DIABETES

La DM es un trastorno del metabolismo de los carbohidratos, las proteínas y las grasas, que deriva de un
desequilibrio entre la disponibilidad y los requerimientos de insulina. Los factores que contribuyen al desequilibrio
incluyen la reducción de la secreción de la insulina, la disminución del empleo de la glucosa, y el aumento de la
síntesis de glucosa. Una persona con DM no controlada es incapaz de transportar la glucosa hacia el interior de las
células adiposas y musculares. Como consecuencia las células del organismo sufren inanición, y se incrementa la
degradación de las grasas y las proteínas para obtener combustibles alternativos.

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICAS DE LA DIABETES MELLITUS

Diabetes tipo 1 (destrucción de células β, insuficiencia absoluta de insulina)
A. De mediación inmunitaria.
B. Idiopática.
Diabetes tipo 2 (resistencia a la insulina con insuficiencia relativa de la hormona)
Otros tipos específicos
– Defectos genéticos de la función de las células β (p. ej., diabetes juvenil de inicio en la madurez).
– Defectos genéticos que afectan la acción de la insulina (p. ej., resistencia tipo A a la insulina).
– Trastornos del páncreas exocrino.
– Endocrinopatías (p. ej., enfermedad de Cushing, acromegalia).
– Inducida por fármacos o químicos (p. ej., glucocorticoides).
– Infecciones (p. ej., citomegalovirus, virus de la rubéola).
– Otros síndromes genéticos (p. ej., síndrome de Turner syndrome, síndrome de Dawn).
Diabetes mellitus gestacional

Diabetes mellitus tipo 1.

La diabetes mellitus tipo 1 se presenta entre 5-10 % de los casos, resultado de una destrucción de las células
betapancreáticas con deficiencia absoluta de insulina, su comienzo suele ser de forma brusca, con cetoacidosis, en
niños y adolescentes, el peso es normal o por debajo de lo normal, pero la presencia de obesidad no es incompatible
con el diagnóstico.
La diabetes tipo 1 puede subdividirse en 2 variedades: diabetes tipo 1A de mediación inmunitaria y diabetes tipo 1B
idiopática (sin correlación inmunitaria)

Diabetes mellitus tipo 1A de mediación inmunitaria. La diabetes tipo 1A, que se denomina con frecuencia tan sólo
como diabetes tipo 1, se caracteriza por la destrucción de mediación inmunitaria de las células β . Este tipo de
diabetes, denominada antes diabetes juvenil, ocurre la mayoría de las veces en individuos jóvenes pero puede
presentarse a cualquier edad . La velocidad de destrucción de las células β es bastante variable, siendo rápida en
algunos individuos y lenta en otros. La variante con progresión rápida se observa con frecuencia en niños pero
también puede desarrollarse en adultos. La variante de progresión lenta suele ocurrir en adultos y en ocasiones se
denomina diabetes autoinmunitaria latente del adulto (DALA).
La diabetes tipo 1 es un trastorno metabólico que se caracteriza por una carencia absoluta de insulina, una elevación
de la glucemia, y una degradación de las grasas y las proteínas corporales . La carencia absoluta de insulina en
personas con diabetes tipo 1 implica que tienen una tendencia particular al desarrollo de cetoacidosis. Una de las
acciones de la insulina es la inhibición de la lipólisis (es decir, la degradación de las grasas) y la liberación de ácidos
grasos libres (AGL) a partir de los adipocitos . En la ausencia de insulina se desarrolla cetosis, cuando estos ácidos
grasos se liberan a partir de los adipocitos y se convierten en cetonas en el hígado. Por efecto de la pérdida de la
respuesta a la insulina, todos los pacientes con diabetes tipo 1A requieren restitución con insulina exógena para
revertir el estado catabólico, controlar los niveles de glucemia y prevenir la cetosis .
Diabetes mellitus gestacional.
La diabetes mellitus gestacional (DMG) constituye el cuarto grupo, ocurre entre 1-14 % de todas las gestaciones,
depende de la población estudiada y se relaciona con un aumento de la morbilidad y mortalidad perinatal. Se define
como una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad variable, que se inicia o se reconoce
por primera vez durante el embarazo

Factores de riesgo para padecer diabetes tipo I

Algunos de los factores de riesgo conocidos de la diabetes tipo 1 son:
 Antecedentes familiares. Cualquier persona con un padre, una madre, un hermano o hermana con diabetes
tipo 1 tiene un riesgo levemente mayor de padecer la enfermedad.
 Genética. La presencia de ciertos genes indica un mayor riesgo de padecer diabetes tipo 1.
 Ubicación geográfica. La incidencia de la diabetes tipo 1 tiende a aumentar a medida que uno se aleja del
ecuador.
 Edad. Aunque la diabetes tipo 1 puede aparecer a cualquier edad, aparece en dos momentos críticos. El
primer momento crítico se da en niños de entre 4 y 7 años y el segundo, en niños de entre 10 y 14 años.

Condiciones autoinmunitarias
La diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmunitaria que aparece porque el sistema inmunitario del organismo
ataca y destruye las células del páncreas que producen insulina. Usted puede tener mayor riesgo de contraer
diabetes tipo 1 si tiene otra condición que afecta el sistema inmunitario, como:
 Enfermedad de Hashimoto
 Enfermedad de Graves
 Enfermedad de Addison
 Anemia perniciosa
 Celiaquía
 Vitiligo
 Lupus eritematoso sistémico
 Artritis reumatoide
 Enfermedad de Crohn
 Virus: paperas, hepatitis, citomegalovirus
Otros factores de riesgo
Otros factores que pueden aumentar el riesgo de diabetes tipo 1 en su hijo incluyen:
 Fibrosis quística
 Alimentación con biberón o amamantamiento breve
 Alto peso al nacer
 Obesidad durante la niñez
 Edad de la madre al momento del parto (más de 35 años)
Etapas de la diabetes mellitus
La diabetes mellitus se entiende como un proceso de etiologías variadas que comparten manifestaciones clínicas
comunes. La posibilidad de identificar la etapa en la que se encuentra la persona con esta enfermedad facilita la
conducta a seguir. Estas etapas son:
1. Normoglucemia. Cuando los niveles de glucemia son normales pero los procesos fisiopatológicos que conducen a
diabetes mellitus ya han comenzado e inclusive pueden ser reconocidos en algunos casos. Incluye aquellas personas
con alteración potencial o previa de la tolerancia a la glucosa.
2. Hiperglucemia. Cuando los niveles de glucemia superan el límite normal.
Esta etapa se subdivide en: a) Regulación alterada de la glucosa (incluye la glucemia de ayuno alterada y la
intolerancia a la glucosa). b) Diabetes mellitus, que a su vez se subdivide en: − Diabetes mellitus no
insulinorrequiriente. − Diabetes mellitus insulinorrequiriente para lograr control metabólico. − Diabetes mellitus
insulinorrequiriente para sobrevivir (verdadera diabetes mellitus insulinodependiente).
Una vez identificada la etapa, la persona puede o no progresar o retroceder.

