Département de Médecine Dentaire

CHU MUSTAPHA ALGER

Service d'Odontologie Conservatrice-
Endodontie
Pr. C. MEHDID BABA

Thérapeutique
s des pulpites
 Plan
Introduction
I- Rappels
II - Thérapeutiques des pulpites

1- La pulpotomie
- Définition et objectifs
-Indications
- Contre indications
- Protocole opératoire
- Contrôles cliniques et

radiographiques 2- La pulpectomie

- Définition
-Objectifs thérapeutiques
-Indications
- Contre indications
- Principes thérapeutiques
-Protocole opératoire
La pulpectomie sous anesthésie
La pulpectomie sous escharotique

-Contrôles clinique et radiographique

-Processus cicatriciel
Conclusion
Bibliographie
Introduction:
Face à une irritation physique, chimique ou infectieuse le tissu pulpaire
se défend en élaborant une barrière de dentine tertiaire .

Mais au fur et à mesure que l’irritation s’intensifie , le tissu pulpaire

répond par des phénomènes inflammatoires aigus ou chroniques .

Ces différentes atteintes inflammatoires se manifestent cliniquement

par une symptomatologie très variée en rapport avec le degré d’atteinte
du tissu pulpaire et de l’état histopathologique de la pulpe.
I- Rappels

1- Pulpites :

Terme générique désignant une pulpe vivante et enflammée .

L’inflammation peut être :

• De légère à sévère

• Réversible ou irréversible

• Aigue , subaigüe ou chronique

• Partielle ou totale

• Douloureuse ou non douloureuse

Le diagnostic clinique de pulpite désigne habituellement une altération

inflammatoire irréversible de la pulpe et implique une pulpectomie (catégorie
III de Baume).

Lorsque la pulpe est en état hyperalgique mais peut être conservée (catégorie I
et II de Baume) on peut parler de pulpite réversible pour désigner ce stade
transitoire ; communément désigné par le terme d’hyperhémie.

En l’absence de traitement , ce stade peut évoluer soit vers la guérison soit

vers la pulpite irréversible
2- Etiologie de l’inflammation pulpaire

2-1- Pulpites infectieuses

Les bactéries et leurs sous- produits sont le principal agent

étiopathogénique de l’inflammation pulpaire
Les voies de pénétration vers la pulpe sont :

- Les caries profondes

- Les fêlures
- Les canalicules dentinaires directement exposés
- Les foramina latéraux et apicaux s’ ouvrant dans des poches
parodontales

Une pulpite à rétro peut survenir à partir d’un foyer infectieux parodontal
voisin ou d’un foyer périapical d’une dent adjacente

Le phénomène d’anachorèse ; envahissement bactérien à rétro à partir d’une

bactériémie est rare et ne se produit que sur une pulpe déjà inflammatoire .

2-2- pulpites traumatiques

Les traumatismes du type:

 attrition

 Erosion

 Abrasin

 Fracture
 Exposent les canalicules dentinaires et la pulpe à l’invasion bactérienne
Ruptures ou écrasement du paquet vasculo-nerveux peuvent survenir lors
des luxations dentaires et entrainer un arrêt de la circulation pulpaire et une
ischémie.
Le tissu pulpaire se nécrose et en général s’infecte secondairement

2-3-pulpites iatrogènes

Elles regroupent toutes les agressions physico-chimiques et bactériennes

consécutives aux manœuvres thérapeutiques
- Fraisage traumatique
- Cytotoxicité des matériaux
- Absence d’étanchéité des restaurations

3- Classification des pulpopathies

Une classification clinique simple, basée sur l’observation des seuls

symptômes dans le cadre de l’examen clinique est actuellement acceptée.

Elle fournit des indications précises sur le traitement à appliquer.

Elle comprend :

1- la pulpe normale
2- la pulpite réversible
3- la pulpite irréversible
4- la nécrose pulpaire
Classification symptomatique à but thérapeutique des pulpopathies de
BAUME, modifiée par MARMASSE (1972)

CAT I:

Pulpes vivantes sans symptomatologie lésées accidentellement

ou proche d’une carie ou d’une cavité profonde susceptible d’être
protégées par coiffage.

