Вы находитесь на странице: 1из 67

ФГБУ

Гематологический научный центр


Минздрава России

ТРОМБОЭЛАСТОГРАФИЯ В
СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ
ПРАКТИКЕ

А.Ю. Буланов

г. Москва
Система гемостаза

Сосудистая стенка
Коагуляционный каскад
Тромбоциты
Противосвертывающие
механизмы
Фибринолиз

Тромбообразование Кровоточивость
Тромбообразование Кровоточивость

ПРИЧИНЫ
Сосудистая патология Патология печени
Онкология Травма
Диабет Наследственная патология
Сепсис …
Тромбофилии

Тромбообразование Кровоточивость

ЛЕЧЕНИЕ
Антиагреганты Компоненты крови
Антикоагулянты - СЗП и ее производные
Фибринолитики - Тромбоциты
Фармацевтические средства
- Антифибринолитики
- Концентрат протромбинового
комплекса
- Факторы свертывания
- Десмопрессин
- rVIIa
Гемостаз при острой кровопотере:
патогенез нарушений
Потеря
Потребление
Травма
Исходная патология
Гиповолемия, шок
Лекарственный фон
Ацидоз
Электролитные
нарушения
Гипотермия
ГЕМОСТАЗ Анемия

Действие
используемых
препаратов Хирургическая
техника

Гемодилюция
Гемостаз при острой кровопотере:
этапность нарушений
Дефицит фибриногена и тромбоцитопения

Дефект плотности тромба

Гиперфибринолиз и дефицит фактора XIII

Нарушение стабильности тромба

Множественный дефицит
факторов свертывания

Нарушение тромбообразования
S. Kozek-Langeneker, 2007
Методы оценки гемостаза

• Хронометрические • Тромбоэластография
показатели
коагулограммы
• Тест генерации тромбина
• Факторы свертывания
• Динамика объемного роста
• Активность сгустка
фибринолиза
• SONOCLOT
• Функция тромбоцитов
• Тесты паракоагуляции
Немного истории

H. Hartert
Blutgerinnungstudien mit der Thombelastografie,
einemneuen Untersuchgsverfahren.
Klin. Wochenschrift 1948; 26: 557-583
Тромбоэластография: схема метода
Тромбоэластограмма
Показатели тромбоэластографии

TEG ROTEM
Интервал r Coagulation time (CT)
Интервал k Clot formation time (CFT)
Угол Угол
mA Maximum clot firmness (MCF)
Индекс 30 мин лизиса Индекс лизиса
Тромбоэластограмма – графическое изображение
динамики свертывания крови
Клеточная (cell-base)
модель свертывания крови
Клеточная (cell-base)
модель свертывания крови

Propagation
(распространение)

Initiation
(инициация)

Amplification
(усиление)
Трактовка ТЭГ: норма
Трактовка ТЭГ: гиперкоагуляция
Трактовка ТЭГ: тромбоцитоз
Трактовка ТЭГ: гипокоагуляция
Трактовка ТЭГ: гипокоагуляция
Трактовка ТЭГ: тромбоцитопения
Трактовка ТЭГ: тромбоцитопения
Трактовка ТЭГ: тромбоцитопения
Трактовка ТЭГ: тромбоцитопения
Трактовка ТЭГ: тромбоцитопения
Трактовка ТЭГ: первичный
гиперфибринолиз
Трактовка ТЭГ: вторичный
гиперфибринолиз
Тромбоэластография
• Интегральная оценка гемостаза
Система гемостаза и ТЭГ
Сосудистая стенка

Коагуляционный каскад
Тромбоциты
Противосвертывающие
механизмы
Фибринолиз
Преимущества тромбоэластографии

• Исследование гемостаза в неизмененной


крови
Преимущества тромбоэластографии

• Исследование гемостаза в неизмененной


крови
• Быстрота выполнения
Фактор времени в оценке гемостаза

10 мин 30 мин 50 мин


20 мин 40 мин 1 час
Типы тромбоэластограмм:
сравнение

Каолин +ТФ

Каолин
Нативная
Преимущества тромбоэластографии

• Исследование гемостаза в неизмененной


крови
• Быстрота выполнения
• Простота, близость к пациенту
ТЭГ: рабочее место
Преимущества тромбоэластографии

• Исследование гемостаза в неизмененной


крови
• Быстрота выполнения
• Простота, близость к пациенту
• Учет температуры пациента
Гемостаз при острой кровопотере:
патогенез нарушений
• Гипотермия
Снижается активность ферментных
факторов свертывания, страдает функция
тромбоцитов
Нарушения проявляются при снижении
температуры до 35О С, наиболее значимы –
при снижении до 32О С и ниже.

M. Rohrer , A. Natale, 1992


G. Scharbert et al., 2006
M. Rundren, M. Engstrom et al., 2008
Преимущества тромбоэластографии

• Исследование гемостаза в неизмененной


крови
• Быстрота выполнения
• Простота, близость к пациенту
• Учет температуры пациента
• Выявление гиперфибринолиза
Гиперфибринолиз
Специальные методики ТЭГ

• Тест с гепариназой
Тест с гепариназой для оценки
эффективности гепаринотерапии
Кювета с
гепариназой

Обычная
кювета
Схема строения гепаринов

НФГ НМГ Пентасахариды


ТЭГ: эффект
нефракционированного гепарина
ТЭГ: эффект
низкомолекулярных гепаринов
(надропарин)
ТЭГ: эффект
фондапаринукса
Специальные методики ТЭГ

• Тест с гепариназой
• Активный фибриноген
Специальные методики ТЭГ

• Тест с гепариназой
• Активный фибриноген
• PlateletMapping test
PlateletMapping test: схема метода
Технологические аспекты ТЭГ

• Правила забора крови не отличаются от


стандартных коагулогических тестов

• Используемые пробы крови


- нативная кровь
- цитрат-стабилизированная кровь
Технологические аспекты ТЭГ

• Используемые тесты
- native (обычный тест)
- каолин
- rapid-TEG
- другие активаторы и ингибиторы (селит,
апротинин и др.)
Применение тромбоэластографии

• Экспесс-оценка гемостаза в
предоперационном периоде, перед
инвазивными процедурами
• Динамический контроль гемостаза при
кровопотере и др.
• Дифференциальная диагностика
кровотечений
• Контроль антиагрегантной и
антикоагулянтной терапии
• Контроль гемостатической терапии
Дифференциальная диагностика
операционных кровотечений

Пациенты с тромбоцитопенией
- идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура - 8
- апластическая анемия - 5
- сублейкемический миелоз - 2
- лимфопролиферативное заболевание - 4
- спленомегалия неясного генеза - 2
- болезнь Гоше -1
- вирусное поражение печени - 1

О.В. Щербакова и др., 2005


Результаты
Гипокоагуляция по данным ТЭГ-
8 (44%) пациентов

Дополнительная трансфузионная терапия

Отсутствие нарушений гемостаза по данным


ТЭГ – 10(56%) пациентов

Поиск и устранение источника кровотечения


О.В. Щербакова и др., 2005
ТЭГ и трансфузионная тактика
ТЭГ: комбинированые нарушения
гемостаза
ТЭГ: первичный гиперфибринолиз
(эффект терапии)
ТЭГ: дефицит протромбинового
комплекса
ТЭГ: эффект протромплекса
ТЭГ: комбинированный нарушения
гемостаза
ТЭГ: комбинированный нарушения
гемостаза (эффект терапии)

Оценить