Вы находитесь на странице: 1из 260

МАТЬ, ДИТЯ,

КЛИНИЦИСТ.
/Новое в психоаналитической терапии/

Под редакцией G. FAVA


VIZZIELLO D. N. STERN
(Перевод с итальянского)

МОСКВА 1994 г.
СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие к русскому изданию А. И. Белкин, Н. К. Асанова ............ 7


Введение (Graziella Pava Vizziello, Daniel N. Stern) ....................... 9

ЧАСТЬ I. ОТ ТЕОРИИ К ПРАКТИКЕ

Фундаментальные аспекты лечения родителей и детей: общность разных


подходов .......................................................... 13

ЧАСТЬ II. ИДЕНТИФИКАЦИЯ МИШЕНИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО


ВОЗДЕЙСТВИЯ

Ребенок как пациент ............................................... 24.


Методы детской нейропсихиатрии (Pietro Benedetti, Franco Galletti) ......... 25
Перцептивная репрезентация движения и речи в терапевтическом процессе (Guareschi Cazzullo,
Cristina Musetti) ................................. 35
Идентификация и взаимодействие в терапевтических группах для детей с
нарушениями развития (Gabriel Levi, Anna Fabrizi, Lucia Diomede) ....... 47
\
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ

Теоретические и клинические проблемы психотерапии ранних детских психозов (Mario Bertolini,


Francesca Neri) ............................... 54
Взаимоотношение "Родители - Ребенок" как объект терапии (S. Lebovici) . . 66
Контейнирование тревоги как терапевтический прием в работе с родителями детей с тяжелой
органической патологией (Li via Di Cagno, Marina Gandione, Pia Massaglia) .................. 74
Кратковременное вмешательство в систему Родители — Ребенок (Maria —Rita Colucci) ....... 91
Психотерапия Отец — Мать — Ребенок на примере случая послеродового психоза у отца
(Rikihachiro Kano, Tazuko Shibusawa) ..................... 101
Психосоматика в психопатологии младенчества (Leon Kreisler) ............ 112
Психоаналитический подход к оценке психотических взаимодействий между родителями и
ребенком (Anastasia Nakov) ............................ 146

БИХЕВИОРИСТСКИЙ ПОДХОД

Холдинг-терапия (Hanna Jaklewicz) .................................... 154


Техника лечения ранних нарушений во взаимодействиях "Родители — Ребенок". (Susan С. Me
Donough)........................................ 164
V
РАЗЛИЧНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ
Предупреждение изменений в развитии отношений Мать — Ребенок и значение этого феномена в
терапии (Paul V. Trad, Paulina F. Kernberg). ........ 173

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЙ ПОДХОД
Использование инсайта в наблюдении и терапии детей дошкольного возраста и их матерей (Anni
Bergman) ................................. 187
Системный подход (Е. Fivaz — Depeursinge, A. Corboz — Wamery, N. Prenck) . 207

ДРУГИЕ НАПРАВЛЕНИЯ

Интегративная модель нейропсихиатрической реабилитации (Pietro


Pfanner, Mara Marcheschi, Gabriele Masi) ............................... 233
Многофокусное вмешательство (Lucilla Rebecca) ........................ 254
Вопросы консультирования (Giuseppe Disnan) ........................... 262
Заключение (Graziella Fava Vizziello) .................................. 273
Об авторах ........................................................ 292
ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ

Эта книга о детях, которые неблагополучны, страдают, испытывают боль и горе, отстают в
развитии, и о тех, кто пытается их понять, помочь им.
В последние десятилетия появились новые методы терапии, ориентированные на пациента-
ребенка в системе значимых для него отношений. Это знаменовало становление нового
клинического направления — психиатрии младенчества. Ныне об этом направлении уже столь
известно, что нет необходимости ни защищать, ни объяснять его. Углубление заботы об
оптимальном развитии детей в настоящее время уже немыслимо без сотрудничества ряда
специалистов, работающих в педиатрических, психиатрических, воспитательных клиниках и
консультативных пунктах.
До настоящего времени, однако, в отечественной литературе не существовало работ,
знакомящих с новой областью и в сопоставлении разных взглядов. Читатель не имел в своем
распоряжении ни одного практического руководства по методам аналитически ориентированной
терапии младенческого возраста, и заинтересованным лицам приходилось знакомиться с ними
исключительно по зарубежным публикациям. Настоящая книга является, таким образом, попыткой
восполнить этот пробел; это первое издание в нашей стране, посвященное специально данной
проблеме, в котором приводятся новейшие методы, пригодные для лечения нарушений
психического развития.
Авторами этих работ являются известные клиницисты-исследователи, работающие в
различных областях педиатрии, приверженцы разнообразных и оригинальных подходов. Выбор тех
или иных методов отражает различие теоретических установок авторов. Это обеспечило более
компетентное и обстоятельное изложение материала, но естественно, отразилось на его
повествовании, привело к неоднородной разработке, эклектизму. Каждый автор дал
индивидуальный облик написанному им материалу. Все же общим является то, что усилия
специалистов направлены на расширение "поведенческого репертуара", "сенсорного опыта"
ребенка. Всеми ими признается, что главное — дать ребенку то, без чего он не может обойтись, то,
что дает ему приноровленная к его состоянию забота матери.
Книга является первым в отечественной литературе исследованием, когда младенческий
возраст в качестве клинического материала воспринимается сквозь призму теорий, возникающих
вне педиатрической клиники, как, например, психоаналитический подход.
Своеобразие клинического материала педиатрии очевидно. Нет сомнения, что клиника
младенчества нуждается в определенном теоретическом обосновании и новых терапевтических
подходах. Лечение ребенка вряд ли будет действенным, если не принять во внимание
взаимовлияний, семейных условий. Ребенок интересует авторов как таковой и во
взаимоотношениях с матерью, врачами разных специальностей, с воспитателями, педагогами, с
отцом и близкими, в контексте значения социальной среды, эффекта терапевтических
вмешательств.
Разнообразие теоретических и клинических подходов авторов, надо полагать, оправдано. Как
мы понимаем, та или иная терапевтическая модель может быть полезной, эффективной в большей
или меньшей степени в зависимости от целей, для которых она предназначена. Поскольку модели
терапевтических вмешательств, помещенные в этом сборнике, имеют своей целью помочь ребенку
как пациенту и как "заброшенному младенцу" в контексте нуждающейся в помощи семьи, мы
представляем их вам и предлагаем воспользоваться для эффективной и творческой работы с
пациентами-детьми.
В клинической деятельности каждого из авторов чувствуется влияние, по крайней мере,
нескольких теорий. Всего более представлен позивитизм с упором на "общебиологические
закономерности", "психоанализ, психосоматический подход, концепция, придающая
основополагающее значение представлению индивидуума о самом себе, идеи когнитивной
психологии, системный анализ, — как таковые или в различных сочетаниях. Быть может, упрек в
эклектизме и заслужен,

7
но именно так обстоит ситуация в сфере вмешательств, относящихся к первым годам жизни.
Надеемся, что читатель простит эту эклектичность. Такой способ сотрудничества дает, на наш
взгляд, возможность лучшего применения личного опыта профессионалов, которые в своей области
работают многие годы. Только по истечении некоторого времени можно будет судить, насколько
избранные пути были успешными.
Большой клинический материал позволяет не только проследить интересные и во многих
случаях новые наблюдения, но и оценить степень значимости тех или иных терапевтических
вмешательств для дальнейшего развития ребенка. Клинические картины трактуются авторами в
психоаналитическом ключе, но по необходимости отступая от привычного ("канонического")
сеттинга психоанализа. Именно психоаналитические навыки помогали авторам, когда
обнаруживалось, что некоторые из пациентов-детей, проходивших реабилитацию, без видимых
причин останавливались в развитии. Изменение сеттинга, обращение к диадно-семейно-
социальному плану вмешательств, соотнесение их с предшествующими и дальнейшими этапами
развития ребенка (обращение к матери и другим значимым для ребенка фигурам, предоставление
им более заметной роли или, напротив, временное удаление этих фигур) вместе с мерами
психотерапевтического порядка вело к возобновлению прогрессивной эволюции остановившихся с
своем развитии функций.
Из числа предложенных терапевтических методов наибольший практический интерес
представляют следующие: краткосрочное психоаналитическое вмешательство, ориентированное на
диаду мать — ребенок; не ограниченная жесткими сроками психоаналитическая терапия,
"адресованная" ребенку; системный подход, имеющий мишенью семью. Завоевывающие признание
методики "ориентированы на тело", придают большое значение взаимодействию, "физическому
контакту" и возбуждению симпатии и доверия.
Эту книгу с большой пользой для себя прочтет всякий, кто захочет понять эволюцию работ 3.
Фрейда применительно к детской психоаналитической психо-' терапии. В свете этих открытий
психологический мир детей стал доступным для исследования и понимания, так же как и для
лечения. Подход основоположника психоанализа показателен и служит образцом творческого
отношения к собственной теории и примером деликатного отношения к родителям пациента. В
случае супервизии "маленького Ганса" Фрейд прибегнул к довольно-таки атипичной модели
психоанализа. И в работах, включенных в настоящий сборник, представлено эволютивное развитие
фрейдовской теории, модернизированная интеграция новых аналитических концепций и
направлений нашего времени в лечении психопатологических расстройств детского возраста.
Мы надеемся, что те наши читатели, которые знакомы с теоретическими основами детской
аналитической психотерапии, смогут найти в ней практическое пособие, которое поможет им
расширить границы приложения собственной психотерапевтической практики. Теоретическая
глубина представленных в книге работ сочетается с удивительной простотой и ясностью
изложения. Публикация в одинаковой мире окажется полезной и для многих практикующих
специалистов среди психиатров, педиатров, практических психологов, воспитателей, социальных
работников, логопедов, кто хочет пополнить свой профессиональный багаж за счет новейших
аналитически ориентированных концепций и терапевтических вмешательств, а также может
служить ориентиром для родителей, в чьих семьях растут дети с отклонениями.
Появление этой книги — примечательное событие в психиатрии детского возраста, с которым
хочется поздравить и авторов, и их читателей. Уверена, что эти работы, впервые издаваемые на
русском языке, полные добрых и благородных намерений, будут встречены с большим интересом и
доброжелательностью. Так хочется, чтобы подходы, содержащиеся в этой книге, были опробованы
на практике.
канд. медицинских наук Н. К. Леонова 8
ВВЕДЕНИЕ

Graziella Fava Vizziello, Daniel N. Stern

Появление в последние десятилетия новых методов терапии, ориентированных на пациента-


ребенка в системе значимых для него отношений, знаменует становление нового клинического
направления.
До сих пор, однако, не существовало работ, знакомящих с новой областью исчерпывающе и в
сопоставлении разных взглядов.
Каково "состояние дел"? Что предшествовало нынешней ситуации?
Каким видится будущее (в частности, чего потребует от терапии изменившаяся реальность?)
Самое простое решение показалось нам наилучшим: мы обратились к авторитетам —
клиницистам-исследователям, приверженцам разных подходов— пригласив их обобщить свой опыт
(опыт оказывается несходным, раз несходны условия, в которых действуют специалисты).
Полярность лечебных методов — в исторической перспективе — зависит как от характера
клинического материала (врач смотрит на него под углом зрения той или иной теории), так и от
культурального контекста (контекста эпохи, обусловливающего встречу теории с
действительностью).
Ясно, что именно практическая проверка (встреча теории с клиническим материалом) влечет
за собой ревизию и отставку прежних и выдвижение новых теорий.
Младенческий возраст в качестве клинического материала имеет, быть может, ту
особенность, что воспринимается сквозь призму теорий, возникающих вне педиатрической клиники.
Примером такой теории служит психоанализ. Действенность психоаналитического подхода
применительно к педиатрической практике подтверждена работами Winnicott (1958), Fraiberg
(Fraiberg, Adelson, Shapiro ( 1975) и Lebovici (1983).
Вслед за тем вниманием специалистов, имеющих дело с ребенком, привлекли концепции,
обосновывающие терапевтическое вмешательство в процессы восприятия, запоминания,
осмысления (когнитивный подход), ставящие во главу угла воздействие на поведение, коррекцию
навыков, манер, выразительных проявлений (бихевиористский подход, терапия поведения).
Несколько позднее пришел черед системного подхода — с осознанием того факта, что
объектом терапевтического воздействия в большинстве случаев, так или иначе, является система —
мать — дитя (при том, что важны и более широкие семейный и социальный контексты) (Fivaz —
Depeursinge, 1991).
Лечение младенца едва ли будет действенным, если не принимать во внимание
взаимовлияний, семейных условий (семейный контекст, опосредующий наши терапевтические
усилия). Опосредованно — хотя бы отчасти — и наше представление о маленьком пациенте: многое
о нем мы знаем лишь со слов близких ему людей. Это взрослые просят нас "помочь ребенку",
задавая тем самым, — пусть .до известной степени — характер терапевтического контакта (что
сказывается на трансфере, контртрансфере и проч.). Кстати, за консультацией по поводу своих
взаимоотношений с младенцем обращаются редко.
Ребенок, добавим, слишком интегрирован в ту систему, частью которой является, слишком
зависим от нее в плане удовлетворения насущных потребностей; помощь ребенку, даже и помимо
наших намерений, есть ни что иное, как воздействие на систему, и реакция на воздействие,
соответственно, оказывается реакцией системы.
Не забудем и о том, что наш пациент — ребенок растет. Ни в каком другом возрасте (даже и в
пубертате) темп перемен не бывает столь стремительным и не

9
сказывается в такой степени на защитных возможностях организма. Вынужденно меняется,
перманентно реорганизуясь и обращая ребенка, система: семья. Развитие ребенка так ли иначе
вовлекает в процесс перемен старших...
О других особенностях клинического материала речь пойдет дальше — во многих разделах
книги.
Что касается культурального контекста, то изменения, произошедшие за последние
десятилетия, очевидны и стоят в связи с социальными преобразованиями.
Значение перемен понятно, поскольку не вызывает сомнений значение таких факторов, как
доступность медицинской помощи, возможности — и взгляда — близких ребенка, их представление
о ценности человеческой жизни.
Самое понятие о родительских обязанностях не остается без изменений. Меняются наши
представления о благе и должном — замечаются перемены и в наших чувствах, и в характере нашей
заботы о ребенке. Идет ли дело о родительском долге, говорим ли мы о старших, воспитывающих
или обучающих чужих детей — в силу родственных связей или в порядке профессиональных
занятий — всюду заметны перемены.
Говоря о переменах, надо упомянуть и о феминизации воспитания, как о проблеме, осознание
которой пришло в последние полвека (и прежде всего — в высокоразвитых странах) и увязываемой
ныне с проблемой небольших и неполных семей. В настоящее время уже существуют
специализированные учреждения, имеющие ввиду детей, растущих в таких семьях, и призванные
дать ребенку то, чего не в состоянии дать такая семья. В одних случаях детское учреждение заменяет
собой семью, в других дело идет о коррекции применительно к существующей семье.
Имеются новшества и в деятельности собственно медицинских служб. Все чаще — даже при
кратких терапевтических контактах — медицинские работники, стоя на позициях психоанализа, в
намерении обеспечить ребенку надлежащий уход, решаются обсуждать с матерями возможную
подсознательную подоплеку тех или иных уклонений, упущений.
Изживаются не оправдавшие себя строгости, которыми обставлялось пребывание в
стационарах. Не разлучать ребенка с матерью — такова цель нововведений. Матери, ухаживающие
на дому за тяжело больными детьми, пользуются поддержкой, им в помощь направляются
работники медицинских учреждений. Поощряется кооперация семей, взаимопомощь — и это после
того, как мы успели привыкнуть к мысли, что единственно заслуживающая внимания цель:
осуществление гарантированных прав в рамках сложившейся системы здравоохранения,
повсеместно становятся доступными консультации специалистов, касающиеся речи, моторики и
двигательного режима ребенка, учения и проч.
В былые времена оставшийся без материнского ухода маленький ребенок не имел шансов
выжить — если на место матери не заступала кормилица, приемная мать. Не только молоко —
женщина, вскармливавшая ребенка, дарила его любовью. Что может быть естественней.
Недаром инстинктивная нежность к беспомощному ребенку — частый мотив
в "мифах происхождения".
В силу тех или иных обстоятельств детей пробовали вскармливать молоком животных,
обычно — разбавленным. Позже пришло увлечение искусственным молоком. Некоторые виды
этого молока признавались продуктом, превосходящим материнское молоко; женщины
приветствовали изобретение: эмансипация, помимо прочего, принесла им заботы и тяготы,
вдобавок к прежним, и это заставляло их по-новому ценить время.
Если когда-то экстренное и интенсивное лечение применительно к новорожденному,
практиковалось лишь в исключительных случаях, то теперь современные вмешательства такого
рода стали обыденными. Быть может, имеет значение

10
демографическая ситуация: во многих странах показатели рождаемости не высоки и все
уменьшаются, и общество дорожит детьми.
Об изменении взглядов свидетельствует и то, что в ребенке перестают видеть глину, из
которой' вследствие наших усилий получается взрослый. Ребёнок — пусть еще находящиися во
чрёве матери, нуждающийся в помощи — понимается как активно проявляющий себя субьект, и в
этом теперь единодушны и врач, и экспериментатор, и теоретики разных ориентации.
Подведем итог сказанному.
Становление терапевтического метода отражает соприкосновение двух реальностей:
клинического материала и теории, подхода (являющихся частью куль-турального контекста эпохи).
Корни метода — в теории, но и в клинической практике. Характер связей противоречив. Связь
теоретических предпосылок с возникшим на их основе методом надо понимать как
диалектическую. Один из моментов этой диалектики — сегодняшний — и фиксирует книга.
Нам хотелось бы рассказать о тех трудностях, что встретились нам при организации
материала.
Нельзя ли сгруппировать представленные работы, следуя приверженности их авторов тем или
иным теориям (психоанализ... системный подход... бихевиористский... воспитательный...
консультативный... нейрофизиологический)?
Затруднения выявились тотчас же. Некоторые клиницисты, выросшие в традициях
определенного подхода, со временем отошли от него — чаще всего потому, что наличный
клинический материал, по их мнению, требовал иного.
Практически всегда имеется разрыв, или по крайней мере различие, между теоретической
базой, на которую ссылается клиницист, и теми приемами, которыми он пользуется на деле. Не
случайно Eissler (1953) говорит об "адаптации", то есть о приспособлении методов психоанализа к
той или иной клинической ситуации.
Случается, отступления от заявленного подхода так значительны, что, по сути, надо бы
говорить о пересмотре исходной теории. Особенно часто мы сталкиваемся с этим, когда теория
распространяется на новую область.
Так же и при "адаптации" подходы — в той или иной степени — затрагивают определенность,
различия между ними разрываются. Аналитик, к примеру, имея дело с очень маленькими детьми,
обычно оставляя в стороне отца ребенка, сосредоточивает внимание на системе мать-дитя. По
большей части его занимает взаимодействие в этой системе. И, аналогично, терапевт —
последователь системного подхода, в той же ситуации, не ограничивается рамками "системы
взаимодействий", но обратится к анализу событий, переживаний, относящихся к прошлому матери,
к анализу представлений, снов, фантазий... Не разобравшись в том, что берет начало в "глубинах
психики", он не надеется выправить актуальную ситуацию.
Наконец, в некоторых из работ описываются приемы лечения, заслуживающие, на наш взгляд,
рассмотрения с разных точек зрения, в то время как автЬры истолковывают свои результаты в свете
одной — единственной теории: той, последователями которой они себя числят.
Быть может, более подходящим окажется другой критерий?
С чем имеет дело врач? Идет ли речь о ребенке как таковом?
Об отношениях в семье или шире, о социальном окружении?
Избрав такой принцип классификации, мы, конечно, столкнемся вот с чем. Мы прибегаем к
психоанализу (психодинамическому подходу), когда лечим ребенка, и опираемся на ту же
концепцию, когда перед нами задачи более широкого плана. То же можно сказать о
бихевиористском и воспитательном подходах. Их целью может быть и ребенок, и семья, и даже
социальная среда.
Есть и третья возможность: взять за основу "повод обращения", то есть симптомы, проблемы
(каковы, к примеру, расстройства сна, уход в себя, "проблема

11
развода") или нозологические категории. Это довольно употребляемый прием, когда дело касается
классификации лечебных мер в сфере психопатологии взрослых.
Мы, однако, решили не применять этого критерия, учитывая, что "проблемы" младенческого
возраста далеко не всегда формулируются строго, а диагностические категории, которыми
пользуется детский психопатолог, до сих пор еще не приобрели безусловной определенности (В
дальнейшем мы еще вернемся к вопросу о критериях классификации).
Пожалуй, ни один из критериев не годится сам по себе. Но, поскольку, упорядочить материал
все-таки необходимо, мы остановились на компромиссе, обобщив критерии "теоретической основы"
и "направления теоретических уси- '
лий".
В первом разделе второй (специальной) части книги мы поместили работы, обобщающие опыт
индивидуальной и групповой терапии, ориентированной преимущественно на ребенка.
Второй раздел объединяет работы, ставящие целью терапевтических усилий воздействие на
отношение ребенка с родителями.
Пафос работ третьего раздела — воздействие — в терапевтических видах — на среду, на
социальное окружение ребенка, на ту или иную сторону актуального контекста его существования
/на среду и ребенка — разом/.
Такая компоновка, надеемся, окажется полезной, облегчая читателю знакомство с подходами,
сопоставление... Уяснение основ, выявление противоречий, интеграция достижений — не в этом ли
залог прогресса клинической мысли?
Часть I ОТ ТЕОРИИ К ПРАКТИКЕ

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ И ДЕТЕЙ:


ОБЩНОСТЬ РАЗНЫХ ПОДХОДОВ

Daniel N. Stern

У меня создалось впечатление, что все терапевтические подходы, упомянутые в этой книге,
работают. В этой главе я выясню, почему это может быть так, и какие общие причины способствуют
этому. В настоящее время история исследования психотерапии взрослых накопила уже значительный
опыт, указывающий, вообще говоря, на то, что большинство подходов достигают определенного
успеха, если они используются чуткими, добросовестными людьми, хорошо обученными данной
методике (Luborsky et al., 1988).
При этих условиях имеется тенденция заключить, что неспецифические факторы, которые
приводят к успешному результату, весьма существенны. Однако их трудно выделить, а, возможно, и
не нужно специально исследовать, поскольку они практически и так всегда работают. Я займу
противоположную точку зрения и попытаюсь исследовать неспецифические факторы, которые
составляют общности. Причины, по которым я так поступаю, двояки. Во-первых, в новой области
исследований, такой как ранние нарушения отношений между родителями и детьми, мы до сих пор
не знаем, какие терапевтические факторы специфичны, а какие неспецифичны. Во-вторых, и более
общо, по той причине, что аспект не является неспецифичным, не следует, что он менее интересен.
Напротив, он обещает быть наиболее интересным, возможно, самым фундаментальным и самым
важным для понимания. Вот почему я предпочитаю называть их скорее фундаментальными
аспектами или общностями, чем неспецифическими факторами. Они являются неспецифичными при
сравнении двух или более подходов. При изучении процесса терапевтических изменений их лучше
называть общностями.
В остальных частях этой главы мы попытаемся идентифицировать и изучить природу
некоторых из этих общностей. Различные главы этого тома будут использованы в качестве примеров.
Конечные цели этой попытки заключаются в том, чтобы увеличить терпимость и интерес подходов
друг к другу и способствовать обучению. И, возможно, постепенно придти к более глубокому
пониманию этой области клинической деятельности, так, чтобы появились программы обучения, •
специфичные в области.
Будут обсуждаться четыре общности: I. Природа системы родитель — ребенок, на которую
воздействует терапевт; II. Конкретная природа трансфера в этой области клиники; III. Временная
природа разработки в контексте развития; IV. Относительный акцент на здоровых и позитивных
клинических чертах.

1. Природа системы родитель — ребенок, на которую воздействует терапевт.


Выработана модель отношений родитель — ребенок — терапевт, которая позволяет нам
говорить об этой системе яснее при сравнении различных терапевтических подходов (Stern —
Bruschweiler, Stern, 1989 г.) Эта модель будет использована и усовершенствована. Главные черты
этой модели заключаются в следующем. Мы начинаем со взаимодействия, т. е. с внешних
поведенческих

13
При другом подходе терапевт может сконцентрировать свою активность в первую очередь, на
внешнем поведении матери, Mg вместо Мц (напр., при подходе "Руководство взаимодействием",
осуществляемом Me Donough). Или же терапевт может сконцентрироваться, в первую очередь, на
поведении ребенка (напр. у Jaklewicz) или на предметно-изобразительном мире ребенка (напр. у
Benedetti или Galletti, Lebovici). Другими словами, место внедрения в эту систему варьирует от
подхода к подходу, но' система остается постоянной. Эта ситуация сохраняется даже если ребенок
наблюдается в отдельности (у Bertolini или Guareschi Cazzullo), и если ребенок сам по себе
идентифицируется в качестве "пациента" (Benedetti). /это в равной степени справедливо, если мать
наблюдается в отдельности, а отношения с ребенком (при влиянии на них ее предметно-
изобразительного мира) считаются "пациентом" (Colucci)/.
Это неизбежно по той причине, что спектр выбора направления резкого изменения в
отношениях более ограничен, чем у взрослых. Для роста, здоровья и жизни ребенку требуются:
первичный воспитатель, а это означает — постоянный режим кормления, ухода и сна; и
взаимодействия, регулирующие деятельность. Родители и дети слишком привязаны друг к другу и
к бесчисленному множеству ежедневных необходимых взаимодействий. Дела можно сделать иначе
и можно ощущать их иначе, но они должны быть сделаны. За исключением экстремальных случаев,
когда здоровье ребенка под угрозой, максимальный спектр выбора в отношениях между взрослыми
находится вне всякого сомнения, имея в виду отношения между родителем и ребенком: смены
партнеров; прекращение некоторых или всех отношений; дозирование физической дистанции,
психической близости, и т. п.
Семья хочет посетить терапевта по поводу затруднений, связанных с ребенком (в том числе),
они не пришли (или не хотят оставаться) со специалистом в области детской психологии для
индивидуальной или семейной терапии per se. Роль ребенка в предоставленных жалобах остается
направляющим вектором для всего лечения. Вкратце, независимо от того, кто является
идентифицированным пациентом или на кого в первую очередь направлена терапия, она
осуществляется в реальном контексте модели.
Система, состоящая из семьи и ребенка, представляет собой первую общность, потому, что
четыре (основных) элемента Ig, Ig, Mg, Mg взаимозависимы и находятся в постоянном
динамическом взаимодействии. Из того, что один элемент изменяется, поскольку к нему была
приложена терапевтическая активность, следует, что все другие элементы должны измениться,
чтобы приспособиться к изменению первого элемента. Именно по этой причине, вообще говоря,
нам кажется, что не важно, где происходит терапевтическое вмешательство в систему и ее
изменение. Точка ввода определяется школой подхода (психоаналитического, системного,
поведенческого и др.). Изменения во всей системе определяются природой самой системы. По этой
причине подходы, кажущиеся такими разными — каковыми и являются — такими, как, например, у
Lebovici, McDonough, Trad и Kernberg, Nakov, Bertolini, — могут быть адаптированы к тому же
случаю с вероятным успехом. При условии, что субъективный опыт терапии и опыт их
"измененного мира" будет разным в каждом случае.
В этом свете очень важно, чтобы при сравнении двух разных способов терапии с совершенно
различными точками ввода результаты терапии были аналогичными и значительными в обоих
способах. Говоря точнее, сравнивались два подхода:
ориентированный на психоанализ подход, разрабатываемый la Guidance Infantile в Женеве (см.
Palacio — Espasa и Cramer, 1989 г.) — этот подход имеет много общего с подходом, впервые
освоенным Lebovici, который, фактически, помог вдохновить ученых на изучение данного подхода.
Этот подход направлен почти исключительно (в теории) на предметно-изобразительный мир
матери. Второй подход был поведенчески-образовательным по замыслу и направленным почти

15
т. е. между репрезентациями (Ig) ребенка и его внешним поведением при взаимодействии (1д)
требует дополнительного обсуждения. В чем состоят "действующие репрезентации" ребенка в
аспекте взаимодействия с родителем? Прежде всего в них учитывается субъективная предистория
ребенка с похожими взаимодействиями. Эта прошлая история представлена в виде прототипов.
Считается, что такие репрезентации, принадлежащие накопившейся истории, изымаются,
приблизительно следующим образом. У ребенка есть естественная тенденция искать стимуляцию и
сравнивать стимулы. Чтобы упорядочить богатое разнообразие опытов жизни, ребенок, как и мы,
ищет такие повторяющиеся события, которые остаются приблизительно постоянными. При любых
повторяющихся событиях или ощущениях он идентифицирует инвариантные (неизменяющиеся)
характеристики, и опускает — условно говоря, — варьирующие (изменяющиеся) черты. Например,
если лицо матери имеет постоянный инвариантный облик, она может изменить прическу или
косметику, или выражение лица (переменные) и все же остается той же личностью. Ребенок, по-
видимому, пробует ощущение, чтобы выявить его инвариантные характеристики. Во время
повторных встреч он конструирует композицию из инвариантных характеристик, чтобы
сформировать прототип события, который является видом of running-average или суммой всех
предыдущих встреч. Результатом этой работы является прототип, который
классифицирует^ощущения ребенка и выделяет дискретные события и ощущёнйя, такиё как: лицо
матери; что происходит, когда я голоден; приготовления ко сну; игры; когда мать наблюдает (с
напряженными мыслями); когда мать грустная, и т. д. Одним из наиболее занятных аспектов этих
прототипов является то, что они представляют собой абстракции. Это означает, что текущий
прототип, который является моделью категории ощущений, — это нечто, никогда, в
действительности, ранее не происходившее в жизни ребенка. Скорее он сконструирован из
пережитой реальности;
он не является точным отражением этой реальности. Он является репрезентацией накопленного
жизненного уровня.
Предметно-изобразительный мир ребенка обязательно находится в динамической связи с
накапливаемым жизненным опытом. Так что каждый раз, когда ребенок повторно встречается с
похожим событием при взаимодействии, происходят две вещи. Он интерпретирует текущее
взаимодействие в терминах и с окраской его прототипа, который является его моделью для
объяснения окружающего мира и руководством его чувств, мыслей и поведения. И одновременно
он изменяет свой прототип, чтобы приспособляться к характерным особенностям данной
специфической ситуации. Ассимиляция и аккомодация являются реципрокными. Предметно-
изобразительный мир ребенка и его внешнее поведение влияют друг на друга.
При такой динамической взаимосвязи двух основных элементов модели любая
терапевтическая процедура, направленная на изменение одного элемента, будет модифицировать
всю систему. И, действительно, терапевтические процедуры и теория, объясняющая методические
приемы, разработаны, чтобы изменить к лучшему один элемент, на который они нацелены. Вот
почему разные теории отличаются друг от друга и в то же время основываются на одной
функциональной системе. Разные терапевтические подходы представляют собой лишь разные
точки ввода в одну и ту же систему.

' П. Природа трансфера в этой клинической области

| Все подходы порождают очень сильный и быстрый сформированный трансфер. Однако степень
выявления трансфера и его использования в терапии прямым или косвенным образом отличаются от
подхода к подходу. Даже те подходы, которые далеки от психоанализа, учитывают это явление в
качестве союзника,

17
что означает позитивный трансфер, который способствует работе терапевта. В этой области клиники
выделение позитивного трансфера для специального фоку-сирования будет обсуждаться ниже.
Опишем способ, с помощью которого трансфер может быть концептуализи-рован, чтобы быть
эффективным в пределах основной модели. Представим себе любую форму терапии, которая
адресована к матери— к главному посреднику. Забудем на короткое время, заинтересован ли терапевт
в мире фантазий матери (Mg) или в ее внешнем поведении (Mg), поскольку в любом случае, терапия
осуществляется путем разговора с матерью о ее ощущениях, а разговор представляет собой внешнее
поведение. Внедрение терапевтического процесса в основную модель можно изобразить в виде схемы
следующим образом:

где Th — терапевт; Thp — репрезентации терапевта, включающие контртрансфер; и M'R — репрезентации матери
относительно самой себя в контексте терапевтических отношений, которые включают в себя трансфер; отраженный
в сфере факт, что Мв принимает участие в двух видах взаимодействия и отношений, может вводить в заблуждение.
Реально существуют два отдельных MB — как мать ведет себя со своим ребенком и как она ведет себя с терапевтом.
Эти два вида поведения взаимосвязаны, поскольку ее поведение с ребенком находится под сильным влиянием ее
поведения с терапевтом и ее ощущения самой себя как личности и как матери в пределах контекста терапевтических
отношений, т. е. M'R. По соображениям простоты оставим в схеме только одно Мв.
Наиболее важным аспектом взаимодействия модели мать — терапевт с моделью мать — ребенок
является то, что у матери, несомненно, образуются два раздельных предметно-изобразительных
множества. Одно Mg определяется прошлым матери и ролью ребенка в активировании этого прошлого
— это всегда включает в себя, по крайней мере, ее видение ребенка и самой себя в качестве матери.
Второе предметно-изобразительное множество (M'g) определяется тем, как она видит саму себя и
своего ребенка в присутствии (т. е. в глазах, в интерпретациях, в моделировании, а аттитьюдах, в
действиях) терапевта. M'g — это нечто вроде карты или плана того, как мир ощущений матери может
меняться в области реальности. Большую часть работы проделывает сравнение Мд и M'g (на схеме
обозначенное пунктирной линией). Некоторые терапевты проводят поиски в прошлом матери, чтобы
найти более благоприятные модели, в которых ей будет оказана помощь в конструировании M'g, или
же они используют часть себя в качестве подмены "хорошего родителя". В обоих вариантах,
независимо от того,

18
ищет ли терапевт сознательно специфическое содержание М'„ или нет, отношения с терапевтом
предоставят их в любом случае.
Все терапевтические подходы, независимо от намерений в этом направлении, создают
трансфер. (Даже при консультировании с целью наблюдения трансфер, является важным
аспектом /см. главу, написанную Disnan/). Трансфер, освобождаемый в этой клинической области,
имеет несколько своеобразные черты. Во-первых, он не анализируется для избавления, а скорее
используется. В этом смысле все виды терапии являются "лечением с помощью трансфера". Во-
вторых, культивируется и используется позитивная сторона трансфера. Эти черты описываются
ниже как третья и четвертая общности.

III. Временная природа разработки в контексте развития, или достоинства "лечения с


помощью трансфера"

Многие виды психотерапии, используемые в настоящее время, имеют относительно


небольшую длительность. Некоторые из них — явно краткие, сфокусированные виды
психотерапии. О большинстве из них так не думают, и, тем не менее, они не длительные. Как
правило, длительность исчисляется неделями и месяцами, а не годами, за исключением случаев
хронических заболеваний и др. Есть и другая общность, дополняющая эту относительно короткую
длительность лечения, которая состоит в том, что многие (а иногда и все) семьи через несколько
месяцев или приблизительно через год возвращаются для проверки или консультации, или еще
одного периода лечения. Большинство авторов не обсуждают эту реальность, заключающуюся в
серийных периодах терапии, особенно в области псйхофункциональных, поведенческих
расстройств и нарушения привязанности. Это не обсуждается открыто, потому что этот факт
вызывает удивление. Почему эти виды лечения не обеспечивают длительного эффекта? Почему
они требуют повторного подкрепления через несколько месяцев? Не являются ли они, возможно,
просто краткосрочными видами лечения с помощью трансфера?
Частично ответ прост. Общепринято, что при некоторых видах проблем у взрослых для
обеспечения длительного эффекта необходима "разработка". Под "разработкой" мы понимаем
обращение к главной проблеме и разрушению ее во всех сферах жизни: на работе, дома, с
супругом, в семье, откуда происходят пациенты, в воспоминаниях о прошлом и т. д., что самое
главное для психоаналитической перспективы, в области трансфера. При большинстве видов
лечения одна и та же проблема прорабатывается почти одновременно в разных областях, т. е.
отсутствуют установленные, последовательные правила или ограничения. Проблемы
рассматриваются горизонтально во времени.
Из-за природы развития нельзя разрабатывать проблемы ребенка или отношений родитель —
ребенок горизонтально во времени. В реальности ребенок и родитель в любой временной точке
имеют много новых областей совместной жизни, которые им еще предстоит пережить. В то время
как разворачиваются способности ребенка действовать в новой области, их нельзя ни
прорабатывать, ни разрабатывать. Например, часто случается, что семья обращается к терапевту
по поводу проблем кормления, когда ребенку исполняется 2 месяца. Предположим, она быстро
купирована. Семья возвращается через 4 месяца с "социальной" проблемой: ребенок "игнорирует",
часто избегает прямого взгляда и проч. (причем проблема кормления купирована). Эта социальная
проблема может быть результатом почти идентичных сил взаимодействия — установления
отношений, которые действовали и вызывали проблему кормления, только теперь они влияют на
область социального взаимодействия. Она тоже купируется в течение нескольких недель лечения.
Потом ребенку исполняется 14 месяцев, они возвращаются с проблемой отделения, и так далее.
Дело в том, что родитель и ребенок могут

19
встретиться только с тремя областями для проявления одной и той же проблемы взаимодействия —
отношений в серийной форме. Они должны были подождать, пока обозначатся последовательные
вехи или фазы развития, прежде чем может быть проведена разработка в этих разных областях.
Именно из-за этого разработка должна быть вертикальной во времени в быстро развивающейся
системе. Brazelton предлагает дополняющую точку зрения к только что изложенной. А именно, что
при переходе к каждой новой фазе развития родители и вся система особенно открыты для
изменений (1979) (см. об этом ниже).
Именно по этой причине эти виды терапии лучше понимать как краткосрочные
вмешательства с краткосрочными результатами, длящимися в течение определенной фазы развития,
и должны быть применены вновь, когда выявляется следующая фаза с ее новой версией проблемы.
Таким образом, серийные вмешательства достигнут максимума обобщения (разработка), которое
диада может сама поддерживать во времени.
Кажущаяся терапевтическая неудача, фактически, представляет собой оптимальную
процедуру в контексте быстрого развития. Это еще один пример важнейшего "параметра",
необходимого в этой новой области клиники. В некоторых клинических ситуациях этого можно
достичь с помощью непрерывного долгосрочного лечения, но при меньшей эффективности.
Эта потребность в вертикальной разработке во времени также объясняет, почему трансфер не
уменьшается и не проясняется в конце лечебной фазы, а, скорее, остается на месте. Он требуется,
чтобы помочь семье перенести промежутки между периодами лечения. Еще раз, то, что выглядит
как "лечение с помощью трансфера" является именно этим (частично), но в этом клиническом
контексте "лечение с помощью трансфера" не обязательно сопровождается неполными или
неоконченными результатами. В этой ситуации "лечение трансфером" как способ помощи серийной
терапии является успешным и необходимым. Это не провал. Должно быть открытое понимание
требуемого "параметра" в этой клинической области. Его можно обсуждать только таким способом,
и в дальнейшем изучать в качестве позитивного терапевтического приема.
Из-за того, что лечение, вероятно, будет серийным, нужно предпринять меры, чтобы родители
перенесли периоды между отдельными сериями лечения. Одна из мер заключается в том, чтобы
трансфер, конечно, оставался нераскрытым. Другая мера состоит в том, чтобы позволить развитие и
поддержание позитивного трансфера. Это позволяет терапевту "сопровождать" семью в форме
"хорошего родителя" в интервале отсутствия лечения (по другим причинам, обсуждаемым ниже,
важно использовать позитивный трансфер в этой клинической области).
Клиническое подтверждение того, что это и происходит на самом деле, заключается в том,
что родители с желанием возвращаются при наступлении очередной фазы развития, и они
действуют так не потому, что что-то не удалось, а, скорее, для того, чтобы вновь применить лечение
к новой вариации проблемы, которую они, по их мнению, могут разрешить с большей помощью.
Здесь мы встречаемся с новой формой лечения. Мы должны понять, что это такое и почему
она существует в данном клиническом контексте. И мы не должны теперь оценивать ее только по
стандартам и запросам, соответствующим другим терапевтическим контекстам.

IV. Относительный акцент на здоровье и позитивность клинических черт


По сравнению с традиционными видами терапии большинство подходов к системе родитель
— ребенок имеют тенденцию выявлять и использовать ценные качества и другие позитивные черты
клинической картины^ Относительный акцент на том, что является признаком здоровья, по
сравнению с тем, что является патологическим, представляют собой достойную внимания
общность, характер-
сти ситуации осознанной "неудачи в качестве родителя" позволяют акценту на положительное
занять привилегированную позицию.
Для этого есть еще одна важная причина. Психоаналитики часто утверждают, что изменение
предметно-изобразительного мира — это долгая тяжелая работа, и они скептически относятся к
мнению, что основные репрезентации могут быть изменены в ходе короткой, серийной
психотерапии. Они безусловно правы. Однако есть разные способы изменения активной
репрезентации без изменения структуры репрезентации в целом. В этих видах терапии основная
идея заключается в том, чтобы изменить опыт ощущений ребенка и родителя при их
взаимодействии, т. е. при активной репрезентации. Активная репрезентация чаще всего является
комбинацией влияния нескольких разных репрезентативных подмножеств. Для ее изменения
можно усилить или ослабить некоторые вклады в формирование активной репрезентации (напр.,
ослабить некоторые грубые влияния и найти и усилить влияние некоторых более позитивных
репрезентаций). Таким образом, подмножества, определяющие вид активной репрезентации:
"изменяют направление". То есть, основные репрезентативные подмножества не изменяются,
однако изменяется их смешанное влияние, чтобы придать иную форму активной репрезентации.
Работа по "изменению направления" в отношении активной репрезентации в большей степени
зависит от идентификации и большего использования некоторых потенциально более позитивных
репрезентативных подмножеств. Изменение направления требует делать акцент и быть начеку по
отношению к позитивным чертам клинической картины. Использование позитивного трансфера —
очень действенный прием в этом процессе, и вероятно, оно совершенно необходимо.
Здесь также могут быть возражения, что изменение только активной репрезентации, а не
основных репрезентаций, являющихся ее источником — это "частичное" лечение. Так оно и есть.
Например, часто случается, что страх перед получением физической травмы или перед состоянием
объекта агрессии может мешать физической близости матери и ребенка. Однако это всего лишь
один из примеров видов более общего страха, который влияет на отношения с ее мужем, ее
отношения в прошлом, когда она была еще ребенком, и т. д. Если терапия родитель — ребенок
справляется с уменьшением или уничтожением страха только при взаимодействии матери и
ребенка, ее следует считать успешной, даже если тот же основной страх проявляется в ее
супружеских отношениях. Легко занять отрицательную позицию ко всему этому: терапия — это
всего лишь "лечение с помощью трансфера", без долгосрочных результатов; оно только
перестраивает репрезентации, оно по существу не изменяет их; оно всего лишь частично, в том
смысле, что оно работает только в выбранной сфере, и т. п. И все же, когда этот неполный процесс
прорабатывается вертикально во времени, мы наблюдаем длящееся излечение, его результаты
обобщаются за пределами ситуации трансфера;
включая глубокие изменения в некоторых репрезентациях; и распространяются на другие области
жизни, кроме роли родителя.

РЕЗЮМЕ

В то время, как многие из подходов, описанных в этом томе действительно различны, — по


историческим, теоретическим и практическим причинам, тем не менее, у них есть определенные
черты — общие, фундаментальные. Я попытался суммировать природу этих общностей, чтобы
усилить деловые отношения в нашей области и чтобы бросить внимательный взгляд на все усилия,
предпринимаемые этими ранними терапевтическими вмешательствами, и на место, которое они
занимают во всем великолепии всех видов психиатрии.

22
Bibliografia

BRAZELTON, Т. В., YOGMAN, M., ALS, H., TRONICK, E. (1979) The infant as a focus in family
reciprocity. In: LEWIS, M., ROSENBLUM, L. (Eds) The child and its family. Plenum Press, New York, pp. 29 — 43.
CRAMER, В., ROBERT-TISSOT, С., STERN, D. N., ET AL. (1990) Outcome evaluation in brief
mother-infant psychotherapy: a preliminary report. Infant Mental Health Journal, 2, 3, pp. 278— 300.
CRAMER, В., STERN, D. N. (1988) Evaluation of changes in mother-infant brief psychotherapy:
a single case study. Infant Mental Health Journal, 9, 1, pp. 20 — 45.
FRAIBERG, S. H., ADELSON, E., SHAPIRO, U. (1975) Ghosts in the nursery: a psychoanalytic approach to the problem
of impaired mother-infant relationships. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 14, pp. 387 — 422.
HINDE, R. A. (1979) Towards understanding relationships. Academic Press, London. Tr. it. Relazioni
interpersonali. II Mulino, Bologna 1982.
LEBOVICI, S. (1983) Le nourrisson, la mere et Ie psuchanalyste: les interactions precoces. Le
Centurion, Paris. Tr. it. II neonato, la madre e lo psicoanalista. Le interazioni precoci. Boria, Roma 1988.
LUBORSKY, L., CRITS-CHRISTOPH, P., MINTZ, J., AUERSBACK, A (1988) Who will benefit from psychotherapy?
Predicting therapeutic outcome. Basic Books, New York.
PALACIO-ESPASA, F., CRAMER, B. (1989) Psychotherapie de la relation mere-enfant. Revue de Afedecine
Psychosomatique, 19, pp. 59 — 70.
SANDLER, J., ROSENBLATT, B. (1962) The concept of representational world. Psychoanal. Study Child, 17, pp. 128 —
162.
STERN, D. N. (1971) A micro-analysis of mother-infant interaction. Journal of the American Academy of Child
Psychiarty, 10, pp. 501 — 517.
STERN, D. N. (1985) The interpersonal world of the infant. Basic Books, New York. Tr. it. // mondo interpersonale
del bambino. Boringhieri, Torino 1987.
STERN, D. N. (1989) The representation of relational patterns: some developmental considerations. In: SAMEROFF, A.,
EMDE, R. N. (Eds) Relationships and relationship disorders. Basic Books, New York. Tr. it. Idisturbi delle relazioni nella
prima infanzia. Boringhieri, Torino 1992.
STERN, D. N. (1991) Maternal representations: a clinical and subjective phenomenological view. Infant Mental
Health Journal, 12, 3, pp. 173—185.
STERN-BRUSCHWEILER, N.. STERN, D. N. (1989) A model for conceptualizing the role of the mother's
representational world in various mother-infant therapies. Infant Mental Health Journal, 10, 3, pp. 142 — 156.
t Ч асть 2
ИДЕНТИФИКАЦИЯ МИШЕНИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ

2.1. РЕБЕНОК КАК ПАЦИЕНТ.

Четыре работы, составляющие этот раздел, исходят из университетских кли- ' ник, имеющих
специализированные отделения, и освещают накопленный здесь • опыт. Руководителями клиник
являются Benedetti, Bertolini, Guareschi Cazzullo, и Levi.
Медицинские центры такого уровня имеют дело с наиболее тяжелыми случаями. По большей
части пациенты ранее лечились в других медицинских учреждениях без успеха, прибыли из далека; с
их поступлением в клинику связываются большие надежды. То, что ребенок болен, обычно уже
осознано. Болезнь понимается как несчастье, постигшее ребенка.
Старшие полны желания помочь ребенку, авторитет клиники в их глазах достаточно высок.
Назначение длительного лечения не вызывает возражения.
В рабочие группы, действующие в клинике, входят специалисты разного профиля, что позволяет
осуществлять комплексный подход.
В клиниках Benedetti, Bertolini и Guareschi Cazzullo практикуется индивидуальная терапия; у
Levi (статус этой клиники отличается от вышеназванных) в ходу групповая терапия (отдельно
проводятся групповые занятия с родителями).
Возможности клиник, как сказано, достаточно широки. Выбор тех или иных методов отражает
различие теоретических установок. Общим является то, что усилия специалистов направлены на
расширение "поведенческого репертуара", "сенсорного опыта" ребенка; пациент осваивает
употребление символов — вот ближайшая цель терапии, после чего первенствующее значение
приобретает г вербальное общение с врачом.
В школах Benedetti и Galletti, ориентированных на ребенка, уделяется внимание и семье
пациента. Иногда признается необходимым изменить представления старших о ребенке, иногда дело
сводится к ободрению, инструктажу. Коллеги, принадлежащие к этим школам, избегая
теоретизирования, держатся фактов, i подчеркивая, однако, что настоящее значение симптома
выявляется лишь в общей связи тех или иных стадий развития ребенка.
Bertolini, Neri представляют психологический подход, Guareschi Cazzullo, Musetti и Levi, Fabrizi,
Diomede следуют также идеям когнитивного и системного подходов.
Bertolini, Neri, как и Guareschi Cazzullo, Musetti — сторонники непрерывных, достаточно
продолжительных курсов. Levi, Fabrizi и Diomede обычно выписывают пациентов после двух—трех
недель лечения, а затем спустя время, стационируют вновь, приблизительно на тот же срок, и так
много раз.
Benedetti и Galletti не держатся определенных схем, варьируя стратегию применительно к
случаю.
Важно отметить, что в этом разделе речь идет преимущественно о детях двух — трех лет и старше.
Врач, в чье ведение они поступают может прибегнуть ;
к психотерапевтическому и другим хорошо известным методам. Лишь один пример (Benedetti, Galletti)
касается ребенка, которому на момент поступления в клинику еще не было года. В данном случае
выявлены расстройства на органической подкладке, что, по современным воззрениям, является
показанием к скорейшему терапевтическому вмешательству. . j

24
МЕТОДЫ ДЕТСКОЙ НЕЙРОПСИХИАТРИИ

Pietro Benedetti, Franco Galletti

Характерные черты детской нейропсихиатрии.

Детская нейропсихиатрия (ДНП) возникла в лоне нейропсихиатрии, т. е. восходит к


дисциплине, опирающейся на четко очерченную, укорененную в своей эпохе доктрину
позитивного толка. Основное положение этой доктрины: ключ к пониманию поведения (как
нормального, так и болезненно измененного) следует искать в анатомии, физиологии и патологии
нервной системы.
ДНП унаследовала известную часть лексики, а также и некоторые представления
нейропсихиатрии, доказавшие свою полезность. Однако теоретическая основа ДНП шире и в
настоящее время обособливает ее как от нейропсихиатрии, так и от специальных дисциплин
педиатрического круга.
Лечить ребенка и взрослого — далеко не одно и тоже. Своеобразие диагностических,
терапевтических и реабилитационных методов ДНП обусловливается, главным образом,
спецификой ее клинического материала'
В этой связи особого внимания заслуживают следующие моменты.

1. Ребенок развивается, растет.

Это сказывается и в том, что в зависимости от возраста ребенка сходные симптомы и


клинические картины получают разное значение.
Ассиметричные тонические рефлексы, вызываемые изменением положения головы по
отношению к туловищу, расцениваются как норма — если речь идет о младенце двух месяцев от
роду; те же рефлексы в четыре месяца настораживают;
в шесть — понимаются как свидетельство патологии.
Такое заключение, однако, может быть и неверным, если дело касается недоношенного.
Клиническая картина хронических форм эпилепсии вообщем соответствует стадии развития
ребенка: "незрелые" формы судорожной активности (конвульсии младенцев) сменяются
приступами (тонико-клоническими кризами, например), указывающими на возросшие
функциональные возможности центральной нервной системы (ЦНС). При всем том стадийная
изменчивость симптоматики нередко сбивает врача с толку — хотя бы перед ним и были хорошо
изученные нозологические формы. Еще большие трудности связаны с диагностикой тех форм, что
были описаны лишь в последнее время. (Таковы, например, абортивные кризы у грудных детей.
Симптомы расстройства отличаются крайней пестротой, носят невыраженный характер.
Помрачение сознания, двигательные автоматизмы, проявления удается установить лишь • с
помощью видеозаписи и мониторинга электрической активности мозга.)
Понятно, что уклонения в развитии ребенка выявляются лишь со временем.
Забывают, однако, что и перемены в клинической картине любого из тривиальных
невротических заболеваний стоят в связи с развитием и ростом. Одни симптомы пришли на смену
другим — и дело не всегда только в том, что болезнь следует своему течению. Изменился — стал
старше (иногда лишь месяцем — двумя) — ребенок.
В большей или меньшей гармонии в процессах развития сосуществуют раз-нонаправленные
тенденции — не следует упускать это из виду. Представим себе ребенка, страдающего мышечной,
дистрофией. Теряя двигательные навыки и способность произвольно менять положение тела,
принимать ту или иную позу,

25
наш пациент прогрессирует в интеллектуальном плане, овладевает языком и проч. Инволюция,
регресс тех или иных функций наблюдаются и вне сферы патологии (угасание хватательного
рефлекса к концу первого года жизни).
Ребенок растет, всесторонне меняясь — будем же помнить про это, ставя диагноз, назначая
лечение, проектируя реабилитационные мероприятия.

