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Sénologie
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Sein Mammographie de dépistage organisé
Fiche 1
Introduction
Examen réalisé chez les femmes de 50 à 74 ans répondant aux critères d’inclusion du
Dépistage Organisé (Bulletin Officiel n° 2001-43, Arrêté du 27 septembre 2001), modifié par
un arrêté du 29 septembre 2006).
Examen clinique
Interrogation de la patiente : facteurs de risques familiaux et individuels, symptomatologie…
Inspection de la peau : recherche de lésions cutanées, d’une inflammation, d’une peau
d’orange, d’une rétraction cutanée, d’une voussure ; inspection du sillon sous-mammaire.
Palpation des seins : debout ou assise (meilleure palpation des quadrants supérieurs) et
couchée (meilleure palpation du sillon sous mammaire). Si masse : vérifier que la localisation
correspond à l’image mammographique. Palpation des creux axillaires et susclaviculaires.
Recherche d’un écoulement galactophorique.
Technique
Préparation
Pas de consigne particulière en dehors de rapporter les mammographies antérieures.
Matériel
Le matériel, numérique ou analogique, doit répondre aux normes AFFSAPS du contrôle de
qualité des installations de mammographie.
Positionnement de la patiente
Voir détails sur le site (www.forcomed.org)
Face
Oblique externe (Fig 1)
Fig 1. Oblique externe
Des incidences standard peuvent, si nécessaire, être ajoutées dans le bilan de dépistage : profil
strict, face tournée, cliché avec compression localisée avec ou sans agrandissement géomé-
trique.
Prise des clichés

Le mode tout automatique est conseillé, avec cellule placée sur les structures denses
rétroaréolaires, et noircissement 0 préconisé (comme sur le test hebdomadaire du fantôme).
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Vérification des paramètres utilisés pour la prise du cliché. Vérification de l’incidence et de
qualité des clichés.
Les clichés mammographiques numérisés doivent être à l’échelle 1/1, pour des raisons de
mesure, de comparaison et de suivi.
Techniques de lecture : lecture en symétrie et en comparaison avec les clichés antérieurs sur
négatoscope dédié dans une ambiance respectant les bonnes conditions de lecture.
Compte rendu
Titre : Mammographie bilatérale.
Type et date de mise en service de l’appareil.
Identification de la patiente : Nom, prénom, date de naissance, date et type d’examen, date
du compte rendu, médecin traitant et/ou correspondant (si différents), identité du radiologue.
Indications : Age de la femme ; motif de l’examen : dépistage organisé ; examen clinique :
résultats ; facteurs de risques éventuels ; antécédents personnels ou familiaux (branches
maternelles ou paternelles) de cancer du sein ou de l’ovaire (préciser l’âge du diagnostic) ;
antécédents personnels médicochirurgicaux mammaires (y compris prothèses) ; ménopause/
Traitement hormonal substitutif; anciens bilans disponibles pour comparaison (préciser le type
et la date des examens).
Technique : Face et oblique externe bilatérale. Préciser si des clichés complémentaires sont
réalisés (profil, localisé, etc.). Mentionner s’il y a des prothèses, leur type et les incidences
réalisées.
Indication obligatoire de la dosimétrie :
Deux cas peuvent se présenter :
• Soit la dose glandulaire moyenne est affichée sur le pupitre. Additionner les doses par
incidence, séparément pour le sein gauche et le sein droit.
• Soit elle n’est pas affichée. Deux procédés peuvent être utilisés :
- faire référence à la dose glandulaire moyenne mesurée sur fantôme lors du contrôle
semestriel et procéder de la même façon que ci-dessus ;
- faire référence à la dose d’entrée à la peau mesurée sur fantôme.
Dose glandulaire moyenne délivrée pour l’ensemble de l’examen en mGy ou Valeur de dose
mesuré sur fantôme (Contrôle de Qualité externe) - Journal Officiel n° 226 du 29 Septembre
2006 page 14449 texte n° 35.
Difficultés techniques à mentionner dans le CR : seins asymétriques, difficultés de position-
nement (épaule bloquée, femmes handicapées...).
Résultats
Composition du sein
Selon les 4 catégories de la classification BI-RADS®* (appelée aussi classification ACR) (*ACR
BI-RADS® - Mammographie. 2e édition française basée sur la 4e édition américaine. Edité par
la Société Française de Radiologie).
Mammographie normale
Libellé de compte rendu suggéré : Plan cutané normal. Absence de masse, de distorsion
architecturale ou d’asymétrie de densité. Aucun foyer de calcifications détecté.
Conclusion : Mammographie normale : Sein droit : BI-RADS (ou ACR) 1, Sein gauche : BI-RADS
(ou ACR) 1.
Mammographie anormale
b Description des anomalies
• Masse : forme/densité/contours/anomalies associées.
• Calcifications : type morphologique/distribution spatiale/anomalies associées.
• Distorsion architecturale : anomalies associées.
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• Cas spéciaux : structure tubulaire asymétrique, ganglion intramammaire, asymétrie focale
de densité, asymétrie globale...
• Signes associés : cutanés (dont lésions cutanées), rétraction mamelonnaire, épaississement
du stroma, adénopathie axillaire.
b Cas des lésions multiples
• Descriptions séparées, sein par sein, lésion par lésion, en débutant par la catégorie la plus
péjorative.
• Indiquer les clichés spécifiques réalisés pour préciser une anomalie (agrandissement/ localisés
sous compression/manœuvre d’Eklund en cas de prothèse/incidence de Cléopâtre...).
b Localisation de la lésion
• Description successive de chacun des seins.
• Situation de la lésion dans les 3 dimensions du sein nécessitant des clichés orthogonaux
(Face + Profil Strict à 90°).
• Quadrant : Sup-Ext/Sup-Int/Inf-Ext/Inf-Int/rétro-aréolaire/central (union de tous les quadrants)/
prolongement axillaire.
• Profondeur : antérieur/médian/postérieur.
b Taille de la lésion
• Mesure au minimum du plus grand axe en mm (en précisant l’incidence sur laquelle la
mesure a été effectuée).
• En cas de contours spiculés, préciser la taille du centre dense et la taille totale, spicules
inclus.
b Comparaison aux examens antérieurs éventuels
• Préciser le type et les dates.
• Importante en cas de doute sur l’existence ou l’interprétation d’une image : Apparition/
Stabilité/Evolution péjorative ou non.
• Attention ! La comparaison ne doit pas fausser le diagnostic ni la conduite à tenir : une
image suspecte, même stable, ne modifie pas sa classification.
Synthèse et conclusion
Synthèse courte et claire.
Mammographie normale ou sans aucun élément suspect.
Mammographie suspecte : description brève des anomalies avec type, localisation, éventuelle
évolution, degré de suspicion.
Classification BI-RADS (ou ACR 0 à 5) droite/gauche systématique.
Recommandation avec conduite à tenir, cohérente avec le classement BI-RADS (ou ACR),
tenant compte de l’ensemble des examens réalisés (en retenant la classification la plus
péjorative).
Si anomalie : autres(s) examen(s) d’imagerie de surveillance (préciser le délai) /prélèvement
percutané/autres examens d’imagerie/avis spécialisé/consultation pluridisciplinaire.
Transmission de l’information
BI-RADS (ou ACR) 1 ou 2 : Compte rendu, films, fiche renseignée et mammographie précé-
dente adressés à la structure de gestion (où aura lieu la deuxième lecture).
Compte rendu oral à la femme et information sur la possibilité d’une reconvocation en cas de
dossier positivé en deuxième lecture. La patiente récupère les clichés par courrier ou chez le
radiologue.
BI-RADS (ou ACR) 3, 4 ou 5 : Compte rendu, films rendus directement à la patiente. Fiche
renseignée adressée à la structure de gestion.
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Sein Mammographie de dépistage hors programme
Fiche 2 de dépistage organisé
Introduction
Examen réalisé chez les femmes ne pouvant entrer dans le cadre du dépistage organisé des
cancers du sein.
Dépistage sur prescription individuelle (examen prescrit par le médecin traitant ou le
gynécologue) pour les femmes avant 50 ans et après 74 ans. Il n’y a pas de consensus sur la
fréquence entre deux dépistages (1 an, 18 mois, 2 ans, ...).
Dans la tranche d’âge 50-74 ans, dépistage des femmes présentant un risque particulier :
suspicion de risque génétique ou mutation génétique prouvée, antécédents personnels de
cancer du sein ou de lésion à risque...
Examen clinique
Technique
Voir Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé, page 706.
Compte rendu
Voir Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé, page 706.
Il n’y a pas lieu dans ce cas de transmettre le dossier à une structure de gestion.
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Sein Mammographie d’une patiente symptomatique
Fiche 3
Introduction
La mammographie est réalisée pour explorer un symptôme : masse palpable (pour les femmes
jeunes, l’échographie est le premier examen à réaliser), écoulement galactophorique, adéno-
pathie axillaire, maladie de Paget du mamelon, mastodynies (douleur non rythmée par le
cycle, unilatérale, localisée, persistante), déformation du sein ou du mamelon...
L’échographie complète le bilan si les données diagnostiques de la mammographie ne sont
pas suffisantes.
Un bilan d’imagerie normal n’innocente pas une anomalie clinique suspecte.
Examen clinique
Technique
Préparation
Rapporter les mammographies antérieures.
Matériel
Le matériel, analogique ou numérique, doit répondre aux normes AFFSAPS du contrôle de
qualité des installations de mammographie.
(www.forcomed.org)
Trois incidences par sein : nécessité d’avoir deux incidences orthogonales (face, oblique
externe, profil strict).
Prise des clichés
Le mode tout automatique est conseillé, avec position de la cellule sur les structures denses
rétroaréolaires. Un noircissement 0 est préconisé (comme sur le test hebdomadaire du
fantôme). Vérification des constantes délivrées après la prise du cliché. Vérification de la
qualité des clichés : positionnement, netteté, noircissement...
Techniques de lecture : lecture en symétrie et en comparaison avec les clichés antérieurs sur
négatoscope dédié, dans une ambiance respectant les bonnes conditions de lecture.
Compte rendu
Titre : mammographie bilatérale.
Type et date de mise en service de l’appareil.
Identification de la patiente : nom, prénom, date de naissance, date et type d’examen, date
du compte rendu, médecin traitant et/ou correspondant (si différents), identité du radiologue
(fonction).
Indication : Age de la femme.
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Motif de l’examen : décrire le symptôme.
Examen clinique : résultats.
Facteurs de risques éventuels. Antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein ou de
l’ovaire. Antécédents personnels médicochirurgicaux mammaires (y compris prothèses). Méno-
pause/Traitement hormonal substitutif. Anciens bilans disponibles pour comparaison.
Technique : face, profil, oblique externe bilatérale.
Dosimétrie (cf. Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé, page 706) : Dose glandulaire
moyenne délivrée pour l’ensemble de l’examen en mGy ou Valeur de dose mesurée sur fantôme
(Contrôle de Qualité externe) - JO n° 226 du 29 septembre 2006 page 14449 texte n° 35.
Difficultés techniques éventuelles à mentionner dans le compte rendu : seins asymétriques,
difficultés de positionnement (épaule bloquée, femmes handicapées...).
Résultats
Composition du sein
Selon les 4 types de la classification BI-RADS (ou ACR).
Les phrases suivantes : « L’architecture mammaire est harmonieuse. Il n’y a pas d’anomalie
visible sur la mammographie », ou « Absence d’image spiculée, de désorganisation de
l’architecture mammaire ou de masse. Aucun foyer de calcifications. Plans cutanés normaux »
peuvent être utilisées.
Conclusion : Mammographie normale : BI-RADS (ou ACR) 1 droit, BI RADS (ou ACR) 1 gauche.
Mettre en exergue qu’une mammographie normale n’élimine pas un cancer et demander la
poursuite des investigations si l’impression clinique est à la malignité (microbiopsie guidée par
la clinique ou l’échographie).
Mammographie anormale
b Description des anomalies
• Masse : forme, densité, contours.
• Calcifications : type, distribution.
• Distorsion architecturale, asymétrie.
• Autres signes : cutanés, mamelonnaires, ganglion intramammaire adénopathie axillaire,
structure tubulaire...
En cas de lésions multiples : descriptions séparées, lésion par lésion, sein par sein.
Indiquer les clichés spécifiques réalisés pour préciser une anomalie (agrandissement géomé-
trique, clichés localisés sous compression sans agrandissement, incidence d’Eklund, incidence
de Cléopâtre...).
Mentionner s’il y a des prothèses, leur type et leur morphologie.
b Localisation de la lésion
Situation de la lésion dans les 3 dimensions du sein.
Préciser sa topographie : Côté droit/gauche ; Quadrant : Sup-Ext/Sup-Int/Inf-Ext/Inf-Int/rétro-
aréolaire/central (dans l’axe du mamelon sur les deux incidences)/prolongement axillaire ;
profondeur : antérieur/médian/postérieur.
b Taille de la lésion
Mesurer au minimum le plus grand axe en mm (en précisant l’incidence sur laquelle la mesure
a été effectuée). Une mesure bidimentionnelle est recommandée. En cas d’image spiculaire,
préciser la taille du centre dense et la taille totale, spicules inclus.
b Comparaison aux examens antérieurs
Importante en cas de doute sur l’existence ou l’interprétation d’une image : Apparition/
Stabilité/Evolution péjorative ou non.
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Attention ! La comparaison ne doit pas fausser le diagnostic et la conduire à tenir : une image
suspecte, même stable ne modifie pas sa classification.
Si une échographie est réalisée : vérifier la corrélation topographique des anomalies décrites
entre l’ensemble des examens et le mentionner dans le compte rendu.
Synthèse et conclusion
Synthèse courte et claire.
Mammographie normale. Si, malgré la mammographie normale, il existe un élément clinique
suspect, recommander la poursuite des investigations.
Présence d’une anomalie typiquement bénigne, corrélée à la clinique.
Présence d’une anomalie suspecte : Description brève des anomalies avec type, localisation,
éventuelle évolution, degré de suspicion. Classification BI-RADS (ou ACR) 0 ou 3 à 5 droite/
gauche. Recommandation avec proposition de conduite à tenir, cohérente avec la classifi-
cation BI-RADS (ou ACR) (en gardant la classification la plus péjorative), tenant compte de
l’ensemble des examens réalisés : surveillance (délai), prélèvement percutané, autre examens
d’imagerie, avis spécialisé, consultation pluridisciplinaire...
Explication orale (mentionnée dans le compte rendu écrit) et remise du compte rendu écrit et
des films à la patiente.
Sein Mammographie d’un sein inflammatoire

