CASO CLÍNICO

La evaluación de Raúl se hace en el contexto de una consulta privada a petición de los padres,
ya que la maestra detecta ciertas dificultades y transmite sus preocupaciones a los padres.

A finales del mes de septiembre, después de conceder al niño un tiempo prudente de

adaptación, y a la vista de las escasas variaciones en su conducta, llegan a la consulta del
psicólogo.

NUCLEO FAMILIAR

Padre: 41 años. Ingeniero químico

Madre: 36 años. Licenciada en historia

Hermanos: María de 5años y 9 meses. Primero de Enseñanza primaria.

Raúl de 3 años y 7 meses. Educación infantil, primer curso, aula de tres años.

Trabajan ambos cónyuges. El padre en una empresa de control de calidad y la madre como
secretaria de dirección.

Los niños son atendidos en ausencia de los padres por los abuelos paternos.

ANAMNESIS

Asisten ambos padres.

Los primeros días de escuela, le cuesta separarse de su madre y se aferra hermana, la que
tiene que entrar con él en el aula para hacerle compañía.

Raúl se separa de sus compañeros. Se queda en un rincón y le cuesta integrarse en los juegos y
actividades colectivas. En muchas ocasiones coge juegos de encaje de piezas y se aísla.

Preocupa que últimamente está muy pendiente de la maestra. En diversas ocasiones que sale
del aula se inquieta y empieza a buscarla. Poca comunicación en general, además habla
inteligible.

La monitora del comedor dice que come bien y se comporta bien.

No habla en el comedor. No molesta a nadie, se distrae solo.

En resumen, según refieren los padres, la maestra apunta muchos problemas, de ámbitos
diferentes, que pueden ser motivo de preocupación:

Juego reiterativo, monótono y aislado

Dificultades de separación de la madre y hermana
Falta de comunicación con sus compañeros
Dificultades para hacerse entender
Ambivalencia de reacción afectiva frente al educador vs rechazo educado
HISTORIA CLÍNICA

Las principales pautas de desarrollo son dadas por la madre, el padre comenta que él no
recuerda estas cosas con tanto detalle.

EMBARAZO Y PARTO

Embarazo deseado y planeado, sin complicaciones.

Peso 3.250 gramos aproximadamente
No incidencias, ni complicaciones en el parto.
Parto a las 42 semanas.
No dificultades con la lactancia artificial.
No dificultades en la alimentación y en el sueño durante el primer año de vida.
Bebé tranquilo refiere la madre.

DESARROLLO TEMPRANO:

Desarrollo/ Motricidad:

Gatear a los 11 meses.

Andar a los 13 meses aproximadamente, aunque hasta los 15 no se soltó.
Algo torpe pero no demasiado. Hábil con las manos.

Lenguaje:

Primeras palabras al año y medio.

Primeras palabras con significado a los dos años.
Actualmente hace frases, pero la maestra dice que se le entiende poco. En casa se le
entiende más.
Entendía y entiende todas las cosas.

Control de esfínteres:

Enuresis nocturna y diurna primaria.

En la familia no hay antecedentes.
Ahora empieza a pedir el pipi.

ESCOLARIDAD

Inicio de la guardería a los 24 meses, poca asistencia.

Al medio año, aparecen problemas de riñón (reflujo de la orina- infección) y deja de ir.
Llanto frecuente en momento de la separación.
Dificultades de adaptación.
Dificultades para establecer contacto con la maestra y sus compañeros.
MOTRICIDAD

Niño muy tranquilo. Va a la suya

Le cuesta obedecer, pero no se irrita
No impulsividad
Algunas rabietas, pero pocas
Es algo lento al hacer las cosas
Se abotona aunque necesita ayuda
No tics. No onicofagia
No estereotipias, balanceo o automatismos

ALIMENTACIÓN

Quiere comer solo, pero se le ayuda

Come sentado en una silla
Pide la comida, bebe en taza o vaso
Usa cuchara y tenedor
Sabe ponerse agua del grifo
Dieta variada, le gusta todo
Ninguna alergia
Lento o rápido: Normal

HUMOR/MANIFESTACIONES AFECTIVAS

No tiene problemas con los otros niños, está junto a ellos aunque no se relaciona
mucho.
No es absorbente, necesita ayuda, pero no es excesivamente exigente.
Ahora empieza a tener algún amigo. Pero la maestra dice que tiene muchas
dificultades.
Sí que sabe comunicar afectos (tristeza, alegría, etc.)
No es agresivo, ni se excita con facilidad.
Niño más bien tímido.
Es cariñoso.

SUEÑO

No insomnio
Sueño tranquilo por la noche.
No se despierta.
Duerme lo normal para su edad.
Duerme en una habitación con su hermana.
En la escuela duermen media hora después de comer, necesita un osito para dormir.

SOCIABILIDAD

Juguetes: LEGO, trenes, coches, muñecos.

 Su hermana juega con él, aunque se entretiene solo.
No se molesta o enfada si se producen cambios en las rutinas.
En casa no se observa el juego abstraído, aislado y repetitivo.
En el patio de la escuela juega poco con sus compañeros, pero disfruta con la arena y
con el agua del lago. Si ve a su hermana, trata de irse con ella.

LENGUAJE

Cierto retraso en la adquisición del lenguaje.

Buena comprensión.
La madre explica que habla de forma que resulta difícil entenderle. Dificultades para
hacerse entender.
En ninguna ocasión se ha negado hablar (en casa o en la escuela) o se ha mantenido
totalmente callado.

AUTONOMIA PERSONAL

Dificultades para asearse solo, necesita ayuda.

Sabe lavarse las manos y le gusta estar en el agua.
Vestirse: abrigo y zapatos.
Es ordenado con sus juguetes, pero no en exceso.
Poca colaboración en casa. Los padres explican que tampoco se lo piden.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

No somatizaciones (cólicos, nauseas, asma)

Hace año y medio, ingresado por problema de riñón (reflujo de la orina- infección).
Siempre ha cogido bastantes resfriados sin importancia.
Otitis, desde hace medio año controlado por el pediatra.
No otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés.
No alergias.
No accidentes graves
No antecedentes patológicos familiares.

REALIZAR:

Pruebas a tomar
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico presuntivo
Plan de trabajo (tomar en cuenta los ámbitos familiares, escolares y personales)
Conclusiones y recomendaciones