2018.05.

10 Transtornos relacionados ao uso de álcool

Psiquiatria
P2

Terminologias
✓ Uso
✓ Abuso: - uso nocivo ou danoso
- desvia dos padrões médicos ou socialmente aceitos
- ausência de dependência ou transtorno mental associado ao uso da substância
Não existem valores padrões exatos estabelecidos, na Medicina, de uso não
nocivo. O comportamento do indivíduo sob o efeito é o que define.
OMS tem valores estabelecidos (“beber com moderação”)
✓ Intoxicação aguda: síndrome psicológica e comportamental desenvolvida durante ou
logo após ingesta de álcool
✓ Binge drinking: 2 horas ​(consumo em curto espaço de tempo, < 2h –
geralmente de bebidas destiladas) – leva a blackouts (“lapsos de memória”)
o Homem: 5 ou + doses
o Mulher 4 ou + doses
✓ 1 dose = 8g ou 10mL de álcool

✓ Addictus: adição, dependência ​- Adicção: termo originário da Roma Antiga.

Quem não pagava dívida, era usado, se tornava dependente do credor
✓ Síndrome de dependência:
o Uso descontrolado e/ou compulsivo de substância psicoativa
o Estado fisiológico alterado qdo consumo é suspenso ou reduzido
o Evidência de tolerância
o Comportamentos repetitivos de busca pela substância ​– uso de outros
produtos com álcool (álcool de limpeza, perfumes, combustível etc)
qdo não tem acesso à bebida
o Persistência no uso da subst apesar de provas evidentes de consequências
prejudiciais: físicas, psíquicas, sociais, econômicas

Critérios diagnósticos para dependência de subst. – CID 10

Não há mais prazer no consumo – há alívio do mal-estar da abstinência
3 ou + dos seguintes critérios (12m):
1. Forte desejo ou senso de compulsão em consumir a subst. – fissura (craving)
2. Dificuldades em controlar o comportamento de consumir a subst em termos de seu
início, término e níveis de consumo
3. Síndr de abstinência qdo cessado ou reduzido seu consumo
4. Tolerância
5. Abandono progressivo de prazeres e interesses alternativos em favor do uso da subst
ou maior tempo necessário para se recuperar de seus efeitos
6. Uso persistente da substância a despeito de evidências claras de consequências
nocivas para sua saúde

Uso => Intoxicação aguda => Abuso => Síndr de dependência

Consequências somáticas/psíquicas/sociais/econômicas

Co-dependência
✓ Familiares afetados pela dependência de subst psicoativas de outro membro da
família, cujo comportamento contribui para o uso da subst por parte deste membro
✓ Relutância em aceitar a adição como um transtorno psiquiátrico
✓ Sentimentos de culpa e medo de rejeição pelo familiar dependente

O álcool e seus status privilegiado

Propagandas, músicas, feriados, festivais, datas comemorativas, poder da
indústria/economia (Ambev)

Dependência de álcool é uma doença do cérebro

alcoolista

RM ​Pet scan
controle
PETScan: consumo de glicose mapeado no crb – áreas escuras (perda das áreas
cinzas)

Avaliação do pac alcoolista

✓ Caracterização do padrão de consumo alcóolico recente ​– o que leva a beber
 ✓ Triagem de problemas associados a álcool
o CAGE: Cut down / Annoyed / Guilty / Eye-openner
C: pensou em parar
A: pessoas estão preocup pelo que vc bebe
G: sente culpa
E: precisa beber pra começar bem o dia
o Testes laborat: gama-GT, VCM, transaminases
Alterações nos testes laborat indicam alterações hepáticas
✓ Comorbidades psiquiátricas e/ou clínicas não-psiq
✓ Antecedentes de síndr de abstinência alcóolica

SAA – Síndrome de Abstinência de Álcool

Dura em torno de 10 a 15d – período de “desintoxicação”
Gráfico: gravidade e duração dos sintomas da SAA

Tratamento do paciente com transtorno por uso de álcool

Objetivos: - manejo da síndr de abstinência
- prevenção de recaídas
- manutenção da abstinência
- prevenção de complicações do uso de subst
- tto de comorbidades clínico/psiquiátricas