Fiche 4
Introduction
La mammographie essaie de faire la distinction entre une inflammation d’origine bénigne et
un processus malin inflammatoire, véritable urgence thérapeutique.
Technique
Préparation
Apporter les mammographies antérieures.
Matériel
Cf. Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé, page 706.
Positionnement
(www.forcomed.org). Cf. Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé, page 706.
Si les seins sont sensibles, la compression peut être difficile. S’assurer qu’elle soit satisfaisante
avant la prise du cliché. Si le sein est très inflammatoire, augmenter le noircissement.
Examen clinique
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Compte rendu
Titre, identification de la patiente. Cf. Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé, page 706.
Indication : Age de la femme. Motif de l’examen : description des symptômes et noter la date
d’apparition et le traitement (si il y a eu prescription). Résultats de l’examen clinique.
Facteurs de risques éventuels. Antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein ou de
l’ovaire. Antécédents personnels médicochirurgicaux mammaires (y compris prothèses). Méno-
pause/Traitement hormonal substitutif. Anciens bilans disponibles pour comparaison.
Technique : Cf Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé, page 706.
Résultats
Composition du sein
Selon les 4 types de la classification BI-RADS.
Existence d’une anomalie mammographique suspecte. Masse : forme/densité/contours ; Calci-
fications : type/distribution ; distorsion architecturale/asymétrie. Autres signes : cutanés (épais-
sissement cutané ou aréolomammelonnaire, œdème du sous-derme, adénopathie axillaire...).
Décrire l’anomalie. En cas des lésions multiples, en faire des descriptions séparées, lésion par
lésion, sein par sein.
Localisation et taille de la lésion, comparaison aux examens antérieurs. Cf. Fiche Sein-1, Mam-
mographie de dépistage organisé, page 706.
Pas d’anomalie focale mammographique. Les images se limitent à un épaississement cutané
ou/et aréolomammelonnaire, œdème du sous-derme ou diffus... Faire une échographie
systématique à la recherche d’une cible (une cible est une anomalie focalisée clinique,
mammographique ou échographique susceptible de donner lieu à un prélèvement).
Dans tous les cas rechercher soigneusement une cible clinique mammaire (formation palpable,
induration) ou axillaire (adénopathie).
Indiquer la dosimétrie (cf. Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé, page 706).
Synthèse
Après un bref rappel des anomalies, classification BI-RADS de 3 à 5 avec recommandations et
conduite à tenir.
Cible mammographique. S’il existe une cible mammographique (masse ou microcalcifications)
ou échographique BI-RADS 4 ou 5, préconiser des prélèvements sans délai.
Pas de cible, mais masse palpable. S’il n’y a pas de cible à la mammographie ou l’échographie,
mais qu’il existe une masse palpable ou des adénopathies axillaires, faire dans tous les cas des
prélèvements histologiques ou cytologiques.
Ni cible, ni masse palpable. S’il n’existe ni cible mammographique ni cible échographique, la
mammographie ne montrant que des signes inflammatoires (cutanés, œdème diffus... voire
fièvre), ni masse palpable, ni adénopathie axillaire, certains proposent une IRM (sa réalisation
ne doit pas retarder la prise en charge de la patiente). Si, après l’IRM, n’y a toujours pas de
cible, on peut :
• soit proposer un traitement d’épreuve antibiotique et anti-inflammatoire pendant 10 à
15 jours. En l’absence de restitutio ad integrum, nouveau contrôle d’imagerie et prélève-
ment histologique à 10-15 jours, soit mammaire, soit cutané ;
• soit, étant donné le mauvais pronostic des cancers du sein inflammatoires et la nécessité de
traitement chimiothérapique urgent, effectuer d’emblée des cytoponctions multidirection-
nelles à la recherche de cellules malignes ou une biopsie cutanée.
713
Conclusion
S’il existe une cible, des prélèvement sont d’emblée recommandés, sauf si la clinique et le
contexte (post-partum, allaitement...) évoquent très fortement un abcès (traitement anti-
inflammatoire et antibiotique d’épreuve indiqué).
S’il n’existe pas de cible des prélèvements multidirectionnels ou cutanés et/ou un traitement
d’épreuve s’imposent, car une imagerie normale n’exclut pas un cancer du sein. En l’absence
de restitutio ad integrum, nouveau contrôle d’imagerie et prélèvement histologique à
10-15 jours (mammaire ou cutané).
Explication orale (mentionnée dans le compte rendu écrit) et remise du compte rendu écrit et
des films à la patiente.
Sein Mammographie chez des femmes ayant des prothèses mammaires

