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Fractures du nez
L. Vatin, J.-B. Morvan, O. Cathelinaud, C. Joubert, A. Dagain, F. Bousquet, D. Riviere

Pare-chocs médian de la face, le nez est prédisposé aux traumatismes et aux fractures. Les fractures
du nez, bien qu’elles soient isolées dans la plupart des cas, nécessitent un bilan clinique complet afin
de ne pas méconnaître une atteinte des structures de voisinage. Dans un nombre non négligeable de
cas, ces fractures peuvent passer inaperçues ou être traitées de manière inadaptée conduisant à une
réparation chirurgicale à distance par rhinoseptoplastie, dont les résultats sont aléatoires. Les objectifs
d’une prise en charge précoce sont de diminuer les séquelles esthétiques mais également de restituer une
perméabilité nasale convenable. Le choix de la réduction orthopédique ou chirurgicale est fondé sur des
critères objectifs et doit intervenir idéalement dans les 14 jours après le traumatisme.
© 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Fracture du nez ; Os propres du nez ; Septum nasal ; Déviation du nez ; Obstruction nasale

Plan ■ Évaluation médico-légale 8


Incapacité temporaire 8
■ Introduction 1 Consolidation 8
Incapacité permanente 8
■ Anatomie 1
Préjudices annexes 8
Auvent osseux ou nez fixe 1
■ Conclusion 8
Auvent cartilagineux ou nez mobile 2
Septum nasal 2
Vascularisation 2
Innervation
Revêtement
2
2
 Introduction
Nez au sein du complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire 3 Le nez, éminence ostéocartilagineuse centro-faciale, est une
■ Physiopathologie et classifications 3 unité fonctionnelle et esthétique. Il s’inscrit dans le massif facial
■ Épidémiologie 3 comme une avancée exposée aux traumatismes, un pare-chocs,

mais d’autres fractures plus sévères peuvent lui être associées. Le
Clinique : fracture simple des os propres du nez de l’adulte 3
diagnostic et la prise en charge de la fracture du nez sont décrits
Interrogatoire 3
depuis l’Antiquité par Hippocrate [1] .
Examen physique 3
De nos jours, grâce aux perfectionnements des examens
■ Paraclinique 3 d’imagerie et des techniques de chirurgie reconstructrice, mais
Radiographie simple 3 également grâce aux connaissances plus poussées en anatomie,
Scanner 3 des progrès ont été faits dans la prévention des séquelles esthé-
Échographie 4 tiques et fonctionnelles. Un traitement adapté de la douleur est
■ Prise en charge : fracture des os propres du nez de l’adulte 4 également un élément important de la prise en charge.
Orientation du patient dans le service des urgences 4
Types de prise en charge 5
Objectifs attendus et indications 5  Anatomie
Délai de réduction 5
Information du patient en préopératoire 5 La pyramide nasale peut être envisagée comme deux auvents,
Moyens de réduction 5 osseux et cartilagineux, sous-tendus par un septum. L’auvent
■ Formes cliniques 6 osseux recouvre l’auvent cartilagineux comme une tuile sur 2 à
Fractures associées du complexe naso-ethmoïdo-frontal : 11 mm (Fig. 1). Il est décrit ici une anatomie chirurgicale de la
nez « dépassés » 6 fracture du nez, certaines parties (vascularisation, drainage lym-
Fracture ouverte 6 phatique, revêtement) sont volontairement concises.
Nez du sportif professionnel 6
Fracture du nez en pédiatrie 7 Auvent osseux ou nez fixe
Fracture du nez en gériatrie 8
Il représente entre un tiers et la moitié de la pyramide nasale.
■ Séquelles 8 Il est composé des os nasaux et des processus frontaux des os

EMC - Oto-rhino-laryngologie 1
Volume 14 > n◦ 1 > février 2019
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0351(18)76702-0

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Figure 1. La pyramide nasale. 1. Auvent osseux ; 2. auvent cartilagi-
neux ; 3. septum.
Figure 3. Le septum et les rapports du nez avec la base du crâne. 1.
Vomer ; 2. lame perpendiculaire de l’ethmoïde ; 3. crista gali ; 4. lame
criblée de l’ethmoïde ; 5. cartilage quadrangulaire septal ; 6. épine nasale
du maxillaire ; 7. os propre du nez ; 8. os frontal ; 9. sphénoïde ; 10.
2
emplacement du lobe frontal ; 11. rhinopharynx ; 12. dorsum nasal.
8

