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CHAPITRE

4
Épaule

PLAN DU CHAPITRE
■■ L'épaule normale
yy Rappels anatomiques
yy Réalisation pratique
■■ L'épaule pathologique
yy Épanchements et bursites
yy Tendinopathies sans rupture
yy Ruptures et fissures tendineuses
yy Lésions osseuses
yy Pathologie de l’articulation acromio-claviculaire
yy Capsulite rétractile
yy Lésions de la poulie du biceps
yy Labrum et kystes para-articulaires
yy Conflits
yy Neuropathies de l’épaule
yy Exemples de gestes interventionnels
■■ Conclusion

Échographie musculosquelettique
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54 Échographie musculosquelettique

L'épaule normale
Rappels anatomiques (fig. 4.1 à 4.3)
A Clavicule
Acromion
LAC
BSAD Supra-épineux

Subscapulaire
Insertion
du grand dorsal
Insertion
du grand pectoral Insertion
du teres
Long biceps major

B Acromion

Supra-épineux

Infra-épineux
Teres minor

Fig. 4.1 Tendons de la coiffe des rotateurs.


a. Vue antérieure.
b. Vue postérieure. Schématisation de l'orientation des surfaces d'insertion du trochiter
(tubercule majeur) par la flèche en pointillé : surface osseuse antérieure horizontale
correspondant à l'insertion du supra-épineux, surface oblique postérieure correspondant
à l'insertion de l'infra-épineux, surface verticale pour le teres minor (petit rond).

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Épaule 55

Supra-épineux

Acromion

CH lat.
CH med. Poulie du biceps
Câble
GHS
Long biceps
Infra-épineux
Subscapulaire

Teres minor

Haut

Avant
Fig. 4.2 Coupe sagittale de la coiffe des rotateurs avec représentation des éléments
ligamentaires de l'intervalle des rotateurs (ou « poulie » du biceps).
Le faisceau médial du ligament coraco-huméral (CH med) fusionne avec le ligament
gléno-huméral supérieur (GHS) formant un « hamac » soutenant le long biceps au
niveau de son changement de direction. Le faisceau latéral du ligament coraco-
huméral (CH lat) s'insère sur le bord supérieur de la coulisse bicipitale et se prolonge
en arrière par une bande fibreuse appelée « câble ».
Le « squelette » fibreux du tendon du muscle supra-épineux est complexe avec
notamment un faisceau antérieur cylindrique constitué de fibres parfaitement
parallèles – anterior bundle des Anglo-Saxons (cercle en pointillé).

Coracoïde

PP

C B

Long biceps
Court biceps

Fig. 4.3 Tendons s'insérant sur la coracoïde (CO).


De dehors, on individualise le tendon du court biceps, le coraco-brachial (CB), le petit
pectoral (PP).

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56 Échographie musculosquelettique

Réalisation pratique
Région antérieure
Le patient est positionné épaule en rotation neutre, coude fléchi à 90° paume de
la main vers le haut (fig. 4.4).
À partir de cette position, on étudiera de façon dynamique par balayage le tendon
du long biceps, du subscapulaire, ainsi que la coracoïde et les structures environ-
nantes :

Fig. 4.4 Position initiale du patient pour l'étude de la région antérieure : épaule en


rotation neutre, coude fléchi à 90° paume de la main vers le haut.

■ coupes horizontales du tendon du chef long du biceps (petit axe) dans


la gouttière bicipitale (fig. 4.5) :
 on commence l'examen par une coupe au tiers moyen de cette gouttière
(ou sillon intertuberculaire), le long biceps apparaît ovalaire et présente une
forte anisotropie ; une petite angulation de la sonde vers le bas ou le haut
modifie rapidement son apparence d'hyperéchogène en hypoéchogène. On
notera souvent en dehors du tendon long biceps une petite artère (branche
de l'artère circonflexe),
 en translatant la sonde vers le haut, on remarque au tiers supérieur de la
gouttière, un petit triangle hypoéchogène « normal » en dedans du tendon
correspondant aux éléments ligamentaires distaux de la poulie du biceps,

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Épaule 57

A B

C D
Fig. 4.5 Coupes horizontales successives sur le tendon du long biceps dans sa
gouttière.
a. En aval de sa portion horizontale intra-articulaire le tendon du long biceps (bi)
change « brutalement » de direction à la partie haute de la gouttière bicipitale ;
il est alors maintenu en place par une poulie fibreuse de réflexion, la poulie du biceps
(ligne en pointillé). ss = tendon du sub-scapulaire.
b. Juste en dessous de la coupe précédente, on retrouve au contact du tendon du long
biceps ovalaire, hyperéchogène, un petit triangle hypoéchogène (ligne en pointillé)
correspondant aux éléments ligamentaires distaux de la « poulie du biceps ».
c. Un peu plus bas au tiers moyen de la gouttière, on notera souvent en dehors
du long biceps une petite artère (O), branche de l'artère circonflexe.
d. Enfin en translatant encore la sonde vers le bas, on analysera le passage du long
biceps sous le tendon du grand pectoral (GP, ligne en tirets) qui le surcroise,
en dessous de ce niveau apparaîtra la jonction myotendineuse du biceps.

 en remontant encore plus haut, on visualise la zone de changement de direc-


tion du long biceps et sa poulie « fibreuse » de réflexion ; encore un peu plus
haut et en dedans, on peut apercevoir la portion horizontale i­ntra-articulaire
du long biceps dans son grand axe,
 en translatant la sonde cette fois-ci vers le bas, on analyse le passage du
long biceps sous le tendon du grand pectoral qui le surcroise, en dessous de ce
niveau apparaît la jonction myotendineuse du biceps ;
■ coupe sagittale sur le tendon du long biceps (grand axe) : sa forme est
cylindrique régulière et son aspect fibrillaire hyperéchogène. On translate la sonde
vers le bas jusqu'à sa jonction myotendineuse ;

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58 Échographie musculosquelettique

■ coupe axiale horizontale du tendon subscapulaire (fig.  4.6a) au niveau


de son insertion distale sur le tubercule mineur (trochin). En décalant un peu la
sonde en dedans, on met en évidence le passage du tendon sous la coracoïde et on
mesure la distance coracoïde–trochin (normale supérieure à 6 mm). On fait effec-
tuer au patient des mouvements de rotation interne–externe (fig. 4.6c et d) pour
vérifier le bon glissement du tendon sous la coracoïde (manœuvre de Gerber) ;
■ coupe sagittale sur le tendon subscapulaire au niveau du tubercule mineur,
où il est possible de distinguer les multiples (trois à cinq) lames tendineuses du
tendon (fig. 4.6b) ;

A B

C D
Fig. 4.6 Tendon du subscapulaire.
a. Coupe axiale sur le tendon du subscapulaire (ss).
b. Coupe sagittale sur le subscapulaire passant par le tubercule mineur (trochin). Les
trois lames tendineuses hyperéchogènes sont ici visibles (flèches).
c, d. Coupes axiales en rotation externe (c) et interne (d) : à partir de la coupe a, on
décale la sonde en dedans pour mettre en évidence le passage du tendon sous la
coracoïde (CO). On mesure la distance coracoïde–trochin (normale supérieure à
6 mm) et on fait effectuer au patient des mouvements de rotation interne–externe
(flèches courbes) pour vérifier le bon glissement du tendon sous la coracoïde (zone du
conflit antérieur).

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Épaule 59

■ coupes « péri-coracoïdiennes » :
 à partir d'une coupe horizontale sur la pointe de la coracoïde, on glisse sous
cette pointe pour mettre en évidence, de dehors en dedans et en profondeur
du deltoïde et du grand pectoral, le tendon du court biceps (hyperéchogène
fibrillaire), le coraco-brachial et enfin le petit pectoral (fig. 4.7),

Grand pectoral

Deltoïde

Petit pectoral

CB
C Bi

B
Fig. 4.7 Coupes sous la pointe de la coracoïde.
a. Coupe anatomique.
b. Coupe échographique correspondante.
En profondeur du deltoïde et du grand pectoral, on met en évidence, de dehors en
dedans, le tendon du court biceps (CBi) hyperéchogène, le muscle coraco-brachial
(CB) et enfin le muscle petit pectoral.

 en prenant pour centre de rotation la pointe de la coracoïde, on allongera


le ligament acromio-coracoïdien dans son grand axe (fig. 4.8a),
 en continuant à tourner vers l'intérieur, on réalise une coupe de la coracoïde
dans son grand axe (fig. 4.8b). Cette coupe est utile pour la recherche de frac-
ture ou la mise en évidence des ligaments coraco-claviculaires.

