КЛИНИЦИСТ.
/Новое в психоаналитической терапии/
МОСКВА 1994 г.
СОДЕРЖАНИЕ
БИХЕВИОРИСТСКИЙ ПОДХОД
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЙ ПОДХОД
Использование инсайта в наблюдении и терапии детей дошкольного возраста и их матерей (Anni
Bergman) ................................. 187
Системный подход (Е. Fivaz — Depeursinge, A. Corboz — Wamery, N. Prenck) . 207
ДРУГИЕ НАПРАВЛЕНИЯ
Эта книга о детях, которые неблагополучны, страдают, испытывают боль и горе, отстают в
развитии, и о тех, кто пытается их понять, помочь им.
В последние десятилетия появились новые методы терапии, ориентированные на пациента-
ребенка в системе значимых для него отношений. Это знаменовало становление нового
клинического направления — психиатрии младенчества. Ныне об этом направлении уже столь
известно, что нет необходимости ни защищать, ни объяснять его. Углубление заботы об
оптимальном развитии детей в настоящее время уже немыслимо без сотрудничества ряда
специалистов, работающих в педиатрических, психиатрических, воспитательных клиниках и
консультативных пунктах.
До настоящего времени, однако, в отечественной литературе не существовало работ,
знакомящих с новой областью и в сопоставлении разных взглядов. Читатель не имел в своем
распоряжении ни одного практического руководства по методам аналитически ориентированной
терапии младенческого возраста, и заинтересованным лицам приходилось знакомиться с ними
исключительно по зарубежным публикациям. Настоящая книга является, таким образом, попыткой
восполнить этот пробел; это первое издание в нашей стране, посвященное специально данной
проблеме, в котором приводятся новейшие методы, пригодные для лечения нарушений
психического развития.
Авторами этих работ являются известные клиницисты-исследователи, работающие в
различных областях педиатрии, приверженцы разнообразных и оригинальных подходов. Выбор тех
или иных методов отражает различие теоретических установок авторов. Это обеспечило более
компетентное и обстоятельное изложение материала, но естественно, отразилось на его
повествовании, привело к неоднородной разработке, эклектизму. Каждый автор дал
индивидуальный облик написанному им материалу. Все же общим является то, что усилия
специалистов направлены на расширение "поведенческого репертуара", "сенсорного опыта"
ребенка. Всеми ими признается, что главное — дать ребенку то, без чего он не может обойтись, то,
что дает ему приноровленная к его состоянию забота матери.
Книга является первым в отечественной литературе исследованием, когда младенческий
возраст в качестве клинического материала воспринимается сквозь призму теорий, возникающих
вне педиатрической клиники, как, например, психоаналитический подход.
Своеобразие клинического материала педиатрии очевидно. Нет сомнения, что клиника
младенчества нуждается в определенном теоретическом обосновании и новых терапевтических
подходах. Лечение ребенка вряд ли будет действенным, если не принять во внимание
взаимовлияний, семейных условий. Ребенок интересует авторов как таковой и во
взаимоотношениях с матерью, врачами разных специальностей, с воспитателями, педагогами, с
отцом и близкими, в контексте значения социальной среды, эффекта терапевтических
вмешательств.
Разнообразие теоретических и клинических подходов авторов, надо полагать, оправдано. Как
мы понимаем, та или иная терапевтическая модель может быть полезной, эффективной в большей
или меньшей степени в зависимости от целей, для которых она предназначена. Поскольку модели
терапевтических вмешательств, помещенные в этом сборнике, имеют своей целью помочь ребенку
как пациенту и как "заброшенному младенцу" в контексте нуждающейся в помощи семьи, мы
представляем их вам и предлагаем воспользоваться для эффективной и творческой работы с
пациентами-детьми.
В клинической деятельности каждого из авторов чувствуется влияние, по крайней мере,
нескольких теорий. Всего более представлен позивитизм с упором на "общебиологические
закономерности", "психоанализ, психосоматический подход, концепция, придающая
основополагающее значение представлению индивидуума о самом себе, идеи когнитивной
психологии, системный анализ, — как таковые или в различных сочетаниях. Быть может, упрек в
эклектизме и заслужен,
7
но именно так обстоит ситуация в сфере вмешательств, относящихся к первым годам жизни.
Надеемся, что читатель простит эту эклектичность. Такой способ сотрудничества дает, на наш
взгляд, возможность лучшего применения личного опыта профессионалов, которые в своей области
работают многие годы. Только по истечении некоторого времени можно будет судить, насколько
избранные пути были успешными.
Большой клинический материал позволяет не только проследить интересные и во многих
случаях новые наблюдения, но и оценить степень значимости тех или иных терапевтических
вмешательств для дальнейшего развития ребенка. Клинические картины трактуются авторами в
психоаналитическом ключе, но по необходимости отступая от привычного ("канонического")
сеттинга психоанализа. Именно психоаналитические навыки помогали авторам, когда
обнаруживалось, что некоторые из пациентов-детей, проходивших реабилитацию, без видимых
причин останавливались в развитии. Изменение сеттинга, обращение к диадно-семейно-
социальному плану вмешательств, соотнесение их с предшествующими и дальнейшими этапами
развития ребенка (обращение к матери и другим значимым для ребенка фигурам, предоставление
им более заметной роли или, напротив, временное удаление этих фигур) вместе с мерами
психотерапевтического порядка вело к возобновлению прогрессивной эволюции остановившихся с
своем развитии функций.
Из числа предложенных терапевтических методов наибольший практический интерес
представляют следующие: краткосрочное психоаналитическое вмешательство, ориентированное на
диаду мать — ребенок; не ограниченная жесткими сроками психоаналитическая терапия,
"адресованная" ребенку; системный подход, имеющий мишенью семью. Завоевывающие признание
методики "ориентированы на тело", придают большое значение взаимодействию, "физическому
контакту" и возбуждению симпатии и доверия.
Эту книгу с большой пользой для себя прочтет всякий, кто захочет понять эволюцию работ 3.
Фрейда применительно к детской психоаналитической психо-' терапии. В свете этих открытий
психологический мир детей стал доступным для исследования и понимания, так же как и для
лечения. Подход основоположника психоанализа показателен и служит образцом творческого
отношения к собственной теории и примером деликатного отношения к родителям пациента. В
случае супервизии "маленького Ганса" Фрейд прибегнул к довольно-таки атипичной модели
психоанализа. И в работах, включенных в настоящий сборник, представлено эволютивное развитие
фрейдовской теории, модернизированная интеграция новых аналитических концепций и
направлений нашего времени в лечении психопатологических расстройств детского возраста.
Мы надеемся, что те наши читатели, которые знакомы с теоретическими основами детской
аналитической психотерапии, смогут найти в ней практическое пособие, которое поможет им
расширить границы приложения собственной психотерапевтической практики. Теоретическая
глубина представленных в книге работ сочетается с удивительной простотой и ясностью
изложения. Публикация в одинаковой мире окажется полезной и для многих практикующих
специалистов среди психиатров, педиатров, практических психологов, воспитателей, социальных
работников, логопедов, кто хочет пополнить свой профессиональный багаж за счет новейших
аналитически ориентированных концепций и терапевтических вмешательств, а также может
служить ориентиром для родителей, в чьих семьях растут дети с отклонениями.
Появление этой книги — примечательное событие в психиатрии детского возраста, с которым
хочется поздравить и авторов, и их читателей. Уверена, что эти работы, впервые издаваемые на
русском языке, полные добрых и благородных намерений, будут встречены с большим интересом и
доброжелательностью. Так хочется, чтобы подходы, содержащиеся в этой книге, были опробованы
на практике.
канд. медицинских наук Н. К. Леонова 8
ВВЕДЕНИЕ
9
сказывается в такой степени на защитных возможностях организма. Вынужденно меняется,
перманентно реорганизуясь и обращая ребенка, система: семья. Развитие ребенка так ли иначе
вовлекает в процесс перемен старших...
О других особенностях клинического материала речь пойдет дальше — во многих разделах
книги.
Что касается культурального контекста, то изменения, произошедшие за последние
десятилетия, очевидны и стоят в связи с социальными преобразованиями.
Значение перемен понятно, поскольку не вызывает сомнений значение таких факторов, как
доступность медицинской помощи, возможности — и взгляда — близких ребенка, их представление
о ценности человеческой жизни.
Самое понятие о родительских обязанностях не остается без изменений. Меняются наши
представления о благе и должном — замечаются перемены и в наших чувствах, и в характере нашей
заботы о ребенке. Идет ли дело о родительском долге, говорим ли мы о старших, воспитывающих
или обучающих чужих детей — в силу родственных связей или в порядке профессиональных
занятий — всюду заметны перемены.
Говоря о переменах, надо упомянуть и о феминизации воспитания, как о проблеме, осознание
которой пришло в последние полвека (и прежде всего — в высокоразвитых странах) и увязываемой
ныне с проблемой небольших и неполных семей. В настоящее время уже существуют
специализированные учреждения, имеющие ввиду детей, растущих в таких семьях, и призванные
дать ребенку то, чего не в состоянии дать такая семья. В одних случаях детское учреждение заменяет
собой семью, в других дело идет о коррекции применительно к существующей семье.
Имеются новшества и в деятельности собственно медицинских служб. Все чаще — даже при
кратких терапевтических контактах — медицинские работники, стоя на позициях психоанализа, в
намерении обеспечить ребенку надлежащий уход, решаются обсуждать с матерями возможную
подсознательную подоплеку тех или иных уклонений, упущений.
Изживаются не оправдавшие себя строгости, которыми обставлялось пребывание в
стационарах. Не разлучать ребенка с матерью — такова цель нововведений. Матери, ухаживающие
на дому за тяжело больными детьми, пользуются поддержкой, им в помощь направляются
работники медицинских учреждений. Поощряется кооперация семей, взаимопомощь — и это после
того, как мы успели привыкнуть к мысли, что единственно заслуживающая внимания цель:
осуществление гарантированных прав в рамках сложившейся системы здравоохранения,
повсеместно становятся доступными консультации специалистов, касающиеся речи, моторики и
двигательного режима ребенка, учения и проч.
В былые времена оставшийся без материнского ухода маленький ребенок не имел шансов
выжить — если на место матери не заступала кормилица, приемная мать. Не только молоко —
женщина, вскармливавшая ребенка, дарила его любовью. Что может быть естественней.
Недаром инстинктивная нежность к беспомощному ребенку — частый мотив
в "мифах происхождения".
В силу тех или иных обстоятельств детей пробовали вскармливать молоком животных,
обычно — разбавленным. Позже пришло увлечение искусственным молоком. Некоторые виды
этого молока признавались продуктом, превосходящим материнское молоко; женщины
приветствовали изобретение: эмансипация, помимо прочего, принесла им заботы и тяготы,
вдобавок к прежним, и это заставляло их по-новому ценить время.
Если когда-то экстренное и интенсивное лечение применительно к новорожденному,
практиковалось лишь в исключительных случаях, то теперь современные вмешательства такого
рода стали обыденными. Быть может, имеет значение
10
демографическая ситуация: во многих странах показатели рождаемости не высоки и все
уменьшаются, и общество дорожит детьми.
Об изменении взглядов свидетельствует и то, что в ребенке перестают видеть глину, из
которой' вследствие наших усилий получается взрослый. Ребёнок — пусть еще находящиися во
чрёве матери, нуждающийся в помощи — понимается как активно проявляющий себя субьект, и в
этом теперь единодушны и врач, и экспериментатор, и теоретики разных ориентации.
Подведем итог сказанному.
Становление терапевтического метода отражает соприкосновение двух реальностей:
клинического материала и теории, подхода (являющихся частью куль-турального контекста эпохи).
Корни метода — в теории, но и в клинической практике. Характер связей противоречив. Связь
теоретических предпосылок с возникшим на их основе методом надо понимать как
диалектическую. Один из моментов этой диалектики — сегодняшний — и фиксирует книга.
Нам хотелось бы рассказать о тех трудностях, что встретились нам при организации
материала.
Нельзя ли сгруппировать представленные работы, следуя приверженности их авторов тем или
иным теориям (психоанализ... системный подход... бихевиористский... воспитательный...
консультативный... нейрофизиологический)?
Затруднения выявились тотчас же. Некоторые клиницисты, выросшие в традициях
определенного подхода, со временем отошли от него — чаще всего потому, что наличный
клинический материал, по их мнению, требовал иного.
Практически всегда имеется разрыв, или по крайней мере различие, между теоретической
базой, на которую ссылается клиницист, и теми приемами, которыми он пользуется на деле. Не
случайно Eissler (1953) говорит об "адаптации", то есть о приспособлении методов психоанализа к
той или иной клинической ситуации.
Случается, отступления от заявленного подхода так значительны, что, по сути, надо бы
говорить о пересмотре исходной теории. Особенно часто мы сталкиваемся с этим, когда теория
распространяется на новую область.
Так же и при "адаптации" подходы — в той или иной степени — затрагивают определенность,
различия между ними разрываются. Аналитик, к примеру, имея дело с очень маленькими детьми,
обычно оставляя в стороне отца ребенка, сосредоточивает внимание на системе мать-дитя. По
большей части его занимает взаимодействие в этой системе. И, аналогично, терапевт —
последователь системного подхода, в той же ситуации, не ограничивается рамками "системы
взаимодействий", но обратится к анализу событий, переживаний, относящихся к прошлому матери,
к анализу представлений, снов, фантазий... Не разобравшись в том, что берет начало в "глубинах
психики", он не надеется выправить актуальную ситуацию.
Наконец, в некоторых из работ описываются приемы лечения, заслуживающие, на наш взгляд,
рассмотрения с разных точек зрения, в то время как автЬры истолковывают свои результаты в свете
одной — единственной теории: той, последователями которой они себя числят.
Быть может, более подходящим окажется другой критерий?
С чем имеет дело врач? Идет ли речь о ребенке как таковом?
Об отношениях в семье или шире, о социальном окружении?
Избрав такой принцип классификации, мы, конечно, столкнемся вот с чем. Мы прибегаем к
психоанализу (психодинамическому подходу), когда лечим ребенка, и опираемся на ту же
концепцию, когда перед нами задачи более широкого плана. То же можно сказать о
бихевиористском и воспитательном подходах. Их целью может быть и ребенок, и семья, и даже
социальная среда.
Есть и третья возможность: взять за основу "повод обращения", то есть симптомы, проблемы
(каковы, к примеру, расстройства сна, уход в себя, "проблема
11
развода") или нозологические категории. Это довольно употребляемый прием, когда дело касается
классификации лечебных мер в сфере психопатологии взрослых.
Мы, однако, решили не применять этого критерия, учитывая, что "проблемы" младенческого
возраста далеко не всегда формулируются строго, а диагностические категории, которыми
пользуется детский психопатолог, до сих пор еще не приобрели безусловной определенности (В
дальнейшем мы еще вернемся к вопросу о критериях классификации).
Пожалуй, ни один из критериев не годится сам по себе. Но, поскольку, упорядочить материал
все-таки необходимо, мы остановились на компромиссе, обобщив критерии "теоретической основы"
и "направления теоретических уси- '
лий".
В первом разделе второй (специальной) части книги мы поместили работы, обобщающие опыт
индивидуальной и групповой терапии, ориентированной преимущественно на ребенка.
Второй раздел объединяет работы, ставящие целью терапевтических усилий воздействие на
отношение ребенка с родителями.
Пафос работ третьего раздела — воздействие — в терапевтических видах — на среду, на
социальное окружение ребенка, на ту или иную сторону актуального контекста его существования
/на среду и ребенка — разом/.
Такая компоновка, надеемся, окажется полезной, облегчая читателю знакомство с подходами,
сопоставление... Уяснение основ, выявление противоречий, интеграция достижений — не в этом ли
залог прогресса клинической мысли?
Часть I ОТ ТЕОРИИ К ПРАКТИКЕ
Daniel N. Stern
У меня создалось впечатление, что все терапевтические подходы, упомянутые в этой книге,
работают. В этой главе я выясню, почему это может быть так, и какие общие причины способствуют
этому. В настоящее время история исследования психотерапии взрослых накопила уже значительный
опыт, указывающий, вообще говоря, на то, что большинство подходов достигают определенного
успеха, если они используются чуткими, добросовестными людьми, хорошо обученными данной
методике (Luborsky et al., 1988).
При этих условиях имеется тенденция заключить, что неспецифические факторы, которые
приводят к успешному результату, весьма существенны. Однако их трудно выделить, а, возможно, и
не нужно специально исследовать, поскольку они практически и так всегда работают. Я займу
противоположную точку зрения и попытаюсь исследовать неспецифические факторы, которые
составляют общности. Причины, по которым я так поступаю, двояки. Во-первых, в новой области
исследований, такой как ранние нарушения отношений между родителями и детьми, мы до сих пор
не знаем, какие терапевтические факторы специфичны, а какие неспецифичны. Во-вторых, и более
общо, по той причине, что аспект не является неспецифичным, не следует, что он менее интересен.
Напротив, он обещает быть наиболее интересным, возможно, самым фундаментальным и самым
важным для понимания. Вот почему я предпочитаю называть их скорее фундаментальными
аспектами или общностями, чем неспецифическими факторами. Они являются неспецифичными при
сравнении двух или более подходов. При изучении процесса терапевтических изменений их лучше
называть общностями.
В остальных частях этой главы мы попытаемся идентифицировать и изучить природу
некоторых из этих общностей. Различные главы этого тома будут использованы в качестве примеров.
Конечные цели этой попытки заключаются в том, чтобы увеличить терпимость и интерес подходов
друг к другу и способствовать обучению. И, возможно, постепенно придти к более глубокому
пониманию этой области клинической деятельности, так, чтобы появились программы обучения, •
специфичные в области.
Будут обсуждаться четыре общности: I. Природа системы родитель — ребенок, на которую
воздействует терапевт; II. Конкретная природа трансфера в этой области клиники; III. Временная
природа разработки в контексте развития; IV. Относительный акцент на здоровых и позитивных
клинических чертах.
13
При другом подходе терапевт может сконцентрировать свою активность в первую очередь, на
внешнем поведении матери, Mg вместо Мц (напр., при подходе "Руководство взаимодействием",
осуществляемом Me Donough). Или же терапевт может сконцентрироваться, в первую очередь, на
поведении ребенка (напр. у Jaklewicz) или на предметно-изобразительном мире ребенка (напр. у
Benedetti или Galletti, Lebovici). Другими словами, место внедрения в эту систему варьирует от
подхода к подходу, но' система остается постоянной. Эта ситуация сохраняется даже если ребенок
наблюдается в отдельности (у Bertolini или Guareschi Cazzullo), и если ребенок сам по себе
идентифицируется в качестве "пациента" (Benedetti). /это в равной степени справедливо, если мать
наблюдается в отдельности, а отношения с ребенком (при влиянии на них ее предметно-
изобразительного мира) считаются "пациентом" (Colucci)/.
Это неизбежно по той причине, что спектр выбора направления резкого изменения в
отношениях более ограничен, чем у взрослых. Для роста, здоровья и жизни ребенку требуются:
первичный воспитатель, а это означает — постоянный режим кормления, ухода и сна; и
взаимодействия, регулирующие деятельность. Родители и дети слишком привязаны друг к другу и
к бесчисленному множеству ежедневных необходимых взаимодействий. Дела можно сделать иначе
и можно ощущать их иначе, но они должны быть сделаны. За исключением экстремальных случаев,
когда здоровье ребенка под угрозой, максимальный спектр выбора в отношениях между взрослыми
находится вне всякого сомнения, имея в виду отношения между родителем и ребенком: смены
партнеров; прекращение некоторых или всех отношений; дозирование физической дистанции,
психической близости, и т. п.
Семья хочет посетить терапевта по поводу затруднений, связанных с ребенком (в том числе),
они не пришли (или не хотят оставаться) со специалистом в области детской психологии для
индивидуальной или семейной терапии per se. Роль ребенка в предоставленных жалобах остается
направляющим вектором для всего лечения. Вкратце, независимо от того, кто является
идентифицированным пациентом или на кого в первую очередь направлена терапия, она
осуществляется в реальном контексте модели.
Система, состоящая из семьи и ребенка, представляет собой первую общность, потому, что
четыре (основных) элемента Ig, Ig, Mg, Mg взаимозависимы и находятся в постоянном
динамическом взаимодействии. Из того, что один элемент изменяется, поскольку к нему была
приложена терапевтическая активность, следует, что все другие элементы должны измениться,
чтобы приспособиться к изменению первого элемента. Именно по этой причине, вообще говоря,
нам кажется, что не важно, где происходит терапевтическое вмешательство в систему и ее
изменение. Точка ввода определяется школой подхода (психоаналитического, системного,
поведенческого и др.). Изменения во всей системе определяются природой самой системы. По этой
причине подходы, кажущиеся такими разными — каковыми и являются — такими, как, например, у
Lebovici, McDonough, Trad и Kernberg, Nakov, Bertolini, — могут быть адаптированы к тому же
случаю с вероятным успехом. При условии, что субъективный опыт терапии и опыт их
"измененного мира" будет разным в каждом случае.
В этом свете очень важно, чтобы при сравнении двух разных способов терапии с совершенно
различными точками ввода результаты терапии были аналогичными и значительными в обоих
способах. Говоря точнее, сравнивались два подхода:
ориентированный на психоанализ подход, разрабатываемый la Guidance Infantile в Женеве (см.
Palacio — Espasa и Cramer, 1989 г.) — этот подход имеет много общего с подходом, впервые
освоенным Lebovici, который, фактически, помог вдохновить ученых на изучение данного подхода.
Этот подход направлен почти исключительно (в теории) на предметно-изобразительный мир
матери. Второй подход был поведенчески-образовательным по замыслу и направленным почти
15
т. е. между репрезентациями (Ig) ребенка и его внешним поведением при взаимодействии (1д)
требует дополнительного обсуждения. В чем состоят "действующие репрезентации" ребенка в
аспекте взаимодействия с родителем? Прежде всего в них учитывается субъективная предистория
ребенка с похожими взаимодействиями. Эта прошлая история представлена в виде прототипов.
Считается, что такие репрезентации, принадлежащие накопившейся истории, изымаются,
приблизительно следующим образом. У ребенка есть естественная тенденция искать стимуляцию и
сравнивать стимулы. Чтобы упорядочить богатое разнообразие опытов жизни, ребенок, как и мы,
ищет такие повторяющиеся события, которые остаются приблизительно постоянными. При любых
повторяющихся событиях или ощущениях он идентифицирует инвариантные (неизменяющиеся)
характеристики, и опускает — условно говоря, — варьирующие (изменяющиеся) черты. Например,
если лицо матери имеет постоянный инвариантный облик, она может изменить прическу или
косметику, или выражение лица (переменные) и все же остается той же личностью. Ребенок, по-
видимому, пробует ощущение, чтобы выявить его инвариантные характеристики. Во время
повторных встреч он конструирует композицию из инвариантных характеристик, чтобы
сформировать прототип события, который является видом of running-average или суммой всех
предыдущих встреч. Результатом этой работы является прототип, который
классифицирует^ощущения ребенка и выделяет дискретные события и ощущёнйя, такиё как: лицо
матери; что происходит, когда я голоден; приготовления ко сну; игры; когда мать наблюдает (с
напряженными мыслями); когда мать грустная, и т. д. Одним из наиболее занятных аспектов этих
прототипов является то, что они представляют собой абстракции. Это означает, что текущий
прототип, который является моделью категории ощущений, — это нечто, никогда, в
действительности, ранее не происходившее в жизни ребенка. Скорее он сконструирован из
пережитой реальности;
он не является точным отражением этой реальности. Он является репрезентацией накопленного
жизненного уровня.
Предметно-изобразительный мир ребенка обязательно находится в динамической связи с
накапливаемым жизненным опытом. Так что каждый раз, когда ребенок повторно встречается с
похожим событием при взаимодействии, происходят две вещи. Он интерпретирует текущее
взаимодействие в терминах и с окраской его прототипа, который является его моделью для
объяснения окружающего мира и руководством его чувств, мыслей и поведения. И одновременно
он изменяет свой прототип, чтобы приспособляться к характерным особенностям данной
специфической ситуации. Ассимиляция и аккомодация являются реципрокными. Предметно-
изобразительный мир ребенка и его внешнее поведение влияют друг на друга.
При такой динамической взаимосвязи двух основных элементов модели любая
терапевтическая процедура, направленная на изменение одного элемента, будет модифицировать
всю систему. И, действительно, терапевтические процедуры и теория, объясняющая методические
приемы, разработаны, чтобы изменить к лучшему один элемент, на который они нацелены. Вот
почему разные теории отличаются друг от друга и в то же время основываются на одной
функциональной системе. Разные терапевтические подходы представляют собой лишь разные
точки ввода в одну и ту же систему.
| Все подходы порождают очень сильный и быстрый сформированный трансфер. Однако степень
выявления трансфера и его использования в терапии прямым или косвенным образом отличаются от
подхода к подходу. Даже те подходы, которые далеки от психоанализа, учитывают это явление в
качестве союзника,
17
что означает позитивный трансфер, который способствует работе терапевта. В этой области клиники
выделение позитивного трансфера для специального фоку-сирования будет обсуждаться ниже.
Опишем способ, с помощью которого трансфер может быть концептуализи-рован, чтобы быть
эффективным в пределах основной модели. Представим себе любую форму терапии, которая
адресована к матери— к главному посреднику. Забудем на короткое время, заинтересован ли терапевт
в мире фантазий матери (Mg) или в ее внешнем поведении (Mg), поскольку в любом случае, терапия
осуществляется путем разговора с матерью о ее ощущениях, а разговор представляет собой внешнее
поведение. Внедрение терапевтического процесса в основную модель можно изобразить в виде схемы
следующим образом:
где Th — терапевт; Thp — репрезентации терапевта, включающие контртрансфер; и M'R — репрезентации матери
относительно самой себя в контексте терапевтических отношений, которые включают в себя трансфер; отраженный
в сфере факт, что Мв принимает участие в двух видах взаимодействия и отношений, может вводить в заблуждение.
Реально существуют два отдельных MB — как мать ведет себя со своим ребенком и как она ведет себя с терапевтом.
Эти два вида поведения взаимосвязаны, поскольку ее поведение с ребенком находится под сильным влиянием ее
поведения с терапевтом и ее ощущения самой себя как личности и как матери в пределах контекста терапевтических
отношений, т. е. M'R. По соображениям простоты оставим в схеме только одно Мв.
Наиболее важным аспектом взаимодействия модели мать — терапевт с моделью мать — ребенок
является то, что у матери, несомненно, образуются два раздельных предметно-изобразительных
множества. Одно Mg определяется прошлым матери и ролью ребенка в активировании этого прошлого
— это всегда включает в себя, по крайней мере, ее видение ребенка и самой себя в качестве матери.
Второе предметно-изобразительное множество (M'g) определяется тем, как она видит саму себя и
своего ребенка в присутствии (т. е. в глазах, в интерпретациях, в моделировании, а аттитьюдах, в
действиях) терапевта. M'g — это нечто вроде карты или плана того, как мир ощущений матери может
меняться в области реальности. Большую часть работы проделывает сравнение Мд и M'g (на схеме
обозначенное пунктирной линией). Некоторые терапевты проводят поиски в прошлом матери, чтобы
найти более благоприятные модели, в которых ей будет оказана помощь в конструировании M'g, или
же они используют часть себя в качестве подмены "хорошего родителя". В обоих вариантах,
независимо от того,
18
ищет ли терапевт сознательно специфическое содержание М'„ или нет, отношения с терапевтом
предоставят их в любом случае.
Все терапевтические подходы, независимо от намерений в этом направлении, создают
трансфер. (Даже при консультировании с целью наблюдения трансфер, является важным
аспектом /см. главу, написанную Disnan/). Трансфер, освобождаемый в этой клинической области,
имеет несколько своеобразные черты. Во-первых, он не анализируется для избавления, а скорее
используется. В этом смысле все виды терапии являются "лечением с помощью трансфера". Во-
вторых, культивируется и используется позитивная сторона трансфера. Эти черты описываются
ниже как третья и четвертая общности.
19
встретиться только с тремя областями для проявления одной и той же проблемы взаимодействия —
отношений в серийной форме. Они должны были подождать, пока обозначатся последовательные
вехи или фазы развития, прежде чем может быть проведена разработка в этих разных областях.
Именно из-за этого разработка должна быть вертикальной во времени в быстро развивающейся
системе. Brazelton предлагает дополняющую точку зрения к только что изложенной. А именно, что
при переходе к каждой новой фазе развития родители и вся система особенно открыты для
изменений (1979) (см. об этом ниже).
Именно по этой причине эти виды терапии лучше понимать как краткосрочные
вмешательства с краткосрочными результатами, длящимися в течение определенной фазы развития,
и должны быть применены вновь, когда выявляется следующая фаза с ее новой версией проблемы.
Таким образом, серийные вмешательства достигнут максимума обобщения (разработка), которое
диада может сама поддерживать во времени.
Кажущаяся терапевтическая неудача, фактически, представляет собой оптимальную
процедуру в контексте быстрого развития. Это еще один пример важнейшего "параметра",
необходимого в этой новой области клиники. В некоторых клинических ситуациях этого можно
достичь с помощью непрерывного долгосрочного лечения, но при меньшей эффективности.
Эта потребность в вертикальной разработке во времени также объясняет, почему трансфер не
уменьшается и не проясняется в конце лечебной фазы, а, скорее, остается на месте. Он требуется,
чтобы помочь семье перенести промежутки между периодами лечения. Еще раз, то, что выглядит
как "лечение с помощью трансфера" является именно этим (частично), но в этом клиническом
контексте "лечение с помощью трансфера" не обязательно сопровождается неполными или
неоконченными результатами. В этой ситуации "лечение трансфером" как способ помощи серийной
терапии является успешным и необходимым. Это не провал. Должно быть открытое понимание
требуемого "параметра" в этой клинической области. Его можно обсуждать только таким способом,
и в дальнейшем изучать в качестве позитивного терапевтического приема.
Из-за того, что лечение, вероятно, будет серийным, нужно предпринять меры, чтобы родители
перенесли периоды между отдельными сериями лечения. Одна из мер заключается в том, чтобы
трансфер, конечно, оставался нераскрытым. Другая мера состоит в том, чтобы позволить развитие и
поддержание позитивного трансфера. Это позволяет терапевту "сопровождать" семью в форме
"хорошего родителя" в интервале отсутствия лечения (по другим причинам, обсуждаемым ниже,
важно использовать позитивный трансфер в этой клинической области).
Клиническое подтверждение того, что это и происходит на самом деле, заключается в том,
что родители с желанием возвращаются при наступлении очередной фазы развития, и они
действуют так не потому, что что-то не удалось, а, скорее, для того, чтобы вновь применить лечение
к новой вариации проблемы, которую они, по их мнению, могут разрешить с большей помощью.
Здесь мы встречаемся с новой формой лечения. Мы должны понять, что это такое и почему
она существует в данном клиническом контексте. И мы не должны теперь оценивать ее только по
стандартам и запросам, соответствующим другим терапевтическим контекстам.
РЕЗЮМЕ
22
Bibliografia
BRAZELTON, Т. В., YOGMAN, M., ALS, H., TRONICK, E. (1979) The infant as a focus in family
reciprocity. In: LEWIS, M., ROSENBLUM, L. (Eds) The child and its family. Plenum Press, New York, pp. 29 — 43.
CRAMER, В., ROBERT-TISSOT, С., STERN, D. N., ET AL. (1990) Outcome evaluation in brief
mother-infant psychotherapy: a preliminary report. Infant Mental Health Journal, 2, 3, pp. 278— 300.
CRAMER, В., STERN, D. N. (1988) Evaluation of changes in mother-infant brief psychotherapy:
a single case study. Infant Mental Health Journal, 9, 1, pp. 20 — 45.
