Cas clinique
Un cancer du rectum avec métastases
Présentation du cas clinique
Cette observation a été présentée au 106e Congrès de l’Association Française de
Chirurgie à Paris, le 7 octobre 2004, dans le cadre des dossiers de cancérologie
digestive.
L’expert (Docteur Marc Pocard) fait des propositions discutées par le présen-
tateur (Docteur Benoist) qui présente la solution. La salle est encouragée à
prendre la parole.
Mots-clés : Rectum. Traitement. Cancer. Métastases hépatiques.
Docteur Benoist : « Il s’agit d’un pa-
tient, âgé de 64 ans, qui n’a pas d’an-
técédent et qui a consulté pour des
diarrhées et des faux besoins. Ces
symptômes évoluaient depuis 4 mois
et s’accompagnaient d’une douleur
de l’hypochondre droit et d’une al-
tération de l’état général, avec un
amaigrissement de 8 kilos. À l’exa-
men clinique il existait une hépato-
mégalie irrégulière avec un débord
de 9 cm. Les aires ganglionnaires
étaient libres et au toucher rectal on
percevait une lésion bourgeonnante
et peu mobile, mais qui n’était pas
fixée et qui occupait la moitié de la
circonférence, dont le pôle inférieur
était situé à 7 cm du sphincter. Ce
patient a eu une coloscopie complète
qui confirmait la présence de la tu-
meur du rectum, qui n’était pas sté-
nosante, et dont le pôle inférieur
était bien situé à 7 cm. L’examen
anatomopathologique des biopsies
réalisées au cours de cette colosco-
pie montrait qu’il s’agissait d’un
adénocarcinome moyennement dif-
férencié. En échoendoscopie, cette
lésion était classée UT3N0 et enfin
biologiquement les marqueurs, anti-
gène carcino embryonnaire (ACE) et
CA 19.9, étaient très augmentés. Par
ailleurs il existait une cholestase bio-
logique, anictérique. Un scanner hé-
patique était réalisé pour évaluer
l’extension de la maladie. Il montrait
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non résécables
M. Pocard 1, S. Benoist 2
1. Service de Chirurgie Générale Carcinologique, Institut Gustave Roussy – Villejuif.
e-mail : pocard@igr.fr
2. Service de Chirurgie Générale et Digestive et Oncologique, Hôpital Ambroise Paré – Boulogne.
Correspondance : S. Benoist, Service de Chirurgie Générale et Digestive, Hôpital Ambroise Paré
– F 92100 Boulogne.
de très nombreuses lésions réparties
dans l’ensemble des segments hépa-
tiques et l’envahissement hépatique
en radiologie était évalué à 60 % du
parenchyme hépatique (figure 1). Par
ailleurs, il existait de multiples lé-
sions pulmonaires, à la fois dans le
lobe pulmonaire droit et gauche
(figure 2).
En résumé il s’agit d’un patient de
64 ans qui a une tumeur du moyen
rectum, avec des métastases hépati-
ques, qui ne sont pas résécables, et
avec des métastases pulmonaires
multiples.
La question qui se pose est de savoir
quelle est la stratégie thérapeutique
chez ce patient qui a une tumeur du
rectum avec des métastases synchro-
nes ? »
Docteur Lasser : « Qui veut répondre
dans la salle ? On est en présence d’un
cancer du moyen rectum très peu symp-
tomatique avec des métastases hépati-
ques non résécables et des métastases
pulmonaires. Qui opère ? Qui fait de la
chimiothérapie, voire de la radiothéra-
pie ? »
(La salle est en faveur de la chimiothérapie)
Docteur Dousset : « Je propose de la
radio chimiothérapie qui va comporter
l’association d’une chimiothérapie qui
vise à traiter les métastases (c’est-à-dire
dont le but n’est pas d’être une chimio-
thérapie seulement radio sensibilisante)
et une radiothérapie conventionnelle de
45 Gy sur 5 semaines. Je propose donc
un protocole de type acide folinique,
5FU, eloxatine, tous les 15 jours ou en
hebdomadaire, associé à une radiothé-
rapie de 45 Gy sur 5 semaines.
