VERSIÓN: 1

FICHA DE INSCRIPCIÓN CÓDIGO: CIMLP1

FECHA: 13/04/2019

Programa: Congreso Internacional Modernizando la Psicología Latinoamericana FOTO

OBLIGATORIO
Modalidad: Presencial Virtual

I. DATOS PERSONALES:

APELLIDOS Y NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO DNI / C.E PROFESION U OCUPACION

TELÉFONO FIJO/ CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

DOMICILIO
NOMBRE DE LA VIA (AV. JR. CALLE. PSJE
Nº INTERIOR MZ LT URBANIZACIÓN
CARRETERA)

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

II. DATOS ACADÉMICOS:

CARRERA PROFESIONAL UNIVERSIDAD DE EGRESO AÑO DE EGRESO

OTROS ESTUDIOS GRADO ACADÉMICO

III. DATOS LABORALES:

CENTRO DE TRABAJO CARGO

DIRECCIÓN TELÉFONOS
 VERSIÓN: 1

FICHA DE INSCRIPCIÓN CÓDIGO: CIMLP1

FECHA: 13/04/2019

IV. ¿CÓMO SE ENTERÓ DEL CONGRESO?

Correo electrónico

Amistades

Redes Sociales

Otros – especificar:

Fecha de registro:

* Mediante el presente el titular brinda su consentimiento libre, inequívoco, informado y expreso a ACCODC a efectos de que
realice el acopio y tratamiento de sus datos personales y sensibles a efectos de la gestión de los servicios solicitados y/o
contratados, incluyendo procesamiento de datos, formalizaciones contractuales, cobro de deudas, remisión de correspondencia,
entre otros.
El titular de los datos personales puede revocar la autorización en cualquier momento, de conformidad con lo previsto en la Ley de
Protección de Datos Personales, Ley N° 29733, y su Reglamento, D.S N° 003-2013-JUS, para ello presentará su solicitud al correo
direccion@accodc.org o de cualquier otro canal que la empresa informe en el futuro.