Certificado de Asistencia Médica

Clínica MORICHAL Fecha 10 08 2018

Cédula de Identidad Nº Nombres Apellidos Edad Sexo
F M
13,998,365 NELLYS CHIRINOS 39
PARA USO DE LA ORGANIZACIÓN DEL TRABAJADOR

✘ ✘

Cargo Area Organización NOMINA

ND NMA
ANALISTA DE PROGRAMACION MORICHAL PLANTA DE GAS ✘ NME NE
Supervisor E:Mail Teléfono Firma

JAVIER BASTARDO BASTARDOJJG N/T

Servicio Solicitado
Consulta Episódica Consulta Especializada Laboratorio Rayos X/Imágenes Examen de Ingreso Terminación ✘ Jubilación

Consulta ProgramadaAtención de Emergencia Enfermeria Certificado Vial ✘ ECOR Otra:_______________________________________

Fecha y Hora de Salida desde el Puesto AM
Día Mes Año Hora
de Trabajo: PM
LLENAR SOLO EN CASO DE ACCIDENTE DE TRABAJO
Fecha del Accidente Hora Fecha de Notificación Hora
AM AM
PM PM
Descripción (Supervisor del trabajador)

Testigos
Firma: Firma:
Nombre/Apellido: ombre/Apellido:
C. I. Nº: Teléfono: C. I. Nº: Teléfono:

Salida de La Clínica Nuevo Control

AM AM
Día Mes Año Hora Día Mes Año Hora
PM PM
Otros: Laboratorio Enfermeria Rayos X / Imagenes Administración Terapias
Disposición Médica Denom. Clase de Ausencia Médica
PARA USO DE LA CLINICA

1. PUEDE REGRESAR AL TRABAJO GENERAL 5. PRE Y POST-NATAL

2. PUEDE EJECUTAR TRABAJO CONDICIONADO 6. TERMINACION POR RAZONES MEDICAS 01: < 30 días 02: >= 30 días 03: Maternidad
3. DEBE REPOSAR 7. FALLECIMIENTO
4. DEBE SER HOSPITALIZADO Subtipos de la Ausencia Médica
Período la Ausencia Médica Nº de días
EC AC AT EP M
Día Mes Año Día Mes Año
DESDE: HASTA: AMBULATORIO HOSPITALIZACION
Maternidad Trabajo Condicionado:
. 01: Normal-Pre-Post Día Mes Año Desde Hasta
FPP
02: Adopción-Post 03: Período Legal FRP Día Mes Año Día Mes Año

Observaciones

Nº Cédula de Identidad

Lugar y Fecha Nombre del Médico FIRMA

Original: Al trabajador para entregársela a su Supervisor. Copia: Enfermera/Secretaria, para control y archivo.
 Certificado de Asistencia Médica

Clínica MORICHAL Fecha 13 08 2018

Cédula de Identidad Nº Nombres Apellidos Edad Sexo
F M
8,368,940 VICENTE CAVANIEL 56
PARA USO DE LA ORGANIZACIÓN DEL TRABAJADOR

Cargo Area Organización NOMINA

✘ ND NMA
OBRERO MORICHAL PLANTA DE GAS ✘ NME NE
Supervisor E:Mail Teléfono Firma

JAVIER BASTARDO BASTARDOJJG N/T

Servicio Solicitado
Consulta Episódica Consulta Especializada Laboratorio Rayos X/Imágenes Examen de Ingreso Terminación Jubilación
Consulta ProgramadaAtención de Emergencia Enfermeria Certificado Vial ✘ ECOR Otra:_______________________________________
Fecha y Hora de Salida desde el Puesto AM
Día Mes Año Hora
de Trabajo: PM
LLENAR SOLO EN CASO DE ACCIDENTE DE TRABAJO
Fecha del Accidente Hora Fecha de Notificación Hora
AM AM
PM PM
Descripción (Supervisor del trabajador)

Testigos
Firma: Firma:
Nombre/Apellido: ombre/Apellido:
C. I. Nº: Teléfono: C. I. Nº: Teléfono:

Salida de La Clínica Nuevo Control

AM AM
Día Mes Año Hora Día Mes Año Hora
PM PM
Otros: Laboratorio Enfermeria Rayos X / Imagenes Administración Terapias
Disposición Médica Denom. Clase de Ausencia Médica
PARA USO DE LA CLINICA

1. PUEDE REGRESAR AL TRABAJO GENERAL 5. PRE Y POST-NATAL

2. PUEDE EJECUTAR TRABAJO CONDICIONADO 6. TERMINACION POR RAZONES MEDICAS 01: < 30 días 02: >= 30 días 03: Maternidad
3. DEBE REPOSAR 7. FALLECIMIENTO
4. DEBE SER HOSPITALIZADO Subtipos de la Ausencia Médica
Período la Ausencia Médica Nº de días
EC AC AT EP M
Día Mes Año Día Mes Año
DESDE: HASTA: AMBULATORIO HOSPITALIZACION
Maternidad Trabajo Condicionado:
. 01: Normal-Pre-Post Día Mes Año Desde Hasta
FPP
02: Adopción-Post 03: Período Legal FRP Día Mes Año Día Mes Año

Observaciones

Nº Cédula de Identidad

Lugar y Fecha Nombre del Médico FIRMA

Original: Al trabajador para entregársela a su Supervisor. Copia: Enfermera/Secretaria, para control y archivo.
 Certificado de Asistencia Médica

Clínica MORICHAL Fecha 13 08 2018

Cédula de Identidad Nº Nombres Apellidos Edad Sexo
F M
15,380,722 EDGAR MARTINEZ 43
PARA USO DE LA ORGANIZACIÓN DEL TRABAJADOR

Cargo Area Organización NOMINA

✘ ND NMA
AYUDANTE DE SOLDADOR MORICHAL PLANTA DE GAS ✘ NME NE
Supervisor E:Mail Teléfono Firma

JAVIER BASTARDO BASTARDOJJG N/T

Servicio Solicitado
Consulta Episódica Consulta Especializada Laboratorio Rayos X/Imágenes Examen de Ingreso Terminación Jubilación
Consulta ProgramadaAtención de Emergencia Enfermeria Certificado Vial ✘ ECOR Otra:_______________________________________
Fecha y Hora de Salida desde el Puesto AM
Día Mes Año Hora
de Trabajo: PM
LLENAR SOLO EN CASO DE ACCIDENTE DE TRABAJO
Fecha del Accidente Hora Fecha de Notificación Hora
AM AM
PM PM
Descripción (Supervisor del trabajador)

Testigos
Firma: Firma:
Nombre/Apellido: ombre/Apellido:
C. I. Nº: Teléfono: C. I. Nº: Teléfono:

Salida de La Clínica Nuevo Control

AM AM
Día Mes Año Hora Día Mes Año Hora
PM PM
Otros: Laboratorio Enfermeria Rayos X / Imagenes Administración Terapias
Disposición Médica Denom. Clase de Ausencia Médica
PARA USO DE LA CLINICA

1. PUEDE REGRESAR AL TRABAJO GENERAL 5. PRE Y POST-NATAL

2. PUEDE EJECUTAR TRABAJO CONDICIONADO 6. TERMINACION POR RAZONES MEDICAS 01: < 30 días 02: >= 30 días 03: Maternidad
3. DEBE REPOSAR 7. FALLECIMIENTO
4. DEBE SER HOSPITALIZADO Subtipos de la Ausencia Médica
Período la Ausencia Médica Nº de días
EC AC AT EP M
Día Mes Año Día Mes Año
DESDE: HASTA: AMBULATORIO HOSPITALIZACION
Maternidad Trabajo Condicionado:
. 01: Normal-Pre-Post Día Mes Año Desde Hasta
FPP
02: Adopción-Post 03: Período Legal FRP Día Mes Año Día Mes Año

Observaciones

Nº Cédula de Identidad

Lugar y Fecha Nombre del Médico FIRMA

Original: Al trabajador para entregársela a su Supervisor. Copia: Enfermera/Secretaria, para control y archivo.
 Certificado de Asistencia Médica