Fiche 5
Introduction
Préciser si la ou les prothèses ont été implantées dans un but esthétique ou de reconstruction
après cancer.
Technique
Préparation
Rapporter les mammographies antérieures.
Examen clinique
Matériel
Positionnement
(www.forcomed.org)
En l’absence de coque fibreuse autour de la prothèse, la technique d’Ecklund (manœuvre qui
consiste à chasser la prothèse en arrière pour visualiser le maximum de glande) doit être
utilisée de face et/ou de profil. Un cliché en oblique externe comprimant la prothèse doit être
réalisé.
Prise des clichés
714
Lorsque le refoulement de la prothèse est possible, la cellule peut être utilisée. Dans le cas
contraire et sur le cliché en oblique externe, il vaut mieux travailler manuellement.
L’échographie a une large indication dans les seins porteurs de prothèses.
Compte rendu
Titre, identification de la patiente. Cf. Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé,
page 706.
Indication : Age de la femme. Motif de l’examen : dépistage systématique du cancer du sein
chez une femme porteuse d’une prothèse cosmétique, surveillance d’un sein reconstruit après
mastectomie pour cancer, suspicion de rupture de prothèse...
Date de mise en place et type de la prothèse (silicone, etc.), localisation (prépectorale ou
rétropectorale).
Résultats de l’examen clinique : classification de Baker, suspicion de rupture, masse... Facteurs
de risques éventuels. Antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein ou de l’ovaire.
Antécédents personnels médicochirurgicaux mammaires. Ménopause/traitement hormonal
substitutif. Anciens bilans disponibles pour comparaison.
Technique
Préciser la technique particulière utilisée. Mentionner les difficultés techniques au niveau des
prothèses, difficultés de positionnement (épaule bloquée, femmes handicapées...).
Dosimétrie. Cf. Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé, page 706.
Résultats
Pour chaque sein :
Composition du sein
Selon les 4 types de la classification BI-RADS (ou ACR) cf. fiche 1 mammographie de dépistage.
Mammographie normale en dehors de la présence de la prothèse : BI-RADS (ou ACR) 1.
Constatations bénignes : BI-RADS (ou ACR) 2.
Présence d’anomalie suspecte.
Description des anomalies en dehors de la prothèse (cf. fiche 1 mammographie de dépistage).
Anomalie de la ou des prothèses : hernie, coque, rupture intra ou extracapsulaire. Recherche
de siliconome, si rupture.
En cas de lésions multiples : les décrire séparément, donner leur localisation y compris par
rapport à la prothèse.
Localisation, taille de la lésion, comparaison aux examens antérieurs : cf. Fiche Sein-1, Mam-
mographie de dépistage organisé, page 706.
Dosimétrie.
Synthèse
Synthèse courte et claire :
• Les seins, en dehors de la prothèse. Cf. Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé,
page 706.
• Les prothèses. Intégrité ou non, hernie, rupture intra ou extracapsulaire, existence de silico-
nome. Limite de l’examen (IRM à demander en fonction de la clinique, la mammographie
et l’échographie).
Compte rendu oral et remise du compte rendu écrit et des films à la femme.
715
Sein Mammographie des seins traités
Fiche 6
Introduction
Une mammographie de surveillance annuelle à vie doit être réalisé chez les femmes ayant un
antécédent personnel de cancer du sein. Selon les équipes, la première mammographie est
effectuée de 6 à 12 mois après le traitement.
Technique
Préparation
Pas de consigne particulière, sinon celle de rapporter les mammographies antérieures, y
compris préthérapeutiques.
Il est important d’avoir le maximum d’information sur le cancer traité (côté, topographie dans
le sein, signe d’appel radiologique, histologie).
Examen clinique
Interrogatoire : symptomatologie douloureuse ? modification du sein ?
Inspection : siège et aspect de la ou des cicatrice (s) (péri-aréolaire, sein, creux axillaire),
peau... : rechercher une rétraction cutanée, une voussure, inspecter le sillon sous-mammaire.
Palpation des seins : debout ou assise (quadrants supérieurs) et couchée (meilleure palpation
du sillon sous-mammaire).
Palpation des creux axillaires, sus claviculaires et base du cou.
Matériel
Le matériel, numérique ou analogique, doit répondre aux normes AFFSAPS du contrôle de
qualité des installations de mammographie (Annexe au JO n° 83 du 8 avril 2003, page 6228,
parution au BO du 21-27 avril 2003. Site AFFSAPS : agmed.sante.gouv.fr).
Incidences (www.forcomed.org)
Habituellement trois incidences sont réalisées : face , profil strict (dans tous les cas où il existe
des remaniements post-thérapeutiques), oblique externe.
Dans certains cas particuliers, deux incidences peuvent suffire.
Des incidences peuvent éventuellement être ajoutées : face tournée, cliché en compression
localisé, agrandissements géométriques centrés sur le site opératoire.
Prise des clichés

Le mode tout automatique est conseillé, avec position de la cellule sur les structures denses
rétroaréolaires et noircissement 0 (comme sur le test hebdomadaire du fantôme). Vérification
des constantes délivrées après la prise du cliché.
Critères de qualité des clichés : incidence/qualité.
Technique de lecture
Comparaison avec les clichés antérieurs sur négatoscope dédié dans une ambiance respectant
les bonnes conditions de lecture.
Dans les seins denses de classe 3 et 4, une échographie mammaire est réalisée de façon large.
Compte rendu
Titre, type et date de mise ne service de l’appareil, identification de la patiente : cf. Fiche Sein-
1, Mammographie de dépistage organisé, page 706.
716
Indication : Age de la femme. Motif de l’examen : cancer du sein droit et/ou gauche traité
(année, types de traitement : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie).
Examen clinique : résultats. Facteurs de risques éventuels : antécédents personnels ou fami-
liaux (branches maternelle ou paternelle) de cancer du sein ou de l’ovaire (préciser l’âge au
diagnostic). Antécédents personnels médicochirurgicaux mammaires (y compris prothèses).
Ménopause.
Anciens bilans disponibles pour comparaison (il est important de disposer de l’ensemble des
mammographies de la patiente).
Technique : Face et oblique externe bilatérale et incidences complémentaires éventuelles.
Dose glandulaire moyenne délivrée pour l’ensemble de l’examen en mGy ou Valeur de dose
mesuré sur fantôme (CQ externe) - JO n° 226 du 29 septembre 2006 page 14449 texte n° 35.
Difficultés techniques à mentionner dans le compte rendu : seins asymétriques, difficultés de
positionnement (épaule bloquée, femmes handicapées...).
Résultats
Composition du sein
Selon les 4 types de la classification BI-RADS. Dans les seins denses de classe 3 et 4 : compléter
par une échographie mammaire.
Aspect post-thérapeutique bénin (du sein traité). Pas d’image suspecte décelée en compa-
raison avec le bilan antérieur (date). Sein controlatéral normal. Conclusion : sein (côté) post-
thérapeutique bénin ACR 2, sein (côté) normal : ACR 1.
Mammographie pathologique
• Description des anomalies. Cf. Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé, page 706.
• Localisation de la lésion : situation de la lésion dans les 3 dimensions du sein. Nécessité de
clichés orthogonaux (face + profil strict 90°).
• Description successive. Côté droit/gauche. Quadrant : Sup-Ext/Sup-Int/Inf-Ext/Inf-Int/rétro-
aréolaire/central (union de tous les quadrants)/prolongement axillaire. Profondeur (divisé
en 3) : antérieur/médian/postérieur.
• Taille de la lésion. Mesure au minimum du plus grand axe en mm (en précisant l’incidence
sur laquelle la mesure a été effectuée). En cas de contours spiculés, préciser la taille du
centre dense et la taille totale, spicules inclus.
• Comparaison aux examens antérieurs (préciser le type et les dates) : importante en cas de
doute sur l’existence ou l’interprétation d’une image. Apparition/Stabilité/Evolution péjo-
rative ou non.
Attention ! la comparaison ne doit pas fausser le diagnostic et la conduire à tenir : une image
suspecte même stable ne modifie pas sa classification.
Synthèse
Synthèse courte et claire :
• Mammographie normale ou sans aucun élément suspect (post-thérapeutique bénigne).
• Mammographie suspecte : description brève des anomalies avec type, localisation, éven-
tuelle évolution, degré de suspicion. Classification ACR (0 à 5) droite/gauche.
• Recommandation avec conduire à tenir, cohérente avec le classement ACR , tenant compte
de l’ensemble des examens réalisés (en gardant la classification la plus péjorative).
• Si anomalie : autre(s) examen(s) d’imagerie/surveillance (préciser le délai)/prélèvement
percutané/autre examens d’imagerie/avis spécialisé/consultation pluridisciplinaire.
Compte rendu oral et remise des films et du compte rendu écrit à la patiente.
717
Sein Exploration d’une anomalie non palpable
Fiche 7 dépistée par mammographie : échographie
Introduction
L’échographie mammaire est un examen de seconde intention devant une anomalie non
palpable dépistée par mammographie.
Examen clinique
L’échographie est précédée d’un interrogatoire, de la lecture du dossier d’imagerie, et d’un
examen clinique dirigé par l’anomalie mammographique afin de vérifier qu’elle est réellement
non palpable.
Technique
Matériel
Sondes et réglages adaptées à l’exploration des organes superficiels : sondes linéaires, au
minimum de 7,5 MHz, suffisamment larges (au moins 4 cm) pour obtenir une exploration de
l’ensemble de la glande jusqu’au muscle pectoral.
Décubitus latéral oblique plus ou moins prononcé afin d’étaler la glande de façon harmo-
nieuse sur la paroi thoracique, bras homolatéral relevé au-dessus de la tête.
Compression
Elle doit être suffisante mais non douloureuse, permettant d’associer la palpation à l’explo-
ration ultrasonore. Elle réduit l’épaisseur de la glande, supprime les atténuations liées aux
crêtes de Duret, détecte et analyse mieux les anomalies profondes, apprécie la compressibilité
et la mobilité d’une lésion.
Echographie dans deux plans orthogonaux, en procédant quadrant par quadrant

