OiG – 3 (Dr.

De la Torre) (17/9/2019) Rosa Pardo- PP

Enfermedades de transmisión
sexual (ETS)
INTRODUCCIÓN
Las ETS las veremos en distintas especialidades, pero en el tema de hoy la enfocaremos desde la visión
ginecológica. Actualmente, es un tema de gran importancia, ya que son enfermedades muy comunes, muchas
veces asintomáticas y que pueden causar complicaciones graves como es la esterilidad. Hoy en día están en
aumento, siendo una de las causas principales, entre otras, la pérdida del miedo al contagio de VIH al convertirse
en una enfermedad crónica con tratamiento, hecho que ha disminuido el uso de métodos barrera en las relaciones
sexuales.
La infección de transmisión sexual (ITS) es aquella cuyo mecanismo de transmisión fundamental, aunque no
exclusivo, es la vía sexual.
Existen otras vías como la parenteral o la vía iatrogénica. La iatrogenia incluso puede en ocasiones reactivar una
infección de transmisión sexual (ITS) en una enfermedad de transmisión sexual (ETS). Por ejemplo, una paciente
portadora de clamidias en el cuello, asintomática, es sometida a una histeroscopia en la que el endoscopio se
contamina y disemina la clamidia, pudiendo producir enfermedad pélvica inflamatoria (EPI).
Hablamos de infección y no de enfermedad de transmisión sexual porque la mayoría de los casos se presenta de
forma asintomática (no hay clínica). La enfermedad (ETS) sería la forma sintomática (hay clínica).

IMPORTANCIA ITS/ETS
• Son muy frecuentes y están en aumento en la última década, siendo un problema de salud pública
importante (OMS/CDC).
• La mayoría son asintomáticas, por lo que se transmiten continuamente por falta de sospecha clínica y se
tiende al infratratamiento.
• Debido al punto anterior, puede tener secuelas graves: EPI, esterilidad, cáncer de cérvix…
Ejemplos: Infertilidad por obstrucción tubárica como consecuencia de salpingitis crónicas por ETS que
pasan desapercibidas; o bien las complicaciones en el embarazo como sería en el caso de la sífilis.
• Es una vía de transmisión del VIH, así como de la hepatitis.
• Capacidad oncogénica de virus de transmisión sexual (VPH relacionado con cáncer de cérvix, aunque
también anal y de boca por las prácticas sexuales).
• Hay 30 patógenos diferentes que pueden causar ETS (bacterias, virus y parásitos)

CARACTERÍSTICAS DE LAS ETS

• Falta de tratamiento eficaz de ITS víricas.
• Falta de tratamiento de sus complicaciones como infertilidad, prematuridad, etc.
• Evitar transmisión: problema de salud pública. Hay que tratar a la paciente, pero también a sus parejas
sexuales.
• Evitar secuelas a corto y largo plazo.

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En resumen, hay que recalcar que según los datos sobre las ETS de la OMS de 2009:
- Hay un aumento en la última década
- Infratratamiento debido a que gran parte de ellas son asintomáticas, por lo que hay repercusiones a
medio/largo plazos que no se pueden resolver (como, por ejemplo, el ca de cérvix, infertilidad hepatitis).
Además, el hecho de que muchas sean asintomáticas hace que se nos pase la sospecha clínica.
- Otro dato importante es la aparición de resistencias a los antibióticos, ya que la farmacorresistencia,
sobretodo en el caso de la gonorrea, es un problema grave que podría impedir que se redujeran las ITS
en el mundo.
Algunos datos para ilustrar la situación actual de las ETS:

- Clamidia → de todas las infecciones por éstas 2/3 se dan en

pacientes menores de 25 años.
- Gonococo → 12,6 % se dan en pacientes jóvenes de unos 25
años. En cuanto al número de casos de ha multiplicado x10 desde
el 2001.
- Sífilis → los casos descritos se han multiplicado x7.
- ETS son frecuentes en varones menores de 35 años,
posiblemente por mayor promiscuidad y acceso a la prostitución.
Entre las causas del aumento de las ETS encontramos el aumento de la libertad sexual, falta de educación sexual,
mayor número de relaciones sexuales y de pareja, pérdida del miedo al VIH, disminución del uso del preservativo
y escaso conocimiento de las ITS. Por todo esto, es muy importante interiorizar que:

¡La mejor arma para el manejo de las ETS es la prevención, cribado, diagnóstico y tratamiento precoz!

AGENTES CAUSANTES DE ITS/ETS

BACTERIAS VIRUS PARÁSITOS
Gonococo VIH Trichomonas vaginalis
Treponema pallidum VHB Escabiosis (Sarna)
Haemophilus ducreyi VHC Pediculum pubis
Klebsiella granulomatis VHS1 / 2
Estreptococo grupo B beta-hemolítico VPH
Gardnerella vaginalis Molluscum contagiosum
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma y ureaplasma

ITS: CUADROS CLÍNICOS

Las ETS se pueden presentar de muchas formas:
• Leucorrea: flujo abundante y amarillento. • Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI).
Pensamos en una cervicitis. • Vulvovaginitis.
• Úlceras genitales. • Alteración testicular.
• Exudado uretral (en el hombre). • Infección del VPH.
• Adenopatía inguinal.
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ITS: Cuadros clínicos

Desde el punto de vista ginecológico, nos Leucorrea
Cervicitis
centraremos en dos cuadros principalmente: Úlcera Exudado
genital uretral
- Leucorrea, prurito, cervicitis y vulvovaginitis
- Úlceras
Infecció Cuadros Adenopatia
n VPH clínicos inguinal
Puesto que estas dos son las consultas de
ginecología de ETS más frecuentes. Aunque
Orqui-
tendremos pacientes con otros cuadros como epididim EIP
itis
VPH, adenopatías inguinales, EPI...etc. Vulvo-
vaginitis

ETS: Clínica
Uretritis, Cervicitis….
Nos referimos a todas las inflamaciones del trato genital inferior que pueden estar causadas por los siguientes
microorganismos:
- Gonococo
- Chlamydia
- Tricomona Uretritis no gonocócica (UNG)
- Mycoplasma / Ureaplasma
Distinguimos dos grandes grupos según el microorganismo responsable: las uretritis gonocócicas (gonococo) y
las no gonocócicas (por el resto de los microorganismos que no sean el gonococo, siendo las más frecuentes las
producidas por la clamidia).

