J Gynecol Obstet Biol Reprod 2005 ; 34 : 493-496.

Fait clinique
Œdème aigu du poumon au décours
d’une tocolyse par nicardipine et salbutamol
lors d’une menace d’accouchement prématuré
sur grossesse gémellaire
C. Chapuis*, E. Menthonnex*, G. Debaty*, F.-X. Koch*, E. Rancurel*,
P. Menthonnex*, J.-C. Pons**
* Service du SAMU, 38, Centre Hospitalier Universitaire de Grenoble, BP 217,
38043 Grenoble Cedex 09.
** Département de Gynécologie Obstétrique, Centre Hospitalier Universitaire de Grenoble,
BP 217, 38043 Grenoble Cedex 09.
RÉSUMÉ
Nous rapportons le cas d’une parturiente de 38 ans, à 30 SA et 2 jours, présentant une grossesse gémellaire, victime
d’un œdème aigu du poumon sévère après traitement conjugué pendant plus de 48 heures de nicardipine et salbutamol
à visée tocolytique. Cette patiente a été prise en charge par le Service Mobile d’Urgence et de Réanimation (SMUR) de
Grenoble dans le cadre d’un transfert in utero (TIU) d’un centre périnatal de type 1 vers un centre périnatal type 3 pour
menace d’accouchement prématuré à moins de 33 SA avec gémellarité. Cette observation pose plusieurs questions por-
tant sur le choix du tocolytique en cas de MAP sur grossesse gémellaire, les risques d’effets indésirables en fonction du
tocolytique choisi, l’intérêt de l’association de plusieurs tocolytiques, en cas d’échec du 1er choix, ainsi que la décision
tardive de transfert.

Mots-clés : Gémellaire • Inhibiteurs calciques • Antagoniste de l’ocytocine • Œdème aigu du poumon.

SUMMARY: Acute pulmonary edema during nicardipine and salbutamol therapy for preterm labor in twin
pregnancy.
We report the case of a 38-year-old parturient at 30 weeks 2 days term of a multiple pregnancy who experienced acute
pulmonary edema more than 48 hours after tocolytic treatment with nicardipine and salbutamol. The patient was trans-
ferred from a level 1 perinatal center to a level 3 perinatal center by the Grenoble mobile intensive care unit in application
of the in utero transfer protocol for preterm labor before 33 weeks with twin pregnancy. This case illustrates the risk of
tocolytic treatment and potential advserse effects in the event of preterm labor on twin pregnancy. The question of
associating a second tocolytic after failure of the first is also raised.

Key words: Twin pregnancy • Calcium channel blockers • Oxytocin antagonists • Acute pulmonary edema.

La prématurité représente une des complications
les plus fréquentes des grossesses multiples. Elle est
responsable de plus de 60 % de la mortalité périnatale
[1]. L’inhibition des contractions utérines par toco-
lyse constitue un moyen de retarder l’accouchement
prématuré même à un stade avancé de la grossesse.
À cet effet plusieurs agents tocolytiques sont utilisés.
La pratique clinique actuelle fait appel aux bêtami-
métiques, aux inhibiteurs calciques, aux antagonistes
de l’ocytocine, parfois en les associant. Le choix du
tocolytique doit tenir compte des effets secondaires,
surtout cardiovasculaires, des contre-indications, des
recommandations ainsi que des contraintes économi-
ques pour le même service rendu. Compte tenu du ris-
que particulièrement élevé de complications cardio-
vasculaires liées aux bêtamimétiques, ces derniers ne
devraient plus être utilisés en cas de grossesse multi-
ple [2]. Le choix du tocolytique se réduit ainsi entre
antagonistes de l’ocytocine et inhibiteurs calcique
pour les menaces d’accouchement prématuré sur
grossesse gémellaire. Nous rapportons ici le cas d’une
parturiente de 38 ans, à 30 SA et 2 jours, présentant
une grossesse multiple, victime d’un œdème aigu du
poumon sévère après traitement conjugué et prolongé

Tirés à part : C. Chapuis, à l’adresse ci-dessus. E-mail : CChapuis@chu-grenoble.fr

Reçu le 7 juillet 2004. Avis du Comité de Lecture le 15 septembre 2004. Définitivement accepté le 28 octobre 2004.

© MASSON, Paris, 2005.

