156-A-10

Aménorrhées
M. Peigné, G. Robin, S. Catteau-Jonard, D. Dewailly

Les aménorrhées primaires et secondaires sont des motifs de consultation fréquents en gynécologie, en
endocrinologie ou en pédiatrie. Leurs étiologies se recoupent, mais elles sont plutôt d’origine congénitale
en cas d’aménorrhée primaire, et acquise en cas d’aménorrhée secondaire. Toute aménorrhée, en dehors
d’une période de grossesse, d’allaitement ou de ménopause, signe une dysfonction de l’axe hypothalamo-
hypophyso-ovarien et/ou une atteinte anatomique du tractus génital. La majorité des cas est causée par
quatre étiologies majeures : le syndrome des ovaires polykystiques, l’aménorrhée hypothalamique (sou-
vent fonctionnelle), l’hyperprolactinémie et l’insuffisance ovarienne. Un bilan orienté comprenant des
dosages hormonaux adaptés (human chorionic gonadotropin, folliculo-stimulating hormone, lutei-
nizing hormone, estradiol, prolactine, androgènes, hormone antimüllérienne, etc.), une imagerie avec,
au minimum, une échographie pelvienne et parfois d’autres explorations plus spécialisées (caryotype,
âge osseux, recherche de mutations géniques, imagerie par résonance magnétique pelvienne ou hypo-
physaire, hystéroscopie, etc.) sont nécessaires. En effet, un bilan complet et exhaustif à la recherche de
la cause de l’aménorrhée est indispensable avant tout traitement pour une prise en charge complète
et adaptée à ces patientes dont les pathologies peuvent conduire à des complications graves sur le
plan métabolique, cérébral, osseux ou cardiovasculaire. Au total, une aménorrhée pouvant cacher une
pathologie plus complexe, il faut savoir rester attentif et ne jamais céder à la facilité du traitement d’un
symptôme sans en connaître la cause, en particulier chez ces patientes jeunes.
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Mots-clés : Aménorrhée primaire ; Aménorrhée secondaire ; Hypogonadisme hypogonadotrope ;

Insuffisance ovarienne prématurée ; Syndrome des ovaires polykystiques ;
Aménorrhée hypoyhalamique fonctionnelle ; Hyperprolactinémies

Plan règles. La présence de menstruations régulières est le signe du

bon fonctionnement de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien
■ Introduction. Rappels 1 (HHO), ainsi que de l’intégrité des voies génitales.
Mise en place de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien 2 L’aménorrhée est l’absence de ces menstruations. Elle peut être
Phase folliculaire 3 physiologique en cas de grossesse, d’allaitement ou de méno-
Phase lutéale 3 pause. La prévalence de l’aménorrhée non due à la grossesse,
Origines de l’aménorrhée 4 l’allaitement ou la ménopause est environ de 3 à 4 % [1] .
On en distingue deux types : l’aménorrhée primaire qui se
■ Étiologie 4 définit comme une absence de règles après l’âge de 15 ans avec
Atteintes centrales de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien 4 développement normal des caractères sexuels secondaires [2] ; en
Atteintes périphériques de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien 7 l’absence du développement des caractères sexuels secondaires,
Atteintes utérovaginales 9 l’aménorrhée primaire peut être diagnostiquée dès 14 ans.
■ Bilan d’une aménorrhée 10 L’aménorrhée secondaire correspond à un arrêt des cycles supé-
Test au progestatif 10 rieur à trois mois chez une femme antérieurement réglée et
Différents dosages sanguins 11 supérieur à neuf mois chez une femme en spanioménorrhée anté-
Examens d’imagerie disponibles 12 rieure [3] .
■ Conclusion 13 Cette division est assez artificielle puisque les étiologies de
ces deux types d’aménorrhée se recouvrent : origine hypothala-
mique, hypophysaire, ovarienne ou utérovaginale. L’aménorrhée
primaire est plus fréquemment d’origine chromosomique et
 Introduction. Rappels génétique, alors que les aménorrhées secondaires sont plus volon-
tiers acquises. Mais une aménorrhée secondaire peut tout à fait
Les règles, ou menstruations, correspondent à l’issue de sang être d’origine génétique et une aménorrhée primaire d’étiologie
d’origine utérine par voie vaginale. À la fin d’un cycle menstruel, acquise. L’interrogatoire et l’examen clinique permettent, dans la
lorsqu’il n’y a pas eu de nidation, la chute de la progestérone pro- majorité des cas, de situer le cadre étiologique et d’orienter le bilan
voque la desquamation de l’endomètre décidualisé et donc les de première intention.

EMC - Gynécologie 1
Volume 10 > n◦ 1 > janvier 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-1064(13)57530-X

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156-A-10  Aménorrhées

Aucun traitement de l’aménorrhée ne doit être entamé avant
une recherche étiologique exhaustive, et en particulier un trai-
tement par pilule estroprogestative, qui ne fait que retarder
le diagnostic étiologique. En effet, « l’aménorrhée post-pilule »
n’existe pas en soi, la pilule masque une pathologie d’aménorrhée
endocrinienne préexistante et la fertilité des femmes arrêtant la
contraception orale redevient optimale au plus tard trois mois
après l’arrêt de la pilule [4] .
Mise en place de l’axe
hypothalamo-hypophyso-ovarien
L’axe HHO est activé progressivement au moment de la puberté,
de même que l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien. Clini-
quement, le réveil de ces axes conduit à l’apparition des caractères
sexuels secondaires qui peuvent être cotés selon les stades de
Tanner (Fig. 1) : pubarche (pilosité) pour l’activité surrénalienne
et thélarche (seins) pour l’activité ovarienne. La ménarche (pre-
mières règles) signe la phase tardive du développement pubertaire
et survient en moyenne en Europe vers l’âge de 12 ans et 3 mois.
Pour permettre le déclenchement de la puberté et le contrôle du
cycle menstruel, l’activation du neurone à gonadotropin-releasing
hormone (Gn-RH), puis de l’axe HHO, est sous la dépendance de
neuropeptides dont les kisspeptines (Fig. 2). En effet, les neurones
hypothalamiques sécrétant les kisspeptines sont capables de sti-
muler les neurones à Gn-RH. La kisspeptine agit via son récepteur,
le GPR 54 (ou Kiss* 1R) situé à la surface du neurone à Gn-RH [5] .
Les neurones à Gn-RH, ayant migré depuis la placode olfac-
tive pendant la vie embryonnaire, sont à l’origine d’une sécrétion
pulsatile de Gn-RH libérée dans le système porte hypothalamohy-
pophysaire. En fonction de cette pulsatilité et de la fréquence de
celle-ci, l’antéhypophyse sécrète dans la circulation systémique la
folliculo-stimulating hormone (FSH) et la luteinizing hormone (LH)

Figure 1. Stades de Tanner. Développement des

seins (A : S1 ; B : S2 ; C : S3 ; D : S4 ; E : S5) et déve-
loppement de la pilosité pubienne (F : P1 ; G : P2 ;
H : P3 ; I : P4 ; J : P5). A. Prépubertaire. B. Apparition
du bourgeon mammaire. C. Élargissement et saillie
du sein et de l’aréole. D. Projection en avant de
l’aréole et du mamelon. E. Stade adulte : aréole pig-
mentée, seul le mamelon fait saillie.