Clínica MORICHAL Fecha 10 08 2017

Cédula de Identidad Nº Nombres Apellidos Edad Sexo
F M
15,115,645 LUIS NOGUERA 39
PARA USO DE LA ORGANIZACIÓN DEL TRABAJADOR

Cargo Area Organización NOMINA

✘ ND NMA
ANALISTA DE PROGRAMACION MORICHAL PLANTA DE GAS ✘ NME NE
Supervisor E:Mail Teléfono Firma

JAVIER BASTARDO BASTARDOJJG N/T

Servicio Solicitado
Consulta Episódica Consulta Especializada Laboratorio Rayos X/Imágenes Examen de Ingreso Terminación Jubilación
Consulta ProgramadaAtención de Emergencia Enfermeria Certificado Vial ✘ ECOR Otra:_______________________________________
Fecha y Hora de Salida desde el Puesto AM
Día Mes Año Hora
de Trabajo: PM
LLENAR SOLO EN CASO DE ACCIDENTE DE TRABAJO
Fecha del Accidente Hora Fecha de Notificación Hora
✘ AM AM
PM PM
Descripción (Supervisor del trabajador)

Testigos
Firma: Firma:
Nombre/Apellido: ombre/Apellido:
C. I. Nº: Teléfono: C. I. Nº: Teléfono:

Salida de La Clínica Nuevo Control

AM AM
Día Mes Año Hora Día Mes Año Hora
PM PM
Otros: Laboratorio Enfermeria Rayos X / Imagenes Administración Terapias
Disposición Médica Denom. Clase de Ausencia Médica
PARA USO DE LA CLINICA

1. PUEDE REGRESAR AL TRABAJO GENERAL 5. PRE Y POST-NATAL

2. PUEDE EJECUTAR TRABAJO CONDICIONADO 6. TERMINACION POR RAZONES MEDICAS 01: < 30 días 02: >= 30 días 03: Maternidad
3. DEBE REPOSAR 7. FALLECIMIENTO
4. DEBE SER HOSPITALIZADO Subtipos de la Ausencia Médica
Período la Ausencia Médica Nº de días
EC AC AT EP M
Día Mes Año Día Mes Año
DESDE: HASTA: AMBULATORIO HOSPITALIZACION
Maternidad Trabajo Condicionado:
. 01: Normal-Pre-Post Día Mes Año Desde Hasta
FPP
02: Adopción-Post 03: Período Legal FRP Día Mes Año Día Mes Año

Observaciones

Nº Cédula de Identidad

Lugar y Fecha Nombre del Médico FIRMA

Original: Al trabajador para entregársela a su Supervisor. Copia: Enfermera/Secretaria, para control y archivo.
 Certificado de Asistencia Médica

Clínica MORICHAL Fecha 16 08 2018

Cédula de Identidad Nº Nombres Apellidos Edad Sexo
F M
16,700,531 JULIO RODRIGUEZ 34
PARA USO DE LA ORGANIZACIÓN DEL TRABAJADOR

Cargo Area Organización NOMINA

✘ ND NMA
OBRERO MORICHAL PLANTA DE GAS ✘ NME NE
Supervisor E:Mail Teléfono Firma

JAVIER BASTARDO BASTARDOJJG N/T

Servicio Solicitado
Consulta Episódica Consulta Especializada Laboratorio Rayos X/Imágenes Examen de Ingreso Terminación Jubilación
Consulta ProgramadaAtención de Emergencia Enfermeria Certificado Vial ✘ ECOR Otra:_______________________________________
Fecha y Hora de Salida desde el Puesto AM
Día Mes Año Hora
de Trabajo: PM
LLENAR SOLO EN CASO DE ACCIDENTE DE TRABAJO
Fecha del Accidente Hora Fecha de Notificación Hora
✘ AM AM
PM PM
Descripción (Supervisor del trabajador)

Testigos
Firma: Firma:
Nombre/Apellido: ombre/Apellido:
C. I. Nº: Teléfono: C. I. Nº: Teléfono:

Salida de La Clínica Nuevo Control

Hora
AM Hora AM
Día Mes Año Día Mes Año
PM PM
Otros: Laboratorio Enfermeria Rayos X / Imagenes Administración Terapias
Disposición Médica Denom. Clase de Ausencia Médica
PARA USO DE LA CLINICA

1. PUEDE REGRESAR AL TRABAJO GENERAL 5. PRE Y POST-NATAL

2. PUEDE EJECUTAR TRABAJO CONDICIONADO 6. TERMINACION POR RAZONES MEDICAS 01: < 30 días 02: >= 30 días 03: Maternidad
3. DEBE REPOSAR 7. FALLECIMIENTO
4. DEBE SER HOSPITALIZADO Subtipos de la Ausencia Médica
Período la Ausencia Médica Nº de días
EC AC AT EP M
Día Mes Año Día Mes Año
DESDE: HASTA: AMBULATORIO HOSPITALIZACION
Maternidad Trabajo Condicionado:
. 01: Normal-Pre-Post Día Mes Año Desde Hasta
FPP
02: Adopción-Post 03: Período Legal FRP Día Mes Año Día Mes Año

Observaciones

Nº Cédula de Identidad

Lugar y Fecha Nombre del Médico FIRMA

Original: Al trabajador para entregársela a su Supervisor. Copia: Enfermera/Secretaria, para control y archivo.
 Certificado de Asistencia Médica

Clínica MORICHAL Fecha 16 08 2018

Cédula de Identidad Nº Nombres Apellidos Edad Sexo
F M
10,303,563 SIGFREDO MEDINA 50
PARA USO DE LA ORGANIZACIÓN DEL TRABAJADOR

Cargo Area Organización NOMINA

✘ ND NMA
OBRERO MORICHAL PLANTA DE GAS ✘ NME NE
Supervisor E:Mail Teléfono Firma

JAVIER BASTARDO BASTARDOJJG N/T

Servicio Solicitado
Consulta Episódica Consulta Especializada Laboratorio Rayos X/Imágenes Examen de Ingreso Terminación Jubilación
Consulta ProgramadaAtención de Emergencia Enfermeria Certificado Vial ✘ ECOR Otra:_______________________________________
Fecha y Hora de Salida desde el Puesto AM
Día Mes Año Hora
de Trabajo: PM
LLENAR SOLO EN CASO DE ACCIDENTE DE TRABAJO
Fecha del Accidente Hora Fecha de Notificación Hora
✘ AM AM
PM PM
Descripción (Supervisor del trabajador)

Testigos
Firma: Firma:
Nombre/Apellido: ombre/Apellido:
C. I. Nº: Teléfono: C. I. Nº: Teléfono:

Salida de La Clínica Nuevo Control

Hora
AM Hora AM
Día Mes Año Día Mes Año
PM PM
Otros: Laboratorio Enfermeria Rayos X / Imagenes Administración Terapias
Disposición Médica Denom. Clase de Ausencia Médica
PARA USO DE LA CLINICA

1. PUEDE REGRESAR AL TRABAJO GENERAL 5. PRE Y POST-NATAL

2. PUEDE EJECUTAR TRABAJO CONDICIONADO 6. TERMINACION POR RAZONES MEDICAS 01: < 30 días 02: >= 30 días 03: Maternidad
3. DEBE REPOSAR 7. FALLECIMIENTO
4. DEBE SER HOSPITALIZADO Subtipos de la Ausencia Médica
Período la Ausencia Médica Nº de días
EC AC AT EP M
Día Mes Año Día Mes Año
DESDE: HASTA: AMBULATORIO HOSPITALIZACION
Maternidad Trabajo Condicionado:
. 01: Normal-Pre-Post Día Mes Año Desde Hasta
FPP
02: Adopción-Post 03: Período Legal FRP Día Mes Año Día Mes Año

Observaciones

Nº Cédula de Identidad

Lugar y Fecha Nombre del Médico FIRMA

Original: Al trabajador para entregársela a su Supervisor. Copia: Enfermera/Secretaria, para control y archivo.