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4
Épaule
PLAN DU CHAPITRE
■■ L'épaule normale
yy Rappels anatomiques
yy Réalisation pratique
■■ L'épaule pathologique
yy Épanchements et bursites
yy Tendinopathies sans rupture
yy Ruptures et fissures tendineuses
yy Lésions osseuses
yy Pathologie de l’articulation acromio-claviculaire
yy Capsulite rétractile
yy Lésions de la poulie du biceps
yy Labrum et kystes para-articulaires
yy Conflits
yy Neuropathies de l’épaule
yy Exemples de gestes interventionnels
■■ Conclusion
Échographie musculosquelettique
Téléchargé pour Morad BENNANI (bennani.orthopedics@gmail.com) à Hospital Military Instruction Mohamed V à
© ClinicalKey.fr
partir de 2014, Elsevier Masson SAS. Tous
par Elsevier surdroits réservés
juin 24, 2018. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est
autorisée. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
54 Échographie musculosquelettique
L'épaule normale
Rappels anatomiques (fig. 4.1 à 4.3)
A Clavicule
Acromion
LAC
BSAD Supra-épineux
Subscapulaire
Insertion
du grand dorsal
Insertion
du grand pectoral Insertion
du teres
Long biceps major
B Acromion
Supra-épineux
Infra-épineux
Teres minor
Supra-épineux
Acromion
CH lat.
CH med. Poulie du biceps
Câble
GHS
Long biceps
Infra-épineux
Subscapulaire
Teres minor
Haut
Avant
Fig. 4.2 Coupe sagittale de la coiffe des rotateurs avec représentation des éléments
ligamentaires de l'intervalle des rotateurs (ou « poulie » du biceps).
Le faisceau médial du ligament coraco-huméral (CH med) fusionne avec le ligament
gléno-huméral supérieur (GHS) formant un « hamac » soutenant le long biceps au
niveau de son changement de direction. Le faisceau latéral du ligament coraco-
huméral (CH lat) s'insère sur le bord supérieur de la coulisse bicipitale et se prolonge
en arrière par une bande fibreuse appelée « câble ».
Le « squelette » fibreux du tendon du muscle supra-épineux est complexe avec
notamment un faisceau antérieur cylindrique constitué de fibres parfaitement
parallèles – anterior bundle des Anglo-Saxons (cercle en pointillé).
Coracoïde
PP
C B
Long biceps
Court biceps
Réalisation pratique
Région antérieure
Le patient est positionné épaule en rotation neutre, coude fléchi à 90° paume de
la main vers le haut (fig. 4.4).
À partir de cette position, on étudiera de façon dynamique par balayage le tendon
du long biceps, du subscapulaire, ainsi que la coracoïde et les structures environ-
nantes :
A B
C D
Fig. 4.5 Coupes horizontales successives sur le tendon du long biceps dans sa
gouttière.
a. En aval de sa portion horizontale intra-articulaire le tendon du long biceps (bi)
change « brutalement » de direction à la partie haute de la gouttière bicipitale ;
il est alors maintenu en place par une poulie fibreuse de réflexion, la poulie du biceps
(ligne en pointillé). ss = tendon du sub-scapulaire.
b. Juste en dessous de la coupe précédente, on retrouve au contact du tendon du long
biceps ovalaire, hyperéchogène, un petit triangle hypoéchogène (ligne en pointillé)
correspondant aux éléments ligamentaires distaux de la « poulie du biceps ».
c. Un peu plus bas au tiers moyen de la gouttière, on notera souvent en dehors
du long biceps une petite artère (O), branche de l'artère circonflexe.
d. Enfin en translatant encore la sonde vers le bas, on analysera le passage du long
biceps sous le tendon du grand pectoral (GP, ligne en tirets) qui le surcroise,
en dessous de ce niveau apparaîtra la jonction myotendineuse du biceps.
A B
C D
Fig. 4.6 Tendon du subscapulaire.
a. Coupe axiale sur le tendon du subscapulaire (ss).
b. Coupe sagittale sur le subscapulaire passant par le tubercule mineur (trochin). Les
trois lames tendineuses hyperéchogènes sont ici visibles (flèches).
c, d. Coupes axiales en rotation externe (c) et interne (d) : à partir de la coupe a, on
décale la sonde en dedans pour mettre en évidence le passage du tendon sous la
coracoïde (CO). On mesure la distance coracoïde–trochin (normale supérieure à
6 mm) et on fait effectuer au patient des mouvements de rotation interne–externe
(flèches courbes) pour vérifier le bon glissement du tendon sous la coracoïde (zone du
conflit antérieur).