2 EMC - Gynécologie

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à des taux variables selon le cycle. Ces deux hormones vont
contrôler la synthèse ovarienne d’estradiol et de progestérone.
Ces deux dernières participent, en particulier, à la croissance et
à la maturation endométriale, et exercent, conjointement avec
les inhibines A et B, un rétrocontrôle sur le complexe hypothala-
mohypophysaire.
Phase folliculaire
Au cours d’un cycle menstruel normal (Fig. 3), la phase follicu-
laire dure environ 14 jours.
Avec la lutéolyse du corps jaune du cycle précédent, la chute de
sécrétion d’estradiol et d’inhibine A permet la levée d’inhibition
des neurones à Gn-RH qui augmentent la fréquence de leur pulsa-
tilité. Sous l’action de la Gn-RH, l’hypophyse sécrète tout d’abord
une petite quantité de FSH. Comme son nom l’indique, cette
hormone va avoir pour rôle de recruter les follicules devenus sen-
sibles à la FSH depuis le stock ovarien constitué pendant la vie
embryonnaire. Les follicules sortis du pool commencent à sécréter
de l’estradiol et de l’inhibine B qui, en exerçant un rétrocon-
trôle négatif sur l’axe hypothalamohypophysaire, font diminuer
la sécrétion de FSH et s’atrésier les follicules en croissance non
dominants. Ainsi, un follicule « élu » peut continuer sa matura-
tion. Il croît et poursuit sa sécrétion d’estradiol qui provoque,
EMC - Gynécologie
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Aménorrhées  156-A-10
Figure 1. (suite) Stades de Tanner. Développe-
ment des seins (A : S1 ; B : S2 ; C : S3 ; D : S4 ; E :
S5) et développement de la pilosité pubienne (F :
P1 ; G : P2 ; H : P3 ; I : P4 ; J : P5). F. Prépubertaire.
G. Pilosité pubienne débutante. H. Pilosité plus
dense, dépassant la symphyse pubienne. I. Pilosité
adulte n’atteignant pas les cuisses. J. Pilosité adulte
atteignant la partie interne des cuisses.
en particulier, la prolifération endométriale. Lorsqu’un taux suf-
fisant d’estradiol est atteint, le rétrocontrôle positif de celui-ci sur
l’hypothalamus déclenche un pic de LH et, à moindre degré, de
FSH. Ce phénomène permet la maturation folliculaire et ovocy-
taire terminale (dont le passage de l’ovocyte du stade de prophase
I au stade de métaphase II de la méiose), et conduit à l’ovulation
environ 36 heures après.
Phase lutéale
Une fois l’ovocyte II (bloqué en métaphase de deuxième divi-
sion de méiose) expulsé, le follicule l’ayant contenu se transforme
en corps jaune, et sécrète à la fois progestérone et estradiol pour
permettre une maturation endométriale (endomètre sécrétoire)
nécessaire à une éventuelle nidation. Le corps jaune a une durée
de vie limitée de 12 à 14 jours et il rentre donc dans un proces-
sus d’atrésie par apoptose à l’issue de cette période (lutéolyse).
Seule une sécrétion de human chorionic gonadotropin (hCG) tropho-
blastique selon une cinétique exponentielle (en cas de nidation)
permet d’empêcher le corps jaune d’entrer en atrésie. En l’absence
de nidation, une chute hormonale (progestérone, estradiol et inhi-
bine A) survient 12 à un jour après l’ovulation. Schématiquement,
la chute de progestérone entraîne la destruction puis l’élimination
de l’endomètre par les voies génitales (menstruations). La chute
3
156-A-10  Aménorrhées
Figure 2. Mode d’action du neurone Kiss sur le neurone à gonadotropin-
releasing hormone (Gn-RH). 1. Neurone Kiss ; 2. kisspeptines ; 3. GPR 54 ;
4. système porte hypothalamohypophysaire ; 5. cellules gonadotropes
hypophysaires ; 6. folliculo-stimulating hormone, luteinizing hormone ;
7. hypothalamus ; 8. neurone à Gn-RH ; 9. Gn-RH ; 10. récepteur de la Gn-
RH ; 11. hypophyse.
j1 j14 j21 j28
1 6
7
2 8
9 hypogonadotrope. En l’absence de sécrétion appropriée de Gn-
10
3
11 12
4 congénitaux (HHC) de la femme se révèlent par un impubérisme
5 à une anosmie et ceux sans anosmie. Ils peuvent également
Figure 3. Cycle ovarien et menstruel de la femme. 1. Hypothalamus ;
2. hypophyse ; 3. ovaire ; 4. menstruation ; 5. endomètre ; 6. gonadotropin-
releasing hormone ; 7. folliculo-stimulating hormone ; 8. luteinizing hormone ;
9. progestérone ; 10. estradiol ; 11. ovulation ; 12. corps jaune.
d’estradiol et d’inhibine A permet, par une levée de son rétrocon-
trôle négatif sur l’axe hypothalamohypophysaire, l’ouverture de
la fenêtre de FSH pour le recrutement folliculaire du cycle suivant.
4 EMC - Gynécologie
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Origines de l’aménorrhée
On comprend donc qu’une aménorrhée peut avoir différentes
origines :
• soit l’axe HHO ne fonctionne pas normalement, par anomalie
hypothalamique, hypophysaire, ovarienne et/ou des hormones
qui en sont issues ;
• soit les organes génitaux internes et/ou externes ne permettent
pas la croissance et/ou l’extériorisation de la desquamation
endométriale.
 Étiologie
Avant toute chose, il est toujours nécessaire de rechercher une
grossesse chez toute femme pubère présentant une aménorrhée,
que celle-ci soit primaire ou secondaire. Il s’agit en effet de la cause
d’aménorrhée la plus fréquente.
Une fois celle-ci écartée, d’autres causes très variées sont à envi-
sager.
Atteintes centrales
de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien
Pour différencier une origine périphérique d’une origine cen-
trale de l’aménorrhée, un dosage des gonadotrophines (FSH, LH)
et de l’estradiol suffit. Une origine haute, centrale, est caractérisée
par des taux « anormalement normaux » voire abaissés de FSH, de
LH face à un taux d’estradiol bas ; il s’agit d’une atteinte hypogo-
nadotrope. Une origine basse a pour conséquence un estradiol bas,
mais une FSH et une LH élevées du fait de l’absence de rétrocon-
trôle négatif de l’estradiol sur l’axe hypothalamohypophysaire.
Historiquement, pour différencier une atteinte hypothala-
mique d’une atteinte hypophysaire, on utilisait un test à la Gn-RH
(ou luteinizing hormone-releasing hormone [LH-RH]), qui doit pou-
voir rétablir une sécrétion de gonadotrophines en cas d’atteinte
hypothalamique avec hypophyse intacte. Si le test est négatif, il
n’est pas discriminant entre atteinte hypothalamique et hypophy-
saire. Donc, en pratique, ce test n’est que très rarement utilisé et
son interprétation reste délicate.
Comme pour toute pathologie hypothalamohypophysaire, un
bilan plus complet s’impose avec exploration en imagerie par réso-
nance magnétique (IRM) et bilan des autres axes hypophysaires.
Origine hypothalamique
Les aménorrhées hypothalamiques sont caractérisées par
l’incapacité de l’hypothalamus à sécréter de façon appropriée la
Gn-RH. Les taux de FSH et LH sont bas ou « anormalement »
normaux au regard d’un œstradiol bas. L’aménorrhée est donc
RH, il n’existe pas d’ovulation, donc de menstruations.
On distingue des anomalies congénitales et acquises pouvant
être à l’origine d’une atteinte hypothalamique.
Causes congénitales
Les causes génétiques sont multiples et la liste des gènes impli-
qués ne cesse de s’allonger. Le tableau clinique peut aller de
l’hypogonadisme hypogonadotrope complet avec retard puber-
taire et aménorrhée primaire à des tableaux cliniques plus partiels.
En effet, moins de 30 % des hypogonadismes hypogonadotropes
complet. On peut caractériser deux types d’HHC : ceux associés
faire partie de tableaux syndromiques associant d’autres atteintes
endocriniennes ou organiques. Les principales causes d’HHC sont
résumées dans le Tableau 1.
Hypogonadisme hypogonadotrope congénital avec anos-
mie. Les HHC associés à une anosmie constituent le syndrome
de de Morsier-Kallmann. Il est dû à un défaut de migra-
tion des neurones à Gn-RH depuis la placode olfactive jusqu’à
l’hypothalamus pendant la vie embryonnaire (14-19 semaines de
gestation). Les neurones n’étant pas en position anatomique per-
mettant la libération de Gn-RH dans le sang porte hypophysaire,

