Baños, Liliana: ¿Por qué el diagnóstico?

El prólogo de Miguel Ferrero comienza sosteniendo como tranquilizadora la costumbre

de ubicar lo diferente y lo nuevo en la grilla de lo ya sabido, a saber: distinguir,

diagnosticar, ubicar en entidades fue lo nuevo de la medicina del siglo XVII, a ello

debemos su avance. Observar, describir, comparar, verificar y por último clasificar hacen al

diagnóstico para lograr una terapéutica adecuada y un pronóstico esclarecedor propio del

campo de la medicina.

Propiedad que no es de hecho fácilmente superponible al campo de la psiquiatría actual,

sobre todo en cuanto se parte de una terapéutica psicofarmacológica que de ser adecuada

permite arribar como consecuencia a un diagnóstico que confirma los efectos terapéuticos

del fármaco.

Ahora bien, ¿y en psicoanálisis?

Los llamados a la singularidad, los cuestionamientos a las generalizaciones raramente se

plasman en el quehacer psicoanalítico, en argumentaciones que pongan realmente en

cuestión al hecho de diagnosticar según el modelo médico.

Barrios sostiene que el diagnóstico constituye una dimensión ineludible de la cura,

por lo tanto es necesario retomar en todo caso de qué modo está implicado en un

tratamiento. Desde ese punto se retoma la pregunta entonces ¿por qué el diagnóstico?

Tomar el diagnóstico en función de la dirección de la cura no entrega de una sola vez su

supuesta evidencia, será necesario entonces reabrir la cuestión diagnóstica y retomar la

pregunta por la estructura.

 Que Lacan enfatice como oposición a un psicoanálisis evolucionista algo tan

decisivo como el concepto de estructura no nos exime de tener que revisar una y otra

vez el modo de implementarlo.

Erik Porge sostiene que abordar los fenómenos en términos de estructura no es sostener

un juicio de un individuo sobre otro individuo. Es un señalamiento esencialmente relacional

donde el analista está incluido y donde los términos de esta relación no son los individuos

sino los parlenaires en un juego donde, de todas maneras, hay siempre un término "en

más"

Es decir: lo que diferencia un diagnóstico psicoanalítico de un diagnóstico

psiquiátrico es el hecho de que el analista toma en cuenta la transferencia, en ese

diagnóstico él está incluido, a saber: escucha un discurso que lo toma como

interlocutor privilegiado y no un cuadro psicopatológico.

Por otra parte, este término "en más" se debe a que la especificidad de la

estructura en juego está agujereada, siempre habrá uno "en más" en lugar de menos.

Este uno en más nos autoriza a oponer la contratransferencia al deseo del analista.

Analizar desde la contratransferencia es legitimar una relación dual indefectiblemente

psicologizante, por lo tanto, diagnosticar desde la contratransferencia es poner el

diagnóstico al servicio de la resistencia del analista, es crear la ilusión de un saber del que

es posible apropiarse para aplicarlo.

Sólo será una coartada para paliar la angustia producto del no saber.

Ahora bien: es preciso diferenciar el concepto de contratransferencia que confunde la

persona del analista con el lugar del analista.

El analista sabe que su lugar, el único posible, está determinado por la estructura.
 El único saber del que dispone, en relación al sujeto es el que le otorga la palabra en

transferencia, fuera de esta, como dice Lacan: "El analista no podrá comunicar nada que no

haya recibido de un saber preconcebido o una intuición inmediata, es decir, que no esté

sometido a la organización de su propio yo.

No habrá que confundir subjetividad del analista con deseo del analista como función,

sólo desde este lugar se podrán realizar las operaciones, es decir: o analizar con su

fantasma, o analizar con el objeto a.

Si el analista no domina la estructura porque está incluido en ella por la transferencia:

¿cómo pensar en este planteo la dimensión ineludible del diagnóstico y la puesta en

suspenso del mismo para que no haga obstáculo en la escucha?

Desde el tiempo lógico podemos conectar como anticipación la escucha diagnóstica de

las entrevistas preliminares con la afirmación freudiana: "el diagnóstico al final del

tratamiento, retroacción obligada"

El psicoanálisis se distingue por ser aquella práctica que preserva y destaca lo más

singular del sujeto, el caso por caso.

