Asma

Introdução

 A asma é a doença crônica mais frequente na infância em todos os países do mundo

 Trata-se de uma condição complexa, com interações genéticas e ambientais e cujo manejo não sofre
modificações há várias décadas
 Sem tratamento específico, por isso utiliza-se manejo
 Sua prevalência varia de 10 a 30% na maioria dos países do mundo
 Recomendações para manejo baseada em estudos realizados em adultos  poucos estudos abordando
crianças
 A condução de uma criança com asma deve levar em conta a atualização, a praticidade e a análise crítica
das diretrizes nacionais e os guidelines internacionais para o manejo da asma

Fisiopatologia

 A asma é uma doença inflamatória provocada por repetidas reações alérgicas de hipersensibilidade de
fase imediata no pulmão, levando a tríade clinicopatológica de obstrução intermitente e reversível das
vias aéreas, inflamação brônquica crônica com eosinófilos, e hipertrofia celular do músculo liso brônquico
e hiper-reatividade para broncoconstritores
 Pacientes sofrem paroxismos de contrição brônquica e aumento da produção de muco espesso 
obstrução brônquica e exacerbação das dificuldades respiratórias
 Geralmente coexista com bronquite ou com enfisema  combinação pode provocar graves danos ao
tecido pulmonar
 70% dos casos de asma associados a hipersensibilidade imediata pela IgE  30% restantes associadas à
atopia e pode ser desencadeada por estímulos não imunes, como medicamentos, frio e exercícios físicos
 Sequencia fisiopatológica da asma atópica:
1) Ativação dos mastócitos em resposta à ligação do alérgeno à IgE, assim como pelas células T H2
reagindo aos alérgenos
2) Mediadores lipídicos e citocinas produzidas pelos mastócitos e pelas células T  recrutamento de
eosinófilos, basófilos e mais células TH2
3) Hiperrreatividade e hipertrofia das células musculares lisas são resultados dos mediadores derivados
dos leucócitos e das citocinas
4) Mastócito, basófilo e eosinófilos produzem mediadores que causam constrição da musculatura lisa e
das vias respiratórias – LTC4, produtos da degradação de LTC4 (LTD4 e LTE4) e PAF
5) Aumento da secreção de muco – resultado da ação de citocinas – IL-13 – nas células brônquicas
 Infecções respiratórias virais e bacterianas são um fator de predisposição no desenvolvimento da asma ou
nas exacerbações da asma preexistente

Diagnóstico

 Não existe definição clinica objetiva e clara sobre o que é asma – características citadas na maioria das
definições:
 Síndrome em que se pode verificar a repetição de dispneia, sibilância, tosse, falta de ar, sensação
de aperto no tórax
 Características podem ocorrer em crises leves, moderadas e graves, se manifestando de maneira
intermitente ou persistente
 Crianças – espirometria, medida da hiper-responsividade brônquica (HRB) e exames que medem a
inflamação auxiliam o diagnóstico de asma  resultados normais desses exames, quando a criança está
assintomática, não excluem diagnóstico
 Espirometria antes e após o uso de broncodilatador (BD) deve ser realizada de rotina em crianças com
suspeita de asma  elevação de mais de 12% nos valores de volume expiratório forçado no primeiro
segundo (VEF1) após BD indica reversibilidade da obstrução e indica diagnóstico de asma
 Resumindo – baseia-se em 3 quesitos:
 1) História clínica de crises de insuficiência respiratória aguda que melhoram com broncodilatadores
2) Avaliação imunológica com níveis elevados de IgE e positividade em testes cutâneos de leitura
imediata com aeroalérgenos
3) Avaliação funcional com espirometria pré e pós-broncodilatador e medida da hiper-responsividade
brônquica
 Diagnóstico: 1+2+3; 1+2 e 1+3
 Fatores de risco: história de atopia pessoal ou familiar, sexo masculino, obesidade, poluição dentro e fora
do domicílio, exposição a fumaça de cigarro, aparecimento de sibilância após os 2 anos, infecção grave
por vírus sincicial respiratório no período de lactente, frequência elevada das crises na primeira infância,
função pulmonar alterada e hiper-responsividade das vias aéreas

Asma em lactentes

 30 a 70% das crianças tem pelo menos 1 episódio de sibilância ao longo da vida  somente 30% dos pré-
escolares com sibilância recorrente terão asma na idade de 6 anos
 80% dos asmáticos escolares e adolescentes iniciaram sintomas nos primeiros anos de vida
 Diagnóstico precoce de asma: índice preditivo de asma (IPA), para menores de 3 anos, com finalidade de
predizer o risco de asma a partir dos 6 anos de idade
 Indice preditivo de asma modificado (IPAm) inclui crianças a partir de 2 anos, na tentativa de propor
intervenções terapêuticas precoces em pacientes de alto risco para asma

Manejo da asma no ambulatório (intercrise de asma)

 Objetivos
1) Tornar os sintomas crônicos mínimos ou inexistentes
2) Diminuir a intensidade e o número das exacerbações
3) Manter a função pulmonar o mais próximo possível dos níveis normais
4) Manter níveis normais de atividades diárias, incluindo o exercício
5) Evitar os efeitos adversos de medicamentos antiasmáticos
6) Evitar evolução para a limitação irreversível do fluxo aéreo
7) Prevenir a mortalidade por asma
 Principais medicamentos para controle da asma: corticosteroides inalados (CI)
 Diretrizes atuais – recomendam uso de CI diariamente como tratamento preferencial para crianças com
asma persistente leve, moderada e grave
 Todos os asmáticos devem usar Saba como medicação de resgate para aliviar a crise aguda
 Manejo melhora as medidas fisiológicas de ODA, a gravidade dos sintomas, qualidade de vida e a
frequência das exacerbações agudas
 Tratamento contínuo com CI evita a perda progressiva da função pulmonar
 Asma não controlado – melhor adicionar uma segunda droga – beta-2-agonista de longa ação (Laba) em
maiores de 4 anos, ou antagonistas de receptores de leucotrienos, do que aumentar a dose de CI
  Todos os medicamentos inalatórios devem ser administrados por meio dos sistemas adequados para a
idade do paciente
 Em todas as etapas, é necessário verificar se a asma está controlada, parcialmente controlada ou não
controlada

 Vantagem e importância da administração de aerossóis: doses mais baixas, efeito mais rápido, menor
índice de efeitos colaterais, menores efeitos sistêmicos e ação dirigida ao órgão algo
 Uso de espaçador – maximiza a liberação e minimiza a deposição de medicamentos na orofaringe  por
isso, nuca deve-se utilizar medicamentos inalatórios sem espaçadores em crianças
 Inalador ideal: deve liberar a quantidade de droga uniformemente, ser adequado à idade, ter boa
aceitação pelos pacientes, ser de fácil utilização, economicamente viável e ter comprovação científica

Profilaxia

 Profilaxia primária
 Consiste em medidas para evitar o aparecimento da asma ou para diminuir a sua incidência
 Evitar exposição alergênica excessiva (sensibilização precoce) nos primeiros anos de vida, bem
como evitar creches, no primeiro ano de vida, para prematuros e filhos de mães asmáticas. A
amamentação com leite materno deve ser encorajada pelos numerosos benefícios dessa prática.
Evitar tabagismo na gravidez. As crianças com potencial para asma devem ser vacinadas
normalmente
 Profilaxia secundária
 Medidas utilizadas após o aparecimento da asma e tem como objetivo diminuir o seu impacto
 exposição alergênica aumentada, em indivíduos asmáticos, tem sido relacionada à piora da asma,
piora da função pulmonar e da HRB