le point sur…
Traitement de la douleur du point
de vue du rhumatologue
Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 1382-6
S. Mariacher-
Gehler
A. G. Aeschlimann
Dr Stefan Mariacher-Gehler
Pr André Gérard Aeschlimann
RehaClinic
5330 Bad Zurzach
a.aeschlimann@rehaclinic.ch
Tratment of pain – the point of view of
the rheumatologist
From the point of view of the rheumatologist,
the treatment of pain should be adjusted in­
dividually in accordance with medical princi­
ples based on the facts related to the relevant
pathologies. This treatment includes conser­
vative (medicinal and non-medicinal), interven­
tional and surgical methods. The treatment
does not just depend on the diagnosis, but
also on the particular functional disability
based on the ICF (International Classification
of Functioning) and the level of polymorbidity.
As rheumatology patients often have comor­
bidity, the choice of painkillers (NSAIDs, anal­
gesics, opioids etc), immunosuppressants and
physical therapy methods (physiotherapy,
ergotherapy, etc) may be limited.
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Du point de vue du rhumatologue, le traitement de la douleur
doit être ajusté individuellement, conformément aux directives
de la médecine fondée sur les faits se rapportant aux patho­
logies concernées. Ce traitement inclut des méthodes conser­
vatrices (médicamenteuses et non médicamenteuses), inter­
ventionnelles et chirurgicales. Le traitement ne dépend pas
seulement du diagnostic, mais également du handicap fonc­
tionnel déterminé d’après la CIF (Classification internationale
du fonctionnement, du handicap et de la santé ) et de la poly­
morbidité. Les patients en rhumatologie présentant souvent
une comorbidité, le choix des médicaments antidouleur (AINS,
antalgiques, opioïdes), des immunosuppresseurs, mais aussi
des méthodes de traitement physique (physiothérapie, ergo­
thérapie) peut s’en trouver restreint.
introduction
Les causes de la douleur ressentie au niveau de l’appareil lo­
comoteur sont multiples : elles englobent des maladies inflam­
matoires et dégénératives des articulations et de la colonne
vertébrale, ainsi que des maladies osseuses, métaboliques, infectieuses et néo­
plasiques. Le rhumatologue doit se documenter sur l’étiologie, la pathogénie, le
diagnostic, le traitement non chirurgical, la prévention et la rééducation de toutes
ces pathologies : au total, 200 tableaux cliniques sont concernés. Ses connaissances
approfondies en médecine interne, en chirurgie orthopédique, en neurologie et
en neurochirurgie, en médecine psychosomatique et en médecine du travail lui
permettent de catégoriser les douleurs aiguës et chroniques ainsi que les troubles
fonctionnels avec symptômes au niveau de l’appareil locomoteur.
Le diagnostic est établi sur la base d’une anamnèse et d’un examen cliniques.
Les examens complémentaires (analyses médicales, procédés d’imagerie, entre
autres) confirment ou restreignent le diagnostic.
anamnèse
Anamnèse de la douleur
L’anamnèse nécessite du temps mais dans 80% des cas, elle conduit au diag­
nostic. Une anamnèse de la douleur effectuée scrupuleusement inclut plusieurs
déterminations.
• Caractère
– La douleur nociceptive (réponse inflammatoire ou non inflammatoire à un
stimulus) est plus ou moins aiguë, bien localisable et souvent lancinante.
– La douleur neuropathique (provoquée par une lésion primaire ou un trouble
du système nerveux) est plutôt fulgurante, brûlante, irradiante.
• Intensité
– Communiquée via une échelle visuelle analogique (EVA). Exemple : une EVA
l 3 signifie que la douleur est «bien supportable» et qu’elle n’est pas mena­
çante, qu’elle influence peu le déroulement de la journée et qu’elle ne nuit pas
au repos nocturne.
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 Moment de la journée Cause de la douleur
Problème de santé
(trouble de la santé ou maladie)
L Mécanique

Matin Après-midi Soir Nuit

Inflammatoire 20-50 ans Fonctions et structures Activités Participation
Néoplasique L 65 ans corporelles

L Chronique

Facteurs environnementaux Facteurs personnels

Figure 1. Intensité de la douleur au cours de la
journée
• Localisation
– On établit une distinction entre douleur bien localisa­
ble, douleur régionale et douleur généralisée.
• Durée et déroulement de la journée (figure 1)
– Les douleurs dégénératives dépendent surtout de la
sollicitation des régions du corps concernées et se mani­
festent plutôt le soir. Si elles sont de type inflammatoire,
il n’est pas rare que le patient se réveille la nuit à cause
de la douleur.
• Perception
Figure 2. Modèle CIF : classification internationale
du fonctionnement, du handicap et de la santé
– Comment le patient ressent-il la douleur (est-il en me­
sure de gérer la situation ou existe-t-il un risque de «ca­
tastrophisme») ?
Importance de l’anamnèse biopsychosociale
L’anamnèse doit tenir compte du fait qu’aujourd’hui, un
trouble de la santé ne doit plus simplement être examiné
sur les plans cellulaire et organique (structure), mais aussi

Tableau 1. Comparaison des concepts de traitement en cas de monoarthrite et de (poly)arthralgie1,2

r : bonne réponse thérapeutique ; rr : très bonne réponse thérapeutique ; (r) : peut être envisagé ; S : évidence scientifique restant à démontrer.

