Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Л е к ц и я
БОЛЕВОЙ СИНДРОМ
В ОБЛАСТИ БЕДРА И ЯГОДИЦЫ —
ВЗГЛЯД ИНТЕРНИСТА
Н.А. Шостак, Н.Г. Правдюк, А.А. Клименко
Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва
Контакты: Надежда Александровна Шостак nshostak44@mail.ru
Differential approach to the diagnosis of diseases associated with pain in the hips and buttocks is presented in this lecture.
Key words: pain in the buttock, hip pain, coxarthrosis, piriformis muscle syndrome, periarticular patology
Болевой синдром в области бедра и ягодицы явля- ней поверхности верхней трети голени. При ущемлении
ется проявлением широкого спектра ревматических, корешка LIII боль распространяется с латеральной по-
неврологических, травматологических, сосудистых верхности ягодицы на переднюю и медиальную поверх-
и инфекционных заболеваний, что обусловливает ность бедра и медиальную поверхность коленного
трудности дифференциального диагностического по- сустава. Сравнительно часто наблюдается ущемление
иска у врача общей практики. корешка LI. Боль при этом иррадиирует в верхненаруж-
Основной перечень заболеваний, приводящих к по- ный квадрант ягодицы и пах [1].
явлению боли в бедре и ягодице, представлен в табл. 1. Большую роль в формировании болевых синдро-
мов в области бедра и ягодицы играют дисфункция
Дифференциально-диагностическая характеристика и остеоартроз илеосакральных сочленений, сопрово-
заболеваний, ассоциированных с болевым синдромом ждающиеся иррадиацией боли в паховую область. Ин-
в бедре и ягодице тенсивность боли максимально выражена в первой по-
Наиболее частыми причинами боли в бедре и яго- ловине дня, уменьшается к вечеру и после ходьбы.
дице являются различные варианты спондилеза (остео- В происхождении болевого синдрома в ягодичной
артроз) поясничного и крестцового отделов позво- области особое место занимают воспалительные спон-
ночника (в том числе в сочетании с неврологическими дилопатии, имеющие следующие диагностические осо-
нарушениями), поражение илеосакральных сочлене- бенности: молодой возраст пациентов (до 40 лет), на-
ний, а также остеоартроз тазобедренных суставов и пе- личие боли в спине свыше 3 мес, постепенное начало
риартикулярная патология. болевых ощущений, утренняя скованность, усиление
При дегенеративных заболеваниях позвоночника болевых ощущений после сна и отдыха и уменьшение
с ущемлением первого крестцового корешка (SI) боль после физических упражнений. Боли в спине считают-
распространяется по задней поверхности ноги с ирра- ся воспалительными при наличии любых 4 признаков
диацией в пятку и по наружному краю стопы до IV–V [2]. Характерный клинический признак воспалитель-
пальцев с онемением в этой зоне. При вовлечении по- ных спондилопатий — сакроилеит. Болевой синдром
ясничного корешка L V боль и парестезии локализуют- при сакроилеите чаще появляется исподволь, носит
ся по наружнолатеральной поверхности бедра, голени тупой характер, локализуется в области ягодиц, может
и первых двух пальцев ноги. Симптомы поражения ко- носить перемежающий характер (т. е. перемещаться
решка LIV включают боли по передневнутренней по- с одной стороны на другую) и иррадиировать в прок-
верхности бедра и голени, чувство онемения по перед- симальные отделы бедер. Воспалительный характер
43
К Л И Н И Ц И С Т № 4’2011
Л е к ц и я
Туберкулез
Бруцеллез
Тазовый абсцесс (например, при осложненном аппендиците)
Инфекционные
Абсцесс седалищно-прямокишечной ямки
Пиогенный артрит тазобедренного сустава
Остеомиелит
Лимфосаркома
Злокачественные Остеосаркомы
новообразования Миеломная болезнь
Метастазы (рак молочной и предстательной желез)
Болезнь Педжета
Эндокринные Сахарный диабет (диабетическая амиотрофия, адгезивный капсулит)
Гиперпаратиреоз и др.
44
К Л И Н И Ц И С Т № 4’2011
Л е к ц и я
Таблица 2. Периартикулярная патология области бедра и ягодицы
Боль в области седалищного бугра (однако сумка расположена более поверхностно по отношению
к седалищному бугру)
Седалищно-ягодичный
Развивается вторично при сидении на твердой поверхности, особенно у худых людей,
бурсит
а также у бегунов
Боли могут усиливаться при сгибании бедра
Энтезопатия в области Боль при сидении на жестком основании в области седалищного бугра
седалищного бугра Боль при ходьбе в момент отрыва ноги от пола
болей подтверждается выраженным эффектом несте- коллегии ревматологов (АКР) необходимо наличие боли
роидных противовоспалительных средств. в тазобедренном суставе и двух признаков из следующих
Остеоартроз тазобедренных суставов (коксартроз) — трех: скорость оседания эритроцитов < 20 мм/ч; остео-
наиболее частая и тяжелая форма остеоартроза, которая фиты головки бедренной кости или вертлужной впади-
обычно заканчивается прогрессирующим нарушением ны; сужение суставной щели [3].