CAT II:

Pulpes vivantes avec symptomatologie dont on tentera surtout chez les

jeunes de conserver la vitalité par coiffage ou biopulpotomie.

CAT III:

Pulpes vivantes dont la biopulpectomie et l’obturation canalaire

immédiate sont indiquées pour des raisons symptomatologique,
prothétique et iatrogéne ;

CAT IV:

Pulpes nécrosées avec infection de la dentine radiculaire avec ou sans

complications périapicales exigeant un traitement antiseptique
et l’obturation des canaux.

Marmasse a rajouté aussi la CAT IV bis:

Pulpes nécrosées avec infection de la dentine radiculaire avec ou sans

complications péri-apicales sur dents immatures, exigeant un
traitement antiseptique et obturation provisoire des canaux avec pâte
résorbable.
 II- Thérapeutiques des pulpites

1-La pulpotomie:

C’est l’amputation partielle de la pulpe.

Trois techniques prévalent :

• La pulpotomie coronaire partielle,

• La pulpotomie coronaire complète

• L pulpotomie profonde.

1-1-indications

Concerne les dents permanentes immatures:

- Pulpes vivantes avec symptômes proches d’une carie profonde (catégorie II de

Baume).
- Dénudations traumatiques de pulpes saines.

C’est une thérapeutique endodontique des dents vitales jeunes à apex ouverts
en cas d’exposition pulpaire par traumatisme ou carie

Objectif : conserver la pulpe radiculaire vivante pour permettre l’édification

complète de la racine (dent permanente immature) .

La dent permanente immature

La dent permanente immature (DPI) est une dent dont l’édification apicale
n’est pas complète, et dont la jonction cémento dentinaire (JCD) n’est pas en
place.

La dent fait son éruption sur l’arcade après que la racine ait atteint les 2/3 de
sa longueur (stade 8)
Il s’écoule environ 3 à 4 ans entre l’éruption de la dent et sa maturation
radiculaire (stade 10), mise en place de la JCD.

1-2-Contre indication

Dents permanentes dont l’édification radiculaire est achevée

La pulpotomie est un traitement temporaire qui doit être suivi

systématiquement d’une pulpectomie et d’une obturation canalaire dès que
l’édification radiculaire est achevée ou dès l’instant qu’un échec (nécrose de la
pulpe résiduelle) serait diagnostiqué avant même que cet objectif ne soit
atteint.

1-3-Protocole opératoire
• Poser le diagnostic de l’état pulpaire
• Prendre une radiographie retro alvéolaire (anatomie, cornes
pulpaires.. .)
• Réaliser une anesthésie locale (interrogatoire)

• Poser la digue

• Curetage dentinaire complet

• Désinfection de la cavité coronaire

• Accès à la chambre pulpaire

• Eliminer la pulpe coronaire: Partiellement, totalement,
profondément (en fonction du tps et l’étendu de la lésion)

• Contrôler l’hémorragie ( hémostase )

• Placer le produit de coiffage /

- Ca(OH)2
- biodentine
- ou MTA
 • Restaurer la dent IRM ou CVI

• Radiographie de contrôle

1- La pulpotomie coronaire partielle

• la pulpotomie coronaire partielle consiste en l’amputation de 2 mm de tissu

pulpaire au pourtour de l’exposition dans le but de soustraire le tissu infecté
ou enflammé et de coiffer la plaie pulpaire avec de l’hydroxyde de calcium
, du MTA
ou du biodentine .
Technique opératoire de la pulpotomie coronaire partielle avec l’hydroxyde de
calcium
 Radio pré-opératoire
 Anesthésie
 Pose du champ opératoire
 Curetage dentinaire complet
 Désinfection de la cavité coronaire
 Accès à la chambre pulpaire
 Amputation de la pulpe à une profondeur de 2 mm à l’aide d’une fraise boule
diamantée à haute vitesse sous irrigation
 • Hémostase
 Dès l’hémostase, application d’une mince couche d’hydroxyde de calcium
poudre + liquide (préparation magistrale) ou en seringues
 (préparations commerciales) légère compression du matériau à l’aide d’une
boulette de coton
 Restauration provisoire de la dent avec unCVI