■ coupes « péri-coracoïdiennes » :
à partir d'une coupe horizontale sur la pointe de la coracoïde, on glisse sous
cette pointe pour mettre en évidence, de dehors en dedans et en profondeur
du deltoïde et du grand pectoral, le tendon du court biceps (hyperéchogène
fibrillaire), le coraco-brachial et enfin le petit pectoral (fig. 4.7),
Grand pectoral
Deltoïde
Petit pectoral
CB
C Bi
B
Fig. 4.7 Coupes sous la pointe de la coracoïde.
a. Coupe anatomique.
b. Coupe échographique correspondante.
En profondeur du deltoïde et du grand pectoral, on met en évidence, de dehors en
dedans, le tendon du court biceps (CBi) hyperéchogène, le muscle coraco-brachial
(CB) et enfin le muscle petit pectoral.
B
Fig. 4.8 Coupes du ligament acromio-coracoïdien et des ligaments
coraco-claviculaires.
a. En prenant pour centre de rotation la pointe de la coracoïde (CO) et en tournant
la sonde en direction de l'acromion (acr), on pourra aisément analyser le ligament
acromio-coracoïdien (flèches).
b. En tournant la sonde pour allonger l'apophyse coracoïde dans son plus grand axe,
on repérera les ligaments coraco-claviculaires à l'endroit même où la coracoïde et la
clavicule sont les plus proches et juste en profondeur de l'artère acromiale (A).
Région antérosupérieure
Le patient est positionné main à plat sur la fesse (comme s'il la mettait dans la
poche arrière du pantalon), coude rétropulsé (fig. 4.9). Cette manœuvre permet
de dégager le tendon du supra-épineux qui, en position neutre, est en grande
partie masqué sous l'articulation acromio-claviculaire.
B
Fig. 4.10 Tendon du supra-épineux.
a. Coupe coronale oblique sur le tendon supra-épineux (se). Les appareils de dernière
génération permettent de détailler la structure interne et les rapports anatomiques du
supra-épineux : fibrocartilage d'insertion sur le trochiter (flèches) ; zone d'anisotropie
classique liée à l'inclinaison des fibres (lignes en tirets) ; faisceau antérieur cylindrique
du supra-épineux qui réalise une image de « tendon dans le tendon » (têtes de flèche) ;
« câble » (ligne en pointillé) ; cartilage de la tête humérale (**).
b. Coupe sagittale oblique de « l'intervalle des rotateurs » montrant de haut en
bas le tendon du supra-épineux, celui du long biceps (bi) et du subscapulaire (ss).
Le ligament coraco-huméral et le gléno-huméral supérieur (limités par la ligne en
tirets) forment le hamac ligamentaire de l'intervalle des rotateurs (poulie du biceps) ;
cette poulie de réflexion se prolonge vers l'arrière en profondeur du supra-épineux par
le « câble » (ligne en pointillé) ; le faisceau cylindrique antérieur est visible dans son
petit axe (têtes de flèche).
se
ie
tm
A B
Fig. 4.11 Surfaces d'insertion distales du supra- et de l'infra-épineux.
a. Reconstruction VRT (volume rendering technique) d'une épaule montrant les trois
facettes du trochiter (tubercule majeur) : une antérieure horizontale qui correspond
à l'insertion distale du supra-épineux (se), une moyenne horizontale qui correspond à
l'insertion de l'infra-épineux et une verticale pour le (tm) teres minor.
b. En déplaçant la sonde vers la périphérie à partir de la coupe de « l'intervalle des
rotateurs », on pourra mettre en évidence la surface d'insertion distale du supra-
épineux et de l'infra-épineux.
Bi : long biceps ; ie : infra-épineux ; ss : subscapulaire.
A B
Fig. 4.12 Exemple de manœuvres dynamiques de l'épaule sous échographie.
a. Manœuvre du cross arm ; en réalisant une coupe coronale sur l'articulation acromio-
claviculaire et en mobilisant le bras de la position neutre vers la position du cross arm,
on sensibilisera l'exploration de cette articulation : reproduction de la douleur en cas
d'atteinte dégénérative, diastasis en cas de disjonction de bas grade.
b. La manœuvre de Neer est assez délicate à réaliser sous échographie : le bras reste
à l'horizontal tout en décrivant des mouvements de rotation ; la sonde est placée
perpendiculairement au grand axe du ligament acromio-coracoïdien à la recherche
d'un « accrochage » de la bourse sous-acromio-deltoïdienne sous le ligament
acromio-coracoïdien.
se
ie
tm
A B
se
ie
tm
C D
Fig. 4.14 Région postérieure de l'épaule, coupes postérieures sur le tubercule majeur.
a. Vue postérieure des muscles de la coiffe des rotateurs (se : supra-épineux ;
ie : infra-épineux ; tm: teres minor).
b. Coupe horizontale longitudinale sur le tendon de l'infra-épineux (ie).
c. Schéma des surfaces d'insertion sur le tubercule majeur (se : supra-épineux ;
ie : infra-épineux ; tm: teres minor).
d. Coupe sagittale distale sur le tubercule majeur, la surface osseuse « oblique »
correspond à l'insertion de l'infra-épineux (ie), la surface verticale à celle
du teres minor (tm).