4 Vascularisation
1
Le nez est richement vascularisé. Un réseau anastomotique
artériel issu des systèmes carotidiens interne et externe assure
la vascularisation depuis les fosses nasales jusqu’au revêtement
3
cutané. Une épistaxis est donc presque systématiquement retrou-
vée lors d’un traumatisme du nez. Il s’agit le plus souvent de
5 5 lésions artériolaires ou veineuses sans gravité. Parfois, en cas de
7 choc important, une lésion de l’artère sphénopalatine (issue de
la carotide externe) ou des artères ethmoïdales (antérieure et pos-
6 térieure, issues de l’artère carotide interne) peuvent survenir et
entraîner un saignement abondant nécessitant un méchage et un
Figure 2. Le nez osseux. 1. Os propres du nez ; 2. processus nasal de geste d’hémostase.
l’os frontal ; 3. processus frontal du maxillaire ; 4. os lacrymal ; 5. fosses Le drainage veineux se fait, pour le réseau externe, dans la veine
nasales ; 6. septum ; 7. nerf infra-orbitaire ; 8. nerf naso-ciliaire branche faciale puis la veine jugulaire interne et, pour le réseau interne,
du nerf ethmoïdal antérieur (V1). dans le sinus caverneux via les veines ethmoïdales.
Un point important concerne le mode de vascularisation du car-
tilage septal qui se fait par imbibition au contact du périchondre,
maxillaires. Il fusionne en haut avec le processus nasal de l’os fron-
le rendant vulnérable à la nécrose en cas de plaie bilatérale de la
tal par son bord supérieur épais. Latéralement, il se soude avec l’os
muqueuse.
lacrymal, qui peut être lésé avec lui lors de traumatismes, posant
le problème de la discontinuité des voies lacrymales. À sa partie
inférieure, il s’ouvre et forme deux orifices piriformes séparés par Innervation
le septum osseux. Le bord inférieur de l’auvent est mince et fragile.
L’auvent osseux est constitué médialement des os nasaux ou os
Sensitive
propres du nez, épais, rectangulaires, d’environ 25 mm de long, Elle présente un intérêt dans les réductions sous anesthé-
soudés très solidement entre eux sur la ligne médiane. Latérale- sies locale et locorégionale. Elle est assurée par les nerfs
ment, l’auvent osseux est constitué des processus frontaux des infratrochléaires, branches des nerfs ethmoïdaux issus du nerf
os maxillaires. Rectangulaires et fins, ils sont le point faible de ophtalmique (V1) et par les nerfs infra-orbitaires (V2) (Fig. 2).
l’auvent, zone de fracture la plus fréquente (Fig. 2).
Sensorielle
Auvent cartilagineux ou nez mobile L’olfaction est assurée par les filets issus du bulbe olfactif
(première paire crânienne) passant à travers la lame criblée de
Il n’est pas atteint par la fracture du nez de par sa souplesse
l’ethmoïde. En cas de traumatisme grave avec lésion de l’étage
et sa mobilité. Il est plus souvent sujet aux plaies plus ou moins
antérieur de la base du crâne impliquant la lame criblée, une
transfixiantes. Il est composé des cartilages latéraux supérieurs ou
anosmie de perception peut persister à distance du traumatisme
triangulaires, soudés à l’os par une fusion solide du périoste et
signant la section des filets olfactifs. En période post-traumatique
du périchondre. Les cartilages latéraux inférieurs ou alaires, en
immédiate, l’œdème et la présence de caillots sanguins peuvent
forme de fer à cheval, sont fixés en haut et en arrière aux cartilages
temporairement créer une anosmie de transmission réversible
triangulaires et médialement entre eux et au septum par les crus
dans le temps.
mésiales.
Motrice
Septum nasal Les muscles recouvrant le nez sont innervés par les branches du
Il est osseux à sa partie postérieure, formé du vomer et de la nerf facial (VII).
lame perpendiculaire de l’ethmoïde. Il est cartilagineux à sa partie
antérieure, de forme quadrangulaire, venant soutenir l’auvent car-
tilagineux et ainsi dessiner le dorsum et projeter la pointe (Fig. 3). Revêtement
Son rôle de soutien explique les conséquences d’une fracture La peau varie en texture et en épaisseur selon les individus. Le
septale sur la déformation du nez. tissu sous-cutané est constitué de niveaux adipeux superficiel et

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Fractures du nez  20-480-B-10