FRAIBERG, S. H., ADELSON, E., SHAPIRO, U. (1975) Ghosts in the nursery: a psychoanalytic approach to the problem
of impaired mother-infant relationships. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 14, pp. 387 — 422.
HINDE, R. A. (1979) Towards understanding relationships. Academic Press, London. Tr. it. Relazioni
interpersonali. II Mulino, Bologna 1982.
LEBOVICI, S. (1983) Le nourrisson, la mere et Ie psuchanalyste: les interactions precoces. Le
Centurion, Paris. Tr. it. II neonato, la madre e lo psicoanalista. Le interazioni precoci. Boria, Roma 1988.
LUBORSKY, L., CRITS-CHRISTOPH, P., MINTZ, J., AUERSBACK, A (1988) Who will benefit from psychotherapy?
Predicting therapeutic outcome. Basic Books, New York.
PALACIO-ESPASA, F., CRAMER, B. (1989) Psychotherapie de la relation mere-enfant. Revue de Afedecine
Psychosomatique, 19, pp. 59 — 70.
SANDLER, J., ROSENBLATT, B. (1962) The concept of representational world. Psychoanal. Study Child, 17, pp. 128 —
162.
STERN, D. N. (1971) A micro-analysis of mother-infant interaction. Journal of the American Academy of Child
Psychiarty, 10, pp. 501 — 517.
STERN, D. N. (1985) The interpersonal world of the infant. Basic Books, New York. Tr. it. // mondo interpersonale
del bambino. Boringhieri, Torino 1987.
STERN, D. N. (1989) The representation of relational patterns: some developmental considerations. In: SAMEROFF, A.,
EMDE, R. N. (Eds) Relationships and relationship disorders. Basic Books, New York. Tr. it. Idisturbi delle relazioni nella
prima infanzia. Boringhieri, Torino 1992.
STERN, D. N. (1991) Maternal representations: a clinical and subjective phenomenological view. Infant Mental
Health Journal, 12, 3, pp. 173—185.
STERN-BRUSCHWEILER, N.. STERN, D. N. (1989) A model for conceptualizing the role of the mother's
representational world in various mother-infant therapies. Infant Mental Health Journal, 10, 3, pp. 142 — 156.
t Ч асть 2
ИДЕНТИФИКАЦИЯ МИШЕНИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
Четыре работы, составляющие этот раздел, исходят из университетских кли- ' ник, имеющих
специализированные отделения, и освещают накопленный здесь • опыт. Руководителями клиник
являются Benedetti, Bertolini, Guareschi Cazzullo, и Levi.
Медицинские центры такого уровня имеют дело с наиболее тяжелыми случаями. По большей
части пациенты ранее лечились в других медицинских учреждениях без успеха, прибыли из далека; с
их поступлением в клинику связываются большие надежды. То, что ребенок болен, обычно уже
осознано. Болезнь понимается как несчастье, постигшее ребенка.
Старшие полны желания помочь ребенку, авторитет клиники в их глазах достаточно высок.
Назначение длительного лечения не вызывает возражения.
В рабочие группы, действующие в клинике, входят специалисты разного профиля, что позволяет
осуществлять комплексный подход.
В клиниках Benedetti, Bertolini и Guareschi Cazzullo практикуется индивидуальная терапия; у
Levi (статус этой клиники отличается от вышеназванных) в ходу групповая терапия (отдельно
проводятся групповые занятия с родителями).
Возможности клиник, как сказано, достаточно широки. Выбор тех или иных методов отражает
различие теоретических установок. Общим является то, что усилия специалистов направлены на
расширение "поведенческого репертуара", "сенсорного опыта" ребенка; пациент осваивает
употребление символов — вот ближайшая цель терапии, после чего первенствующее значение
приобретает г вербальное общение с врачом.
В школах Benedetti и Galletti, ориентированных на ребенка, уделяется внимание и семье
пациента. Иногда признается необходимым изменить представления старших о ребенке, иногда дело
сводится к ободрению, инструктажу. Коллеги, принадлежащие к этим школам, избегая
теоретизирования, держатся фактов, i подчеркивая, однако, что настоящее значение симптома
выявляется лишь в общей связи тех или иных стадий развития ребенка.
Bertolini, Neri представляют психологический подход, Guareschi Cazzullo, Musetti и Levi, Fabrizi,
Diomede следуют также идеям когнитивного и системного подходов.
Bertolini, Neri, как и Guareschi Cazzullo, Musetti — сторонники непрерывных, достаточно
продолжительных курсов. Levi, Fabrizi и Diomede обычно выписывают пациентов после двух—трех
недель лечения, а затем спустя время, стационируют вновь, приблизительно на тот же срок, и так
много раз.
Benedetti и Galletti не держатся определенных схем, варьируя стратегию применительно к
случаю.
Важно отметить, что в этом разделе речь идет преимущественно о детях двух — трех лет и старше.
Врач, в чье ведение они поступают может прибегнуть ;
к психотерапевтическому и другим хорошо известным методам. Лишь один пример (Benedetti, Galletti)
касается ребенка, которому на момент поступления в клинику еще не было года. В данном случае
выявлены расстройства на органической подкладке, что, по современным воззрениям, является
показанием к скорейшему терапевтическому вмешательству. . j
24
МЕТОДЫ ДЕТСКОЙ НЕЙРОПСИХИАТРИИ
25
наш пациент прогрессирует в интеллектуальном плане, овладевает языком и проч. Инволюция,
регресс тех или иных функций наблюдаются и вне сферы патологии (угасание хватательного
рефлекса к концу первого года жизни).
Ребенок растет, всесторонне меняясь — будем же помнить про это, ставя диагноз, назначая
лечение, проектируя реабилитационные мероприятия.
26
I 4. К сказанному примыкают следующие соображения.
' Решение клинициста определяется балансом доводов "за" и "против", анали-; зом ситуации в
динамике и под углом зрения перспектив развития. | Так, вмешательства, имеющие целью
нейромоторную реабилитацию, должны, конечно, предваряться анализом тех приспособительных
реакций, которые уже имеются налицо. Например, походка ребенка, страдающего атетозом —
неловкая и "неправильная" — должна пониматься, как полезный навык, до известной степени
обеспечивающий прогресс других функций.
Приведем пример из клинической практики.
Речь идет о Л. — ребенке девяти месяцев. Отмечается значительная связанность движений ввиду
гипертонуса как сгибателей, так и разгибателей. Впрочем, моторика не имеет характера бедности и
стереотипности (как это бывает при детских церебральных параличах); отсутствуют пирамидные симптомы. Из
истории болезни видно, что у новорожденного Л. выявлялись нетяжелые последствия асфик-ции. /Специальные
методы исследования позволяют заподозрить существование очагов атрофии в коре и подкорковых
образованиях/. Электромиограмма — норма. Обмен в мышечной ткани специфических энзимов — норма.
Итак, констатируется расстройство мышечного тонуса, не подпадающее под определения пирамидного
или экстрапирамидного синдромов. Причину расстройства надо, по-видимому, искать в нарушениях
деятельности мозга в перинатальные сроки.
Л. не в состоянии сохранять сидячее положение: вследствии гипертонуса мышц тело выпрямляется и Л.
оказывается лежащим навзничь. Зато Л. может стоять, если его поставить на ноги.
После трех месяцев наблюдения и лечения — изменений нет. Решено отказаться от выбранной
первоначально стратегии воздействия на гипертонус, не пытаться научить ребенка сидеть, но учить стоять.
Спустя еще полгода, получая лечение, и все еще находясь в стационаре, пациент держится на ногах и ходит без
поддержки.
Походка Л. остается неуклюжей, сохраняется и гипертонус мышц. Со временем Л. однако выучивается
сидеть. "
По-видимому, гипертонус будет доставлять Л. неудобства и в дальнейшем, но прогноз относительно
"навыков самообслуживания" и самостоятельности пациента благоприятный.
Таким образом, думая о будущем пациента, приходится иногда отказываться от привычных
схем, поощрять и развивать навыки, которые не выглядят "правильными". '
Случается клиницисту и "конструировать" навык — с оглядкой на статус пациента, его
возможности, и затем думать над тем, как помочь пациенту этот навык усвоить.
27
В детской нейропсихиатрии — а, быть может, и вообще в педиатрической практике — термин
"диагноз", нам кажется, нужно употреблять с известной осторожностью, не забывая того, о чем
говорилось выше.
Разве не случается, что мнения специалистов относительно одного и того же случая различны?
Эпилептолог, положим, считает, что первопричина всему — усмотренные им "синдромные
включения" по его части; нейропсихолог же склонен придавать первостепенное значение умственной
отсталости пациента, видя ее причины в нарушениях, касающихся сфер восприятия, памяти,
мышления; детский психолог иного профиля скорее всего заинтересуется тем, что ребенок не |
получает в достатке "душевного тепла" и, по-видимому, не умеет завязывать и ;
поддерживать отношений с себе подобными. |
И первый, и второй, и третий специалист проделали нужную работу. Сомне- i ние вызывает
лишь возможность понимать их выводы — по отдельности или в I совокупности — как диагноз.
Такого рода сомнения, быть может, определяют i позицию клиницистов, объясняющих диагноз в
ДНП формальностью, нередко | вредной, мешающей врачу видеть за "случаем" нуждающегося в
помощи ребенка. |
Обсуждение этой темы имеет не только академический интерес. |
Диагноз, поставленный врачом, диагноз, с которым врач согласился, так или | иначе, но
направляет ход его мысли. Для консультанта, эксперта, узкого специа— | листа выставленный
диагноз означает право и необходимость рекомендовать [ лечение.
|
Помня об осторожности, врач действует — и никакие соображения, в том i числе на которых мы
остановились, не освобождают его от обязанности принимать '[ решение, а приняй — ответственно
осуществить. '
Мышечная дистрофия в настоящее время не поддается лечению, многое в ' этом заболевании
остается для нас непонятным. Вот диагноз, при произнесении ' которого у врача, кажется, должны
опускаться руки. Но имеющиеся методы '' позволяют отсрочить окончательную инвалидизацию — и
это достаточное основание для терапевтического вмешательства. '.
28
сти — на восстановление, в том или ином виде, "нейромоторного обеспечения" утраченной
функции.
С нашей помощью ребенок учится выполнять движения, необходимые в повседневной жизни.
Взамен навыков, которые больше ему недоступны, прививаются новые. Имеется, впрочем,
достаточно условная параллель между целями реабилитационной работы такого рода и
назначением трудотерапевтических методов восстановления элементарных навыков у взрослых (в
частности, тех методов, что практикуются в приютах).
Лишь в 30 — 40-х годах текущего столетия стало ясно, что двигательной сфере ребенка-—
пациента нужно уделять внимание с первых лет жизни. Не овладев простыми двигательными
навыками, ребенок тем более не усвоит и более сложных. Усилия, направленные на развитие
двигательных функций пациента, по словам Morosini (1978), должны пониматься как собственно
терапевтические. В настоящее время многие клиницисты полагают, что реабилитационные
мероприятия бывают нужны уже на первом году жизни, еще до того, как ребенок овладеет
первоначальными постурально-моторными навыками. Разумеется, этот взгляд разделяется не
всеми. Но имеющиеся на сегодняшний день данные не позволяют сделать окончательных выводов.
Исходя из идей аутотренинга, детские нейропсихиатры предложили приемы, оказавшиеся
полезными, как в тех случаях, когда речь идет всего лишь о задержке, так и в тех, когда взамен
утраченного двигательного навыка "разучивается" другой, призванный его заменить.
Приемы релаксации и тонкой регуляции мышечного тонуса, связанные с именем Schultz,
нашли приверженцев прежде всего среди тех детских нейропси-хиатров, которые подчеркивают
значение "психомоторного компонента" двигательных актов и навыков. Рассуждая о движениях
человека, нельзя ограничиваться представлением о перемещении частей тела друг относительно
друга, оставляя в стороне такие понятия, как произвольность, мотивация, навык. Всякий моторный
акт по сути психомоторный (Bollea и др., 1964). Нельзя восстановить внешний "рисунок движения",
если затронут "скрытый механизм" акта.
Рассуждения такого рода убедительны, но на практике применяемые в ДНП методы по-
прежнему подразделяют на "нейро" и "психо" — моторные.
Как "нейромоторные" трактуют вмешательства, вызванные грубой патологией сфер тонуса и
моторики (именно так обычно обстоит дело при детском церебральном параличе); методы,
которыми осуществляется лечение в случае нерезко выраженных диспраксий, дискоординаций,
гипо- и пара- тоний, определяются как "психомоторные".
Разумеется, реабилитационный проект может включать те и другие методы, и вопросы
классификации не слишком важны. Что действительно важно, так это наличие плана реабилитации
и предоставление составившему План врачу возможности осуществить намеченное.
Вести пациента должен один врач, координируя, направляя работу всех специалистов,
привлекаемых по поводу данного случая. Даже если речь идет о плановом хирургическом
вмешательстве (например, об оперативном устранении ретракции пяточного сухожилия при
детском церебральном параличе), его мнение остается решающим. В его компетенцию входит и
назначение даты операции (по согласованию с хирургом—ортопедом). Желательно предусмотреть
подготовительную стадию и обдумать, какие мероприятия будут уместны в послеоперационный
период (Perugia и др., 1987). Можно согласиться с тем, что операция — этап реабилитационной
работы, так сказать, сеанс коррекции — в операционной (Vidal, 1982).
29
Вмешательства в связи с нарушением понимания, расстройством вербального интеллекта.
В, практике ДНП "недостаточность интеллектуальных функций" обычно сопровождается
депрессиями и/или тонусно-постуральными нарушениями, т. е. присутствуют проявления и
"психомоторного", и "нейромоторного" характера. Не предлагается обычно и вмешательств,
имеющих ввиду проявления только "внешней" или, напротив, только "внутренней" стороны. Мы
уже говорили о том, что невнятная речь тугоухого ребенка едва ли может быть улучшена усилиями
логопеда — вне комплексной терапии; в еще большей степени это справедливо относительно
расстройств речи центрального происхождения. Мысль о необходимости комплексного
вмешательства становится общим местом, обсуждаются проблемы, связанные с координацией
деятельности клиницистов, воспитателей, педагогов.
Фармакологическая терапия.
Применение лекарственных препаратов в ДНП имеет особенности, которые мы и рассмотрим,
обратившись к некоторым классам фармакологических средств. Препараты, оказывающие действие
на мы щечный тонус.
Хорошо зарекомендовавшие себя в общемедицинской практике спазмолити-ки (баклофен и
др.) не всегда оказываются подходящим средством в ДНП. Дело, собственно, сводится к тому,
совместим ли актуальный эффект применения того или иного препарата с идеей
"реабилитационного проекта".
Взрослый, избавленный лекарством от спастических проявлений, возвращается к состоянию,
прежде бывшему для него привычным. Не то — пациент детского нейропсихиатра. Изменение
общего тонуса мышц ведет к утрате сформировавшихся было навыков. Разумеется, применение
баклофена и подобных препаратов можно планировать заранее, вводя в "проект" подготовительный
период и предусматривая период аналогичный постоперационному. Rosano и Galletti (1985), однако,
полагают, что и эти ухищрения не делают употребление баклофена оправданным.
При экстрапирамидных нарушениях рекомендуются средства, устраняющие (ослабляющие)
насильственные движения. Поскольку прогноз относительно мо-торики в общем неблагоприятен,
достаточно решительная попытка противоате-тозной и противодистонической терапии выглядит
допустимой. Стабильный, предсказуемый мышечный тонус явится для ребенка большим благом. К
сожалению, побочные эффекты почти неизбежны, ведь и лекарства против болезни Паркин-сона, и
бензодиазепины действенны лишь в сравнительно высоких дозах. Хорош во многих отношениях
клоназепам, но это средство, как известно, ведет к чрезмерному снижению мышечного тонуса (в
реабилитационном аспекте это неприятное осложнение).
Противосудорожные препараты.
Мы не собираемся рассматривать терапию эпилепсии в детском возрасте. Ограничимся тем,
что напомним читателю: Противосудорожные средства действуют на ребенка иначе, чем на
взрослого. Отличия касаются и фармокодинамики, и фармакокинетики (в частности, тех
превращений, что претерпевают лекарственные средства в организме).
В ДНП Противосудорожные препараты используются как ради их прямого действия, так и
ради "неспецифического эффекта". Последний особенно выражен при назначении гидрокортизона,
ацетозоламида, АКТГ.
Возможны парадоксальные реакции (возбуждение, лабильность — при назна-
30
чении в качестве успокаивающего средства барбитуратов, например). Вероятность неожиданностей
всего выше, если дело касается новорожденного или детей первых месяцев жизни.
Поскольку клиническая картина эпилептических проявлений меняется с возрастом, не
остаются без изменений и схемы противосудорожной терапии.
Разумеется, противосудорожная терапия осуществляется с оглядкой на "ре-абилитационный
проект". Так, снижение дозы увеличивает риск припадка, но и сказывается положительным образом
на такой функции как произвольное внимание, что не в малой степени определяет школьные
успехи пациента. Осмотрительный выбор препарата и дозировки, как свидетельствует наш опыт,
позволяет проводить в жизнь намеченный план и сглаживать "неразрешимое противоречие" между
"терапевтическими показаниями" и "перспективами развития" (Benedetti и др.1980).
Психомоторные средства.
Психофармакология располагает богатым выбором средств. Нельзя однако, сказать, чтобы эти
средства использовались наилучшим образом. Значительная часть препаратов — без достаточных к
тому оснований — почти никогда не прописывается детям. Исключение составляют
бензодиазипины (назначаются часто, а, пожалуй, в силу несколько легкомысленного отношения к
"успокаивающим средствам", и слишком часто).
Не совсем рациональное использование возможностей психофармакологии определяется еще
и тем, что некоторые недуги врачуются прямо с ожесточением (например, энурез; в большинстве
случаев, кстати, психотропные средства для лечения энуреза не нужны), другие же — мы имеем в
виду многие расстройства, касающиеся эмоциональной сферы и поведения, — лечатся
исключительно психотерапевтическими методами (хотя в основе этих расстройств, возможно,
лежат повреждения церебральной локализации).
Нет причин отказывать в анксиолитиках подростку, не способному справиться с тоской, тем
более если тягостно-напряженный аффект тревоги ищет разрешения лишь в деструктивных
действиях, хотя, несомненно, дело не может ограничиться этим. Трудности, дающие знать о себе
возбуждением, подлежат психологическому анализу. Важно также, чтобы медикаментозная
терапия понималась пациентом как "помощь медицинского характера", а не как разновидность
"репрессивных мер", направленных против его "вспышек".
Появившиеся в последние годы фундаментальные руководства (укажем изданное American
Psychiatric Association (1987) и другое, вышедшее под эгидой Всемирной Организации
Здравоохранения) содержат детальные диагностические классификации. Соответственно можно
ожидать и большего единообразия в назначении психомоторных средств. (Самые же
классификации, вероятно, не могут быть безукоризненными).
"Ф акторы роста" — препараты, влияющие на процессы роста и регенерацию нервной системы.
Речь идет о многообещающем направлении исследований. Профилактика церебральных нарушений
и регенерация нервной ткани начинают казаться реализуемыми, но, конечно, понадобятся годы,
чтобы понять, как именно "восполняется урон" и каким образом регенерация субстрата
обусловливает усложнение "двигательного репертуара" пациента. Преждевременно выдвигать
гипотезы. До-31
стижения на этом направлении сделают реабилитационную работу более эффективной, требования
же к подготовке врача, вероятно, возрастут.
Лечебное питание.
Диета остается основным видом терапии при любых заболеваниях (например,
фенилкетонурия). Отступление от предписанной диеты — довольно частое явление (особенно в
семьях, живущих далеко от курирующего центра).
Правильная диета во многих случаях обеспечивает удовлетворительное развитие ребенка;
"диетические погрешности" причиняют развитию заметный вред, иногда грозят ребенку смертью.
Бывает, что старшие не совсем понимают, почему врач настаивает на соблюдении диеты.
Пока врачу верят, и состояние ребенка внушает тревогу — диета соблюдается; когда же визиты
врача становятся реже, и в состоянии ребенка незаметно изменений или же есть улучшение — о
диете забывают.
Нередкая ситуация: ребенок, чтобы оставаться здоровым, должен получать строго
определенную пищу, т. е. питаться как больной. Иногда раздражение родителей обращается на
врача и принудить их следовать рекомендациям не возможно. Случается, что ребенок получает
запрещенное дома — утром или по возвращении из дневного стационара. Подобные коллизии,
может быть, являются показанием для помещения ребенка в больницу на тот или другой срок, под
предлогом обострения. Это должно произвести впечатление на близких ребенка и впоследствии,
возможно, питание ребенка будет диетическим.
Психотерапия.
В настоящее время в педиатрической практике используются различные виды
психотерапевтического вмешательства. Лечение осуществляется индивидуально или в группе,
нередко специалисты находят нужным воздействовать как на ребенка, так и на его близких
("семейная психотерапия"). Ближайшей целью может быть устранение тех или иных расстройств
(явных) или же разрешение "личностных конфликтов". Прибегают к длительным курсам, но
практикуются и краткосрочные воздействия.
О психотерапии, пожалуй, можно сказать то же, что выше было сказано о
психофармакологической терапии. Время проб и сомнений позади, хотя дальнейшие исследования
необходимы. Нет оснований ни избегать психотерапевтических методов, ни придавать им
чрезмерное значение. Психотерапией надо пользоваться в рамках терапевтического контекста.
Популярные в педиатрической практике методы психотерапии восходят по большей части,
как нам представляется, к психоанализу, и споры о применимости того или иного метода в
различных случаях объективируют амбиции и сектантскую нетерпимость отдельных школ (на деле
разница едва ли велика). Той же
32
причиной, на наш взгляд, объясняется игнорирование психотерапевтами иных терапевтических
возможностей и, в частности, психотропных средств.
Психотерапевтическое воздействие не должно, по-видимому, быть "остронаправленным".
Отношения ребенка с матерью близки к симбиотическим; фигуры родителей, старших — важнейшие
в его мире; воздействие на пациента, оставляющее в стороне систему взаимоотношений, в которой
он живет, скорей всего, не достигнет цели.
Представляется полезным напомнить и о том, что психотерапевтическая помощь (и прежде
всего, профилактическая, значение которой, к сожалению, недооценивается) иногда осуществляется
не без успеха и вне привычных рамках "психотерапевтической работы". Нет непереходимой грани
между психотерапией и разъяснением, советом, и детскому нейропсихиатру это должно быть
известно. Разумеется, психотерапевтическое воздействие особенно действенно в условиях
стационара. Психотерапевтическую установку неплохо бы усвоить всему медицинскому и
техническому персоналу, и здесь надо указать на пользу семинарских занятий по психотерапии
(Marioni и др. 1989).
Воздействия такого рода, может быть, нельзя понимать как собственно терапевтические, и все
же они очень важны.
Мы имеем ввиду инициируемые врачом попытки изменить школьную среду, а также
сотрудничество клинициста с функционерами системы здравоохранения. Надо также упомянуть, что
детский нейропсихиатр и, конечно, социальные работники информируют семью пациента о порядке
получения государственной или иной поддержки и о том, в какие медицинские учреждения следует
обращаться.
Разумеется, рекомендации не должны выглядеть посягательством на право семьи
самостоятельно решать, как ей быть.
Примером деятельности, о которой идет речь, является случай, касающийся страдающего
эпилепсией школьника. Детский нейропсихиатр знакомит педагогов с теми мерами, которые могут
понадобиться, если приступ случится в школе (реальная опасность обычно меньше, чем думают),
указывая и на то, что излишнее внимание ("гиперопека") не пойдет ребенку на пользу. Учителя
должны знать о болезни ребенка, но совсем не для того, чтобы относиться к нему, как к больному.
Ведь "экзистенциальная реальность" ребенка не ограничивается комплексами переживаний,
связанных с болезнью, и если в нем видят прежде всего больного, то положение чревато конфликтом
(Benedetti и др., 1988).
Кроме того, общаясь с учителями, социальными работниками, государственными служащими,
врач развеивает предрассудки относительно детей с нейропси-хиатрической патологией.
Все сказанное выше приводит нас к мысли, что на детском нейропсихиатре лежит
ответственность за координацию терапевтических, воспитательных и иных усилий, в тех случаях,
когда развитие ребенка протекает в условиях нейропсихи-атрического риска, и тем более, в тех
случаях, когда нейропсихиатрическая патология налицо.
Детский нейропсихиатр и никто иной определяет надлежащее направление терапии, увязывая те
или иные терапевтические вмешательства в рамках программы лечения. Не следуя переменчивой
моде, он находит баланс между медицинскими и немедицинскими методами, исходя из перспектив
развития и актуаль-
23ак.42() 11
ного состояния пациента. Выражением этого является реабилитационный проект,
предусматривающий как неотложные вмешательства, так ^'рассчитанные на перспективу"
мероприятия по развитию отдельных функций ребенка. Продумывая и осуществляя
реабилитационную программу, детский нейропсихиатр имеет
ввиду задачи социализации.
Приблизительно каждый десятый ребенок сталкивается в процессе роста с
проблемами, требующими вмешательства детского нейропсихиатра. Таково положение вещей, и чем
раньше оно будет осознано, тем лучше. Методы ДНП разнообразны, причем многие из этих методов
сравнительно недороги (например, про-
тивосудорожные препараты).
Давно известно, что вовремя начатое лечение в конечном счете дешевле
запоздалых мер. Своевременно поставленный диагноз — добросовесное наблюдение за тем,
соблюдает ли семья маленького пациента врачебные предписания, — обойдутся обществу
несравненно дешевле, чем лечение фенолкеторурии. (Ведь это лечение обычно продолжается всю
жизнь.).
Bibliografia
rd
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1987) Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 3 Revision.
Washington D. C. Tr. it. DSM III'-R. Manuale statisfico e diagnostico
delle malattie mentali. Masson Italia, Milano 1988.
AMiEL-Tison C., GRENIER, A. (1981) Valutazione neurologica del neonato e del lattante. Masson
Italia, Milano.
BENEDETTI, В., GALLETTI, F., MAZZEI, C., PETRILLI, A. (1988) Epilepsy and school. In: CANCER,
R., LOEBER, J. N., CASTELLANO, F. (Eds) Epilepsy and society: realities and prospects. Elsevier .Science Publishers B. V.
(Biomedical Division), Amsterdam, pp. 95 — 97.
BENEDETTI, P., PORRO, G., CURATOLO, P. (1980) Le epilessie dell'eta evolutiva. Jl Pensiero
Scientifico, Roma.
BOLLEA, G., BENEDETTI, P., ROSANO, M. (1964) La patologia dell'atto psicomotorio. Infanzia
Anormade, 57, pp. 275 — 297.
MARIONI, P., PETRILLI, A., Galletti, F. (1989) Jl bambino cerebropatico, la madre e 1'ospedale.
Bambino Incompiuto, 1, pp. 53 — 64.
MiLANi-CoMpARETTi,.A. (1964) Lo sviluppo notorio infantile normale e patologico. Infanzia
Anormale, 57, pp. 207 — 228.
MOROSINI,.C. (1978) Neurolesioni dell'eta evolutiva. Piccin, Padova.
PERUGIA, L., ROMANINI, L., ROSANO , M., VILLANI, C., ET. AL. (1987) Ruolo della chirurgia ortopedica nelle paralisi
cerebrali infantili. Indicazioni, limiti e prospettive. Attualita in Cbirurgia, 12 — 26,
pp. 55 — 83.
ROSANO , M., GALLETTI, F. (1985) Semeiotica e clinica delle paralisi cerebrali infantili. In:
Formica, M. M. (a cura di) Trattato di neurologia riabilitativa, II. Marrapese, Roma, pp. 725 —
756.
VIDAL, M. (1982) L'infirme moteur cerebral spastique. Masson, Paris.
ПЕРЦЕПТИВНАЯ РЕПРЕЗЕНТАЦИЯ ДВИЖЕНИЯ И РЕЧИ В
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ПРОЦЕССЕ.
Теоретические представления.
Основания нашего подхода могут быть сведены к нескольким положениям. Церебральные системы,
являющиеся субстратом коммуникативной и, шире, интерперсональной функций, закладываются и
проходят известный путь развития ещё"'до того, как общение станет фактом и, конечно, еще до
того, как ребенок заговорит.
~ В то же время такие моменты, как овладение символом, перекодирование представлений в
вербальную форму обусловлены отношениями в диаде мать—дитя. Имеется корреляция между
способностью замечать и отслеживать движение и восприятием речи; прогресс в той и в другой
сферах также стоит в связи с характером отношений между ребенком и матерью. Освоение речи
влечет за собой преобразование естественных перцептивных категорий.
В психологическом плане "понимать символ" значит распознавать и эмоционально/должным
образом — адекватно/ реагировать на него. Еще предстоит выдвинуть объяснительные модели,
выявляющие роль "аффективного ядра" в организации сложных двигательных актов и,
соответственно, в процессе восприятия на разных этапах развития организма. Заметим, что на более
поздних этапах, когда ребенку уже доступно использование символов, наши пациенты обычно
продолжают испытывать трудности при вступлении в общение: это, разумеется,. препятствует
успешной терапии.
Наблюдая за тем, как ребенок овладевает символическими формами коммуникации, и
вмешиваясь с терапевтической целью в ситуацию, мы убеждаемся в многосложности процесса. По
сути, перед нами несколько взаимосвязанных процессов и ведущая роль может переходить от
одного к другому. При этом имеется возможность уточнить: каким образом и на каких уровнях
несовершенство перцепции сказывается на эффективности коммуникации.
Мы постараемся подчеркнуть названные моменты, разбирая клинический пример, излагая
применяемый нами метод синтонного терапевтического вмешательства.
Клинический пример.*
В настоящее время Н. шесть лет. Вес при рождении был ниже нормы, а в возрасте
четырнадцати месяцев ребенок перенес два приступа тонических судорог, сопровождавщихся
незначительным повышением температуры (проведенные тогда же инструментальные исследования
не выявили патологии; пробы, касавшиеся метаболизма аминокислот и мукополисахаридов также не
дали указаний на уклонение от нормы).
Отмечалась задержка психомоторного развития (неустойчивость, неуверенность движений,
гиперкинезы).
В два года выявлена астма (по мнению специалиста — неаллергического характера). В
младенчестве репертуар "вокальных проявлений" бедноват; до сих пор имеются трудности при
жевании. Слух — прежде и теперь — в норме; ребенок, по-видимому, в срок приобрел способность
распознавать звуки речи, однако
Специалист в области психомоторики Marta Ponteggia оказала нам значительную помощь в ведении
данного случая.
2* . 35
еще и в три с половиной года умел произносить всего четыре коротких слова (из двух—трех фонем
каждое) которыми пользовался — изредка, но осмысленно.
У Н. есть брат, страдающий врожденной кардиопатией. Он старше Н. на три года и часто
стационируется для обследований и хирургических вмешательств.
Н. наблюдается нами с трехлетнего возраста. По первому впечатлению, ребенок держится
свободно до развязности, вертляв, проворен, при этом не слишком ловок. Не говорит, иногда
объясняется жестами (жестикуляция незамысловата, носит имитационный характер); предпочитает
уединение.
Ребенок узнает людей, предметы; функционирование органов чувств можно считать
удовлетворительным, однако он слишком непоседлив, "моторен", чтобы сколько-нибудь
продолжительное время всматриваться и вслушиваться. Ему не дается сосредоточение внимания.
Происходящее с ним и в его присутствии, вероятно, не оставляет прочных следов в его памяти. Игры
с правилами для него слишком трудны. То же можно сказать о заданиях "на упорядочение" (Н. не в
состоянии расположить картинки в правильной последовательности — соответственно смыслу
изображенного на них).