Epidemiología
La diabetes es una de las enfermedades no transmisibles más comunes. Es la cuarta o quinta causa de muerte en la
mayoría de los países de ingresos altos, y hay pruebas sustanciales de que es una epidemia en muchos países en vías
de desarrollo económico y de reciente industrialización, es sin duda uno de los problemas de salud más graves del
siglo xxi.
La diabetes responde al prototipo de enfermedad crónica de alta prevalencia que precisa cuidados sanitarios
continuos, por lo que el aspecto educativo resulta fundamental en la modificación de hábitos y la adquisición de la
capacidad de autocuidado.

Fisiopatología de la diabetes tipo 1

La diabetes tipo 1, también conocida como diabetes insulinodependiente, inicia comúnmente desde la infancia y se
considera una enfermedad inflamatoria crónica causada por la destrucción específica de las células β en los islotes
de Langerhans del páncreas. Existen distintas causas por las cuales puede ocurrir la destrucción de los islotes: virus,
agentes químicos, autoinmunidad cruzada o, incluso, una predisposición génica.
Sin embargo, la mayor susceptibilidad para desarrollar diabetes tipo 1 se encuentra en los genes del antígeno
leucocitario humano (HLA clase II) del cromosoma 6, que contribuyen con el 50% del riesgo, y son asociados algunos
polimorfismos genéticos en los sitios de unión del péptido. Mediante la identificación de estos anticuerpos en
personas sanas, se establece el riesgo de desarrollar la enfermedad
Esta destrucción de las células beta del páncreas se lleva a cabo mediante mecanismos celulares y humorales. Los
islotes de Langerhans son infiltrados por Linfocitos T Citotóxicos y Macrófagos como una respuesta de la inmunidad
celular. Este infiltrado de Linfocitos T se conoce como Insulinitis.
Además se forman Autoanticuerpos específicos contra las células beta. Anticuerpos contra la Insulina (AAI) y contra
los propios Islotes (ICA). Además de producirse también contra la descarboxilasa del ácido glutámico (Anti-GAD) y
frente a una fosfatasa de protein-kinasa (IA2).
A pesar de que las otras células del páncreas; Alfa, Delta y PP son funcional y embriológicamente similares a las betas
de manera inexplicable no se ven afectadas por la respuesta autoinmune de la Diabetes tipo 1.  Una vez que las
células beta han sido destruidas el proceso inflamatorio remite. Los islotes quedan atróficos y desparecen los
inmunomarcadores. Las células beta parecen ser especialmente vulnerables ante el efecto toxico de ciertas citosinas
como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), el interferón gamma y la interleucina 1 (IL-1).
Dado que Anti-GAD y IA2 son los más específicos en la Diabetes tipo 1. Se suele afirmar que tienen mayor
rentabilidad diagnostica ya que están presentes en el 75% de los pacientes con DM1. Por lo mismo se utilizan en el
diagnóstico de Diabetes tipo 1.

La destrucción de las células β se asocia principalmente con la activación de dos vías apoptóticas: la vía por la
perforina-granzima y la vía del ligando Fas (FasL). Estos inductores apoptóticos son sintetizados en CTc y NK; la
perforina, la granzima y algunas citocinas inflamatorias son liberadas sobre la superficie de la célula objetivo. Por
otro lado, el FasL se localiza como una proteína integral en la membrana de la célula T y reconoce a un receptor de la
muerte conocido como Fas o CD95, el cual se encuentra implicado en el desarrollo de diabetes tipo 1 y 2.

Cuadro clínico
El inicio de la diabetes mellitus puede ser brusco, agudo o insidioso. La aparición brusca la hace la diabetes tipo 1, en
la cual el proceso se manifiesta en días y la enfermedad a veces se evidencia por la presencia de cetoacidosis con
toda una serie de síntomas específicos.
Los signos y los síntomas de diabetes que se identifican con más frecuencia se conocen como «las 3 P»:
1. Poliuria (es decir, micción excesiva). 2. Polidipsia (es decir, sed excesiva). 3. Polifagia (es decir, apetito excesivo).
El paciente que presenta síntomas puede presentar uno o varios de ellos, no siempre están presentes todos. Los
síntomas de la diabetes son consecuencia de la pérdida de glucosa por la orina (glucosuria). La glucosa es una
molécula relativamente pequeña, por lo que es filtrada de forma libre por el glomérulo renal. Sin embargo, en
condiciones normales, la totalidad de la glucosa filtrada se reabsorbe en el túbulo contorneado proximal gracias a un
sistema de transporte activo, de manera que en la orina no hay glucosa. El sistema de transporte que permite
reabsorber la glucosa es saturable, de modo que si la glucosa en plasma está por encima de 180 mg/dL o 10 mmol/L,
la cantidad de glucosa presente en el filtrado glomerular es mayor que la capacidad de reabsorción del sistema y
aparece la glucosuria. Por ello se afirma que el umbral renal para la reabsorción de glucosa es 180 mg/dL. La glucosa
es una molécula con muchos grupos hidroxilo, eso hace que tenga un gran poder osmótico y arrastre consigo agua,
por esa razón la glucosuria causa poliuria. La poliuria conlleva a depleción de líquidos, lo que desencadena el reflejo
de la sed y aparece la polidipsia. La pérdida de glucosa en la orina acarrea para el cuerpo menor disponibilidad de
alimento, esto desencadena la polifagia y la pérdida de peso. Cuando la persona con diabetes mantiene
constantemente glucemias por encima de 180 mg/dL (10,0 mmol/L), entonces es sintomático. Pero si la glucemia
está por debajo de 180 mg/dL (10,0 mmol/L), es posible que no tenga síntomas.
También se presenta Hiperglicemia, Debilidad y/o Cansancio, Enuresis nocturna (En niños), Visión borrosa, Cataratas,
Entumecimiento u hormigueo en los pies.
Hiperglicemia.
La insulina funciona como la llave de una cerradura. Al unirse a su receptor la Insulina desencadena una señalización
celular cuyo objetivo final es la exocitosis de los GLUT4. Los GLUT4  son las proteínas encargadas de permitir el paso
de la Glucosa hacia el interior de la célula. Las Celulas requieren de Glucosa para obtener energía mediante el
metabolismo de la misma y posterior fosforilacion oxidativa.
Debido a la destrucción progresiva de las Celulas beta como parte de la respuesta autoinmune el Páncreas produce
poca o nada de Insulina. Es importante resaltar que las personas con Diabetes Tipo 1 nacen con Celulas betas
normales en cantidad y función. Es en el transcurso de la respuesta autoinmune que las mismas son destruidas y la
secreción de insulina se ve afectada. La Diabetes se manifiesta cuando se destruyen más del 90% de las Celulas Beta.
Debido a que la Glucosa no puede ingresar a la célula por falta de Insulina la misma se acumula en la sangre. Al
exceso de Glucosa en sangre se le conoce como Hiperglicemia. De forma general  los valores normales de Glucosa se
encuentran entre 70 y 100 mg/dl. La Hiperglicemia es todo valor por encima de estos 100 mg/dl. No obstante es
importante recordar que la Hiperglicemia puede estar presente en otras situaciones que no incluyen la Diabetes
Mellitus.