profond à cheval autour d’une couche musculo-aponévrotique • une perte de connaissance initiale, une épistaxis tarie au
et de périoste ou de périchondre en profondeur. Le revêtement moment de l’examen ;
est globalement épais au niveau du nasion et de la pointe et fin • un antécédent de traumatisme nasal, l’état de perméabilité des
au niveau du dorsum. Ainsi, une déformation ostéocartilagineuse fosses nasales avant l’accident ;
sera plus visible à ce niveau et toute plaie sera rapidement au • l’aspect du nez de face et de profil avant l’accident par des
contact de l’os ou de la fracture. photographies antérieures ;
• l’impression de déplacement du nez ressentie par le patient en
ne prenant en compte que le déplacement en latéral et non la
Nez au sein du complexe bosse du dorsum.
naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire
Le nez est à l’avant-poste des structures centro-faciales ou Examen physique
complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire (CNEMFO).
Il est d’abord général au niveau du massif facial.
En cas de traumatisme à forte intensité et volontiers frontal,
Il faut s’attacher à rechercher : un trouble de l’oculomotricité,
une fracture des os propres du nez (OPN) avec enfoncement
une irrégularité des rebords orbitaires ou des autres reliefs osseux
de l’épine nasale doit faire évoquer une atteinte associée du
du massif facial, un larmoiement post-traumatique (par atteinte
CNEMFO. Les structures fragiles sont les lames papyracées et les
de l’os lacrymal), un télécanthus (en faveur d’une association
lames criblées de l’ethmoïde (risque de brèche méningée), les
avec une fracture centro-faciale), un écoulement de liquide
os lacrymaux, les ligaments canthaux internes et les planchers
cérébrospinal (LCS) marquant une brèche de la barrière hémato-
orbitaires.
encéphalique.
Le nez et les fosses nasales sont ensuite examinés.
La palpation des reliefs osseux déclenche, en cas de fracture,
 Physiopathologie une douleur exquise. Un craquement ou une mobilité peuvent
et classifications être ressentis. La rhinoscopie antérieure et l’endoscopie endona-
sale recherchent un hématome de cloison à drainer en urgence,
Aucune classification n’a, pour l’instant, réussi à relier les méca- une fracture associée du septum nasal, des lacérations muqueuses.
nismes lésionnels, le type de fracture obtenu et le traitement à L’examen de l’oropharynx recherche une épistaxis déglutie ou un
appliquer. Cependant, les fractures des OPN peuvent être diffé- jetage de liquide eau de roche en faveur d’une rhinoliquorrhée.
renciées selon la direction du choc. Ainsi, Stranc et Robertson ont En cas d’épistaxis active nécessitant un méchage, l’examen des
proposé une classification des fractures en fonction de l’atteinte fosses nasales peut être reporté au jour du déméchage. En cas
latérale ou frontale, avec 3 degrés de profondeur d’atteinte dans d’épistaxis sévère, la priorité est donnée à l’hémostase.
chaque cas, et ont conclu que le pronostic esthétique et fonction- À l’issue de l’examen clinique, une urgence immédiate doit être
nel était plus mauvais lorsque l’atteinte était profonde [2] . Murray identifiée et traitée : rhinoliquorrhée (avis neurochirurgical), épis-
et Maran ont distingué sept types de fractures naso-septales et taxis, hématome de cloison.
ont conclu que le risque de fracture septale était plus important S’il le pense nécessaire (patient anxieux, indécis, examen phy-
lorsque les os propres du nez étaient déplacés d’au moins la moitié sique difficile sur un nez peu dévié ou déjà dévié, fracture
de la largeur initiale du nez [3] . du septum associée), le praticien peut demander une imagerie
Lu et al. proposent d’analyser les fractures du nez selon plusieurs complémentaire.
critères [4] :
• fracture unilatérale versus bilatérale et degré de comminution ;
• atteinte latérale versus frontale avec :  Paraclinique
◦ degré de déviation nasale rapporté à la largeur du nez,
◦ degré de dépression du dorsum ; La plupart des auteurs admettent que le diagnostic d’une frac-
• atteinte septale associée ; ture du nez, même s’il doit rester clinique, tend actuellement à
• dislocation ostéocartilagineuse (entre les OPN, les cartilages être complété par une imagerie afin de décider de la stratégie
latéraux et le septum). opératoire [4, 6, 8] .

 Épidémiologie Radiographie simple


Bien que très accessible, elle présente un faible intérêt pour le
La fracture du nez est la fracture la plus fréquente du massif clinicien : elle ne permet que d’affirmer la présence de fracture
facial (40 %) et la troisième plus fréquente du corps humain [5, 6] . osseuse (avec parfois des faux positifs selon l’interprétation) et ne
La population touchée par les fractures du nez est majoritai- permet pas de visualiser le cartilage ou d’affirmer la déviation. Son
rement masculine avec un sex-ratio supérieur ou égal à 2:1 [7, 8] . rôle est essentiellement médico-légal.
Il s’agit le plus souvent d’adultes jeunes [4, 8] . Les causes retrou- La discussion s’articule aujourd’hui autour du scanner et de
vées chez l’adulte sont les rixes (37 %), les accidents de la route l’échographie.
(21 %), les sports de balle et de combat (15 %) et les chutes
(13 %) [9] . Chez l’enfant, les fractures du nez sont plus rares (5 %)
et 60 % d’entre elles sont liées au sport. Le pic d’âge est autour de Scanner
12 ans [7, 8] .
Il est le gold standard dans le diagnostic des fractures du massif
facial. Son indication est formelle en cas d’arguments cliniques en
 Clinique : fracture simple faveur d’une atteinte centro-faciale complexe ou d’une atteinte
de la base du crâne associée et est réalisé conjointement avec les
des os propres du nez de l’adulte scanners cérébral et rachidien.
Ses avantages sont multiples : la reproductibilité, la possibi-
Interrogatoire lité pour le clinicien d’interpréter les images, les reconstructions
tridimentionnelles permettant de mieux visualiser les fractures
Concernant le traumatisme, il faut rechercher : complexes, le diagnostic de fractures septales osseuses associées
• la date de l’accident et donc le délai de consultation du patient ; (Fig. 4).
• les conditions de l’accident : axe et force du traumatisme, cir- Ses inconvénients sont : la disponibilité parfois difficile en
constances (rixe, accident de la route, sport). urgence, l’irradiation du patient, a fortiori lorsqu’il s’agit d’un
Concernant le patient, il faut rechercher : enfant [10] .

