INTRODUCCIÓN

Dentro del término de enfermedades reumáticas se agrupa un conjunto de enfermedades

crónicas diferentes entre sí, que afectan sobre todo al aparato locomotor (huesos, músculos,
articulaciones, tendones y ligamentos), aunque también puedan afectar a otros órganos.

Son enfermedades que cursan con procesos mecánicos o degenerativos que provocan dolor y
discapacidad del aparato locomotor. Estos procesos se relacionan con el uso continuo de este ,
su sobrecarga o incluso el envejecimiento del enfermo y son provocados por procesos
inflamatorios autoinmunes. Afectando todo ello a la movilidad del paciente y su capacidad
funcional, con un daño irreversible.

Podemos clasificar las enfermedades autoinmunes en cuatro grupos:

-Artritis: afecta a la membrana sinovial, una capa de tejido conjuntivo que se encuentra en el
interior de las articulaciones, las vainas que envuelven los tendones y las bursas sinoviales.
Dentro de este grupo incluimos artritis reumatoide y artritis psoriásica. Además de artritis por
microcristales, artritis séptica y las enfermedades sistémicas del colágeno y las vasculitis.

-Artrosis: patología que se caracteriza por una degeneración del cartílago articular, asociada al
envejecimiento. Afecta sobre todo a articulaciones de carga (rodillas, caderas, columna y
manos).

- Reumatismos de partes blandas: son procesos que afectan a estructuras yuxtaarticulares y

que hacen referencia a un grupo heterogéneo de procesos dolorosos regionales no
específicamente articulares como: dolor lumbar, dolor de cadera, dolor de hombro, dorsalgia,
tendinitis, bursitis, síndrome de atrapamiento nervioso, etc.

- Enfermedades metabólicas óseas: su órgano diana es el hueso. Incluimos osteoporosis

primaria (posmenopáusica, senil y del varón), osteoporosis secundaria (relacionada con
enfermedades del sistema endocrino e inflamatorias), la osteomalacia y enfermedad de Paget,
así como procesos reumáticos asociados a metástasis y tumores primarios.

En este estudio nos centraremos en la artritis reumatoide.

ARTRITIS REUMATOIDE

DEFINICIÓN

Es una enfermedad crónica, autoinmune e inflamatoria, cuyo órgano blanco principal es la

membrana sinovial de las articulaciones, extendiéndose después a zonas colindantes y
alterando los ligamentos, el cartílago, cápsula y hueso. Se caracteriza por inflamación articular,
que se manifiesta de manera simétrica, y afecta a articulaciones grandes y pequeñas.

La membrana sinovial o sinovio es una estructura que reviste las articulaciones. En condiciones
fisiológicas, la membrana sinovial está formada por una capa de tejido conectivo que tapiza la
cavidad articular y envuelve la articulación hasta la unión con el hueso o cartílago. Produce el
líquido sinovial que se encuentra dentro de la cavidad articular. Además posee una capa
superficial de macroblastos y fibroblastos que aquí son denominados sinoviocitos.
 Además de en la membrana sinovial, la artritis reumatoide también provoca cambios
sistémicos que implican a todo el sistema inmune, manifestaciones inflamatorias en otros
órganos y otras alteraciones consecuencia de la inflamación sistémica.

La enfermedad generalmente se manifiesta con dolor, sensación de calor, hinchazón y rigidez

en las articulaciones. Todo esto conlleva una limitación funcional del paciente, que puede
verse incapacitado para llevar a cabo sus actividades cotidianas.

CONSIDERACIONES CLÍNICAS

En la mayoría de los casos la enfermedad se manifiesta inicialmente con síntomas como fatiga,
debilidad, anorexia, y posteriormente la inflamación sinovial o sinovitis. Sin embargo, un 15%
de los pacientes pueden tener un inicio agudo de la enfermedad.

Debido al comienzo insidioso que puede presentar la AR, el paciente puede achacar los
síntomas a otras causas y puede pasar bastante tiempo (17 meses, “Hernández-García, 2000”)
hasta que el paciente busque la consulta médica.

