DEMANDE D'AIDES A LA MOBILITE
DOSSIER UNIQUE
A LIRE AVANT DE COMPLETER LE DOSSIER
Pour effectuer une mobilité à l’étranger, il est
important de se préparer financièrement : certains
disposi�fs de bourses vous sont proposés.
Une commission composée d’enseignants,
d’étudiants et de personnels de l’Université et du
CROUS a�ribue les bourses en fonc�on de la
situa�on financière de l’étudiant, de sa des�na�on
et de son éligibilité aux différents disposi�fs d’aide
à la mobilité.
Bourse Erasmus+ de l’Union Européenne :
La bourse peut être accordée pour une durée
maximale de 12 mois par cycle d’études quel que
soit le type de mobilité (Etudes et/ou Stage) :
- Bourse Erasmus+ Etudes :
Les condi�ons d’a�ribu�on : Période d’études de 3
mois minimum dans l’un des pays de l’Union
Européenne ou Islande, Liechtenstein, Norvège,
Turquie.
Montant : de 170€ ou 270 € par mois selon
destination
- Bourse Erasmus+ Stages :
Les condi�ons d’a�ribu�on : stage obligatoire dans
le cursus de 2 mois minimum de date à date dans
l’un des pays de l’Union Européenne ou Islande,
Liechtenstein, Norvège, Turquie.
Montant : de 320€ ou 420 € par mois selon
destination
Aide à la Mobilité Internationale (AMI) :
Les condi�ons d’a�ribu�on : pour les boursiers
CROUS uniquement (échelon 0bis inclus) pour
une période de 2 mois minimum validée dans le
cursus (études ou stages)
9 mois de bourse maximum sur tout le cursus
universitaire.
Montant : entre 800€ et 3600€, selon la décision
de la commission.
Aide du Fonds de Solidarité de
Développement des Initiatives Etudiantes
(FSDIE) :
Les condi�ons d’a�ribu�on : sur critères de
ressources. Ce�e aide s’adresse aux étudiants non
boursiers ou n'étant pas éligibles aux autres
dispositifs (ex : stage dont la durée est inférieure aux
conditions d’éligibilité des autres dispositifs).
Montant: aide ponctuelle entre 150€ et 250€ /mois
et un forfait départ selon le lieu et la durée de la
mobilité
NB : Les étudiants de nationalité étrangère
effectuant une mobilité (étude, stage, enquête de
terrain, …) dans leur pays d’origine ne peuvent
pas bénéficier de ce dispositif.
Sous condition de ressources
La Direction des Relations Internationales et de la
Coopération se réserve le droit de vous orienter
vers un autre dispositif de bourse.
Renseignements personnels

Nom Prénom
Sexe H F

Date de naissance Lieu de naissance Nationalité

Adresse Adresse électronique

universitaire

Ville Code postal Téléphone

Diplôme préparé en 2018-2019

Diplôme envisagé en 2019-2020

Nature de la mobilité:

Etudes Stage Terrain / Enquête Autre

En cas mobilité d'études

Nom de l'établissement d'accueil

Pays: Ville

Programme d'échange (ERASMUS, ...) Nombre de semestres Départ :

Janv. Sept.

En cas de mobilité de stage

Nombre de crédits ECTS

Stage obligatoire? Oui Non Obligatoire à l'étranger? Oui Non conférés par le stage

Date de début du stage Date de fin du stage Nombre de semaines

Nom complet de l'établissement d'accueil

Adresse postale

Ville Pays

Langue utilisée pendant le stage

Taille de l'entreprise (nombre d'employés)

Tuteur à l'Université de Rouen Tuteur dans l'entreprise

Indemnités accordées par l'organisme d'accueil

Salaire ou équivalent En nature (loyer, repas, transport, ...)

En cas de mobilité d'enquête de terrain

Lieu de l'enquête

Pays: Ville

Nombre de semestres Nombre de mois

Autre mobilité

Lieu:

Pays: Ville

Nombre de semestres Nombre de mois

Votre situation
Etes-vous boursier du CROUS? Si oui, échelon Montant mensuel de la bourse
Oui Non

Avez-vous déjà bénéficié d'une bourse ERASMUS? Année

Universitaire

Oui Non Si oui, Etudes Stage

D'une bourse AMI (SESAME - LANG)? Montant

Oui Non

D'une bourse F.S.D.I.E Montant

Oui Non

D'autres bourses de mobilité à l'étranger? Si oui, laquelle ?

Oui Non

Allez vous déposer un dossier 'Pass Monde' (Région Normandie) Oui Non

Aides demandées: ERASMUS + Stage (EUROPE UNIQUEMENT) ERASMUS + Etudes (EUROPE UNIQUEMENT) AMI FSDIE

Sous réserve de crédits suffisants par l'agence Erasmus : la bourse ERASMUS+ études est automatiquement attribuée aux étudiants sélectionnés

Si vous êtes en Doctorat, Avez vous fait une demande d'aide à l'Ecole Doctorale? Oui Non

Je déclare sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis dans ce dossier de demande de bourse L'étudiant s'engage à remettre à l'issue de
la mobilité: Un bilan financier, un rapport de stage et une attestation d'arrivée et de retour qui lui seront remis à l'issue de la commission

Date et signature du candidat:

 Pièces à joindre au dossier

Pour tous

- Fiche Renseignements Comptable (ci-jointe)