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A B C

D E F

G
Figure 4. Indications de tomodensitométrie (TDM) dans les fractures du nez.
A. Déviation nasale en C suite à une rixe, pas de perte de connaissance, emphysème canthal interne gauche.
B. TDM en reconstruction 3D (en haut) et en coupe axiale (en bas) : fracture bilatérale des os propres du nez et de l’os lacrymal gauche.
C. Fracture du nez suite à l’impact d’un ballon de basket chez un joueur professionnel avec antécédents de fracture de nez. Impression de déviation vers la
droite et d’aplatissement, le patient n’est pas certain qu’il y ait une modification importante par rapport à l’aspect de son nez avant le traumatisme, photo
montrant un nez déjà dévié vers la droite.
D. TDM en reconstruction 3D : cal osseux d’une précédente fracture déplacée vers la droite, fracture actuelle non déplacée.
E. Déviation nasale vers la gauche suite à une rixe, obstruction nasale importante bilatérale.
F. TDM en reconstruction 3D : fracture bilatérale des os propres du nez avec déplacement de 50 % environ de la largeur du nez vers la gauche.
G. TDM en coupe axiale : fracture naso-septale.

Échographie  Prise en charge : fracture


Elle est proposée en alternative à la radiographie et au scan- des os propres du nez de l’adulte
ner, chez l’enfant mais aussi chez l’adulte. Ses avantages sont :
une accessibilité dès le service des urgences avec possible réali- Le type de prise en charge doit être décidé conjointement avec le
sation par l’urgentiste lui-même s’il possède une formation en patient après lui avoir expliqué les indications, principes, risques
échographie, l’absence d’irradiation, une très bonne sensibilité et bénéfices d’une réduction chirurgicale.
et spécificité pour le diagnostic des fractures osseuses (moins
bonnes que le scanner), et pour le diagnostic des fractures cartila-
gineuses (meilleures que le scanner). Son inconvénient principal Orientation du patient dans le service
est son caractère opérateur-dépendant et la nécessité d’une forma- des urgences
tion technique supplémentaire non maîtrisée par la plupart des
chirurgiens oto-rhino-laryngologistes (ORL). Elle est également La majorité des patients consultent aux services des urgences
proposée comme outil d’aide à la réduction en peropératoire [10, 11] . dans un contexte d’agression ou d’accident de la voie publique

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Une information orale doit compléter cette fiche et doit être

“ Point important tracée dans le courrier préopératoire. Les principaux risques à


