PLACENTA PREVIA

 Se refiere a tejido placentario que se extiende sobre el orificio cervical interno.

 Secuelas: sangrado severo, parto prematuro y necesidad de parto por cesárea.
 Sospechar en EMBZ después de 20 semanas de gestación que presenta sangrado vaginal.
 Examen vaginal digital puede causar hemorragia severa.
 Prevalencia: 4 x 1000 nacimientos
 FR
o PP previa 4-8% de casos
o Parto por cesárea anterior
o Gestación múltiple (dicoriónicos)
o Otros
 Paridad creciente
 Aumento de la edad materna
 Tratamiento de infertilidad
 Aborto previo
 Procedimiento quirúrgico previo uterino
 Tabaquismo
 Cocaína
 Feto masculino
 Sangrado vaginal rojo brillante indoloro,
 Cubre cualquier porción del orificio cervical interno, está a menos de 2 cm de él.
 Patogenia
o Hipótesis:
 Áreas de la decidua vascularizada en la cavidad uterina promueven la implantación del
trofoblasto o crecimiento unidireccional del trofoblasto hacia la cavidad uterina inferior por
antecedente de cirugía previa o embarazos múltiples.
 Área de superficie grande placentaria como en gestación múltiple aumenta la probabilidad
de que invada el orificio cervical.
 Se cree asociada a cicatrices uterinas previas y alteraciones endometriales que ocurren con
instrumentación uterina tras cesárea previa, placenta previa anterior, curetaje.
 Vascularización anormal del endometrio por cicatrización o atrofia causada por
traumatismos previos, cirugía o infección.

 Patofisiologia
o Ocurre cuando las contracciones uterinas o los cambios graduales en el cuello uterino y segmento
uterino inferior aplican fuerzas de corte al sitio de inserción placentario inelástico lo que resulta en
desprendimiento parcial.
o Examen vaginal y coito también pueden provocar este sangrado.
o Es sangre materna del espacio intervelloso
o Sangre fetal si se interrumpen los vasos fetales en las vellosidades terminales.
o El itsmo del útero se despliega para constituir el segmento más bajo del útero. Estos cambios son los
iniciadores de la hemorragia. Normal: no se sobrepone al itsmo, no hay sangrado.
o Si se inserta en una porción baja, se desgarra y produce sangrado.
o Liberación de trombina desde el sitio del sangrado promueve mayores contracciones uterinas
haciendo que se instala un ciclo de contracciones, sangrado seguido de desprendimiento
placentario, más contracciones y más sangrado.
 Clínica
o Eco: hallazgo incidental 16 a 20 semanas
 90% se resuelven antes del parto
 Segmento uterino inferior se alarga de 0.5cm a 5 cm reubica el borde inferior de la placenta
lejos del orificio interno
  Crecimiento unidireccional del tejido trofoblástico hacia el fondo da como resultado
migración ascendente lejos del cuello uterino “tropotropismo”
 Borde placentario que recubre el cuello uterino se atrofia.
 Entre más se extienda la placenta previa, es más probable que persista hasta el parto.
o Sangrado
 90% casos indoloros
 20% contracciones, dolor y sangrado.
 Sospechar después de 20 semanas o sangrado postcoital.
 Confirmación ultrasonográfica, algunas pueden tener contracciones y dolor.
 Sangrado rojo rutilante.
 Úterno no doloroso y relajado.
 Maniobras de Leopold ven al feto en situación oblicua, transversa o presentación de nalgas
como consecuencia de posición anormal de la placenta.
 Metrorragia: hemorragia vaginal del útero no relacionado con ciclo menstrual.
 Sangrado brusco, intermitente, no doloroso, y sin contracciones.
 Tendencia a coágulos, a la hemostasia espontánea
 Es repetitiva, aumenta la intensidad, y frecuencia de episodios.
 Si es en tercer trimestre es PP.
 Dx
o Sospecha clínica después de 20 semanas de gestación. Antes de examen vaginal hacer eco.
o Eco
 Identificación ecográfica de tejido placentario homogéneo ecogénico que se extiende sobre
el orificio cervical interno. ECO transvaginal.
 Es de implantación baja si está a <2cm del orificio interno.
 Eco transabdominal luego transvaginal posterior cuando se necesita una visualización
óptima de la relación del cuello uterino y placenta.
 Si es <2cm en eco transabdominal se realiza eco transvaginal.
 Falsos positivos
 Vejiga distendida comprime segmento uterino inferior anterior contra segmento
uterino inferior posterior y aparentar pp
 Cabeza fetal está baja en la pelvis, compresión del tejido placentario por el cráneo
fetal puede oscurecer la ubicación placentaria.
 Hemorragia puede generar hematoma debajo o próximo a la placenta.
 Doppler para descartar vasa previa cuando el cordón umbilical está en el segmento
uterino inferior.
 Obesidad
 Sangrado anteparto
 Extensión sobre orificio interno más que sobre él
 Borde placentario grueso > 1cm o ángulo entre las placas basales y coriónicas
mayores a 45 grados
 Longitud cervical <=3 cm
 Disminución de la longitud cervical en el tercer trimestre
 Complicaciones
o Mala presentación fetal
o Rotura prematura de membranas
o Restricción de crecimiento fetal
o Vasa previa
o Inserción velamentosa del cordón umbilical  en el cual el extremo placentario del cordón umbilical
se compone de vasos umbilicales divergentes rodeados solo por membranas fetales.
 Manejo
o Paciente asintomática
 Determinar si PP se resuelve con aumento de la edad gestacional
  Determinar si es accreta
 Reducir el riesgo de sangrado
 Determinar el momento óptimo para la cesárea planificada si la previa persiste.
 Transvaginal
 Si está el borde a <2cm del orificio interno se indica a las 32 semanas
 Si a las 32
o El borde >2cm la posición placentaria se informa como normal
o No exámenes mas
o Doppler para descartar vasa previa
o Si esta <2cm se indica eco transvaginal
 36 semanas
o Si borde cubre orificio interno se programa cesárea
o Si no cubre pero está a menos de 2cm, discutir con paciente los riesgos. El
riesgo de hemorragia aumenta a medida que disminuye la distancia entre el
borde placentario y el orificio interno y si hay vasa previa presente.
 Excluir placenta accreta
 Parto por cesárea, preparación preoperatoria incluye planificación de la
histerectomía por cesárea, e intervenciones para reducir hemorragia masiva.
 Reduccion de hemorragia
 Evitar examen cervical digital provoca hemorragia severa
 Evitar cualquier actividad sexual que conduzca al orgasmo se asocia a contracciones
uterinas transitorias  sangrado
 Cualquier objeto profundo en la vagina puede ocasionar sangrado
 Evitar ejercicio extenuante, levantar objetos pesados, o estar de pie por tiempos
prolongados > 4 horas, ppp
 Buscar atención medica si hay contracciones o sangrado vaginal.
 Mayor riesgo si longitud cervical es <25mm, hospitalización si es <15mm
 Corticoides prenatales
 administramos un curso 48 horas antes de un parto por cesárea programado
en menos de 37 semanas de gestación
 Momento del parto  :  realizamos un parto por cesárea a las 36 + 0 a 37 +
6 semanas en embarazos con placenta previa no complicada, placenta previa sin
complicaciones se define como sin restricción del crecimiento fetal, preeclampsia
superpuesta u otros problemas que tienen precedentes para la toma de decisiones
sobre el parto.
 SANGRADO
o Ver signos vitales
 taquipnea, la taquicardia, la hipotensión, la baja saturación de oxígeno y el hambre
de aire son signos de hipovolemia

