PSICOPATOLOGÍA I-2020

Trabajo práctico: Esquizofrenia

BLEULER, E. (1926) LA ESQUIZOFRENIA. HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA: 663- 676. FICHA DE

CÁTEDRA.

Quisiera, en primer lugar, expresar mi profunda gratitud por haber sido invitado para presentar un informe al Congreso
de Médicos Alienistas y Neurólogos de Francia y de los Países de Lengua Francesa. Me esforzaré, simplemente, en
presentar mis ideas de una forma que resulte comprensible incluso para quienes están acostumbrados a estudiar los
mismos problemas desde un ángulo completamente distinto. Cuando leo trabajos franceses sobre la esquizofrenia, tengo
la impresión de ser un personaje legendario al que a menudo se atribuyen palabras que jamás ha pronunciado y actos que
nunca llevó a cabo. Mi terminología se basa en un punto de vista diferente del que es habitual en los alienistas franceses.
En el marco de un simple informe, sólo podré esbozar algunos puntos básicos. Los datos que debemos discutir son
complejos: algunas de mis aserciones solamente son adecuadas con reservas, así que no siempre será posible precisarlas
más. Me interesa igualmente ponerles en guardia contra los peligros de una discusión sobre la aplicación de la noción de
demencia a la esquizofrenia. Tal discusión está condenada a seguir siendo estéril si cada cual no establece previamente el
sentido que da a la palabra «demencia». No existe una sino varias demencias. Esta palabra tiene un significado más social
que patológico.
Cuando en 1886 dejé la clínica de Zurich para ser médico-jefe del asilo de Rheinau (Suiza), llevé conmigo cierto
número de jóvenes pacientes en los que no había podido obtener ninguna mejoría. Dedicándome completamente a ellos,
esperaba alcanzar mejores resultados. Tales pacientes estaban etiquetados con los diagnósticos más variados: melancolía,
manía, paranoia, confusión mental, etc.; sin embargo, con el tiempo todos evolucionaron hacia la misma forma peculiar
de demencia. Diez años más tarde, Kraepelin describió esta forma bajo el nombre de psicosis demencial, al que sustituyó
enseguida por el de demencia precoz.
Fue una muestra del genio de Kraepelin determinar al mismo tiempo que el grupo de la demencia precoz el de la
psicosis maniaco-depresiva. Porque precisamente esa oposición es lo que aclara plenamente la noción kraepeliniana de
demencia precoz y lo que permite determinar sus límites. Sin embargo, fue necesario mucho tiempo para que el concepto
de Kraepelin se admitiese incluso en su país de origen. Por otra parte, el obstáculo principal no residía en los hechos en
sí mismos, sino en el nombre elegido para designarlos.
Ya desde el principio, Kraepelin advirtió curaciones sociales de la psicosis descrita; sin embargo, la palabra demencia
sugería la idea de enfermedad absolutamente incurable, y por eso se oía siempre repetir la muy superficial objeción de
que en la mayoría de los casos no se trataba de demencia ni de precocidad. Con el fin de salir al paso a tal clase de
objeciones, propuse el nombre de esquizofrenia. Pero incluso tras este cambio de nombre se ha continuado, en muchos
sitios, queriendo separar los casos de evolución más benigna de los que finalizan en un estado definitivo de deterioro y
pretendiendo ver en los primeros una entidad clínica autónoma.
Por otro lado, yo mismo había dudado durante mucho tiempo si unir o no al grupo de la demencia precoz las formas
paranoides leves, en las cuales la personalidad del enfermo parece mantenerse relativamente bien conservada. Cuando
me decidí a hacerlo, el propio Kraepelin separó de la demencia precoz estos casos bajo el nombre de parafrenias.

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 La esquizofrenia se distingue de cualquier otra afección por las siguientes características:
En primer lugar, desde el punto de vista anatómico: en todos los casos severos de esquizofrenia se constatan
modificaciones anatomopatológicas en el cerebro, modificaciones de un carácter suficientemente definido y que no se
encuentran en absoluto en las otras psicosis. La intensidad de tales modificaciones se corresponde poco más o menos con
la gravedad de los síntomas primarios, tales modificaciones tienen un carácter crónico en los casos de evolución crónica,
y un carácter agudo durante el curso de los brotes agudos de la enfermedad. La esquizofrenia es así no sólo una entidad
clínica, sino al mismo tiempo una entidad anatomopatológica.
La enumeración de todos los síntomas de la esquizofrenia sería demasiado larga. Por ello, esta enfermedad es más
fácilmente delimitable, desde el punto de vista semiológico, por el lado negativo. Los trastornos primarios de la
percepción, de la orientación, de la memoria y de la coordinación motora faltan por completo en la esquizofrenia.
Tampoco aparecen los signos característicos de las psicosis orgánicas (demencia senil, parálisis general, etc.), como son la
imprecisión y lentitud de las percepciones, la disminución del número de asociaciones simultáneas y su determinación
por los instintos del momento, la dificultad de evocación, tanto más acusada cuanto más recientes sean los recuerdos, la
labilidad del humor, etc.; ninguno de estos síntomas pertenece a la esquizofrenia. Tampoco encontramos en el terreno
de la esquizofrenia trastornos de orden epiléptico, como el enlentecimiento, la dificultad para despegarse de un tema, la
perseveración afectiva, la tendencia a perderse en detalles inútiles.
Podríamos enumerar de igual manera los principales síntomas de otras afecciones y constatar que no se encuentran
nunca en la esquizofrenia. Las únicas excepciones son la locura maniaco-depresiva y las neurosis, cuyos síntomas aparecen
en los esquizofrénicos; sin embargo, en éstos se acompañan de signos característicos de disociación esquizofrénica. De
todo esto se desprende que el grupo de las esquizofrenias presenta particularidades muy definidas que permiten
distinguirlo de todas las demás enfermedades y que hacen de él una entidad autónoma.
En todas las formas de esquizofrenia, incluso en las menos acusadas, encontramos un trastorno particular de
pensamiento caracterizado por un relajamiento de las asociaciones habituales. Muchos otros trastornos, relacionados con
la lógica y los conceptos, pueden deducirse de ese relajamiento, tales como la insuficiencia del juicio, la imprecisión, la
condensación de varios conceptos en uno solo, etcétera.
En la esfera afectiva constatamos un ostensible trastorno, que, en los casos graves, puede ser tan acusado que durante
años no se detecte la mínima manifestación de los afectos. Los enfermos llevan una vida puramente vegetativa, incluso sin
preocuparse de su propio cuidado, de forma que hasta el instinto de conservación parece completamente abolido en ellos.
Hay que darles de comer, acostarlos y levantarlos; en caso de incendio se quedan inmóviles en medio de las llamas y se
dejarían quemar vivos si no se les socorriese. Impasibles, pueden soportar sin decir una palabra el peor trato.
En los casos menos graves esos síntomas son menos acusados, pero en el fondo se trata solamente de diferencias de
grado y no de naturaleza. Las reacciones afectivas son irregulares, normales respecto a ciertos sucesos, pueden quedar
enteramente ausentes respecto a otros, y esa falta de afectividad se manifiesta a menudo precisamente ante los
acontecimientos más importantes. En tales momentos, bien la afectividad es «rígida», adecuándose mal a las
modificaciones que se producen tanto en el ambiente como en el propio individuo, no poseyendo la plasticidad necesaria,
hasta el punto de que se podría hablar de una especie de adiadococinesia1 afectiva; o bien nos encontramos en presencia