✓ Psicofármacos + Motivação + Psicoterapia => Família, comunidade

Entrevista motivacional

Fases do grau de motivação

Pré-contemplação ​(ainda não demonstra vontade de parar de beber)​ => Contemplação
(ambivalência: ainda sente prazer, mas já considera que aquilo está fazendo mal)​ =>
Decisão => Ação ​(para de frequentar lugares e de estar na companhia de pessoas
que tb consomem álcool)​ => Manutenção
Recaída: ​pode ocorrer na manutenção e voltar para pré-comtemplação

Fases do grau de motivação e abordagem terapêutica

✓ Pré-contemplação: redução de danos
✓ Contemplação: entrevista motivacional
✓ Decisão / Ação: terapêutica ​(só nessa fase iniciam-se as medicações)
✓ Manutenção: reabilitação e prevenção de recaídas
Orientar qto aos malefícios do álcool e sintomas da abstinência

Tto da SAA
Imptt: tiamina!!
✓ Excluir condições clínicas não-psiq associadas ao uso de álcool
✓ Todos: medidas gerais, complexo B e tiamina 300mg/dia (3 a 5d)
✓ BZD:
o Diazepam 10 a 60mg/dia: MV longa, mais eficazes na prevenção de convulsões
e delirium tremens
o Lorazepam 2 a 8mg/dia: insufic hepática
✓ SAA leve: manejo ambulatorial (BZD qdo do aparecimento dos sintomas),
acompanhamento próximo, redução gradual da dose
✓ Carbamazepina:
o Alternatina aos BZD
o Malcon, 1997: equivalência de eficácia qdo comparada ao lorazepam, com
vantagem na diminuição de recaída em 20d
o Uso por 7d
o CI na insuf hepática
✓ Haloperidol:
o Sintomas psicóticos ou agitação psicomotora intensa
o Não reduzem os riscos de convulsões e delirium

Tto da SAA grave

✓ Crises convulsivas: internação hospitalar; risco de nova crise convulsiva aumenta a

cada novo episódio; diazepam IV (1mL/min) reduz o risco de novas convulsões;
atentar-se para status epiléptico
✓ Delirium tremens: intern hospitalar (CTI); BZD MV longa IV (diazepam até 60mg/dia);
reposição de tiamina; atentar-se para parada respiratória e distúrbios eletrolíticos
(Mg); haloperidol se agitação psicomotora intensa

Complicações neuropsiq no manejo de pac alcoolistas

✓ Encefalopatia de Wernicke:
o Quadro agudo e grave (mortalidade de até 20%)
 o Confusão mental, ataxia, nistagmo
o Causa: defic de vit B1 (tiamina)
o Tto: reposição de tiamina
▪ Profilaxia: 300mg IM ou IV (3 a 5d)

✓ Síndr de Korsakoff:
o Evolução crônica da encefalopatia de Wernicke (80%)
o Sintomas: amnésia retroanterógrada, confabulação, desorientação

Tto farmacológico da dependência de álcool

✓ Todos os estudos associam tto farmacológico com intervenções psicossociais
✓ Não há evidências suficientes para provar a eficácia de medicamentos para
manutenção da abstinência
✓ Dissulfiram; naltrexona; acamprosato; topiramato; outros (baclofeno)

1. Dissulfiram (antietanol)
- bloqueio da acetaldeído-desidrogenase hepática: acúmulo de acetaldeído
- efeito antabuse: vermelhidão, náuseas, vômito, cefaleia, palpitações etc
- reforço negativo​ – terapia aversiva
- poucos ensaios clínicos provando a eficácia: melhor uso sob supervisão
- dose: 250 a 500mg/dia (3 a 6m)
- monitorizar fç hepática
Bx custo

2. Naltrexona
- antagonista opióide
- reduz prazer pelo álcool: inibe liberação de endorfinas pela subst
- maior parte dos estudos: associação com tto psicossocial em programas visando abstinência
- superior ao placebo: tx de abstinência, recaída, tempo até primeira recaída, redução do nº de
dias de recaída, redução da fissura e dos níveis de gama-GT
- dose: 50mg/dia
- ef colat: náusea e cefaleia, hepatotoxidade
Pode ter uso concomitante com álcool pq não tem interação grave, mas o próprio
pac vai sentir que não é mais o mesmo prazer, gosto
Alto custo

3. Topiramato
- anticonvulsivante que diminui a pulsão e a fissura pelo álcool
- poucos ensaios clínicos
- boa estratégia em pac com convulsões durante abstinência
- dose inicial: 50 mg/noite, até 100mg 12/12h
- ef colat: sonolência, tremores, redução na concentração

Intervenções psicossociais na dependência de álcool

FIM