Les deux plans orthogonaux peuvent être soit axial et sagittal, soit radiaire et antiradiaire.
Seins volumineux : exploration des quadrants inférieurs et des sillons sous-mammaires de
préférence en décubitus strict, afin de bien dégager ces zones.
Dans tous les cas, explorer la totalité du sein : en haut jusque dans la région sousclaviculaire
et le creux axillaire, en bas les sillons sous-mammaires, en dedans l’espace intermammaire, la
région rétroaréolaire (technique adaptée : angulation de la sonde, déplacement du mamelon,
etc.) en insistant sur les zones périphériques du sein, plus difficiles à voir en mammographie.
Une exploration bilatérale peut être réalisée, si elle s’avère utile pour le diagnostic de nature
de l’anomalie (lésions multiples du même type) ou pour le bilan d’extension d’une tumeur.
Méthode de lecture et compte rendu

Méthode de lecture : utiliser le lexique du BI-RADS Ultrasons* pour analyser et décrire les
anomalies observées. (*ACR BI-RADS(r) - Ultrasons. 2e édition française basée sur la 4e édition
américaine. Edité par la Société Française de Radiologie).
Compte rendu
Il comporte :
• L’appareil utilisé et sa date de première mise en service.
• L’histoire clinique et l’indication de l’examen.
• La description de la ou des lésions : forme, contour, orientation, échostructure ; dimensions.
Mesurer le plus grand axe de la masse, ainsi que son plus grand diamètre antéropostérieur
dans le même plan et dans un plan orthogonal. La position est donnée en utilisant la
localisation anatomique par quadrants (supéro-externe ou supéro-interne, inféro-externe
ou inféro-interne, région rétroaréolaire, région centrale, prolongement axillaire). On peut
718
également donner la position de la lésion sur un rayon horaire en précisant sa distance par
rapport au mamelon (ex : 50 mm du mamelon à 9 h) (Fig 1). Cette description horaire ne
s’applique pas aux lésions rétroaréolaires ou centrales ni aux lésions du prolongement
axillaire. La profondeur est calculée à partir du plan cutané, en évitant une pression trop
importante de la sonde.
• La comparaison avec les examens précédents.
• La corrélation avec les signes cliniques, mammographiques ou de l’IRM.
• L’évaluation globale finale en catégories échographiques 1 à 6 du BI-RADS®.
• Les recommandations sur la conduite à tenir.
Fig 1. Masse de 10 × 7 mm, située à 38 mm du mamelon à 12 h 30
Les clichés fournis seront identifiés (identification de la patiente, date, côté exploré), démons-
tratifs, bien annotés, lisibles par un clinicien. Ils comprendront toutes les images pathologiques
significatives.
Ces images doivent comporter leur localisation par texte ou pictogramme, dans un quadrant
ou/et par rayon horaire et distance au mamelon, ainsi que leurs dimensions.
719
Sein Exploration d’une masse palpable : échographie
Fiche 8
Introduction
L’exploration échographique d’une masse palpable du sein est le plus souvent un examen de
seconde intention réalisé après la mammographie, plus rarement un examen de première
intention, notamment chez la femme jeune (classiquement avant 30 ans), la femme enceinte,
dans les syndromes inflammatoires, etc.
Examen clinique
Technique
Matériel, positionnement de la patiente, déroulement de l’examen, acquisition des images :
cf. Fiche Sein-7, Exploration d’une anomalie non palpable dépistée par mammographie :
échographie, page 718.
Dans cette indication spécifique, l’examen clinique recherche les signes associés suspects :
adhérence de la masse, rétraction cutanée et/ou mamelonnaire, adénopathie, etc. Bien
s’assurer que la masse vue à l’échographie correspond à la masse palpée.
Méthode de lecture, compte rendu, transmission de l’information : cf. Fiche Sein-7, Exploration
d’une anomalie non palpable dépistée par mammographie : échographie, page 718.
Sein Exploration des syndromes inflammatoires du sein : échographie

Fiche 9
Introduction
Selon l’importance du syndrome inflammatoire, de la symptomatologie douloureuse, de l’âge
(femme jeune) et du contexte (grossesse, etc.), l’échographie sera réalisée en première
intention ou en complément d’une mammographie.
Examen clinique
720
Technique
Dans ce contexte inflammatoire la priorité est de rechercher un cancer : masse tumorale et/ou
adénopathies. En l’absence de masse suspecte, la présence d’adénopathies doit faire pour-
suivre les investigations (mammographie, IRM, ponction ganglionnaire). Une mammographie
est le plus souvent indispensable : recherche de microcalcifications suspectes.
Recherche d’abcès ou de kystes « compliqués » (on entend par « kyste compliqué » une for-
mation n’ayant pas les caractéristiques d’un kyste typique : abcès, processus hémorragique...).
Rechercher des trajets lymphatiques superficiels dilatés, des modifications de la peau (épais-
sissement).
Le cancer inflammatoire étant une urgence oncologique, toute cible visible (masse, microcalcifica-
tion...) devra faire l’objet d’un prélèvement anatomopathologique percutané (biopsie guidée).
En cas d’absence de cible, deux attitudes sont possibles en fonction du terrain et de la clinique : des
prélèvements cytologiques multidirectionnels, voire des biopsies cutanées dans la zone inflamma-
toire, ou un traitement d’épreuve avec contrôle à court terme et suivi à moyen terme jusqu’à rémis-
sion complète. Cette conduite à tenir est identique à celle conseillée dans la fiche « mammographie
sein inflammatoire » (cf. Fiche Sein-4, Mammographie d’un sein inflammatoire, page 712).
Sein Exploration d’une anomalie non palpable