énoncer au patient sont : un échec de réduction, une épistaxis
nécessitant un méchage et un hématome postopératoire palpébral
• Le diagnostic de la fracture du nez est clinique. inférieure, voire en lunettes.
Les suites opératoires immédiates sont marquées par le port
• Un scanner est nécessaire en urgence pour rechercher
d’une attelle de contention externe pendant 7 à 15 jours, la mise
des atteintes neurologiques ou maxillo-faciales associées. en place d’un méchage pendant deux à cinq jours jouant un rôle
• Un scanner peut être demandé sans urgences pour hémostatique et de contention interne [6] . Les OPN présentent
appuyer la décision thérapeutique. Chez l’enfant, une une fragilité pendant quatre à six semaines après réduction, ce
échographie est préférée. qui contre-indique la pratique de sports de contact, le port d’un
• L’échographie diagnostique et d’aide à la réduction est masque ou l’utilisation d’un casque intégral (ou avec précau-
un outil à développer. tion) [13] .
En cas de séquelle, malgré une réduction ou en absence de
réduction, une correction par rhinoseptoplastie ou septoplastie
seule est envisageable six mois après le traumatisme, sa fréquence
est estimée entre 11 et 50 % selon les études [4] .
avec traumatisme nasal et lorsqu’ils pensent présenter une frac-
ture. Ils peuvent également consulter pour une plaie du dorsum
(constituant parfois une fracture ouverte) ou une épistaxis. Afin
d’éviter des consultations spécialisées inutiles en urgence ou, au
Moyens de réduction
contraire, de perdre de vue des patients, des équipes se sont pen- Anesthésie locale et locorégionale ou générale
chées sur un protocole de prise en charge aux urgences [7] . Un avis
spécialisé peut être demandé en urgence en cas d’hématome de La réduction sous anesthésie locale et locorégionale présente,
la cloison nasale, d’épistaxis résistante à un méchage antérieur, selon la plupart des auteurs, des résultats postopératoires com-
de plaie du dorsum transfixiante ou mettant à nue la fracture. parables à la réduction sous anesthésie générale [14, 15] . Cette
Une plaie du dorsum, si elle est peu importante, peut être sim- anesthésie locorégionale concerne les nerfs naso-ciliaires et sous-
plement suturée par l’urgentiste. Une consultation spécialisée est orbitaires (Fig. 2), elle est réalisée par une injection de 1
prévue entre trois et cinq jours après le traumatisme en cas de à 2 ml (après test d’aspiration) de xylocaïne non adrénali-
déviation nasale ou d’obstruction. Un traitement et des conseils née 1 % au contact de l’émergence des nerfs [16, 17] . Elle est
pour lutter contre l’œdème nasal doivent être prescrits au service complétée par un méchage des fosses nasales à la Xylocaïne®
d’accueil et de traitement des urgences (SAU) : glaçage du nez, naphazolinée permettant une anesthésie locale muqueuse de
dormir tête surélevée, lavages des fosses nasales, antalgiques de contact. Son avantage principal est une réduction possible au
palier 1. L’utilisation des anti-inflammatoires doit être adaptée aux fauteuil, en consultation, patient demi-assis. Son désavantage
antécédents du patient. est l’absence de protection des voies aériennes en cas de sai-
gnement actif lors de la réduction et exposition du patient à
un malaise vagal. Il est donc admis que cette méthode doit
Types de prise en charge être utilisée chez un patient informé, coopérant et présentant
une fracture simple ne demandant pas de manœuvre de réduc-
Quatre types de prises en charge peuvent être distingués en tion longue ou de geste sur le septum nasal [14, 15] . Une étude
urgence relative [4] : a montré l’utilité de l’échographie peropératoire pour confir-
• abstention thérapeutique et surveillance clinique ; mer la bonne réduction et diminuer le nombre de manœuvres
• réduction à foyer fermé ; nécessaire [18] .
• réduction à foyer fermé associée à une septoplastie ; L’anesthésie générale reste cependant la technique de référence
• réduction à foyer ouvert. pour la majorité des équipes. Elle offre un meilleur confort de
réduction au patient et au chirurgien, permet la protection des
voies aériennes en cas de saignement et permet la réalisation d’un
Objectifs attendus et indications abord septal ou d’une technique ouverte si nécessaire. De plus,
la réduction des OPN étant une urgence différée, elle peut être
Environ une fracture du nez sur deux présente une indication organisée en hospitalisation ambulatoire.
chirurgicale [4] . L’enjeu de la compréhension et de l’analyse d’une
fracture du nez est de pouvoir proposer au patient un traitement
dont le résultat esthétique et fonctionnel va le satisfaire. Réduction à foyer fermé ou à foyer ouvert
L’objectif fonctionnel est de corriger une obstruction nasale Les os et cartilages du nez sont liés par des zones fibrocartilagi-
génante, non présente avant le traumatisme et associée à une frac- neuses solides, ainsi, lorsqu’une fracture naso-septale est corrigée
ture déplacée des OPN ou du septum. L’objectif esthétique est de seulement au niveau osseux, la déviation septale laissée en place
corriger un déplacement latéral jugé inesthétique par le patient. entraîne à nouveau le déplacement du nez car « comme va le sep-
La réduction d’une fracture des OPN ne revêt aucun caractère tum, va le nez » [6, 19–21] . Le chirurgien doit alors planifier le geste de
obligatoire. réduction en fonction du type de fracture : une fracture simple,
déplacée sans atteinte du septum est éligible à une réduction à
foyer fermé, tandis qu’une fracture naso-septale obstructive ou
Délai de réduction sévère nécessite un geste septal associé par abord endoscopique
Si une réduction est envisagée, elle doit être pratiquée entre ou à foyer ouvert [6, 19, 20, 22, 23] .
cinq et 15 jours après le traumatisme, même s’il n’a pas été La réduction à foyer fermé induit une correction du déplace-
prouvé qu’une réduction après ce délai apportait de moins bons ment osseux latéral par pression externe ainsi qu’une correction
résultats [4, 8] . Certains auteurs proposent une réduction à chaud de l’enfoncement grâce à un élévateur gainé introduit sous
lorsqu’elle peut avoir lieu dans les quatre heures après le trauma- l’auvent nasal. Afin de prévenir le risque de lésion de la base du
tisme, ce qui représente un délai de consultation du patient et de crâne, le chirurgien doit évaluer la distance entre l’orifice narinaire
prise en charge par les urgences très court [12] . et la lame criblée de l’ethmoïde avant d’introduire un instrument
vers le haut (Fig. 5). En fin d’intervention, une contention interne
peut être placée sous l’auvent qui était enfoncé afin de stabiliser la
Information du patient en préopératoire réduction, et une contention externe est systématiquement mise
en place pour une durée de 7 à 15 jours (Fig. 6). En cas de résul-
La fiche d’information du collège ORL est à remettre au patient tats postopératoires imparfaits, certaine équipes recommandent
avant l’intervention. de réaliser une correction précoce à la consultation lors du retrait

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A B
Figure 5. Réduction d’une fracture du nez peu déplacée à foyer fermé.
A. Mesure externe du décolleur marqué avec des Stéri-Strips® .
B. Réduction de l’auvent nasal enfoncé par traction endonasale en avant et en dehors.