Tableau 1.
Récapitulatif des principales causes d’hypogonadismes hypogonadotropes congénitaux.
Déficits gonadotropes isolés
Déficits gonadotropes associés à Insuffisance antéhypophysaire
d’autres endocrinopathies Hypoplasie congénitale des surrénales
Obésité morbide
Déficits gonadotropes associés à Avec anosmie/hyposmie : syndrome de
des atteintes neurologiques Kallmann-de Morsier
Ataxie cérébelleuse
Syndrome
de Prader-Willi
Laurence-Moon-Bardet-Bield
Surdité
Gn-RH : gonadotropin-releasing hormone ; FSH : folliculo-stimulating hormone ; LH : luteinizing hormone.
les cellules gonadotropes et donc les cellules folliculaires ne sont
pas stimulées, il n’y a donc pas de sécrétion d’estradiol, ce qui
explique l’hypogonadisme et l’aménorrhée, ainsi que dans cer-
tains cas le retard pubertaire partiel ou complet. À l’IRM, les bulbes
olfactifs sont absents ou hypoplasiques.
D’autres anomalies phénotypiques caractérisent parfois les
patients atteints d’un syndrome de de Morsier-Kallmann et
peuvent orienter le diagnostic : syndactylie, brachydactylie, agé-
nésie rénale unilatérale, surdité unilatérale, fentes labiopalatines,
agénésies dentaires, agénésie du corps calleux, etc.
À ce jour, les mutations de six gènes impliqués dans cette
migration neuronale ont déjà été décrites : KAL 1 chez l’homme
(gène de l’anosmine, situé sur le chromosome X, transmission
en mode dominant) ; dans les deux sexes (gènes autosomiques) :
FGF-R1 (aussi appelé KAL 2) et son ligand FGF 8 (KAL 6) (inter-
agissant avec l’anosmine), prokineticine 2 (KAL 4) et son récepteur
(KAL 3) et le gène CHD7 (KAL 5) [6] . Le syndrome de Kallmann lié
à une mutation de CHD 7 (KAL 5) peut être à l’origine du syn-
drome CHARGE associant colobome, malformations cardiaques,
atrésie des choanes, retard de croissance, problèmes génito-
urinaires et anomalies des oreilles. Enfin, des mutations de KAL 2,
KAL3, KAL 4 et KAL 6 peuvent également être retrouvées chez des
patients présentant un HHC isolé sans anosmie.
Enfin, plusieurs publications de Kim impliquent des mutations
du gène Wdr 11 comme à l’origine de certains syndromes de Kall-
mann [7, 8] .
Hypogonadismes hypogonadotropes congénitaux sans
anosmie, isolés ou syndromiques. Lorsque l’HHC est sans
anosmie, les neurones à Gn-RH sont en place mais non fonc-
tionnels. Ainsi, une mutation de la Gn-RH [9] ou de son récepteur
(hypophysaire) [10, 11] peut être à l’origine d’un HHC [12] . Mais
la mutation du récepteur seul peut n’être associée qu’à une
oligospanioménorrhée [13] avec un développement pubertaire
quasi complet.
L’anomalie peut également se situer en amont du neurone à Gn-
RH. Ainsi, des mutations du récepteur GPR 54 ont été décrites [5, 14] ,
tout comme une mutation de Kiss1 [13] . De même, des muta-
tions de la neurokinine B et de son récepteur (NKB NK3R ou
TAC3 TAC3R), qui régulent habituellement l’activité des neurones
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Aménorrhées  156-A-10
Mutations inactivatrices de la Gn-RH ou de son récepteur
Mutations de la sous-unité ␤ de la LH
Mutations de la sous-unité ␤ de la FSH
Mutations de GPR54 (ou Kiss 1R)
Mutations de TAC3 (neurokinine B) ou de TAC3R (récepteur
neurokinine B)
Idiopathiques
Mutations de PROP-1
Mutations de DAX-1
Mutations de la leptine ou de son récepteur
Mutations de la POMC
Mutations de la proconvertase PC1
Mutations de l’anosmine-1 (chez l’homme)
Mutations de FGFR1 ou FGF8 (mode dominant)
Mutations de la prokinéticine-2 ou de son récepteur (mode
dominant ou récessif))
Mutations de CHD-7 (mode dominant)
Ataxie de Holmes (syndrome de Gordon Holmes)
Syndrome de Boucher- Neuhauser
Syndrome de Richards-Rundle
Microdélétion du locus q11.2-q13 du chromosome 15 paternel
Disomie maternelle du chromosome 15
Défaut d’expression de la région PWS/AS du chromosome 15
Mutations des gènes BBS
Mutation de la connexine 26
à Gn-RH sont une cause assez fréquente d’HHC [6, 15, 16] . Cepen-
dant, malgré de multiples découvertes récentes et une liste déjà
longue, nombreuses restent les causes génétiques d’HHC encore
à découvrir.
De plus, d’autres pathologies congénitales complexes associent
un HHC à d’autres symptômes : HHC associés à des endocrino-
pathies, à des maladies neurologiques, à une obésité morbide
(mutation de la leptine ou de son récepteur), à un syndrome de
Prader-Willi, etc. (Tableau 1).
Causes acquises
Atteintes organiques. Les atteintes organiques acquises de
l’hypothalamus sont rares mais sont à rechercher pour éliminer
un processus tumoral ou infiltratif de la région hypothalamohy-
pophysaire, et doivent motiver la réalisation d’une IRM de cette
région. Les tumeurs en cause sont de type craniopharyngiome,
germinome, hamartome, tératome, carcinome métastatique ou
macroadénome hypophysaire. À l’IRM, l’extension de celles-
ci doit être évaluée finement pour la décision thérapeutique
ultérieure et une atteinte antéhypophysaire associée doit systé-
matiquement être recherchée.
Les processus infiltratifs pouvant atteindre la fonction hypotha-
lamique peuvent être secondaires à l’histiocytose, la sarcoïdose ou
l’infundibulohypophysite. Des infections généralisées du système
nerveux central à type d’encéphalite ou de méningite, parfois
d’origine tuberculeuse ou syphilitique, peuvent avoir pour consé-
quence la sidération de l’axe.
Les traumatismes crâniens et, plus rarement, les états
d’hydrocéphalie [17] peuvent également conduire à un blocage de
l’axe gonadotrope.
Atteintes iatrogènes. Certaines causes iatrogènes comme la
radiothérapie encéphalique ou de la base du crâne [18] , la chirurgie,
ou encore la prise de médicaments ou de drogues (opioïdes, anti-
épileptiques, etc.), sont également à l’origine d’une aménorrhée
hypothalamique [19, 20] .
Il est à noter que la prise d’estroprogestatifs donne un tableau de
FSH et LH effondrées avec estradiol bas (sauf les pilules contenant
de l’estradiol).
5
156-A-10  Aménorrhées
Origine fonctionnelle. Les causes d’aménorrhée hypotha-
lamique les plus fréquentes sont les causes fonctionnelles ou
aménorrhée hypothalamique fonctionnelle (AHF) [21] . Il s’agit
d’un diagnostic d’exclusion, car aucun examen ne permet
d’affirmer avec certitude le caractère fonctionnel de l’aménorrhée
hypothalamique. C’est l’interrogatoire et l’éviction des hypo-
thèses organiques qui conduisent à ce diagnostic. L’AHF peut
survenir à tout âge et fait suite à un stress métabolique, physique
ou psychologique [22, 23] .
Très souvent, elle est secondaire à une balance énergétique dés-
équilibrée par des apports nutritionnels insuffisants (en particulier
les apports lipidiques) [24] et/ou un exercice physique intensif.
Ainsi, des pertes de poids importantes (indice de masse corpo-
relle [IMC] inférieur à 16 kg/m2 ) sont toujours accompagnées d’un
déficit gonadotrope profond. Mais la plupart des cas d’AHF sont
associées à une perte de poids plutôt qu’à une véritable ano-
rexie. Des tableaux similaires sont observés chez des femmes à
l’IMC normal mais dont les apports lipidiques sont très réduits
et/ou les dépenses énergétiques très importantes. Par exemple,
les femmes sportives de haut niveau ont un risque trois fois plus
élevé d’aménorrhée primaire ou secondaire. La plus grande pré-
valence est retrouvée chez les marathoniennes [25] . Dans ces deux
derniers cas, le pourcentage de masse grasse est bien plus bas que
dans la population « normale » et pourrait être le point commun
expliquant l’AHF chez ces patientes.
Un interrogatoire précis ainsi que les examens physique et
paracliniques recherchent des signes cliniques et biologiques
d’hypométabolisme (tri-iodo-thyronine libre basse, LH très basse,
sex hormone-binding globuline élevée, etc.) ou de vomissements
qui sont les seuls éléments permettant de s’orienter vers ce diag-
nostic [26] . Le test à la Gn-RH montre classiquement une réponse
ample de la LH mais peut être mis en défaut. L’IRM hypophysaire,
réalisée systématiquement pour rechercher une cause organique
à l’aménorrhée hypothalamique, est normale.
L’aménorrhée dans ce cas est secondaire à une diminution de
fréquence et d’amplitude des pics de sécrétion de Gn-RH, provo-
quant une baisse de sécrétion de FSH et de LH [23] . La chute de la
LH est plus importante que celle de la FSH car, en temps normal,
la fréquence de pulsatilité de la Gn-RH pour permettre la sécré-
tion de LH doit être plus importante que pour la sécrétion de FSH.
La diminution de fréquence de pulsatilité de la Gn-RH est donc
d’abord visible sur la LH avant de l’être sur la FSH [27] .
La modification de sécrétion de Gn-RH semble être due à la
sécrétion de neuromédiateurs ayant un effet inhibiteur sur le neu-
rone à Gn-RH. La leptine pourrait jouer un rôle critique dans
la dysrégulation hypothalamique de ce syndrome [28, 29] , peut-être
via le neurone NPY ou le neurone Kiss (Kiss peptide abaissé chez
les AHF) qui régulent le neurone à Gn-RH [30–32] . En effet, chez
l’homme, un déficit en leptine est à l’origine d’un HHC associé à
une obésité et l’administration de leptine recombinante rétablit
la sécrétion de Gn-RH [33] . De même, l’administration de leptine
à huit femmes avec AHF et poids normal a permis une ovulation
dans 45 % des cas inclus dans l’étude de Welt et al. [29] . La cortico-
tropin releasing hormone a aussi été évoquée comme agent causal
de la dysrégulation du neurone à Gn-RH.
Une équipe américaine a également mis en évidence que, pour
certaines patientes diagnostiquées comme atteintes d’AHF, des
mutations de gènes habituellement à l’origine d’HHC (FGFR1,
PROKR2, KAL1, Gn-RHR) pouvaient être retrouvées ; ce qui
pourrait constituer une prédisposition génétique à l’anovulation
hypothalamique dite fonctionnelle [34] ou une forme d’expression
atténuée de ces anomalies génétiques.
L’administration pulsatile de Gn-RH exogène rétablit une méca-
nique ovulatoire de qualité chez la majorité des patientes.
Le traitement des AHF, après exclusion d’une cause organique à
l’aménorrhée, passe par une prise en charge alimentaire et psycho-
logique. Sur le plan gynécologique, une substitution hormonale
est nécessaire pour éviter les effets à court et long termes de
l’hypoestrogénie, tels que la sécheresse vaginale, l’ostéoporose
ou l’augmentation du risque cardiovasculaire [26] . Cette substi-
tution peut être proposée, en cas de désir de grossesse, sous la
forme d’une pompe à Gn-RH ou d’une administration exogène
de FSH et de LH ou, en l’absence de désir de grossesse, par une
association estroprogestative, souvent sous la forme d’une pilule
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contraceptive estroprogestative. Un traitement hormonal substi-
tutif de type « postménopausique » peut être une alternative, mais
avec néanmoins un risque de grossesse en cas de reprise d’activité
des neurones à Gn-RH.
Hyperprolactinémies. Bien que la prolactine soit sécrétée par
l’hypophyse, nous avons classé l’hyperprolactinémie dans le cha-
pitre de l’atteinte hypothalamique car c’est à ce niveau qu’elle
bloque la fonction gonadotrope et provoque donc l’aménorrhée.
Toutes les situations physiologiques et pathologiques conduisant
à une élévation de la prolactine vont entraîner des perturba-
tions de la fonction ovarienne. En effet, dans ces situations, la
prolactine va désynchroniser la pulsatilité des neurones hypo-
thalamiques à Gn-RH, conduisant à un blocage, plus ou moins
marqué, de la fonction gonadotrope. La prolactine exercerait,
d’une part une inhibition directe de la sécrétion des stéroïdes
ovariens et donc de la maturation folliculaire et, d’autre part, un
effet lutéolytique, en induisant une diminution du nombre de
récepteurs membranaires à la LH dans le corps jaune.
On distingue sur le plan physiopathologique plusieurs
mécanismes d’hyperprolactinémie [35] (Tableau 2) : les hyperpro-
lactinémies adénomateuses, celles de déconnexion, les iatrogènes
par blocage fonctionnel du tonus dopaminergique inhibiteur ou
par stimulation directe des cellules lactotropes (estrogènes, thyro-
tropin releasing hormone [TRH], etc.) et la macroprolactinémie.
Le diagnostic est parfois évoqué devant une galactorrhée,
souvent bilatérale et multicanalaire. Les troubles du cycle
sont fréquents, de type spanioménorrhée évoluant progressi-
vement vers une aménorrhée secondaire. De discrets signes
d’insuffisance ovarienne ou d’hyperandrogénie peuvent être asso-
ciés. Le diagnostic est confirmé par deux dosages élevés de
prolactine. L’étiologie est recherchée à l’interrogatoire (prise de
médicaments hyperprolactinémiants, etc.), à la chromatogra-
phie (pour la macroprolactinémie) ou à l’IRM hypophysaire
(pour les causes adénomateuses ou de déconnexion). Il faut
toujours rechercher un syndrome tumoral hypophysaire en cas
de suspicion d’adénome (prolactine supérieure à 200 ng/ml)
et explorer les autres axes endocriniens hypophysaires. Les
principales causes d’hyperprolactinémie sont résumées dans le
Tableau 2.
Il est important de noter que la macroprolactinémie est une
cause d’hyperprolactinémie asymptomatique et ne peut donc pas
être à l’origine d’une aménorrhée. La découverte d’une hyperpro-
lactinémie secondaire à une macroprolactinémie ne doit en aucun
cas être considérée comme la cause du trouble du cycle.
Origine hypophysaire
Une affection hypophysaire peut être à l’origine d’une amé-
norrhée. Physiologiquement, l’hypophyse, sous le contrôle de
l’hypothalamus via la Gn-RH, sécrète la FSH et la LH. En cas
d’atteinte hypophysaire, les taux de FSH, LH et d’estradiol sont
bas.
Tumeurs hypophysaires (hors prolactinome)
D’autres tumeurs hypophysaires peuvent être la cause de
l’aménorrhée. Ainsi, les adénomes somatotropes, corticotropes,
thyréotropes, gonadotropes et non sécrétants sont parfois
diagnostiqués à l’IRM à la suite d’un bilan d’aménorrhée.
L’aménorrhée fait suite à la compression ou à la destruction des
cellules hypophysaires par la tumeur. Dans ce cas, l’aménorrhée
est souvent au second plan, le syndrome tumoral hypophysaire
étant le point d’appel privilégié pour ces diagnostics.
Autres causes acquises
D’autres causes acquises d’atteinte hypophysaire sont éga-
lement décrites. L’infiltration hypophysaire au cours d’une
hémochromatose génétique ou post-transfusionnelle [36] , ou
d’une hypophysite lymphocytaire ou auto-immune, peut avoir
pour conséquence un panhypopituitarisme (insuffisance hypo-
physaire globale), et donc un arrêt de sécrétion des hormones
gonadotropes et des cycles. De même, l’infiltration par le galactose
dans la galactosémie a un effet équivalent.
Le panhypopituitarisme peut également être secondaire à un
traumatisme, à une chirurgie hypophysaire ou à une nécrose
antéhypophysaire après collapsus vasculaire dans le cadre d’une
 Aménorrhées  156-A-10