Docteur Benoist : « Avec la radio-
thérapie, on va être un peu condi-
tionné pour un geste opératoire
éventuel sur le rectum. Prévoyez-
vous déjà une intervention sur le
rectum dans la foulée de la radiothé-
rapie ou l’idée est de ne jamais l’opé-
rer ? »
Docteur Penna : « La proposition du
docteur Dousset est : un patient qui a un 313
cancer du rectum asymptomatique avec
des métastases multiples, disséminées,
est traité par radio chimiothérapie puis
réévalué 6 semaines après la fin de l’ir-
radiation. Si le patient est en bon état
général, que les métastases répondent
ainsi que la tumeur primitive on lui pro-
pose une résection rectale, sinon il aura
une chimiothérapie dite palliative. Sup-
posons que dans ce deuxième cas de fi-
gure, où on ne l’opère pas, il devient
symptomatique du point de vue de son
rectum 6 à 8 mois plus tard, supposons
encore que l’on doive changer de chi-
miothérapie en raison de sa toxicité ou
que son effet s’épuise ; il a eu 45 Gy, est-
il toujours possible de faire quelque
chose au niveau de la tumeur primiti-
ve ? »
Docteur Lasser : « Le problème est
que votre patient a tout de même une
hépatomégalie, qu’il est fatigué, un peu
subictérique. Ce sont quand même les
métastases qui dominent le tableau cli-
nique et pas le rectum. »
Docteur Penna : « Qui est partisan
d’une chimiothérapie seule ? (un petit
quart de l’assistance) de la radio-chimio-
thérapie ? (un autre petit quart, les absten-
tionnistes, représentent donc à peu près
50 %…) »
 Un cancer du rectum avec métastases non résécables M. Pocard, S. Benoist

a b c

d e f
Figure 1 : Tomodensitométrie abdominale : métastases hépatiques multiples.

314
Docteur Lasser : « Vous avez rai-
son. Le docteur Pocard va nous dire
comment il traiterait ce patient initia-
lement. Le débat est ouvert entre chi-
miothérapie ou radio chimiothérapie. »

Docteur Pocard : « Il n’y a aucune ré-

a b férence qui tienne la route, pour l’ins-
tant. Les remarques qui ont été faites
sont toutes judicieuses. Il n’y a pas de
bonne solution évidente. J’ai donc es-
sayé de résumer un peu plus les choses
pour appuyer le choix thérapeutique. Le
malade a un état général très mauvais. Il
a perdu du poids. Il a des métastases pul-
monaires que l’on peut voir sans l’aide
d’un radiologue. Il a un ACE très élevé,
ce qui est un facteur pronostique péjo-
c d
ratif. Il a une lésion locale non sténosan-
Figure 2 : Tomodensitométrie thoracique : métastases pulmonaires multiples. te, fixée, à 7 cm, dont on peut difficile-
ment atteindre le bord supérieur. Si elle
était particulièrement symptomatique
on pourrait proposer un stent et conti-
Intervention de la salle : « On voit périnéal. Je crois qu’il faut faire atten- nuer sur la même discussion. Le foie
maintenant souvent des patients qui tion, revoir le patient, le réévaluer c’est lui qui a priori est plus important.
sont traités par les cancérologues, qui pour savoir s’il est opérable, se méfier Il a des douleurs, une hépatomégalie,
ne sont pas opérés, compte tenu du ta- d’attitudes trop médicalisées, trop on- avec des lésions multiples. Il a un bilan
bleau d’une maladie “généralisée” et cologiques avec à la clé des tableaux hépatique perturbé. Le docteur Rougier
on est confronté 6 à 8 mois plus tard d’évolution pelvi-périnéale dramati- avait publié il y a quelques années qu’elle
à des patients dont l’évolution est ab- ques, des fistules et des problèmes était la survie de ces malades. Elle est
solument dramatique sur le plan pelvi- opératoires difficiles. » très courte dans la littérature. Alors, sur
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Cas clinique

le papier, il ne lui reste plus longtemps

à vivre. Ce qui va le tuer c’est la maladie
générale et non la tumeur locale. Pour
moi, ce n’est pas l’heure de la chirurgie.