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Incapacidad para realizar con rapidez movimientos opuestos sucesivos.
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de reacciones afectivas insólitas y paradójicas (paratimia2, paramimia3). Con frecuencia dos sentimientos opuestos colorean
simultáneamente la misma representación mental (ambivalencia). En los casos algo menos acusados encontramos también
un insuficiente contacto con el ambiente, y en cambio una vida interior replegada sobre sí misma (autismo). Los trastornos
de las asociaciones y de la vida afectiva, descritos anteriormente, así como el autismo, no faltan en ningún caso grave de
esquizofrenia. Creo que constituyen los signos esenciales de esta enfermedad. Por esa razón les llamamos síntomas
cardinales.
Aparte de esos síntomas cardinales, existen síntomas accesorios. Éstos pueden estar tanto presentes como ausentes.
Casi nunca se los encontrará reunidos en el mismo enfermo. Algunos de esos síntomas sólo se ven en esquizofrénicos,
por ejemplo, la sensación del paciente de que sus pensamientos son bloqueados por una fuerza exterior, o, por el
contrario, «hechos» por enemigos, de que su voluntad sufre extrañas inf1uencias, de que le hipnotizan, etc. Enfermos
lúcidos, bien orientados, pero que manifiestan ideas delirantes incoherentes o presentan alucinaciones masivas, sobre todo
alucinaciones de la sensibilidad general, cenestésicas (les electrizan, les golpean, les queman, les cortan en pedazos, les
violan, etc.), o también que realicen actos impulsivos sin ningún motivo plausible, sólo se encuentran entre los
esquizofrénicos. La confusión esquizofrénica, sobre todo en su forma crónica, difiere claramente de los estados
confusionales de otros orígenes. La catalepsia, el estupor, la hipercinesia, las estereotipias, el negativismo, la ecopraxia, los
automatismos, en una palabra: los síntomas catatónicos se encuentran de forma pronunciada casi únicamente en las
esquizofrenias o como mucho en las formas mixtas. En el fondo, los síntomas accesorios también llevan el marchamo de
la esquizofrenia; por eso distinguimos sin ninguna dificultad, por ejemplo, las alucinaciones de un delirante alcohólico de
las de un esquizofrénico. Por otra parte, Kraepelin llegó a su concepto de demencia precoz basándose ante todo en los
síntomas accesorios. Y si bien no encontramos nunca todos los síntomas esquizofrénicos reunidos en el mismo enfermo,
no es menos cierto que los que presente tendrán casi siempre la marca característica de esta afección.
Las divergencias constatadas en los diferentes cuadros clínicos tampoco nos proporcionan base suficiente para
desmembrar el grupo de las esquizofrenias. Es verdad que la mayor parte de los estados terminales no retroceden de
forma sensible y no cambian casi de aspecto, y que por otro lado el comienzo de la enfermedad nos permite, en ciertos
casos, prever con gran probabilidad la evolución ulterior así como las características particulares de los estados terminales
a los que llegará. Las formas paranoides de evolución lenta, por ejemplo, habitualmente conservan hasta el final su carácter
paranoide, mientras que las formas catatónicas, de comienzo insidioso, finalizan siempre en estados de deterioro acusado
y permanente. No es menos cierto que, en general, la forma que la enfermedad tome al principio no permite prever con
certeza qué formas podrá presentar en el curso de las fases sucesivas de su evolución. La forma primitiva puede dejar paso
a cualquier otra forma terminal.
Todas las numerosas tentativas de separar las formas paranoides del conjunto de las esquizofrenias han fracasado
completamente. Lo mismo podemos decir respecto a las diferencias observadas en la rapidez de la evolución. Una
demencia paranoide crónica parece, a primera vista, no tener nada en común con una catatonía aguda que, a menudo,
estalla bruscamente y desaparece al cabo de algunos meses. Sin embargo, si examinamos con atención las historias de
algunos pacientes, encontramos que en ellos la enfermedad evoluciona de una manera más o menos insidiosa durante

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Trastorno caracterizado por la inadecuación del impacto afectivo que causa una determinada situación en una persona. Dicha
inadecuación puede referirse tanto al sentido (p. ej., se expresa alegría cuando debería mostrarse tristeza) como a la intensidad (excesiva
o inferior a la esperable) del componente afectivo que acompaña a la vivencia.
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Se caracteriza porque la alteración en la capacidad para realizar movimientos coordinados se localiza en la musculatura facial. Como
consecuencia de ello, se producen expresiones mímicas defectuosas o inapropiadas, que no se corresponden con la idea o estado
emocional que quiere expresar el enfermo.
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decenas de años, presentando todos los casos exacerbaciones agudas de vez en cuando. En cada fase evolutiva la
enfermedad puede permanecer estacionaria o incluso mejorar. Antes y después de cada brote agudo hay un periodo de
evolución crónica; e incluso en los casos que, aparentemente, evolucionan de una manera de lo más lenta y regular, la
posibilidad de un brote agudo jamás puede excluirse. Debido a esto, la intensidad y la gravedad de la enfermedad son
enormemente variables, pues hay grados intermedios que unen, de manera continua, las formas más graves con las más
benignas, de suerte que aquí tampoco existe un límite claro que permita establecer una distinción precisa. Además, cada
uno de los síntomas enumerados más arriba puede variar más o menos entre dos límites extremos, y esto
independientemente de los demás síntomas, tanto en el mismo enfermo como también de un paciente a otro.
Cualitativamente, la demencia aquí siempre será específicamente esquizofrénica; en cuanto a su intensidad, variará desde
un debilitamiento intelectual apenas perceptible hasta los mayores grados de la estupidez. La distinción entre formas
demenciales y no demenciales entraña únicamente una diferencia de grado y no de naturaleza. Cualquier forma de
esquizofrenia puede finalizar en un estado demencial mediante un simple aumento de la intensidad de los síntomas. La
demencia manifiesta de orden esquizofrénico puede ser identificada por el hecho de que las asociaciones falsas e insólitas
se producen en gran cantidad, el interés hacia el mundo exterior se modifica o falta por completo, y la vida afectiva está
como bloqueada. Si el número de falsas asociaciones es muy elevado, si la afectividad está intensamente bloqueada, la
demencia esquizofrénica aparece de forma muy ostensible. Si, por el contrario, las asociaciones anormales sólo se
producen raras veces y si la vida afectiva llega aún con relativa frecuencia a manifestarse de forma adecuada, la demencia
es poco notable o incluso preferimos, en estos casos, no hablar en absoluto de demencia. No obstante, se trata únicamente
de una diferencia de grado, siendo los trastornos en ambos casos de una misma naturaleza: sólo que, en uno de los dos
casos, alcanzan una intensidad extrema y, al tiempo, se extienden a casi todas las reacciones del enfermo, mientras que en
el otro son menos intensos y menos frecuentes y dejan paso de vez en cuando a comportamientos normales. Los materiales
del pensamiento se mantienen completamente intactos tanto en un caso como en otro.
La confusión mental, asimismo, no es sino la expresión de un aumento de la intensidad del trastorno de las
asociaciones. Y si el debilitamiento de las asociaciones, que lleva a la confusión, parece presentar matices particulares,
tales matices también se encuentran, aunque en grado menor, en las otras formas de las esquizofrenias. Ocurre que al
hablar de confusión en la esquizofrenia, se contemplan solamente los casos en los cuales la mayoría de las asociaciones se
desvían de la norma en la dirección de la que venimos hablando. En aquellos otros en que las desviaciones de tal orden
se producen con menos frecuencia, se difuminan en el conjunto de los demás síntomas esquizofrénicos.
El intento de separar los casos graves de los benignos, como si fuesen entidades autónomas, ha quedado sobradamente
anulado por el hecho de que cualquier caso de esquizofrenia puede permanecer estacionario en cualquier momento de
su evolución o incluso retroceder parcialmente.
Si a lo antedicho añadimos también que la investigación de los factores hereditarios relaciona todas las formas de
esquizofrenia con los mismos rasgos familiares, y que siempre hay que buscar la causa principal de la enfermedad
propiamente dicha en una constitución peculiar, podemos por tanto afirmar que todas las formas clínicas que hemos
reunido bajo el nombre de esquizofrenia constituyen realmente una misma y única entidad, y esto tanto desde el punto
de vista clínico como heredobiológico, etiológico y anatómico.
Por mi parte, considero a la esquizofrenia como una enfermedad. Así pues descubrimos, hoy en día, en un grupo de
enfermedades, aparentemente distintas unas de otras, tal conjunto de síntomas comunes y factores semejantes en su
evolución y en su etiología que ya no parece permisible ignorar esa similitud. Y como esa etiología, esa evolución y esa

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sintomatología no se encuentran en otras, no es posible otra cosa sino hacer de ello una entidad y enfrentarla a las otras
entidades. Estamos autorizados para hablar, en ese sentido, de una entidad morbosa, de una enfermedad o de un grupo
de enfermedades. Durante el curso de una parálisis general podemos encontrar síntomas maníacos, melancólicos o
catatónicos. No por eso dejamos de hablar en esos casos de parálisis general; y es porque los estados terminales, los datos
anatomopatológicos y la etiología son los mismos en todas esas variedades clínicas y existen numerosos síntomas que les
son comunes, a los cuales, por estas razones, consideramos como síntomas cardinales de la afección. Hemos aprendido
a reunir en una misma y única entidad los casos graves y los casos benignos de esquizofrenia.
El diagnóstico: Contrariamente a lo que suele opinarse, el concepto de esquizofrenia es tan preciso como pueda serlo
el de cualquier hecho observable en la naturaleza. No se deja confundir con ninguna otra afección mental. Como mucho,
tiene alguna relación con la paranoia kraepeliniana. Entendemos ésta hoy como una reacción psicógena que se produce
sobre una variedad particular de la constitución esquizoide. Se diferenciaría entonces de la esquizofrenia por la ausencia
de lesiones anatómicas y de los síntomas de éstas. La esquizofrenia abarca pues todos los grados que van sin solución de
continuidad desde el estado normal a las formas más graves de demencia, de confusión o de catatonía. Es evidente que
las formas leves son las más difíciles de reconocer. A veces la observación saca a la luz incidentalmente la presencia de
una idea delirante o de alucinaciones en individuos que se comportan normalmente en la vida cotidiana y que son
considerados sanos por quienes les rodean. Designamos esos casos con el nombre de esquizofrenia latente. A menudo es
posible diagnosticar esta forma de la esquizofrenia si en el pasado de un psicópata se encuentra, en un momento dado,
un brusco punto de inflexión en la evolución personal del individuo, un cambio de carácter en dirección a la esquizofrenia.
Pero es sobre todo al estudiar atentamente el pasado de los esquizofrénicos manifiestos cuando nos damos cuenta de la
existencia de la forma latente; constatamos en su pasado numerosas peculiaridades cuya naturaleza esquizofrénica no
presenta la menor sombra de duda a la luz de la observación actual; la enfermedad, hasta entonces latente, se volvió
manifiesta mediante una simple exacerbación del estado anterior.
Mientras que la esquizofrenia permanece latente suele ser habitualmente etiquetada como degeneración, o, según
nuestro vocabulario, como psicopatía. El diagnóstico de esquizofrenia no se hace posible hasta que la aparición de uno
de los síntomas indudables de esta psicosis no zanja definitivamente la cuestión. A veces también es difícil en la práctica
hacer la distinción entre la esquizofrenia y las neurosis. Síntomas histéricos, neurasténicos, obsesivos, todos los síntomas
neuróticos, en una palabra, pueden encontrarse en el curso de una esquizofrenia. Por eso los casos de comienzo insidioso
son a menudo confundidos con neurosis. Esto tiene gran importancia tanto desde el punto de vista pronóstico como para
el tratamiento.
Asociaciones de síntomas esquizofrénicos con los de otras psicosis.-Las que más claras resultan son las relaciones de
aquéllos con las psicosis orgánicas. Si una parálisis general, una demencia senil o una psicosis de Korsakov afectan a un
individuo esquizoide, los síntomas esquizofrénicos fácilmente vendrán a complicar el cuadro clínico de esas psicosis.
Tres eventualidades son posibles cuando coexisten en el mismo individuo factores esquizoides y factores maniaco-
depresivos de orden constitucional:
1) Aparición de accesos maniaco-depresivos de tinte esquizoide, por analogía a 10 que acabamos de decir sobre
presencia de síntomas esquizofrénicos en el curso de psicosis orgánicas. En este caso no existe proceso esquizofrénico, ni,
por consiguiente, estado demencial.
2) Aparición de una esquizofrenia que presente algunos síntomas maniaco-depresivos.