Diagnosticar no es incluir a alguien en una clase nosográfica determinada, sino incluirlo

como excluido.

Poner en acto la falta radical de la estructura, la falta constitutiva impedirá el

riesgo seductor de convertir al diagnóstico en entidad y en identidad.

No será una afirmación analítica: "usted es esto" sino "usted dice esto"

Diagnosticar es encontrar la modalización que excede una estrategia establecida en

relación al deseo en términos de histeria, obsesión y perversión, en el excederla la incluye.

En este sentido hay un proceso en el diagnóstico que reenvía una y otra vez del caso a la

teoría, con un necesario momento de conclusión.

 La autora se pregunta entonces ¿qué lugar hay para que advenga un sujeto en esa

estructura?

¡A través de ignorar lo que el analista sabe!

Ignorar lo que sabe no es pasión de ignorancia sino preservación del no saber cómo la

forma más elaborada del saber.

El inconsciente se cierra porque el analista ya no porta la palabra, porque sabe ya o cree

saber lo que ella tiene que decir.

El diagnóstico como sanción:

En un Hospital Psiquiátrico una interna asesina a otra. Después de muchos rodeos se la

declara inimputable.

La paciente, que nunca había alucinado, comienza a ver el rostro de la anciana muerta

detrás de la ventana, se le aparece repetidamente.

Esta sanción de inimputabilidad le ha quitado realidad al hecho que se le vuelve real.

A diferencia del campo jurídico no hay inimputabilidad posible con respecto al sujeto

del inconsciente.

Mencionábamos anteriormente las consecuencias de un diagnóstico, este episodio revela

cómo lo diagnosticado constituye el campo, no es exterior a él.

Tomo otro caso:

Recibo una paciente muy grave: se alcoholiza hasta perder el conocimiento y el control

de esfínteres, reproduce en soledad escenas de extrema violencia, tomada

fantasmáticamente ante amenazas de las que teme ser víctima, se transorma en victimaria.
 Queda inmovilizada en posiciones paranóticas en las que se torna imposible entablar un

diálogo con ella.

Desconfía de cualquier posibilidad de ayuda, se ampara en diesciocho tratamientos

previos, internaciones, electroshocks, etc.

Me pregunto ¿es psicótica?

Escucho en una supervisión: Si es una psicótica... que lo pruebe.

Después de mucho tiempo de tratamiento y de cambios llamativos la paciente me

pregunta ¿cómo se dio cuenta de que tenía posibilidades, que no era nada más que una

loca?

Conecto esa pregunta con esas palabras: que lo pruebe...

Esa intervención no disminuye la gravedad del cuadro pero suspende la sanción.

¡Una escucha que otorga una espera y hace posible que un sujeto advenga!

El diagnóstico, no es ajeno a la construcción del campo del síntoma, es decir: de la

transferencia. Es por esto que en determinados casos el diagnóstico puede funcionar como

un veredicto.

Sabemos de los pacientes psiquiatrizados que sostienen su supervivencia de un

diagnóstico heredado, historia clínica viviente: "Soy esquizofrénico" por ejemplo,

afirmación en el nivel del ser.

Esta certeza intenta suspender el gesto del analista, que no sanciona ninguna plenitud en

esta clasificación e intenta reabrir algún enigma: ¿y esto que quiere decir? ¿qué otra cosa

diría de usted?

"Las neurosis suponen sabidas verdades ocultas. Es necesario desprenderlas de esta

suposición para que ellos, los neuróticos, dejen de representar encarnada esta verdad"

Lacan, J. (1969)
 Entonces, cada neurosis se define por el lugar del supuesto al cual apela, desde ese lugar

se produce un saber cuyo límite consiste en suponer a la verdad sabida.

Ahora bien, para que un sujeto pase de ser un síntoma a tener un síntoma es preciso que

el acto del analista ponga en evidencia un saber sin sujeto y una verdad que no es

reductible al saber.

Mientras este corte no acontezca, el sujeto en lugar de interrogarse seguirá tomado por el

círculo neurótico que tan bien describe Lacan "la histérica sigue haciendo a un hombre

obsesivo que la supone en el lugar del saber"

Por su parte, el obsesivo seguirá suponiendo que el Amo sabe lo que él desea, en la

ambigüedad de él.