2. Нельзя успешно лечить ребенка, не осмысляя ситуации в целом.


» Нельзя успешно лечить ребенка, ограничиваясь воздействием на болезненное расстройство.
Для реабилитации тугоухого ребенка недостаточно занятий с логопедом. Развитие в условиях
сенсорной депривации могло отозваться расстройством в таких сферах, которые, на первый взгляд,
не стоят в связи с "основным дефектом". (Не подумать ли о нажитой рассеянности, неумении
сосредоточивать внимание, осложненных гиперактивностью?)
Как, например, можно взять и такую ситуацию.
На фоне конфликта между родителями ребенок "впадает в детство", "отказывается взрослеть".
Если отвлечься от контекста, перед нами весьма тревожные симптомы остановки развития, регресса;
взглянув же на случай шире, мы, конечно, задумаемся о том, не является ли происходящее
изощренной защитной реакцией, способом держать родителей вместе: ведь пока в доме "больной",
мысль о решительных переменах должна быть оставлена.
Не приняв в расчет всех обстоятельств случая, не допустим ли мы ошибки, приступая к
терапии?

3. Понятие "индивидуальной изменчивости" актуально и для детской патологии.

Об этом говорят как данные исследований, так и здравый смысл клинициста.


Не следует, по-видимому, понимать развитие как строго последовательное и "пунктуальное"
развертывание генетической программы. Уклонения от средних — нормальных — значений далеко
не редки. "Программы" у разных лиц не тождественны и, вероятно, не так жестко пунктуальны, как
это иногда представляют.
Становление функции может идти разными путями. При этом незачем говорить о патологии,
если отсутствуют явные дисгармонии и расстройства.
Нужно признать полезными и такие понятия, как "транзиторные" (преходящие) нарушения
(Amiel — Tison, Grenier, 1981), "паранормальные варианты". Пробным камнем, иногда
указывающим клиницисту верное решение, может служить полуинтуитивное представление о том,
насколько серьезны — в перспективе — с точки зрения здоровья пациента — те или иные
уклонения, "анормальности" в развитии функций.
Напомним читателю замечание Milani — Comparetti (1964). У ребенка шести—семи месячного
возраста и старше хватательный рефлекс, вызываемый раздражением стоп, — явление не частое. Но
вот патологическое ли? Если нет опасений, что впоследствии — именно в силу "странной
живучести" рефлекса — ребенок не выучится стоять и ходить, то и нет оснований для немедленного
терапевтического вмешательства.
В том же смысле надо понимать такой пример. Недоношенные дети, начав ходить, иногда усваивают
походку "на цыпочках" и благополучно избавляются ;
от нее со временем без посторонней помощи.

26
I 4. К сказанному примыкают следующие соображения.
' Решение клинициста определяется балансом доводов "за" и "против", анали-; зом ситуации в
динамике и под углом зрения перспектив развития. | Так, вмешательства, имеющие целью
нейромоторную реабилитацию, должны, конечно, предваряться анализом тех приспособительных
реакций, которые уже имеются налицо. Например, походка ребенка, страдающего атетозом —
неловкая и "неправильная" — должна пониматься, как полезный навык, до известной степени
обеспечивающий прогресс других функций.
Приведем пример из клинической практики.
Речь идет о Л. — ребенке девяти месяцев. Отмечается значительная связанность движений ввиду
гипертонуса как сгибателей, так и разгибателей. Впрочем, моторика не имеет характера бедности и
стереотипности (как это бывает при детских церебральных параличах); отсутствуют пирамидные симптомы. Из
истории болезни видно, что у новорожденного Л. выявлялись нетяжелые последствия асфик-ции. /Специальные
методы исследования позволяют заподозрить существование очагов атрофии в коре и подкорковых
образованиях/. Электромиограмма — норма. Обмен в мышечной ткани специфических энзимов — норма.
Итак, констатируется расстройство мышечного тонуса, не подпадающее под определения пирамидного
или экстрапирамидного синдромов. Причину расстройства надо, по-видимому, искать в нарушениях
деятельности мозга в перинатальные сроки.
Л. не в состоянии сохранять сидячее положение: вследствии гипертонуса мышц тело выпрямляется и Л.
оказывается лежащим навзничь. Зато Л. может стоять, если его поставить на ноги.
После трех месяцев наблюдения и лечения — изменений нет. Решено отказаться от выбранной
первоначально стратегии воздействия на гипертонус, не пытаться научить ребенка сидеть, но учить стоять.
Спустя еще полгода, получая лечение, и все еще находясь в стационаре, пациент держится на ногах и ходит без
поддержки.
Походка Л. остается неуклюжей, сохраняется и гипертонус мышц. Со временем Л. однако выучивается
сидеть. "
По-видимому, гипертонус будет доставлять Л. неудобства и в дальнейшем, но прогноз относительно
"навыков самообслуживания" и самостоятельности пациента благоприятный.
Таким образом, думая о будущем пациента, приходится иногда отказываться от привычных
схем, поощрять и развивать навыки, которые не выглядят "правильными". '
Случается клиницисту и "конструировать" навык — с оглядкой на статус пациента, его
возможности, и затем думать над тем, как помочь пациенту этот навык усвоить.

Диагноз в детской нейропсихиатрии


В свете изложенного читателю покажется излишним совет — пересматривать — ревизовать
— однажды выставленный диагноз — периодически, а при остром изменении симптоматики —
немедленно. Собственно, мы понимаем здесь под диагнозом не только ясное указание на ту или
иную нозологическую единицу, но и выявление и закрепление в слове выразительных
симптомокомплексов ("син-дромных включений"), помогающих ориентироваться в сложных и
изменчивых клинических картинах ДНП.
Врач, установивший, что у пациента та или иная — тем более редкая — форма склероза,
заслуживает уважения, как диагност, однако на практике может иметь значение и другое.
Представим себе, что помимо склероза — или как его следствие — присутствуют эпилептические
проявления (положим, налицо синдром Веста). Обнаружение симптома или комплекса симптомов
— лишь один из шагов на пути к диагнозу, но в практическом плане этот шаг может быть
определяющим. Не исключено, что в данном случае, врачу следует начать как раз с купирования
"побочных" и "вторичных" симптомов — во избежание тяжких последствий для развития ребенка.
(Упомянутые симптомы должны насторожить и в отношении предрасположенности пациента к
симптоматической (очаговой) эпилепсии; наличие этих симптомов придется учитывать и при
выборе фармакологических средств).

27
В детской нейропсихиатрии — а, быть может, и вообще в педиатрической практике — термин
"диагноз", нам кажется, нужно употреблять с известной осторожностью, не забывая того, о чем
говорилось выше.
Разве не случается, что мнения специалистов относительно одного и того же случая различны?
Эпилептолог, положим, считает, что первопричина всему — усмотренные им "синдромные
включения" по его части; нейропсихолог же склонен придавать первостепенное значение умственной
отсталости пациента, видя ее причины в нарушениях, касающихся сфер восприятия, памяти,
мышления; детский психолог иного профиля скорее всего заинтересуется тем, что ребенок не |
получает в достатке "душевного тепла" и, по-видимому, не умеет завязывать и ;
поддерживать отношений с себе подобными. |
И первый, и второй, и третий специалист проделали нужную работу. Сомне- i ние вызывает
лишь возможность понимать их выводы — по отдельности или в I совокупности — как диагноз.
Такого рода сомнения, быть может, определяют i позицию клиницистов, объясняющих диагноз в
ДНП формальностью, нередко | вредной, мешающей врачу видеть за "случаем" нуждающегося в
помощи ребенка. |
Обсуждение этой темы имеет не только академический интерес. |
Диагноз, поставленный врачом, диагноз, с которым врач согласился, так или | иначе, но
направляет ход его мысли. Для консультанта, эксперта, узкого специа— | листа выставленный
диагноз означает право и необходимость рекомендовать [ лечение.
|
Помня об осторожности, врач действует — и никакие соображения, в том i числе на которых мы
остановились, не освобождают его от обязанности принимать '[ решение, а приняй — ответственно
осуществить. '
Мышечная дистрофия в настоящее время не поддается лечению, многое в ' этом заболевании
остается для нас непонятным. Вот диагноз, при произнесении ' которого у врача, кажется, должны
опускаться руки. Но имеющиеся методы '' позволяют отсрочить окончательную инвалидизацию — и
это достаточное основание для терапевтического вмешательства. '.

Терапевтические методы ДНП.


Мы начали с того, что ДНП — самостоятельная область клиники. Теперь, переходя к знакомству
с терапевтическим арсеналом ДНП, приходится напомнить, что применяемые нами методы не
являются исключительным достоянием
Днп.
Разумеется, физические, фармакологические, психологические методы, ис- ;
пользуемые детским нейропсихиатром, отобраны и видоизменены сообразно зада- ;
чам детской нейропсихиатрии.

Реабилитационные вмешательства при* "нейромоторных" и "психомоторных" расстройствах.

В современных методах ДНП не легко узнать физиотерапию и трудотерапию, | от которых,


конечно, эти методы берут начало.
Исторически первые приемы, имевшие целью восстановление двигательных функций, были
разработаны в рамках ортопедии. Независимо от природы расстройства обращались к помощи
протезов. Наивный — "грубо симптоматический" — подход остался в прошлом. Теперь нам ясно:
если причина детского церебрального паралича — поражение нервной системы, то и терапевтические
усилия надо направлять на пораженный орган, систему, а в случае невозможно-

28
сти — на восстановление, в том или ином виде, "нейромоторного обеспечения" утраченной
функции.
С нашей помощью ребенок учится выполнять движения, необходимые в повседневной жизни.
Взамен навыков, которые больше ему недоступны, прививаются новые. Имеется, впрочем,
достаточно условная параллель между целями реабилитационной работы такого рода и
назначением трудотерапевтических методов восстановления элементарных навыков у взрослых (в
частности, тех методов, что практикуются в приютах).
Лишь в 30 — 40-х годах текущего столетия стало ясно, что двигательной сфере ребенка-—
пациента нужно уделять внимание с первых лет жизни. Не овладев простыми двигательными
навыками, ребенок тем более не усвоит и более сложных. Усилия, направленные на развитие
двигательных функций пациента, по словам Morosini (1978), должны пониматься как собственно
терапевтические. В настоящее время многие клиницисты полагают, что реабилитационные
мероприятия бывают нужны уже на первом году жизни, еще до того, как ребенок овладеет
первоначальными постурально-моторными навыками. Разумеется, этот взгляд разделяется не
всеми. Но имеющиеся на сегодняшний день данные не позволяют сделать окончательных выводов.
Исходя из идей аутотренинга, детские нейропсихиатры предложили приемы, оказавшиеся
полезными, как в тех случаях, когда речь идет всего лишь о задержке, так и в тех, когда взамен
утраченного двигательного навыка "разучивается" другой, призванный его заменить.
Приемы релаксации и тонкой регуляции мышечного тонуса, связанные с именем Schultz,
нашли приверженцев прежде всего среди тех детских нейропси-хиатров, которые подчеркивают
значение "психомоторного компонента" двигательных актов и навыков. Рассуждая о движениях
человека, нельзя ограничиваться представлением о перемещении частей тела друг относительно
друга, оставляя в стороне такие понятия, как произвольность, мотивация, навык. Всякий моторный
акт по сути психомоторный (Bollea и др., 1964). Нельзя восстановить внешний "рисунок движения",
если затронут "скрытый механизм" акта.
Рассуждения такого рода убедительны, но на практике применяемые в ДНП методы по-
прежнему подразделяют на "нейро" и "психо" — моторные.
Как "нейромоторные" трактуют вмешательства, вызванные грубой патологией сфер тонуса и
моторики (именно так обычно обстоит дело при детском церебральном параличе); методы,
которыми осуществляется лечение в случае нерезко выраженных диспраксий, дискоординаций,
гипо- и пара- тоний, определяются как "психомоторные".
Разумеется, реабилитационный проект может включать те и другие методы, и вопросы
классификации не слишком важны. Что действительно важно, так это наличие плана реабилитации
и предоставление составившему План врачу возможности осуществить намеченное.
Вести пациента должен один врач, координируя, направляя работу всех специалистов,
привлекаемых по поводу данного случая. Даже если речь идет о плановом хирургическом
вмешательстве (например, об оперативном устранении ретракции пяточного сухожилия при
детском церебральном параличе), его мнение остается решающим. В его компетенцию входит и
назначение даты операции (по согласованию с хирургом—ортопедом). Желательно предусмотреть
подготовительную стадию и обдумать, какие мероприятия будут уместны в послеоперационный
период (Perugia и др., 1987). Можно согласиться с тем, что операция — этап реабилитационной
работы, так сказать, сеанс коррекции — в операционной (Vidal, 1982).

29
Вмешательства в связи с нарушением понимания, расстройством вербального интеллекта.
В, практике ДНП "недостаточность интеллектуальных функций" обычно сопровождается
депрессиями и/или тонусно-постуральными нарушениями, т. е. присутствуют проявления и
"психомоторного", и "нейромоторного" характера. Не предлагается обычно и вмешательств,
имеющих ввиду проявления только "внешней" или, напротив, только "внутренней" стороны. Мы
уже говорили о том, что невнятная речь тугоухого ребенка едва ли может быть улучшена усилиями
логопеда — вне комплексной терапии; в еще большей степени это справедливо относительно
расстройств речи центрального происхождения. Мысль о необходимости комплексного
вмешательства становится общим местом, обсуждаются проблемы, связанные с координацией
деятельности клиницистов, воспитателей, педагогов.

Фармакологическая терапия.
Применение лекарственных препаратов в ДНП имеет особенности, которые мы и рассмотрим,
обратившись к некоторым классам фармакологических средств. Препараты, оказывающие действие
на мы щечный тонус.
Хорошо зарекомендовавшие себя в общемедицинской практике спазмолити-ки (баклофен и
др.) не всегда оказываются подходящим средством в ДНП. Дело, собственно, сводится к тому,
совместим ли актуальный эффект применения того или иного препарата с идеей
"реабилитационного проекта".
Взрослый, избавленный лекарством от спастических проявлений, возвращается к состоянию,
прежде бывшему для него привычным. Не то — пациент детского нейропсихиатра. Изменение
общего тонуса мышц ведет к утрате сформировавшихся было навыков. Разумеется, применение
баклофена и подобных препаратов можно планировать заранее, вводя в "проект" подготовительный
период и предусматривая период аналогичный постоперационному. Rosano и Galletti (1985), однако,
полагают, что и эти ухищрения не делают употребление баклофена оправданным.
При экстрапирамидных нарушениях рекомендуются средства, устраняющие (ослабляющие)
насильственные движения. Поскольку прогноз относительно мо-торики в общем неблагоприятен,
достаточно решительная попытка противоате-тозной и противодистонической терапии выглядит
допустимой. Стабильный, предсказуемый мышечный тонус явится для ребенка большим благом. К
сожалению, побочные эффекты почти неизбежны, ведь и лекарства против болезни Паркин-сона, и
бензодиазепины действенны лишь в сравнительно высоких дозах. Хорош во многих отношениях
клоназепам, но это средство, как известно, ведет к чрезмерному снижению мышечного тонуса (в
реабилитационном аспекте это неприятное осложнение).

Противосудорожные препараты.
Мы не собираемся рассматривать терапию эпилепсии в детском возрасте. Ограничимся тем,
что напомним читателю: Противосудорожные средства действуют на ребенка иначе, чем на
взрослого. Отличия касаются и фармокодинамики, и фармакокинетики (в частности, тех
превращений, что претерпевают лекарственные средства в организме).
В ДНП Противосудорожные препараты используются как ради их прямого действия, так и
ради "неспецифического эффекта". Последний особенно выражен при назначении гидрокортизона,
ацетозоламида, АКТГ.
Возможны парадоксальные реакции (возбуждение, лабильность — при назна-

30
чении в качестве успокаивающего средства барбитуратов, например). Вероятность неожиданностей
всего выше, если дело касается новорожденного или детей первых месяцев жизни.
Поскольку клиническая картина эпилептических проявлений меняется с возрастом, не
остаются без изменений и схемы противосудорожной терапии.
Разумеется, противосудорожная терапия осуществляется с оглядкой на "ре-абилитационный
проект". Так, снижение дозы увеличивает риск припадка, но и сказывается положительным образом
на такой функции как произвольное внимание, что не в малой степени определяет школьные
успехи пациента. Осмотрительный выбор препарата и дозировки, как свидетельствует наш опыт,
позволяет проводить в жизнь намеченный план и сглаживать "неразрешимое противоречие" между
"терапевтическими показаниями" и "перспективами развития" (Benedetti и др.1980).

Психомоторные средства.
Психофармакология располагает богатым выбором средств. Нельзя однако, сказать, чтобы эти
средства использовались наилучшим образом. Значительная часть препаратов — без достаточных к
тому оснований — почти никогда не прописывается детям. Исключение составляют
бензодиазипины (назначаются часто, а, пожалуй, в силу несколько легкомысленного отношения к
"успокаивающим средствам", и слишком часто).
Не совсем рациональное использование возможностей психофармакологии определяется еще
и тем, что некоторые недуги врачуются прямо с ожесточением (например, энурез; в большинстве
случаев, кстати, психотропные средства для лечения энуреза не нужны), другие же — мы имеем в
виду многие расстройства, касающиеся эмоциональной сферы и поведения, — лечатся
исключительно психотерапевтическими методами (хотя в основе этих расстройств, возможно,
лежат повреждения церебральной локализации).
Нет причин отказывать в анксиолитиках подростку, не способному справиться с тоской, тем
более если тягостно-напряженный аффект тревоги ищет разрешения лишь в деструктивных
действиях, хотя, несомненно, дело не может ограничиться этим. Трудности, дающие знать о себе
возбуждением, подлежат психологическому анализу. Важно также, чтобы медикаментозная
терапия понималась пациентом как "помощь медицинского характера", а не как разновидность
"репрессивных мер", направленных против его "вспышек".
Появившиеся в последние годы фундаментальные руководства (укажем изданное American
Psychiatric Association (1987) и другое, вышедшее под эгидой Всемирной Организации
Здравоохранения) содержат детальные диагностические классификации. Соответственно можно
ожидать и большего единообразия в назначении психомоторных средств. (Самые же
классификации, вероятно, не могут быть безукоризненными).

"Ф акторы роста" — препараты, влияющие на процессы роста и регенерацию нервной системы.
Речь идет о многообещающем направлении исследований. Профилактика церебральных нарушений
и регенерация нервной ткани начинают казаться реализуемыми, но, конечно, понадобятся годы,
чтобы понять, как именно "восполняется урон" и каким образом регенерация субстрата
обусловливает усложнение "двигательного репертуара" пациента. Преждевременно выдвигать
гипотезы. До-31
стижения на этом направлении сделают реабилитационную работу более эффективной, требования
же к подготовке врача, вероятно, возрастут.

Лечебное питание.
Диета остается основным видом терапии при любых заболеваниях (например,
фенилкетонурия). Отступление от предписанной диеты — довольно частое явление (особенно в
семьях, живущих далеко от курирующего центра).
Правильная диета во многих случаях обеспечивает удовлетворительное развитие ребенка;
"диетические погрешности" причиняют развитию заметный вред, иногда грозят ребенку смертью.
Бывает, что старшие не совсем понимают, почему врач настаивает на соблюдении диеты.
Пока врачу верят, и состояние ребенка внушает тревогу — диета соблюдается; когда же визиты
врача становятся реже, и в состоянии ребенка незаметно изменений или же есть улучшение — о
диете забывают.
Нередкая ситуация: ребенок, чтобы оставаться здоровым, должен получать строго
определенную пищу, т. е. питаться как больной. Иногда раздражение родителей обращается на
врача и принудить их следовать рекомендациям не возможно. Случается, что ребенок получает
запрещенное дома — утром или по возвращении из дневного стационара. Подобные коллизии,
может быть, являются показанием для помещения ребенка в больницу на тот или другой срок, под
предлогом обострения. Это должно произвести впечатление на близких ребенка и впоследствии,
возможно, питание ребенка будет диетическим.

Другие виды специализированных терапевтических вмешательств.

Ранее мы упоминали о серьезных хирургических вмешательствах по ортопедическим


показаниям. Но то же, что было сказано об этих вмешательствах, справедливо и относительно
назначения несложных ортопедических приспособлений: рекомендации специалистов—
консультантов принимаются в расчет и осуществляются не иначе как в контексте
"реабилитационного проекта".
Нейропсихиатру не обойтись без консультации окулиста, отоларинголога;
такое сотрудничество важно для развития ребенка.

Психотерапия.
В настоящее время в педиатрической практике используются различные виды
психотерапевтического вмешательства. Лечение осуществляется индивидуально или в группе,
нередко специалисты находят нужным воздействовать как на ребенка, так и на его близких
("семейная психотерапия"). Ближайшей целью может быть устранение тех или иных расстройств
(явных) или же разрешение "личностных конфликтов". Прибегают к длительным курсам, но
практикуются и краткосрочные воздействия.
О психотерапии, пожалуй, можно сказать то же, что выше было сказано о
психофармакологической терапии. Время проб и сомнений позади, хотя дальнейшие исследования
необходимы. Нет оснований ни избегать психотерапевтических методов, ни придавать им
чрезмерное значение. Психотерапией надо пользоваться в рамках терапевтического контекста.
Популярные в педиатрической практике методы психотерапии восходят по большей части,
как нам представляется, к психоанализу, и споры о применимости того или иного метода в
различных случаях объективируют амбиции и сектантскую нетерпимость отдельных школ (на деле
разница едва ли велика). Той же

32
причиной, на наш взгляд, объясняется игнорирование психотерапевтами иных терапевтических
возможностей и, в частности, психотропных средств.
Психотерапевтическое воздействие не должно, по-видимому, быть "остронаправленным".
Отношения ребенка с матерью близки к симбиотическим; фигуры родителей, старших — важнейшие
в его мире; воздействие на пациента, оставляющее в стороне систему взаимоотношений, в которой
он живет, скорей всего, не достигнет цели.
Представляется полезным напомнить и о том, что психотерапевтическая помощь (и прежде
всего, профилактическая, значение которой, к сожалению, недооценивается) иногда осуществляется
не без успеха и вне привычных рамках "психотерапевтической работы". Нет непереходимой грани
между психотерапией и разъяснением, советом, и детскому нейропсихиатру это должно быть
известно. Разумеется, психотерапевтическое воздействие особенно действенно в условиях
стационара. Психотерапевтическую установку неплохо бы усвоить всему медицинскому и
техническому персоналу, и здесь надо указать на пользу семинарских занятий по психотерапии
(Marioni и др. 1989).

Воздействие, ориентированное на социальную среду.

Воздействия такого рода, может быть, нельзя понимать как собственно терапевтические, и все
же они очень важны.
Мы имеем ввиду инициируемые врачом попытки изменить школьную среду, а также
сотрудничество клинициста с функционерами системы здравоохранения. Надо также упомянуть, что
детский нейропсихиатр и, конечно, социальные работники информируют семью пациента о порядке
получения государственной или иной поддержки и о том, в какие медицинские учреждения следует
обращаться.
Разумеется, рекомендации не должны выглядеть посягательством на право семьи
самостоятельно решать, как ей быть.
Примером деятельности, о которой идет речь, является случай, касающийся страдающего
эпилепсией школьника. Детский нейропсихиатр знакомит педагогов с теми мерами, которые могут
понадобиться, если приступ случится в школе (реальная опасность обычно меньше, чем думают),
указывая и на то, что излишнее внимание ("гиперопека") не пойдет ребенку на пользу. Учителя
должны знать о болезни ребенка, но совсем не для того, чтобы относиться к нему, как к больному.
Ведь "экзистенциальная реальность" ребенка не ограничивается комплексами переживаний,
связанных с болезнью, и если в нем видят прежде всего больного, то положение чревато конфликтом
(Benedetti и др., 1988).
Кроме того, общаясь с учителями, социальными работниками, государственными служащими,
врач развеивает предрассудки относительно детей с нейропси-хиатрической патологией.

Роль детского нейропсихиатра.

Все сказанное выше приводит нас к мысли, что на детском нейропсихиатре лежит
ответственность за координацию терапевтических, воспитательных и иных усилий, в тех случаях,
когда развитие ребенка протекает в условиях нейропсихи-атрического риска, и тем более, в тех
случаях, когда нейропсихиатрическая патология налицо.
Детский нейропсихиатр и никто иной определяет надлежащее направление терапии, увязывая те
или иные терапевтические вмешательства в рамках программы лечения. Не следуя переменчивой
моде, он находит баланс между медицинскими и немедицинскими методами, исходя из перспектив
развития и актуаль-
23ак.42() 11
ного состояния пациента. Выражением этого является реабилитационный проект,
предусматривающий как неотложные вмешательства, так ^'рассчитанные на перспективу"
мероприятия по развитию отдельных функций ребенка. Продумывая и осуществляя
реабилитационную программу, детский нейропсихиатр имеет
ввиду задачи социализации.
Приблизительно каждый десятый ребенок сталкивается в процессе роста с
проблемами, требующими вмешательства детского нейропсихиатра. Таково положение вещей, и чем
раньше оно будет осознано, тем лучше. Методы ДНП разнообразны, причем многие из этих методов
сравнительно недороги (например, про-
тивосудорожные препараты).
Давно известно, что вовремя начатое лечение в конечном счете дешевле
запоздалых мер. Своевременно поставленный диагноз — добросовесное наблюдение за тем,
соблюдает ли семья маленького пациента врачебные предписания, — обойдутся обществу
несравненно дешевле, чем лечение фенолкеторурии. (Ведь это лечение обычно продолжается всю
жизнь.).

Bibliografia
rd
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1987) Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 3 Revision.
Washington D. C. Tr. it. DSM III'-R. Manuale statisfico e diagnostico
delle malattie mentali. Masson Italia, Milano 1988.
AMiEL-Tison C., GRENIER, A. (1981) Valutazione neurologica del neonato e del lattante. Masson
Italia, Milano.
BENEDETTI, В., GALLETTI, F., MAZZEI, C., PETRILLI, A. (1988) Epilepsy and school. In: CANCER,
R., LOEBER, J. N., CASTELLANO, F. (Eds) Epilepsy and society: realities and prospects. Elsevier .Science Publishers B. V.
(Biomedical Division), Amsterdam, pp. 95 — 97.
BENEDETTI, P., PORRO, G., CURATOLO, P. (1980) Le epilessie dell'eta evolutiva. Jl Pensiero
Scientifico, Roma.
BOLLEA, G., BENEDETTI, P., ROSANO, M. (1964) La patologia dell'atto psicomotorio. Infanzia
Anormade, 57, pp. 275 — 297.
MARIONI, P., PETRILLI, A., Galletti, F. (1989) Jl bambino cerebropatico, la madre e 1'ospedale.
Bambino Incompiuto, 1, pp. 53 — 64.
MiLANi-CoMpARETTi,.A. (1964) Lo sviluppo notorio infantile normale e patologico. Infanzia
Anormale, 57, pp. 207 — 228.
MOROSINI,.C. (1978) Neurolesioni dell'eta evolutiva. Piccin, Padova.
PERUGIA, L., ROMANINI, L., ROSANO , M., VILLANI, C., ET. AL. (1987) Ruolo della chirurgia ortopedica nelle paralisi
cerebrali infantili. Indicazioni, limiti e prospettive. Attualita in Cbirurgia, 12 — 26,
pp. 55 — 83.
ROSANO , M., GALLETTI, F. (1985) Semeiotica e clinica delle paralisi cerebrali infantili. In:
Formica, M. M. (a cura di) Trattato di neurologia riabilitativa, II. Marrapese, Roma, pp. 725 —
756.
VIDAL, M. (1982) L'infirme moteur cerebral spastique. Masson, Paris.
ПЕРЦЕПТИВНАЯ РЕПРЕЗЕНТАЦИЯ ДВИЖЕНИЯ И РЕЧИ В
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ПРОЦЕССЕ.

Adriana Guareschi Cazzullo, Cristina Musetti

Теоретические представления.

Основания нашего подхода могут быть сведены к нескольким положениям. Церебральные системы,
являющиеся субстратом коммуникативной и, шире, интерперсональной функций, закладываются и
проходят известный путь развития ещё"'до того, как общение станет фактом и, конечно, еще до
того, как ребенок заговорит.
~ В то же время такие моменты, как овладение символом, перекодирование представлений в
вербальную форму обусловлены отношениями в диаде мать—дитя. Имеется корреляция между
способностью замечать и отслеживать движение и восприятием речи; прогресс в той и в другой
сферах также стоит в связи с характером отношений между ребенком и матерью. Освоение речи
влечет за собой преобразование естественных перцептивных категорий.
В психологическом плане "понимать символ" значит распознавать и эмоционально/должным
образом — адекватно/ реагировать на него. Еще предстоит выдвинуть объяснительные модели,
выявляющие роль "аффективного ядра" в организации сложных двигательных актов и,
соответственно, в процессе восприятия на разных этапах развития организма. Заметим, что на более
поздних этапах, когда ребенку уже доступно использование символов, наши пациенты обычно
продолжают испытывать трудности при вступлении в общение: это, разумеется,. препятствует
успешной терапии.
Наблюдая за тем, как ребенок овладевает символическими формами коммуникации, и
вмешиваясь с терапевтической целью в ситуацию, мы убеждаемся в многосложности процесса. По
сути, перед нами несколько взаимосвязанных процессов и ведущая роль может переходить от
одного к другому. При этом имеется возможность уточнить: каким образом и на каких уровнях
несовершенство перцепции сказывается на эффективности коммуникации.
Мы постараемся подчеркнуть названные моменты, разбирая клинический пример, излагая
применяемый нами метод синтонного терапевтического вмешательства.

Клинический пример.*

В настоящее время Н. шесть лет. Вес при рождении был ниже нормы, а в возрасте
четырнадцати месяцев ребенок перенес два приступа тонических судорог, сопровождавщихся
незначительным повышением температуры (проведенные тогда же инструментальные исследования
не выявили патологии; пробы, касавшиеся метаболизма аминокислот и мукополисахаридов также не
дали указаний на уклонение от нормы).
Отмечалась задержка психомоторного развития (неустойчивость, неуверенность движений,
гиперкинезы).
В два года выявлена астма (по мнению специалиста — неаллергического характера). В
младенчестве репертуар "вокальных проявлений" бедноват; до сих пор имеются трудности при
жевании. Слух — прежде и теперь — в норме; ребенок, по-видимому, в срок приобрел способность
распознавать звуки речи, однако

Специалист в области психомоторики Marta Ponteggia оказала нам значительную помощь в ведении
данного случая.

2* . 35
еще и в три с половиной года умел произносить всего четыре коротких слова (из двух—трех фонем
каждое) которыми пользовался — изредка, но осмысленно.
У Н. есть брат, страдающий врожденной кардиопатией. Он старше Н. на три года и часто
стационируется для обследований и хирургических вмешательств.
Н. наблюдается нами с трехлетнего возраста. По первому впечатлению, ребенок держится
свободно до развязности, вертляв, проворен, при этом не слишком ловок. Не говорит, иногда
объясняется жестами (жестикуляция незамысловата, носит имитационный характер); предпочитает
уединение.
Ребенок узнает людей, предметы; функционирование органов чувств можно считать
удовлетворительным, однако он слишком непоседлив, "моторен", чтобы сколько-нибудь
продолжительное время всматриваться и вслушиваться. Ему не дается сосредоточение внимания.
Происходящее с ним и в его присутствии, вероятно, не оставляет прочных следов в его памяти. Игры
с правилами для него слишком трудны. То же можно сказать о заданиях "на упорядочение" (Н. не в
состоянии расположить картинки в правильной последовательности — соответственно смыслу
изображенного на них).
То, что ребенок предпочитает двигательную активность — довольно-таки сумбурную —
общению, познавательной деятельности, размышлению свидетельствует, можно думать, об "ищущей
выхода" тревоге; двигательная разрядка не является эффективной и чувство тревоги ("блуждающая"
тоска") не оставляет
ребенка.
Поведение ребенка в общем состоит из повторяющихся действий: импульсивность лишь
маскирует известную монотонность; ребенок малоэкспрессивен и как будто не умеет выражать
эмоции. Впрочем, заметны колебания настроения; в эмоциональном статусе преобладает
депрессивная окраска. Случаются и приступы возбуждения — противоположного депрессивному
характера.
Объективно не наблюдается ни вычурных поз, ни отмеченных ранее гипер-кинезов.
Неврологические пробы указывают на плохую координацию, неточность движений. Если пробы
выполняются с закрытыми глазами, то, как и можно было ожидать, результаты оказываются еще
хуже; таким образом, следует заподозрить недостаточность обратных связей и тупость мышечного
чувства.
Освоенные ребенком слова выговариваются неотчетливо; он неважно владеет мышцами языка,
как и прочей мускулатурой рта и гортани.
Н. способен понимать известные ему слова (хотя без побуждения извне редко вслушивается в
речь другого — даже обращенную к нему). Что касается мышечных актов, связанных с
артикуляцией, то многие из них, возможно, слишком
сложны для него.
Н. затрудняется показать язык. Врач демонстрирует ему, как это делается.
Но и попытка воспроизвести движение за врачом безуспешна.
Н. облизывает губы, отводит язык в сторону медленно. Ему предложено задуть пламя
зажигалки — он дует, но при этом его рот закрыт; сморкаясь же — открывает рот. Ему удается
повторить за врачом кое-какие "упражнения" для языка и губ, однако повторение
последовательности подобных движений и тем более в сколько-нибудь быстром темпе ему
недоступно.
Повторяя за врачом короткие слова (из числа известных), Н. опускает многие согласные
(трудные для него в артикуляционном отношении). Пользуется словами — в тех случаях, когда он
прибегает к словам (его "активный словарь" составляют четыре двусложных слова).
Ведущая рука — правая, нога — левая, ведущий глаз — левый. В психомоторном профиле по
Vayer обращают на себя внимание низкие показатели, характеризующие речь; более или менее
удовлетворительны показатели, относящиеся к перцептивной сфере и оценка способности
принимать ту или иную позу.
Депрессивно окрашенными являются и фантазии Н. Защитные реакции (защитные
образования), провоцируемые этими фантазиями, также имеют депрессивную тональность.

36
Быстрая смена депрессивного аффекта маниакальным возбуждением проявляется и в том, что
деятельность ребенка становится нецеленаправленной.
На взгляд аналитика, комплексы ребенка, находящие выражение в игре и в иных действиях,
восходят к основополагающему моменту: Н. уязвлен тем, что он — младше брата, тем, что не в
состоянии делать то же, что брат, что во взаимоотношениях матери и брата, как ему представляется,
для него нет места. Он отстраняет душевную боль, стремясь поступать забавным образом, стремясь
убедить мать в том, что ей не нужен никакой другой ребенок, раз у нее есть он. В тех же видах Н.
иногда напускает на себя важность.
Мать Н. пребывает в депрессивном состоянии. Скрытые мотивы, направляющие поведение Н.,
пожалуй, ей не понятны. От его притязаний она обороняется тем, что — быть может, не осознавая
этого — интерпретирует их как беспочвенные. Н. не может завидовать брату уже потому, что ни в
чем не уступает брату. Слабость интеллектуальных способностей Н. не принимается в расчет.
Игнорировать это обстоятельство предлагается и самому Н. — в достаточно категоричной форме.
Вообще же признается, что и Н. и его брату следует принимать на веру сообщаемое взрослыми.
Быть может, боясь усугубить депрессию, мать Н. избегает эмоций, ее сотрудничество с аналитиком
выглядит формальным.
Дома ребенка принуждают заниматься тем, что ему не по силам (ставят на лыжи). Цель:
доказать ему, себе, всем, что он не отличается от других детей. Н., со своей стороны, кажется, и в
самом деле начинает считать незначащим тот факт, что ему не удалось научиться стоять на лыжах, и
заявляет, что это ему удалось. Мать Н. в общении с ним категорична, обстоятельна. Ей
представляется, что подробные инструкции, преподанные строгим тоном, ссылки на очевидные
факты,
на правила сделают ребенка, наконец, взрослым — уравновешенным, собранным, знающим, чего он
хочет.

Диагноз.

На основании анамнеза, обследования и наблюдения за ребенком мы остановились на


следующих формулировках.
Из диагностических категорий, составляющих первую ось (третья редакция Руководства по
диагностике и статистике — DSM IIIR — как известно, предлагает врачу пять осей) — "Нарушение и
недостаточность внимания в сочетании с гиперактивностью". Из двух "обойм" симптомов,
относящихся ко второй оси — "Расстройство развития экспрессивного языка" (315.3) и
"Расстройство развития координации" (315.4). Проявления тревоги и депрессии можно понимать как
стоящие в связи с названными (как реакцию на первичные расстройства). Из симптомов,
включенных в третью ось, мы отметили кое-какие более или менее локальные нарушения
неврологического характера. Отнесенные к четвертой оси патогенные моменты (стрессы, длительное
напряжение ввиду трудных психосоциальных условий и проч.) в данном случае отсутствуют.
Констатируется некоторое улучше^ ние показателей, характеризующих симптомы пятой оси.
Если воспользоваться другой нозографической схемой (Mises и др., 1988), то диагноз будет
выглядеть так: "Гиперкинезы, ненормальная психомоторная возбудимость" (6.08). Чтобы указать на
затруднения в сфере вербальной и невербальной коммуникации, можно обратиться к не слишком
определенной категории (из той же схемы): "Языковая отсталость " (6.00). Это представляется
уместным, учитывая возраст Н. — ведь данная формулировка опускает прогностический аспект. Что
касается второй оси, то в диагноз придется ввести указание на "конвульсивные изолированные
идиопатические эпизоды", а в качестве уточняющих картину симптомов упомянем присутствие
тревоги и "психопатологические расстройства с соматическими проявлениями" (8.00). Может
показаться, что симптомы тревоги

37
и депрессии отодвигаются при этом на второй план, да так оно, пожалуй, и есть, однако в рамках
данной классификации (нозографической схемы) "выпячивание названных симптомов повлекло бы
затушевывание многозначительной гиперкинетической симптоматики".

Варианты вмешательства и их теоретическое обоснование.


В случае Н. патология обнаруживается преимущественно в моторной сфере. Соответственно
фокусом терапевтического вмешательства избрана моторика. В пользу такого решения говорит и
возраст ребенка (решение принималось, когда
Н. было три с половиной года).
Ключ к изменению и усовершенствованию моторики мы видели в уточнении
представлений ребенка. Он должен был осознать собственные возможности и научиться ясно
воспринимать людей и вещи, среди которых протекала его жизнь.
Уточнение представлений предполагает расширение лингвистических возможностей, в
частности, следовало освоить имеющуюся в языке систему оппозиций. Речь, таким образом, шла о
развитии репрезентативных способностей и способности к концептуализации. Научившись
составлять ясное представление, называть предмет, явление "точным словом", Н. должен был обрести
и большую уверенность в себе (что, в свою очередь, избавило бы его от тревоги). С развитием
функции целеполагания должны были, на наш взгляд, произойти изменения к
лучшему и в поведении Н.
Н., по нашему мнению, не узнал на опыте чего-то такого, что позволило бы ему войти в мир
эмоционально значимого и обогащающего человеческого общения. "Расковывание" его эмоций при
одновременном "наложении" уз на беспорядочную сверхактивность — вот путь, который казался
нам перспективным.
Намечая этот план, мы поневоле покидали иногда сферу опытной психологии и клинических
данных, держа при этом в уме тесную связь ментальных процессов
с эмоциональным ядром личности.
По мнению нейропсихологов, увязывание представлений друг с другом, их организация в
единую картину мира осуществляется анализирующими и синтезирующими — интерпретирующими
— центрами доминирующего полушария. Bion определил подобную деятельность как "осмысление
мыслей". Допустимо думать, что процесс "осмысления" не является сугубо вербальным (Gazzaniga,
1989). Применительно к маленькому ребенку названную функцию "интерпретатора и организатора
опыта" выполняет заботливая мать, а в нашем случае, по крайней мере
отчасти, терапевт.
Заботливая мать понимает ребенка ("без слов" и "с полуслова"), угадывает,
что "хочет сказать" ребенок (ей может быть ясен смысл символа и тогда, когда ребенок прибегает к
символу инстинктивно или в силу случайности). Употребленный "со значением"-жест ребенка,
"слово", в которое он вкладывает известный смысл, подхватываются близкими и в общении с ними
приобретают функцию
символа.
Никто иной как мать — или терапевт — избавляют ребенка от растерянности
перед новым: неинтегрированным, несвязным, непонятным, знакомят его с приемами анализа и
синтеза. Определяя превращения, претерпеваемые новым материалом в процессе усвоения, Bion
воспользовался словом "эволюция" (1965). Подобные преобразования, с нейропсихологической
точки зрения, не могут быть отнесены к собственно перцептивной деятельности и локализуются на
более высоких уровнях мозговой организации.

38
Терапевтический процесс.

Установление контакта,

Н., как уже отмечалось, при поступлении к нам почти не умел говорить и не отличался
внимательностью. В первые десять месяцев общение с ним носило по преимуществу невербальный
характер. Это общение направлялось консультантом терапевтического отдела — специалистом в
области психомоторики J. De Ajurjaguerra (разделяющей взгляды женевской школы).
На сеансах инициатива предоставлялась Н. — врач подхватывал его действия (основываясь на
интуиции — как если бы имел дело с младенцем). Ребенку предлагалась помощь, показывались
приемы обращения с предметами — в том случае, если Н. обнаруживал к этим предметам интерес,
по большей части врач ассистировал Н., и Н. должен был ощущать это как известное удобство.
И в самом деле со временем, предпринимая какое-либо действие Н., похоже, имеет в виду
участие врача. В течение сеанса Н. так или иначе, но дает понять, что помнит о присутствии врача.
Поведение Н. становится менее импульсивным и переход от занятия к занятию во время сеансов
теперь следует известной модели (так, например, на каждом сеансе Н. забавляется с отставшей от
стены полисти-рольной плиткой, которую затем приставляет к стене, требуя, чтобы врач устранил
непорядок и установил ее на место, укрепив — обычно Н. обращается к этой теме не раньше конца
сеанса; похоже, что Н. вспоминает о плитке, когда находит, что сеанс подошел к концу. Несколько
иное — но так же определенное — значение придается им складыванию фигуры из фрагментов
(тест Lego)).
Здесь надо заметить, что справиться с последним тестом Н. не в состоянии — разве что врач
придет ему на помощь. Поняв это, ребенок приходит в возбуждение. Он как будто ищет, на чем бы
или на ком бы сорвать зло и, по-видимому, охотно оставил бы начатое, но продолжает вести так,
словно складывание фигуры не слишком трудное для него дело. Сознание несостоятельности,
должно быть, мучительно, Н. раздражен не только во время сеанса, но уже входя в комнату и затем,
покидая комнату после сеанса.
Врачу не удается "придать" полистирольной плитке символического значения — вероятно,
потому, что известная настойчивость врача (еще прежде попытавшегося усложнить игру с плиткой)
напоминает ребенку о настойчивости матери и ее обыкновении представлять простым и легким то,
что на самом деле совсем не легко и не просто.
В тех случаях, когда врач (переоценивая возможности Н.) вовлекает его в занятия,
обнаруживающие слабость и неумелость ребенка, реакция не заставляет себя ждать: Н. впадает в
"сон наяву", таким образом отстраняя действительность.
Уже спустя четыре месяца словарь Н. пополняется словами, обозначающими утверждение и
отрицание ("так", "правильно", "цело — сломано"), перенятыми у врача и употребляемыми
осмысленно.

Обретение языка.

На втором этапе терапии (занявшем примерно восемнадцать месяцев) Н. пользуется как


"собственным" ("детским") языком, так и — более или менее правильно — "языком взрослых" (для
него — "языком врача"). К этому времени между Н. и женщиной — терапевтом устанавливаются
отношения, которые можно считать "нормальными". Еще очевидней выступает интеллектуальная
слабость Н.: понятное в продолжение сеанса ко времени следующего сеанса забывается, усвоенный
было навык часто оказывается утраченным.

39
Заметно, что конвенциональный — "взрослый" — язык ("язык врача") все еще не
привлекателен для В., однако он пользуется им достаточно часто, убеждаясь, что, не прибегая к
нему, нельзя, положим, пересказать сказку или "объяснить" другим собственный рисунок. Быть
может, он начинает пользоваться "языком врача", планируя свои действия, а также с
"мнемотехнической" целью.
Заподозрив, что врач не в восторге от его взвинченных манер и подвижности, Н. обрывает
общение. Он также не переносит наставительного и строгого тона. Неудачи, связанные с
неловкостью, сказываются неуверенностью в себе — и, пожалуй, даже в большей степени, чем
раньше.
Теперь Н. рассказывает сказки — требуя внимания, но и пользуясь понятными врачу
выражениями. Сказки похожи одна на другую.
Излюбленный сюжет: ссора и вражда двух братьев (с одним из них Н. явно себя
отождествляет). Братья — короли, у того и другого — по королевству. После того, как один из них
не приглашает другого на празднество, обойденный приглашением вымещает обиду на дочери
брата (укалывая ее веретеном) и жестоко наказывает брата—невежу.
Повторяясь, сбиваясь, Н. рассказывает сказки на протяжении всего сеанса.
На вопрос как выглядит король, Н. отвечает: "Длинная борода, одежды до пят". На
предложение нарисовать короля отвечает отказом и требует, чтобы врач сам нарисовал — нет, не
короля, а ребенка. Врач рисует. Н. приходит в возбуждение и просит уничтожить рисунок, хотя
перед тем намеревался забрать рисунок с собой. "Король красивый", — сообщает он невпопад.
Может показаться, что терапевтический процесс не подвигается вперед. Нечто новое
представляют собой лишь вопросы, которые Н. задает теперь все чаще. Летают ли взрослые? Могут
ли научиться летать? Тут же Н. сообщает, что он волшебник (быть может, в надежде заинтриговать
врача и вырасти в его глазах). В персонажах сказок, рассказываемых Н., все легче угадывается он
сам, но в приукрашенном виде (таким он представляется себе в фантазиях и во сне). В целом,
однако, ни в сказках, ни в рисунках ребенку не удается "выразить себя" сколько-нибудь
удовлетворительно. По-прежнему он скорее "называет" и "перечисляет", не умея передать своего
впечатления (рисунки Н. свидетельствуют о гораздо лучшей, чем раньше, перцепции
пространственных отношений). Что касается рефлексии, то о ней пока говорить не приходится.
"Совершенствование в итальянском" — родном языке ребенка — вот, очевидно, ближайшая из
насущных задач терапии.

Слово как символ.


Третий этап терапии потребовал около восьми месяцев. На этом этапе можно констатировать
"качественный скачок" в овладении языком.
Вставляя замечания, комментируя рассказываемые Н. сказки, врач пользуется теперь
сложными конструкциями и обращается к понятиям, относящимся, в частности, к сфере дешевной
жизни ребенка. Это, однако, еще не интерпретация (в аналитическом смысле). Врач вынужден
проявлять сдержанность, поскольку Н. явно становится более стеничным, требует похвалы, ревнует
врача к "другим детям", вступает в спор и ведет себя задорно.
На сеансах Н. по-прежнему рассказывает сказки и по-прежнему сбивчиво. Некий король
бьется со злобной ведьмой и, нанеся ей рану, побеждает. Ведьма расстается с жизнью — но не от
раны, а потому что укололась (разумеется, о веретено). "Как выглядит ведьма, на кого похожа?" —
задает вопрос врач. — "Нарисуй". Н. соглашается. "Хорошо. Ты нарисовал солнце. Это трава? А где
же метла? Обо что укололась ведьма? О шипы?". Н. изображает шипы и, кроме того, рисует
медвежат (медвежата должны уколоться о шины в наказание, потому что

40
они приходятся ведьме детьми — таково объяснение). "Так это медвежата? А у них есть уши? И ведь
они мохнатые? По-моему, они похожи на тигров, которых ты рисовал вчера". Н. помедлив, рисует
еще одного медвежонка и объявляет его имя: Тигро-медведь (это потому, что у него туловище
медвежье, а морда тигриная). Затем ему приходит в голову, что и врач должен изобразить
выдуманного им зверя.

Осознание познавательных и выразительных возможностей языка.

Обращаясь к Н., врач старается изъясняться как можно определеннее. Не прибегая к


метафорам, врач не отказывается от наглядности, ориентируясь на свойственное детям (Выготский,
1962) "мышление в комплексах". По сути, это язык с превалированием грамматики над лексикой, по
преимуществу образный;
его особенность еще и в том, что "смысл для себя" того или иного слова в том или ином контексте
нередко оказывается важнее конвенционального значения.
Мало-помалу Н. перенимает культивируемый врачом стиль речи; сказки рассказываемые Н.
становятся последовательнее, а выражения, которыми он пользуется, точнее. Он больше не
идентифицирует себя то с одним, то с другим персонажем, меняя роли поминутно, но "держится
одного". Он начинает замечать параллели, существующие между событиями в сказке и его
собственной жизнью. Он не отрицает, что в сочиненной им сказке, пожалуй, действует он сам —
конечно, повзрослевший, поумневший. Н. готов признать, что "проблемы" сказочных персонажей
несколько знакомы ему самому.
Н. забавляется теперь тем, что надевает обувь женщины — врача и просит ее воспользоваться
принадлежащей ему обувью. Вещь переходит от одного лица к другому, карандаш, которым рисовал
врач, теперь служит Н. — ребенок находит это занятным.
Не трудно заметить, что здесь наш подход (в основе психоаналитический) близок
когнитивному подходу.
Впрочем, отказываясь на первых этапах от интерпретации (не сообщая наши выводы ребенку),
мы не изменяем психоаналитическому методу: информация, которую получает от нас ребенок,
имеет целью расширение его рефлексивных « возможностей.
Другого пути, как нам представляется, нет. Не забудем, что при начале терапии наши пациенты
не слишком уверенно отделяют бывшее наяву от виденного во сне и почти не умеют
"перерабатывать" сенсорный материал в представления. ,
Bion говорит об эмоциональном аспекте значения ("смысла для нас"). "Безэмоциональное"
научение невозможно, "бывшее с нами" становится "опытом в меру участия в процессе "центров
эмоций". Фантазирует ли ребенок, рисует или видит сон (электроэнцефалографическим выражением
такого рода активности мозга является альфа—ритм) несомненна заинтересованность названных
центров.
Мышление оперирует с перцептивным материалом, сводя слово и образ в представление.
Конструирование представлений — как ни специфичен этот процесс — направляется актуальными
перипетиями "эмоциональной жизни". Причастность "эмоционального ядра" личности выявляется в
значении ("смысле для нас") того или иного представления. Мышление, по сути, продолжается и во
сне (обслуживая, между прочем, и те потребности, которые не имели доступа к "мыслительному
аппарату" в состоянии бодрствования; оттого-то анализ сновидений и дает возможность судить об
этих потребностях (Meltzer, 1984)).
На первой стадии терапии мы работали над тем, чтобы восприятие ребенка стало отчетливее.
На второй стадии мы стремились к преодолению известной отчужденности — отстраненности —
ребенка от собственных мыслей и представлений — для этого "искали подходы" к "эмоциональному
ядру"; ребенок должен

41
был "придать значение" собственным представлениям; от "грез наяву" к более или менее
целенаправленному мышлению — таково было направление усилий.
Результатом второй стадии, свидетельствующем об успешности лечения, стала возросшая
экспрессивность (и прежде всего — экспрессивность речи при некотором обогащении словаря).
Язык Н. и на второй стадии лечения оставался не слишком подходящим средством для
выражения (и осознания) "проблем" и переживаний ребенка. "Происходящее в душе" по-прежнему
преимущественно находило выражение в фантазиях, в грезах, душевная жизнь ребенка во многом
характеризовалась "снопо-добием" (Werner, Kaplan, 1984; Hautmann, 1982).
Еще и на третьем этапе терапии Н. явно остает от сверстников в части развития таких
функций, как произвольное внимание, умение пользоваться символами, рефлексия ("несклонность"
к самоанализу, ,"неразличение" внешнего принуждения и собственных побуждений, быть может,
стоят в связи с продолжающим давать себя знать "дефектом экспрессивности" и восходящими к
этому дефекту депрессивными проявлениями).
Три года терапии, несомненно, принесли пользу. Заметны улучшения в психомоторном
профиле по Vayer (показатели возросли примерно вдвое). Речь Н. все еще несколько шепелява,
однако достаточно правильна. Ребенок стал спокойнее, а его движения увереннее, точнее. В
отношениях со сверстниками Н. по-прежнему неровен, но взрослые в большинстве находят его
живым и, скорее, располагающим к себе.
Имея дело с Н. теперь, мы задаемся вопросом: каковы были бы результаты, придерживайся
мы с возможной строгостью "канонической" схемы психоаналитической терапии?

