Psicología Médica Víctor Raúl Salgado Yáñez

TRASTORNOS DEL SUEÑO, DEL APETITO Y DE LA

SEXUALIDAD
DORMIR
El sueño es el estado fisiológico que alterna con
la vigilia; las funciones del sueño son la
preservación de la vida y la salud mental.
Cuando un sujeto es privado de sueño por un
tiempo prolongado, además de fatiga e
irritabilidad puede presentar alteraciones
severas de funciones mentales.
Normalmente, cerca de 75% del sueno nocturno
transcurre en un estado de relajación corporal
profunda, durante el cual el cuerpo se recupera
fisiológicamente de las fatigas del día. En este
estado, las ondas eléctricas cerebrales se
hacen más lentas y parejas que cuando estamos
despiertos, las ensoñaciones son infrecuentes y cuando ocurren son más bien
pensamientos dispersos acerca de actividades recientes. En la primera parte de la
noche se presenta con mayor frecuencia el sueño no MOR. En éste se distinguen
cuatro fases: en la primera hay somnolencia, en la segunda aparecen los registros
llamados "husos de sueño" y la tercera y cuarta han sido llamadas conjuntamente
sueno de ondas lentas.
Nuestros sueños son alucinaciones que ocurren
durante 25% de la noche, coincidiendo con los
movimientos rápidos de los ojos (sueno MOR).
Durante los periodos de sueno MOR, que ocurren
casi cada 90 minutos, los centros superiores del
cerebro, incluyendo la corteza cerebral, están muy
activos, su tasa metabólica es elevada y también
lo es la frecuencia de descarga de las células
cerebrales individuales. Esta actividad alcanza la
conciencia, y la persona suena. Cuando se le
despierta durante el sueno MOR, recuerda vívida y
extensamente sus sueños, pero 10 minutos
después los ha olvidado casi en su totalidad.
Durante el sueno MOR la actividad del sistema
nervioso autónomo in- voluntario es intensa y se manifiesta por cambios en la
frecuencia y ritmo de la respiración y del latido cardiaco. En los varones puede haber
erección.

En la fase de sueño MOR se presentan fenómenos tónicos y fásicos; entre los primeros
se han incluido la actividad cerebral de vigilia y la atonía muscular que se ponen en
evidencia con los registros electroencefalográfico y electromiográfico, respectivamente.
Los fenómenos fásicos son: movimientos oculares rápidos, contracciones musculares
espasmódicas, fluctuaciones cardiorrespiratorias y aparición en el
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electroencefalograma de las llamadas ondas PGO (pontogenfculo-occipitales), que se

originan en la región de la protuberancia, pasan por el núcleo geniculado lateral en el
mesencéfalo y van a la corteza cerebral del lóbulo occipital. El núcleo geniculado lateral
está en la vía que transitan las señales luminosas que de la retina llegan a la corteza
cerebral y la activan, produciendo la imaginería visual de los sueños. Señales similares
llegan de la vía vestibular del oído interno. También se identifican estímulos de otros
órganos sensoriales.
Las ondas cerebrales del estado MOR se parecen a las del cerebro de una persona
despierta y atenta. La temperatura del cerebro aumenta y el flujo de sangre se duplica.
Los cambios metabólicos sugieren que el cerebro se encuentra en una intensa
actividad química. Algunos investigadores piensan que, puesto que los sueños a
menudo contienen elementos del día anterior, bien puede ser que durante la fase del
sueno MOR los contenidos mentales sean clasificados y almacenados
apropiadamente. Es interesante mencionar que los lactantes, que constantemente
están aprendiendo cosas nuevas, pasan la
mayor parte del sueño en MOR.

El control bioquímico de los dos tipos de

sueño es diferente. La iniciación del sueño
MOR depende de la interacción de la actividad
noradrenérgica y colinérgica. Las neuronas
noradrenérgicas del locus caeruleus se
encuentran activas durante la vigilia,
inhibiendo a las neuronas gigantes
campotegmentales, localizadas en la región
pontina y que transmiten con acetilcolina.
Cuando disminuye, y posteriormente cesa, la inhibición noradrenérgica del locus
caeruleus sobre las neuronas gigantes, se inicia el sueño de movimientos oculares
rápidos. Recientemente se ha demostrado que la fisostigmina y agentes colinérgicos
similares pueden iniciar el sueño MOR en seres humanos.
El sueño es un proceso que se produce por la activación e inhibición de diferentes
centros cerebrales.