Analizar es profundizar la división entre saber y verdad.

Entonces: diagnosticar relaciones diferentes entre saber y verdad es diagnosticar

momentos de un análisis, y digo momentos del análisis porque es éste el que los

descubre y los construye.

El diagnóstico no supone un todo, por lo tanto, no puedo proceder por sumatoria,

ni hacer mapas. Una estructura no es un universo cerrado de discurso.

¿Que significa el signo clínico de esta psiquiatría heredera de la medicina y del asilo?

La psiquiatría no hereda simplemente conocimientos. Hereda una práctica asilar y en

consecuencia ese contexto crea necesariamente condiciones muy particulares para el

desarrollo del conocimiento.

Hereda esta especie de patrimonio lamentable y espurio, una parte de la psiquiatría se

defiende de esta herencia desde el comienzo.

 Esto hace que el signo clínico, que de entrada es polisémico - fenómeno del lenguaje que

consiste en que una misma palabra tiene varios significados, por ejemplo, banco, carta -

vaya adquiriendo su caractácter monosémico, en la medida en que otros síntomas

monosémicos se van agregando y en la diferenciación y conjunción de estos elementos se

va elaborando una tendencia orientada siempre hacia una nosografía.

Pero cuando esto se traslada a la clínica psiquiátrica se transforma en reduccionismo

puro. Y esto es así porque el síntoma psiquiátrico remite casi directamente hacia una

nosografía.

La incomodidad que existe en el campo de la psiquiatría en torno al diagnóstico se

manifiesta claramente en el DSM III

Este DSM ha sufrido en el curso de los últimos años numerosas modificaciones:

desaparece el concepto de neurosis, y la razón por la cual desaparece es porque está muy

pervertido a partir de que ha sido ampliamente difundido y necesariamente ha perdido el

carácter que originariamente tenía.

Las fobias y las obsesiones pasan entonces a constituirse en formas de los trastornos de

ansiedad. Esto no es para nada inocente: tiene que ver con que los terapistas de la conducta

se ocupan preferentemente del tema de la ansiedad y que además los laboratorios investigan

y producen medicamentos para estos síntomas, entonces, lo que de alguna manera está

reflejando este manual no son los desarrollos teóricos operados en el campo de la

psiquiatría, sino que está reflejando otros tipos de intereses, los intereses de la

psicofarmacología, de los laboratorios.

De modo que al reducir el síntoma al signo en su valor significante para simplemente

referirle al código nosográfico se niega la posibilidad de investigación de las constelaciones

estructurales y conflictivas que, independientemente del lugar desde donde dichos estudios
son soportados teóricamente, permiten aproximarse al mejor conocimiento y solución del

sufrimiento psíquico.

Feldman en este punto plantea que el hombre está permanentemente haciendo

diagnósticos: "en ello se nos va la vida"

La cuestión es saber si el de la psiquiatría es un diagnóstico bien hecho.

Dice, yo diría que es el diagnóstico que se corresponde a la clínica psiquiátrica actual. El

diagnóstico sirve diferentemente y ello a partir de a postura epistemológica y clínica desde

donde se lo formula.

De modo que no me referiré al diagnóstico que sirve para etiquetar a un paciente,

reificándolo.

Por el contrario, creo que un diagnóstico dinámico es un instrumento provisorio de

orientación de la evolución de un cuadro, sobre todo si es concebido sindrómicamente. A

partir de ahí, facilita la elección de las modalidades terapéuticas más convenientes en

función de las necesidades del paciente y de los cambios que va produciendo.

El diagnóstico sirve para que pensemos críticamente sobre el diagnóstico, su sentido, su

utilidad y sus riesgos. De alguna manera, acicatea nuestra autocrítica.

Sirve también para el intercambio de información científica en tanto se lo utilice como

un código mínimamente consensuado.

Sirve para promover acciones preventivas facilitando los estudios epidemiológicos que

requieren estandarización.

Sirve, para muchos intereses tanto fuera como dentro del campo de la psiquiatría.