Вы находитесь на странице: 1из 6

Staff public

Pancréatite grave post-sphinctérotomie


L. Dugué
Service de Chirurgie digestive, Hôpital de Sainte Camille – Bry sur Marne.

Correspondance : L. Dugué, Service de Chirurgie digestive, Hôpital de Sainte Camille – Bry sur
Marne.

ti de quelques lésions de pancréatite


Présentation du cas clinique
aiguë nécrosante secondairement à la
Cette observation a été présentée au 2e Congrès Francophone de Chirurgie Di- pose d’une endoprothèse biliaire. Que
gestive et Hépatobiliaire, à Marne la Vallée, le 8 Décembre 2006 lors de la séance décidez-vous de faire ? Le patient va
de dossiers cliniques. bien, la prothèse fonctionne ; il est
Le présentateur (Docteur Laurent Dugué) fait des propositions, discutées par les ani- possible que la tumeur n’ait pas été
mateurs (Docteur Dousset et Sauvanet) qui encouragent la salle à prendre la parole. détruite complètement par la nécrose
pancréatique. Comment sont les voies
biliaires ? »
Mots-clés : Pancréas. Traitement. Pancréatite.

Laurent Dugué : « Elles sont bien


Laurent Dugué : « Voici l’observation nimation (la prévalence de cet accident drainées. »
d’un homme âgé de 59 ans qui n’avait est de 0,3 à 1 % dans la littérature)
pas d’antécédent, qui présente un ictère (figure 2). La première fois que le mala- Docteur Dousset : « Je demande au
et un prurit. Cet ictère est exploré par de voit un chirurgien, c’est un mois et docteur Elias de l’Institut Gustave
une cholangio-IRM qui met en éviden- demi plus tard à la consultation. Roussy s’il ferait une radiochimio-
ce un aspect de sténose néoplasique Il a toujours de la nécrose sur le scanner thérapie sans diagnostic ? »
(figure 1a). Sur la reconstruction on voit (figure 3) et il vous pose la question : que
un aspect de sténose néoplasique du fait-on maintenant : 1) on attend ; 2) on Docteur Elias : « J’attendrais au moins
cholédoque intra pancréatique. On dis- fait une duodénopancréatectomie un peu que cela s’arrange localement…
330 tingue un nodule de 2 cm diamètre qui céphalique (DPC) ; 3) on fait une biop- Je ne sais pas ce qu’il a ! Il n’y a pas d’his-
semble résécable (figure 1b) et les méde- sie puis une chimiothérapie ? » tologie, et dans le doute au vu aussi la
cins qui s’occupent de ce patient déci- première complication… »
dent de mettre en place une prothèse Docteur Sauvanet : « C’est donc un
dans le cholédoque. Malheureusement malade qui vous est adressé à la consul- Docteur Cherqui : « En effet on de-
la mise en place de cette prothèse se tation avec un très probable adénocar- manderait volontiers au docteur Elias
complique d’une pancréatite nécrosante cinome de la voie biliaire ou de la tête s’il ferait une radiochimiothérapie d’em-
sévère. Le patient reste 7 jours en réa- du pancréas ; malheureusement assor- blée… »

a b

Figure 1 : Cholangio-IRM initiale : sténose néoplasique (flêches).


J Chir 2007,144, N°4 • © 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
J Chir 2007,144, N°4 • © 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Staff public

Figure 2 : Scanner : pancréatite aiguë après cholangiopancréa- Figure 3 : Scanner : 1,5 mois après la cholangiopancréatographie
tographie rétrograde endoscopique suivie de sphinctérotomie rétrograde endoscopique.
et mise en place d’une endoprothèse.