de la mèche endonasale, par pression externe, ce qui permettrait


de faire diminuer le risque de rhinoseptoplastie secondaire de 14 à
 Formes cliniques
5,5 % [24] . Cette correction peut être envisagée sous anesthésie Fractures associées du complexe
locorégionale.
Une septoplastie endoscopique peut être associée à une réduc- naso-ethmoïdo-frontal : nez « dépassés »
tion à foyer fermé [6, 23] . Elle constitue alors le premier temps Ces fractures surviennent dans un contexte d’accident de la
de l’intervention. Son abord est semblable à la septoplastie pro- route ou de traumatisme à haute cinétique. La fracture du nez,
grammée. Elle permet la résection des fragments comminutifs volontiers naso-septale et comminutive, passe souvent à un plan
ostéocartilagineux et l’exérèse de la fracture cartilagineuse en annexe (Fig. 7). La priorité est donnée aux axes vitaux : neuro-
conservant un cadre de 1 cm au minimum pour le soutien du logique, rachidien, viscéral. L’association de brèche méningée et
dorsum. Le principal risque est la perforation septale par nécrose de fracture du CNEMFO est fréquente. En cas de fracas du massif
cartilagineuse en cas de lacération muqueuse post-traumatique facial, la prise en charge de la fracture du nez doit être intégrée à
aggravée par le décollement sous-périchondral. Cette technique l’ensemble de la réduction maxillo-faciale avec un objectif esthé-
a permis de diminuer le taux de reprise par rhinoseptoplas- tique (projection et hauteur faciale et correction du télécanthus)
tie à 3,3 % et d’améliorer la qualité de vie des patients de mais aussi fonctionnel avec la restauration de l’articulé dentaire.
manière significative par rapport à une réduction à foyer fermée Les fractures du CNEMFO sont traitées dans un chapitre à part [25] .
seule [6, 23] .
La réduction à foyer ouvert en aiguë est de plus en plus
admise [6, 19–21] . Cependant, les techniques divergent. Certains
Fracture ouverte
choisissent un abord endonasal de 3 mm en regard des auvents Lorsque la plaie est béante sur la fracture et qu’il existe un
nasaux, en excluant les fractures comminutives trop instables, délabrement avec perte de substance, la réduction est réalisée
et en réalisant tout de même une réduction au toucher avec en urgence immédiate, par voie translésionnelle. Parfois, il peut
un contrôle endoscopique [19] . D’autres pratiquent une rhino- être nécessaire d’associer une couverture cutanée, au moins tem-
septoplastie classique avec greffons osseux ou cartilagineux à la poraire, par la réalisation de lambeaux locaux. Une correction
demande s’appuyant sur le principe de l’open reduction and inter- esthétique peut être envisagée secondairement.
nal fixation (ORIF) (réduction à foyer ouvert et fixation interne), en
attendant en moyenne six semaines au lieu des six mois préconi- Nez du sportif professionnel
sés habituellement [20] . Ils admettent toutefois que cette technique
n’est à réaliser que par des praticiens experts en rhinoseptoplastie La fracture du nez représente 60 % des atteintes du massif
et qu’il existe un risque de mauvaise cicatrisation avec déforma- facial en pratique sportive. Un sportif de haut niveau peut rare-
tion secondaire compte tenu d’une intervention précoce en zone ment se permettre de s’abstenir de pratiquer sa discipline pendant
inflammatoire. toute la durée de la consolidation osseuse. Afin de s’adapter à ces

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Fractures du nez  20-480-B-10

A B

C D
Figure 6. Contentions et pansement.
A. Contention interne par une mèche de Jelonet® sous l’auvent nasal qui était enfoncé (retrait à J2-J5), mise en place des Stéri-Strips® après application de
Benjoin.
B. Attelle thermoformable dans l’eau bouillante. Le témoin de température doit noircir.
C. Mise en place de l’attelle thermoformée, l’appui est plus important du côté qui était luxé en dehors. Il faut attendre le blanchiment total de l’attelle avant
de retirer l’appui.
D. Pansement d’Élastoplaste qui maintient l’attelle en place.

contraintes, et après une information claire concernant le risque neuse est très rapide à l’adolescence sous l’effet hormonal et peut
de déplacement osseux en cas de nouveau choc, une protection se poursuivre jusqu’à l’âge de 55 ans [27, 28] .
amovible peut lui être proposée. Il s’agit d’une prothèse sur mesure Une fracture du nez sur huit chez l’enfant nécessite une réduc-
sous la forme d’un masque. Cette prothèse doit être portée quatre tion [8] . Il faut préférer cette correction après l’âge de 7 ans. Le
à six semaines suite au traumatisme ou à la réduction chirurgicale geste est réalisé sous anesthésie générale, à foyer fermé le plus
et jusqu’à 10 à 12 semaines en cas de sport de combat [13] . souvent, mais parfois la réalisation d’une rhinoseptoplastie est
La prévention des traumatismes maxillo-faciaux en pratique nécessaire [29] . D’une respiration nasale correcte découle la bonne
sportive reste le meilleur moyen de diminuer l’impact des bles- croissance faciale par le développement sinusien et par le res-
sures du sportif par le port d’un casque intégral lorsque cela est pect de l’occlusion dentaire [30] . Chez l’enfant, l’examen clinique
possible [26] . doit être minutieux pour dépister un hématome de cloison et
prévenir la nécrose septale, en cas de doute sur une fracture,
l’échographie a fait toutes ses preuves avec une sensibilité de
Fracture du nez en pédiatrie 75 à 92 % et une spécificité de 88 à 92 % [31, 32] . La surve-
La croissance nasale osseuse se fait principalement jusqu’à sept nue fréquente de fractures chez l’enfant doit faire suspecter une
ans puis plus lentement jusqu’à la puberté. La croissance cartilagi- maltraitance.