Терапия в соотнесении с эмоциональной сферой, восприятием, мышлением, речью.


Наблюдения над новорожденными доказывают, что научение (не сводимое к простейшим
ассоциативным связям) возможно сразу после рождения, а, быть может, и раньше. Из тех же
наблюдений явствует "стержневая" роль эмоций относительно поведения и мыслительной
деятельности.
Это не могло не оживить интереса к теоретическим возрениям психоанализа, именно к тем
гипотезам, согласно которым "первые опыты" мышления состоят в оперировании с "сенсорными
данными", "сенсорным материалом" (в случаях аутизма ситуация остается неизменной и в
дальнейшем) — с одной стороны, и к представлениям о ранней способности ребенка строить
символы, обращаясь к эмоциональной памяти (Emde, 1988; Ogden, 1989) — с другой.
Отсутствие воспоминаний, приписывание объекту тех или иных свойственных нам —
ценимых нами — качеств с потерей в последующем представления о существующих между
объектом и нами различиях — роль эмоциональной памяти в этих феноменах более или менее
очевидна, как очевидно и то, что "задействованная" в этих феноменах эмоциональная память
интегрирует и плоды достаточно сложной познавательной деятельности.
Kohut (1971) систематизировал соображения такого рода в рамках психоаналитического
направления, придающего важное значение представлению индивидуума о самом себе; важнейшим
патогенетическим моментом признается неудача попыток установления эмпатической связи с
близкими; другой причиной патологических состояний и уклонений развития выступает
неспособность (неумение) ребенка сообщить о своем эмоциональном состоянии окружающим: за
этим, быть может, скрывается дефектность рефлексивной функции.
Отрицательные эмоции, по-видимому, не лучший фон для рефлексии; преоб-

42
Биологическое значение эмоций более или менее понятно: настроение, аффект сигнализируют
о правильности или неправильности действий индивидуума, их соответствии "заложенной в него"
стратегии выживания. В раннем возрасте "динамика чувств" в каком-то смысле служит заменой
мышлению; в когнитивном аспекте именно в чувства^ интегрируется доступный ребенку опыт (в
частности, опыт общения; обычно это опыт общения с матерью).
Еще Freud отмечал, что язык, его грамматические формы не всегда пригодны для фиксации
некоторых чувств; существуют чувства, которые не удается облечь в слово (Freud, 1891).
С другой стороны и восприятие, спаянное с эмоцией, не может сколько-нибудь
удовлетворительно служить задачам адаптации; ребенок постигает мир, научается видеть его в
реальной сложности, лишь глядя на мир глазами врача, отождествляя себя с врачом, пользуясь
поддержкой врача для преодоления тоски отторжения.
В случае нашего пациента Н. аффективная связь с матерью, безусловно, необходимая, не
являлась "глубоко пережитой" и тем более не могла найти выражения в словах. Неспособность
"глубоко осознать" и "глубоко прочувствовать" обнаруживаются здесь одновременно с
депрессивным расстройством и стоят в связи с последним. Точно так же не случайной кажется
связь между "неясностью осознания" и "недостаточными языковыми возможностями".
Нарушения в аффективной сфере, можно думать, влекут за собой нарушение
самоидентификации. Грезы наяву, фантазирование, рассказываемые ребенком сказки
свидетельствуют о стремлении дистанцироваться от самого себя или, точнее, от тех чувств и
представлений, от того в себе, что ближе связано с депрессией (первопричина депрессии,
напомним, кроется во взаимоотношениях с матерью). Ребенок, так сказать, согласен признать
своим то, что имеет отношение к двигательной активности, он признает своим собственное тело —
тут его не подстерегают воспоминания, причиняющие боль, этой области бессвязных, отрывочных
представлений ему нечего опасаться (Musetti и др., 1988).
История Н. — это история раннего схизиса аффективной и познавательной сфер. Н. имеет
представление о себе, но это представление "не согрето чувством", зыбко.

Еще раз о представлениях, на которых зиждится наш подход.


Наша задача, как мы ее понимаем, состоит в том, чтобы снабдить имеющиеся у ребенка
образы "эмоциональной окраской", восстановить синергизм аффективной и когнитивной сфер. О
том, что это возможно, свидетельствует очевидная связь некоторых из этих образов (так же
представлений и слов) с депрессивной симптоматикой.
Помогая ребенку "облечь в слово" фантасмагорические перипетии его внутренней жизни —
поток впечатлений — перцептивный материал, мы стараемся держаться "природных",
свойственных ребенку путей такой трансформации и обращаемся по преимуществу к
эмоциональной памяти. Этот процесс не может быть быстрым. Эмоциональная память ребенка
заключает в себе по большей части образы, родственные образам сна, а также прямо сновидческий
опыт. Метафорический язык снов в течение довольно долгого времени остается и единственно
возможным языком терапии. Переход к вербальному и тем более синтаксически — правильному
языку совершается лишь мало-помалу.
Мы помогаем ребенку составить представления, достаточно яркие ("эмоционально
окрашенные") — именно те, которые будут способствовать его развитию. Уточнение этих
представлений до известной степени устранит растерянность и страх и, прививая вкус к
определенности, направит ребенка к овладению симво-

44
лом-словом, языком. Если первоначально перцептивный материал компоновался под влиянием
эмоций, то теперь функция "организатора опыта" переходит к языку. Если прежде ребенку
"приходило в голову", то теперь он уже, пожалуй, думает и припоминает. Расширение сферы
произвольного применительно к душевной жизни обусловлено, между прочим, и вербализацией
представлений. Ранние когнитивные достижения ребенка много выигрывают в своем значении
после того, как выражены словом (Bion, 1965).
То, какие представления (понятия) мы попытаемся сформировать у ребенка в первую очередь,
зависит, конечно, от того, как мы трактуем случай, какой из версий психоаналитической теории
придерживаемся.
В заключение остановимся на диагнозе Н. Значительные успехи в овладении языком
подтверждают предположение, что речь идет скорее о диспраксии, чем о дисфазии.
Подчеркивающий это обстоятельство диагноз (не исключавший благоприятного прогноза)
представляется правильным.
Нельзя не отметить, что депрессивный статус Н. не поддался в полной мере терапии. Таким
образом, диагноз должен содержать указание на имеющуюся депрессию.
Депрессии, манифестирующие в первые годы жизни, выражаются, между прочим,
устойчивыми представлениями с характером навязчивости; мыслительная деятельность при этом
выглядит скорее искаженной, чем заторможенной или обедненной. Отсутствует дереализация,
являющаяся следствием выхолощенности представлений у аутичных пациентов (Meltzer, 1984).
Синдром, наблюдаемый у Н., может быть помещен (пользуясь классификацией Д5М — III) на
границе между частными и общими нарушениями развития.
Новейшие исследования, касающиеся принципов организации мозга, позволяют
предположить, что едва ли не всякое относящееся к деятельности мозга событие связано с
активацией модулей эмоций и памяти и может (по крайней мере в известном смысле) пониматься
как когнитивное (Gibson, 1969; Mountcastle, 1978;
Edelman, Finkel, 1984; Gazzaniga, 1989; Rosenfield, 1989; Guareschi, Cazzullo, Musetti, 1990; Musetti и
др., печатается).
В настоящее время пропасть, разделяющая нейробиологию и психоанализ, не кажется уже
столь непреодолимой. Преобразуются психоаналитические теории, под влиянием новейших
достижений точного знания возникают отличающиеся от прежних методы лечения.
Общепризнанным становится известное положение психоанализа, согласно которому
новорожденный является в мир с некоторым опытом и навыками познания.
Характер этого раннего опыта — наряду со сбоями в регистре аффективно-сти — определил,
по-видимому, патогенез рассмотренного нами случая.

Bibliografia

BION, W. R. (1965) Transformations: change from learning to growth. Heinemann, London. Tr. it. Trasformazioni:
il passaggio dall'apprendimento alia crescita. Annando, Roma 1973.
CICCHETTI, D., SCHNEIDER ROSEN, K. (1984) Toward a transactional model of childhood depression. New Direction
of Child Development, 26, pp. 5 — 26.
EDELMAN, G. M., FINKEL, L. Н., (1984) Neuronal group selection in the cerebral cortex. In:
EDELMAN, G. M., GALL, W. E., COWAN, W. Н. (Eds) Dynamic aspects of neocortical function. Neuroscience Institute
Publication, New York, pp. 653 — 675.
EMDE, R. N. (1988) Development terminable and interminable. I. Innate and motivational factors from infancy. Int.
J. Psycho-Anal., 58, 1, pp. 109 — 121.
FODOR, J. A. (1983) The modularity of the mind. An essay on faculty psychology, mit Press, Cambridge, Mass. Tr. it.
La mente modulare. Saggio dipsicologia delle facolta. Jl Mulino, Bologna 1988.
FREUD, S. (1891) Zur Auffassung der Apbasien: eine kritiscbe Studie. Franz Deuticke, Leipzig-Wien. Tr. it.
L'interpretazione delle afasie. SugarCo, Milano 1980.

45
GAZZANIGA, M. S. (1989) Organization of the human brain. Science, 245, pp. 947 — 952.
GIBSON, E. J. (1969) Principles of perceptual learning and development. Appleton Century Crofts, New York.
GUARESCHI CAZZULLO, A., MUSETTI, L. (1990) Principi neurodinamici e funzioni cerebrali superiori nello sviluppo.
Giorn. Neuropsicb. Eta Evol., 10, 1, pp. 11 — 19.
HAUTMANN, E. (1982) From the biology of dreaming to the biology of the mind. Psycboanal. Study Child. 37, pp.
303 — 335.
Конит, M. D. (1971) Tbe analysis of the Self. International Universities Press, New York. Tr. it. Narcisismo e
analisi del S'e. Boringhieri, Torino 1986.
MELTZER, D. (1984) Dream-life. Roland Harris Educational Trust, London. Tr. it. La vita onirica. Boria, Roma
1989.
MISES, R., FORTINEAU, J., JEAMMET, PH., LANG, J. L., MAZET, PH., PLANTADE, A., QUEMADA, M. (1988)
Classification francaise des troubles mentaux de 1'enfant et de 1-adolescent. Psycbiatr. Enfant, 31, 1, pp. 67 —
134.
MODELL, A. (1969) Object love and reality. Hogarth Press, London. Tr. it. Amore oggettuale e realta. Boringhieri,
Torino 1975.
MOUNTCASTLE, V. B. (1978) An organizing principle for cerebral function: the unit module and the distributed
system. In: Tbe mindful brain, mit Press, Cambridge, Mass.
MUSETTI, C., CORSI, A., MARCHESINI, A., ZAMBONIN, F. (1988) Start autistici e alterazioni dello sviluppo
neuromototio in un bambino di 18 mesi. Giorn. Neuropsicb. Eta Evol., 2, 8, pp. 151 — 160.
MUSETTI, L., RAGAINI, C., TREZZA, S., GUARESCHI CAZZULLO, A. (in corso di stampa) Stadi evolutivi dell'attenzione
visiva in bambini da 5 a II anni.
OGDEN, T. H. (1989) On the concept of an autistic-contiguous position. Int. J. Psycbo-Anak., 70, pp.127 — 139.
ROSENFIELD, J. (1989) The invention of memory. Brain and cognitive processes. Academic Press, New York. Tr. it.
L'invenzione delta memoria. II cervello e i processi cognitive Rizzoli, Milano.
SPELKE, E. S. (1985) Object perception and the object concept in infancy. Relazione presentata al "Minnesota
Symposium on Child Development", Minneapolis.
STERN, D. N. HOFER, L., HAFT, W., DORE, J. (1985) Affect attunement: the sharing of feeling \ states between mother
and infant by means of intermodal fluency. In: FIELD, T. M., Fox, N. H. (Eds) Social perception in infants. Basic Books,
New York.
VYGOTSKY, L. (1962) Thought and language. MIT Press, Cambridge, Mass, Tr. it. // linguaggio e il pensiero net
fanciullo. Giunti Bardera. Firenze 1967. •
WERNER, H., KAPLAN, B. (1984) Symbol formation. Lawrence Eribaum Associates Pubbl., New York. Tr. it. La
formazione del simbolo. Raffaelo Cortina Editore, Milano 1989.
ИДЕНТИФИКАЦИЯ И ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ГРУППАХ
ДЛЯ ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЯМИ РАЗВИТИЯ

Gabriel Levi, Anna Fabrizi, Lucia Diomede

Теоретическая модель

Мы развиваем модель терапевтического вмешательства, предназначенную специально для


лечения нарушений развития (HP) в предшкольные годы.
Выбор единой модели лечения для патологии, по своей природе обширной и разнородной,
связан с совпадением некоторых патогенетических звеньев, что позволяет свести различные HP в
единую матрицу и выделить специфические характеристики структуры и эволюции, которые их
объединяют.
Эти взаимосвязи частично видны и по той системе классификации, на которой мы
основываемся — DSM-III — в которой им дается единое название, хотя они и расположены на
двух различных осях: на первой оси — грубые нарушения на фоне умственной отсталости; на
второй оси — специфические нарушения развития. Кроме того, факторы гомогенности HP особо
подчеркивают также и авторы, критикующие DSM-III с позиций будущей организации DSM-IV,
относительно которого есть предложение расположить все нарушения развития на одной оси,
рассматривая и умственную отсталость внутри HP (Cohen и др., 1988).
Обширные области перекрывания глобальных и специфических нарушений, согласно
эпидемиологическим оценкам (Silva и др., 1983; Rutter, 1989; Cantwell, Baker, 1989; Gillberg,
Gillberg, 1989), и трудности дифференциональной диагностики, в особенности в раннем возрасте,
подтверждают необходимость разработки диагностического подхода и терапевтического
вмешательства на основе безопасного плюрализма, однако исходя из единой структурной модели.
Наряду с этими общими соображениями, наш подход укладывается в рамки ориентации,
объединяющей в последние годы многих авторов, пытающихся взять двойную вершину —
психоаналитическую и когнитивистско-интеракционист-скую — в попытке создать единую модель
когнитивно-эффективно-социального развития ребенка (Pinol-Douriez, 1984; Gibello, 1985; Stern,
1985; Schmid-Kitsikis, 1985, 1986).
Единство перцептивной, когнитивной и социальной структуры уже на ранних этапах, еще до
развития "Я" и "Self", в первичных объектных отношениях, указывает на особую важность
первичных процессов символизации и коммуникации для детского развития (Boston, 1975; Shaffer,
1977; Bentovim, 1979; Bordi, 1983;
Kagan, 1984; Stern, 1985).
Наше терапевтическое вмешательство основывается на гипотезе о раннем нарушении
процессов подразделения — коммуникации — символизации (Levi, 1985, 1986).
В русле этого же направления лежат важные исследования, доказывающие особое значение
овладения символом, подтверждающие, что становление "Я" и формирование представления о себе
находятся в связи с функциональной зрелостью мозгового субстрата перцептивно — когнитивных и
аффективно — интерактивных процессов (Boston, 1975; Shaffer, 1977; Bentovim 1979; Bordi, 1983;
Kagan, 1984; Stern, 1985).
Нам хотелось бы остановиться на гипотезе, несомненно оказавшей влияние на наши
представления. Мы имеем в виде идею (Levi и др., 1981, 1982, 1984а; Levi, Piperho, Zollinger, 1981),
согласно которой многие HP имеют в основе уклонения, касающиеся различения, символизации,
коммуникабельных контактов. В клиническом плане нарушения сказываются задержкой и
необычным ходом развития, неравномерной подвинутостью функций. Конкретизирующие
сказанное патогенетические версии также принадлежат Levi (1990):

47
f 1. HP имеет причиной дисгармоничное сложения "Я" — что, в свою очередь, является следствием
известной односторонности отношений ребенка с матерью;
одни проявления поощрялись, другие — нет (не упражнялись, соответственно, и некоторые
функции).
2. Первопричина HP кроется, можно думать, в отношениях, связывающих ребенка с внешним
миром. При том, что самосознание, по виду, проделало обычную эволюцию, ребенок — по крайней
мере в некоторых ситуациях — действует так, как если бы игнорировал различие "Я" и "Не — Я":
приверженность симби-отической связи, быть может, объясняется потребностью в эмоциональном
контакте.
3. Предпосылки HP лежат в ментальном плане, в плоскости представлений ребенка о себе.
Взаимодействуя с реальностями внешнего мира, ребенок, сколько можно судить, приноравливается
к тому, что те или иные объекты не являются частью его самого, однако, похоже, испытывает
трудности, исключая эти объекты из формирующегося у него образа "Я". Неопределенность же
представления о самом себе обусловливает порочность когнитивных актов и социализации.
На наш взгляд, изложенные гипотезы позволяют приблизиться квониманию общих едва ли не
для всех HP патогенетических моментов, а, быть может, и к идентификации ключевого для
патологии развития звена.
Добавим к сказанному, что, согласно нашим наблюдениям, задержка в развитии аффективной
(эмоциональной) сферы — в сочетании с уклонениями в сфере обучения — нередко выливается в
картину предпсихотического состояния. Понятно, что и усилия врача направлены именно сюда:
порочный круг нужно разорвать. Обычно врач также воздействует и на когнитивную сферу.
Такую стратегию нельзя не признать верной. Что касается средств, имеющихся у нас в
распоряжении, то настоящая работа как раз и представляет собой отчет о применении одного из
них. Именно в терапевтической группе пациент осваивает новые формы коммуникативного обмена
(овладевая, в частности, употреблением символа) и затем в общении вступает в столь важные с
точки зрения развития эмоциональные контакты (Fabrizi и др., 1987, 1988).
Применяя групповую терапию, мы, разумеется, не отказываемся от анализа явлений
трансфера и тех более или менее фантастических представлений, которые так или иначе бытуют в
группе, объективируя происходящие в ней процессы. Однако не это составляет суть терапии.
Ребенок подражает другим детям, подражает врачу, пребывание в группе предъявляет известные
требования к его мыслительной деятельности; оживляются как процессы обособления, так и
отождествления. Как следствие, наряду с превербальным общением, ребенок овладевает
употреблением символом и затем становится все более доступен для вербальных терапевтических
влияний.

Оперативная модель.
Групповая терапия применяется нами в дневном терапевтическом стационаре (ДТС),
действующем при клиническом медицинском Центре (Levi и др. 19846).
Терапевтические группы (ТГ) состоят из пяти детей каждая. Обычный возраст пациентов от
двух до шести лет, при этом в каждой из групп проходят лечение дети одного возраста.
Продолжительность лечения два — три месяца. Ребенок проводит в группе четыре часа в день
(ежеутренне, день за днем). Деятельность в каждой из групп направляют по два терапевта. Они же
трижды в неделю встречаются с родителями пациентов — таким образом осуществляется
воздействие на родителей, в рамках организованной для них терапевтической группы.
По окончании курса групповой терапии терапевт встречается с детьми не

48
реже раза в полтора месяца; в дошкольном возрасте курс терапии повторяется ежегодно.
Обычно дети посещают детский сад, не имеющий других особенностей, кроме той, что
воспитательницы, сверх общей, получают в течение двух — трех лет специальную подготовку.
Специалисты, на которых возложена эта подготовка, осуществляет ее в форме консультаций
(Levi и др., 1983, 1985).
'Мы стремимся к тому, чтобы в группу входили дети с различными HP — и этот момент
является принципиальным. Речь может идти и об умственной отсталости (впрочем, не слишком
тяжелой), и о расстройствах в сфере психомоторики. Не служат противопоказанием и такие
дефекты, как слабое владение речью, неспособность к сколько-нибудь длительному
сосретодочению внимания. Мы включаем в группы детей с предпсихотическими и нерезко
выраженными психо-тическими проявлениями, а также детей, эмоциональное состояние которых
указывает на кризис.
Обобщая опыт групповой терапии, мы надеемся получить ответ на ряд вопросов.
Каковы характерные черты ТГ — при данном её составе? Каким образом и как быстро — в
представлении терапевтов и детей — пациентов — группа обретает статус реальности, и реальности
значимой? В какой мере и как именно существование ТГ модифицирует взаимоотношения
терапевтов, отношения терапевтов с пациентом?
Нас интересует и то, какие выводы — применительно к общей теории патологии развития —
могут быть сделаны из постепенно накапливающегося опыта.
Эти вопросы отсылают нас к некоторым аспектам групповой терапии, имеющим, быть может,
особое значение и до сих пор разработанным недостаточно.
Прежде всего: чем становится группа сверстников — например, ТГ — для ребенка,
переживающего предэдипову и эдипову стадии? Далее: какой должна быть тактика терапевта,
придерживающегося психоаналитических воззрений, раз интерпретация невозможна или признана
несвоевременной, и реабилитация уже не понимается как обучение и не оценивается числом
приобретенных в короткое время навыков.
Очень важным представляется и прогресс в понимании того, как соотносится отставание той
или иной функции с интеграцией функций — при становления "Я" ребёнка. Мы нуждаемся в
ясности и относительно того, как сказываются на самосознании и в целом на "Я"" те или иные HP.
Упомянутые вопросы и задают тот угол зрения, под которым мы рассмотрим имеющийся в
нашем распоряжении материал (он охватывает более тысячи детей, прошедших лечение в ТГ): нас
будут интересовать три аспекта: терапевты, дети, лечение.
а) Группа как поле взаимовлияний, позиция врачей.
Кое-что мы знаем заранее, ещё только приступая к работе с ТГ. Известно, скажем, как долго —
два-три месяца — просуществует на этот раз группа. Обсуждены диагностический и личностный
профили входящих в группу детей. Но есть и моменты, внушающие сомнение. Какова будет
реакция того или иного ребёнка? Не обернётся ли "кризис вхождения в группу" регрессией,
возвратом к одной из пройденных стадий развития? Насколько прочны окажутся могущие
возникнуть привязанности, в какие альянсы вступит ребёнок, какое место займет в группе?
В то время, как группа ещё не сложилась, тактика терапевтов может быть различной.
Рассмотрим крайние случаи: а) не поступаясь ролью взрослого, врач помогает ребёнку освоиться в
новой ситуации: ребёнок — с помощью врача — учится понимать другого, учится выражать свои
желания, эмоции понятным для других образом; затем — уже в качестве более или менее
сплочённой группы

49
сверстников — дети начинают противопоставлять себя терапевтам; б) врач, не вмешиваясь,
предоставляет детям возможность проявить себя; разумеется, ни тот, ни другой из терапевтов не
избегают общения с детьми; на первых порах речь не идёт о коррекции; задача терапевтов —
уяснить возможности ребёнка, то представление о самом себе, которое имеется у ребёнка и которое
ребёнок стремится утвердить в общении с другими.
Процесс взаимоознакомления мало — помалу подвигается, ТГ структурируется, о чем
свидетельствуют следующие моменты: а) у врачей успевает сложиться мнение о каждом из детей;
б) в группе установились отношения того или иного рода, так что можно говорить о "стиле ТГ" и,
рассматривая группу как целое, сравнивать её с другими из числа известных врачам группами; в)
"матрица" внутригрупповых влияний более или менее очевидна, и врачам ясно, что именно и от
кого переймет тот или иной ребёнок, что именно переймут от него другие.
К этому времени относится образование альянсов (по преимуществу — пар, диад), впрочем,
не слишком прочных. Пары соревнуются за внимание врачей, при этом переходы из пары в пару,
образование новых пар не редки. Некоторые из детей, проводя время в группе завязывают новые
отношения, не порывая прежних. Теперь уже все причастные к существованию группы
воспринимают её как своего рода целое, врачи могут судить о её "стиле" в сопоставлении с
характером расстройств у входящих в неё детей.
б) Ребёнок, пары, группа.
Нам представляется, что групповая терапия всего более эффективна в том случае, когда
ребёнок с HP переживает актуальный кризис.
Кризисная ситуация — по крайней мере на первых порах или позже — обостряет
восприимчивость, несовершенство тех или иных функций даёт себя знать, представление о самом
себе приобретает большую, чем раньше, важность, и ребёнок обеспокоен тем, как он выглядит в
чужих глазах.
Что касается становления ТГ, то к сказанному выше нужно добавить одно соображение:
происходящее при этом по большей части доступно восприятию ребёнка. Ребёнок замечает,
конечно, как на месте "недифференцированного окружения" — "других детей" и двух взрослых
терапевтов — которых он обрёл в группе, оказываются — со временем — известные ему,
симпатичные или нет, лица; ребёнку предстоит сдружиться — с тем или иным из сверстников, как и
опыт конфликтов, и опыт сближения не даются даром; ребёнок не остается безразличным и тогда,
когда установившееся отношения претерпевают изменения и довольно сложная игра симпатий —
антипатий, выражающаяся образованием пар, сменяется ещё более сложной: выходящей за рамки
пар-диад и сплачивающей, наконец, группу в целое.
Сформировавшиеся ТГ разом и схожи, и отличаются друг от друга, причем черты подобия
едва ли не всего заметней в структурном аспекте. По-видимому, можно назвать известное число
позиций (функций или ролей), которые не пустуют (используются) — в типичных случаях, если
только ТГ существует сколь-нибудь продолжительное время.
Так, обычно во всякой ТГ оказывается 1) "здравомыслящий" ребёнок ("образцовый",
"сознательный"), HP имеется и у него, однако незрелость эмоциональной сферы — сравнительно со
сверстниками в группе — не слишком заметна. Далее, почти всегда в ТГ присутствует 2) "ребенок
со слабой индивидуальностью" (стоящая в связи с HP патология в типичных случаях касается
представления о самом себе, уровень притязаний не высок). Не трудно указать в группе и 3)
"ребенка — поперёху", находящегося по-преимуществу в противодействии; направлять совместную
деятельность — не в его характере и, таким образом, роли "предводителя", "инициатора" ему не
даются — хотя бы и в отсутствие конкурентов. Остаётся обрисовать ещё один 4) детский тип
(иначе — необходимую в групповом ансамбле роль); дети-сателлиты — обычно в группе их
оказывается не меньше

50
двух-поначалу держатся вместе; заметно отставая в развитии, эти дети демонстрируют
примитивные формы поведения (подавая тем пример другим); со временем, однако, мы уже видим
их вовлечёнными в новые пары: быть может, их привлекательность в качестве партнёров стоит в
связи с их привычно — подчиненным положением.
Обычно всего ощутимее в группе влияние "сознательного" ребёнка. Присутствие в группе
агрессивного ребёнка или ребёнка с психотическими проявлениями, конечно, сказывается на
развитии событий. Таких детей сторонятся, однако "группы без них" всё же не возникает. Как бы
там ни было, группа включает всех.
О предстоящем расставании детям сообщается загодя, и в последние недели существования
ТГ амплуа, принятые детьми в группе, кажется, претерпевают изменения. Похоже, что дети — по
крайней мере некоторые из них — примеряются к новым ролям.

Баланс между терапией как таковой и реабилитацией.


Что, собственно, происходит в ТГ? Направленное терапевтами или "стихийное" —
способствует ли общение в ТГ устранению HP или же дело сводится к расширению
"адаптационных возможностей" ребёнка?
На поставленный таким образом вопрос ответить не просто.
Не стоит искать ответ в плоскости противопоставления "спонтанности" —
"целенаправленным усилиям терапевтов".
ТГ — это не процесс, в который надо лишь вступить — по своей воле, как по команде; ТГ — и
не объединение ради достижения более или менее ясной цели (хотя бы помимо "целесообразных"
действий здесь происходил обмен опытом, и дети делились друг с другом своими фантазиями).
ТГ возникает, складывается и не сразу становится нужной тем, кто в неё входит. После
образования альянсов (пар) между ними, как общностями, завязываются известные отношения,
причём тот или иной ребёнок, принадлежа к той или иной паре, отождествляет себя с ней,
обнаруживая, что его отождествляют с ней другие.
Группу можно считать сформировавшейся не раньше, чем большая часть входящих в неё
детей усвоит: нельзя надеяться быть понятым, объясняясь непонятным для другого образом;
нельзя понять другого без известного усилия, без того, чтобы отождествить себя с другим.
Стремясь к общению, подталкиваемый потребностью самовыражения, ребёнок не может не
пережить "кризиса коммуникации". Затем "ситуация кризиса" воспроизводится в играх
(утрированное подражание, передразнивание... дети "притворяются", делают вид, что "перестали
понимать").
Вернемся к вопросу, заданному выше.
Ведущие группу терапевты не воздействуют на расстройство — непосредственно. И не
обучают ребёнка тому, чего — вследствие расстройства — он не умеет. Воздействие оказывает
ТГ. Объект воздействия — личность ребёнка. Результатом является то, что ребёнок получает
представление о своих возможностях и, пожалуй, расширяет эти возможности (в известном смысле
—'соответственно своему положению в группе).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Резюмируем:
а) Формирование группы — при данном её составе (дети с HP) — начинается с образования
элементарных альянсов (пар).
б) Сам по себе процесс формирования ТГ осуществляется в большинстве случаев сходным
образом. Сходны и структуры групп, в которых можно указать

51
характерные позиции (роли). При всем том каждая ТГ имеет черты своеобразия (свой стиль, свое лицо), что
объясняется, вероятно, индивидуальными особенностями входящих в группу детей: особенностями, не вполне
совпадающими с принятой на себя ребёнком в группе ролью, а также и характером "отношений единения"
между составляющими группу элементарными альянсами.
в) Пребывание в группе способствует освоению новых форм обучения (дети выучиваются понимать
символы и всё свободнее пользуются ими); дети совершенствуют навыки отождествления себя с другим, с
альянсом, с группой: всё это, можно думать, так ли иначе, но благоприятным образом затрагивает общее всем
HP патогенетическое ядро.

Bibliografia
BENTOVIM, А. (1979) Risuitati della ricerca sullo sviluppo del bambino e teoria psicoanalitica. Integrazione critica.
Tr. it. in: SHAPPER, DUNN., D, J (Eds)
The first year of life. Wiley, New York. Tr. it. II bambino nel primo anno di vita. Armando, Roma 1986.
BORDI, A. (1983) Communicazione madre e bambino e organnizzazione narcisistiche. Giorn. Neuropsich. Eta
Evol., in, 3, pp. 10 — 15.
BOSTON, M. (1975) Recent research in developmental psychology. Child Psychoberapy, 1, 1, pp. 15—30. Tr. it
Ricerche recenti nel campo della psicologia evolutiva. In: BONAMINO, V., JACCORINO, B. (a cura di) L'osservazione
diretta del bambino. Boringhieri, Torino 1984.
CANTWELL, D. P., BAKER, L. (1989) Stability and natural history of DMC, in childhood diagnoses. Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psychiary, 28, 5, pp. 691 — 700.
COHEN, D. J., RHEA, P., VOLKMAR, F. R. (1988) La classification des troubles globaux du developpement et de
divers autres troubles: versle DSM iv. Psychiatr. Enfant, xxxi, 1, pp. 151—172.
FABRIZI, A., CACCIAMANI, P., CODIGNOLA, C., PIPERNO, F., REALI, A. (1988) Bambini con disturdi relazionali gravi
in ospedale diurno. Psichiat. Inf. Adol., 55, 2, pp. 219 — 232.
FABRIZI, A., LEV], G., PIREDDA, L. (1987) La comunicazione nella terapia per i bambini con disturbo specifico di
linguaggio. / Care, 1, pp. 27 — 31.
GIBELLO В. (1985) L'enfant а Г intelligence troubles. Le Centurion, Paris. Tr. it. I disturb! dell'intelligenza nel
bambino. Boria, Roma 1987.
GILLBERG, T. C., GILLBERG, C. (1989) Children with prescholl minor neurode-velopmental disorders. IV. Behaviour
.and school achievement at age 13. Developmental Medicine and Child Neurology, 31, pp. 3-13.
KAGAN, J. (1984) The nature of the child. Basic Books, New York. Tr. it. La natura del bambino. Einuedi, Torino
1984.
LEVI, G. (1990) Sviluppo simbolico e senso di realta bambino atipico. Neuropsichiatria dell'Infanziae dell'
Adolescenza, 57, 1, pp. 5—11.
LEVI, G., BERNABEI P., FABRIZI, A., PIPERNO, F. (1982) Difficolta di individuazione e disturbi di comunicazione in
bambini con ritardo specifico di linguaggio.
In: Atti X Congresso Nazionale SIHPI. Sorrento, pp. 305 — 318.
LEVI, G., BERNABEI P., FABRIZI, A., ZOLLINGER, B. (1984a) Spazio comunicativo e interazione corpo mente nei
disturbi precoci di simbolizzazione. In: Atti XI Congresso Nazionale SINPI. Urbino, pp. 174 — 182.
LEVI, G., FABRIZI, A,, MAZZONCINI, В., MUSATTI, L. (1984b) Les groupes des enfants et le groupe des parents.
Cabiers des Centres Medico-Psybopedagogiques, 4, pp. 24 — 30.
LEVI, G., FABRIZI, A., MAZZONCINI, В., MUSATTI. L. (1985) Gruppi per i genitori di bambini con disturbo di
sviluppo in un ospedale diurno. / Care, 3, pp. 106 — 110.
LEVI, G., MAZZONCINI, В., MUSATTI, L., CODIGNOLA, C. (1983) Counceling terapeutico e scuola in un servizio di
neuropsichiatria infantile. I Care, 4, pp. 133-138.
LEVI, G., PIPERNO, F., ZOLLINGER, B. (1981) Troubles specifiques de communication et dysphasie evolutive.
Neuropsychiatrie de I'Enfance et de ['Adolescence, 32, pp. 49— 56.
PiNOL-DoiiRiEz (1984) Bebe agi-Bebe actif. L'emergence du symbole dans I'economie interationelle. PUP, Paris.
RUTTER, M. (1989) Isle of Wight revisited: twenty-five years of child psychiatric epidemiology. Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 28, 5, pp. 691 — 700.

52
ScHMiD-KnsiKis, E. (1985) Tb'eorire et clinique du fonctionnement mental. Mardaga, Bruxelles.
SCHMID-K.ITSIKIS, E., (1986) Sviluppo cognitive e processo di mentalizzazione. In: FERRARI, F. (a cura di)
Prospettive del funzionamento mentale. Franco Angeli, Milano 1986.
SHAFFER, H. R. (1977) Early sosial development studies on mother-infant interaction. Academic Press, London.
Th. it. L'interazione madre-bambino: oltrela teoria dell' attaccamento. Franco Andeli, Milano 1984.
SILVA, H., MGEE, R., WILLIAMS, S. M. (1983) Developmental language delay from 3 to 7 years and its significance
for low intelligence and reading difficulties at age 7. Developmental Medicine and Child Neurology. 25, pp. 783 - 793.
STERN, D. N. (1985) The interpersonal world of the infant. Basic Books, New York. Tr. it. // mondo interpersonale
del bambino. Boringhieri, Torino 1987.
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ


ПСИХОТЕРАПИИ РАННИХ ДЕТСКИХ ПСИХОЗОВ'

Mario Bertolini, Francesca Neri

Семиотика и клиника ранних детских


психозов.
S. Freud, как известно, скептически смотрел на возможность аналитической проработки
психопатологии с нарциссической подоплекой (либидо не отщепляется от "Я", и даже
обратившись к объектам вовне, избирает их за сходство с "Я", за сходство с прежним или
желаемым идеальным обликом "Я"). Раз пациент безучастен — как быть аналитику? Ведь ключ к
излечению — трансфер. Отношения с аналитиком следуют усвоенным пациентом образам и
обусловлены конституцио-нально (генетически). Пациент — по известному человеческому
свойству — видит в аналитике не столько "то, что есть", сколько то, что желал бы или
предполагает увидеть. На аналитика переносятся (трансфер) чувства, принадлежащие или
предназначающиеся значимым для пациента (иногда понаслышке) лицам. •
Минувшие полвека ознаменованы прогрессом теории и практики психоанализа. Меньше
смущает аналитика "триггерная" защитная тактика трудных, в частности — нарциссичных,
пациентов. (Увлечение разом сменяется ненавистью, отрицанием: дело обстоит так, как если бы у
пациента имелось по два списка: в одном — "симпатичные" характеристики объекта, в другом —
"вызывающие неприязнь", и в поле зрения оказывается всегда лишь один из них; не амбивалентные
колебания, но "расщепление" — неспособность воспринимать объект в его сложности). Меньшую,
сравнительно с прежними временами, робость испытывает аналитик и перед "психозом",
"извращением", "психосоматическими" проявлениями.
Определившие прогресс обобщения характеризуются новой глубиной понимания трансфера и
контрансфера. Акт выбора объекта, как нам теперь ясно, — лишь первый эпизод драмы (рецепция
свойств объекта, быть может, видоизменит "Я"; за предпочтением проступают важные свойства
"Я" ); в этой драме найдется место "внутреннему росту" и поползновениям к регрессии,
подражанию и неосознанному отождествлению. Наше представление о процессах трансфера и
контртрансфера все еще углубляется.
С расширением сферы применения анализа ясней выступают прринципиаль-ные затруднения.
Если дети — трудные пациенты, то что сказать о детях "отчужденных", "замкнувшихся в себе" или
"живущих связью с матерью?" Безразличие обескураживает терапевта. Если другой не нужен
вовсе: ни как объект поклонения, ни как тот, кого можно презирать... Если пациент не
обнаруживает потребности в ободрении, в участии — надеяться ли на успех анализа?
Пусть пациент не знает за собой потребности в другом и приписывает потребности в таком
роде кому угодно, только не себе — ситуация, на взгляд аналитика, небесперспективна.
Но что если в самом деле потребности нет (редуцировалась, "не получила развития")? Что
если перед нами ребенок с проблемами психической организации... "приверженный
симбиотическим связям"...?

В исследованиях, положенных в основу настоящей работы, принимали участие Р. Ferri, S. Pomari, A.


Grassi, R. Jaffe, B. Malnati: A. Peretti, A. Zanelli Quarantini. Область детского психоанализа разрабатывается
исследовательской группой в этом составе с 1978 года.
В этом случае решающийся на терапевтический контакт аналитик — действует ли он,
уступая настоянию близких ребенка или в силу собственных побуждений — покидает твердую
землю аналитической теории.
Дети, страдающие психозом, аутичные, повитые симбиотическими связями с матерью,
пребывая в том же физическом пространстве, что и мы, действуют, конечно, в несколько
иной психологической реальности: калейдоскопичной — но и ригидной в некоторых
отношениях, нерасчлененной — и воспринимаемой с отчетливостью ("ряды ощущений" не
стягиваются в "жизненный опыт").
S. Freud сказал бы, что здесь торжествует Эрос (Freud, 1925 а.), "стремление к
удовольствию" — без осознания и дальних целей. Восприимчивость этих детей . своеобразно
изощрена. Деятельность сенсориума представляется самодавлею-| щей. Чего нет — так это
потребности в наказании и побуждений к разрушению, потому, конечно, что отсутствуют
запреты, и энергия инстинктов не прорывает плоти — за отсутствием таковых.
Изо дня в день аутичный ребенок занят одним и тем же — и, наверно, не "сверх — Я"
понуждает его к этому. Нам такой образ действий, скорее всего, наскучил бы, но для детей, о
которых идет речь, удовольствие, похоже, заключено в повторении.
Характер поведения этих детей не меняется, но приемы, движения модифицируются
соответственно направлению сиюминутного интереса. Попробуйте отобрать предмет, которым
ребенок, положим, монотонно стучит об пол. Безразличие ребенка проявится в том, что он
примирится с утратой почти немедленно.
Располагает ли аналитик тем, что необходимо такому ребенку? Инстинкты ребенка —
потребности — каким-то образом удовлетворяются; условием удовлетворения (разрядки)...
внешним выражением... является безразличие. Сумеет ли аналитик изменить ситуацию так,
чтобы удовлетворение потребности не было связано с безразличием, так, чтобы безразличие
"стало ненужным"?
Ясно, что, по крайней мере на первых порах, нельзя думать о правильном психоанализе.
Аналитик наблюдает, аналитик строит предположения, в чем-то утверждается, а некоторые из
гипотез отбрасывает. Не имея пока надежды сообщить о своих открытиях пациенту... не имея
"рычаг воздействия" и "канала связи"...
Положение едва ли изменится прежде установления трансфера. Считать ли в таком случае,
что осуществляемая аналитиком терапия — аналитическая? Это, пожалуй, вопрос точки зрения.
И в привычных аналитику ситуациях случается отступать, "ждать часа", проявлять
сдержанность" — ради "конечного результата".
На первых порах тактика аналитика "неаналитична"; отказавшись от установки на
извлечение и не форсируя событий, мы "даем, что можем", с тем, чтобы "создав предпосылки",
дать больше.
Вернемся к безразличию наших пациентов. Едва ли следует понимать его как абсолютное.
Разумеется, посещая терапевтические сеансы, дети только подчиняются воле близких и врача.
Затем, однако, возникает привычка." Не стоит, может быть, употреблять слово "привязанность":
индифферентность пациентов свидетельствует, что они не дррожат нашим обществом, ни даже
возможностью находиться в терапевтическом кабинете.
Но так или иначе, им известно время окончания сеанса, и с приближением этого времени их
поведение меняется; они замечают изменения в обстановке, в одежде врача. Полагаем, наши
пациенты осведомлены — хотя бы отчасти — о настроении врача, его состоянии.
Разумеется, чтобы судить об этом, надо иметь навык эмпатического (участливого)
наблюдения. Заключая по аналогии, руководствуясь привычными представлениями о "важном" и
"второстепенном", "интересах" и "безразличии", мы не поймем потребностей пациента, логики
его мира.
Мы должны — и хотим — избавить пациента от страданий (страха, растерянности, душевной
боли) и, "расширяя его адаптационные возможности", ввести в мир цивилизации. Такова наша
цель, но не умея вообразить себе "субъективной реальности "пациента, не вложившись в нее, мы,
кажется, не преуспеем в своем намерении.
Наши пациенты нуждаются в подтверждении непрерывности собственного существования,
мучимы "не имеющим ясных очертаний" страхом "открытого пространства", "пустоты,
исчезновения"...
Чем направляется их деятельность — производящая, впрочем, впечатление беспорядочности?
"Энергетический подход" — обсуждение проблемы в понятиях "напряжения", "уровней", "сброса"
— едва ли проясняет картину (Freud дал образец такого подхода в работе о мазохизме, 1924); не
всегда "избыточная аккумуляция" сопровождается тягостным чувством, и "разрядка"
вознаграждается наслаждением). Движущая нашими пациентами потребность, пожалуй, может
быть понятна как нужда в ощущениях. В какого рода ощущениях? Да в тех, что когда-то получал
ребенок, входя в контакт с окружением.
Отказываясь от инфантильного солипсизма, ребенок, убедившись, что есть нечто отличное от
него, приходит к представлению о пределе, привыкает к этому представлению; иллюзия
собственного всемогущества ужимается, а предел — не воспринимается ли как залог
безопасности?
Туда-то в утробу, в блаженное прошлое возвращают ребенка культивируемые им ощущения.
Допустимо также предположить, что подверженные страху исчезновения дети должны по
возможности чаще удостоверяться в том, что их органы чувств и тело послушны им. Некоторые
наши пациенты, конечно, терзаемы опасениями (фантазиями), смешивающими бездействие с
несуществованием (в частности, это справедливо относительно тех из них, чье тоскливое
беспокойство не встречало сочувствия со стороны матери).
Таким же образом можно истолковать поведение недоношенных, приводящих нижние
конечности в контакт со стенкой инкубатора (Bertolini 1982).
Далее, получаемые ребенком ощущения утилизируются "Я" в представлении о
самодостаточности собственной персоны или по крайней мере позволяют сменить неприятные
следствия зыбкости такого представления.
Двигательная активность наших пациентов свидетельствует о возбуждении (это возбуждение
нецеленаправленно и едва ли является непосредственно — инстинктивным).
Лишь один из наблюдавшихся нами аутичных детей почти не двигался — оставаясь, однако,
в скрыто — возбужденном состоянии (так, к примеру, он был озабочен тем, чтобы стул или газета,
служившие ему прикрытием, не были стронуты с места).
Проявления не оставляющего ребенка (прерываемого, быть может, сном) возбуждения,
достаточно разнообразны и совместимы с развитием способностей (дети умеют ходить, иногда
говорить и даже овладевают грамотой).
Приобретаемые аутичными детьми навыки, можно думать, каким-то образом служат
удовлетворению "специфических потребностей", прежде всего — потребности в успокаивающем
на время, "удаляющем от тоски небытия", истолковаемом как залог безопасности контакте. Таким
образом, "успехи развития" и "преодоление аутизма" — не одно и to же.
В случаях "резидуального аутизма" иногда отмечается сосуществование двух языков:
примитивного, по преимуществу моторного, употребляемого для выражения разрядки
свойственного аутичной личности возбуждения, и конвенционального, понятного другим
(Bertolini, 1989 г.)
Клинические примеры
Рассмотрим два примера терапевтических вмешательств. Случай С. Представление о самом себе
не имеет цельного интегрированного характера. Причина, главным образом, — в непростых
отношениях с матерью.
Представление о себе неотчетливо, не постоянно; отсюда неудобства, растерянность
устраняются (до некоторой степени) отождествлением с матерью; представление о себе и
представление о матери образуют "лоскутное единство".
В течение первого года терапии С. игнорирует попытки терапевта вступить с ним в контакт.
Он занят тем, что стучит предметом о предмет, пошлепывает, производит скребущие звуки
посредством однообразных движений, монотонно раскачивается. По отношению к терапевту
обнаруживается совершенное равнодушие.
Для матери С. происходящее с ребенком было постигшим ее несчастьем, помощь ребенку не
совсем отделялась в ее сознании от изменения к лучшему ее собственного положения и
разрешения ее проблемы. Она была поглощена своими переживаниями.
Francesca Neri — терапевт — не настаивала на том, чтобы ребенок по отношению к ней вел
себя иначе, чем по отношению к другим и к окружению. Держалась вполне пассивно, не
препятствовала ребенку привалиться к ней или забираться не нее — в такой позиции ребенок
иногда оставался часами, раскачиваясь, подпрыгивая. Ничего не предлагая, она, однако, была
готова прийти ему на помощь, ставя целью внушить ребенку чувство безопасности. В ее лице
ребенок, пожалуй, получал то, чего ему не доставало в общении с матерью (если мать была
безвольна, отрешена, рассеянна, то в терапевте ребенок находил несколько большую
определенность, надежность и внимательность).
; Ребенку требовался сенсорный рефрен, подтверждающий неизменность "кар-1 тины мира":
мира всеединства, отношений симбиоза и тождества... Следовало
действовать с осторожностью, опасаясь "болевого шока". Решено было, обращаясь I
преимущественно к сенсориуму, подвести ребенка к признанию того факта, что i некоторые из
сущностей; составляющих, населяющих мир — самостоятельны, в общем-то независимы от чьей
бы то ни было воли — как это ни досадно, привлечь ' внимание пациента к различиям — между
ним и терапевтом, например. Предпо-i сылки имелись. Ребенок встречался с терапевтом глазами,
иногда же подолгу, ' потрогав руку врача, трогал собственную руку. Это выглядело как
исследование:
I чувственное, эрозитированное, сменявшееся двигательным возбуждением. , Долгое время в
поведении пациента не выявлялось перемен. Телесный кон-! такт по-прежнему не столько служил
постижению другого, сколько делал постижение не нужным.
Между тем становились выраженное закрытые реакции пациента: аффект тоски овладевал
им приступообразно, ребенок обнаруживал гнев и отчаяние криком. Однажды, после того, как
взгляды ребенка и врача в очередной раз встретились. С., придя в возбуждение, намеренно
защемил себе пальцы створкой шкафа: явив, таким образом, самому себе собственную силу,
изгоняя неприятно потревожившее впечатление.
Довольно часто С. покидал врачебный кабинет во время сеанса, чтобы в другом кабинете, в
туалете, в коридоре включать и гасить свет или не раскачиваться в обычной для себя манере — и
тут в его поведении угадывался немой призыв: со временем его крики уже можно было
интерпретировать как обращение к оставшему в кабинете терапевту (Francesca Neri вспоминает,
что понимала их именно так). Вскоре С. стал пользоваться членораздельной речью — вне сеансов,
в очень короткий срок — на занятиях в школе — овладел чтением и письмом. 'Спустя еще
некоторое время, он придумал нечто вроде игры, спрятавшись кричал
из одной комнаты в другую находившемуся там терапевту: "А С. нет, он вон где, вон где, вон
где..."
В ближайшие месяцы контакт, который можно было бы обозначить, как сенсорный, уступает
место более сложным отношениям; С. твердит на сеансах рекламный лозунг или читает вслух —
часами — имена святых по календарю.
Не менее двух недель подряд поместившийся в углу кабинета С. распевает детское
стихотворение: "Висит на паутине слон; висят на паутинке два слона..." Прежде чем кончался
сеанс, количество слонов достигало трех тысяч. Терапевту пришлось заметить: "А не ты ли это
висишь на паутине? И тебе немножко страшно. Паутинка может оборваться — это раз. А еще ты,
наверное, боишься, что когда-нибудь тебе придется догадаться, уразуметь, зачем ты выучился
разговаривать. Для того, чтобы твердить это стихотворение? И для того еще, наверное, чтобы
разговарить со мной. Видишь, я в одном углу кабинета, ты — в другом, но мы все равно вместе, раз
мы говорим, раз мы умеем говорить". Тотчас С. пришел в очень дурное настроение и, глядя на
терапевта, принялся кричать: "Кто ты такая, да ты-то кто?". И в самом деле: едва ли не впервые
другой заявил о своей отдельности, и с этим ничего нельзя было поделать.
Еще позже С. отказался от формально правильного языка, которым пользовался по-
преимуществу на сеансах — обращаясь не к терапевту, а "мимо", неизвестно к кому. С. заговорит
неправильно — немногим лучше того, как говорят не так давно научившиеся говорить дети, но
зато с явной целью нечто сообщить и быть понятым.
Случай Р. Присутствие женщины-терапевта, поначалу пугало Р., и сеансы проходили таким
образом, что телесный контакт с матерью не прерывался. (Связь Р. с матерью можно было
определить как сенсорную и симбиотическую).
Терапевтические сеансы продолжались. Страх стал походить на досаду: посторонний, должно
быть, олицетворял угрозу инфантильному представлению о собственном всемогуществе. Затем
появилось любопытство, и ребенок приступил к Ознакомлению с прежде пугавшей его и
вызывавшей защитные реакции угрозой. (Важнейшим, разумеется, был телесный контакт). Р.
взбирался на терапевта, ощупывал, прижимался с характерно томным видом.
"Семейную ситуацию" ребенка к тому времени следовало понимать как бесперспективную.
Требовалась хоть какая-нибудь альтернатива сугубо симбио-тическим отношениям с матерью, но
на первых порах действовать можно было лишь в рутинном русле. Все, что умел ребенок (другому
его не учили) — это не замечать новый объект... С тем, чтобы, попривыкнув, вступить, наконец, в
контакт с объектом: сенсорный, чувственный.
Довольно долго поведение терапевта оставалось пассивным. Первые интерпретации,
сообщаемые ребенку, сводились приблизительно к следующему: "Дотронься так, потрогай меня, а
теперь ощупай свою руку, тебе ведь хочется знать, чем я и ты отличаемся друг от друга"; "Ты
слегка растерян, боишься перемен, и мой запах (ребенок прятал лицо под мышкой терапевта), не
надейся, не подскажет тебе, как жить дальше"; "Вот мы укрылись — ты и я — моей шалью, а
знаешь, зачем тебе это понадобилось? Ну, чего ты не хочешь замечать? Того, что каждый из нас —
сам по себе, между нами есть разница, мы — ты и я — не одно и то же".
Теперь пациент, пожалуй чаще, чем ранее, нуждался в отдыхе: осмысление различий,
осознание действительного положения вещей давалось не легко; быть может, замирая,
"выключаясь", пациент возвращался в нерасчлененный мир внутриутробного существования, к
младенческим представлениям.
Стало возможным усложнить характер общения. "Нет, взгляни на меня и постарайся увидеть.
Не трогай мой рот и не трогай свой рот, смотри на меня, смотри мне в глаза, ты ведь раньше не
решался посмотреть. Ты в первый раз действительно меня видишь, и тебе интересно, тебе уже
мало трогать, ты хочешь рассмотреть, приглядеться", — вот что теперь слышал пациент от
терапевта.
А в другом случае (ребенок, роясь в сумочке врача, нашел духи и пожелал надушиться):
"Открой, ты теперь станешь пахнуть, как я, и станешь мною".
Иногда интерпретация сообщалась ребенку еще определеннее. "Тебе, может быть, хочется
избавиться и от мамы, и от меня, и от всего нового, что ты узнаешь" (при позывах к рвоте у
ребенка).
Душевные процессы явно сказывались телесными проявлениями — впрочем, беспорядочно.
Осознание того факта, что вселенная обширна — равнодушна — допускает существование
независимых от воли ребенка объектов, обнаруживалось, по крайней мере временами,
состояниями, напоминающими меланхолию или депрессию.
Ребенок с грустным видом отходил к окну. Или прятался, или с видом утомления думал, и это
был, вероятно, "нарциссический" "отдых сна" — необходимый ему в эту минуту.
Пожалуй, мы наблюдали "уход от реальности", и в этой связи стоит напомнить соображения
Winnicott'a (Winnicott, 1958).
В пользу такой интерпретации говорят отмеченные терапевтом эпизоды:
ребенок направляется к двери и задерживается на пороге... покидает кабинет и возвращается,
побыв за дверью совсем недолго. Реплики терапевта при этом имели целью натолкнуть ребенка на
размышления: "В самом деле, не очень, то приятно, что мы в мире не одни"...; "Понимаю: когда ты
там — ты можешь считать, что меня рядом нет... но я поблизости — так что нечего
беспокоиться"...; "Наверно, Р. — ему сейчас так грустно — становится старше, умнеет... Он
мыслит..." и т. д.
Пациент осознает "неслитность" своей и терапевта индивидуальностей; в дальнейшем
приходит время трансфера.