Tableau 2.
Principales causes d’hyperprolactinémie.
Hyperprolactinémies physiologiques Grossesse
Allaitement maternel
Adénomes hypophysaires sécrétant de Adénomes à prolactine (prolactinomes) Microadénomes à prolactine : microprolactinomes
la prolactine Macroadénomes à prolactine : macroprolactinomes
Adénomes mixtes Adénomes somatotropes (acromégalie)
Hyperprolactinémie de déconnexion Tumeurs des régions sellaires et Macroadénomes hypophysaires non lactotropes
(Atteinte de la tige pituitaire) suprasellaires Craniopharyngiomes, germinomes, méningiomes,
métastases, etc.
Lésions infiltratives Hypophysites lymphocytaires, histiocytose, sarcoïdose,
lymphomes, etc.
Lésions iatrogènes Section chirurgicale accidentelle, fibrose postradique
(radiothérapie)
Macroprolactinémie Présence prédominante de formes de haut poids moléculaire de prolactine
correspondant à l’agrégation entre molécules de prolactine et autoanticorps
antiprolactine : « big-big prolactine »
Hyperprolactinémies Blocage du tonus inhibiteur Neuroleptiques, antiémétiques dérivés des benzamides et
médicamenteuses dopaminergique phénothiazines, antihypertenseurs centraux, antidépresseurs
tricycliques, antihistaminiques H2 , morphine et ses dérivés,
méthadone, etc.
Stimulation directe des cellules Estrogènes à fortes doses, etc.
lactotropes
Hyperprolactinémies Hypothyroïdie périphérique sévère
d’accompagnement Insuffisance rénale sévère
Insuffisance hépatique sévère
Hyperprolactinémies « réflexes » Stress physique ou psychique majeur
Activité sportive intense
Lésions neuropathiques de la paroi Chirurgie mammaire ou thoracique
thoracique Poussée de zona et/ou lésions postzostériennes
Brûlures étendues et/ou profondes

hémorragie du post-partum (syndrome de Sheehan). Mais en post-
partum la grande majorité des aménorrhées hypogonadotropes a
pour origine une hypophysite auto-immune.
Atteinte congénitale
Comme décrit au niveau hypothalamique, des mutations des
sous-unités ␤ des gonadotrophines (FSH et LH) ou de leur récep-
teur existent. Elles peuvent être à l’origine d’hypogonadisme
hypogonadotrope en cas de mutations de l’hormone ou
d’hypogonadisme hypergonadotrope en cas de mutation du
récepteur.
Ainsi, des mutations inactivatrices de la sous-unité ␤ de la
FSH [37–39] ou de son récepteur peuvent être responsables d’une
aménorrhée primaire (arrêt du développement folliculaire), ou
secondaire avec ou sans développement pubertaire [40, 41] . Dans ce
cas, le profil de sécrétion des gonadotrophines est très particulier,
avec une FSH effondrée et une LH normale. De même, des muta-
tions de la sous-unité ␤ de la LH [38] ou de son récepteur causent
des aménorrhées souvent secondaires [41–43] .
Atteintes périphériques
de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien
Une atteinte périphérique, donc ovarienne, peut également être
à l’origine d’une aménorrhée. Cette atteinte peut être de deux
types : soit un dysfonctionnement de l’ovulation alors que le stock
folliculaire est normal ou augmenté, soit un épuisement folli-
culaire à l’origine de la ménopause ou, lorsque cet épuisement
survient avant 40 ans, d’une insuffisance ovarienne prématurée
(IOP).
Dysfonction de la « mécanique ovulatoire »
Une première étiologie ovarienne à l’aménorrhée est la dysfonc-
tion ovulatoire. Sans ovulation, pas de formation de corps jaune ;
sans corps jaune, pas de progestérone, pas de transformation
endométriale sécrétoire terminale et donc pas de menstruations.
La dysfonction ovulatoire chronique se traduit souvent par une
oligospanioménorrhée, mais peut aussi se présenter sous la forme
d’une aménorrhée, majoritairement secondaire. Elle est caracté-
risée par une sécrétion d’estradiol le plus souvent présente mais
acyclique.
Syndrome des ovaires polykystiques
Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est la cause la
plus fréquente de ces anovulations chroniques et touche 5 % à
10 % de la population féminine mondiale [44] . Il est défini depuis
2003 au travers des critères de Rotterdam [45] comme l’association
entre deux des trois caractéristiques suivantes :
• un trouble du cycle pouvant aller jusqu’à l’aménorrhée ;
• une hyperandrogénie clinique (hirsutisme selon le score de
Ferriman et Gallwey, acné.) et/ou biologique (élévation de la
testostérone, de la 4-androsténedione, etc.) ;
• un excès folliculaire avec plus de 12 follicules par ovaire et/ou
un volume ovarien supérieur à 10 ml à l’échographie.
Ce dernier point est actuellement en cours de réévaluation du
fait de l’amélioration des technologies ultrasonographiques qui
conduisent à un surdiagnostic échographique de SOPK. Le seuil
de 12 follicules pourrait être relevé. Ainsi, des travaux de notre
équipe ont admis un seuil de 19 follicules, avec les échographes
récents, pour le diagnostic d’ovaires polykystiques [46] .
Ce syndrome est souvent associé à des troubles métaboliques
qui doivent être recherchés et traités : surpoids, obésité, tour de
taille augmenté, hypertension artérielle, intolérance aux hydrates
de carbone, dyslipidémie, etc. [47] . L’hormone antimüllérienne
(AMH), reflet du stock de follicules en croissance [48] , est très éle-
vée dans le SOPK. Son dosage peut d’ailleurs être très utile au
diagnostic bien qu’il ne fasse pas partie des critères diagnostiques
actuels.
La physiopathologie de ce syndrome est encore mal comprise.
L’hyperandrogénie d’origine ovarienne, des facteurs hormonaux
comme la LH ou l’insuline, des facteurs intraovariens comme
l’AMH et même l’ovocyte semblent être les acteurs de cette patho-
logie [49] .