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 3) Coexistencia simultánea de las dos afecciones, sea que una de ellas desencadene la otra, sea que se manifiesten
con independencia una de otra. En estos pacientes vemos entonces sucederse accesos maniaco-depresivos y brotes
esquizofrénicos, eventualmente seguidos estos últimos de una agravación progresiva de la demencia esquizofrénica.
Es posible, además, que ciertos estados maníacos y sobre todo ciertos estados melancólicos no sean sino
manifestaciones directas de un proceso esquizofrénico. Cuando hay presencia simultánea de esquizofrenia y locura
depresivo-maniaca, el pronóstico depende de la intensidad del proceso esquizofrénico. Las asociaciones de la
esquizofrenia con la epilepsia presentan probablemente las mismas variedades que las de la esquizofrenia con la locura
maniaco-depresiva. Si la esquizofrenia evoluciona en un débil mental, la asociación de ambas afecciones no presenta
ninguna particularidad sobresaliente.
Patología: La esquizofrenia es una afección fisiógena, es decir, de base orgánica. Sin embargo, posee tal superestructura
psicógena que la gran mayoría de los síntomas manifiestos de esta enfermedad, como son las alucinaciones y las ideas
delirantes, así como todo el modo de comportarse del enfermo, se derivan de factores y mecanismos psicológicos. Algunos
psicoanalistas llegan incluso a entender que la esquizofrenia en pleno es una afección psicógena. Esta opinión es
ciertamente errónea. La esquizofrenia, por un lado, tiene en común con las psicosis orgánicas la existencia de síntomas
directamente derivados de un proceso cerebral, y por otro, con las neurosis, la evolución de síntomas psicógenos sobre la
base de una constitución particular.
El origen orgánico de la esquizofrenia es demostrable hoy día con toda la evidencia que se quiera exigir. Desde el
punto de vista clínico, hay que retener que la mayoría de los accesos agudos se producen sin ningún motivo psíquico
aparente y que toda la evolución crónica hacia la demencia es asimismo independiente de la situación psíquica. La
enfermedad se encuentra en todas las clases sociales y no es menos frecuente en los ricos que en los pobres.
No sabemos aún nada seguro acerca de la naturaleza del proceso orgánico que está en la base de la esquizofrenia.
Algunas circunstancias hablan a favor de un trastorno primitivo de naturaleza química, aún estamos lejos de ver con
claridad los factores fisiológicos de la esquizofrenia. Un agente tónico o lesiones cerebrales determinarán los síntomas
primarios, siendo el trastorno esquizofrénico de las asociaciones, claro está, uno de los más elementales entre los síntomas
psíquicos que conocemos. La mayoría de los otros síntomas se deducen de él sin gran dificultad. Sin embargo, esto no es
más que una hipótesis, de la cual es completamente independiente el valor de la esquizofrenia como unidad clínica.
Atribuyo a esta hipótesis tanta menos importancia en cuanto que ese síntoma, en sí mismo, no es a mí entender sino la
expresión de un trastorno más general de la vida psíquica del individuo, trastorno que no hemos conseguido precisar hasta
el presente. Comprobamos asimismo excitaciones nerviosas en la base de parte de las manifestaciones alucinatorias y
tenemos razones para admitir que los trastornos de la función de los núcleos centrales tienen cierto papel en la génesis de
los síntomas de tipo afectivo y catatónico.
Las alteraciones de la lógica, incluidas las ideas delirantes, pueden muy bien entenderse como consecuencias del
debilitamiento de las asociaciones habituales, mientras que parte de las alucinaciones, sobre todo las alucinaciones de la
sensibilidad general no son otra cosa que el resultado de excitaciones nerviosas reales interpretadas erróneamente. Entre
las auditivas, las alucinaciones médicas son habitualmente de origen orgánico, por el contrario, las alucinaciones verbales,
las voces, al menos en cuanto a su contenido, son psicógenas. Pero es más que probable que existan también otros
mecanismos que puedan contribuir a producir alucinaciones verbales. Los síntomas catatónicos, con los trastornos graves
de la ideación, de la voluntad y de la motricidad que les caracterizan, suponen una disposición orgánica particular; sin
embargo, los factores psíquicos pueden ejercer una gran influencia sobre ellos.

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 Parece probable que ciertos accesos maníacos y sobre todo ciertos accesos de depresión, observados en el curso de
esquizofrenias, no se deban a un temperamento ciclotímico. Sin embargo, es difícil precisar el vínculo que relacione tales
accesos con el proceso esquizofrénico en sí.
En cuanto a las reacciones psicógenas producidas sobre la base de trastornos cardinales de orden esquizofrénico y bajo
la influencia de dificultades pasajeras, están completamente aclaradas. Se trata, evidentemente, de estados de excitación
de todo tipo, de estados crepusculares, de síndromes agudos o crónicos de carácter histérico, «neurasténico» o
hipocondriaco. La distinción de los síntomas psicógenos y fisiógenos tiene en el campo de la esquizofrenia una gran
importancia tanto desde el punto de vista del pronóstico como en lo concerniente a cuestiones de orden práctico, como
son, por ejemplo, las de daños y perjuicios o los seguros. Los síntomas orgánicos indican siempre la persistencia o la
evolución del proceso morboso. Los síntomas psicógenos, por el contrario, sólo son reacciones que retroceden
completamente con la desaparición de sus causas. Sin embargo, si la causa se perpetúa, tales síntomas pueden volverse
crónicos, como es el caso, por ejemplo, de un delirio de persecución desarrollado sobre la base de ciertos complejos.
Desde el punto de vista terapéutico son sobre todo las secuelas psicógenas de los accesos graves las que atraen nuestra
atención. Después de un brote agudo se ve con frecuencia que el enfermo no reencuentra el camino de la realidad; por
el contrario, queda adherido a algunas ideas delirantes o a ciertas tendencias patológicas, como, por ejemplo, la del
suicidio. Es cierto, la dificultad de retomar a la vida normal demuestra que el proceso esquizofrénico no ha remitido del
todo; sin embargo, con la ayuda de procedimientos psicoterapéuticos se llega a menudo a hacer abandonar al paciente su
actitud morbosa.
Allá donde los síntomas orgánicos predominan, nuestros medios de tratamiento se muestran tan impotentes. Por el
contrario, cuando nos encontramos en presencia de una superestructura psicógena acusada el pronóstico depende, en su
mayor parte, del tratamiento. La esquizofrenia es la única psicosis en la que el médico puede verdaderamente hacer algo
eficaz para el restablecimiento de las facultades esenciales del individuo.
El contenido de las alucinaciones y de las ideas delirantes está determinado, fuera de los estados crepusculares graves
de naturaleza catatónica, por los deseos y temores del enfermo. Algunos de esos deseos y temores han sido reprimidos y
son, por consiguiente, inconscientes. Por esta razón, las alucinaciones y las ideas delirantes surgen muy a menudo
directamente del inconsciente y no son reconocidas por el individuo como pertenecientes a su personalidad. En los
delirios crónicos, incluso cuando la confusión es muy acentuada, es posible descubrir el sentido profundo de las ideas
delirantes. El conocimiento de los mecanismos psicológicos, descubiertos por Freud se muestra aquí especialmente
importante. La gran mayoría de los deseos, sobre todo de los deseos sexuales, se expresa de forma simbólica; los términos
usuales del lenguaje adquieren un nuevo significado; varias ideas se hallan «condensadas» en una sola, etc.
Todos estos mecanismos freudianos, como son el desplazamiento de elementos afectivos, el simbolismo y la
condensación, se observan en la esquizofrenia. Lo mismo ocurre en cuanto al papel predominante de la sexualidad. Soy
un adepto a las ideas de Freud. Pero no puedo admitir su teoría de la evolución del instinto sexual y aún menos la del
origen puramente psicógeno de la esquizofrenia. Sólo una parte de los síntomas es psicógena, y son los síntomas más
aparentes; pero están lejos de ser las manifestaciones esenciales y primitivas de la esquizofrenia.
Encontramos en los esquizofrénicos, antes de la eclosión manifiesta de la afección, así como entre los miembros de su
familia, particularidades muy características en su manera de ser. Esas particularidades son semejantes en todos sus
aspectos a las que presentan los pacientes como residuo de un acceso esquizofrénico anterior; por otra parte, desde el
punto de vista cualitativo son exactamente de la misma naturaleza que los síntomas de una esquizofrenia manifiesta. Esta