Fiche 10 de découverte fortuite par IRM ou TDM : échographie
Introduction
L’objectif est de voir si l’échographie orientée peut visualiser l’anomalie IRM ou TDM afin
d’en analyser les caractères et surtout, de guider si nécessaire des prélèvements et/ou orienter
une chirurgie. En effet les prélèvements sous IRM et TDM, plus complexes et plus lourds, sont
à l’heure actuelle peu pratiqués.
Examen clinique
Technique
Bien que l’exploration échographique concerne la totalité du sein où siège l’anomalie IRM ou
TDM, l’exploration est particulièrement ciblée sur la zone d’intérêt révélée par l’IRM ou la
TDM. Elle doit tenir compte des modifications topographiques liés à la position différente de
la patiente lors de ces techniques.
721
Sein Bilan d’extension locale d’un cancer du sein : échographie
Fiche 11
Introduction
Dans le cadre du bilan d’extension locale du cancer du sein, l’échographie a pour objectif de
préciser les caractéristiques du cancer, mais aussi de rechercher d’autres localisations tumorales
et un envahissement ganglionnaire. Cependant, l’échographie n’est pas suffisamment perfor-
mante pour le diagnostic et le bilan d’extension intracanalaire des cancers.
Examen clinique
Technique
Objectifs spécifiques
• Préciser la localisation de la tumeur : quadrant, rayon horaire, distance au mamelon.
• Mesurer les dimensions de la tumeur, en incluant la couronne hyperéchogène éventuelle,
selon au moins deux axes (le plus grand axe et l’axe perpendiculaire à celui-ci).
• Rechercher d’autres localisations homolatérales (avec leur topographie et leur distance par
rapport à la lésion principale) ou controlatérales.
• Rechercher une extension ganglionnaire axillaire, qui en cas de positivité du prélèvement
anatomopathologique, permet d’éviter la technique du « ganglion sentinelle ».
La mise en place d’un clip avant ou pendant le traitement peut être utile pour identifier le
site tumoral en cas de régression complète.
722
Sein Surveillance d’un cancer du sein sous chimiothérapie : échographie
Fiche 12
Introduction
L’objectif est d’évaluer par des examens successifs, en association avec la clinique et la
mammographie, la réponse tumorale au traitement.
Examen clinique
Technique
Objectifs spécifiques
Evaluer la réponse tumorale :
• Mesure de la tumeur résiduelle (trois axes et si possible estimation du volume) avec les
mêmes repères que sur les examens précédents.
• Appréciation de son aspect (zones de nécrose).
• Evaluation de la réponse tumorale en comparant les mesures de la tumeur avant et après
traitement, en évaluant les zones de nécrose.
La mise en place d’un clip avant ou pendant le traitement peut être utile pour identifier le
site tumoral en cas de régression complète.
Compte rendu
Voir Fiche Sein-7, Exploration d’une anomalie non palpable dépistée par mammographie :
Evaluation de la réponse thérapeutique : dimensions tumorales, si possible estimation du
volume, aspect tumoral (nécrose visible ou non), comparaison avec les examens de référence,
diminution des adénopathies.
Cf. Fiche Sein-7, Exploration d’une anomalie non palpable dépistée par mammographie :
723
Sein Surveillance du sein après mammectomie et reconstruction :
Fiche 13 échographie
Introduction
L’échographie mammaire a pour objectifs d’évaluer une complication post-thérapeutique, une
récidive homolatérale, un cancer controlatéral.
Examen clinique
Technique
Sein reconstruit
• Implant (prothèse) : Rechercher des signes de rupture intra ou extra capsulaire, un épan-
chement. Rechercher d’une récidive tumorale dans le tissu de recouvrement (en principe
exceptionnelle).
• Greffe (reconstruction du sein par lambeau). Recherche d’une exceptionnelle récidive, en
règle en périphérie de la greffe.
Sein controlatéral
En complément de la mammographie selon la densité du sein et une éventuelle intervention
plastique associée (implant controlatéral, symétrisation, etc.).
724
Sein IRM mammaire bilatérale diagnostique
Fiche 14
Indication
L’exploration simultanée des deux seins est indiquée lorsque l’indication est justifiée par un
bilan d’extension préthérapeutique, une surveillance postopératoire ou le dépistage des
femmes à haut risque génétique.
Examen clinique
Technique
Préparation
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de gado-
linium (cf. fiche CIRTACI page 57).
S’assurer d’une bonne coopération de la patiente (immobilité parfaite).
Il est préférable de réaliser l’examen durant la deuxième semaine du cycle chez les femmes
réglées, ou après arrêt du traitement hormonal substitutif de 2 mois en l’absence d’urgence
diagnostique.
Antenne dédiée au sein et logiciel adapté.
Patiente en procubitus avec compression modérée du sein pour limiter les mouvements du
sein (une compression trop marquée risque de masquer les prises de contraste).
Voie d’abord veineuse périphérique avec long raccord pour éviter de déplacer la table lors de
l’injection. L’utilisation d’un injecteur automatique est souhaitable.
Séquences d’acquisition
Coupes de repérage trois plans.
Exploration en coupes axiales (variante : coupes sagittales simultanées en deux paquets de
coupes) (cf. Fiche Sein-15, IRM mammaire diagnostique unilatérale, page 727).
1. Séquence morphologique T1 (écho de spin ou écho de gradient).
2. Séquence T2 ES avec ou sans saturation de la graisse.
3. Séquence dynamique T1 en écho de gradient 3D (temps de chaque acquisition dynamique
inférieur à 2 minutes, épaisseur de coupes inférieure ou égale à 3 mm, utilisation de la
saturation de graisse optionnelle, matrice élevée pour disposer d’un pixel inférieur à 0,8 mm,
Codage de la phase droite-gauche (coupes axiales) ou haut bas (coupes sagittales) pour éviter
la projection sur les seins des artefacts de mouvement respiratoires et cardiaques, soustraction
des images systématique).
a. Acquisition avant injection de gadolinium
b. Injection de gadolinium en bolus, de préférence avec un injecteur automatique, à la dose
de 0,1 mmol/kg, soit 0,2 ml/kg au débit de 3 cc/sec, suivie d’une injection de 20 ml de sérum
physiologique au même débit.
c. Acquisitions répétées plusieurs fois après injection de gadolinium afin d’atteindre environ
8 à 10 minutes après le début d’injection (par exemple, 7 acquisitions successives de 1 mn 30).
d. Soustractions coupe à coupe des séries injectées et de la série sans injection.
725
Interprétation
Lecture sur console.
Imagerie standard (mammographie, échographie) indispensable.
Détection et analyse morphologique des prises de contraste sur images de soustraction.
Visibilité ou non d’une masse avant injection, étude morphologique (taille, forme, contours et
signal de l’anomalie) avant et après injection. Toute prise de contraste détectée devra être
confirmée sur les images natives non soustraites afin d’éviter les « faux rehaussements » liés
aux artefacts de soustraction.
Analyse cinétique de la prise de contraste avec logiciel adapté.
Sauf exception, ne seront pris en compte que les rehaussements de taille supérieure ou égale
à 5 mm. La région d’intérêt (ROI) (surface supérieure à 3 pixels) est placée sur la zone de
rehaussement maximum.
Courbe de rehaussement avec en abscisse le temps en secondes (ou le n° de la séquence) et
en ordonnées le pourcentage de rehaussement.
Rehaussement précoce en pourcentage, calculé sur les différentes séquences après injection.
Description des 3 types de courbes :
• progressivement ascendante ;
• avec phénomène de plateau ;
• avec phénomène de lavage ou « wash-out ».
Sauvegarde des courbes et des images de référence (ROI, mesures...).
Compte rendu
Côté par côté.
Indication.
Technique.
Résultats morphologiques et cinétiques (y compris courbes et mesures).
Synthèse avec confrontation aux examens standard.
Conclusion et conduite à tenir (classification BI-RADS de l’ACR).
Informer la patiente et le demandeur du résultat.
Planche-résumé avec images sans injection, après injection, soustractions et courbe de
rehaussement.
CD ROM contenant toutes les séquences et/ou transmission au PACS.
Cf. fiche page 72.
726
Sein IRM mammaire diagnostique unilatérale
Fiche 15
Introduction
Bien que la tendance actuelle à l’IRM mammaire bilatérale soit en augmentation, l’évaluation
d’un seul sein est préférée par certaines équipes, en particulier pour diminuer les problèmes
de gestion des faux-positifs (prise de contraste dans le sein controlatéral ne correspondant pas
à un cancer).
Indication
Anomalie mammographique suspecte après bilan mammographique complet, non retrouvée
en échographie et ne pouvant être biopsiée sous mammographie (problème de localisation,
visibilité sur une seule incidence, difficulté d’abord...).
Anomalie clinique suspecte sans corrélation en imagerie conventionnelle (mammographie et
échographie).
Discordance entre une imagerie standard suspecte et une biopsie bénigne.
Examen clinique
Technique
Préparation et installation de la patiente

Exploration en coupes sagittales, centre du champ d’exploration correspond au centre du sein.
1. Séquence morphologique T1 (écho de spin ou écho de gradient).
2. Séquence T2 ES, avec ou sans saturation de la graisse.
3. Séquence dynamique T1 en écho de gradient 3D (temps de chaque acquisition dynamique
inférieur à 2 minutes, épaisseur de coupes inférieure ou égale à 3 mm, utilisation de la
saturation de graisse optionnelle, matrice élevée pour disposer d’un pixel inférieur à 0,8 mm,
Codage haut bas (coupes sagittales) pour éviter la projection sur les seins des artefacts de
mouvement respiratoires et cardiaques, soustraction des images systématique).
a. Acquisition avant injection de gadolinium.
b. Injection de gadolinium en bolus, de préférence avec un injecteur automatique, à la dose
de 0,1 mmol/kg, soit 0,2 ml/kg au débit de 3 ml/s, suivie d’une injection de 20 ml de
sérum physiologique au même débit.
c. Acquisitions répétées plusieurs fois après injection de Gadolinium afin d’atteindre
environ 8 à 10 minutes après le début d’injection (par exemple 7 acquisitions successives
de 1 mn 30).
d. Soustractions coupe à coupe des séries injectées et de la série sans injection.
727
Informer la patiente et le demandeur des résultats, d’un doute éventuel, et proposer une
conduite à tenir claire.
Conditions de lecture
Voir Fiche Sein-14, IRM mammaire bilatérale diagnostique, page 725.
Documents à fournir avec le compte rendu

