SOLICITUD

Subsecretaría de Salud Pública

Secretaría Regional Ministerial de Salud
Región de Los Ríos
Dpto. de Acción Sanitaria

Valdivia, _____de______________________201______

A: Sr. Secretario Regional Ministerial de Salud, Región de Los Ríos.

En cumplimiento a lo dispuesto en el Código Sanitario y su reglamentación vigente, solicito su

autorización para:

1.- Apertura y funcionamiento 5.-Cambio de Representante legal

2.- Traslado de local 6.- Cierre Temporal

3.- Cambio de propietario 7.- Cierre Definitivo

4.- Cambio de Director Técnico 8.- Otro _______________________

I.- IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO.

1. Nombre del Establecimiento: ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Dirección: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

3. Comuna:____________________________________________________________________

4. Fono: _______________Fax_______________E-mail: _______________________________

II: IDENTIFICACION DEL PROPIETARIO.

a) Persona Natural
Nombre Completo: ____________________________________________________________

Rut: ___________________________

b) Razón Social
Nombre Sociedad: ____________________________________________________________

Rut: ____________________________

c) Representante Legal
Nombre Completo: ____________________________________________________________

Rut: __________________________

______________________________ _____________________________
Nombre y Firma del Solicitante Nombre y Firma del Director Técnico
Rut N°: Rut Nº:
 Subsecretaría de Salud Pública
Secretaría Regional Ministerial de Salud
Región de Los Ríos
Dpto. de Acción Sanitaria

ACEPTACIÓN CARGO DIRECTOR TÉCNICO

Dirección Técnica Dirección Técnica Complementaria

Yo, ______________________ Rut Nº: ________________________

Profesión: _____________________________________________________________________

Titulado/a en la Universidad: _________________________________Fecha:________________

con Especialidad en ______________________________________________________________

Otorgado por la Universidad: _________________________________Fecha:________________

Nº Registro Col. Prof: ____________________________________________________________

Domicilio Particular:______________________________________________________________

N°_______________Comuna:______________________________________________________

Fono: ____________________________E-mail: _______________________________________

Domicilio Laboral: _______________________________________________________________

Nº __________ ____ Comuna: ____________________________________________________

Fono Fijo: ________________________E-mail:________________________________________

ACEPTO EL CARGO DE DIRECTOR TÉCNICO DEL ESTABLECIMIENTO DENOMINADO:

______________________________________________________________________

Ubicado en calle _________________________________________ Nº ____________________

Comuna:___________________Fono:_________________E-mail: ________________________

De propiedad de ________________________________________________________________

En el siguiente horario (día y hora):

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Y me comprometo a velar por el buen funcionamiento del establecimiento y el fiel

cumplimiento de la Normativa y Reglamentación Sanitaria Vigente.
Se adjunta copia legalizada de Certificado de Título o Competencia y Cédula de Identidad.

______________________________ ___________________________________
FIRMA Y NOMBRE DE FIRMA Y NOMBRE DE PROPIETARIO
DIRECTOR TÉCNICO O REPRESENTANTE LEGAL
RUT N°: RUT Nº:

___________________, _____ de ____________ de 201____

 Subsecretaría de Salud Pública
Secretaría Regional Ministerial de Salud
Región de Los Ríos
Dpto. de Acción Sanitaria
Unidad Farmacia y Profesiones Médicas

DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA AUTORIZACIÓN

SANITARIA DE APERTURA Y FUNCIONAMIENTO DE UN
CENTRO ODONTOLÓGICO y/o CLÍNICA DENTAL
(D.S. N° 283/1997)

1. Solicitud dirigida a Sr. Secretario Regional Ministerial de Salud, Región de Los Ríos,
pidiendo autorización para Apertura y Funcionamiento de un Centro Odontológico, Clínica
Dental y/o Pabellón de Cirugía Menor, señalando: objetivos, dirección, fono y nombre
comercial del establecimiento. Según Formato.

2. Identificación del o los propietarios (Documentación Legalizada). Si es sociedad, fotocopia

Legalizada de la Escritura Pública de la Constitución de la Sociedad, fotocopia Legalizada de
Extracto y fotocopia Legalizada de la Inscripción en el Conservador de Bienes Raíces.

3. Declaración Jurada del Cirujano Dentista que asumirá la Dirección Técnica con fotocopia
Legalizada de Titulo Profesional y de Cédula de Identidad. Según Formato.

4. Nómina del personal con Rut y Fotocopias Legalizadas de los Títulos Profesionales, o
Certificación de Competencia Profesional.

5. Descripción de los equipos e instalaciones con que contará el Establecimiento con marca y
modelo.

6. Listado de actividades a realizar.

7. Fotocopia Legalizada de Contrato de Arrendamiento o de Certificado Legalizado que

acredite Dominio del local si procede.

8. Certificado de Manejo de Residuos.

9. Planos del Establecimiento, que indique la distribución funcional de las dependencias.

10. Planos de las instalaciones de electricidad, gas, agua potable y alcantarillado, o Certificados
visados por las autoridades competentes.

11. Certificado de la Dirección de Obras Municipales que indique que no existe inconvenientes
para que en dicho lugar o sector funcione un Establecimiento de estas características.

12. Libros Foliados para Registro de Sugerencias Reclamos y Visitas Inspectivas,

13. Declaración de Capital Propio.

14. Referencia al sistema de Registro de actividades clínicas.

15. La existencia de Equipos de Radiaciones Ionizantes, determinará que se solicite

Autorización Sanitaria aparte, a la Unidad de Salud Ocupacional, según DS. Nº 133/ de
1984 y DS. Nº3 / de 1985.

16. Cancelación de Arancel + 0.5% de Capital Inicial.

17. Hacer entrega de carpeta con todos los documentos en Oficina de Partes de Autoridad
Sanitaria, ubicada en Chacabuco N° 700. Piso 1, Valdivia.

Consultas en OIRS (Oficina de Informaciones, Reclamos y Sugerencias)

Fonos: 063-265105- 063-265106- 063-265111