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 C. Chapuis et collaborateurs
par nicardipine et salbutamol. Cette patiente a été
prise en charge par le Service Mobile d’Urgence et
de Réanimation (SMUR) de Grenoble dans le cadre
d’un transfert in utero (TIU) d’un centre périnatal de
type 1 vers un centre périnatal type 3 pour menace
d’accouchement prématuré à moins de 33 SA avec
gémellarité.
OBSERVATION
Mme C. 38 ans est suivie dans une maternité de niveau 1
pour une grossesse gémellaire monochoriale biamniotique.
Cette parturiente a dans ses antécédents 2 fausses couches
spontanées, et des allergies à l’acide tiaprofénique (Surgam ®)
et aux Bétalactamines.
Elle est hospitalisée à 30 SA et 2 jours à la maternité pour
une menace d’accouchement prématuré avec contractions
utérines et modification du col utérin. Pour diminuer le risque
de survenue de la maladie des membranes hyalines, les deux
premiers jours de l’hospitalisation des corticoïdes sont admi-
nistrés par voie intramusculaire (bêtaméthasone).
Un traitement tocolytique est débuté après examen clini-
que. Le choix de l’agent tocolytique se porte sur la nicardipine
(Loxen®) par voie intraveineuse en administration continue à
la seringue électrique à la posologie de 2 mg/h. À 48 heures
du début de traitement, on note un échappement à la toco-
lyse. L’équipe obstétricale décide alors, après augmentation
du débit de la nicardipine jusqu’à 2,2 mg/h, d’associer un
deuxième tocolytique : un bêtamimétique avec une perfusion
continue à la seringue électrique de salbutamol, à la posolo-
gie de 1,2 mg/h, sans électrocardiogramme préalable.
À J4, une dyspnée apparaît avec survenue rapide d’une
détresse respiratoire. La Cellule Régionale de Transferts
Périnataux puis le SAMU sont appelés pour un transfert in
utero vers le centre périnatal type 3 du CHU. L’équipe du
SMUR prend en charge cette patiente en état de détresse
respiratoire avec présence de cyanose, crépitants dans les
deux champs pulmonaires, un souffle systolique diffus à
l’auscultation. La saturation en oxygène (SPO 2) est à 76 %
en air ambiant, la pression artérielle à 130/70 mmHg, la fré-
quence cardiaque à 105/minute, la fréquence respiratoire à
35/minute. La patiente ne se plaint d’aucune douleur thoraci-
que et l’électrocardiogramme est normal. La parturiente pré-
sente des contractions utérines douloureuses, régulières
toutes les 5 minutes sans modification de l’enregistrement du
rythme cardiaque fœtal, ni variation supplémentaire du col
utérin. La poche des eaux est intacte. À son arrivée auprès
de la patiente le médecin du SMUR place rapidement la
patiente en position demi-assise jambes pendantes, avec un
masque à haute concentration et 15 litres d’oxygène. Les
bêtamimétiques sont immédiatement arrêtés et remplacés
par un antagoniste de l’ocytocine, l’atosiban (tractocile ®),
amené par le SMUR à la maternité qui n’en dispose pas, avec
un bolus de 6,75 mg puis relais IV SE 300 (g/minutes sur
3 heures. La perfusion de nicarpidine n’est pas arrêtée, sur
les conseils de l’obstétricien de garde de la maternité du CHU,
mais la vitesse de perfusion est réduite (1 mg/h). Un traite-
ment par diurétique de l’anse est débuté avec une injection
de 40 mg furosémide (Lasilix ®) IVD. L’état de la patiente
s’améliore lentement. La fréquence respiratoire diminue pro-
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gressivement jusqu’à 25 par minute, la saturation remonte
lentement jusqu’à 93 %. La fréquence cardiaque est à 92 par
minute et la pression artérielle est notée à 110/60 mmHg.
Devant l’amélioration de la détresse respiratoire, mais la per-
sistance des signes d’œdème aigu du poumon, le transport
de la patiente est réalisé. En accord avec l’obstétricien de la
maternité d’accueil, l’hospitalisation première en Unité de
Soins Intensifs Cardiologique (USIC) est décidée après pas-
sage par la salle d’accouchement de la maternité de niveau 3
pour un examen obstétrical sans réalisation d’une échogra-
phie endovaginale. À l’USIC, la patiente est maintenue demi-
assise et sous 15 litres O2 au masque haute concentration
puis, est débuté un protocole lasilix à 120 mg/24 heures en
perfusion continue à la seringue électrique. Un sondage uri-
naire est réalisé devant l’apparition d’un globe vésical. Après
sondage on observe la diminution de la fréquence et de
l’intensité des contractions utérines. La perfusion de nicardi-
pine est stoppée.
Après 36 heures d’hospitalisation en USIC l’état clinique
et respiratoire de la patiente (FR à 18/min, SpO 2 à 97 %, FC
à 85/min), permet un transfert dans l’unité materno-fœtale ou