Sein IRM mammaire pré et/ou postchimiothérapie

Fiche 16
Indication
Bilan avant et/ou après chimiothérapie néoadjuvante.
Calendrier des examens IRM : généralement un avant traitement, un ou plusieurs en cours de
traitement, et un en préchirurgical.
Remarque : la disparition de la prise de contraste ne signifie pas la disparition de la
composante tumorale, en particulier in situ.
Examen clinique
Technique
Fiche Sein-14, IRM mammaire bilatérale diagnostique, page 725.
Interprétation
Fiche Sein-14, IRM mammaire bilatérale diagnostique, page 725.
Compte rendu
Indication.
Technique.
Résultats morphologiques et cinétiques.
Synthèse avec confrontation à l’examen antérieur ou avant traitement.
Préciser les mensurations maximales des prises de contraste, par comparaison avec l’IRM avant
traitement s’il y a lieu, exactement dans le même plan de coupe.
Comparer les courbes de prise de contraste avant et après traitement, enregistrées au même
endroit. Apprécier une éventuelle modification de la courbe.
728
Apprécier une éventuelle modification morphologique (régression concentrique favorable à
un traitement conservateur, régression fragmentée moins adaptés au traitement conservateur
si elle est étendue).
Documents à fournir avec le compte rendu :
• Planche-résumé avec images sans injection, après injection, soustractions et courbe de
rehaussement.
• CD ROM contenant toutes les séquences et/ou transmission au PACS.
• Cf. fiche page 72.
Sein IRM mammaire pour un contrôle de prothèse mammaire

Fiche 17
Indication
Recherche de complication de prothèses mammaires cosmétiques (injection inutile).
Doute sur une lésion néoplasique en imagerie standard chez une femme porteuse d’une
prothèse mammaire (injection nécessaire).
Doute sur une lésion néoplasique en imagerie standard chez une femme porteuse d’un cancer
du sein opéré avec mise en place de prothèse(s) (injection nécessaire).
Examen clinique
Technique
S’assurer d’une bonne coopération de la patiente (la prévenir qu’elle devra rester immobile
pendant la procédure).
Utilisation d’une antenne dédiée aux seins.
sein.
La réalisation d’une injection n’est pas systématique : elle ne sera réalisée que devant la
suspicion de lésion néoplasique ou dans le cadre de la surveillance d’un cancer du sein opéré.
Dans ces cas, mise en place d’une voie d’abord veineuse périphérique (avec long raccord pour
éviter de déplacer la table lors de l’injection). L’utilisation d’un injecteur automatique est
souhaitable.
729
b Recherche de complications de prothèses sans contexte néoplasique
• Coupes de repérage trois plans.
• Exploration en coupes axiales (variante : coupes sagittales simultanées en deux paquets de
coupes). Codage de la phase droite-gauche (coupes axiales) ou supéro-inférieur (coupes
sagittales) pour éviter les artefacts des mouvements respiratoires et cardiaques. Centre du
champ d’exploration correspond à la région intermammaire.
• Acquisition T2 ES avec et/ou sans saturation de la graisse.
• Acquisition T1 ES.
• Si prothèses en silicone : Séquence T2 « silicone » (annulation eau + annulation graisse).
Interprétation :
Lecture sur console.
Imagerie standard (mammographie, échographie) indispensable.
Etude du contenu prothétique à la recherche de signes de rupture interne (au besoin, élargir
les fenêtres en pondération T2).
Etude de la périphérie de la prothèse (recherche de collections).
Recherche d’anomalies de signal en dehors de la prothèse (à comparer au signal du contenu
prothétique).
Compte rendu :
Indication.
Technique.
Résultats :
• Préciser le type et le contenu de la prothèse.
• Décrire les éventuelles complications de la prothèse.
Planche-résumé avec images aux différentes pondérations.
b Recherche de lésion néoplasique
730
Sein Repérage mammaire sous un contrôle IRM
Fiche 18
Indication
Anomalie suspecte classée BI-RADS 4 ou 5 en IRM (supérieure à 5 mm de diamètre) et non
retrouvée sur l’échographie ciblée et sur l’analyse rétrospective de la mammographie.
Examen clinique
Technique
Préparation du geste
Bien planifier la voie d’abord et le trajet du geste de repérage avant le jour de l’examen.

S’assurer d’une bonne coopération de la patiente (la prévenir qu’elle devra rester immobile
pendant la procédure).
Utilisation d’une antenne permettant les repérages stéréotaxiques.
sein, une compression trop marquée risquant de masquer les prises de contraste.
Mise en place d’une voie d’abord veineuse périphérique avec long raccord pour éviter de
déplacer la table lors de l’injection. L’utilisation d’un injecteur automatique est souhaitable.
Déroulement de l’examen
L’étude morphologique a normalement déjà été effectuée lors de l’IRM diagnostique
antérieure.
• Exploration en coupes axiales strictes du sein où siège l’anomalie.
• Séquence dynamique en T1 écho de gradient 3D, (une séquence avant injection, puis deux
séquences après injection) (cf. Fiche Sein-14, IRM mammaire bilatérale diagnostique,
page 725).
• Repérage de la lésion, calcul de la distance de la peau à la lésion, puis calcul (à l’aide d’un
logiciel adapté) du point d’entrée.
• Après désinfection, mise en place de l’aiguille non ferromagnétique contenant le fil de
guidage.
• Réalisation d’une nouvelle séquence en écho de gradient 3D pondérée T1 pour vérifier la
bonne position de l’aiguille.
• Largage du fil de guidage.
• Dernière séquence pour contrôler la position du fil de guidage.
Une mammographie de complément pour visualiser le fil de guidage est souvent utile,
notamment au chirurgien.
731
Compte rendu
Indication.
Technique : voie d’abord, type de guide (« harpon » ou clip), calibre.
Résultats : position du guide par rapport à la lésion.
Planche-résumé comprenant :
• La lésion après injection.
• La lésion avant puis après mise en place du fil de guidage.
Sein Exploration mammaire unilatérale diagnostique : scanner

Fiche 19
Introduction
La tomodensitométrie mammaire est basée sur la prise de contraste des lésions du sein. L’IRM
est en général préférée à la TDM, irradiante. Cependant, la TDM peut résoudre des problèmes
précis, non réglés par les techniques conventionnelles mammographiques, échographiques et
IRM (plus ou moins cytoponctions) et lorsque, quelqu’en soit la raison, l’IRM ne peut être
pratiquée.
Examen clinique
Indications et contre-indications
Indications diagnostiques : récidives locales dans un sein traité de façon conservatrice ou dans
un sein reconstruit +++ ; Recherche d’un primitif mammaire devant une adénopathie axillaire
métastatique ; Evaluation d’une lésion suspecte non palpable vue sur une seule incidence et
sans corrélation échographique certaine ; Exploration d’un sein controlatéral présentant une
image suspecte en IRM sans correspondance mammographique ou échographique. Autres
indications plus ciblées : évaluation d’une anomalie échographique suspecte sans traduction
mammographique, avec cytologie négative.
Contre-indications majeures : grossesse, intolérance au produit de contraste iodé (cf. fiche
CIRTACI page 57) ; patiente à risque génétique (BRCA 1-2) (hypersensibilité aux rayons X).
Contre-indication relative : femme jeune (âge inférieur ou égal à 30-35 ans).
Technique
Affichage et revue de tout le dossier radiologique et clinique.
732
Positionnement
Soit patiente en décubitus, bras en élévation, mains sur la tête. Abord veineux controlatéral
au sein à explorer. Exploration en apnée.
Le plan zéro de référence est centré sur le mamelon homolatéral (Fig 1). La hauteur du champ
d’exploration se fait par détermination et marquage à la peau de la totalité de la glande
mammaire (en principe du bord inférieur de la clavicule à son tiers moyen au sillon sous-
mammaire.
Fig 1. Position de la patiente.