EL SUEÑO Y LOS TRASTORNOS MENTALES

Los trastornos del humor se asocian casi invariablemente
con alteraciones del sueño. Uno de los componentes de
un episodio maniaco es la disminución de la necesidad de
dormir; el periodo de sueño puede reducirse a sólo tres
horas.
Los episodios depresivos mayores se caracterizan por
insomnio o por hipersomnia. Uno de los criterios para el
diagnóstico de depresión de tipo melancólico es el
despertar precoz por la mañana, por lo menos dos horas
antes del despertamiento habitual. Un rasgo en la depresión es el acortamiento del
lapso entre la iniciación del sueño y el primer episodio de movimientos oculares
rápidos. Como se mencionó, los episodios de sueño MOR se presentan
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aproximadamente a los 90 minutos de iniciado el sueno; en la depresi ón, éste aparece

antes de que hayan transcurrido 30minutos.

Trastornos del dormir

Consisten en dificultades para la iniciación y el mantenimiento del sueño, insomnio,
sueño excesivo o hipersomnia, variaciones en el
ciclo del sueño-vigilia y otras alteraciones
conocidas como parasomnias.

Insomnio
Es da dificultad de una persona para quedarse
dormida (insomnio inicial) o mantener el sueño.
Cuando el sujeto despierta antes de lo que es
usual en él se habla de insomnio tardío. Se
habla de insomnio cuando el problema se
presenta con frecuencia y no se limita a
episodios aislados. El sujeto que sufre insomnio se preocupa en forma excesiva. la falta
de suelto le ocasiona un intenso malestar y puede interferir en su funcionamiento
ocupacional y social.
El insomnio puede ser primario, es decir, ser el único síntoma que presente el paciente,
o puede estar asociado a otros síntomas, como dolor, ansiedad, abatimiento del humor,
fatiga excesiva. estados confusionales, etcétera.
El insomnio y los demás trastornos del suelto requieren ser examinados con cuidado
con el fin de elucidar el origen del trastorno e identificar la presencia o no de depresi ón,
ansiedad o estresores psicosociales. En los niños y adolescentes con insomnio es
importante tener en cuenta el trastorno de la atención con hiperactividad. Las
aproximaciones no farmacológicas al tratamiento del insomnio son de preferirse cuando
se identifican estresores psicosociales. La depresión mayor debe ser tratada en su
propio derecho. Si el insomnio es parte de un trastorno del humor debe mejorar
conforme el humor mejora. En estados de insomnio no específicos que se prolongan
por varias semanas, asociados con cansancio al
día siguiente, las benzodiacepinas de acción
corta son útiles.

Narcolepsia
se caracteriza por la iniciación espontánea de
sueño durante la vigilia. Los afectados presentan
"siestas" diurnas que interfieren en sus
actividades cotidianas. Normalmente, el sueño de
movimientos oculares rápidos se presenta después de un periodo de latencia. pero en
los pacientes narcolépticos este periodo se acorta notablemente y en algunos casos
casi no existe. La narcolepsia se asocia con otros síntomas: cataplejia, parálisis del
sueno y fenómenos alucinatorios al inicio del sueño. La cataplejia es la pérdida súbita
del tono muscular que ocasiona caídas a la persona. Los estimulantes y los tricíclicos
como la desipramina y la imipramina son con frecuencia eficaces en el control de la
narcolepsia.
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Parasomnias
Son fenómenos que se presentan durante la transición del sueño profundo (estadios 3
y 4) al sueño de movimientos oculares rápidos durante este. Los estadios 3 y 4 ocurren
típicamente en la primera parte del ciclo del sueño, por lo que el sonambulismo, los
terrores nocturnos y la enuresis se manifiestan durante la
primera parte de la noche, una a tres horas después de
empezar a dormir. Las pesadillas y los sueños angustiosos
se presentan durante el sueño de movimientos oculares
rápidos.