Que peut-on proposer ? une chimiothé-
rapie systémique, on est tous d’accord.
La chose qu’il ne faut pas faire, c’est du
5FU tout seul, parce que ce serait insuf-
fisant pour espérer obtenir un résultat
appréciable sur les métastases hépati-
ques. Le docteur Dousset nous a dit : je a b
vais faire une radiothérapie, du 5FU, de
l’oxaliplatine. Or cette attitude est pos-
sible dans très peu de centres. Le plus
souvent les chimiothérapeutes vont faire
une radiothérapie chimiosensibilisante,
c’est-à-dire qu’ils vont donner un peu de
5FU et s’arrêter là. Si l’on fait radiothé-
rapie plus 5 FU on n’aura aucun effet sur
ce qui va tuer le malade, c’est-à-dire les
métastases hépatiques. Donc soit on a la
possibilité d’avoir des chimiothérapies
sérieuses, on peut alors discuter l’attitu- c d
de proposée par le docteur Dousset. Ce
qui est important c’est de ne pas faire Figure 3 : Tomodensitométrie abdominale après 12 cycles de chimiothérapie : lésion
que du 5 FU. Il faut faire de l’oxaliplati- du foie droit (a, b, c, d), du segment IV (d) et une lésion à gauche (b).
ne ou du CPT11 ; il faut ajouter quelque
chose. Ensuite, il ne faut pas oublier cet-
te tumeur du rectum. L’évolution ac-
FOX. Au toucher rectal, il y avait palliative. On est à une étape où il faut 315
tuelle c’est de dire : ah ! c’est fini. Tous
une régression très nette de la lésion essayer d’avancer en sachant qu’on a au
les 3 mois, il faut réévaluer le patient.
du rectum. Il y avait une très bonne moins deux secteurs cibles sur le plan
L’attitude est pluridisciplinaire : on se
réponse au niveau des marqueurs, opératoire. Mon attitude serait la sui-
remet autour de la table et on rediscute
puisque l’ACE était passé de 206 à vante : une proctectomie avec les critè-
comment va le patient, ce qu’il devient.
1,7 et le CA 19.9 de 421 à 39, ce qui res de qualité d’exérèse que l’on connaît
S’il progresse, on est d’accord on change
était normal dans notre laboratoire. associée, si on la retrouve en échogra-
de chimiothérapie, c’est facile. S’il y a
Au scanner thoracique, il y avait une phie, à une destruction par radiofré-
une stabilisation, il faut continuer la chi-
quasi disparition des métastases pul- quence de la lésion du lobe gauche, qui
miothérapie ou commencer à discuter la
monaires, il ne restait plus qu’un était visible initialement avant chimio-
chirurgie, je n’ai pas la réponse formelle.
doute sur un petit nodule. Au niveau thérapie, associée à une ligature chi-
J’aurai continué la chimiothérapie. S’il
hépatique, il y a eu une réponse très rurgicale de la branche portale droite,
s’améliore, on peut discuter la chirurgie,
nette (figure 3). Mais il persistait de pour préparer le terrain, sous couvert
et dans ce cas il faut penser à la radio-
multiples lésions du foie droit, éga- de la chimiothérapie poursuivie pen-
thérapie et on revient à ce qui a été pro-
lement du segment IV et il n’y avait dant 3 mois, à une hépatectomie droite
posé par le docteur Dousset. »
plus qu’une seule lésion du foie gau- élargie. Le tout bien sûr sous réserve de
che (figure 3b). On est à 12 cycles, on l’absence d’évolutivité des lésions pul-
Docteur Lasser : « Merci. Qu’avez sait que l’on va devoir changer de monaires donc l’objectif est une chirur-
vous fait ? » chimiothérapie si on veut la poursui- gie pour rémission complète en deux
Docteur Benoist : « Nous avons vre, à cause de la neurotoxicité. temps opératoires. »
choisi de traiter ce patient par chi- Il y a eu une très bonne réponse, et Docteur Benoist : « La ligature de la