La frecuencia cardíaca fetal se controla continuamente para detectar patrones que
sugieran hipoxemia o anemia
o Lab

 Como mínimo, obtenemos un recuento sanguíneo completo, enviamos sangre para el tipo
y la detección de anticuerpos, y notificamos al banco de sangre que un paciente con
placenta previa ha sido admitido.
 ●Combinamos de dos a cuatro unidades de glóbulos rojos empaquetados (PRBC) cuando
el sangrado es abundante o está aumentando, el parto es probable por cualquier motivo o
anticipamos dificultades para obtener sangre compatible.
 ●Evaluamos la coagulopatía (nivel de fibrinógeno, tiempo de tromboplastina parcial
activada, tiempo de protrombina) en pacientes con sospecha de desprendimiento
coexistente o con gran pérdida de sangre que resulta en inestabilidad hemodinámica. Se
 puede realizar una prueba cruda para identificar a los pacientes con una función de
coagulación deteriorada junto a la cama con sangre en un tubo superior rojo para la prueba
de observación del coágul
 El sangrado fetal puede ocurrir si se produce la interrupción de los vasos fetales en
las vellosidades de la placenta, la vasa previa o un cordón velato, y puede
detectarse mediante una prueba de citometría de flujo o Kleihauer-Betke en una
muestra de sangre vaginal. Sin embargo, el sangrado fetal por la interrupción de una
de estas fuentes es poco frecuente y, por lo general, da como resultado la muerte
fetal o un seguimiento de la frecuencia cardíaca fetal no segura que requiere un
parto de emergencia. Por lo tanto, es poco probable que los resultados de la prueba
afecten la gestión

