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HISTORIA CLÍNICA NEUROPSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre: Fabricio de la Cruz Moran


Fecha de nacimiento: 15 – 10 -2010 Edad: 8 años, 7 meses
Sexo: Masculino Estado Civil: Soltero
Nivel de instrucción: Primaria Ocupación: Estudiante
Lugar de Origen: Chiclayo
Domicilio: Universidad de Lima #230 - Cerropón
Religión: Catolico Grupo sanguíneo: O positivo
Fecha de evaluación: 23 – 05 - 2019
Familiar responsable: Guadalupe Moran Romero
Parentesco: Madre
Evaluador: Muñoz Calderón, Erick Iván.
Interrogatorio: Directo e indirecto
Lateralidad: Derecha

II. MOTIVO DE CONSULTA


Evaluación para posibles problemas de aprendizaje, perturbaciones
emocionales y disfunciones neurológicos.

III. ENFERMEDAD ACTUAL


El evaluado de 8 años y 7 meses no presenta ninguna enfermedad, sin
embargo la madre refiere que a veces presenta resfriados acompañado de
fiebres que en algunas ocasiones son muy altas, lo cual son solucionados con
medicamentos que les indica el doctor.

IV. REPERCUSIONES
La madre manifiesta que cuando su hijo le da fiebre y resfriados, se ve
afectado en sus clases, ya que no puede asistir mientras no se haya sanado
por completo. Por otro lado, refiere que Fabricio le cuesta mucho aprender las
lecciones ya que no se puede concentrar ni poner atención en lo que le
enseñan.
V. ANTECEDENTES
a. Antecedentes Heredo-Familiares
El evaluado de 8 años y 7 meses, es el tercer hijo, vive con sus padres y
sus 2 hermanos mayores. Tiene una relación muy buena con la madre, ya
que ella refiere que tiene que cuidarlo mucho por ser su ultimo hijo;
asimismo el evaluado tiene una relación no muy buena con el padre, ya
que su padre es muy serio y siempre le llama la atención cada vez que se
porta mal o hace algo que no le indicaron. Por otro lado, la madre también
manifiesta que con los hermanos mayores no tiene una buena relación, ya
que siempre ellos lo molestan y Fabricio responde con golpes.

b. Antecedentes personales no patológicos


Con respecto a sus hábitos de higiene, el evaluado se asea personalmente,
aunque a veces necesita de la madre para bañarse. La madre refiere que
Fabricio es muy desordenado con sus cosas personales, sobre todo se
molesta cuando se trata de arreglar los desastres que hace en casa.
Asimismo le cuesta cumplir obligaciones, una de ellas es realizar las tareas
educativas. Por otro lado, la madre manifiesta que su hijo es muy inquieto y
se distrae con facilidad, haciendo las actividades de manera fugaz, sin
poner atención ni mucho menos concentración en lo que realiza. Así
también, la madre refiere que su hijo es muy conflictivo ya que pelea y
golpea a sus hermanos cuando no hacen lo que el quiere.

c. Antecedentes personales patológicos


La madre refiere que en el transcurso de su embarazo, presento conflictos
emocionales con su pareja, la cual ella era muy sensible y lloraba mucho,
así también manifiesta que las infidelidades de su esposo le trajo muchas
consecuencias con su embarazo, una de ellas era que no se alimentaba
bien ya que se sentía triste y agobiada ante esa situación. Su alimentación
no era la adecuada, ya que ingería pocos alimentos y presento vómitos
hasta los 5 meses de embarazo. Por otro lado presento un bajo de peso e
infección urinaria, la cual pudo controlar con el medico a cargo. Sin
embargo, la madre manifiesta que 10 días antes de la fecha programada,
su parto se dio a través de una cesárea, ya que tuvo complicaciones, una
de ellas fue que su dilatación llego a 3 y así estuvo 3 días , otra
complicación que se le presento fue una taquicardia fetal, lo cual tuvieron
que intervenirla inmediatamente por emergencia. La madre manifiesta
también, que Fabricio nació de un color rosado fuerte, con un peso de 3
kilos y una talla de 45 cm; asimismo, refiere que Fabricio tuvo dos caídas
cuando tenía 4 meses de edad, una caída fue en el coche cuando ella se
encontraba haciendo el almuerzo y la otra caída fue de la cama. Así
también refiere que su desarrollo psicomotriz se vio interrumpida al año de
nacido, cuando el aun no daba sus primeros pasos y fue recién al año y 6
meses que su hijo dio sus primeros pasos. Por otro lado tuvo problemas
con el lenguaje ya que a los 5 años recién pudo hablar con claridad.
Actualmente en su etapa escolar, la madre manifiesta que su hijo es muy
inquieto, se distrae con frecuencia en clases y le cuesta obedecer órdenes;
asimismo pelea con sus compañeros. Por otro lado, la madre acepta que a
veces le da su correctivo a Fabricio ya que es muy terco.

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