Docteur Elias : « Je téléphonerai au Docteur Pessaux : « Il faut faire une le moignon pancréatique, cela devrait
docteur Cherqui pour savoir ce qu’il réévaluation scanographique. » bien se passer. »
ferait ! »
Docteur Dousset : « Quelqu’un a-t-il Docteur Dousset : « Comme dirait 331
Docteur Sauvanet : « Donc il y a dis- une idée différente des 3 propositions. le docteur Masson, il s’agirait plutôt
cussion dans le Val de Marne qui ne Est ce quelqu’un sans peur et sans un stade 2b pour l’anastomose »
règlerait pas encore le problème ! » honte propose-t-il une exérèse ? »
Docteur Sauvanet : « Un 2c ou un
Docteur Sauvanet : « Dans la salle Docteur Baulieux : « Je pense que la 2d, plutôt je pense »
on demande une écho-endoscopie situation mérite une exploration. Il est
avec biopsie, donc on recherche la sans doute possible de l’opérer. Il y a Docteur Le Treut : « Je pense qu’il y
preuve du cancer. C’est la troisième sans doute une réaction inflammatoire aurait intérêt à lui faire une radiochi-
proposition. » mais après avoir pris des précautions sur miothérapie avant. Je sais bien que le

Laurent Dugué : « C’est ce que l’on a


proposé au patient mais il a refusé l’écho-
endoscopie avec biopsies parce que il a
eu peur d’avoir une pancréatite… »

Docteur Husson : « Une cytologie


dans la prothèse, ça ne peut pas apporter
des éléments et le CA 19,9 ? »

Laurent Dugué : « La cytologie a été


faite, mais c’était négative. »

Laurent Dugué : « Et le CA 19,9 était


normal. »

Docteur Pessaux : « J’essaie de trouver


une preuve histologique, donc je propo-
se des biopsies et sinon j’attends. »

Docteur Sauvanet : « Combien l’at-


tente ? Jusqu’à Noël… » Figure 4 : Scanner à 2,5 mois.
Pancréatite grave post-sphinctérotomie L. Dugué

problème de la preuve est crucial, mais gresse quasiment complètement pour néoadjuvant ; on essaie simplement
cela peut peut-être se négocier avec les pouvoir l’opérer dans de bonnes condi- d’attendre des jours meilleurs… Je
oncologues ? » tions. » crois que c’est cela l’indication. »