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156-A-10  Aménorrhées
Tableau 3.
Récapitulatif des étiologies d’aménorrhée les plus fréquentes et résultats des tests correspondants.
Étiologie Test au progestatif FSH
HHC − ↓
AHF (+/) − ↓/N
Hyperprolactinémie − ↓/ N
SOPK + (/−) N N/↑
IOP − ↑
Obstacle mécanique − N
Insensibilité aux androgènes − ↑
HHC : hypogonadismes hypogonadotropes congénitaux ; AHF : aménorrhée hypothalamique fonctionnelle ; SOPK : syndrome des ovaires polykystiques ; IOP : insuffisance
ovarienne prématurée ; FSH : folliculo-stimulating hormone ; LH : luteinizing hormone ; E2 : estradiol ; AMH : hormone antimüllérienne ; N : normal.
Mais ce diagnostic de SOPK ne peut être posé qu’après
élimination des autres causes d’anovulation et d’hyperandro-
génie.
Diagnostics différentiels du syndrome des ovaires
polykystiques
Toute hyperandrogénie sévère peut être responsable d’une amé-
norrhée. Une origine tumorale de cette sécrétion androgénique
doit être recherchée lorsque les signes de virilisation sont très
importants (hirsutisme, hypertrophie clitoridienne, raucité de la
voix, hypertrophie musculaire, etc.), et d’apparition récente et
rapide.
Une tumeur ovarienne ou surrénalienne est à suspecter
lorsque le taux de testostérone plasmatique dépasse 1,5 ng/ml.
Il faut alors réaliser une imagerie de ces organes (échographie
et IRM pelvienne pour rechercher une tumeur ovarienne, et
tomodensitométrie des surrénales). Un cathétérisme des veines
ovariennes et d’une veine périphérique peut être parfois nécessaire
pour déterminer l’ovaire responsable de la sécrétion d’androgènes
en l’absence d’imagerie claire. De très rares tumeurs ovariennes
sécrétant de la progestérone [50] ou de l’inhibine B [51] sont révélées
par une aménorrhée.
Une hyperandrogénie surrénalienne tumorale peut être consé-
cutive à une sécrétion directe de testostérone par la tumeur, ou à
une augmentation de la sécrétion des précurseurs androgéniques :
4-androsténedione, déhydroépiandrostérone ou déhydroépian-
drostérone sulfate (SDHA).
L’hypercortisolisme, en particulier le syndrome de Cushing
ou la corticothérapie au long cours, est également un diagnos-
tic différentiel du SOPK et une cause importante d’aménorrhée.
Les glucocorticoïdes en excès induisent, par rétrocontrôle néga-
tif, un déficit gonadotrope. Le syndrome de Cushing associe
une hypertension artérielle, une fragilité cutanée, des verge-
tures pourpres, un buffalo-neck, une asthénie, etc. Le diagnostic
est posé grâce à un dosage du cortisol libre urinaire de
24 heures.
Enfin, un déficit enzymatique partiel surrénalien, en 21-
hydroxylase (21-OH) ou plus rarement en 11-hydroxylase ou en
3␤ hydroxystéroïde déshydrogénase, peut être évoqué. Le diag-
nostic de déficit en 21-OH est recherché par le dosage de la
17 hydroxyprogestérone (17-OHP). En effet, un déficit en 21-
OH conduit à une accumulation des précurseurs (17-OHP) et à
une « déviation » des différentes voies de la stéroïdogenèse sur-
rénalienne, favorisant la sécrétion d’androgènes surrénaliens par
la zone réticulée. Cette hyperandrogénie surrénalienne induit
des symptômes similaires à ceux du SOPK [52] . Ainsi, les défi-
cits enzymatiques surrénaliens peuvent induire, mais de manière
inconstante, une aménorrhée par :
• un blocage de l’axe HHO secondaire à un rétrocontrôle néga-
tif des androgènes en excès aromatisés en œstrogènes dans la
région hypothalamique ;
• un trouble de la folliculogenèse proche de celui observé dans le
SOPK, probablement secondaire à l’hyperandrogénie.
Un dosage de 17-OHP supérieur à 5 ng/ml signe le déficit
partiel, c’est-à-dire la forme non classique de l’hyperplasie sur-
rénalienne. Un dosage entre 2 et 5 ng/ml doit faire réaliser un test
de stimulation par l’ACTH (Synacthène® ). Un dosage supérieur
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LH E2 AMH Androgènes Prolactine
↓ ↓ N N N
↓/N ↓ N ↓/N N
↓/ N ↓ N N ↑
↑ N/↑ N
↑ ↓/N ↓ ↓/N N
N N N N N
↑↑ /↑ N ↑↑ N
à 10 ng/ml après stimulation confirme le déficit partiel. Le défi-
cit complet, forme classique, correspond au tableau néonatal très
sévère d’hyperplasie des surrénales avec perte de sel et ne se révèle
pas par une aménorrhée.
Dysthyroïdies
Des troubles thyroïdiens, et plus particulièrement les hypothy-
roïdies, peuvent être à l’origine d’une aménorrhée, mais ceci n’est
valable que pour les formes profondes. Une dysthyroïdie doit tout
de même être éliminée devant tout trouble du cycle menstruel. De
plus, elle peut induire une hyperprolactinémie, par la stimulation
des cellules lactotropes par la TRH élevée, qui doit être recherchée.
Épuisement folliculaire pathologique : insuffisance
ovarienne prématurée
À côté des aménorrhées par dysfonction de la « mécanique ovu-
latoire », l’autre cause ovarienne d’aménorrhée pathologique est
l’IOP. Elle correspond à un épuisement prématuré du stock fol-
liculaire et provoque parfois des symptômes similaires à ceux de
la ménopause (bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, etc.). Si
l’épuisement du capital folliculaire survient avant la puberté, le
tableau clinique peut aller jusqu’à l’impubérisme et l’aménorrhée
primaire. L’épuisement du stock folliculaire peut même par-
fois survenir in utero dans le cas d’agénésie ou de dysgénésie
gonadique. Sinon, le plus souvent, le tableau est celui d’une amé-
norrhée secondaire.
L’IOP se définit par une aménorrhée primaire ou secondaire
associée à deux dosages, à un mois d’intervalle, de FSH plas-
matique supérieurs à 40 UI/l avant l’âge de 40 ans avec un taux
d’estradiol souvent bas mais pouvant fluctuer, tout comme le test
au progestatif [53, 54] . L’AMH est basse, voire indosable (Tableau 3).
L’IOP est la cause de 10 à 28 % des aménorrhées primaires
et de 4 % à 18 % des aménorrhées secondaires [55] . Elle touche
1/10 000 femmes avant 20 ans, 1/1000 avant 30 ans et 1/100 avant
40 ans [56] .
L’IOP peut avoir plusieurs origines mais reste encore
« idiopathique » dans 75 % des cas [53] . Ses étiologies les plus
connues sont iatrogènes : chirurgie, chimiothérapie et radiothé-
rapie pelvienne.
En théorie, elle peut être secondaire à une déplétion primitive
du stock de follicules primordiaux, à une apoptose folliculaire
accélérée ou à un blocage de la maturation folliculaire [53, 54] .
Causes génétiques
Anomalies chromosomiques. Au premier rang des causes
congénitales, on décrit le syndrome de Turner [57, 58] : une nais-
sance sur 5000. Cette monosomie X (complète ou en mosaïque)
a pour conséquences une petite taille, un impubérisme plus ou
moins important, un syndrome dysmorphique avec une implan-
tation basse des cheveux, un pterygium coli, un cubitus valgus,
un thorax en bouclier, etc. Les patientes atteintes de ce syn-
drome sont à risque d’anomalies cardiovasculaires (coarctation
de l’aorte, bicuspidie aortique, dissection aortique, etc.), rénales,
oto-rhino-laryngologiques, cutanées, thyroïdiennes, etc. Toutes
ces anomalies sont la conséquence d’une haplo-insuffisance de
gènes pseudo-autosomiques portés par les chromosomes X [59] .
L’atteinte gonadique de la monosomie X complète conduit à une

