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REGISTRO DE DATOS DE CLIENTES

NOMBRES Y
APELLIDOS
CELULAR DIREECIO
N
FECHA DE CITA HORA

SERVICIO A REALIZAR COLABORADOR ENCARGADO


1
2
3

HORA TEMPERATUR
INGRESO A

PREGUNTAS DE SEGURIDAD BASADAS EN LOS ULTIMOS 14 DIAS SI NO


¿Tiene o ha tenido fiebre?
¿Ha tenido dificultad para respirar o dolor en el pecho?
¿Vive usted con un adulto mayor de 70 años y niños?
¿Ha viajado, ingresado o salido del país o ha tenido contacto con alguien si lo ha hecho?

FORMA DE
PAGO
HORA SALIDA TEMPERATURA

Manifiesta estar diciendo la verdad y dar aviso en caso de presentar un síntoma posterior a esta cita.

Observaciones o
sugerencia

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Los datos aquí suministrados serán de uso exclusivo de la peluquería y utilizados en caso de que sean requeridos por
secretaria de salud

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