Criterios diagnósticos de la diabetes mellitus tipo I y tipo II

Los criterios diagnósticos de la diabetes mellitus son los siguientes:

− Hemoglobina glucosilada mayor o igual a 6,5 %.

El test debe realizarse en un laboratorio que use un método certificado por el National Glicohemoglobin Standarized
Program (NGSP)* o

− Glucemia en ayunas (GA) mayor o igual a 126 mg/dL o (7,0 mmol/L).

El ayuno se define como la no ingesta calórica durante por lo menos 8 h* o

− Glucemia 2 h posprandial (GP) mayor o igual a 200 mg/dL (11,1 mmol/L) durante la prueba de tolerancia oral a la
glucosa (PTOG). La prueba debe ser realizada, según las indicaciones de la OMS, con una carga de hidratos de
carbono equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua* o

− Glucemia al azar mayor o igual a 200 mg/dL (11,1 mmol/L) en un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia
o crisis de hiperglucemia.
*Una cifra diagnóstica de diabetes mellitus con cualquiera de los test (salvo si hay síntomas de hiperglucemia o
hiperglucemia severa) ha de confirmarse mediante una segunda determinación preferentemente con el mismo test.
En determinadas circunstancias, como hemoglobinopatías o situaciones con turnover de hematíes alterado
(gestación, anemia ferropénica, hemólisis), el diagnóstico debe hacerse solo con los criterios de glucemia. En
ocasiones se dispone de resultados de dos test diferentes (p. ej., glucemia en ayunas y hemoglobina glucosilada) de
un mismo paciente. Si los resultados de ambos test están por encima del punto de corte, se establece el diagnóstico
de diabetes. Si son discordantes, se debe repetir el que esté por encima del punto de corte para poder confirmar el
diagnóstico. Si esta segunda determinación estuviera por debajo del punto de corte de diagnóstico, se recomienda
seguimiento del paciente y repetir la prueba de 3-6 meses.

Prevención de la diabetes mellitus tipo 1

Prevención primaria. Los factores ambientales desempeñan un importante papel en la génesis de la diabetes
mellitus tipo 1:
− Los geográficos (más frecuentes en países nórdicos).
− Infecciosos (virus).
− Tóxicos (nitrosureas).
− Dietéticos (determinadas proteínas de la leche de vaca).
 Prevención secundaria. Para la prevención secundaria de la diabetes mellitus tipo 1 se han ensayado múltiples
estrategias:
− Terapéutica insulínica temprana. − Administración de insulina por vía oral. − Inmunosupresores (ciclosporina,
azatioprina, FK-506, corticoides). − Inmunomoduladores no específicos (fotoforesis, timopoyetina, levamisol). −
Inmunoterapia semiespecífica (anti-CD 4, anti-CD 5, proteína conjugada con la toxina diftérica, IL-2). − Depuradores
de radicales libres (nicotinamida)

DIABETES TIPO II

La diabetes mellitus tipo 2 está relacionada casi que necesariamente a la condición de obesidad y, por lo tanto, con
la resistencia a la insulina (RI), pero se requiere adicionalmente de un deterioro de la función de la célula b
pancreática.

Para vencer la RI, la célula b inicia un proceso que termina en el aumento de la masa celular, produciendo mayor
cantidad de insulina (hiperinsulinismo), que inicialmente logra compensar la RI, y mantener los niveles de glucemia
normales; sin embargo, con el tiempo, la célula b pierde su capacidad para mantener la hiperinsulinemia
compensatoria, produciéndose un déficit relativo de insulina con respecto a la RI. Aparece finalmente la
hiperglucemia, inicialmente en los estados post-prandiales y luego en ayunas, a partir de lo cual se establece el
diagnóstico de DM2

La mayoría de las personas con esta forma de diabetes presenta sobrepeso u obesidad, la cetoacidosis raramente se
desenvuelve de modo espontáneo, ocurre apenas cuando se asocia a otras condiciones como infecciones, infarto del
miocardio, etc.

DIABETES TIPO MODY (maturity-onset diabetes of the young): La glucocinasa (hexocinasa IV) es una enzima que
funciona como un sensor de glucosa y cataliza su fosforilación; se expresa en tejidos que regulan el metabolismo de
la glucosa, como el hígado y páncreas. Las mutaciones en el gen de dicha enzima ocurren en cierto tipo de diabetes
del adulto de inicio juvenil (maturity-onset diabetes of the young, MODY2), y llevan a una disminución en la
capacidad de fosforilar la glucosa.15 Cuando las células β se someten a dosis altas de glucosa de manera crónica,
disminuye la cantidad y la actividad de la glucocinasa; además, la glicación de factores de trascripción del gen de
glucocinasa, reduce el ARNm y se revierte con aminoguanidina.

1. PERIODO DE APARICION

La diabetes mellitus tipo 2 puede ocurrir en cualquier edad, generalmente diagnosticada después de los 40 años, su
frecuencia aumenta en niños y adolescentes obesos. Las personas no dependen de insulina exógena para sobrevivir,
pero pueden necesitar de tratamiento con insulina para obtener un control metabólico adecuado.

2. HISTORIA NATURAL DE LA DM TIPO II:

La DM2 tiene un componente genético muy importante que alteraría la secreción de la insulina a través de
regeneración deficiente de las células beta, resistencia a la insulina o ambas. Si a lo anterior se suman factores
ambientales como obesidad, sedentarismo, tabaquismo y estrés, entre otros, se presentará la intolerancia a la
glucosa o un estado prediabético y finalmente se desarrollará la DM2 

3. FISIOPATOLOGIA: AQUÍ TAMBIEN OCURRE UNA DISFUNCION ENDOTELIAL Y SECRECION DE EROS.

La diabetes mellitus tipo 2 es un complejo de trastorno metabólico cuya patogenia resulta de la coexistencia de
defectos multiorgánicos que incluyen insulinorresistencia en el músculo y tejido adiposo, un progresivo deterioro de
la función y la masa de células β pancreáticas, el aumento de la producción hepática de glucosa, la secreción
inadecuada de glucagón, la disminución de la producción de incretinas yotras alteraciones hormonales.

