AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

Nombres Completos:________________________________________________________________________
Cédula: ___________________________________________________________________________________
Cargo: ____________________________________________________________________________________
Este formato se debe diligenciar diariamente con el fin de tener el registro de las condiciones de salud referente al COVID19
mediante correo electrónico, esto no exime el uso y registro del CORONAPP, el cual pro

Toma de
Fiebre Dolor de Congestión Dificultad al Fatiga sin
No. FECHA temperatura mayor 38 garganta nasal
Tos seca
respirar explicación
diaria

1 5/2/2020 NO NO NO NO NO NO

2 5/4/2020 NO NO NO NO NO NO

3 5/5/2020 NO NO NO NO NO NO

4 5/6/2020 NO NO NO NO NO NO

5 5/7/2020 NO NO NO NO NO NO

6 5/8/2020 NO NO NO NO NO NO

7 5/9/2020 NO NO NO NO NO NO

8 5/11/2020 NO NO NO NO NO NO

9 5/12/2020 NO NO NO NO NO NO

10 5/13/2020 NO NO NO NO NO NO
11 5/14/2020 NO NO NO NO NO NO

12 5/15/2020 NO NO NO NO NO NO

13 5/16/2020 NO NO NO NO NO NO

14 5/18/2020 NO NO NO NO NO NO

15 5/19/2020 NO NO NO NO NO NO

16 5/20/2020 NO NO NO NO NO NO

17 5/21/2020 NO NO NO NO NO NO

18 5/22/2020 NO NO NO NO NO NO

19 5/23/2020 NO NO NO NO NO NO

20 5/26/2020 NO NO NO NO NO NO

21 5/27/2020 NO NO NO NO NO NO

23 5/28/2020 NO NO NO NO NO NO

24 5/29/2020 NO NO NO NO NO NO

25 5/30/2020 NO NO NO NO NO NO

Observaciones:
 Código: SST-PR9-F2

DICIONES DE SALUD COVID-19 Versión: 02

Fecha: 20-04-2020
__________________
__________________
__________________
e salud referente al COVID19. En cada columna escriba SI o NO y envielo a la persona que se designe
o del CORONAPP, el cual promovemos su uso por todo el personal.

Personas cercanas o que hayan

Ha consultado a
Dolor estado en contacto con usted o
su servicio de
muscular Escalofrios que hayan presentado FIRMA
salud por estos
inespecífico sintomatología o ya son casos
síntomas
positivos al COVID-19

NO NO NO NO

NO NO NO NO

NO NO NO NO

NO NO NO NO

NO NO NO NO

NO NO NO NO

NO NO NO NO

NO NO NO NO

NO NO NO NO

NO NO NO NO
NO NO NO NO

NO NO NO NO

NO NO NO NO

NO NO NO NO

NO NO NO NO

NO NO NO NO

NO NO NO NO

NO NO NO NO

NO NO NO NO

NO NO NO NO

NO NO NO NO

NO NO NO NO

NO NO NO NO

NO NO NO NO