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60 Échographie musculosquelettique

B
Fig. 4.8 Coupes du ligament acromio-coracoïdien et des ligaments
coraco-claviculaires.
a. En prenant pour centre de rotation la pointe de la coracoïde (CO) et en tournant
la sonde en direction de l'acromion (acr), on pourra aisément analyser le ligament
acromio-coracoïdien (flèches).
b. En tournant la sonde pour allonger l'apophyse coracoïde dans son plus grand axe,
on repérera les ligaments coraco-claviculaires à l'endroit même où la coracoïde et la
clavicule sont les plus proches et juste en profondeur de l'artère acromiale (A).

Région antérosupérieure
Le patient est positionné main à plat sur la fesse (comme s'il la mettait dans la
poche arrière du pantalon), coude rétropulsé (fig. 4.9). Cette manœuvre permet
de dégager le tendon du supra-épineux qui, en position neutre, est en grande
partie masqué sous l'articulation acromio-claviculaire.

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Épaule 61

Fig. 4.9 Position initiale du patient pour l'étude de la région antérosupérieure :


main à plat sur la fesse (comme si on la mettait dans la poche arrière du pantalon),
coude vers l'arrière.

À partir de cette position, on réalise trois coupes de référence :


■ coupe coronale oblique sur le supra-épineux (fig. 4.10a) :
 pour être dans le bon plan, le plus simple est de débuter en coronal oblique
sur la portion horizontale du long biceps et de translater parallèlement la
sonde vers l'arrière. Une seule coupe isolée ne peut attester de l'intégrité de
l'ensemble du tendon, seul le balayage par translation antéropostérieure est le
garant d'une étude complète,
 les appareils et les sondes de dernière génération permettent de visualiser
la « structure interne » du supra-épineux (fibrocartilage d'insertion sur le tro-
chiter, zone hypoéchogène distale par effet d'anisotropie, faisceau antérieur
cylindrique, câble des rotateurs…) ;
■ coupe sagittale oblique sur l'intervalle des rotateurs, perpendiculaire à la précé-
dente (fig. 4.10b) distinguant les différents éléments suivants :
 la partie supérieure du subscapulaire,
 la portion horizontale du biceps,
 le supra-épineux,
 le hamac ligamentaire (poulie du biceps) constitué superficiellement par le
ligament coraco-huméral et, en bas, par le ligament gléno-huméral supérieur ;
cette poulie se prolonge en arrière par le « câble », structure ligamentaire dont
les fibres se dirigent à la face profonde du supra- et de l'infra-épineux selon une
direction orthogonale au grand axe de ces tendons,

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B
Fig. 4.10 Tendon du supra-épineux.
a. Coupe coronale oblique sur le tendon supra-épineux (se). Les appareils de dernière
génération permettent de détailler la structure interne et les rapports anatomiques du
supra-épineux : fibrocartilage d'insertion sur le trochiter (flèches) ; zone d'anisotropie
classique liée à l'inclinaison des fibres (lignes en tirets) ; faisceau antérieur cylindrique
du supra-épineux qui réalise une image de « tendon dans le tendon » (têtes de flèche) ;
« câble » (ligne en pointillé) ; cartilage de la tête humérale (**).
b. Coupe sagittale oblique de « l'intervalle des rotateurs » montrant de haut en
bas le tendon du supra-épineux, celui du long biceps (bi) et du subscapulaire (ss).
Le ligament coraco-huméral et le gléno-huméral supérieur (limités par la ligne en
tirets) forment le hamac ligamentaire de l'intervalle des rotateurs (poulie du biceps) ;
cette poulie de réflexion se prolonge vers l'arrière en profondeur du supra-épineux par
le « câble » (ligne en pointillé) ; le faisceau cylindrique antérieur est visible dans son
petit axe (têtes de flèche).

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Épaule 63

 le deltoïde qui prend un aspect de « ciel étoilé » (fibres musculaires et cloi-


sons fibroconjonctives coupées de façon transversale) ;
■ coupe sagittale distale de la coiffe (fig. 4.11) : à partir de la coupe passant par
l'intervalle des rotateurs, on déplace la sonde sagittalement en dehors. Cela per-
met de montrer les facettes supérieures du tubercule majeur (trochiter) :
 facette antérieure horizontale = insertion du tendon supra-épineux,
 facette oblique = insertion du tendon infra-épineux,
 la différenciation entre supra-épineux et infra-épineux n'est pas toujours
aisée sur cette coupe : on se servira de l'orientation des facettes du tubercule
majeur, de l'artéfact d'anisotropie et on se souviendra que le diamètre antéro-
postérieur du tendon supra-épineux est en moyenne de 20 mm.

se
ie

tm

A B
Fig. 4.11 Surfaces d'insertion distales du supra- et de l'infra-épineux.
a. Reconstruction VRT (volume rendering technique) d'une épaule montrant les trois
facettes du trochiter (tubercule majeur) : une antérieure horizontale qui correspond
à l'insertion distale du supra-épineux (se), une moyenne horizontale qui correspond à
l'insertion de l'infra-épineux et une verticale pour le (tm) teres minor.
b. En déplaçant la sonde vers la périphérie à partir de la coupe de « l'intervalle des
rotateurs », on pourra mettre en évidence la surface d'insertion distale du supra-
épineux et de l'infra-épineux.
Bi : long biceps ; ie : infra-épineux ; ss : subscapulaire.

L'analyse de l'articulation acromio-claviculaire fait partie de l'étude de la


région antérosupérieure.
On réalisera, en premier lieu, une simple coupe coronale sur l'acromio-claviculaire
bras en position neutre, puis une coupe coronale pendant la manœuvre du cross arm
(fig. 4.12a). Cette manœuvre dynamique consiste à faire passer le bras de la posi-
tion neutre à une position en rotation interne et adduction (en faisant placer la
main du patient sur son épaule opposée).

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64 Échographie musculosquelettique

Dans un contexte dégénératif, la pression de la sonde reproduit une douleur chez


le patient. Dans un contexte de disjonction de bas grade, en plus de la douleur, on
dévoilera une mobilité anormale et un diastasis acromio-claviculaire.
Enfin pour rechercher des signes objectifs de conflit sous-acromial, on
pourra réaliser la manœuvre de Neer (fig.  4.12b) sous contrôle échogra-
phique : bras horizontal à 90°, le patient réalise des mouvements de rotation
de ce bras pendant que l'examinateur positionne sa sonde dans le petit axe du
ligament acromio-coracoïdien pour dépister un « accrochage » de la bourse
sous-acromio-deltoïdienne sous ce ligament.

A B
Fig. 4.12 Exemple de manœuvres dynamiques de l'épaule sous échographie.
a. Manœuvre du cross arm ; en réalisant une coupe coronale sur l'articulation acromio-
claviculaire et en mobilisant le bras de la position neutre vers la position du cross arm,
on sensibilisera l'exploration de cette articulation : reproduction de la douleur en cas
d'atteinte dégénérative, diastasis en cas de disjonction de bas grade.
b. La manœuvre de Neer est assez délicate à réaliser sous échographie : le bras reste
à l'horizontal tout en décrivant des mouvements de rotation ; la sonde est placée
perpendiculairement au grand axe du ligament acromio-coracoïdien à la recherche
d'un « accrochage » de la bourse sous-acromio-deltoïdienne sous le ligament
acromio-coracoïdien.