То, что ребенок предпочитает двигательную активность — довольно-таки сумбурную —
общению, познавательной деятельности, размышлению свидетельствует, можно думать, об "ищущей
выхода" тревоге; двигательная разрядка не является эффективной и чувство тревоги ("блуждающая"
тоска") не оставляет
ребенка.
Поведение ребенка в общем состоит из повторяющихся действий: импульсивность лишь
маскирует известную монотонность; ребенок малоэкспрессивен и как будто не умеет выражать
эмоции. Впрочем, заметны колебания настроения; в эмоциональном статусе преобладает
депрессивная окраска. Случаются и приступы возбуждения — противоположного депрессивному
характера.
Объективно не наблюдается ни вычурных поз, ни отмеченных ранее гипер-кинезов.
Неврологические пробы указывают на плохую координацию, неточность движений. Если пробы
выполняются с закрытыми глазами, то, как и можно было ожидать, результаты оказываются еще
хуже; таким образом, следует заподозрить недостаточность обратных связей и тупость мышечного
чувства.
Освоенные ребенком слова выговариваются неотчетливо; он неважно владеет мышцами языка,
как и прочей мускулатурой рта и гортани.
Н. способен понимать известные ему слова (хотя без побуждения извне редко вслушивается в
речь другого — даже обращенную к нему). Что касается мышечных актов, связанных с
артикуляцией, то многие из них, возможно, слишком
сложны для него.
Н. затрудняется показать язык. Врач демонстрирует ему, как это делается.
Но и попытка воспроизвести движение за врачом безуспешна.
Н. облизывает губы, отводит язык в сторону медленно. Ему предложено задуть пламя
зажигалки — он дует, но при этом его рот закрыт; сморкаясь же — открывает рот. Ему удается
повторить за врачом кое-какие "упражнения" для языка и губ, однако повторение
последовательности подобных движений и тем более в сколько-нибудь быстром темпе ему
недоступно.
Повторяя за врачом короткие слова (из числа известных), Н. опускает многие согласные
(трудные для него в артикуляционном отношении). Пользуется словами — в тех случаях, когда он
прибегает к словам (его "активный словарь" составляют четыре двусложных слова).
Ведущая рука — правая, нога — левая, ведущий глаз — левый. В психомоторном профиле по
Vayer обращают на себя внимание низкие показатели, характеризующие речь; более или менее
удовлетворительны показатели, относящиеся к перцептивной сфере и оценка способности
принимать ту или иную позу.
Депрессивно окрашенными являются и фантазии Н. Защитные реакции (защитные
образования), провоцируемые этими фантазиями, также имеют депрессивную тональность.
36
Быстрая смена депрессивного аффекта маниакальным возбуждением проявляется и в том, что
деятельность ребенка становится нецеленаправленной.
На взгляд аналитика, комплексы ребенка, находящие выражение в игре и в иных действиях,
восходят к основополагающему моменту: Н. уязвлен тем, что он — младше брата, тем, что не в
состоянии делать то же, что брат, что во взаимоотношениях матери и брата, как ему представляется,
для него нет места. Он отстраняет душевную боль, стремясь поступать забавным образом, стремясь
убедить мать в том, что ей не нужен никакой другой ребенок, раз у нее есть он. В тех же видах Н.
иногда напускает на себя важность.
Мать Н. пребывает в депрессивном состоянии. Скрытые мотивы, направляющие поведение Н.,
пожалуй, ей не понятны. От его притязаний она обороняется тем, что — быть может, не осознавая
этого — интерпретирует их как беспочвенные. Н. не может завидовать брату уже потому, что ни в
чем не уступает брату. Слабость интеллектуальных способностей Н. не принимается в расчет.
Игнорировать это обстоятельство предлагается и самому Н. — в достаточно категоричной форме.
Вообще же признается, что и Н. и его брату следует принимать на веру сообщаемое взрослыми.
Быть может, боясь усугубить депрессию, мать Н. избегает эмоций, ее сотрудничество с аналитиком
выглядит формальным.
Дома ребенка принуждают заниматься тем, что ему не по силам (ставят на лыжи). Цель:
доказать ему, себе, всем, что он не отличается от других детей. Н., со своей стороны, кажется, и в
самом деле начинает считать незначащим тот факт, что ему не удалось научиться стоять на лыжах, и
заявляет, что это ему удалось. Мать Н. в общении с ним категорична, обстоятельна. Ей
представляется, что подробные инструкции, преподанные строгим тоном, ссылки на очевидные
факты,
на правила сделают ребенка, наконец, взрослым — уравновешенным, собранным, знающим, чего он
хочет.
Диагноз.
37
и депрессии отодвигаются при этом на второй план, да так оно, пожалуй, и есть, однако в рамках
данной классификации (нозографической схемы) "выпячивание названных симптомов повлекло бы
затушевывание многозначительной гиперкинетической симптоматики".
38
Терапевтический процесс.
Установление контакта,
Н., как уже отмечалось, при поступлении к нам почти не умел говорить и не отличался
внимательностью. В первые десять месяцев общение с ним носило по преимуществу невербальный
характер. Это общение направлялось консультантом терапевтического отдела — специалистом в
области психомоторики J. De Ajurjaguerra (разделяющей взгляды женевской школы).
На сеансах инициатива предоставлялась Н. — врач подхватывал его действия (основываясь на
интуиции — как если бы имел дело с младенцем). Ребенку предлагалась помощь, показывались
приемы обращения с предметами — в том случае, если Н. обнаруживал к этим предметам интерес,
по большей части врач ассистировал Н., и Н. должен был ощущать это как известное удобство.
И в самом деле со временем, предпринимая какое-либо действие Н., похоже, имеет в виду
участие врача. В течение сеанса Н. так или иначе, но дает понять, что помнит о присутствии врача.
Поведение Н. становится менее импульсивным и переход от занятия к занятию во время сеансов
теперь следует известной модели (так, например, на каждом сеансе Н. забавляется с отставшей от
стены полисти-рольной плиткой, которую затем приставляет к стене, требуя, чтобы врач устранил
непорядок и установил ее на место, укрепив — обычно Н. обращается к этой теме не раньше конца
сеанса; похоже, что Н. вспоминает о плитке, когда находит, что сеанс подошел к концу. Несколько
иное — но так же определенное — значение придается им складыванию фигуры из фрагментов
(тест Lego)).
Здесь надо заметить, что справиться с последним тестом Н. не в состоянии — разве что врач
придет ему на помощь. Поняв это, ребенок приходит в возбуждение. Он как будто ищет, на чем бы
или на ком бы сорвать зло и, по-видимому, охотно оставил бы начатое, но продолжает вести так,
словно складывание фигуры не слишком трудное для него дело. Сознание несостоятельности,
должно быть, мучительно, Н. раздражен не только во время сеанса, но уже входя в комнату и затем,
покидая комнату после сеанса.
Врачу не удается "придать" полистирольной плитке символического значения — вероятно,
потому, что известная настойчивость врача (еще прежде попытавшегося усложнить игру с плиткой)
напоминает ребенку о настойчивости матери и ее обыкновении представлять простым и легким то,
что на самом деле совсем не легко и не просто.
В тех случаях, когда врач (переоценивая возможности Н.) вовлекает его в занятия,
обнаруживающие слабость и неумелость ребенка, реакция не заставляет себя ждать: Н. впадает в
"сон наяву", таким образом отстраняя действительность.
Уже спустя четыре месяца словарь Н. пополняется словами, обозначающими утверждение и
отрицание ("так", "правильно", "цело — сломано"), перенятыми у врача и употребляемыми
осмысленно.
Обретение языка.
39
Заметно, что конвенциональный — "взрослый" — язык ("язык врача") все еще не
привлекателен для В., однако он пользуется им достаточно часто, убеждаясь, что, не прибегая к
нему, нельзя, положим, пересказать сказку или "объяснить" другим собственный рисунок. Быть
может, он начинает пользоваться "языком врача", планируя свои действия, а также с
"мнемотехнической" целью.
Заподозрив, что врач не в восторге от его взвинченных манер и подвижности, Н. обрывает
общение. Он также не переносит наставительного и строгого тона. Неудачи, связанные с
неловкостью, сказываются неуверенностью в себе — и, пожалуй, даже в большей степени, чем
раньше.
Теперь Н. рассказывает сказки — требуя внимания, но и пользуясь понятными врачу
выражениями. Сказки похожи одна на другую.
Излюбленный сюжет: ссора и вражда двух братьев (с одним из них Н. явно себя
отождествляет). Братья — короли, у того и другого — по королевству. После того, как один из них
не приглашает другого на празднество, обойденный приглашением вымещает обиду на дочери
брата (укалывая ее веретеном) и жестоко наказывает брата—невежу.
Повторяясь, сбиваясь, Н. рассказывает сказки на протяжении всего сеанса.
На вопрос как выглядит король, Н. отвечает: "Длинная борода, одежды до пят". На
предложение нарисовать короля отвечает отказом и требует, чтобы врач сам нарисовал — нет, не
короля, а ребенка. Врач рисует. Н. приходит в возбуждение и просит уничтожить рисунок, хотя
перед тем намеревался забрать рисунок с собой. "Король красивый", — сообщает он невпопад.
Может показаться, что терапевтический процесс не подвигается вперед. Нечто новое
представляют собой лишь вопросы, которые Н. задает теперь все чаще. Летают ли взрослые? Могут
ли научиться летать? Тут же Н. сообщает, что он волшебник (быть может, в надежде заинтриговать
врача и вырасти в его глазах). В персонажах сказок, рассказываемых Н., все легче угадывается он
сам, но в приукрашенном виде (таким он представляется себе в фантазиях и во сне). В целом,
однако, ни в сказках, ни в рисунках ребенку не удается "выразить себя" сколько-нибудь
удовлетворительно. По-прежнему он скорее "называет" и "перечисляет", не умея передать своего
впечатления (рисунки Н. свидетельствуют о гораздо лучшей, чем раньше, перцепции
пространственных отношений). Что касается рефлексии, то о ней пока говорить не приходится.
"Совершенствование в итальянском" — родном языке ребенка — вот, очевидно, ближайшая из
насущных задач терапии.
40
они приходятся ведьме детьми — таково объяснение). "Так это медвежата? А у них есть уши? И ведь
они мохнатые? По-моему, они похожи на тигров, которых ты рисовал вчера". Н. помедлив, рисует
еще одного медвежонка и объявляет его имя: Тигро-медведь (это потому, что у него туловище
медвежье, а морда тигриная). Затем ему приходит в голову, что и врач должен изобразить
выдуманного им зверя.
41
был "придать значение" собственным представлениям; от "грез наяву" к более или менее
целенаправленному мышлению — таково было направление усилий.
Результатом второй стадии, свидетельствующем об успешности лечения, стала возросшая
экспрессивность (и прежде всего — экспрессивность речи при некотором обогащении словаря).
Язык Н. и на второй стадии лечения оставался не слишком подходящим средством для
выражения (и осознания) "проблем" и переживаний ребенка. "Происходящее в душе" по-прежнему
преимущественно находило выражение в фантазиях, в грезах, душевная жизнь ребенка во многом
характеризовалась "снопо-добием" (Werner, Kaplan, 1984; Hautmann, 1982).
Еще и на третьем этапе терапии Н. явно остает от сверстников в части развития таких
функций, как произвольное внимание, умение пользоваться символами, рефлексия ("несклонность"
к самоанализу, ,"неразличение" внешнего принуждения и собственных побуждений, быть может,
стоят в связи с продолжающим давать себя знать "дефектом экспрессивности" и восходящими к
этому дефекту депрессивными проявлениями).
Три года терапии, несомненно, принесли пользу. Заметны улучшения в психомоторном
профиле по Vayer (показатели возросли примерно вдвое). Речь Н. все еще несколько шепелява,
однако достаточно правильна. Ребенок стал спокойнее, а его движения увереннее, точнее. В
отношениях со сверстниками Н. по-прежнему неровен, но взрослые в большинстве находят его
живым и, скорее, располагающим к себе.
Имея дело с Н. теперь, мы задаемся вопросом: каковы были бы результаты, придерживайся
мы с возможной строгостью "канонической" схемы психоаналитической терапии?
42
Биологическое значение эмоций более или менее понятно: настроение, аффект сигнализируют
о правильности или неправильности действий индивидуума, их соответствии "заложенной в него"
стратегии выживания. В раннем возрасте "динамика чувств" в каком-то смысле служит заменой
мышлению; в когнитивном аспекте именно в чувства^ интегрируется доступный ребенку опыт (в
частности, опыт общения; обычно это опыт общения с матерью).
Еще Freud отмечал, что язык, его грамматические формы не всегда пригодны для фиксации
некоторых чувств; существуют чувства, которые не удается облечь в слово (Freud, 1891).
С другой стороны и восприятие, спаянное с эмоцией, не может сколько-нибудь
удовлетворительно служить задачам адаптации; ребенок постигает мир, научается видеть его в
реальной сложности, лишь глядя на мир глазами врача, отождествляя себя с врачом, пользуясь
поддержкой врача для преодоления тоски отторжения.
В случае нашего пациента Н. аффективная связь с матерью, безусловно, необходимая, не
являлась "глубоко пережитой" и тем более не могла найти выражения в словах. Неспособность
"глубоко осознать" и "глубоко прочувствовать" обнаруживаются здесь одновременно с
депрессивным расстройством и стоят в связи с последним. Точно так же не случайной кажется
связь между "неясностью осознания" и "недостаточными языковыми возможностями".
Нарушения в аффективной сфере, можно думать, влекут за собой нарушение
самоидентификации. Грезы наяву, фантазирование, рассказываемые ребенком сказки
свидетельствуют о стремлении дистанцироваться от самого себя или, точнее, от тех чувств и
представлений, от того в себе, что ближе связано с депрессией (первопричина депрессии,
напомним, кроется во взаимоотношениях с матерью). Ребенок, так сказать, согласен признать
своим то, что имеет отношение к двигательной активности, он признает своим собственное тело —
тут его не подстерегают воспоминания, причиняющие боль, этой области бессвязных, отрывочных
представлений ему нечего опасаться (Musetti и др., 1988).
История Н. — это история раннего схизиса аффективной и познавательной сфер. Н. имеет
представление о себе, но это представление "не согрето чувством", зыбко.
44
лом-словом, языком. Если первоначально перцептивный материал компоновался под влиянием
эмоций, то теперь функция "организатора опыта" переходит к языку. Если прежде ребенку
"приходило в голову", то теперь он уже, пожалуй, думает и припоминает. Расширение сферы
произвольного применительно к душевной жизни обусловлено, между прочим, и вербализацией
представлений. Ранние когнитивные достижения ребенка много выигрывают в своем значении
после того, как выражены словом (Bion, 1965).
То, какие представления (понятия) мы попытаемся сформировать у ребенка в первую очередь,
зависит, конечно, от того, как мы трактуем случай, какой из версий психоаналитической теории
придерживаемся.
В заключение остановимся на диагнозе Н. Значительные успехи в овладении языком
подтверждают предположение, что речь идет скорее о диспраксии, чем о дисфазии.
Подчеркивающий это обстоятельство диагноз (не исключавший благоприятного прогноза)
представляется правильным.
Нельзя не отметить, что депрессивный статус Н. не поддался в полной мере терапии. Таким
образом, диагноз должен содержать указание на имеющуюся депрессию.
Депрессии, манифестирующие в первые годы жизни, выражаются, между прочим,
устойчивыми представлениями с характером навязчивости; мыслительная деятельность при этом
выглядит скорее искаженной, чем заторможенной или обедненной. Отсутствует дереализация,
являющаяся следствием выхолощенности представлений у аутичных пациентов (Meltzer, 1984).
Синдром, наблюдаемый у Н., может быть помещен (пользуясь классификацией Д5М — III) на
границе между частными и общими нарушениями развития.
Новейшие исследования, касающиеся принципов организации мозга, позволяют
предположить, что едва ли не всякое относящееся к деятельности мозга событие связано с
активацией модулей эмоций и памяти и может (по крайней мере в известном смысле) пониматься
как когнитивное (Gibson, 1969; Mountcastle, 1978;
Edelman, Finkel, 1984; Gazzaniga, 1989; Rosenfield, 1989; Guareschi, Cazzullo, Musetti, 1990; Musetti и
др., печатается).
В настоящее время пропасть, разделяющая нейробиологию и психоанализ, не кажется уже
столь непреодолимой. Преобразуются психоаналитические теории, под влиянием новейших
достижений точного знания возникают отличающиеся от прежних методы лечения.
Общепризнанным становится известное положение психоанализа, согласно которому
новорожденный является в мир с некоторым опытом и навыками познания.
Характер этого раннего опыта — наряду со сбоями в регистре аффективно-сти — определил,
по-видимому, патогенез рассмотренного нами случая.
Bibliografia
BION, W. R. (1965) Transformations: change from learning to growth. Heinemann, London. Tr. it. Trasformazioni:
il passaggio dall'apprendimento alia crescita. Annando, Roma 1973.
CICCHETTI, D., SCHNEIDER ROSEN, K. (1984) Toward a transactional model of childhood depression. New Direction
of Child Development, 26, pp. 5 — 26.
EDELMAN, G. M., FINKEL, L. Н., (1984) Neuronal group selection in the cerebral cortex. In:
EDELMAN, G. M., GALL, W. E., COWAN, W. Н. (Eds) Dynamic aspects of neocortical function. Neuroscience Institute
Publication, New York, pp. 653 — 675.
EMDE, R. N. (1988) Development terminable and interminable. I. Innate and motivational factors from infancy. Int.
J. Psycho-Anal., 58, 1, pp. 109 — 121.
FODOR, J. A. (1983) The modularity of the mind. An essay on faculty psychology, mit Press, Cambridge, Mass. Tr. it.
La mente modulare. Saggio dipsicologia delle facolta. Jl Mulino, Bologna 1988.
FREUD, S. (1891) Zur Auffassung der Apbasien: eine kritiscbe Studie. Franz Deuticke, Leipzig-Wien. Tr. it.
L'interpretazione delle afasie. SugarCo, Milano 1980.
45
GAZZANIGA, M. S. (1989) Organization of the human brain. Science, 245, pp. 947 — 952.
GIBSON, E. J. (1969) Principles of perceptual learning and development. Appleton Century Crofts, New York.
GUARESCHI CAZZULLO, A., MUSETTI, L. (1990) Principi neurodinamici e funzioni cerebrali superiori nello sviluppo.
Giorn. Neuropsicb. Eta Evol., 10, 1, pp. 11 — 19.
HAUTMANN, E. (1982) From the biology of dreaming to the biology of the mind. Psycboanal. Study Child. 37, pp.
303 — 335.
Конит, M. D. (1971) Tbe analysis of the Self. International Universities Press, New York. Tr. it. Narcisismo e
analisi del S'e. Boringhieri, Torino 1986.
MELTZER, D. (1984) Dream-life. Roland Harris Educational Trust, London. Tr. it. La vita onirica. Boria, Roma
1989.
MISES, R., FORTINEAU, J., JEAMMET, PH., LANG, J. L., MAZET, PH., PLANTADE, A., QUEMADA, M. (1988)
Classification francaise des troubles mentaux de 1'enfant et de 1-adolescent. Psycbiatr. Enfant, 31, 1, pp. 67 —
134.
MODELL, A. (1969) Object love and reality. Hogarth Press, London. Tr. it. Amore oggettuale e realta. Boringhieri,
Torino 1975.
MOUNTCASTLE, V. B. (1978) An organizing principle for cerebral function: the unit module and the distributed
system. In: Tbe mindful brain, mit Press, Cambridge, Mass.
MUSETTI, C., CORSI, A., MARCHESINI, A., ZAMBONIN, F. (1988) Start autistici e alterazioni dello sviluppo
neuromototio in un bambino di 18 mesi. Giorn. Neuropsicb. Eta Evol., 2, 8, pp. 151 — 160.
MUSETTI, L., RAGAINI, C., TREZZA, S., GUARESCHI CAZZULLO, A. (in corso di stampa) Stadi evolutivi dell'attenzione
visiva in bambini da 5 a II anni.
OGDEN, T. H. (1989) On the concept of an autistic-contiguous position. Int. J. Psycbo-Anak., 70, pp.127 — 139.
ROSENFIELD, J. (1989) The invention of memory. Brain and cognitive processes. Academic Press, New York. Tr. it.
L'invenzione delta memoria. II cervello e i processi cognitive Rizzoli, Milano.
SPELKE, E. S. (1985) Object perception and the object concept in infancy. Relazione presentata al "Minnesota
Symposium on Child Development", Minneapolis.
STERN, D. N. HOFER, L., HAFT, W., DORE, J. (1985) Affect attunement: the sharing of feeling \ states between mother
and infant by means of intermodal fluency. In: FIELD, T. M., Fox, N. H. (Eds) Social perception in infants. Basic Books,
New York.
VYGOTSKY, L. (1962) Thought and language. MIT Press, Cambridge, Mass, Tr. it. // linguaggio e il pensiero net
fanciullo. Giunti Bardera. Firenze 1967. •
WERNER, H., KAPLAN, B. (1984) Symbol formation. Lawrence Eribaum Associates Pubbl., New York. Tr. it. La
formazione del simbolo. Raffaelo Cortina Editore, Milano 1989.
ИДЕНТИФИКАЦИЯ И ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ГРУППАХ
ДЛЯ ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЯМИ РАЗВИТИЯ
Теоретическая модель
47
f 1. HP имеет причиной дисгармоничное сложения "Я" — что, в свою очередь, является следствием
известной односторонности отношений ребенка с матерью;
одни проявления поощрялись, другие — нет (не упражнялись, соответственно, и некоторые
функции).
2. Первопричина HP кроется, можно думать, в отношениях, связывающих ребенка с внешним
миром. При том, что самосознание, по виду, проделало обычную эволюцию, ребенок — по крайней
мере в некоторых ситуациях — действует так, как если бы игнорировал различие "Я" и "Не — Я":
приверженность симби-отической связи, быть может, объясняется потребностью в эмоциональном
контакте.
3. Предпосылки HP лежат в ментальном плане, в плоскости представлений ребенка о себе.
Взаимодействуя с реальностями внешнего мира, ребенок, сколько можно судить, приноравливается
к тому, что те или иные объекты не являются частью его самого, однако, похоже, испытывает
трудности, исключая эти объекты из формирующегося у него образа "Я". Неопределенность же
представления о самом себе обусловливает порочность когнитивных актов и социализации.
На наш взгляд, изложенные гипотезы позволяют приблизиться квониманию общих едва ли не
для всех HP патогенетических моментов, а, быть может, и к идентификации ключевого для
патологии развития звена.
Добавим к сказанному, что, согласно нашим наблюдениям, задержка в развитии аффективной
(эмоциональной) сферы — в сочетании с уклонениями в сфере обучения — нередко выливается в
картину предпсихотического состояния. Понятно, что и усилия врача направлены именно сюда:
порочный круг нужно разорвать. Обычно врач также воздействует и на когнитивную сферу.
Такую стратегию нельзя не признать верной. Что касается средств, имеющихся у нас в
распоряжении, то настоящая работа как раз и представляет собой отчет о применении одного из
них. Именно в терапевтической группе пациент осваивает новые формы коммуникативного обмена
(овладевая, в частности, употреблением символа) и затем в общении вступает в столь важные с
точки зрения развития эмоциональные контакты (Fabrizi и др., 1987, 1988).
Применяя групповую терапию, мы, разумеется, не отказываемся от анализа явлений
трансфера и тех более или менее фантастических представлений, которые так или иначе бытуют в
группе, объективируя происходящие в ней процессы. Однако не это составляет суть терапии.
Ребенок подражает другим детям, подражает врачу, пребывание в группе предъявляет известные
требования к его мыслительной деятельности; оживляются как процессы обособления, так и
отождествления. Как следствие, наряду с превербальным общением, ребенок овладевает
употреблением символом и затем становится все более доступен для вербальных терапевтических
влияний.
Оперативная модель.
Групповая терапия применяется нами в дневном терапевтическом стационаре (ДТС),
действующем при клиническом медицинском Центре (Levi и др. 19846).
Терапевтические группы (ТГ) состоят из пяти детей каждая. Обычный возраст пациентов от
двух до шести лет, при этом в каждой из групп проходят лечение дети одного возраста.
Продолжительность лечения два — три месяца. Ребенок проводит в группе четыре часа в день
(ежеутренне, день за днем). Деятельность в каждой из групп направляют по два терапевта. Они же
трижды в неделю встречаются с родителями пациентов — таким образом осуществляется
воздействие на родителей, в рамках организованной для них терапевтической группы.
По окончании курса групповой терапии терапевт встречается с детьми не
48
реже раза в полтора месяца; в дошкольном возрасте курс терапии повторяется ежегодно.
Обычно дети посещают детский сад, не имеющий других особенностей, кроме той, что
воспитательницы, сверх общей, получают в течение двух — трех лет специальную подготовку.
Специалисты, на которых возложена эта подготовка, осуществляет ее в форме консультаций
(Levi и др., 1983, 1985).
'Мы стремимся к тому, чтобы в группу входили дети с различными HP — и этот момент
является принципиальным. Речь может идти и об умственной отсталости (впрочем, не слишком
тяжелой), и о расстройствах в сфере психомоторики. Не служат противопоказанием и такие
дефекты, как слабое владение речью, неспособность к сколько-нибудь длительному
сосретодочению внимания. Мы включаем в группы детей с предпсихотическими и нерезко
выраженными психо-тическими проявлениями, а также детей, эмоциональное состояние которых
указывает на кризис.
Обобщая опыт групповой терапии, мы надеемся получить ответ на ряд вопросов.
Каковы характерные черты ТГ — при данном её составе? Каким образом и как быстро — в
представлении терапевтов и детей — пациентов — группа обретает статус реальности, и реальности
значимой? В какой мере и как именно существование ТГ модифицирует взаимоотношения
терапевтов, отношения терапевтов с пациентом?
Нас интересует и то, какие выводы — применительно к общей теории патологии развития —
могут быть сделаны из постепенно накапливающегося опыта.
Эти вопросы отсылают нас к некоторым аспектам групповой терапии, имеющим, быть может,
особое значение и до сих пор разработанным недостаточно.
Прежде всего: чем становится группа сверстников — например, ТГ — для ребенка,
переживающего предэдипову и эдипову стадии? Далее: какой должна быть тактика терапевта,
придерживающегося психоаналитических воззрений, раз интерпретация невозможна или признана
несвоевременной, и реабилитация уже не понимается как обучение и не оценивается числом
приобретенных в короткое время навыков.
Очень важным представляется и прогресс в понимании того, как соотносится отставание той
или иной функции с интеграцией функций — при становления "Я" ребёнка. Мы нуждаемся в
ясности и относительно того, как сказываются на самосознании и в целом на "Я"" те или иные HP.
Упомянутые вопросы и задают тот угол зрения, под которым мы рассмотрим имеющийся в
нашем распоряжении материал (он охватывает более тысячи детей, прошедших лечение в ТГ): нас
будут интересовать три аспекта: терапевты, дети, лечение.
а) Группа как поле взаимовлияний, позиция врачей.
Кое-что мы знаем заранее, ещё только приступая к работе с ТГ. Известно, скажем, как долго —
два-три месяца — просуществует на этот раз группа. Обсуждены диагностический и личностный
профили входящих в группу детей. Но есть и моменты, внушающие сомнение. Какова будет
реакция того или иного ребёнка? Не обернётся ли "кризис вхождения в группу" регрессией,
возвратом к одной из пройденных стадий развития? Насколько прочны окажутся могущие
возникнуть привязанности, в какие альянсы вступит ребёнок, какое место займет в группе?
В то время, как группа ещё не сложилась, тактика терапевтов может быть различной.
Рассмотрим крайние случаи: а) не поступаясь ролью взрослого, врач помогает ребёнку освоиться в
новой ситуации: ребёнок — с помощью врача — учится понимать другого, учится выражать свои
желания, эмоции понятным для других образом; затем — уже в качестве более или менее
сплочённой группы
49
сверстников — дети начинают противопоставлять себя терапевтам; б) врач, не вмешиваясь,
предоставляет детям возможность проявить себя; разумеется, ни тот, ни другой из терапевтов не
избегают общения с детьми; на первых порах речь не идёт о коррекции; задача терапевтов —
уяснить возможности ребёнка, то представление о самом себе, которое имеется у ребёнка и которое
ребёнок стремится утвердить в общении с другими.
Процесс взаимоознакомления мало — помалу подвигается, ТГ структурируется, о чем
свидетельствуют следующие моменты: а) у врачей успевает сложиться мнение о каждом из детей;
б) в группе установились отношения того или иного рода, так что можно говорить о "стиле ТГ" и,
рассматривая группу как целое, сравнивать её с другими из числа известных врачам группами; в)
"матрица" внутригрупповых влияний более или менее очевидна, и врачам ясно, что именно и от
кого переймет тот или иной ребёнок, что именно переймут от него другие.
К этому времени относится образование альянсов (по преимуществу — пар, диад), впрочем,
не слишком прочных. Пары соревнуются за внимание врачей, при этом переходы из пары в пару,
образование новых пар не редки. Некоторые из детей, проводя время в группе завязывают новые
отношения, не порывая прежних. Теперь уже все причастные к существованию группы
воспринимают её как своего рода целое, врачи могут судить о её "стиле" в сопоставлении с
характером расстройств у входящих в неё детей.
б) Ребёнок, пары, группа.
Нам представляется, что групповая терапия всего более эффективна в том случае, когда
ребёнок с HP переживает актуальный кризис.
Кризисная ситуация — по крайней мере на первых порах или позже — обостряет
восприимчивость, несовершенство тех или иных функций даёт себя знать, представление о самом
себе приобретает большую, чем раньше, важность, и ребёнок обеспокоен тем, как он выглядит в
чужих глазах.
Что касается становления ТГ, то к сказанному выше нужно добавить одно соображение:
происходящее при этом по большей части доступно восприятию ребёнка. Ребёнок замечает,
конечно, как на месте "недифференцированного окружения" — "других детей" и двух взрослых
терапевтов — которых он обрёл в группе, оказываются — со временем — известные ему,
симпатичные или нет, лица; ребёнку предстоит сдружиться — с тем или иным из сверстников, как и
опыт конфликтов, и опыт сближения не даются даром; ребёнок не остается безразличным и тогда,
когда установившееся отношения претерпевают изменения и довольно сложная игра симпатий —
антипатий, выражающаяся образованием пар, сменяется ещё более сложной: выходящей за рамки
пар-диад и сплачивающей, наконец, группу в целое.
Сформировавшиеся ТГ разом и схожи, и отличаются друг от друга, причем черты подобия
едва ли не всего заметней в структурном аспекте. По-видимому, можно назвать известное число
позиций (функций или ролей), которые не пустуют (используются) — в типичных случаях, если
только ТГ существует сколь-нибудь продолжительное время.
Так, обычно во всякой ТГ оказывается 1) "здравомыслящий" ребёнок ("образцовый",
"сознательный"), HP имеется и у него, однако незрелость эмоциональной сферы — сравнительно со
сверстниками в группе — не слишком заметна. Далее, почти всегда в ТГ присутствует 2) "ребенок
со слабой индивидуальностью" (стоящая в связи с HP патология в типичных случаях касается
представления о самом себе, уровень притязаний не высок). Не трудно указать в группе и 3)
"ребенка — поперёху", находящегося по-преимуществу в противодействии; направлять совместную
деятельность — не в его характере и, таким образом, роли "предводителя", "инициатора" ему не
даются — хотя бы и в отсутствие конкурентов. Остаётся обрисовать ещё один 4) детский тип
(иначе — необходимую в групповом ансамбле роль); дети-сателлиты — обычно в группе их
оказывается не меньше
50
двух-поначалу держатся вместе; заметно отставая в развитии, эти дети демонстрируют
примитивные формы поведения (подавая тем пример другим); со временем, однако, мы уже видим
их вовлечёнными в новые пары: быть может, их привлекательность в качестве партнёров стоит в
связи с их привычно — подчиненным положением.