Concepts de traitement Monoarthrite non infectieuse Arthralgie sans épanchement/synovite

Phase de douleur Aiguë Subaiguë à chronique

Traitement local

Compresse, à renouveler Froid (10 min) Chaleur (10-15 min)

AINS topique 2-3 x/jour 2-3 x/jour

Ponction/prélèvement rrr S
Diminution de la douleur

Infiltration rrr (r)

Anesthésiques locaux/stéroïdes

Traitement systémique

Antalgiques

Paracétamol r rrr

Métamizole rr (r)

Opioïdes/dérivés opiacés (r) r

AINS rr (r)
Inhibiteurs de la COX-2 l 4 semaines l 2 semaines

• Veiller à la tolérance
• Eventuellement en association avec des inhibiteurs
de la pompe à protons

Traitement physique

Traitement par le mouvement r rr

Ergothérapie rr r

Rails/orthèses rr (r)

Mesures générales

Réduction du poids (r) rr

Activités corporelles générales r rr

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 sous l’angle de ses répercussions sur les activités (par exem­
ple, la vie professionnelle) du patient et sur sa participation
(par exemple, à la vie sociale). Ces critères sont établis dans
la Classification internationale du fonctionnement, du han­
dicap et de la santé (CIF) (figure 2) qui est un système de
classification des troubles de la santé. Par conséquent,
l’anamnèse doit également prendre en compte ces facteurs
(anamnèse biopsychosociale).
traitement de la douleur du point
de vue du rhumatologue
Articulations
Traitement de la douleur d’une monoarthrite,
ou arthralgie
Nous avons répertorié sous forme de tableau les appro­
ches thérapeutiques dans les différentes phases de la dou­
leur d’une monoarthrite avec signes inflammatoires mais
non infectieuse ou d’une arthralgie persistante, sans signes
inflammatoires (épanchement/synovite) (tableau 1). La mo­
noarthrite bactérienne/purulente constitue une exception :
en cas de suspicion de cette maladie, une ponction diag­
nostique doit être effectuée. Les infiltrations stéroïdiennes
sont contre-indiquées. En cas de traitement topique de la
douleur, il faut prendre en compte le degré d’accessibilité
des structures articulaires à travers la peau.
Traitement de la douleur d’une polyarthrite
En cas de monoarthrite, il est souvent judicieux d’es­
sayer un traitement local. En cas de polyarthrite, un traite­
ment médicamenteux systémique efficace est généralement
de mise. Cela vaut pour les polyarthrites les plus fréquen­
tes, comme l’arthrite rhumatoïde, les spondylarthropathies
séronégatives, en particulier l’arthrite psoriasique, les col­
lagénoses, les vascularites ou les arthropathies microcristal­
lines. A part en cas d’arthropathie microcristalline, les pa­
Evolution Localisation
Aiguë Chronique
Sacrum
Figure 3. Classification pratique des maux de dos en fonction de l’évolution, de la localisation (vertèbres
cervicales, thoraciques, lombaires, sacrum) et de la cause
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tients sont généralement traités, en complément, par im­
munosuppresseurs. L’objectif des immunosuppresseurs est
de maintenir la réactivité pathologique à un niveau aussi
bas que possible, voire à la faire disparaître complètement.
Ils apaisent la douleur ressentie au niveau de l’appareil
­locomoteur et permettent de réduire ou de supprimer les
antalgiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
et les stéroïdes. A côté des médicaments de base classi­
ques comme le méthotrexate, le léflunomide ou la salazo­
pyrine, on recourt de plus en plus à ce qu’on appelle des
agents biologiques (comme l’inhibiteur du TNFa ou les anta­
gonistes de l’interleukine). Les patients qui nécessitent un
traitement de base doivent consulter au moins une fois par
an un spécialiste en rhumatologie. Sur le site www.rheuma-
net.ch sont répertoriées plusieurs fiches de recommanda­
tion de traitements de base (contenant les directives ac­
tuelles de la Société suisse de rhumatologie). Le traitement
médicamenteux est complété par des mesures physiothé­
rapeutiques ou ergothérapeutiques, par des recommanda­
tions nutritionnelles (lutte contre le surpoids, régime «mé­
diterranéen», substitution à la vitamine D au besoin) et par
des appareillages (orthèses).
colonne vertébrale
En cas de maux de dos, le traitement de la douleur
s’oriente en premier lieu sur la cause de la douleur. Cepen­
dant, les douleurs dorsales, notamment celles ressenties
dans la zone lombaire, ne peuvent pas toujours être attri­
buées à une structure anatomique pathologique précise.3,4
Cela empêche souvent de procéder à un traitement de la
cause de la douleur, mais permet de mettre en place un
traitement symptomatique. Au quotidien, il est judicieux de
classer les maux de dos en fonction de l’évolution, de la lo­
calisation et de la cause de la douleur (figure 3).
Lors de la première consultation, il n’est pas toujours
Cause
N
S
o
p
n
é
c
s
i
p
f
é
i
c
q
i
u
f
e
i
q
u
e
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 possible d’identifier la cause avec certitude, même chez les
jeunes.5 Il y a néanmoins une exception : les douleurs provo­
quées par une compression des racines nerveuses au ni­
veau de la colonne vertébrale et accompagnées de signes
neurologiques sensori-moteurs clairs, comme une faiblesse
ou une paralysie musculaires, une douleur en cas de sou­
lèvement de la jambe tendue (signe de Lasègue) et/ou un
réflexe diminué ou absent. En cas de maux de dos, la dou­
leur nocturne et matinale est importante. Elle est généra­
