GUÍA DE ENTREVISTA CLÍNICA PARA PADRES

I. DATOS PERSONALES DEL MENOR

Nombre completo del menor: ___________________________________________________________________

Lugar de nacimiento: ___________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: __________________________________________________________________________
Edad cronológica: ______________________________________________________________________________
Nacionalidad: __________________________________________________________________________________
Lugar que ocupa en la familia: __________________________________________________________________
¿Con quién vive el menor? ______________________________________________________________________

NO. NOMBRE EDAD PARENTESCO ESCOLARIDAD

1
2
3
4
5
6
7

II. DATOS GENERALES DE LOS PADRES

*Nombre de la madre: __________________________________________________________________________

Lugar de nacimiento: ___________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: __________________________________________________________________________
Edad: _______________________________ Estado civil: _______________________________________________
Escolaridad: ________________________ Profesión u ocupación: ____________________________________
Empresa donde trabaja y ubicación de la misma:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Puesto que ocupa:______________________ Teléfono:______________________________________________
Objetivo en la vida: _____________________________________________________________________________
Pasatiempo: ____________________________________________________________________________________
Religión: ________________________________________________________________________________________

*Nombre del padre: ____________________________________________________________________________

Lugar de nacimiento: __________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _________________________________________________________________________
Edad: _______________________________ Estado civil: _______________________________________________
Escolaridad: ________________________ Profesión u ocupación: ____________________________________
Empresa donde trabaja y ubicación de la misma:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Puesto que ocupa:______________________ Teléfono:______________________________________________
Objetivo en la vida: _____________________________________________________________________________
Pasatiempo: ____________________________________________________________________________________
Religión: ________________________________________________________________________________________

III. DESARROLLO INICIAL DEL MENOR

A qué edad aproximadamente el niño tuvo:
a) Control ocular: _______________________________________________________________________________
b) Sostuvo la cabeza: ___________________________________________________________________________
c) Manipuló objetos: ____________________________________________________________________________
d) Se sentó solo: ________________________________________________________________________________
e) Gateó: ______________________________________________________________________________________
f) Caminó soló:__________________________________________________________________________________
g) Dibujó sus primeras líneas: ____________________________________________________________________
h) Habló sus primeras palabras: _________________________________________________________________
i) comió solo:___________________________________________________________________________________
j) conoció su nombre completo, edad y sexo: ____________________________________________________
k) subió escaleras alternando pies: ______________________________________________________________
l) Jugó con otros niños: __________________________________________________________________________
m) Controló esfínter (diurno-nocturno) ___________________________________________________________
n) Brincó sobre un solo pie: ______________________________________________________________________
o) Realiza actividades secuenciales: _____________________________________________________________
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IV. DATOS PRENATALES:

Comentarios sobre su embarazo:
MAMÁ:_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
PAPÁ:___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
a) Menor deseado__________
b) Menor no deseado________ Causa ____________________________________________________________
c) Hubo revisión médica periódica: ______________________________________________________________
d) ¿Cómo fueron sus condiciones de salud? _____________________________________________________
e) ¿Cómo fue su estado emocional?
MAMÁ:_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
PAPÁ:___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
f) ¿Alguna enfermedad durante la gestación? ___________________________________________________
g) ¿Se usó algún medicamento? ________________________________________________________________
h) ¿Existió amenaza de aborto? Si ______ Espontaneo______ Inducido________
¿En qué tiempo? ____________ No______
i) ¿Hubo molestias durante su embarazo? ________________________________________________________
j) ¿Estuvieron los padres del menor en alguna preparación durante el embarazo?
SI ___ ¿Cuál? _________________________________________________________________________________
NO __________ ¿Por qué? ______________________________________________________________________
k) Otros embarazos: __SI ____NO
l) Comentarios relevantes sobre sus embarazos anteriores:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