- RIB à coller sur la fiche de renseignement comptable
- Fiche de situation financière (ci-jointe)
- Certificat de scolarité de l'Université de Rouen Normandie de l'année en cours (à télécharger sur votre ENT)
- Lettre de motivation portant sur votre projet d'études ou de stage (limitée à une page)
- Curriculum Vitae avec photo ou accompagné d'une photo d'identité
- Pour les étudiants boursiers seulement : copie du dernier avis définitif CROUS
- Avis d'imposition de l'année précédente des parents (ou de l'étudiant si fiscalement indépendant)
- Si vous êtes étudiant étranger, photocopie de la carte de séjour

SELON VOTRE CAS

Etudes
- Lettre de sélection

Enquête de terrain
- Attestation du Directeur de Recherche justifiant la nécessité de l'enquête de terrain

Stage
- Si vous effectuez votre stage dans une université: attestation de stage en recherche appliquée.
- Conventions de stage (à défaut : document ou courrier c onfirmant la tenue du stage et précisant les dates du stage)

L'aide est accordée sous réserve de réunir les conditions requises et le dépôt effectif des documents demandés. Aucun
versement ne sera effectué avant la réception des pièces justificatives.

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Dossier à déposer ou à envoyer à :
Université de Rouen Normandie
DRIC - Pôle Mobilité
Aides à la Mobilité
24 bis rue Jacques Boutrolle d'Estaimbuc (Place colbert)
76821 Mont Saint Aignan Cedex

Instruction de la demande :

Le dossier est étudié par une commission composée d'enseignants, d'étudiants et de personnels de l'Université et du CROUS. Elle
attribue les aides et leurs montants en fonction de la situation financière de l'étudiant(e), de sa destination et de son éligibilité aux
différents dispositifs d'aides à la mobilité.

La commission rend un avis sur le dossier dans les 3 mois qui suivent le dépôt de celui-ci.
NOM : Prénom :

SITUATION FAMILIALE
Logement familial ☐ Logement personnel ☐
Mère
Nom Prénom
Adresse
Profession
Téléphone
☐ Mariée le : ☐ Séparée le : ☐ Divorcée le : ☐ Décédée le :

Père
Nom Prénom
Adresse
Profession
Téléphone
☐ Mariée le : ☐ Séparée le : ☐ Divorcée le : ☐ Décédée le :
En cas de séparation ou divorce : à charge du père ☐ de la mère ☐
Conjoint(e) du parent
Nom Prénom
Adresse
Profession
Téléphone
☐ Mariée le : ☐ Séparée le : ☐ Divorcée le : ☐ Décédée le :

Frère(s) et/ou sœur(s)

Nom Prénom Age Profession ou études

Ressources annuelle de la famille :

Parents
Conjoint(e) du parent
Mère Père
Salaire € € €
Prestations familiales € € €
Total € € €
Revenu fiscal de référence € € €

Direction des Relations Internationales et de la Coopération – 24 bis rue Jacques Boutrolle d’Estaimbuc – 76130 Mont-Saint-Aignan
Organisme d’accueil : Durée de la mobilité (en mois) :
Adresse : Pays :

BUDGET ESTIME

Budget total sur la période

Prix d’un voyage aller-retour €
Nombre de voyages
Cadre réservé à l’Administration
Frais de visa €
Frais d’assurance €
- ne rien inscrire -
Autres frais liés à la mobilité €
Total €

Budget mensuel Budget mensuel

Loyer logement sur place € €
Transport sur place (bus, métro…) €
Dépenses alimentaires €
Téléphone et autres équipements € Budget total
Dépenses liées à la scolarité €
Loisirs, sorties… € €
Total €

Recettes mensuelles Recettes totales

Rémunération liée à un stage € €
Aides municipales € €
Aides départementales € €
Aides régionales € €
Aides européennes € €
Apport personnel € €
Avantages en nature € €
Prêt bancaire € €
Autres ressources (à détailler) € €
Total € €

ATTENTION :

- En cas d’indépendance fiscale déclarée : fournir une copie d’une quittance justifiant d’un domicile distinct du foyer familial et justification
de ressources personnelles correspondant au minimum à 50% du SMIC brut annuel (hors pension alimentaire). Si ces deux conditions
cumulatives ne sont pas réunies, seul l’avis d’imposition des parents sera pris en compte.

- En cas d’absence de l’avis d’imposition : Fournir tous justificatifs de revenus de l’étudiant(e) et/ou de ses parents, les 3 derniers relevés
bancaires de l’étudiant(e) et/ou de ses parents, le solde bancaire correspondant à la date du dépôt de dossier.

- En cas de résidence des parents à l’étranger : Fournir tous justificatifs de revenus de l’étudiant(e) et/ou de ses parents, les 3 derniers
relevés bancaires de l’étudiant(e) et/ou de ses parents, le solde bancaire correspondant à la date du dépôt de dossier. Ou à défaut une
attestation de prise en charge par un tiers et l’avis d'imposition le concernant.
ETAT CIVIL

NOM : ………………………………………………………. PRENOM : ………………………………………………….

Date de Naissance : …………………………………….… Lieu de naissance : ………………………………………..
N° Etudiant : ………………………………………………… N° Sécurité Sociale : ………………………………………

CONTACTS

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : ………………………… Ville : …………………………………………………………………………………….
Pays : ……………….………………………
Téléphone : ………………………………… Adresse mail Universitaire : ………………………………………………….

COLLER CI-DESSOUS LE RIB A VOTRE NOM

Université de Rouen -DRIC

24 bis rue Jacques Boutrolle d’Estaimbuc, 76130 Mont Saint Aignan cedex