Infección por Chlamydia y Gonococo: Cuadros clínicos

La ITS puede provocar una cervicitis, pudiendo cursar con la presencia de exudado amarillento en el
canal
cervical, aunque como bien hemos dicho antes muchas de las ITS son asintomáticas.
En un 15% de los casos, evoluciona a enfermedad pélvica inflamatoria (EPI): cuadro clínico agudo provocado
por el ascenso de microorganismos desde la vagina y endocérvix hasta el endometrio, trompas y/o estructuras
contiguas, ya sea por ETS o por iatrogenia.

Cervicitis
Las cervicitis son procesos inflamatorios agudos o crónicos del cuello uterino. Generalmente son asintomáticas,
aunque pueden dar leucorrea purulenta o hemorragia durante el coito (coitorragia) o durante la exploración
física (debido a la inflamación del cuello, ya que aumenta la producción de moco en estas situaciones).
Comi 2018: “En este grupo se incluyen tanto uretritis, vaginitis como cervicitis. Las vaginitis son cuadros más
benignos que pueden ser molestas y dar mal olor, pero no tienen repercusiones importantes. En cambio, en las
cervicitis pueden darse infecciones ascendentes hacia las trompas y provocar consecuencias graves como una EPI
o la infertilidad.”
Para el diagnóstico se utiliza la tinción de Gram, el cultivo de Thayer-Martin (selectivo del gonococo, si hay
exudado purulento) y la PCR (para gonococo y Chlamydia).

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EPI: Microbiología

En este apartado vemos la Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI),

cuadro clínico muy grave secundario a una ITS.
Ésta suele ser polimicrobiana, pero destacamos los que vemos en el
centro del esquema: N. gonorrhoeae, Chlamydia y Mycoplasma.

GONORREA
Enfermedad infecciosa aguda del epitelio cilíndrico de la uretra, cuello del útero, recto, faringe u ocular, que
puede producir bacteriemia y complicaciones severas.
El Dr. De la Torre ha dicho que no preguntará sobre microbiología. Aun así, dejamos por aquí la info de ppt☺

• El agente causal es la Neisseria gonorrhoeae, diplococos Gram (-).

• Son bacterias anaerobias facultativas intra y extracelulares, cuyo reservorio es el hombre.
• Viven en zonas húmedas, como el glande o la vagina.
• Tiene un pili que da gran capacidad de adhesión al epitelio y adhesinas con las que se produce la invasión
local. Prolifera intracelularmente y se disemina extracelularmente.
• El proceso de incubación es de 2 a 8 días.
• Es frecuentemente asintomático (sobretodo en mujeres).
• Localización: epitelios cilíndricos, uretra, endocervix, recto y faringe.

Gonorrea: Clínica
Destacar que las mujeres el 80% de los casos son asintomáticas. Puede causar cervicitis (20% de los casos) y
leucorrea inespecífica.
En el 2% de las infecciones se produce una diseminación, con la que se observan petequias y pústulas acrales
de base eritematosa, fiebre, malestar, artralgias o artritis séptica.
En los varones la infección suele es más sintomática dando lugar a una secreción purulenta por la uretra.
Comi 2018: Típico caso:
Paciente mujer que llega a urgencias presentando cuadro de
abdomen agudo. En la ECO no se observan anomalías. Se hace una
laparoscopia y se observan genitales un poco eritematosos y pus
expulsado de las trompas. Se puede producir una peritonitis grave,
llegando al shock séptico e incluso a la muerte.
Conclusión: Es una enfermedad asintomática, por lo que es
altamente transmisible, y que puede producir complicaciones
graves por la poca afectación que se observa.

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Gonorrea: Complicaciones

Hombres Mujeres

Dolor pélvico crónico secundario a las adherencias de la EPI (20%)

Proceso inflamatorio pélvico (PIP) (10-40%)
Epidermitis
Embarazo ectópico por la obliteración de las trompas por EPI (9%)
Prostatitis
Infertilidad
Estenosis uretral
Endometritis
Uretritis irritativa
Uretritis o bartolinitis
Complicaciones perinatales

Endocarditis
Meningitis
Artritis séptica

ETS: URETRITIS NO GONOCÓCICA (UNG)

 Infección uretral de variada etiología, diferente a la gonocócica.
 Uretritis post-gonocócica: UNG posterior a gonorrea que aparece en un 25%.
La uretritis no gonocócica (UNG) presenta una clínica similar a la de la gonorrea aguda (de ahí la importancia del
cultivo). Cursa con descarga uretral en hombres y/o cervical en mujeres, pero de menor intensidad.
Presenta secreción, pero es más escasa, mucosa y de aspecto claro. Puede ser asintomática.
Por lo que respecta a la etiología encontramos los siguientes agentes causales:
• Chamydia tachomatis (30-50%)
• Ureaplasma urealyticum (25%)
• Otros(20-30%)
o Trichomonas vaginalis
o Herpex simple virus
o Haemophilus
o Hongos
o Adenovirus