функции сустава вплоть до полной ее потери. Отмечено, Периартикулярная патология играет немаловаж-
что если коксартроз развивается в возрасте до 40 лет, это ную роль в происхождении болевого синдрома в обла-
обычно связано с дисплазией сустава (врожденная дис- сти бедра и ягодицы (табл. 2) [2, 4–8].
плазия вертлужной впадины). Первые клинические сим- Наиболее частой причиной боли являются бурси-
птомы (боль, ограничение объема движений) появля- ты в области больших вертелов, для которых характер-
ются при отсутствии рентгенологических изменений ны следующие признаки:
сустава и обусловлены мышечным спазмом. Постепенно • глубокие, иногда жгучие боли преимуществен-
нарастает ограничение объема движений в суставе, но по латеральной поверхности сустава и бедра. Боль
у ряда больных возникает симптом «блокады» сустава. возрастает при ходьбе по ровной поверхности и лест-
При обследовании пациента отмечается болезненность нице, сидении на корточках, сочетается с хромотой
при пальпации в области сустава, без экссудативных у 15 % больных;
проявлений, при длительном течении заболевания по- • боли уменьшаются в покое, но периодически
является атрофия мышц бедра. Конечность принимает могут усиливаться по ночам, особенно в положении
вынужденное положение — небольшое сгибание в тазо- лежа на больной стороне;
бедренном суставе с нарушением ротации и отведения, • при пальпации отмечается напряжение в зоне
возникают компенсаторный поясничный лордоз, на- большого вертела;
клон таза в сторону пораженного сустава и сколиоз. Все • ощущается сопротивление при отведении бе-
это обусловливает появление болей в спине, сдавление дра в положении больного лежа в противоположном
бедренного, седалищного и запирательного нервов. Кок- направлении, при этом может возникнуть ощущение
сартроз приводит к изменению походки — вначале при- дискомфорта.
храмывание, затем укорочение конечности и хромота. Миофасциальный синдром грушевидной и яго-
При двустороннем поражении у больных коксартрозом дичной мышц наиболее часто сопровождают дегене-
формируется «утиная походка». Для постановки диа- ративные заболевания позвоночника и сакроилеит
гноза коксартроз согласно критериям Американской (табл. 3) [1].
45
К Л И Н И Ц И С Т № 4’2011
Л е к ц и я
Ноющие, тянущие, мозжащие боли в ягодичной области, области крестцово-подвздошного сочленения, тазобедренного
Синдром сустава и по задней поверхности больной ноги
грушевидной Болевые феномены усиливаются после длительного сидения, в начале ходьбы, в положении стоя, полуприседании на
мышцы корточках, при попытке приведения бедра
Уменьшение болей происходит в положении лежа, сидя с разведенными ногами, в процессе непродолжительной ходьбы
Синдром Упорные боли в пояснично-крестцовой области, в зоне ягодиц и по задней поверхности больной ноги
ягодичных Усиление боли при длительном сидении, переохлаждении
мышц Выявление при пальпации значительного мышечного напряжения
Л е к ц и я
деформациями пораженных костей, вторичными ар- Важное диагностическое значение имеют ограничение
трозами смежных с ними суставов, патологическими разгибания в поясничном отделе позвоночника при
переломами. В постановке диагноза значимую роль нормальном объеме сгибания, уменьшение болей при
имеют повышение в крови костной щелочной фосфа- прекращении ходьбы в сочетании с резким наклоном
тазы, экскреция дезоксипиридинолина и пиридиноли- вперед, ограничение пройденного до появления боли
на, суточная экскреция 4-гидроксипролина с мочой [2]. расстояния до 500 м [1, 6].