perte folliculaire accélérée par apoptose, et ce dès 18 semaines
d’aménorrhée [60] pour être complète vers dix ans. Dans les
atteintes en mosaïque, l’anomalie gonadique peut être moins pro-
fonde et des menstruations peuvent exister pendant quelques
années, avec parfois la survenue de grossesses.
Le diagnostic est posé grâce à la réalisation d’un caryotype
constitutionnel lymphocytaire en résolution standard. Celui-ci va
également informer sur la présence ou non de matériel Y, présence
qui fait poser l’indication d’une gonadectomie pour éviter toute
tumorisation gonadique.
D’autres anomalies du chromosome X peuvent être à l’origine
d’un syndrome de Turner « a minima » : existence d’une taille nor-
male et absence de syndrome malformatif complet. On retrouve
principalement des monosomies X partielles, des réarrangements
du chromosome X, des délétions, des translocations, des triso-
mies X ou des isochromosomes X.
On a également décrit une région critique sur le chromosome X,
nécessaire à la fonction ovarienne (de Xq13 à Xq26). Dans cette
région, deux points de cassure spécifiques sont connus : POF1 et
POF 2 [61] , mais beaucoup d’autres sont décrits [62] . Toutes ces ano-
malies du chromosome X sont responsables, avec une fréquence
variable, d’une IOP [62] .
Anomalies géniques.
FMR1. L’existence d’une prémutation de FMR1 sur le bras long
du chromosome X, correspondant à un nombre de triplets CGG
sur ce gène compris entre 55 et 200, est la cause la plus fré-
quente d’IOP congénitale, après le syndrome de Turner. En effet,
16 % des femmes prémutées présentent une IOP [63, 64] . Le méca-
nisme incriminé est une accélération de l’apoptose folliculaire.
Cette anomalie est importante à rechercher pour une éventuelle
enquête génétique familiale et le dépistage de femmes prémutées
pouvant transmettre à leurs fils la forme mutée responsable du
syndrome de l’X fragile (plus de 200 triplets CGG). Elle est donc
à rechercher particulièrement en présence de cas familiaux d’IOP,
et a fortiori lorsque des cas familiaux de retards mentaux chez des
garçons sont également associés.
Autres atteintes géniques. D’autres atteintes géniques ont été
associées à l’IOP. Les causes à l’origine d’une déplétion primi-
tive du nombre de follicules primordiaux sont des mutations
d’éléments indispensables à la formation du stock folliculaire
(kit ligand ou c kit, connexine 37, NOBOX, FIG alpha, Wnt4,
etc.). Celles provoquant un blocage de la maturation follicu-
laire sont les mutations touchant les gènes impliqués dans la
folliculogenèse : GDF9, BMP15, FOXL2 (à l’origine du blepharo-
phimosis, ptosis, epicanthus inversus), FOXO3A, etc. [54, 65] . Enfin,
l’accélération de l’apoptose est la cause supposée de l’IOP décrite
dans la galactosémie (mutation de la galactose-1-phosphatase uri-
dyltransférase) par atteinte toxique de l’accumulation de galactose
dans l’ovaire [61, 66] .
D’autres syndromes rares sont associés à une IOP comme le syn-
drome ataxie-télangiectasie (ataxie cérébelleuse, télangiectasies et
déficit immunitaire, mutation ATM), le syndrome de Perrault (sur-
dité de perception) ou la polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal
dystrophy due à la mutation du gène régulateur auto-immun.
Enfin, des déficits enzymatiques en 17␣-hydroxylase ou en 17-
20-desmolase à l’origine d’une hypertension artérielle et d’une
hypokaliémie sont aussi décrits comme pouvant être la cause de
l’IOP, de même que les déficits en 17-20 lyase (défaut dans la stéroï-
dogenèse) [67] . L’aménorrhée est causée, dans ce cas, par un déficit
profond en androgènes et en estradiol.
D’autres mutations plus rares sont à l’origine de désordres
de différenciation sexuelle (DDS) XY complets avec dysgé-
nésie gonadique parfois découverts devant une aménorrhée
primaire sans agénésie utérine : mutation WT1 (avec anomalies
rénales) [68] , mutation SF1 (avec anomalies surrénaliennes) [69] ,
mutation SOX 9 (avec dysplasie campomélique) [70] ou mutation
du gène SRY [71] . Seules les patientes atteintes d’une mutation du
gène SRY ont un tableau clinique avec DDS XY isolé complet,
organes génitaux externes féminins sans ambiguïté, aménorrhée
primaire et pilosité normale.
Les gènes candidats pour expliquer l’IOP sont très nombreux
et le développement des techniques de biologie moléculaire per-
met la découverte régulière de nouvelles anomalies géniques ou
chromosomiques pouvant être à l’origine d’une IOP [54] .
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Aménorrhées  156-A-10
Causes acquises
Iatrogènes. L’IOP acquise est principalement d’origine iatro-
gène. Elle peut être secondaire à des traitements chirurgicaux
(ovariectomie, kystectomie, etc.), radiothérapiques ou chimiothé-
rapiques dans le cadre de cancers [72] ou de maladie auto-immunes.
Dans le premier cas, on comprend que le mécanisme de l’IOP est
la « déplétion » du stock de follicules primaires ; dans les deux sui-
vants, c’est un mécanisme d’accélération de l’apoptose qui est
mis en cause. Le type de cancer, la dose et la durée du traite-
ment, l’âge de la patiente au début du traitement, déterminent
le risque d’IOP [73] . Les alkylants en particulier sont les agents chi-
miothérapiques le plus fréquemment associés à une altération de
la fonction gonadique [74] .
Auto-immunes. Les maladies auto-immunes elles-mêmes
peuvent être à l’origine d’IOP. Ainsi, on décrit des ovarites auto-
immunes conduisant à une fibrose ovarienne. Elles peuvent être
isolées ou faire partie de polyendocrinopathies auto-immunes [62] .
En effet, presque 40 % des femmes avec IOP présentent des ano-
malies auto-immunes. La plus fréquente est la thyroïdite [75, 76] .
Mais on retrouve aussi des IOP chez les femmes atteintes de
diabète [77] , de myasthénie, d’un syndrome sec, d’une affection
parathyroïdienne, de lupus érythémateux disséminé, d’une mala-
die cœliaque, d’une maladie d’Addison, etc. [54] .
Dans toutes ces pathologies inflammatoires chroniques,
l’aménorrhée peut être liée aussi bien à l’atteinte auto-immune
hypothalamohypophysaire qu’à l’atteinte gonadique.
L’atteinte ovarienne pouvant faire partie d’une atteinte glan-
dulaire globale, le dépistage d’anomalies associées est nécessaire
(thyroid stimulating hormone, anticorps antithyroïde, glycémie à
jeun et bilan hydroélectrolytique) [3] .
Prise en charge
La découverte d’une IOP impose un bilan étiologique poussé,
avec en particulier la réalisation d’un caryotype, la recherche
de la prémutation FMR1 et une exploration hormonale complète
à la recherche de syndromes associés [62] . Mais le praticien doit
aussi rechercher le retentissement à court et à long termes
de l’hypoestrogénie chez ces femmes jeunes : sécheresse vagi-
nale, bouffées de chaleur, etc., et surtout ostéoporose et facteurs
de risque cardiovasculaire. Le traitement hormonal substitutif
s’impose jusqu’à l’âge habituel de ménopause, et le don d’ovocyte
peut être envisagé s’il existe un désir de grossesse et que celle-ci
est médicalement envisageable.
Atteintes utérovaginales
Enfin, les dernières causes possibles d’aménorrhée sont les
atteintes « anatomiques » utérovaginales. On distingue les ano-
malies congénitales à l’origine d’une aménorrhée primaire, des
anomalies acquises, plutôt responsables d’aménorrhée secon-
daire.
Étiologies congénitales
Des causes évidentes d’aménorrhée primaire par obstacle méca-
nique à l’extériorisation des menstruations sont à rechercher en
cas de développement normal des caractères sexuels secondaires :
imperforation hyménale ; cloison vaginale transversale ; atrésie
vaginale isolée.
Le diagnostic est posé à l’examen clinique et/ou à l’échographie
pelvienne par un bombement vaginal et une collection héma-
tique correspondant aux menstruations non extériorisées. En cas
d’atrésie vaginale, l’échographie retrouve une franche hémato-
métrie, voire un hématosalpinx bilatéral. Dans ce dernier cas,
il est important de rechercher d’autres anomalies associées car
cette atrésie peut s’intégrer dans différents syndromes tels que
celui de Winter (renal, genital and middle ears anomalies) ou de
McKusick-Kaufman (hydrométrocolpos, polydactylie postaxiale,
cardiopathie congénitale) [78] .
L’absence d’utérus est une autre étiologie évidente
d’aménorrhée. Dans ce cas, il est important de faire la diffé-
rence entre deux grandes causes possibles de cette agénésie :
une agénésie müllérienne plus ou moins isolée, et une anomalie
sévère de la biosynthèse ou de la réceptivité aux androgènes.
9
156-A-10  Aménorrhées
Des agénésies müllériennes, le syndrome de Mayer-Rokitansky-
Küster-Hauser (MRKH) est le plus célèbre. Il correspond à une
aplasie congénitale de l’utérus et des deux tiers supérieurs du
vagin chez des femmes avec caryotype et caractères sexuels
secondaires normaux [78, 79] . Il peut être isolé (type I) ou associé
à d’autres malformations congénitales (rein, rachis, sphère oto-
logique, cœur, etc.) (type II ou MURCS [Mullerian duct aplasia,
renal aplasia, and cervicothoracic somite aplasia]) [80] . Le diagnos-
tic est posé à l’échographie pelvienne ou à l’IRM pelvienne,
plus sensible et plus spécifique. L’étiologie de ce syndrome est
encore à l’étude, mais des travaux récents semblent décrire
une association entre le MURCS et les loci chromosomiques en
cause dans le syndrome de DiGeorge (délétion 22q11 le plus fré-
quemment) [78, 79] . Une enquête génétique familiale paraît donc
essentielle dans ce contexte pour permettre un conseil génétique
adapté.
Un diagnostic différentiel rare du MRKH, parfois même
confondu avec celui-ci, est le syndrome Wnt4. Le gène Wnt4 est
connu pour jouer un rôle dans la différenciation de la gonade
femelle à partir de la gonade indifférenciée et sans doute dans
le développement müllérien car, à ce jour, quatre mutations ont
été rapportées chez des patientes avec agénésie ou hypoplasie
utérine associée à une hyperandrogénie, correspondant au phé-
notype observé chez les souris KO [81–84] . Les patientes atteintes
de ce syndrome présentent une aménorrhée primaire, une aplasie
utérovaginale, parfois une malformation rénale et toujours une
hyperandrogénie clinique et biologique, ce qui les différencie des
MRKH. Le caryotype est de type 46 XX.
L’aplasie des dérivés müllériens a aussi été décrite en association
avec des dysgénésies gonadiques.
Mais le caryotype, en cas d’aménorrhée primaire, peut aussi
être de type 46XY. La cause la plus connue du DDS XY complet
découvert devant une aménorrhée primaire est le syndrome
d’insensibilité complète aux androgènes. Dans ce cas, pendant la
vie intra-utérine, la sécrétion de l’AMH par les testicules conduit
à la régression des dérivés müllériens (utérus et deux tiers supé-
rieurs du vagin), tandis que l’absence d’action des androgènes
sur les tissus périphériques empêche la virilisation du fœtus et
le développement des résidus wolffiens. À la naissance, le phé-
notype est féminin et les testicules sont intra-abdominaux ou
inguinaux. À l’adolescence, sous l’action de la FSH et de la
LH, les testicules sécrètent des androgènes en grande quantité
du fait de l’absence de rétrocontrôle négatif hypothalamohy-
pophysaire. Ces androgènes s’aromatisent en estrogènes sous
l’action de la CYP19 et les œstrogènes permettent le développe-
ment d’un phénotype féminin adulte. Le diagnostic est suspecté
devant l’aménorrhée primaire et la faible pilosité, et est confirmé
par :
• un dosage de la testostérone, qui est très élevé (taux équivalents
à ceux retrouvés chez un adulte de sexe masculin) ;
• le caryotype de type XY ;
• la présence d’une mutation inactivatrice du gène du récepteur
aux androgènes.
Étiologies acquises
Les causes « anatomiques » acquises sont à l’origine d’une amé-
norrhée secondaire et font toutes suite à un acte cervical ou
endo-utérin. Il faut donc toujours rechercher, à l’interrogatoire,
des antécédents de curetage endo-utérin (par aspiration ou par
curette), de révision utérine, d’accouchement hémorragique, de
conisation, d’électrocoagulation cervicale, de curiethérapie cervi-
cale, etc.
Tous ces gestes peuvent être responsables de synéchies utérines
(syndrome d’Asherman) [85, 86] (relativement fréquent), d’aplasie
endométriale (très rare) ou de sténose cervicale (aussi associée
parfois, dans le syndrome d’Asherman, à des synéchies utérines).
Le diagnostic de synéchies est parfois posé à l’échographie,
mais surtout à l’hystérosalpingographie, à l’hystérosonographie
ou à l’hystéroscopie. Celles-ci peuvent être levées lors d’une hys-
téroscopie opératoire encadrée ou non d’une supplémentation
estrogénique [86] . La sténose cervicale est à l’origine d’une héma-
tométrie ou d’une hydrométrie. Une dilatation cervicale permet
de lever l’obstacle.
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La tuberculose génitale, à l’origine de synéchies utérines carac-
téristiques, est devenue exceptionnelle en France.
 Bilan d’une aménorrhée
Le bilan à réaliser et la conduite à tenir devant une aménorrhée
sont résumés sur la Figure 4 pour une aménorrhée primaire et sur
la Figure 5 pour une aménorrhée secondaire. L’interrogatoire et
l’examen clinique permettent une orientation diagnostique qui
guide les examens de première intention.
Nous détaillerons ci-dessous les explorations disponibles pour
permettre le diagnostic étiologique d’une aménorrhée.
“ Point important
Bilan d’une aménorrhée primaire (évaluée selon
les caractères sexuels secondaires)
• Interrogatoire
◦ Antécédents familiaux d’hypogonadisme, de retard
pubertaire ou d’aménorrhée
◦ Antécédents personnels de carence nutritionnelle, de
maladie chronique, de traitements, de chirurgie pel-
vienne
◦ Histoire du développement pubertaire
◦ Douleurs pelviennes
◦ Mode de vie : sport, alimentation, etc.
• Examen clinique
◦ Taille, indice de masse corporelle, courbe de crois-
sance (pic ?).
◦ Anosmie ? Galactorrhée, céphalées, anomalies du
champ visuel ?
◦ Syndrome dysmorphique (Turner ?)
◦ Développement pubertaire ? (stades de Tanner)
◦ Ambiguïté des organes génitaux externes ? Signes
d’hyperandrogénie ?
◦ Examen abdominal et gynécologique/vulvaire (taille
utérus, imperforation hyménale, septum vaginal
transverse)
• Examens paracliniques disponibles
◦ hCG (si développement pubertaire normal)
◦ Âge osseux (selon atlas)
◦ FSH, estradiol, LH
◦ Prolactine, TSH, testostérone totale, 4 androstène-
dione, SDHA, 17-OHP
◦ Caryotype
◦ Échographie pelvienne (présence/taille/position
gonades et utérus) (voie sus-pubienne uniquement si
patiente vierge). Pubère : longueur utérine supérieure
à 35 mm ; épaisseur supérieure à 10 mm ; corps/col
supérieur à 1 ; ligne de vacuité utérine visible ; ovaires
grand axe supérieur à 30 mm, follicules visibles
◦ IRM pelvienne
Test au progestatif
Le test au progestatif est le premier à réaliser devant toute
aménorrhée secondaire. Il consiste en l’administration d’un pro-
gestatif, le plus souvent naturel, par voie orale pendant dix jours
(exemple : dydrogestérone [Duphaston® ] 10 à 20 mg, soit un à
deux comprimés par jour pendant sept à dix jours). Le test est
dit positif si les menstruations surviennent dans les cinq jours
suivant l’arrêt du progestatif. Le test au progestatif est positif
lorsque l’imprégnation estrogénique de l’endomètre est suffisante
EMC - Gynécologie
 Aménorrhées  156-A-10

