PROTOCOLO DE CORRECTA IDENTIFICACION DEL PACIENTE Y DE LAS MUESTRAS DE LABORATORIO

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Emisión: 10-02-2014 Vigencia: 14-03-2020.

1. OBJETIVO
Estandarizar, implementar y fortalecer las buenas prácticas para garantizar la correcta identificación del
paciente y las muestras en el laboratorio de la Institución.

2. ALCANCE
Dirigido a todo el personal de médicos generales, médicos especialistas, bacteriólogos, microbiólogos,
enfermeros jefes, auxiliar de enfermería, instrumentadores quirúrgicos, fisioterapeutas, auxiliares de
laboratorio clínico, personal de admisiones, y demás personal asistencial, que laboran en la institución.

3. DEFINICIONES

• FASE PREANALITICA: Conjunto de procesos que tienen lugar previamente al análisis: indicación de la
prueba, paciente, obtención y manipulación de sus muestras.
• FASE ANALÍTICA: Conjunto de procesos una vez que la muestra biológica se encuentra en el laboratorio,
con los requerimientos de seguridad y fiabilidad ya expuestos, la metodología analítica a realizar precisa
conocer y poner en práctica algunas recomendaciones, a fin de evitar problemas de carácter legal,
incluso a veces relativos a la responsabilidad profesional sanitaria.
• FASE POSTANALÍTICA: Conjunto de procesos una vez obtenido el resultado de los análisis y elaborado el
informe correspondiente.

Es necesario que los procesos pre-analíticos, analíticos y post-analíticos se articulen tanto en las instituciones
hospitalarias como en las ambulatorias, para generar resultados seguros y confiables. En este marco, la
identificación del paciente es crítica y debe desarrollarse acorde con los lineamientos nacionales e
internacionales. Algunas organizaciones como el College of American Pathologist CAP han identificado
como unos de los primeros errores cometidos en el laboratorio, durante la fase analítica y post analítica,
corresponde a la identificación del paciente, durante los procesos de control de calidad externa
desarrollados por esta institución. Para este efecto los procesos organizacionales deben incluir elementos
esenciales para la identificación correcta y segura del paciente, como se menciona a continuación:

1. La definición de los procedimientos de identificación correcta y segura del paciente, la cual se inicia
desde su registro en la institución, seguida del proceso de marcación de la muestra para el desarrollo de
los procedimientos pre - analíticos, analíticos y post - analíticos. Este procedimiento debe ser conocido y
adoptado por todos quienes intervienen en el proceso de atención.
2. La participación activa del paciente durante los procesos de identificación y validación de la información
del paciente. En este caso, es de importancia relevante la utilización de un lenguaje culturalmente
accesible.
3. La comunicación oportuna y eficaz entre el equipo de salud involucrado.
4. Entre los datos básicos de identificación del paciente, se recomienda incluir obligatoriamente los
siguientes:
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• Nombres y Apellidos.
• Número de Admisión.

Nota 1: en el caso de neonatos obtenidos de embarazos múltiples, el nombre de éste corresponderá a:

Campo 1: Primer apellido de la madre.
Campo 2: Segundo Apellido de la madre.
Campo 3: Denominación Hijo(a) de primer nombre de la madre.
Campo 4: Connotación del número de gemelo asignado en el servicio de cirugía según la hora de nacimiento;
es decir GEM 1, GEM 2, n…

Nota 2: en el caso de estudios especializados que se remiten a laboratorios externos, se debe anexar como
datos obligatorios:

• Número de Identificación.
• Edad del paciente.

La primera herramienta en la gestión de calidad de la fase pre - analítica, para asignar adecuadamente los
resultados del mismo en su ficha histórica. Su importancia radica en que la calidad en el registro de datos
demográficos puede comprometer la validez de los resultados, que son la base del informe del laboratorio, y
por tanto puede condicionar cambios en la actitud del clínico ante el proceso del paciente.

La correcta identificación del paciente en laboratorio es crítica para garantizar la calidad asistencial y evitar
errores que puedan dañar o incluso hacer peligrar la vida del paciente. Lo que hace necesario crear una
cultura, donde la prevención del error sea responsabilidad de cada elemento de la cadena del proceso.

4. DESCRIPCION

El proceso de la correcta identificación del paciente y de las muestras de laboratorio sigue el siguiente
protocolo:

1. Correcto ingreso de los datos del paciente en el sistema Krystalos.

2. Correcto ingreso de los exámenes específicos, solicitados al paciente al sistema por parte de médicos
generales y especialistas.
3. Revisión de la solicitud por parte de personal de enfermería para determinar el material y el
momento adecuado para la toma de muestra al paciente.
4. Alistar la bandeja de toma de muestras con todo lo necesario para recolectar la o las muestras al
paciente.
5. Confirmar ubicación del paciente, sala, habitación, numero de cubículo y / o cama.
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6. Corroborar los datos del paciente como Nombres y Apellidos completos, Tipo y número de
Identificación, edad,
7. En cabecera del paciente, marcar cada tubo colector o frasco recolector delante del paciente con los
siguientes datos:

• Nombres y Apellidos Completos.

• Admisión del paciente.
• Numero de Muestra (En caso de Baciloscopias y Coprológico seriados).