Centrage sur le mamelon.
Soit patiente en procubitus, sein entre deux cales de polystyrène dont l’épaisseur et
l’écartement sont adaptés à la taille du sein (Fig 2), bras légèrement repliés au-dessus de la
tête. Les explorations sont faites sans apnée, sauf si seins très petits, plaqués contre la paroi
thoracique. La hauteur du champ d’exploration se fait par la mesure de la hauteur du sein
entre les deux cales.
Fig 2. A : Les cales (découpe arrondie des cales supérieures). B : La position de la patiente.
Détermination de la taille du champ de vue

Pas de topogramme. Réaliser une coupe passant par le mamelon avec un grand champ de vue
(250 à 300 mm). A partir de cette coupe, détermination du champ optimal devant comporter
tout le sein y compris son revêtement cutané et le mamelon, la chaîne mammaire interne, la
peau et la région axillaire moyenne (Fig 3).
Conduite de l’examen
L’examen est basé sur la prise de contraste des lésions mammaires et comporte 3 acquisitions :
avant injection, une minute et cinq minutes après l’injection. Injection controlatérale (en
particulier en cas de sein antérieurement traité pour cancer) de 1,5 ml/kg de contraste
contenant au minimum 300 g/l d’iode au débit de 3 ml/s. Les paramètres dépendent du type
de machine (pour un scanner 16 détecteurs : environ 120 kV, 100 mA). Filtre mou, coupes
millimétriques, reconstructions en 2,5 mm environ).
733
A B
Fig 3. Détermination du champ de vue en décubitus (A) et en procubitus (B)
Interprétation
L’interprétation se fait idéalement sur console, en faisant défiler simultanément les séquences
avant et après contraste. Elle est également possible sur films, mais nécessite l’impression de la
totalité de l’examen, après avoir enregistré toutes les images de mesures de prise de contraste.
La TDM du sein permet la quantification des prises de contraste.
Mesurer les prises de contraste anormales à 1 minute et à 5 minutes et comparer aux mêmes
zones avant injection en vérifiant l’identité morphologique de la prise de contraste et de son
environnement. Les mesures se font sur les régions d’intérêt adaptées à la taille des prises de
contraste, dans les zones de rehaussement maximum, au besoin sur des images agrandies. Le
réglage de la fenêtre dépend de la constitution plus ou moins graisseuse du sein. Il doit être
identiques sur les trois acquisitions (niveau 25-55 UH, largeur : 80-200 UH), pour les seins
denses 35-55/80-130, pour les seins adipeux 25-55/130-200).
Critères de positivité
Un rehaussement précoce de 20 UH ou plus à 1 minute ou/et 35 UH ou plus à 5 minutes,
corrélé topographiquement et morphologiquement à l’anomalie évaluée, est considéré
comme positif. Comme en IRM les positifs tardifs exclusifs sont moins spécifiques.
Compte rendu
Rappeler le contexte clinique et radiologique en précisant l’âge de la patiente, son statut
hormonal, ses antécédents mammaires. Résumer la question posée en reprenant les anomalies
clinique, mammographique, échographique voire IRM qui justifient la demande d’examen et
en vérifiant que les différentes anomalies correspondent à un ou éventuellement plusieurs
sites différents.
Décrire la technique utilisée (décubitus/procubitus), la dose injectée, les reconstructions
effectuées (coupes fines, reconstructions volumiques...).
Résultats
Décrire l’anomalie ayant justifié la demande d’examen (prise de contraste significative) en
rappelant sa topographie, sa forme et sa taille, sa prise de contraste significative ou non en
donnant sa densité UH avant injection, à 1 minute et à 5 minutes et en donnant également
les rehaussements précoces et tardifs en Unité Hounsfield.
Ou affirmer la négativité de l’examen en l’absence de prise de contraste.
Décrire les autres prises de contraste éventuelles (si leur taille est égale ou supérieure à 4 mm),
leur topographie, leur forme, leur densité et leur rehaussement
En conclusion, faire la synthèse des résultats de la TDM et du dossier clinique, mammo-
graphique et échographique. Conclure en proposant une conduite à tenir.
Transmission des données

Planche(s) de synthèse avec les mesures de taille et de densité pour l’anomalie ayant motivé
l’examen. Planche de synthèse s’il y a lieu pour autres anomalies significatives.
CD et/ou PACS.
734
Sein Repérage préopératoire des lésions mammaires visibles seulement
Fiche 20 en IRM : scanner
Indication
Le repérage de prises de contraste vues en IRM (le plus souvent) ou en TDM mammaire, mais
qui n’ont pas de correspondance topographique et/ou morphologique certaine en imagerie
conventionnelle (mammographie et/ou échographie). Il peut également s’agir d’une image
vue en mammographie, sans correspondance échographique, non accessible en biopsie
stéréotaxique et qui a pris le contraste lors d’un examen complémentaire IRM ou TDM, ou
d’une anomalie mammographique vue sur une seule incidence sans correspondance certaine
enA échographie. B
Examen clinique
Technique
Cf. Fiche Sein-19, Exploration mammaire unilatérale diagnostique : scanner, page 732.
Patiente en décubitus, mains posées sur la tête, position similaire à la position opératoire.
Abord veineux controlatéral au sein à explorer. Exploration en apnée après inspiration
modérée. Le plan zéro de référence (après inspiration modérée) sur le mamelon homolatéral.
La hauteur du champ d’exploration se fait par détermination et marquage à la peau de la
totalité de la glande mammaire. En principe, du bord inférieur du 1/3 moyen de la clavicule
au sillon sous mammaire. Réaliser une coupe passant par le mamelon avec un grand champ.
A partir de cette coupe, déterminer le champ optimal, un peu plus grand qu’un champ
d’exploration diagnostique. Il doit inclure tout le sein y compris son revêtement cutané et le
mamelon, la paroi thoracique homo latérale, la chaîne mammaire interne homolatérale, la
peau de la région axillaire moyenne.
Injection, paramètres d’acquisition (cf. Fiche Sein-19, Exploration mammaire unilatérale
diagnostique : scanner, page 732).
1) Repérage par simple marquage cutané

L’examen est basé sur la prise de contraste des lésions mammaires. La présence et le contrôle
des acquisitions par le radiologue sont indispensables :
• acquisition avant injection, qui permet parfois de repérer directement l’anomalie et, en cas
de corrélation certaine, de se passer d’injection ;
• acquisition deux minutes après le début d’injection. Celle-ci ne devra démarrer qu’après
avoir préparé le matériel indispensable au repérage. Repérer au plus vite l’anomalie de
prise de contraste au vu des examens IRM ou TDM antérieurs (en tenant compte des discor-
dances topographiques entre IRM en procubitus et TDM en décubitus (position opératoire).
Déterminer sur la console la position de la lésion par rapport au mamelon. Dans la mesure
où le mamelon a été pris comme référence zéro, si l’inspiration est à peu près reproductible,
la mesure sur l’axe Z est directement lisible sur chaque image. Sinon correction positive ou
négative en fonction de l’image passant par le mamelon. Marquage cutané discret du point
situé à la verticale de la prise de contraste (ou, selon la préférence du chirurgien, sur le plus
court trajet à la peau. Bien préciser ce point dans le compte rendu) et pose d’un index
métallique de petite taille sur ce point (Fig 1A) (aiguille pliée à 60°, angle en haut). Dernière
735
Repère
métallique Marquage
cutané
A B
Fig 1. A : repère métallique avec pointe supérieure. B : marquage définitif.
acquisition, qui peut être limitée à une petite hélice de 3 à 4 cm de hauteur, entre 3 et
5 minutes après le début d’injection, pour vérifier la bonne position du repère métallique
en regard de la lésion. Si besoin, correction à partir des images obtenues sur la troisième
acquisition. Confirmation du marquage cutané définitif (Fig 1B).
b Transmission de l’information
Composer une planche de synthèse comprenant une coupe passant par le mamelon après
contraste, une coupe passant par l’anomalie à repérer après contraste, une coupe montrant
l’index métallique en regard de l’anomalie. Cette planche de synthèse doit comporter en texte
sur les images les différentes distances décrites ci-dessous.
b Compte rendu
Rappel de l’indication et du problème justifiant la demande. Description de la technique de
marquage cutané à la verticale de la lésion, ou sur le trajet le plus court à la peau (cf ci-dessus).
Distance de la lésion à la peau au niveau du point de marquage cutané. Distance de la lésion
en dehors ou en dedans de l’axe z passant par le mamelon. Distance au-dessus ou au-dessous
du plan axial passant par le mamelon. La précision de ces données permet une chirurgie différée
par rapport au repérage (même en cas d’effacement du marquage cutané) (Fig 2).
A B
Fig 2. A : Marquage cutané et coordonnées de la lésion.

B : La lésion 1 sera préférentiellement repérée par un guide, tandis que pour les lésions 2 et 3
un marquage cutané est possible.
2) Repérage par guide métallique (type « harpon »...)