miothérapie unique, avec un proto- donc je vous pose la question : qu’est branche portale droite, vous la faite
cole qui comprenait de l’oxaliplatine, ce qu’on fait chez ce patient à ce sta- à titre systématique ou en fonction
(FOLFOX), avec une réévaluation de ? » d’une volumétrie avant l’interven-
assez précoce et une concertation
tion ? Parce que le lobe gauche est
multidisciplinaire. Après 4 cycles de Docteur Dousset : « J’essaie d’être co-
très bien. »
FOLFOX, on a observé un début de hérent avec l’attitude qui n’a pas été cel-
régression des lésions hépatiques. le qui a été proposée. On a une réponse, Docteur Dousset : « La remarque que
Le patient était devenu totalement une excellente réponse. Mais il est dif- je ferai sur cette image est que votre
asymptomatique. On a continué jus- ficile de penser que l’on va guérir ce ma- scanner illustre une chose qu’on observe
qu’à 12 cycles de chimiothérapie. Le lade et je pense que l’objectif c’est la ré- maintenant : une réponse majeure des
patient a commencé alors à avoir des mission complète. On n’est donc plus métastases où on voit déjà les dysmor-
signes de neurotoxicité au FOL- du tout dans une stratégie strictement phies, qui apparaissent après 12 cycles
 Un cancer du rectum avec métastases non résécables
de chimiothérapie, traduisant les signes
de foie post-chimiothérapie. On a dé-
sormais à faire à un foie post-chimio-
thérapie, pathologique donc. On ne va
pas réellement laisser 40 % du paren-
chyme hépatique. Je ferais donc à titre
systématique la ligature de la branche
portale droite. »
Docteur Lasser : « Dans la mesure où
il aurait eu de la radiochimiothéra-
pie première ? »
Docteur Dousset : « M’adaptant au
fait qu’il n’a eu que de la chimiothéra-
pie, cela ne change pas véritablement
mon attitude. »
Docteur Penna : « Le docteur Dous-
set, nous propose une attitude qui n’est
plus palliative : devant l’efficacité de la
chimiothérapie et les nouvelles images
que l’on a obtenu. On est désormais
dans une attitude à visée curative. Vous
faites l’impasse sur toutes les lésions
pulmonaires, qui existaient, et sur les
multiples lésions du lobe gauche qui
existaient aussi avant. »
Docteur Bismuth : « J’adhère parfai-
tement à la proposition de B. Dousset,
316
je trouve que c’est aujourd’hui la pro-
position moderne de traitement de ces
malades. Il ne faut pas abandonner la
guérison, même avec des métastases
pulmonaires. Les chirurgiens thoraci-
ques font des merveilles, comme main-
tenant les chirurgiens hépatiques.
J’aurais deux petites réserves.
La première concerne le segment IV.
La régression des métastases hépatiques
a été tellement satisfaisante que je me
demande si l’on ne peut pas essayer de
faire plutôt qu’une hépatectomie droite
élargie au IV, une résection partielle de
cette partie, qui est assez antérieure
dans le segment, et garder le IV. Le I
est normal. Je dis cela parce que je suis
un peu inquiet de la métastase centrale
du lobe gauche, qui est au contact des
vaisseaux centraux à gauche et peut être
qu’un jour on pourra être amené à faire
une lobectomie gauche. Donc si on
peut garder le IV, un bout de IV, ça suf-
fit. Avec le I on a de la réserve lors d’une
re-hépatectomie. La deuxième inter-
vention ne serait donc pas une hépatec-
tomie droite élargie, mais une hépatec-
tomie droite avec l’ablation partielle
dans le IV.
Le deuxième point est la ligature de la
branche portale dans le même temps.