Desde el punto de vista del mecanismo fisiopatológico, en la diabetes mellitus tipo 2 es posible observar tres fases
bien definidas:
− Aparición de un estado de resistencia periférica a la insulina (RI), generalmente asociada a valores de
normoglucemia.

− Una segunda fase asociada a una RI más marcada a nivel de tejidos periféricos (músculo, tejido adiposo) donde
existe una sobre producción de insulina que no alcanza a controlar la homeostasis de glucosa (hiperglucemia
posprandial).

− Una fase final, asociada a una declinación en el funcionamiento de las células beta pancreáticas, donde disminuye
la síntesis de la hormona (entre los eventos asociados están apoptosis por glucotoxicidad o lipotoxicidad)
apareciendo la hiperglucemia en ayuno, fenómeno que se traduce como la totalidad del fenotipo de diabetes tipo 2.

1. MECANISMO DE RESISTENCIA A LA INSULINA:

La RI es un fenómeno fisiopatológico en el cual, para una concentración dada de insulina, no se logra una reducción
adecuada de los niveles de glucemia. Debido a su relación con la obesidad, por definición todo obeso debería tener
RI, salvo que sea “metabólicamente sano”, como puede suceder en aquellos pacientes que realizan ejercicio con
frecuencia.

El índice HOMA-IR (Homeostatic model assesment, por sus iniciales en inglés) nos permite calcular de una manera
simplificada la RI: HOMA-IR= [Insulina µUI/mL * Glucemia mg/dL]/405 Aun cuando no existe un valor normal para el
HOMA-IR, en un estudio chileno se estableció como punto de corte 3,5, por encima del cual identificaban los
pacientes con factores de riesgo asociados a RI, básicamente aquellos con síndrome metabólico.

El adipocito parece orquestar todo el proceso; ésta es una célula que básicamente acumula ácidos grasos (AG) en
forma de triglicéridos (TG) pero que además, a través de múltiples señales, conocidas como adipocinas, puede
influenciar otros órganos.

Su capacidad de almacenamiento se ve limitada por su tamaño; al alcanzar ocho veces el mismo, no puede seguir
almacenando AG, generando migración de éstos a órganos que en condiciones normales no lo hacen, como son el
músculo esquelético (ME) y el hígado.

El ME es el principal órgano blanco de la insulina, ya que allí se deposita por efecto de la insulina el 80% de la glucosa
circulante; la llegada de los AG bloquea las señales de la insulina, lo que lleva a RI en el tejido muscular esquelético.

El incremento de la lipolisis en el tejido adiposo, moviliza ácidos grasos hacia la circulación y al entrar al músculo, se
incrementa la oxidación de estos, con una simultánea disminución en la utilización de glucosa por el músculo. El
incremento de movilización de ácidos grasos, también repercute en el metabolismo hepático, pues al oxidarse en
este órgano se aumenta la gluconeogénesis

La movilización anormal de ácidos grasos originados en el tejido adiposo, provoca una sobrecarga en la función
hepática, agravada por el exceso de producción de citoquinas en el hígado, que ocurre por la acumulación de grasa
en este órgano, condicionando la llamada esteato hepatitis no alcohólica. El exceso de ácidos grasos que afluyen al
hígado causa un incremento en la síntesis de VLDL y como resultado del catabolismo del VLDL "grandes", se
producen en última instancia LDL "densos". Los LDL "densos" tienen una mejor capacidad de infiltrar la pared arterial
que los LDL menos "densos" y también dan productos de peroxidacion (ROS)

¿Cómo SUCEDE LA RI? La unión de la insulina a su receptor fosforila el sustrato del receptor de insulina 1 (IRS 1) en
los aminoácidos tirosina, activando la vía de la fosfoinositol 3 cinasa (PI3-K), la cual a su vez activa la translocacion de
los transportadores de la glucosa, Glut-4, desde el citoplasma hasta la membrana celular, generando poros que
permiten la entrada de la glucosa a la célula. Con la llegada de los AG libres (AGL) se activa el diacilglicerol (DAG) y
posteriormente la proteína cinasa C; ésta a su vez fosforila el IRS pero ya no en los aminoácidos tirosina sino en los
aminoácidos serina como consecuencia de ésto el IRS ya no queda disponible para la insulina, ocasionando la RI.
Entre las causas adquiridas de resistencia a la acción de la insulina están la malnutrición intrauterina, la obesidad
troncular (aumento del TNFα, AGL y otros), el sedentarismo, el embarazo, el envejecimiento, los fármacos
(corticoides, betabloqueadores, tiazidas, ácido nicotínico), el aumento de hormonas contrarreguladoras, entre otras
causas.

2. DISFUNCION MITOCONDRIAL Y LA RI:

Las mitocondrias son el embudo metabólico de las células, son las organelas donde se produce la energía de todo el
organismo. En ellas ocurre la interconversion entre los diferentes sustratos: aminoácidos, glucosa, glicerol y ácidos
grasos en el ciclo de Krebs. La actividad mitocondrial genera energía en la forma de ATP; para esto en condiciones
normales, el consumo de oxigeno esta acoplado íntimamente a la generación de ATP y a la producción de agua.

El fenómeno de disfunción mitocondrial: El exceso de ácidos grasos en la circulación, asociado a la reducción en el

número de mitocondrias, produce un incremento en el nivel de ácidos grasos intracelulares y también del
diacilglicerol. Estas moléculas activan la proteína kinasa C (PKC) que a su vez activa la cascada de la serina kinasa,
llevando al incremento en la fosforilacion de los residuos de serina en el IRS1. EL incremento en la fosforilacion de
serina del receptor IRS impide la fosforilacion de residuos de tirosina en IRS1; lo cual a su vez inhibe la actividad de la
fosfoinositol kinasa, determinando en última instancia la supresión del transporte de glucosa inducida por insulina.

3. MECANISMO DE DAÑO DE CELULAS B:

Este proceso se asocia con una predisposición genética, de tal manera que no todos los individuos desarrollarán
DM2, a pesar de presentar RI(36). El proceso del daño de la célula b tiene relación con la producción de estrés
oxidativo, derivado de la oxidación de la glucosa (glicogenólisis) y de la oxidación de los AGL (beta oxidación).

El estrés oxidativo disminuye factores de transcripción (expresados en páncreas y duodeno, de donde deriva su
nombre, PDX-1) que ayudan a la reparacion y regeneración de la célula b. Es muy probable que el daño inicial sea
más un efecto de lipotoxicidad, propia de la liberación de los AGL desde adipocitos resistentes a la insulina, pero que
en la medida que avanza la enfermedad se perpetúa por la glucotoxicidad.