El desarrollo de la AR suele ser progresivo y, sin un control terapéutico de la enfermedad, esta

puede causar daños estructurales en las articulaciones que pierden su funcionalidad.
Dependiendo del paciente, la AR puede presentarse en un brote agudo y un periodo de
remisión (20% de casos) o de manera cíclica con brotes y periodos de calma sucesivos (70%).
En un 10% de los casos se presenta de manera progresiva e ininterrumpida, manteniendo la
inflamación constantemente. Este es el caso con peor pronóstico y que conduce a un deterioro
de la funcionalidad articular y la calidad de vida más precoz.

Aunque principalmente afecte a las articulaciones, la AR es una condición sistémica, puesto

que los problemas inflamatorios y autoinmunes pueden afectar también a otras partes del
cuerpo, como:

- Sangre (anemia, síndrome de Felty) y vasos sanguíneos (vasculitis)

- Ojos (esclerosis, síndrome de Sjögren)
- Corazón (aumenta el riesgo de problema cardiovascular)
- Pulmones (pleuritis, fibrosis pulmonar y nódulos pulmonares)
- Boca (Gingivitis, síndrome de Sjögren)
- Sistema nervioso (adormecimiento, hormigueo y debilidad en extremidades, síndrome
del túnel carpiano)
- Piel (nódulos reumatoides)

La AR es, por tanto, una enfermedad crónica que afecta muy pronto la calidad de vida del
paciente y su actividad diaria. El síntoma más difícil de sobrellevar por los pacientes es el dolor
crónico. A largo plazo a los problemas fisiológicos se unen problemas psicológicos, sociales o
económicos, de pérdida de actividad laboral, etc.
ETIOPATOGENIA

La etiología de la enfermedad es desconocida, aunque se cree que intervienen determinados

factores genéticos, ambientales y hormonales i interrelacionados entre sí. Asimismo la
patogenia de la enfermedad es compleja y aún no se ha aclarado al completo.

La enfermedad se produce, generalmente, por la interacción de un potencial agente causal, sin

identificar, con un tipo específico de linfocitos T en una persona con unos genes determinados
que la hacen susceptible. Este agente causal acaba desencadenando la aparición de
autoantígenos y una respuesta autoinmune responsable de la inflamación articular y de la
destrucción del cartílago y otras estructuras.

Diversos estudios en gemelos han permitido identificar a la variabilidad genética como factor
de riesgo relevante en el desarrollo de Artritis Reumatoide ii. La mayoría de asociaciones se
refieren a la enfermedad en pacientes con anticuerpos antiproteínas citrulinadas (ACPA)
positivos, y son menos patentes o inexistentes en pacientes con ACPA negativos. La región
(locus) que codifica el HLA (antígeno leucocitario humano) se ha identificado como la más
relacionada con la aparición de la enfermedad, además de contribuir en un tercio al riesgo
de padecerlaiii. En concreto el llamado epítopo compartido, una secuencia de aminoácidos
en las posiciones 70-74 de la tercera región hipervariable de la cadena HLA-DRB1, que está
presente como factor de riesgo de padecer AR en todas las etnias. Otros genes no HLA se
han implicado en la susceptibilidad para padecer AR como por ejemplo PTPN22 o STAT4.

Para los hermanos del paciente, el riesgo relativo de padecer la enfermedad es del 5-10%, 20-
60% en el caso de los gemelos; y la tasa de heredabilidad genética es del 53-65%.

El tabaco es el factor ambiental que más se relaciona con el desarrollo de AR, especialmente
en pacientes con ACPA positivo, y que poseen una carga genética predisponente iv.

Otros factores pueden ser la enfermedad periodontal, la exposición profesional a sílice o

factores hormonalesv. El que entre las personas con AR, las mujeres superen en proporción de
3:1 a los hombres, se ha relacionado con estos factores hormonales, y no genéticos vi.

Por otro lado, hay resultados contradictorios sobre el consumo de café y carnes rojas como
factores relacionados con el desarrollo y gravedad de la AR viiviii.