V. DATOS PERINATALES
a) ¿A las cuántas semanas de embarazo nació el menor? _______________________________________
b) Lugar donde fue atendida: ___________________________________________________________________
c) Tipo de parto: Natural: ___
Cesárea: ____ Motivo: _______________________________________________________
¿Se usó anestesia? _________________ TIPO: __________________________________
Otro: _______
d) ¿Hubo alguna complicación? Si____ ¿Cuál? ________________________________________________
No______
e) ¿Entró el padre al parto? Si____ No_____ Razón: ________________________________________________
f) Madre, ¿Cómo vivió el parto?
________________________________________________________________________________________________
g) Padre, ¿Cómo vivió el proceso o espera del parto?
________________________________________________________________________________________________

VI. DATOS POSTNATALES

a) Peso_________________ Talla: __________________ Apgar: ______________________________________

b) Ictericia: (Coloración amarillenta de la piel y las mucosas que se produce por un aumento de bilirrubina en la
sangre como resultado de ciertos trastornos hepáticos) SI______ NO______
Hipoxia (deficiencia de oxígeno en la sangre) SI____ NO____
c) Sufrimiento fetal: _____________________________________________________________________________
d) Lactancia materna (tiempo) _________________________________________________________________
e) ¿Cuál fue su experiencia al lactar? ___________________________________________________________
f)Observaciones:________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
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VII. CONTROL DE ESFINTER

a) ¿Cómo fue el proceso de control de esfínter del menor?

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

b) ¿Cuánto tiempo tardó el menor en controlar esfínter diurno?

________________________________________________________________________________________________

c) ¿Cuánto tiempo tardo el menor en controlar esfínter nocturno?

________________________________________________________________________________________________
d) ¿Cuál fue la actitud del menor al controlar esfínter?
________________________________________________________________________________________________
e) Cualidades del menor frente al baño _________________________________________________________

f) Defectos del menor frente al baño ____________________________________________________________

g) Actitud especial del menor en el control de esfínter ___________________________________________

VIII. LENGUAJE
a) Idioma que se hable en casa: _______________________________________________________________
b) Generalmente el menor ¿Cómo expresa sus deseos? _________________________________________
c)Mencione las actitudes positivas que tiene el menor:
MAMÁ:
_______________________________________________________________________________________________
PAPÁ:
________________________________________________________________________________________________

d) Mencione las actitudes negativas que tiene el menor con:

MAMÁ:
________________________________________________________________________________________________
PAPÁ:
________________________________________________________________________________________________

e)¿Actualmente al menor le cuesta decir ciertas palabras?

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
f) Observaciones adicionales:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

IX. ALIMENTACIÓN

a) ¿Cómo come generalmente el menor? ______________________________________________________

b) Horario de alimentos:
DESAYUNO:________________________
COLACIÓN:________________________
COMIDA:__________________________
COLACIÓN:________________________
CENA:______________________________
OTROS:_________________________________________________________________________________________

c) ¿Mantiene alguna dieta en especial? ________________________________________________________

d) ¿Necesita ayuda para comer? _______________________________________________________________
e) ¿Generalmente dónde come el menor?
________________________________________________________________________________________________
f) Toma biberón: __________________ ¿Cuantos al día?______________
g) ¿Cuál es su comida favorita? _________________________________________________________________
h) ¿Qué comida no le gusta? ___________________________________________________________________
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i) Normalmente que come en casa

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
j) ¿Al comer han notado alguna conducta en especial?
Si________ ¿Cuál? ______________________________________________________________________________
No_______

K) Alergia a algún alimento: Si___ ¿Cuál?____________________________________________________

No_________

X. SUEÑO

a) ¿Cuántas horas duerme el menor? ___________________________________________________________

b) ¿Cómo duerme generalmente? ______________________________________________________________
c) ¿A qué hora se acuesta el menor?____________________________________________________________
¿A qué hora se levanta comúnmente? _______________________________________________________
d) ¿En dónde duerme el menor? ________________________________________________________________
e) ¿Duerme solo o acompañado? ______________________________________________________________
f) ¿Duerme de alguna forma específica o especial? _____________________________________________
g) ¿Llega a cambiarse a la cama de sus padres o hermanos?
Si ______ ¿Con que frecuencia? ______________________________________________________________
No______
h) ¿Qué actitud toman los padres ante esta situación?
________________________________________________________________________________________________
i) Duerme siesta: Si_________ ¿A qué hora? ______________
¿Por cuánto tiempo? ________________________
No_______
XI. ACTIVIDADES

a) ¿Cuáles son las actividades favoritas del menor?

