SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA

SUBSISTEMA DE INFORMACIÓN
Ministerio de la Protección Social
FICHA DE NOTIFICACIÓN DE DATOS COMPLEMENTARIOS
República de Colombia

MENINGITIS POR HAEMOPHILUS INFLUENZA COD. INS:510 |

| MENINGITIS POR MENINGOCOCO COD. INS:500 | | MENINGITIS POR NEUMOCOCO COD. INS: 520 |

V.2008,1 RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS

A. Nombres y apellidos del paciente B. Tipo de ID* C. No. de identificación.

* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA DE ID | 3 - CC : CÉDULA CIUDADANÍA | 4 - CE : CÉDULA EXTRANJERÍA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID

4. A N T E C E D E N T E S V A C U N A L E S
4.1. Vacuna anti Hib 4.1.1 Dosis 4.1.2 Primera dosis 4.1.3 Última dosis 4.1.4 Tiene carné
1 Si 2 No 3 Desconocido 1 2 3 1 Si 2 No
Día Mes Año Día Mes Año
4.2. Vacuna anti meningococo 4.2.1 Dosis 4.2.2 Primera dosis 4.2.3 Última dosis 4.2.4 Tiene carné
1 Si 2 No 3 Desconocido 1 2 1 Si 2 No
Día Mes Año Día Mes Año
4.3. Vacuna anti neumococo 4.3.1 Dosis 4.3.2 Primera dosis 4.3.3 Última dosis 4.3.4 Tiene carné
1 Si 2 No 3 Desconocido 1 2 1 Si 2 No
Día Mes Año Día Mes Año

5. D A T O S C L Í N I C O S
5.1. Signos y síntomas
Rigidez de la Sígnos de irritación Rash purpúrico o Abombamiento de Alteraciones de la
1 Fiebre 2 nuca 3 meningea 4 petequial 5 fontanelas 6 conciencia

5.2. ¿Usó antibióticos la última semana? 5.2.1. Fecha última dosis

¿Cuál?
1 Si 2 No ____________________________________________________
Día Mes Año

6. D A T O S D E L A B O R A T O R I O
6.1. Muestra 6.2. Prueba 6.3. Resultado 6.4. Valor del resultado
6 L.C.R 57 Gram *Agente (22) Hi 1 Positivo 2 Negativo BGN DCGN DCGP

55 Cultivo *Agente (23) Nm 1 Positivo 2 Negativo Hi Nm Spn

58 Antigenemia *Agente (24) Spn 1 Positivo 2 Negativo

Día Mes Año Día Mes Año
Fecha de la toma Fecha de resultado

1 Sangre 55 Cultivo 1 Positivo 2 Negativo Hi Nm Spn

58 Antigenemia 1 Positivo 2 Negativo

Día Mes Año Día Mes Año
Fecha de la toma Fecha del resultado

**Los códigos hacen referencia a los establecidos en la estructura de archivos planos del subsistema de información SIVIGILA 2008 Versión 1.0
Observaciones y seguimiento del caso

MENINGITIS POR HAEMOPHILUS INFLUENZA COD. INS:510 |

| MENINGITIS POR MENINGOCOCO COD. INS:500 | | MENINGITIS POR NEUMOCOCO COD. INS: 520 |

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