Asimismo existe una relación entre agentes infecciosos como virus o bacterias y la AR, ya que
estos pueden desencadenar la enfermedad en individuos genéticamente susceptibles ix. Sin
embargo no se ha visto ningún microorganismo implicado en el desarrollo de la enfermedad, y
la AR no se contagia. Entre los agentes infecciosos relacionados encontramos el virus de
Epsteinn-Barr (responsable de la mononucleosis infecciosa), el parvovirus B19, los retrovirus,
bacterias de la enfermedad periodontal (Porphiromonas gingivalis), virus de lahepatitis C,
Mycobacterium tuberculosis (responsable de la tubeculosis), Mycoplasma, Proteus y
Helicobacter pylorix.

Todos estos son posibles factores que acaban desencadenando el mecanismo patogénico de la
Artritis Reumatoide, que consiste en la aparición de autoantígenos en la articulación, y la
acción concertada de diversos tipos de células en el marco de una respuesta autoinmune, que
resulta en la destrucción articular.

IMPORTANCIA DEL ESTUDIO DE LA AR EN ESPAÑA

En países como España con una alta esperanza de vida, las medidas tradicionales de
mortalidad son insuficientes para medir el estado de salud de la población, puesto que
aumenta la prevalencia de enfermos crónicos, personas discapacitadas y una menor calidad de
vida.

Para evaluar la importancia del estudio la Artritis Reumatoide en España presentaremos su

prevalencia en base al estudio EPISER de 2016 y la compararemos con el mismo estudio del
año 2000. Se presenta además la estimación más reciente de la carga de enfermedad por
artritis reumatoide en España y su evolución desde el año 1990.

PREVALENCIA DE LA AR

La AR es una enfermedad frecuente en todo el mundo. La prevalencia varía poco entre países xi
y afecta entre un 0,5 y un 1% de la población mundial. En España en el año 2000 se estudió
que la enfermedad afectaba a un 0,5% de la población, un 80% de los casos eran mujeres y un
20% hombresxii.

El estudio de prevalencia de la AR más reciente en España es el EPISER 2016. La prevalencia de

la Artritis Reumatoide en 2016 es 0,82 enfermos por cada 100 habitantes. Mientras que en el
estudio EPISER del año 2000 se presenta una prevalencia algo más baja, de 0,5 enfermos por
cada 100 habitantes.

Los factores que podrían haber influido en los cambios en la prevalencia son el envejecimiento
de la población, el sobrepeso, la obesidad y el tabaco. Según datos del Instituto Nacional de
Estadística (INE), en estos años las personas mayores de 64 años han aumentado en un 2,2%,
sobrepeso se ha incrementado en un 17,6% y la obesidad en un 3,6%. El consumo de tabaco,
mientras que disminuyó en los hombres en todos los grupos de edades (grupo de 15 a 34 años
y de 35 a 64 años) y en las mujeres disminuyó en el primer grupo de edad, aumentó en el
grupo de 35 a 64 años de edad (8,7%). xiii

CARGA DE ENFERMEDAD POR ARTRITIS REUMATOIDE

Como señalábamos antes, en los países con alta esperanza de vida los indicadores de
mortalidad provocada por una enfermedad no son suficientes para evaluar el impacto negativo
en la salud de la población de esa enfermedad. Los indicadores que aúnan las consecuencias
mortales y no mortales tienen más capacidad de describir el verdadero impacto de una
enfermedad. Y esto es especialmente importante en enfermedades como la Artritis
Reumatoide que, aunque generan relativamente pocos fallecimientos, pueden tener efectos
importantes en la salud de la población (afectando a huesos, articulaciones y tejido
conjuntivo).

Los estudios de carga de enfermedad se encargan de estimar en un único indicador el impacto

mortal y el no mortal, pero discapacitante y generador de mala salud. Su indicador son los
Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD). Los AVAD resultan de la unión del indicador
de mortalidad prematura (Años de Vida Perdidos o AVP) y del indicador que mide las pérdidas
de salud (Años Vividos con Discapacidad o AVD). Ambos se calculan para cada edad, sexo y
causa de muerte o enfermedad.xiv

La información sobre la carga de enfermedad de Artritis Reumatoide en España procede de la

versión de 2016 del Estudio Mundial de Carga Global de Enfermedad (GBD2016). xv

De acuerdo con el GBD2016 xvixvii, las enfermedades reumáticas suponen casi un 6% de la carga
de enfermedad global total, con más de 140 millones de AVAD. En Europa Occidental, con 13
millones de AVAD estimados, supone un 11,4% del total. Y en España, con 1,2 millones de
AVAD estimados, suman un 11,1% del total de la carga de enfermedad en el año 2016.