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última aparece, en esas condiciones, como una exageración de las peculiaridades en cuestión. Designamos el conjunto de
tales características con el nombre de esquizoidia. Cuando sobrepasan los límites de lo normal sin que pueda plantearse
la existencia de un proceso morboso en vías de evolución, hablamos de esquizopatía. Y, por fin, cuando el proceso cerebral
se produce, se trata de esquizofrenia. El modo esquizoide de pensar y sentir es la exageración de una función normal que
se encuentra en todo individuo sano, el cual, según las circunstancias, reacciona bien como esquizotímico, bien de otra
manera (reacciones esquizotímicas). Debemos tener muy presente que hay una graduación insensible desde las reacciones
esquizotímicas del hombre normal hasta las del esquizofrénico, pasando por el esquizoide y el esquizópata.
Señores, he intentado mostrarles que el concepto de esquizofrenia no es un simple producto de la imaginación, sino
que se centra sobre una serie auténtica de hechos y contiene interrogantes que pueden contribuir al progreso de nuestra
ciencia.

FERNÁNDEZ RAONE, M.; KOPELOVICH, M. & HOGGAN, ME. (2018). TERCER PARADIGMA:
ESTRUCTURAS PSICOPATOLÓGICAS (1926-1977). EN J. DE BATTISTA (COORD.) APORTES
INTERDISCIPLINARIOS EN PSICOPATOLOGÍA. TOMO I: CLÍNICA DE LAS PSICOSIS EN LA
PSIQUIATRÍA CLÁSICA. LA PLATA: EDULP. SEGUNDA PARTE. CAPÍTULO 6.

Las primeras hipótesis psicopatológicas

En este capítulo nos ocuparemos del paradigma de las grandes estructuras psicopatológicas, tal como lo denominó
Lantéri-Laura. Éste se alimenta de los aportes de varias disciplinas teóricas que comienzan a plantear la necesidad de
pensar a los fenómenos humanos no a partir de la asociación de elementos, sino como verdaderas estructuras, en las que
la introducción de un nuevo elemento modifica todo el conjunto y se comprueba entonces que el todo es mucho más que
la suma de las partes.
Esta tesis había sido demostrada por la teoría de la Gestalt con respecto a la percepción y se impuso también en otras
disciplinas, a partir de la lingüística estructural de Saussure y la antropología estructural de Lévi- Strauss. Esta forma de
pensamiento, aplicada a la patología mental, produce una crítica del proceder semiológico del paradigma anterior -muy
ligado a la identificación de signos que permitan predecir el curso de la enfermedad- para proponer hipótesis de los
procesos patológicos unitarios que subyacerían a los índices semiológicos. Se trata entonces de un momento de la
producción de conocimiento en psiquiatría en el que comienzan a aparecer hipótesis propiamente psicopatológicas,
fuertemente influenciadas por el psicoanálisis.
Las principales concepciones de este paradigma hallan expresión en las propuestas sobre la Spaltung o escisión como
proceso patológico propio de la esquizofrenia en Bleuler, en las corrientes fenomenológicas -sobre todo en la
psicopatología de Jaspers-, y en la escuela francesa en la obra de Minkowski. Lantéri Laura propone fijar un comienzo
posible para este paradigma en 1926, fecha de la conferencia que diera Bleuler en Francia sobre la esquizofrenia, y una
posible finalización con la muerte de Henri Ey, autor del órganodinamismo.
En este capítulo nos ocuparemos especialmente de los inicios de este paradigma con la teoría de los síntomas de
Bleuler para la esquizofrenia, para luego abocarnos a la propuesta de una psicopatología diferenciada de la psiquiatría que
realiza Jaspers en su obra de 1913. En este período, la psiquiatría organiza su campo a partir de la noción de un proceso
patológico que permitiría explicar el padecer mental. Estos aportes decantan en la oposición estructural entre neurosis y

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psicosis, como una clave del diagnóstico diferencial. Estas categorías permiten designar todas las organizaciones mórbidas
que no pudieran explicarse por un defecto congénito, lesiones cerebrales discernibles o la incidencia de factores exógenos.
Este tercer paradigma introduce, de esta manera, una de las novedades más importantes de este período: la inclusión
de una causalidad psíquica y de la psicogénesis entre los factores etiológicos y patogénicos. En este marco paradigmático
la psicopatología tiene un carácter predominante, mientras la psiquiatría clínica queda ubicada como una disciplina médica
necesaria, pero sobre todo práctica, sin demasiada profundidad conceptual.
Más allá de estas consideraciones, enunciamos que sólo desarrollaremos en este capítulo las concepciones de dos
autores pertenecientes a este paradigma: Bleuler, médico psiquiatra de la escuela psicodinámica de Zúrich, y Jaspers,
psiquiatra, filósofo y fenomenólogo alemán. Encontramos en todos estos autores la inclusión de formulaciones
psicopatológicas que exceden a los desarrollos de la semiología psiquiátrica del paradigma de las enfermedades mentales
y critican la tesis del paralelismo psicofísico.

Bleuler y la perspectiva psicodinámica

Bleuler es mundialmente conocido por sus aportes sobre el grupo de las esquizofrenias y el viraje que significó el
cambio de concepción que introduce sobre la demencia precoz de Kraepelin, al proponer que lo que opera en la
esquizofrenia es un proceso patológico de disociación de las funciones psíquicas, la Spaltung o escisión, que da nombre
al cuadro. Si bien no renuncia a la etiología orgánica de la esquizofrenia, incluye en sus consideraciones a los factores
reaccionales del psiquismo ante la presencia de dicho proceso patológico orgánico. La esquizofrenia tiene una causa
orgánica, que se expresa en síntomas fisiógenos, y una superestructura psicógena.
Esta inclusión de una patogenia psicógena para los síntomas secundarios de la esquizofrenia supone una ruptura con
el paradigma anterior, que consideraba a los síntomas como índices semiológicos de probables lesiones. Se quiebra de
esta forma el supuesto del paralelismo psicofísico característico del paradigma de las enfermedades mentales. En esta
ruptura, tuvieron gran relevancia los descubrimientos freudianos sobre los mecanismos psíquicos inconscientes, que
fueron recepcionados no sin sufrir modificaciones notables en sus fundamentos.
Bleuler retoma de Kraepelin el criterio psicopatológico descriptivo para el estudio de la patología mental, pero este
criterio cobra una nueva acepción en el psiquiatra suizo, ya que éste combina la perspectiva asociacionista con los aportes
freudianos acerca de la afectividad. Produce así una lectura novedosa, la perspectiva psicodinámica, que incorpora,
reinterpretación mediante, los conceptos freudianos sobre los mecanismos psíquicos. De ahí que pueda decirse que
encontramos en Bleuler un criterio psicopatológico y psicodinámico, que incluye en sus descripciones el dinamismo del
psiquismo enfermo. Si bien Bleuler va a otorgar relevancia a la afectividad entre los factores que originan la patogenia de
los procesos mórbidos de la esquizofrenia y de la paranoia, rechaza la concepción etiológica de la sexualidad cuyo valor,
como sabemos, es fundamental en la teoría freudiana. La etiología de la esquizofrenia es para Bleuler orgánica,
probablemente autotóxica.
El autor retoma de Freud la idea del papel de la afectividad en la patología mental y formula el concepto de complejo
afectivo: representaciones cargadas de un cierto montante energético, que influyen en las operaciones psíquicas. Si bien
dicha influencia es comprobable aun en las personas sanas, supone que ante un proceso mórbido orgánico como lo es el
de la esquizofrenia, la mente del enfermo “reacciona” de acuerdo a sus complejos. Estos complejos cargados afectivamente
van a imantar el curso de las asociaciones, que se han disgregado por el proceso esquizofrénico.

