Título del Sistema: Gestión de HSEQ

Nombre del Formato: Inspección de Telehandler

Nº del Formato: 02-01-438 F001

Fecha Emisión: Nº de Revisión: Preparado por: Aprobado por: Página:
02 HSEQ MR 1 de 2
1 Ene 14

Lugar/Equipo donde se
Fecha:
realiza la inspección:
Inspección a cargo de: PIC:

Datos del Telehandler

Cert. de ensayo de
Marca:
capacidad
SI NO

Tipo: Cert. NDT SI NO

Máxima
Capacidad:
Cert. del Operador Vigente SI NO

Datos del Conductor

Nombre del
Empresa
Operador
Nombre del
Empresa
Ayudante

B: Bien R: Reparar C: Cambiar P: Proveer NA: No Aplica

No. Item Obs. No. Item Obs.
1 Luces (alta, baja, media luz, de frenos) 24 Niveles de líquido hidráulico
2 Guiñadores, luz de parqueo 25 Circuito de aceite hidráulico
3 Luces delimitadoras de ancho 26 Cilindro de elevación
4 Parabrisas 27 Montura de cilindros
5 Limpiaparabrisas 28 Cubiertas
6 Espejos retrovisores (interno y laterales) 29 Baterías
7 Puertas y ventanillas 30 Combustible (tanque)
8 Bocina 31 Grilletes
9 Alarma de retroceso 32 Cadenas o eslingas
10 Luz de retroceso 33 Sistema de dirección
11 Cinturón de seguridad de tres puntos 34 Sistema de frenos
12 Limpieza interior cabina 35 Motor
13 Tablero 36 Múltiple y caños de escapes
14 Botiquín 37 Llave de corte general
15 Extintor (fecha vigente) 38 Sticker Código de Señales
16 Escaleras de Acceso 39 Indicador ángulo Boom (LMI) (Boom)
17 Tabla de carga en cabina 40 Indicador nivel de estabilidad (Cabina)
18 Traba de seguridad automática de 41 Disponibilidad Manual español
palancas
19 Asiento 42 Inspección de pasadores y pines de
seguridad (Porta Horquilla)
20 Mástil 43 Alarma ANTI TOW BLOCK (LMI) (Cabina)
21 Cuchillas o uñas 44 Indicador sensor de cargas (LMI)
22 Rodillo, cadena y pernos 45 Estado yoyo (Boom)
23 Rodillos engrasados 46 Inspección de porta horquillas

Firma del Operador Firma del Inspector Firma del PIC

Título del Sistema: Gestión de HSEQ

Nombre del Formato: Inspección de Telehandler

Nº del Formato: 02-01-438 F001

Fecha Emisión: Nº de Revisión: Preparado por: Aprobado por: Página:
02 HSEQ MR 2 de 2
1 Ene 14