En concreto la AR tiene proporcionalmente un mayor impacto en la salud de la población

española que en la población europea o mundial. Ya que supone el 0,6% de toda la carga de
enfermedad en España (con 61506 AVAD en 2016), mientras que en Europa occidental supone
un 0,5% y en el mundo un 0,2%. Asimismo comparando su carga de enfermedad con la carga
total de enfermedades reumáticas encontramos que supone un 5% del total mientras que en
Europa occidental es un 4,4% y en el mundo un 4%.

Tabla 1: Años de vida ajustados por discapacidad y mala salud por todas las causas,
enfermedades reumatológicas y artritis reumatoide en el mundo, Europa Occidental y España.
Año 2016.

Aunque los AVAD suelen expresarse en años de vida, que es un valor absoluto, los resultados
se ponderan tanto en función del tamaño de la población como por la distribución por edad.
Esto se consigue con las tasas estandarizadas. Las tasas estandarizadas de enfermedad por AR
en 2016 son mayores en España (92,0 por cien mil) que en Europa Occidental (89,6) y en el
total mundial (78,0). Sin embargo su evolución ha sido descendente en las últimas décadas, a
un ritmo mayor que en el resto del mundo.

Por sexo, las tasas estandarizadas por AR son, en España, tres veces mayores en mujeres que
en hombres (135,2 por cien mil frente a 46,7 en 2016).
Mientras que sólo un 0,3% de las defunciones y un 0,2% de los AVP (Años de Vida Perdidos) en
España en 2016 son debidos a enfermedades reumatológicas, el 21,3% de los Años vividos en
España con mala salud o discapacidad (AVAD) son producidos por estas enfermedades.
Aunque no sea una enfermedad causante de muchos casos de defunción, supone en 33,5% del
número de defunciones por enfermedades reumatológicas.
*Correción: AVD dcha. es en realidad AVAD

Aunque el número de muertes y de AVP ha descendido entre los años 2000 y 2005, y se ha
mantenido estable desde entonces, el impacto en la mala salud y discapacidad (AVD) ha
aumentado de manera importante. Esto ha provocado que aumente también el indicador
global de carga de enfermedad AVAD. Esto se explica porque la mejora de la esperanza de vida
en la población española al prolongar la supervivencia de personas con Artritis Reumatoide
(que en su mayoría mueren por otras causas) hace que aumente el número de años vividos
con esta patología, por lo tanto los AVD y la carga global.

La carga de enfermedad se distribuye de manera desigual entre los diferentes grupos de sexo y
edad. En mujeres, a cualquier edad, es unas tres veces mayor que en hombres. Asimismo las
edades con mayor carga de enfermedad son a partir de 45 años en adelante. Aunque es
importante señalar que las mujeres de entre 30 y 44 años presentan ya una carga superior a
los hombres de cualquier grupo de edad. Por su parte el componente mortal de la enfermedad
(AVP) no se aprecia antes de los 45 años, y después tampoco adquiere un peso significativo
con respecto al factor discapacitante y de mala salud.

TRATAMIENTO

OBJETIVOS

Como no se dispone actualmente de una cura de la AR, el objetivo del tratamiento es alcanzar
la remisión clínica de la enfermedad, que es definida por un DAS28 (Disease Activity Score)
menor o igual a 2,6. En este estado de remisión conseguimos prevenir daños estructurales y
discapacidad físicaxviii. Cuando no se consigue la remisión clínica el objetivo terapéutico es
mantener la enfermedad en un bajo grado de actividad que se define por un DAS28 menor de
3,2, o un máximo de 5 articulaciones dolorosas e inflamadas xix.