Некоторые теоретические соображения, касающиеся


изложенного метода в его отношении к
психоаналитическому канону
"Претерпевающий" психоаналитическую терапию пациент "воспринимает" и "усваивает"... В
том и в другом из рассмотренных случаев — "все несколько иначе" (по крайней мере на
протяжении долгой предварительной стадии).
Почему так? Рабочая гипотеза состоит в том, что мы имеем дело с психикой, инстанции
которой — "блоки" — еще не обрели определенности (функциональной, принципиальной — в том
смысле, в каком говорят о принципиальной схеме организации). Соответственно, не учреждены и
"контрольные пункты", регулирующие доступы "энергетически заряженного" материала из сферы
в сферу.
Отсутствуют санкции, не практикуется "принудительное водворение"; нет напряжения в
бессознательном (развивающегося вследствие противодавления и репрессивных мер) —
напряжение не канонизируется в трансфере... Невозможен трансфер — невозможен, по сути,
анализ, как терапевтическое вмешательство.
Таким образом, метод, которым мы пользуемся, представляет собой компромисс между
традиционной аналитической процедурой и возможностями — актуальными свойствами —
"отсталой" психики пациента.
Freud (1932) замечал, что, быть может, важнейшей задачей психоаналитической теории
является объяснение двух феноменов в ходе анализа: сопротивления и трансфера.
В известном смысле сопротивление может пониматься как предпосылка (условие)
невротического расстройства; полагаем, первые опыты "защитных мер" состоят в связи с
возможностью осознания — с начальными опытами "ментальной обработки", обращающей
"бывшее в "пережитое"
"В толковании сновидений" (Freud, 1899) охарактеризованы "первичный" и
"вторичный" процессы в их развитии; в той же работе разбирается принципиальная схема
(топика) психики; сопротивление — в своих элементарных формах — замешано в
преобразованиях, вследствие которых среди архаики первичного процесса утверждается
Новое Царство вторичного процесса. "Движение представлений" понимается как
направление и напоминает прохождение раздражений (импульсов) по дуге рефлекса: от
воспринимающего терминала — через центральный переключательный узел — к
"моторному окончанию". Сознание мыслит как аналог воспринимающей системы (при том,
что обращено не вовне, а на явления интрапсихического порядка) и "принимает к ведению"
несколько рафинированный — извлеченный из сенсорного — материал; осознанные
воспоминания лишены живости, телесности.
В работе 1911 года Freud возвращается к оппозиции "первичного" и "вторичного"
процессов. Царство первичного процесса — психики на стадии внутриутробного
существования: не желающая знать — не знающая — о "внешнем мире". Аккумуляция
раздражений, исходящих извне или изнутри, ощущается как напряжение, как желание, как
потребность, — и работа психики сводится к скорейшей разрядке. Отсрочивание редко
бывает длительным, удовлетворение (избавление от "напряжения") обретается "на путях
двигательной разрядки" или "в иллюзорном плане" (в деятельности фантазии,
воображения). "Семафор" открывается едва ли не по первому требованию, барьерные и
диспетчерские функции центрального аппарата психики ввиду неизощренности
осуществляются "без задержки", но со значительными энергозатратами; антагонизм
представлений устраняется просто:
"энергетический потенциал "отходит от одного к другому, при этом синтезируются
химерические образования (к продукции такого рода процессов относятся персонажи,
ситуации снов).
Психика "вторичного процесса" считается с реальностью. Опрометчивые фиксации
реже (немедленная разрядка — "сброс энергии" посредством стереотипной — беспорядочной,
не изменяющей реального положения вещей — активности — не поощряется); расход
энергии на управленческие функции не слишком велик ввиду основательной системы
плотин и каналов; разрядка обычно отсрочена, путь к удовлетворению указывается "по
наведении справок", в случае затруднений — приходящее в "предсознание" осознается.
Примечательно, что в рассуждениях о вторичном процессе и, соответственно, о предсознании
(блоке, в котором разворачивается названный процесс) речь идет также об энергии ^сколько иных,
сравнительно с энергией первичного процесса, кондиций. Важнейшее отличие — меньшая
подвижность. Эта энергия — "удобнее в обращении" (применительно к тонкоорганизованным
структурам) и, быть может, черпается из ресурсов Танатоса (инстинкта смерти), а не Эроса.
Для первичного процесса характерна быстрая разрядка напряжения: раздражение почти не-
встречает преград, возбуждает фантазию или мобилизует мото-рику (разумеется, наслаждение —
удовлетворение — достигается не всегда). В условиях вторичного процесса побудительная сила
раздражения (представления комплекса) сталкивается с противодействием — если инициация
несвоевременна;
представление "гонится с глаз"; выхолащивание воспоминаний — устранение того, что делало их
мучительными — переработка прошлого в известном ключе — представляет собой пример,
наиболее доступный "силам порядка" деятельности. В "Метапсихологии" (Freud, 1915) вновь
обсуждается "контрольный режим" на границе "бессознательного" с "предсознанием"; слово,
"напоминающее о неприятном", может быть, лишено действительности отрешением от
обозначаемого им представления; аффект, сопряженный с изгнанным представлением,
трансформируется в тоску; энергия аффекта "ищет выхода" — инвестируется в "замещающее
образование (феномен, формацию)", "утилизируется" неврозом, извращением. Чаще, впрочем,
ссылается с бессознательное и "неприятно волнующее" слово; для аналитической терапии неврозов
опальные слова служат ориентиром; если трансфер отсутствует (выраженный нарциссизм) —
сосредоточить внимание пациента
на отнесенных комплексах — репрезентирующих эти комплексы словах — невозможно.
Форсировать ли структурирование психики, форсировать ли развитие сопротивления?
Суть нашего метода не сводится к "да" и не исчерпывается ответом на этот вопрос.
Необходимо прежде всего дифференцировать аутизм, превалирование "сим-биотических"
связей от тех или иных форм шизофрении. Явления проекции, расщепления душевной жизни и,
наконец, кататонические симптомы свидетельствуют, прямо или косвенно, о желательной
деятельности и, следовательно, о достигнутой подвинутости процесса структурирования
психики. "Неадекватность" наших пациентов восходит к фиксациям на гораздо более ранних
стадиях.
Нельзя не пожалеть о том, что указанное различие не всегда привлекает внимание
аналитиков и почти всегда игнорируется психиатрами. Между тем обращение к указанному
критерию облегчает также отграничение аутизма от расстройств невротической природы.

Не интеграция и дезинтеграция: еще и уже


Какой смысл мы имеем ввиду, употребляя эти термины? Предпринимая сопоставление,
будем держаться исторического (теории развития) подхода и топики (структурной —
организационной — точки зрения).
Исходное представление младенца о себе фантастично (Winnicott, 1958). Такое
представление, разумеется, неадекватно: но, с одной стороны, грудной ребенок еще не умеет
составить лучшего, с другой — в этом пока и нет необходимости.
Опыт возьмет свое, разумеется. Представление о себе претерпит обычные — болезненные
— изменения (в соответствии с принципом реальности).
Впрочем, возможен — в силу предрасположения и актуальных причин — "уклон к
аутизму". В этом случае разительно странный, инфантильный "субъективный мир", так сказать,
переживет свое время — удерживаясь in toto или, по крайней мере, в некоторых сферах
психики.
Страхи и робости "аутистичной психики" едва ли могут быть нами прочувствованы (по
вине сопротивления) и тем не менее дескриптивно воспроизведены. (Ведь слова служат целям
определения и различия; дело же касается "ночи времен", в которой противоречия
игнорируются, настоящее не соотносится с прошедшим, представление о себе не ясно и
включает (как существующий, сосуществующий — в неопределенном, нерасторжимом,
единении — образ) — "комплекс восприятий" и аффекты, связанные с перцепцией материнской
груди).
Понятие об этом психическом статусе и репрезентируется термином "не-ин-теграция".
Обратимся (опять же в историческом ракурсе) к понятию дезинтеграция.
В клинических примерах, приведенных ранее, упоминалось о кризисе, имевшим причиной
невозможность для ребенка "признать понятным" то, что влекло за собой трансформацию
"представления о себе". Наши пациенты — в подобной ситуации — жаловались на
"раскалывавшую голову" головную боль, сообщали фантазии "расчленения", страшились
"разбиться на куски". Приобретенное знание — именно то, что терапевт не может быть включен в
прежнюю систему отношений с миром (не воспринимавшимся как нечто в самом деле отдельное,
"существующее объективно") — поскольку не вполне пассивен и нужен ребенку гораздо больше,
чем другие интересовавшие ребенка совсем иначе объекты. Это • знание — "не вмещалось в
голове"; заведомо не ужилось бы с представлением
ребенка о самом себе. Ситуация требовала немедленного устранения "травмиру-; ющего
агента", укрепления "рубежей сознания" — неотложность "защитных мер" 1 была ничуть не
меньшей, чем при "угрозе кастрацией". 1 При этом пациенты продолжали думать о том, чего "не
в силах были по-| нять" — и не выглядели счастливыми.
Такова в общих чертах картина "дезинтеграции": уживавшиеся прежде — существовавшие —
в неопределенных границах "представления о себе", части этого представления обособляются —
ради "незнания о причиняющем боль и провоцирующем перемены". Разумеется, термин
"схватывает" ситуацию, возможную лишь на стадии "дееспособного сопротивления" — на стадии
"более или менее уверенного функционирования защитных механизмов".
Известная концепция трехчастного строения психики и предложенное нами понятие
"неинтеграции" не являются взаимоисключающими. Опыт, на который мы опираемся, вводя новое
понятие, относится к раннему возрасту и случаям задержек развития. Речь, скорее, идет о
"нестроении" — неинтеграции представления о себе, о более или менее долговременном охвате
"диссоциированными" составляющими этого представления той или иной сферы психики.
Добавим к сказанному, что неинтегрированное представление о себе, складывающееся
главным образом из "элементарных сенсорных данных" и "примитивных аффектов", не следует
понимать как федеративное образование; объединение усилий — интеграция — возможны лишь в
том случае, если "некто со стороны" примет на себя труд "направления и соображения". Эта роль
— возвращаясь к материалу клинических примеров — принадлежит терапевту (терапевт
справляется с ней, "держа в уме" значение матери для "правильного развития" ребенка).

Замечания, касающиеся применения метода


Итак, быть может, всего важнее установить: определяется ли своеобразие клинической
картины "странностями" — особенностями функционирования — еще неинтегрированной
психики, или же в "невротичном" поведении ребенка усматривается "структурное напряжение".
Далее аналитику не безразлично: видит ли в нем ребенок "тело для сенсорного контакта" или же
налицо "трансферные отношения".
Ошибиться не трудно. Ребенок, "все тянущий в рот",— регрессировал или задержался на
оральной стадии развития? А справивший при нас нужду — обнаружил расположение к нам?
Спешить с ответом не приходится. "Погруженный в себя" — не дифференцирующий
собственного "Я" от окружающего, фантазий от действительности — пациент освобождает
кишечник, нимало не обинуясь обстоятельствами, и "тянет в рот", вовсе не ради "упоения
властью", .л
На своем опыте мы убедились, насколько полезной оказывается при этом помощь коллег.
Еще более полезна эта помощь — в плане гарантии от ошибок, когда дело касается интерпретации.
На первых порах, напомним, роль терапевта — "неаналитична" (по сути, он ограничивается
наблюдением, в некоторых отношениях "заменяет ребенку мать"). Наскучив этой ролью, терапевт
иногда "торопит события", видит "скрытый смысл" там, где такового нет. Иногда, не поразмыслив
над тем, "подходят" ли врач и пациент друг другу — вероятно ли возникновение "терапевтического
альянса", не убедившись, что пациент в самом деле его понимает — терапевт приступает к
истолкованию (и сообщает пациенту выводы!). Обычный результат поспешности: терапевт в
увлечении перестает справляться с менее выигрышной, менее интересной ролью; иными словами,
ребенок лишается в его лице "материнского участия" и, соответственно, отодвигается или
исключается образование трансферной связи.
Мнение, которое мы здесь защищаем, опирается на данные предпринятого нами
исследования, в ходе которого мы постарались установить, легко ли дается аналитику
"самоограничение".
Обобщая наш опыт, мы были вынуждены поставить под сомнение известное положение М.
Klein, касающееся "раннего комплекса". (Разбирая случай Ричарда, она допускает, что ребенок —
на наш взгляд, слишком маленький для того —
способен понять ее и усвоить предложенную ею интерпретацию; впоследствии некоторые из
шедших по ее стопам авторы принуждены были отказаться от крайностей подобного подхода — и
среди них Tustin).
Сам по себе вопрос об эдиповом комплексе и возрасте, к которому приурочены порождающие
этот комплекс коллизии, не может считаться удовлетворительно разрешенным. "Никому не дано
избегнуть известных стадий развития. Эдипов комплекс — одна из этих стадий". Верно ли?
Полагаем, что нет. "Эдипов комплекс заявляет о себе в определенном возрасте". И это утверждение
представляется слишком категоричным.
"Становление эдипова комплекса, мы думаем, относится к тому времени, когда ребенок
начинает воспринимать себя в отвлечении от объектов внешнего мира и уже способен
корректировать первоначальные — в значительной степени фантастические — представления об
этих объектах — в соответствии с "принципом реальности". Эдипов комплекс, как феномен
психической жизни, связан, конечно, с вытеснением. Пока не существует вытеснения, нельзя
предполагать и эдипова комплекса. ;
Очень интересен, стоит в связи с предыдущим и также не совсем ясен вопрос ! о
шизопараноидной стадии.
Заметим, что созревание мозга — усложнение психической организации — имеют следствием
большую отчетливость восприятия (с устранением из него фантастического элемента) и
сопровождаются чувством потери (мир инфантильного всеединства распадается на отдельные
сущности, воспринимаемые теперь по преимуществу как враждебные). Пока вселенная ребенка
представляет собой нерасчлененное целое, мог ли ребенок испытывать агрессивное побуждение? И
если "да", то как долго могло скапливаться напряжение такого рода — как сильны могли быть эти
побуждения — раз имелась возможность разрядки по типу "короткого замыкания"?
Обдумывая названные проблемы, мы сталкиваемся и с проблемой тоски. Верно ли, что совсем
маленький ребенок'способен испытывать "душевную боль", верно ли, что развивавшаяся у такого
ребенка тоска может быть интенсивной и длиться долго?
В "Толковании сновидений (1899) Freud излагает свою концепцию, согласно которой тоска
является следствием вытеснения: устранение недолжного представления, аффекта отзывается
тоской, подавленностью. Позже — приблизительно к 1915 г. — Freud делает следующий шаг:
тоска, ставшая непереносимой, подлежит вытеснению и устраняется (таким образом речь идет о
"вторичном" — относительно тоски — вытеснении; Freud, однако, не пользуется этим выражением
(19266)). Нам кажется, что регрессия — по крайней мере, в некоторых случаях — понимается как
"неожиданный ход" в борьбе "сверх — Я" с непереносимой тоской, иными словами — как
разновидность "вторичного вытеснения".
Что касается наших пациентов, то испытываемое ими на известном этапе терапии
беспокойство исходит из актуальной коллизии: фигура врача, воспринимаемая, с одной стороны,
как "предмет обстановки", является в то же время — в ином ракурсе — чем-то гораздо более
значительным — тревожащим.
В испытываемой ребенком тоске интерпретируются "внешний" и "более глубокий" горизонты
восприятия. Возбуждение же и "аффективные акты", имеющие целью разрушение, быть может,
кладут начало вытеснению.
Некоторые из современных авторов (например, Gaddini), рассуждая о тоске — следствии
вытеснения и, затем, о тоске, подлежащей вытеснению, стоят, по-видимому, на тех же позициях,
что такие термины как "тоска интеграции" и "тоска дезинтеграции" указывают, сколько можно
понять, на процесс согласования "субъективной картины мира", "установки на безразличие" — с
"травмирующей реальностью"; в совершающихся преобразованиях значительную роль играют
аффекты тоски и вытеснение.
Во многих случаях тоска и вытеснение рассматриваются нами в единстве. Ребенок начинает
мыслить, не ожидая, так сказать, ничего дурного от этого "подарка судьбы" — и оказывается перед
необходимостью болезненных перемен. Взросление — в норме — причиняет боль и
сопровождается тоской. Для наших пациентов одной из причин тоски является то, что "неприятные
открытия" их заставляет делать врач — лицо, до тех пор нейтрально — благожелательное, не
препятствовавшее им "оставаться в их мире".
Беспокойство, тоска, "аффективные взрывы" наших пациентов — и вытеснение — есть,
конечно, "психическая реакция" в непереносимой ситуации: фигура, которую ребенок, "ощущая, не
воспринимал", "зная, не знал", против его воли — демонстрируя свое превосходство — из
"неважной" становится "значащей". Аналитик не может не понимать этого, и потому, принимая на
себя неаналитическую роль: а) мы остаемся "внутреннее самоуверенными" и полагаем, что
"душевная жизнь" ребенка нам в общем ясна; б) мы полагаем, что "добровольное воздержание"
(несообщение ребенку наших выводов относительно мотивов его поведения) не слишком вредит
нам. (Не сказывается на способности замечать, интерпретировать и "эмоционально откликаться");
в) мы допускаем мысль, что "утрата дистанции" может вызвать растерянность и, пожалуй,
поколебать нашу веру в "объяс-нимость" — "причинную обусловленность" —
"детерминированность" — психической жизни"; г) мы, наконец, смотрим на ситуацию, как на
редко представляющийся случай Верифицировать свои знания, как на возможность ближе
познакомиться с "начальными стадиями" психического развития.
Дело обстоит вовсе не просто: не даром дается "воздержание", но почти всегда имеется
потребность "служить опорой". "Заменяя ребенку мать", мы многое узнаем о самих себе и, в
частности, отдаем себе отчет относительно побуждений, в свое время устраненных и оставивших
по себе "чувство неудовлетворенности" — также впоследствии вытесненное. Быть может, мы
ошибаемся; но не испытывает ли аналитик, прибегающий к рассмотренному здесь методу, не
испытывает ли потребности освободиться еще и от собственных проблем? Winnicott и Bion,
кажется, были правы, находя среди движущих аналитиком мотивов как "страсть к
проникновению", так и "потребность заботиться, пестовать, служить опорой".
Обратиться к этим проблемам нас побудило и то обстоятельство, что дети, подобные нашим
пациентам, встречаются в практике довольно часто: таких детей гораздо больше, чем аналитиков,
готовых оказать им помощь. К тому же немало детей, чье страдание нельзя считать "аутистическим
психозом": именно дети с извращениями, тяжелыми неврозами — дети с расстройствами
"шизофренического круга" — "впадают в аутизм", переживают "периоды аутизма" (М. и W.
Baranger (1961 — 1962); Turillazzi Manfredi (1989), Bertolini (1989a)). Насколько полезным в этой
связи может быть психоанализ?. На прямо поставленный вопрос:
пригоден ли анализ в его "каноническом виде" для лечения этих пациентов? — надо ответить
отрицательно; нужен подготовительный этап и лишь затем может принести пользу психоанализ.
Подводя итог, заметим: наши пациенты нуждаются в поддержке и, таким образом, "заменяя
ребенку мать", мы делаем "то, что нужно". Важнейшим, однако, остается вопрос о сроках и
характере перехода от начальной (подготовительной) стадии лечения к аналитической (по сути,
основной).
Разумеется, и на'этой стадии аналитик олицетворяет собой поддержку, в значительной степени
определяющуюся характером "трансферных отношений":
а) интенсивность трансфера может определяться ищущим приложения" энергетическим
потенциалом вытесненного материала; б) иногда трансфер представляет собой "переадресацию"
"чувств, испытываемых к матери", ей предназначенных — и это, конечно, способствует успеху
аналитической работы; в) трансфер — его отсутствие — может демонстрировать и нежелание
ребенка принять аналитика — хотя бы и в качестве "заменяющей мать фигуры"— нежелание,
вбирающее, вероятно, "энергию сопротивления". Наступление этой стадии детерминируется вытеснением —
подчинением "принципу реальности, преобразованием "замкнутой на себя "психики в нечто новое; в психику,
"открытую человеческому общению".

Bibliografia

BALINT, M., BALINT, А. (1939) On transference and counter-transference. In: Primary love and psychoanalytic
technique. Hogarth Press, London 1952. Tr. it. L'amore primaho. Raffaello Cortina Editore, Milano 1991.
BARANGER, M., BARANGER, W. (1961 — 1962) La situacion analitica como campo dinamico. Revista Uruguay a de
Psiconnalisis, iv, 1. Tr. it. La situazione analiti ca come campo dinamico. In:
La situazione pricoanalitica come campo bepersonale. Raffaello Cortina Editore, Milano 1990.
BERTOLINI, M. (1982) La formazione del Se come elemento di separazione tra soma e mente. In:
AM del convegno "La nascita psicoiogica". Milano 1982.
BERTOLINI, M. (1989a) Storia naturale storia del trattamento delle psicoli infantili. In: Atti del convegno
"Adolescenza, devianza e psicosi". Milano 1989.
BERTOLINI, M. (1989b) L'infantile in psicoanalisi e la psicoanalisi infantile: note sulla tecnica. (In corso di stampa
in Argonauti.)
BERTOLINI, M. (1990) "Stari autistici e fenomeni autistici". Seminario tenuto al Centro milanese di psicoanalisi,
aprile 1990.
BION, W. (1962) Learning from experience. Heinemann. London. Tr. it. Appren dere dall'esperienza. Annando,
Roma 1972
FREUD, S. (1899) L'interpretazione del sogni. OSF, VOL. 3'.
FREUD, S. (1911) Precisazioni sui due principi dell'accadere psichico. OSF, vol. 6.
FREUD, S. (1914a) Per la storia del movimento psicoanalitico. OSF, vol. 7.
FREUD, S. (1914b) Introduzione al narcisismo. OSF, vol. 7.
FREUD, S. (1915) Metapsicologia. OSF, vol. 8.
FREUD, S. (1920) Al di la del principle di piacere. OSF, vol. 9.
FREUD, S. (1922) L'lo e I'Es. OSP, vol. 9.
FREUD, S. (1924) // problema economico del masochismo. OSF, vol. 10.
FREUD, S. 1925a) La negazione. OSF, vol. 10.
FREUD, S. 1925b) Inibizione, sintomo e angoscia. OSF, vol. 10.
FREUD, S. 1932) interoduzione alia psicoanalisi (nuova serie di lezioni). OSF, vol. 11.
GADDINI, E. (1969) SuU'imitazione. In: Scritti(1935 — 1985). Raffaello Cortina Editore, Milano 1989.
GADDINI, E. (1980) Note sul problema mento-corpo. In: Scriti (1935-1985), cit.
GADDINI, E. (1984) Se e come sono cambiati i nostri pazienti fino ai nostri giorni. In; Scritti (1935 — 1985), cit.
GADDINI, E. (1983) "Gli stati di non-integrazione nell'esperienza gruppale". Relazione introduttiva al seminario
tenuto dall'autore ai Centro ricerche di gruppo, Roma, 9 aprile 1983. In;
Scritti (1935 — 1985), cit.
GREEN, A. (1983) Narcissisme de vie, narcissisme de mart. Minuit, Paris. Tr. it. Narcissismo di morte. Boria, Roma
1985.
GREEN, A. (1986) Le travail du negatif. Rev. Franc. Psychan., 1, p. 489.
Klein, M. (1927) Symposium on child analysis. Int. I. Psycho-Acal., 8. Tr. it. Intervento a un simposio sull'analisi
infantile. In: Scritti 1921-1958. Boringhieri, Torino 1978.
KLEIN, M. (1928) Early stages of the oedipus conflict. Int. J. Psycho-Anal; 9. Tr. it. I primi stadi del conflitto
edipico. In: Scritti 1921 — 1958, cit.
KLEIN, M. (1932) Tbe psycho-analysis of children. Hogarth Press, London. Tr. it. La psicoanalisi del bambini.
Martinelli, Firenze 1970.
TURILLAZZI MANFREDI, S. (1989) La nuova teoria del controtransfert. Riv. Psic., xxxv, 3, p. 617.
TUSTIN, F. {19&1) Autistic states in children. Routledge & Kegan Paul, London. Tr. it. Stati autistici nei bambini.
Annando, Roma 1983.
TUSTIN, P. (19S6) Autistic barriers in neurotic patients. Karnac Books, London. Tr. it. Barriere autistiche nei
pazienti nevrotici. Boria, Roma 1990.
WINNICOTT , D. (1958) Through paediatrics to psychoanalysis. Tavistock, London. Tr. in. Dalla pediatria alia
psicoanalisi. Martinelli, Firenze 1975.

2.2. ВЗАИМООТНОШЕНИЕ "РОДИТЕЛИ — РЕБЕНОК":


КАК ОБЪЕКТ ТЕРАПИИ.

2.2.1. Психоаналитический подход.


<S. Lebovici, бывший профессор кафедры психиатрии
детей и подростков медицинского факультета университета Париж — Норд, отделение
психопатологии, 93012, Бобиньи, ул. Марселя Кашена, 74

Психоанализ в психотерапии детей


Начав в свое время работать с детьми, прежде всего по поводу латентного периода,
психоаналитики не замедлили обратить внимание и на самых маленьких пациентов: кляйновская
школа показала практический и теоретический интерес психоанализа к раннему возрасту. В
исторических спорах между Melanie Klein и Anna Freud последняя отстаивала мысль, согласно
которой детский невроз предполагает известную проработку внутренних конфликтов, что
ограничивает показания к психоанализу теми случаями, когда "я" достаточно развито и
опирается на достаточно прочные защитные механизмы, иначе говоря, случаями невроза с
симптомами. Возникающее в этих случаях страдание побуждает ребенка заинтересоваться
своими психическими конфликтами, своей фантазматической продукцией и вступить с
аналитиком в терапический альянс, результаты которого могут оцениваться по
поддающимся интерпретации проявлениям настоящего трансфер-ного невроза.
Со своей стороны, Melanie Klein полагала, что игру ребенка, даже очень маленького,
можно интерпретировать так же, как свободные ассоциации у взрослого, и указывала, что
борьба инстинктов с самого начала порождает прегениталь-ные фантазмы. Использовав
описание прегенитальных стадий, данное К. Abraham, и проблематику, предложенную С. Ferenczi,
для объяснения интроекций и проекций, которыми определяются идентификации в раннем
возрасте, Melanie Klein выдвинула гипотезу об отношениях с частичными объектами, ведущих
к проработке депрессивной фазы, начинающейся с шизопараноидных состояний: по ее
мнению, такая эволюция буквально отображается в детской игре, которую следует
интерпретировать с помощью устанавливаемой в ее ходе трансферной связи.
Мы напомнили об этой хорошо известной истории, желая показать, что первые шаги
психоанализа у детей были отмечены конфликтами различных школ, не помешавшими, однако,
развитию его психотерапевтических приложений, особенно в распространившихся на Западе
центрах психологической ориентации детей (centres de guidance infantile). Тем не менее, и по сей
день нелегко с точностью определить, что именно представляет собой психоанализ у ребенка. В
данной статье мы ограничимся рассмотрением проблем, возникающих при такого рода лечении
детей, пусть и маленьких, но способных оставаться вдвоем с аналитиком во врачебном кабинете
на сеансы, частота которых обычно не превышает двух раз в неделю. Это значит, что наше
исследование касается детей, начиная с третьего года жизни. Разумеется, наряду с
психоанализом в строгом смысле слова существует множество разновидностей психотерапии,
подразумевающей некое распределение ролей, участие иных специалистов, помимо
психоаналитика. О таких случаях мы и поговорим, напомнив, что это распределение ролей
соблюдается не столько строго с тех пор, как приобрело популярность семейное лечение и стало
уделяться больше внимания маленьким детям.

Для начала — две короткие истории, показывающие, что условия психотерапевтического


вмешательства связаны с клиникой, но, скорее, парадоксальным образом.
(I) Войдя с мамой в кабинет консультанта, трехлетний мальчик говорит: "Не хочу сюда,
боюсь, что меня будут резать". Мать удивлена этим заявлением: "Его ни разу не оперировали". По
ее словам, сын сверхактивен: убегает от нее, беспрестанно совершает опасные действия, например,
влезает на подоконники, выставляет напоказ свое тело (позже она скажет, что ее муж "слишком
часто обнажается" перед своими детьми). И действительно, Джонни вдруг раздевается до пояса,
демонстрируя, подобно атлету, вздувшиеся бицепсы.
Мальчик, второй по старшинству из троих детей, родился после сестры, которой теперь шесть
лет. Был желанным ребенком для родителей, очень хотевших сына, воспитывался матерью,
находился на грудном вскармливании до девяти месяцев, стал "трудным" после резкого отнятия от
груди. Младшему брату Джонни девять месяцев, но мать скоро должна расстаться и с ним, и со
старшими детьми: она прошла конкурс на зачисление инспектором в полицию и через несколько
дней уезжает на 10-месячную стажировку за сотню километров от Парижа; в ее доме поселятся
родители мужа, которые позаботятся и о собственном сыне, и о троих внуках.
Она, заметим, совершенно не придает значения тому, что бросает второго сына в таком же
возрасте, в каком отняла от груди первого. Зато она пространно говорит о своем призвании к
полицейской службе, что придает довольно специфический оттенок ее повторяющимся упрекам в
адрес мужа, которого она, мы уже знаем, обвиняет в эксгибиционизме. Тут стоит добавить, что она
поведала о своем печальном детстве: виноват, считает она, ее отец, дедушка ее детей — грубый,
буйный алкоголик.
Не следует пренебрегать этим наброском семейной системы, если мы хотим понять случай
Джонни и те вопросы, что встали после его обследования, когда надо было обсудить показания к
лечению и выбрать способы такового.
В действительности у ребенка наблюдается не сверхподвижность, а, скорее, некая
маниакальность, побуждающая его широко распахивать свой фантазмати-ческий мир. Он хватает
мексиканскую куклу с несколькими лицами, надетыми одно на другое, и, все более смущаясь,
заявляет, что у этой женщины в животе дети; надо вскрыть ей живот, извлечь бабушку, которую
она съела, и еще семерых козлят. Короче, он использует мотивы смутно припоминаемых
волшебных сказок для подпитывания своих фантазий о пожирании и о беременности некой матери,
очень охочей поедать детей, как ему подсказывают его прожективные идентификации. Заканчивает
он тем, что снова раздевается, демонстрируя мышцы, а затем восклицает, указывая на свой пупок:
"Вот тут меня вскроют и будут оперировать". Таким образом, он возвращается к исходной точке и
выдает природу своих идентификаций с матерью.
Удивительно, что такой маленький ребенок столь четко, за несколько минут показал
организацию своих прегенитальных фантазмов. Однако мы не рекомендуем для него
психоаналитическую психотерапию. Тому две причины.
'Психическая система этого ребенка недостаточно защищена, чтобы он мог заинтересоваться
раскрытием своего подсознания: нельзя надеяться на какой-либо терапевтический альянс; Джонни
не заинтересуется тем, что ему, возможно, сообщат нового о нем самом.
"Семейная система организована так, что дает поводы к повторяющему функционированию,
не вызывающему беспокойства у матери.
Вот почему мы думаем, что психотерапию в данном случае надо начинать с терпеливых
консультаций при участии семьи, чье неблагополучие не может и не Должно выражаться лишь
жалобами на трудности с Джонни.

(II) Второй пример — четырехлетняя девочка, удочеренная в далекой стране, откуда


родом ее отец. Супружеская пара приезжает во Францию. Анне три года, когда отец бросает мать
и возвращается на родину.
Девочку решили проконсультировать по поводу испытываемой ею печали. Анна замкнута, у
нее бывают приступы тревоги; воспитывается матерью и бабушкой по материнской линии,
которая тоже была замужем за иностранцем, бросившим ее с дочкой — матерью Анны.
Как и в первом примере, достаточна очевидна жестокость семейной организации. Тем не
менее мы считаем оправданной и желательной психотерапию, продолжающуюся по сей день (Анне
сейчас 10 лет): девочка подавлена, страдает; ей доставило удовольствие общение с
психотерапевтом. Ее мать прошла психоанализ и может способствовать непрерывности лечения.
Резюмируя в нескольких словах его курс, подчеркнем боязнь Анны оказаться брошенной, как
были брошены ее мать и бабушка. Лишь гораздо позже девочка поняла, что эта боязнь
усугубляется ее положением приемыша, а также эдиповым соперничеством. Кстати, во время
лечения Анны ее отец ненадолго появлялся в Париже с новой женой и младенцем от этого брака,
он старался обольстить Анну обещаниями: "Я буду каждый год приглашать тебя в мою страну,
каждую неделю буду звонить тебе по телефону". Обещания остались невыполненными: лишний
раз видно, сколь важна непрерывность лечения, тем более что матери удалось разыскать дедушку
Анны, своего отца, вызвав сильную враждебность бабушки, своей матери; таким образом, и эта
встреча, закончившаяся исчезновением — дедушкиным, причинила девочке одно только
страдание.
'Создать и поддерживать реальную и в то же время символическую связь,
успокоительную своей заведомой нерушимостью, непрерывностью и тем самым
уподобливающуюся так называемому корригирующему эмоциональному опыту.
"Интерпретировать трудности в семейных отношениях и последствия депрессии через
трансферные проявления чувства вины и в свете реальной жизненной истории, отмеченной
удочерением и уходами приемного родителя.

Длительная психоаналитическая психотерапия маленького ребенка

1) Цели - после латентного периода психоаналитик проводит психотерапевтический


курс, направленный не только на устранение симптомов и улучшение поведения, но и на
изменения в организации умственной деятельности пациента. Когда речь идет о самых
маленьких детях, проблема цели лечения должна ставиться иначе:
наблюдаемые в этом возрасте невротические симптомы на самом деле могут
интегрироваться в развитие, характеризовать собою невроз развития (S. Lebovici, 1990).
Даже если, как мы предложили чуть выше, ограничить такой терапевтический подход
случаями, когда у детей имеется пусть рудиментарная, но поддающаяся описанию
организация своего "я", если, следовательно, уже есть возможность работать над
равновесием между безотчетно-эмоциональной внутренней жизнью и ее защитными
противовесами, нельзя надеяться на что-то большее, чем модифицировать и, быть может,
сделать менее жесткой эту организацию, то есть облегчить бремя тревоги, не
контролируемой симптомами развития. Тогда в лучших случаях мы будем наблюдать
возобновление динамичной эволюции психических процессов развития. Латентный период будет
протекать в хороших условиях, станет счастливым периодом жизни, благоприятным для обучения
и для организации достаточно мягкого подавления (Denis, 1979). В этих условиях эди-пов
конфликт останется главным двигателем налаживания "сверх-я" и весьма умеренной идеализации
родительских личностей. Легче будут происходить и вторичные идентификации, если учесть
неизбежный груз виновности и определяемых ею мазохистких склонностей к самонаказанию, груз
стыда и недооценки себя, которую он влечет за собой вместе с печалью и смутно-депрессивным
унынием. При всей скромности этих целей, попытки добиться их могут иметь решающее значение
для проходящего лечение ребенка.

2) Используемые приемы
Нельзя предложить маленьким детям максимально свободно говорить о себе, делиться
своими мысленными ассоциациями. При работе с ними используют иные средства
выражения, различные игры, в меньшей степени рисунок, ибо малыш зачастую слишком
неловок, чтобы проецировать в нем свои фантазмы, желания и страхи. Предметная игра, во
время которой ребенок достает из собственной коробки фигурки людей и животных, позволяет
ему представить мир своих внутренних объектов и по ходу игры выстроить сценарий собственной
жизни, пронизанной его фантазмами.
Такого рода игровая продукция составляет материал, позволяющий развернуться
психоаналитическому процессу и породивший различные технические приемы.
(I) Melanie Klein (1932) сыграла важнейшую роль во введении такого рода материала в
психотерапию маленького ребенка. Она считала, что этапы игры суть аналоги ассоциативной
продукции, которые следует интерпретировать в рамках трансферной связи, особенно в ее
агрессивных проявлениях. Излишне напоминать, с какой изобретательностью Melanie Klein, ее
ученики и последователи старались объяснить проходящему лечение ребенку бессознательные
корни его игры. Подчеркивалось, однако, что такого рода интерпретация почти не учитывает
переживаемую ребенком реальность, которую, впрочем, психоаналитики кляй-новской школы не
очень-то и стараются познать: дело происходит так, будто аналитик всегда может предложить
некое метафорическое объяснение. Правда, некоторые называют это интерпретативными
предложениями, выдвигаемыми для пробы (J. Begoin, F. Begoin, 1982).
Надо также признать, что аналитики неокляйновского толка считают себя обязанными прежде
всего играть роль контейнера индентификационных проекций маленьких пациентов, преобразуя
тем самым их страх смерти, как это делают матери, умеющие использовать свои способности к
материнским мечтаниям.

(II) Anna Freud (1930— 1931) полагала, что такие игры могут в некотором смысле соблазнять
ребенка, тем самым, позволяя ему вступать в терапевтический альянс — предвестник
многообещающего позитивного трансфера. Но она считала также, что игра отнюдь не является
эквивалентом ассоциативных продукций. Для интерпретации ей был нужен речевой материал, и
она надеялась, что ребенок, увлеченный играми, заинтересуется интерпретациями, касающимися
одновременно защитных механизмов и скрываемой под ними жизни безотчетных эмоций.

(III) Разумеется, даром интерпретации не все владеют в равной степени: не всякий сумел бы
лечить маленькую Пиггл, к тому же в весьма "неортодоксальных" условиях (D. Winnicott, 1977).
Именно этот автор использовал "каракули" и говорил о "священных моментах", образно описывая
решающие мгновения, когда интуиция аналитика, благоприятствуемая его эмпатией, позволяла
ему переживать с ребенком-пациентом ситуацию невыразимо продуктивного взаимопонимания.

(IV) R. Diatkine (Lebovici, Diatkine 1962), со своей стороны, подчеркивали, что игра ребенка в
присутствии психоаналитика создает специфическую ситуацию: ее последовательное
развертывание фактически характеризует собою ряд реактивных формаций, позволяющих
рассматривать игру как выражение фантазматиче-ской жизни и одновременно трансфера. Значит,
нельзя сказать, что не следует доверяться детской игре, но вместе с тем надо сознавать, что она
выполняет также функцию сопротивления выражению конфликтов. Для ребенка игра не имеет
катарсической ценности; это его излюбленное средство выражения, требующее от аналитика
нейтрально-благожелательной сдержанности.

Правомерен и вопрос, не является ли игра сама по себе целебной. Во всяком случае, D.


Winnicott (1971) недалек от такой мысли, когда он рассуждает о созида-тельности свободной игры
("play") и противопоставляет ее игре по правилам ("game").
Психоаналитику случается участвовать в игре совсем маленьких детей: он
должен делать это сдержанно, избегая своих личных проекций и потребности утвердить свое
могущество взрослого человека. Видя в игре выражение бессознательного, мы рискуем забыть,
что она — повторимся — еще и сопротивление: играть с ребенком не значит играть в его игру;
однако, играя с ним, мы, возможно, позволяем ему понять весомость повторения, постичь
стесняющую роль реактивных формаций. Опыт аналитической психодрамы может
способствовать подготовке к психотерапии маленького ребенка.
Межличностная связь, обеспечивающая в этой методике основы для возникновения
трансфера, корреспондирует также с укреплением межсубъектного функционирования: хотя бы в
некоторых отношениях, маленький пациент должен уразуметь, что, вопреки посещениям его
иногда надеждам, он не является предметом любви своего врача, что надо просто терпеть заданную
обстановку присутствия некоего молчаливого третьего лица. Но в то же время он замечает, что
межличностная связь позволяет ему воздействовать на врача: таким образом, его субъективное "я",
генезис которого описали, в частности, D. Stern (1985) и R. Emde (1989) определяется через
межсубъектные отношения, также могущие моделироваться в сценариях психотерапевтической
игры.
Не будем перечислять здесь множество методик, по которым может строиться
психотерапевтическая игра; подчеркнем только, что роскошные помещения или слишком
жизнеподобный инвентарь не способствуют расцвету фантазмов: организующийся и
разворачивающийся процесс должен ведь, в самом деле, давать почву для интерпретаций.
На протяжении латентного периода ребенок может говорить о своей умственно-психической
жизни и о ее сознательных или досознательных продукциях. Но, поскольку подавление
(refoulement) находится у него под мощным влиянием противодействий внешним воспитательным
усилиям, мы рискуем принять маленького пациента за молчуна, "которому нечего сказать".
Напротив, в более раннем возрасте игровые продукции зачастую прозрачны: это,
напомним, достаточно показала Melanie Klein. Однако и тут задача интерпретации не упрощается.
Ведь психоаналитик интерпретирует фантазматические продукции не иначе как в
совершенно определенных условиях, а именно: высказанные здесь и теперь, в лечебной
ситуации, эти продукции повторяют трансферируемое прошлое и соединяются с
противодействием внешним воспитательным усилиям, за которое и надо взяться в первую
очередь, прежде чем подступиться к содержанию, вызвавшему построение этой защиты.
Проделать подобное с маленьким ребенком, как выясняется, невозможно: он не
формулирует, а "проигрывает" свои фантазматические продукции. Его сопротивление, быть
может, состоит в том, что он выкладывает все до конца, однако если, в силу игрового характера
сеансов, терапевтический альянс и наличествует, любая догадка о содержании этих продукций
рискует оказаться плодом "дикого анализа" и, во всяком случае, едва ли привлечет внимание
маленького пациента, который продолжает игру, не интересуясь тем, что ему сообщают.
Следовательно, интерпретация должна быть, видимо, более осторожной, чем
рекомендуют аналитики, считающие себя учениками Melanie Klein. Замечания об организации
игровых эпизодов, изменения в движениях, вызываемых присутствием психотерапевта,
позволяют осуществлять вмешательства, содержание которых может уточняться
персонификацией фигурок, которыми манипулирует маленький пациент. Он возводит некие
перегородки, различает добрых и злых, изолирует диких животных: тем самым он демонстррует
свой защитный механизм, связи с
его страхами и опасливыми желаниями ему можно показатиь. Понятно, что в тех случаях, когда
возник какой-то трансфер, интерпретативный подход становится небесполезным — при условии,
однако, что аналитик не теряет бдительности и пускает в ход все свои эмпатические качества,
никогда не злоупотребляя машинальным, да еще и не доставляющим удовольствия,
пережевыванием метафор. Это говорит о важности контртрансферных элементов терапевтической
связи.

3) Контртрансфер и трансфер
Энергии, затрачиваемый маленьким пациентом для поддержания терапевтической связи на
уровне забавной игры, при которой присутствует молчаливый взрослый человек, изредка
бормочущий какой-то "вздор", аналитик должен противопоставить свое душевное равновесие,
свою готовность к эмоциональному контакту, способность к пониманию. На первый взгляд, легче
терпеть игру маленького ребенка, чем молчание детей в латентном периоде, которых подавление
заставляет демонстрировать вежливую, но упорную скуку. Не будем, однако, ошибаться:
маленькие дети тоже, на свой манер, выражают презрение к человеку, упрямо твердящему
то, что кажется таким странным и далеким от их непосредственных забот. Удовольствие,
которое может испытывать взрослый, видя, как, подобно рисунку, разворачивается игра и ощущая
последствия своего присутствия, позволяет ему дать волю своим ассоциативным системам,
включающим в себя вкус к пониманию, а также к проверке гипотез, основанных на
предпочитаемых им теориях. Тогда он не будет чувствовать себя осужденным заниматься
немыслимым ремеслом: не имея желания соперничать с родителями ребенка, он примет
трансферные перемещения и сможет развязать некоторые узлы повторов.
Но, как уже понятно, равновесие между трансфером и глубинными душевными состояниями
психотерапевта включает в себя также его реакции на родителей пациента: тут проще говорить о
подлинном контртрансфере в ответ на родительский трансфер по отношению к врачу. Опыт
терапевтических консультаций с малышами и их родителями позволяет нам до известной
степени уподобить весьма умеренный контртрансфер той терпимости, с которой дедушки и
бабушки предоставляют молодым родителям, сиречь собственным детям, играть
родительскую роль, не испытывая желания доказывать, что сами они более опытны, хотя
молодые беспрестанно их провоцируют.
Развертывание таких контрпозиций необходимо также в отношении всех, кто участвует в
проводимой с ребенком работе: действительно, как нередко наблюдалось, различные воспитатели
склонны копировать родительское поведение по отношению к данному ребенку.
4) Показания
Не следует предпринимать долгосрочное психотерапевтическое лечение без серьезных к нему
показаний. Решение, естественно, зависит от суммарного диагноза. Но, по правде говоря, от
психиатрической семиологии тут мало прока. Обычно отсеиваются больные с тяжелыми
психозами и аутизмом, лечению которых могла бы немало помочь психотерапия. Некоторые
группы психиатров увлекаются сейчас химиотерапией, полагая, например, что психотерапия
излишня для ребенка с расстройством внимания. Признавая, что психотропные препараты могут
быть полезны в подобных случаях, мы убеждены, что праве психолопато-логии должны
учитываться при работе с некоторыми детьми, имеющими такие расстройства: независимо от
медикаментозного лечения, им может принести огромную пользу психотерапия (S. Lebovici, 1990).
Не углубляясь больше в детали, констатируем, что психиатр, к которому обратились за
консультацией по поводу функциональных или поведенческих нарушений у ребенка, обязан,
проведя необходимые соматические обследования и поставив диагноз, оценить способность
ребенка и его семьи "взять на себя" психотерапию: мы имеем в виду возможность для ребенка
заинтересоваться предстоящим лечебным процессом. Что касается родителей, то они должны быть
готовы положиться на психоаналитика, организовать трансфер на него и противиться всяческим
уловкам своего ребенка, который, желая вернуть себе их благое расположение, заявляет, что
видеть больше не хочет этого врача.
Итак, становится все яснее, что для успешного проведения таких психотерапевтических
курсов чрезвычайно важна работа с семьей. Этика требует, чтобы родители были полно
информированы о предпринимаемом лечении и принимали его правила. Маленькие пациенты
тоже имеют право на свою тайну: тут требования, по-видимому, вступают в противоречие. Нет,
однако, вопроса о том, чтобы лечить родителей, которые того не просят, хотя невроз характера
(nevrose de caractere) представляется весьма патогенным. Если врач считает, что любая
психотерапия будет бесполезна для их ребенка, если они сами не пройдут лечения, надо прямо им
об этом сказать. Во всяком случае, в ходе психотерапии они должны иметь возможность
встречаться с лечащим врачом своего ребенка: такие встречи подчас позволяют лучше понять
место ребенка и его расстройств в семейной системе, которую можно не без успеха попытаться
мобилизовать.

5) Оценка
Подобные психотерапевтические курсы, как правило, длительны: у детей они нередко
занимают до двух лет. Срок зависит также от доброй воли родителей и, следовательно, как
мы только что показали, от качества завязанных с ними отношений. Часто лечение
прекращают или на время прерывают досрочно, хотя с маленькими детьми это случается реже.
Как, однако, оценить результаты без учета тяжести патологии и составить представление о
качестве работы психотерапевта?
Очевидно, основным требованием является исчезновение симптомов и расстройств, по
поводу которых была начата психотерапия. Элементы депрессии и тревоги, часто служащие
подоплекой родительских жалоб, не должны более сказываться на поведении детей,
возвращающихся к активной общественной жизни в школе и на досуге. Одним словом, их
развитие должно быть удовлетворительным.
Лечение маленьких детей нередко дает именно такие результаты. Не столь прост вопрос об
их стойкости; для его решения потребовались бы крайне трудоемкие катамнестические
исследования. Да, встречаются и случаи менее благоприятной эволюции, и рецидивы.
Когда обращаются за консультацией к новому психиатру, того часто удивляет банальность
воспоминаний пролеченного ребенка. Мне довелось лечить четырехлетнего мальчика. Несколько
лет спустя он рассказывал мне, что занимался с "толстой дамой", и описал ее, внимательно глядя
на меня. Не раз бывали у меня и такие опыты: коллеги приводили ко мне своих маленьких детей,
которых я позже встречал уже взрослыми, в частности по поводу прохождения ими
аналитического курса. Поражало, насколько искажены их воспоминания — потому, среди прочего,
что подавление, сопутствующее латентному периоду, способствовало "зарыва-нию" этих
воспоминаний. В упомянутых случаях — конечно, весьма специфических, учитывая образование
молодых людей, — мои бывшие пациенты обладали замечательными качества "инсайта", которые
определенно облегчали эволюцию аналитического процесса в зрелом возрасте. В конце концов эти
встречи подвели меня к гипотезе, согласно которой, помимо желаемых симптоматических
результатов, доказательствами готовности воспользоваться ростом, развитием,
расширением опыта, в который вовлечен ребенок, являются качество умственной
деятельности, ее гибкость, организация разнообразных и адекватных характеристических
защитных механизмов.
Разумеется, трудно доказать, что к такой эволюции привел не сам по себе рост ребенка или
же что иные способы лечения не были бы столь же плодотворны.
Но отдаленные преимущества психотерапии, о которых мы говорили, возможно, оправдывают
усилия психоаналитиков, их заинтересованность в маленьких детях, которых им случается лечить.