Technique opératoire de la pulpotomie partielle avec le MTA

Elle est identique à celle de l’hydroxyde de calcium, à
la seule différence que la plaie pulpaire sera couverte d’une mince couche (2
mm) de MTA.
Technique opératoire de la pulpotomie partielle avec la biodentine
le matériau sera mis au contact de la plaie pulpaire et sera utilisé comme
restauration amélaire temporaire.
La restauration définitive sera réalisée à une séance ultérieure.
 Critères de succès de la pulpotomie coronaire partielle :
 La formation d’un toit de dentine,
 L’achèvement normal de l'apex
 L’absence de symptômes cliniques et de pathologie périapicale.
La formation d’un toit de dentine débute de deux à trois semaines après le
coiffage.

2- PULPOTOMIE CEVICALE
C’est une intervention qui consiste à pratiquer la section de la pulpe
camérale, à éliminer la partie amputée, et à placer au contact du moignon pulpaire
restant vivant une substance permettant la cicatrisation (pont dentinaire) et
l’édification apicale.

Protocole opératoire

• Radiographie pré opératoire,

• Anesthésie ,
• Pose du champ opératoire,
• Curetage dentinaire complet
• Désinfection de la cavité coronaire
• Trépanation de la chambre pulpaire,
• Elimination du plafond pulpaire, à l’aide d’une fraise Zekrya endo,
• Eviction de la pulpe camérale avec un excavateur tranchant ou une fraise
boule diamantée sur turbine( la fraise boule en acier, est à proscrire, car elle
dilacère le tissu pulpaire, entrainant une hémorragie.)
• Hémostase ;Une boulette de coton stérile imprégnée de sérum physiologique
est maintenue d ans la cavité pendant le temps de l’hémostase (5 minutes)
• la plaie est recouverte du matériau de coiffage.
 Actuellement le MTA et le biodentine sont les produits de coiffage les plus
indiqués dans l’amputation vitale.

Si l’on choisit de placer l’hydroxyde de calcium, Ca(OH)2 : poudre + liquide

(préparation magistrale) ou en seringues (préparations commerciales); il sera posé
assez dense, et le plus pur possible, sur une épaisseur de 2 mm, puis recouvert
d’une obturation la plus étanche possible à l’aide d’un IRM.

L’obturation définitive sera réalisée à la séance ultérieure.

Si l’on opte pour le MTA, le matériau sera posé sur une épaisseur de
2mm, puis un pellet de coton humide sera placé entre le MTA et l ’obturation
temporaire hermétique, pour permettre au MTA de prendre en de bonnes conditions.
L’obturation définitive sera réalisée quelques jours plus tard, après dépose de
l’IRM et du coton.
Si l’on choisit le biodentine, le matériau sera mis au contact du moignon
radiculaire et sera utilisé comme restauration amélaire temporaire.
La restauration définitive sera réalisée à une séance ultérieure.
Quels que soient la technique et le matériau utilisés, l’étanchéité coronaire
est primordiale

3- La pulpotomie profonde
La pulpotomie profonde est recommandée dans le cas d’une dent vitale au
développement radiculaire incomplet lorsqu’il est nécessaire d’extirper la pulpe du
premier tiers radiculaire pour atteindre un tissu sain.
L’emploi de l’hydroxyde de calcium est recommandé pour la pulpotomie
profonde car l’utilisation du MTA ou du biodentine , en cas d’échec, rendrait très
difficile l’accès au canal pour réaliser l’apexification.
1-4-Contrôles cliniques et radiographiques

• Suivre la formation du pont dentinaire et la poursuite de

l’édification radiculaire

• Intercepter les éventuelles complications ( dégénérescence

pulpaire ,calcifications intra canalaires dystrophiques , pulpites
chroniques et resorptions internes ).