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66 Échographie musculosquelettique
se
ie
tm
A B
Fig. 4.16 Coupe sagittale postérieure sur les corps musculaires de la coiffe.
a. Vue postérieure des muscles de la coiffe des rotateurs (se : supra-épineux ;
ie : infra-épineux ; tm: teres minor).
b. Au-dessus de l'épine de l'omoplate, on reconnaît en profondeur le muscle
supra-épineux (se) et en superficie le trapèze ; en dessous de l'épine le muscle
infra-épineux (ie) et en profondeur, le deltoïde en superficie.
En cas de doute sur l'intégrité d'une structure, ou de façon systématique pour
certains auteurs, un examen de l'épaule asymptomatique controlatérale est
souhaitable.
L'épaule pathologique
L'imagerie moderne permet de différencier des étiologies variées de pathologies
de l'épaule que l'on regroupait autrefois sous le terme général de « péri-arthrite
scapulo-humérale ».
Le couple radiographie–échographie apporte très souvent la solution ou oriente
vers des examens en coupe pour une prise en charge optimale.
Épanchements et bursites
Épanchements
L'épanchement intra-articulaire est visualisé dans la gaine du tendon du long
biceps préférentiellement de façon déclive (significatif à partir de 2 mm). Sur
une coupe axiale basse, le tendon du long biceps est partiellement ou complète-
ment entouré de liquide (fig. 4.17a). Cet épanchement isolé est non spécifique et
montre seulement une « souffrance » articulaire ou tendineuse.
La bourse sous-acromio-deltoïdienne (BSAD) occupe une grande surface autour
des tendons de la coiffe des rotateurs et l'épanchement de la BSAD pourra être
retrouvé en dehors du trochiter sur les coupes coronales, en avant du long biceps
A B
Fig. 4.17 Épanchement de la gaine du biceps et signe du « double épanchement ».
a. Coupe axiale horizontale de la gaine du tendon du long biceps (bi) à la partie basse de
la gouttière bicipitale. Dans ce dossier, l'épanchement (anéchogène) isolé de la gaine du
biceps est la partie visible d'un épanchement intra-articulaire secondaire à une arthrose
gléno-humérale centrée, elle-même liée à des séquelles de luxations récidivantes.
b. Épanchement concomitant de la gaine du long biceps et de la bourse
sous-acromio-deltoïdienne (**) secondaire à une rupture transfixiante du tendon
du muscle supra-épineux.
ou du subscapulaire sur les coupes antérieures. Cet épanchement isolé est égale-
ment non spécifique mais rare chez les patients asymptomatiques.
Le signe du « double épanchement » (épanchement de la BSAD et de la gaine du
long biceps) est bien mis en évidence sur une coupe axiale basse passant par la gaine
du long biceps (fig. 4.17b). Ce signe est très évocateur d'une rupture transfixiante
(spécificité > 90 %), mais peu sensible en dehors d'un contexte traumatique récent.
Bursite sous-acromio-deltoïdienne
L'échographie montre le plus souvent un épaississement ou moins fréquemment
un épanchement de la BSAD.
L'épaississement isolé est discrètement plus hypoéchogène que les tendons sous-
jacents, non fibrillaire et compressible par la sonde (fig. 4.18). Les manœuvres
dynamiques sous échographie de Gerber ou de Neer peuvent démontrer une
déformation ou un accrochage de la BSAD respectivement sous la coracoïde ou
sous le ligament acromio-coracoïdien.
L'épanchement est le plus souvent liquidien, il peut être sanguin (en cas de trau-
matisme), ou hétérogène avec dépôts fibrineux (comme dans un kyste poplité)
en cas de rupture très ancienne de la coiffe.
On peut parfois observer un contenu calcique hyperéchogène (migration de cal-
cifications tendineuses).
Les épaississements et les épanchements de la BSAD sont le plus souvent des
signes indirects de pathologies tendineuses sous-jacentes.
Ils peuvent également se rencontrer de façon isolée en cas de :
■ conflits (sous-acromial, antérieur) ;
■ contexte post-traumatique ;
A B
C D
Fig. 4.19 Tendinopathie hypertrophique du long biceps : coupes axiales
horizontales (a, c) et sagittales (b, d).
a, b. Cas no 1 : hypertrophie du tendon du long biceps (double flèche) limité à sa zone de
changement de direction à la partie haute de la gouttière bicipitale ; sur la coupe sagittale
(b), le long biceps retrouve un calibre normal en distalité (double flèche en pointillé).
c, d. Cas no 2 : hypertrophie du long biceps sur tout son trajet associé à une fissuration
verticale (flèches).