Обычно всего ощутимее в группе влияние "сознательного" ребёнка. Присутствие в группе
агрессивного ребёнка или ребёнка с психотическими проявлениями, конечно, сказывается на
развитии событий. Таких детей сторонятся, однако "группы без них" всё же не возникает. Как бы
там ни было, группа включает всех.
О предстоящем расставании детям сообщается загодя, и в последние недели существования
ТГ амплуа, принятые детьми в группе, кажется, претерпевают изменения. Похоже, что дети — по
крайней мере некоторые из них — примеряются к новым ролям.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Резюмируем:
а) Формирование группы — при данном её составе (дети с HP) — начинается с образования
элементарных альянсов (пар).
б) Сам по себе процесс формирования ТГ осуществляется в большинстве случаев сходным
образом. Сходны и структуры групп, в которых можно указать
51
характерные позиции (роли). При всем том каждая ТГ имеет черты своеобразия (свой стиль, свое лицо), что
объясняется, вероятно, индивидуальными особенностями входящих в группу детей: особенностями, не вполне
совпадающими с принятой на себя ребёнком в группе ролью, а также и характером "отношений единения"
между составляющими группу элементарными альянсами.
в) Пребывание в группе способствует освоению новых форм обучения (дети выучиваются понимать
символы и всё свободнее пользуются ими); дети совершенствуют навыки отождествления себя с другим, с
альянсом, с группой: всё это, можно думать, так ли иначе, но благоприятным образом затрагивает общее всем
HP патогенетическое ядро.
Bibliografia
BENTOVIM, А. (1979) Risuitati della ricerca sullo sviluppo del bambino e teoria psicoanalitica. Integrazione critica.
Tr. it. in: SHAPPER, DUNN., D, J (Eds)
The first year of life. Wiley, New York. Tr. it. II bambino nel primo anno di vita. Armando, Roma 1986.
BORDI, A. (1983) Communicazione madre e bambino e organnizzazione narcisistiche. Giorn. Neuropsich. Eta
Evol., in, 3, pp. 10 — 15.
BOSTON, M. (1975) Recent research in developmental psychology. Child Psychoberapy, 1, 1, pp. 15—30. Tr. it
Ricerche recenti nel campo della psicologia evolutiva. In: BONAMINO, V., JACCORINO, B. (a cura di) L'osservazione
diretta del bambino. Boringhieri, Torino 1984.
CANTWELL, D. P., BAKER, L. (1989) Stability and natural history of DMC, in childhood diagnoses. Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psychiary, 28, 5, pp. 691 — 700.
COHEN, D. J., RHEA, P., VOLKMAR, F. R. (1988) La classification des troubles globaux du developpement et de
divers autres troubles: versle DSM iv. Psychiatr. Enfant, xxxi, 1, pp. 151—172.
FABRIZI, A., CACCIAMANI, P., CODIGNOLA, C., PIPERNO, F., REALI, A. (1988) Bambini con disturdi relazionali gravi
in ospedale diurno. Psichiat. Inf. Adol., 55, 2, pp. 219 — 232.
FABRIZI, A., LEV], G., PIREDDA, L. (1987) La comunicazione nella terapia per i bambini con disturbo specifico di
linguaggio. / Care, 1, pp. 27 — 31.
GIBELLO В. (1985) L'enfant а Г intelligence troubles. Le Centurion, Paris. Tr. it. I disturb! dell'intelligenza nel
bambino. Boria, Roma 1987.
GILLBERG, T. C., GILLBERG, C. (1989) Children with prescholl minor neurode-velopmental disorders. IV. Behaviour
.and school achievement at age 13. Developmental Medicine and Child Neurology, 31, pp. 3-13.
KAGAN, J. (1984) The nature of the child. Basic Books, New York. Tr. it. La natura del bambino. Einuedi, Torino
1984.
LEVI, G. (1990) Sviluppo simbolico e senso di realta bambino atipico. Neuropsichiatria dell'Infanziae dell'
Adolescenza, 57, 1, pp. 5—11.
LEVI, G., BERNABEI P., FABRIZI, A., PIPERNO, F. (1982) Difficolta di individuazione e disturbi di comunicazione in
bambini con ritardo specifico di linguaggio.
In: Atti X Congresso Nazionale SIHPI. Sorrento, pp. 305 — 318.
LEVI, G., BERNABEI P., FABRIZI, A., ZOLLINGER, B. (1984a) Spazio comunicativo e interazione corpo mente nei
disturbi precoci di simbolizzazione. In: Atti XI Congresso Nazionale SINPI. Urbino, pp. 174 — 182.
LEVI, G., FABRIZI, A,, MAZZONCINI, В., MUSATTI, L. (1984b) Les groupes des enfants et le groupe des parents.
Cabiers des Centres Medico-Psybopedagogiques, 4, pp. 24 — 30.
LEVI, G., FABRIZI, A., MAZZONCINI, В., MUSATTI. L. (1985) Gruppi per i genitori di bambini con disturbo di
sviluppo in un ospedale diurno. / Care, 3, pp. 106 — 110.
LEVI, G., MAZZONCINI, В., MUSATTI, L., CODIGNOLA, C. (1983) Counceling terapeutico e scuola in un servizio di
neuropsichiatria infantile. I Care, 4, pp. 133-138.
LEVI, G., PIPERNO, F., ZOLLINGER, B. (1981) Troubles specifiques de communication et dysphasie evolutive.
Neuropsychiatrie de I'Enfance et de ['Adolescence, 32, pp. 49— 56.
PiNOL-DoiiRiEz (1984) Bebe agi-Bebe actif. L'emergence du symbole dans I'economie interationelle. PUP, Paris.
RUTTER, M. (1989) Isle of Wight revisited: twenty-five years of child psychiatric epidemiology. Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 28, 5, pp. 691 — 700.
52
ScHMiD-KnsiKis, E. (1985) Tb'eorire et clinique du fonctionnement mental. Mardaga, Bruxelles.
SCHMID-K.ITSIKIS, E., (1986) Sviluppo cognitive e processo di mentalizzazione. In: FERRARI, F. (a cura di)
Prospettive del funzionamento mentale. Franco Angeli, Milano 1986.
SHAFFER, H. R. (1977) Early sosial development studies on mother-infant interaction. Academic Press, London.
Th. it. L'interazione madre-bambino: oltrela teoria dell' attaccamento. Franco Andeli, Milano 1984.
SILVA, H., MGEE, R., WILLIAMS, S. M. (1983) Developmental language delay from 3 to 7 years and its significance
for low intelligence and reading difficulties at age 7. Developmental Medicine and Child Neurology. 25, pp. 783 - 793.
STERN, D. N. (1985) The interpersonal world of the infant. Basic Books, New York. Tr. it. // mondo interpersonale
del bambino. Boringhieri, Torino 1987.
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ
Bibliografia
BALINT, M., BALINT, А. (1939) On transference and counter-transference. In: Primary love and psychoanalytic
technique. Hogarth Press, London 1952. Tr. it. L'amore primaho. Raffaello Cortina Editore, Milano 1991.
BARANGER, M., BARANGER, W. (1961 — 1962) La situacion analitica como campo dinamico. Revista Uruguay a de
Psiconnalisis, iv, 1. Tr. it. La situazione analiti ca come campo dinamico. In:
La situazione pricoanalitica come campo bepersonale. Raffaello Cortina Editore, Milano 1990.
BERTOLINI, M. (1982) La formazione del Se come elemento di separazione tra soma e mente. In:
AM del convegno "La nascita psicoiogica". Milano 1982.
BERTOLINI, M. (1989a) Storia naturale storia del trattamento delle psicoli infantili. In: Atti del convegno
"Adolescenza, devianza e psicosi". Milano 1989.
BERTOLINI, M. (1989b) L'infantile in psicoanalisi e la psicoanalisi infantile: note sulla tecnica. (In corso di stampa
in Argonauti.)
BERTOLINI, M. (1990) "Stari autistici e fenomeni autistici". Seminario tenuto al Centro milanese di psicoanalisi,
aprile 1990.
BION, W. (1962) Learning from experience. Heinemann. London. Tr. it. Appren dere dall'esperienza. Annando,
Roma 1972
FREUD, S. (1899) L'interpretazione del sogni. OSF, VOL. 3'.
FREUD, S. (1911) Precisazioni sui due principi dell'accadere psichico. OSF, vol. 6.
FREUD, S. (1914a) Per la storia del movimento psicoanalitico. OSF, vol. 7.
FREUD, S. (1914b) Introduzione al narcisismo. OSF, vol. 7.
FREUD, S. (1915) Metapsicologia. OSF, vol. 8.
FREUD, S. (1920) Al di la del principle di piacere. OSF, vol. 9.
FREUD, S. (1922) L'lo e I'Es. OSP, vol. 9.
FREUD, S. (1924) // problema economico del masochismo. OSF, vol. 10.
FREUD, S. 1925a) La negazione. OSF, vol. 10.
FREUD, S. 1925b) Inibizione, sintomo e angoscia. OSF, vol. 10.
FREUD, S. 1932) interoduzione alia psicoanalisi (nuova serie di lezioni). OSF, vol. 11.
GADDINI, E. (1969) SuU'imitazione. In: Scritti(1935 — 1985). Raffaello Cortina Editore, Milano 1989.
GADDINI, E. (1980) Note sul problema mento-corpo. In: Scriti (1935-1985), cit.
GADDINI, E. (1984) Se e come sono cambiati i nostri pazienti fino ai nostri giorni. In; Scritti (1935 — 1985), cit.
GADDINI, E. (1983) "Gli stati di non-integrazione nell'esperienza gruppale". Relazione introduttiva al seminario
tenuto dall'autore ai Centro ricerche di gruppo, Roma, 9 aprile 1983. In;
Scritti (1935 — 1985), cit.
GREEN, A. (1983) Narcissisme de vie, narcissisme de mart. Minuit, Paris. Tr. it. Narcissismo di morte. Boria, Roma
1985.
GREEN, A. (1986) Le travail du negatif. Rev. Franc. Psychan., 1, p. 489.
Klein, M. (1927) Symposium on child analysis. Int. I. Psycho-Acal., 8. Tr. it. Intervento a un simposio sull'analisi
infantile. In: Scritti 1921-1958. Boringhieri, Torino 1978.
KLEIN, M. (1928) Early stages of the oedipus conflict. Int. J. Psycho-Anal; 9. Tr. it. I primi stadi del conflitto
edipico. In: Scritti 1921 — 1958, cit.
KLEIN, M. (1932) Tbe psycho-analysis of children. Hogarth Press, London. Tr. it. La psicoanalisi del bambini.
Martinelli, Firenze 1970.
TURILLAZZI MANFREDI, S. (1989) La nuova teoria del controtransfert. Riv. Psic., xxxv, 3, p. 617.
TUSTIN, F. {19&1) Autistic states in children. Routledge & Kegan Paul, London. Tr. it. Stati autistici nei bambini.
Annando, Roma 1983.
TUSTIN, P. (19S6) Autistic barriers in neurotic patients. Karnac Books, London. Tr. it. Barriere autistiche nei
pazienti nevrotici. Boria, Roma 1990.
WINNICOTT , D. (1958) Through paediatrics to psychoanalysis. Tavistock, London. Tr. in. Dalla pediatria alia
psicoanalisi. Martinelli, Firenze 1975.
2) Используемые приемы
Нельзя предложить маленьким детям максимально свободно говорить о себе, делиться
своими мысленными ассоциациями. При работе с ними используют иные средства
выражения, различные игры, в меньшей степени рисунок, ибо малыш зачастую слишком
неловок, чтобы проецировать в нем свои фантазмы, желания и страхи. Предметная игра, во
время которой ребенок достает из собственной коробки фигурки людей и животных, позволяет
ему представить мир своих внутренних объектов и по ходу игры выстроить сценарий собственной
жизни, пронизанной его фантазмами.
Такого рода игровая продукция составляет материал, позволяющий развернуться
психоаналитическому процессу и породивший различные технические приемы.
(I) Melanie Klein (1932) сыграла важнейшую роль во введении такого рода материала в
психотерапию маленького ребенка. Она считала, что этапы игры суть аналоги ассоциативной
продукции, которые следует интерпретировать в рамках трансферной связи, особенно в ее
агрессивных проявлениях. Излишне напоминать, с какой изобретательностью Melanie Klein, ее
ученики и последователи старались объяснить проходящему лечение ребенку бессознательные
корни его игры. Подчеркивалось, однако, что такого рода интерпретация почти не учитывает
переживаемую ребенком реальность, которую, впрочем, психоаналитики кляй-новской школы не
очень-то и стараются познать: дело происходит так, будто аналитик всегда может предложить
некое метафорическое объяснение. Правда, некоторые называют это интерпретативными
предложениями, выдвигаемыми для пробы (J. Begoin, F. Begoin, 1982).
Надо также признать, что аналитики неокляйновского толка считают себя обязанными прежде
всего играть роль контейнера индентификационных проекций маленьких пациентов, преобразуя
тем самым их страх смерти, как это делают матери, умеющие использовать свои способности к
материнским мечтаниям.
(II) Anna Freud (1930— 1931) полагала, что такие игры могут в некотором смысле соблазнять
ребенка, тем самым, позволяя ему вступать в терапевтический альянс — предвестник
многообещающего позитивного трансфера. Но она считала также, что игра отнюдь не является
эквивалентом ассоциативных продукций. Для интерпретации ей был нужен речевой материал, и
она надеялась, что ребенок, увлеченный играми, заинтересуется интерпретациями, касающимися
одновременно защитных механизмов и скрываемой под ними жизни безотчетных эмоций.
(III) Разумеется, даром интерпретации не все владеют в равной степени: не всякий сумел бы
лечить маленькую Пиггл, к тому же в весьма "неортодоксальных" условиях (D. Winnicott, 1977).
Именно этот автор использовал "каракули" и говорил о "священных моментах", образно описывая
решающие мгновения, когда интуиция аналитика, благоприятствуемая его эмпатией, позволяла
ему переживать с ребенком-пациентом ситуацию невыразимо продуктивного взаимопонимания.
(IV) R. Diatkine (Lebovici, Diatkine 1962), со своей стороны, подчеркивали, что игра ребенка в
присутствии психоаналитика создает специфическую ситуацию: ее последовательное
развертывание фактически характеризует собою ряд реактивных формаций, позволяющих
рассматривать игру как выражение фантазматиче-ской жизни и одновременно трансфера. Значит,
нельзя сказать, что не следует доверяться детской игре, но вместе с тем надо сознавать, что она
выполняет также функцию сопротивления выражению конфликтов. Для ребенка игра не имеет
катарсической ценности; это его излюбленное средство выражения, требующее от аналитика
нейтрально-благожелательной сдержанности.
3) Контртрансфер и трансфер
Энергии, затрачиваемый маленьким пациентом для поддержания терапевтической связи на
уровне забавной игры, при которой присутствует молчаливый взрослый человек, изредка
бормочущий какой-то "вздор", аналитик должен противопоставить свое душевное равновесие,
свою готовность к эмоциональному контакту, способность к пониманию. На первый взгляд, легче
терпеть игру маленького ребенка, чем молчание детей в латентном периоде, которых подавление
заставляет демонстрировать вежливую, но упорную скуку. Не будем, однако, ошибаться:
маленькие дети тоже, на свой манер, выражают презрение к человеку, упрямо твердящему
то, что кажется таким странным и далеким от их непосредственных забот. Удовольствие,
которое может испытывать взрослый, видя, как, подобно рисунку, разворачивается игра и ощущая
последствия своего присутствия, позволяет ему дать волю своим ассоциативным системам,
включающим в себя вкус к пониманию, а также к проверке гипотез, основанных на
предпочитаемых им теориях. Тогда он не будет чувствовать себя осужденным заниматься
немыслимым ремеслом: не имея желания соперничать с родителями ребенка, он примет
трансферные перемещения и сможет развязать некоторые узлы повторов.
Но, как уже понятно, равновесие между трансфером и глубинными душевными состояниями
психотерапевта включает в себя также его реакции на родителей пациента: тут проще говорить о
подлинном контртрансфере в ответ на родительский трансфер по отношению к врачу. Опыт
терапевтических консультаций с малышами и их родителями позволяет нам до известной
степени уподобить весьма умеренный контртрансфер той терпимости, с которой дедушки и
бабушки предоставляют молодым родителям, сиречь собственным детям, играть
родительскую роль, не испытывая желания доказывать, что сами они более опытны, хотя
молодые беспрестанно их провоцируют.
Развертывание таких контрпозиций необходимо также в отношении всех, кто участвует в
проводимой с ребенком работе: действительно, как нередко наблюдалось, различные воспитатели
склонны копировать родительское поведение по отношению к данному ребенку.
4) Показания
Не следует предпринимать долгосрочное психотерапевтическое лечение без серьезных к нему
показаний. Решение, естественно, зависит от суммарного диагноза. Но, по правде говоря, от
психиатрической семиологии тут мало прока. Обычно отсеиваются больные с тяжелыми
психозами и аутизмом, лечению которых могла бы немало помочь психотерапия. Некоторые
группы психиатров увлекаются сейчас химиотерапией, полагая, например, что психотерапия
излишня для ребенка с расстройством внимания. Признавая, что психотропные препараты могут
быть полезны в подобных случаях, мы убеждены, что праве психолопато-логии должны
учитываться при работе с некоторыми детьми, имеющими такие расстройства: независимо от
медикаментозного лечения, им может принести огромную пользу психотерапия (S. Lebovici, 1990).
Не углубляясь больше в детали, констатируем, что психиатр, к которому обратились за
консультацией по поводу функциональных или поведенческих нарушений у ребенка, обязан,
проведя необходимые соматические обследования и поставив диагноз, оценить способность
ребенка и его семьи "взять на себя" психотерапию: мы имеем в виду возможность для ребенка
заинтересоваться предстоящим лечебным процессом. Что касается родителей, то они должны быть
готовы положиться на психоаналитика, организовать трансфер на него и противиться всяческим
уловкам своего ребенка, который, желая вернуть себе их благое расположение, заявляет, что
видеть больше не хочет этого врача.
Итак, становится все яснее, что для успешного проведения таких психотерапевтических
курсов чрезвычайно важна работа с семьей. Этика требует, чтобы родители были полно
информированы о предпринимаемом лечении и принимали его правила. Маленькие пациенты
тоже имеют право на свою тайну: тут требования, по-видимому, вступают в противоречие. Нет,
однако, вопроса о том, чтобы лечить родителей, которые того не просят, хотя невроз характера
(nevrose de caractere) представляется весьма патогенным. Если врач считает, что любая
психотерапия будет бесполезна для их ребенка, если они сами не пройдут лечения, надо прямо им
об этом сказать. Во всяком случае, в ходе психотерапии они должны иметь возможность
встречаться с лечащим врачом своего ребенка: такие встречи подчас позволяют лучше понять
место ребенка и его расстройств в семейной системе, которую можно не без успеха попытаться
мобилизовать.
5) Оценка
Подобные психотерапевтические курсы, как правило, длительны: у детей они нередко
занимают до двух лет. Срок зависит также от доброй воли родителей и, следовательно, как
мы только что показали, от качества завязанных с ними отношений. Часто лечение
прекращают или на время прерывают досрочно, хотя с маленькими детьми это случается реже.
Как, однако, оценить результаты без учета тяжести патологии и составить представление о
качестве работы психотерапевта?
Очевидно, основным требованием является исчезновение симптомов и расстройств, по
поводу которых была начата психотерапия. Элементы депрессии и тревоги, часто служащие
подоплекой родительских жалоб, не должны более сказываться на поведении детей,
возвращающихся к активной общественной жизни в школе и на досуге. Одним словом, их
развитие должно быть удовлетворительным.
Лечение маленьких детей нередко дает именно такие результаты. Не столь прост вопрос об
их стойкости; для его решения потребовались бы крайне трудоемкие катамнестические
исследования. Да, встречаются и случаи менее благоприятной эволюции, и рецидивы.
Когда обращаются за консультацией к новому психиатру, того часто удивляет банальность
воспоминаний пролеченного ребенка. Мне довелось лечить четырехлетнего мальчика. Несколько
лет спустя он рассказывал мне, что занимался с "толстой дамой", и описал ее, внимательно глядя
на меня. Не раз бывали у меня и такие опыты: коллеги приводили ко мне своих маленьких детей,
которых я позже встречал уже взрослыми, в частности по поводу прохождения ими
аналитического курса. Поражало, насколько искажены их воспоминания — потому, среди прочего,
что подавление, сопутствующее латентному периоду, способствовало "зарыва-нию" этих
воспоминаний. В упомянутых случаях — конечно, весьма специфических, учитывая образование
молодых людей, — мои бывшие пациенты обладали замечательными качества "инсайта", которые
определенно облегчали эволюцию аналитического процесса в зрелом возрасте. В конце концов эти
встречи подвели меня к гипотезе, согласно которой, помимо желаемых симптоматических
результатов, доказательствами готовности воспользоваться ростом, развитием,
расширением опыта, в который вовлечен ребенок, являются качество умственной
деятельности, ее гибкость, организация разнообразных и адекватных характеристических
защитных механизмов.
Разумеется, трудно доказать, что к такой эволюции привел не сам по себе рост ребенка или
же что иные способы лечения не были бы столь же плодотворны.
Но отдаленные преимущества психотерапии, о которых мы говорили, возможно, оправдывают
усилия психоаналитиков, их заинтересованность в маленьких детях, которых им случается лечить.
Bibliografia
1. Begoin J., Begoin F. Le travail du psychanalyste. — Revue francaise de psychanalyse, 1982,n°2,pp. 189—294.
2. Coppens Y. Pre — ambules: les premiers pas de 1'homme. Paris, ed. Odile Jacob, 1990.
3. Denis P. La periode de latence. — Psychiatrie de 1'enfant, 1979, t. XXII, n° 2, pp. 281 — 324.
4. Emde R. N. The Infant Relationship Experience: Developmental and Affective Aspects. — Relationship
Disturbances in Early Chillhood. Sameroff A. J., Emde R. N.. Eds. New York, Basic Books, 1989, pp.33—51.
5. Freud A. Introdyction a la psychanalyse des enfants. — Revue francaise de psychanalyse, 1930 — 1931, n 05 4, 3,
pp. 428 — 439, 356 — 383, 610 — 633.
6. Klein M. La psychanalyse des enfants (1932). Paris, Payot, 1959.
7. Lebovici S. Plaidoyer pour 1'autonomie de la psychologie. — L'evolution psychiatriaque, 1990, t. 55, n° 2, pp.
263 — 275.
8. Lebovici S., Diatkine R. Le jeu chez 1'enfant. — Psychiatric de 1'enfant, 1962, t. V, n° 1, pp. 217 — 252.
9. Stem D. Le monde interpersonnel du nourisson (1985). Paris, P.U.F., 1989.
10. Winnicott D. Jeu et realite: 1'Espace potentiel (1971). Paris, Gallimard, 1975.
11. Winnicott D; La petite "Piggle" (1977). Paris, Payot, 1980.
КОНТЕЙНИРОВАНИЕ ТРЕВОГИ КАК
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПРИЕМ В РАБОТЕ С
РОДИТЕЛЯМИ ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ ОРГАНИЧЕСКОЙ
ПАТОЛОГИЕЙ
Теоретическая модель
Мы представляем опыт, накопленный нами, детскими нейропсихиатрами, работающими в
больнице, при работе с родителями детей в возрасте до трех лет, пораженных тяжелой
органической патологией: речь идет о прикладном психоанализе, осуществляемом в связи с
определенной реальной проблемой. Будет рассмотрена, в первую очередь работа с родителями в
случае патологического рождения (врожденной патологии), а затем — в случае опухолевых
заболеваний у ребенка.
Форма работы ориентирована на модель контейнирования Bion (1962), которая является
терапевтической, поскольку она оказывается способной стимулировать эволюционные процессы в
ситуации, когда существуют мощные регрессивные импульсы.
Болезнь ребенка, катастрофическое событие в реальном плане, вызывает в родительской паре
потрясение, типичное для критических ситуаций, когда связь отношений обрывается, опыт теряет
значение и вторгается примитивная тревога, не сдерживаемая более связью взаимных отношений.
Тогда начинает недоставать возможности, что описано Бионом, разделить опыт, придать ему
смысл на ментальном уровне и использовать его для роста и развития внутри отношений и с
другим (партнером): сознание охвачено элементами бета, и динамический принцип объектных
отношений (PS — PD)' смещается в сторону функционального типа PS, с первичными
механизмами защиты, такими как расщепление, проекция, отрицание.
Внутренняя ситуация, обусловленная массивной тревогой, освобождённои^уГ элемента,
может быть определена как "пребывание в отчаянии" или "пребывание в замешательстве" и
переводится в атаку на мысль, что может привести даже к безумию, и в атаку на связь, что
вызывает чувства одиночества и изоляции.
Осуществляемое нами вмешательство предполагает предложить родителям следующий
опыт: не оставаться в изоляции, подавленными тяжестью опустошающих эмоций, и заключается в
том, чтобы "понять, принять и контейнировать" умственную боль, посредством двух моментов,
хорошо разработанных Бионом:
первый, характеризуется охватом сознания, со стороны того, кто страдает, фактом, что его тревога,
отчаяние и агрессивность принимаются и контейнируются готовностью воспринимать со стороны
другого, находящегося в состоянии вынести их, не будучи сметенным и уничтоженным ими;
второй характеризуется осознанием, что эти дурные и устрашающие явления не столь
всемогущественны и могут быть восприняты и осознанны как не столь опасные благодаря
пониманию и эмпатической заинтересованности. Таким образом возникает процесс модуляции и
нейтрализации тревоги, который способствует ослаблению первичных защит, освобождая
внутренний мир, который возвращается к тому, чтобы стать более богатым, более гибким и более
стабильным. Умственное страдание, по Meltzer (1979), не может быть уменьшено, как абсолютное
количество, и не может быть разрушено, но может быть заменено на отношение, благодаря
которому становится очевидным, что в терапевтическом отношении принятие ответственности за
умственное страдание другого эквивалентно в действительности тому, чтобы принять его
частично на себя.
PS — шизопараноидная позиция; PD — депрессивная позиция 74
Клинический материал
Чувства, выраженные вначале родителями, связаны с глубоким разочарованием в
ожиданиях, с неверием, с ошеломлением. Реальность патологии ребенка и неуверенность в его
будущем так трудны для восприятия и принятия, что порождают в родителях мощные механизмы
отрицания. Иногда желание отрицать выражается также в отказе от собеседований и, в некоторых
ситуациях, конкретизируется в установлении физической дистанции, не считая моральной, между
ними и ребенком. Нередки случаи, когда матери просят о выписке сразу после i родов и затем
редко наведываются к ребенку, предпочитая для получения новостей звонить по телефону.
Для нейропсихиатра важно избрать такое поведение, которое, с одной стороны, не было бы
созвучно родительскому желанию отрицания, а с другой, (2 строчки
не видны).
(Описывается случай с немолодой парой, у которых родилась девочка с тяжелой формой
микроцефалии, гидроцефалии и двусторонней катарактой. На первой встрече мать признается,
что живет как бы в дурном сне, ей кажется, что она еще не родила. На вторую встречу она не
приходит; муж сообщает, что она "очень плохо себя чувствует, все время плачет), и что она
временно переселилась
к своей матери. На третьей встрече оба родителя проявляют недоверие к поставленному диагнозу,
в то же время считают, что ребенок не выживет, и что так будет лучше; мать все время плачет,
отец проявляет растерянность. Мать сожалеет о необдуманном решении сохранить ребенка в их
возрасте, боится брать ребенка домой, не будучи уверена, что в случае припадков они смогут
быстро оказать ему необходимую помощь. Муж напоминает, что еще продолжаются
исследования, и, следовательно, девочка остается еще на некоторое время в больнице. Врач в ходе
разговора одобряет идею матери ребенка пожить немного у своей матери, это должно было
помочь ей, теперь, когда она вернулась домой, отец ребенка будет рад этому. Далее врач в ходе
беседы формулирует вслух состояния родителей (говорит, что мать выражает недоверие, что
больно и тяжело поверить, что именно с твоим ребенком случились все эти беды, что случившееся
заставляет почувствовать собственное бессилие, вызывает со всех сторон множество недоуменных
вопросов, как могло случиться такое и т. д./.
Потребность создать дистанцию, отдалиться от ребенка, по-видимому, кроме того, что она
является воплощением желания защититься от страдания, иногда кажется связанной с тем, что
такой ребенок оказывается чрезвычайно опасным и смертоносным, его патология ставит под
угрозу физическую и умственную безопасность родителя, а также подвергает опасности его
самого, делая его объектом агрессивных нападок со стороны родителя, в свою очередь, опасного и
деструктивного, как уже выявилось в предыдущем случае и что становится более очевидным в
случае, который мы приводим ниже:
(У женщины родились две девочки-двойняшки: вторая — мертвая. Мать настояла на выписке
черед два дня после родов. На собеседовании, предложенном ей во время посещения ребенка, не
входит в инкубационный блок, объясняя, что очень спешит. Выражает уверенность, что девочка
будет жить (вес— 1150 г), потому что она сильная, сестра умерла потому, что она ее сдавила; а что
если она умрет, то матери лучше не привыкать к ней, что она боится ее трогать, такую маленькую,
и что в больнице, где все необходимое, ребенку лучше, а все разговоры о необходимости раннего
контакта — выдумки; сообщает, что в больнице она умирала, сходила с ума, не спала, а если
спала, то ей мерещились только кровь и мертвые дети...).
В ситуациях, подобных только что описанной, пространство, предложенное посредством
собеседований, оказывается неадекватным перед патологическими фантазиями, которые имеют и
древние и глубокие корни в сурово нарушенных детских отношениях (как выяснится в
последующих встречах), но представляет каким-то образом некоторую связь — даже пусть очень
хрупкую и не поддержанную отцом (который не придет на собеседования и, по словам матери,
проявит свою слабость) — с ребенком, который, несмотря ни на что, выживет и которого, мать
постепенно начнет признавать как своего собственного.
В менее патологических ситуациях, также, когда предложение бесед оказывается не
принятым родителями, именно из-за сильного желания "не думать", чтобы защититься от
страдания, может, тем не менее, оказаться важным настаивать на этом предложении, но как на
проявлении эмпатии, а не навязывая. Случилось так, что, по прошествии времени, родители,
которые в момент рождения ребенка отказались от предложения, смогли вернуться и
воспользоваться вторично участием.
(Мать девочки с синдромом Дауна отказывалась от бесед, утверждая, что нужно в первую
очередь заниматься сердечной недостаточностью ребенка, выяснить, выживет ли она. Спустя три
месяца мать пришла просить помощи и призналась, что ее отношение к ребенку за это время
кардинально изменилось. При операции на сердце ребенка мать будет опасаться за ее жизнь, в то
время как при первой операции, по ее словам, она хотела, чтобы ребенок умер; в то время она
обвиняла всех — врача, собственную мать, которая не помогала ей, а только плакала; теперь она
поняла, что она не столь плоха, а просто была в отчаянии...).
В ходе бесед постепенно выявляется как невыносимое, не поддающееся сдерживанию,
невыразимое в словах для родителей неизбежное чувство вины, испытываемое из-за болезни
ребенка. Ребенок со своей патологией может стать объектом чувств враждебности, ярости,
ненависти, из-за чего родители чувствуют себя еще в большей степени виноватыми. Иногда это
чувство столь болезненно, столь невыносимо чувствовать себя "виновными" в патологии ребенка,
что "причины", "ответственность" должны быть спроецированы на какой-нибудь внешний объект,
как, например, врачи, больница, которые становятся объектами-преследователями, могущими
повредить лечению ребенка.