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 Los complejos afectivos intervienen en la regulación, la dirección y la perturbación de lo psíquico a través de los
mecanismos puestos en juego de condensación y desplazamiento -conceptos psicoanalíticos freudianos retomados
particularmente por Bleuler-, dando lugar a la constelación de factores psicógenos característicos de la enfermedad.
Señalamos la importancia del concepto de reacción propuesto por el autor, ya que se puede derivar de ello una concepción
activa del sujeto, que no queda simplemente a merced del proceso mórbido, sino que “reacciona” ante él con sus
singularidades, es decir, con su medio y experiencia de vida.
El psiquiatra suizo realiza una crítica a los criterios etiológico, clínico evolutivo y psicopatológico descriptivo de
Kraepelin. Estos cuestionamientos derivan en una reorganización de la clínica de la nueva entidad nosográfica llamada
"esquizofrenia", formalizada en su libro Demencia Precoz o el Grupo de las Esquizofrenias en 1911. Allí el autor traza la
división de los síntomas en primarios y secundarios -a partir de un criterio etiológico-, por un lado, y fundamentales y
accesorios - según un eje diagnóstico-, por el otro.
Los síntomas primarios, de origen orgánico, son los que se encuentran en relación más directa con la causa orgánica y
se manifiestan en la perturbación primaria de la asociación, o sea, en la escisión psíquica fundamental [Spaltung]. Dentro
de los síntomas primarios, Bleuler incluye tanto síntomas físicos (fiebre, parálisis, temblores, perturbaciones pupilares,
pérdida de peso, vértigo, dolor de cabeza, entre otros), como síntomas primarios psíquicos, a saber, la escisión de las
asociaciones y la predisposición a las alucinaciones y delirios, etc.
Los síntomas secundarios son la consecuencia reaccional ante la disociación de las funciones psíquicas. La psique
reacciona ante el proceso patológico y produce otra serie de síntomas como las perturbaciones a nivel de la afectividad,
que pueden dar lugar a un evidente desinterés por el mundo exterior (autismo), la ambivalencia y la discordancia afectiva,
la rigidez emocional y el negativismo -a nivel volitivo-. Todo este cortejo de síntomas está ligado para Bleuler a la historia
singular del enfermo, es decir que las características de los mismos llevarán impreso el acopio de sus experiencias. Estos
síntomas aparecen en función de la reacción de la psique y la puesta en marcha de los complejos afectivos.
La concepción de Bleuler sobre los síntomas fundamentales y accesorios de la esquizofrenia conserva las trazas de las
elaboraciones de Kraepelin respecto de esta distinción, aunque le da mayor relevancia a los trastornos de la asociación,
de la afectividad y al autismo como síntomas fundamentales, por sobre los trastornos de la volición que acentuaba
Kraepelin. Para ambos, las alucinaciones y los delirios son síntomas accesorios.
En la esquizofrenia, el pensamiento aparece claramente disociado, la conexión lógica se ha perdido. Estos fenómenos
se darían como consecuencia de la perturbación primaria de la asociación. Si bien las ideas expresadas por el paciente
podrían ser consideradas como correctas en su estructura sintáctica y gramatical, carece de sentido y queda sumida en una
deriva metonímica.
Bleuler complejiza la dimensión causal de la esquizofrenia, al proponer una etiología orgánica y una patogenia
psicológica. Esta concepción rompe con el paralelismo psicofísico de las enfermedades mentales y abre las puertas a las
hipótesis psicopatológicas.
La teoría de Bleuler aporta la dificultad agregada de esta doble distinción de los síntomas: con respecto a la causa -
primarios/secundarios-, y con respecto al diagnóstico - fundamentales/accesorios-. A diferencia del paradigma de las
enfermedades mentales, en el cual cada síntoma manifiesto en lo psíquico era el índice de una causa orgánica, en el caso
de la teoría de los síntomas de Bleuler nos encontramos con síntomas que son fundamentales para el diagnóstico y
primarios en relación a la causa -como el trastorno de las asociaciones- y con otros que son fundamentales para el

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diagnóstico, pero son secundarios con respecto a la causa orgánica, es decir psicógenos -como la perturbación de la
afectividad y el autismo-.
El psiquiatra francés Henri Ey propone la existencia de un “hiato orgánico-clínico”, una grieta entre el cuadro clínico
de las enfermedades mentales y sus procesos orgánicos generadores. Esta propuesta nos sirve para pensar la novedad que
introduce Bleuler a una psicopatología incipiente. Hay en su concepción una distancia entre la causa orgánica, el proceso
que está en el origen de los síntomas, y las manifestaciones del cuadro clínico que son en parte su efecto. Este intervalo
separa a la causa orgánica de sus efectos psicopatológicos, es decir de sus manifestaciones sintomáticas.
El paralelismo psicofísico que regía las concepciones del segundo paradigma se disloca: los síntomas psíquicos no se
correlacionan exactamente con síntomas físicos, índices de la lesión; sino que ahora existen síntomas cuya causa es psíquica
y están constituidos por la reacción de la psique ante un proceso patológico que se sigue localizando, no obstante, en lo
orgánico.
Para H. Ey, hay un intervalo entre la etiología y la descripción clínica: el factor etiológico orgánico ya no define a la
enfermedad. Las enfermedades mentales no llevan el nombre de la lesión cerebral que supuestamente las produce.
Aquello que es típico del cuadro clínico –los síntomas fundamentales para el diagnóstico- no depende necesariamente del
proceso etiológico. De hecho, hemos visto cómo sólo el trastorno de las asociaciones es un síntoma primario y
fundamental, pero los otros síntomas fundamentales para el diagnóstico -el trastorno de la afectividad y el autismo- son
síntomas secundarios.
Ey formula la existencia de este hiato para señalar que el pensamiento sobre las enfermedades mentales no puede
reducirse a la organogénesis. Otro modo de resolver este hiato está en el psicoanálisis, en tanto encontramos el orden
psíquico en la etiología, en la patogenia y en los síntomas.

Karl Jaspers y la ciencia de la psicopatología

A continuación nos abocaremos, de manera introductoria, a las ideas de otro referente de este periodo: Karl Jaspers,
quien en 1913 publica su famosa obra Psicopatología general, compendio de los saberes de la psiquiatría alemana de la
época. En ella Jaspers plantea una reestructuración crítica de la psiquiatría, a partir de establecer una neta distinción entre
la psiquiatría clínica y la psicopatología como ciencia autónoma.
Karl Jaspers fue discípulo de Kraepelin, aunque se distanció de sus desarrollos. En 1913, a sus 30 años, publica la
Psicopatología General, su obra de mayor importancia en psiquiatría y que se constituye en un hito en la historia de la
psicopatología. Su objetivo era fundar la psicopatología como disciplina autónoma de la psiquiatría.
Allí define a la psiquiatría como una profesión práctica, caracterizada por el arte y la pericia que se dirige a la curación
y tratamiento de casos particulares. Por el contrario, la psicopatología se conforma como una ciencia teórica, un saber
sistemático, transmisible, demostrable y comunicable en conceptos y reglas generales. Su objeto de estudio es el vivenciar
psíquico patológico, limitado a las fronteras de la conciencia. Este autor pertenece a la corriente fenomenológica, por lo
tanto aborda los temas referentes al vivenciar psíquico como fenómenos evidentes de la conciencia, que pueden ser
captados a través de la empatía, del ponerse en el lugar del otro, del covivenciar.
Esta obra pretende ser una crítica conceptual sistemática al discurso psiquiátrico, cuyo eje fundamental era el
cuestionamiento del paralelismo psicofísico. Como hemos visto, el paralelismo psicofísico sostenía la dependencia de lo
psíquico en relación a lo orgánico; la causa, comprobable o no, era orgánica, mientras que lo mental, era su efecto. Jaspers

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cuestiona fervientemente esta concepción psiquiátrica y considera que no existe una relación de subordinación de lo
psíquico a lo físico, sino una relación de reciprocidad y co-dependencia, en tanto el cuerpo y el alma constituyen una
unión indisociable.
Propone entonces trazar una distinción concreta en cuanto a los campos de saberes que competen a diferentes
disciplinas que se ocupan del hombre en general. Establece un ordenamiento en cada uno de éstos: la psicología es el
saber respecto de la normalidad psíquica, mientras que en el campo de la medicina, se refiere a la fisiología y a la
neurología, como saberes auxiliares de la psicopatología.
Distanciándose de tal paralelismo y criticándolo, Jaspers plantea que la psicopatología estudia lo psíquico hasta los
límites de la conciencia, pero en esos límites no puede hallar absolutamente ningún proceso físico que corresponda
directamente a fenómenos tales como las ideas delirantes o las alucinaciones. La psicopatología se ocupará entonces de
la investigación de los problemas, de los conceptos y relaciones desde los fenómenos psicopatológicos mismos. En este
contexto, Jaspers plantea que el objeto de la psicopatología es el acontecer psíquico patológico realmente consciente. Se
estudia qué y cómo experimentan los seres humanos; su vivenciar y las condiciones y causas de las que depende. El objeto
de la psicopatología son los procesos psíquicos reales, sus condiciones, causas y consecuencias.
Ahora bien, este tipo de investigación psicopatológica tiene sus límites y es allí donde es necesaria la representación
teórica de los mecanismos extraconscientes, cuyo fundamento último debe buscarse en procesos corporales, sin que esto
signifique que habría un paralelismo entre los procesos orgánicos y sus efectos en lo psíquico. Vemos así cómo, si bien
Jaspers ya no defiende el paralelismo psicofísico, no obstante, continúa sosteniendo la existencia de una causa última
radicada en procesos corporales que deben explicarse teóricamente, aunque no se los pueda captar intuitivamente.
Es importante destacar que, aun cuando la Psicopatología general de Jaspers data de 1913 y es por lo tanto
contemporánea de la obra freudiana, Jaspers no incorpora el concepto de inconsciente de Freud y de hecho se encarga
de aclarar que sus mecanismos extraconscientes no deben ser entendidos en estos términos, ya que el concepto de
inconsciente resulta ambiguo para Jaspers y es utilizado por diversos autores en sentidos heterogéneos.
El inconsciente freudiano obedece a una causalidad de representaciones y afectos que es psíquica y halla expresión en
los síntomas y las distintas manifestaciones de la psicopatología de la vida cotidiana. En cambio, los mecanismos
extraconscientes de Jaspers son representaciones teóricas, hipótesis que no hallan manifestación en los síntomas, sino que
son conceptos a los que se recurre cuando la captación intuitiva y comprensible del vivenciar humano ha encontrado sus
límites. La raigambre última de estos mecanismos extra-conscientes es supuesta por Jaspers en los procesos corporales.