La lipolisis acentuada del tejido adiposo y la movilización de ácidos grasos libres (AGL), lleva a un aumento de su
oxidación a nivel del músculo y el hígado, con menor utilización de glucosa en el primero y gluconeogénesis hepática,
lo que provoca hiperglucemia. Por lo tanto, se produce insulinorresistencia en los tejidos periféricos por los niveles
elevados de AGL, a lo que se suma una inhibición en la liberación de insulina, lo cual eleva aún más la cifra de glucosa
sérica.

4. MECANISMO DE LAS INCRETINAS:

Además del páncreas, el hígado y el ME, hay otros órganos involucrados en la fisiopatología de la DM2(39), a los
cuales sólo recientemente se les está dando la importancia debida. Dentro de estos nuevos jugadores encontramos
el intestino. El íleon y colon, por medio de las células L, producen el GLP-1 (Glucagón Like Peptide 1), una de las
“incretinas” de importancia en el origen de la DM2, de la cual sabemos que incrementa la producción pancreática de
insulina luego de la ingestión de comidas, por un mecanismo que involucra receptores en la célula b a través de la vía
del AMP cíclico, y que es glucosadependiente; es decir, sólo actúa en condiciones de hiperglucemia.

Recientemente se ha establecido que el daño de la célula b condiciona el deterioro del efecto “incretina”(40), pero
que puede ser compensado por efecto de medicamentos que aumentan las concentraciones de GLP-1, como los
inhibidores de la enzima DPP-IV (vildagliptina, sitagliptina, saxagliptina) y por los análogos de incretina (exenatida,
liraglutida). El riñón también juega un papel fundamental, no sólo porque es un órgano gluconeogénico, sino porque
regula la pérdida de glucosa en estado de hiperglucemia.
A través de un transportador llamado SGLPT2, absorbe casi la totalidad de la glucosa filtrada; la inhibición de esta
proteína augura un nuevo mecanismo para la regulación de la hiperglucemia, con la ventaja de que no aumenta de
peso.
5. MECANISMO INFLAMATORIO:

El exceso de tejido graso produce una resistencia a la insulina por el incremento en la lipolisis, que libera ácidos
grasos a la circulación; además en este tejido ocurre paralelamente un aumento en la infiltración por macrófagos,
que tienen origen común con los pre – adipocitos; la infiltración es agravada por la producción de citoquinas
inflamatorias; asociado a esto se incrementa la producción de formas reactivas de oxigeno.

Durante el proceso inflamatorio en el tejido adiposo, los adipocitos secretan pequeñas cantidades de TNF que
estimula a los pre adipocitos a producir MCP 1 (proteína quimioatrayente de monocitos) que atrae el ingreso de
monocitos, el mismo fenómeno es generado por células endoteliales.

En la obesidad el incremento en el tamaño de los adipocitos genera daño por "stress oxidativo" desencadenado por
el exceso de lipolisis. Todos estos mecanismos terminan produciendo citoquinas inflamatorias con la siguiente
alteración de la función del tejido adiposo y la resistencia a la insulina en este tejido.

2. CUADRO CLÍNICO

El inicio de la diabetes mellitus puede ser brusco, agudo o insidioso. La aparición brusca la hace la diabetes tipo 1, en
la cual el proceso se manifiesta en días y la enfermedad a veces se evidencia por la presencia de cetoacidosis con
toda una serie de síntomas específicos. La diabetes tipo 2 suele comenzar de forma insidiosa y la sintomatología es
tan escasa que en ocasiones solo resalta a partir de sus complicaciones. Los síntomas de la diabetes solo aparecen en
algunas personas, y muchas pueden ser diabéticas y encontrarse completamente
asintomáticas.

Los síntomas clásicos de la diabetes son:

− Aumento en el volumen urinario (poliuria).
− Aumento en la sensación de sed (polidipsia).
− Aumento en el apetito (polifagia).
− Pérdida de peso (en muchas ocasiones el paciente es
obeso o está en sobrepeso, pero viene perdiendo peso).

El paciente que presenta síntomas puede presentar uno o varios de ellos, no siempre están presentes todos.
Los síntomas de la diabetes son consecuencia de la pérdida de glucosa por la orina (glucosuria).
La poliuria conlleva a depleción de líquidos, lo que desencadena el reflejo de la sed y aparece la polidipsia.
La pérdida de glucosa en la orina acarrea para el cuerpo menor disponibilidad de alimento, esto desencadena la
polifagia y la pérdida de peso.

4. DETECCIÓN DE DM2

La DM2 se debe buscar en todo individuo mayor de 45 años, sin importar la causa de la consulta, mediante un
examen de laboratorio de glucosa en ayuno. También se debe buscar en individuos con IMC superior a 25 y que
presenten alguno de los siguientes factores de riesgo: sedentarismo, antecedentes de familiar de primer grado con
DM, antecedentes de macrosomía o DG, pertenecer a etnia de riesgo, tener hipertensión arterial, HDL menor de 35,
nivel de triglicéridos mayor de 150, síndrome de ovario poliquístico (SOP), antecedentes de prediabetes u otras
condiciones asociadas a insulinorresistencia, como la acantosis, presencia de enfermedad cardiovascular.

5. FACTORES DE RIESGO:

FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES:

• Edad. La prevalencia de DM2 aumenta a partir de la mediana edad, y es mayor en la tercera edad.
• Raza/etnia. El riesgo de desarrollar DM2 es menor en individuos de raza caucásica que en hispanos, asiáticos,
negros y grupos nativos americanos (indios, alaskeños, hawaianos, etc.), que además presentan una evolución más
rápida a diabetes mellitus (DM)
 • Antecedente de DM2 en un familiar de primer grado. Los individuos con padre o madre con DM2 tienen entre dos
y tres veces (cinco o seis si ambos padres presentan la condición) mayor riesgo de desarrollar la enfermedad3.
• Antecedente de DM gestacional. Las mujeres con antecedentes de DM gestacional tienen alrededor de 7,5 veces
mayor riesgo de DM2 en comparación con las mujeres sin la condición
• Síndrome del ovario poliquístico.
- Acantosis nigricans.

FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES:

- Obesidad y sobrepeso.
− Índice de masa corporal (IMC) mayor a 25 o al percentil 85.
− Perímetro de la cintura mayor de 80 cm en mujeres y de 90 cm en hombres. (Valores mayor de 94 en hombres y de
90 en mujeres indican un exceso de grasa visceral).
- Sedentarismo
- Tabaquismo
− Triglicéridos mayor o igual a 150 mg/dL.
− Colesterol HDL menor de 40 mg/dL.
- H.T.A
-En cuanto a la DM inducida por fármacos, los antipsicóticos atípicos olanzapina y clozapina se asocian a un mayor
riesgo de desarrollar DM2; entre los fármacos del área cardiovascular, la combinación de β-bloqueantes y diuréticos
tiazídicos también se asocia al desarrollo de DM, al igual que otros fármacos, como glucocorticoides, anticonceptivos
orales, ciclosporina, tacrolimús, antirretrovirales (por ejemplo, inhibidores de la proteasa), ácido nicotínico,
clonidina, pentamidina y hormonas agonistas de la gonadotropina.