(Отец ребенка с врожденной гидроцефалией, оттягивающий встречу с нейроп-сихиатром под
предлогом занятости здоровьем жены и проектирующий на нее свою тревогу и неадекватность,
при встрече большую часть времени посвятит нападкам на медперсонал, высказывая уверенность,
что причина случившегося — недосмотр и небрежность во время родов).
"Вина" часто находит подтверждение в элементах реальности — таких, как нежелание
ребенка, мысли об аборте или предыдущие аборты, и, во всяком случае, в собственных
двойственных чувствах по отношению к ребенку.
(Рассказ о женщине, родившей ребенка на 29-й неделе и весящего 1200 г: она убеждена, что
случившееся — расплата за аборт, сделанный ею в 20 лет, и не устает винить себя и мужа за
легкомыслие; говорит, что долго не могла забеременеть, что, наверное, тоже было результатом
аборта. Врач отмечает, что именно эти мысли заставляют ее страдать. Мать соглашается;
подчеркивает, что этот ребенок был для них желанным, что они готовы все сделать для него;
рассказывает, что принесли в инкубационный блок записи классической музыки, и ребенок сразу
успокоился, начал слушать и даже сжал ей палец).
Возможность выразить эти чувства и увидеть, что они воспринимаются эмпа-тически, может
позволить родителям почувствовать, что их признали с их горем, почувствовать себя менее
опасными для ребенка, и, даже пусть с большим страданием, постепенно приблизиться к надежде
на то, что он будет жить, и к мысли о том, что они могут заниматься им (заботиться о нем).
Можно сказать, что рождение больного ребенка, нуждающегося в специфическом
(специальном) медицинском уходе, отличном от того, который могут предложить родители,
определяет возрождение старых конфликтов с родственными внутренними супергероическими
фигурами, и что это переходит в ожидания критики и порицаний со стороны врачей, которые
занимаются ребенком и, таким образом, развертывают по отношению к ним какую-то функцию
родственников, а также и со стороны нейропсихиатра, который проводит собеседования.
(Мать ребенка, родившегося через 26 недель, вес 1050 г., с обнаружившимся в первые дни
жизни синдромом церебральной ишемико-геморрагии, рассказывает о рано умерших родителях, о
своих бесплодных попытках "сохранить семью" после их ухода; о том, как она страдала,
испытывая тяжелую депрессию после развода брата с женой ("они не заботились о детях, думали в
этот момент только о себе"), В течение многих лет не испытывала желания иметь детей, "потому
что очень легко заставить их страдать". Встретив будущего мужа, подумала, что лучше, чем
тратить время на свою предыдущую семью, создать новую. Сразу забеременела, но на третьем
месяце случился выкидыш. Врач велел повременить со следующим ребенком, но через месяц она
вновь была беременна, и через 6 месяцев родился больной ребенок. Ей показалось, что она вновь
беременна (через 11/2 месяца после родов), и она выразила желание, в случае смерти больного
ребенка, сразу иметь следующего. Предположение оказалось ошибочным. В беседе проявляет
осторожность, заглядывает в лицо врача, говорит, что боится рассказывать о своих наблюдениях
над ребенком лечащим врачам, чтобы не раздражить их. Нейропсихиатр заверяет ее, что ее
наблюдения ценны и полезны. Постепенно из ее слов вырисовывается образ суровых и
мстительных родительских фигур,
пренебрегающих детьми. Понимание, что она не беременна, совпадает с возвращением домой
после визита в больницу, во время которого родители впервые отмечают, что ребенок плакал и
вообще вел себя, проявляя признаки жизни...).
Фантазия, что она снова беременна, выраженная мамой Т., по-видимому, совпадает с
желанием заполнить пустоту, оставленную преждевременным рождением ребенка, и отрицать его
патологию. Когда чувство преследования уменьшается, маниакальная защита может замедлиться,
и мама Т., поддерживаемая реальностью ребенка, поддержкой мужа, который продолжает
оставаться рядом с ней, и эмпатическим пониманием, получаемым во время бесед, постепенно
оказывается в состоянии осознать себя как мать, которая может заниматься своим ребенком,
которая может понять его и к которой Т. может обращаться как к объекту, способному отвечать
его потребностям.
Как и мама Т., родители М., по-видимому, ожидают осуждения и обвинений в том, что они
захотели ребенка "вопреки мнению врачей".
(Госпоже Г. 29 лет, с 17 лет больна волчанкой. Родился ребенок весом 1329 г, на 30-й неделе.
Из слов матери выявляется, что желание забеременеть и родить ребенка родилась из потребности
отрицать свою болезнь и доказать собственную "нормальность". При этом она не думала о риске
для ребенка; даже теперь она убеждена, что преждевременные роды никак не связаны с ее
заболеванием, хотя все предрекали ей усиление болезни в результате беременности. Оба родителя
обижены на врачей, которые и после рождения ребенка продолжают упрекать их в
несознательности. Мать не уверена, что ребенок выживет. Сообщение о выписке ребенка, после
двух месяцев, вызывает ее удивление. Чтобы не привлекать внимание родителей мужа, которые
живут рядом с ними, она, отправляясь за ребенком, даже не берет коляску (это позже делает муж).
Нейропсихиатр оформляет в словах чувства, испытываемые матерью, и заверяет, что теперь
родители получат много радости, имея возможность самим ухаживать за дочерью. Муж с улыбкой
выражает надежду, что, если они справятся с ролью родителей, можно попробовать иметь еще
детей. Жена категорически не согласна и заявляет, что теперь она понимает, что с их стороны вся
история была чистым безумием, жалеет девочку;
ее глаза увлажняются слезами).
В ходе бесед, на которые супруги Г. регулярно приходят в течение двух месяцев пребывание
ребенка в больнице, они смогли постепенно освободиться от жестких защит, всесильных,
поднимающихся не только перед лицом реальности недоношенности ребенка, но особенно перед
лицом "вины" за то, что они "выпустили" ее в мир такой маленькой; вина, за которую они
чувствовали себя обвиняемыми внутренним родителем, суровым и осуждающим. Кроме того, они
смогли выразить ярость, разочарование из-за собственной неспособности, но также боль и печаль.
Получая помощь от своего ребенка, который награждал их своим развитием и своей готовностью к
контакту они смогли приблизиться к нему, "думать" о нем, чего они не могли делать в ходе
слишком короткой беременности, конструируя постепенно ментальное пространство для М.
(дочери), посредством пространства, предложенного им через собеседования.
Возможность для этих родителей, так больно разочарованных в их созидательных
ожиданиях, найти пространство принятия и соучастия в их чувствах, испытанных при рождении
больного ребенка, кажется нам основополагающей, как момент предупреждения и защиты
отношений с ребенком.
Как уже было почеркнуто, есть ситуации, в которых наше вмешательство оказывается
недостаточным и неадекватным, и важно осознавать предел своих возможностей. Когда тяжесть
патологии ребенка оставляет мало места для надежды, но особенно, когда эта реальность
подтверждает старые параноидные фантазии родителей, с обращением к механизмам защиты,
исключительно ранним и жестким, которые оставляют мало места депрессивным чувствам,
предложенная помощь не может быть использована.
В других ситуациях возможность использовать понимание и соучастие не только в
страдании, но и в чувствах, которые гораздо труднее признать, — таких, как чувство вины,
ненависть и двойственное отношение к ребенку, побуждая родителей ослабить первичные зашиты,
выдвинутые для того, чтобы держать под контролем преследование. Именно здесь могут
возникнуть депрессивные чувства, необходимые для того, чтобы переработать скорбь, вызванную
потерей ожидавшегося, воображаемого, желанного ребенка, и родиться предпосылки для
начального возвращения в самих себя, как родительским фигурам, которые берут на себя
ответственность, и к ребенку, как любимому сыну или дочери. В этих ситуациях, во всяком
случае, необходима стабильность родительской пары и, особенно, готовность отца остаться рядом
с женой и быть вовлеченным вместе с ней в болезненный родительский опыт; также важно
присутствие предыдущих здоровых детей, которые бы поддерживали в них представление о самих
себе как хороших родителях, носителях жизни.
И именно способность к эволюции, которую родители показывают в ходе собеседований, их
возможности использовать предложенную помощь и перенести ее в ментальные модальности,
конкретизированные на заботах о ребенке, несмотря на его патологию, "признание его" своим,
невозможность покинуть его, как случается в экстремальных случаях, — все это является для нас
показателем терапевтического эффекта нашего вмешательства.
Сроки и модальности, через которые происходит процесс переработки скорби, различны для
каждой пары в отдельности и для каждого родителя, и, несомненно, находятся в зависимости от
элементов действительности — таких, как способность ребенка проявить готовность к
отношениям, несмотря на его патологию, поддерживать эти отношения и способность родителей
обратиться к хорошему опыту, детскому и родительскому, чтобы извлечь из него веру и надежду.
Нам показалось, во всяком случае, важным, пусть с учетом различий, предложить им помощь
с целью способствовать этому процессу, не подыгрывая желанию отрицания; при этом мы
отдавали себе отчет, что боль, страдание не могут быть устранены, но лишь разделены и им может
быть доказано сопротивление.
Клинический материал
Начальные чувства, выраженные родителями в начале болезни, соотносимы с абсолютным
отчаянием, замешательством, бессилием: они думают, что их маленький ребенок будет страдать и
умрет, и чувствуют, что вместе с ним они утрачивают собственный образ родителей, способных
защитить жизнь ребенка. Речь идет об очень деликатном моменте, в который они могут отказаться
от предложенного лечения и/или искать магических решений, на деле пренебрегая возможным
лечением ребенка.
Учрежденное собрание является для них свидетельством того, что к ситуации можно
обратиться не только на конкретном уровне терапевтического вмешательства, но и на ментальном
уровне, поскольку проводники не испуганы и могут смотреть на ситуацию, в которой они
чувствуют себя охваченными ужасом и поэтому оказываются глубоко расстроенными, а иногда
совершенно парализованными, с возможностью оценивать эмоции, строить связи, думать. В
некоторых случаях умственная деятельность может оказаться полностью избегаемой, с тем,
чтобы избегнуть столкновения с незнакомой и сбивающей с толку реальностью. Периодичность
собраний предлагает иную возможность, которой можно воспользоваться по индивидуальным
срокам и способам, что выявляется из соображений типа: "Я знал(а), что вы проводите собрания,
но пришла(ел) только сейчас, потому что раньше не чувствовал(а) себя в состоянии говорить".
Когда на родителей давят страхи и беспокойство, связанные с болезнью, такие интенсивные,
что они оказываются более не в состоянии осуществлять реальный позитивный выбор,
способность сохранять веру и надежду полностью доверяется проводникам, которые принимают
это поручение, не заигрывая (подыгрывая требованиям всесильности, но соблюдая границы
вмешательства, передают спокойствие, в том числе и через объяснение реальности, которое
обеспечивает реальные связи, в ожидании, что каждый сможет вновь обрести жизненные силы,
пусть в сознании непрочности и неуверенности).
(Пример беседы родителей на собрании в отделении для лежачих больных. Родители
рассказывают, каким неожиданным было для них известие о том, что их дети больны лейкемией,
спрашивают, умирают ли от этой болезни, есть ли у них надежда на выздоровление их ребенка.
Врач дает откровенные ответы на все вопросы, подчеркивая, однако, что детей лечат именно в
надежде, что они выздоровеют. Нейропсихиатр поддерживает разговор подтверждающими их
слова репликами).
Быстрота роста опухоли усиливает чувство ответственности и способствует появлению у
большинства родителей мысли, впрочем, невыносимой, что они произвели на свет ребенка с
раком. Преследующее их чувство вины, следующее за этим, определяет защитное поведение
маниакального исправления ситуации, посредством контроля и абсолютной гиперпротекции
(сверхзащиты) ребенка, или проекции, с поиском внешних причин. Принятие и эксплицирование
фантазий, будто ребенку был причинен вред, вместе с исследованием действительности,
позволяет, если преследование не очень интенсивное, развитие в сторону более эволюционного
ментального функционирования, с возможностью восстановить ' собственный образ родителя,
который дает жизнь и обладает способностью зани-: маться ребенком.
| (Пример собрания в дневном стационаре. Разговаривают матери детей, больных лейкемией. Обе
рассказывают о постоянном опасении за жизнь ребенка из-за внешних причин (инфекционные
болезни, мотоцикл) спрашивают, являются ли опухолевые заболевания наследственными, и, хотя
нейропсихиатр отвечает отрицательно, одна из матерей замечает, что она побоялась бы завести
еще одного ребенка).
(Собрание в дневном стационаре 6 месяцев спустя. Дети в периоде ремиссии. Матери более
спокойны, говорят, что надо принимать действительность такой, какова она есть, что не следует
абсолютно изолировать детей от их сверстников из боязни инфекционных болезней. После
некоторой паузы она сообщает, что у нее появилось желание иметь второго ребенка, упоминает
что в прошлый раз она была перепугана и на пределе сил, а теперь она более спокойна).
Когда действительно приведены в действие реальные атаки на ребенка или, во всяком
случае, существуют двойственные чувства по отношению к нему, родители испытывают
особенные трудности в заботах о нем, как из-за страха нанести ему вред, так и из-за чувства
преследования, вызванного физическими изменениями и терапевтической практикой, которые
вновь предлагают конкретный эффект разрушительных фантазий за счет ребенка. В этих случаях
путь в направлении принятия болезни, как болезненной и необъяснимой реальности жизни,
более медленный, но преодолимый, и начинается он с способности открыто взглянуть в лицо
чувству вины, с тем, чтобы обрести собственную функцию и родительскую способность
сопровождать ребенка в его познании жизни, гарантируя ему ее полное развитие.
(Собрание в отделении лежачих больных. Две отчаявшиеся матери: дети постоянно
капризничают, испуганы, с ними очень трудно. Нейропсихиатр комментирует, что в подобной
ситуации это обычная вещь. Одна из матерей рассказывает, что не хотела этого (второго) ребенка,
(старшей 11 лет, муж против), пыталась сделать аборт, делала инъекции, но бесполезно, и вот —
результат (отчаянный взгляд). Врач говорит, что родители всегда чувствуют вину за собой в
случае болезни ребенка, даже если между их нежеланием ребенка и его болезнью нет никакой
связи. Мать испытывает некоторое облегчение.
В последующий период госпожа С. ухаживает за дочерью с большой самоотдачей, вплоть до
рецидива, 7 месяцев спустя. Родителям предлагается возможность нового цикла терапии, чтобы
получить период ремиссии, без реальной надежды на выздоровление.
(Собрание в отделении лежачих больных. Оба родителя С. по очереди приходят на беседу,
поскольку они не могут оставить дочь одну. Оба отчаявшиеся, не видят смысла в лечении, раз нет
надежды на выздоровление, (что в беседе подтверждают врачи). Врач, однако, говорит, что в
случае лечения можно надеяться на новый период ремиссии, хотя и нельзя рассчитывать на
выздоровление. Каждому из родителей дается совет спокойно поговорить дома друг с другом о
продолжении лечения. Через несколько дней родители дают согласие на продолжение лечения и
просят провести беседу со старшей дочерью о тяжести ситуации).
В других случаях сама реальность болезни и/или терапии кажется нежизненной и
неприемлемой, вплоть до того, что можно предвещать конец, когда на самом деле еще можно
питать надежду на выздоровление или, по крайней мере, гарантировать ребенку определенный
период продолжения жизни, при условии ее умеренности: в этих случаях родители выражают
ощущение преследования по отношению к самому ребенку, эксплицитно выражая в словах
желание смерти, потому что они знают, что их поняли и не осудили, их цель — обрести по
отношению к себе любовные и жизненные чувства.
(Собрание в отделении лежачих больных. Матери жалуются, что их дети во время
пребывания в больнице стали хуже есть, сильно похудели и что от лечения они могут погибнуть
раньше, чем от болезни. После объяснений врачей, что похудение не страшно, важно, чтобы
прекратился рост опухоли, и заверения нейропсихиатра, что он понимает волнение матерей и их
ощущения, что, если ребенок поел, это способствует выздоровлению и свидетельствует о
конкретном вкладе в это родителей, матери немного успокаиваются).
(Собрание в отделении лежачих больных. Разговор родителей, отчаявшихся в своих
попытках спасти детей, тем более, что врачи не дают такой надежды. Реплики о том, что, может
быть, было бы лучше, если бы ребенок умер сразу, чем мучиться столько лет напрасно.
Нейропсихиатр подтверждает, что ситуация, действительно, трудная и что временами кажется,
что стоит все бросить, но что врачи делают все возможное — к сожалению, не все в их силах...).
В целом, опыт контейнирония, испытанный в группе, позволяет осуществить постепенное
проникновение сдерживающей функции и помогает родителям сместить озабоченность с себя на
детей, иногда в ходе самого собрания, признавая за ними их способность к усилиям и к
страданию, даже несмотря на то, что они маленькие; отсюда вытекает большее внимание и
готовность поддерживать их.
(Собрание в отделении лежачих больных. Мать говорит, что ее дочь маленькая и поэтому у
нее нет психологических проблем. Но она видела на радиологии девочку 12 лет, закрывавшую
руками голову, чтобы не видели ее облысения. Свою она уже подготовила к этим изменениям, по
возможности мягко и ласково. Нейропсихиатр подтверждает, что выпадение волос — большая
трансформация. Мать говорит, что у ее дочери очень изменился характер, она раздражительна,
все время то отсылает, то снова зовет ее. "Конечно, дети страдают...".
Реализация ситуации принятия и поддержки (в том числе и конкретно, напри-
мер, согласуя ассистентские модальности госпитализация (дневной стационар) амбулатория, в
соответствии с семейной необходимостью) позволяет родителям остаться в эмпатическом
контакте с чувствами, пусть не воплощенными в слова, детей и осуществлять для них от раза к
разу все лучший выбор, как при благоприятном развитии событий, так и в конечной фазе.
(Собрание в дневном стационаре. Мать говорит, что ее дочь охотно ходит в школу. Другая
мать замечает, что с детьми надо обращаться так, как если бы они были здоровы, иначе они
почувствуют тяжесть их заболевания и, кроме того, начинают пользоваться своим положением.
Отец другого мальчика говорит, что он тоже старается обращаться с сыном так же, как и с его
братом...).
(Собрание в отделении лежачих больных. Мать говорит, что они решили больше ничего не
предпринимать — ни рентгенотерапию, ни аутопересадку, чтобы не заставлять дочь еще
страдать. Врач говорит, что они приняли правильное решение. Нейропсихолог комментирует,
что, наверно, было очень трудно принять такое решение. Мать соглашается и облегченно плачет.
Все сочувственно молчат. Мать другой девочки рассказывает, что дочь, 15 лет, все понимает, но
надеется на операцию. С маленькими легче, они не понимают. Первая возражает, говорит, что и
маленькие все понимают, это читается в их глазах. Нейропсихолог комментирует, как тяжело
находиться рядом с детьми, зная, что ничем нельзя помочь. Все кивают, рассказывавшая
перестает плакать).
Достигнутый и достижимый уровень переработки, в этом типе работы, варьируется в
зависимости от индивидуальных характеристик личности родителей и от данных реальности. В
некоторых случаях возможно присутствие при развитии мысли, например:
(Один из родителей, отец 18-месячной девочки, говорит в конце собрания:
"Мне кажется, что я оказался в ситуации, очень отличающейся от той, в которой находятся те, что
только и делают, что ждут воскресного матча, праздников, цветного телевизора, машину, и
думают, что они все могут. Современный человек имеет многое, и поэтому он больше не думает
не предпринимает усилий... Болезни заставляют нас почувствовать, что все наши прожекты очень
зыбки, что нам не все подвластно; в глубине души я рад, что понял это; мне кажется, что в этом
основное назначение человека... Теперь я более спокоен, чувствуя себя выросшим,
обогатившимся. (К нейропсихиатру: Спасибо Вам за то, что я получил возможность говорить. Это
теперь редкая вещь"),
В других случаях использование собрания осуществляется на уровне "отдушины", функции
проводника — принятие без отдачи: возможность получить пространство, в которое можно было
бы поместить переливающиеся через край и непереносимые эмоции, иногда передаваемые на
невербальном уровне обеспечивает родителям наилучший контакт с действительностью. Как в
случае в госпожой Д., мамой Клелии, 3 лет, лейкемия, начало болезни: "Я здесь три дня, у моей
дочери ! лейкемия", говорит она нейропсихиатру. "Я пришла, чтобы немного разрядиться, | перед
дочерью я должна всегда сохранять спокойное лицо...". Она начинает | плакать, когда
успокаивается, благодарит и возвращается к дочери.
! В ходе работы проводники должны принимать эти постоянные излияния; с другой стороны,
описанное вмешательство — это не изолированный эпизод, а включенный в сеть
контейнирования, гарантированную медицинским и околомедицинским персоналом, который в
среде собственной активности чувствителен к страданиям родителей и готов оказать им доверие
и дать надежду, варьируя собственное присутствие, проявляя внимание к тому, чтобы опекать
их, однако, не подменяя их собою, сопровождая их на трудном пути через болезнь, начиная с
приема в центре и с сообщения диагноза. Мы можем сказать, что центр в комплексе является
контейнирующим началом, потому что каждый в состоянии адекватно отреагировать на
умственную боль, то есть принять ее и перенести, связав ее с собственной личностью в сплав,
постоянно модифицирующийся относительно предыдущего состояния, без необходимости
проецировать эту боль на внешние
и/или внутренние объекты. Такая гомогенность поведения является плодом долгого
сотрудничества, особенно работы в группе с лечащей командой, осуцествля-емой в течение двух
лет (1984 — 85 гг.) с еженедельной повторяемостью, при свободном участии, с задачей обсудить
проблемы, связанные с ассистированием детей и родителей, и последующим ежедневным
обсуждением имеющихся случаев (Di Cagno, Massaglia, 1988). Кроме того, активизировалась
значительная кооперация самих родителей между собой, что подчеркивают и они сами:
(Реплики: "Нам полезно говорить друг с другом", "Мы здесь все на одних и тех же весах",
"Мы все здесь должны протянуть друг другу руку", "Не изолироваться и не думать, что это — что-
то, чего надо стыдиться"...).
В настоящий момент представленная работа осуществляется исключительно в отделении
лежачих больных, а следовательно, следует за "критическими" моментами хода болезни (начало,
побочные эффекты терапии, рецидив, конечная фаза). Оценка ее эффективности двойная: что
касается внутреннего порядка, возможно получить модификацию модальностей мысли в
обстановке самих собраний; что же касается внешней реальности, в долгом достижении цели,
связанном с ритмами терапии и/или проверок, узнается качество жизни целого семейного ядра,
которое в большинстве случаев значительно улучшается по сравнению с периодом
невмешательства.
Заключение
Трансформационные возможности работы контейнирования с родителями как в ходе
индивидуальных встреч, так и в группе, как проиллюстрировано на клиническом материале двух
опытов, связаны со способностью детского нейропсихиатра быть готовым принять тревогу,
разделить ее, назвать в ней выдающийся аспект, признав за ним разрушительные
способности, сохранять жизненными веру и надежду, уважать учитывать возможности
каждого, способствуя их развитию. Таким образом, в дело вовлечены характерные элементы
родительской функции, из-за чего речь идет о том, чтобы "быть родителем для родителей",
в то же время не оскорбляя их родительских чувств, а, наоборот, как можно более
возвратить им их компетенции.
В целом сегодня мы ориентированы на то, чтобы думать, что помощь ребенку, должна
осуществляться, насколько только это возможно, через помощь родителям, по отношению к
которым, во всяком случае, мы рискуем всегда проявить негибкость; например, если в нас
существуют неосознанные беспокойства, которые вызывают защитное поведение, наша роль,
наши знания, любой другой фактор могут выступать в роли сопротивления и барьера к истинному
пониманию. Это предполагает, что даже не психотерапевтическая забота, которая предназначена
осуществить контейнирование и поддержать родительские чувства, требует хорошего знания
самих себя, которое должно помочь сориентироваться в динамике трансферта и контртрансферта.
Установление претрансферта и трансферта определяется также по склонности операторов: мы
тоже, действительно, испытываем страхи, ожидания, предубеждения, надежды, иллюзии, и наше
восприятие людей, с которыми мы работаем, определяется нашей историей, нашим опытом. И для
нас существует риск, что контейнирование "темных зон" нашего разума вызовет определенные
проекции и искривления, и это - риск, которого трудно избежать, но который может быть
ограничен благодаря хорошему знанию самих себя. В работе с родителями, в частности, могут
выявиться трудности, сводимые к нашим внутренним конфликтам, заключающиеся в поведении и
ощущении самих себя чрезвычайно угнетенными или бессильными. Во всяком случае, это те
чувства, которые вызываются в нас встречей с родителями, которые составляют наш главный
инструмент понимания.
Речь идет о том, чтобы найти путь к истинной помощи, индивидуализировать
адекватные модальности и уровень для того, чтобы войти в плодотворный контакт, в
момент, когда мы дифференцируемся и, следовательно, побуждаем людей иначе, по-новому
взглянуть на трудности и беспокойство, мы должны также суметь поддержать этот процесс,
сделать его поистине действенным.
В этом типе работы важно сохранять открытое поведение и готовность встретиться
лицом к лицу с "истиной".
Допущение подыгрывания может избавить от страдания, но помешает развитию, которому
способствует способность поддержать и помочь вынести тревогу, связанную со столкновением с
правдой.
Развитие может происходить, в наиболее благоприятных случаях, только медленно и
постепенно и связано со способностью сопровождать "родителей", разделяя с ними момент за
моментом уровень приемлемой и допустимой правды. Если, с одной стороны, необходимо
отделяться, чтобы было можно предложить новые углы зрения понимания внешней
действительности, а также внутренней, с другой, необходимо сохранять способность к
идентифицированию и эмоциональной близости, которые позволяют интуитивно находить
реальные возможности развития и индивидуализировать и соблюдать порог переносимости
умственной боли.
На базе нашего опыта мы считаем полезным и заслуживающим воспроизведения это
сближение, направленное на то, чтобы способствовать.процессам интеграции и развития,
лишь бы были соблюдены фундаментальные предпосылки к стабильному и
продолжительному сотрудничеству с командой лечащих врачей и к формированию
личности. ,
Вмешательство, оторванное от более глобальной деятельности структуры, обречено на провал
и может развить в родителях чувства преследования, потому что они будут чувствовать себя
объектом не лечения, а психиатрического изучения.
С другой стороны, чтобы было можно предложить реальное "терапевтическое"
пространство, не подыгрывая тревоге родительской пары, а также не дистанцируясь от нее
в целях защиты, важно подходить к каждой новой ситуации без заранее сформулированных
идей, которые не допустили бы восприятия и уважения уникальности истории каждого
ребенка и его семьи, их чувств и их страдания. В этих целях фундаментально важно провести
предварительное изучение, посредством наблюдения.за ребенком по модели Bick (1984) и
изучение опыта работы, по модели рабочей дискуссии Лондонского института Тависток.
Приобретение поведения эмпатического внимания, соучаствующего и способного к
восприятию, не вторгающегося, а также углубление понимания тревоги, механизмов
защиты, трансферных и контротрансферных чувств, поистине, позволяет принять проекции
родителей и возвратить их переработанными, не подыгрывать желанию отрицания, которое
определяется умственной болью, и помочь выделить взрослые роли личности, необходимые
для того, чтобы взять на себя заботу о собственном ребенке. Наша работа состоит в
понимании детских ролей родителей, отчаявшихся и разочарованных, обратившись к их
взрослому Я с тем, чтобы поддержать их, чтобы они смогли принять ребенка с его
патологией.
Bibliografia
ADAMS, М. А. (1978) Helhing the parents of children with malignancy. J. Pediatr.,93, p. 734.
BICK, E. (1984) Notes on infant-observation in psychoanalytic training. Int. J. Psycho-Anal., 45,p. 558.
BION, W.R. (1962) Learning from experipepe. Heinemann, London. Tr. it. Apprendere dall'espemnza, Roma 1972.
BOZEMAN, М. F., ORBACH, CH. E., SUTHERLAND, A. М. (1955) Psychological impact of cancer and its treatment.
Ill: The adaptation of mothers to the threatened loss of their children through leukemia. Part I. Cancer, 8, p. 1.
BURTON, L. (1974) Tolerating the intolerable. The problems facing parents and children
89
following diagnosis. In: BURTON, L. (Ed.) Care of the child facing death. Routledge & Kegan Paul, London, pp.16-38.
Dl CAGNO, L., BONDONIO, L., GANDIONE, M., LAZZARINI, A., POMELLA, R., POZZAN, M. Т., RISSONE,
A. (1988) Gestazione mentale patema. In: Atti IV Congresso Nazionale della Societa Italiana di Psicosomatica in
Ginecologia e Ostetricia. Ancona, pp. 51-57.
Di CAGNO, L., GANDIONE, M. (1988) Aspetti relazionali (Ie malformazioni cerebrali). In: Atti XIII Congresso
Nazionale SINPI, n. Unicopli, Milano, pp. 868-876.
Di CAGNO, L., MASSAGLIA, P. (1988) La fonnazione psicologica dell'oncologo pediatra e dell'equipe curante. In:
COMAZZI, A. M., MORSELLI, R. (a cura di) Argomenti di psicooncologia. Progetto finalizzato oncologia. CNR, Milano.
Di CAGNO, L., MASSAGLIA, P., ALCAYDE, A. M., BERTOLOTTI, M., POMELLA, R. (1985) La guarigione del bambino
con cancro: il costo psicologico. Min. Ped., 37, pp. 931-938.
Di CAGNO, L., MASSAGLIA, P., BERTOLOTTI, M. (1986) Psicoprofilassi in oncologia pediatrica, Giorn. Neuropsich.
Eta Evol., 6, 2, pp. 127-135.
Di CAGNO, L., RAVETTO, F. (1980) Le malattie croniche e mortali dell'infafaia. L'angoscia di morte. II Pensiero
Scientifico, Poma.
FORNARI, F. (1981) Л codice vivente. Boringhieri, Torino.
GATH, A. (1977) The impact of an abnormal child upon the partents. Brit. J. Psychiat., 130, pp. 405-410.
GREEN, M., SOLNIT, A. J. (1964) Reactions to the threatened loss of a child: a vulnerable child syndrome. Pediatric
management of the dying child. Part in. Pediatrics, 34, p. 58.
HOWELL, D. A. (1966) A child dies. J. Pediatr. Surgery, 1, p. 2.
KENNEL, J. H. (1983) L'aide aux parents apres la naissance d'un bebe porteur de malformation. Actes II Congres
Mondial de Psychiatric du Nourrisson. Cannes, vol. I, p. 8.
MELTZER, D. (1979) Seminari tenuti a Novara (non pubblicati).
MENZIER, I. E. P. (1975) Thoughts on the maternal role in contemporary society. Journal of Child Psychotherapy,
iv, 1, pp. 5-14.
MINTZER, D., ALS, H., TRONICK, E.Z., BRAZELTON, Т. В. (1984) Parenting an infant with a birth defect. Psychoanal.
Study.Child, 39, pp. 561-589.
PELUSO, M., MASSAGLIA, P., CARPIGNANO, M., PIGA, A., GABUTTI, V. (1982) Esperienza di lavoro in un centro
ospedaliero per malattie croniche. Giorn. Neuropsich. Eta Evol., 11,1, pp. 55-65.
PINES, D. (1977) On becoming a parent. The Istael Annals of Psychiatry and Related Disciplines, 15, 2, pp. 120-
133.
RICHMOND, S. В., WAISMAN, H. A. (1955) Psychologic aspects of management of children with malignant diseases.
Am. J. Dis. Child, 89, p. 42.
SALZBERGER-WITTENBERG, I. (1990) II lavoro terapeutico con genitori di bambini piccoli. In: Atti Convegno
Internazionale "Dal nascere al divenire nella realta e nella fantasia". Torino, 4-5 naggio 1990. Minerva Medica,
Torino, pp. 205-231.