Docteur Cherqui : « On a fait des né- Docteur Sauvanet : « Mais peut être Docteur Gainant : « Il y a un nouveau
gociations avec les oncologues, dans ce en reste-il un peu devant la veine scanner et il semble que le malade de-
type de situation, et il est arrivé qu’il n’y mésentérique ? » vienne opérable et qu’après la chimio-
ait rien sur la pièce… (c’était peut être la thérapie il faudra essayer de faire l’exé-
chimiothérapie, mais peut-être pas…) » Docteur Hammoud : « Moi je conti- rèse. »
nuerai la chimiothérapie et réévaluerai
Laurent Dugué : « Là on ne pouvait ultérieurement. »
Laurent Dugué : « C’est effective-
pas avoir de preuve histologique puis- ment l’aspect scannographique à 5 mois
que le patient refusait l’écho-endosco- Docteur Cherqui : « Vous nous avez de la pancréatite, après 4 cures de gem-
pie. On a donc attendu un mois de plus, dit cholangiocarcinome ; c’est un can- citabine (figure 5). Là il semble qu’il
on a fait un scanner (figure 4) ; et une cer de la voie biliaire principale, ou persiste toujours de la nécrose mais on
écho-endoscopie a finalement été réali- non ? » a l’impression que cela n’évolue plus, et
sée. Elle a montré que la lésion avait on décide de proposer au patient une
grossi d’environ 5 mm. Cette fois le pa- Laurent Dugué : « C’est un cancer DPC. On avait conscience que ce ne se-
tient a accepté la biopsie, qui a été réa- intrapancréatique. » rait pas une opération simple donc,
lisée difficilement car la prothèse a gêné pour la faire, on a invité un chirurgien
le repérage de la lésion. Finalement le Docteur Cherqui : « C’est donc un qui en fait beaucoup et qui fait très bien
diagnostic de cholangiocarcinome a été cancer du cholédoque. » cette opération, qui est dans la salle (doc-
porté et 4 cycles de gemcitabine ont été teur Sauvanet, NDLR). D’emblée on
réalisés. » constate des lésions inflammatoires (on
Docteur Le Treut : « Si c’est un cho-
langiocarcinome je crois qu’il faut n’a pas regretté l’invitation…) et, après
Docteur Husson : « Au vu du Scan- l’opérer car ce n’est pas la radiochimio- la section de l’isthme du pancréas, une
ner, le patient n’était-il pas vraiment thérapie qui va améliorer les choses… » plaie de la veine mésentérique supérieu-
opérable ? » re survient par désinsertion du tronc
332 Docteur Dousset : « Cholangiocar- gastro-colique de Henlé (figure 6). À ce
Docteur Sauvanet : « Pouvez-vous cinome, ASCO, radiochimiothéra- moment de l’opération, la lame rétro-
nous faire quelques commentaires pie ; effet = 0 » portale n’est pas encore sectionnée et le
sur cette imagerie scannographique. » décroisement n’est pas effectué, le bord
gauche de la veine mésentérique supé-
Docteur Sauvanet : « Il y a aussi
rieure n’est pas libre.
Laurent Dugué : « On n’a pas toutes d’autres papiers qui suggèrent que le
les coupes. Il y avait de la nécrose un peu comportement du cholangiocar- Comment traitez-vous cette complica-
plus haut mais effectivement c’était une cinome et de l’adénocarcinome pan- tion hémorragique ? »
possibilité. On avait noté qu’entre les créatique ne sont pas extrêmement
2 scanners il avait eu une histoire natu- différents. Ce que vous dites est dé- Docteur Dousset : « Si on résume
relle favorable. On avait l’impression battu ; un traitement néoadjuvant partiellement et il y a un certain
que la nécrose régressait et on espérait, peut être utile… Certes, ce n’est pas nombre de chirurgiens qui savent
avec cette chimiothérapie, qu’elle ré- à proprement parler un vrai traitement faire “un peu” ici. On n’est pas dans

Figure 6 : Temps difficile de la duodé-


nopancréatectomie céphalique : plaie de
Figure 5 : Scanner à 5 mois (après 4 cures de de chimiothérapie). la veine mésentérique supérieure.
J Chir 2007,144, N°4 • © 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Staff public