seul l’antagoniste de l’ocytocine est maintenu. Une échogra-
phie du col utérin retrouve un col fermé de longueur 30 mm.
Puis le traitement par Atosiban est arrêté à la 48 e heure mais
devant la réapparition des contractions utérines régulières et
l’ouverture du col utérin une thérapeutique par nicardipine fai-
ble dose 1 mg/h est redémarrée.
À J 12 du début de la tocolyse la patiente a été progres-
sivement sevrée en tocolytique intraveineux et seul persiste
un traitement par nicardipine per os.
À J 14, soit 32 SA et 2 jours une échographie est réalisée
et retrouve un col utérin fermé de 25 mm stabilisé et un enton-
noir supérieur à 9 mm.
À J 21 l’état de la patiente s’améliore, la menace d’accou-
chement est contenue et il n’existe pas de signe de souf-
france fœtale.
À J 23 soit 33 SA et 4 jours, une décision de césarienne
en urgence hors travail est décidée devant l’apparition d’une
cholestase gravidique. Les nouveau-nés sont de 2 050
et 2 100 grammes à la naissance et ne présentent aucune
détresse respiratoire et circulatoire.
DISCUSSION
Cette observation pose plusieurs questions sur les
traitements utilisés, ainsi que celle de la pertinence
du suivi d’une grossesse monochoriale à haut risque
dans un centre périnatal de niveau 1 avec sa mise sous
tocolytique sans déclenchement de transfert. Celui-ci
n’étant demandé que secondairement parce que la
tocolyse échappe au-delà de 48 heures aboutissant à
une situation d’urgence. La première interrogation
porte sur la décision de poursuite du traitement en
dehors de toutes recommandations. La seconde sur le
choix du tocolytique en cas de MAP sur grossesse
gémellaire, avec les risques d’effets indésirables, et
l’intérêt de l’association de plusieurs tocolytiques, en
cas d’échec du 1er choix. Cela illustre les données de
© MASSON, Paris, 2005.
 Fait clinique • Œdème aigu du poumon au décours d’une tocolyse par nicardipine et salbutamol
la littérature concernant le risque d’œdème aigu du
poumon, comme principale complication observée
après administration de bêtamimétiques pour la toco-
lyse sur une menace d’accouchement prématuré, avec
une incidence de 1/350 [1, 17]. Ce risque est majoré
en cas de grossesses multiples [3-7]. Ces grossesses
multiples induisent une augmentation conjointe des
volumes intravasculaires et du débit sanguin utérin
qui peut conduire à de graves perturbations hémody-
namiques lors de l’administration de tocolytiques
intraveineux [8]. Les agents tocolytiques bêtamiméti-
ques largement utilisés sont responsables de nom-
breux effets secondaires notamment pulmonaires du
fait de la surcharge liquidienne résultant de l’effet
anti-diurétique des fortes doses de bêtamimétiques
[9]. En cas de grossesses multiples, l’augmentation du
débit cardiaque maternel ainsi que la durée du traite-
ment tocolytique par bêtamimétiques expliquent le
sur-risque d’OAP par rapport aux grossesses uniques
[10]. Par ailleurs, l’association aux corticoïdes des
bêtamimétiques pourrait favoriser la survenue d’une
surcharge [11]. Gabriel et al. [12], ont décrit dans une
série de 32 grossesses multiples, 3 cas d’OAP, contre
aucun sur les 51 grossesses uniques traitées. Les
complications cardio-vasculaires survenant au décours
d’une tocolyse par bêtamimétiques peuvent être mor-
telles, surtout si elles ne sont pas reconnues précoce-
ment. Au moins 3 cas de mort maternelle ont été
publiés dans le cadre de traitement par bêtamiméti-
ques sur grossesses multiples [13].
Les inhibiteurs calciques et les antagonistes de
l’ocytocine ont été proposés, comme tocolytiques de
première intention, en cas de contre-indication aux
bêtamimétiques, dans les grossesses gémellaires [4,
11]. Bien qu’elle n’ait pas d’AMM pour cette indica-
tion, la nicarpidine est parfois utilisée en première
intention. Cependant des cas cliniques récents décri-
vent et alertent sur la survenue d’effets indésirables
respiratoires maternels sérieux, après tocolyse par
nicardipine chez des multipares ou primipares [14].
Vaast et al. [8] relatent 5 cas d’œdème aigu du pou-
mon survenus lors de tocolyse sur MAP. Dans 3 cas
sur 5 il s’agissait de grossesses gémellaires. D’autres
auteurs rapportent le cas d’infarctus aigu du myo-
carde survenus lors de tocolyse avec la Nifepidine
[15]. Cependant des communications récentes retrou-
vent un bénéfice à l’utilisation des inhibiteurs calci-
ques dans ces cas de tocolyse précisant même
retrouver une différence significative des cas de sur-
venue de détresse respiratoire comparativement à
l’atosiban [16].
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 34, n° 5, 2004