En los casos donde no es fácil alcanzar la remisión clínica, el objetivo del tratamiento siempre
es disminuir la actividad inflamatoria y el dolor xx, consiguiendo el alivio sintomático en el
paciente y conservando su capacidad funcional lo máximo posible, mejorando la calidad de
vida. Asimismo en todo tratamiento se persigue retrasar o detener la erosión articular y
prevenir la morbi-mortalidadxxi.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Además de recibir tratamiento farmacológico, del que hablaremos después, es muy

importante recibir educación individual y grupal. Además de dar indicaciones de ejercicios
adecuados para cada paciente en función de su grado de enfermedad y un tratamiento con un
terapeuta. A continuación hablaremos de alternativas no farmacológicas para el tratamiento
de la AR.

Educación

Es un aspecto de los más importantes cuando se diagnostica AR. El paciente debe conocer su
enfermedad y los medicamentos usados para su tratamiento xxii. Ya que hablamos de una
enfermedad crónica es imprescindible que el paciente aprendan a convivir con ella y sean
activos participantes de su tratamiento. Esto se aplica también naturalmente a sus familiares.
Pueden organizarse actividades grupales o individuales.

Si el tratamiento no consigue los objetivos esperados puede que esto cause desesperación e
impotencia en el paciente. Esto refuerza la importancia de una buena educación y apoyo de los
profesionales de salud en las fluctuaciones de la enfermedad.

Además es importante señalar que unas buenas actividades del paciente y sus familiares sobre
la enfermedad, tratamiento y rehabilitación, se han asociado por diversos estudios con una
mejor adherencia terapéutica y un uso racional de los medicamentos xxiii.

Ejercicio y reposo

Por un lado, como la AR produce dolor y limitación física, los pacientes tienen episodios de
fatiga. Es recomendable guardar reposo de las articulaciones inflamadas y de todo el cuerpo.
Depende del paciente y la gravedad de su inflamación. En ciertos casos en pacientes con
afecciones graves (articulares y sistémicas), es recomendable el reposo total, mientras que en
otros pacientes 2 h al día de reposo pueden ser suficientes xxiv.

La inflamación y el dolor pueden conducir a que el paciente disminuya su actividad, y como

consecuencia aumenta la inmovilidad, pudiéndose dar atrofia muscular y contracturas. Para
paliar esto se recomiendan ejercicios terapéuticos, diseñados para mejorar la movilidad
articular, la fuerza muscular y la resistencia. Está probado que la actividad física conserva el
cartílago auricular, remueve productos de desecho y fortalece los músculos. Se trata de
ejercicios isotónicos, isométricos y/o isokinéticos, conducidos por un profesional y con un
aumento de dificultad gradual. Realizarlos una o dos veces por semana podría mejorar la
movilidad y evitar atrofias y contracturas xxv.

Hay ejercicios pasivos adecuados como flotar en una piscina, que son recomendados porque
se consigue realizar un ejercicio isotónico e isométrico máximo. Hay que tener en cuenta que
toda actividad física que cause dolor una hora después de realizarla, debe eliminarse. Además
es importante seleccionar el tipo de actividad física y articulaciones implicadas según el
paciente y las particularidades de su enfermedad.

Terapia ocupacional

La terapia ocupacional se define como un conjunto de actividades educativas y terapéuticas

consistentes en reeducar al paciente en cuanto a la valoración de sus actividades diarias,
como: aseo, alimentación, vestuario, ocio, … Además de normas de protección articular,
conservación de la energía, entrenamiento mediante ejercicios de actividades motoras,
destreza, coordinación manual y selección, entre otras.

Diversos estudios avalan la terapia ocupacional como positiva en el tratamiento de AR xxvi.

Termoterapia

La termoterapia se define como el uso del calor o frío superficial para mejorar los síntomas
músculo-esqueléticos en los pacientes con AR. Principalmente se usa por su capacidad de
relajación y anestesia del músculo.

Control de peso

Al suponer la obesidad una carga mayor para las articulaciones (de caderas, rodillas y pies), el
control de peso es algo importante en pacientes con AR. Entre otras estrategias esto se
consigue con la dieta y el ejercicio del que hablamos antes. También es importante seleccionar
el calzado para reducir el impacto de las actividades que soporten el peso corporal, así como
reducir estas actividades (como subir y bajar escaleras, o carreras) xxvii. Además la obesidad es
un factor de riesgo muy importante de desarrollo de enfermedad cardiovascular en pacientes
con ARxxviii.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

ANALGÉSICOS
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bienestar-social/
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