Sonambulismo
El paciente se levanta de la cama durante el sueño y
camina por varios minutos, en ocasiones hasta media hora,
sucede duramente el primer tercio del sueño nocturno, en
las fases 3 y 4 del sueño no MOR. El sonámbulo tiene la
mirada fija, sin expresión, no responde a los esfuerzos de
los demás para comunicarse con él y puede ser despertado
con cierta dificultad. Cuando despierta no
recuerda el episodio, y aunque inicialmente
puede haber un corto europeo de confusión y
desorientación, a los pocos minutos la actividad
mental y la conducta se normalizan.

Terrores nocturnos
Consisten en que el sueño, generalmente un
niño, despierta con un grito de pánico, agitación
motora e hiperactividad del sistema nervioso
autónomo; taquicardia, taquipnea, sudoración.
Estos episodios ocurren durante el primer tercio de la noche, su duración es de uno a
10 minutos, durante lapsos cuales la persona no tiene contacto adecuado con el
ambiente ni responde a los esfuerzos de los demás por despertarle.
Pesadillas. Son ensoñaciones aterrorizantes, que generalmente implican amenazas a
la supervivencia, la seguridad o la autoestima y ocurren durante el sueño nocturno o la
siesta. Las pesadillas ocurren en cualquier periodo del sueño, aunque más frecuente
duramente la segunda mitad. Son fenómenos que ocurren durante la fase de sueño
MOR. al despertar de estos sueños aterrorizantes, la persona está orientada y alerta.

LOS SUEÑOS
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Se presentan durante el estado fisiológico del dormir. Fromm planteó su posición en los
términos siguientes: lo que caracteriza a la condición del sueno es la desconexión del
individuo con el mundo exterior. En la vigilia, nuestros pensamientos y sentimientos
responden a la necesidad de adaptarnos a la
realidad mediante la acción, y para ello la
observamos, nos defendemos de ella,
tratamos de dominar la o de cambiarla, nos
orientamos en el tiempo y en el espacio, y
usamos la lógica. Durante el sueño, que
corresponde a una fase de restauración de
nuestras energías, aunque el cerebro
continúa funcionando, la acción se suspende
y nos retirarnos a nosotros mismos, iniciando
"una fase de nuestra existencia en la que nos
ocupamos primordialmente de nuestros
propios asuntos internos". En cierto modo, durante el sueno despertamos a una nueva
forma de existencia, en la que otras áreas de nuestra vida mental concurren a nuestra
conciencia.
En el sueno la desconexión no es total, puesto que durante él somos capaces de
percibir no sólo nuestras sensaciones corporales, sino también estímulos externos no
usuales. Por ejemplo, una madre estando dormida percibe el llanto de su hijo y
despierta, aunque en otras ocasiones no le haga despertar el ruido habitual del tranv ía
que hace cimbrar las ventanas de su habitación.

Freud propuso que la mayor parte de los sueños pueden entenderse como una
transacción entre nuestras tendencias conscientes, no totalmente ausentes durante el
sueno, y nuestras tendencias inconscientes. Los impulsos reprimidos tienen durante el
sueño un grado mayor de libertad y se expresan más abiertamente en el contenido del
sueño. Que se trata de tendencias e impulsos que juegan un papel en la vida del que
sueño, se puede comprobar si se tienen otras fuentes de información acerca de la
personalidad del sonador y de sus conflictos. En el curso de una psicoterapia profunda,
los sueños del paciente son un elemento valioso para reconstruir situaciones internas
que son poco accesibles al esfuerzo introspectivo.