Région postérieure de l'épaule


Le patient (fig. 4.13) replace son bras en position neutre, avant-bras fléchi à 90°.
Le degré de rotation du bras varie selon les auteurs : la rotation externe sensibilise
selon certains auteurs la détection de fissures de l'infra-épineux, la rotation interne
dégage mieux les tendons.
On réalise les coupes de référence suivantes :
■ « balayage » longitudinal horizontal sur l'infra-épineux (fig. 4.14a) ;
■ coupe sagittale sur la partie distale du tendon de l'infra-épineux et du petit
teres minor (petit rond) (fig. 4.14b) ;
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Épaule 65

Fig. 4.13 Position du patient pour l'étude de la


région postérieure.
Les principales coupes de références sont indiquées
par des doubles flèches : coupe horizontale distale
sur l'infra-épineux (1) ; coupe sagittale sur l'infra-
épineux et le teres minor (2) ; coupe horizontale
sur l'échancrure spino-glénoïdienne (3) ; coupe
sagittale sur le corps musculaire du supra-épineux
(4), de l'infra-épineux et du teres minor (5) ; coupe
sagittale sur la partie inférieure de la glène et sur le
triceps (6).

se

ie

tm

A B

se
ie

tm

C D
Fig. 4.14 Région postérieure de l'épaule, coupes postérieures sur le tubercule majeur.
a. Vue postérieure des muscles de la coiffe des rotateurs (se : supra-épineux ;
ie : infra-épineux ; tm: teres minor).
b. Coupe horizontale longitudinale sur le tendon de l'infra-épineux (ie).
c. Schéma des surfaces d'insertion sur le tubercule majeur (se : supra-épineux ;
ie : infra-épineux ; tm: teres minor).
d. Coupe sagittale distale sur le tubercule majeur, la surface osseuse « oblique »
correspond à l'insertion de l'infra-épineux (ie), la surface verticale à celle
du teres minor (tm).
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66 Échographie musculosquelettique

■ coupe axiale sur l'échancrure spino-glénoïdienne : étude du pédicule suprasca-


pulaire et du bourrelet postérieur (fig. 4.15) ;

Fig. 4.15 Coupe horizontale de « l'échancrure spino-glénoïdienne ».


En translatant la sonde en dedans à partir d'une coupe horizontale distale de
l'infra-épineux et du teres minor, on visualise, en dessous de l'épine de l'omoplate,
le corps musculaire de l'infra-épineux (ie), le bourrelet postérieur (bp) et l'échancrure
spino-glénoïdienne (sg, délimitée par la ligne en pointillé) contenant la partie distale
du pédicule vasculonerveux suprascapulaire (ce pédicule est souvent difficile à mettre
directement en évidence).

■ coupe sagittale sur le corps musculaire du supra-épineux au-dessus de l'épine


de l'omoplate (fig. 4.16) ;
■ coupe sagittale sur les corps musculaires des muscles infra-épineux et teres
minor sous l'épine de l'omoplate ;
■ coupe sagittale sur le tendon proximal du triceps sous la glène de l'omoplate.

se

ie

tm

A B
Fig. 4.16 Coupe sagittale postérieure sur les corps musculaires de la coiffe.
a. Vue postérieure des muscles de la coiffe des rotateurs (se : supra-épineux ;
ie : infra-épineux ; tm: teres minor).
b. Au-dessus de l'épine de l'omoplate, on reconnaît en profondeur le muscle
supra-épineux (se) et en superficie le trapèze ; en dessous de l'épine le muscle
infra-épineux (ie) et en profondeur, le deltoïde en superficie.

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Épaule 67

En cas de doute sur l'intégrité d'une structure, ou de façon systématique pour
certains auteurs, un examen de l'épaule asymptomatique controlatérale est
souhaitable.

L'épaule pathologique
L'imagerie moderne permet de différencier des étiologies variées de pathologies
de l'épaule que l'on regroupait autrefois sous le terme général de « péri-arthrite
scapulo-humérale ».
Le couple radiographie–échographie apporte très souvent la solution ou oriente
vers des examens en coupe pour une prise en charge optimale.

Épanchements et bursites
Épanchements
L'épanchement intra-articulaire est visualisé dans la gaine du tendon du long
biceps préférentiellement de façon déclive (significatif à partir de 2 mm). Sur
une coupe axiale basse, le tendon du long biceps est partiellement ou complète-
ment entouré de liquide (fig. 4.17a). Cet épanchement isolé est non spécifique et
montre seulement une « souffrance » articulaire ou tendineuse.
La bourse sous-acromio-deltoïdienne (BSAD) occupe une grande surface autour
des tendons de la coiffe des rotateurs et l'épanchement de la BSAD pourra être
retrouvé en dehors du trochiter sur les coupes coronales, en avant du long biceps

A B
Fig. 4.17 Épanchement de la gaine du biceps et signe du « double épanchement ».
a. Coupe axiale horizontale de la gaine du tendon du long biceps (bi) à la partie basse de
la gouttière bicipitale. Dans ce dossier, l'épanchement (anéchogène) isolé de la gaine du
biceps est la partie visible d'un épanchement intra-articulaire secondaire à une arthrose
gléno-humérale centrée, elle-même liée à des séquelles de luxations récidivantes.
b. Épanchement concomitant de la gaine du long biceps et de la bourse
sous-­­acromio-deltoïdienne (**) secondaire à une rupture transfixiante du tendon
du muscle supra-épineux.

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68 Échographie musculosquelettique

ou du subscapulaire sur les coupes antérieures. Cet épanchement isolé est égale-
ment non spécifique mais rare chez les patients asymptomatiques.
Le signe du « double épanchement » (épanchement de la BSAD et de la gaine du
long biceps) est bien mis en évidence sur une coupe axiale basse passant par la gaine
du long biceps (fig. 4.17b). Ce signe est très évocateur d'une rupture transfixiante
(spécificité > 90 %), mais peu sensible en dehors d'un contexte traumatique récent.

Bursite sous-acromio-deltoïdienne
L'échographie montre le plus souvent un épaississement ou moins fréquemment
un épanchement de la BSAD.
L'épaississement isolé est discrètement plus hypoéchogène que les tendons sous-
jacents, non fibrillaire et compressible par la sonde (fig.  4.18). Les manœuvres
dynamiques sous échographie de Gerber ou de Neer peuvent démontrer une
déformation ou un accrochage de la BSAD respectivement sous la coracoïde ou
sous le ligament acromio-coracoïdien.
L'épanchement est le plus souvent liquidien, il peut être sanguin (en cas de trau-
matisme), ou hétérogène avec dépôts fibrineux (comme dans un kyste poplité)
en cas de rupture très ancienne de la coiffe.
On peut parfois observer un contenu calcique hyperéchogène (migration de cal-
cifications tendineuses).
Les épaississements et les épanchements de la BSAD sont le plus souvent des
signes indirects de pathologies tendineuses sous-jacentes.
Ils peuvent également se rencontrer de façon isolée en cas de :
■ conflits (sous-acromial, antérieur) ;
■ contexte post-traumatique ;

Fig. 4.18 Épaississement de la bourse sous-acromio-deltoïdienne (BSAD) dans le


cadre d'un conflit sous-acromial débutant sans tendinopathie évidente sous-jacente.
Coupe coronale (a) et sagittale sur le tendon supra-épineux (se), bi : long biceps.
La BSAD (doubles flèches) est épaissie (2 mm), hypoéchogène par rapport au
tendon sous-jacent et ne présente pas l'aspect fibrillaire du tendon. Lors de l'examen
dynamique, elle s'avérait déformable par la pression de la sonde et présentait un
ressaut sous le ligament acromio-coracoïdien lors de la manœuvre de Neer.

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Épaule 69

■ pathologies inflammatoires ou infectieuses (intérêt du Doppler qui retrouve


une hyperhémie) ;
■ pseudo-polyarthrite rhizomélique (où ils sont alors classiquement bilatéraux).