une DPC pour pancréatite chronique, Docteur Dousset : « Vous avez l’ha- pour faire l’hémostase temporaire, et
on est dans une DPC avec pancréa- bitude de mettre le creux inguinal voir après. Les sondes à ballonnet, c’est
tite aiguë. La pièce est loin d’être dans le champs opératoire ? » ce que l’on connait dans la transplanta-
mobilisée et la veine porte est ouver- tion, quand on veut faire des désobs-
te en deux ; attitude pratique ? » Docteur Baulieux : « Cela ne m’a pas tructions portales qui sont parfois diffi-
pris beaucoup de temps de préparer la ciles, comme la Fogarty occlusive, sont
peau, à travers les champs, de faire une des solutions possibles. Ce qu’il faut
Docteur Kianmanesh : « Si c’est
asepsie rapide. » c’est assurer l’hémostase qui permette
possible on met un clamps total sous
la veine splénique et la veine porte de voir correctement la plaie et la sutu-
Docteur Sauvanet : « C’est une op- rer. Mais il est difficile de donner une
pour pouvoir préserver le flux porte
tion de la suturer ; pour l’instant le attitude univoque, c’est vraiment très
dans un premier temps. On fait ensui-
problème est réglé avec le doigt… » dépendant de la situation. »
te une libération complète de la racine
Docteur Le Treut : « On peut tenter
du mésentère et, si c’est possible, on fait
un petit surjet hémostatique temporai-
le tour de la veine. Déjà ça peut dimi- Docteur Kianmanesh : « Si vous vou-
re, tasser un peu et faire le tour par
nuer l’ensemble de l’hémorragie, donc : lez garder le flux splénique, et donc la
l’autre coté en attendant que cela se
clampage au dessus en préservant le mésentérique inférieure et qu’il n’y a
calme. Y a-t-il eu une avulsion complète
flux de la veine splénique et en dessous pas de chirurgie antérieure colique, on
ou c’est une plaie longitudinale comme
là où on peut, même en passant en for- peut quasiment clamper la veine juste au
sur le dessin ? »
ce… » niveau du détroit, les 2 veines probléma-
tiques seront les 2 veines pancréatico-
Docteur Sauvanet : « C’est comme
jéjunales, qui vont à la partie latérale
Docteur Cherqui : « On peut propo- sur le dessin. »
juste sous la splénique donc à priori on
ser de mettre une sonde de Foley dans
peut rester des heures comme ça. On
chaque extrémité, de les gonfler, ce qui Docteur Le Treut : « Sur le dessin on
peut mettre un nœud au dessous, du
permet de disséquer et de voir venir. » dirait qu’elle est prête à être suturée,
moment qu’on a un clamp juste au des-
mais c’est le dessin ! »
sus de la plaie, cela ne saigne pas énor-
Docteur Sauvanet : « Un nœud ? » mément. »
Docteur Dousset : « Nos doigts, un
gros “suceur” et 2 sutures »
Docteur Baulieux : « Récemment j’ai Docteur Dousset : « Je vous rappelle 333
été appelé au bloc opératoire pour une Docteur Cherqui : « La situation est qu’il y a une DPC à achever, des
situation identique et avec deux sondes vraiment comme ça ? C’est-à-dire que anastomoses à faire et je vous rap-
de Fogarty n° 6, j’ai réussi à faire une hé- le pancréas est sectionné, on est d’ac- pelle avec sagesse un célèbre adage
mostase temporaire, disséquer, contrô- cord, (“oui” des modérateurs). On a un qu’on nous a appris très tôt : “le plus
ler l’amont, l’aval. J’ai mis ensuite un accès visuel sur la plaie, en dehors de difficile quand on a fait une connerie
petit greffon de veine fémorale superfi- l’hémorragie qui est massive, et effecti- en per-opératoire c’est de ne pas im-
cielle pour remplacer le segment qui vement soit on peut suturer immédiate- médiatement enchaîner sur la sui-
était complètement inutilisable. » ment, quitte à ce que ce soit sténosant, vante”. »

Figure 7 : Schéma opératoire : contrôle de l’hémorragie par Figure 8 : Solution opératoire « choisie » : suture longitudinale
sonde de Fogarty (sv : veine splénique ; smv : veine mésentéri- de la plaie.
que supérieure).
Pancréatite grave post-sphinctérotomie L. Dugué