Enthésopathies
Les enthésopathies sont des lésions chroniques, parfois asymptomatiques, de
l'insertion tendineuse, elles sont fréquentes au niveau du supra-épineux et carac-
térisées par :
■ un remaniement hypoéchogène sans perte de l'aspect fibrillaire du tendon ;
■ des remaniements géodiques de la partie osseuse de l'enthèse ;
■ la présence de fines calcifications linéaires (fig. 4.20) allongées dans l'axe des
fibres (enthésopathies calcifiantes) ;
■ une hyperhémie en Doppler (rarement).
Tendinopathie calcifiante
Les calcifications tendineuses sont très fréquentes et n'entraînent pas toujours
une symptomatologie clinique. Elles apparaissent en échographie sous la forme
d'amas plus ou moins bien limités, de taille variable, plus ou moins hyperéchogènes
et avec ou sans cône d'ombre (en fonction de leur densité et de leur consistance).
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Épaule 71
A B
C D
Fig. 4.21 Classification des calcifications intratendineuses : quatre exemples de
calcification du supra-épineux (doubles flèches).
a. Calcification de type 1, hyperéchogène avec un cône d'ombre pur (atténuation
complète) : dans ce cas la calcification symptomatique déforme les contours du tendon.
b. Calcification de type 2, hyperéchogène avec cône d'ombre impur.
c. Calcification de type 3, hyperéchogène sans cône d'ombre.
d. Calcification de type 4, périphérie hyperéchogène et centre liquidien anéchogène.
se : supra-épineux ; bi : long biceps.
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72 Échographie musculosquelettique
A B
Fig. 4.22 Migration calcique dans la bourse sous-acromio-deltoïdienne (BSAD),
associée à un tableau clinique brutal d'épaule « pseudo-paralytique ».
a. Radiographie de face en rotation externe.
b. Échographie du même patient, coupe coronale oblique sur le tendon du supra-épineux.
La calcification du tendon du supra-épineux (double flèche) franchit en externe les contours
du tendon pour s'évacuer dans la bourse sous-acromio-deltoïdienne. La portion calcique en
cours de migration est limitée dans la BSAD par une fine paroi hyperéchogène, au sein de
laquelle on observe un niveau liquide (*)–« lait » calcique (flèches).
A B
Fig. 4.23 Migration calcique intra-osseuse.
a. Radiographie de face.
b. Coupe coronale oblique du tendon du supra-épineux (se).
La calcification (double flèche) intratendineuse du supra-épineux (se) pénètre dans
le trochiter (flèches) au niveau de l'enthèse tendineuse, provoquant une réaction
inflammatoire (visible uniquement en IRM) de l'os spongieux et une crise douloureuse
aiguë.
A B
C D
Fig. 4.24 Migration calcique intramusculaire.
a. Coupe coronale oblique sur le tendon du supra-épineux.
b. Coupe horizontale postérieure sur le corps musculaire du supra-épineux au-dessus
de l'épine de l'omoplate.
c. Coupe coronale en scanner.
d. Coupe IRM axiale horizontale en pondération DP Fat Sat.
La calcification intratendineuse du supra-épineux (double flèche) a migré dans le
corps musculaire du supra-épineux (flèches) provoquant une réaction inflammatoire
intramusculaire (** hypersignal T2), et une crise douloureuse aiguë.
se
ie
bi
ss
A Normal B C
D E F
Fig. 4.25 Différents types de ruptures tendineuses sur une vue sagittale de la coiffe
des rotateurs.
a. Coiffe normale.
b. Clivage intratendineux.
c. Rupture non transfixiante superficielle (flèche) ou profonde (flèche en pointillé).
d. Rupture transfixiante « incomplète » du supra-épineux.
e. Rupture transfixiante complète du supra-épineux.
f. Rupture complète du supra-épineux avec extension vers l'arrière au niveau
de l'infra-épineux, ou vers l'avant au niveau du subscapulaire et du long biceps.
ie : infra-épineux ; se : supra-épineux ; bi : long biceps ; ss : subscapulaire.
B
Fig. 4.26 Clivage intratendineux isolé du supra-épineux.
a. Coupe coronale oblique.
b. Coupe sagittale de « l'intervalle des rotateurs ».
Le clivage (flèches) est linéaire, parallèle aux fibres tendineuses, anéchogène et visible
dans deux plans orthogonaux. se : supra-épineux ; bi : biceps.
A B
Fig. 4.27 Rupture de la face profonde du supra-épineux (se).
Coupe échographique coronale oblique sur le supra-épineux (a) et correspondance en
arthroscanner (b).