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20-480-B-10  Fractures du nez

complexe et augmente les échecs opératoires [34] . Dans les fractures


bilatérales, l’OPN luxé en dehors est celui qui est le plus difficile à
réduire de manière satisfaisante avec un aspect convexe souvent
noté en postopératoire [35] . Les obstructions nasales sont moins
fréquentes après rhinoseptoplastie [33] .
Une hypo- ou anosmie a été retrouvée chez 30 à 47 % des
patients ayant eu une fracture du nez [33, 36] . Ce symptôme peut
être retrouvé dans les fractures simples mais plus souvent dans les
atteintes maxillo-faciales sévères. La part d’anosmie de transmis-
sion et de perception est inconnue [36] .
Le syndrome douloureux post-traumatique du nez a été décrit
et s’apparente à une forme de névralgie trigéminale par atteinte
du nerf naso-ciliaire, branche du V1, ou du nerf infra-orbitaire
(V2) [37] .
De rares cas d’épiphora post-traumatiques ont été décrits [33] .

 Évaluation médico-légale
Elle peut être demandée par le patient au spécialiste référent
dans le cadre de réparations financières et d’adaptation du poste
de travail.

Incapacité temporaire
Elle concerne la répercussion de l’accident sur la vie quoti-
dienne. L’incapacité temporaire est totale (ITT) en cas d’alitement
à domicile ou d’hospitalisation, ou partielle (ITP) en cas de reprise
progressive de l’activité.

Consolidation
Elle est estimée à un mois en cas de fracture simple des OPN,
de 6 à 12 mois en cas de rhinoseptoplastie. L’expert émet des
Figure 7. Fracture des os propres du nez (OPN) en contexte de poly- réserves quant à la survenue de sinusite, mucocèle, larmoiement,
traumatisme par accident de la voie publique. Tomodensitométrie en fuite de LCS ou méningite, d’autant plus que le traumatisme était
reconstruction en trois dimensions : fractures de Le Fort, de la mandibule, important.
des planchers orbitaires, du complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-
orbitaire (CNEMFO) (donc des OPN) avec télécanthus. Incapacité permanente
Il s’agit de l’évaluation du retentissement des séquelles fonc-
Chez le nouveau-né, il s’agit plus souvent d’une luxation septale tionnelles par un examen clinique complet et, si nécessaire, la
à la jonction septo-vomérienne, survenant in utero par pression réalisation d’examens complémentaires.
prolongée sur le bassin ou lors de l’accouchement, d’autant plus Le barème indicatif des invalidités en droit commun indique
si la délivrance a été instrumentalisée [7] . Le diagnostic est fait l’incapacité permanente (IPP) :
lorsque le nez ne retrouve pas sa forme normale quelques jours • 3 % en cas de perforation septale, d’obstruction nasale unilaté-
après l’accouchement. Le nouveau-né ne respirant que par le nez, rale ;
cela nécessite une réduction (sans anesthésie) par traction sur la • 6 % en cas d’obstruction nasale bilatérale ;
pointe du nez. • 8 % en cas de sinusite chronique post-traumatique ;
• les troubles olfactifs sont évalués comme suit : parosmie 1 à 2 %,
hyposmie 2 à 3 %, anosmie 5 %.
Fracture du nez en gériatrie
Elle est le pendant des troubles de la marche du sujet âgé. La Préjudices annexes
mise sous anticoagulant ou antiagrégant, fréquente dans cette
population, doit faire rechercher un saignement intracérébral Le préjudice esthétique est estimé sur une échelle de 1 à 7
associé et nécessite souvent la gestion d’une épistaxis. Les objec- (minime à important) en prenant en compte l’âge et la profes-
tifs esthétiques et fonctionnels sont à mettre en balance avec les sion exercée au moment de l’accident. L’expert doit mentionner la
attentes du patient qui est rarement motivé pour une correction possibilité d’une chirurgie réparatrice visant à améliorer le résultat
chirurgicale. Une réduction sous anesthésie locale peut être une esthétique mais aussi fonctionnel.
alternative. Le pretium doloris tient compte de l’importance des lésions
initiales, du caractère pénible et douloureux des divers temps thé-
rapeutiques intervenus jusqu’à consolidation.
 Séquelles
Les séquelles postopératoires sont estimées selon la « loi des  Conclusion
10 » : 10 % de risque d’avoir une déformation, une déviation sep-
tale ou une obstruction nasale persistantes en postopératoire [33] . La fracture du nez est un traumatisme fréquent dont la prise
Elles peuvent faire l’objet d’une évaluation médico-légale. en charge diagnostique, depuis les urgences jusqu’au spécialiste,
La persistance d’une déviation postopératoire de la pyramide est bien codifiée. Un traumatisme de la face doit être considéré
nasale est plus fréquente dans les chocs latéraux sévères et les frac- dans sa globalité en recherchant les complications générales et
tures comminutives. Les ensellures nasales sont plus fréquentes locales. La prise en charge thérapeutique doit être adaptée à la frac-
dans les chocs frontaux. L’atteinte septale rend la réduction plus ture, au patient, et aux connaissances techniques du praticien. Le