CLAMIDIA
La Chlamydia trachomatis es una bacteria Gram - y tiene un ciclo bifásico intra y extracelular. Produce uretritis
no gonocócica, uretritis inespecíficas, cervicitis muco-purulentas e infecciones genitales inespecíficas.
Es asintomática (más frecuente en hombres) y muy frecuentemente coexiste con Gonorrea.
Produce inflamación de la mucosa local, descarga, uretritis, vaginitis y cervicitis (clínica similar en hombres y
mujeres). También causa PIP (aumenta entre 7 y 10 veces el riesgo de embarazo ectópico) e infertilidad.
Como vemos, es similar a la gonocócica, siendo la principal diferencia el estudio microbiológico.

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 E.T.S. Clamidia(17/9/2019)
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Infección bacteriana en aparato urinario y reproductivo: vemos la diferencia entre un cérvix sano y un cérvix
infectado (zona deInfección bacterial
fresa madura, eny que
muy friable aparatos urinarios
sangra fácilmente y reproductivos.
al tacto con el espéculo).

Cervix sano Cervix infectado

CONSECUENCIAS CLAMIDIA (no comentado en clase)

• Ser portador.
• La infección se vuelve cada vez más grave.
• Se dañan los órganos reproductores.
• Infertilidad.
• Contagio al bebé durante el parto.

MYCOPLASMAS GENITALES
Además de Chlamydia, los microorganismos Mycoplasma y Ureaplasma también son agentes causales de UNG.
Por esta razón es importante realizar un cultivo, ya que el tratamiento será diferente en función del
microorganismo encontrado.
Mycoplasma genitalium, M. hominis y Ureaplasama se conocen en conjunto como Mycoplasmas genital.
Son los organismos vivos independientes más pequeños que existen. No reaccionan a la tinción de Gram (lo que
los diferencia de los otros que hemos visto hasta ahora). Son patógenos oportunistas, que viven en las mucosas
respiratorias y urogenitales.

Mycoplasma genitalium (MG)

• Es el microorganismo causante del 15-20% de uretritis no gonocócica, y el 30% de las uretritis
persistentes o recurrentes (porque no responden al tratamiento estándar para cervicitis o vaginitis).
• Su papel patogénico en la mujer está más discutido; la evidencia sugiere que MG puede producir EPI,
pero con menor frecuencia.
• El diagnóstico es difícil. No se cultiva, el diagnóstico es por PCR.
o Sólo algunos hospitales disponen de la técnica para su diagnóstico.
o Alta sospecha en el caso de falta de respuesta al tratamiento.
• El tratamiento es difícil. Es resistente a la Doxiciclina (tetraciclinas) y también se está haciendo
resistente a la Azitromizina. En caso de falta de respuesta, hay que sospechar de Mycoplasma
genitalium (¡importante!).
• Si persiste, está indicado el Moxifloxacino 400mg/12h durante 7-14 días vía oral.

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CERVICITIS: TRATAMIENTO
Pautas de tratamiento (según la comi del año pasado dice que no lo preguntará, este año comentó lo siguiente):
- Tratamiento empírico: En general, cuando sospechamos de una ETS/EPI por una cervicitis/uretritis
gonocócica o no gonocócica (UNG), la doxaciclina es un buen fármaco que se utiliza en los tratamientos
estándares. También podemos dar azitromicina, que se usa cada vez más como consecuencia a las
resistencias de algunos microorganismos a la doxaciclina.
- Cervicitis por Gonococo: Además, para el gonococo añadimos como tto para cubrir el espectro un
pinchazo de ceftriaxona intramuscular, al que le sigue la doxacilina/12h durante 14 días .

En cuanto a las resistencias del gonococo, se debe

llevar cuidada con las cefalosporinas porque se
están generando resistencias.

Hasta aquí hemos hablado de la cervicitis y vaginitis bacteriana, de las cuales tenemos que recordar: la
gonocócica, la clamidia, mycoplasma&ureaplasma. A continuación, hablaremos de un protozoo, la Trichomona.

TRICOMONIASIS
ETS causada por Trichomona vaginalis, que es un protozoo.
Tiene una morfología fácilmente reconocible (tiene un flagelo) y se puede observar en el
microscopio cómo se mueve.
Produce microulceraciones en el epitelio dando lugar a una vaginitis más sintomática que las
otras que hemos visto, con un flujo muy maloliente y amarillento.
En la mujer puede infectar: la vagina, el cérvix, la uretra, la vejiga o las glándulas de Bartolino.
Da irritación vulvar y leucorrea abundante amarillenta (descarga), que empeora durante la
menstruación. Al retirar el flujo podemos ver un cuello del útero muy característico, como
atigrado, con puntitos rojos. Raramente se complicará en forma de EPI (como es un parásito le
cuesta más ascender).
En el hombre infecta: la uretra anterior, los genitales externos, la próstata, el epidídimo y el
semen; suele ser asintomática o da una uretritis.
El diagnóstico se hace mediante observación directa (sensibilidad del 60-70%), y con cultivos.

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El tratamiento específico es con Metronidazol 2g oral o con óvulos vaginales (las cremas no son útiles).
Importante tratar al compañero sexual porque se trata de una ETS.

Izq y centro: Flujo espumoso y

abundante
Dcha: característico cuello
atigrado.