Tendinopathies sans rupture


Tendinopathie hypertrophique
Elle se manifeste par un épaississement (augmentation du volume par rapport
au côté controlatéral) et un remaniement hypoéchogène parfois hétérogène du
tendon.
Ce type d'atteintes, parfois observé au niveau du tendon supra-épineux, est
fréquent au niveau du tendon du long biceps (fig. 4.19), de façon isolée ou en
association avec une rupture de la coiffe. Le tendon du long biceps s'élargit le
plus souvent au niveau de son changement de direction à la partie haute de la

A B

C D
Fig. 4.19 Tendinopathie hypertrophique du long biceps : coupes axiales
horizontales (a, c) et sagittales (b, d).
a, b. Cas no 1 : hypertrophie du tendon du long biceps (double flèche) limité à sa zone de
changement de direction à la partie haute de la gouttière bicipitale ; sur la coupe sagittale
(b), le long biceps retrouve un calibre normal en distalité (double flèche en pointillé).
c, d. Cas no 2 : hypertrophie du long biceps sur tout son trajet associé à une fissuration
verticale (flèches).

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70 Échographie musculosquelettique

gouttière bicipitale (les arthroscopistes parlent de biceps « en sablier »). La douleur


liée à ce type de tendinopathies cède avec la rupture du tendon (spontanée ou
chirurgicale : ténotomie).
Notons l'existence de variantes de la normale du long biceps à type de biceps
« bifide » à ne pas confondre avec une tendinopathie hypertrophique fissuraire : il est
alors en général possible d'individualiser deux mésotendons et, en dépit de sa forme
« bifide », l'aspect global du tendon reste fibrillaire, hyperéchogène, homogène.

Enthésopathies
Les enthésopathies sont des lésions chroniques, parfois asymptomatiques, de
l'insertion tendineuse, elles sont fréquentes au niveau du supra-épineux et carac-
térisées par :
■ un remaniement hypoéchogène sans perte de l'aspect fibrillaire du tendon ;
■ des remaniements géodiques de la partie osseuse de l'enthèse ;
■ la présence de fines calcifications linéaires (fig. 4.20) allongées dans l'axe des
fibres (enthésopathies calcifiantes) ;
■ une hyperhémie en Doppler (rarement).

Fig. 4.20 Enthésopathie calcifiante du tendon du supra-épineux.


Coupe coronale du supra-épineux (se) montrant une calcification, fine, arciforme
(flèches) dessinant une fibre tendineuse.

Tendinopathie calcifiante
Les calcifications tendineuses sont très fréquentes et n'entraînent pas toujours
une symptomatologie clinique. Elles apparaissent en échographie sous la forme
d'amas plus ou moins bien limités, de taille variable, plus ou moins hyperéchogènes
et avec ou sans cône d'ombre (en fonction de leur densité et de leur consistance).
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Épaule 71

La classification échographique des calcifications comporte quatre types (fig. 4.21) :


■ type 1 : formation hyperéchogène franche avec cône d'ombre pur (complète-
ment atténuant) ;
■ type 2 : formation hyperéchogène avec cône d'ombre impur (partiellement
atténuant) ;
■ type 3 : formation hyperéchogène sans cône d'ombre ;
■ type 4 : formation hyperéchogène en périphérie, avec une zone centrale hypo-
ou anéchogène mobile sous la sonde (zone de « liquéfaction »).
Certaines calcifications sont volumineuses et peuvent, par leur volume, déformer
les contours du tendon et être à l'origine d'un conflit.
Les calcifications symptomatiques sont sensibles au passage de la sonde et
peuvent s'accompagner d'une réaction périphérique « inflammatoire » (contours
hypoéchogènes qui « s'allument » en mode Doppler énergie).
Enfin, ces calcifications peuvent « migrer » en dehors du tendon spontanément
ou à l'occasion d'un traumatisme et provoquent alors une crise hyperalgique avec
une présentation clinique bruyante d'épaule « pseudo-paralytique ».

A B

C D
Fig. 4.21 Classification des calcifications intratendineuses : quatre exemples de
calcification du supra-épineux (doubles flèches).
a. Calcification de type 1, hyperéchogène avec un cône d'ombre pur (atténuation
complète) : dans ce cas la calcification symptomatique déforme les contours du tendon.
b. Calcification de type 2, hyperéchogène avec cône d'ombre impur.
c. Calcification de type 3, hyperéchogène sans cône d'ombre.
d. Calcification de type 4, périphérie hyperéchogène et centre liquidien anéchogène.
se : supra-épineux ; bi : long biceps.
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72 Échographie musculosquelettique

La bourse sous-acromio-deltoïdienne constitue le site de migration le plus cou-


rant (fig. 4.22), mais des crises hyperalgiques sont également possibles au décours
d'une migration intra-osseuse (fig. 4.23) ou intramusculaire (fig. 4.24).

A B
Fig. 4.22 Migration calcique dans la bourse sous-acromio-deltoïdienne (BSAD),
associée à un tableau clinique brutal d'épaule « pseudo-paralytique ».
a. Radiographie de face en rotation externe.
b. Échographie du même patient, coupe coronale oblique sur le tendon du supra-épineux.
La calcification du tendon du supra-épineux (double flèche) franchit en externe les contours
du tendon pour s'évacuer dans la bourse sous-acromio-deltoïdienne. La portion calcique en
cours de migration est limitée dans la BSAD par une fine paroi hyperéchogène, au sein de
laquelle on observe un niveau liquide (*)–« lait » calcique (flèches).

A B
Fig. 4.23 Migration calcique intra-osseuse.
a. Radiographie de face.
b. Coupe coronale oblique du tendon du supra-épineux (se).
La calcification (double flèche) intratendineuse du supra-épineux (se) pénètre dans
le trochiter (flèches) au niveau de l'enthèse tendineuse, provoquant une réaction
inflammatoire (visible uniquement en IRM) de l'os spongieux et une crise douloureuse
aiguë.

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Épaule 73

A B

C D
Fig. 4.24 Migration calcique intramusculaire.
a. Coupe coronale oblique sur le tendon du supra-épineux.
b. Coupe horizontale postérieure sur le corps musculaire du supra-épineux au-dessus
de l'épine de l'omoplate.
c. Coupe coronale en scanner.
d. Coupe IRM axiale horizontale en pondération DP Fat Sat.
La calcification intratendineuse du supra-épineux (double flèche) a migré dans le
corps musculaire du supra-épineux (flèches) provoquant une réaction inflammatoire
intramusculaire (** hypersignal T2), et une crise douloureuse aiguë.

Les calcifications symptomatiques peuvent bénéficier d'une prise en charge sous


échographie : tentative de ponction–aspiration et injection de corticoïdes dans
la BSAD.

Ruptures et fissures tendineuses


Les différents types de ruptures tendineuses sont schématisés (fig. 4.25).

Ruptures non transfixiantes


Il s'agit de lésions ne « traversant » pas toute l'épaisseur du tendon et donc qui ne
se traduiront pas, en arthroscanner ou arthro-IRM, par une fuite de produit de
contraste de l'articulation gléno-humérale vers la bourse sous-acromio-deltoïdienne.

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74 Échographie musculosquelettique

se
ie
bi

ss

A Normal B C

D E F
Fig. 4.25 Différents types de ruptures tendineuses sur une vue sagittale de la coiffe
des rotateurs.
a. Coiffe normale.
b. Clivage intratendineux.
c. Rupture non transfixiante superficielle (flèche) ou profonde (flèche en pointillé).
d. Rupture transfixiante « incomplète » du supra-épineux.
e. Rupture transfixiante complète du supra-épineux.
f. Rupture complète du supra-épineux avec extension vers l'arrière au niveau
de l'infra-épineux, ou vers l'avant au niveau du subscapulaire et du long biceps.
ie : infra-épineux ; se : supra-épineux ; bi : long biceps ; ss : subscapulaire.

Nous décrirons trois types de lésions tendineuses :


■ les clivages intratendineux ;
■ les ruptures de la face superficielle (face « bursale ») ;
■ les ruptures de la face profonde (face « articulaire »).