Antécédents personnels et familiaux

Examen clinique

Caractères sexuels secondaires

féminins normaux

Non pubère = hypogonadisme Oui = pubère

FSH Échographie pelvienne

FSH ou normale FSH = hypergonadotrope Utérus/vagin

absent ou anormal Utérus
(IRM pelvienne au présent/normal
besoin)
Prolactine Caryotype

Caryotype Obstruction
Normale 46XX 46XY 46XO,
mosaïque, Non Oui
anomalie
de l‘X 46XY 46XX Imperforation
cf. Fig. 5 hyménéale,
IRM hypophysaire Syndrome* Aménorrhée septum vaginal
secondaire transverse, etc.
Non Oui
Dysgénésie Syndrome Insensibilité Agénésie
IOP
gonadique de Turner aux müllerienne
Lésion Étude
androgènes
hypophysaire ou IRM génétique
suprahypophysaire orientée

HGHG idiopathique Étude génétique

Normale AHF précoce Suivi endocrinologique et
Retard pubertaire nutritionnel/âge osseux

Figure 4. Arbre décisionnel. Conduite à tenir devant une aménorrhée primaire. FSH : folliculo-stimulating hormone ; HGHG : hypogonadisme hypogonado-
trope ; IOP : insuffisance ovarienne prématurée ; IRM : imagerie par résonance magnétique. * Type Kallman.

(Tableau 3). En effet, en cas de carence estrogénique, il n’y a
pas de croissance endométriale et la prise de progestatif puis leur
arrêt n’entraînent pas la différenciation puis la « dégradation » de
l’endomètre à l’origine des saignements. Dans certains cas, le test
au progestatif est positif alors qu’il existe un déficit en estradiol [26] .
En cas de grossesse, le test au progestatif est négatif malgré une
imprégnation estrogénique car l’imprégnation par la progestérone
est maintenue de façon endogène (Fig. 6).
Mais ce test n’est qu’une indication diagnostique ; en effet, les
taux de faux positifs et de faux négatifs restent importants : faux
positifs globalement, 20 % ; faux négatifs en cas d’AHF, 40 % ; faux
positifs en cas d’IOP 50 % [3] .
Différents dosages sanguins
La grossesse est le premier diagnostic à éliminer devant toute
aménorrhée secondaire et parfois primaire. Le dosage de l’hCG
plasmatique est l’examen de choix pour affirmer ce diagnostic.
Les dosages hormonaux de la FSH, de la LH et de l’estradiol,
habituellement réalisés au troisième jour du cycle menstruel, sont,
dans le cas d’une aménorrhée, réalisés dès que possible. Les résul-
tats des dosages en fonction des étiologies les plus fréquentes des
aménorrhées sont présentés dans le Tableau 3.
Le dosage de la prolactine se fait par ponction veineuse
directe dans des conditions de repos à n’importe quelle
période du cycle menstruel. Il est réalisé de préférence à dis-
tance d’un repas copieux, en évitant le début de matinée.
Les « anciennes » recommandations ne sont donc plus néce-
ssaires [35] .
La recherche d’une dysthyroïdie par dosage de la TSH, bien
que rarement à l’origine d’une aménorrhée, doit faire partie
du bilan d’un trouble du cycle. La diminution isolée de la tri-
iodo-thyronine libre peut orienter vers un hypométabolisme
possiblement à l’origine d’une aménorrhée hypothalamique fonc-
tionnelle.
Le dosage des androgènes (testostérone totale, 4 androsténe-
dione, SDHA) doit être envisagé à fortiori en cas d’hirsutisme,
ou de suspicion de SOPK ou de ses diagnostics différentiels. Il
est également à demander en cas de suspicion de résistance aux
androgènes ou de DDS.
Pour éliminer les autres diagnostics différentiels de SOPK, un
dosage de 17-OHP et parfois un dosage du cortisol libre urinaire
sur 24 heures doivent être envisagés.
L’AMH est un relativement bon marqueur du stock de follicules
en croissance et donc de la réserve ovarienne. Elle constitue ainsi
un bon indicateur d’un SOPK si son taux est augmenté [46] ou d’IOP
si elle est indosable, et peut être une aide diagnostique précieuse

EMC - Gynécologie 11

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156-A-10  Aménorrhées

hCG négatif

FSH, prolactine

FSH ou normale,
Prolactine FSH
Prolactine normale

Test progestatif, LH, E2, Médicament IOP

AMH, échographie hyperprolactinémiant

Non

FSH , E2 , LH , FSH normale, E2 normal, Oui IRM hypophysaire

AMH normale LH normale ou

Prolactinome Hyperprolactinémie
Test progestatif – de déconnexion
Test progestatif + Test progestatif +
Cause Échographie utérine ±
Androgènes ± AMH normale et
hypothalamohy anormale
AMH échographie
pophysaire Antécédents de gestes
Échographie : OPK normale
endo-utérins

SOPK après Idiopathique HSNG et/ou HSG,

IRM élimination des
HSC et/ou
hypothalamohypophysaire diagnostics
IRM pelvienne
différentiels

AHF Cause Cause anatomique : synéchie utérine, sténose

organique cervicale, atrophie endométriale, etc.

Figure 5. Arbre décisionnel. Conduite à tenir devant une aménorrhée secondaire, en l’absence de signes d’appel (en particulier absence d’hyperandrogénie
majeure). AHF : aménorrhée hypothalamique fonctionnelle ; HSC : hystéroscopie ; HSNG : hystérosonographie ; HSG : hystérosalpingographie ; IOP : insuf-
fisance ovarienne prématurée ; OPK : ovaires polykystiques ; FSH : folliculo-stimulating hormone ; LH : luteinizing hormone ; E2 : estradiol ; AMH : hormone
antimüllérienne ; hCG : human chorionic gonadotropin.

notamment lorsque l’échographie pelvienne est peu voire non
contributive (voie sus-pubienne, mauvaise échogénicité, obésité,
etc.).
Enfin, en cas d’aménorrhée primaire ou d’IOP, un caryotype
sanguin lymphocytaire ainsi qu’une recherche de prémutation du
gène FMR1 sont prescrits.
Les tests dynamiques hormonaux (test à la LH-RH [Gn-RH] et
test au métoclopramide [Primpéran® ]) ne sont plus beaucoup uti-
lisés en routine. Le test au Primpéran® peut être réalisé en cas
de constatation d’une hyperprolactinémie avec discordance entre
l’examen clinique, le bilan hormonal et/ou d’imagerie. Il consiste
en un dosage de la prolactine avant et 15, 30 et 60 minutes après
l’administration intraveineuse de 10 mg de métoclopramide. La
réponse à ce test est considérée comme normale si, en se basant
sur la valeur de la prolactine basale, le taux de prolactine est
multiplié par trois après l’injection de métoclopramide. Le test
TRH-métoclopramide, qui consistait en l’administration de TRH
puis de Primpéran® n’est plus utilisé, du fait du coût élevé de la
TRH et du faible rendement diagnostique depuis l’avènement de
l’IRM.
Le test à la LH-RH peut être réalisé devant un déficit gonado-
trope. L’objectif de ce test est d’apprécier, d’une part le niveau
de l’atteinte gonadotrope (hypothalamique ou hypophysaire) et,
d’autre part, la profondeur du déficit gonadotrope (réserve en FSH
et LH). Ce test consiste à doser FSH et LH avant et après injection
de LH-RH (à 15, 30, 60, 90 puis 120 minutes post-injection). La
réponse au test est normale si le taux de FSH est multiplié par 1,5
à 2 et le taux de LH par 3 à 4. En cas d’absence de réponse, on sus-
pecte une atteinte hypophysaire ou une atteinte hypothalamique
profonde. En pratique, l’intérêt de ce test reste limité.
Examens d’imagerie disponibles
À côté des examens sanguins, les examens d’imagerie tiennent
une place importante pour le diagnostic étiologique d’une amé-
norrhée. L’échographie pelvienne par voie sus-pubienne et/ou
vaginale est capitale, que l’aménorrhée soit primaire ou secon-
daire. Elle permet d’évaluer la présence, la taille, la position et
l’aspect des gonades, des follicules et de l’utérus. En cas de suspi-
cion d’anomalie utérine, l’IRM pelvienne est d’une aide précieuse,
en particulier chez les patientes vierges. Toujours pour la recherche
d’anomalies anatomiques, l’hystérosonographie est une alterna-
tive diagnostique à l’hystéroscopie ou à l’hystérosalpingographie.
Il s’agit d’une échographie pelvienne réalisée après injec-
tion de liquide dans la cavité utérine. Seule l’hystéroscopie
opératoire permet la résection d’anomalies intra-utérines
(synéchies).
En cas d’aménorrhée primaire et d’hypogonadisme, en parti-
culier lorsque celui-ci s’accompagne d’un retard sur la courbe de