ÚLCERAS GENITALES
Este cuadro clínico no suele producir EPI, pero pueden
producir muchas secuelas importantes, como ocurre con la
sífilis.
Hay diversas etiologías de las úlceras genitales. Nos
centraremos en las infecciosas:
• Sífilis (5%)
• Herpes Simple (70%)
• Chancroide (Haemophilus ducreyi) (1%)
• Linfogranuloma venéreo (1%)
• Donovanosis (Calymmatobacterium granulomatis)
• Condilomas

¡¡EXAMEN!! De todas esas sólo es necesario saber la sífilis y el herpes simple.

Importante sobre la sífilis primaria: úlcera indolora, única y limpia que desaparece sola (chancro).

No todas las mujeres con úlceras genitales presentan una sífilis o un herpes
genital, hay otras posibles etiologías.
Ejemplo: En la imagen vemos múltiples ampollas en la región del periné
consecuencia de una enfermedad ampollosa, pero la región de la vulva está
intacta. Se trata de úlceras, pero no genitales, ya que no se localizan en los
labios de la vulva. Este caso sería una enfermedad ampollosa a tratar por
dermatología.
Comi 2018: En mujeres jóvenes con úlceras que no nos cuadran ni con herpes ni con sífilis, tenemos que pensar
en el Síndrome de Behçet que se manifiesta con aftas bucales, úlceras vulvares y otras manifestaciones
sistémicas.

Úlcera genital: Diagnóstico

• Anamnesis: Edad, antecedentes sexuales, antecedentes de viajes o contacto sexual con personas de
otras zonas geográficas, recurrencias, presencia de otras enfermedades.
• Exploración: Bordes, fondo limpio o sucio, dolorosas (¡EXAMEN! diferencias úlceras sífilis-VHS)
• Pruebas complementarias: PCR VHS, PCR Chlamydias, cultivo-PCR Hemophilus, serologías luéticas-PCR,
otras ITS.

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OiG – 3 (Dr. De la Torre) (17/9/2019) Rosa Pardo- PP

SÍFILIS
Enfermedad infecciosa sistemática crónica causada por Treponema pallidum (espiroqueta), caracterizada por
cursar con estadios sucesivos y con un período de latencia asintomático de varios años de duración. Puede
afectar cualquier tejido u órgano vascular y transmitirse de la madre al feto (sífilis congénita). Alternan episodios
de actividad con periodos de latencia. La clínica es variada y compleja.
¡MUY IMPORTANTE EL DIAGNOSTICO PRECOZ!

Sífilis primaria
Tiene un periodo de incubación de 10-90 días (promedio de 3 semanas).
Es una lesión crateriforme llamada chancro. Sus características son:
• Lesión única (erosión/úlcera)
• Bordes limpios IMPORTANTE: Características
• Indolora del chancro de la sífilis 1ria
• 1-2cm
• Redondo-ovalado
• Superficie limpia (NO sobreinfectada, por lo que no duele), lisa, húmeda e indurada
El chancro aparece en el surco balano prepucial o en la vulva, pero también puede estar en el glande, prepucio,
cérvix o ano.
El 90% se encuentran en los genitales, mientras que el 10% se encuentran en localizaciones extra-genitales (ano,
boca). Se acompaña de adenopatías indoloras (pleyade).
Al cabo de 3-6 semanas de tener esta lesión desaparece sola, se autolimita. Al desaparecer de esta forma, esto
favorece que no se diagnostique.

Sífilis secundaria
Si la lesión primaria no se trata, al cabo de 2-8 semanas de la desaparición de la lesión,
aparece la sífilis secundaria.
En este caso, el Treponema se habrá diseminado por el cuerpo en forma de exantema.
Se presenta en forma de brotes sintomáticos alternados con períodos sin
manifestaciones. Da malestar general, fiebre, cefalea, adenopatías generalizadas, rash cutáneo (en el tronco, las
palmas de las manos, de los pies, las superficies flexoras...). Gran imitadora de la roséola sifilítica. 1 


1
El profesor lo comenta a modo de recuerdo, lo que más le interesa son los datos ginecológicos
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Sífilis tardía terciaria

Aparece al cabo de 3-20 años; se afectan la piel, las mucosas, los huesos y articulaciones, que van sufriendo
una destrucción progresiva. Aparecen también las gomas cutáneas. Éstas son unos nódulos indoloros que se
ulceran en extremidades, cabeza, mucosa o cualquier órgano. En casos muy graves y avanzados se puede llegar
a ver sífilis cardiovascular o neurosífilis. No comentó la tabla que aparece a continuación.

Sífilis cardiovascular Neurosífilis

Aneurismatorácico
Insuficienciavalvular
Miocarditis
Estenosiscoronaria
Aortitis
Meningovascular 

Parálisis, hemiplejia 

Tabesdorsal 

Trastornos psiquiátricos 

Demencia, convulsiones 


Diagnóstico 2

El diagnóstico se hace mediante:

1. Ultramicroscopía: para chancro y sífilis húmedas.
2. Tests serológicos NO treponémicos: para infecciones de >14 días. Se hace screening a todas las
embarazadas.
a. RpR cualitativo: pesquisa de grupos de alto riesgo.
b. VDRL cuantitativo: es el más útil (>sensib <especif).
3. Tests serológicos treponémicos:
a. FTA-ABS o MHA-Tp: confirmación del diagnóstico frente a test no treponémico de bajo título
(dudoso). Positivos toda la vida.
Tratamiento
Sífilis precoz (Primaria, secundaria y latente precoz).
•
•
Transmisión
Penicilina Bezatina 2.400.000 U intramuscular c/7 días por 2 veces.
Doxiciclina: 100 mgs c/12horas por 15 días
• Es transplacentaria, el feto es invadido por las
espiroquetas, ocasionalmente el recién nacido puede
Transmisión 3
infectarse por contacto con un chancro.
La transmisión de la sífilis es principalmente sexual, pero también puede ser transplacentaria, donde el feto es
invadido por las
• espiroquetas.
Puede ocurrir Esto causainfección
la sífilis congénita,
del fetoque donde más se
durante ve eselentiempo
todo inmigrantes.
Ocasionalmente el recién nacido puede infectarse por contacto con el chancro.
de la gestación y en cualquier estadìo de infección de la
madre:
Puede ocurrir infección del feto durante todo el tiempo de la gestación y en cualquier estadio de la infección de
la madre:
1. Madre con sífilis primaria no tratada, 40% resulta en aborto espontáneo, mortinatos o
muertes peri natales. Y del 70 al 100% pueden transmitir la infección al feto.
2. En la etapa secundaria, el porcentaje de transmisión es casi del 100%
3. En sífilis latente se transmite en 30%.

2
Sólo comento que en el embarazo para hacer un screening se pide un VDRL (test que nos dice si la madre ha sido expuesta
recientemente al treponema y si es así posteriormente se realizan otros test treponémicos más específicos). El año pasado
no comentó res de res.
3
Lo que no está en cursiva es lo que mencionó en clase; la cursiva info del ppt y comi del año pasado.
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Cuando hablamos de prematuridad en la sífilis, actualmente se ve que los fetos de las mujeres que se les detecta
la infección en el primer trimestre del embarazo crecen más. De hecho, si no diagnosticamos y no tratamos a las
embarazadas con sífilis, el niño muere.
Según el informe de la OMS del 2004 OPS:
- Aproximadamente, 330,000 mujeres embarazadas, con resultados positivos en la prueba de sífilis, no
reciben tratamiento durante el control prenatal.
- Se estima que un tercio de esos embarazos termina en aborto, otro tercio en niño con sífilis congénita y
el otro tercio en niños sanos.

Consecuencias Sífilis
• Ser portador
• Afectación del corazón y el cerebro
• Ceguera
• Muerte
• Contagio del bebé causándole defectos congénitos o la muerte

En este cuadro llamado “Herencia” de Edvard Munch, estaba relacionado con un

Edvard Munch. 1863-
familiar que murió de una sífilis congénita. Vemos a la madre llorando por la herencia
1944. Escuela
noruega.

que le dejó a su hijo muerto.

Tít u lo: “ Herencia ”.
1897-1899. Museo
Munch, Oslo.

A partir de aquí lo que está en cursiva esta completado con el ppt y comi anterior porque no lo mencionó o lo paso muy
rápido. Los títulos de los apartados en cursiva con * apenas los mencionó y dijo que pasaba rápido no lo preguntaría.

HERPES GENITAL ¡EXAMEN!

Infección de la piel de la zona genital o peri rectal causada por el virus del herpes simple.
Es la principal causa de úlceras genitales. Es la más frecuente [por lo que cae seguro en el examen ;)]
Pertenece a la familia Herpesviridae, es un virus DNA de doble cadena, con capacidad de neurovirulencia (invadir
y replicarse en el sistema nervioso) y latencia en ganglios nerviosos (VHS1 en el ganglio del trigémino y VHS2 en
las raíces ganglionares sacras S2-S5) lo que hace que recidiven. Por estas características se mantiene endémico.
La gran mayoría de infecciones por Herpes genital dan una
Herpes genital: clínica
clínica inespecífica. Una parte de las infecciones son
asintomáticas y otros con clínica florida. Esto hace que no
se diagnostiquen y se transmitan las infecciones con clínica
inespecífica y asintomática
Los humanos son el único reservorio del VHS. Se transmite
por contacto personal mediante inoculación en mucosas o
a través de lesiones en la piel. El virus está inactivo a
temperatura ambiente y seca, por eso no se transmite por
No se diagnostican aerosol o fómites.
La primoinfección se acompaña de signología sistémica; Las recurrencias son más breves y de menor intensidad.
Las lesiones genitales y orofaciales de VHS1 y 2 son similares.


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Clínica
Primoinfección
La primoinfección por VHS puede ser asintomática (muy frecuente) y pasar desapercibida o bien presentarse
como el cuadro típico de úlcera genital dolorosa.
Presenta una clínica prodrómica. Los primeros días, la mujer
nota un dolor en la vulva, pero no se ve nada en la
exploración. A los 7 días del contacto sexual, aparecen las
vesículas muy dolorosas (fase vesicular), se rompen al cabo
de 1-2 días y producen las úlceras (fase ulcerosa). Éstas
persisten por 4-15 días. Primero son úlceras húmedas y, más
tarde, secas (costras). Suele autolimitarse en 15-20 días.
Pueden aparecer nuevas úlceras hasta 1 semana después de
las primeras. Es contagioso hasta 14 días post-brote.
HS1-1 y 2 presentan una clínica similar. Aunque las recurrencias son más comunes con VHS-2. Tener anticuerpos
contra VHS-1 disminuye el cuadro clínico de VHS-2.
La clínica en mujeres es más severa y mayor riesgo de complicaciones.
¡Examen! Paciente que presenta múltiples lesiones dolorosas de fondo sucio, úlceras por rotura de vesículas y
sobreinfección; como consecuencia de la sobreinfección e inflamación también solemos encontrar adenopatías.
Pensar en: ¡HERPES GENITAL!