6. COMPLICACIONES: Son las mismas para DM I y tipo II: Se dividen en:

1. COMPLICACIONES MICROVASCULARES: Nefropatía, retinopatía (proliferativa y no proliferativa) y neuropatía.

2. COMPLICACIONES MACROVASCULARES:

3. OTRAS: Glaucoma, cataratas, gastroparesis o enteropatía diabética, piel: dermatitis.

 ALTERACIONES VASCULARES DE LA MICROANGIOPATIA DIABETICA:

1. ALTERACIONES MORFOLÓGICAS:

a. Engrosamiento de la membrana basal capilar

b. Glicación de sus componentes estructurales
c. Depósito de diversas proteínas plasmáticas
d. Disminución de la electronegatividad de la membrana.

2. ALTERACIONES FUNCIONALES

a. Aumento del flujo sanguíneo capilar

b. Alteración en la autorregulación microvascular
c. Aumento de la permeabilidad capilar
d. Aumento de la agregación plaquetaria
e. Aumento de factores de la coagulación.

1. COMPLICACIONES MICROVASCULARES:

A. RETINOPATIA: Enfermedad vascular degenerativa de la retina caracterizada por un aumento anormal de la

permeabilidad vascular retiniana, formación de microaneurismas y neovascularización con hemorragias, cicatrización
y desprendimiento retinianos asociados.
Los principales síntomas de esta enfermedad son: visión borrosa, pérdida gradual de visión, sombras o zonas de
visión perdidas y mala visión nocturna.
¿Cómo se produce?: Los altos niveles de glucemia hacen que las paredes de los vasos sanguíneos se vuelvan más
permeables y frágiles, esto ocasiona el escape de exudados al humor vítreo. En un estadio avanzado, la proliferación
de nuevos y frágiles vasos sanguíneos producen hemorragias en el humor vítreo. La sangre en el humor vítreo lo
vuelve opaco causando disminución de la visión, en general, de forma brusca.

Maculopatía diabética: Se presenta en forma de tres patrones básicos que son: exudación lipídica, edema macular
difuso e isquemia macular, que se diferencian con facilidad mediante la angiografía fluoresceínica. En cualquiera de las
tres situaciones se observa un edema con engrosamiento de todo el area macular que justifica la pérdida de agudeza
visual central. La visión periférica suele permanecer estable.

Clasificación del edema macular:

− Sin edema macular.
− Con edema macular no clínicamente significativo.
− Con edema macular clínicamente significativo.

En la RD Proiferativa, se forman nuevos vasos sanguíneos en un intento de sustituir los vasos sanguíneos que se
encuentran obstruidos en la periferia del ojo. Estructuralmente estos nuevos vasos son anómalos, causando por
tanto hemorragias en el cuerpo vítreo o incluso desprendimiento de retina, produciendo una pérdida global de la
visión.

En la diabetes las afecciones oculares más frecuentes son:

− Párpado y conjuntiva: Eczema de la piel, Xantelasma, Blefaritis, Blefaroconjuntivitis, Orzuelos y chalación,
Microaneurismas conjuntivales, Proliferación capilar conjuntival, Tortuosidad vascular conjuntival,
- Aparato lagrimal: Dacriocistitis y Celulitis.
− Córnea: Aumento del espesor, Células endoteliales anómalas, Pliegues en la membrana de Descemet., Erosiones
corneales recidivantes, Queratitis punteada superficial, Úlceras estériles neurotróficas, Disminución de la
sensibilidad y Retardo en la cicatrización.
− Cristalino: Catarata diabética: en personas jóvenes con diabetes, la evolución es rápida, aspecto de copos de nieve
o bolas de algodón. Catarata senil: más precoz, evoluciona también rápidamente, Cambios de refracción: Hacia la
miopía o a la hipermetropía.
− Iris y cuerpo ciliar: Iritis o iridociclitis, Neovascularización del iris o ángulo camerular (glaucoma neovascular),
Reducción del tamaño pupilar y Ectropión pupilar.
− Vítreo: Degenerativos (hialitis asteroide, licuefacción del vítreo), Vasculares (hemorragias, invasión por neovasos),
Desprendimiento del vítreo posterior.
− Neurooftalmológicas: Neuropatía autonómica pupilar, Neuropatía óptica isquémica anterior, Hipoplasia del nervio
óptico, Atrofia óptica bilateral.
− Músculos extra oculares: Paresia o parálisis de pares craneales (motor ocular común, motor ocular externo,
troclear).
− Afecciones del nervio óptico: Neuropatía óptica isquémica, Atrofia del nervio óptico, Papilopatía diabética.
− Glaucoma: Glaucoma neovascular y Glaucoma crónico simple.
− Retina: Retinopatía diabética:

B. NEFROPATIA: Se trata de un proceso progresivo en el que, en un primer momento, aparecen lesiones funcionales
(hiperfiltración) y, posteriormente, lesiones estructurales.

El aumento del filtrado glomerular se produce por un doble mecanismo: un aumento de presión de filtración porque
se eleva el flujo sanguíneo del glomérulo, manteniéndose el calibre de la arteriola aferente mayor que de la
eferente, y aumento de la constante de filtración porque los glomérulos se hipertrofian, lo que supone un
incremento de la superficie de membrana filtrante.
Estos cambios son inducidos por la hiperglucemia, que estimula la síntesis de factores de crecimiento. Las lesiones
estructurales de la nefropatía diabética afectan al glomérulo, al túbulo proximal y a la arteriola, condicionando un
síndrome nefrótico o glomerulonefrítico.

Se produce un desequilibrio entre los sistemas dilatador y vasoconstrictor, resultando un predominio de los primeros
ocasionando un riñón hiperfiltrante y un aumento de la presión intraglomerular. La presión intraglomerular parece
ser el factor decisivo en el aumento de la expansión mesangial y el daño posterior de algunos glomérulos. La
nefropatía diabética, por tanto, puede asociarse con diversas lesiones glomerulares, tales como aumento del espesor
de la membrana basal, esclerosis glomerular difusa y glomerulosclerosis nodular.

C. NEUROPATIA: Las neuropatías periféricas diabéticas se asocian con dos tipos de alteraciones patológicas. La
primera de ellas consiste en un aumento del espesor de las paredes de los vasos sanguíneos que irrigan el nervio
afectado, lo que permite pensar que la isquemia vascular desempeña un papel patogénico importante en estos
trastornos nerviosos.

La segunda consiste en un proceso de desmielinización segmentaria que afecta a las células de Schwann. Este
proceso desmielinizante se acompaña de una disminución de la velocidad de conducción nerviosa.