Trastornos de la alimentación
Obesidad
Es una condición caracterizada por la acumulación de grasa en
el organismo. En ciertas formas de obesidad, la participación de
factores genéticos está bien establecida. Esta influencia genética
se ha demostrado claramente en ciertas familias de ratas y
ratones. En los seres humanos hay datos suficientes para pensar
que la herencia es importante en ciertos casos. La obesidad
puede iniciarse como un aumento del número de adipocitos en
las primeras épocas de la vida debido a sobrealimentación. Este
número se mantiene constante durante el resto de la vida a pesar
de las dietas, las que únicamente reducen el tamaño, mas no el
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número de dichas células.La obesidad ordinaria sin complicaciones por desórdenes

metabólicos, endocrinos o neurológicos, es generalmente considerada el resultado de
comer en exceso.
Stunkard ha descrito tres formas patológicas o desviadas del patrón de comer, que
ocurren en una minoría de personas obesas: a) anorexia matutina, biperfagia nocturna
e insomnio relacionado con periodos de estrés; b) ingestión episódica de enormes
cantidades de comida en un corto tiempo seguido de
incomodidad severa, y sentimientos y expresiones de
autocondenación, también en relación con el estrés; e) un
enfermo posencefálico experimenta dificultad para dejar de
comer una vez que ha empezado, aunque no experimente
apetito. Esta conducta ocurre en forma irregular a través del
día, sin que tenga un significado personar o psicológico
identificable, ni expresiones de autocondenación.

Obesidad reactiva: es la que sufren enfermos que claramente

comen para defender- se o para compensar diversas tensiones
emocionales. Estos enfermos comen en exceso cuando están
ansiosos, enojados, solitarios, aburridos, desalentados o
reprimidos.

Obesidad del desarrollo: Para estos enfermos el problema de

comer no es sólo un acompañante incidental de la nerviosidad o la depresión, los
problemas relacionados con la comida y el peso representan los temas centrales de su
existencia.

Se han descrito cuatro tipos de obesidad. Algunos obesos comen en exceso en

respuesta a tensiones emocionales inespecíficas, cuando se sienten solos, ansiosos,
aburridos o tristes. Otro grupo come no sólo en respuesta a tensiones o frustraciones
transitorias, sino en forma persistente, como
una gratificación en situaciones desagradables
sostenidas. En un tercer grupo, el exceso en el
comer es síntoma de una enfermedad
emocional subyacente, frecuentemente la
depresión. A este grupo corresponden los
obesos reactivos descritos por Bruch. En el
cuarto grupo el exceso tiene proporciones de
adicción y se caracteriza por un anhelo
compulsivo de comer, sin relación con eventos
externos de la vida ni con emociones
transitorias.
Este último tipo de hiperfagia tiene parecido con el tercer tipo de obesidad de Bruch, la
obesidad como forma de desarrollo. En estos casos, el exceso de peso juega un papel
intrínseco en el proceso total del desarrollo del paciente. La preocupación por la talla y
el peso y la incapacidad de tolerar el retraso en la gratificación parecen ser el
verdadero centro de su desarrollo. A menudo los pacientes han sido obesos toda su
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vida. Estos individuos se rinden desde su infancia a la sobrealimentación y a la

sobreprotección prolongada. Venden su derecho a
volverse independientes y maduros a cambio del
abastecimiento continuo de nutrición y protección.

Anorexia nervosa
Se caracteriza por desnutrición debido a
restricciones dietéticas voluntarias, muchas veces
vómitos provocados voluntariamente y diarrea
debida al uso de catárticos. Es frecuente que la
hiperactividad exagerada de los enfermos
contribuya a la pérdida de peso. La anorexia
nervosa representa la forma extrema y mas
patológica de la batalla contra una odiada imagen
corporal. Ocurre a menudo en adolescentes, pero
también en mujeres de más edad así como en
hombres.
La imagen corporal obesa puede ser tan odiada, que el enfermo valora altamente su
delgadez caquéctica, que deploran quienes le rodean.
No todos los casos de desnutrición psicogénica tienen la configuración psicológica de
la anorexia nervosa. La desnutrición puede ser secundaria a síntomas histéricos,
temores fóbicos, apatía depresiva o delirios esquizofrénicos. Estos casos de mala
nutrición no deben ser designados anorexia nervosa. Bruch considera que lo
patognómico en la anorexia nervosa no es la severidad de la mala nutrición, sino más
bien la distorsión de la imagen corporal asociada con ella, la ausencia de preocupación
acerca de la emaciación, aun cuando sea avanzada, y el vigor y terquedad con la que
esta apariencia es aceptada como normal.
La anorexia nervosa tiene una relación cercana con la obesidad juvenil, con los
trastornos severos de la imagen corporal, con la obesidad como forma de desarrollo, y
con esa gente gruesa-delgada que
constantemente lucha contra su temida imagen
corporal "gorda". Este trastorno aparece como
una extensión maligna de la lucha en un grupo
de pacientes cuyas técnicas para evitar la
imagen corporal temida alcanza proporciones
casi psicóticas.

