresión en
pacientes geriátricos con cáncer incluyen la presencia de dolor, el mayor número de
limitaciones físicas, pérdidas en la vista y oído, cansancio, deterioro cognitivo, determinados
fármacos (p.e., corticoesteroides), enfermedad vascular cerebral y ciertos tipos de cáncer

40
MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

(páncreas, cabeza y cuello y pulmón). A esto se añade la soledad, la falta de apoyo emocional
MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

y la historia previa de depresión. Una buena valoración de síntomas depresivos en el paciente


geriátrico debe incluir la identificación de posibles causas orgánicas. El delirium, el deterioro
cognitivo leve, la demencia, las reacciones de duelo y los trastornos de adaptación deben
considerarse como diagnósticos diferenciales. Debido a que la edad es un factor de riesgo para
el suicidio en esta población, éste debe valorarse cuidadosamente.

La depresión puede interferir con la capacidad el paciente para participar en el proceso de


toma de decisiones médicas o para implicarse en la planificación del tratamiento.

La desmoralización es frecuente en esta población. Desmoralización se ha descrito como una


desesperación existencial, desesperanza, sentimientos de impotencia y sensación de fracaso
personal (32). Se diferencia de la depresión en que hay en la desmoralización, una sensación
de fracaso subjetivo en alcanzar las metas vitales. En la población geriátrica se observa en
comentarios del tipo: “Ya no tiene sentido seguir adelante…No le veo el propósito”

La ansiedad en esta población se puede manifestar con síntomas cognitivos y con síntomas
físicos Síntomas cognitivos pueden incluir temor a la muerte, pérdida de control, sensación de
que algo malo va a acontecer, catastrofizar. Causas de la ansiedad en esta situación incluyen
dolor y mal o escaso control de síntomas, delirium, hipoxia, medicaciones, problemas
pulmonares, alteraciones metabólicas, entre otras

4.4 ASPECTOS PSICOSOCIALES A TENER EN CUENTA EN EL TRATAMIENTO DEL


PACIENTE MAYOR CON CÁNCER

Las limitaciones funcionales en las personas mayores con cáncer implican una mayor
necesidad de recibir cuidados por parte de la familia, de recursos comunitarios o de atención
domiciliaria con el fin de mantener un máximo funcionamiento del paciente. El objetivo es
siempre intentar mantener el máximo grado de autonomía posible en las actividades diarias.
La actividad física de los mayores produce mejoras en el funcionamiento físico, psicológico, en
la fuerza, en el cansancio y en la calidad de vida. La terapia ocupacional y física dirigida a
prevenir la pérdida de las funciones físicas puede ser enormemente beneficiosa. La
prehabilitación así como la rehabilitación centrada en el condicionamiento aeróbico, el equilibrio
y la marcha, y en ejercicios dirigidos a fortalecer y aumentar el nivel de energía previamente a
la administración de tratamientos puede prevenir la pérdida de funciones durante el
tratamiento. El uso de bastones, andadores y otros puede ser de gran utilidad.

La evaluación psicosocial de pacientes mayores y de sus familiares debería incluir una


identificación del estatus psicológico y social así como de los recursos disponibles para el
mayor. Pacientes que se sienten desbordados por la situación y poco o mal informados acerca
de su condición pueden encontrar dificultad para expresar lo que necesitan (33). Es por ello
fundamental asegurar su nivel de comprensión y sus preferencias con el fin de seleccionar un
tratamiento que mejor se adapte a sus necesidades individuales.

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MÁSTER EN PSICOONCOLOGIA Y ASPECTOS PSICOLOGICOS EN CUIDADOS PALIATIVOS

Con el fin de poder tomar decisiones informadas, los pacientes requieren información acerca
de los posibles resultados, acerca de las opciones terapéuticas, sobre los efectos secundarios,
y una descripción de lo su supone comenzar un tratamiento. Generalmente los mayores
quieren conocer información sobre el control de síntomas, los efectos secundarios residuales o
tardíos, cuestiones relacionadas con la supervivencia por cáncer, temas relacionados con el
transporte al hospital, y todo aquello sobre la implicación de terceras personas en su cuidado.
Los pacientes necesitan comprender los objetivos de sus tratamientos. Los tratamientos están
dirigidos a mejorar la supervivencia, a controlar la progresión, a mejorar la calidad de vida o a
proporcionar cuidados de soporte? Puede darse la situación de que los pacientes deseen tener
información acerca de su enfermedad y sus tratamientos pero no deseen adoptar un rol activo
en el proceso de toma de decisiones médicas. Proporcionar información escrita puede ser
importante en estas circunstancias. Sería importante también dedicar un poco mas de tiempo
a las consultas con estos pacientes.

Es imperativo tener en cuenta la necesidad de hacer las derivaciones pertinentes a servicios


que puedan facilitar al paciente la administración de los tratamientos. Servicios como atención
domiciliaria, ayuda con tareas en el hogar, facilitar el transporte al hospital, etc. deben
considerarse a la hora de iniciar tratamiento.

Las familias deben considerarse como una parte integral del tratamiento cuando se está
planificando éste. Más del 80% de los cuidados son administrados por miembros de la familia
(34). Por regla general, los cuidadores quieren formar parte del cuidado del paciente con el fin
de entender mejor lo que éste necesita. Algunas de las responsabilidades de los cuidadores o

MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS


familiares incluyen administrar las medicaciones, transportar al paciente al hospital, monitorizar
sus síntomas, protegerle de caídas, ayudarle en el proceso de toma de decisiones médicas,
comunicarse con los profesionales sanitarios, y proporcionar apoyo emocional, entre otras.

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MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS
MÓDULO 3: EL CÁNCER EN LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS

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