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Les antagonistes de l’ocytocine ont par ailleurs,
comme les inhibiteurs calciques, un bénéfice néonatal
avéré [17]. Le rapport bénéfice/risque de l’atosiban
versus bêtamimétiques est très positivement en faveur
de l’atosiban. Le coût de l’agoniste de l’ocytocine
pour une tocolyse de 4 heures, correspondant au temps
du transport in utero ou à l’attente du moyen de trans-
port (inférieur à 100 euros), n’est pas si élevé, nous
semble-t-il, pour qu’une maternité ne puisse pas en
disposer, lorsqu’elle est amenée à recevoir et traiter
des parturientes en MAP avec grossesse multiple [18,
19]. Ceci avant leur transfert éventuel vers des centres
périnatals de niveau supérieur, comme cela est préco-
nisé dans les recommandations pour la pratique clini-
que. Le coût de l’atosiban ne saurait donc être le seul
critère de choix d’un autre tocolytique pour la tocolyse
lors d’un TIU pour MAP sur grossesse multiple.
L’évolution des pratiques obstétricales tend à privilé-
gier l’utilisation de tocolytique qui à efficacité égale,
auraient moins d’effets secondaires et seraient dépour-
vus de complications graves [16, 20].
Il n’existe pas à l’heure actuelle d’étude permettant
de valider la supériorité d’associations de tocolyti-
ques, par rapport à l’utilisation d’un tocolytique seul
[12]. De plus, les associations de traitements risquent
d’aboutir à des potentialisations d’effets secondaires,
ce qui semble, en plus du non respect de certaines
évidences cliniques, avoir été le cas dans cette obser-
vation.
Enfin, la décision d’un transfert après 48 heures de
tocolyse doit nous interpeller. Le transport in utero
vers un centre périnatal de type 3 se justifie en cas de
MAP avant 33 SA d’autant plus qu’il s’agit d’une
grossesse gémellaire et que la tocolyse est inefficace.
CONCLUSION
Le risque de grande prématurité spontanée est très
augmenté en cas de grossesse multiple par rapport à
une grossesse unique. Il paraît fondamental que pour
ces grossesses à risques le transfert in utero soit
décidé dès le début de tocolyse, par une conférence
entre les deux obstétriciens intervenant et le médecin
régulateur du SAMU via la cellule régionale de trans-
port périnataux qui dans tous les cas est et reste une
instance d’orientation et non de régulation médicale.
La tocolyse est une étape primordiale dans la prise en
charge de ces menaces d’accouchement prématuré et
doit être particulièrement réfléchie en cas de gros-
sesse multiple du fait du risque augmenté d’œdème
aigu du poumon avec certains tocolytiques.
495
 C. Chapuis et collaborateurs
Il y a sans aucun doute des indications excessives
de tocolyse pour MAP. Le cas présenté ici d’une
patiente tocolyser sans échographie endovaginale
avec un délai élevé entre l’initiation de la tocolyse et
l’accouchement (23 jours) laisse planer un doute sur
l’authenticité du risque d’accouchement prématuré à
ce moment-là. Malgré les évolutions dans les mar-
queurs biologiques ou échographiques prédictifs de
prématurité [21], l’évaluation du risque de menace
d’accouchement prématuré reste médiocre et entraîne
chaque année le traitement par excès de plusieurs
dizaines de milliers de parturientes.
Notre service a fait le choix au regard des règles
de bonne pratique clinique et des données actuelles
de la science pour des grossesses multiples d’utili-
ser l’atosiban en première intention comme tocoly-
tique. Il a montré une efficacité identique aux autres
tocolytiques avec significativement une fréquence
d’événements cardio-vasculaires et pulmonaires indé-
sirables plus faible [22]. De plus, il possède pour ces
indications obstétricales une autorisation de mise sur le
marché que ne possède pas la Nicardipine. Compte
tenu du risque élevé de complications respiratoires
et cardio-vasculaires avec les bêtamimétiques [23] et
dans une moindre mesure les inhibiteurs calciques, il
peut se discuter l’utilisation de ces agents en première
intention en cas de grossesse multiple. Il serait impor-
tant que chaque acteur de la chaîne de santé obstétricale
puisse disposer de procédure de tocolyse et de stratégie
de prise en charge de la menace d’accouchement pré-
maturé éprouvée sur « l’évidence based médecine ».
Il ressort comme indispensable que le choix des
tocolytiques, tienne compte de tous les critères anam-
nestiques, cliniques, échographiques, biologiques, et
pas seulement économiques, surtout chez des patien-
tes à risques comme les grossesses multiples et ce
dans le respect de pratiques cliniques authentifiées.
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