У больных сахарным диабетом с неконтролируе-
мой гипергликемией может развиться диабетическая Принципы терапии болевого синдрома
амиотрофия, характеризующаяся остро развивающей- С учетом широкого спектра заболеваний (преиму-
ся одно- или двусторонней болью в мышцах бедер щественно ревматических), проявляющихся болевым
с последующей их атрофией. В данной ситуации необ- синдромом в бедре и ягодице, основу лечебных меро-
ходимо проводить дифференциальный диагноз с рев- приятий составляет адекватная анальгетическая и про-
матической полимиалгией, для которой развитие ами- тивовоспалительная терапия. «Золотым стандартом»
отрофии не характерно [2]. лечения является применение нестероидных противо-
При невралгии латерального кожного нерва бедра воспалительных препаратов (НПВП). Кроме того,
(парестетическая мералгия, болезнь Рота) боль и парес- НПВП с выраженным анальгезирующим действием
тезии возникают по наружной поверхности бедра и но- могут применяться при инфекционном, неопластичес-
сят приступообразный характер. Парестезии усилива- ком и травматическом болевом синдроме.
ются при стоянии, длительной ходьбе. В горизонтальном Одним из современных НПВП является Кеторол —
положении симптомы отсутствуют. Заболевание обу- производное арилуксусной кислоты, неселективный ин-
словлено сдавлением нерва над передней верхней под- гибитор циклооксигеназы (ЦОГ). Основная клиническая
вздошной остью или под паховой связкой. Причинами ценность Кеторола связана с его мощным анальгези-
парестетической мералгии являются сосудистые заболе- рующим действием, по степени которого он превосходит
вания, нарушающие питание нерва (атеросклероз, эн- другие НПВП. Препарат быстро всасывается, обладает
дартериит), варикозное расширение вен малого таза или высокой биодоступностью (80–100 %). Продолжитель-
нижних конечностей, сдавление нерва при избыточной ность действия препарата 6–10 ч. Выпускается в 2 формах:
массе тела [1, 6]. таблетки для приема внутрь по 10 мг и раствор для парен-
Одна из разновидностей туннельных нейропа- терального введения в ампулах — 30 мг. При парентераль-
тий — синдром «заднего кармана» — сдавление седа- ном введении продолжительность курса должна состав-
лищного нерва бумажником в заднем кармане брюк. лять не более 5 дней. При необходимости дальнейшее
Этот синдром следует заподозрить при жалобах на лечение можно продолжить Кеторолом в таблетирован-
боль в ягодице и по задней поверхности бедра без боли ной форме (30 мг), суточная доза составляет 60–90 мг.
в пояснице. Обычно он развивается у людей, длитель- Использование селективных ингибиторов ЦОГ-2
но сидящих в автомобиле, например у таксистов [6]. предпочтительно при наличии гастропатии и предполага-
При сосудистой перемежающейся хромоте (на фоне емого длительного курса терапии с применением НПВП.
атеросклероза артерий нижних конечностей) боли исче- Препарат Найз — 100 мг, назначаемый 2 раза в сутки, име-
зают при прекращении ходьбы без изменения позы. Ха- ет оптимальный профиль эффективности и безопасности.
рактерны преимущественная локализация болей в икро- Важный вспомогательный компонент лечения болевого
ножных мышцах, снижение периферической пульсации, синдрома — локальная терапия. Наиболее удачной фор-
отсутствие неврологической симптоматики, трофические мой для использования является Найз-гель.
расстройства. Значимый симптом стеноза артерий — шум Необходимо помнить о том, что при болевом синдро-
над артериями, особенно после нагрузки. ме в бедре и ягодичной области врач должен стремиться
Нейрогенная перемежающаяся хромота (на фоне к нозологической идентификации, для того чтобы с пози-
поясничного стеноза) проявляется выраженными бо- ций мультидисциплинарного подхода составить индиви-
лями, парестезиями и слабостью в ногах при ходьбе. дуальную программу обследования и лечения пациента.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Хабиров Ф.А. Руководство по клиниче- criteria for the classification and reporting Stone J., Crofford L., White P., eds. NY:
ской неврологии позвоночника. Казань: of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum Springer-Verlag, LLC, 2007.
Медицина, 2006. 1991;34:505–14. 6. Дж. Мерта. Справочник врача общей
2. Oxford Desk Reference: Rheumatology. 4. Arthritis and allied conditions: A textbook практики. Пер. с англ. М.: Практика, 1998.
Watts R., Clunie G., Hall F., Marshall T. eds. of rheumatology, 13th edition. Koopman W.J., 7. Goldenberg D.L., Sexton D. Bacterial
Oxford University Press, 2009. ed. Williams & Wilkins, 1997. arthritis. UpToDate 2003;11:1.
3. Altman R., Alarcon G., Appelrouth D., 5. Primer on the rheumatic diseases. National 8. Павлов Г.Г., Шостак Н.А., Павлова В.Н.,
et al. The American College of Rheumatology Book Network; 13th edition. Klippel J.H., Слуцкий Л.И. Сустав. М.: МИА, 2011.
47