¡Importante! Características de las úlceras genitales por VHS:

• Múltiples lesiones
• Muy dolorosas
• Fondo sucio (se sobreinfecta), amarillento
• Bordes geográficos
• Halo eritematoso en su periferia e intenso edema
• <9mm
Las vesículas-úlceras en mujeres aparecen en los genitales externos,
labios, vestíbulo e introito.
Se pueden acompañar de adenopatías inguinales y viremia (en forma de fiebre, mialgias y afectación del estado
general en el 50% de los casos). Suele tener una duración de unos 15 días.

Infección recurrente *
- Las lesiones son escasas, los síntomas locales muy leves, pueden ser prodrómicos. No hay tantas
adenopatías inguinales, ni síntomas de afectación del estado general. La duración se autolimita a los 3-
7 días.
- La reactivación es inducida por estímulos como: fiebre, trauma, stress, luz solar, menstruación.
- Es más frecuente tener reactivaciones del VHS2, que suele ser genital; mientras que la reactivación del
VHS1 es menos frecuente y suele ser oral.
- Las reactivaciones son más frecuentes y severas en inmunocomprometidos.
- La infección se puede diseminar en pacientes con alteraciones de la inmunidad de células T
(trasplantados y VIH).

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Subclínico *
- La mayoría de las primoinfecciones son asintomáticas.
- El 70-80% de los pacientes seropositivos no tienen historia de herpes genital, sin embargo, son
igualmente contagiosos.
- Un 1-2% contagia de forma permanente (hasta 6% en los primeros meses post-infección).

Diagnóstico 4 *
- El cultivo aparece + a las 48h post-infección.
- La tinción de Tzank muestra cambios característicos citológicos.
- Se diagnostica mediante PCR en casos de encefalitis y pacientes asintomáticos.
- La inmunofluorescencia del cultivo es rápida y diferencia entre VHS1 y 2. Es más cara, por lo que se suele
usar el cultivo.
- Reactividad cruzada Anticuerpos VHS-1 y 2.
Comi 2018: La importancia del diagnóstico microbiológico no es solamente afirmar la presencia de herpes sino
más bien de excluir otras patologías más graves como la sífilis, linfogranuloma... Y así descartar otras ETS. Aun
así, en casos de embarazadas sí que el diagnóstico del herpes adquiere mucha importancia debido a las
complicaciones que le puede presentar al bebé (como una sepsis neonatal, por ejemplo).

Tratamiento
Tratamos con antivíricos como el Aciclovir o Valaciclovir.
Este tratamiento se suele combinar con antiinflamatorios y antibióticos, ya que como hemos dicho al principio
las ulceras herpéticas son más sucias que las sifilíticas y suelen sobreinfectarse, cursando con dolor intenso.

Tenemos que tener presente que el herpes no se cura, la enfermedad quedará latente. 


Complicaciones
•
Sobreinfección bacteriana o fúngica (por lo que se suele recetar una pomada antibacteriana a parte del
tratamiento).
• Infecciones oculares
• Infecciones cutáneas
• Infecciones viscerales
• SNC
• Embarazo
• Enfermedad neonatal
 Si hay una ulcera activa no se puede hacer un parto vaginal, ya que se puede trasmitir al niño durante el
parto.

Consecuencias*
• Ser portador
• No tiene cura, la infección inicial dará paso a un estado latente con episodios periódicos
• Contagio del bebé durante el parto, causándole daño neurológico o la muerte. Se debe hacer cesárea o
tratar si se infecta en el 1r trimestre.

4
Unicamente comentó que se utiliza PCR y serología.
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OiG – 3 (Dr. De la Torre) (17/9/2019) Rosa Pardo- PP

Importancia del diagnostico de úlcera genital

• El VHS queda acantonado en ganglios. Ocasionalmente inicia replicación y puede transmitirse de nuevo
a una pareja sexual. El conocerse portador es importante para disminuir la transmisión a la pareja sexual
• El herpes genital actúa sinérgicamente con el VIH. La solución de continuidad de la piel facilita la
transmisión sexual de VIH.

CHANCROIDE / CHANCRO BLANDO *

No preguntará en el examen sobre él, pero pueden preguntar en el MIR. Dejamos info ppt
Es una enfermedad aguda contagiosa y localizada que cursa con úlceras genitales
dolorosas y con supuración de los ganglios linfáticos inguinales. Representa un 1% de
las ulceras genitales infecciosas y son producidas por Haemophilus ducreyi.
Tras un período de incubación de 3 a 7 días, aparecen ronchitas dolorosas, que luego se
convierten en úlceras poco profundas de bordes dentellados y socavados. Estas úlceras
son superficiales, dolorosas y duras, pero están rodeadas por un borde más prominente.
El chancro blando puede asociarse a otras causas de úlceras genitales y presentarse de
modo epidémico.
El diagnostico se hace mediante PCR.

ÚLCERA DE LIPSCHÜTZ ¡EXAMEN!

NO es una ETS. La úlcera de Lipschütz o Ulcus Vulvae Acutum es una úlcera no infecciosa.
Aparece en mujeres adolescentes (12-15 años), menores de 20 años.
Las úlceras son:
• Muy dolorosas
• Grandes
• Con apariencia de necrosis en su base
• Halo púrpura alrededor
Las úlceras de Lipschütz van precedidas de sintomatología sistémica influenza-like o mononucleosis-like.
El diagnóstico es clínico.
¡Examen! CASO CLÍNICO:
Chica de 14 años, sin ningún tipo de relación sexual previa, que viene a consulta con una úlcera genital vulvar
dolorosa con el aspecto de la imagen. La paciente no puede caminar.
Lo primero que pensaríamos ante el cuadro presentado es un abuso sexual y si es así debemos llamar al forense;
pero este no es el caso.
Se trata de una úlcera de Lipschütz, úlcera idiopática. Precedidas por
infecciones víricas del tracto respiratorio alto, fundamentalmente por el virus
Ebstein Barr. Estas úlceras aparecen en adolescentes y presentan un aspecto
más abigarrado y feo que el herpes, aunque también presenta un fondo sucio
sobreinfectado (de ahí el dolor).
Como hemos dicho, el diagnostico es clínico y debemos proceder ingresando
a la paciente para dar un tratamiento para el dolor y que cure la
sobreinfección de la úlcera. Es un tratamiento sintomático ya que la úlcera se cura sola.
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VERRUGAS GENITALES. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH)