LA SEXUALIDAD Y SUS ALTERACIONES

La orientación sexual se relaciona con el género
de la pareja con quien preferentemente se tiene
actividad sexual: heterosexual, homosexual o
bisexual. Algunos autores ponen el acento en la
distinción entre preferencia y orientación sexual;
el término preferencia se refiere a una elección consciente y voluntaria. La adquisición
de la orientación sexual ha sido equiparada con la adquisición del lenguaje; se
establece en el cerebro de un sujeto desde la etapa prenatal. La orientación sexual
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depende de experiencias posnatales, de la misma manera que el niño aprende el

lenguaje que escucha.
Las alteraciones de la sexualidad se presentan en los distintos elementos que
conforman. Cuando no hay coincidencia entre los determinantes biológicos de la
sexualidad, cromosomas, gónadas y genitales, se habla de estados intersexuales. La
identidad sexual puede alterarse desde la infancia y estas alternativas se presentan en
una línea continua que va desde cierta incomodidad por pertenecer a un género, hasta
el transexualismo y el transexualismo.

Alteraciones de la sexualidad
Incluye diferentes elementos y está sujeta a desarrollo. Las clasificaciones actuales
distinguen:

1) las alteraciones de la identidad; el sujeto se siente en mayor o menor grado

inconforme con su género biológico; su inconformidad puede limitarse a sentir
desagrado ante él o puede manifestarse como trasvestismo o alcanzar mayor
severidad y llevarlo a buscar la modificación quirúrgica u hormonal de sus genitales:
transexualismo.

2) Las disfunciones psicosexuales, problemas que se presentan durante la

ejecución del acto sexual.

3) Las parafilias, en que la fuente primordial de gratificación sexual no es la

relación sexual con una persona del otro sexo.

Trastornos de la identidad sexual

En la formación de la identidad sexual interviene la diferenciación biológica de los
genitales internos y los externos, y del cerebro. El camino que siga esta diferenciaci ón
está determinado cromosómicamente e influido hormonalmente, si bien los factores
sociales representados por los estímulos a los que el niño se ve expuesto durante su
des- arrollo empiezan a actuar desde el nacimiento. Los genitales externos indican a
los padres que se trata de una niña o de un niños y esto da lugar a la asignaci ón del
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papel femenino o masculino. A partir de esta asignación, las actitudes de los padres y
en general la crianza del niño está determinada por el reconocimiento que se hace de
su pertenencia a uno u otro género. Se piensa que este factor interviene en la
formación de la identidad sexual en los humanos.
Un trastorno en la identidad sexual puede presentarse en la niñez. En la niña , existe
inconformidad por el hecho de pertenecer al género femenino y expresa
frecuentemente su deseo de ser un niño o e!ice ser un niño. Además, rechaza la ropa
que distingue al sexo femenino e insiste en emplear vestimenta y accesorios
masculinos. En otras ocasiones, el rechazo es directamente de la estructura anatómica
femenina; este rechazo es evidente por la afirmación de que ella tiene o habrá de
crecerle un pene, se niega a orinar sentada o afirma que no desea que le crezcan los
senos ni tener menstruación. El niño expresa malestar por el hecho de serlo y asuma
que desea ser niña. Sus conductas tienden a ser marcadamente femeninas, en sus
juegos y en su inclinación a vestirse como niña. El rechazo a la estructura masculina se
manifiesta por frases como que cuando crezca se convertirá en mujer: su pene o sus
testículos no le gustan y quiere que desaparezcan. El adulto con trastorno de la
identidad sexual rechaza el género al que pertenece. La persona tiende a usar ropa o
accesorios del sexo opuesto sin el fin de excitarse sexualmente. Aun cuando
biológicamente su género está bien definido, su orientación puede ser asexual,
homosexual o heterosexual.
Los transexuales sufren a causa de sus estructuras anatómicas, femeninas o
masculinas, y con frecuencia buscan medios hormonales y/o quirúrgicos para ser
privados de sus genitales y adquirir los del otro sexo. Tratado y con ropa apropiada son
difícilmente distinguibles de los miembros del sexo opuesto. Es frecuente que los
transexuales hayan presentado un trastorno de la identidad sexual en la infancia.