C’est pas mal de le faire, mais plutôt
qu’une ligature, je ferais une embolisa-
tion à distance de l’intervention, 2 se-
maines après. Ceci a pour avantage de
faire l’occlusion par l’intérieur et donc
d’éviter la sclérose que l’on trouve quel-
ques fois dans le pédicule hépatique
lorsque l’on dissèque la branche portale
droite. »
Docteur Penna : « Pour résumer, on
propose une stratégie en deux temps :
d’abord le rectum, et un petit nettoyage
du lobe gauche, puis l’hépatectomie
droite élargie ou pas, avec une ligature
ou suivie d’une embolisation. N’y a-t-il
personne dans l’audience qui ferait le
foie en premier ? »
Docteur Sa Cunha : « Je voudrais po-
ser une question sur ce que vous faites
sur le rectum. Parce que si vous partez
dans une optique de rémission, vu que
l’on a pas fait de radiothérapie pour
l’instant, faites-vous l’intervention sur
le rectum et secondairement sur le foie
ou faites-vous une radiochimiothérapie
maintenant, pour vous donner toutes
les chances sur le rectum et, 4 à 6 se-
maines après on opère le rectum et se-
condairement le foie. »
Docteur Penna : « Le docteur Dous-
set nous faisait la remarque qu’il aurait
fait la radiothérapie. Mais le patient a eu
12 cycles, donc pendant 6 mois. Vous
faites une proctectomie 6 mois après
45 Gy, je vous félicite, car l’intervention
ne va pas être facile… »
Docteur Benoist : « Dans ces cir-
constances, la radiothérapie peut gê-
ner une chirurgie à visée curative du
rectum, c’est pourquoi nous ne la
faisons pas. »
Docteur Pocard : « Je voudrais juste
savoir si tout le monde l’opère ? »
Docteur Lasser : « Non il y a des gens
dans la salle qui ferait de la radiothéra-
pie. »
Docteur de Calan : « Si on est pressé
par le temps il faut utiliser le protocole
suédois, de Stockholm, les 5 × 5 Gy et
l’intervention dans la semaine qui
suit. »
Docteur Penna : « La diminution de la
récidive locale de quelques pour cents
est-elle vraiment un enjeu chez ce pa-
tient ? Pour l’instant il n’y a pas de bé-
néfice prouvé, en terme de survie, et les
M. Pocard, S. Benoist
résultats à 5 ans de l’essai hollandais
semblent aller dans ce sens. »
Une question de la salle : « La mala-
die étant générale au départ, je rappelle
que le rectum était asymptomatique. Il
l’est d’autant moins après la formidable
réponse après chimiothérapie. N’est-il
pas possible de commencer par le foie ?
Nous avons à Marseille commencé une
fois par la résection des métastases hé-
patiques et ensuite, en fonction de
l’évolution de la réponse et des résultats
attendus, fini par le rectum.
Docteur Pocard : « Votre question n’a
rien d’illogique, parce que personne n’a
publié une étude comparant les deux at-
titudes. En terme de bases fondamenta-
les de l’oncologie ça tient la route.
L’important est de ne pas oublier qu’il
y a deux systèmes, un primitif et des mé-
tastases. Après cette affirmation, on
peut défendre tous les choix. Celui-là
n’est pas le choix le plus classique.
Si je fais la synthèse de tout cela : l’état
général, qui est un des éléments les
plus importants, est bon. L’ACE est
normal. Au niveau local il a une petite
réponse. C’est donc l’heure de la chi-
rurgie, vous étiez tous d’accord, la ma-
ladie générale est contrôlée. Que fait
on après ? Classiquement on fait en-
core l’exérèse de la tumeur primitive
en premier, avant de s’occuper des
métastases. C’est ce qui est écrit par-
tout et c’est ce qui est défendu par les
biologistes qui ne travaillent que sur le
processus métastatique. Il y a une cer-
taine logique. Si un risque d’amputa-
tion était réel, il aurait fallu vraiment
discuter de la radiothérapie. Ici la tu-
meur est à 7 cm, il n’y a donc pas trop
de risques. Si l’on fait une iléostomie,
on pourra faire lors de la fermeture de
l’iléostomie un geste sur le foie. La
question est que fait-on sur le foie ?