Laurent Dugué : « Effectivement pour Docteur Sauvanet : « Mais il faut L’œdème du grêle était important et
ce qui est de l’occlusion par sonde de tout de même faire le tour de la l’arrière cavité des épiploons était sym-
Fogarty. Il y a une publication de Fujino veine… » physée par la pancréatite.
et al. [Dig Surg 2000] qui rapporte la Comment envisagez-vous le rétablisse-
technique (figure 7). Comme on peut le Docteur Elias : « Oui, c’est vrai… » ment de la continuité pancréatico-
voir sur le schéma, il faut quand même digestive ? »
un contrôle en amont et en aval. Le
Laurent Dugué : « Il y avait deux pro-
contrôle sur le tronc porte on l’avait, en Docteur Letoublon : « Je fais ce qu’on
blèmes. Il fallait traiter l’hypertension
revanche le contrôle sur la veine mésen- appelle une laparotomie écourtée, ce
portale (HTP) aiguë et puis finir l’opé-
térique on ne pouvait pas vraiment l’ob- qui correspond à se “barrer”, c’est-à-
ration. Pour traiter l’HTP aiguë, c’est
tenir. On y a pensé en per opératoire, dire à mettre des champs. Le malade ne
décrit dans l’EMC [Jaeck et Boudjema],
mais ce n’est pas cette technique qui a va pas bien, il a un œdème du grêle très
on peut faire une dérivation porto-
été appliquée. En fait, c’est la solution sévère, on sait que ces œdèmes en quel-
systémique d’attente. Il faut avoir une
du surjet qui a été retenue (figure 8). ques heures peuvent s’améliorer. Si on
veine mésentérique mobile, c’est-à-dire
L’hémostase a été très satisfaisante, améliore l’état général du malade, le
pouvoir la réimplanter dans la veine ca-
mais il s’est rapidement produit une is- réanimer pendant quelques heures,
ve. Là ce n’était pas possible. L’autre
chémie du territoire mésentérique su- peut le transformer. Il va falloir le re-
possibilité est celle d’un shunt entre une
périeur et la conséquence, un état de prendre quelques heures plus tard, peut
veine jéjunale et la veine fémorale, via
choc sévère. Le grêle était tout bleu et être avec une saphène préparée et
la veine saphène, ce qui permet de finir
le colon droit aussi… » d’autres aides… »
la DPC dans de bonnes conditions
(figure 9). Le fait que la veine saphène
Docteur Dousset : « Nous somme ne soit pas dans le champ nous a freiné Docteur Le Treut : « On ne peut pas
donc dans la phase 2, “la suivan- et on a donc décidé de poursuivre la brancher le pancréas sur l’estomac ? »
te”… » DPC.
L’ischémie portale a duré environ 2 heu- Laurent Dugué : « Non c’est techni-
Docteur Elias : « Éventuellement ce res. Pour réparer la veine, un patch vei- quement impossible. »
qui est faisable – je l’ai fait à 2 reprises neux a été réalisé, en utilisant la veine
– c’est de disséquer la veine mésentéri- gonadique, qui était facile d’accès, puis- Docteur Gainant : « On peut essayer
334 que supérieure et de mettre un drain que la veine cave était disséquée de mettre un petit drain dans le canal
n° 20 à 25 dans cette veine qui rejoint (figure 10). Cette plastie a eu pour effet, de Wirsung et l’extérioriser à la peau de
le recessus de Rex, que l’on reperméa- la disparition de la stase veineuse mais façon à créer une fistulisation dirigée. »
bilise et qui fait un shunt, le temps de l’œdème du grêle a persisté et l’état de
travailler dans la région et de se mettre choc aussi.
Docteur Wind : « Ce malade, vous lui
à jour. Je le positionne et le fixe avec un Il fallait ensuite rétablir la continuité avez déjà sauvé la vie. Est-il vraiment in-
lacs mouillé. » pancréatico-digestive. Le moignon pan- dispensable de s’occuper de l’anastomo-
créatique était fibreux, il adhérait à la se pancréatico-jéjunale ? Et finalement
veine splénique et à chaque fois qu’on ne faut-il pas attendre comme cela a été
essayait de le mobiliser cela ressaignait. proposé précédemment et ne pas faire
d’anastomose et de drainer le canal de
Wirsung comme cela a été dit ? »

Docteur Le Treut : « On peut imagi-


ner de glisser un tuteur dans le canal de
Wirsung, de drainer par la gauche et de
fermer le côté droit pour éviter la fistule
pancréatique sur le patch veineux, qui a
été difficile à mettre et dont on a peur
qu’il lâche. Cela résout déjà le problème
de l’écoulement pancréatique. Puis on
peut envisager le reste du rétablisse-
ment qui est possible même avec un
œdème du grêle, enfin sauf si le grêle
est non mobilisable. »

