Formulario

de HOSPITAL “DR.JOSE PENNA”

Oficina de Comunicación a Distancia Consulta BAHIA BLANCA

TE:
Mail: Fecha recepción: Fecha envio:
Fax:
Hospital de origen:

Nombre y cargo del generador de llamada:

Datos paciente: Nombre y apellido:

DNI: FN:

Edad: N HC Penna: N HC.Local: Cobertura:

Motivo de consulta:

Patología actual:

Estudios efectuados: Envía por FAX: Si  No 

ECG  ECO  EEG  Rx  TAC  Estudios Laboratorio 

OTROS:
Impresión diagnóstica:

Tratamiento efectuado:

Observaciones:

Problemas: Diagnósticos  Tratamiento 

Sello Firma

Las consultas deben reunir las siguientes condiciones:

 Estar confeccionadas en el Formulario de Consulta.
 No corresponder a pacientes en situación de emergencia o inestables.
 Incluir un sólo paciente por formulario.
 Estar dirigidas a los telefax de la OCD: 0291-4593611