SALZBERGER-WITTENBERG, I., HENRY-POLACCO, G., OSBORNE, E. (1987) The emotional experience of learning and
teaching. Wiley, New York. Tr. it. Z/esperinza emotiva nei process! di insegnamento e di apprendimento. Liguori,
Napoli.
WITTENBERG, I. (1988) Seminari tenuti a Torino (non pubblicati).
КРАТКОВРЕМЕННОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО В СИСТЕМУ
"РОДИТЕЛИ — РЕБЕНОК"
MARIA RITA
COLUCCI (пер. А.
Казанской)
Теоретическая модель
Пытаясь проиллюстрировать кратковременное вмешательство родители —
ребенок (РР), мы столкнулись с большими трудностями систематизации деятельности,
весьма обычной для социальных служб, занимающихся проблемами возрастного
развития, но полиморфной и неоднозначной по модальностям, в рамках которых она
осуществляется.
Первая трудность заключается в определении того, что мы называем
"кратковременным вмешательством родители — ребенок". Палачо — Эспаза и
Манца-но (Palacio — Espasa и Manzano, 1982) описывают это как вмешательство, по
длительности не превышающее десяти сеансов, объектом которого является
взаимодействие — в данном случае между родителями и ребенком. В этом смысле,
прилагательное "краткое" относится, прежде всего к количеству сеансов, причем, они
могут проводится и на протяжении большого промежутка времени, если они
дистанцированы.
Другой критерий для определения вводит Lebovici, (1979), обращающий,
внимание на способ терапевтического воздействия, что в данном случае означает
качество "попадания", а синонимов краткости становится "точность".
В реальной жизни эти два критерия не противопоставлены, а скорее чередуются,
дополняя друг друга. Кратковременное вмешательство, или "терапевтическая
консультация", заключается в применении психотерапевтической техники,
допускающей разное количество сеансов и неодинаковую глубину подхода; с
меняющейся, хотя и в определенных пределах, общей продолжительностью, (от
единичной консультации до периода в несколько месяцев) и направленной на
взаимодействие родителей и ребенка.
Иногда беседы могут проводится с родителями и ребенком вместе, иногда —
по отдельности. Не всегда заключается настоящий и явный контракт с
эксплицированном правил терапевтического сеттинга, не всегда четко
разделены фазы диагностики и терапии.
В основе данного способа вмешательства лежит предположение о
существовании "области психической взаимности" между родителями и
ребенком, неразделимой структуры, настоящей "общности душевных благ"
(Kreisler, Cramer, 1981), которая создается посредством процессов
идентификации и проекции. Именно в этой зоне и могут происходить явления
остановки психоаффективного развития ребенка, если неразрешенные душевные
проблемы родителя начинают, так сказать, "паразитировать" на ребенке (мы имеем
ввиду концепцию "паразитирующих проекций" Cramer, (1974), и поэтому главным
образом в этой зоне и осуществляется краткое вмешательство с целью снятия
паразитирования и восстановление соответствующих процессов индивидуации.
С точки зрения теоретической мы близки к клейнианской школе и, в
особенности, к швейцарской школе, в которой постулируется существование некоей
переходной между психикой родителей и психикой ребенка области фантазий,
которая образуется посредством примитивной коммуникации. В этой
примитивной коммуникации огромную важность приобретают вышеописанные
процессы проекции и интроекции, способствуя либо эмпатическому пониманию, либо
формированию симптоматики и патологических структур.
В тот момент, когда мать интерпретирует сигналы для своего ребенка и
вместо него, она, так сказать, "одалживает" ему собственные страхи, тревоги,
конфликты, усиливая, нарушая, отрицая потребности, напряжение и функции
ребенка, или же не перерабатывая примитивные тревоги, которые проецирует на
нее ребенок. Ребенок в этой ситуации не является пассивной жертвой, а
индуцирует своими особыми выразительными и поведенческими средствами и
своими фантазиями определенные трудности у родителя. Во взаимообмене
проекций и интроекций, в презентации вытесненных конфликтов и нерешенных
проблем важную роль играют особенности ребенка, в том числе и физические.
Взаимодействие фантазий разворачивается внутри взаимодействия реального и
посредством его. В то время, как первое можно исследовать только в беседе, второе
поддается непосредственному наблюдению Stern, (1985) предлагает метод
исследования и вмешательства на стыке реального взаимодействия и воображения,
дающий возможность от одного переходить к другому и наоборот, обобщая
поведенческие и психодинамические аспекты.
Нелегко определить природу терапевтического воздействия при
кратковременном вмешательстве родители — ребенок. Женевская школа, вклад
которой в теоретическое обоснование этой техники самый большой, считает основой
терапевтического воздействия воображаемое со - присутствие трех поколений,
достигаемое благодаря трансферентным отношениям, и сопоставление симптоматики
ребенка с особенностями взаимоотношений его родителей с его дедушками и
бабушками, преимущественно либидозные в своей основе, которые реактивиру-ются в
положительном переносе.
Интерпретативное воздействие заключается в нахождении уже присутствующих
у пациентов на предсознательном уровне взаимосвязей сознательных и
предсознательных представлений.
Взаимодействие может и не вербализоваться, а протекать посредством
идентификации родителей с терапевтом. Обучение детей в присутствии
родителей часто позволяет передать и тем, и другим нечто значимое, что,
интегрируясь на разных уровнях разрывает порочный круг симптоматики.
Клиническое вмешательство
Проиллюстрируем это пересечение реального и фантазийного взаимодействия на
клиническом примере, показывающем осуществимость терапевтического
вмешательства на уровне представлений без интерпретирования.
Девочка трех лет, подверженная нервным припадкам такой интенсивности,
что кажется родителям "одержимой", впадает в это состояние во время
консультации. Родители, парализованные страхом, который резонирует с их
собственным значительным личностным расщеплением, смотрят на это
бездействуя в то время, как женщина — терапевт берет ребенка в объятия и
успокаивает. В дальнейшем припадки не повторяются, как будто бы терапевт,
обладая лучшей интеграцией Я, изгоняет чертей и ведьм, превратив их в нечто
подвластное обычному инструментарию взаимоотношений, которым родители уже
обладают.
Вот что говорит о кратковременном вмешательстве родители — ребенок
Winnicott, (1958; 1984): в то время как психотерапия, предназначенная для
немногих избранных в детских социальных службах, некоторым образом снимает
с родителей прямую ответственность за лечение, консультирование не
освобождает их от задачи решать проблемы ребенка, а обучает их, помогает им,
устраняя то, что мешает им осуществлять это самостоятельно.
Младенческий возраст — период наибольшей уязвимости и матери, и
ребенка, благодаря кризисам и регрессиям первой и незрелости, нестабильности
второго. Огромный эмоциональный вклад в ребенка, само, еще недавнее,
событие рождения активирует проблематику утраты и сепарации, возникает
надежда, что новое рождение возместит потери и заполнит пустоты.
Показания и противопоказания
Среди факторов, определяющих показания и противопоказания к
кратковременному вмешательству РР одни касаются родителей, другие ребенка,
третьи — их взаимоотношений и момента развития и, наконец, существуют
факторы контрпереноса.
Заключение
Кратковременное вмешательство на основе психодинамической модели не имеет
каких-либо специфических технических элементов, оно пользуется обычными
средствами психотерапии — эмпатией, интерпретированием, действием. Специфична
его область — предсознательная, периферическая, или лучше сказать, переходная
между внутренним и внешним, интрапсихическим и межличностным. Она близка к
тому транзиторному пространству переживаний, которое описывает Winnicott, (1951).
Biblipgrafia
АА. VV. (1989) Fantasie del genitori e psicopaiologia dei figli. Atti VII Corso
residenziale di aggiornamento sull'approccio relazionale in neuropsichiatria infantile,
Castelvecchio Pascoli (Lucca), 25 — 28 maggio 1989. Servizio Editoriale Universitario,
Pisa.
COLUCCI, М. R. (1987) Depressione manifesta e depressione latente: tre osservazioni di
interazione madre — bambino. Psichiatr. Gen. Eta Evol., 25, pp. 9i — 98.
COLUCCI, М. R., Rizzi, F. (1985) Crisi del preadolescente come riedizione della crisi del
genitore. In: Turbe relazionali in preadolescenza. Atti Convegno sinri, Piccin, Padova, pp.
145 — 153.
CRAMER, В. (1974) Interventions the'rapeutiques breves avec parents et enfants.
Psychiatr. Enfant, XXII, 1, pp. 53—117.
CRAMER, В., PALACIO — ESPASA, F. (1983) Trente-six encopre'tiques en the'rapie.
Psychiatr. Enfant, XXVI, 2, pp. 309 — 410.
FAVA VIZZIELLO, G., ET AL. (1983) Interventi di psicologia clinica in neuropsichiatria
infantile. Masson Italia, Milano.
GIANNOTTI, A. (1983) Rapporto tra fantasie inconsce del bambino e dei genitori nella
patologia psicosomatica infantile. In: Atti IX Congresso Nazionale della Societa Italiana di
Medicina Psicosomatica. Torino, 26 — 29 maggio 1983, pp. 136 — 148.
KREISLER, L., CRAMER, B. (1981) Sur les bases cliniques de la psychiatric du nourrisson.
Psychiatr. Enfant, XXIV, 1, pp. 223 — 263.
LEBOVICI, S. (1979) L'expe'rience du psychanalyste chez Г enfant et chez I'ndulte devant Ie modele
de la ne'vrose enfantine et de la ne'vrose du transfert. Rapport au XXXIX Congres des Psychanalystes
de Langue Franccaise. RUF, Paris, pp. 10 — 71.
PALACIO — ESPASA, F., MANZANO, J. (1982) La consultation the'rapeutique des tres jeunes enfants
et leur me're. Psychiatr. Enfant, XXV, 1, pp. 5 — 25.
STERN, D. N. (1985) The interpersonal world of the infant .Basic Books, New York, Tr. it. // mondo
interpersonale del bambino. Boringhieri, Torino 1987.
WINNICOTT , D. W. (1951) Oggetti transizionali e fenomeni transizionali. Tr. it. in: Dalla pediatria
alia psicoanalisi. Martinelli, Firenze 1975.
WINNICOTT , D. W. (1958) Through paediatrics to psychoanalysis. Tavistock, London. Tr. it. Dalla
pediatria alia psicoanalisi, cit.
WINNICOT , D. W. (1984) Deprivation and delinquency. Tavistock, London. Tr. it. // bambino
deprivato. Raffaello Cortina Editore, Milano 1986.
ПСИХОТЕРАПИЯ ОТЕЦ — МАТЬ — РЕБЕНОК НА ПРИМЕРЕ СЛУЧАЯ
ПОСЛЕРОДОВОГО ПСИХОЗА У ОТЦА.
Rikihachiro Kano M. D.
Медицинский Университет Токио
Tazuko Shibusawa, M. S. W., L. C. S. W.
Международный консультант
Введение
Как клиницисты, при лечении детей с нарушениями развития мы озабочены их родителями.
Подобно этому, при лечении родителей с определенными недомоганиями мы озабочены их детьми.
Подробно описано огромное влияние психопатологии родителей на рост и развитие ребенка.
Однако в действующей клинической практике влияние патологии отца на ребенка по разным
причинам не обеспечено должным вниманием. В детской психиатрии при лечении наиболее часто
центральными фигурами являются ребенок и мать. Более того, когда у отца наблюдается
психопатология, он лечится у специалиста по взрослой психиатрии, и проблемы его ребенка часто
выпадают из поля зрения лечащего клинициста. Таким образом, методы вовлечения отца в терапию
до сих пор адекватно не развиты. В этой статье мы хотели бы обсудить случай совместной терапии
отца — матери — ребенка, когда у отца после рождения недоношенного ребенка случился приступ
шизофрении.
Основополагающей предпосылкой нашей работы являются результаты следующих
исследований отношений отца и ребенка и терапевтические методы психотерапии ребенка и матери
и семейной терапии при пограничных состояниях:
1. Отец является первым внешним объектом для ребенка и играет модельную роль для
ранней идентификации. Отцы также поощряют процесс отделения — индивидуализации от
симбиотических отношений ребенка и матери. Таким образом, депривация отцовства на этой
стадии может привести к психопатологии у ребенка (Abelin, 1975; Henderson, 1982).
2. Отцы, в процессе становления отцовства подвержены психологическим кризисам
таким, как эскалация существующих конфликтов, ослабление защиты и всплеск
неразрешенных в прошлом конфликтов. Отцы, у которых не разрешены свои собственные
вопросы детской привязанности, рискуют тем, что у них в этот период развиваются
психопатологические явления (Henderson, 1982; Osofsky, 1982).
3. Когда рождается недоношенный ребенок, отец должен выдержать двойную нагрузку.
От него ожидают, что он будет сильным и исправит ситуацию, гарантируя выживание
ребенка. Таким образом, отцы в большей степени вовлекаются в уход за ребенком, чем при
срочных родах.
4. При психотерапии ребенок — мать интерпретация терапевтом внутренних
конфликтов матери может ослабить проекции матери, что приводит к ослаблению
симптомов у ребенка (Fraiberg, 1983; Cramer и Stern, 1988). Семейная терапия пациентов с
пограничными состояниями показала, что члены семьи могут индивидуализироваться и
участвовать в более осмысленных видах взаимодействия с другими членами семьи, когда они
могут интернализовать свои конфликты, не проецируя их на других членов (Zinner и Shapiro, 1972;
Shapiro и др., 1977; Shapiro 1982). Эти работы показывают, как внутренние конфликты родителей
влияют на отношения родители — дети через проективные идентификации.
Представляя данный случай, мы хотели бы обсудить следующие вопросы:
1. Как рождение недоношенного ребенка вызвало непреодолимый гнев и беспомощность
родителей, и как это послужило вкладом в нарушении типов коммуникации, психического
расстройства у отца и отставания в физическом и эмоциональном развитии ребенка.
2. Как участие отца в семейной терапии поддержало всю семью и поощрило зависимость
между членами семьи.
3. Терапевтический эффект успешного рождения второго ребенка.
4. Как обеспечить стационарную среду, которая позволяет ребенку индивидуализироваться, и
обстановку, в которой родители могут освободить свою защиту в отношении выражения
внутренних конфликтов и ощущений.
Описание случая
< Семья состоит из японцев: отца, матери, сына и дочери, которые живут в
пригородах Токио. Когда начиналась терапия, отцу было 29 лет, матери — 26, сыну было 34
месяца, а дочь еще не родилась.
Отец в прошлом находился на амбулаторном лечении после госпитализации по поводу
эпизода шизофрении. Факторами, способствовавшими болезни отца, были: преждевременное
рождение первого ребенка, сына, который родился за 6 месяцев до эпизода шизофрении, и
конфликты в семье, откуда происходил отец. Отец был направлен на амбулаторное лечение после
7 месяцев пребывания в больнице. Он еще находился в шизоидном состоянии и проявлял
тенденцию замыкаться и уходить от межличностных контактов. У него были трудности в
выражении своих чувств, он мог выполнять лишь небольшие объемы работы, но в то же время
проявлял постепенное улучшение в приспособлении к реальности.
Мать из этой семьи обычно сопровождала отца при амбулаторном лечении, и когда их сыну,
Така, было около 23 месяцев, она стала выражать беспокойство по поводу медленного развития
речи у него. Во время одного из сеансов, когда эта супружеская пара привела на встречу Така,
терапевт заметил интересные происшествия. Когда мать и отец начали спорить перед терапевтом,
Така, молчавший до сих пор, подошел к родителям и встал между ними. После этого он ослабил
напряжение, заставив их взяться за руки.
Что касается отношений между отцом и сыном, Така подходил к отцу, чтобы поиграть, но
отец был не в состоянии проводить с ним отдельные периоды времени. Он часто отвлекался от
сына, говоря, что общение утомляет его. По мере продолжения амбулаторной терапии отец стал
говорить: "Я уже в полном порядке. Единственное, что меня беспокоит, — это речь Така". Это
утверждение было интересно по той причине, что это были первые слова, которые показали, что,
отрицая собственную патологию, отец признал свою роль отца.
Когда Така исполнилось 34 месяца, мать осознала, что она беременна, с помощью
поведения Така. Она была на восьмом месяце беременности, когда Така неожиданно стал
прижиматься к ней. Она, по-видимому, была горда за сына, который смог выявить ее
беременность.
1. Психопатология отца.
Возникновение психопатологии у отца тесно связано с преждевременным рождением его
первого ребенка. Вероятно, отец чувствовал себя уязвленным, как мужчина, сталкивающийся с
реальностью, что его ребенок был недоношенным. Другими словами, его "грандиозному" "Я",
желающему спасти свою несчастную семью, был явно нанесен удар, а он был переполнен
ощущениями беспомощности, гнева и вины. В дополнение к этой ситуации, его всеобъемлющая
фантазия позволяет предположить, что его психологический кризис связан с деструктивным
желанием, чтобы ребенок умер (Galenson, 1989). Сточки зрения генетики-развития, деструктивное
желание связано с его отчаянным гневом по отношению к его своей боязливой матери, которая
пыталась сократить в правах его отца, и к своей опасной сестре, которая находилась в постоянном
состоянии войны с его матерью. Отец женился на женщине из здоровой и сильной семьи и жил со
своими родителями, чтобы защитить себя от такой "опасной" семьи, и также для того, чтобы
осуществить свои мечты о спасении. Он надеялся, что ребенок будет крепким, и имел
двойственные чувства к Така, который родился преждевременно. Другими словами, он, с одной
стороны, идентифицировался с беспомощным и слабым ребенком (он и его собственный отец) и в
то же время идентифицировал своего сына с опасными и деструктивными женщинами (его
матерью и сестрой). Таким образом, Така представлял собой деструктивные и опасные моменты
его самого, и мы можем видеть, как его всеобъемлющие и нарциссические мечты о желании спасти
свою несчастную семью и детей сосуществуют с деструктивными элементами (Rosenfeld, 1987). В
конце концов интенсивная борьба между матерью и сестрой спровоцировала гнев отчаяния, с
которым не могло справиться его ослабленное это, и он декомпенсировался и развил фантазии о
том, что хочет стать Президентом Соединенных Штатов.
2. Семейные отношения.
Yogman (1984), обсуждая семьи с недоношенными детьми, утверждает, что "мать может
играть критическую роль сторожа, поддерживая или предотвращая вовлечение в проблему отца". В
этой семье мать заняла двойственную позицию по отношению к отцу. Конфликт заключался в ее
разочаровании в своем муже. Мать не только не уважала и не зависела от отца, но было ясно, что
она пыталась отделить Така от отца и семьи его родителей. Она размышляла о разводе, когда отец
находился в психиатрической больнице. В это время она обнимала Така и сообщала ему вербально
и невербально о своем одиночестве и фрустрациях. Однако, в то же самое время, она чувствовала
вину за такие чувства и в качестве защиты охраняла отца и пыталась установить контакт между
отцом и Така, заставляя отца играть с сыном. Она также была настойчива в вопросе прохождения
семейной терапии по тем же причинам. Супружеская пара была неспособна разделить чувства
беспомощности, гнева, тревоги и вины и впала в регрессивный тип отношений, когда они отрезали
себе путь к таким чувствам и спроецировали их друг на друга. Эта семейная ситуация была
повтором опыта отцовского детства в его семье, а Така с момента своего рождения играл роль
пассивного акцептора чувств и мыслей, спроецированных на него родителями. В результате
проективной идентификации в семье были созданы жесткие роли, когда отец играл роль
психически больного человека, сын был слабым недоношенным ребенком, а мать играла роль
здоровой сильной поддержки.
3. Методические соображения.
Можно сказать, что весь процесс терапии включал в себя усилия терапевта создать
содержащую среду для этой семьи (Shapiro, 1982). При таком положении дел каждый член семьи
был способен развить возможность содержать свои собственные аспекты существования, от
которых они отказались в виде защиты и спроецировали их на других членов семьи. Это позволило
семье развить чувство сплоченности. Okonogi (1989) прибегает к метафоре, утверждая, что
терапевтический процесс можно сравнить с "ежемесячным семейным паломничеством в храм,
чтобы помолиться о своей безопасности и здоровье". Другими словами, в то время как семья
зависела от терапевта, она в то же время имела иллюзию, что может самостоятельно решить свои
проблемы.
Чтобы создать и поддержать содержащую среду для этой семьи, были применены три
терапевтических метода. Прежде всего, терапевт считал, что хотя отец был пациентом, он в то же
время был важным лицом, несущим ответственность за семью. Последнее, конечно, трудно
признать в контексте терапевтических отношений. Это происходит потому, что для терапевта
проще "верить" условиям в качестве объективных истин. Условия состояли в том, что мать была
здорова, больше поддерживала семью и была активней в отношении терапевта, в то время как отец
был в шизоидном состоянии и не функционировал адекватно роли отца. Вмешательство терапевта,
основанное на таких положениях, могло только усилить регрессирующее состояние семьи. Боле
того, поддерживать отца, не понимая в действительности его роли как лица, несущего
ответственность за семью, начало бы оказывать поверхностную услугу и не получило при этом
никакого терапевтического результата. В таких ситуациях для терапевта чрезвычайно важно
осознавать свой собственный контртрансфер.
Многие ученые подчеркивают важность проективной идентификации при контртрансфере
(Grinberg, 1979; Racker, 1968). Ogden (1979) разделяет проективную идентификацию на три этапа и
утверждает, что на последнем этапе проецирующее на реципиента возвращается к проектору после
психологической переработки и корректировки реципиентом, и что это корректирует паттерн
предметных отношений и межличностные паттерны. Другими словами, то, что проецируется от
пациента, должно быть хорошо переварено и метаболизировано терапевтом. Однако, в
противоположность индивидуальной терапии, при семейной терапии от терапевта требуется
большая активность. Таким образом, для терапевта легко воздействовать на то, что проецируется,
без адекватного метаболизирования. При данной терапии специалист часто симпатизировал
усилиям матери и часто подталкивал отца к игре с сыном и сердился на вялые реакции отца. То
есть терапевт действовал в роли, отражающей имидж сильного отца, который был спроецирован
матерью. Вот почему ему было трудно уловить аспекты поведения отца, при помощи которого
последний пытался восстановить предметные отношения и быть ответственным за семью.
Winnicott (1960) утверждает, что "психоаналитик готов подождать,, пока пациент будет
способен представлять факторы среды в понятиях, которые позволяют их интерпретацию в
качестве проекций", и далее отмечает, что "парадокс заключается в том, что хорошее или плохое в
окружающей ребенка среде фактически не является проекцией, но несмотря на это, необходимо,
если индивидуальный ребенок будет развиваться правильно, чтобы все казалось ему проекцией".
Иначе говоря, признание терапевтом и членами семьи того, отец болен, мать здорова, а сын имеет
дефект, является результатом их проекции, а также реальностью. Более того, то, что отец несет
ответственность за семью, мать страдает от конфликтов, а сын существует, тоже является
реальностью, но в то же время представляет собой результат проекции. Чтобы осознать эту
сложную и парадоксальную ситуацию, терапевт должен не спеша "переварить" свой собственный
контртрансфер, т. е. проекцию. Далее, интерпретации по отношению к личности, которые еще не
прошли через это "переваривание", не только не имеют смысла для терапии, но и могут быть
вредными. Например, создание интерпретаций с целью поощрить отца измениться, только
подчеркивает, что терапевт видит в отце больного человека.
Это усилит замкнутость отца как защиты по отношению к его внутренним конфликтам. Важно
отметить, что наблюдение за сеансами со-терапевтами и их взгляд были очень важны для
понимания процесса контртрансфера.
Второй метод заключался в том, чтобы помочь членам семьи идентифицировать и разделить
между собой те чувства, которые ранее были отделены. По мере того, как роли внутри семьи
ужесточаются, определенные чувства отбрасываются. Например, если бы отец и терапевт
продолжали рассматривать преждевременное рождение сына как причину Психопатологии отца,
тогда подсознательно для отца сын стал бы "дьяволом" в качестве проекции своей собственной
разрушительности. В результате сын на всю жизнь остался бы слабым, недоношенным ребенком, а
отец остался бы навсегда в роли беспомощного отца. Однако, разделяя и обговаривая разные
чувства, которые были в семье отделены, мы смогли изменить паттеры общения от пассивного к
динамическому, что позволило перейти от регрессивного состояния равновесия в семье к
здоровому состоянию отсутствия равновесия. По мере того, как супружеская пара выговаривалась
друг другу о гневе отчаяния и о беспомощности по поводу рождения недоношенного ребенка, в их
общении проявились "спонтанные различия", что поощрило отца стать самоуверенным, мать —
вербализировать свои конфликты, а сына — к вербальному и поведенческому выражению
потребностей и фрустраций. Такая разобщенность может вначале быть вредной для семьи, однако
она функциональна и, более того, важна для облегчения мотивации 'на то, чтобы сделать
подсознательные внутренние конфликты членов семьи осознанными.
В-третьих, рождение дочери оказалось случайным событием. Однако, с точки зрения терапии,
важно понять значение рождения этого ребенка. Опыт благополучной беременности и нормальных
родов дал супружеской паре ощущение уверенности, основанное на чувстве достижения и
безопасности. Другими словами, дочь смогла стать объектом проекции всемогущества матери и
отца и, в противоположность сыну, была не опасной, а восстановила их предметные отношения.
Особенно отец, несмотря на травму, полученную в прошлом, смог ощутить чувство, что его
окружение было не таким плохим (Winnicott, 1960), и он начал доверительно относиться к
терапевтической обстановке. Он уже перестал пугаться своих собственных деструктивных
импульсов. Это положение символизировалось тем фактом, что он сам выбрал имя дочери.
Вывод:
У нас нет намерений утверждать, что мы использовали или изобрели новые или в чем-то
специфические методы. Мы обеспечили обстановку, в которой стали возможны динамическое
развитие и рост семьи в целом, а также ее индивидуальных членов. В то же время, во время курса
терапии нам удалось выявить скрытые возможности членов семьи по взаимному росту.
В целом курсе терапии мы использовали три терапевтических подхода — внутрипсихический,
межличностный и системный. Когда психотерапия ограничивается одним подходом, возрастает
вероятность пропуска важных для терапии событий. Терапия детей вовлекает многих членов семьи
и терапевтов. Таким образом, при детской терапии особенно важно использовать всесторонний
подход с пониманием разных терапевтических школ.
Bibliografia
ABELIN, L. (1975) Some observations and comments on the earliest role of the father. Int. J. Psycho-
Anal., 56, pp. 293 — 302.
109
CRAMER, В., STERN, D. N. (1988) Evaluation of changes in mother-infant psychotherapy: A single case study.
Infant Mental Health Journal, 19, pp. 20 — 45.
FRAIBERG, S., SHAPIRO, V., CHERNISS, D. (1983) Treatment modalities. In: CALL, J., ET AL. (Eds) Frontiers of
Infant Psychiatry. Basic Books, New York, pp. 56 — 73.
GALENSON, E. (1989) Comunicazione personale.
GRINBERG, L. (1979) Projective counteridentification and counter-transference. In: EPSTEIN, L., FEINER, A. (Eds)
Countertransference. Jason Aronson, New York, pp. 169 — 192.
HENDERSON, J. (1982) The role of the father in separation-individuation. Bull. Menninger Clinic,
46, pp.231 — 254
OGDEN, Т. (1979) On projective identification. Int. J. Psycho-Anal., 60, pp. 357 — 373.
OKONOGI, К. (1989) Comunicazione personale.
OSOFSKY, H. (1982) Expectant and new fatherhood as a developmental crisis. Bull. Menninger Ciinic, 46, pp. 209
— 230.
PACKER, H. (1968) Trahsference and Countertransference. The Hogarth Press, London.
ROSENFELD, H. (1987) Impasse and interpretation. London, Tavistock. Tr. it. Comunicazione e interpretazione.
Bollati Boringhieri, Torino 1989.
SHAPIRO, E. (1982) Holding environment and family therapy with acting out adolescents. Int. J. Psycho-Anal.
Psychother., 9, pp. 209 — 226.
SHAPIRO, E., SHAPIRO, R., ZINNER, J., BERKOWITZ, D. (1977) The borderline ego and the working alliance.
Indications for family and individual treatment in adolescence. Int. J. Psycho-Anal., 58,
pp. 77 — 87.
WINNICOTT, D. W. (1960) The theory of the parent-infant relationship. Int. J. Psycho-Anal;
41,pp.585 — 595.
YOGMAN, M. (1984) The father's role with preterm and fullterm infants. In: CALL, J., ET AL. (Eds) Frontiers of
Infant Psychiatry, cit., pp. 363 — 374.
ZINNER, J., SHAPIRO, R. (1972) Projective identification as a mode of perception and behaviour in families of
adolescents. Int. J. Psycho-Anal., 53, pp. 523 — 530.
ОТ ПЕРЕВОДЧИКА
Я не стремился передать во всех тонкостях старомодно-витиеватый, порою изысканный,
порою небрежный слог одного из патриархов французской детской психиатрии Леона Крейслера,
хотя и не уклонялся сознательно от этой задачи. Поскольку речь не идет о художественном
произведении, ясность в данном случае важнее рабского следования прихотливому авторскому
стилю. Вообще говоря, буквальный перевод всегда плох с литературной точки зрения, хуже того —
он почти всегда неверен по сути.
Иное дело терминология. Термин надо переводить термином. Но как быть, если даже для
устоявшихся психоаналитических понятий зачастую нет бесспорных pycqKux эквивалентов? А в
тексте д-ра Крейслера стилистическая старомодность любопытным образом сочетается с
использованием новейших, я бы сказал, авангардистских терминов, иногда придуманных самим
автором. Некоторые из них представляются мне расплывчатыми, намеренно непроясненными.
Кажется, что д-р Крейслер сам не всегда уверен в их точном смысле.
Возможный выход — не переводить, а транскрибировать подобные термины (вспомним
"дисплей", "терминал", "эскалацию"-и т. п.). Я прибег к этому способу, отчаявшись найти
приемлемый эквивалент для слова "экономика", которое автор употребил в архаичном, редком
значении "гармоничной совокупности частей целого и их функций". Такое объяснение (среди
прочих) дает понятию "экономика" изданный в 1829 (!) году толковый "Классический словарь
французского языка".
В большинстве же других случаев я вдохновлялся примером М. В. Ломоносова, решительно
заменившего чужую "циркумференцию" родной "окружностью". Сейчас мы не отдаем себе отчета
в том, что два с лишним столетия назад это был непривычный для глаза и уха неологизм.
В русской версии статьи Леона Крейслера читатель не раз споткнется о такие неологизмы, как
"взаимодейственный", "отношенческий", "неорганизованности", и др. Но рассудим здраво. От
существительного "действие" мы легко образуем прилагательное "действенный". Почему же не
проделать то же самое, по аналогии, с "взаимодействием"? Слово "поведенческий" прижилось в
русско-язычной научной литературе всего каких-нибудь 20 — 30 лет назад. Чем "отношение" хуже
"поведения"? Кто знает, может быть, и эпитет "отношенческий" со временем обретет права
гражданства? В слове "неорганизованности" режет слух только множественное число. Что ж, давно
ли мы научились выговаривать и слышать не морщась слово "договоренности"?
Разумеется, почти все необычные термины можно было бы перевести описательно (так я и
поступал, когда считал это полезным). Но описания, как правило, громоздки, в зависимости от
контекста один и тот же термин приходится передавать по-разному, в перевод вносятся элементы
истолкования. Читатель знакомится не с тем, что написал автор, а с тем, как его понял переводчик,
который, кстати, не застрахован от заблуждений.
В целом я полагался на собственное чувство целесообразности. Как говорится, сделал, что
мог, пусть другие сделают лучше.