Bibliografia

1. Begoin J., Begoin F. Le travail du psychanalyste. — Revue francaise de psychanalyse, 1982,n°2,pp. 189—294.
2. Coppens Y. Pre — ambules: les premiers pas de 1'homme. Paris, ed. Odile Jacob, 1990.
3. Denis P. La periode de latence. — Psychiatrie de 1'enfant, 1979, t. XXII, n° 2, pp. 281 — 324.
4. Emde R. N. The Infant Relationship Experience: Developmental and Affective Aspects. — Relationship
Disturbances in Early Chillhood. Sameroff A. J., Emde R. N.. Eds. New York, Basic Books, 1989, pp.33—51.
5. Freud A. Introdyction a la psychanalyse des enfants. — Revue francaise de psychanalyse, 1930 — 1931, n 05 4, 3,
pp. 428 — 439, 356 — 383, 610 — 633.
6. Klein M. La psychanalyse des enfants (1932). Paris, Payot, 1959.
7. Lebovici S. Plaidoyer pour 1'autonomie de la psychologie. — L'evolution psychiatriaque, 1990, t. 55, n° 2, pp.
263 — 275.
8. Lebovici S., Diatkine R. Le jeu chez 1'enfant. — Psychiatric de 1'enfant, 1962, t. V, n° 1, pp. 217 — 252.
9. Stem D. Le monde interpersonnel du nourisson (1985). Paris, P.U.F., 1989.
10. Winnicott D. Jeu et realite: 1'Espace potentiel (1971). Paris, Gallimard, 1975.
11. Winnicott D; La petite "Piggle" (1977). Paris, Payot, 1980.
КОНТЕЙНИРОВАНИЕ ТРЕВОГИ КАК
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПРИЕМ В РАБОТЕ С
РОДИТЕЛЯМИ ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ ОРГАНИЧЕСКОЙ
ПАТОЛОГИЕЙ

Livid Di Cagno, Marina Gandione, Pia Massaglia

Теоретическая модель
Мы представляем опыт, накопленный нами, детскими нейропсихиатрами, работающими в
больнице, при работе с родителями детей в возрасте до трех лет, пораженных тяжелой
органической патологией: речь идет о прикладном психоанализе, осуществляемом в связи с
определенной реальной проблемой. Будет рассмотрена, в первую очередь работа с родителями в
случае патологического рождения (врожденной патологии), а затем — в случае опухолевых
заболеваний у ребенка.
Форма работы ориентирована на модель контейнирования Bion (1962), которая является
терапевтической, поскольку она оказывается способной стимулировать эволюционные процессы в
ситуации, когда существуют мощные регрессивные импульсы.
Болезнь ребенка, катастрофическое событие в реальном плане, вызывает в родительской паре
потрясение, типичное для критических ситуаций, когда связь отношений обрывается, опыт теряет
значение и вторгается примитивная тревога, не сдерживаемая более связью взаимных отношений.
Тогда начинает недоставать возможности, что описано Бионом, разделить опыт, придать ему
смысл на ментальном уровне и использовать его для роста и развития внутри отношений и с
другим (партнером): сознание охвачено элементами бета, и динамический принцип объектных
отношений (PS — PD)' смещается в сторону функционального типа PS, с первичными
механизмами защиты, такими как расщепление, проекция, отрицание.
Внутренняя ситуация, обусловленная массивной тревогой, освобождённои^уГ элемента,
может быть определена как "пребывание в отчаянии" или "пребывание в замешательстве" и
переводится в атаку на мысль, что может привести даже к безумию, и в атаку на связь, что
вызывает чувства одиночества и изоляции.
Осуществляемое нами вмешательство предполагает предложить родителям следующий
опыт: не оставаться в изоляции, подавленными тяжестью опустошающих эмоций, и заключается в
том, чтобы "понять, принять и контейнировать" умственную боль, посредством двух моментов,
хорошо разработанных Бионом:
первый, характеризуется охватом сознания, со стороны того, кто страдает, фактом, что его тревога,
отчаяние и агрессивность принимаются и контейнируются готовностью воспринимать со стороны
другого, находящегося в состоянии вынести их, не будучи сметенным и уничтоженным ими;
второй характеризуется осознанием, что эти дурные и устрашающие явления не столь
всемогущественны и могут быть восприняты и осознанны как не столь опасные благодаря
пониманию и эмпатической заинтересованности. Таким образом возникает процесс модуляции и
нейтрализации тревоги, который способствует ослаблению первичных защит, освобождая
внутренний мир, который возвращается к тому, чтобы стать более богатым, более гибким и более
стабильным. Умственное страдание, по Meltzer (1979), не может быть уменьшено, как абсолютное
количество, и не может быть разрушено, но может быть заменено на отношение, благодаря
которому становится очевидным, что в терапевтическом отношении принятие ответственности за
умственное страдание другого эквивалентно в действительности тому, чтобы принять его
частично на себя.
PS — шизопараноидная позиция; PD — депрессивная позиция 74

В этом типе работы мы должны были осуществлять различные функции:


прежде всего, выслушивание, как можно более свободное от интерференции
(взаимопроникновений), обусловленных "памятью и желанием"; следовательно, разделение (в
смысле: сочувствие), которое ограничивает чувство одиночества и вызывает процесс понимания;
наконец, отдача, осуществляемая изредка творческим способом, в связи с способностью другого
слушать.
Мы хотим подчеркнуть активный характер контейнивания, по отношению к которому,
рядом с личными качествами чувствительности и уступчивости, выступают в качестве
сопровождающих контртрансферные чувства, которые допускают ориентацию на правильные
способ и уровень коммуникации, в соответствии со способностью другого к пониманию, то есть к
действительному восприятию того, что мы говорим, что находится в связи с личным порогом
терпимости к умственному страданию.
Наша цель — помочь родителям понять и "переварить", вновь обретя способности к
эволюции и творчеству; это требует также отказа от обратной передачи ' всего того, что мы
понимаем, поскольку это может оказаться чрезмерным для них в этот момент. Принятие роли
всезнающих экспертов привело бы нас к подмене родителей подтвердив их переживания
собственной неадекватности; вместо этого, необходимо быть рядом с ними, пытаясь усилить их
роль взрослых и чувство, что они способны взять на себя заботу о собственныхГдётях.
Даже когда ребенок имеет органическое заболевание, родители чувствуют себя
ответственными, думают, что они каким-то образом не справились со своей ролью и испытывают
глубокое чувство вины. Их беспокойство, происходящее со стороны детей, может быть столь
интенсивным, что повлечет за собой, в качестве защиты, проекцию чувств и ролей отличных от
личности, вплоть до того, что подвергает риску возможность отношений и даже делает их
враждебными к пониманию. При встрече с нами они ожидают, что их будут осуждать, опасаются
натолкнуться"™ Суперэго, готовое порицать их, с трудом склоняются к надежде, что мы можем
идентифицировать себя с ними и желать им помочь; испытывают такое чувство, будто мы
находимся здесь для того, чтобы подчеркнуть их ошибки и их неадекватность. Они
воспринимают нас как "супер-родителей", которым, помимо намерения критиковать, оценивать
или оправдывать, приписывают также характеристики всезнания и всесильности, иногда с
надеждой получить решающую помощь, иногда со страхом, что мы окажемся способными там,
где они ошиблись.
Следовательно, они приносят в отношении с ними многие аспекты их отношений с
собственными родителями, их детские качества, их воспринятие себя как родителей, их идеал
родителя и их реальный вариант роли родителя, который находится в связи с качеством их
внутренних объектов (Di Cagno и др., 1988). В таком эмоциональном климате наша задача,
главным образом, — это контей-нировать, приняв проекции, не сдерживая их и помогая взрослой
роли в родительской работе, ставшей более трудной из-за ситуации болезни ребенка.
Оперативные модальности различаются в сеттинге, в связи с типом патологии и с
находящейся в связи с этим вспомогательной организации различных реальностей, чему мы
приведем здесь два примера.

Родители перед лицом врожденной патологии Введение

Ожидание ребенка всегда влечет за собои.для будущих родителей возобновление старых


конфликтов и детских фантазий, и вызывает мучительный процесс ревизии и переработки
отношений с собственными внутренними родительскими
фигурами, собственных позиций детей и собственных взрослых отношений с внешним миром
(Pines, 1977).
Беременность пробуждает старые чувства и амбивалентности, не только по отношению к
собственным родительским фигурам, но также и по отношению к реальным и выдуманным
братьям. В обоих родителях, рядом с желанием, верой, надеждой, появляются страхи,
враждебность и подозрение, как перед лицом любого нового опыта (Salzberger — Wittenberg, и
др., 1987).
Salzberger—Wittenberg (1990) подчеркивает, как личные переживания по поводу будущего
родительства вновь напоминают способы модальности, с помощью которых любая личность
сталкивается в течение собственного детства, с одной стороны, любовь и восхищение по
отношению к своим родителям и братьям и, с другой, ревность, соперничество и зависть; кроме
того ранимость и запросы реального ребенка вызывают в обоих родителях их собственную
детскую тревогу, (страхи, связанные с импотенцией, смертью и жадностью.
Роды представляют для родителей кульминацию эмоциональной бури, вызванной
ожиданием ребенка, моментом проверки собственных способностей дать жизнь, а также
желаемой и пугающей встречи в ребенком, рост которого мать ощущала внутри себя, которого
она себе воображала, и которого отец пытался воспринять и вообразить через свои отношения с
женой (Di Cagno и др., 1988).
Рождение больного ребенка или ребенка с физическими показателями, близкими к
критическим ведет ли оно к смерти новорожденного или продолжению его жизни, всегда является
причиной сильного страдания. Родительская пара оказывается перед необходимостью выносить
двойное горе: более "физиологическое", связанное с потерей воображаемого ребенка, и то, что
связано со здоровьем ребенка и с собственным образом "хороших родителей", носителей жизни
(Di Cagno, Gandione 1988). Патология ребенка болезненно конкретизирует генетическую тревогу
(Fornari, 1981), появившуюся в последней фазе беременности, принеся серьезные ограничения как
материнской способности к процессу признания ребенка, который необходим для того, чтобы
войти с ним в эмпатическую связь, чтобы признать его потребности и адекватно ответить на это,
так и отцовским способностям найти собственную роль поддержки паре мать — ребенок. Kennel
(1983) индивидуализирует на пути, перед которым оказываются родители с момента диагноза
патологии новорожденного, предвидимое следствие эмоциональных реакций. Он описывает
первую фазу депрессии — отчаяния, характеризуемое настоящим шоком, связанным с чувствами
разочарования тем, что они не смогли произвести здорового ребенка, чувства столь болезненно
сильные, что иногда они делают для родителей невозможным понять то, что им объясняют врачи.
За этой фазой следует период интенсивного отрицания, который часто ведет родителей и их
ребенка к долгим и бесполезным блужданиям, к поиску опровержения диагноза, чудесных
вмешательств, способных быстро разрешить все проблемы. Период отрицания может вылиться в
отказ от ребенка и, в крайней ситуации, в его оставление, или оставить место чувствам грусти,
тревоги, гнева, которые могут оказаться спроецированы на ребенка, на партнера, не лечащих,
вместе с ответственностью за саму патологию. Эти чувства, если обратиться к ним лицом и
переработать их, могут позволить найти новое равновесие, характеризуемое уменьшением
тревоги и возможностью открыть в себе хорошие качества родителей, которые в состоянии
любить и взять на себя ответственность за собственного ребенка. Mintzer и его сотрудники (1984)
подчеркивают, как нарциссическая рана, связанная с рождением плохо сформированного ребенка,
внедряется в процесс "превращения в родителей": достижение нового интрапсихического
равновесия связано со сложной взаимной игрой факторов — таких, как тяжесть и исправность
дефекта, вариации сообщения диагноза, требуемые медицинские процедуры, ожидания,
связанные с ребенком, собственный родительский образ, отношения ранее существовавшей пары,
уже существующие отношения родители — дети, способность взаимодействия с ребенком,
осложнения с кратким и долгим сроком дефекта, его влияние на ребенка и на обстановку в семье,
возможность получить помощь и поддержку. Согласно этим авторам, родители должны быть в
состоянии испытывать грусть по отношению к собственному Я, которое было разочаровано, к
ребенку и к своим трудностям, и в то же время должны получить быструю длительную помощь.
Другие авторы (Gath, 1977) показывают, как рождение и рост плохо сформированного
ребенка могут привести к радикальному мятежу в семье тяжело и отрицательно влияя на
отношения между ее членами. Были отмечены разрывы связей пары, эмоциональные последствия
для других детей, и, особенно за счет матерей, изменения в личности и в семейном и социальном
поведении, депрессивные тенденции, неучастие во всесемейной деятельности, трудности в
проектировании будущего, ситуации, которые тяжело сказываются на возможности предложить
ребенку необходимое как для физического, так и психического развития, адекватного его
возможностям.
Варианты терапевтического вмешательства

Деятельность, которую в течение многих лет мы проводим в качестве детских


нейропсихиатров в секции патологов при службе ассистирования новорожденным
университетских институтов акушерства в университете Турина, требует ежедневного,
болезненного соучастия со страданием, которое рождение больного ребенка и его трудности при
приспособлении к жизни несут для него, для его родителей и для всех лиц, которые, по роду их
работы, вступают с ним в контакт. В ситуациях с новорожденными с фактором риска различных
патологий, как, например, .недостатки сложения или тяжелые мозговые недуги, хромосомные
аберрации и тяжелая недозрелость или перезрелость, наше сотрудничество со специалистами
конкретизируется, помимо клинических наблюдений за ребенком, в беседах с родителями,
проводимых в соответствии с психодинамической техникой (Bick, 1984; Bion, 1962), —
свободных, не директивных, допускающих выражение фантазий, вербализацию (наиболее
характерные) и переработку тревоги •;— и в присутствии в гнезде на встрече мама — ребенок,
когда становятся очевидными трудности в их отношениях. Решение предложить собеседования
родительской паре происходит не только из желания предоставить пространство для приема
страдания, являющегося следствием рождения ребенка с патологией, и состояния болезненной
неуверенности, возникшего в ожидании реализации прогноза и выписки ребенка, но
поддерживается осознанием интенсивности фантазий и получившей развитие тревоги, также и в
физиологической ситуации, ожиданием и рождением ребенка и психопатологическим риском,
присутствующим в отношении, которое развивается с трудностью и страданием.
В свете этого, в последние годы, мы решили расширить наше участие в ситуации с больным
ребенком, предложив пространство приема и соучастия в умственном страдании родителей, столь
печально и больно раненых и обманутых в их творческих ожиданиях. Регулярное и
продолжительное присутствие детского нейтропсихиатра с психодинамическим воспитанием в
рамках Центра, освобожденное от простой роли консультирования, позволило постепенное
осознание, со стороны персонала, аспектов работы, связанных со смертной тревогой, с
возможностью представить эту тревогу уже больше не как что-то, что топит, но как что-то, что
можно назвать, сообщить, чему можно сочувствовать и, следовательно, обсуждать. Беседы с
детским нейропсихиатром в настоящее время предлагаются родительским парам, которые
испытывают наибольшие трудности и которые, как кажется, не имеют достаточных личных
ресурсов для их преодоления. Обычно сам персонал Центра сообщает нейропсихиатру о наиболее
трудных случаях.
Беседы предлагаются в течение периода пребывания ребенка в больнице специалистом по
новорожденным, который объясняет, что они служат к принятию части ответственности за
ребенка и его семью, и затем, вслед за их принятием, согласуются с нейропсихиатром. Встреча с
нейропсихиатром происходит почти всегда: около ребенка, рядом с ним, или иногда, если мать не
может, из-за плохого самочувствия, вернуться туда, у постели госпитализированной. Детский
нейроп-сихиатр словами и простыми эмпатическими способами показывает свою
расположенность к родителям, к их состоянию страдания, объясняет им время и формы бесед,
согласуя расписание, учитывая необходимое присутствие обоих членов пары, так, чтобы это не
помешало их посещениям ребенка. Встречи, длительностью в 45 минут, происходят в кабинете,
расположенном в той же больнице, в которой находятся мать и ребенок, обычно еженедельно, в
течение всего пребывания новорожденного в больнице, и обращены к обоим родителям. Только
если участие обоих не является возможным, помощь предлагается одному члену пары. Таким
образом, вмешательство обычно ограничено во времени и его окончание определяется временем
выписки ребенка, моментом, в который детский нейроп-сихиатр объявляет родителям о своей
готовности встретиться с ними в будущем, если они почувствуют в этом необходимость.
То, что нейропсихиатр предлагает родителям, — это ментальное пространство, в котором
могут быть выражены и получить соучастие чувства и страхи, и возможности сопровождения и
поддержки на болезненном и неуверенном пути в ожидании, когда им будет возвращен ребенок.
Опыт научил нас, что говорить о чувствах и страхах, испытанных родителями, какими бы
пугающими и ужасными они ни были, называть их и, следовательно, имплицитно принимать их —
это воможность повлиять на замедление защиты, враждебность и недоверие, которые часто в этот
момент родители испытывают по отношению к медикам, которых они воспринимают как судей,
оценщиков, как проекцию внутренних родительских фигур, которые обвиняют их в неудаче.
Это болезненная и трудная работа, иногда неэффективная, из-за твердости и патологии
защит, которые родители выдвигают перед страданием, но во многих ситуациях, в немалой
степени с помощью хода времени и хотя бы частичного уменьшения патологии ребенка, она
оказывается полезной, помогая родителям вновь обрести самих себя как хороших родителей,
способных любить и взять на себя заботу, и вновь увидеть в своем ребенке объект любви.

Клинический материал
Чувства, выраженные вначале родителями, связаны с глубоким разочарованием в
ожиданиях, с неверием, с ошеломлением. Реальность патологии ребенка и неуверенность в его
будущем так трудны для восприятия и принятия, что порождают в родителях мощные механизмы
отрицания. Иногда желание отрицать выражается также в отказе от собеседований и, в некоторых
ситуациях, конкретизируется в установлении физической дистанции, не считая моральной, между
ними и ребенком. Нередки случаи, когда матери просят о выписке сразу после i родов и затем
редко наведываются к ребенку, предпочитая для получения новостей звонить по телефону.
Для нейропсихиатра важно избрать такое поведение, которое, с одной стороны, не было бы
созвучно родительскому желанию отрицания, а с другой, (2 строчки
не видны).
(Описывается случай с немолодой парой, у которых родилась девочка с тяжелой формой
микроцефалии, гидроцефалии и двусторонней катарактой. На первой встрече мать признается,
что живет как бы в дурном сне, ей кажется, что она еще не родила. На вторую встречу она не
приходит; муж сообщает, что она "очень плохо себя чувствует, все время плачет), и что она
временно переселилась
к своей матери. На третьей встрече оба родителя проявляют недоверие к поставленному диагнозу,
в то же время считают, что ребенок не выживет, и что так будет лучше; мать все время плачет,
отец проявляет растерянность. Мать сожалеет о необдуманном решении сохранить ребенка в их
возрасте, боится брать ребенка домой, не будучи уверена, что в случае припадков они смогут
быстро оказать ему необходимую помощь. Муж напоминает, что еще продолжаются
исследования, и, следовательно, девочка остается еще на некоторое время в больнице. Врач в ходе
разговора одобряет идею матери ребенка пожить немного у своей матери, это должно было
помочь ей, теперь, когда она вернулась домой, отец ребенка будет рад этому. Далее врач в ходе
беседы формулирует вслух состояния родителей (говорит, что мать выражает недоверие, что
больно и тяжело поверить, что именно с твоим ребенком случились все эти беды, что случившееся
заставляет почувствовать собственное бессилие, вызывает со всех сторон множество недоуменных
вопросов, как могло случиться такое и т. д./.
Потребность создать дистанцию, отдалиться от ребенка, по-видимому, кроме того, что она
является воплощением желания защититься от страдания, иногда кажется связанной с тем, что
такой ребенок оказывается чрезвычайно опасным и смертоносным, его патология ставит под
угрозу физическую и умственную безопасность родителя, а также подвергает опасности его
самого, делая его объектом агрессивных нападок со стороны родителя, в свою очередь, опасного и
деструктивного, как уже выявилось в предыдущем случае и что становится более очевидным в
случае, который мы приводим ниже:
(У женщины родились две девочки-двойняшки: вторая — мертвая. Мать настояла на выписке
черед два дня после родов. На собеседовании, предложенном ей во время посещения ребенка, не
входит в инкубационный блок, объясняя, что очень спешит. Выражает уверенность, что девочка
будет жить (вес— 1150 г), потому что она сильная, сестра умерла потому, что она ее сдавила; а что
если она умрет, то матери лучше не привыкать к ней, что она боится ее трогать, такую маленькую,
и что в больнице, где все необходимое, ребенку лучше, а все разговоры о необходимости раннего
контакта — выдумки; сообщает, что в больнице она умирала, сходила с ума, не спала, а если
спала, то ей мерещились только кровь и мертвые дети...).
В ситуациях, подобных только что описанной, пространство, предложенное посредством
собеседований, оказывается неадекватным перед патологическими фантазиями, которые имеют и
древние и глубокие корни в сурово нарушенных детских отношениях (как выяснится в
последующих встречах), но представляет каким-то образом некоторую связь — даже пусть очень
хрупкую и не поддержанную отцом (который не придет на собеседования и, по словам матери,
проявит свою слабость) — с ребенком, который, несмотря ни на что, выживет и которого, мать
постепенно начнет признавать как своего собственного.
В менее патологических ситуациях, также, когда предложение бесед оказывается не
принятым родителями, именно из-за сильного желания "не думать", чтобы защититься от
страдания, может, тем не менее, оказаться важным настаивать на этом предложении, но как на
проявлении эмпатии, а не навязывая. Случилось так, что, по прошествии времени, родители,
которые в момент рождения ребенка отказались от предложения, смогли вернуться и
воспользоваться вторично участием.
(Мать девочки с синдромом Дауна отказывалась от бесед, утверждая, что нужно в первую
очередь заниматься сердечной недостаточностью ребенка, выяснить, выживет ли она. Спустя три
месяца мать пришла просить помощи и призналась, что ее отношение к ребенку за это время
кардинально изменилось. При операции на сердце ребенка мать будет опасаться за ее жизнь, в то
время как при первой операции, по ее словам, она хотела, чтобы ребенок умер; в то время она
обвиняла всех — врача, собственную мать, которая не помогала ей, а только плакала; теперь она
поняла, что она не столь плоха, а просто была в отчаянии...).
В ходе бесед постепенно выявляется как невыносимое, не поддающееся сдерживанию,
невыразимое в словах для родителей неизбежное чувство вины, испытываемое из-за болезни
ребенка. Ребенок со своей патологией может стать объектом чувств враждебности, ярости,
ненависти, из-за чего родители чувствуют себя еще в большей степени виноватыми. Иногда это
чувство столь болезненно, столь невыносимо чувствовать себя "виновными" в патологии ребенка,
что "причины", "ответственность" должны быть спроецированы на какой-нибудь внешний объект,
как, например, врачи, больница, которые становятся объектами-преследователями, могущими
повредить лечению ребенка.
(Отец ребенка с врожденной гидроцефалией, оттягивающий встречу с нейроп-сихиатром под
предлогом занятости здоровьем жены и проектирующий на нее свою тревогу и неадекватность,
при встрече большую часть времени посвятит нападкам на медперсонал, высказывая уверенность,
что причина случившегося — недосмотр и небрежность во время родов).
"Вина" часто находит подтверждение в элементах реальности — таких, как нежелание
ребенка, мысли об аборте или предыдущие аборты, и, во всяком случае, в собственных
двойственных чувствах по отношению к ребенку.
(Рассказ о женщине, родившей ребенка на 29-й неделе и весящего 1200 г: она убеждена, что
случившееся — расплата за аборт, сделанный ею в 20 лет, и не устает винить себя и мужа за
легкомыслие; говорит, что долго не могла забеременеть, что, наверное, тоже было результатом
аборта. Врач отмечает, что именно эти мысли заставляют ее страдать. Мать соглашается;
подчеркивает, что этот ребенок был для них желанным, что они готовы все сделать для него;
рассказывает, что принесли в инкубационный блок записи классической музыки, и ребенок сразу
успокоился, начал слушать и даже сжал ей палец).
Возможность выразить эти чувства и увидеть, что они воспринимаются эмпа-тически, может
позволить родителям почувствовать, что их признали с их горем, почувствовать себя менее
опасными для ребенка, и, даже пусть с большим страданием, постепенно приблизиться к надежде
на то, что он будет жить, и к мысли о том, что они могут заниматься им (заботиться о нем).
Можно сказать, что рождение больного ребенка, нуждающегося в специфическом
(специальном) медицинском уходе, отличном от того, который могут предложить родители,
определяет возрождение старых конфликтов с родственными внутренними супергероическими
фигурами, и что это переходит в ожидания критики и порицаний со стороны врачей, которые
занимаются ребенком и, таким образом, развертывают по отношению к ним какую-то функцию
родственников, а также и со стороны нейропсихиатра, который проводит собеседования.
(Мать ребенка, родившегося через 26 недель, вес 1050 г., с обнаружившимся в первые дни
жизни синдромом церебральной ишемико-геморрагии, рассказывает о рано умерших родителях, о
своих бесплодных попытках "сохранить семью" после их ухода; о том, как она страдала,
испытывая тяжелую депрессию после развода брата с женой ("они не заботились о детях, думали в
этот момент только о себе"), В течение многих лет не испытывала желания иметь детей, "потому
что очень легко заставить их страдать". Встретив будущего мужа, подумала, что лучше, чем
тратить время на свою предыдущую семью, создать новую. Сразу забеременела, но на третьем
месяце случился выкидыш. Врач велел повременить со следующим ребенком, но через месяц она
вновь была беременна, и через 6 месяцев родился больной ребенок. Ей показалось, что она вновь
беременна (через 11/2 месяца после родов), и она выразила желание, в случае смерти больного
ребенка, сразу иметь следующего. Предположение оказалось ошибочным. В беседе проявляет
осторожность, заглядывает в лицо врача, говорит, что боится рассказывать о своих наблюдениях
над ребенком лечащим врачам, чтобы не раздражить их. Нейропсихиатр заверяет ее, что ее
наблюдения ценны и полезны. Постепенно из ее слов вырисовывается образ суровых и
мстительных родительских фигур,
пренебрегающих детьми. Понимание, что она не беременна, совпадает с возвращением домой
после визита в больницу, во время которого родители впервые отмечают, что ребенок плакал и
вообще вел себя, проявляя признаки жизни...).
Фантазия, что она снова беременна, выраженная мамой Т., по-видимому, совпадает с
желанием заполнить пустоту, оставленную преждевременным рождением ребенка, и отрицать его
патологию. Когда чувство преследования уменьшается, маниакальная защита может замедлиться,
и мама Т., поддерживаемая реальностью ребенка, поддержкой мужа, который продолжает
оставаться рядом с ней, и эмпатическим пониманием, получаемым во время бесед, постепенно
оказывается в состоянии осознать себя как мать, которая может заниматься своим ребенком,
которая может понять его и к которой Т. может обращаться как к объекту, способному отвечать
его потребностям.
Как и мама Т., родители М., по-видимому, ожидают осуждения и обвинений в том, что они
захотели ребенка "вопреки мнению врачей".
(Госпоже Г. 29 лет, с 17 лет больна волчанкой. Родился ребенок весом 1329 г, на 30-й неделе.
Из слов матери выявляется, что желание забеременеть и родить ребенка родилась из потребности
отрицать свою болезнь и доказать собственную "нормальность". При этом она не думала о риске
для ребенка; даже теперь она убеждена, что преждевременные роды никак не связаны с ее
заболеванием, хотя все предрекали ей усиление болезни в результате беременности. Оба родителя
обижены на врачей, которые и после рождения ребенка продолжают упрекать их в
несознательности. Мать не уверена, что ребенок выживет. Сообщение о выписке ребенка, после
двух месяцев, вызывает ее удивление. Чтобы не привлекать внимание родителей мужа, которые
живут рядом с ними, она, отправляясь за ребенком, даже не берет коляску (это позже делает муж).
Нейропсихиатр оформляет в словах чувства, испытываемые матерью, и заверяет, что теперь
родители получат много радости, имея возможность самим ухаживать за дочерью. Муж с улыбкой
выражает надежду, что, если они справятся с ролью родителей, можно попробовать иметь еще
детей. Жена категорически не согласна и заявляет, что теперь она понимает, что с их стороны вся
история была чистым безумием, жалеет девочку;
ее глаза увлажняются слезами).
В ходе бесед, на которые супруги Г. регулярно приходят в течение двух месяцев пребывание
ребенка в больнице, они смогли постепенно освободиться от жестких защит, всесильных,
поднимающихся не только перед лицом реальности недоношенности ребенка, но особенно перед
лицом "вины" за то, что они "выпустили" ее в мир такой маленькой; вина, за которую они
чувствовали себя обвиняемыми внутренним родителем, суровым и осуждающим. Кроме того, они
смогли выразить ярость, разочарование из-за собственной неспособности, но также боль и печаль.
Получая помощь от своего ребенка, который награждал их своим развитием и своей готовностью к
контакту они смогли приблизиться к нему, "думать" о нем, чего они не могли делать в ходе
слишком короткой беременности, конструируя постепенно ментальное пространство для М.
(дочери), посредством пространства, предложенного им через собеседования.
Возможность для этих родителей, так больно разочарованных в их созидательных
ожиданиях, найти пространство принятия и соучастия в их чувствах, испытанных при рождении
больного ребенка, кажется нам основополагающей, как момент предупреждения и защиты
отношений с ребенком.
Как уже было почеркнуто, есть ситуации, в которых наше вмешательство оказывается
недостаточным и неадекватным, и важно осознавать предел своих возможностей. Когда тяжесть
патологии ребенка оставляет мало места для надежды, но особенно, когда эта реальность
подтверждает старые параноидные фантазии родителей, с обращением к механизмам защиты,
исключительно ранним и жестким, которые оставляют мало места депрессивным чувствам,
предложенная помощь не может быть использована.
В других ситуациях возможность использовать понимание и соучастие не только в
страдании, но и в чувствах, которые гораздо труднее признать, — таких, как чувство вины,
ненависть и двойственное отношение к ребенку, побуждая родителей ослабить первичные зашиты,
выдвинутые для того, чтобы держать под контролем преследование. Именно здесь могут
возникнуть депрессивные чувства, необходимые для того, чтобы переработать скорбь, вызванную
потерей ожидавшегося, воображаемого, желанного ребенка, и родиться предпосылки для
начального возвращения в самих себя, как родительским фигурам, которые берут на себя
ответственность, и к ребенку, как любимому сыну или дочери. В этих ситуациях, во всяком
случае, необходима стабильность родительской пары и, особенно, готовность отца остаться рядом
с женой и быть вовлеченным вместе с ней в болезненный родительский опыт; также важно
присутствие предыдущих здоровых детей, которые бы поддерживали в них представление о самих
себе как хороших родителях, носителях жизни.
И именно способность к эволюции, которую родители показывают в ходе собеседований, их
возможности использовать предложенную помощь и перенести ее в ментальные модальности,
конкретизированные на заботах о ребенке, несмотря на его патологию, "признание его" своим,
невозможность покинуть его, как случается в экстремальных случаях, — все это является для нас
показателем терапевтического эффекта нашего вмешательства.
Сроки и модальности, через которые происходит процесс переработки скорби, различны для
каждой пары в отдельности и для каждого родителя, и, несомненно, находятся в зависимости от
элементов действительности — таких, как способность ребенка проявить готовность к
отношениям, несмотря на его патологию, поддерживать эти отношения и способность родителей
обратиться к хорошему опыту, детскому и родительскому, чтобы извлечь из него веру и надежду.
Нам показалось, во всяком случае, важным, пусть с учетом различий, предложить им помощь
с целью способствовать этому процессу, не подыгрывая желанию отрицания; при этом мы
отдавали себе отчет, что боль, страдание не могут быть устранены, но лишь разделены и им может
быть доказано сопротивление.

Родители перед лицом опухолевого заболевания у ребенка Введение

Заболевание раком, влекущее за собой госпитализацию, диагностические обследования и


интенсивную терапевтическую практику с тяжелыми побочными эффектами, представляет для
ребенка продолжительное агрессивное событие, к тому же нагруженное (отягощенное)
фантазиями преследования, которое может быть воспринято и перенесено только в среде
достаточно адекватных отношений, с тем, чтобы сдержать чувства испуга, ярости, отчаяния.
В первые годы жизни внутренняя эмоциональная ситуация маленьких пациентов тесно
связано с модальностями "копирования" родителей. Перед лицом этих потребностей ребенка,
однако, очень часто родительская способность сдерживаться скомпрометирована опухолевыми
заболеванием ребенка, которое, начиная с первых исследований, описанных в литературе,
обозначено как опустошающий опыт, который требует психологической поддержки, причем
должны быть приняты в расчет возможные модификации внутрисемейных отношений, особенно
по отношению к больному ребенку, которые варьируются от сверхпротекции до отказа (Bozeman
и др., 1955; Richmond, Waisman, 1955; Green, Solnit 1964; Howel, 1966; Adams, 1978).
Burton (1974) подчеркнул необходимость сохранять в доме нормальную обстановку, по
большей части изменившуюся, потому что "нет ничего более болезненного для родителей, чем
осознать смертельную болезнь ребенка".
В нашем почти двадцатилетнем опыте нейропсихиатрического вмешательства, при Службе
педиатрической онкологии в Институте педиатрических дисциплин Туринского университета, мы
столкнулись со следующими психологическими ответами родителей в различных фазах болезни:
а) в начале регрессивное поведение, особенно в матери, с идентификацией в больном ребенке
и выключения из внешнего мира; или, реже, отрицание действительности болезни и поиск
магических решений;
б) в ремиссии, отрицание тяжести заболевания, с упорствованием в регрессивной связи с
ребенком, что провоцирует трудности в возобновлении нормальной деятельности;
в) в off-терапии, упорствование в поведении жесткой гиперпротекции;
г) в конечной фазе, тяжелая депрессия или нарастание агрессивных импульсов с поиском
козла отпущения, на которого можно было бы свалить ответственность за терапевтический
неуспех.
В ходе работы мы обнаружили, что способность родителей встретиться лицом к лицу с
собственной тревогой связана со способностью тех, кто их окружает, не воздвигать вокруг них
стену молчания, но попытаться встретиться по доброй воле с эмоциональной проблематикой,
связанной с болезнью и смертью (Di Cagno, Ravetto, 1980).
Сегодня новые терапевтические открытия существенно модифицировали прогноз больных
раком: от наверняка несчастливого к возможно благоприятному. Наряду с перспективой
выздоровления, однако, остаются на индивидуальном уровне все неуверенности, связанные со
смертностью, еще высокой, с возможностью позднейшего рецидива или второй опухоли.
Следовательно, раковое заболевание и сегодня является причиной встречи состояния с ситуацией,
отягощенного болью и смертной тревогой; как следствие, рождается вопрос, как можно встретить
это состояние и как из него выйти.
В нашем опыте психологическая цена связана с жизнью больного ребенка и его семьи, с
качеством внутреннего мира пациента, с модальностью внутрисемей-ных отношений, с
поведением структуры, с возможностью психологически принять груз ответственности ( Di Cagno
и др. 1985).
В первые годы жизни ребенка увеличиваются эмоциональные проблемы родителей: чувство
вины, неуверенность в выздоровлении, желание оказать ребенку сверхпротекцию (защиту),
трудности общения с ним по поводу болезни, бессилие, чувство одиночества и безутешности,
трудности возвращения к повседневной жизни. Болезнь делает еще более сложной и тяжелой уже
трудную обязанность родителей, особенно матери, в первый период жизни: выживание ребенка,
действительно, требует утомительной работы по присмотру, как физической, тйк и умственной.
Встретить и контейнировать смертную тревогу, которая обычно сопровождает рост ребенка, когда
его способности к коммуникации ничтожны и находятся в зачаточном состоянии, — это требует
интенсивного эмпатического контакта и ответственного процесса декодификации (Menzier, 1975).
При диагнозе ракового заболевания жизнь ребенка, действительно, находится в опасности:
реальные внешние данные могут оказаться столь подавляющими, что полностью пронижут
эмоциональный обмен с ребенком, акцентируя чувства неспособности и бессилия, вплоть до того,
что компрометируют исполнение родительских функций.

Способы терапевтического вмешательства


В связи с прогностическим улучшением опухолевых поражений и вышеизложенной
проблематики, работа, разворачиваемая в настоящее время, имеет целью способствовать, для
маленького пациента и для его близких, сохранение насколько возможно нормальных условий
жизни, посредством прояснения и постепенной и постоянной переработке тревоги, связанной с
болезнью и с лечением, с тем, чтобы
облегчить принятие ее, соизмерив осуществляемую ею роль в обстановке повседневной жизни (Di
Cagno и др., 1986). Речь идет о превентивном вмешательстве, обращенном ко всем, постоянном,
которое проистекает из опыта, накопленного ранее — как при самом Центре, в форме
нерегулярных консультаций индивидуальных случаев, особенно в конечной стадии, так и при
других центрах хронических заболеваний (диабет, талассемия) (Peluso и др., 1982).
При сегодняшнем положении дел, сложившемся с 1982 г., наша активность включена в
организацию работы центра; она предполагает минимальную госпитализацию, ограничивающуюся
диагностическим моментом и начальным терапевтическим периодом, возможными
хирургическими вмешательствами, рецидивом и конечной фазой; за ходом болезни наблюдение
осуществляется в дневном стационаре и/или амбулаторно.
Принятие ответственности родителями подразделяется на:
а) еженедельные собрания в отделении лежачих больных, в которых с 1983 года принимает
участие также педиатр-онколог;
б) собрания в дневном стационаре с частотой раз в две недели в 1982 — 83 гг., ежедневные в
1984 — 85 гг., впоследствии прерванные из-за нехватки персонала;
в) присутствие при сообщении диагноза, осуществляемого педиатром онкологом с 1986 г.;
г) индивидуальное вмешательство в особых случаях и/или по требованию. Аналогичная и
параллельная работа проводится и с детьми. В опыте работы с родителями преобладает работа в
группе, открытого типа, двухцентровая, со свободным участием: сеттинг сохраняемый
постоянством времени и пространства; задание — обсуждать проблемы, с которыми они
сталкиваются в связи с болезнью детей. Техника ведения предполагает использование трансфера
для понимания, в то время как сопровождающие интерпретации направлены на то, чтобы помочь
родителям приобрести большее осознание относительно обсуждаемой ситуации, и обращены к
группе в целом, а не к отдельному индивиду.
Эта работа следует за направлением лечения: обычно присутствует на собрании родитель,
который в данный момент ухаживает за ребенком в больнице, хотят достаточно часто принимает
участие и пара.
Выбор этого типа вмешательства не просто оказался "экономичным", в соотношении с
данными размерами статистики (свыше 650 случаев в последние 10 лет), но он сориентирован на
цель гарантировать родителям пространство принятия и стабильной переработки и в то же время
приложимый к отдельным требованиям.

Клинический материал
Начальные чувства, выраженные родителями в начале болезни, соотносимы с абсолютным
отчаянием, замешательством, бессилием: они думают, что их маленький ребенок будет страдать и
умрет, и чувствуют, что вместе с ним они утрачивают собственный образ родителей, способных
защитить жизнь ребенка. Речь идет об очень деликатном моменте, в который они могут отказаться
от предложенного лечения и/или искать магических решений, на деле пренебрегая возможным
лечением ребенка.
Учрежденное собрание является для них свидетельством того, что к ситуации можно
обратиться не только на конкретном уровне терапевтического вмешательства, но и на ментальном
уровне, поскольку проводники не испуганы и могут смотреть на ситуацию, в которой они
чувствуют себя охваченными ужасом и поэтому оказываются глубоко расстроенными, а иногда
совершенно парализованными, с возможностью оценивать эмоции, строить связи, думать. В
некоторых случаях умственная деятельность может оказаться полностью избегаемой, с тем,
чтобы избегнуть столкновения с незнакомой и сбивающей с толку реальностью. Периодичность
собраний предлагает иную возможность, которой можно воспользоваться по индивидуальным
срокам и способам, что выявляется из соображений типа: "Я знал(а), что вы проводите собрания,
но пришла(ел) только сейчас, потому что раньше не чувствовал(а) себя в состоянии говорить".
Когда на родителей давят страхи и беспокойство, связанные с болезнью, такие интенсивные,
что они оказываются более не в состоянии осуществлять реальный позитивный выбор,
способность сохранять веру и надежду полностью доверяется проводникам, которые принимают
это поручение, не заигрывая (подыгрывая требованиям всесильности, но соблюдая границы
вмешательства, передают спокойствие, в том числе и через объяснение реальности, которое
обеспечивает реальные связи, в ожидании, что каждый сможет вновь обрести жизненные силы,
пусть в сознании непрочности и неуверенности).
(Пример беседы родителей на собрании в отделении для лежачих больных. Родители
рассказывают, каким неожиданным было для них известие о том, что их дети больны лейкемией,
спрашивают, умирают ли от этой болезни, есть ли у них надежда на выздоровление их ребенка.
Врач дает откровенные ответы на все вопросы, подчеркивая, однако, что детей лечат именно в
надежде, что они выздоровеют. Нейропсихиатр поддерживает разговор подтверждающими их
слова репликами).
Быстрота роста опухоли усиливает чувство ответственности и способствует появлению у
большинства родителей мысли, впрочем, невыносимой, что они произвели на свет ребенка с
раком. Преследующее их чувство вины, следующее за этим, определяет защитное поведение
маниакального исправления ситуации, посредством контроля и абсолютной гиперпротекции
(сверхзащиты) ребенка, или проекции, с поиском внешних причин. Принятие и эксплицирование
фантазий, будто ребенку был причинен вред, вместе с исследованием действительности,
позволяет, если преследование не очень интенсивное, развитие в сторону более эволюционного
ментального функционирования, с возможностью восстановить ' собственный образ родителя,
который дает жизнь и обладает способностью зани-: маться ребенком.
| (Пример собрания в дневном стационаре. Разговаривают матери детей, больных лейкемией. Обе
рассказывают о постоянном опасении за жизнь ребенка из-за внешних причин (инфекционные
болезни, мотоцикл) спрашивают, являются ли опухолевые заболевания наследственными, и, хотя
нейропсихиатр отвечает отрицательно, одна из матерей замечает, что она побоялась бы завести
еще одного ребенка).
(Собрание в дневном стационаре 6 месяцев спустя. Дети в периоде ремиссии. Матери более
спокойны, говорят, что надо принимать действительность такой, какова она есть, что не следует
абсолютно изолировать детей от их сверстников из боязни инфекционных болезней. После
некоторой паузы она сообщает, что у нее появилось желание иметь второго ребенка, упоминает
что в прошлый раз она была перепугана и на пределе сил, а теперь она более спокойна).
Когда действительно приведены в действие реальные атаки на ребенка или, во всяком
случае, существуют двойственные чувства по отношению к нему, родители испытывают
особенные трудности в заботах о нем, как из-за страха нанести ему вред, так и из-за чувства
преследования, вызванного физическими изменениями и терапевтической практикой, которые
вновь предлагают конкретный эффект разрушительных фантазий за счет ребенка. В этих случаях
путь в направлении принятия болезни, как болезненной и необъяснимой реальности жизни,
более медленный, но преодолимый, и начинается он с способности открыто взглянуть в лицо
чувству вины, с тем, чтобы обрести собственную функцию и родительскую способность
сопровождать ребенка в его познании жизни, гарантируя ему ее полное развитие.
(Собрание в отделении лежачих больных. Две отчаявшиеся матери: дети постоянно
капризничают, испуганы, с ними очень трудно. Нейропсихиатр комментирует, что в подобной
ситуации это обычная вещь. Одна из матерей рассказывает, что не хотела этого (второго) ребенка,
(старшей 11 лет, муж против), пыталась сделать аборт, делала инъекции, но бесполезно, и вот —
результат (отчаянный взгляд). Врач говорит, что родители всегда чувствуют вину за собой в
случае болезни ребенка, даже если между их нежеланием ребенка и его болезнью нет никакой
связи. Мать испытывает некоторое облегчение.
В последующий период госпожа С. ухаживает за дочерью с большой самоотдачей, вплоть до
рецидива, 7 месяцев спустя. Родителям предлагается возможность нового цикла терапии, чтобы
получить период ремиссии, без реальной надежды на выздоровление.
(Собрание в отделении лежачих больных. Оба родителя С. по очереди приходят на беседу,
поскольку они не могут оставить дочь одну. Оба отчаявшиеся, не видят смысла в лечении, раз нет
надежды на выздоровление, (что в беседе подтверждают врачи). Врач, однако, говорит, что в
случае лечения можно надеяться на новый период ремиссии, хотя и нельзя рассчитывать на
выздоровление. Каждому из родителей дается совет спокойно поговорить дома друг с другом о
продолжении лечения. Через несколько дней родители дают согласие на продолжение лечения и
просят провести беседу со старшей дочерью о тяжести ситуации).
В других случаях сама реальность болезни и/или терапии кажется нежизненной и
неприемлемой, вплоть до того, что можно предвещать конец, когда на самом деле еще можно
питать надежду на выздоровление или, по крайней мере, гарантировать ребенку определенный
период продолжения жизни, при условии ее умеренности: в этих случаях родители выражают
ощущение преследования по отношению к самому ребенку, эксплицитно выражая в словах
желание смерти, потому что они знают, что их поняли и не осудили, их цель — обрести по
отношению к себе любовные и жизненные чувства.
(Собрание в отделении лежачих больных. Матери жалуются, что их дети во время
пребывания в больнице стали хуже есть, сильно похудели и что от лечения они могут погибнуть
раньше, чем от болезни. После объяснений врачей, что похудение не страшно, важно, чтобы
прекратился рост опухоли, и заверения нейропсихиатра, что он понимает волнение матерей и их
ощущения, что, если ребенок поел, это способствует выздоровлению и свидетельствует о
конкретном вкладе в это родителей, матери немного успокаиваются).
(Собрание в отделении лежачих больных. Разговор родителей, отчаявшихся в своих
попытках спасти детей, тем более, что врачи не дают такой надежды. Реплики о том, что, может
быть, было бы лучше, если бы ребенок умер сразу, чем мучиться столько лет напрасно.
Нейропсихиатр подтверждает, что ситуация, действительно, трудная и что временами кажется,
что стоит все бросить, но что врачи делают все возможное — к сожалению, не все в их силах...).
В целом, опыт контейнирония, испытанный в группе, позволяет осуществить постепенное
проникновение сдерживающей функции и помогает родителям сместить озабоченность с себя на
детей, иногда в ходе самого собрания, признавая за ними их способность к усилиям и к
страданию, даже несмотря на то, что они маленькие; отсюда вытекает большее внимание и
готовность поддерживать их.
(Собрание в отделении лежачих больных. Мать говорит, что ее дочь маленькая и поэтому у
нее нет психологических проблем. Но она видела на радиологии девочку 12 лет, закрывавшую
руками голову, чтобы не видели ее облысения. Свою она уже подготовила к этим изменениям, по
возможности мягко и ласково. Нейропсихиатр подтверждает, что выпадение волос — большая
трансформация. Мать говорит, что у ее дочери очень изменился характер, она раздражительна,
все время то отсылает, то снова зовет ее. "Конечно, дети страдают...".
Реализация ситуации принятия и поддержки (в том числе и конкретно, напри-
мер, согласуя ассистентские модальности госпитализация (дневной стационар) амбулатория, в
соответствии с семейной необходимостью) позволяет родителям остаться в эмпатическом
контакте с чувствами, пусть не воплощенными в слова, детей и осуществлять для них от раза к
разу все лучший выбор, как при благоприятном развитии событий, так и в конечной фазе.
(Собрание в дневном стационаре. Мать говорит, что ее дочь охотно ходит в школу. Другая
мать замечает, что с детьми надо обращаться так, как если бы они были здоровы, иначе они
почувствуют тяжесть их заболевания и, кроме того, начинают пользоваться своим положением.
Отец другого мальчика говорит, что он тоже старается обращаться с сыном так же, как и с его
братом...).
(Собрание в отделении лежачих больных. Мать говорит, что они решили больше ничего не
предпринимать — ни рентгенотерапию, ни аутопересадку, чтобы не заставлять дочь еще
страдать. Врач говорит, что они приняли правильное решение. Нейропсихолог комментирует,
что, наверно, было очень трудно принять такое решение. Мать соглашается и облегченно плачет.
Все сочувственно молчат. Мать другой девочки рассказывает, что дочь, 15 лет, все понимает, но
надеется на операцию. С маленькими легче, они не понимают. Первая возражает, говорит, что и
маленькие все понимают, это читается в их глазах. Нейропсихолог комментирует, как тяжело
находиться рядом с детьми, зная, что ничем нельзя помочь. Все кивают, рассказывавшая
перестает плакать).
Достигнутый и достижимый уровень переработки, в этом типе работы, варьируется в
зависимости от индивидуальных характеристик личности родителей и от данных реальности. В
некоторых случаях возможно присутствие при развитии мысли, например:
(Один из родителей, отец 18-месячной девочки, говорит в конце собрания:
"Мне кажется, что я оказался в ситуации, очень отличающейся от той, в которой находятся те, что
только и делают, что ждут воскресного матча, праздников, цветного телевизора, машину, и
думают, что они все могут. Современный человек имеет многое, и поэтому он больше не думает
не предпринимает усилий... Болезни заставляют нас почувствовать, что все наши прожекты очень
зыбки, что нам не все подвластно; в глубине души я рад, что понял это; мне кажется, что в этом
основное назначение человека... Теперь я более спокоен, чувствуя себя выросшим,
обогатившимся. (К нейропсихиатру: Спасибо Вам за то, что я получил возможность говорить. Это
теперь редкая вещь"),
В других случаях использование собрания осуществляется на уровне "отдушины", функции
проводника — принятие без отдачи: возможность получить пространство, в которое можно было
бы поместить переливающиеся через край и непереносимые эмоции, иногда передаваемые на
невербальном уровне обеспечивает родителям наилучший контакт с действительностью. Как в
случае в госпожой Д., мамой Клелии, 3 лет, лейкемия, начало болезни: "Я здесь три дня, у моей
дочери ! лейкемия", говорит она нейропсихиатру. "Я пришла, чтобы немного разрядиться, | перед
дочерью я должна всегда сохранять спокойное лицо...". Она начинает | плакать, когда
успокаивается, благодарит и возвращается к дочери.
! В ходе работы проводники должны принимать эти постоянные излияния; с другой стороны,
описанное вмешательство — это не изолированный эпизод, а включенный в сеть
контейнирования, гарантированную медицинским и околомедицинским персоналом, который в
среде собственной активности чувствителен к страданиям родителей и готов оказать им доверие
и дать надежду, варьируя собственное присутствие, проявляя внимание к тому, чтобы опекать
их, однако, не подменяя их собою, сопровождая их на трудном пути через болезнь, начиная с
приема в центре и с сообщения диагноза. Мы можем сказать, что центр в комплексе является
контейнирующим началом, потому что каждый в состоянии адекватно отреагировать на
умственную боль, то есть принять ее и перенести, связав ее с собственной личностью в сплав,
постоянно модифицирующийся относительно предыдущего состояния, без необходимости
проецировать эту боль на внешние
и/или внутренние объекты. Такая гомогенность поведения является плодом долгого
сотрудничества, особенно работы в группе с лечащей командой, осуцествля-емой в течение двух
лет (1984 — 85 гг.) с еженедельной повторяемостью, при свободном участии, с задачей обсудить
проблемы, связанные с ассистированием детей и родителей, и последующим ежедневным
обсуждением имеющихся случаев (Di Cagno, Massaglia, 1988). Кроме того, активизировалась
значительная кооперация самих родителей между собой, что подчеркивают и они сами:
(Реплики: "Нам полезно говорить друг с другом", "Мы здесь все на одних и тех же весах",
"Мы все здесь должны протянуть друг другу руку", "Не изолироваться и не думать, что это — что-
то, чего надо стыдиться"...).
В настоящий момент представленная работа осуществляется исключительно в отделении
лежачих больных, а следовательно, следует за "критическими" моментами хода болезни (начало,
побочные эффекты терапии, рецидив, конечная фаза). Оценка ее эффективности двойная: что
касается внутреннего порядка, возможно получить модификацию модальностей мысли в
обстановке самих собраний; что же касается внешней реальности, в долгом достижении цели,
связанном с ритмами терапии и/или проверок, узнается качество жизни целого семейного ядра,
которое в большинстве случаев значительно улучшается по сравнению с периодом
невмешательства.