La rupture profonde du supra-épineux se manifeste par une perte focale de l'aspect
fibrillaire du tendon en échographie remplacé par une zone hypoéchogène (**), une
rétraction des fibres profondes rompues (flèches), un respect des fibres superficielles
du tendon, un aspect de « trop beau » fibrocartilage avec une interface hyperéchogène
(flèche en pointillé) en superficie de ce dernier.
Enfin, l'échographie sous-estime ici les clivages intratendineux (têtes de flèche)
nettement mieux visibles en arthroscanner.
A B
Fig. 4.28 Rupture de la face superficielle du supra-épineux (se).
Coupe échographique coronale oblique sur le supra-épineux (a) et correspondance
arthro-IRM en pondération DP Fat Sat (b).
On observe une perte focale de l'aspect fibrillaire du tendon en échographie remplacé
par une zone anéchogène (**), une rétraction des fibres superficielles rompues
(flèche), un respect des fibres profondes du tendon, des microbulles (flèche en
pointillé) au sein de la rupture se présentant sous la forme d'éléments punctiformes
hyperéchogènes mobiles à la pression de la sonde.
différenciation entre une lésion non transfixiante et une lésion présentant une
petite composante transfixiante est parfois problématique et dans ce cas seul un
arthroscanner ou une arthro-IRM permettent de conclure (fig. 4.29).
A B
Fig. 4.29 Rupture de la face profonde du supra-épineux (se) avec composante
transfixiante de diagnostic difficile.
Coupe échographique coronale oblique sur le supra-épineux (a) et correspondance en
arthroscanner (b).
a. L'échographie met en évidence une perte focale de l'aspect fibrillaire du tendon
remplacée par une zone hypoéchogène, une rétraction modérée des fibres profondes
rompues (flèche), un aspect de « trop beau » fibrocartilage avec une interface
hyperéchogène (flèche en pointillé). Elle note également un épanchement de la
bourse sous-acromio-deltoïdienne (*) atypique dans le cadre d'une lésion tendineuse
purement profonde.
b. Un arthroscanner est réalisé 10 jours plus tard, montrant une rétraction des fibres
profondes (flèche) beaucoup plus importante que ne le laissait supposer l'échographie et
une petite composante transfixiante (tête de flèche) non vue directement en échographie.
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78 Échographie musculosquelettique
Poulie
bi
ss
bi
A B
C D
E F
Fig. 4.30 Schémas des lésions du tendon du subscapulaire et des anomalies de
position associées du tendon du long biceps, sur des vues inférieures de l'épaule.
a. Aspect normal. bi : long biceps ; ss : subscapulaire.
b. Élargissement de la poulie du biceps, et lésion des fibres hautes du subscapulaire
entraînant une subluxation haute du biceps.
c. Désinsertion complète du subscapulaire et luxation intra-articulaire du long biceps.
d. Rupture des fibres profondes du subscapulaire et luxation intra-articulaire du biceps.
e. Rupture des fibres superficielles du subscapulaire et luxation du biceps en avant du
tendon du subscapulaire aminci.
f. Désinsertion complète du subscapulaire avec persistance des fibres issues du
subscapulaire fermant la poulie du long biceps ; ce dernier reste en place.
■ une luxation intra-articulaire du tendon du long biceps (rupture des fibres pro-
fondes du subscapulaire) ;
■ une luxation du tendon du long biceps en avant du subscapulaire (rupture des
fibres superficielles du subscapulaire).
Rupture transfixiante
Elle touche dans la majorité des cas le tendon du supra-épineux et peut s'étendre
en avant au subscapulaire ou en arrière à l'infra-épineux.
On sera tout particulièrement attentif aux petites ruptures de la partie très anté-
rieure du supra-épineux bien visibles sur la coupe « de l'intervalle des rotateurs »,
ou sur les coupes coronales « très antérieures ».
Signes indirects (tableau 4.1)
Le signe du double épanchement (épanchement au sein de la BSAD et de la gaine
du long biceps) évoque fortement une rupture transfixiante avec une spécificité
supérieure à 90 %.
L'épanchement peut être absent dans les ruptures anciennes.
La hernie du muscle deltoïde dans la rupture et une « trop belle » visualisation de
l'interface superficielle du cartilage de la tête humérale sont deux autres signes
indirects classiquement cités.
A B
Fig. 4.31 Rupture focale transfixiante du tendon du muscle supra-épineux : coupes
coronale (a) et sagittale (b).
Les signes suivants de rupture transfixiante sont retrouvés : anomalie de forme du
tendon (méplat superficiel, flèche en pointillé), plage hypoéchogène intratendineuse
non fibrillaire (**), rétraction des fibres profondes et superficielles (flèches), signe du
« trop beau » cartilage (tête de flèche). se : supra-épineux, bi : long biceps.
A B
Fig. 4.32 Rupture transfixiante du tendon du muscle supra-épineux.