Cette technique plus lourde (plus irradiante, plus lente, nécessité d’une procédure et de
matériel stériles, nécessité d’une mammographie face profil de contrôle une fois le guide mis
en place...) doit être réservée aux cas (rares) où la lésion est très profonde et assez loin de la
peau, en particulier dans les seins volumineux et latéroptosés en décubitus.
736
Même technique que précédemment pour les acquisitions initiales pré et post contraste à 2
et 3-4 minutes. Après désinfection, mise en place d’un guide métallique (utilisé pour les
repérages stéréotaxiques). Utiliser un trajet qui ne soit pas le plus court car l’aiguille risque de
basculer lors du contrôle et privilégier les abords obliques ou horizontaux mais dans le plan
axial. Contrôle de la topographie de la pointe de l’aiguille par une nouvelle acquisition qui
peut être de hauteur réduite. En cas de distance supérieure à 15 mm correction de la position
de l’aiguille. Largage du guide avec nouveau contrôle. L’extrémité du guide doit être
parfaitement repérée dans les trois plans et les distances par rapport à la lésion dans les trois
plans seront notées clairement dans le compte rendu. Examen à compléter par des clichés
mammographiques face et profil, devant également faire l’objet d’un compte rendu.
Compte rendu
Rappel de l’indication et du problème justifiant la demande. Description de la Technique
utilisée. Distances dans les trois plans de l’extrémité du guide par rapport à l’anomalie à
repérer. Si une de ces distances est supérieure à 15 mm, donner les coordonnées orthogonales
de l’anomalie par rapport au mamelon (précision utile au chirurgien car la procédure est
effectuée en position opératoire.)
Planche de synthèse avec image de l’extrémité du guide et de la lésion si possible sur la même
image. Images en reconstruction MIP partiel dans le plan axial et dans le plan sagittal.
737
Sein Evaluation de l’efficacité locale des traitements
Fiche 21 néoadjuvants des cancers du sein évolués : scanner
Introduction
Comme l’IRM, plus courante dans cette indication, la TDM peut être utilisée dans l’évaluation
locale des traitements néoadjuvants chimiques ou hormonaux. La quantification en unités
Hounsfield permet une bonne reproductibilité des examens.
Le but de l’examen est vérifier l’efficacité locale de la chimiothérapie, la diminution du volume
tumoral pouvant parfois permettre un traitement conservateur du sein. Habituellement, trois B
scanners successifs sont réalisés : le premier avant le début de la chimiothérapie, le second en
cours (vers 2 ou 3 mois), le troisième en préchirurgical.
Examen clinique
Technique
Préparation
Pose d’une voie veineuse controlatérale au sein étudié.
Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé (cf. fiche CIRTACI page 57).
Positionnement
Procubitus, ou s’il n’est pas réalisable, décubitus (voir technique Fiche Sein-19, Exploration
mammaire unilatérale diagnostique : scanner, page 732).
Conduite de l’examen
Ces examens étant comparatifs, ils doivent être effectués de façon strictement identique, si
possible sur le même équipement. L’examen est basé sur la prise de contraste des lésions
mammaires. Il comporte 4 hélices, afin d’établir une courbe de rehaussement fiable. (Rappe-
lons que nous nous situons dans un contexte de cancer du sein, où la dosimétrie passe au
second plan dans la mesure où une radiothérapie est en général réalisée).
Acquisition avant injection, puis à 1, 4 et 6 minutes après le début d’une injection de 1,5 ml/kg
de contraste contenant au minimum 300 g/l d’iode au débit de 3 ml/s.
Technique d’acquisition
Interprétation
Interprétation sur console de traitement. Il ne s’agit pas d’un examen diagnostique, mais d’un
examen de quantification comparative.
Si la tumeur est de forme géométrique simple, sa mesure dans les trois plans de l’espace peut
être suffisante. Les mesures seront imagées pour effectuer les mêmes mesures lors de
l’examen suivant.
Si la tumeur est de forme complexe, voire multifragmentée, les reconstructions 3D et en
particulier en MIP permettent d’obtenir une excellente visualisation des éléments tumoraux
après contraste. La séquence choisie pour le calcul du volume tumoral est de préférence celle
à 4 minutes (risque de sous-estimation sur la séquence à 1 minute lors du contrôle après
738
chimiothérapie). Reconstruire l’objet tumoral sur la base de la densité des tissus (avec la tech-
nique décrite sur scanner 16 détecteurs, le seuil minimal de densité tissulaire considérée
comme tumorale est de 70 unités Houndsfield.) Le choix peut être différent et subjectif car
l’évaluation, quantitative et non diagnostique, peut varier sensiblement en fonction des équi-
pements. Par contre, ce seuil devra être strictement identique lors des examens de contrôle.
Une fois l’objet tumoral isolé par segmentation 3D, le volume est immédiatement accessible.
Il devra être illustré avec annotation de la séquence utilisée pour une bonne reproductibilité.
Mesurer les prises de contraste des anomalies situées à distance du foyer tumoral principal et
établir une courbe de prise de contraste grâce aux quatre acquisitions successives.
Réglage des fenêtres
Elles se règlent sur une image post contraste à 4 minutes où existe une prise de contraste
de la tumeur ou, à défaut, sur une image incluant les vaisseaux mammaires internes opacifiés.
Critères de positivité
Forte suspicion de persistance de tissu tumoral.
Toute prise de contraste précoce (1 minute) de 20 UH ou plus et corrélée topographiquement
et/ou morphologiquement à l’anomalie évaluée est considérée comme positive.
Tout prise de contraste tardive (4 ou 6 minutes) de 35 UH ou plus est considérée comme
positive. Comme en IRM, les positifs tardifs exclusifs sont moins spécifiques.
Compte rendu
Rappel du contexte clinique et radiologique : âge de la patiente, statut hormonal, antécédents
mammaires, traitements effectués ou en cours, morphologie et taille de la tumeur clinique
(TNM), mammographique et échographique...
Description détaillée de la technique utilisée (décubitus/procubitus, dose et modalités de
l’injection de contraste, hélices effectuées, type de reconstructions réalisées, hélice sur laquelle
ont été effectuées les reconstructions et le calcul de volume...)
Décrire la tumeur en rappelant sa topographie. Décrire sa prise de contraste en donnant sa
densité UH avant injection à 1, 4 et 6 minutes. Préciser si ce rehaussement est significatif.
Décrire sa forme et sa taille : plus grand diamètre dans le plan axial et antéropostérieur,
diamètres mesurés sur les reconstruction 3D MIP. Donner son volume à partir d’une 3D.
En cas de contrôle post-thérapeutique, rappeler les différentes tailles et volumes antérieurs,
décrire l’évolution des prises de contraste en fonction des différents examens et donner en
conclusion l’évolution de la tumeur.
Décrire les autres prises de contraste éventuelles, leurs topographies,leurs formes leurs
densités et leurs rehaussements (si leur taille est supérieure ou égale à 4 mm).
Ou, au contraire, affirmer l’absence de prise de contraste et conclure à la disparition du
rehaussement tumoral qui permet de pressentir une disparition possible de la composante
invasive, mais ne signifie pas la stérilisation complète de la lésion en particulier sa composante
in situ. Comme en IRM, la plus grande prudence est de mise car l’affirmation d’une persistance
tumorale à distance de la tumeur principale sur une simple prise de contraste, non confirmée
par un prélèvement histologique ou au moins cytologique peut aboutir à une mastectomie
inutile s’il s’agit d’un faux positif de la TDM.
En conclusion, faire la synthèse des résultats de la TDM de quantification et conclure sur
l’efficacité du traitement néoadjuvant s’il s’agit d’un contrôle post-thérapeutique.
Planche(s) de synthèse avec les mesures de taille de la tumeur TDM dans les trois plans sur des
images axiales natives ou 3 D.
Planche de synthèse s’il y a lieu pour autres anomalies significatives à distance
Transfert au PACS ou CD de données comportant la totalité des acquisitions et des reconstruc-
tions en 3D. MIP ou rendu de volume, ainsi que des reconstructions.
739

705 740 Sein

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Sénologie

Fig 1. Oblique externe

Prise des clichés

Sein Mammographie d’un sein inflammatoire

Sein Mammographie chez des femmes ayant des prothèses mammaires

Prise des clichés

Echographie dans deux plans orthogonaux, en procédant quadrant par quadrant

Méthode de lecture et compte rendu

Fig 1. Masse de 10 × 7 mm, située à 38 mm du mamelon à 12 h 30

Sein Exploration des syndromes inflammatoires du sein : échographie

Sein Exploration d’une anomalie non palpable

Préparation et installation de la patiente

Documents à fournir avec le compte rendu

Sein IRM mammaire pré et/ou postchimiothérapie

Sein IRM mammaire pour un contrôle de prothèse mammaire

Préparation et installation de la patiente

Sein Exploration mammaire unilatérale diagnostique : scanner

Fig 1. Position de la patiente.

Détermination de la taille du champ de vue

Fig 3. Détermination du champ de vue en décubitus (A) et en procubitus (B)

Transmission des données

1) Repérage par simple marquage cutané

Fig 1. A : repère métallique avec pointe supérieure. B : marquage définitif.

Fig 2. A : Marquage cutané et coordonnées de la lésion.

2) Repérage par guide métallique (type « harpon »...)

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