lement provoquée par un processus inflammatoire. Chez
l’adulte âgé de 20 à 50 ans, la spondylarthrite (par exemple,
maladie de Bechterew/spondylarthrite ankylosante) doit
être exclue. Chez les patients plus âgés, on peut supposer
une néoplasie.
D’après la médecine basée sur les preuves, en cas de
maux de dos aigus non spécifiques, le traitement privilégié
est l’incitation à l’activité et l’administration de médicaments
(AINS, relaxants musculaires). En cas de maux de dos chro­
niques non spécifiques, on aura recours à la physiothérapie
active, à la thérapie comportementale et à un programme
de traitement à l’orientation multidisciplinaire. Le traitement
médicamenteux antidouleur doit être ajusté à l’intensité de
la douleur et au déroulement de la journée, qu’il s’agisse
d’un traitement par antalgiques/opioïdes ou par AINS. Il faut
tenir compte du délai et de la durée d’action. Ainsi, en cas
Tableau 2. Concept de traitement en cas de
douleurs musculosquelettales régionales MTT :
thérapie d’entraînement médical 7-10
r : bonne réponse thérapeutique ; rr : très bonne réponse thérapeutique ;
(r) : peut être envisagé ; S : évidence scientifique restant à démontrer.
Douleurs
Aiguës Radiculaires Chroniques
Antalgiques rr r r
AINS topiques rr (r)
Relaxants musculaires r r
Antidépresseurs S
Infiltration (chirurgicale) r (r) (r)
Minerve (en cas de douleur S r S
de la nuque)
Physiothérapie passive : r (r) S
thermothérapie, électrothérapie,
massages
Médecine manuelle (r) S (r)
Programme à suivre à la maison r r rr
Traitement par le mouvement : rr rr r
traitement postural,
renforcement musculaire (MTT),
endurance
Rééducation : règlement de la (r) (r) rr
situation sur le lieu de travail,
influence psychosociale, souffrent des mêmes douleurs. Les médicaments soulageant
thérapies de relaxation
Techniques neuromusculaires r r (r)
(exercices isométriques)
Médecine alternative S S r
Intervention chirurgicale S (r) S
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de spondylarthrite, il faut prescrire des AINS à effet retard
à prendre le soir, afin que leur action anti-inflammatoire et
antalgique fasse effet la nuit et le matin suivant.6
douleurs régionales de l’appareil
locomoteur
Quand les douleurs sont limitées à une région, comme
c’est le cas pour les périarthropathies (périarthrite scapulo-
humérale, coxarthropathie, gonarthropathie) ou pour les épi­
condylopathies, il faut recourir à des traitements antidou­
leur locaux et systémiques (tableau 2). Il ne faut pas ou­
blier que la cause de la douleur peut être proximale (par
exemple, provoquée par une enthésite ou une tendinite)
ou distale (conséquence d’une hernie discale en cas de
douleur «dans la nuque» ou «dans le dos»).
Syndrome douloureux diffus dans tout le corps
Dans la pratique quotidienne, le médecin est souvent
confronté à des douleurs diffuses et chroniques ressenties
au niveau de l’appareil locomoteur. La plupart du temps, il
s’agit de douleurs à l’origine localisée ou limitée à des ré­
gions précises, qui se sont étendues à tout le corps. Elles
peuvent entraîner un syndrome polyalgique idiopathique
diffus (par exemple, une fibromyalgie).11,12 Dans la mesure
où il n’existe pas de cause secondaire de la douleur pou­
vant faire l’objet de mesures thérapeutiques, le traitement
de la douleur doit se concentrer sur plusieurs objectifs : ré­
duire autant que possible la douleur ressentie par le pa­
tient, lui permettre de continuer à travailler malgré la dou­
leur permanente, de vivre avec une douleur chronique, et
de gérer au mieux sa vie quotidienne.
Le traitement inclut :
• des informations (avec le soutien des documents fournis
par la Ligue suisse contre le rhumatisme (www.rheumaliga.
ch).
• La prise en compte des facteurs biopsychosociaux13 en
coordination avec les différents partenaires (médecin trai­
tant, spécialiste, professionnels de santé, parents).
• Une amélioration de la force physique et de l’endurance
(entraînement physique de faible intensité : vélo, natation,
marche nordique, tai-chi).
• L’apprentissage de stratégies de gestion de la douleur.
• L’apprentissage de méthodes de relaxation à appliquer
chez soi.
• Le recours à des médicaments permettant de moduler la
douleur.
• Un traitement en ambulatoire tout d’abord, une réédu­
cation multimodale stationnaire si nécessaire.14,15
La dose des médicaments antalgiques doit être mainte­
nue à un niveau aussi bas que possible, voire supprimée,
car souvent, quelle que soit la dose prescrite, les patients
la douleur (antidépresseurs tricycliques, ISRS (inhibiteur
sélectif de la recapture de la sérotonine) ou IRSN (inhibi­
teur de la recapture de la sérotonine et de la noradréna­
line) sont utiles en cas de douleurs diffuses chroniques
ressenties au niveau de l’appareil locomoteur (tableau 3).
De même, on recourt fréquemment aux anticonvulsifs, en
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 Tableau 3. Traitements médicamenteux fréquemment utilisés en Suisse pour moduler la douleur généralisée
en cas de «rhumatismes des tissus mous»11
ATC : antidépresseurs tricycliques ; ISRS : inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine ; IRSN : Inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la nora-
drénaline ; rrr : efficacité perceptible ; rr : efficacité moyennement perceptible ; r : efficacité faiblement perceptible ; O : efficacité restant à démontrer.