Les clivages intratendineux, ou « dissections lamellaires », se manifestent par


une image linéaire hypo- ou anéchogène dans l'épaisseur du tendon, parallèle aux
fibres tendineuses, visible dans deux plans orthogonaux (fig.  4.26). Cette lésion
est souvent mieux visible si le tendon est examiné détendu, la fissure n'étant alors
plus collabée (diminuer la rétropulsion du bras pour l'étude du supra-épineux,
rotation externe de l'épaule pour l'infra-épineux).
Ces clivages peuvent être isolés, associés aux autres types de ruptures partielles ou
transfixiantes, ou s'accompagner de kystes mucoïdes intratendineux.

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Épaule 75

B
Fig. 4.26 Clivage intratendineux isolé du supra-épineux.
a. Coupe coronale oblique.
b. Coupe sagittale de « l'intervalle des rotateurs ».
Le clivage (flèches) est linéaire, parallèle aux fibres tendineuses, anéchogène et visible
dans deux plans orthogonaux. se : supra-épineux ; bi : biceps.

La lésion de la face profonde du supra-épineux est la plus fréquente des rup-


tures partielles ; les signes échographiques à rechercher sont les suivants (fig. 4.27) :
■ une interruption des fibres tendineuses profondes (perte focale de l'aspect
fibrillaire du tendon), remplacées par une zone hypoéchogène, moins souvent
anéchogène et encore plus rarement hyperéchogène ;
■ une continuité respectée des fibres superficielles du tendon sur toutes les
coupes ;

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76 Échographie musculosquelettique

A B
Fig. 4.27 Rupture de la face profonde du supra-épineux (se).
Coupe échographique coronale oblique sur le supra-épineux (a) et correspondance en
arthroscanner (b).
La rupture profonde du supra-épineux se manifeste par une perte focale de l'aspect
fibrillaire du tendon en échographie remplacé par une zone hypoéchogène (**), une
rétraction des fibres profondes rompues (flèches), un respect des fibres superficielles
du tendon, un aspect de « trop beau » fibrocartilage avec une interface hyperéchogène
(flèche en pointillé) en superficie de ce dernier.
Enfin, l'échographie sous-estime ici les clivages intratendineux (têtes de flèche)
nettement mieux visibles en arthroscanner.

■ des microbulles (images punctiformes hyperéchogènes mobiles) au sein de la


rupture ne se mobilisant pas à la pression de la sonde dans toute l'épaisseur du
tendon ou vers la BSAD ;
■ la visualisation d'une interface hyperéchogène en regard du fibrocartilage de
l'enthèse tendineuse ;
■ l'interface superficielle du cartilage de la tête humérale « trop bien visible » de
façon focale à la face profonde du tendon ;
■ un épanchement intra-articulaire ;
■ des irrégularités osseuses profondes du trochiter, fréquentes mais non spécifiques.

Les lésions de la face superficielle des tendons se manifestent par (fig. 4.28) :


■ une interruption des fibres tendineuses superficielles (perte focale de l'aspect
fibrillaire du tendon), remplacées par une zone hypoéchogène ou anéchogène en
communication avec la BSAD, ou plus rarement hyperéchogène ;
■ une continuité respectée des fibres profondes du tendon sur toutes les coupes ;
■ un méplat de la face superficielle du tendon ;
■ des microbulles au sein de la rupture ne se mobilisant pas à la pression de la
sonde vers l'articulation gléno-humérale ;
■ un épaississement ou un épanchement de la BSAD.
Pour toutes ces lésions, il conviendra de bien préciser leur taille dans deux plans
orthogonaux, détudier de façon exhaustive les tendons par des manœuvres de
balayage de la sonde et de « traquer » une petite composante transfixiante. La
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Épaule 77

A B
Fig. 4.28 Rupture de la face superficielle du supra-épineux (se).
Coupe échographique coronale oblique sur le supra-épineux (a) et correspondance
arthro-IRM en pondération DP Fat Sat (b).
On observe une perte focale de l'aspect fibrillaire du tendon en échographie remplacé
par une zone anéchogène (**), une rétraction des fibres superficielles rompues
(flèche), un respect des fibres profondes du tendon, des microbulles (flèche en
pointillé) au sein de la rupture se présentant sous la forme d'éléments punctiformes
hyperéchogènes mobiles à la pression de la sonde.
différenciation entre une lésion non transfixiante et une lésion présentant une
petite composante transfixiante est parfois problématique et dans ce cas seul un
arthroscanner ou une arthro-IRM permettent de conclure (fig. 4.29).

A B
Fig. 4.29 Rupture de la face profonde du supra-épineux (se) avec composante
transfixiante de diagnostic difficile.
Coupe échographique coronale oblique sur le supra-épineux (a) et correspondance en
arthroscanner (b).
a. L'échographie met en évidence une perte focale de l'aspect fibrillaire du tendon
remplacée par une zone hypoéchogène, une rétraction modérée des fibres profondes
rompues (flèche), un aspect de « trop beau » fibrocartilage avec une interface
hyperéchogène (flèche en pointillé). Elle note également un épanchement de la
bourse sous-acromio-deltoïdienne (*) atypique dans le cadre d'une lésion tendineuse
purement profonde.
b. Un arthroscanner est réalisé 10 jours plus tard, montrant une rétraction des fibres
profondes (flèche) beaucoup plus importante que ne le laissait supposer l'échographie et
une petite composante transfixiante (tête de flèche) non vue directement en échographie.
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78 Échographie musculosquelettique

Enfin abordons un cas particulier, la désinsertion partielle du subscapulaire qui se


manifeste par (fig. 4.30) :
■ un amincissement du tendon ;
■ un remaniement hypoéchogène focal de la zone d'insertion sur le trochin (ces
anomalies touchent le plus souvent la partie haute du tendon) ;
■ une subluxation haute du tendon du long biceps (élargissement de la poulie
du biceps, et lésion des fibres hautes du subscapulaire) ;

Poulie
bi

ss

bi

A B

C D

E F
Fig. 4.30 Schémas des lésions du tendon du subscapulaire et des anomalies de
position associées du tendon du long biceps, sur des vues inférieures de l'épaule.
a. Aspect normal. bi : long biceps ; ss : subscapulaire.
b. Élargissement de la poulie du biceps, et lésion des fibres hautes du subscapulaire
entraînant une subluxation haute du biceps.
c. Désinsertion complète du subscapulaire et luxation intra-articulaire du long biceps.
d. Rupture des fibres profondes du subscapulaire et luxation intra-articulaire du biceps.
e. Rupture des fibres superficielles du subscapulaire et luxation du biceps en avant du
tendon du subscapulaire aminci.
f. Désinsertion complète du subscapulaire avec persistance des fibres issues du
subscapulaire fermant la poulie du long biceps ; ce dernier reste en place.

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Épaule 79

■ une luxation intra-articulaire du tendon du long biceps (rupture des fibres pro-
fondes du subscapulaire) ;
■ une luxation du tendon du long biceps en avant du subscapulaire (rupture des
fibres superficielles du subscapulaire).

Rupture transfixiante
Elle touche dans la majorité des cas le tendon du supra-épineux et peut s'étendre
en avant au subscapulaire ou en arrière à l'infra-épineux.
On sera tout particulièrement attentif aux petites ruptures de la partie très anté-
rieure du supra-épineux bien visibles sur la coupe « de l'intervalle des rotateurs »,
ou sur les coupes coronales « très antérieures ».
Signes indirects (tableau 4.1)
Le signe du double épanchement (épanchement au sein de la BSAD et de la gaine
du long biceps) évoque fortement une rupture transfixiante avec une spécificité
supérieure à 90 %.
L'épanchement peut être absent dans les ruptures anciennes.
La hernie du muscle deltoïde dans la rupture et une « trop belle » visualisation de
l'interface superficielle du cartilage de la tête humérale sont deux autres signes
indirects classiquement cités.