Docteur Dousset : « Sur le plan


technique, si j’ai bien compris ce
dossier, le drainage par la gauche,
Figure 9 : Dérivation possible pour trai- après cette pancréatite d’une région
ter l’hypertension portale aiguë : shunt Figure 10 : Solution opératoire rete- gauche totalement symphysée, cela
véno-veineux porto-systémique. nue : patch veineux (veine gonadique). ne va pas être évident… »
J Chir 2007,144, N°4 • © 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Staff public

Docteur Le Treut : « Oui, mais rien


n’est évident dans ce dossier… »

Laurent Dugué : « Effectivement on


n’a pas fait d’anastomose. On a suturé
le canal de Wirsung et suturé la tranche
pancréatique.
Il y a un papier publié sur le sujet, qui
comporte 6 patients dont le profil res-
semble vraiment au notre, en état de
choc avec un estomac et un grêle inuti-
lisables [Fromm et al. J Am Coll Surg
2003]. Aucun patient n’est décédé.
Dans les suites il y a eu 2 fistules, 3 pan-
créatites aiguës, dont une a nécessité
une intervention. Finalement à distan-
ce, des résultats n’étaient pas si mauvais
que cela, avec un pseudokyste qui a dis-
paru spontanément. Figure 11 : Suites opératoires : abcès du cerveau.
En dehors de l’urgence, quand on ne fait
pas d’anastomose pancréatico-jéjunale,
voilà ce qui se passe : c’est une étude
randomisée publiée dans Annals of Sur-
gery en 2002 [Tran et al. Ann Surg rieure de la tranche pancréatique En situation difficile, l’absence d’anas-
2002], qui compare un groupe de 83 pa- avec la veine splénique. » tomose pancréatico-digestive est une
tients, qui ont eu une anastomose, à un alternative acceptable. »
groupe de 86 patients, qui n’en n’ont Laurent Dugué : « Finalement ce pa-
pas eu. Les suites sont plus simples tient a eu des suites simples sur le plan
Docteur Dousset : « Juste une
quand on fait une anastomose ; ceux qui digestif. Il a fait une fistule pancréatique
question précise à vous poser 335
ont eu une occlusion du canal de Wir- externe, qui n’a duré que 6 semaines. En
puisque vous avez revu la littéra-
sung font une fistule pancréatique ex- revanche il a fait des complications sep-
ture. Pour les rares situations où
terne dans 17 % des cas. Mais la grande tiques au moment à un endroit où on ne
l’on s’abstient de faire l’anasto-
différence est à distance de l’interven- l’attendait pas. Il a fait une dizaine d’ab-
mose, vaut-il mieux suturer, drai-
tion, puisque quand on ne fait pas cès au cerveau, par greffe bactérienne,
ner au contact, ou drainer et faire
d’anastomose il y a plus de risque de dia- attribuée à la tranlocation liée au clam-
comme le suggérait le docteur Le
bète. Un tiers de ces patients ont pré- page portal (figure 11). Ils ont guéri
Treut un drain de Wirsungosto-
senté un diabète à distance contre 14 % après quelques semaines d’antibiotiques.
mie ? »
seulement en cas d’anastomose. Et je vous propose les conclusions sui-
Enfin, la continuité digestive a été rétablie. vantes : la pancréatite aigue nécrosante
On a fait une anastomose gastro-jéjunale est une conséquence grave de l’endo- Laurent Dugué : « Le seul papier
et une anastomose hépatico-jéjunale. » prothèse biliaire avant DPC. La DPC qui correspond vraiment à la situation
après pancréatite aiguë est une opéra- décrite dans le cas présent, proposait
Docteur Sauvanet : « La plus grande tion difficile. Il faut avoir du temps, du la suture : ligature du canal de Wir-
difficulté était l’accès à la face posté- matériel humain, et même veineux… sung et suture. »