Binomio metodológico y organización de la clínica

Su interés epistemológico por estudiar el problema de la causa conduce a Jaspers a utilizar operadores metodológicos
provenientes de la filosofía: el binomio comprensión- explicación. La comprensión y la explicación son los recursos
metodológicos en la Psicopatología de Jaspers que permiten captar y/o explicar la patología mental.
Al respecto, el autor distingue dos modos de la comprensión: la comprensión estática y la comprensión genética o
explicación psicológica. La primera, también llamada fenomenológica o empática, se refiere a cualidades individuales, a
los estados psíquicos de un individuo que se mantienen estables, a la representación de la vivencia particular de los
enfermos tal cual se les presenta en la conciencia (por ejemplo, a quien dice “estoy contento” o “estoy triste” lo
comprendemos por empatía). Es como si se tratara de una fotografía del estado psíquico en determinado momento.

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 La comprensión genética, en cambio, está referida al movimiento, a la relación entre hechos, a la captación intuitiva
del engendramiento de los hechos psíquicos los unos por los otros, a la comprensión de las conexiones psíquicas.
Comprendemos, según Jaspers, que quien ha tenido un hijo recientemente esté contento, o quien ha sufrido una pérdida
recientemente esté triste. Lo comprensible es el terreno de lo co-vivenciable y de la empatía. Es una relación distinta de
la que se establece causalmente; se trata de una “causalidad desde adentro”, es decir, de cómo los hechos psíquicos se
engendran a partir de otros hechos psíquicos, mediante una concatenación de sentido.
La evidencia de estas conexiones y la empatía con esos estados se adquiere para Jaspers por la experiencia de tratar
con las personalidades humanas. En la comprensión, estamos entonces en el terreno del sentido. La noción jasperiana de
comprensión es fuertemente criticada por Lacan en el seminario sobre las psicosis, donde afirma que la misma consiste
en pensar que hay cosas que son obvias, y esto es falso.
La comprensión se encuentra dentro del registro del sentido, en donde las manifestaciones del fenómeno psíquico
pueden ubicarse en una cadena o una sucesión de sentido. Dado que un hecho psíquico puede ser comprendido en
continuidad con otro de modo evidente, es una comprensión desde adentro, es decir, desde lo psíquico. En consonancia
con este planteo, considera que determinada vivencia produce una determinada reacción psíquica que está en estrecha
relación a lo vivido.
Ahora bien, si la manifestación del fenómeno no puede ser comprendida es porque se produce una discontinuidad en
el sentido y las conexiones psíquicas. Es necesario pasar al campo de la explicación causal (no psicológica) y para ello,
Jaspers recurre a una hipótesis causal teórica, la de los mecanismos extraconscientes. Allí donde la comprensión encuentra
sus límites, surge la hipótesis de estos mecanismos. La disolución de los nexos causales, requiere del auxilio de esta
hipótesis teórica que está justificada en una causalidad orgánica de base cerebral.
La explicación, a la que llama "causal", es necesaria debido al límite que presenta la comprensión como método. La
explicación causal se utiliza entonces cuando el síntoma psíquico aparece como algo totalmente nuevo, incomprensible,
que irrumpe en la vida psíquica. Jaspers señala que, a diferencia de la comprensión, la explicación es ilimitada. Teniendo
en cuenta la limitación de la comprensión, el operador metodológico de la explicación posibilita captar la discontinuidad
o ruptura en el sentido y en los nexos causales.
Ahora bien, tal binomio metodológico se corresponde –aunque no de manera exacta- con la organización de la clínica
que propone Jaspers, a saber: los desarrollos de la personalidad y los procesos. Los desarrollos de la personalidad se
inscriben en la concepción de Jaspers que ya señalamos previamente sobre la unión indisoluble entre cuerpo y alma,
entendida como una unidad que se despliega y se realiza en una relación dialéctica con el mundo circundante.
Los desarrollos incluyen a aquellas perturbaciones que resultan mayormente comprensibles y que son concebidas
como desarrollos de la personalidad. Jaspers ubica dos tipos de desarrollos: las reacciones verdaderas (o legítimas) y el
desarrollo de una personalidad patológica.
El contenido de las reacciones vivenciales patológicas está en relación comprensible con el acontecimiento que las
origina. El fenómeno psicopatológico no hubiera surgido sin este acontecimiento y su evolución depende del mismo.
Existe una continuidad de sentido entre el contenido de una determinada vivencia y la respuesta de la psique. Gran parte
de los desarrollos pueden ser comprendidos en su manifestación fenomenológica a partir de su inserción en una
concatenación de sentido, aunque siempre poseen una parte causal, un punto incomprensible, su alteración en lo
extraconsciente, su trasposición en lo patológico.
A su vez, Jaspers divide tales estados reactivos según:

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 • los motivos de la reacción: psicosis carcelaria, neurosis de renta después de accidentes, neurosis de los terremotos,
neurosis de las catástrofes, entre otros;
• la estructura psíquica especial de los estados reactivos -acontecimientos a los que se responde de manera
excesivamente violenta; estados de estrechamiento de la conciencia en los que se suponen reacciones repentinas;
perturbación de la con- ciencia que produce cólera, desesperación, espanto; entre otros.
• los tipos de constitución psíquica que condicionan la reactividad.
Todos estos tipos de reacciones suponen entonces que el episodio psicótico –aunque con los mencionados límites de
la comprensión- tiene un sentido. El desarrollo de una personalidad patológica refiere a una disposición individual que
evoluciona de manera comprensible a partir de la interacción con el medio. Un ejemplo son las personalidades o
caracteres paranoicos. Jaspers dice que, en la interacción con el medio, lo psíquico desarrolla una disposición individual,
a la que llama “Anlage”. En los desarrollos anormales de la personalidad, se trata de una disposición individual, alejada
del término medio de la norma. Lo patológico no está dado aquí por la ruptura, sino que esta predisposición anormal está
modelada por la disposición individual; tal sería el caso por ejemplo de las frecuentemente llamadas "personas depresivas."
Subrayemos una vez más que no todo es comprensible en los desarrollos. Por ejemplo, en las reacciones legítimas, se
comprende a qué responde la reacción, pero no por qué algunos sujetos encarcelados presentan una psicosis carcelaria y
otros no. Es decir, la predisposición patológica es incomprensible, por lo que debe ser explicada causalmente
Pasemos ahora al otro polo de este binomio. Los procesos rompen más o menos brutalmente el desarrollo de la vida
mental, introduciendo un cambio psíquico totalmente nuevo. Jaspers considera que dentro de los procesos deben incluirse
a las psicosis que cursan en fases o en brotes, en las que no se puede entramar el conjunto de los síntomas con el vivenciar
del enfermo.
En relación a la causa, los procesos pueden ser: orgánicos -enfermedades mentales de causas orgánicas, sólo en ellas
la explicación causal puede ser cierta y localizable, es decir, una lesión-; o psíquicos, que son alteraciones permanentes de
la vida psíquica, de causa desconocida. Jaspers incluye a la epilepsia, la esquizofrenia y la locura maniacodepresiva entre
los procesos psíquicos.
Los procesos psíquicos son alteraciones duraderas de la vida psíquica donde irrumpe un elemento nuevo sin causa o
motivo psíquico desencadenante. Implican de este modo la irrupción de un fenómeno nuevo, que produce una
discontinuidad en el campo de la significación compartida y que sólo pueden ser explicados a partir de la hipótesis causal
de los mecanismos extraconscientes. En los procesos psíquicos se pueden establecer relaciones de curso típicas, a partir
de la diferencia entre brotes y fases, ambas con un comienzo abrupto e incomprensible.
Las fases son reversibles, hay una restitución completa de la personalidad tras la resolución, suponen un período de
tiempo determinado, constituyen ciclos, tal como ocurre en la locura circular descripta por Falret, que se caracteriza por
la evolución sucesiva y regular del estado maníaco, del estado melancólico y de un intervalo lúcido más o menos
prolongado. Jaspers señala, al mismo tiempo que, aunque cada fase es pasajera, la enfermedad es crónica. Asimismo, los
estados psíquicos de las fases pueden comprenderse estáticamente, como formas exageradas o disminuidas de fenómenos
psíquicos conocidos. A la vez, son incomprensibles genéticamente ya que, como mencionamos, su aparición es
espontánea, abrupta y disruptiva. Los brotes, en cambio, no presentan una restitución ad integrum. Son característicos de
la esquizofrenia.