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Fractures du nez  20-480-B-10

but est de prévenir les séquelles esthétiques et fonctionnelles qui [13] Patel Y, Goljan P, Pierce TP, Scillia A, Issa K, McInerney VK,
sont malgré tout assez fréquentes. L’information du patient doit et al. Management of nasal fractures in sports. Sports Med 2017;47:
être complète et tracée car il s’agit fréquemment d’une pathologie 1919–23.
s’inscrivant dans un contexte médico-légale. [14] Vilela F, Granjeiro R, Junior CM, Andrade P. Applicability and effec-
tiveness of closed reduction of nasal fractures under local anesthesia.
Int Arch Otorhinolaryngol 2014;18:266–71.
[15] Kyung H, Choi JI, Song SH, Oh SH, Kang N. Comparison of post-
“ Points essentiels operative outcomes between monitored anesthesia care and general
anesthesia in closed reduction of nasal fracture. J Craniofac Surg
2018;29:286–8.
• Un traumatisme du nez associé à un œdème, une dévia- [16] Lacroix G, Prunet B, d’Aranda E, Meaudre E. Anesthésie locoré-
tion nasale et une épistaxis doit faire rechercher une gionale de la face aux urgences (partie 1) : blocs supra-orbitaire et
fracture. supra-trochléaire. Ann Fr Med Urg 2012;2:331–4.
[17] Lacroix G, Cotte J, Prunet B, Meaudre E. Anesthésie locorégionale
• En urgence, il faut éliminer : un traumatisme cérébral,
de la face aux urgences (partie 2) : blocs infra-orbitaire et mentonnier.
rachidien, maxillo-facial, une brèche méningée, un héma- Ann Fr Med Urg 2012;2:393–6.
tome de cloison. L’épistaxis doit être traitée. [18] Dae-Hyun K, Kyung-Sik K. Usefulness of ultrasonography-assisted
• Le patient doit être revu par un spécialiste dans les trois closed reduction for nasal fracture under local anesthesia. Arch Cra-
à cinq jours suivant le traumatisme. niofac Surg 2015;16:151–3.
• En cas de déviation ou d’obstruction nasale non pré- [19] Park CH, Joung HH, Lee JH, Hong SM. Usefulness of ultrasonography
in the treatment of nasal bone fractures. J Trauma 2009;67:1323–6.
sentes avant le traumatisme, une réduction peut être
[20] Davis RE, Chu E. Complex nasal fractures in the adult: a changing
réalisée dans les 5 à 15 jours suivant le traumatisme. management philosophy. Facial Plast Surg 2015;31:201–15.
• Les fractures septales nécessitent un abord par voie [21] Paparella MM, Shumrick DA. Otolaryngology, Head and Neck. (Vol.
endoscopique ou ouverte pour garantir une bonne réduc- 3). Philadelphia: WB Saunders; 1973. p. 39–47.
tion. [22] Yilmaz MS, Guven M, Varli AF. Nasal fractures: is closed reduction
• Le praticien doit s’attacher à bien informer le patient satisfying? J Craniofac Surg 2013;24:E36–8.
[23] Younes A, Elzayat S. The role of septoplasty in the management of
des objectifs et risques de l’intervention, il doit maîtriser la
nasal septum fracture: a randomized quality of life study. Int J Oral
technique proposée au patient, s’il s’agit d’une rhinosep- Maxillofac Surg 2016;45:1430–4.
toplastie notamment. [24] Farber SJ, Nguyen DC, Parikh RP, Jang JL, Woo AS. Improving results
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Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens [26] Le Clech G, Legrand G, Feat S, Pagot C, Godey B. Traumatologie
d’intérêts en relation avec cet article. fanciale en pratique sportive. Sci Sports 2001;16:246–52.
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resident work hours. Otolaryngol Head Neck Surg 2017;156:1041–3. 05/Rhinologie-REDUCTION OS PROPRE DU NEZ.pdf.

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L. Vatin.
J.-B. Morvan.
O. Cathelinaud.
Service d’oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-faciale, Hôpital d’Instruction des Armées Sainte-Anne, BCRM Toulon, 2, boulevard Sainte-Anne, BP 600,
83800 Toulon cedex 9, France.
C. Joubert.
A. Dagain.
Service de neurochirurgie, Hôpital d’Instruction des Armées Sainte-Anne, BCRM Toulon, 2, boulevard Sainte-Anne, BP 600, 83800 Toulon cedex 9, France.
F. Bousquet.
D. Riviere (damien.riviere@intradef.gouv.fr).
Service d’oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-faciale, Hôpital d’Instruction des Armées Sainte-Anne, BCRM Toulon, 2, boulevard Sainte-Anne, BP 600,
83800 Toulon cedex 9, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Vatin L, Morvan JB, Cathelinaud O, Joubert C, Dagain A, Bousquet F, et al. Fractures du nez.
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