А. С. Трясунов
ПСИХОСОМАТИКА В ПСИХОПАТОЛОГИИ МЛАДЕНЧЕСТВА
Leon Kreisler
Вводная заметка
Мой замысел — показать, в чем и посредством чего психосоматика придает
психопатологии младенчества некоторые клинические и концептуальные особенности, подчас
решающие для подходов к лечению.
С этой целью я намерен изложить в существеннейших чертах опыт, по крупицам
приобретенный с 1950-х годов и накапливающийся доныне. За столь длительный период,
естественно, произошли глубокие изменения: примерно в середине его вспыхнул необычайный
интерес к младенчеству — как в педиатрии, где возвысилась неонатология, так и в детской
психиатрии, где потребовала себе независимости психопатология младенчества Kreisler L.,
(1989). Немало общепринятых представлений пришлось пересмотреть в свете новых знаний,
заставивших меня изменить, иногда значительно изменить, понимание ряда сторон детской
психосоматики; я имею в виду прежде всего работы Daniel Stern 1981, 1985а, в, 1987; Stem и др.,
1983. -
Коренное своеобразие новых исследований, коих насчитывались сотни, заключалось в выборе
методологии: главным предметом наблюдений и изысканий определили взаимодействие, и было
даже сказано, что психиатрия младенчества - есть патология взаимодействия. Добавим
применительно к нашей теме, что психосоматика младенчества — это во многом психосоматика
ситуаций и взаимодействий, чреватых риском соматизации. -
Другое направление, изучаемое современной патологией, — функционирование психики
младенца. Оно открывает нашему познанию такие механизмы взаимодейственного и
внутрипсихологического давления, работа которых ускользает от феноменологического анализа
поведения и от медицинского описания физиологических проявлений. Психосоматика младенца
кладет начало размышлениям о его психических предрасположениях к соматическим
заболеваниям, можно сказать, на самой заре жизни.
Параллельно развивались новые психосоматические концепции, в частности, концепции
Парижского института психосоматики (ИПСО): примененные к младенчеству, они пролили
особый свет на расстройства раннего возраста, даже на такие давно известные и описанные, как
психическая анорексия или нарушения сна. И наоборот, наблюдение за младенцем с
психосоматическим недомоганием оплодотворяет общие концепции этой дисциплины,
например, о началах психосоматической организации индивида, об основах ее равновесия и
самых первых срывах, могущих сказаться впоследствии.
В разделяемых нами концепциях ИПСО господствует психоаналитическое мышление —
это важно уточнить, ибо в данной области применяется множество зачастую противоположных
друг другу способов восприятия и объяснения фактов.
Мое чисто клиническое исследование опирается на педиатрию и детскую психиатрию, то
есть имеет двоякую ориентацию, но сохраняет цельность благодаря психосоматической скрепе.
Не следует забывать, что психосоматика черпает знания для продвижения вперед в весьма
различных областях: мы совершили бы ошибку, противопоставляя их друг другу или
пренебрегая какими-либо из них. Это относится к психобиологическим исследованиям, от
которых мы не можем оставаться в стороне. Избегая "эпистемологического перескакивания" от
одной методологии к другой, мы, однако, можем найти в упомянутых исследованиях
опровержения либо подтверждения нашему ходу мыслей. Приведу для примера установление
связи между иммунной недостаточностью и душевной депрессией, скорбью Consoli (1988), или
стрессовые явления 1, в которых конкретно материализуются психические фенометы
перевозбуждения.
Проявляющаяся тем чаще, чем ребенок моложе, психосоматика, вне всякого сомнения, есть
самое распространенное клиническое оформление психиатрии младенческого возраста. Редко
выпадает такая неделя, когда к педиатру не обращались бы по поводу нарушений сна или аппетита,
пищеварительных расстройств или повторяющихся инфекций, связанных с плохо переносимыми
внешними условиями. Соматические проявления вошли в прогнозную оценку психического риска: в
эпидемиологическом исследований^ИНСЕРМ 2, касающемся 415 •детей в возрасте от трех месяцев
до трех лет, за надежные основы соматического и психического прогноза приняты астма,
повторяющиеся отиты и бронхиты, а также расстройства питания^арушенйя сна и поведения
Anthony Ё. и др., (1978).
В этих работах составивших позже книгу "L'enfant et son corps" ("Ребенок и его тело", 1974 —
1987), рассматривается главным образом функциональная патология. Впоследствии L. Kreisler
занялся преимущественно патологией, чреватой высоким риском (функциональной и вызываемой
болезнями), и ее вписыванием в концепции ИПСО Kreisler (1981, 1985, 1987).
Таблица 2
Психосоматическая патология раннего возраста
Медицинская номенклатура
Кожные болезни
Экзема. Крапивница. Алопеция. Псориаз.
Общие синдромы
Аллергические заболевания.
Истощение. Задержки роста.
Тучность.
Повторяющиеся инфекции.
Бессонница бывает как ранняя, в первом полугодии, так и более поздняя, на втором или
третьем году жизни.
Важность семиологии
Психическая анорексия Kreisler (1966, 1985, 1987) может принимать у младенцев не только
обычную, банальную, так называемую оппозиционную форму, но и сложные формы с
разнообразными механизмами.
Множество нюансов у бессонницы Guedeney, Kreisler, 1988, Kreisler и др. (1974). Мы уже
давно привлекали внимание к серьезности длительной тихой бессонницы у малышей, которые
ночью и днем по много часов лежат с широко раскрытыми глазами, никак себя не проявляя. Тяжела
и бессонница у непрерывно кричащих детей. Не меньше размышлений должен вызывать редкий, но
драматический вариант бессонницы, сопровождаемой двигательной активностью, тоже удивительно
изощренной для младенческого возраста.
Психосоматическое обследование
Оценка расстройств основывается на клиническом обследовании. Психосоматическое
обследование ребенка многомерно и протекает во взаимодействиях. Оно охватывает как
психосоматические характеристики пациента, так и личность его партнеров. Отслеживаются
одновременно поведение ребенка и взаимодействия, происходящие в треугольнике отношений
между врачом, ребенком и его обычным партнером или обычными партнерами. Стандартной
модели обследования не существует. Каждая консультация начинается, протекает и завершается по-
своему, в зависимости от обстоятельств, особенностей синдрома и, конечно же, от своеобразия
врача.
Спонтанное, изобретательное, импровизируемое по прихоти индивидуальных реакций и
поворотов беседы, обследование должно, однако, иметь ряд точных направлений:
1) сам ребенок в двояком, медико-психологическом, аспекте, его поведение, душевная
структура;
2) проявления патогенного взаимодействия; этиологические условия и события;
3) психологические характеристики обычных собеседников ребенка;
4) семья, ее индивидуальная структура и экономика функционирования, социальные
характеристики.
Добавим, что всякое обследование, хотя бы ему и было суждено остаться единственным,
несет в себе лечебный замысел.
Таблица 3
Психосоматическая патология раннего возраста
Классификация
Ось № 4 По риску
4.1 Степень серьезности: малый, средний, высокий риск
4.2 Характер риска, определяемый по осям № 1, 2 или 3
Напр.: тяжелая астма,
несообразности в отношениях, формальное поведение (comportement vide, букв. — пустое
поведение);
неполноценные социально-экономические условия.
Резюмируем
От взрослого к ребенку
Этот тройной заголовок говорит о трех путях, позволяющих достичь самой сердцевины
психосоматической клиники (см. таблицу 4).
Таблица 4
Психосоматическая патология младенчества
Три направления психологического подхода
Хотя мы анализируем эти пути поочередно, воспринимать их надо все вместе, 1 как целое. Ни один
из них не может обойтись без других; каждый из трех придает смысл другим.
Патогенные взаимодействия
Главные черты, которыми, по мнению Р. Marty, должно обладать функционирование
предсознательного, чтобы обеспечивать качественных психосоматический гомеостаз,
примечательным образом перекликаются с теми свойствами, которых мы ожидаем от
надлежащего функционирования взаимодействий; речь идет о богатой насыщенности
воображаемого и фантазматического взаимодействия, о его гибкости и устойчивости.
Эти три важнейших качества позволяют выделить три главные патологические категории
взаимодействия.
4
Pare — excitation (букв. — "предохранитель от возбуждения"). Ср. parachute (парашют, "предохранитель от
падения"), parapluie (зонт, "предохранитель от дождя") и т. п. — Прим. пер.
Этот случай говорит еще об одном нередком условии, которое нам довелось изучить глубже:
беременность и роды сопровождаются оживлением у матери старой проблематики, в результате
чего оказываются серьезно урезанными первичные материнские способности. Выявляется также
важность неподдельной скорби, испытываемой матерью, обстоятельство, поражавшее многих
наблюдателей патологии у самых маленьких детей (Debray R., 1987).
По мере накопления нашего опыта находила подтверждения значимость целого
невротического букета в психосоматической патологии детства и младенчества. Примем к
сведению несколько важнейших пунктов.
1. Уязвимость этих структур объясняется не столько качеством фантазматического
содержания, сколько экономическими изъянами в функционировании психики; таковыми могут
являться совместно или в различных пропорциях:
— неустойчивость и неупорядоченность этого функционирования;
— слабые способности к формированию представлений;
— бурные эмоции, которые захлестывают способность к защите, в частности образно-
представительную функцию;
— особая тонкость восприятия, свойственная подобным субъектам, чья реактивность
составляет важнейшую точку психосоматической уязвимости.
В наблюдении, взятом нами для примера, поведение матери можно коротко определить в
терминалах тревожной гиперопеки, перевозбуждения и неадекватного реагирования на
потребности ребенка. Своеобразие данного случая — двоякое проявление расстройства,
одновременно соматическое и психическое. С первых месяцев жизни ребенка интенсивность его
эмоциональных реакций свидетельствовала о чрезвычайно тонкой восприимчивости. Механизмом
соматической декомпенсации служило перевозбуждение, а не депрессия.
У ряда детей на передний план выступали нарушения сна. Речь идет о резко
выраженной бессоннице особого рода. Сон крайне непродолжителен, засыпание очень
позднее: вовлеченные в свой круговорот, они отказываются идти в постель, пока не упадут
мешком от усталости, без "переходной зоны засыпания". При пробуждении они не испытывают
подавленности, а сразу включаются в деятельность.
Условия жизни этих детей весьма разнообразны, но общей для них является постоянная
пустота общения: это жизнь в эмоциональной изоляции либо отмеченная
повторяющимися разлуками.
***
Отдаленные последствия формального поведения и структурных неорганизо-ванностей у
маленьких детей возвращают нас к многократно обсуждавшейся проблеме прогноза
эмоциональных изъянов раннего возраста. Мнения по этому поводу высказывались
противоречивые, от весьма пессимистических до более нюансированных (Y. Gauthier, 1982).
В этот спор я могу привнести лишь органиченный опыт монографических наблюдений, имеющих,
однако, то достоинство, что в их ходе совместно рассматривались взаимодейственные и
структурные этиологические условия, проанализированные в качестве фона таких синдромов, как
мерицизм и нанизм, вызванный психологическим страданием (Kreisler L., 1981, 1987).
5
В новой "Французской классификации детских психических расстройств" (R. Mises, F. Jeammet et al.
Classification francaise des troubles mentaux de 1'enfance, 1988) пограничные патологии отнесены к "расстройствам
личности помимо невроза и психоза" в подразделе "нарциссические и/или анаклити-ческие патологии,
хронические депрессии, заброшенность".
Заключение
Качественные и количественные нарушения привязанности влияют на всю
эмоциональную организацию и вредят построению психосоматических защитных механизмов
в настоящем, а иногда, по-видимому, и в будущем. Обстоятельства, угрожающие маленькому
ребенку в наших цивилизационных условиях, не чужды современным формам психопатологии
отрочества и зрелого возраста. Эти формы все чаще атипичны и обладают такой общей чертой, как
ущербность способностей к общению. В этих ненадежных структурах занимают видное место
неврозы поведения и неврозы характера, сопряженные с высоким психосоматическим риском.
Депрессия — перевозбуждение
Депрессия у младенцев7
В особенности поражает, сколь часто депрессия у малышей развивается на фоне скорби или
депрессивных декомпенсаций у метери. Их причиной чаще всего служат смерть другого ребенка
в утробе, при родах или вскоре после рождения, аборт. Распознание этих обстоятельств —
ключевой момент лечения.
Погружение матери в депрессию резко, поистине мутационно изменяет взаимодействие.
Богатая, счастливая, активная, живая связь замещается бедными, тусклыми, мертвенными
обменами. С этого времени начинается цикл отрицательных трансакций между двумя
депрессивными партнерами.
При наблюдении за депрессивным малышом в ситуации взаимодействия обнаруживается
падение инициативности и реагирования на побуждения. Анализ поведения выявляет один срыв в
общении за другим. Они особенно бросаются в глаза, когда сравниваешь поведение в ходе
взаимодействий до, во время и после депрессивной декомпенсации.
Один из наиболее значимых аспектов взаимодейственной семиологии открывает нам взгляд
депрессивного ребенка, варьирующий во времени: пристальный, немигающий, он на мгновение
отворачивается, когда к малышу подходят или берут его на руки, становится пронизывающим,
настороженно-ледяным, а секунду спустя — опять депрессивная пустота, странная и тревожная.
Прогноз тесно связан с возможностью исправить патогенные условия; их длительное
сохранение ведет к хроническим нарушениям, которые лежат в основе уже другой стадии
расстройства — стадии постоянных фрустраций, хронически недостаточной привязанности с
различными клиническими проявлениями. Одно из наиболее показательных — формальное
поведение маленького ребенка.
Функционирование психики при депрессивной пустоте имеет определенные черты сходства с
формальным поведением ребенка, при той лишь оговорке, что такое функционирование
складывается очень быстро под влиянием новых отношений, прерывающих траекторию развития —
на ограниченный срок, если анормальные обстоятельства исчезают, рискуя, однако, наложить на
личность более или менее длительный и глубокий отпечаток.
Эти черты родства хорошо заметны при наблюдении.
К нам привели на осмотр Марка, у которого подозревали психо-социальный нанизм. В три
года он имел рост полуторагодовалого ребенка, был хрупкий, с тонкими, нежными чертами лица,
правильного телосложения. Рост замедлился в возрасте 11 месяцев, что совпало с передачей
мальчика в семью, где он все еще находился к моменту осмотра. Мать его бросила, ребенок долгое
время провел в приюте.
Он был поразительно пассивен, безразличен и грустен, не смеялся и не плакал, даже когда
брали кровь на анализ. О кормилице отзывались как о ригидной педантке. На теле ребенка не раз
замечали синяки, которым не было правдоподобных объяснений.
В ходе консультации проявились особенности формального поведения — слишком легкий и
анонимный контакт с присутствовавшими людьми. Социальная работница подтвердила: "Он
идет за кем угодно". Игровая деятельность была последовательной и логичной, но
повторяющейся, без малейшего всплеска воображения, она мотивировалась чередой фактических,
реальных ситуаций. Отсюда возникало тягостное впечатление эмоциональной пустоты и поисков
убежища в
монотонном поведении.
Вскоре после консультации Марка отдали семье, претендовавшей на его усыновление. Два
месяца спустя он подрос на несколько сантиметров, ему пришлось дважды сменить обувь!
Поведение нормализовалось, причем мальчик выказывал особую привязанность к приемной
матери.
Как мы уже подчеркивали, подобные расстройства обратимы при условии надлежащего и
своевременного вмешательства.
Перевозбуждение
Опыт работы с детьми и младенцами убедил меня, что перевозбуждение является вторым
после депрессии важнейшим процессом соматизации (L. Kreisler, 1987). Его результат: не в
силах выдержать внешние давления или страх, психика терпит поражение, перестает
выполнять свою охранную роль. *
Страхи, порождающие дезорганизацию, диффузны, то есть, лишены образного наполнения;
пациент не может распознать ни их причину, ни их содержание. Они восходят к архаическому
страху ребенка при исчезновении матери.
Надо заметить, что, как пишет Р. Marty, (1980), "диффузные страхи часто предшествуют
эссенциальной депрессии. Автоматичные в классическом смысле, завоевывающие человека, они
могут быть также названы эссенциальными, ибо выражают глубокую тоску индивида,
провоцируемую наплывом инстинктивных движений — не обуздываемых, потому что иным
образом они неспособны ни возникнуть, ни, кажется, получить выражение. "Я", захлестнутое
волнами, показывает тем самым слабость своей защиты, недостаточность своих средств, изъян в
своей организации, дезорганизованность. Страх больше уже не служит сигналом тревоги, который
обычно замолкает, когда срабатывают защитные механизмы. Он становится постоянным сигналом
тревоги. Будучи автоматичными, эти диффузные страхи воспроизводят архаическое состояние
сломленности. Они не основаны на системе фобий, возникающих из вытеснений. Какая-либо
психическая работа по налаживанию связи становится невозможной. Фобогенный объект
непредставляем и непредставим".
Таким образом, перевозбуждение, как и эссенциальная депрессия, возвращает нас к главной
идее наших психосоматических концепций — идее соответствия между психосоматической
дезорганизацией и неудачей психической проработки, в особенности, блокированием или
подавлением эмоций, представлений и символизации.
В центре психосоматической экономики индивида находится регулирование
возбуждения.
III ПЕРВООСНОВЫ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
В связи с этим интересно напомнить о гипотезах, которые Р. Marty разработал для самого
раннего возраста, исходя из "механической жизни" взрослых.
Он называет программированием склонность и стремление познавать и психически
осваивать объект в рамках врожденных программ. Описывая инициальное состояние, он
метафорически сравнивает его с мозаикой: органические функции плотно прилегают одна к
другой, действуют бок о бок, но относительно независимо друг от друга и в автоматическом
режиме.
Хороший тому пример — общение взглядами. Лицо — это зрительный стимул, который
ребенок в первые месяцы получает чаще всего, оно западает в его память уже на шестой неделе.
Лицо матери служит для малыша также первым зеркальным отражением (D. Winnicott, 1941).
Глядя на партнера, словно в зеркало, мать узнает себя в своем ребенке, а ребенок открывает себя
в ней. Развитие зрительной функции играет важную роль в налаживании психических интерна-
лизаций._В частности, зрительное восприятие выпуклости и глубины, по-видимому, участвует —
вместе с осязанием и тоническим диалогом — в формирований" понятий о "себе" и "других", о
расстоянии до того или иного объекта.
Непрерывность и гибкость подчеркивают значение временных качеств взаимодействия.
Построение психики и ее экономическое равновесие подчинены ритмическому
чередованию — расчленению во времени сна и бодрствования, а у бодрствующего малыша —
периодической смене фаз спокойного уединения взаимодейственными эпизодами, многие из
которых носят игровой характер. У всякого взаимодействия, продолжается оно несколько секунд
или много минут, есть вступительная фаза, период развертывания и заключительный отрезок.
Каждая из этих фаз подчинена определенному темпу, разумеется, варьирующему в зависимости
от темы взаимодействия, но все же весьма упорядоченному.
Один из сюрпризов, преподнесенных нам видеоскопическим микроанализом, —
синхронность поведения обоих партнеров, в частности, под влиянием эмоциональной настройки
(D. Stern). Малыш и его мама исполняют взаимодействие, как парный танец — с темой,
ритмическими структурами, повторениями и вариациями. Повторение тут — важнейшая черта,
но каждая из повторяемых фигур, на беглый взгляд, аналогичная другим, украшена едва
заметными вариациями. Варианты так же необходимы для построения психики, как и их
пространственно-временное обрамление.
Это сравнение с парным танцем и его музыкальной структурой будет неполным, если не
уточнить тональность. Она мажорная, радостная.
Когда поведенческие, воображаемые и фантазматические взаимодействия "достаточно
хороши", запечатление образных представлений происходит под знаком жизненных инстинктов.
1) тонкости восприятия;
2) активности и пассивности;
3) особенностям тонуса;
4) настороженности;
***
Эволюционные линии можно сгруппировать по признаку преобладания того или иного
патогенного фактора (таблица 5).
Разумеется, это всего лишь схемы. Они допускают поправки, дополнения и никоим образом не
лишают психосоматическую клинику младенчества ее крайнего разнообразия, придающего
каждому наблюдению свою оригинальность. Схемы имеют прежде всего нозографическую
ценность для будущих исследований по психосоматическим патологиям раннего возраста.
Таблица 5
Психосоматическая клиника младенчества
Эволюционные линии* (L. Kreisler, 1990)
Преобладание гиперреактивности
Линия влечения к господству
Преобладание депрессии
Линия пустоты — депрессия, формальное поведение, невроз поведения, плохо ментализированные неврозы
Напр.: функциональные патологии высокого риска, такие, как мерицизм, депрессивная анорексия;
болезненные патологии, могущие затрагивать все системы органов;
аутоиммунные заболевания, ректоколиты;
нанизм, вызываемый психологическим страданием.
Гипореактивность
Линия пассивности
Соматическое проявление гипореактивности и пассивности мы проиллюстрируем примером
тучности в ее рано развивающихся формах. Более половины толстяков набирают лишний вес в
первые два года жизни. Кстати, такие случаи — самые резистентные. Имеются убедительные
доказательства того, что переедание в первые месяцы жизни — главный виновник иногда
необратимых нарушений жирового обмена. От перекармливания неотделима окружающая его
психологическая обстановка.
Побудительные мотивы матерей столь же сложны, сколь и многообразны:
Что это в итоге приносит ребенку? Набор тенденций, рано закрепляющихся в психике и
составляющих психосоматическое первоначальное ядро тучности.
Под ним подразумеваются физио- и психопатологические характеристики, сложившиеся в
результате специфических взаимодейственных отклонений, связанных с перекармливанием и
имеющими следствием полифагию (чрезмерное потребление пищи) и булимию.
Линия пустоты была подробно описана выше с указанием на возможное сохранение изъянов
личности в ходе ее развития от младенчества до зрелого возраста: сначала депрессия и формальное
поведение малыша, потом невроз поведения и плохо ментализированные неврозы характера.
Познавательно в этом отношении недавнее исследование ИПСО, проведенное в сотрудничестве с
онкологами10.
Заключение
'"Cl. Jasmin et al. Evidence for a Link between Certain Psychological Factors and the Risk of Breast Cancer in a
Case Control Study. — Annals of Oncology 1990.
Итоговые замечания
Психосоматическая патология привлекает внимание терапевтической теории и практики к
недочетам, слабостям пустотам эмоционального мышления, а если речь идет о младенчестве — к
формам взаимодействий, порождающим "дыры" в отношениях или дисторсии, которые ведут к
образованию объектных "трещин". Эта патология отрицательного не может не тревожить
ревнителей классического психоанализа; такой подход имеет, однако, фундаментальное значение
для всякого, кто занимается проблемами соматизации, будь то у взрослых, детей или младенцев.
Это составляет немаловажный аспект профессиональной подготовки к психосоматической клинике.
Психосоматический подход заставляет выбирать среди различных психоаналитических
взглядов, ибо соматизации нельзя осмыслить по традиционным моделям психоанализа.
Наблюдения за младенцами, здоровыми или страдающими какой-либо патологией, показали,
что реальный малыш значительно отличается от того, который воссоздается при психоанализе. Эти
отличия, не разрушающие теорию, внесли в нее частные, но важные уточнения, способные изменить
устоявшиеся идеи. В свою очередь, эти изменения помогли значительно прояснить
психосоматические патологии, возникающие позднее, в старшем детском, отроческом или зрелом
возрасте.
Психосоматика, по своему определению, взваливает на психотерапевтическую практику бремя
страждущей плоти. Многие расстройства требуют параллельного психотерапии активного, иногда
высокоспециализированного общеме-дицииского вмешательства. Этот подход ставит немало
вопросов, среди которых один из самых деликатных — междисциплинарное сотрудничество.
Судьба психосоматики младенчества — быть поделенной между многими дисциплинами и
людьми, участвующими в исследованиях, профилактике и лечении: педиатрии и неонатологами,
биологами, психиатрами, психологами и психоаналитиками, социальными работниками, этологами
и т. д. Каждый из них, руководствуясь собственными концепциями, а также интеллектуальными и
техническими привычками своей специальности, склонен тянуть ребенка к себе. А ведь так и
разорвать недолго! Альтернатива разделенности — междисциплинарные связи. Все их желают, они
развиваются. Но сколько же линий связи еще не включено, к великому ущербу для детей...
Bibliografia
1. Anthony E. J., Chiland C., Koupemick C. L'enfant vulnerable. Paris, P.U.F., 1982. la. Anthony E, J., Chiland
C., Koupemick C. Vulnerable Child. The Child and His Family. Vol. 4. New York^ John Wiley and Sons, 1978.
2. Cahn R. Defauts d'integration primaire et inhibitoire des apprentissages instrumentaux et cognitifs. — Revue
francaise de psychanalyse, 1972, t. 36, n° 5 — 6, p. 955^
3. Choquet M., Расу F., Laurent F., Davidson F. Les enfants a risque en age prescolaire. Mise en evidence par
analyse typologique. — Archives francaises de pediatrie, 1982, t. 39, n° 3, pp. 192—195.
4. Cohn J. S., Tronick E. Z. Three Months Old Infants Reactions to Simulated Maternal Depression. — Child
Development, No. 54, pp. 185 — 193, 1983.
5. Consoli S. M. Psycho-immunologie. — Encyclopedic medico-chirurgicale. Paris, Psychiatric, 37402 ЕЮ,
1988.
6. Cramer В. La psychiatrie du bebe. — M. Soule et al. La dynamique du nourrisson. Editions E.S.F., 1982, pp.
28 — 82.
7. David M., Lamour M., Kreisler A., Harnisch R. Recherche sur les nourrissons des families carencees. —
Psychiatrie de 1'enfant, 1984, t. XXVII, n° 1, pp. 175 — 222.
8. Debray R. Bebes/Meres en revoke. Paris, Paidos, Le Centurion, 1987.
9. Debre R., Mozziconacci P., Doumic A. Etude psychosomatique de 1'anorexie mentale de 1'enfant. — Sem.
Hop. Paris, 1950, t. 26, n0 11, pp. 451 — 454.
10. Debre R., Doumic A. Le sommeil de 1'enfant. Paris, P.U.F., 1959.
11. Diatkine G. Families sans qualite: les troubles du langage et de la pensee dans les families a problemes
multiples. — Psychiatrie de 1'enfant, 1979, t.XXIl, n° 1, pp. 237 — 273.
12. Dingli A. Deux enfants asthmatiques en periode de latence. Discussion sur la notion de chaine evolutive. —
L. Kreisler et al. L'enfant du desordre psychosomatique. Toulouse, Privat, 1981, pp.329 — 354.
13. Fain M., Kreisler L. Genese de la fonction representative. — Revue francaise de psychanalyse, 1970, t. 34, n°
2, pp. 285 — 306. — L. Kreisler et al. L'enfant et son corps. Paris, P.U.F., 1987, pp. 304 — 332.
14. Field T. M. Early Interactions between Infants and Their Post — Partum Depressed i Mothers. — Infant
Behaviour Development, 1984, No. 7, pp. 517 — 522. I 15. Fonagy P., Higgitt A. A Developmental Perspective on
Borderline Personality Disorders. — Revue Internationale de psychopathologie, Paris, P.U.F., 1990, pp. 125 — 159.
16. Gauthier Y. Traumatismes precoces et leur avenir. Prematurite et carence affective. — Neuropsychiatrie de
1'enfant et de 1'adolescent, 1982, t. 30, n° 4 — 5.
17. Green A. "La mere morte". — Narcissisme de vie, narcissisme de mort. Paris, Editions de Minuit, 1983, pp.
229 — 253.
18. Guedeney A., Kreisler L. Troubles severes du sommeil dans les dix-huit premiers mois de la vie. —
Psychiatrie dy bebe. Nouvelles frontieres. B. Cramer (ed.). Paris, Eschel, 1988, pp. 431 —439.
19. Guilhaume A., Benoit 0., Richardet J. M. Deficit en sommeil lent profond et nanisme de frustration. —
Archives francaises de pediatrie, 1981, t. 38, n° 1, pp. 25 — 27.
20. Kreisler L., Fain M., Soule M. Etudes sur la clinique psychosomatique du premier age. — Psychiatrie de
1'enfant.
I. Coliques, insomnie, merycisme, anorexic, vomissements. 1966, t. IX, n° 1, pp. 89 — 222.
II. Les etats frontieres. A propos de 1'encopresie. Megacolon psychogene. 1967, t.X, n° 1, pp. 157 — 198.
III. Spasmes du sanglot. 1972, t. XV, n° 1, pp. 45 — 132.
IV. Asthme du nourrisson. 1973, t. XVI, n° 1, pp. 5 — 122. (Etudes reunis dans "L'enfant et son corps").
21. Kreisler L., Fain M., Soule M. L'enfant et son corps. Paris, P.U.F., 1974; 4eme ed. — 1987.
22. Kreisler L. et al. L'enfant du desordre psychosomatique. Toulouse, Privat, 1981.
23. Kreisler L. Le nouvel enfant du desordre psychosomatique. Etude 3. Les inorganisations , a haut risque.
Retard de la croissance par souffrance psychologique. Toulouse, Privat, 1987. pp. 169 — 189.
24. Kreisler L., Cramer B. Les bases cliniques de la psychiatrie du nourrisson. — Psychiatrie de 1'enfant, 1981,
t. XXIV, n° 1.
25. Kreisler L., Cramer В. Infant Psychopathology. Guidelines of Examination, Clinical Groupings, Nosological
Propositions. — Frontiers in Infant Psuchiatry. J. D. Call et al. (Eds). Vol.
I. New York, Basic Books, 1983, pp. 129 — 135.
26. Kreisler L. Le bebe en bon ordre psychosomatique: 1'equilibre psychosomatique dans la genese du
developpement. — M. Soule et al. Les bons enfants. Editions E.S.F., 1983, pp. 42—^58.
27. Kreisler L. Problemes specifiques de classification en psychiatric dans le premier age. Propositions
nosographiques nouvelles. — Confrontations psychiatriques, 1984, n° 4.
28. Kreisler L. La psychosomatique de 1'enfant. 4eme ed. Paris, P.U.F., 1989.
29. Kreisler L. — Traite de psychiatrie de 1'enfant et de 1'adolescent. S. Lebovici, R. Diatkine, M. Soule (Eds). T. 2:
La pathologie psychosomatique chez 1'enfant et 1'adolescent, pp. 423 — 443;
L'enfant premature (aves M. Soule), pp. 619 — 638; Bases cliniques de la psychiatrie du nourrisson (aves B. Cramer),
pp. 649 — 679; La clinique psychosomatique du nourrisson, pp. 695 — 705; Les coliques des trois premiers mois, pp.
709 — 712; Les troubles du sommeil du nourrisson, pp. 713— 722; L'anorexie mentale du nourrisson, pp. 723 — 732;
La rumination, ou merycisme. Vomissements psychogenes. L'hospitalisation dans les conduites alimentaires a haut
risque du bebe, pp. 733 — 746; Les spasmes du sanglot, pp. 747 — 752. Т. 3: Les enfants victimes de sevices, pp. 71 —
76. Paris, P.U.F., 1985.
30. Kreisler L. Semiologie et classification en psychopathologie du premier age. La psuchosomatigue du nourrisson.
La depression et les inorganisations structurales. — Psychopathologie du bebe. S. Lebovici, F. Weil-Halpern (Eds).
Paris, P.U.F., 1989.
31. Kreisler L. Dependance et independance de la psychiatrie du nourrisson. — Neuropsychiatrie de 1'enfant et de
1'adolescent, 1989, t. 38, n° 4 — 5, pp. 252 — 256.
32. Lebovici S., Weil-Halpem P. (Eds). Psychopathologie du bebe. Paris, P. U. F., 1989.
33. Leiong M., Kreisler L. L'anorexie habituelle du nourrisson et du jeune enfant. — Journal du praticien, 1952, t. 2,
n° 27, pp. 1791 — 1803.