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 La crisis y el legado del paradigma

La ruptura epistemológica del tercer paradigma responde, según Lantéri-Laura, a varias cuestiones fundamentales. En
primer lugar, la abusiva aplicación de la noción de estructura al campo de lo mental, con la consecuente pérdida de su
precisión conceptual, y el deterioro que produjo en la formación clínica, en tanto los profesionales en formación dejaron
de interesarse por la semiología clásica para intentar arribar a un diagnóstico estructural. En segundo lugar, la introducción
del uso de los psicofármacos -neurolépticos, ansiolíticos, timolépticos, y moléculas de prolongada duración- y su utilización
en la terapéutica, que produjeron notables modificaciones en la presentación de los síntomas, pero que también requerían
de recuperar las variedades clínicas propias del segundo paradigma.
En tercer lugar, la proliferación de diversos y nuevos dispositivos psicoterapéuticos alternativos al psicoanálisis. Otros
autores sugieren que este paradigma surge en el contexto de una cultura en la que la psiquiatría había acrecentado su
injerencia. La herencia de este paradigma es “un tanto ambigua”. Por un lado, pone de manifiesto los obstáculos inherentes
al abandono de una psicopatología que privilegie un diagnóstico estructural, en tanto una psiquiatría clínica que no recurre
a la psicopatología puede caer en un empirismo radical. El uso de criterios pragmáticos y sindrómicos para el abordaje de
los fenómenos psicopatológicos conlleva riesgos en la búsqueda de una determinada eficacia orientada por la eliminación
del síntoma, sin tener en cuenta una concepción teórica que la oriente.

FREUD, S. (1916-1917). CONFERENCIAS DE INTRODUCCIÓN AL PSICOANÁLISIS. CONFERENCIA 16:

PSICOANÁLISIS Y PSIQUIATRÍA. EN OBRAS COMPLETAS, AE, T. XVI4.

El año pasado les expuse la concepción psicoanalítica de las operaciones fallidas y del sueño; ahora querría
introducirlos en la comprensión de los fenómenos neuróticos. Operaciones fallidas y sueños no les eran extraños como
fenómenos. Pero el campo de fenómenos de las neurosis les es ajeno. Debo presentarles entonces la concepción
psicoanalítica de los fenómenos neuróticos.
Procuren dejar que la concepción psicoanalítica coexista y crezca en paz junto a la popular o a la psiquiátrica, hasta
que se presenten oportunidades en que ambas puedan influirse, cotejarse y conciliarse en una decisión final. Ni por un
instante deben creer que lo que les presento como concepción psicoanalítica sea un sistema especulativo. Es más bien
experiencia: expresión directa de la observación o resultado de su procesamiento. He recibido la impresión de que
nuestros oponentes no querían considerar este origen de nuestras aseveraciones, como si creyesen que eran unas
ocurrencias de cuño subjetivo a las que otro podría oponer su propio capricho. Este comportamiento opositor no me
resulta del todo comprensible. Quizá provenga de que los médicos se comprometen muy poco con los neuróticos; oyen
con tan poca atención lo que ellos tienen que decirles que se han enajenado la posibilidad de extraer algo valioso de sus
comunicaciones, y por tanto de hacer en ellos observaciones en profundidad.
He de echar manos a una acción sintomática en que veo que incurren muchas personas en mis horas de consulta. Yo
puse doble puerta en reemplazo de la simple que separaba mi sala de espera de mi sala de tratamiento y consultorio. El

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El cambio fundamental que habían experimentado las concepciones de Freud hasta el momento de esta conferencia fue su abandono
de la noción de una causación puramente traumática de las neurosis y su insistencia, en lugar de ello, en la importancia de las mociones
pulsionales innatas y en el gran papel desempeñado por las fantasías. Más tarde, sus puntos de vista sufrieron otros cambios
importantes, por ejemplo, en lo tocante a la naturaleza de la angustia y al desarrollo sexual de la mujer. Pero lo decisivo en años
posteriores fue la revisión de la teoría de las pulsiones y el nuevo cuadro estructural de la psique.
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propósito de este artificio no es nada dudoso. Ahora bien, siempre acontece que personas que hago pasar desde la sala
de espera descuidan cerrar la puerta tras sí, y por cierto casi siempre dejan las dos puertas abiertas. Tan pronto lo observo,
me obstino en que el o la ingresante vuelva sobre sus pasos para reparar ese descuido. Ahora bien, este descuido del
paciente, en efecto, no acontece más que cuando se ha encontrado solo en la sala de espera y por tanto deja tras síuna
habitación desierta, nunca cuando otras personas extrañas esperaron con él.
La omisión del paciente obedece entonces a un determinismo, no es contingente ni carece de sentido. En el análisis
de esta pequeña acción sintomática ustedes no encuentran nada que no les sea familiar: la aseveración de que no es
contingente, sino que posee un motivo, un sentido y un propósito; que pertenece a una trabazón anímica pesquisable y
que anoticia de un proceso anímico más importante. Pero sobre todo, que la conciencia de quien la consuma ignora el
proceso cuya marca es la acción misma. Ahora abandonaremos estos pequeños análisis de una acción sintomática para
pasar a la observación de un enfermo.
Conocí a una dama de unos 53 años, bien conservada de naturaleza simple y afable que, sin resistirse, me dio el
siguiente informe: vive en el campo, en feliz matrimonio con su marido, quien dirige una gran fábrica. Todo le parece
poco para encomiar el amoroso cuidado que él le dedica. Hace un año ocurrió lo increíble, incomprensible para ella
misma: le llegó una carta anónima donde se le denunciaba que su virtuoso marido mantenía relaciones amorosas con una
muchacha joven, y ella le prestó crédito en el acto; desde entonces quedó destruida su dicha. Lo ocurrido fue
aproximadamente como sigue: tenía una mucama con quien conversaba quizá demasiado de cosas íntimas. Esta muchacha
perseguía a otra con una hostilidad animada directamente por el odio; ello se debía a que esta última había progresado
mucho más en la vida, sin ser de mejor cuna. En lugar de entrar a trabajar en servicio doméstico, se había procurado una
formación en asuntos de comercio, ingresó en la fábrica y, a causa de la falta de personal, fue promovida a un buen puesto.
Ahora vivía en la propia fábrica, tenía trato con caballeros y aun se hacía llamar señorita.
La que se había quedado atrás en la vida estaba naturalmente dispuesta a decir todo el mal posible de su antigua
compañera de escuela. Un día conversaba nuestra dama con su mucama acerca de un señor anciano que habían recibido
en la casa, y de quien se sabía que no vivía con su mujer, sino que mantenía una relación con otra. Ella no sabe cómo fue
que de pronto dijo: “para mí sería lo más terrible enterarme de que mi buen esposo tiene también una relación”. Al día
siguiente recibió por el correo una carta anónima que, con escritura disimulada, le comunicaba eso mismo que ella había
conjurado. Extrajo la conclusión (probablemente acertada) de que la carta era obra de su maligna mucama, pues señalaba
como la amada del marido precisamente a esa señorita a quien la sirvienta perseguía con su odio. Pero aunque se percató
enseguida de la intriga y en su lugar de residencia había vivido sobrados ejemplos de la poca fe que merecían tales cobardes
denuncias, aconteció que esa carta la hizo derrumbarse al instante. Presa de una terrible emoción, envió de inmediato por
su marido para hacerle los más acerbos reproches. El hombre rechazó riendo la imputación e hizo lo mejor que podía
hacer. Llamó al médico de la casa y de la fábrica, quien puso todo su empeño en calmar a la desdichada señora. El ulterior
proceder de ambos fue también razonable. La mucama fue despedida, pero la supuesta rival no. Desde entonces, una y
otra vez, la enferma pareció tranquilizarse a punto tal de no dar más crédito al contenido de la carta anónima, pero nunca
radicalmente ni por mucho tiempo. Bastaba que oyera nombrar a esa señorita o que la encontrara en la calle para que se
le desencadenase un nuevo ataque de desconfianza, dolor y reproches.
¿Qué actitud adopta el psiquiatra frente a un caso clínico así? La declara una contingencia sin interés psicológico, y no
le da más importancia. Pero esta conducta ya no es viable en el caso patológico de la señora celosa. La acción sintomática
parece ser algo indiferente, pero el síntoma se impone como importante. Va conectado a un intenso sufrimiento subjetivo,