Заключение
Трансформационные возможности работы контейнирования с родителями как в ходе
индивидуальных встреч, так и в группе, как проиллюстрировано на клиническом материале двух
опытов, связаны со способностью детского нейропсихиатра быть готовым принять тревогу,
разделить ее, назвать в ней выдающийся аспект, признав за ним разрушительные
способности, сохранять жизненными веру и надежду, уважать учитывать возможности
каждого, способствуя их развитию. Таким образом, в дело вовлечены характерные элементы
родительской функции, из-за чего речь идет о том, чтобы "быть родителем для родителей",
в то же время не оскорбляя их родительских чувств, а, наоборот, как можно более
возвратить им их компетенции.
В целом сегодня мы ориентированы на то, чтобы думать, что помощь ребенку, должна
осуществляться, насколько только это возможно, через помощь родителям, по отношению к
которым, во всяком случае, мы рискуем всегда проявить негибкость; например, если в нас
существуют неосознанные беспокойства, которые вызывают защитное поведение, наша роль,
наши знания, любой другой фактор могут выступать в роли сопротивления и барьера к истинному
пониманию. Это предполагает, что даже не психотерапевтическая забота, которая предназначена
осуществить контейнирование и поддержать родительские чувства, требует хорошего знания
самих себя, которое должно помочь сориентироваться в динамике трансферта и контртрансферта.
Установление претрансферта и трансферта определяется также по склонности операторов: мы
тоже, действительно, испытываем страхи, ожидания, предубеждения, надежды, иллюзии, и наше
восприятие людей, с которыми мы работаем, определяется нашей историей, нашим опытом. И для
нас существует риск, что контейнирование "темных зон" нашего разума вызовет определенные
проекции и искривления, и это - риск, которого трудно избежать, но который может быть
ограничен благодаря хорошему знанию самих себя. В работе с родителями, в частности, могут
выявиться трудности, сводимые к нашим внутренним конфликтам, заключающиеся в поведении и
ощущении самих себя чрезвычайно угнетенными или бессильными. Во всяком случае, это те
чувства, которые вызываются в нас встречей с родителями, которые составляют наш главный
инструмент понимания.
Речь идет о том, чтобы найти путь к истинной помощи, индивидуализировать
адекватные модальности и уровень для того, чтобы войти в плодотворный контакт, в
момент, когда мы дифференцируемся и, следовательно, побуждаем людей иначе, по-новому
взглянуть на трудности и беспокойство, мы должны также суметь поддержать этот процесс,
сделать его поистине действенным.
В этом типе работы важно сохранять открытое поведение и готовность встретиться
лицом к лицу с "истиной".
Допущение подыгрывания может избавить от страдания, но помешает развитию, которому
способствует способность поддержать и помочь вынести тревогу, связанную со столкновением с
правдой.
Развитие может происходить, в наиболее благоприятных случаях, только медленно и
постепенно и связано со способностью сопровождать "родителей", разделяя с ними момент за
моментом уровень приемлемой и допустимой правды. Если, с одной стороны, необходимо
отделяться, чтобы было можно предложить новые углы зрения понимания внешней
действительности, а также внутренней, с другой, необходимо сохранять способность к
идентифицированию и эмоциональной близости, которые позволяют интуитивно находить
реальные возможности развития и индивидуализировать и соблюдать порог переносимости
умственной боли.
На базе нашего опыта мы считаем полезным и заслуживающим воспроизведения это
сближение, направленное на то, чтобы способствовать.процессам интеграции и развития,
лишь бы были соблюдены фундаментальные предпосылки к стабильному и
продолжительному сотрудничеству с командой лечащих врачей и к формированию
личности. ,
Вмешательство, оторванное от более глобальной деятельности структуры, обречено на провал
и может развить в родителях чувства преследования, потому что они будут чувствовать себя
объектом не лечения, а психиатрического изучения.
С другой стороны, чтобы было можно предложить реальное "терапевтическое"
пространство, не подыгрывая тревоге родительской пары, а также не дистанцируясь от нее
в целях защиты, важно подходить к каждой новой ситуации без заранее сформулированных
идей, которые не допустили бы восприятия и уважения уникальности истории каждого
ребенка и его семьи, их чувств и их страдания. В этих целях фундаментально важно провести
предварительное изучение, посредством наблюдения.за ребенком по модели Bick (1984) и
изучение опыта работы, по модели рабочей дискуссии Лондонского института Тависток.
Приобретение поведения эмпатического внимания, соучаствующего и способного к
восприятию, не вторгающегося, а также углубление понимания тревоги, механизмов
защиты, трансферных и контротрансферных чувств, поистине, позволяет принять проекции
родителей и возвратить их переработанными, не подыгрывать желанию отрицания, которое
определяется умственной болью, и помочь выделить взрослые роли личности, необходимые
для того, чтобы взять на себя заботу о собственном ребенке. Наша работа состоит в
понимании детских ролей родителей, отчаявшихся и разочарованных, обратившись к их
взрослому Я с тем, чтобы поддержать их, чтобы они смогли принять ребенка с его
патологией.

Bibliografia

ADAMS, М. А. (1978) Helhing the parents of children with malignancy. J. Pediatr.,93, p. 734.
BICK, E. (1984) Notes on infant-observation in psychoanalytic training. Int. J. Psycho-Anal., 45,p. 558.
BION, W.R. (1962) Learning from experipepe. Heinemann, London. Tr. it. Apprendere dall'espemnza, Roma 1972.
BOZEMAN, М. F., ORBACH, CH. E., SUTHERLAND, A. М. (1955) Psychological impact of cancer and its treatment.
Ill: The adaptation of mothers to the threatened loss of their children through leukemia. Part I. Cancer, 8, p. 1.
BURTON, L. (1974) Tolerating the intolerable. The problems facing parents and children

89
following diagnosis. In: BURTON, L. (Ed.) Care of the child facing death. Routledge & Kegan Paul, London, pp.16-38.
Dl CAGNO, L., BONDONIO, L., GANDIONE, M., LAZZARINI, A., POMELLA, R., POZZAN, M. Т., RISSONE,
A. (1988) Gestazione mentale patema. In: Atti IV Congresso Nazionale della Societa Italiana di Psicosomatica in
Ginecologia e Ostetricia. Ancona, pp. 51-57.
Di CAGNO, L., GANDIONE, M. (1988) Aspetti relazionali (Ie malformazioni cerebrali). In: Atti XIII Congresso
Nazionale SINPI, n. Unicopli, Milano, pp. 868-876.
Di CAGNO, L., MASSAGLIA, P. (1988) La fonnazione psicologica dell'oncologo pediatra e dell'equipe curante. In:
COMAZZI, A. M., MORSELLI, R. (a cura di) Argomenti di psicooncologia. Progetto finalizzato oncologia. CNR, Milano.
Di CAGNO, L., MASSAGLIA, P., ALCAYDE, A. M., BERTOLOTTI, M., POMELLA, R. (1985) La guarigione del bambino
con cancro: il costo psicologico. Min. Ped., 37, pp. 931-938.
Di CAGNO, L., MASSAGLIA, P., BERTOLOTTI, M. (1986) Psicoprofilassi in oncologia pediatrica, Giorn. Neuropsich.
Eta Evol., 6, 2, pp. 127-135.
Di CAGNO, L., RAVETTO, F. (1980) Le malattie croniche e mortali dell'infafaia. L'angoscia di morte. II Pensiero
Scientifico, Poma.
FORNARI, F. (1981) Л codice vivente. Boringhieri, Torino.
GATH, A. (1977) The impact of an abnormal child upon the partents. Brit. J. Psychiat., 130, pp. 405-410.
GREEN, M., SOLNIT, A. J. (1964) Reactions to the threatened loss of a child: a vulnerable child syndrome. Pediatric
management of the dying child. Part in. Pediatrics, 34, p. 58.
HOWELL, D. A. (1966) A child dies. J. Pediatr. Surgery, 1, p. 2.
KENNEL, J. H. (1983) L'aide aux parents apres la naissance d'un bebe porteur de malformation. Actes II Congres
Mondial de Psychiatric du Nourrisson. Cannes, vol. I, p. 8.
MELTZER, D. (1979) Seminari tenuti a Novara (non pubblicati).
MENZIER, I. E. P. (1975) Thoughts on the maternal role in contemporary society. Journal of Child Psychotherapy,
iv, 1, pp. 5-14.
MINTZER, D., ALS, H., TRONICK, E.Z., BRAZELTON, Т. В. (1984) Parenting an infant with a birth defect. Psychoanal.
Study.Child, 39, pp. 561-589.
PELUSO, M., MASSAGLIA, P., CARPIGNANO, M., PIGA, A., GABUTTI, V. (1982) Esperienza di lavoro in un centro
ospedaliero per malattie croniche. Giorn. Neuropsich. Eta Evol., 11,1, pp. 55-65.
PINES, D. (1977) On becoming a parent. The Istael Annals of Psychiatry and Related Disciplines, 15, 2, pp. 120-
133.
RICHMOND, S. В., WAISMAN, H. A. (1955) Psychologic aspects of management of children with malignant diseases.
Am. J. Dis. Child, 89, p. 42.
SALZBERGER-WITTENBERG, I. (1990) II lavoro terapeutico con genitori di bambini piccoli. In: Atti Convegno
Internazionale "Dal nascere al divenire nella realta e nella fantasia". Torino, 4-5 naggio 1990. Minerva Medica,
Torino, pp. 205-231.
SALZBERGER-WITTENBERG, I., HENRY-POLACCO, G., OSBORNE, E. (1987) The emotional experience of learning and
teaching. Wiley, New York. Tr. it. Z/esperinza emotiva nei process! di insegnamento e di apprendimento. Liguori,
Napoli.
WITTENBERG, I. (1988) Seminari tenuti a Torino (non pubblicati).
КРАТКОВРЕМЕННОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО В СИСТЕМУ
"РОДИТЕЛИ — РЕБЕНОК"

MARIA RITA
COLUCCI (пер. А.
Казанской)

Теоретическая модель
Пытаясь проиллюстрировать кратковременное вмешательство родители —
ребенок (РР), мы столкнулись с большими трудностями систематизации деятельности,
весьма обычной для социальных служб, занимающихся проблемами возрастного
развития, но полиморфной и неоднозначной по модальностям, в рамках которых она
осуществляется.
Первая трудность заключается в определении того, что мы называем
"кратковременным вмешательством родители — ребенок". Палачо — Эспаза и
Манца-но (Palacio — Espasa и Manzano, 1982) описывают это как вмешательство, по
длительности не превышающее десяти сеансов, объектом которого является
взаимодействие — в данном случае между родителями и ребенком. В этом смысле,
прилагательное "краткое" относится, прежде всего к количеству сеансов, причем, они
могут проводится и на протяжении большого промежутка времени, если они
дистанцированы.
Другой критерий для определения вводит Lebovici, (1979), обращающий,
внимание на способ терапевтического воздействия, что в данном случае означает
качество "попадания", а синонимов краткости становится "точность".
В реальной жизни эти два критерия не противопоставлены, а скорее чередуются,
дополняя друг друга. Кратковременное вмешательство, или "терапевтическая
консультация", заключается в применении психотерапевтической техники,
допускающей разное количество сеансов и неодинаковую глубину подхода; с
меняющейся, хотя и в определенных пределах, общей продолжительностью, (от
единичной консультации до периода в несколько месяцев) и направленной на
взаимодействие родителей и ребенка.
Иногда беседы могут проводится с родителями и ребенком вместе, иногда —
по отдельности. Не всегда заключается настоящий и явный контракт с
эксплицированном правил терапевтического сеттинга, не всегда четко
разделены фазы диагностики и терапии.
В основе данного способа вмешательства лежит предположение о
существовании "области психической взаимности" между родителями и
ребенком, неразделимой структуры, настоящей "общности душевных благ"
(Kreisler, Cramer, 1981), которая создается посредством процессов
идентификации и проекции. Именно в этой зоне и могут происходить явления
остановки психоаффективного развития ребенка, если неразрешенные душевные
проблемы родителя начинают, так сказать, "паразитировать" на ребенке (мы имеем
ввиду концепцию "паразитирующих проекций" Cramer, (1974), и поэтому главным
образом в этой зоне и осуществляется краткое вмешательство с целью снятия
паразитирования и восстановление соответствующих процессов индивидуации.
С точки зрения теоретической мы близки к клейнианской школе и, в
особенности, к швейцарской школе, в которой постулируется существование некоей
переходной между психикой родителей и психикой ребенка области фантазий,
которая образуется посредством примитивной коммуникации. В этой
примитивной коммуникации огромную важность приобретают вышеописанные
процессы проекции и интроекции, способствуя либо эмпатическому пониманию, либо
формированию симптоматики и патологических структур.
В тот момент, когда мать интерпретирует сигналы для своего ребенка и
вместо него, она, так сказать, "одалживает" ему собственные страхи, тревоги,
конфликты, усиливая, нарушая, отрицая потребности, напряжение и функции
ребенка, или же не перерабатывая примитивные тревоги, которые проецирует на
нее ребенок. Ребенок в этой ситуации не является пассивной жертвой, а
индуцирует своими особыми выразительными и поведенческими средствами и
своими фантазиями определенные трудности у родителя. Во взаимообмене
проекций и интроекций, в презентации вытесненных конфликтов и нерешенных
проблем важную роль играют особенности ребенка, в том числе и физические.
Взаимодействие фантазий разворачивается внутри взаимодействия реального и
посредством его. В то время, как первое можно исследовать только в беседе, второе
поддается непосредственному наблюдению Stern, (1985) предлагает метод
исследования и вмешательства на стыке реального взаимодействия и воображения,
дающий возможность от одного переходить к другому и наоборот, обобщая
поведенческие и психодинамические аспекты.
Нелегко определить природу терапевтического воздействия при
кратковременном вмешательстве родители — ребенок. Женевская школа, вклад
которой в теоретическое обоснование этой техники самый большой, считает основой
терапевтического воздействия воображаемое со - присутствие трех поколений,
достигаемое благодаря трансферентным отношениям, и сопоставление симптоматики
ребенка с особенностями взаимоотношений его родителей с его дедушками и
бабушками, преимущественно либидозные в своей основе, которые реактивиру-ются в
положительном переносе.
Интерпретативное воздействие заключается в нахождении уже присутствующих
у пациентов на предсознательном уровне взаимосвязей сознательных и
предсознательных представлений.
Взаимодействие может и не вербализоваться, а протекать посредством
идентификации родителей с терапевтом. Обучение детей в присутствии
родителей часто позволяет передать и тем, и другим нечто значимое, что,
интегрируясь на разных уровнях разрывает порочный круг симптоматики.

Клиническое вмешательство
Проиллюстрируем это пересечение реального и фантазийного взаимодействия на
клиническом примере, показывающем осуществимость терапевтического
вмешательства на уровне представлений без интерпретирования.
Девочка трех лет, подверженная нервным припадкам такой интенсивности,
что кажется родителям "одержимой", впадает в это состояние во время
консультации. Родители, парализованные страхом, который резонирует с их
собственным значительным личностным расщеплением, смотрят на это
бездействуя в то время, как женщина — терапевт берет ребенка в объятия и
успокаивает. В дальнейшем припадки не повторяются, как будто бы терапевт,
обладая лучшей интеграцией Я, изгоняет чертей и ведьм, превратив их в нечто
подвластное обычному инструментарию взаимоотношений, которым родители уже
обладают.
Вот что говорит о кратковременном вмешательстве родители — ребенок
Winnicott, (1958; 1984): в то время как психотерапия, предназначенная для
немногих избранных в детских социальных службах, некоторым образом снимает
с родителей прямую ответственность за лечение, консультирование не
освобождает их от задачи решать проблемы ребенка, а обучает их, помогает им,
устраняя то, что мешает им осуществлять это самостоятельно.
Младенческий возраст — период наибольшей уязвимости и матери, и
ребенка, благодаря кризисам и регрессиям первой и незрелости, нестабильности
второго. Огромный эмоциональный вклад в ребенка, само, еще недавнее,
событие рождения активирует проблематику утраты и сепарации, возникает
надежда, что новое рождение возместит потери и заполнит пустоты.

К этой категории относится случай Улисса.


На консультации родители ребенка, которому год и восемь месяцев. С возраста
четырех месяцев у ребенка случаются обморочные припадки, усилившиеся недавно
после автомобильной аварии, в которой мать и дитя совершенно не пострадали.
Бросается в глаза частота подобного нарушения в этой семье — им страдал
брат У. в первые три года жизни, мать в детстве и все ее братья и сестры.
Мать говорит о припадках прерывающимся от слез голосом, несколько раз
повторяет, что он лежит «подолгу без сознания».
Мать воспитывалась в строгости в симбиотической семье, в которой
автономия детей плохо переносилась; сепарация произошла после замужества —
мезальянса, и внутренний конфликт, который еще не угас, привел к тревожно-
депрессивной патологии на иппохондрическом фоне, в связи с которой она получает
психиатрическое лечение. Когда ребенку было несколько месяцев, она работала
сезонно в деревне по четырнадцать часов в день, оставляя ребенка на руках бабушки
со стороны отца.
На вторую встречу родители привели ребенка. У. ведет себя с опаской в
незнакомой обстановке, прячет лицо под кофтой матери. Женщина-терапевт
произносит несколько раз, все громче: "Куку...куку.„", а затем "Вот он!" — как
только ребенок на мгновение бросает на нее взгляд. Ребенку игра нравится, но по
сравнению с типичным поведением других детей его "уходы" гораздо дольше, чем
"возвращения". Терапевт вербализует: "У. уходит надолго — как мама на работу;
хочет меня заставить ждать, чтобы я скучала и боялась, что он не вернется!"
В этот момент ребенок отходит от материнских колен и пытается
распространить свой контроль на окружающие предметы: бросает их подальше и
ждет, когда терапевт принесет их обратно. Обретя уверенность в их возвращении,
ребенок начинает свободно исследовать окружающую обстановку, берет
игрушечный автомобиль и воспроизводит недавнюю аварию.
. Очевидно, что проблема заключается в непереносимости фрустрации: ребенок
теряется или злится, когда какой-либо предмет сопротивляется его желаниям, и
требует моментального удовлетворения. Терапевт спокойно отказывается
немедленно удовлетворить ребенка. Родители, наблюдающие все это с тревогой,
говорят, что в таких ситуациях, они стараются немедленно успокоить ребенка,
боясь спровоцировать симптомы.

В третий раз приходит одна мать. Симптоматика у ребенка исчезла. Он часто


играет с родителями в "ку-ку", чего он раньше никогда не делал (или они ему не
позволяли, т. к. сами с трудом переносили сепарацию).

Мать выглядит гораздо спокойнее, чем раньше, отваживается говорить о том,


как она сердится на своих родителей и родителей мужа, С желанием уехать у нее
связан страх смерти, конкретизированный в прописном образе пугающей взаимосвязи
между расставанием и смертью — примитивная тематика, не допускающая
индивидуации: "Когда птенец вырастает, гнездо умирает".
Эта глубинная проблематика матери импличитно содержится в протесте
ребенка, который можно интепретировать примерно так: "...как мама боится
умереть, потому что захотела уйти от своей мамы,..".

В качестве примера кратковременного вмешательства в ситуации, которая


разворачивается в невротически — эдиповом регистре по "треугольному" сценарию,
приведем случай Л.
Маленькая лисица.
Консультации мать — девочка предшествовали три беседы с матерью одной,
проведенные по ее просьбе. Молодая женщина развелась с мужем и уехала с
четырехлетней дочерью из страны, где она была замужем шесть лет.
Она обратилась в психологическую консультацию в стране нового место
жительства в поисках поддержки и совета в момент кризиса и в то же время, ища
помощи, чтобы справиться со своей глубокой печалью по поводу разрушенного брака,
на восстановление которого она надеялась до последней минуты.
Вера терапевта в возможности и ресурсы молодой женщины помогает ей
превзойти сомнения и страхи и снова найти душевное равновесие. Эта
предварительно сложившаяся сильная положительная связь между матерью и
терапевтом позволила шесть месяцев спустя в течение одной беседы с матерью и
дочерью вплотную подойти к проблеме ребенка,
Уже два месяца каждый вечер Л. жалуется на страхи, содержание которых
"война", из-за которых засыпает она трудно и мучительно.
Описывая свой страх, девочка рассказывает о пушке С. (монументе,
символизирующем страну отиа), говорит, что не хочет ее больше видеть и боится,
что эта пушка выстрелит в окно их нового дома и попадет в ее маму, занимающуюся
хозяйством.
Затем Л. рассказывает игровую сцену при предъявлении специального Сие-но —
теста: "Жила — была лисичка, а в домике была дырочка, и она спокойно в домик
пробралась. Потом легла на мягкую кроватку. Потом пришла гусыня хитрющая и
украла все вещи. Потом пошла и нашла мягкий — мягкий лужок, потом пришла
свинка и украла у ангела книжку, где были все сказки, как попасть на небо". Терапевт
спрашивает у Л., что она знает мягкое — мягкое. Девочка отвечает: "папину
постельку". Терапевт заметила, что в этой истории все звери сначала крадут что-
то мягкое, а потом чувствуют себя очень плохими. Девочка сразу ассоциирует это с
булочками, которые ей папа покупает по воскресениям, а мама не разрешает,
потому что от них болит живот. Терапевт продолжает: "Значит, ты себя
чувствуешь, у папы, как лисичка или как свинка:
спишь в постельке и ешь булочки, а потом боишься, что начнется война между
мамой и папой по твоей вине".
Мать объясняет, что дома не позволяет Л. спать с собой в большой кровати, а
отец, когда берет к себе дочь, кладет ее спать вместе с собой. Дается совет
поговорить с бывшим мужем и установить единые правила, чтобы девочка не
испытывала больше подобных страхов. После беседы с "докторшей мыслей", как
выразилась девочка, симптомы исчезают.
Несмотря на смысловое богатство игровой сценки (намеки на первичную сцену,
секрет зарождения жизни, эдиповы желания, скопофилию и т. п.), терапевт
вербализует лишь проблему, лежащую в основе симптоматики — разные правила в
двух домах, соблазнение, чувство вины, а также связанный с ним страх. Необычайна
быстрота инсайта матери и дочери.

Показания и противопоказания
Среди факторов, определяющих показания и противопоказания к
кратковременному вмешательству РР одни касаются родителей, другие ребенка,
третьи — их взаимоотношений и момента развития и, наконец, существуют
факторы контрпереноса.

В том, что касается родителей, фактором, дающим возможность предпринять


кратковременное вмешательство, является положительный перенос, доверительная
связь, которая индуцирует явления интроекции и идентификации, лежащие в
основе терапевтического воздействия.

Сам ребенок, по словам Winnicott, (1984), тоже может извлечь пользу


непосредственно из "атмосферы первой беседы" в той степени, в какой он
воспользуется ею для быстрого установления глубинного контакта.
Palacio — Espasa и Manzano, 1982) подчеркивает важность того, чтобы ребенок
и его симптомы играли для родителей роль "либидозного восстановления"
положительно заряженного объекта, а не "параноидного изгнания" отщепленной
части. Важно, чтобы взаимоотношения родителей и ребенка не замыкались в
рамках присутствия объектов, непереносимых для Я.

В отношении этапа развития кратковременное вмешательство часто бывает


связано с "критическим моментом", с кризисной, неравновесной ситуацией,
определяющей возможность и необходимость изменений. Мы считаем, что область
применимости кратковременного вмешательства РР не ограничивается рамками
возраста от рождения до семи лет. Вплоть до пубертата процессы идентификации
нельзя считать завершенными, и до этих пор процессы проекции и интроекции
играют структурирующую роль в отношениях родителей и детей, причем
личностные границы время от времени делаются проницаемыми — до момента
окончательной стабилизации идентичности.

Факторы контрпереноса играют для кратковременного вмешательства


определяющую роль: установление контакта связано с чувством симпатии и веры
в пациента, со способностью терапевта быстро войти в резонанс с центральной
эмоциональной проблемой момента, а также установить для себя границы,
вовремя остановиться, давая возможность родителю самому совершить
последующие шаги.

Случай М. иллюстрирует ограниченную применимость кратковременного


вмешательства. Несмотря на серьезную патологию и матери, и ребенка, нам удалось
воспользоваться действием до-эдиповых инстанций, а также терапевтическими
возможностями, которыми обладала семья в целом.
Маленький император.
Он младший в семье. Преждевременное его рождение было связано с
опасностью для него и матери, поэтому его воспитывали осторожнее, чем других
детей. Он стал поздно ходить и говорить: ребенок боялся отдалиться, создать
дистанцию, которая дала бы пространство для развития. В свою очередь, мать,
больная язвой и страдающая головными болями, держала его при себе, избегая
оставаться одна. В отношениях со старшими детьми М. "недотрога". По
настоянию отца, сознающего гиперопеку, ребенка отдали в детский сад в четыре
года. Тогда его речь была на уровне двухлетнего ребенка.
М. кажется странным ребенком, одновременно похожим на взрослого и очень
незрелым, что указывает на личностную дисгармонию. Смотрит на мать, на
вопросы терапевта отвечает "не знаю", с тревогой смотрит на люстру и на
соответствующий вопрос отвечает, что боится, как бы она не упала. После долгих
колебаний берет в руки крокодила и говорит: "Я вот кто, а ты — курица". Терапевт
немного приближает к крокодилу курицу, показывая, что не понимает
необходимости дистанции, и крокодил испуганно убегает. Этот фрагмент
указывает на неэффективность более развитых механизмов защиты (таких, как
идентификация с агрессором)
Хороший уровень результатов теста на интеллект, контрастирующий с
когнитивными трудностями в менее структурированных ситуациях, а также
неполная дифференциация с матерью, заставляют думать о серьезном запаздывании
процесса сепарации — индивидуации у личности, развивающейся в остальном обычно.
Мать идеализирует ребенка и, кажется, постоянно ждет подтверждений его
необыкновенности. Отец частью согласен с ней, но частично признает трудности
ребенка в том, что касается автономии и взаимоотношений, и связывает их с
нарушением речи.
Первая консультация оказалась очень значимой для ребенка. С этого дня он
стал выходить во двор играть с другими детьми: ("Так сказала докторша").
На следующей встрече через месяц М. кажется заторможенным и тихим.
Когда затронули тему опасений расстроить маму, он воскликнул: "Она сердится,
когда я что-нибудь делаю!" М. один за другим делает три рисунка (рис. I):
Он сам с номером 5 на майке хочет играть в футбол с приятелем; дерево с номером
5 надо срубить; дерево падает, увлекая за собой другие два дерева и ребенка.
Мальчику напоминают, как он боялся, что упадет люстра. Он', в свою очередь,
вспоминает как убегает к себе в комнату, когда у мамы болит голова.
На следующем сеансе ребенок без родителей. Он делает два рисунка,
изображающие его ужас, когда папа работает дрелью (рис. 2). Когда возвращаются
родители и обсуждают страх, который ребенок обнаружил по поводу
взаимоотношений родителей, оказывается что они не готовы к проработке этих
проблем, они эмоционально отдаляются от терапевтических взаимоотношений и
уходят в нарииссическую защиту.
Впоследствии было проведено три сеанса с ребенком и один с родителями.
Ребенку была дана интерпретация его речевых нарушений как желание использовать
свой рот безопасно (в связи с его боязнью агрессии), и это привело к деблокированию
на фонетическом уровне (появление зубных согласных, а также ли р). В переносе
ребенок проецирует на терапевта давление, препятствующее росту и стреляет в
стены амбулатории, чтобы выпустить наружу бабочку. В игре пистолеты и другое
детское оружие помогают ему найти еще один способ борьбы с опасностями кроме
бегства или возведения новых стен. В этот период исчезают ночные страхи и
ребенок начинает спать один.
Последний рисунок на последнем сеансе (рис. 3) изображает коробку
терапевта с надписью "цветные карандаши", в небе самолеты — большой и
маленький, скорую помощь. Терапевт обсуждает с ребенком разницу между
машинами, людьми, мальчиками, девочками, большими, маленькими, говорит о том,
как М. помогает доктор, школа, другие дети.

Заключение
Кратковременное вмешательство на основе психодинамической модели не имеет
каких-либо специфических технических элементов, оно пользуется обычными
средствами психотерапии — эмпатией, интерпретированием, действием. Специфична
его область — предсознательная, периферическая, или лучше сказать, переходная
между внутренним и внешним, интрапсихическим и межличностным. Она близка к
тому транзиторному пространству переживаний, которое описывает Winnicott, (1951).

Biblipgrafia
АА. VV. (1989) Fantasie del genitori e psicopaiologia dei figli. Atti VII Corso
residenziale di aggiornamento sull'approccio relazionale in neuropsichiatria infantile,
Castelvecchio Pascoli (Lucca), 25 — 28 maggio 1989. Servizio Editoriale Universitario,
Pisa.
COLUCCI, М. R. (1987) Depressione manifesta e depressione latente: tre osservazioni di
interazione madre — bambino. Psichiatr. Gen. Eta Evol., 25, pp. 9i — 98.
COLUCCI, М. R., Rizzi, F. (1985) Crisi del preadolescente come riedizione della crisi del
genitore. In: Turbe relazionali in preadolescenza. Atti Convegno sinri, Piccin, Padova, pp.
145 — 153.
CRAMER, В. (1974) Interventions the'rapeutiques breves avec parents et enfants.
Psychiatr. Enfant, XXII, 1, pp. 53—117.
CRAMER, В., PALACIO — ESPASA, F. (1983) Trente-six encopre'tiques en the'rapie.
Psychiatr. Enfant, XXVI, 2, pp. 309 — 410.
FAVA VIZZIELLO, G., ET AL. (1983) Interventi di psicologia clinica in neuropsichiatria
infantile. Masson Italia, Milano.
GIANNOTTI, A. (1983) Rapporto tra fantasie inconsce del bambino e dei genitori nella
patologia psicosomatica infantile. In: Atti IX Congresso Nazionale della Societa Italiana di
Medicina Psicosomatica. Torino, 26 — 29 maggio 1983, pp. 136 — 148.
KREISLER, L., CRAMER, B. (1981) Sur les bases cliniques de la psychiatric du nourrisson.
Psychiatr. Enfant, XXIV, 1, pp. 223 — 263.
LEBOVICI, S. (1979) L'expe'rience du psychanalyste chez Г enfant et chez I'ndulte devant Ie modele
de la ne'vrose enfantine et de la ne'vrose du transfert. Rapport au XXXIX Congres des Psychanalystes
de Langue Franccaise. RUF, Paris, pp. 10 — 71.
PALACIO — ESPASA, F., MANZANO, J. (1982) La consultation the'rapeutique des tres jeunes enfants
et leur me're. Psychiatr. Enfant, XXV, 1, pp. 5 — 25.
STERN, D. N. (1985) The interpersonal world of the infant .Basic Books, New York, Tr. it. // mondo
interpersonale del bambino. Boringhieri, Torino 1987.
WINNICOTT , D. W. (1951) Oggetti transizionali e fenomeni transizionali. Tr. it. in: Dalla pediatria
alia psicoanalisi. Martinelli, Firenze 1975.
WINNICOTT , D. W. (1958) Through paediatrics to psychoanalysis. Tavistock, London. Tr. it. Dalla
pediatria alia psicoanalisi, cit.
WINNICOT , D. W. (1984) Deprivation and delinquency. Tavistock, London. Tr. it. // bambino
deprivato. Raffaello Cortina Editore, Milano 1986.
ПСИХОТЕРАПИЯ ОТЕЦ — МАТЬ — РЕБЕНОК НА ПРИМЕРЕ СЛУЧАЯ
ПОСЛЕРОДОВОГО ПСИХОЗА У ОТЦА.
Rikihachiro Kano M. D.
Медицинский Университет Токио
Tazuko Shibusawa, M. S. W., L. C. S. W.
Международный консультант

Авторы хотят выразить признательность за комментарии, полученные от Dr. S. Lebovici на


Четвертом Всемирном конгрессе, проведенном Всемирной Ассоциацией Детской Психиатрии и
Связанным Дисциплинам (WAI PAD) в Lugano, Швейцария, в 1989 г., и от докторов J. Call, R.
Emde, J. Osofsky, S. Lebovici на Региональной встрече WAIPAD в Токио, Япония, в 1990 г.

Введение
Как клиницисты, при лечении детей с нарушениями развития мы озабочены их родителями.
Подобно этому, при лечении родителей с определенными недомоганиями мы озабочены их детьми.
Подробно описано огромное влияние психопатологии родителей на рост и развитие ребенка.
Однако в действующей клинической практике влияние патологии отца на ребенка по разным
причинам не обеспечено должным вниманием. В детской психиатрии при лечении наиболее часто
центральными фигурами являются ребенок и мать. Более того, когда у отца наблюдается
психопатология, он лечится у специалиста по взрослой психиатрии, и проблемы его ребенка часто
выпадают из поля зрения лечащего клинициста. Таким образом, методы вовлечения отца в терапию
до сих пор адекватно не развиты. В этой статье мы хотели бы обсудить случай совместной терапии
отца — матери — ребенка, когда у отца после рождения недоношенного ребенка случился приступ
шизофрении.
Основополагающей предпосылкой нашей работы являются результаты следующих
исследований отношений отца и ребенка и терапевтические методы психотерапии ребенка и матери
и семейной терапии при пограничных состояниях:
1. Отец является первым внешним объектом для ребенка и играет модельную роль для
ранней идентификации. Отцы также поощряют процесс отделения — индивидуализации от
симбиотических отношений ребенка и матери. Таким образом, депривация отцовства на этой
стадии может привести к психопатологии у ребенка (Abelin, 1975; Henderson, 1982).
2. Отцы, в процессе становления отцовства подвержены психологическим кризисам
таким, как эскалация существующих конфликтов, ослабление защиты и всплеск
неразрешенных в прошлом конфликтов. Отцы, у которых не разрешены свои собственные
вопросы детской привязанности, рискуют тем, что у них в этот период развиваются
психопатологические явления (Henderson, 1982; Osofsky, 1982).
3. Когда рождается недоношенный ребенок, отец должен выдержать двойную нагрузку.
От него ожидают, что он будет сильным и исправит ситуацию, гарантируя выживание
ребенка. Таким образом, отцы в большей степени вовлекаются в уход за ребенком, чем при
срочных родах.
4. При психотерапии ребенок — мать интерпретация терапевтом внутренних
конфликтов матери может ослабить проекции матери, что приводит к ослаблению
симптомов у ребенка (Fraiberg, 1983; Cramer и Stern, 1988). Семейная терапия пациентов с
пограничными состояниями показала, что члены семьи могут индивидуализироваться и
участвовать в более осмысленных видах взаимодействия с другими членами семьи, когда они
могут интернализовать свои конфликты, не проецируя их на других членов (Zinner и Shapiro, 1972;
Shapiro и др., 1977; Shapiro 1982). Эти работы показывают, как внутренние конфликты родителей
влияют на отношения родители — дети через проективные идентификации.
Представляя данный случай, мы хотели бы обсудить следующие вопросы:
1. Как рождение недоношенного ребенка вызвало непреодолимый гнев и беспомощность
родителей, и как это послужило вкладом в нарушении типов коммуникации, психического
расстройства у отца и отставания в физическом и эмоциональном развитии ребенка.
2. Как участие отца в семейной терапии поддержало всю семью и поощрило зависимость
между членами семьи.
3. Терапевтический эффект успешного рождения второго ребенка.
4. Как обеспечить стационарную среду, которая позволяет ребенку индивидуализироваться, и
обстановку, в которой родители могут освободить свою защиту в отношении выражения
внутренних конфликтов и ощущений.

Описание случая
< Семья состоит из японцев: отца, матери, сына и дочери, которые живут в
пригородах Токио. Когда начиналась терапия, отцу было 29 лет, матери — 26, сыну было 34
месяца, а дочь еще не родилась.
Отец в прошлом находился на амбулаторном лечении после госпитализации по поводу
эпизода шизофрении. Факторами, способствовавшими болезни отца, были: преждевременное
рождение первого ребенка, сына, который родился за 6 месяцев до эпизода шизофрении, и
конфликты в семье, откуда происходил отец. Отец был направлен на амбулаторное лечение после
7 месяцев пребывания в больнице. Он еще находился в шизоидном состоянии и проявлял
тенденцию замыкаться и уходить от межличностных контактов. У него были трудности в
выражении своих чувств, он мог выполнять лишь небольшие объемы работы, но в то же время
проявлял постепенное улучшение в приспособлении к реальности.
Мать из этой семьи обычно сопровождала отца при амбулаторном лечении, и когда их сыну,
Така, было около 23 месяцев, она стала выражать беспокойство по поводу медленного развития
речи у него. Во время одного из сеансов, когда эта супружеская пара привела на встречу Така,
терапевт заметил интересные происшествия. Когда мать и отец начали спорить перед терапевтом,
Така, молчавший до сих пор, подошел к родителям и встал между ними. После этого он ослабил
напряжение, заставив их взяться за руки.
Что касается отношений между отцом и сыном, Така подходил к отцу, чтобы поиграть, но
отец был не в состоянии проводить с ним отдельные периоды времени. Он часто отвлекался от
сына, говоря, что общение утомляет его. По мере продолжения амбулаторной терапии отец стал
говорить: "Я уже в полном порядке. Единственное, что меня беспокоит, — это речь Така". Это
утверждение было интересно по той причине, что это были первые слова, которые показали, что,
отрицая собственную патологию, отец признал свою роль отца.
Когда Така исполнилось 34 месяца, мать осознала, что она беременна, с помощью
поведения Така. Она была на восьмом месяце беременности, когда Така неожиданно стал
прижиматься к ней. Она, по-видимому, была горда за сына, который смог выявить ее
беременность.

Социальное прошлое отца:


Отец вырос в семье, состоящей из родителей и сестры, которая на 3 года младше его. Его мать была
сильной и доминирующей личностью, но у нее была
фобия относительно выходов из дома, и она не могла в одиночестве отдаляться от дома. Из-за
этих страхов она увлекалась религией. Его отец был тихим и слабым существом как бы на
расстоянии от других членов семьи. Сестра все еще живет с родителями и работает в офисе. Она
уверена в себе и часто ссорится с матерью по поводу своего будущего.
Отец в детстве был "пай-мальчиком" и пытался исполнять желания матери. Он также рос со
всеобъемлющей фантазией, что когда-нибудь спасет свою несчастную семью. После окончания
колледжа он начал работать в компании и имел успехи в качестве кандидата войти в правление.
Когда ему было 27 лет, он влюбился и женился на коллеге — сотруднице, которая была дочерью
сотрудника, высшего по званию. Женитьба усилила его всеобъемлющие мечты. После женитьбы
он продолжал жить со своими родителями и стал работать в той же компании еще усерднее. Часто
он проявлял чрезмерную настойчивость, что приводило к конфликтам с коллегами. Когда прошёл
год после его женитьбы, жена родила недоношенного ребенка, мальчика 29-недельного возраста,
весом 1410 гр., которого назвали Така. Показатель Така по шкале Апгара был равен 4, но он
хорошо рос и был выписан из больницы через 9 недель, когда его вес был 2816. С тех пор у Така
не было никаких медицинских проблем, за исключением бронхита в возрасте 3-х месяцев, когда
он был госпитализирован на 10 дней.
Когда Така родился, в больнице не было оборудования для ухода за ним. Поэтому отец
должен был найти другую больницу и помогать своей жене ухаживать за ребенком после
выписки. При поверхностном рассмотрении отец не проявлял дистресса, но, согласно словам его
жены, он был в шоке по поводу того, что его сын родился недоношенным и стал легко уставать и
становился тихим. Через 6 месяцев после рождения ребенка он впал в депрессию, стал замкнутым
и не смог ходить на работу из-за бессонйцы. Однажды вечером он возбудился, когда пытался
вмешаться в ссору между сестрой и матерью, и выбежал из дома. Когда жена нашла его в
ближайшем парке, он, совершенно очевидно, находился в психотическом состоянии. Он
приветствовал жену словами: "Все японские дети были анестезированы американцами после
Второй Мировой войны. Только те дети, которые превосходили других, были увезены в
Соединенные Штаты. Я собираюсь стать президентом Соединенных Штатов". Он был
госпитализирован для психиатрического лечения.
Мать росла в семье из четырех человек с братом, который на 5 лет моложе ее. Ее отец был
служащим среднего ранга, а мать — домохозяйкой. В противоположность мужу, мать росла в
устойчивой среде, в типичной японской семье среднего класса, в которой отец был властной
фигурой. Мать росла в послушании к своей матери и уважении к отцу. После окончания
университета она работала в той же компании, что и ее отец.
Совместная психотерапия была предложена по следующим причинам:
Во-первых, хотя отец отрицал собственную патологию, было очевидно, что он обеспокоен
медленным развитием речи у сына и хотел принимать участие в процессе его роста. Во-вторых, мы
считали важным, чтобы отец играл активную роль в терапии для поддержки матери во время ее
второй беременности, и что успешное рождение будет способствовать заживанию ран, вызванных
первыми родами. Мы считали, что эта супружеская пара не была способна скорбеть по поводу
рождения недоношенного ребенка, и что это было основным провоцирующим фактором
шизофренического эпизода у отца. Хотя вторая беременность была внеплановой, она могла быть
мотивирована подсознательными мечтами отца о восстановлении его нарушенных предметных
отношений, причем мать безмолвно допускала это. Мать относилась к семейным сеансам с
большим энтузиазмом. Отец не выражал своих чувств открыто, но в явной форме согласился.
Сеансы совместной семейной терапии проходили один раз в месяц в игровой комнате, где Така мог
играть, и вся семья могла свободно взаимодействовать. Был
взят на вооружение интегративный подход, причем поведение терапевта было директивным при
объяснении видов взаимодействия и проникновении во внутренние конфликты. Сеансы снимались
на видеопленку. Членами лечебной группы были семейный терапевт и детский психиатр, который
управлял ведением сеанса из другой комнаты и обеспечивал обратную связь после каждого сеанса.
Первичный терапевт был психоаналитиком, но тот факт, что лечебная группа включала в себя
клиницистов, специализирующихся по разным дисциплинам, оказывал свое влияние, обеспечивая
расширение перспектив лечения и понимание процесса
контртрансфера.
Процесс лечения:
Мы обсудим лечебный процесс, состоявший из 16 сеансов и продолжавшийся в течение 16
месяцев. За этот период времени мы наблюдали следующие важные
изменения и лечебные проблемы.
1. Сеансы 1 — 4. Характеристики взаимодействия отец — сын.
Во время первых четырех сеансов было проведено конструктивное обсуждение, в котором
принимали участие мать, отец и терапевт, касающиеся вопросов о том, как отец мог помочь матери
во время второй беременности. У Така (34 — 39 месяцев) наблюдались: замедленное развитие
речи, незрелая моторная координация и ослабленные навыки копирования, по сравнению с детьми
его возраста. Однако было ясно, что он понимает разговоры родителей, судя по его реакции на них.
Также он часто обращался к отцу, чтобы поиграть с ним, но отец не отвечал на его попытки
завязать дружеские отношения. Терапевт поощрял отца играть с сыном и смоделировал способы
игры с Така. Отец пробовал следовать этим советам, но его методы игры были упрощенными. В то
время как отец, на первый поверхностный взгляд, делал усилия поиграть с сыном, незаметными
путями он избегал общения с Така. Мать реагировала на этот процесс в противоречивой манере. С
одной стороны, она подзывала Така к себе и играла с ним в те моменты, когда он выглядел
разочарованным из-за дистанции, соблюдаемой отцом. И все же, с другой стороны, она защищала
свои собственные фрустрации и разочарование, акцентируя на вербальном уровне положительные
стороны отца.

2. Сеанс 5. Вопросы контртрансфера.


На пятом месяце семейной терапии произошел интересный случай. Вторая
беременность матери проходила хорошо, и уже были проведены необходимые приготовления к
рождению ребенка. Отец помогал матери, выполняя отдельные поручения. Однако, несмотря на
руководство терапевта, отношения между отцом и Така не изменились. Во время пятого сеанса
мать с некоторым колебанием высказалась о своих огорчениях, вызванных поведением отца,
жалуясь на то, как он замыкался в себе дома и не хотел помогать ей. Это был, первый раз за время,
прошедшее с начала терапии, когда она высказала свои огорчения, вызванные поведением отца.
Терапевт продолжал выслушивать жалобы матери, симпатизируя ей, в то время как отец и Така
играли друг с другом в другой части комнаты. Така изобрел игру, которая заключалась в том, что
он отталкивал стул отца — • это был обычный для офиса стул с колесиками. Он возил отца по
комнате, как будто толкал детскую коляску. Терапевт поощрял отца к этой игре, и в то же время
необычайно долго выслушивал рассказ матери.
При просмотре видеопленки, снятой во время этого сеанса, терапевт осознал, что пропустил
важное событие. Когда Така толкал стул отца, он приблизился к нему и пытался поцеловать его, а
отец попытался поцеловать сына в ответ. Это было первый раз, когда отец смог спонтанно
ответить Така, не боясь "разрушить" его, однако терапевт упустил это важное событие при
взаимодействии из-за того, что был занят матерью. Тот факт, что терапевт пропустил этот
инцидент, связан с контртрансфером, происходившим у терапевта. Терапевт чересчур
симпатизировал матери из-за ее трудностей и оттолкнул от себя отца, чтобы тот играл с Така.
Другими словами, терапевт, отвечая надеждам матери, начал играть роль "замечательного отца".
Он начал рассматривать отца и Така как больных и слабых и потерял из виду их положительные
черты.

3. Сеансы 6 — 7. Признание общего отчаяния, гнева и беспомощности при начале супружеских


конфликтов.
Как раз перед шестым сеансом, на сроке 35 недель, родился второй ребенок — девочка,
которую назвали Есико. Роды протекали нормально, и ребенок весил 2500 гр. Рождение Есико
принесло родителям чувство облегчения и уверенности. В то же время родители впервые смогли
выговориться о своих ощущениях и мыслях, относящихся ко времени, когда родился Така.
Во время этого сеанса чувство депрессии распространилось по всей комнате. Отец
рассказывал о событиях, происходивших после рождения Така, механически, однако его аффект
был явно депрессивным. Во время разговора Така пытался завязать игру с отцом, но тот был в
депрессии и не реагировал. Така обиделся и стал бросать в отца кубиком. После этого разговора
родители стали открыто высказываться друг перед другом о своих фрустрациях и начали
ссориться. Тогда Така, именно Така, попытался вмешаться и исправить ситуацию. Така стал
визжать "те-и, те-и", вовлекая все свое тело, и стал толкать маму к двери, затем он сам открыл
дверь и пошел в туалет. Когда мать возвратилась, она была немного более спокойной. Она
выразила свои надежды на отца, говоря: "Мне кажется, в один прекрасный день придет его очередь
сыграть какую-нибудь роль". Отец возразил матери, утверждая: "Если Така делает одно, а я делаю
другое, когда-нибудь мы найдем, что нам делать сообща". Терапевт принял к сведению
утверждение отца и сказал: "Вы не должны заставлять себя учить Така или играть с ним. В конце
концов настанет день, когда Така подрастет, и Вы сможете естественно играть с ним. Только что
Така сумел высказаться и открыть дверь самостоятельно". Отец кивнул головой, как-будто он
наконец-то нашел союзника, однако мать выглядела несколько разочарованной.
Во время этого сеанса супружеская пара сумела высказаться о своих чувствах относительно
рождения недоношенного ребенка. Вербализируя свое отчаяние, гнев и тревогу, которые они
испытали, когда родился Така, в первый раз они смогли высказать свою скорбь по тому поводу, что
чуть было не потеряли своего первенца. Самоуверенная вербализация Така и его поведение во
время этого сеанса придали отцу уверенность. Таким образом, терапевт не посчитал нужным
вмешиваться, поскольку семья находилась в эмоциональном взаимодействии. Однако терапевт
поддержал отца в конце сеанса, так как считал, что быстрый рост ожиданий матери в отношении
отца усилит его внутреннее смущение, что помешает ему выполнить то, на что она надеялась.
4. Сеансы 8 — 10. Разрешение супружеского конфликта и роль Така.
Супружеский конфликт продолжался во время последующих сеансов. Мать рассказывала о
том, как она хотела бы, чтобы отец понимал ее трудности. Она не высказывала никаких
конкретных требований к его поведению. Он защищал себя, игнорируя ее или настойчиво
отталкивая свои притязания. Это происходило потому, что отец был ограничен в своей
способности "содержать" чувства другого
человека. И все же Така спасал своих родителей, когда между ними возникало напряжение.
Есико стала принимать участие в сеансах, когда ей исполнилось 2 месяца. В терапевтическую
комнату поместили стол и 4 детских стула. Это создало отдельную игровую площадь, где Така мог
играть с кубиками и головоломками сам или
со своими родителями. Семья хорошо использовала такое расположение предметов. Как только
усиливались конфликты между членами супружеской пары, один из них подходил к столу, чтобы
поиграть с Така. Это ослабляло напряжение внутри пары.
Во время сеанса терапевт прояснил, что мать взяла на себя слишком тяжелую роль.
Она рассказала, как в прошлом пыталась заставить отца играть с Така. Мать также добавила,
что думала развестись, если Така умрет, но он выжил, и она часто была в смятении из-за той
нагрузки, которую на себя взвалила, воспитывая его. Когда мать сказала это, Така поспешно встал
на стул около нее и громко завизжал. Это выглядело так, как если бы он хотел доказать, что он
жив. Наблюдая это, мать сказала: "Я теперь уверена в Така". Когда терапевт сказал: "Кажется,
Така пытается помочь вам",— отец вместо матери заявил: "Кажется, Така нравится заботиться о
других",— и с гордостью привел примеры таких действий со стороны Така.

5. Сеансы 11 — 16. Сплоченность семьи и роль отца.


Така проявлял быстрый рост в развитии речи, моторной координации и самоуверенности.
Развитие Есикр также было нормальным. Мать стала менее тревожной, а вся семья стала более
сплоченной и проявляла больше взаимности. Более того, семейные роли стали менее жестко
закрепленными. Однако у отца сохранилось хроническое шизоидное состояние, и у него были
трудности в плане социального приспособления. Таким образом, в то время как были разрешены
вопросы родительских ролей и скорби, сеансы стали фокусироваться на проблемах отца дома и на
работе. Например, несмотря на улучшение своего состояния, отец не решался завязать
стимулирующие, пробуждающие способности или игровые отношения (Yogman, 1984) с Така.
Во время 15-го сеанса произошло следующее событие. Така было 4 года и 2 месяца, а Есико
— 9 месяцев. Терапевт предложил, чтобы Така с отцом поиграли с шаром для кегельбана, что было
любимой игрой Така, в то время как терапевт сидел с матерью и Есико. Внезапно отец сказал, что
хочет прекратить лечение. Он сказал: "Мне стало лучше, и Така вырос. Я больше не волнуюсь за
Така и не хочу отрываться от работы и приходить на лечение для Така". Когда он сказал'это, мать
побледнела. Однако она спокойно сказала: "Мы до сих пор еще нуждаемся в терапии". Супруги
согласились с предложением терапевта обсудить этот вопрос наедине после сеанса. Это событие
было вызвано тем обстоятельством, что терапевт временно игнорировал отца и разговаривал с
матерью и Есико так, как если бы он был отцом. Однако, в то же время это утверждение отца
показывает, что он делает усилия играть роль отца для своих детей.
На следующем сеансе супружеская пара дала согласие продолжать терапию. Особенно
интересно, что отец сказал: "Моя жена говорит, что ей необходимо ходить ' на сеансы терапии.
Мне трудно отрываться от работы, но я хочу играть с Така, а это так трудно". Он смог выразить
эту дилемму с большим аффектом. Кроме того, стало ясно, что он приходил на сеансы терапии для
сына и жены и считал это своим долгом мужа и отца. В то же время обнаружилось, что
руководство компании, где он работал, стало давать ему более ответственные поручения. Мать
смогла принять к сведению усилия отца и его трудности и обсуждала способы, с помощью
которых она могла облегчить давление, оказываемое на него дома.
Во время последующих сеансов отец выразил свою радость по поводу того, что Така
становится более мужественным, и он вербализировал свой страх, что Така вырастет маменькиным
сынком. Отец мог говорить о своих внутренних конфликтах, не проецируя их на сына. В то же
время мать, принимала к сведению шизоидные тенденции отца, не пытаясь управлять им, чтобы он
изменил свое поведение.
Обсуждение

1. Психопатология отца.
Возникновение психопатологии у отца тесно связано с преждевременным рождением его
первого ребенка. Вероятно, отец чувствовал себя уязвленным, как мужчина, сталкивающийся с
реальностью, что его ребенок был недоношенным. Другими словами, его "грандиозному" "Я",
желающему спасти свою несчастную семью, был явно нанесен удар, а он был переполнен
ощущениями беспомощности, гнева и вины. В дополнение к этой ситуации, его всеобъемлющая
фантазия позволяет предположить, что его психологический кризис связан с деструктивным
желанием, чтобы ребенок умер (Galenson, 1989). Сточки зрения генетики-развития, деструктивное
желание связано с его отчаянным гневом по отношению к его своей боязливой матери, которая
пыталась сократить в правах его отца, и к своей опасной сестре, которая находилась в постоянном
состоянии войны с его матерью. Отец женился на женщине из здоровой и сильной семьи и жил со
своими родителями, чтобы защитить себя от такой "опасной" семьи, и также для того, чтобы
осуществить свои мечты о спасении. Он надеялся, что ребенок будет крепким, и имел
двойственные чувства к Така, который родился преждевременно. Другими словами, он, с одной
стороны, идентифицировался с беспомощным и слабым ребенком (он и его собственный отец) и в
то же время идентифицировал своего сына с опасными и деструктивными женщинами (его
матерью и сестрой). Таким образом, Така представлял собой деструктивные и опасные моменты
его самого, и мы можем видеть, как его всеобъемлющие и нарциссические мечты о желании спасти
свою несчастную семью и детей сосуществуют с деструктивными элементами (Rosenfeld, 1987). В
конце концов интенсивная борьба между матерью и сестрой спровоцировала гнев отчаяния, с
которым не могло справиться его ослабленное это, и он декомпенсировался и развил фантазии о
том, что хочет стать Президентом Соединенных Штатов.

