Subsistema de información SIVIGILA

SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA

Ficha de notificación individual
Datos básicos
La ficha de notificación es para fines de vigilancia en salud pública y todas las entidades que participen en el proceso debe n garantizar la confidencialidad de la información LEY 1273/09 y 1266/09
1. INFORMACIÓN GENERAL FOR-R02.0000-001 V:08 2019/02/01
1.1 Código de la UP GD Razón soc ial de la unidad prim aria ge neradora del dato

Departamento Municipio Código Sub– Índice

1.2 Nom bre del eve nto Código del evento 1.3 Fecha de la notifica ción (dd/mm/aaa a)

/ /

2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

2.1 Tipo de docume nto 2.2 Núm ero de identificac ión

o RC o TI o CC o CE o PA o MS o AS o PE
*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CÉDULA CIUDADANÍA | CE : CÉDULA EXTRANJERÍA |- PA : PASAPORT E | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID | PE : PER MISO ESPEC IA L DE PERMANENCIA

2.3 Nom bres y apellidos del paciente 2.4 Telé fono

2.5 Fecha de nacimiento (dd/mm/aaa a) 2.6 Edad 2.7 Unidad de medida de la edad 2.8 Sex o 2.9 Nacionalidad

o 1. Años o 3. Días o 5. Minutos o M. Masculino o I. Indeterminado

/ /
o 2. Meses o 4. Horas o 0. No aplica o F. Femenino
2.10 País de ocur rencia del caso 2.11 Departamento y municipio de Departamento Municipio 2.12 Área de ocurrencia del caso
procedencia/ocurrencia
o 1. Cabecera municipal o 3. Rural disperso
Código o 2. Centro poblado
2.13 Localidad de ocurr encia del caso 2.14 Barrio de ocurrencia del caso 2.15 Cabecer a m unicipal/centr o poblado/rural disperso 2.16 Vereda/zona
Código

2.17 Ocupación del paciente 2.18 Tipo de régimen en salud 2.19 Nombre de la administradora de Planes de beneficios
o P. Excepción o C. Contributivo o N. No Asegurado
Código
o E. Especial o S. Subsidiado o I. Indeterminado/ pendiente Código
Grupo ètnico 2.21 Estr ato
2.20 Pertenencia étnica o 1. Indígena o 2. Rom, Gitano o 3. Raizal o 4. Palenquero o 5. Negro, mulato afro colombiano o 6. Otro
2.22 Selecc ione los grupos pobla cionales a los que pertenece el pac iente

q Discapacitados q Migrantes q Gestantes Sem.de q Población infantil a cargo del ICBF q Desmovilizados q Víctimas de violencia armada
q Desplazados q Carcelarios q Indigentes gestaciòn q Madres comunitarias q Centros psiquiátricos q Otros grupos poblacionales

3.1 Fue nte
o 1. Notificación rutinaria
o 2. Búsqueda activa Inst.
3.3 Direcc ión de res idencia
3. NOTIFICACIÓN
3.2 Depart amento y munic ipio de residenc ia del paciente Departamento Municipio
o 3. Vigilancia Intensificada o 5. Investigaciones
o 4. Búsqueda activa com.

3.4 Fecha de consulta (dd/mm/aaa a) 3.5 Fecha de inicio de síntomas (dd/mm/aaa a) 3.6 Cla sificac ión inicial de caso 3.7 Hos pitalizado
o 1. Sospechoso o 3. Conf. por laboratorio
/ / / / o 2. Probable o 4. Conf. Clínica o Sí o No
o 5. Conf. nexo epidemiológico
3.8 Fecha de hos pitalización (dd/mm/aaa a) 3.9 Condic ión final 3.10 Fecha de defunc ión (dd/mm/aaa a) 3.11 Núm ero certifica do de defunción
o 1. Vivo
/ /
o 2. Muerto / /
o 0. No sabe, no responde
3.12 Causa bás ica de muerte 3.13 Nom bre del profesiona l que diligenció la ficha 3.14 Telé fono

4. ESPACIO EXCLUSIVO PARA USO DE LOS ENTES TERRITORIALES

4.1 Seguim iento y c las ificación fina l de l caso 4.2 Fecha de ajuste (dd/mm/aaa a)
o 0. No aplica o 4. Conf. Clínica o 6. Descartado o D. Descartado por error de digitación
o 3. Conf. por laboratorio o 5. Conf. nexo epidemiológico o 7. Otra actualización / /

Correos: sivigila@ins.gov.co
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Ficha de notificación individual – Datos complementarios
Accidente ofídico. Cod INS 100
La ficha de notificación es para fines de vigilancia en salud pública y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la información LEY 1273/09 y 1266/09

RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS FOR-R02.0000-075 V:00 2019/02/01

A. Nombres y apellidos del paciente B. Tipo de ID* C. Número de identificación

*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CÉDULA CIUDADANÍA | CE : CÉDULA EXTRANJERÍA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID | PE : PERMISO ESPECIAL DE PERMANENCIA