Tableau 4.1 Signes directs et indirects de rupture transfixiante de la coiffe


des rotateurs
Signes directs Signes indirects
Non-visualisation d'un tendon ++ Signe du double épanchement ++ (BSAD
et gaine du long biceps)
Défect tendineux focal anéchogène ++ Hernie du deltoïde
intéressant toute l'épaisseur du tendon
Perte de l'aspect de fibrillaire du tendon Signe du « trop beau » cartilage
focale ou étendue, intéressant toute son
épaisseur ; le tendon normal est remplacé
par une zone cicatricielle hypoéchogène ou
plus rarement hyperéchogène
Anomalie de forme du tendon : méplat Irrégularités osseuses du tubercule majeur
superficiel (également rencontré dans les
lésions non transfixiantes superficielles)
Présence de microbulles hyperéchogènes
mobiles à la pression de la sonde ; la migration
d'une bulle, du versant profond du tendon vers
le versant superficiel et dans la BSAD, signe le
caractère transfixiant de la lésion

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Signes directs (voir tableau 4.1)


Les signes retenus sont les suivants (fig. 4.31 à 4.33) :
■ une interruption des fibres tendineuses remplacées par une zone liquidienne
transfixiante (ce liquide peut être mobilisé par la pression de la sonde et le carac-
tère transfixiant devient alors évident) ;

A B
Fig. 4.31 Rupture focale transfixiante du tendon du muscle supra-épineux : coupes
coronale (a) et sagittale (b).
Les signes suivants de rupture transfixiante sont retrouvés : anomalie de forme du
tendon (méplat superficiel, flèche en pointillé), plage hypoéchogène intratendineuse
non fibrillaire (**), rétraction des fibres profondes et superficielles (flèches), signe du
« trop beau » cartilage (tête de flèche). se : supra-épineux, bi : long biceps.

A B
Fig. 4.32 Rupture transfixiante du tendon du muscle supra-épineux.
Coupe échographique coronale oblique sur le supra-épineux (a) et correspondance en
arthroscanner (b).
La rupture transfixiante du supra-épineux (se) apparaît un peu moins étendue en
échographie qu'en arthroscanner. Elle se caractérise par : un méplat superficiel du
tendon ; un épanchement de la BSAD en échographie, et un passage de produit de
contraste dans la BSAD en arthroscanner (têtes de flèches) ; une plage hyperéchogène
non fibrillaire (**) intéressant toute l'épaisseur du tendon ; une rétraction des fibres
profondes et superficielles (flèche) ; des microbulles (flèches en pointillé) sous la
forme d'éléments punctiformes hyperéchogènes mobiles à la pression de la sonde,
certaines migrant dans la BSAD.

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Épaule 81

A B
Fig. 4.33 Rupture large du tendon du muscle supra-épineux : coupes coronale
oblique (a) et sagittale (b).
Rupture large du supra-épineux avec rétraction de grade 2 (flèche) ; le deltoïde a
comblé le vide tendineux en venant directement au contact du trochiter (« hernie » du
deltoïde), le trochiter est irrégulier (tête de flèche). se : supra-épineux ; bi : long biceps.
■ une interruption des fibres tendineuses remplacées par une plage hypoécho-
gène non liquidienne (tissu cicatriciel), transfixiante, parfois par une zone hyper­
échogène (tissu cicatriciel, sang frais) ;
■ des microbulles au sein de la rupture se mobilisant à la pression de la sonde
dans toute l'épaisseur du tendon, voire vers la BSAD ;
■ un méplat de la face superficielle du tendon ;
■ une rétraction tendineuse avec non-visualisation d'un tendon ou d'une por-
tion d'un tendon de la coiffe, entraînant un contact direct entre la tête humérale
et le deltoïde. Une rupture complète avec importante rétraction des tendons des
muscles supra et infra-épineux donnera un aspect de tête humérale « chauve »
directement en contact avec la face profonde du deltoïde.
La taille de la rupture sera précisée dans deux plans et on quantifiera également la
rétraction du supra-épineux par la classification suivante :
■ stade 1 : moignon tendineux en regard du trochiter ;
■ stade 2 : moignon tendineux en dedans du trochiter ;
■ stade 3 : moignon tendineux en regard de l'interligne.

Par expérience, l'échographie a tendance à sous-estimer les lésions tendineuses,


l'échostructure de la réaction cicatricielle non fonctionnelle au sein de la rup-
ture étant parfois assez proche de celle d'une tendinopathie sans rupture. Ainsi
le plus souvent, la taille des ruptures apparaît plus petite en échographie qu'en
arthroscanner, et certaines lésions d'aspect partiel en échographie comportent
une petite composante transfixiante.

Cas particuliers
La lésion tendineuse typique de « l'intervalle des rotateurs » consiste en une
petite rupture transfixiante antérieure du supra-épineux, une subluxation haute

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82 Échographie musculosquelettique

et médiale du long biceps (par lésion de la poulie du biceps) et une désinsertion


haute du subscapulaire.
La rupture du tendon subscapulaire se manifeste par l'absence de tendon juste
en dedans de la gouttière du biceps en avant du trochin. La rupture de ce tendon
s'associe également souvent à une luxation du long biceps (fig. 4.30 ; fig. 4.34 à 4.36).

A B
Fig. 4.34 Exemples de ruptures du tendon du subscapulaire et de luxation du
tendon du long biceps.
a. La gouttière bicipitale (gb) est vide, le tendon du subscapulaire (ss) n'est plus
visualisé en avant du trochin, où il est remplacé par le tendon luxé du long biceps (bi).
Le moignon tendineux du subscapulaire est visible juste en dedans.
b. Dans ce deuxième dossier, la gouttière bicipitale (gb) est vide, le tendon du biceps
est retrouvé très en dedans en position intra-articulaire. Le tendon du subscapulaire a
disparu (rupture large).

A B
Fig. 4.35 Rupture des fibres superficielles du subscapulaire et luxation du biceps.
Coupe échographique horizontale sur le subscapulaire (a) et correspondance en
arthroscanner (b).
Les fibres superficielles du subscapulaire (ss) sont lésées expliquant la luxation
du tendon du long biceps (bi : têtes de flèches).

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Épaule 83

A B
Fig. 4.36 Rupture complète post-traumatique du subscapulaire sans luxation du
biceps (accident de skateboard).
Coupe échographique horizontale sur le subscapulaire (a) et correspondance en IRM (b).
Le tendon du long biceps (bi) reste en place dans sa gouttière, malgré la rupture
complète (double flèche) du tendon du muscle subscapulaire (ss). Les fibres
maintenant le biceps en place dans la gouttière sont respectées.

La rupture du long biceps se manifeste par une interruption de la continuité


du tendon dans la gouttière bicipitale et par la rétraction du corps musculaire
au niveau du bras. À la phase aiguë, on observe le plus souvent un épanchement
dans la gaine vide du biceps, mais à distance de l'épisode aiguë, cet épanchement
disparaît rendant parfois le diagnostic plus difficile.
Enfin, notons la possibilité de désinsertions myotendineuses pures sans
lésions des tendons distaux, décrites initialement pour le tendon du muscle
infra-épineux (fosse infra-épineuse) mais également observées au niveau du
supra-épineux. Le moignon de la lame tendineuse rompue, rétracté en boule
dans le corps musculaire, et la désorganisation des fibres musculaires sont les
aspects les plus fréquents à la phase aiguë.
Une désinsertion myotendineuse peut également être observée à la partie basse
du tendon proximal du long biceps.
Trophicité musculaire (fig. 4.37)
La découverte d'une rupture transfixiante du tendon supra-épineux ou du ­tendon
infra-épineux doit faire évaluer la trophicité des corps musculaires ­correspondants
(le corps musculaire du subscapulaire n'est en revanche pas analysable de façon
fiable en échographie).
L'hypotrophie et la dégénérescence sont évaluées par comparaison au côté
controlatéral.
La dégénérescence graisseuse se manifeste par une infiltration hyperéchogène
avec une perte de la différenciation entre les fibres musculaires et les cloisons
fibroconjonctives intramusculaires. Une stadification aussi précise qu'en scanner
ou IRM n'est cependant pas possible.