2. COMPLICACIONES MACROVASCULARES:

A. ENFERMEDAD VASCULAR: La enfermedad vascular puede afectar a todos los vasos sanguíneos del cuerpo. Es
causada por el endurecimiento y obstrucción de las arterias (aterosclerosis). Los niveles de hiperglicemia también
causan aterosclerosis al promover la formación de placas. La H.T.A, el colesterol y los triglicéridos altos, y fumar
incrementan adicionalmente este riesgo.

B. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA: Se trata de un conjunto de síndromes, agudos o crónicos, generalmente

derivados de la presencia de una enfermedad arterial oclusiva, que condiciona un insuficiente flujo sanguíneo a las
extremidades. En la gran mayoría de las ocasiones, el proceso patológico subyacente es la enfermedad
arteriosclerótica, y afecta preferentemente a la vascularización de las extremidades inferiores.

C. ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR: Comprende un conjunto de trastornos de la vasculatura cerebral que

conllevan a una disminución del flujo sanguíneo en el cerebro, con la consecuente afectación, de manera transitoria
o permanente, de la función de una región generalizada del cerebro o de una zona más focal, sin que exista otra
causa aparente que el origen vascular.

Puede ser causada por la oclusión de la luz por embolia o trombosis, ruptura de un vaso, una alteración de la
permeabilidad de su pared, o aumento de la viscosidad u otro cambio en la calidad de la sangre que fluye a través de
los vasos cerebrales.

COMPLICACIOES DIABETICAS AGUDAS:

1. PIE DIABETICO: Se denomina pie diabético a una alteración clínica de origen neuropático (afectación en los
nervios) e inducida por la hiperglucemia (azúcar alto), en la que con o sin coexistencia de isquemia (falta de riego
sanguíneo), y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie.

El paciente diabético es más susceptible a la infección, ya que la mayoría de diabéticos de larga evolución están
inmunológicamente deprimidos. La infección no es la responsable de la aparición de las lesiones, pero si interviene
en la evolución de las mismas una vez aparecidas. La mayor sensibilidad de los pacientes diabéticos a la infección se
debe a diferentes causas:

 Ausencia de dolor, que favorece el desarrollo de una celulitis extensa o de un absceso.

 La hiperglucemia, que disminuye las defensas del organismo.
 La vasculopatía, que compromete la irrigación y el aporte de oxígeno.

2. CETOACIDOSIS DIABETICA: El aumento de las concentraciones de ácidos grasos conduce a la síntesis de cetonas
en el hígado. Puede ocurrir al inicio de la enfermedad y con frecuencia antes de que se diagnostique. El estrés
incrementa la liberación de hormonas gluconeogénicas y predispone al individuo al desarrollo de cetoacidosis. La CD
con frecuencia va precedida de un estrés físico o emocional como la infección, el embarazo o la ansiedad extrema.
Evidencia reciente sugiere que la hiperglucemia se relaciona con un estado de inflamación. En la práctica clínica, la
cetoacidosis también se desarrolla por la omisión o el consumo inadecuado de la insulina.

La cetoacidosis diabética es una descompensación grave de la diabetes mellitus, una urgencia médica, con un
aumento de la concentración de hidrogeniones debido a una elevación de la cetonemia, causada por la acumulación
de cuerpos cetónicos (ácidos acetoacético y β hidroxibutírico) por encima de la capacidad de los sistemas de
autorregulación del equilibrio acido básico, que se acompaña de hiperglucemia, glucosuria y cetonuria, trastornos
electrolíticos y diferentes grados de deshidratación con alteración del nivel de conciencia o sin él, provocado por una
deficiencia absoluta o relativa de insulina, y elevación en los niveles sanguíneos de hormonas contrarreguladoras
(glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento).

Manifestaciones clínicas: Poliuria, polidipsia, náuseas, vómito y fatiga marcada, con estupor que con el tiempo
puede evolucionar al coma. Pueden presentarse dolor e hipersensibilidad a la palpación abdominal sin que exista
patología local. El aliento tiene un olor a frutas que es causado por el efecto de la presencia de cetoácidos volátiles.
Tambien hay hipotensión y taquicardia. En la CD se presentan distintos signos y síntomas relacionados con los
mecanismos compensatorios. La frecuencia cardíaca se incrementa al tiempo que el organismo compensa la pérdida
del volumen sanguíneo, y la frecuencia y la profundidad de la respiración aumentan (es decir, respiración de
Kussmaul), puesto que el organismo trata de impedir disminuciones adicionales del pH.

La cetoacidosis representa el estado de descompensación metabólica aguda más importante del diabético. Ocurre
en situaciones de insulinopenia importante, cursando con:

1.- La alteración del metabolismo hidrocarbonado, manifestada por hiperperglucemias desde 300 a más de 1000
mg/dl.
2.- La alteración del metabolismo acido-base, con acidosis metabólica provocada por cetonemia (pH<7.3; CO3H-<15
mEq/l; c. cetónicos>5 mM/l; pCO2<40 mmHg). El valor del anión GAP (aniones presentes en plasma diferentes al Cl - y
CO3H-)

- ETIOPATOGENIA: Los factores precipitantes de la CAD más frecuentes son las infecciones, interrupción del
tratamiento insulínico, diagnóstico reciente, y otras (alcohol, IAM, endocrinopatías). Para explicar la patogenia hay
que tener en cuenta los dos eventos bioquímicos que concurren en la CAD: la hiperglucemia condicionada por un
severo déficit de insulina y la acidosis metabólica con cetogénesis.
Tratamiento. Las metas del tratamiento de la CD son mejorar el volumen circulatorio y la perfusión tisular, reducir la
glucemia, corregir la acidosis y resolver los desequilibrios electrolíticos.

3. HIPERGLICEMIA: La utilización periférica de glucosa está disminuida por el déficit de insulina, por la propia
hiperglucemia y por las hormonas contrarreguladoras, por lo que la hiperglucemia queda autopotenciada . El aumento
de hormonas contrarreguladoras (adrenalina) inhibe la formación de Fructosa-2,6-difosfato, paso clave para la
regulación hepática de la glucolisis, por lo que desvían la glucólisis hepática hacia la neoglucogénesis. La consecuencia
es una hiperglucemia.

4. HIPOGLUCEMIA: Disfunción cognitiva con una concentración de glucosa sanguínea menor de 60 mg/dl 2; ocurre
generalmente en individuos que reciben inyecciones de insulina, pero la hipoglucemia prolongada también puede
ser producida por algunos fármacos hipoglucemiantes orales.