Saber que existen HPV de alto riesgo y de bajo riesgo, siendo estos últimos los causantes de las verrugas
anogenitales tan horribles y complicadas de erradicar. Aunque no suelen producir patología, estas verrugas crean
un estigma importante en las mujeres, de ahí la importancia del apoyo psicológico.
Clasificación
Por otro lado, los HPV de alto riesgo, son los que relacionan con el cáncer. de los HPV
Virus bajo riesgo
6,11,42,43,44,54,61,70,72,8
1

No entró en más profundidad porque lo veremos en otra clase más adelante con mayor detalle. Info del ppt:
- Condilomas acuminados; verrugas venéreas o húmedas.
- Aparecen entre 1 y 6 meses después del contacto sexual.
- VERRUGAS GENITALES
Suelen manifestarse en forma de diminutos tumores de partes blandas, húmedos, colorados o rosa que
crecen rápidamente hasta tomar aspecto de masa pedunculada. En general se observan lesiones con
aspecto de coliflor.
• - APARECEN
PuedeENTRE
transmitirse solo
1 Y 6 M ESES con elDEL
DESPUES contacto
CONTACTOde la piel, por ejemplo, en el momento del parto.
SEXUAL
- Consecuencias:
• SUELEN M oANIFESTARSE
Ser portador.EN FORM A DE DIM INUTOS TUM ORES DE
PARTES BLANDAS, HÚM EDOS, COLORADOS O ROSA QUE CRECEN
RAPIDAMoENTE HASTA
Salen másTOM AR ASPECTO
verrugas y esDEmás
M ASA PEDUNCULADA.
difícil hacer que desaparezcan.
EN GENERAL SE OBSERVAN LESIONES CON ASPECTO DE COLIFLOR.
o Contagio del bebé durante el parto.
• PUEDE TRANSM
o Provoca condiciones
ITIRSE SOLO que degeneran
CON EL CONTACTO DE LA PIELen cáncer.
Lesiones oro-faringeas-laringeas

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RESUMEN

Infección transmisión
sexual (ITS)
Aquella cuyo mecanismo de
transmisión fundamental,
aunque no exclusivo, es la
vía sexual.
IMPORTANTCIA ITS/ETS
- Son muy frecuentes,  en la última década
- Muchas ASINTOMÁTICAS→ Infratratamiento → Secuelas Graves
- Suelen estar asociadas entre ellas (EPI, infertilidad…)
- Algunos virus capacidad oncogénica
- Hay mas de 30 patógenos causantes ETS (bacterias, virus, protozoos)
-  Resistencias al Tto antibiótico

¡La mejor arma para el manejo de las ETS es la prevención, cribado, diagnóstico y tratamiento precoz!

Gonocócica → gonococo (Neisseria gonorrhoeae)

Cervicitis/Vaginitis/Urtetritis
(leucorrea/prurito) → Chamydia (30-50%)
No Gonocócica → Mycoplasma&Ureaplasma (25 %).
Cuadros (UNG) → Otros (Trichomanas)
clínicos
→ Herpes genital (VHS)
Úlceras Genitales → Sífilis primaria (Treponema pallidum)
→ Úlcera de Lipschütz ( 20 años) [NO ETS]

ULCERAS GENITALES
- Causa más frecuente de úlceras genitales infecciosas (70%).
- Infección recurrente (queda latente).
HERPES - Primoinfección: Prodrómica → vesículas → ulceras → sobreinfección bacteriana. /10-
¡examen! 15días se autoliminta
- Úlceras: múltiples, suicias, sobreinfectadas y muy dolorosas.
- Se pueden acompañar de adenopatías inguinales y viremia,
- Primoinfección (S. Primaria): chancro único, duro, indoloro, margen y fondo limpios.
Desaparce si no tto. → Sífilis secundaria
- Adenopatías indoloras (pléyade)
SÍFILIS - Secundaria: 2-8 semanas después del chancro. = Roséola sifilítica.
- Terciaria: gomas cutáneas. Neurosífilis y sífilis cardiovascular.
- Transmisión: sexual y transplacentaria (sífilis congénita)
- No es una ETS.
- Idiopática
ÚLCERA DE - Úlceras muy dolorosas y con apariencia de necrosis en su base.
LIPSCHÜTZ - Niñas entre 12-15 años.
¡examen! - Suelen ir precedidas de sintomatología sistémica, como una infección vírica respiratoria
de vías altas por virus EB.
- Diagnostico clínico.

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OiG – 3 (Dr. De la Torre) (17/9/2019) Rosa Pardo- PP

URETRITIS/CERVICITIS:
Infección por Chamydia y gonoco.Cuadros clínicos

CERVICITIS Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)

(presencia de exudado amarillento en el canal cervical)
Cuadro clínico agudo provocado por el
Procesos inflamatorios agudos o crónicos del cuello
15% si no tto ascenso de microorganismos desde la
uterino, generalmente asintomáticas, aunque
pueden dar leucorrea purulenta o hemorragia en vagina y endocérvix hasta el endometrio,
coito o exploración secundaria a la inflamación del trompas y/o estructuras contínuas ya sea
cuello, ya que aumenta la producción de moco. por ETS o por iatrogenia.