_______________________________________________________________________________________________
b) ¿Cuáles son los juegos favoritos del menor?
________________________________________________________________________________________________
¿Con que juguetes suele jugar el menor?
_________________________________________________________________________________________
c) ¿Practica algún deporte? Si_____ ¿Cuál? _______________ ¿Desde qué edad? __________________
No____
d) Programas de TV favoritos del menor__________________________________________________________
e) ¿Ve la TV solo o acompañado?
_________________________________________________________________
f) ¿Colabora en casa? __________________________________________________________________________

XII. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

a) ¿Cómo han sido sus condiciones de salud del menor hasta el momento?
________________________________________________________________________________________________
b) Enfermedades importantes que ha padecido el menor
________________________________________________________________________________________________
c) ¿Ha vivido el menor alguna intervención quirúrgica?
________________________________________________________________________________________________
d) ¿Ha presentado alguna fractura o trauma?
________________________________________________________________________________________________
e) ¿Ha presentado convulsiones? _______________________________________________________________
f) Enfermedades importantes (Diabetes, epilepsia, hepatitis, cardiopatías, demencias, deficiencia
mental, hiperactividad, cáncer, etc) en la familia materna?
_______________________________________________________________________________________________
g) Enfermedades importantes (Diabetes, epilepsia, hepatitis, cardiopatías, demencias, deficiencia
mental, hiperactividad, cáncer, etc) en la familia paterna?
________________________________________________________________________________________________
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ANTECEDENTES PSICOLÓGICOS

a) ¿El menor ha acudido con anterioridad al psicólogo? Si____ No____

b) En caso de ser afirmativo:
1. Tipo de tratamiento: _____________________
2. Tiempo (duración del tratamiento):_______________________
3. Otros:_____________________________
c) Observaciones:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

XIII. ANTECEDENTES ESCOLARES

a) Ha asistido a alguna institución educativa anteriormente el menor?

Si__________ ¿Cuál? ___________________ ¿A qué edad? ________________ _______________________
¿Por cuánto tiempo? __________________________________________________________________________
Motivo de salida______________________________________________________________________________
No______
¿Porqué?_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

b) ¿Cómo fue su adaptación?

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

c) ¿Cómo fue su relación con maestros y personal académico?

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
d) ¿Cómo fue la relación con sus compañeros?
________________________________________________________________________________________________

e) Desempeño académico actual del menor (Positivo, negativo, regular, calificaciones)

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

f)Actitud del menor al hacer tarea (describir emociones, indagar redes de apoyo, ¿Quién le ayuda
a hacer tarea?, ¿Hace la tarea solo o acompañado?)
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

XV. RELACIONES FAMILIARES

a) ¿Cuánto tiempo promedio convive con papá?

________________________________________________________________________________________________
b) ¿Cómo expresa su relación con el padre?
________________________________________________________________________________________________
c) ¿Cuánto tiempo promedio convive con mamá?______________________________________________
¿Cómo expresa su relación con la madre?
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
d) Mamá, ¿Cómo describe a su hijo en una sola palabra? ________________________________________
e) Papá, ¿Cómo descrine a su hijo en una sola palabra? _________________________________________

f) ¿Quién se ocupa de la disciplina del menor?

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
¿Qué método utiliza?
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
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g) ¿Cómo se relaciona el menor con sus familiares?

________________________________________________________________________________________________

h) ¿Cómo se relaciona con los adultos que no son sus familiares?

________________________________________________________________________________________________
i) ¿Cómo son sus expresiones de afecto con familiares?
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
j) ¿Cómo son sus expresiones de afecto con las personas que no son sus familiares?
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES GENERALES / NOTAS ADICIONALES:

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

FECHA DE APLICACIÓN

Ciudad de México a ___________ de ____________ del 20____

_______________________________________ __________________________________

NOMBRE Y FIRMA DE LA MADRE NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE

_________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL ENTREVISTADOR