Manifestaciones clínicas. La hipoglucemia suele tener inicio rápido y progresión sintomática. Al inicio del cuadro de
hipoglucemia, la activación del sistema nervioso parasimpático induce con frecuencia hambre. A la respuesta
parasimpática inicial le sigue la activación del sistema nervioso simpático; esto induce ansiedad, taquicardia,
sudoración y constricción de los vasos cutáneos (es decir, la piel se vuelve fría y húmeda). Los signos y los síntomas
de la hipoglucemia son muy variables y no todas las personas los manifiestan todos o incluso la mayoría. Los adultos
mayores pudieran no mostrar respuestas autonómicas típicas relacionadas con la hipoglucemia, y con frecuencia
desarrollan signos de anomalías de la función del sistema nervioso central, lo que incluye confusión. Algunas
personas desarrollan falta de conciencia en torno a la hipoglucemia.

Tratamiento. El tratamiento más efectivo de una reacción insulínica es la administración inmediata de 15 mg a 20

mg de glucosa a partir de una fuente concentrada de carbohidratos, misma que puede repetirse en tanto sea
necesario.

4. ACIDOSIS METABOLICA Y CETOGENESIS: Para que ocurra la cetosis se producirán cambios en el tejido graso y en el
hígado. El déficit de insulina activa la lipasa del tejido graso, dando lugar a un aumento de la hidrólisis de los
triglicéridos así como de liberación al plasma de grandes cantidades de ácidos grasos libres (AGL).

En condiciones normales, los AGL que llegan al hígado se reesterifican y se almacenan en forma de triglicéridos o se
convierten en lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) que regresan a la circulación gracias a la presencia de insulina.
En la CAD se activa en cambio la maquinaria oxidativa hepática de ácidos grasos, por el déficit de insulina.

5. SINDROME HIPERGLUCEMICO HIPEROSMOLAR: Es un síndrome caracterizado por hiperglucemia severa que causa
deshidratación y disminución del estado de conciencia sin (o con mínima) cetoacidosis. En el SHH el déficit de insulina
es relativo en contraposición a la CAD en que es absoluto, la hiperglucemia es mayor, y no hay cetosis. El paciente tiene
más edad y padece DM tipo 2.

HIPERGLICEMIA: ¿QUE CAUSA?

1.- Glicación de proteínas. Se denomina glicación al proceso de glicosilación no enzimática de una proteína. La
hiperglucemia conduce a la glicación de diversas proteínas intra y extracelulares en una serie de reacciones
secuenciales. Aquí se originan los productos de glicación avanzada (AGEs, del inglés advanced glycation end-products).

Los AGEs tienen una larga vida media y al acumularse alteran la estructura terciaria de muchas proteínas y, por ende, su
función. A nivel capilar, la formación de AGEs disminuye la unión del proteoglicano heparán sulfato a la membrana
basal, con lo que disminuye la carga negativa de ésta y aumenta su permeabilidad a diversas macromoléculas. Dicho
problema de permeabilidad juega un papel importante en la microangiopatía diabética.

2. Activación de la proteinquinasa C: La glucosa puede ser metabolizada a DAG en varios tejidos. El DAG activa la
proteinquinasa C, esta a su vez aumenta la síntesis de ADN y tasa de crecimiento de células vasculares, aumento de la
insulina y receptores del factor de crecimiento, incremento de la contracción del musculo liso, aumento de las
respuestas del AMPc a diferentes hormonas en células vasculares, entre otras, que puede relacionarse con los cambios
hemodinámicos renales y retininanos. Inhibidores de la activación del DAG o de la proteínquinasa C pueden mejorar
cambios incipientes de la nefropatía y la retinopatías diabéticas en animales.

3.- Hipótesis hemodinámica. Se basa en la observación de las alteraciones funcionales que aparecen precozmente a
nivel capilar. El aumento del flujo sanguíneo capilar y una alteración en el mecanismo de autorregulación microvascular
producen un incremento de la presión hidrostática capilar, la cual, en conjunción con un aumento de la permeabilidad
conduce a una hiperfiltración capilar. La hipótesis hemodinámica es el mecanismo fisiopatológico más aceptado para
explicar la aparición de nefropatía diabética.

DETECCION DE LA NEUROPATIA RAPIDAMENTE:

En la evaluación de pacientes para la detección precoz de neuropatía diabética, se deben tener en cuentas las
siguientes pautas:
Valoración clínica de los signos y los síntomas:
− Medición de la sensibilidad táctil, vibratoria y termoalgésica: La sensibilidad táctil se determina con el
monofilamento de 10 g (5,07), la térmica con frío-calor, la vibratoria con el diapasón 128 o con el biothensiometer
y la dolorosa, con aguja. Todas estas pruebas deben ser tomadas en ambos miembros inferiores en 4 puntos (cabeza
de 1°, 3° y 5° metatarsianos y pulpejo de Hallux). Se considera patológica la ausencia de sensibilidad en 3
de 4 puntos explorados.

− Reflejos osteotendinosos: Incluye la exploración de los reflejos patelares, aquilianos, tricipital, bicipital y cúbito
pronador. Se ha descripto un score para determinar su compromiso:
• 0: arreflexia.
• 1: hiporreflexia.
• 2: reflejo normal.
• 3: reflejo vivo.
• 4: hiperreflexia.
− Fuerza muscular: La determinación se realiza con el test de fuerza manual de Kendall o dinamómetro, del MedicaLl
Research Council (MRC), a partir del siguiente score:

• 5/5: normal.
• 4/5: movimiento posible contra la fuerza del examinador.
• 3/5: movimiento posible contra gravedad.
• 2/5: movimiento posible en el plano horizontal.
• 1/5: contracción muscular sin movimiento.
• 0/5: no contracción muscular.l

Insuficiencia cardiaca y diabetes.

Asociación de la diabetes con la insuficiencia cardiaca. Ello tiene que ver con una serie de hechos:
− Los factores de riesgo para el desarrollo de insuficiencia cardiaca (hipertensión, hipertrofia ventricular) son más
frecuentes en las personas con diabetes.
− Las personas con diabetes tienen mayor incidencia y prevalencia de enfermedad coronaria.
− Diabetes e insuficiencia cardiaca comparten procesos fisiopatológicos comunes, como la activación
neurohormonal, la disfunción endotelial y el aumento del estrés oxidativo.
− La diabetes es capaz de generar una cardiopatía específica independiente de la presencia de la enfermedad
coronaria.
− Las personas con diabetes e insuficiencia cardiaca tienen peor pronóstico.

Manifestaciones cutáneas y diabetes mellitus; Se estima que alrededor del 30 % de las personas con diabetes
mellitus tienen algún tipo de compromiso cutáneo durante el curso de su enfermedad.

Pueden existir: Necrobiosis lipoídica diabeticorum, dermopatía diabética, bula diabética, púrpura pigmentada,
acantosis nigricans, rubeosis facei, eritema erisipeliforme, granuloma anular.