Si la muestra a recolectar es una orina, debe marcar correctamente el frasco recolector con todos los
datos anteriores y además anexar lo siguiente.
• Método de Recolección De La Orina (Sonda Vesical, Punción Supra púbica, Catéter Renal,
Micción espontánea).
• Tipo de Examen Solicitado (parcial de orina, Urocultivo, proteinuria, proteinuria en orina al
azar, micro albuminuria, creatinina en orina al azar, calcio en orina al azar).

Para los exámenes de con muestras de orina de 24 horas, (proteinuria, Creatinuria, depuración de
Creatinina, calcio en orina) debe anexar además la siguiente información en la etiqueta.
• Hora de Inicio de Recolección de la Muestra y Hora De Finalización de Recolección de la
Muestra.
• Tipo De Examen Solicitado.

Para las muestras de Glucosa pre y post, sea con carga o con desayuno, debe anexar la siguiente
Información en la etiqueta:
• Hora de Toma de Muestra de Glicemia Pre (Basal).
• Hora de Desayuno O Carga.
• Hora de Toma De Muestra de Glicemia Post.

Para las muestras de Hemocultivos debe adicionar la siguiente información en la etiqueta de

Identificación de la muestra:
• Numero de hemocultivo tomado ( hemocultivo no. 1 - hemocultivo no. 2)  Hora de toma de
muestra de cada hemocultivo.

8. Inmediatamente tome las muestras, llévelas y entréguelas al servicio de Laboratorio Clínico. Para
esto debe utilizar un contenedor adecuado para el transporte de las muestras. No transporte las
muestras en la mano, dentro de guantes y batas.

9. Al recibir las muestras en laboratorio clínico, el personal asistencial del mismo (Auxiliar de Recepción
de muestras, Bacteriólogos de Turnos), deben buscar y corroborar en el sistema Krystalos, que el
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paciente esté debidamente registrado y coincida con el nombre y los datos con los cuales se
etiquetaron las muestras y es entregado por el personal de enfermería de cada servicio.

10. Corroborar que los tubos y/o envases colectores que entrega el personal de enfermería, estén
correctamente identificados con los datos (arriba ya especificados) del paciente y correspondan cada
muestra al tipo de examen que le ha solicitado y cargado el personal médico.

11. Registrar correctamente en el Libro de Registro de Entradas de Muestras de Pacientes al

Laboratorio Clínico, cada paciente que recibe anotando los siguientes datos:
• Hora de llegada de la muestra.
• Nombres y Apellidos completos del paciente.
• No. Admisión.
• Tipo y Número de tubos y/ o envases colectores recibidos.
• Servicio donde se encuentra el paciente.
• Exámenes solicitados al paciente.
• Nombre del Personal que entrega las muestras y servicio al que corresponde.

12. Ingresar el paciente y las muestras al sistema Enterprise de Laboratorio (creación de número de
órdenes) e inmediatamente entregar las muestras que necesitan ser centrifugadas para separar
suero y/o plasma necesarios para la determinación de las pruebas solicitadas. Deben marcar el tubo
secundario donde depositaran el plasma o suero obtenido de la siguiente forma:

• Nombres y Apellidos Completos del Paciente.

• No. de Historia Clínica.
• Edad del paciente.
• Turno.
• Tipo de Orden.
• Servicio de procedencia.
• No. de Admisión.
• No. de Ingreso.
• Sede.
• EPS.
• Exámenes.

13. Ubicar las muestras por áreas:

• Microbiología.
• Hematología.
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• Área de centrifugación y separación de sueros.

• Área de Química.
• Microscopia.

14. Entregar las muestras al personal de Bacteriólogos, Microbiólogos Asistenciales para su

correspondiente análisis.

15. Al Recibir el profesional del Laboratorio Clínico (Bacteriólogo, Microbiólogo), las muestras para su
respectivo proceso, deben registrarlas en las correspondientes carpetas y/o libros de registros de
cada área, registrando la siguiente información:

• Número Consecutivo de entrada a Laboratorio Clínico.

• Nombres y Apellidos Completos del paciente.
• No. de Admisión.
• Tipo de análisis a realizar.

16. Ingrese la identificación del paciente en cada equipo para el respectivo proceso de la muestra y
obtención de los resultados. Si los resultados presentan inconsistencia con la clínica e históricos del
paciente, el Bacteriólogo debe comunicarse con el servicio donde se encuentra el paciente hablar
con el médico tratante para indagar condiciones y si es necesario solicitar una nueva muestra para
corroborar los datos.

17. Realice las pruebas solicitadas al paciente y registre correctamente los resultados obtenidos en cada
carpeta y /o libro de registro correspondiente.

18. Efectúe el ingreso de los resultados al sistema de información del Laboratorio Clínico, revise
cuidadosamente que los datos coincidan con el paciente y sus respectivos resultados estén acorde
con cuadro clínico e históricos.

19. Teniendo seguridad de los datos ingresados, valide el resultado en el sistema de información del
laboratorio Clínico. No valide resultado sin confirmación con nueva muestra en casos de
inconsistencia clínica.

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Especificación de los datos básicos para el

tipo de muestra, Ingreso del paciente y las
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muestras al sistema Enterprise y ubicación
por áreas.

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