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84 Échographie musculosquelettique

A B

C D
Fig. 4.37 Évaluation de la trophicité et de la dégénérescence graisseuse du muscle
supra-épineux par une coupe sagittale de la fosse supra-épineuse.
a. Trophicité normale sans dégénérescence graisseuse du muscle supra-épineux
(se), la différenciation entre les fibres musculaires hypoéchogènes et les travées
conjonctives hyperéchogènes est ici particulièrement bonne.
b. Discrète hypotrophie du supra-épineux (surface du muscle concave)
sans dégénérescence graisseuse.
c. Trophicité conservée mais dégénérescence graisseuse débutante se manifestant par
un aspect « trop » hyperéchogène du supra-épineux.
d. Hypotrophie (surface concave) et dégénérescence graisseuse franche du muscle
supra-épineux qui apparaît franchement hyperéchogène avec une perte
de la différenciation entre les fibres musculaires et le squelette fibreux.

Lésions osseuses
Fracture du trochiter
Cette pathologie fréquente est souvent « manquée » en échographie quand on
omet d'analyser les contours osseux.

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Épaule 85

L'exemple typique est celui du patient ayant chuté sur le moignon de l'épaule
et présentant une impotence fonctionnelle avec difficulté à l'abduction. Le ten-
don du supra-épineux est indemne. Il faut alors examiner de façon attentive les
contours osseux du trochiter (bord supérieur et face latérale) à la recherche d'un
petit décroché linéaire de la corticale (interruption de la ligne hyperéchogène)
électivement douloureux au passage de la sonde et souvent accompagné à la
phase aiguë par une zone hypoéchogène de voisinage (fig. 4.38).

A B
Fig. 4.38 Fracture du trochiter.
Coupe échographique coronale sur le supra-épineux (a) et correspondance sur une
radiographie de face (b).
Le petit décroché cortical de la face supérieure du trochiter (flèche) est aisément
visible en échographie ; la radiographie standard correspondante permet de mieux
analyser le trait de fracture (flèches en pointillé).

Autres fractures
La clavicule, l'acromion et l'apophyse coracoïde sont accessibles à l'échographie.
On peut également mettre en évidence les impactions postérosupérieures de la
tête humérale dans les suites d'une luxation antéro-interne de l'épaule, ou anté-
rieures après une luxation postérieure.

Pathologie de l'articulation acromio-claviculaire


Disjonction acromio-claviculaire
L'échographie permet de dépister facilement les disjonctions de bas grade
(fig. 4.39) en montrant :
■ la tuméfaction des éléments capsuloligamentaires superficiels ;
■ l'épanchement de l'articulation ;
■ le diastasis de l'articulation ou le décalage des corticales, notamment grâce à la
comparaison avec le côté controlatéral ;
■ une mobilité accrue de l'articulation lors de la manœuvre dynamique du cross
arm.

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86 Échographie musculosquelettique

A B
Fig. 4.39 Disjonctions acromio-claviculaires de grade 1 et 2 de Rockwood en
échographie.
a. Chez ce patient qui a présenté une chute sur l'épaule, la radiographie était
considérée comme normale. L'échographie (coupe coronale sur l'acromio-
claviculaire) montre l'existence d'un discret diastasis (double flèche en pointillé)
comparativement au côté sain, une mobilité anormale lors de la manœuvre du cross
arm et un épaississement (double flèche) du faisceau superficiel du ligament acromio-
claviculaire (entorse de grade 1 de Rockwood).
b. Dans ce second exemple, le diastasis est plus marqué. Le ligament acromio-claviculaire
présente un amincissement focal (tête de flèche) qui s'avère correspondre à une zone de
rupture lors des manœuvres dynamiques (entorse de grade 2 de Rockwood).

Pour les lésions de plus haut grade, l'échographie à la phase aiguë permettra de
visualiser directement la rupture des ligaments acromio-coracoïdiens et coraco-
claviculaires (fig. 4.40).

A B
Fig. 4.40 Disjonction acromio-claviculaire de grade 3 de Rockwood en échographie.
Coupe échographique dans le grand axe des ligaments coraco-claviculaires (a) et
correspondance IRM en DP Fat Sat dans un plan sagittal (b).
Rupture du versant claviculaire des ligaments coraco-claviculaires avec un hématome
anéchogène (**) situé juste en dessous de la clavicule (cla) et un moignon ligamentaire
proximal (flèches) au niveau de la coracoïde (co).

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Épaule 87

Pathologies dégénératives
L'analyse systématique de l'acromio-claviculaire dans les échographies de la coiffe
permet de retrouver :
■ des lésions d'arthropathie ou d'arthrose (ostéophytes, tuméfaction, synovite,
douleur à la pression lors du cross arm test) ;
■ parfois un signe du « geyser » qui correspond à un volumineux épanchement
de l'articulation acromio-claviculaire bombant sous la peau en rapport avec une
rupture ancienne de la coiffe et une communication entre l'articulation gléno-
humérale, la BSAD et l'articulation acromio-claviculaire (fig. 4.41).

A B
Fig. 4.41 Signe du « geyser ».
a. Coupe coronale de l'articulation acromio-claviculaire montrant une collection à contenu
hétérogène (double flèche) communiquant avec l'articulation acromio-claviculaire (tête de
flèche), bombant sous la peau. Cette lésion s'explique par une rupture ancienne de la coiffe
responsable d'un épanchement chronique et par une communication entre l'articulation
gléno-humérale, la BSAD et l'articulation acromio-claviculaire.
b. Présentation clinique d'un signe du « geyser » (flèche).

Capsulite rétractile
L'échographie permet parfois de retrouver un épaississement des éléments cap-
suloligamentaires de l'intervalle des rotateurs (poulie du biceps) de plus 4 mm
(fig. 4.42) et plus rarement une hypervascularisation de ces éléments en mode
Doppler (le bras doit être détendu pour sensibiliser le Doppler).
Mais l'échographie peut être « normale » en cas de capsulite avérée, et le dia-
gnostic repose alors sur la discordance entre un examen clinique montrant une
importante limitation passive et active des amplitudes articulaires et un aspect
paradoxalement normal des tendons en échographie.

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88 Échographie musculosquelettique

A B
Fig. 4.42 Capsulite rétractile.
Coupe sagittale oblique comparative de l'intervalle des rotateurs chez un patient présentant
cliniquement une capsulite rétractile droite. Net épaississement supérieur à 4 mm des
éléments ligamentaires de l'intervalle des rotateurs à droit e et notamment du ligament
coraco-huméral (doubles flèches). bi : long biceps ; se : supra-épineux, ss : subscapulaire.

Lésions de la poulie du biceps


Les lésions de la poulie du biceps sont souvent associées à des atteintes des ten-
dons de l'intervalle des rotateur (partie antérieure du supra-épineux, partie supé-
rieure du subscapulaire, biceps au niveau de son changement de direction).
Il existe toutefois des lésions isolées purement ligamentaires de cette poulie sou-
vent observées dans des contextes traumatiques (chutes sur l'épaule). La sémiolo-
gie échographique est alors proche de celle décrite dans le paragraphe précédent
avec épaississement de la poulie par rapport au côté controlatéral, associé à une
douleur au passage de la sonde.

Labrum et kystes para-articulaires


Le labrum postérieur est visible en échographie, mais on ne peut pas se fier à cette
technique pour l'étudier de façon satisfaisante.
La présence d'un kyste paralabral, relativement facile à mettre en évidence en
échographie, constituera le témoin indirect d'une fissure du labrum.
La réalisation systématique d'une coupe postérieure horizontale passant par l'échan-
crure spino-glénoïdienne permettra de dépister un kyste paralabral postérieur (fig. 4.43)
et recherchera des signes de compression du nerf suprascapulaire : hypotrophie et dégé-
nérescence graisseuse du corps musculaire du supra-épineux et/ou de l'infra-épineux.

Conflits
Conflit antérosupérieur (de Neer)
C'est le conflit le plus fréquent entre la face superficielle du tendon supra-épineux,
la face inférieure de l'acromion et du ligament acromio-coracoïdien (LAC).