Coupe échographique coronale oblique sur le supra-épineux (a) et correspondance en
arthroscanner (b).
La rupture transfixiante du supra-épineux (se) apparaît un peu moins étendue en
échographie qu'en arthroscanner. Elle se caractérise par : un méplat superficiel du
tendon ; un épanchement de la BSAD en échographie, et un passage de produit de
contraste dans la BSAD en arthroscanner (têtes de flèches) ; une plage hyperéchogène
non fibrillaire (**) intéressant toute l'épaisseur du tendon ; une rétraction des fibres
profondes et superficielles (flèche) ; des microbulles (flèches en pointillé) sous la
forme d'éléments punctiformes hyperéchogènes mobiles à la pression de la sonde,
certaines migrant dans la BSAD.
A B
Fig. 4.33 Rupture large du tendon du muscle supra-épineux : coupes coronale
oblique (a) et sagittale (b).
Rupture large du supra-épineux avec rétraction de grade 2 (flèche) ; le deltoïde a
comblé le vide tendineux en venant directement au contact du trochiter (« hernie » du
deltoïde), le trochiter est irrégulier (tête de flèche). se : supra-épineux ; bi : long biceps.
■ une interruption des fibres tendineuses remplacées par une plage hypoécho-
gène non liquidienne (tissu cicatriciel), transfixiante, parfois par une zone hyper
échogène (tissu cicatriciel, sang frais) ;
■ des microbulles au sein de la rupture se mobilisant à la pression de la sonde
dans toute l'épaisseur du tendon, voire vers la BSAD ;
■ un méplat de la face superficielle du tendon ;
■ une rétraction tendineuse avec non-visualisation d'un tendon ou d'une por-
tion d'un tendon de la coiffe, entraînant un contact direct entre la tête humérale
et le deltoïde. Une rupture complète avec importante rétraction des tendons des
muscles supra et infra-épineux donnera un aspect de tête humérale « chauve »
directement en contact avec la face profonde du deltoïde.
La taille de la rupture sera précisée dans deux plans et on quantifiera également la
rétraction du supra-épineux par la classification suivante :
■ stade 1 : moignon tendineux en regard du trochiter ;
■ stade 2 : moignon tendineux en dedans du trochiter ;
■ stade 3 : moignon tendineux en regard de l'interligne.
Cas particuliers
La lésion tendineuse typique de « l'intervalle des rotateurs » consiste en une
petite rupture transfixiante antérieure du supra-épineux, une subluxation haute
A B
Fig. 4.34 Exemples de ruptures du tendon du subscapulaire et de luxation du
tendon du long biceps.
a. La gouttière bicipitale (gb) est vide, le tendon du subscapulaire (ss) n'est plus
visualisé en avant du trochin, où il est remplacé par le tendon luxé du long biceps (bi).
Le moignon tendineux du subscapulaire est visible juste en dedans.
b. Dans ce deuxième dossier, la gouttière bicipitale (gb) est vide, le tendon du biceps
est retrouvé très en dedans en position intra-articulaire. Le tendon du subscapulaire a
disparu (rupture large).
A B
Fig. 4.35 Rupture des fibres superficielles du subscapulaire et luxation du biceps.
Coupe échographique horizontale sur le subscapulaire (a) et correspondance en
arthroscanner (b).
Les fibres superficielles du subscapulaire (ss) sont lésées expliquant la luxation
du tendon du long biceps (bi : têtes de flèches).
A B
Fig. 4.36 Rupture complète post-traumatique du subscapulaire sans luxation du
biceps (accident de skateboard).
Coupe échographique horizontale sur le subscapulaire (a) et correspondance en IRM (b).
Le tendon du long biceps (bi) reste en place dans sa gouttière, malgré la rupture
complète (double flèche) du tendon du muscle subscapulaire (ss). Les fibres
maintenant le biceps en place dans la gouttière sont respectées.
A B
C D
Fig. 4.37 Évaluation de la trophicité et de la dégénérescence graisseuse du muscle
supra-épineux par une coupe sagittale de la fosse supra-épineuse.
a. Trophicité normale sans dégénérescence graisseuse du muscle supra-épineux
(se), la différenciation entre les fibres musculaires hypoéchogènes et les travées
conjonctives hyperéchogènes est ici particulièrement bonne.
b. Discrète hypotrophie du supra-épineux (surface du muscle concave)
sans dégénérescence graisseuse.
c. Trophicité conservée mais dégénérescence graisseuse débutante se manifestant par
un aspect « trop » hyperéchogène du supra-épineux.
d. Hypotrophie (surface concave) et dégénérescence graisseuse franche du muscle
supra-épineux qui apparaît franchement hyperéchogène avec une perte
de la différenciation entre les fibres musculaires et le squelette fibreux.