2. Семейные отношения.
Yogman (1984), обсуждая семьи с недоношенными детьми, утверждает, что "мать может
играть критическую роль сторожа, поддерживая или предотвращая вовлечение в проблему отца". В
этой семье мать заняла двойственную позицию по отношению к отцу. Конфликт заключался в ее
разочаровании в своем муже. Мать не только не уважала и не зависела от отца, но было ясно, что
она пыталась отделить Така от отца и семьи его родителей. Она размышляла о разводе, когда отец
находился в психиатрической больнице. В это время она обнимала Така и сообщала ему вербально
и невербально о своем одиночестве и фрустрациях. Однако, в то же самое время, она чувствовала
вину за такие чувства и в качестве защиты охраняла отца и пыталась установить контакт между
отцом и Така, заставляя отца играть с сыном. Она также была настойчива в вопросе прохождения
семейной терапии по тем же причинам. Супружеская пара была неспособна разделить чувства
беспомощности, гнева, тревоги и вины и впала в регрессивный тип отношений, когда они отрезали
себе путь к таким чувствам и спроецировали их друг на друга. Эта семейная ситуация была
повтором опыта отцовского детства в его семье, а Така с момента своего рождения играл роль
пассивного акцептора чувств и мыслей, спроецированных на него родителями. В результате
проективной идентификации в семье были созданы жесткие роли, когда отец играл роль
психически больного человека, сын был слабым недоношенным ребенком, а мать играла роль
здоровой сильной поддержки.

3. Методические соображения.
Можно сказать, что весь процесс терапии включал в себя усилия терапевта создать
содержащую среду для этой семьи (Shapiro, 1982). При таком положении дел каждый член семьи
был способен развить возможность содержать свои собственные аспекты существования, от
которых они отказались в виде защиты и спроецировали их на других членов семьи. Это позволило
семье развить чувство сплоченности. Okonogi (1989) прибегает к метафоре, утверждая, что
терапевтический процесс можно сравнить с "ежемесячным семейным паломничеством в храм,
чтобы помолиться о своей безопасности и здоровье". Другими словами, в то время как семья
зависела от терапевта, она в то же время имела иллюзию, что может самостоятельно решить свои
проблемы.
Чтобы создать и поддержать содержащую среду для этой семьи, были применены три
терапевтических метода. Прежде всего, терапевт считал, что хотя отец был пациентом, он в то же
время был важным лицом, несущим ответственность за семью. Последнее, конечно, трудно
признать в контексте терапевтических отношений. Это происходит потому, что для терапевта
проще "верить" условиям в качестве объективных истин. Условия состояли в том, что мать была
здорова, больше поддерживала семью и была активней в отношении терапевта, в то время как отец
был в шизоидном состоянии и не функционировал адекватно роли отца. Вмешательство терапевта,
основанное на таких положениях, могло только усилить регрессирующее состояние семьи. Боле
того, поддерживать отца, не понимая в действительности его роли как лица, несущего
ответственность за семью, начало бы оказывать поверхностную услугу и не получило при этом
никакого терапевтического результата. В таких ситуациях для терапевта чрезвычайно важно
осознавать свой собственный контртрансфер.
Многие ученые подчеркивают важность проективной идентификации при контртрансфере
(Grinberg, 1979; Racker, 1968). Ogden (1979) разделяет проективную идентификацию на три этапа и
утверждает, что на последнем этапе проецирующее на реципиента возвращается к проектору после
психологической переработки и корректировки реципиентом, и что это корректирует паттерн
предметных отношений и межличностные паттерны. Другими словами, то, что проецируется от
пациента, должно быть хорошо переварено и метаболизировано терапевтом. Однако, в
противоположность индивидуальной терапии, при семейной терапии от терапевта требуется
большая активность. Таким образом, для терапевта легко воздействовать на то, что проецируется,
без адекватного метаболизирования. При данной терапии специалист часто симпатизировал
усилиям матери и часто подталкивал отца к игре с сыном и сердился на вялые реакции отца. То
есть терапевт действовал в роли, отражающей имидж сильного отца, который был спроецирован
матерью. Вот почему ему было трудно уловить аспекты поведения отца, при помощи которого
последний пытался восстановить предметные отношения и быть ответственным за семью.
Winnicott (1960) утверждает, что "психоаналитик готов подождать,, пока пациент будет
способен представлять факторы среды в понятиях, которые позволяют их интерпретацию в
качестве проекций", и далее отмечает, что "парадокс заключается в том, что хорошее или плохое в
окружающей ребенка среде фактически не является проекцией, но несмотря на это, необходимо,
если индивидуальный ребенок будет развиваться правильно, чтобы все казалось ему проекцией".
Иначе говоря, признание терапевтом и членами семьи того, отец болен, мать здорова, а сын имеет
дефект, является результатом их проекции, а также реальностью. Более того, то, что отец несет
ответственность за семью, мать страдает от конфликтов, а сын существует, тоже является
реальностью, но в то же время представляет собой результат проекции. Чтобы осознать эту
сложную и парадоксальную ситуацию, терапевт должен не спеша "переварить" свой собственный
контртрансфер, т. е. проекцию. Далее, интерпретации по отношению к личности, которые еще не
прошли через это "переваривание", не только не имеют смысла для терапии, но и могут быть
вредными. Например, создание интерпретаций с целью поощрить отца измениться, только
подчеркивает, что терапевт видит в отце больного человека.
Это усилит замкнутость отца как защиты по отношению к его внутренним конфликтам. Важно
отметить, что наблюдение за сеансами со-терапевтами и их взгляд были очень важны для
понимания процесса контртрансфера.
Второй метод заключался в том, чтобы помочь членам семьи идентифицировать и разделить
между собой те чувства, которые ранее были отделены. По мере того, как роли внутри семьи
ужесточаются, определенные чувства отбрасываются. Например, если бы отец и терапевт
продолжали рассматривать преждевременное рождение сына как причину Психопатологии отца,
тогда подсознательно для отца сын стал бы "дьяволом" в качестве проекции своей собственной
разрушительности. В результате сын на всю жизнь остался бы слабым, недоношенным ребенком, а
отец остался бы навсегда в роли беспомощного отца. Однако, разделяя и обговаривая разные
чувства, которые были в семье отделены, мы смогли изменить паттеры общения от пассивного к
динамическому, что позволило перейти от регрессивного состояния равновесия в семье к
здоровому состоянию отсутствия равновесия. По мере того, как супружеская пара выговаривалась
друг другу о гневе отчаяния и о беспомощности по поводу рождения недоношенного ребенка, в их
общении проявились "спонтанные различия", что поощрило отца стать самоуверенным, мать —
вербализировать свои конфликты, а сына — к вербальному и поведенческому выражению
потребностей и фрустраций. Такая разобщенность может вначале быть вредной для семьи, однако
она функциональна и, более того, важна для облегчения мотивации 'на то, чтобы сделать
подсознательные внутренние конфликты членов семьи осознанными.
В-третьих, рождение дочери оказалось случайным событием. Однако, с точки зрения терапии,
важно понять значение рождения этого ребенка. Опыт благополучной беременности и нормальных
родов дал супружеской паре ощущение уверенности, основанное на чувстве достижения и
безопасности. Другими словами, дочь смогла стать объектом проекции всемогущества матери и
отца и, в противоположность сыну, была не опасной, а восстановила их предметные отношения.
Особенно отец, несмотря на травму, полученную в прошлом, смог ощутить чувство, что его
окружение было не таким плохим (Winnicott, 1960), и он начал доверительно относиться к
терапевтической обстановке. Он уже перестал пугаться своих собственных деструктивных
импульсов. Это положение символизировалось тем фактом, что он сам выбрал имя дочери.

Вывод:

У нас нет намерений утверждать, что мы использовали или изобрели новые или в чем-то
специфические методы. Мы обеспечили обстановку, в которой стали возможны динамическое
развитие и рост семьи в целом, а также ее индивидуальных членов. В то же время, во время курса
терапии нам удалось выявить скрытые возможности членов семьи по взаимному росту.
В целом курсе терапии мы использовали три терапевтических подхода — внутрипсихический,
межличностный и системный. Когда психотерапия ограничивается одним подходом, возрастает
вероятность пропуска важных для терапии событий. Терапия детей вовлекает многих членов семьи
и терапевтов. Таким образом, при детской терапии особенно важно использовать всесторонний
подход с пониманием разных терапевтических школ.

Bibliografia

ABELIN, L. (1975) Some observations and comments on the earliest role of the father. Int. J. Psycho-
Anal., 56, pp. 293 — 302.

109
CRAMER, В., STERN, D. N. (1988) Evaluation of changes in mother-infant psychotherapy: A single case study.
Infant Mental Health Journal, 19, pp. 20 — 45.
FRAIBERG, S., SHAPIRO, V., CHERNISS, D. (1983) Treatment modalities. In: CALL, J., ET AL. (Eds) Frontiers of
Infant Psychiatry. Basic Books, New York, pp. 56 — 73.
GALENSON, E. (1989) Comunicazione personale.
GRINBERG, L. (1979) Projective counteridentification and counter-transference. In: EPSTEIN, L., FEINER, A. (Eds)
Countertransference. Jason Aronson, New York, pp. 169 — 192.
HENDERSON, J. (1982) The role of the father in separation-individuation. Bull. Menninger Clinic,
46, pp.231 — 254
OGDEN, Т. (1979) On projective identification. Int. J. Psycho-Anal., 60, pp. 357 — 373.
OKONOGI, К. (1989) Comunicazione personale.
OSOFSKY, H. (1982) Expectant and new fatherhood as a developmental crisis. Bull. Menninger Ciinic, 46, pp. 209
— 230.
PACKER, H. (1968) Trahsference and Countertransference. The Hogarth Press, London.
ROSENFELD, H. (1987) Impasse and interpretation. London, Tavistock. Tr. it. Comunicazione e interpretazione.
Bollati Boringhieri, Torino 1989.
SHAPIRO, E. (1982) Holding environment and family therapy with acting out adolescents. Int. J. Psycho-Anal.
Psychother., 9, pp. 209 — 226.
SHAPIRO, E., SHAPIRO, R., ZINNER, J., BERKOWITZ, D. (1977) The borderline ego and the working alliance.
Indications for family and individual treatment in adolescence. Int. J. Psycho-Anal., 58,
pp. 77 — 87.
WINNICOTT, D. W. (1960) The theory of the parent-infant relationship. Int. J. Psycho-Anal;
41,pp.585 — 595.
YOGMAN, M. (1984) The father's role with preterm and fullterm infants. In: CALL, J., ET AL. (Eds) Frontiers of
Infant Psychiatry, cit., pp. 363 — 374.
ZINNER, J., SHAPIRO, R. (1972) Projective identification as a mode of perception and behaviour in families of
adolescents. Int. J. Psycho-Anal., 53, pp. 523 — 530.
ОТ ПЕРЕВОДЧИКА
Я не стремился передать во всех тонкостях старомодно-витиеватый, порою изысканный,
порою небрежный слог одного из патриархов французской детской психиатрии Леона Крейслера,
хотя и не уклонялся сознательно от этой задачи. Поскольку речь не идет о художественном
произведении, ясность в данном случае важнее рабского следования прихотливому авторскому
стилю. Вообще говоря, буквальный перевод всегда плох с литературной точки зрения, хуже того —
он почти всегда неверен по сути.
Иное дело терминология. Термин надо переводить термином. Но как быть, если даже для
устоявшихся психоаналитических понятий зачастую нет бесспорных pycqKux эквивалентов? А в
тексте д-ра Крейслера стилистическая старомодность любопытным образом сочетается с
использованием новейших, я бы сказал, авангардистских терминов, иногда придуманных самим
автором. Некоторые из них представляются мне расплывчатыми, намеренно непроясненными.
Кажется, что д-р Крейслер сам не всегда уверен в их точном смысле.
Возможный выход — не переводить, а транскрибировать подобные термины (вспомним
"дисплей", "терминал", "эскалацию"-и т. п.). Я прибег к этому способу, отчаявшись найти
приемлемый эквивалент для слова "экономика", которое автор употребил в архаичном, редком
значении "гармоничной совокупности частей целого и их функций". Такое объяснение (среди
прочих) дает понятию "экономика" изданный в 1829 (!) году толковый "Классический словарь
французского языка".
В большинстве же других случаев я вдохновлялся примером М. В. Ломоносова, решительно
заменившего чужую "циркумференцию" родной "окружностью". Сейчас мы не отдаем себе отчета
в том, что два с лишним столетия назад это был непривычный для глаза и уха неологизм.
В русской версии статьи Леона Крейслера читатель не раз споткнется о такие неологизмы, как
"взаимодейственный", "отношенческий", "неорганизованности", и др. Но рассудим здраво. От
существительного "действие" мы легко образуем прилагательное "действенный". Почему же не
проделать то же самое, по аналогии, с "взаимодействием"? Слово "поведенческий" прижилось в
русско-язычной научной литературе всего каких-нибудь 20 — 30 лет назад. Чем "отношение" хуже
"поведения"? Кто знает, может быть, и эпитет "отношенческий" со временем обретет права
гражданства? В слове "неорганизованности" режет слух только множественное число. Что ж, давно
ли мы научились выговаривать и слышать не морщась слово "договоренности"?
Разумеется, почти все необычные термины можно было бы перевести описательно (так я и
поступал, когда считал это полезным). Но описания, как правило, громоздки, в зависимости от
контекста один и тот же термин приходится передавать по-разному, в перевод вносятся элементы
истолкования. Читатель знакомится не с тем, что написал автор, а с тем, как его понял переводчик,
который, кстати, не застрахован от заблуждений.
В целом я полагался на собственное чувство целесообразности. Как говорится, сделал, что
мог, пусть другие сделают лучше.

А. С. Трясунов
ПСИХОСОМАТИКА В ПСИХОПАТОЛОГИИ МЛАДЕНЧЕСТВА

Leon Kreisler

Вводная заметка
Мой замысел — показать, в чем и посредством чего психосоматика придает
психопатологии младенчества некоторые клинические и концептуальные особенности, подчас
решающие для подходов к лечению.
С этой целью я намерен изложить в существеннейших чертах опыт, по крупицам
приобретенный с 1950-х годов и накапливающийся доныне. За столь длительный период,
естественно, произошли глубокие изменения: примерно в середине его вспыхнул необычайный
интерес к младенчеству — как в педиатрии, где возвысилась неонатология, так и в детской
психиатрии, где потребовала себе независимости психопатология младенчества Kreisler L.,
(1989). Немало общепринятых представлений пришлось пересмотреть в свете новых знаний,
заставивших меня изменить, иногда значительно изменить, понимание ряда сторон детской
психосоматики; я имею в виду прежде всего работы Daniel Stern 1981, 1985а, в, 1987; Stem и др.,
1983. -
Коренное своеобразие новых исследований, коих насчитывались сотни, заключалось в выборе
методологии: главным предметом наблюдений и изысканий определили взаимодействие, и было
даже сказано, что психиатрия младенчества - есть патология взаимодействия. Добавим
применительно к нашей теме, что психосоматика младенчества — это во многом психосоматика
ситуаций и взаимодействий, чреватых риском соматизации. -
Другое направление, изучаемое современной патологией, — функционирование психики
младенца. Оно открывает нашему познанию такие механизмы взаимодейственного и
внутрипсихологического давления, работа которых ускользает от феноменологического анализа
поведения и от медицинского описания физиологических проявлений. Психосоматика младенца
кладет начало размышлениям о его психических предрасположениях к соматическим
заболеваниям, можно сказать, на самой заре жизни.
Параллельно развивались новые психосоматические концепции, в частности, концепции
Парижского института психосоматики (ИПСО): примененные к младенчеству, они пролили
особый свет на расстройства раннего возраста, даже на такие давно известные и описанные, как
психическая анорексия или нарушения сна. И наоборот, наблюдение за младенцем с
психосоматическим недомоганием оплодотворяет общие концепции этой дисциплины,
например, о началах психосоматической организации индивида, об основах ее равновесия и
самых первых срывах, могущих сказаться впоследствии.
В разделяемых нами концепциях ИПСО господствует психоаналитическое мышление —
это важно уточнить, ибо в данной области применяется множество зачастую противоположных
друг другу способов восприятия и объяснения фактов.
Мое чисто клиническое исследование опирается на педиатрию и детскую психиатрию, то
есть имеет двоякую ориентацию, но сохраняет цельность благодаря психосоматической скрепе.
Не следует забывать, что психосоматика черпает знания для продвижения вперед в весьма
различных областях: мы совершили бы ошибку, противопоставляя их друг другу или
пренебрегая какими-либо из них. Это относится к психобиологическим исследованиям, от
которых мы не можем оставаться в стороне. Избегая "эпистемологического перескакивания" от
одной методологии к другой, мы, однако, можем найти в упомянутых исследованиях
опровержения либо подтверждения нашему ходу мыслей. Приведу для примера установление
связи между иммунной недостаточностью и душевной депрессией, скорбью Consoli (1988), или
стрессовые явления 1, в которых конкретно материализуются психические фенометы
перевозбуждения.

Дальнейшее изложение построено следующим образом:


I. Психосоматика младенчества в общих чертах.
Определение и пределы; отражение в концепциях ИПСО; способы и особенности клинического
обследования при соматических проявлениях.
II. Три взаимосвязанных пути, ведущих к психосоматическим расстройствам, а именно:
1) разновидности функционирования психики и/или — и взаимодействий, несущие
психосоматический риск;
2) травматическое событие, дающее толчок соматизации;
3) психические процессы соматизации - эссенциальная депрессия и перевозбуждение.
III. Основы психосоматической организации и ее первоначальные отклонения.

В этом последнем разделе мы поразмыслим о составных частях и средствах


психосоматических защитных механизмов в самом начале развития человека; об' индивидуальных
предрасположениях к психосоматическому реагированию; о гипотезе эволюционных
непрерывностей, основанной на некоторых патологиях (астма, отклоняющееся пищевое поведение,
заболевания толстого кишечника) и позволяющей ввести понятия "первоначальных
психосоматических ядер" и "психосоматических линий" — носительниц эволюционных
предрасположений к некоторым патологиям.

I ОБЩИЙ ВЗГЛЯД НА ПСИХОСОМАТИКУ МЛАДЕНЧЕСТВА

Проявляющаяся тем чаще, чем ребенок моложе, психосоматика, вне всякого сомнения, есть
самое распространенное клиническое оформление психиатрии младенческого возраста. Редко
выпадает такая неделя, когда к педиатру не обращались бы по поводу нарушений сна или аппетита,
пищеварительных расстройств или повторяющихся инфекций, связанных с плохо переносимыми
внешними условиями. Соматические проявления вошли в прогнозную оценку психического риска: в
эпидемиологическом исследований^ИНСЕРМ 2, касающемся 415 •детей в возрасте от трех месяцев
до трех лет, за надежные основы соматического и психического прогноза приняты астма,
повторяющиеся отиты и бронхиты, а также расстройства питания^арушенйя сна и поведения
Anthony Ё. и др., (1978).

Основы изучения психосоматики младенчества


Психосоматическая клиника младенчества черпает знания из двух главных источников — во-
первых, из педиатрии, во-вторых, из психологии и психоанализа.
Работы педиатров касались прежде всего анорексии Debre и др. (1950), Leiong M. и др. (1952)
и нарушений сна Debre R., Doumic A. (1959). Эти синдромы много способствовали пониманию
психологии маленького ребенка в медицинских кругах.
Психоанализ подошел к детской психосоматике вначале через взрослых пациентов, путем
реконструкции их прошлого в процессе лечения. Современные исследователи предпочитают
наблюдать психосоматические расстройства младенческого возраста непосредственно — при их
возникновении и в развитии.

1 См. Stora J. В. Le stress. Paris, P. U. P., 1991


2
ИНСЕРМ (INSERM) — французский государственный институт, руководящий медицинским
образованием и исследованиями в области медицины.

Инициатором прямого наблюдения соматической патологии у младенцев с


психоаналитических позиций был Rene Spitz (1946). В наших первых работах общего плана о
младенчестве мы ориентировались на R. Spitz и D. Winnicott, но придерживались иной
методологии. Она явилась результатом совместного наблюдения расстройств в ходе
междисциплинарного сотрудничества педиатра, психо-соматика и психоаналитика (L. Kreisler, M.
Fain, M. Soule), последовательно изучавших:
- колики, бессонницу, рвоту, анорексию (1966);
- расстройства с анальными проявлениями - энкопрез и психогенный мегаколон (1967);
- расстройства с дыхательными проявлениями — спастический плач (1972) и астму (1973).

В этих работах составивших позже книгу "L'enfant et son corps" ("Ребенок и его тело", 1974 —
1987), рассматривается главным образом функциональная патология. Впоследствии L. Kreisler
занялся преимущественно патологией, чреватой высоким риском (функциональной и вызываемой
болезнями), и ее вписыванием в концепции ИПСО Kreisler (1981, 1985, 1987).

Определение. Место в психиатрической нозологии младенчества


Психосоматическая патология означает органические расстройства, в генезисе и
эволюции которых усматривается преобладающее участие психологических факторов. Это
определение исключает телесные повреждения в результате несчастного случая или
аутоагрессии, а также последствия"насилий над детьми.
В нозологии младенчества наряду с нею представлены: нарушения развития, моторно-
поведенческие проявления, а начиная с второго полугодия жизни — расстройства умственно-
душевных проявлений невротические, депрессивные, психотические и дефицитарные (см.
таблицу 1).
Таблица 1
Психопатология младенчества. Нозологическая группировка

I. Соматически проявляющиеся расстройства:


- Бессонница. Анорексия. Булимия. Рвота. Колики.
- Запор, понос. Расстройства дыхания...

II. Нарушения развития:


- Задержки и дисгармония в овладении двигательными навыками, речью, в выработке отношения к
неодушевленным предметам (приспособляемость) и людям (общительность).

III. Расстройства, проявляющиеся в моторике:


- Общие аномалии: чрезмерная двигательная активность (agitation), инертность.
- Специфические аномалии: ритмичное раскачивание корпуса и вращение головой;
- аутоэротические и аутоагрессивных навязчивости.

IV. Умственно-душевные расстройства


- Дефицитарные синдромы: дебильность, отсталость.
- Депрессия, возбужденность, апатия.
- Фобические расстройства: боязнь пищевых продуктов, предметов, людей.
- Психозы раннего возраста.

При изучении расстройств обнаруживается, сколь они разнообразны по формам и тяжести,


от серьезнейших до заурядных, вплоть до вариантов нормы: ведь даже самый уравновешенный
ребенок можете однажды "избрать" соматический регистр, чтобы выразить чувство
дискомфорта при невнимании к нему или при конфликте.
Расстройства могут затрагивать любые системы органов. В педиатрической номенклатуре
эти расстройства классифицированы по их воздействию на избира-^ тельно поражаемую
функцию (см. таблицу 2).

Таблица 2
Психосоматическая патология раннего возраста
Медицинская номенклатура

Расстройства с неврологическими проявлениями


Нарушения сна. Судороги.

Отклоняющееся пищевое поведение


Анорексия. Рвота. Мерицизм.
Геофагия. Копрофагия. Трихофагия. Извращенный аппетит.
Булимия. Потомания. Расстройства пищеварения
Колики первого полугода жизни. Боли в животе.
Запор. Понос.
Колиты. Раздражимость ободочной кишки. Ректоколит.

Синдромы и заболевания дыхательных путей


Спастический плач.
Астма.
Поражения носоглотки, повторяющиеся отиты.
Бронхиты. Рецидивирующие пневмопатии.

Кожные болезни
Экзема. Крапивница. Алопеция. Псориаз.

Общие синдромы
Аллергические заболевания.
Истощение. Задержки роста.
Тучность.
Повторяющиеся инфекции.

Медицинская нозография группирует симптомы, чтобы свести их в синдромы и болезни.


Психосоматическое познание интегрирует их в отношенческую и психическую экономику 3 ребенка.
Посреди этого многообразия первым ориентиром служит временной фактор. Патология
несет на себе отпечаток возраста ребенка в диахронии его биологического и душевного развития.
Отсюда недостаточность классификации того или иного расстройства лишь по затрагиваемой им
органической функции. Между анорексией или бессонницей в период новорожденности, во втором
полугодии жизни или в более поздние периоды развития существует больше различий, чем
сходства.

Младенчеством условно называют первые три года жизни.


В хронологии психосоматических расстройств можно выделить три значимых периода:
1. Первичная фаза, когда нарушения появляются с момента или почти с момента рождения
либо в первом полугодии жизни.
2. Со второго полугодия до 15 — 18 месяцев. Это период, когда складываются привязанности;
иногда его называют анаклитической фазой, чтобы подчеркнуть роль поддержки, опоры в
созидании объектных отношений.
3. Конечная фаза младенческого возраста, простирающаяся с середины второго до середины
третьего года.

В каждой фазе есть свои "излюбленные" расстройства.


Идиопатические колики разыгрываются на 12 - 15-й день жизни, когда новорожденный
вступает в контакт с матерью, и резко прекращаются на третьем месяце, когда занимают свое место
психические структуры первого организатора, по R. Spitz.

Бессонница бывает как ранняя, в первом полугодии, так и более поздняя, на втором или
третьем году жизни.

Второе полугодие "предпочитают" отклонения пищевого поведения.

Спастический плач — болезнь второго и третьего годов.


Напомним, что здесь (и далее) автор употребляет термин "экономика" в архаическом, редком значении
"гармоничной совокупности частей целого и их функций". — Прим. пер.

Важность семиологии

Необходим тщательный семиологический анализ расстройств.


Спастический плач Kreisler и др. (1966, 1967, 1972, 1973, 1981) — это приступ, имеющий
точные симптоматические характеристики. У него всегда есть провоцирующая причина,
порождающая внезапный, бурный и неприятный аффект. Неотъемлемую часть синдрома составляет
семейная среда: он проявляется в присутствии самого впечатлительного, самого слабого
родственника — матери или бабушки, отступает и исчезает, когда оказывается возможным
изменить его восприятие этим партнером по общению. Важным структурным различиям
соответствует его подразделение на бледную и синюю формы. Синяя свойственна активным детям,
реагирующим по поведенческому типу, бледная — пассивным. Первую называют "мужской", а
вторую — "женской", каков бы ни был пол ребенка.

Психическая анорексия Kreisler (1966, 1985, 1987) может принимать у младенцев не только
обычную, банальную, так называемую оппозиционную форму, но и сложные формы с
разнообразными механизмами.

Среди психогенных рвот заслуживает теоретического осмысления, могущего иметь


многочисленные последствия, мерицизм — весьма сильно отклоняющееся пищевое поведение,
необычайно изощренное для младенческого возраста.

Множество нюансов у бессонницы Guedeney, Kreisler, 1988, Kreisler и др. (1974). Мы уже
давно привлекали внимание к серьезности длительной тихой бессонницы у малышей, которые
ночью и днем по много часов лежат с широко раскрытыми глазами, никак себя не проявляя. Тяжела
и бессонница у непрерывно кричащих детей. Не меньше размышлений должен вызывать редкий, но
драматический вариант бессонницы, сопровождаемой двигательной активностью, тоже удивительно
изощренной для младенческого возраста.

Психосоматическое обследование
Оценка расстройств основывается на клиническом обследовании. Психосоматическое
обследование ребенка многомерно и протекает во взаимодействиях. Оно охватывает как
психосоматические характеристики пациента, так и личность его партнеров. Отслеживаются
одновременно поведение ребенка и взаимодействия, происходящие в треугольнике отношений
между врачом, ребенком и его обычным партнером или обычными партнерами. Стандартной
модели обследования не существует. Каждая консультация начинается, протекает и завершается по-
своему, в зависимости от обстоятельств, особенностей синдрома и, конечно же, от своеобразия
врача.
Спонтанное, изобретательное, импровизируемое по прихоти индивидуальных реакций и
поворотов беседы, обследование должно, однако, иметь ряд точных направлений:
1) сам ребенок в двояком, медико-психологическом, аспекте, его поведение, душевная
структура;
2) проявления патогенного взаимодействия; этиологические условия и события;
3) психологические характеристики обычных собеседников ребенка;
4) семья, ее индивидуальная структура и экономика функционирования, социальные
характеристики.
Добавим, что всякое обследование, хотя бы ему и было суждено остаться единственным,
несет в себе лечебный замысел.

Вот главные цели обследования:


1) уточнение постоянных или случайных обстоятельств, значимо влияющих на возникновение
соматической декомпенсации;
2) распознание эмоциональных структур, чья ранимость подвергает маленького пациента
риску психосоматической дезорганизации; эти уязвимые структуры значатся в нозологии детской
психиатрии наряду с классическими структурами;
3) определение психических механизмов, по вине которых разлаживается психосоматическая
экономика и, как следствие, рушится биологическая защита; это, с одной стороны, эссенциальная
депрессия, важнейший процесс соматической дезорганизации в любом возрасте, от зрелого до
младенческого, а с другой стороны - перевозбуждение, у ребенка не менее важное.

В связи со сложностью вопроса необходима еще одна группировка по принципам многоосевой


классификации, изложенной нами ранее (Kreisler, (1984), 1989а., см. таблицу 3).

Таблица 3
Психосоматическая патология раннего возраста
Классификация

Ось № 1 Медицинская привязка


Объединяет синдромы и болезни классической медицинской номенклатуры (таблица 2).

Ось № 2 Структурная привязка


2.1. По типу взаимодействия
Напр.: хроническая недостаточность общения,
сверхстимуляция, принуждения,
всяческие "вывихи".
2.2. По функционированию психики со второго полугодия
Напр.: поведенческое, невротическое...
2.3. По процессусоматизации
Напр.: депрессия, перевозбуждение.
Ось № 3 Этиологическая привязка
3.1 Повозрасту
| Напр.: первичная фаза, анаклитический период, поздняя
фаза.
3.2 По внешним влияниям
Напр.: депрессия у матери, повторяющиеся разлуки, дурное или жестокое обращение, семья
множественного риска.

Ось № 4 По риску
4.1 Степень серьезности: малый, средний, высокий риск
4.2 Характер риска, определяемый по осям № 1, 2 или 3
Напр.: тяжелая астма,
несообразности в отношениях, формальное поведение (comportement vide, букв. — пустое
поведение);
неполноценные социально-экономические условия.

Психосоматическая экономика младенчества


Как уже говорилось, знания о психосоматике малышей поступают из двух сливающихся
источников: это, с одной стороны, психосоматическая патология зрелого возраста, в попятном
движении от более к менее хорошо организованному, с другой стороны — прямое наблюдение
младенцев с психосоматическими расстройствами, ибо необходимо, чтобы воспроизведение
прошлого, итог психоанализа взрослого пациента, было приспособлено к нынешнему дню
младенца, каким он предстает перед нами в его телесной и душевной реальности, схвачено именно
в той точке эволюционной стадии, которую он проходит при становлении своей психосоматической
конструкции.

Базовые принципы в концепциях ИПСО


В любом возрасте важнейшее место среди защитных механизмов, противостоящих
психосоматической дезорганизации, занимает бесперебойное функционирование психики при
здоровой, уравновешенной, устойчивой эмоциональной конституции.
Это фундаментальное положение есть результат клинического распознания психических структур,
уязвимых для соматической дезорганизации. Оно вытекает также из уяснения психических
механизмов психосоматической дезорганизации, ^ в частности, некоторых форм депрессии.

Психоаналитики, занимавшиеся во Франции психосоматикой взрослых (Р. Marty, M. de M'Uzan, С.


David, 1963 — 1968), описали у своих пациентов те структуры, которые они считают
предрасполагающими к соматизации.
Вследствие серьезных дефектов в умении владеть бессознательной символикой, эти лица
неспособны интегрировать психическую травму путем ментализации. Лишенные возможности
быть переработанными и выраженными через психику, бессознательные импульсы направляются
по "подземному ходу" телесных органов. Тело есть мишень, по которой плохо контролируемые
эмоции бьют прямой наводкой,
Хронологически внимание исследователей привлекло прежде всего операционное мышление (Р.
Marty, M. de M'Uzan, 1963). На протяжении последних двадцати лет Marty Р., (1976, 1980) эти
исследования были углублены в клинике и в теории.
Психосоматическая нозография касается личностных структур, которые расходятся с хорошо
конституированными ментализированными организациями, типа классических неврозов или
психоза, например. Это, в частности, неврозы поведения, некоторые неврозы характера и
эссенциальная аллергическая структура (Р. Marty, 1968). Доктринальная точка зрения отвергает
интерпретацию таких расстройств по символической модели невроза и истерической конверсии.
Для истерика тело — инструмент символического выражения, в психосоматической клинике тело
— жертва подавляемых эмоций и импульсов. Один говорит со своей плотью, другой страдает в
своей плоти.
Соматическая дезорганизация происходит под влиянием травмирующих событий, которые
имеют следствием разлаживание обычной психосоматической экономики. Психически это
выражается в эссенциальной депрессии (Р. Marty, 1968). Последняя представляет собою
подлинное эмоциональное омертвение, откуда проистекает психическое функционирование
"операционного" типа, лишенное эмоций и фантазматических представлений. Она указывает на
движение индивида к смерти.

Господствующее место в этой теории занимает экономика психического


функционирования. По Р. Marty, в ее основе лежит функционирование предсоз-нательного —
психической инстранции, которая, по S. Freud, обеспечивает регулировку и обращение между
бессознательным и .осознаваемым. От качества пред-сознательного зависит организация
психических защитных механизмов, противостоящих травмирующим ситуациям. Правильное
функционирование предсознательного отличают богатое эмоционально-образное содержание,
гибкость и упорядоченность.
"В конечном счете можно утверждать, что, чем богаче предсознательное постоянными и
взаимосвязанными представлениями, тем вероятнее расположение; возможной патологии в
психическом регистре. Напротив, чем предсознательное субъекта беднее с точки зрения
количества, непрерывности и связности представлений, тем скорее какая-либо патология
расположится в соматическом регистре... В этом смысле предсознательное можно назвать
поворотным кругом психосоматической экономики" (Р. Marty, 1990).
Таким образом, предсознательное, отнюдь не оставаясь теоретической абстракцией,
выступает как некая данность, наделенная индивидуальными качествами, доступная для
клинического обследования.

Часто употребляемым термином "ментализация" психосоматики обозначают механизмы,


посредством которых психика обеспечивает прорыв на поверхность я регулирование
бессознательным энергий, связанных с инстинктами и эмоциями, либидо и агрессией.
Важнейшим среди этих механизмов является образно-представительная функция, благодаря
которой эмоциональные выбросы преображаются в символизированные представления. Вот почему
оценка ментализации во многом основывается на суждении о способностях к формированию
представлений.

Резюмируем

Центральную проблему соматизации составляет способность обуздывать возбуждение.


Три главных пути канализации возбуждения — это ментализация, поведение и
соматическое проявление.
Психосоматические (и некоторые поведенческие) патологии в основе своей обусловлены
неудачей ментализации, чьи функции либо повреждены постоянно (плохо
ментализированные неврозы поведения и характера), либо повреждаются эпизодически, под
влиянием временных перегрузок (страх, депрессия), которым избирательно подвержены
ранимые личности, но от которых не застрахован никто из нас.
Если младенец может внести свой вклад в познание психосоматики, то во многом благодаря
подсказываемым им размышлениям о генезисе ментализации, ив частности, образно-
представительных функций (Dingli A., 1981).
Ограничимся напоминанием о том, что первые представления, запечатлеваемые в
психике, суть конкретные чувственные и двигательные представления. Богатство и качество
этих представлений, запоминаемых первичным бессознательным, зависят от материнской
функции. Такое же определяющее значение имеет она и для приобретения вербальных
представлений (словесные представле-i ния, которые S. Freud противопоставляет вещным).
Одним из наиболее совершенных аспектов представления — это способность субъекта
воспринимать собственные чувства, за которой вскоре приходит способность угадывать чувства
других людей. Теперь мы знаем, что это "метапредставление", как его иногда называют,
приобретается в возрасте 3 — 4 лет (Wimmer H. и др., 1983). Было давно известно, что это
понятие лежит в основе феноменов идентичности и идентификации, а в последнее время оно
вызывает интерес в связи с некоторыми психическими состояниями (Fonagy P. и др., 1990),
включая интересующую нас психосоматическую патологию. Неспособность воспринимать
чувства — именно таково определение алекситимии (Sifneos P., 1973), введенное
североамериканскими авторами. Его успех хорошо известен, правда, оплачен ценою
бихейвиористских и психо-биологических заблуждений. Напомним, что исследователи, описавшие
алекситимию, отталкивались от понятия "операционное мышление", разработанного французскими
авторами.

От взрослого к ребенку

Очевидно, что все сказанное о взрослых не вполне применимо к детям.

Однако понимание соматизации и ребенка, и взрослого опирается на знание того, как


функционируют эмоции и какие при этом бывают сбои. 'Именно на этих основах я предложил
выявить среди детей уязвимые личности сточки зрения психосоматической дезорганизации . До
сего дня у детей обнаружены следующие структуры, подверженные психосоматическому риску (L.
Kreisler, 1981, 19{;7).

Поведенческая структура, родственная неврозу поведения у взрослых, конечно, с учетом


разницы в возрасте. Деятельность таких детей монотонна, бедна и формальна, лишена импульсов
воображения. Эта структура легко распознается при наблюдении за поведением по отсутствию
фантазматической свободы, по бедности представлений, проявляющейся в беседе, рисунках,
прожективных тестах, отсутствии сновидений. Не следует смешивать невроз поведения с
нарушениями поведения на нервной почве. В первом случае мы имеем скудость символов, во
втором, напротив, богатство эмоций.

Дисфункции нервной системы из-за ее плохой организации, неустойчивости,


неупорядоченности или ригидности. Среди структур, подверженных психосоматическому риску у
детей, эти встречаются чаще всего (Kreisler L., 1987), подобно тому, как у взрослых количественно
преобладают неврозы характера. Указанные дисфункции противоположны классическим детским
неврозам, при которых стабильность функционирования служит защитой от соматизации.

Так называемая эссенциальная аллергическая структура (Marty P., 1968), почти не


ощутимая до латентного периода; однако ее предпосылки можно разглядеть уже в раннем детстве
(Kreisler L., 1987). ..

Тяжелые структурные неорганизованности


Само собою разумеется, что под структурой у ребенка подразумевают не окончательное
состояние, а разновидность функционирования, распознаваемую в текущий момент и могущую
варьировать в ходе эволюции.
Процессы соматизации указывают на психические и/или взаимодейственные механизмы,
посредством которых нарушается психоэмоциональное равновесие и, как следствие, наступают
биологические неполадки.
В любом возрасте, от зрелого до младенческого, состоянием, при котором велик риск
соматической дезорганизации, является депрессия.
Еще один важнейший механизм соматической декомпенсации у детей, как я показал в книге
"Новое дитя психосоматического расстройства" (Kreisler, 1987), — это перевозбуждение.

ВАРИАНТЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ И ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ПСИХИКИ,


СОПРЯЖЕННЫЕ С ПСИХОСОМАТИЧЕСКИМ РИСКОМ ТРАВМИРУЮЩИЕ СОБЫТИЯ
И СИТУАЦИИ ПСИХИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ СОМАТИЗАЦИИ

Этот тройной заголовок говорит о трех путях, позволяющих достичь самой сердцевины
психосоматической клиники (см. таблицу 4).

Таблица 4
Психосоматическая патология младенчества
Три направления психологического подхода

I. Взаимодействия и/или психические ситуации риска


a) Влияние через взаимодействие (взаимодействия с психосоматическим риском).
Напр.: Гиперопека со стороны матери. Отстранение отца. Несообразности в отношениях.
Повторяющиеся нарушения привязанности...
b) Психическое влияние (функционирование и структура с психосоматическим риском).
Напр.: Невроз диффузных страхов. Синдром формального (vide) поведения. Структурная
неорганизованность...

II. Травмы, "пусковые" события


Напр.: Разлука. Хирургические операции. Депрессия у матери. Конфликт между супругами...

III. Психический механизм соматизации


1) Депрессия
2) Перевозбуждение

Хотя мы анализируем эти пути поочередно, воспринимать их надо все вместе, 1 как целое. Ни один
из них не может обойтись без других; каждый из трех придает смысл другим.

Патогенные взаимодействия
Главные черты, которыми, по мнению Р. Marty, должно обладать функционирование
предсознательного, чтобы обеспечивать качественных психосоматический гомеостаз,
примечательным образом перекликаются с теми свойствами, которых мы ожидаем от
надлежащего функционирования взаимодействий; речь идет о богатой насыщенности
воображаемого и фантазматического взаимодействия, о его гибкости и устойчивости.

Эти три важнейших качества позволяют выделить три главные патологические категории
взаимодействия.

1. Хроническая недостаточность привязанности из-за нехватки либидо, забот о ребенке и его


стимулирования ведет к самой серьезной из всех психосоматических патологий — эмоциональной
бедности. Тяжесть нарушения обусловлена либо
- интенсивностью функциональных расстройств, подчиненных автоматической повторяемости с
опасным потенциалом (тяжелая анорексия, руминация, психогенная рвота и т. п.),
- либо неким органическим поражением (астма, осложненная инфекцией или дыхательной
недостаточностью, язвенный ректоколит, задержка роста из-за психологического страдания,
повторяющиеся инфекционные заболевания различных внутренних органов и т. п.).
Эта патология отсылает нас к самым истокам психиатрии младенчества, в основу которой R.
Spitz положил тяжкие лишения и фрустрацию, описанные у больных, долго пребывающих в
стационаре, с особым упоминанием о соматических расстройствах. В наши дни данная патология
отнюдь не обязательно связана с учреждениями для младенцев, как во времена R. Spitz. Ныне
самые частые предпосылки недостаточной привязанности — это прерывность отношений,
повторяющиеся разлуки, плохой присмотр, неоправданные госпитализации, а также
"внутрисемейный госпитализм", чисто формальная связь с матерью, не способной воспитывать
свое дитя.

2. Соматической патологии недостаточности противоположна патология перевозбуждения и


сверхстимуляции.
Избыточный заряд возбуждения проявляется, в частности, текущей функциональной
патологией, коликами, нарушениями сна, спастическим плачем. Перевозбуждение обладает
непосредственным потенциалом функциональной разрядки. Тут мы подходим к фрейдовскому
понятию парэк-ситации4 — функции, посредством которой организм предохраняется от
поступающих из внешней среды возбуждений, чья чрезмерная интенсивность может ему
повредить. Перевозбуждение и принуждение порождают большой шлейф психосоматических
патологий. В книге "Le nouvel enfant du desordre psychosomatique" я привел в качестве примера
случай локализованной красной волчанки у двухлетней девочки, испытывавшей интенсивное
непрерывное давление извне; одновременно у нее развилась сверхранняя невротическая
патология.
Первичная бессонница и колики первого полугодия — вот примеры самого раннего
соматического реагирования на конфликтные ситуации. У младенцев, как и у детей всех
возрастов, нарушения сна занймают виднейшее место в патологии перевозбуждения (Guedeney,
Kreisler, 1988, Kreisler, 1985).
Перевозбуждение бывает общим и избирательным. При ближайшем рассмотрении
обнаруживаются многочисленные ситуации, которые можно объединить термином "дисторсии".
Некоторые из них достаточно определенны, чтобы служить ориентирами для психосоматической
патологии. Приведем несколько примеров:
2. 1. Непрерывное возбуждение, избирательно направленное на одну из функциональных
сфер, скажем, на питание или на опорожнение кишечника, способствует возникновению и
развитию таких расстройств, как анорексия и запор или же психогенный мегаколон.

2.2. Материнская гиперопека с отстранением отца порождает симбиотическую связь,


препятствует все большему отделению ребенка, его индивидуализации. Можно сказать, что астма
есть болезнь эмоционального роста, при котором увековечиваются архаические механизмы
привязанности.

3. Качественные и временные непоследовательности и рассогласованности отношений


заслуживают быть особо отмеченными в условиях современной жизни. Последние, увы, часто
более сообразуются с материальными требованиями окружения, нежели с нуждами ребенка,
замыкающегося поэтому в конформизме; слишком часто эти условия отмечены прерывностью.

Психические влияния с психосоматическим риском


На первых порах психосоматическая защита ребенка обеспечивается заботами матёри. Регулятором
психосоматического равновесия служит взаимодейственное функционирование.
Начиная с анальной фазы в патологию вмешиваются и психические дисфункции, хотя все еще
преобладает взаимодейственная система. Последний период знаменуется закладкой автономных
психических механизмов защиты от соматической дезорганизации; за. ним следуют ключевые
этапы оформления и совершенствования этих механизмов — эдипов период и отрочество.

4
Pare — excitation (букв. — "предохранитель от возбуждения"). Ср. parachute (парашют, "предохранитель от
падения"), parapluie (зонт, "предохранитель от дождя") и т. п. — Прим. пер.

Таким образом, возникновение и развитие психосоматической экономики можно


рассматривать как переход от первоначального взаимодейственного функционирования к
выработке — на втором году жизни и далее — автономных психосоматических защитных
механизмов.
Дисфункции с психосоматическим риском были обнаружены вначале при младенческой
депрессии, когда соматическая компонента составляет неотъемлемую часть клинической картины,
затем — при синдроме формального (vide) поведения и тяжелых структурных
неорганизованностях. Наиболее распространены невротические варианты функционирования.

Расстройства невротического типа

Эти нарушения очень разнообразны и очень часто встречаются в практике.

Вот сильно сокращенная запись одного наблюдения.

К нам направили двухлетнего мальчика по поводу повторяющихся бронхитов, чередовавшихся с


кожными аллергическими проявлениями (крапивница, отек Квинке). Приступы, очевидно,
наводились эмоциональными обстоятельствами. Очень велик был страх разлуки; ребенок
панически реагировал на шумы, особенно по соседству, а также на вид некоторых домашних
вещей и на контакт с ними - их пришлось вынести вон.
С первых недель жизни сына мать организовала вокруг него все более усложнявшуюся систему
предохранения от несчастных случаев и болезней. Эта женщина, дотоле считавшая себя
спокойной, после появления малыша на свет ощутила невыразимый страх, одновременно всплыли
воспоминания о собственном травмирующем детстве, представшем перед нею в повторяющихся
кошмарах: трагическая гибель маленького брата, длительная депрессия матери.

Этот случай говорит еще об одном нередком условии, которое нам довелось изучить глубже:
беременность и роды сопровождаются оживлением у матери старой проблематики, в результате
чего оказываются серьезно урезанными первичные материнские способности. Выявляется также
важность неподдельной скорби, испытываемой матерью, обстоятельство, поражавшее многих
наблюдателей патологии у самых маленьких детей (Debray R., 1987).
По мере накопления нашего опыта находила подтверждения значимость целого
невротического букета в психосоматической патологии детства и младенчества. Примем к
сведению несколько важнейших пунктов.
1. Уязвимость этих структур объясняется не столько качеством фантазматического
содержания, сколько экономическими изъянами в функционировании психики; таковыми могут
являться совместно или в различных пропорциях:
— неустойчивость и неупорядоченность этого функционирования;
— слабые способности к формированию представлений;
— бурные эмоции, которые захлестывают способность к защите, в частности образно-
представительную функцию;
— особая тонкость восприятия, свойственная подобным субъектам, чья реактивность
составляет важнейшую точку психосоматической уязвимости.

2. Отмеченные невротические расстройства разнообразны, но среди них преобладают страхи и


фобии, причем диффузные, плохо проработанные, учитывая малый возраст. Не следует поддаваться
искушению интерпретировать телесные феномены по символической модели конверсии или
классических неврозов.

3. Травмирующее влияние патогенных событий и взаимодействий заключается прежде всего в


перегрузке возбуждением, принуждении и неупорядоченности.

В наблюдении, взятом нами для примера, поведение матери можно коротко определить в
терминалах тревожной гиперопеки, перевозбуждения и неадекватного реагирования на
потребности ребенка. Своеобразие данного случая — двоякое проявление расстройства,
одновременно соматическое и психическое. С первых месяцев жизни ребенка интенсивность его
эмоциональных реакций свидетельствовала о чрезвычайно тонкой восприимчивости. Механизмом
соматической декомпенсации служило перевозбуждение, а не депрессия.

Формальное поведение маленького ребенка (L. Kreisler, 1981)


Общение с целым рядом пациентов в возрасте менее трех лет, у которых наблюдались
серьезные психосоматические расстройства, дало мне возможность отдифференцировать одну
структуру, функционирующую по поведенческому типу при хронической недостаточности
отношений привязанности.
Расстройства были весьма различного рода: тяжелая бессонница, повторяющиеся
инфекции, задержка роста, полное облысение у ребенка в возрасте 1 года 8 месяцев,
эволюционный хронический полиартрит. Важнейшие элементы формального поведения
обусловлены, по-видимому, эмоциональным отупением, близким к депрессивной атонии.

В познавательном плане череда поступков вполне логична, но они фантазматически не


окрашены. Поведение привязано к фактической стороне дела и лишено образных
представлений. Действия начинаются и продолжаются под прямым влиянием
перцептивномоторных побуждений и конкретных ситуаций, по мере развертывания таковых.
Складывается впечатление, что наблюдаешь тревожно-странное механическое
функционирование, «впечатление, которое производят восковые фигуры, куклы и
автоматы» (S. Freud, процитировано J. Loriod, 1981, в связи с неврозом поведения).

Не менее примечательна бедность эмоций. Она может доходить до почти полного


отсутствия самовыражения. Многие дети казались равнодушными к боли и не ведали тревог; в
их прошлом не было фазы страха перед чужаком. За безразличием здесь кроется
недифферёнцированность объектных отношений. Такие дети идут к кому угодно, люди для
них анонимны, как вещи. Добавим к этому бедность или даже отсутствие оральных и
переходных аутоэротических действий.

У ряда детей на передний план выступали нарушения сна. Речь идет о резко
выраженной бессоннице особого рода. Сон крайне непродолжителен, засыпание очень
позднее: вовлеченные в свой круговорот, они отказываются идти в постель, пока не упадут
мешком от усталости, без "переходной зоны засыпания". При пробуждении они не испытывают
подавленности, а сразу включаются в деятельность.

Наиболее показательный, а также самый тревожный структурный признак формального


поведения — это отсутствие объективного отношения, если можно так сказать,
несостоятельность "объектного функционирования".

Условия жизни этих детей весьма разнообразны, но общей для них является постоянная
пустота общения: это жизнь в эмоциональной изоляции либо отмеченная
повторяющимися разлуками.

Другая примечательная черта связана с эволюционными свойствами синдрома: его


можно обратить вспять посредством вмешательств, изменяющих условия общения, и, в
некоторых случаях, с помощью психотерапии. Эта обратимость свидетельствует о силе
жизненных инстинктов ребенка, подавленных лишь с виду и готовых воспрянуть, как только
позволят новые условия.
Последний элемент, наряду с многими другими, делает данный синдром
противоположностью психоза. Подобным пациентам угрожает не психоз, а — при
отсутствии лечения — структурированный и конституированный детский невроз
поведения.
Синдром формального поведения, видимо, может являться предварительной формой
(preforme) поведенческого функцинирования.
Девятимесячная девочка была обследована вскоре после выписки из больницы, где она
находилась по поводу мерицизма, доведшего ее до грани катастрофы. Едва успев устроиться на
коленях у матери, она тотчас принялась строить глазки поочередно всем присутствовавшим врачам,
порывалась уйти с отцом, потом желала вернуться, и так без конца; вскоре она уже стремглав,
удивительно ловко носилась по паласу от одной игрушки к другой или от предмета к какому-нибудь
человеку, на мгновение прилипала к вещам и людям, бывшим для нее взаимозаменяемыми,
включенными вместе с матерью и отцом в анонимное общение. Между третьим и девятым
месяцами жизни у малышки сменились пять нянь.