• les tests de vitalité pulpaire ne sont pas praticables

• Importance du contrôle par la radio retro alveolaire

2- La pulpectomie
Intervention consistant dans l'ablation totale de la pulpe (camérale et radiculaire) ,
suivie de l'obturation de la cavité pulpaire pour supprimer sa vacuité et permettre la
cicatrisation du desmodonte puis la fermeture cémentaire de l'orifice canalaire
apical.

Elle est pratiquée sous le couvert d'une anesthésie ou après une escarrification
médicamenteuse de la pulpe.
La pulpectomie est une intervention cémentogène

1- Objectifs thérapeutiques de la pulpectomie

• Elimination du tissu pulpaire enflammé et des substances

libérées dans le réseau canalaire

• Prévention de l ’infection du réseau canalaire et prévention des

complications périapicales

• Maintien de la dent sur l ’arcade

2- Indications
Toutes les pulpes inflammatoires avec ou sans symptomatologie
douloureuse ( Catégorie III de Baume) : Pulpites irréversibles aigues et
chroniques, quelque soit l’étiologie .
-Plus rarement pulpes saines pour des raisons Prothétique et Fonctionnelles
-Nécessité d’utiliser l’espace pulpaire
-Probabilité d’exposition pulpaire

3- Contre indications

- Dents non restaurables.

- Dents non fonctionnelles.
- Support parodontal insuffisant.
- Une ouverture buccale réduite.
- Contre indication d’ordre général (patients à haut risque infectieux).
4- Protocole opératoire:

1- pulpectomie sous anesthésie

- Radiographie préliminaire.
- Anesthésie.
- Pose du champ opératoire.
- Curetage dentinaire parfait.
- Désinfection de la cavité coronaire
- Ouverture et trépanation de la chambre pulpaire
- Réalisation de la cavité d’accès endodontique permettant un accès
visuel et instrumental direct sans mutilation coronaire
- Ablation de la pulpe camérale (excavateur , fraise boule)
- Hémostase.
- Cathétérisme et mesure de la LT (JCD)

-Pulpectomie proprement dite : extirpation de la pulpe et l’élimination

du contenu organique (action chimico- mécanique)
-Mise en forme canalaire sous irrigation abondante (élargissement
canalaire controlé en respectant l’anatomie canalaire et les structures
apicales
-Séchage(cônes en papier).
-Obturation canalaire à l’aide d’un matériau compatible , hermétique
aux bactéries , ne se contractant pas, non soluble au contact des
fluides péri apicaux .
-Radio de contrôle.

2- Pulpectomie sous escharotique :

La contre-indication de l'anesthésie et la présence du risque hémorragique

peuvent être l'indication de cette technique :
- trouble de la crase sanguine ;
- allergie aux anesthésiques
 R/ Actuellement en présence de possibilité de substitution du facteur manquant
,ya que le problème d’allergie à l’anesthésique qui peut indiquer la
pulpectomie après escarification

- 5- Contrôles clinique et radiographique

Après pulpectomie ; la section de la pulpe au niveau foraminal induit une

légère hémorragie et inflammation apicale transitoire ; la dent pourra être
sensible à la pression pendant quelques temps
Une douleur se prolongeant après obturation du canal est anormale et indique
en général une erreur opératoire :

-Lors de la mise en forme (dépassement , perforation , bouchons )

-Une insuffisance de parage (pulpe oubliée )
-Une faute d’asepsie (instrumentation non stérile , contamination salivaire de
la cavité pulpaire par absence de digue étanche
- Une absence d’étanchéité de l’obturation ou utilisation d’un matériau
d’obturation toxique .

En plus du contrôle de la bonne obturation canalaire, le succès radio-clinique

est certifié par la persistance, dans les mois qui suivent la pulpectomie, d'une
image péri apicale saine, avec visibilité de la lamina dura et de la continuité de
l'épaisseur de l'espace desmodontal .
L'apparition, dans les semaines et mois qui suivent, d'une image péri apicale
radioclaire signe l'échec.

6- Processus cicatriciel :
C'est un processus cémentogène.