16
y objetivamente amenaza la convivencia de una familia; es un objeto insoslayable del interés psiquiátrico. El psiquiatra
intenta primero caracterizar el síntoma mediante una propiedad esencial. La idea con que esta mujer se martiriza no ha
de llamarse disparatada en sí misma; ocurre que hombres casados de edad avanzada mantienen relaciones amorosas con
muchachas jóvenes. Pero otra cosa hay aquí disparatada e incomprensible. El único fundamento que tiene la paciente
para creer que su tierno y fiel esposo pertenece a esa categoría de hombres es la aseveración de la carta anónima. Sabe
que ese escrito no posee fuerza probatoria alguna, puede esclarecerse satisfactoriamente su origen; debería poder decirse,
entonces, que no tiene fundamento para sus celos, y así se lo dice; no obstante, sufre como si admitiera la total justificación
de esos celos.
A ideas de este tipo, inaccesibles a argumentos lógicos y tomados de la realidad, se ha convenido en llamarlas ideas
delirantes. La buena señora padece de un delirio de celos. He ahí la característica esencial de ese caso patológico. Tras
esta primera comprobación, nuestro interés psiquiátrico se avivará con fuerza todavía mayor. Si una idea delirante no
puede ser desarraigada refiriéndola a la realidad, no ha de provenir de esta. ¿Y de dónde vendría entonces? Existen ideas
delirantes del más diverso contenido; ¿por qué justamente los celos son en nuestro caso el contenido del delirio? Aquí
querríamos escucharlo al psiquiatra, pero aquí mismo nos deja en la estacada. Se internará, exclusivamente, en una sola
de las cuestiones que hemos planteado. Investigará en la historia familiar de esta señora y nos aportará quizás esta
respuesta: “ideas delirantes se presentan en aquellas personas en cuyas familias han aparecido repetidas veces estas y otras
perturbaciones psíquicas”. Esta señora ha desarrollado una idea delirante porque estaba predispuesta a causa de una
transmisión hereditaria.
Es por cierto algo, pero, ¿es todo lo que queremos saber? ¿Todo lo que ha cooperado en la causación de este cuadro
patológico? ¿Tendremos que contentarnos con suponer que es indiferente, arbitrario o inexplicable que se haya
desarrollado un delirio de celos en vez de cualquier otro delirio? ¿Y es lícito que entendamos también en sentido negativo
el aserto que proclama el predominio de la influencia hereditaria, a saber, que son indiferentes las vivencias que
sobrevinieron a esta alma pues estaba condenada a producir alguna vez un delirio? El psiquiatra no conoce ningún camino
que lo haga avanzar más en el esclarecimiento de un caso de esta índole. Tiene que conformarse con el diagnóstico y una
prognosis del desarrollo ulterior, prognosis insegura por rica que sea su experiencia. ¿Puede el psicoanálisis desempeñarse
mejor?
En un caso así, de tan difícil acceso, es capaz de descubrir algo que posibilite la comprensión más directa: fue la propia
paciente quien provocó esa carta anónima que sirve de apoyo a su idea delirante, cuando, el día anterior, dijo a la intrigante
muchacha que su máxima desventura sería que su marido mantuviera una relación amorosa con una muchacha joven.
Sólo entonces concibió la servidora la idea de enviarle la carta anónima. La idea delirante cobra así una cierta
independencia de la carta; ya antes había estado presente como temor (¿o como deseo?) en la enferma. La paciente se
comportó con mucha renuencia cuando se la exhortó a comunicar, tras el relato de su historia, sus ulteriores pensamientos,
ocurrencias y recuerdos. Aseveró que nada se le ocurría, lo había dicho todo, y transcurridas dos sesiones fue preciso
interrumpir el ensayo con ella, pues había proclamado que ya se sentía sana y estaba segura de que la idea enfermiza no
reaparecería. Lo dijo sólo por resistencia y por angustia frente a la prosecución del análisis.
Pero en esas dos sesiones había dejado caer algunas observaciones que permitieron una interpretación determinada, y
esta interpretación echa una luz sobre la génesis de su delirio de celos. Había dentro de ella un intenso enamoramiento
por un hombre joven, ese mismo yerno que la instó a buscarme en calidad de paciente. De este enamoramiento, ella no
sabía nada o quizá muy poco; dada la relación de parentesco existente, esta amorosa inclinación podía enmascararse

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fácilmente como una ternura inocente. Un enamoramiento así, que sería algo monstruoso, imposible, no pudo devenir
consciente; no obstante, persistió y, en calidad de inconsciente, ejerció una seria presión. Alguna cosa tenía que acontecer
con él, algún remedio tenía que buscarse, y el alivio inmediato lo ofreció el mecanismo de desplazamiento, que con tanta
regularidad toma parte en la génesis de los celos delirantes. Si no sólo ella, una señora mayor, se había enamorado de un
hombre joven, sino también su anciano marido mantenía una relación amorosa con una joven muchacha, entonces su
conciencia moral se descargaba el peso de la infidelidad. La fantasía de la infidelidad del marido fue un paño frío sobre
su llaga ardiente. Su propio amor no le había devenido consciente, pero el reflejo de él, que le aportaba esa ventaja, ahora
se le hizo consciente de manera obsesiva, delirante. Todos los argumentos en contra no podían dar fruto alguno, pues
sólo se dirigían a la imagen reflejada, no al modelo a que aquella debía su poder y que acechaba inatacable en lo
inconsciente. La idea delirante ha dejado de ser algo disparatado o incomprensible, posee pleno sentido, tiene sus buenos
motivos, pertenece a la trama de una vivencia, rica en afectos, de la enferma. Es necesaria como reacción frente a un
proceso anímico inconsciente colegido por otros indicios, y precisamente a esta dependencia debe su carácter delirante,
su resistencia a los ataques basados en la lógica y la realidad. Es a su vez algo deseado, una suerte de consuelo. La vivencia
que hay tras la contracción de la enfermedad determina unívocamente que habría de engendrarse una idea de celos
delirantes y ninguna otra cosa. No descuiden las dos importantes analogías con la acción sintomática que hemos analizado
en cuanto al esclarecimiento del sentido o del propósito y en cuanto a la dependencia de algo inconsciente que estaba
dentro de la situación.
Nuestra señora se encuentra en la edad crítica que trae a la necesidad sexual femenina una intensificación indeseada y
repentina; quizás esto fue bastante por sí solo. O tal vez quepa agregar que su marido, bueno y fiel, desde hace muchos
años ya no posee aquella capacidad de rendimiento sexual que esta señora bien conservada necesitaría para satisfacerse.
Justamente esos maridos, cuya fidelidad se descuenta, se distinguen por una particular ternura en el trato con sus esposas
y por una inhabitual paciencia hacia sus achaques nerviosos. Y quizás no sea indiferente que fuera el joven marido de una
hija quien deviniera objeto de este enamoramiento patógeno. Un fuerte lazo erótico con la hija, que en su último
fundamento se reconduce a la constitución sexual de la madre, a menudo halla el camino para proseguirse en una
transmudación de esa índole. La relación entre suegra y yerno, tanto en el aspecto positivo cuanto en el negativo, rebasa
a menudo la medida culturalmente deseada.
La psiquiatría no aplica los métodos técnicos del psicoanálisis, omite todo otro anudamiento con el contenido de la
idea delirante y, al remitirnos a la herencia, nos proporciona una etiología muy general y remota, en vez de poner de
manifiesto primero la causación más particular y próxima. Pero, ¿hay ahí una contradicción, una oposición? ¿No es más
bien un completamiento? ¿Acaso el factor hereditario contradice la importancia de la vivencia? ¿No se conjugan ambos?
En la naturaleza del trabajo psiquiátrico no hay nada que pudiera rebelarse contra la investigación psicoanalítica. Son los
psiquiatras los que se resisten al psicoanálisis, no la psiquiatría. Es inconcebible una contradicción entre estas dos
modalidades de estudio, una de las cuales continúa a la otra. No es posible una psiquiatría profundizada en sentido
científico sin un buen conocimiento de los procesos de la vida del alma que van por lo profundo, de los procesos
inconscientes.
Nuestra terapia psiquiátrica no ha sido capaz hasta ahora de influir sobre las ideas delirantes. ¿Podrá hacerlo el
psicoanálisis gracias a su intelección del mecanismo de estos síntomas? No, no puede; al menos provisionalmente, es tan
impotente contra esta enfermedad como cualquier otra terapia. Podemos comprender lo que ha ocurrido dentro del
enfermo, pero no tenemos medio alguno para hacer que él mismo lo comprenda. Tenemos el deber de cultivar la

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investigación sin mirar por un efecto útil inmediato. Al final cada partícula de saber se traspondrá en un poder hacer
también en un poder hacer terapéutico. Existen vastos grupos de perturbaciones nerviosas para los cuales la transposición
de nuestra mejor comprensión en un poder hacer terapéutico se ha comprobado en los hechos, y en el caso de estas
enfermedades, de difícil acceso por otras vías, obtendremos, en ciertas condiciones, éxitos que no les van en zaga a otros
cualesquiera en el campo de la medicina clínica.

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