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Épaule 89

A B
Fig. 4.43 Kyste de l'échancrure spino-glénoïdienne.
Coupe échographique postérieure horizontale de la fosse infra-épineuse (a)
et correspondance IRM en DP Fat Sat (b).
Kyste de l'échancrure spino-glénoïdienne (flèches) en profondeur du muscle infra-
épineux (ie). Dans ce cas, le kyste n'entraîne pas de signes échographiques ou IRM
de souffrance du nerf suprascapulaire (absence d'hypotrophie, de dégénérescence
graisseuse ou d'œdème de dénervation de l'infra-épineux).

L'échographie peut montrer :


■ des lésions du « contenant » :
 un épaississement ou un épanchement de la BSAD,
 un aspect convexe du LAC en coupe longitudinale,
 une brièveté du LAC (< 20 mm),
 un aspect hypertrophique du trochiter ;
■ des lésions du « contenu » :
 une hypertrophie tendineuse ou une calcification intratendineuse du
supra-épineux,
 une lésion de la face superficielle ou une rupture du supra-épineux.
Le conflit n'est pas toujours aisé à mettre en évidence par des manœuvres
dynamiques.
La manœuvre de Neer qui n'est pas très facile à réaliser sous échographie (voir
plus haut) nous semble la plus à même de montrer le ressaut du tendon supra-
épineux ou de la BSAD lors de leur passage sous le LAC.

Conflit antérieur (de Gerber)


Il s'agit d'un conflit entre la face superficielle du tendon du subscapulaire et l'apo-
physe coracoïde.

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90 Échographie musculosquelettique

On réalise une coupe axiale à ce niveau avec mouvements de rotation


interne–externe et on recherche : une diminution de l'intervalle coraco-huméral
(normale > 6 mm), une anomalie acquise comme une calcification hypertro-
phique, un « accrochage » de la BSAD.

Conflit postérosupérieur (de Walch)


Ce conflit survient essentiellement dans la position d'armer du bras dans les
sports de lancer.
Il peut entraîner :
■ des lésions du bourrelet postérieur ;
■ une rupture non transfixiante de la face profonde de la partie antérieure de
l'infra-épineux et de la partie postérieure du supra-épineux ;
■ des remaniements géodiques et un remodelage du versant postérosupérieur
de la glène et de la tête humérale.
Seules les deux dernières lésions sont accessibles à l'échographie.

Neuropathies de l'épaule (fig. 4.44)


Elles représentent 2 % des épaules douloureuses des sportifs. Les signes de
dénervation sont faciles à voir en IRM mais ténus en échographie : œdème,
Artère Ligament transverse
Nerf
Veine supérieur
supra scapulaire

Muscle deltoïde
Ligament transverse
inférieur
Muscle teres minor
Nerf axillaire

Muscle triceps
brachial
Muscle teres major

Fig. 4.44 Vue postérieure de l'épaule avec schématisation des deux nerfs


responsables des principaux conflits nerveux de l'épaule.
Le nerf suprascapulaire peut être comprimé par un kyste au niveau de l'incisure
scapulaire (atteinte du supra- et de l'infra-épineux) ou de l'échancrure spino-
glénoïdienne (atteinte de l'infra-épineux seul). Le nerf axillaire (ancien nerf circonflexe)
peut être comprimé dans l'espace quadrilatère de Velpeau, la dénervation touche alors
le teres minor et/ou le deltoïde.

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Épaule 91

dégénérescence graisseuse et amyotrophie des muscles dans un territoire ner-


veux précis.
Le nerf suprascapulaire peut être atteint au niveau de l'incisure scapulaire (kyste
paralabral ou conflit) et entraîner une dénervation du supra- et de l'infra-épineux
(diagnostic différentiel : le syndrome de Parsonage et Turner d'origine probable-
ment virale).
Si le nerf suprascapulaire est comprimé (le plus souvent par un kyste) au niveau
de l'échancrure spino-glénoïdienne, seul l'infra-épineux est touché.
Le nerf axillaire (ancien nerf circonflexe) peut être comprimé dans l'es-
pace quadrilatère (soit par traumatisme, soit dans le cadre d'un syndrome
canalaire). Le teres minor (petit rond) et/ou le deltoïde sont atteints par la
dénervation.
Enfin, les atteintes du nerf thoracique long (« nerf de Charles Bell » innervant le
serratus) et du nerf accessoire (« nerf spinal » innervant le trapèze) peuvent être
responsables d'une scapula alata, mais ne sont pas analysables de façon fiable en
échographie.

Exemples de gestes interventionnels (fig. 4.45 et 4.46)

A B
Fig. 4.45 Exemples d'infiltrations de l'épaule sous échographie.
a. La BSAD (têtes de flèche) qui entoure les tendons de la coiffe des rotateurs
peut s'infiltrer facilement par plusieurs voies d'abord. Ici, le patient est couché en
décubitus latéral, la sonde est placée horizontalement sur le tendon du supra-
épineux (se), l'aiguille (ligne en pointillé) traverse le deltoïde et aborde la BSAD quasi
tangentiellement, une injection de Xylocaïne® vérifie l'espace de diffusion avant
d'infiltrer le corticoïde retard.
b. L'acromio-claviculaire est également facile à infiltrer sous échographie : la sonde est
posée à la surface de cette articulation dans un plan sagittal. Elle apparaît alors sous
forme d'une « olive » hypoéchogène (flèches), dans laquelle l'aiguille est introduite
horizontalement par voie antérieure (ligne en pointillé) ; l'espace de diffusion du
corticoïde injecté est visible sous la forme d'une petite collection centrale (**)
et de microbulles d'air (flèche en pointillé).

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92 Échographie musculosquelettique

A B
Fig. 4.46 Ponction d'une calcification sous échographie.
a. Le patient est allongé en décubitus latéral, après anesthésie locale par injection
de Xylocaïne® dans la BSAD, l'aiguille est positionnée au centre de la calcification
(flèches) du supra-épineux (se) ; en appliquant une pression sur le piston,
la calcification est progressivement fragmentée et reflue sous forme de lait calcique
dans la seringue. En fin de procédure, un corticoïde retard est injecté dans la BSAD.
b. Lait calcique obtenu pendant la ponction.

Conclusion
L'échographie pratiquée de façon rigoureuse après une formation adaptée est un
outil très fiable pour l'analyse des tendons et des parties molles périphériques de
l'épaule. Complétée par des clichés de radiographie standard (analyse de l'os), elle
permet de démembrer la plupart des pathologies de l'épaule.
Seules quelques structures anatomiques restent difficilement accessibles : le bour-
relet glénoïdien, le cartilage, les ligaments gléno-huméraux.
Le couple radiographie/échographie permet d'orienter la prise en charge et de
sélectionner les candidats à l'imagerie en coupes (arthroscanner ou IRM) qui doit
être réservée aux cas de lésions tendineuses « douteuses », aux bilans préopéra-
toires de la coiffe, aux bilans d'instabilité…
Par expérience, l'échographie a plutôt tendance à « minorer » les lésions ten-
dineuses : mesures des lésions transfixiantes plus petites en échographie qu'en
arthroscanner, petites composantes transfixiantes moins bien montrées.
Il faut également noter que toute image anormale n'est pas forcément patho­
logique : des ruptures transfixiantes et des calcifications sont fréquemment
retrouvées sur des épaules asymptomatiques !
La question principale à laquelle il faudra alors essayer de répondre pour aider le
clinicien est celle de l'origine des phénomènes douloureux : « Qu'est-ce qui fait
vraiment mal au patient ? »
Voici une liste non exhaustive des lésions douloureuses : migration calcique, tendino-
pathie du biceps, bursite de la BSAD, rupture aiguë récente d'un tendon, lésion trau-
matique récente d'une rupture tendineuse ancienne initialement asymptomatique,
désinsertion myotendineuse du supra- ou de l'infra-épineux, arthropathie acromio-
claviculaire, capsulite, fracture, syndrome de Parsonage et Turner, tumeurs…
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