Это краткое резюме долгого обследования подсказывает некоторые выводы.


1) Недифференцированное поведение, подтверждающее то, что мы уже обнаруживали при
мерицизме, а именно — неконституированность объектного .отношения.
2) Фундаментальное экономическое неравновесие в распределении аутоэро-тических действий,
с одной стороны, и объектных, с другой, сильейший крен в сторону аутоэротической деятельности.
Хотя можно ли на самом деле называть аутоэротической подобную деятельность, осуществляемую,
скажем так, ради забавы организма, лишенную компонента общения, мертвящую.
3) Одинаковая прилипчивость к неодушевленным окружающим предметам и к людям. До сих
пор такое поведение при мерицизме рассматривалось как исступленный поиск отношенческой
привязки, однако не есть ли это, скорее, признак эмоциональной пустоты, нежели эмоциональной
жадности? Эта пустота — результат отсутствия прочной интроекции материнскогоysia-gcL.
В конечном счете, потребность липнуть к вещам, пребывать в перцептивно-моторном мире
подсказывает выводы, близкие к тем, которые были сделаны относительно детского невроза
поведения.

СТРУКТУРНЫЕ НЕОРГАНИЗОВАННОСТИ У МАЛЕНЬКОГО РЕБЕНКА КАК


СЛЕДСТВИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

(L. Kreisler, 1987)

Эти синдромы относятся к патологии пустоты общения. Мне случалось обнаруживать и


описывать их при весьма многообразных и различных по тяжести проявлениях соматизации —
отклоняющемся пищевом поведении (анорексия, мерицизм, психогенная рвота), тяжелых
нарушениях сна, повторяющихся инфекционных осложнениях, длительных поносах, задержке или
остановке роста.
Условия семейного окружения в высшей степени патогенны, Больные дети иногда
происходят из "семей множественного риска" и близки к детям, оказавшимся жертвами дурного
обращения. Для личности родителей характерны большие нарциссические изъяны. В детстве эти
люди нередко страдали от неприятия иГфрустраций, которые они'через поколение воспроизводят у
своего ребенка. Материнская функция глубоко искажена. Двусмысленные материнские чувства
колеблются между потребностью в сближении вплоть до слияния и склонностью к небрежению
ребенком.
Взаимодействия отмечены неупорядоченностью, прерывностью, анархией жизненных
ритмов, а часто и насилием. Таких детей на долгие часы оставляют одних в постели, потом они
испытывают на себе контрастное поведение родителей, простирающееся от жестоких трепок до
чрезмерно стимулирующих телесных контактов. С экономической точки зрения, взаимодействие
можно описать в количественных терминах дезорганизующих приобретенных соматических
признаков, чередований пустоты отношений с беспорядочным перевозбуждением.
Тяжелые структурные неорганизованности содержат много элементов формального
поведения, в частности серьезные дефекты общения и объективного функционирования, к
которым добавляются другие фундаментальные изъяны личности. К пустоте общения
присоединяются его прерывность или непоследовательность. Различные клинические варианты
зависят о.т обстоятельств, особенно от возраста.

В первом полугодии появляются чаще всего безразличие, неулыбчивость, бедность гуления,


слабость общения, апатия, атония, притупление или искажение поведения, связанного с
врожденными навыками, отворачивание взгляда, дискомфорт, испытываемый младенцем при
телесном контакте, короче, семиологические признаки первичной недостаточности привязанности.

Во втором полугодии и на втором году жизни картина расширяется за счет поражения


большинства областей развития и личности:
- Психомоторные и поведенческие нарушения: задержка развития в целом или одной из его
частей - моторики, речи; апатия или, напротив, возбуждение, нестабильность и формальное
поведение, непоседливость, хаотичность;
- Дефекты пространственно-временной организации и телесной схемы;
- Задержка или отсутствие процессов индивидуализации;
- Массивные дефекты идентичности, в том числе сексуальной идентичности, затрагиваемой
чрезвычайно часто и продолжительно.

В этой психопатологической мозаике преобладают незрелость, а также отсутствие связи


между различными секторами психосоматической личности.

С конца второго года поведенческие характеристики определяются точнее . Сцену


клинических проявлений захватывают поступки и действия, причем эмоциональные выбросы
отреагируются непосредственно, без контроля и проработки путем ментализации. Один из
поведенческих аспектов патологии был детально рассмотрен на примере нанизма, вызываемого
психологическим страданием; речь идет об отклоняющемся пищевом поведении и особых
нарушениях сна. Powell описал любопытные недифференцированные булимии и полидипсии у
таких детей, без разбора поглощающих пищу в необычайных количествах.
Наиболее удовлетворительная нозологическая рамка для структурных неорганизованностей
— это, я думаю, пограничные детские патологии, недавно (в 1990 году) описанные R. Mises. Она
передает своеобразие этих смешанных состояний, располагающихся между неврозом и психозом,
но не являющихся ни тем, ни другим. Это в некотором роде предварительные формы пограничных
состояний отрочества и зрелого возраста. Характеристики структурной неорганизованности в
рамках этой сложной группы имеют то преимущество, что подчеркивают один за другим признаки
высокой психосоматической уязвимости5
Структурные неорганизованности перечислены в классификации L. Kreisler, относящейся к
психопатологии младенчества (1984, 1989)..

***
Отдаленные последствия формального поведения и структурных неорганизо-ванностей у
маленьких детей возвращают нас к многократно обсуждавшейся проблеме прогноза
эмоциональных изъянов раннего возраста. Мнения по этому поводу высказывались
противоречивые, от весьма пессимистических до более нюансированных (Y. Gauthier, 1982).
В этот спор я могу привнести лишь органиченный опыт монографических наблюдений, имеющих,
однако, то достоинство, что в их ходе совместно рассматривались взаимодейственные и
структурные этиологические условия, проанализированные в качестве фона таких синдромов, как
мерицизм и нанизм, вызванный психологическим страданием (Kreisler L., 1981, 1987).

5
В новой "Французской классификации детских психических расстройств" (R. Mises, F. Jeammet et al.
Classification francaise des troubles mentaux de 1'enfance, 1988) пограничные патологии отнесены к "расстройствам
личности помимо невроза и психоза" в подразделе "нарциссические и/или анаклити-ческие патологии,
хронические депрессии, заброшенность".

Эти исследования привели меня к убеждению, что упомянутые первоначальные структуры,


вызывающие беспокойство, могут возвращаться к норме, но при условии, что будет сделано самое
главное — и сделано вовремя. Очевидно, что лечение тем эффективнее, чем моложе подвергнутый
ему ребенок, и что даже самым маленьким необходимо длительное долечивание. Один такой
ребенок поступил в наше учреждение в 14-месячном возрасте с мерицизмом — под налепленным
ранее ярлыком отсталости, которую семья считала непоправимой. Теперь мальчику пять лет, он
вполне хорошо адаптируется в семье и школе, но для этого понадобилась все еще продолжающаяся
психотерапия. Отчет о ней дан в книге R. Debray.
В противоположность благоприятному развитию существует эволюционный риск, хорошо
проанализированный R. Mises в связи с детскими пограничными патологиями. Один из таких
рисков, среди прочих, это появление в дальнейшем серьезных расстройств личности типа
пограничных состояний.
Таким образом, можно уловить преемственность с детства до отрочества и зрелого возраста и
особо указать на постоянство серьезнейшей психосоматической уязвимости, главные признаки
которой:
— эссенциальная депрессия в виде фона;
— недостатки объектной функции;
— фундаментальные слабости ментализации, касающиеся, в частности, способностей к
формированию представлений; выше было отмечено, что, по сообщениям некоторых авторов,
"пограничные" пациенты не могут обрести "метапред-ставление", откуда их неполноценность в
межличностном общении.
Не следует также упускать из виду преобладание нарциссических типов поведения. Один из
них особо изучен в психосоматической клинике (A. Dingli"), a именно — господство "идеального
Я". В противоположность "идеалу Я", возникающему в самых утонченных инстанциях, "идеальное
"Я".отображает нарциссиче-ское_всемргущество, наподобие детской мегаломании.
Эту преемственность можно назвать психосоматической линией пустоты. Первоначальные
изъяны кроются у младенца в хронической недостаточности привязанности.

Заключение
Качественные и количественные нарушения привязанности влияют на всю
эмоциональную организацию и вредят построению психосоматических защитных механизмов
в настоящем, а иногда, по-видимому, и в будущем. Обстоятельства, угрожающие маленькому
ребенку в наших цивилизационных условиях, не чужды современным формам психопатологии
отрочества и зрелого возраста. Эти формы все чаще атипичны и обладают такой общей чертой, как
ущербность способностей к общению. В этих ненадежных структурах занимают видное место
неврозы поведения и неврозы характера, сопряженные с высоким психосоматическим риском.

Травмирующее явление в психосоматической патологии


Наблюдателя психосоматической патологии нередко удивляет очевидность конфликтных
условий. Возможно, следует увязать с этим фактом часто отмечаемую этиологическую ясность
начала психосоматической дезорганизации по сравнению с туманом, которым окутаны неврозы или
психозы.
6
A. Dingli. Le Moi ideal de toute — puissance narcissique. Устное сообщение, 1986.
Постоянные травмирующие ситуации надо отличать от единичных травмирующих
событий. Патогенные взаимодействия, описанные выше, могут, в виду их размаха, становиться
травмирующими, дающими толчок соматизациям.

Примером долговременной травмирующей ситуации может служить нанизм, вызванный


психологическим страданием, как свидетельствует возобновление секреции гормонов с
приостановившегося было роста буквально с того момента, когда ребенка отбирают у его
неблагополучной семьи.

Пусковое событие ставит общую проблему психотравматизма: его интенсивность,


внезапность, непредвиденность, влияние на предсуществующую психическую организацию,
функционирование которой он изменяет.

В психосоматической клинике травмирующее событие имеет свойство влечь за собой слом


психических механизмов защиты от соматической дезорганизации — в результате ненадлежащего
воспитательного воздействия либо избыточного заряда возбуждения. Пример тому в самом раннем
возрасте — резкий отрыв ребенка от матери, погружающий его в тревожное смятение и/или в
анаклитиче-скую депрессию.

Травмирующее событие оказывает воздействие не только самой своей сутью, но также, и


в особенности, эмоциональным откликом, который оно находит у субъекта. Так, заурядное
событие — рождение младшего брата или младшей сестры, поступление в школу, переезд на новое
место жительства, банальная хирургическая операция и т. п. — может иметь такое же влияние, как и
действительно серьезное происшествие — семейный конфликт, уход одного из родителей, смерть
близкого человека, пробуждая тем самым изначальные, главные страхи — расставания,
уничтожения, кастрации — предшествующие опыты, реальные или фантазматические.

Отсюда два важных вывода:

1. Отслеживание травмирующих событий и ситуаций представляет собою одну из самых


доступных для практической медицины областей наблюдения и лечебного воздействия.
Можно продолжить список примеров, когда изменения среды резко прерывали бронхопатии,
связанные с неустроенной жизнью малыша, когда рецидивирующие головные боли или боли в
животе прекращались после снятия напряжения в школе, когда приступы астмы больше не
повторялись благодаря разрешению конфликта между родителями.

2. В силу самой очевидности психотравмы возникает риск чисто событийного подхода к


ней. Встречаются психосоматические исследования, основанные на перечнях единичных
ситуаций и статистическом их истолковании; психотравму рассматривают по модели
"стресса", безразмерного в психическом и, более обще, в человеческом плане.

Психические процессы соматизации

Депрессия — перевозбуждение

Под процессами соматизации подразумевается действие психических механизмов, приводящее


к повреждению психоэмоциональной экономики и, как следствие, к психосоматической
дезорганизации.
Главные процессы соматизации у детей — это депрессия и перевозбуждение.
В противоположность тому, что описано у взрослых пациентов, регрессия служит, по-
видимому, не механизмом соматизации, а наоборот, процессом защиты от физической
декомпенсации. Конечно, эмоционально незрелые дети используют средства телесного
самовыражения, соответствующие низшим по отношению к их действительному возрасту стадиям
эволюции либидо, например, энурез или регрессивные формы пищевого поведения, однако такие
дети, кажется, не особенно подвержены соматизациям болезненного типа.
Эссенциальная депрессия и перевозбуждение имеют общим следствием приостановку
ментализации: в первом случае — посредством опустошения ( vidage) эмоционального мышления,
во втором случае — посредством чрезмерного внешнего или внутрипсихического давления.

Депрессия у младенцев7

Соматическую защиту сокрушают дезорганизующие психические механизмы, самым


очевидным вариантом которых является некая форма депрессии. Она служит одним из наиболее
частых психических обстоятельств, способствующих вспышке болезней. Она может поражать
какую-либо из упомянутых чуть выше уязвимых структур, но может случиться и у
"беспроблемного" прежде ребенка вследствие травмирующего объектного изменения.
В психиатрию младенчества понятие депрессии ввел R. Spitz, около полувека назад мастерски
описавший ее под названием аналитической депрессии. По этимологии это прилагательное говорит
об опоре — опоре раннего развития на отношение привязанности к матери. Речь шла о полном
отрыве детей от семьи при их помещении в ясли, где царили тяжелые фрустрации. Только
возобновление связи с матерью останавливало расстройства. Было подмечено (и это важно), что
аналитическая депрессия развивается не ранее второго полугодия жизни.
Описание, которое дал R. Spitz (1946), по-прежнему верно и актуально. Оно было обогащено и
уточнено благодаря многочисленным исследованиям, среди которых занимают свое место
соображения, высказанные мною в книге "L'enfant du desordre psychosomatique" (Kreisler L., 1987) с
целью объяснить клинические наблюдения. Главные выводы таковы.
Депрессия у младенцев есть острое или подострое нарушение эволюции, вызываемое разрывом
связи с матерью и поражающее ребенка в самый разгар формирования объектных отношений, то
есть в среднем между 6-м и 18-м месяцами жизни; важнейшая психическая составляющая этого
расстройства — ато-нияТлишающая малыша вкуса к общению и к жизни.
Уточнение семиологии позволило мне распознать, наряду с классической депрессией R. Spitz,
различные другие психоклинические формы. Однако это разнообразие не нарушает единства
первичной депрессии. Она представляет собой фундаментальную эмоциональную атонию, а не
просто печаль и тоску. Эти новые знания вынесены именно из психосоматической клиники
младенчества — наблюдений тяжелой бессонницы и анорексии, мерицизма, подверженности
инфекциям, приостановки роста и т. д.
Самые яркие симптомы — это изменения в поведении, резко контрастирующие с
предшествующим габитусом малыша, общее снижение активности и в особенности безразличие,
унылое безразличие, без жалоб и слез: холодная депрессия, можно сказать, белая депрессия. Тут вся
семиология сплошь отрицательна: психическое и моторное гипофункционирование,
гипореактивность, атония общения. Поведение отмечено возрастанием интереса к неодушевленным
предметам в ущерб контактам с людьми. Действия монотонны, лишены эмоциональной окраски,
втянуты в посторяющийся замкнутый круг влечения к смерти.
Разлука — важный фактор депрессии у младенцев, но не единственная форма
патогенного нарушения. Во многих случаях депрессия наступает при контакте с матерью,
присутствующей физически, но отсутствующей духовно. Обстоятельства бывают разные.
Некоторые очевидны, как, например, полная заброшенность ребенка, так называемый "домашний
госпитализм". Другие более замаскированны, как, скажем, внезапное невнимание к ребенку по той
или иной причине.
7
Депрессия у младенцев была предметом ряда исслелон.жии, проведенных в 1981 — 1989 годах. Иногда я
называл ее "пустой депрессией" или "белой и ирессисн". соответствующей описанной Р. Marty эссеициальной
депрессии у взрослых.

В особенности поражает, сколь часто депрессия у малышей развивается на фоне скорби или
депрессивных декомпенсаций у метери. Их причиной чаще всего служат смерть другого ребенка
в утробе, при родах или вскоре после рождения, аборт. Распознание этих обстоятельств —
ключевой момент лечения.
Погружение матери в депрессию резко, поистине мутационно изменяет взаимодействие.
Богатая, счастливая, активная, живая связь замещается бедными, тусклыми, мертвенными
обменами. С этого времени начинается цикл отрицательных трансакций между двумя
депрессивными партнерами.
При наблюдении за депрессивным малышом в ситуации взаимодействия обнаруживается
падение инициативности и реагирования на побуждения. Анализ поведения выявляет один срыв в
общении за другим. Они особенно бросаются в глаза, когда сравниваешь поведение в ходе
взаимодействий до, во время и после депрессивной декомпенсации.
Один из наиболее значимых аспектов взаимодейственной семиологии открывает нам взгляд
депрессивного ребенка, варьирующий во времени: пристальный, немигающий, он на мгновение
отворачивается, когда к малышу подходят или берут его на руки, становится пронизывающим,
настороженно-ледяным, а секунду спустя — опять депрессивная пустота, странная и тревожная.
Прогноз тесно связан с возможностью исправить патогенные условия; их длительное
сохранение ведет к хроническим нарушениям, которые лежат в основе уже другой стадии
расстройства — стадии постоянных фрустраций, хронически недостаточной привязанности с
различными клиническими проявлениями. Одно из наиболее показательных — формальное
поведение маленького ребенка.
Функционирование психики при депрессивной пустоте имеет определенные черты сходства с
формальным поведением ребенка, при той лишь оговорке, что такое функционирование
складывается очень быстро под влиянием новых отношений, прерывающих траекторию развития —
на ограниченный срок, если анормальные обстоятельства исчезают, рискуя, однако, наложить на
личность более или менее длительный и глубокий отпечаток.
Эти черты родства хорошо заметны при наблюдении.
К нам привели на осмотр Марка, у которого подозревали психо-социальный нанизм. В три
года он имел рост полуторагодовалого ребенка, был хрупкий, с тонкими, нежными чертами лица,
правильного телосложения. Рост замедлился в возрасте 11 месяцев, что совпало с передачей
мальчика в семью, где он все еще находился к моменту осмотра. Мать его бросила, ребенок долгое
время провел в приюте.
Он был поразительно пассивен, безразличен и грустен, не смеялся и не плакал, даже когда
брали кровь на анализ. О кормилице отзывались как о ригидной педантке. На теле ребенка не раз
замечали синяки, которым не было правдоподобных объяснений.
В ходе консультации проявились особенности формального поведения — слишком легкий и
анонимный контакт с присутствовавшими людьми. Социальная работница подтвердила: "Он
идет за кем угодно". Игровая деятельность была последовательной и логичной, но
повторяющейся, без малейшего всплеска воображения, она мотивировалась чередой фактических,
реальных ситуаций. Отсюда возникало тягостное впечатление эмоциональной пустоты и поисков
убежища в
монотонном поведении.
Вскоре после консультации Марка отдали семье, претендовавшей на его усыновление. Два
месяца спустя он подрос на несколько сантиметров, ему пришлось дважды сменить обувь!
Поведение нормализовалось, причем мальчик выказывал особую привязанность к приемной
матери.
Как мы уже подчеркивали, подобные расстройства обратимы при условии надлежащего и
своевременного вмешательства.

Анаклитическая депрессия и эссенциальная депрессия

Часто говорят, что аналитическая депрессия есть прототип всякой депрессии,


поскольку во всех случаях наблюдается такой первостепенный феномен, как утрата объекта.
Я дополню этот афоризм утверждением, что первичная депрессия есть матрица
эссенциальной. Между ними существует более чем аналогия — идентичность, не только в
смысле определяющего фактора — утраты объекта, но и в смысле протекания и
психической семиологии.
Младенец входит в аналитическую депрессию после предварительной фазы тоски, подобно
тому, как взрослый впадает в эссенциальную депрессию, пройдя период диффузного страха.
Депрессивная атония у малышей, говорит R. Spitz, (1946) наступает постепенно, в течение
нескольких недель, после фазы слезливости, докучливого поведения, затем криков. Robertson
(1958) называет ее фазой протеста и тоски, предшеству-ющей отчаянию, за которым следует
отрешенность.
Описанная у взрослых Р. Marty (1968) под названием эссенциальной депрессии, детская
депрессивная атония может наблюдаться в любом возрасте, от младенческого до отроческого. Ее
клинические проявления бывают либо очевидными, либо смазанными, даже замаскированными
такими симптомами, как астения у ребенка старшего возраста или у подростка. Эти проявления
сплошь негативны: заторможенность, инертность, безразличие — без тоски или хотя бы грусти.
Механическая монотонность поведения при депрессивной пустоте близка к монотонности
формального поведения. У ребенка, как и взрослого, депрессивная атония является важнейшим
механизмом психосоматической дезорганизации. Она сопряжена с самыми различными
болезнями. Напомним о примечательных соответствиях, открытых в ходе современных
биологических исследований, например, об иммунитарных депрессиях, совпадающих с
обстоятельствами скорби (Consoli, 1988).
Известно, что депрессия у малышей развивается избирательно, начиная с шестого месяца
жизни, в период, когда складывается объектное отношение. Между тем поведение, указывающее
на депрессию, можно наблюдать и у двухмесячных крох: застывшее выражение лица, отсутствие
смеха и улыбок, замедленность движений, бедность гуления, отворачивание взгляда, стертость
поведения, обусловленного врожденными способностями к восприятию и реагированию .
Такое поведение малышей было описано Т. Field (1984) в связи с депрессией у матери. Мы
обнаруживаем его и при названных выше соматических патологиях раннего возраста, особенно
при анорексиях, тяжелые формы которых суть проявления депрессивного упадка сил. Эти
наблюдения никак не затрагивают суждений R. Spitz о генезисе аналитической депрессии, которая
поражает ребенка, прошедшего стадию второго организатора, но тут встает проблема первичных
депрессивных явлений.
J. Sandier и W. Joffe (1965) описали-депрессивное реагирование как человеческую
способность, имеющуюся у любого индивида. Возможно, сверхраннее проявление такого
реагирования — знаменитая искусственная ситуация взаимодействия, когда мать с каменным
лицом встречает заигрывания своего малыша, а тот сейчас же строит депрессивную рожицу.
Первичную депрессивную реакцию, я думаю, можно рассматривать как предварительную
форму эссенциальной депрессии, указывающую на упадок жизненных инстинктов.

Перевозбуждение
Опыт работы с детьми и младенцами убедил меня, что перевозбуждение является вторым
после депрессии важнейшим процессом соматизации (L. Kreisler, 1987). Его результат: не в
силах выдержать внешние давления или страх, психика терпит поражение, перестает
выполнять свою охранную роль. *
Страхи, порождающие дезорганизацию, диффузны, то есть, лишены образного наполнения;
пациент не может распознать ни их причину, ни их содержание. Они восходят к архаическому
страху ребенка при исчезновении матери.
Надо заметить, что, как пишет Р. Marty, (1980), "диффузные страхи часто предшествуют
эссенциальной депрессии. Автоматичные в классическом смысле, завоевывающие человека, они
могут быть также названы эссенциальными, ибо выражают глубокую тоску индивида,
провоцируемую наплывом инстинктивных движений — не обуздываемых, потому что иным
образом они неспособны ни возникнуть, ни, кажется, получить выражение. "Я", захлестнутое
волнами, показывает тем самым слабость своей защиты, недостаточность своих средств, изъян в
своей организации, дезорганизованность. Страх больше уже не служит сигналом тревоги, который
обычно замолкает, когда срабатывают защитные механизмы. Он становится постоянным сигналом
тревоги. Будучи автоматичными, эти диффузные страхи воспроизводят архаическое состояние
сломленности. Они не основаны на системе фобий, возникающих из вытеснений. Какая-либо
психическая работа по налаживанию связи становится невозможной. Фобогенный объект
непредставляем и непредставим".
Таким образом, перевозбуждение, как и эссенциальная депрессия, возвращает нас к главной
идее наших психосоматических концепций — идее соответствия между психосоматической
дезорганизацией и неудачей психической проработки, в особенности, блокированием или
подавлением эмоций, представлений и символизации.
В центре психосоматической экономики индивида находится регулирование
возбуждения.
III ПЕРВООСНОВЫ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Различные отправления младенца, сопряженные с психосоматическим риском, а также


взаимодейственная среда, в которой они осуществляются, явились предметом осмысления в их
топических, динамических и, особенно, экономических преломлениях, согласно взглядам ИПСО.
Не была обойдены вниманием и психические механизмы соматизации: у детей это, с
одной стороны, эссенциальная депрессия (как, впрочем, в любом возрасте), а с другой —
перевозбуждение.
Однако все еще недостаточно освещены генезис этих структур, причины склонностей к
депрессии или отказу психических механизмов защиты от перевозбуждения. Особенно велики
пробелы в знаниях о собственных предрасположениях субъекта, врожденных либо приобретенных,
благодаря первоначальным опытам.

СОСТАВНЫЕ ЧАСТИ И СРЕДСТВА ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ЭКОНОМИКИ

Способности новорожденных к восприятию и реагированию

Новорожденный, имеющий тонкую чувствительность, подчиненную вместе с тем временным


неравномерностям и пространственной разнородности восприятий, пребывает первые недели в
недифференцированном мире телесно прожитого (un vecu corporel), куда включена и его мать.
Межфункциональная координация обеспечивается материнскими заботами. При отсутствии
надлежащего воспитательного воздействия младенческие отправления рискуют надолго застрять в
своей первозданной анархической независимости. Если важные органические функции не
укоренены в объектном воспитательном воздействии, не взяты в рамки адекватного руководства,
лишены опоры, они могут втянуться в круговорот повторений с высоким риском автоматизма, как
это происходит при тяжелых анорексии и бессоннице.
Термин "компетенция" применительно к новорожденному означает его врожденную
тройственную способность воспринимать сигналы, подаваемые матерью, реагировать на эти
сигналы и провоцировать их. Вопреки давним представлениям, новорожденный — вовсе не
пассивный сосуд. Равным образом, он не сосредоточен полностью на самом себе в монотонном
чередовании напряжения и разрядки, голода и его утоления, бодрствования и сна. Бесчисленные
работы показали, что у него сразу есть возможности, о которых прежде никто и не подозревал,
различать голоса, запахи, цвета и даже воспроизводить кое-какую мимику.
Взаимодейственная система многоканальна. Обладая богатым набором средств
общения, новорожденный тут же принимается всячески использовать не только давно
известные оральные, чувственные и кинесттзические, но и моторно-сенсорные,
обонятельные, зрительные, слуховые способы.
Короче, в "компетенцию" новорожденного входят чувствительность и восприимчивость
к индуктивным возбуждениям, адаптация к ним взаимодейственного поведения,
деятельность.
Но, при всем своем совершенстве, эти способности частичны и ограничены известными
пределами. Вот они:
— лабильность и относительная асинергия действий, связанных с "компетенцией", на
протяжении первых недель жизни;
— совпадение автоматических действий, подчиненных нейробиологическим ритмам, и тех, что
определяются функционированием различных систем органов;
— неравномерность восприимчивости, согласующейся с различными "состояниями"
(Brazelton), в которых находится ребенок, в зависимости от уровней внимания, а также от хорошего
(или плохого) самочувствия, связанного с удовлетворением (или неудовлетворением) потребностей;
— разнородность восприятий, которые, так сказать, раздроблены на отдельные пространства —
оральное, осязательное, обонятельное, слуховое; получается ряд несубстанциальных движущихся
картинок, ряд эгоцентрических, некоординированных между собою пространств.

В связи с этим интересно напомнить о гипотезах, которые Р. Marty разработал для самого
раннего возраста, исходя из "механической жизни" взрослых.
Он называет программированием склонность и стремление познавать и психически
осваивать объект в рамках врожденных программ. Описывая инициальное состояние, он
метафорически сравнивает его с мозаикой: органические функции плотно прилегают одна к
другой, действуют бок о бок, но относительно независимо друг от друга и в автоматическом
режиме.

Первичная материнская функция


С точки зрения психосоматической экономики, она имеет множество предназначений.
1) Удовлетворять основные физиологические и инстинктивные потребности
ребенка;

2) Защищать дитя не только от внешних опасностей, но и от вредных возбуждений среды.


Роль "предохранителя от возбуждений" мать выполняет, пока психика малыша не научится
самостоятельному защитному функционированию. Это фундаментальное понятие относится в
психосоматической клинике к количественной стороне патогенных явлений. Оно обосновывает
различение противоположных этиологических влияний: с одной стороны, избыточный заряд
возбуждения, с другой — его недостаточность или отсутствие.

3) Угадывать свойственные ребенку ритмы и следовать им.

4) Улавливать и интерпретировать "компетентные" поступки, реагировать на них прикосновениями,


голосом, жестами, на которые, в свою очередь, ответит ребенок — так налаживается и
поддерживается цепочка взаимодействий.

5) Вызывать "компетентные" поступки. "Компетенция младенца индуцирует материнскую


компетенцию. Материнская компетенция раскрывает компетенцию младенца" (Cosnier).

6) Обеспечивать связь между поступками, эмоциями и соматическими отправлениями.


Важнее всего:
- межфункциональная связь;
- защита и регулирование с целью затормозить возбуждение. Я уже говорил о центральной роли
возбуждения в психосоматической проблематике.
7) Наконец, последнее по порядку, но не по значению: материнская функция не может выполняться
надлежащим образом без подключения отца. Так, действительная или фантазматическая
безотцовщина занимает свое место в психосоматической клинике детей-астматиков.

Взаимодейственные начала психосоматической экономики


Полнота, гибкость и стабильность - вот три важнейших качества, необходимых для
того, чтобы взаимодейственное функционирование обладало хорошим психосоматическим
сопротивлением.
Мы назвали качества психосоматического функционирования, достигшего совершенства.
Примечательно, что те же самые качества требуются и младенческой функциональной экономике на
первоначальном этапе, когда она сопряжена
с материнской.

Стабильность и последовательность обеспечивают собирание еще разрозненных частиц


"перемозаики"; стабильность основывается прежде всего на непрерывности отношения к объекту,
последовательность — на соответствии материнских забот и реакций нуждам ребенка. Но есть еще
ритмическая гармония: покачивание ребенка на руках в такт шагам, песни и переливы голоса,
"разрезание" суток на временные промежутки, общие для ребенка и его окружения.

Проницаемость означает гибкое обоюдное приспособление к бесконечным пространственно-


временным зависимостям.

Полнота заключает в себе все богатсво фантазматического взаимодействия, эротизирующего


тело ребенка и пронизывающего воспитательное воздействие, которому он подвергается через
эмоциональную поддержку, закрепленную в воображении матери, настоящее и будущее малыша,
планы, которые она для него строит.Запечатление образных представлений опирается на
конкретные сенсорно-моторные опыты.

Хороший тому пример — общение взглядами. Лицо — это зрительный стимул, который
ребенок в первые месяцы получает чаще всего, оно западает в его память уже на шестой неделе.
Лицо матери служит для малыша также первым зеркальным отражением (D. Winnicott, 1941).
Глядя на партнера, словно в зеркало, мать узнает себя в своем ребенке, а ребенок открывает себя
в ней. Развитие зрительной функции играет важную роль в налаживании психических интерна-
лизаций._В частности, зрительное восприятие выпуклости и глубины, по-видимому, участвует —
вместе с осязанием и тоническим диалогом — в формирований" понятий о "себе" и "других", о
расстоянии до того или иного объекта.
Непрерывность и гибкость подчеркивают значение временных качеств взаимодействия.
Построение психики и ее экономическое равновесие подчинены ритмическому
чередованию — расчленению во времени сна и бодрствования, а у бодрствующего малыша —
периодической смене фаз спокойного уединения взаимодейственными эпизодами, многие из
которых носят игровой характер. У всякого взаимодействия, продолжается оно несколько секунд
или много минут, есть вступительная фаза, период развертывания и заключительный отрезок.
Каждая из этих фаз подчинена определенному темпу, разумеется, варьирующему в зависимости
от темы взаимодействия, но все же весьма упорядоченному.
Один из сюрпризов, преподнесенных нам видеоскопическим микроанализом, —
синхронность поведения обоих партнеров, в частности, под влиянием эмоциональной настройки
(D. Stern). Малыш и его мама исполняют взаимодействие, как парный танец — с темой,
ритмическими структурами, повторениями и вариациями. Повторение тут — важнейшая черта,
но каждая из повторяемых фигур, на беглый взгляд, аналогичная другим, украшена едва
заметными вариациями. Варианты так же необходимы для построения психики, как и их
пространственно-временное обрамление.
Это сравнение с парным танцем и его музыкальной структурой будет неполным, если не
уточнить тональность. Она мажорная, радостная.
Когда поведенческие, воображаемые и фантазматические взаимодействия "достаточно
хороши", запечатление образных представлений происходит под знаком жизненных инстинктов.

Жизненный тонус — это настороженность, живое внимание, поражающее нас в ребенке с


самого его рождения; готовность не только есть с аппетитом, но и "аппетитно" смотреть,
познавать, общаться по всем каналам сознания; тяга к привязанности, пронизывающая все
отношенческие и инстинктивные поступки, удовольствие от движения.
Оценка психосоматического состояния ребенка — это во многом оценка его жизненного
тонуса, любви к жизни. О жизненной важности этих симптомов свидетельствует их ослабление
при депрессивной атонии.
Неодинаковость соматических реакций разных людей на травмирующие вли-I яния
заставляет задуматься о собственных предрасположениях субъекта, врожденных и/или
приобретенных, благодаря первоначальным опытам. Эти различия составляют часть сложной
проблемы соматической податливости, много раз обсуждавшейся со времен S. Freud, и вопросов,
возникающих по поводу уязвимых детей (1). Упомянутые различия родственны так называемому
"темпераменту" — этим понятием в англо-саксонской литературе обозначают индивидуальные
качества, особенно поведенческие (A. Thomas, S. Chess и др., 1963).
Различия зависят от генетического оснащения, от условий внутриутробного развития, как
биологических, так и психологических, от протекания родов, от последующих обстоятельств
жизни и окружающей ее среды. Отсюда такие особенности, что ни один новорожденный не
идентичен другому. Индивидуальность очень важна для понимания ранней патологии и для
дальнейшего психосоматического развития ребенка.
Целый ряд психосоматических патологий раннего возраста возникает в результате конфликта
между женщиной, стесненной в реализации своих первичных материнских способностей, и
малышом, уязвимым по причине его чрезмерной либо недостаточной реактивности
(гиперреактивность либо гипореактивность).

Восприимчивость, как уже говорилось, способность врожденная. Первичный аутизм,


описанный Margaret Mahler (1952), это надуманная схема, опровергаемая наблюдениями за
младенцем с самого его рождения. Тонкость восприятия проявляют все органы чувств.
Новорожденный быстро начинает различать запах, голос, лицо матери, характер ее манипуляций и
вскоре воспринимает эти знаки как сигналы в общении. Добавлю, что восприимчивость сильно
варьирует от индивида к индивиду. Так, малыши, наделенные очень тонкой восприимчивостью,
особенно подвержены воздействию перевозбуждения, как мы подробнее покажем на примере
ранних психосоматических проявлений. Противоположность им — дети, менее чувствительные к
внешним влияниям, но тоже вполне нормальные.
Велики также индивидуальные различия характеров.
Бывают малыши шумные, приставучие, улыбчивые, хотя они вовсе не эссен-циальные
аллергики, как показывает их реакция на чужака. Другие, напротив, серьезны, сдержанны, однако не
грустны и не безразличны.
Бывают дети с ровным настроением, относительно мало чувствительные к изменениям среды.
Другие быстро переходят от смеха к слезам, от веселья к печали, от спокойствия к тревоге.
Семиология эмоционального влечения в его вариантах достойна того, чтобы поговорить о
ней отдельно. Оценка этих вариантов — не последний критерий психического и физического
здоровья с самой колыбели.

ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЕ ЯДРА И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ


ЭВОЛЮЦИОННЫЕ ЛИНИИ

(L. Kreisler, 1990s)

Анализ психосоматических расстройств, проявляющихся в раннем возрасте или много


позже, позволяет вычленить линии уязвимости, относящиеся к:

1) тонкости восприятия;

2) активности и пассивности;

3) особенностям тонуса;

4) настороженности;

5) эмоциональным и тимическим (от "thymie" — "тимия", индивидуальное поведение.


— Прим. пер.) влечениям, а также к депрессивному реагированию.

Каждая из этих особенностей может обусловить возникновение в раннем возрасте


психосоматических предрасположений, имеющих определенную специфику; также
предрасположения мы назвали "первоначальными психосоматическими ядрами".
Они могут давать начало эволюционным линиям, закрепляющимся в непрерывном
функционировании психики на короткий, средний или долгий срок.

Термином "первоначальное психосоматическое ядро" я обозначаю физио- и


психопатологические характеристики, закрепленные одновременно в организме и в психике
под взаимодейственным влиянием первых отношений, а также имеющиеся у ребенка
биологические и психологические предрасположения.

Эволюционные линии можно определить как векторы, ибо они являются


носительницами9 одновременно соматических, психологических, реактивных и
взаимодейственных специфических качеств.
8
Из нового переработанного издания под редакцией S. Lebovici, R. Diatkine, M. Soule. Traite du
psychiatric de 1'enfant et de 1'adolescent. Paris, P. U. P., 1990.
9
Французское слово "vecteur" имеет два значения: в физике и математике — "вектор", в медицине и
военном деле — "переносчик, носитель". Таким образом, утверждение автора построено на своеобразной
тавтологической игре слов. — Прим. пер.
"Векторными" их называет М. Fain, который и предложил мне развить эту тему (21, изд. 2-е и
последующие). Конкретизируем сказанное на примере астматической болезни. Этиологическое
единство астмы, которую некогда приписывали исключительно аллергии, ныне оспоривается
многофакторной концепцией болезни. По новым представлениям, аллергия виновна в
большинстве случаев, но не во всех. Наиболее постоянным патофизиологическим фактором при
астме является
повышенная реактивность бронхов, вошедшая в само определение болезни — бронхиальная астма.
Давно известна эмоциональная ранимость астматиков, однако ей не уделялось достаточного
внимания.
Существует примечательная психосоматическая согласованность между гиперреактивностью
бронхов, с одной стороны, и повышенной эмоциональной чувствительностью, с другой: что-то
вроде двойной путевой стрелки: возле которой биологические и психические факторы вместе
направляют дело к образованию первоначального психосоматического ядра астматической болезни
— под влиянием отношенческих обстоятельств, выясненных в нашем с М. Fain исследовании
(Kreisler L., 1987). Некоторые из этих обстоятельств возникают в силу взаимодейственных
особенностей, которые препятствуют быстрому развитию самостоятельности маленького ребенка
(говорят, что астма — болезнь эмоционального роста), и выражению агрессивности. Другие,
связанные с исключительно материнской гиперопекой, блокируют участие отца в общении.
Наконец, третьи посягают на фундаментальные потребности ребенка в безопасности и
неразрывности, закрепляя в психике уязвимость по отношению к любой ситуации разлуки,
воспринимаемой ребенком так, будто его бросили.
Астматическая болезнь — одна из первых патологий, чью непрерывность удалось проследить с
детства до зрелого возраста. Так называемую эссенциаль-но-аллергическую личность можно
выявить уже в латентном периоде (Kreisler L., 1987). Предварительные формы иногда заметны в
самом раннем возрасте.
Итак, можно описать эволюционную линию, свойственную некоторым формам
астматической болезни.

***
Эволюционные линии можно сгруппировать по признаку преобладания того или иного
патогенного фактора (таблица 5).
Разумеется, это всего лишь схемы. Они допускают поправки, дополнения и никоим образом не
лишают психосоматическую клинику младенчества ее крайнего разнообразия, придающего
каждому наблюдению свою оригинальность. Схемы имеют прежде всего нозографическую
ценность для будущих исследований по психосоматическим патологиям раннего возраста.

Линия влечения к господству

Пара "активность — пассивность" появляется на сцене уже в самый первый период


жизни. Неверно утверждение, будто ребенок изначально полностью пассивен по отношению к
матери, если она удовлетворяет его нужды. Еще совсем крошечный малыш взглядом, мимикой, а
вскоре и голосом добивается общения. Очень рано он выражает неудовольствие по поводу
пришедшихся некстати понуждений — отворачиванием взгляда и головы, гневной или скорбной
мимикой, защитными движенияии или криками реагируя на ограничения его деятельности.
И активность, и пассивность разнообразны. В пределах нормы бывают дети очень бойкие
либо вялые, и эти тенденции могут то вызывать у матери-партнерши благоприятный отклик, то
сбивать ее с толку.

Таблица 5
Психосоматическая клиника младенчества
Эволюционные линии* (L. Kreisler, 1990)

Преобладание гиперреактивности
Линия влечения к господству

Напр.: оппозиционная анорексия,


патологии с анальными проявлениями...

Линия гипертонуса и переполненности страхом


Напр.: колики первого полугодия; раздражимость ободочной
кишки, колопатии, функциональные головные боли,
нарушения сна...

Так называемая аллергическая линия


Напр.: астма, атоническая экзема-
Преобладание гипореактивности
Линия пассивности
Напр.: пассивные формы тучности...

Преобладание депрессии
Линия пустоты — депрессия, формальное поведение, невроз поведения, плохо ментализированные неврозы
Напр.: функциональные патологии высокого риска, такие, как мерицизм, депрессивная анорексия;
болезненные патологии, могущие затрагивать все системы органов;
аутоиммунные заболевания, ректоколиты;
нанизм, вызываемый психологическим страданием.

Равновесие между активностью и пассивностью принимает значительное участие в


психосоматической экономике. Отклонения от него повинны во многих поведенческих и
физических расстройствах.
Оппозиционное поведение представляет собою главный психический механизм обычной
анорексии второго полугодия и большинства анорексий у новорожденных. Это отклоняющееся
пищевое поведение типично при конфликтном взаимодействии, периодически повторяющемся
каждый день на протяжении недель, месяцев, иногда лет, между двумя партнерами, упрямо
занимающими свои позиции: с одной стороны — принуждение, избирательно направленное на
орально-пищеварительную сферу; с другой стороны — яростное противостояние-сопротивление,
явное или скрытое, которое может со временем закрепиться в характере.
Защитные формы поведения дополняют длинный список явлений, доказывающих активные
способности новорожденных — вопреки старым работам, где первоначальный нарциссизм
трактовался как прибежище пассивности.
Вопрос об активности и пассивности отсылает нас к понятию влечения к господству, значение
которого мы, а конкретнее М. Soule, подчеркнули в книге "L'enfant et son corps" в связи с
произвольной задержкой дефекации, вызывающей в конце концов психогенное растяжение толстого
кишечника.
Именно на этой эволюционной линии располагаются и неврозы характера, как бы спрятанные
в детской мегаломании и пробуждаемые "идеальным Я" нарциссического всемогущества.
Достаточно напомнить о том значении, которое приобрело "идеальное Я" в структурах с
высоким риском соматизации, с тех пор как его впервые описал и проиллюстрировал
впечатляющими клиническими наблюденияии Albert Dingli.
Заметим мимоходом, что еще много надо, сделать для прояснения генезиса "идеального Я" у
инфантильных личностей. Мы хорошо знаем патогенную роль подобных личностей — матерей или
отцов — в возникновении расстройств у детей.
Итак, линию влечения к господству можно проследить в поведении с самого раннего возраста
до постоянного закрепления при некоторых неврозах характера у зрелых людей.

Первичная тоническая гиперреактивность


Линия напряжения

Одно из проявлений психического возбуждения — напряженная моторика.


В начальной фазе жизни младенец периодически переходит от напряжения к разрядке и
обратно в зависимости от испытываемых им дискомфорта или же удовлетворенности (R. Spitz).
Было бы, однако, натяжкой рассматривать — во имя теории — напряжение и разрядку как двух
непримиримых врагов или считать, что возбуждение должно любой ценой сниматься посредством
разрядки. Некоторая степень возбуждения и напряжения всегда наличествуют в общении, имея
необходимым следствием психическое присутствие ребенка во взаимодействии.
Врожденные предрасположения у новорожденных очень неодинаковы. Физиологический
тонус может быть либо чрезмерным — такие ригидные малыши с гипертонусом, говоря языком
педиатров, обладают, кстати, сильной реактивностью, — либо, напротив, недостаточным — дети
расслаблены, у них так называемый физиологический гипотонус.
R. Spitz (1946) описал при колике первого полугодия настолько повышенный тонус, что его
впору было принять за одну из сторон соматической податливости данному синдрому; архаические
рефлексы срабатывают молниеносно и весьма сильно. К этим особенностям тонуса и рефлексов
добавляется крайняя острота восприятия. С самого рождения такие дети поражают осмысленностью
взгляда, живостью реакций на раздражители: малейшее прикосновение к коже, шумы дают толчок
двигательным реакциям, иногда метанию и крикам. Малыши остро реагируют на боль, без раскачки
переходят от сна к бодрствованию, способности к привыканию у них понижены, что указывает на
слабость врожденных внутренних "предохранителей от возбуждения". У них замечательная
взаимодейственная "компетенция", они жаждут общения, ими движут интенсивные эмоциональные
потребности.
Эти особенности наблюдаются не только при колике и других колопатиях раннего возраста, но
и при первичной бессоннице, функциональных рвотах, спастическом плаче, который изредка может
возникать уже в первые недели жизни.
Колику первого полугодия, мы полагаем, следует интерпретировать как предварительную
форму колопатии. Перспективно рассматривать колики и бессонницы раннего возраста под углом
зрения послеродового кризиса, наступающего из-за недостаточного взаимоприспособления между
предрасположенным к расстройству, "трудным" ребенком и женщиной, у которой затруднено
формирование способностей молодой матери.
У субъектов, изнемогающих от напряжения и дискомфорта, толстый кишечник в любом
возрасте служит чувствительнейшей мишенью. У взрослых бывает великое множество колопатии.
Наряду с болями в позвоночнике и головными болями от напряжения, они относятся к патологии
гипертонуса. Кстати, боли в позвоночнике нередко сочетаются с колопатией. Р. Marty разглядел у
больных колопатией возникающие в младенчестве 'проблемы с кишечником, связанные с очень
ранними дисфункциями общения, а потом организующиеся вокруг анальности.
На втором или третьем году жизни у таких детей развиваются упорные поносы из-за
раздражимости ободочной кишки (которым часто предшествуют колики первых трех месяцев
жизни), а затем, в старшем дошкольном и школьном возрасте, колопатии, служащие одной из
причин рекуррентных болей в животе,
столь обычных на этих возрастных этапах.
В качестве еще одного примера, иллюстрирующего линию напряжения, можно привести
мигрень и функциональные головные боли, возникающие преимущественно в латентном периоде и
предотроческом возрасте с многочисленными продолжениями вплоть до зрелости. Патологии
напряжения свойственно приступообразное развитие.

Гипореактивность
Линия пассивности
Соматическое проявление гипореактивности и пассивности мы проиллюстрируем примером
тучности в ее рано развивающихся формах. Более половины толстяков набирают лишний вес в
первые два года жизни. Кстати, такие случаи — самые резистентные. Имеются убедительные
доказательства того, что переедание в первые месяцы жизни — главный виновник иногда
необратимых нарушений жирового обмена. От перекармливания неотделима окружающая его
психологическая обстановка.
Побудительные мотивы матерей столь же сложны, сколь и многообразны:

— Смешение физической крепости с упитанностью, суждение о здоровье малыша по тому,


как славно он набирает вес.

— Незрелость некоторых женщин, плохо справившихся с проблемами оральности; некоторые


из них в раннем детстве или в отрочестве страдали анорексией, а став взрослыми, страдают
булимией, то есть имеют чрезмерный аппетит.

— Гиперопека, при которой за видимостью беспокойства о ребенке скрываются склонность к


резкой смене эмоций, властность, подавление попыток ребенка добиться самостоятельности;

— Наконец, серьезные изъяны в осуществлении воспитательного воздействия. За отсутствием


подлинных чувств, некоторые матери только и могут, что втискивать в ребенка пищу.

Что это в итоге приносит ребенку? Набор тенденций, рано закрепляющихся в психике и
составляющих психосоматическое первоначальное ядро тучности.
Под ним подразумеваются физио- и психопатологические характеристики, сложившиеся в
результате специфических взаимодейственных отклонений, связанных с перекармливанием и
имеющими следствием полифагию (чрезмерное потребление пищи) и булимию.

Интересно уточнить составляющие этого ядра.


1) Перекармливание происходит в ущерб объективному отношению, утрачивающему свое
либидинальное богатство. Отклонения простираются гораздо дальше оральности.
2) Удовлетворение потребности раньше, чем она возникла, стирает дистанцию между
запросом и его выполнением, то временное пространство, которое необходимо для мысленного
удовлетворения желания и для генезиса символического представления.
3) Реагирование на любой дискомфорт или эмоциональный запрос с помощью "пищевой
отмычки" приучает субъекта разрешать любую трудность материальным, механическим
способом — едой, вместо того чтобы прибегнуть к психической проработке. Сталкиваясь
позже, в старшем детском возрасте или отрочестве, с дискомфортом либо конфликтом,
пациент вступает на легкий путь, проторенный еще в пору самых ранних отношений.

Подчинение маленького ребенка понуждениям к еде предполагает его отменную


пассивность, о чем можно судить в сравнении с сопротивлением, которое малыш, страдающий
анорексией, оказывает насильному кормлению.
Вокруг этого первоначального ядра и складывается личность тучного ребенка. В
дальнейшем она развивается неоднозначно, хотя всегда несет на себе первый отпечаток, иногда
закрепленный в самой сердцевине личности, иногда невидимый, но образующий точку фиксации
(как мы это наблюдали при тучности, развивающейся в латентном периоде или в отрочестве) в
нервных структурах, зачастую богатых, но хрупких и неустойчивых. Испытывая тревогу или
оказавшись под угрозой депрессии, пациент совершает регрессию к тому периоду, когда
достаточ-,но было поесть, чтобы снять любое напряжение, любой страх.

Противоположность этим невротическим формам являет собой так называемая инерционная


тучность, при которой прием пищи становится затверженным, механическим действием. Она чаще
всего берет начало в самом раннем детстве.
Такие — иногда довольно серьезные и удручающе резистентные — формы тучности
наблюдаются в эмоционально бедных семьях, члены которых безмолвствуют за обеденным столом,
усердно набивая рот и вперившись взглядом в телевизор. Именно в подобной среде особенно
очевиден обмен "дурными манерами" между механической жазнью, чью бесцветность скрашивает
лишь еда, и чрезмерной озабоченностью питанием, суживающей гуманитарные, культурные
интересы.
Можно было бы проанализировать и другие векторные линии, а также следы, которыми
помечают личность депримирирующие события раннего детства, наводящие нас на размышления о
генезисе эссенциальной депрессии.

Линия пустоты была подробно описана выше с указанием на возможное сохранение изъянов
личности в ходе ее развития от младенчества до зрелого возраста: сначала депрессия и формальное
поведение малыша, потом невроз поведения и плохо ментализированные неврозы характера.
Познавательно в этом отношении недавнее исследование ИПСО, проведенное в сотрудничестве с
онкологами10.

Заключение

Здесь мы лишь бегло коснемся прогноза ранней психосоматической патологии,


подсказывающего методику научных исследований.
Есть ли специфика в дальнейшем развитии малышей, страдавших психосоматическими
расстройствами? Отвечая на этот часто задаваемый вопрос, приходится констатировать большие
различия между индивидами,
— Полное излечение без позднейшей патологии, доказывающее, что структуры раннего
детства отнюдь не предопределяют судьбу человека. Очевидно, что решающее значение имеют
последующие опыты, которые позволяют заново проработать и усвоить первоначальные данные;
эта возможность возникает как из наследственных достоинств и недостатков, так и благодаря
обогащающим контактам с внешним миром.
— Позднейшая патология, не обладающая, однако, той же спецификой, что и
первоначальное расстройство; этим подтверждается общее положение детской психиатрии
относительно пластичности психики у ребенка. По достижении им зрелос