.34. Loriod J. Variations de 1'inquietante etrangete. — Revue francaise de psychanalyse, 1981, t. 45, n° 3, p. 487.
35. Marty P. La relation objectale allergique. — Revue francaise de psychanalyse, 1968, t. 33, n° 3, p. 395.
36. Marty P., de M'Uzan M. La pensee operatiore. — Revue francaise de psychanalyse, 1963, n° 17, p. 345.
37. Marty P., de M'Uzan M., David C. L'investigation psychosomatique. Paris, P.U.F., 1963.
38. Marty P. La depression essentielle. — Revue francaise de psychanalyse, 1968, t. 33, n° 3,p.395.
39. Marty P. Les mouvements individuels de vie et de mort. Paris, Payot, 1976.
40. Marty P. L'ordre psychosomatique. Paris, Payot, 1980. 41. Marty P. La psychosomatique de 1'adulte. Paris,
P.U.F., 1990.
42. Mises R. Les pathologies Unites de 1'enfance. Paris, P.U.F., 1990.
43. Mises R., Jeammet Ph., Fortineau J., Lang J. L., Mazet Ph., Plantade A., Quemada N. Classification francaise
des troubles mentaux de 1'enfant et de 1'adolescent. — Psychiatrie de 1'enfant, 1988, t. XXXI, n° 1, pp. 67 — 134.
44. Parat С. Essai sur le bonheur. Revue francaise de psychanalyse, 1974, t. 38, n° 4, pp. 561— 608.
45. Powell G. F., Brazel J. A., Blizzard R. M. Emotional Deprivation and Growth Retardation Simylating Idiopathic
Hypopituitarism. — The New England Journal of Medicine, 1967, t. 276, No.23,pp.1271 — 1283.
46. Sameroff A. J., Emde R. N. (Eds). Relationship Disturbances in Early Chilhood. A. Developmental Approach.
New York, Basic Books, 1989.
47. Sandier J., Joffe W. C. Notes on Chilhood Depression. — Journal of Psychoanalysis, 1965, pp. 45 — 48.
48. Sifneos P. E. The Prevalence of Alexithymic Characteristic in Psychosomatic Patients. — Psychotherapy and
Psychosomatic, 1973, No. 22, pp. 255 — 262.
49. Spitz R. A., Wolf C. M. Anaclitic Depression. — Psychoanalitic Study of the Child. Vol.
II.1946,pp.313 — 342.
49a. Spitz R. A., Wolf C. M. Depression anaclitique. — Psychiatrie de 1'enfant, 1970. t. XIII, n° 1, pp. 211 —242.
50. Stern D. La joie chez le nourrisson. — Bonjour, gaietel La genese du rire et de la gaiete chez 1'enfant. Paris,
Editions E.S.F., 1987, pp. 33 — 37.
51. Stem D. N. Mere-enfant: les premieres relations. Bruxelles, Magdada, 1981.
52. Stern D. N., Barnett R. K., SpikerP. Early Transmission of Affect. — Frontiers of Infant Psychiatry. J. D. Call et
al. (Eds). Vol. 1. New York, Basic Books, 1983.
53. Stern D. N. Affect Attachment. — Frontiers of Infant Psychiatry. J. D. Call et al. (Eds). Vol. 2. New York, Basic
Books, 1985.
54. Stern D. N. The Interpersonal Wolrd of the Infant. New York, Basic Books, 1985.
55. Thomas A., Chess S., Birch H., Herzog M., Kom S. Behaviorial Individuality in Childhood. New York, New
York University Press, 1963.
56. Tronick E., Als H., Adamson L., Wise S., Brazelton B. The Infant's Response to Entrapment between
Contradictory Messages in Face to Face Interaction. — Journal of American Academy of Child Psychiatry, 1978, No. 17,
p. 1.
57. Wimmer H., Pemer J. Beliefs about Beliefs. Representation and Constraining Functions of Wrong Beliefs in
Young Children Understanding of Deception. — Cognition, 1983, No 13, pp.
103 — 128.
58. Winnicott D. W. The Observation of Infants in a Set Situation. — Winnicott D. W. Through Paediatrics to
Psychoanalysis. London, Hogarth Press, 1958.
59. Wolif P. The Causes, Controls and Organization of Behavior' in the Neonate. — Psychological Issues, 1966;
Monogr. 17.
Anastasia. NAKOV,
детский врач-психиатр, психоаналитик,
заведующая 1-м отделением психиатрии детей и подростков департамента
Мозель
Bibliografia
Наппа Jaklewicz
154
рить о своих прежних и новых чувствах, нормально выражать свои эмоции, не боясь быть
отвергнутым или неправильно понятым.
Динамика сеанса по методике "холдинг — время" близка к динамике форсированной холдинг
— терапии. Сюда входит конфронтация (борьба), отвержение и разрешение конфликта. Разница
состоит в том, что противостояние ребенка контакту с матерью преодолевается быстрее, чем это
происходит при работе с аутичными детьми. Кроме того, метод холдинг — время предотвращает
накопление проблем и позволяет разрешить те из них, которые уже существуют. Участие отца в
терапевтическом сеансе углубляет и делает более нежными отношения родителей и ребенка.
В Европе форсированную холдинг — терапию впервые применила Jirina Prekop, которая
практиковала ее с 1981 года в Детском Центре Олега Хоспитал в Штутгарте, Западная Германия.
Впервые результаты своей работы в этом направлении она опубликовала в 1982 (Prekop, 1982,
1984, 1985).
Prekop адаптировала метод Martha Welch, внеся лишь незначительные изменения,
вытекавшие из убеждения, что аутичный ребенок постоянно стремится ко всемогуществу. Делая
покорным окружающих и свою мать, аутичный ребенок достигает чувства безопасности. Поэтому
физическая сила, демонстрируемая матерью, имеет фундаментальное значение, так как этим она
показывает ребенку свое превосходство и преодолевает стремление ко всемогуществу в его
поведении.
Prekop рекомендует перед терапевтическим сеансом дать ребенку повод для недовольства,
чтобы по окончании сеанса он почувствовал облегчение и был убежден, что только в своей матери
он найдет защиту.
Как и Martha Welch, Jirina Prekop считает, что холдинг — это путь к более "человечной",
более восприимчивой и богатой жизни. Холдинг — метод был с надеждой принят многими
европейскими психиатрами (Jaklewicz, 1987), т. к. опыт лечения раннего детского аутизма не давал
оснований для оптимизма, а попытки психофармакологической терапии оказались
неутешительными.
Начало сеанса.
Холдинг — сеанс начинается в момент, избранный матерью, после того как она заметила
нарастание беспокойства в поведении ребенка, что выражается обычно через увеличивающуюся
гиперактивность и стереотипию. Этот момент
155
должен быть точно определен, чтобы не оставить ребенку времени на манипулирование ситуацией.
Ему должны сказать, что сейчас произойдет, например: "Я буду держать тебя долго, долго, пока ты
не почувствуешь себя хорошо".
От матери зависит выбор позиции, которая лучше всего удовлетворяет ее, которую она
способна сохранять до конца сеанса. Возможны различные положения: либо ребенок сидит на
коленях у матери лицом к лицу с ней, его ноги между ее, его руки обнимают ее, ее руки вокруг его
плеч. Ребенок может лежать на руках у матери, его ноги неподвижны под ее плечами. Мать и
ребенок могут лежать бок о бок, лицом к лицу друг с другом.
Позиция может быть изменена во время сеанса, при условии, что мать и ребенок будут
находиться лицом к лицу друг к друг, их тела остаются в близком контакте, чтобы дать им обоим
возможность испытать предельную телесную близость. Отец должен принимать участие в сеансе,
присутствие других членов семьи (бабушки, братьев и сестер матери) также весьма желательно.
Младшим детям лучше не присутствовать на сеансе, так как холдинг может вызвать ревность или
породить конфликты между ними и аутичным ребенком. Роль отца состоит в основном в оказании
поддержки матери. Обнимая ее, он может помочь ей справиться с ребенком, когда она физически
на это не способна. Роли отца и матери не должны взаимозаменяться во время одного и того же
сеанса. Отец, однако, может держать других детей, в то время, когда мать удерживает аутичного
ребенка.
Динамика сеанса.
Близкий контакт с матерью заставляет ребёнка попытаться освободить себя от него. Он
может плакать и кричать, пытаться вывернуться, лягнуть, оцарапать или ударить свою мать.
Именно здесь начинается борьба: ребенок борется за прекращение контакта, мать делает усилия,
направленные на его продолжение, чтобы дать понять ребенку, что именно она для него —
источник безопасности и поддержки.
Чтобы интенсифицировать динамику сеанса, мать использует поцелуи, поглаживания, ведет
ласковый разговор с ребенком, пока он окончательно не расслабится. Она должна понять по
некоторым признакам, действительно ли ребенок полностью релаксирован. Чтобы сделать это, она
должна вслушиваться в ритм его дыхания, проверить его мышечный тонус (например, напряжение
большого пальца ноги). Многие дети притворяются спокойными и расслабленными, чтобы
нарушить контакт.
Следующий этап наступает после того, как борьба матери и ребенка закончилась. Именно
после этого устанавливается настоящий эмоциональный контакт с ребенком. Мать говорит о
вещах, которые ребенок способен понять в своем возрасте, она просит его отвечать на вопросы,
меняет выражение лица, чтобы передать чувства различных людей (например: как выглядит
дедушка, когда он смеется). Ясно показывая свои эмоции, она рассказывает ребенку о своих
чувствах и о чувствах других членов семьи, о различных переживаниях и приключениях. Она
просит его говорить "ты" и "я".
На этой стадии огромное значение имеет обоюдный телесный контакт: щекотание, ласки,
поглаживания, потирания, поощряется подражание.
Правила сеанса
Чтобы терапия была эффективной, совершенно необходимо не прерывать контакт во время
сеанса и вызывать у ребенка полную релаксацию. Необходим хотя бы один сеанс в день. Если
ребенок проявляет повышенное беспокойство по окончании сеанса, совершенно необходимо сеанс
повторить.
156
Если сеанс прерван по объективным причинам, терапия должна быть приостановлена на
несколько дней.
Холдинг — сеансы обычно проводятся дома у ребенка, в условиях создающих наибольший
физический комфорт. В некоторых лечебных центрах (как например, в Штутгарте) одновременно
действуют несколько семей, что, по мнению терапевтов, позволяет семьям оказывать друг другу
большую моральную поддержку.
Роль терапевта
157
каким образом эти изменения связаны с возрастающим количеством случаев раннего детского
аутизма в высокоразвитых странах (Sanua и др., 1981).
Молодые женщины не чувствуют себя уверенно в роли матери. Этот недостаток уверенности
в себе усугубляется тем фактом, что старшее поколение семьи не оказывает ей никакой помощи.
Трудности жизни в нашей цивилизации ведут к физической изоляции ребенка. Требования
гигиены выполняются ценой утраты естественного взаимодействия матери и ребенка, вследствие
этого остается мало шансов на восстановление эмоциональных и физических связей, прерванных
во время родов. Женщины, которые, играя роль матери, не уверены в себе, не способны дать
ребенку чувство безопасности или достигнуть с ним эмоциональных связей. Эти исследования
высвечивают значение внешних факторов, которые характеризуют сегодняшний мир и ведут к
патологическому эмоциональному развитию ребенка.
Близкий контакт, обеспечиваемый холодинг — терапией, позволяет матери и ребенку
вернуться к первой послеродовой фазе и дает им шанс для создания или восстановления
разорванных эмоциональных связей.
Тот факт, что соответствующие эмоциональные связи между матерью и ребенком не могут
сформироваться в раннем детстве, может также быть приписан особым конституциональным
чертам аутичного ребенка, который по причине своей обостренной чувствительности и ранимости
реагирует на контакты с миром иначе, чем это делает нормальный ребенок. Это влияет на
отношение матери к нему: неспособная понять его реакции, она чувствует себя беспомощной, что
усугубляется отсутствием поддержки со стороны ее семьи.
Ребенок начинает воспринимать свою мать, как слишком слабую и неспособную
удовлетворить его фундаментальную потребность в чувстве безопасности. Недостаток этого
чувства запускает биологическую тоску, которая, в свою очередь, подавляет нормальную
потребность ребенка в приобретении социального опыта, как эмоционального, так и
познавательного. Ребенок пытается достичь ситуации, в которой он может чувствовать себя вне
опасности. Он находит ее, когда окружающий мир не изменяется и не требует новых
адаптационных стратегий. Любое изменение ситуации усугубляет его ощущение опасности и
усиливает тревогу, дезорганизуя, таким образом, его поведение и эмоции. Высокий уровень
тревоги приводит в действие защитный механизм. Одним из таких механизмов может быть отказ
от социального контакта и бегство в свой собственный замкнутый мир.
Анализ динамики холдинг — сеанса показывает, что первоначально высокий уровень тревоги
в последующем уменьшается. Когда на первой фазе сеанса ребенок испытывает ощущение, что он
находится в опасности и должен приспособиться к новой ситуации, его тревога поднимается до
высокого уровня, проявляя себя через борьбу и противостояние. Принужденный к физическому
контакту своей матерью, он воспринимает ее как сильную личность, дающую ему чувство
безопасности. Это вызывает нормальные реакции, прежде подавляемые тревогой.
Тот факт, что во время многих сеансов, иногда в течение нескольких лет ребенок яростно
сопротивляется физическому контакту со своей матерью, указывает на интенсивность его тревоги
и прочность защитных механизмов.
Первоначально нарушенное взаимодействие матери и ребенка может быть восстановлено во
время холдинг — сеанса, если сигналы ребенка находят правильный отзыв со стороны матери и
если ее реакция соответствует его ожиданиям. Близкий физический контакт дает матери
прекрасную возможность почувствовать и понять потребности ребенка. В таком взаимодействии
со своей матерью ребенок находит безопасность, в основе которой ощущение, что его принимают.
Именно здесь формирует, его первый социальный опыт, который может стать основой дальнейших
нормальных социальных отношений.
Слабость потребности к нормальному социальному контакту может также
158
рассматриваться как "дефект", который делает ребенка неспособным реализовать себя. Эта
потребность обнаруживается во время специфического взаимодействия с матерью в процессе
холдинг — сеанса, что разрушает существующие барьеры. Такое взаимодействие должно быть
повторено и проработано еще и еще раз.
Холдинг — терапия имеет также ценность семейной терапии, т- к. проблемы семьи
высвечиваются во время сеанса и могут быть обнаружены терапевтом. Участие отца и других
важных членов семьи не только оказывает психическую поддержку, но и укрепляет эмоциональные
связи внутри семьи, в которой возникает чувство общей ответственности за ребенка.
Как долго форсированная холдинг — терапия должна применяться к аутич-ным детям?
Здесь мнения терапевтов расходятся. Терапевтический эффект зависит от нескольких
факторов: глубины аутистического процесса, последовательности матери в соблюдении правил
терапии, квалификации терапевта и динамики изменений, происходящих в отношениях матери и
ребенка.
Аутичным детям терапия обычно назначается на несколько лет, но первые признаки
улучшения социальных контактов заметны после нескольких сеансов. Улучшение наступает
быстрее, если вербальный контакт сохраняется, а эмоциональная блокада недостаточно глубока,
чтобы препятствовать развитию познавательных функций.
Интенсивность аутистического процесса может быть установлена при помощи
ретроспективного изучения развития ребенка, оценки его речи. Большинство аутичных детей уже в
первые месяцы жизни слабо реагируют на голос матери. Очень редко они выражают словесно свои
эмоции или желание социальных контактов. Эхолалия, которая является физиологичной в периоде
от 2-х до 3-х лет, обычно обнаруживается и в более старшем возрасте. Долгое время сохраняется
неправильная грамматическая структура слов и предложений. Говоря о себе, аутичный ребенок не
использует местоимение "Я".
Интересный, до конца не объясненный, феномен — это "вялая", немодулированная
интонация, не зависящая от языка, на котором говорят эти дети.
Любые изменения в вербальных и невербальных коммуникациях важны для прогноза выхода
из аутизма. Решающий момент наступает после нескольких сеансов, когда ребенок начинает
реагировать на перемены, прямые вопросы и дает адекватные ответы, хотя вначале они могут быть
очень простыми и отрывистыми. Следующий важный шаг, наблюдаемый в терапевтическом
процессе, — спонтанное использование ребенком речи в общении и жестов, как иллюстрации того,
что он хочет передать.
Развитие речи — знак того, что барьер тревоги в социальных контактах был разрушен.
Обычно появляется потребность в достижении эмоционального взаимодействия. Продвижение
вперед в эволюции познавательных функций наблюдается одновременно или немного позже.
Процесс развития речи, наблюдаемый во время терапии, имеет важную прогностическую ценность.
Отсутствие прогресса позволяет заключить, что процесс развития речи был нарушен очень рано,
вследствие других факторов.
Выход из аутизма не значит, однако, что ребенок может легко вернуться к нормальной
социальной жизни. Новые проблемы проявляются с наступлением школьного возраста, когда он
должен взять на себя новые социальные роли, и ему сложно соединиться с коллективом. Новые
социальные ситуации вызывают тяжелый стресс у этих, чрезвычайно чувствительных и ранимых
детей, которые часто чувствуют себя беспомощными в присутствии своих сверстников. Они
предпочитают младших детей, которые им кажутся менее опасными.
Поэтому завершение холдинг — терапии не означает конца терапевтического процесса.
Другие формы терапии должны быть предписаны в зависимости от личности ребенка.
159
I
Те случаи, когда холдинг — терапия не дает ожидаемого эффекта, обычно зависят от
ошибочной диагностики. Симптомы аутизма довольно часто наблюдаются у умственноотсталых
детей, особенно при выраженной степени отсталости. Аутистические симптомы в таких случаях
зависят не от тех причин, которым показана холдинг — терапия.
Диагностическую ценность представляет оценка развития вербальных и невербальных
средств общения в социальных взаимодействиях.
160
Эта фаза терапии имела огромное значение, представляя собой начало значительного
улучшения в социальном взаимодействии ребенка, которое затем принимало различное течение.
Многие дети показали характерное стремление к симбиотичным связям с матерью, уклоняясь от
каких-либо социальных контактов с другими людьми и ведя себя нормально только в присутствии
матери.
Достигнуть социального контакта с группами своих сверстников аутичным детям было
особенно сложно, что и вело некоторых из них к удалению, а других к агрессии. По-видимому, эта
фаза терапии требует включения других терапевтических методов в работу с аутичными детьми.
Попытки помочь этим детям присоединиться к нормальным школьным группам оказались
неудачными. Я думаю, что прежде всего это произошло из-за сложной ситуации с начальными
школами в нашей стране. Классы переполнены, обучение затруднено, и учителя почти не могут
проводить индивидуальную работу с детьми. Поэтому аутичные дети, достигшие школьного
возраста, должны были заниматься дома и лишь изредка имели контакты со сверстниками в школе.
Как матери реагируют на холдинг — терапию? Матери описывали первые сеансы, как очень
сложные, как физически, так и психически. Противостояние ребенка было иногда таким упорным,
что некоторые матери отказывались от продолжения терапии. Те, кто держались до последнего
сеанса, сказали, что были глубоко тронуты физическим и зарождающимся эмоциональным
контактом с ребенком.
Стремление аутичных детей к симбиотическому контакту с матерью было воспринято и
усилено многими матерями. Это потребовало терапевтического вмешательства. Удивительно, как
сильно матери противостояли любому роду . вмешательства в их контакты с ребенком. Терапия
была направлена на то, чтобы предоставить ребенку возможность правильного индивидуального
развития благодаря взаимодействию с матерью. Противостояние матери было следствием
огромного удовлетворения, которое она получала при возникновении этой особой связи,
компенсировавшей ее ранний болезненный опыт общения с аутичным ребенком.
Многие матери считали, что причина слишком медленного возвращения ребенка из аутизма
кроется в несостоятельности терапии. Первоначальные быстрые изменения в его поведении дали
им надежду на то, что весь процесс нормализации будет идти также быстро.
6 Зап. 420
in
ми нормальное эмоциональное и социальное развитие, проходят также, как и сеансы с аутичными
детьми. Почему же тогда сеансы у детей с тревожным неврозом носят совершенно иной характер?
Потребность в приобретении опыта через новые контакты является естественной стадией в
развитии ребенка. Именно тогда его взаимодействие с матерью принимает новый характер и
постоянно развивается. Если ранняя привязанность к матери основана на чувстве безопасности, то
в ситуации, когда оно нарушено, ребенок ищет систему, способную удовлетворить его потребность
в этом чувстве. Именно во взаимодействии с матерью во время "мягкого" холдинга он возвращает
себе чувство безопасности, которое было закодировано на ранней стадии его развития.
Резюме
Я думаю, что, проанализировав свой опыт работы с аутичными и невротич-ными детьми,
могу сделать следующие выводы.
Удивительно быстрый прогресс в социальном и эмоциональном развитии аутичного ребенка
наблюдается в первый месяц холдинг — терапии.
Возвращение из аутизма — медленный и очень сложный процесс, результаты которого
зависят от нескольких условий:
— восстановления эмоциональных связей с матерью и дальнейшего укрепления этих связей,
позволяющего ребенку почувствовать себя индивидуальностью;
— стимуляции развития речи как инструмента общения;
— стимуляции у ребенка познавательных процессов.
Прогресс в развитии речи и использование речи в социальном общении — поворотные
пункты в курсе терапии. Терапевтический эффект слабее у детей с симптомами аутизма, которые
не прошли через фазы вербальной экспрессии.
Необходимо, чтобы курс холдинг — терапии включал в себя дополнительные формы
терапии, выбор которых зависит от оценки функционирования семьи и от проблем, существующих
у аутичных детей.
Холдинг — терапия детей с тревожными неврозами быстро приносит весьма положительные
результаты. Холдинг — терапия с этими детьми имеет характер "мягкого" холдинга.
Bibliografia
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1987) Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 3
rd Revision. Washington D. C. Tr. it. DSM HI-R. Ma.nu.ale statistico e diagnostico delle malattie mentali.
Masson Italiano ms.
BOWLBY, J. (1986) The making'and breaking of affectional bonds. Tavistock, London-New York. Tr. it.
Costruzione e roftura dei legami affettivi. Raffaello Cortina Editore, Milano 1982.
DESPERT, J. L. (1951) Some considerations relating to the genesis of autistic behaviour in children. American
Journal of Ortopsychiatry, 21, pp. 335 — 350.
JAKLEWICZ, H., ET AL. (1987) Holding therary. Psychotherapia, 3, pp. 89 — 93.
MAHLER, M. (1952) On childhood psychoses and schizophrenia. Autistic and symbiotic infantile psychoses.
Psychoanal. Study Child, 7, pp. 217 — 294.
PREKOP, J. (1982) Fruhkindlicher Autismus. Off. Gesundh., pp. 83 — 91.
PREKOP, J. (1984) Praxis dre Therapie durch das "Festhalten". Kinderartz, 15, pp. 6 — 9.
PREKOP, J. (1985) Festhalten. Eine neue Therapie und Lebensform. Deutsche Krankenpflegezeitschrift, 6, pp. 398
— 404.
RANK, В. (1949) Adaptation of the psychoanalytic technique for the treatment of young children with atypical
development. American Journal of Ortopsychiatry, 19, pp. 130 — 139.
SANUA, V. D., ET AL. (1981) Cultural changes and psychopathology in children with special reference to infantile
autism. Acta Paed., 47, 3, pp. 133 — 142.
162
TINBERGEN, E. A., TINBERGEN, N. (1972) Early childhood autism. An ethological approach. Journal
of Comparative Ethology, suppl. 10: "Advances in Ethology". Paul Berry, Berlin.
TINBERGEN, E. A., TINBERGEN, N. (Eds) (1983) Autistic children. New hope for a cure. Alien &
Unwin, London. Tr. it. Bambini autistici. Adelphi, Milano 1989.
WELCH, M. G. (1983) Retrieval from autism through mother-child holding therapy. In: TINBERGEN,
E. A., TINBERGEN, N. {Eds) Autistic children, cit., pp. 323 — 348.
WELCH, M. G. (1988) Holding Time. Simon and Schuster, New York.
ZAPPELLA, M. (1976) II pesce bambino. Feltrinelli, Milano.
ТЕХНИКА ЛЕЧЕНИЯ РАННИХ
НАРУШЕНИЙ ВО
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯХ "РОДИТЕЛИ
— РЕБЁНОК".
Susan С. Mс Donough.
Введение
На основе подхода к лечению, называемого "руководством взаимодействием", в течение многих
лет продолжалась работа с семьями, имеющими множество проблем и подверженных разнообразным
видам риска. С момента начала моей работы с этими семьями способы, с помощью которых мы
осуществляем вмешательство и пытаемся предложить свои услуги, существенно изменились.
Вначале мы думами о вмешательстве в жизнь семей. Хотя это можно назвать "назойливым",
большинство из нас пытались вовлекать в лечение труднодоступные семьи с возможно большей
чуткостью. Однако то, что получалось в реальности, часто оставляло обе стороны
неудовлетворенными и разочарованными.
"Руководство взаимодействием" родилось из многих ошибок, допущенных при работе с
семьями, незначительных погрешностей в чуткости или суждениях, но это были, тем не менее, все-
таки ошибки. То, чему я действительно научилась при этих встречах с семьями, изменило способ,
при помощи которого я теперь вовлекаю в лечение, оцениваю и лечу своих клиентов, и мой подход к
оценке качества прогресса при лечении и эффективности лечения. Каждый "жизненный урок",
преподанный мне моими клиентами, превратился в важный аспект терапевтического подхода,
называемого "Руководство взаимодействием", i
164
Этот подход также стремится поощрить развитие взрослых членов семьи в их рол в
качестве родителей собственного ребенка или его самых ранних воспитателе] Усилия по
вмешательству в проблемы, возникающие у родителей и их дете!
происходят в контексте отношений между родителями и детьми, чем ограничива ясь
отдельно проблемами детей или родителей.
Терапевтический подход "Руководство взаимодействием" включает в себя фазы: оценка
ребенка, семьи и домашнего, средового — культурного контекста
лечение семьи; оценка эффективности лечения. Каждая семья, проходящая лече ние,
участвует во всех его фазах.
165
биологических родителей ребенка и его братьев и сестер, из одинокого родителя и его
друга, или из матери подросткового возраста и ее собственной матери. В терапевтическом
сеансе всегда участвует по крайней мере два покбления семьи:
воспитатель и ребенок. Родители не наблюдаются во время игрового часа при отсутствии
их детей. Хотя семьи часто приводят братьев и сестер ребенка на сеансы, встречаются
случаи, когда рекомендуется сначала работать с воспитате-лем(лями) и одним ребенком.
Например, это может быть случай с ребенком, который легко перевозбуждается. Может
быть, лучше поработать отдельно с матерью и ребенком до тех пор, пока воспитатель не
станет достаточно уверенным в том, что он может умиротворить и успокоить ребенка.
Постепенно к терапевтическому сеансу могут присоединяться другие члены семьи.
Сеансы проводятся в специально спланированной игровой комнате, в которой есть
игрушки, соответствующие развитию • ребенка, игровой коврик, удобные стулья или
диван и колыбель для ребенка. Имеется также видеокамера для записей игровых сеансов,
которые просматриваются членами семьи и терапевтом. Комната обставляется так, чтобы
было удобно как взрослым, так и очень маленьким детям. Терапевт обычно сидит на полу,
чтобы поощрять больше игр взаимодействия между ребенком и воспитателем. Некоторые
взрослые, вначале предпочитающие сидеть на стульях, приобщаются к игре на полу спустя
некоторое время, позже в течение сеанса. Перед приходом семьи терапевт выбирает
несколько разных игрушек, которые могут использоваться воспитателями и ребенком во
время игры. Игрушки и игровые (зеркало, книга, музыкальная шкатулка) предметы
выбираются потому, что в игре с ними может участвовать несколько человек. Некоторые
из этих игрушек производят необычные действия, когда их передвигают, или издают
музыкальные звуки. Для тех воспитателей, которые вначале выглядят дискомфортно при
игре с ребенком, игрушки представляют хорошую помощь.
166
членами. Делая видеозапись или наблюдая за семьей в терапевтической комнате, терапевт обращает
особое внимание на имеющееся позитивное воспитывающее поведение и чуткость родителей.
Терапевт также замечает те виды поведения, которые должны быть модифицированы или
полностью изменены из-за их чрезвычайной важности, например, неспособность воспитателя
обеспечить ребенку безопасность.
167 -
которые, по его мнению, мешают росту и развитию членов семьи, особенно,
ребенка.
Сеанс завершается обсуждением, которым руководит терапевт, относительно
прогресса терапии или его отсутствия. Членов семьи поощряют откровенно высказываться по
поводу процесса терапии. Затем членов семьи спрашивают, хотят ли они назначить визит на
следующую неделю. Цель предложения еще одного свидания членам семьи, вместо того, чтобы
.принять постоянное время встречи, заключается в том, чтобы передать важность активного участия
членов семьи в принятии решения относительно их собственного участия в терапии и ее прогрессе.
Оценка качества
Оценка качества индивидуальной терапии отдельной семьи и прогресса программы в целом
производится несколькими способами. Что касается эффективности метода в данной семье, для
оценки различий между состояниями "до" и "после" терапии используются несколько измерений и
шкал. С целью планирования терапии во время первого опроса на дому применяется опросник
HOME для семей с младенцами и детьми, начинающими ходить. Шкала семейных ресурсов и
168
NETHELP. Шкала HOME и NETHELP также заполняется при визите на дом 3 месяца
спустя после начала терапии для оценки краткосрочных изменений в семейной среде и
системе социальной поддержки.
Когда начинается лечение, еженедельно по Шкале взаимодействия родитель •—
ребенок (dark и Seifer, 1983) оценивается игра родителя с ребенком. Эта шкала позволяет
клиницисту и/или внешнему наблюдателю оценить качество взаимодействия родителя с
ребенком в десяти измерениях. Первая часть шкалы отражает поведение родителя при
взаимодействии, организуя иерархию от наименее к наиболее чуткому. Вторая секция
оценивает способности родителя и ребенка в области социального отзыва. Последняя
часть оценивает качество взаимности и родительского аффекта. В аналогичных
программах с клиническим вмешательством (dark и Seifer, 1983, 1985) шкала показала
себя в качестве надежного клинического инструмента или метода исследования.
Из-за того, что каждый терапевтический сеанс снимается на видеопленку,
дополнительные измерения могут быть использованы для изучения эффективности
терапии непредвзятыми исследователями. В данном исследовании, например, от сеанса к
сеансу изучаются общение родителя с ребенком, чуткость воспитателя и случаи
неправильного обращения с ребенком (Riggs, Me Donough и др., 1990). Эти видеозаписи
представляют собой наиболее объективный источник информации относительно
прогресса терапии. Возможно, наиболее клинически важным источником информации об
эффективности лечения являются данные заключительных опросов членов семьи,
проводимых при окончании визитов на дом.
170
листы часто формулируют суммирующее заключение о том, как прогрессирует лечение, применяя
заметки о прогрессе, которые делаются в конце сеанса. Вовлечение членов семьи в прослеживание
их собственного прогресса при лечении помогает терапевту наблюдать области роста и развития в
пределах семьи, а также моменты сопротивления и рецидива с точки зрения членов семьи. Если
процесс терапии протекает позитивно, члены семьи могут разделить чувства достижения и
завершения. Если одна из сторон неудовлетворена, это ощущение может быть открыто обсуждено, и
могут быть предложены новые направления терапии. Такое еженедельное прослеживание, как нам
кажется, особенно помогает при работе с клиентами, чей гнев часто может быть нейтрализован
предоставлением регулярной возможности выражать свои мысли и чувства о процессе лечения.