5. DATOS DEL ACCIDENTE

5.1 Fecha del accidente (dd/mm/aaaa) 5.2 Dirección del lugar donde ocurrió el accidente

5.3 Actividad que realizaba al momento del accidente ¿Cuál otro?

o1. Recreación o 3. Oficios domésticos o6. Actividad acuática o7. Otro
o2. Actividad agrícola o 5. Recolección de desechos o8. Caminar por senderos abiertos o trocha
5.4 Tipo de atención o 1. Incisión o 3. Sangría o 5. Inmovilización del enfermo o 7. Otro ¿Cuál otro?
inicial o 2. Punción o 4. Torniquete o 6. Inmovilización del miembro o 9. Succión mecánica
5.5 ¿La persona fue sometida a prácticas no o 1. Pócimas o 3. Emplastos de hierbas o 5. Otro ¿Cuál otro?
médicas? o 2. Rezos o 4. Ninguno o 6. Succión bucal
5.6 Localización de la mordedura o 3. Miembros inferiores o 5. Abdomen o 7. Cuello o 10. Glúteos o 12. Dedos de mano
o 1. Cabeza (cara) o 2. Miembros superiores o 4. Tórax anterior o 6. Espalda o 9. Genitales o 11. Dedos de pie y de mano
5.7 ¿Hay evidencia de huellas de colmillos? 5.8 ¿La persona vió la serpiente que la mordió? 5.9 ¿Se capturó la serpiente?
o 1. Sí o 2. No o 1. Sí o 2. No o 1. Sí o 2. No

5.10 Agente agresor, identificación género

o 1. Bothrops o 2. Crotalus o 3. Micrurus o 4. Lachesis o 7. Pelamis (serpiente de mar) o 8. Colubrido o 9. Sin identificar
o 6. Otro ¿Cuál?

5.11 Agente agresor, nombre común

o 1. Mapaná o 5. Rabo de chucha o 9. Veintricuatro o 13. Coral o 15. Otro ¿Cuál otro?
o 2. Equis o 6. Verrugosa o rieca o 10. Jergón o 14. Boca dorada
o 3. Cuatro narices o 7. Víbora de pestaña o 11. Jararacá o 16. Patoco/patoquilla
o 4. Cabeza de candado o 8. Rabo de ají o 12. Cascabel o 17. Desconocido
6. CUADRO CLÍNICO
6.1 Manifestaciones locales (marque con una X las que se presenten)
q Edema q Dolor q Eritema q Flictenas q Parestesias/hipoestesias q Equimosis q Hematomas
q Otro 6.1.1 ¿Cuál otro?
6.2 Manifestaciones sistémicas (marque con una X las que se presenten)
q Náusea q Vómito q Sialorrea q Diarrea q Bradicardia
q Hipotensión q Dolor abdominal q Fascies neurotóxica q Alteraciones de la visión q Alteración sensorial
q Debilidad muscular q Oliguria q Cianosis q Epistaxis q Gingivorragia
q Hematemesis q Hematuria q Hematoquexia q Vértigo q Ptosis palpebral
q Dificultad para hablar q Disfagia q Otro ¿Cuál otro?

6.3 Complicaciones locales (marque con una X las que se presenten)

q Celulitis q Absceso q Necrosis q Mionecrosis q Fasceitis q Alteraciones en la circulación/perfusión
q Síndrome compartimental q Otro ¿Cuál otro?
6.4 Complicaciones sistémicas ¿Cuál otro?
q Anemia aguda severa q Shock hipovolémico q Shock séptico q IRA q Hemorragia q Otro
q Edema cerebral q Falla ventilatoria q Coma q CID intracraneana

6.5 Gravedad del accidente o 1. Leve o 2. Moderado o 3. Grave o 4. No envenenamiento

7. ATENCIÓN HOSPITALARIA
A. Tratamiento específico (suero antiofídico)
7.1 ¿Empleó Suero? 7.2 Tiempo transcurrido 7.3 Tipo de suero antiofídico
Registre el número de días u horas 1 Antiofídico polivalente (Bothrópico, Lachésico,
o 1. Sí o 2. No transcurridas entre la mordedura y la Crotálico)
administración del suero
Días Horas 2 Anti-coral

7.4 Fabricante 7.4.1 ¿Cuál? 7.4.2 Lote

o 1. Probiol o 3 INS (Instituto Nacional de salud)
o 2. Bioclon o 4. Otro

7.5 Reacciones a la aplicación del suero 7.6 Dosis de suero (ampollas 7.7 Tiempo de administración de
Registre el número de ampollas
suero
o 1. Ninguna o 3. Generalizada suministradas al
Registre el número de horas o minutos que
paciente en el espacio señalado
demoró la administración de suero antiofídico
o 2. Localizada Horas

7.8 ¿Remitido a otra institución?

7.9 Tratamiento quirúrgico o 1. Sí o 2. No
o 1. Sí o 2. No B. Otros
tratamientos 7.10 Tipo de tratamiento
médicos quirúrgico o 1. Drenaje de absceso o 4. Fasciotomia
o 2. Limpieza quirúrgica o 5. Injerto de piel
o 3. Desbridamiento o 6. Amputación

Correo: sivigila@ins.gov.co