J’aurais voulu avoir une échographie
pré-opératoire parce que comme l’a
dit le docteur Dousset, si j’ai besoin de
faire une radiofréquence, j’ai besoin
d’une échographie pré-opératoire
pour savoir si je vais voir cette métas-
tase. Parce que régulièrement on ne
voit plus rien. Ensuite j’aimerais avoir
un scanner et une échographie, parce
que s’il y a une discordance entre les
deux, on est dans ce que l’on appelle
« missing metastasis » et on ne trouve
plus rien. Régulièrement à l’Institut
Gustave Roussy on fait une IRM qui
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nous donne une bonne idée. Ça va être
une exérèse hépatique au moins de
classe deux. Il va falloir discuter sur la
réserve parenchymateuse, et j’ai la mê-
me réflexion que le docteur Dousset,
pour moi il s’agit d’un foie de chimio-
thérapie. Nous utilisons la clearance
au vert d’indocyanine, mais il existe
d’autres façons. En tout cas il faut uti-
liser un système pour raisonner. Si l’on
a un doute il faut discuter l’embolisa-
tion portale sélective. »
Docteur Benoist : Vous nous parlez
comme si vous pensiez faire une ré-
section simultanée. Vous envisagez
plutôt un traitement en un temps :
rectum + foie ? »
Docteur Pocard : « Comme je l’ai dit,
on fait le rectum et après on va discuter,
en fonction de la situation et j’aurais
aimé avoir tous les éléments avant de
l’opérer. »
Docteur Benoist : « On n’a pas fait
l’IRM, il y avait une échographie,
qui confirmait les données du scan-
ner, on avait tout cela en pré-opéra-
toire. On a opéré le malade. Il n’y
avait pas de carcinose péritonéale à
la laparotomie. La tumeur du rec-
tum avait effectivement beaucoup
diminuée et sur le foie on a refait
une échographie hépatique per opé-
ratoire qui confirmait la présence de
nombreuses lésions dans le foie
droit plus deux lésions dans le seg-
ment IV. Au niveau du lobe gauche
il y avait la lésion qu’on voyait, qui
avait diminué et que l’on retrouvait
facilement, plus une autre lésion si-
tuée dans ce lobe gauche qui était
sous-capsulaire.
Maintenant la question : on est pen-
dant l’opération, on a toutes ces
données, un cancer du rectum qui
parait facile à enlever et sur le foie,
de multiples lésions dans le foie
droit, deux lésions dans le segment
IV et deux lésions dans le lobe gau-
che dont une sous capsulaire, avec
un lobe gauche qui nous paraissait
de bonne consistance. Il n’y avait pas
d’adénopathie ni dans le pédicule
hépatique ni palpée de façon éviden-
te dans le méso-rectum. »
Docteur Dousset : « Je continue la
prise en charge thérapeutique. Les don-
nées corroborent ce qu’on attendait, sur
le siège et la taille des lésions en écho-
graphie du segment IV. Ce sont des élé-
ments déterminants. Je suis assez parti-
san, y compris en cas de cancer du
rectum d’une chirurgie combinée. Les
règles que nous nous sommes fixées
sont de ne pas aller au delà de l’hépa-
tectomie droite, pour une chirurgie
combinée, en particulier du rectum.
Soit ces lésions sont petites et accessi-
bles, les deux lésions gauches et les deux
lésions du segment IV, à une radiofré-
quence dans de bonnes conditions de
sécurité, et je ferais alors une proctec-
tomie et une hépatectomie droite ré-
glée, avec 4 séances de radiofréquence à
gauche. Soit si ceci parait déraisonna-
ble, en fonction de leur siège par rap-
port au pédicule glissonnien du IV et
surtout du lobe gauche et de leur taille,
dans ce cas là je reste sur la proposition
initiale qui est une radiofréquence des
deux lésions du lobe gauche et une liga-
ture de la branche portale droite asso-
ciée à une proctectomie. »
Docteur Nordlinger : « Je ne peux
pas critiquer ce qui a été fait… mais il
y a quand même une question qui
pourra se poser dans l’avenir, en tout
cas si les métastases hépatiques ne ré-
pondent pas avec une chance qu’elles
soient enlevées, est-il bien indispensa-
ble d’opérer le rectum ? Je ne sais pas
si vous avez vu dans le dernier numéro
d’Annals of Surgery, il y a un article
brésilien qui fait état de taux de survie
tout à fait étonnants chez des malades