Douleur Fatigue Troubles du sommeil Dépression Qualité de vie Remarques

ATC rrr rr rrr r/O r Beaucoup de bonnes études avec de petits
(amitriptyline échantillons
entre autres)
ISRS : en r O O rr rr Peu de bonnes études
particulier
fluoxétine,
paroxétine
IRSN : rr O rr rr rr Peu d’études avec de grands échantillons
duloxétine,
(venlafaxine)

particulier la prégabaline et la gabapentine en cas d’autres
symptômes, com­me le syndrome des jambes sans repos.
Au début du traitement, la dose des médicaments modu­
lant la douleur doit être aussi réduite que possible afin de
prévenir l’apparition d’effets indésirables. En effet, si les
patients présentent une mauvaise tolérance à ces groupes
de médicaments, ils auront tendance à les éviter par la
suite.
conclusion
Le traitement de la douleur en rhumatologie se base sur
une anamnèse bien conduite qui permet d’en reconnaître
la cause dans 80% des cas. Le traitement – ajusté indivi­
duellement – comprendra aussi bien des méthodes con­
servatrices (médicamenteuses et non médicamenteuses)
qu’interventionnelles et chirurgicales. Il tiendra compte des
facteurs biopsychosociaux et des comorbidités.
Les rhumatologues travaillent en collaboration étroite
avec les médecins traitants pour l’orientation des patients.
Existe-t-il une «liste de souhaits du rhumatologue» au mé­
decin ? Peut-être. Pour une prise en charge commune opti­
male du patient, il faut tenir compte des aspects suivants :
• questions et mission clairement établies par le médecin
orientant le patient.
• Médication actuelle, allergies et intolérances.
• Eléments pertinents pour la douleur actuelle :
– examens antérieurs (analyses médicales, radiographies) ;
– traitements antérieurs chirurgicaux et non chirurgicaux ;
– facteurs relevant du contexte, comme les aspects psy­
chosociaux (lieu de travail, assurance invalidité).
Il existe aussi certainement une «liste de souhaits du
médecin traitant au rhumatologue». Il serait souhaitable de
mettre en place une culture de la communication qui pour­
rait lui donner un cadre, que ce soit lors de rencontres ou
de formations, ou encore par téléphone ou par e-mail.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec
cet article.

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