- Frecuente asintomáticas (80% mujeres)

- Cervicitis (20%)
- Diseminada (2%)
GONOCÓCICAS
- En varones la infección suele es más sintomática dando lugar a una secreción
GONORREA
purulenta por la uretra (uretritis).
- ↑ Resistencias a cefalosporinas.
- Tto: Ceftriazona IM + doxaciclina/azitromicina VO
CHLAMYDIA
- 30-50 % de la UNG
- Suele ser asintomática.
- Infección uretral de variada etiología, - ↑ 7-10x el riesgo de embarazo
diferente a la gonocócica. ectópico e infertilidad
- Uretritis post-gonocócica: UNG - Frecuentemente coexiste con
posterior a gonorrea que aparece en gonorrea
un 25%. - Responde al tto antibiótico estándar
- Clínica similar a la gonorrea aguda
MYCOPLASMA & UREAPLASMA
NO GONOCÓCIAS - Cursa con descarga uretral en
- 25% UNG
(UNG) hombres y/o cervical en mujeres, pero
- EPI con menor frecuencia
de menor intensidad.
- No suelen responder al tto
- Presenta secreción, pero es más
antibiótico estándar (doxaciclina y
escasa, mucosa y de aspecto claro.
azitromicina)
- Puede ser asintomática.
TRICHOMONA VAGINALIS.
- Protozoo (se ve movimiento en MO)
- Más sintomática que las otras UNG
- Más local. Rara complicación EPI
- Flujo muy maloliente y amarillo
- Característico cuello atigrado

Respuestas: 1)d. 2)b. 3)b 4)c 5)b.

 Justificación Respuesta Pregunta 4:
-Para la clamidia el tto es correcto
- El gonococo esta teniendo resistencias a las cefalosporinas de 2ª generación (este no es el caso)
- Ureaplasma&Mycoplasma, pueden no mejorar con el tto estándar y deberemos esperar al antibiograma

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OiG – 3 (Dr. De la Torre)
PREGUNTAS EXAMEN
1) Paciente de 22 años que acude a Urgencias por
dolor importante en área genital de 7 días de
evolución con aparición hace 5 días de vesículas
de diferente diámetro a nivel vulvar que han
progresado a ulceras de fondo sucio. Refiere
relación sexual esporádica con un turista Sueco.
En el día de hoy presenta además fiebre y
malestar general. A la exploración presenta a
nivel vulvar varias úlceras de bordes geográficos
la mayor de 1 cm acompañada de múltiples
pequeñas adenopatías bilaterales. Nuestro
diagnostico será:́
a) Enfermedad de Behcet
b) Linfogranuloma Venereo.
c) Ulcera de Lipstchut
d) Herpes genital
e) Enfermedad penfigoide genital
2) Mujer de 38 años de edad, sexualmente activa,
presenta fiebre, dolor abdominal , nauseas y
vómitos. Al examen: cervicitis mucopurulenta,
leucocitosis y aumento de velocidad de
sedimentación. A la ecografía se objetiva ambas
trompas engrosadas y arrosariadas con escasa
cantidad de liquido libre ¿Cuál de los siguientes
microorganismos causa con más frecuencia este
cuadro clínico?
a) Treponema pallidum
b) Chlamydia trachomatis
c) Trichomonas
d) Herpes genital
e) Haemophyllus ducrey
3) Paciente de 55 años, separada hace 3 años, y con
varias parejas desde entonces. Presenta prurito
vulvar incoercible, que al examen ginecológico se
encuentra secreción blanquecina verdosa mal
oliente. Cuello uterino con punteado rojizo como
fresas. El Test en fresco pone de manifiesto
micoorganismos flagelados móviles entre células
(17/9/2019) Rosa Pardo- PP
escamosas y polimorfonucleares. La infección
vaginal seria causada por:
a) Candida albicans
b) Trichomonas vaginalis
c) Gardenella vaginalis
d) Flora mixtaE.
e) Chlamydia trachomatis
4) de 38 años de edad, sexualmente activa, sin
pareja estable en este momento. Presenta fiebre,
dolor abdominal, nauseas y vómitos. Al examen:
cervicitis mucopurulenta, leucocitosis y aumento de
velocidad de sedimentación. A la ecografía se
objetiva ambas trompas engrosadas y arrosariadas
con escasa cantidad de liquido libre . Se le instaura
como tratamiento Azitromicina 1 gr vo en
monodosis mas Doxiciclina 100 mg /12h 7 días vo.
Sin embargo, al tercer día presenta un
emparamiento clínico y analítico. Ante este cuadro
debemos pensar que la infección se debe a :
a) Trichomonas vaginales
b) Chlamydia trachomatis
c) Mycoplasma Genitalium
d) Herpes genital
e) Neisseria gonorroheae
5) Paciente mujer de 16 años acude a consulta por
una ulceración genital de 2 x 1,5 cm, de fondo sucio,
muy dolorosa acompañada de ademomegalias
homolaterales inguinales: La paciente refiere tener
novio pero niega contactos sexuales y la madre
manifiesta que la niña ha padecido sintomatología
pseudogripal en la última semana. ¿Cuál sería su
primera actitud?
a) Avisar al Médico forense sospechando
una ETS.
b) ingresar a la paciente y tratar desde el
punto de vista sintomático.
c) Solicitar VIH
d) Derivar a reumatología
e) Diagnosticar de Sífilis por ser una úlcera
única
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