Disfunción psicosexuales
La respuesta sexual se iniciaron el deseo de tener actividad sexual; este deseo mueve
al sujeto a la búsqueda de la experiencia sexual o a estar receptivo a ella. La fase de
excitación se caracteriza, tanto en los hombres como en las mujeres, por la
vasodilatación refleja de los vasos sanguíneos genitales; debido a las diferencia"
anatómicas masculinas y femeninas la expresión de esta vasodilatación es también
diferente: en el hombre, esta fase está definida por la erección del pene; en la mujer,
por la lubricación de los genitales. Estos cambios fisiológicos permitirán el
acoplamiento de los genitales para la ejecución del acto sexual . El orgasmo es la fase
en la cual se experimenta con mayor intensidad el placer sexual; la tensión se elimina y
existen contracciones musculares perineales y genitales.

Parafilias
Son las desviaciones conocidas como perversiones sexuales. El término se usa para
referirse a cualquier práctica sexual que difiere de lo normal o cualquier medio anormal
de alcanzar el orgasmo genital.
El término parafilia es el adecuado ya que alude a la desviación (para) y a lo que es
atractivo para el sujeto (philia). Entre las parafilias se incluye: el exhibicionismo, el
fetichismo, el froterismo, la paidofilia, el masoquismo y el sadismo sexual. el fetichismo,
el trasvestismo, el voyerismo y otras. A excepción del masoquismo sexual, estas
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alteraciones casi nunca se encuentran en las mujeres. En la parafilia, la actividad no es

meramente un preludio electivo, sino que se ha vuelto un fin en sí mismo y es buscado
en forma insistente, análoga a las compulsiones, pero que a diferencia de ellas, causa
placer y conduce al orgasmo.

- Exhibicionismo: deriva del placer sexual de la exposición de sus genitales a

personas extrañas

- Fetichista: obtiene placer mediante el empleo de objetos inanimados; este objeto

puede ser alguna parte del cuerpo o algún objeto asociado con el objeto amoroso.
También ocurre que el fetichista puede obtener gratificación del fetiche por sí mismo,
en ausencia del objeto de amor. Los fetiches más comunes son: zapatos, pelo largo,
aretes, ropa interior, pies, etc.

- Froterismo: el sujeto que la presenta deriva placer sexual del hecho de tocar y
frotarse con una persona que no tiene advertencia de lo que ocurre. El frotamiento
se efectúa en lugares públicos de los que es sujeto piquete escapar cuando la
víctima se da cuenta del hecho.

- Paidofilia: exitacion sexual que implica

actividad sexual con niños prepúberes, de
menos de 13 años.
- Masoquista sexual: necesita ser humillado,
golpeado, atado o ser sometido a otros tipos
de sufrimiento para obtener gratificación
sexual

- Sadismo: el placer sexual depende de

infligir sufrimiento a su pareja. En el sadismo,
el orgasmo depende de torturar, maltratar, humillar o infligir dolor a su pareja.

- Fetichismo trasvestista: implica vestirse con ropa del otro sexo para obtener una
gratificación sexual.

- El voyerista: se excita sexualmente de manera preferente o exclusiva observando

personas cuando están desnudas, en proceso de desnudarse o teniendo actividad
sexual.