Estabilización

 Acceso intravenoso y cristaloide  :  se insertan una o dos líneas intravenosas de gran diámetro y
se inyecta cristaloide (lactato de Ringers o solución salina normal) para lograr / mantener la
estabilidad hemodinámica y la producción de orina adecuada (al menos 30 ml / hora)

 Transfusión  : la  transfusión de productos sanguíneos en una mujer con una placenta

previa con sangrado activo debe guiarse por el volumen de pérdida de sangre con el
tiempo y los cambios en los parámetros hemodinámicos (p. Ej., Presión arterial, frecuencia
cardíaca materna y fetal, perfusión periférica y producción de orina) , así como el nivel de
hemoglobina. Es importante no quedarse atrás en el reemplazo de productos sanguíneos.
  La hemorragia aguda puede no estar asociada con una reducción inmediata de la presión
arterial o del hematocrito en una mujer joven sana. Por lo tanto, los médicos deben tener
un umbral bajo para ordenar una transfusión en pacientes con hemorragia anteparto una
vez que se realiza el diagnóstico de placenta previa. Creemos que un fracaso para corregir
rápidamente la taquicardia o la hipotensión con un bolo salino normal o un valor de
hemoglobina <10 g / dL debería provocar una transfusión inmediata
 Inicialmente, sugerimos transfundir de dos a cuatro unidades de PRBC tipado y cruzado,
sin plasma fresco congelado o plaquetas, siempre que el nivel de fibrinógeno sea> 250
mg / dL y el recuento de plaquetas sea> 100,000 / microL. Nuestro objetivo es un valor
final de hemoglobina> 10 g / dL.
 ●Si el paciente no se estabiliza, iniciamos un protocolo de transfusión masiva ( algoritmo
2 ). Si no se dispone de un protocolo de transfusión masiva, se debe administrar sangre
tipo O Rh negativo hasta que esté disponible la sangre específica de tipo o tipificada y
cruzada.
 ●Si el paciente continúa sangrando, sugerimos usar las mismas proporciones de
transfusión de hemoderivados que se usan para pacientes con hemorragia severa de otras
etiologías: una proporción 1: 1: 1 de PRBC: plasma fresco congelado: plaquetas. Las
pruebas de punto de atención con TEG o ROTEM, si están disponibles, pueden usarse
para guiar el reemplazo de productos sanguíneos. (Ver "Transfusión intraoperatoria de
productos sanguíneos en adultos" .)
 ●Si el parto no es inminente, continuamos la transfusión hasta que el paciente se estabilice,
disminuya el sangrado y la hemoglobina sea de al menos 10 g / dL. Elegimos este umbral
de hemoglobina para proporcionar un margen de seguridad ya que el paciente tiene un
mayor riesgo de otro evento hemorrágico más grave. Sin embargo, si el parto es inminente,
una hemoglobina diana preoperatoria o intraoperatoria de 8 g / dL es razonable.
 ●El ácido tranexámico generalmente no se administra antes del parto porque cruza
libremente la placenta. Sin embargo, se ha recomendado para el tratamiento del sangrado
anteparto e intraparto relacionado con varios trastornos hemorrágicos hereditarios
[ 17 ]. No se ha informado daño fetal / neonatal, pero los datos son limitados. Se usa
comúnmente como un componente del tratamiento de la hemorragia posparto.

Indicaciones de parto  : el  parto por cesárea está indicado para:

●Trabajo activo.
●Un rastreo de frecuencia cardíaca fetal de categoría III que no responde a las medidas de
reanimación. (Ver "Manejo de los rastreos de frecuencia cardíaca fetal intraparto de categoría
I, II y III", sección "Reanimación intrauterina" ).
●Sangrado vaginal severo y persistente de manera que no se pueda lograr o mantener la
estabilidad hemodinámica materna.
●Sangrado vaginal significativo después de 34 semanas de gestación: creemos que el
equilibrio entre el beneficio fetal y el riesgo materno favorece el parto en mujeres con
sangrado vaginal significativo después de 34 semanas porque los beneficios neonatales de
evitar la disminución del parto prematuro con el avance de la edad gestacional y los riesgos
maternos persistentes o sangrado recurrente probablemente aumentan. El umbral de edad
gestacional y la cantidad de sangrado considerado significativo son cuestiones de juicio
clínico. La decisión de dar a luz estos embarazos se toma caso por caso mientras se observa
el curso del paciente en la unidad de trabajo. El parto no debe retrasarse para administrar
corticosteroides prenatales
Sulfato de magnesio  :  sugerimos un curso de terapia con sulfato de magnesio para la neuroprotección
en embarazos a las 24 a 32 semanas en el que se ha tomado la decisión de dar a luz dentro de las 24
horas, pero no de forma urgente. El parto de emergencia debido al estado materno o fetal no debe
retrasarse para administrar sulfato de magnesio