Lésions osseuses
Fracture du trochiter
Cette pathologie fréquente est souvent « manquée » en échographie quand on
omet d'analyser les contours osseux.
L'exemple typique est celui du patient ayant chuté sur le moignon de l'épaule
et présentant une impotence fonctionnelle avec difficulté à l'abduction. Le ten-
don du supra-épineux est indemne. Il faut alors examiner de façon attentive les
contours osseux du trochiter (bord supérieur et face latérale) à la recherche d'un
petit décroché linéaire de la corticale (interruption de la ligne hyperéchogène)
électivement douloureux au passage de la sonde et souvent accompagné à la
phase aiguë par une zone hypoéchogène de voisinage (fig. 4.38).
A B
Fig. 4.38 Fracture du trochiter.
Coupe échographique coronale sur le supra-épineux (a) et correspondance sur une
radiographie de face (b).
Le petit décroché cortical de la face supérieure du trochiter (flèche) est aisément
visible en échographie ; la radiographie standard correspondante permet de mieux
analyser le trait de fracture (flèches en pointillé).
Autres fractures
La clavicule, l'acromion et l'apophyse coracoïde sont accessibles à l'échographie.
On peut également mettre en évidence les impactions postérosupérieures de la
tête humérale dans les suites d'une luxation antéro-interne de l'épaule, ou anté-
rieures après une luxation postérieure.
A B
Fig. 4.39 Disjonctions acromio-claviculaires de grade 1 et 2 de Rockwood en
échographie.
a. Chez ce patient qui a présenté une chute sur l'épaule, la radiographie était
considérée comme normale. L'échographie (coupe coronale sur l'acromio-
claviculaire) montre l'existence d'un discret diastasis (double flèche en pointillé)
comparativement au côté sain, une mobilité anormale lors de la manœuvre du cross
arm et un épaississement (double flèche) du faisceau superficiel du ligament acromio-
claviculaire (entorse de grade 1 de Rockwood).
b. Dans ce second exemple, le diastasis est plus marqué. Le ligament acromio-claviculaire
présente un amincissement focal (tête de flèche) qui s'avère correspondre à une zone de
rupture lors des manœuvres dynamiques (entorse de grade 2 de Rockwood).
Pour les lésions de plus haut grade, l'échographie à la phase aiguë permettra de
visualiser directement la rupture des ligaments acromio-coracoïdiens et coraco-
claviculaires (fig. 4.40).
A B
Fig. 4.40 Disjonction acromio-claviculaire de grade 3 de Rockwood en échographie.
Coupe échographique dans le grand axe des ligaments coraco-claviculaires (a) et
correspondance IRM en DP Fat Sat dans un plan sagittal (b).
Rupture du versant claviculaire des ligaments coraco-claviculaires avec un hématome
anéchogène (**) situé juste en dessous de la clavicule (cla) et un moignon ligamentaire
proximal (flèches) au niveau de la coracoïde (co).
Pathologies dégénératives
L'analyse systématique de l'acromio-claviculaire dans les échographies de la coiffe
permet de retrouver :
■ des lésions d'arthropathie ou d'arthrose (ostéophytes, tuméfaction, synovite,
douleur à la pression lors du cross arm test) ;
■ parfois un signe du « geyser » qui correspond à un volumineux épanchement
de l'articulation acromio-claviculaire bombant sous la peau en rapport avec une
rupture ancienne de la coiffe et une communication entre l'articulation gléno-
humérale, la BSAD et l'articulation acromio-claviculaire (fig. 4.41).
A B
Fig. 4.41 Signe du « geyser ».
a. Coupe coronale de l'articulation acromio-claviculaire montrant une collection à contenu
hétérogène (double flèche) communiquant avec l'articulation acromio-claviculaire (tête de
flèche), bombant sous la peau. Cette lésion s'explique par une rupture ancienne de la coiffe
responsable d'un épanchement chronique et par une communication entre l'articulation
gléno-humérale, la BSAD et l'articulation acromio-claviculaire.
b. Présentation clinique d'un signe du « geyser » (flèche).
Capsulite rétractile
L'échographie permet parfois de retrouver un épaississement des éléments cap-
suloligamentaires de l'intervalle des rotateurs (poulie du biceps) de plus 4 mm
(fig. 4.42) et plus rarement une hypervascularisation de ces éléments en mode
Doppler (le bras doit être détendu pour sensibiliser le Doppler).
Mais l'échographie peut être « normale » en cas de capsulite avérée, et le dia-
gnostic repose alors sur la discordance entre un examen clinique montrant une
importante limitation passive et active des amplitudes articulaires et un aspect
paradoxalement normal des tendons en échographie.
A B
Fig. 4.42 Capsulite rétractile.