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 Aménorrhées  156-A-10

“ Point important Aménorrhée

Bilan d’une aménorrhée secondaire

• Interrogatoire Test à la dydrogestérone :
◦ Grossesse possible ? 10 à 20 mg par jour
◦ Caractéristique des règles et mode d’installation de pendant 10 jours
l’aménorrhée
◦ Ancienneté de l’aménorrhée
◦ Bouffées de chaleur, sécheresse vaginale → IOP ? Négatif Positif
◦ Douleurs pelviennes
◦ Galactorrhée ?
◦ Syndrome tumoral hypophysaire ? (céphalées,
troubles visuels ?) Anomalies Anovulations Anovulations
◦ Prise de médicaments ? (dopaminergiques, corti- anatomiques hypoestrogéniques normoestrogéniques
cothérapie, chimiothérapie, radiothérapie) → IOP ?
Hyperprolactinémie ? Aménorrhée hypothalamique ?
◦ Exercice ? Restriction alimentaire ? Perte de
Déficits gonadotropes dont SOPK et anovulations
poids ? → AHF ? hyperprolactinémies
IOP
eugonadotropes
◦ Antécédent de radiothérapie du système nerveux
central, maladie chronique→ aménorrhée hypothala- Figure 6. Arbre décisionnel. Mise au point sur le test au progestatif.
mique ? IOP : insuffisance ovarienne prématurée ; SOPK : syndrome des ovaires
◦ Antécédents de radiothérapie pelvienne → IOP ? polykystiques.
◦ Antécédents gynéco-obstétricaux (curetages, accou-
chements, suites de couche, etc.)
◦ Antécédents familiaux (aménorrhée, retard mental,
infertilité, troubles pubertaires)
• Examen clinique
◦ Indice de masse corporelle
◦ Hyperandrogénie ? (hirsutisme, acné, séborrhée, rau-
“ Point important
cité de la voix, alopécie, hypertrophie clitoridienne) Mise au point sur le dosage de la prolactine
et évolution • Le dosage de la prolactine est idéalement réalisé dans
◦ Signes de Cushing ? (vergetures pourpres, bosse de les conditions suivantes :
bison, hypertension artérielle, fragilité cutanée, fai- ◦ par ponction veineuse directe ;
blesse musculaire) ◦ dans des conditions de repos ;
◦ Galactorrhée ? ◦ à n’importe quelle période du cycle menstruel ;
◦ Goitre ? ◦ à distance d’un repas copieux ;
◦ Céphalées, champ visuel, diabète insipide ◦ en évitant le début de matinée.
◦ Carence estrogénique ? (sècheresse muqueuses, dys- • Toute hyperprolactinémie doit être confirmée sur un
pareunie) second prélèvement réalisé dans ces mêmes conditions, à
• Examens paracliniques disponibles
distance de toute thérapeutique médicamenteuse poten-
◦ Test au progestatif : considéré comme positif si les tiellement hyperprolactinémiante.
règles surviennent dans les dix jours suivant l’arrêt • Les « anciennes » recommandations (dosage dans la
◦ hCG, prolactine, TSH matinée entre dix et 12 heures, à jeun, entre le deuxième
◦ Estradiol, LH, FSH et le cinquième jour du cycle, 15 à 30 minutes après la mise
◦ Androgènes : testostérone, 4 androsténedione, en place d’un cathéter veineux) ne sont donc plus néces-
SDHA saires, rendant les conditions de dosage de la prolactine
◦ 17 OHP et/ou test au Synacthène® , cortisol libre uri- beaucoup moins contraignantes.
naire des 24 heures
◦ Échographie pelvienne
◦ IRM pelvienne, hypothalamohypophysaire

croissance, l’évaluation de l’âge osseux par une radiographie de
la main et du poignet gauches permet d’orienter le diagnostic de
retard pubertaire simple versus celui d’hypogonadisme hypogo-
nadotrope.
Enfin, pour étudier l’étage hypothalamohypophysaire, l’IRM
de la région hypothalamohypophysaire (centrée sur la selle tur-
cique), avec et sans injection de gadolinium, est l’examen de
référence. Il est à prescrire devant toute suspicion d’étiologie
hypothalamohypophysaire de l’aménorrhée, comme un syn-
drome tumoral, un syndrome secrétant (prolactine) ou une
insuffisance antéhypophysaire secondaires à un adénome hypo-
physaire.
 Conclusion
La liste des causes d’aménorrhée est longue. La majorité des cas
est causée par quatre étiologies majeures : le syndrome des ovaires
polykystiques, l’aménorrhée hypothalamique (souvent fonction-
nelle), l’hyperprolactinémie et l’insuffisance ovarienne.
Ces quatre pathologies sont à l’origine de complications qui
peuvent être graves sur les plans métabolique, cérébral, osseux ou
cardiovasculaire.
Le bilan se doit donc d’être exhaustif et orienté par un interro-
gatoire et un examen clinique appropriés et complets.
Une aménorrhée pouvant cacher une pathologie plus
complexe, il faut savoir rester attentif et ne jamais céder à
la facilité du traitement d’un symptôme sans en connaître la
cause, en particulier chez ces patientes jeunes.

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“ Points essentiels
• Toute aménorrhée en dehors de la grossesse, de
l’allaitement ou de la ménopause est pathologique, et doit
faire l’objet d’une recherche étiologique : cause hypotha-
lamohypophysaire, ovarienne ou utérovaginale.
• Aucun traitement de l’aménorrhée ne doit être envisagé
avant d’avoir recherché toutes les étiologies connues.
• Les aménorrhées liées à un déficit gonadotrope congé-
nital ne sont pas systématiquement associées à un retard
pubertaire complet. Un développement pubertaire partiel
peut être constaté lors de l’examen clinique.
• L’hyperprolactinémie constitue la cause la plus fré-
quente de déficit gonadotrope acquis fonctionnel. La
galactorrhée est, en pratique, inconstante (notamment
plus rare chez les nullipares) et son absence ne permet
donc pas de se passer du dosage de la prolactine au cours
d’un bilan d’aménorrhée.
• Une étiologie relativement fréquente d’aménorrhée par
déficit gonadotrope acquis fonctionnel est l’aménorrhée
hypothalamique fonctionnelle. Elle peut être suspec-
tée dès l’interrogatoire (restriction alimentaire, exercice
physique intensif, etc.) et l’examen physique (hypopon-
dérose, érythrocyanose des extrémités, etc.) et conduit
alors à rechercher lors du bilan biologique des stig-
mates d’hypométabolisme (tri-iodo-thyronine abaissée et
SHBG élevée). Il s’agit tout de même d’un diagnostic
d’élimination.
• Le SOPK est la cause la plus fréquente des amé-
norrhées secondaires mais doit rester un diagnostic
d’élimination, en particulier après avoir écarté les autres
causes d’hyperandrogénie. Ses critères diagnostiques ont
été clarifiés lors du consensus de Rotterdam en 2003.
• L’IOP constitue une des étiologies les plus préoccu-
pantes d’aménorrhée car le pronostic reproductif est
extrêmement péjoratif. Un bilan génétique (caryotype
constitutionnel en résolution standard, recherche de la
prémutation du gène FMR1) et auto-immun complémen-
taire, à visée étiologique, est alors proposé. Dans l’état
actuel des connaissances, l’étiologie des IOP primaires
reste encore souvent inconnue.
• Les deux principales causes anatomiques d’aménorrhée
primaire sont représentées par le syndrome de Mayer-
Rokitanski-Küster-Hauser et le syndrome d’insensibilité aux
androgènes, tous deux caractérisées par une absence
d’utérus chez des individus dont le phénotype semble a
priori féminin.
• Les autres causes anatomiques d’aménorrhée (cloi-
sons vaginales transversales, synéchies, sténoses cervicales,
etc.) sont volontiers évoquées chez des patientes présen-
tant une aménorrhée associée à des douleurs pelviennes
cycliques mensuelles, ou après un geste cervical ou endo-
utérin.
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M. Peigné, Chef de clinique-assistant.

G. Robin, Praticien hospitalier.
S. Catteau-Jonard, Maître de conférence des Universités, praticien hospitalier.
D. Dewailly, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service (didier.dewailly@chru-lille.fr).
Service de gynécologie endocrinienne et de médecine de la reproduction, département de gynécologie, Hôpital Jeanne-de-Flandre, avenue Eugène-Avinée,
59037 Lille cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Peigné M, Robin G, Catteau-Jonard S, Dewailly D. Aménorrhées. EMC - Gynécologie 2015;10(1):1-16
[Article 156-A-10].

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