qui ont reçu une radiochimiothérapie
pour des cancers du rectum sans mé-
tastase, qui n’ont pas été enlevés, avec
un taux de survie à 10 ans qui est tout
à fait surprenant. Cette question se
pose tout de même. »
Docteur Benoist : « Quels sont
dans la salle les partisans de tout
faire en un temps et ceux qui pro-
posent plutôt de faire de principe
une intervention en deux temps
avec, par exemple, un traitement
par radiofréquence des lésions gau-
ches puis faire l’hépatectomie droi-
te dans un deuxième temps. »
Docteur Penna : « Pour la solution en
un temps, il n’y a pas seulement la dif-
ficulté technique et la discussion habi-
tuelle de faire en 1 ou 2 temps les résec-
tions digestives et hépatique, mais il y a
aussi l’argument que, peut être, la résec-
tion rectale va donner des éléments de
réponse sur l’évolutivité et l’agressivité
Cas clinique
de la maladie qu’il peut être important
de prendre en compte, pour la prise en
charge du foie. Ça n’exclut pas un trai-
tement simultané des lésions du lobe
gauche comme cela avait été proposé au
départ. »
Docteur Pocard : « Si on reste classi-
que, je propose une intervention en
deux temps. Si je résume, on va faire
l’exérèse de la tumeur du rectum, en re-
vanche la situation est très limite au ni-
veau du foie ; je rappelle juste qu’il avait
des métastases pulmonaires que l’on a
un peu oubliées. Trois attitudes sont
possibles :
1) La chirurgie d’exérèse avec une hé-
patectomie droite élargie au IV, par ce
qu’on a pas tous les arguments sur le IV
pour aller dans le sens du docteur Bis-
muth. Une exérèse de la lésion du III,
elle est décrite en sous-capsulaire et il
faut faire deux destructions par ra-
diofréquence ; si, et seulement si c’est
raisonnable, la durée d’intervention et
la réserve de parenchyme, étant des fac-
teurs limitants. 317
2) Si la chirurgie complète n’est pas
possible, il faut discuter ce qu’a proposé
le docteur Dousset, en deux temps. On
va nettoyer le foie gauche et on fera
l’hépatectomie droite élargie dans un
2e temps quand on viendra fermer la
stomie. On peut faire une embolisation
portale associée. Nous avons l’habitude
de la faire en percutané, plutôt qu’une
la ligature per opératoire.
3) Sinon il y a une autre solution que
personne n’a évoquée et qu’on aime de
plus en plus à l’Institut Gustave Rous-
sy : on ne touche pas au foie, parce que
il y a tous les facteurs de mauvais pro-
nostic, c’est de lui placer un cathéter
dans l’artère intra-hépatique et de lui
faire de l’oxaliplatine en direct dans le
foie. On peut diminuer les doses de fa-
çon très importante et on a beaucoup
moins de neuropathies, en espérant
une réponse encore plus intéressante
et gagner un peu de temps. À un an
cela deviendra plus logique de se lan-
cer dans une chirurgie complète, parce
que cela fera un an et demi, qu’il n’y
a plus de métastase pulmonaire, et
qu’il va bien. »
 Un cancer du rectum avec métastases non résécables
Docteur Lasser : « Qu’auriez-vous
choisi ? »
Docteur Pocard : « Sincèrement, je
vais être aussi franc que le docteur Pen-
na l’a été. Je suis d’accord avec lui, il y a
de grandes chances que cela finisse com-
me cela. C’est-à-dire que ce soit plutôt
la solution du cathéter, qui soit choisie.
Parce qu’un rectum, ce n’est pas tou-
jours facile, ça peut prendre du temps.
318
On choisit plus souvent une solution in-
termédiaire que le “grand ménage”. »
Docteur Benoist : « On a donc choisi
de faire un traitement en deux
temps. On a réalisé l’exérèse du rec-
tum et traité par radiofréquence les
lésions du lobe gauche. Cette opéra-
tion a eu lieu il n’y a pas très long-
temps et on pas encore réopéré le
malade pour faire le 2e temps. »
M. Pocard, S. Benoist
Docteur Nordlinger : « Le messa-
ge est qu’il faut discuter ces malades
en réunions pluridisciplinaires, de-
puis le début pour ne pas se trouver
devant des malades qui ont eu trop
ou pas assez de chimiothérapie par
exemple. Il n’y a pas de situation uni-
voque et il faut réévaluer régulière-
ment la situation, à chaque étape du
traitement, et éventuellement chan-
ger son fusil d’épaule. »