Coupe sagittale oblique comparative de l'intervalle des rotateurs chez un patient présentant
cliniquement une capsulite rétractile droite. Net épaississement supérieur à 4 mm des
éléments ligamentaires de l'intervalle des rotateurs à droit e et notamment du ligament
coraco-huméral (doubles flèches). bi : long biceps ; se : supra-épineux, ss : subscapulaire.
Conflits
Conflit antérosupérieur (de Neer)
C'est le conflit le plus fréquent entre la face superficielle du tendon supra-épineux,
la face inférieure de l'acromion et du ligament acromio-coracoïdien (LAC).
A B
Fig. 4.43 Kyste de l'échancrure spino-glénoïdienne.
Coupe échographique postérieure horizontale de la fosse infra-épineuse (a)
et correspondance IRM en DP Fat Sat (b).
Kyste de l'échancrure spino-glénoïdienne (flèches) en profondeur du muscle infra-
épineux (ie). Dans ce cas, le kyste n'entraîne pas de signes échographiques ou IRM
de souffrance du nerf suprascapulaire (absence d'hypotrophie, de dégénérescence
graisseuse ou d'œdème de dénervation de l'infra-épineux).
Muscle deltoïde
Ligament transverse
inférieur
Muscle teres minor
Nerf axillaire
Muscle triceps
brachial
Muscle teres major
A B
Fig. 4.45 Exemples d'infiltrations de l'épaule sous échographie.
a. La BSAD (têtes de flèche) qui entoure les tendons de la coiffe des rotateurs
peut s'infiltrer facilement par plusieurs voies d'abord. Ici, le patient est couché en
décubitus latéral, la sonde est placée horizontalement sur le tendon du supra-
épineux (se), l'aiguille (ligne en pointillé) traverse le deltoïde et aborde la BSAD quasi
tangentiellement, une injection de Xylocaïne® vérifie l'espace de diffusion avant
d'infiltrer le corticoïde retard.
b. L'acromio-claviculaire est également facile à infiltrer sous échographie : la sonde est
posée à la surface de cette articulation dans un plan sagittal. Elle apparaît alors sous
forme d'une « olive » hypoéchogène (flèches), dans laquelle l'aiguille est introduite
horizontalement par voie antérieure (ligne en pointillé) ; l'espace de diffusion du
corticoïde injecté est visible sous la forme d'une petite collection centrale (**)
et de microbulles d'air (flèche en pointillé).
A B
Fig. 4.46 Ponction d'une calcification sous échographie.
a. Le patient est allongé en décubitus latéral, après anesthésie locale par injection
de Xylocaïne® dans la BSAD, l'aiguille est positionnée au centre de la calcification
(flèches) du supra-épineux (se) ; en appliquant une pression sur le piston,
la calcification est progressivement fragmentée et reflue sous forme de lait calcique
dans la seringue. En fin de procédure, un corticoïde retard est injecté dans la BSAD.
b. Lait calcique obtenu pendant la ponction.
Conclusion
L'échographie pratiquée de façon rigoureuse après une formation adaptée est un
outil très fiable pour l'analyse des tendons et des parties molles périphériques de
l'épaule. Complétée par des clichés de radiographie standard (analyse de l'os), elle
permet de démembrer la plupart des pathologies de l'épaule.
Seules quelques structures anatomiques restent difficilement accessibles : le bour-
relet glénoïdien, le cartilage, les ligaments gléno-huméraux.
Le couple radiographie/échographie permet d'orienter la prise en charge et de
sélectionner les candidats à l'imagerie en coupes (arthroscanner ou IRM) qui doit
être réservée aux cas de lésions tendineuses « douteuses », aux bilans préopéra-
toires de la coiffe, aux bilans d'instabilité…
Par expérience, l'échographie a plutôt tendance à « minorer » les lésions ten-
dineuses : mesures des lésions transfixiantes plus petites en échographie qu'en
arthroscanner, petites composantes transfixiantes moins bien montrées.
Il faut également noter que toute image anormale n'est pas forcément patho
logique : des ruptures transfixiantes et des calcifications sont fréquemment
retrouvées sur des épaules asymptomatiques !
La question principale à laquelle il faudra alors essayer de répondre pour aider le
clinicien est celle de l'origine des phénomènes douloureux : « Qu'est-ce qui fait
vraiment mal au patient ? »
Voici une liste non exhaustive des lésions douloureuses : migration calcique, tendino-
pathie du biceps, bursite de la BSAD, rupture aiguë récente d'un tendon, lésion trau-
matique récente d'une rupture tendineuse ancienne initialement asymptomatique,
désinsertion myotendineuse du supra- ou de l'infra-épineux, arthropathie acromio-
claviculaire, capsulite, fracture, syndrome de Parsonage et Turner, tumeurs…
Téléchargé pour Morad BENNANI (bennani.orthopedics@gmail.com) à Hospital Military Instruction Mohamed V à
partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur juin 24, 2018. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est
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